Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-социальные аспекты приверженности лечению у пациентов урологического и онкоурологического профиля, пути ее повышения

На правах рукописи

Махов Зубер Джумаладинович

«МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЮ У ПАЦИЕНТОВ УРОЛОГИЧЕСКОГО И ОНКОУРОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ, ПУТИ ЕЕ ПОВЫШЕНИЯ»

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 С ['■'.;"! 11 1 I I ., , I И- I I

Воронеж - 2014

005547789

005547789

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сидоров Геннадий Алексеевич, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения

доктор медицинских наук, профессор Дмитренко Людмила Борисовна, бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская городская поликлиника № 8», главный врач

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_16_» мая 2014 года в _15.30_часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10).

Автореферат разослан «_»_2014г.

Ученый секретарь

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Амлаев Карэн Робертович

диссертационного совета

Общая характеристика работы

Актуальность исследования обусловлена тем, что онкологические заболевания занимают особое место в силу их распространенности, потенциала инвалидизации и преждевременной смертности. Более 6 миллионов людей во всем мире умирает от рака каждый год. Число заболеваний раком в мире за последние 10 лет выросло на 20%. Каждый год на планете выявляется двенадцать миллионов новых раковых больных - это в четыре раза больше, чем тех, кто заражается ВИЧ. При этом 2,8 млн. случаев заболевания раком могли бы быть предотвращены, поскольку они связаны с плохим питанием и недостатком физической активности (Stein CJ, Colditz GA., 2004).

С начала 2000-х годов в России ежегодно регистрируется более 450 000 новых случаев злокачественных новообразований. Ежегодный неуклонный рост абсолютного числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования обусловлен улучшением диагностики и учета, ростом доли лиц старшего возраста и истинным ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями ряда нозологических групп.

Особая тяжесть этого контингента пациентов, поздняя госпитализация, высокий уровень послеоперационной летальности и инвалидизации, социальной дезадаптации обусловливают важное значение для них высокого уровня приверженности лечению этой категории больных. Тем не менее, значительная доля пациентов не привержена лечению либо лечится у разнообразных целителей, что часто приводит к негативным результатам лечения, а в ряде случаев пациенты и вовсе отказываются от лечения. Проблема приверженности лечению актуальна практически для всех медицинских специальностей, но в отношении онкопатологии она приобретает характер витальной.

Несколько иначе обстоит дело с приверженностью урологических больных, которые, как считается, лечатся от заболеваний, в большинстве случаев снижающих качество жизни, но при этом не угрожающих ей самой.

Очевидно, что разработка стратегий повышения приверженности лечению на основе изучения ее распространенности и причин, формирующих невысокую приверженность, позволит уменьшить смертность от раковых заболеваний и повысить качество жизни пациентов как урологического, так и онкоурологического профиля.

Все вышеизложенное определило цель работы: изучить приверженность лечению пациентов урологического и онкоурологического профиля, а также факторы, ее определяющие, и на основе анализа разработать организационно-методические подходы к повышению приверженности указанных категорий пациентов.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту распространения онкологических (онкоурологиче-ских) и урологических заболеваний, а также инвалидность и смертность от

этих болезней в Российской Федерации, Северо-Кавказском федеральном округе, Ставропольском крае и г. Ставрополе в динамике за 2008 - 2012гг.

2. Оценить имеющиеся ресурсы, необходимые для оказания онкологической и урологической помощи населению Ставропольского края в динамике за 2006-2011гг.

3. Оценить приверженность пациентов онкоурологического и урологического профиля лечению, установить факторы, ее определяющие, на основе изучения мнения врачей и пациентов.

4. Разработать на основе анализа результатов исследования организационно - методические подходы, обеспечивающие повышение приверженности пациентов лечению.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- проведена оценка адекватности ресурсов, необходимых для оказания онкоурологической и урологической помощи населению Ставропольского края;

- изучена приверженность лечению пациентов урологического и онкоурологического профиля, уточнены факторы, ее определяющие;

- обоснованы организационно-методические подходы к повышению приверженности лечению пациентов урологического и онкоурологического профиля.

Научно - практическая значимость работы определяется тем, что в результате проведенных исследований по проблеме приверженности лечению пациентов урологического и онкоурологического профиля, выявлению и ранжированию факторов, ее определяющих, разработаны предложения, позволяющие повысить приверженность пациентов лечению, в масштабах как Ставропольского края, так и других регионов Российской Федерации.

Внедрение разработанных организационно-методических подходов позволит оценить уровень знаний врачей в области формирования приверженности пациентов лечению, определить недостатки в этой сфере и разработать адекватные меры по их устранению.

Меры по повышению приверженности пациентов лечению позволят сократить социально-экономические, медико-социальные и этические последствия низкой приверженности пациентов, повысить эффективность лечения, а также снизить его продолжительность и стоимость.

Методы исследования

Для решения поставленных задач в работе использовались статистический, информационно-аналитический методы, моделирование. Обработка собранных материалов исследования проводилась на персональном компьютере IBM PC с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office и специализированной статистической программы Statgraphics Plus 5.1.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью

исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Личный вклад автора состоит в участии на всех этапах процесса исследования: им изучены и систематизированы материалы по оценке результатов комплексного медико-социального исследования пациентов урологического и онкоурологического профиля, разработаны рекомендации по научному обоснованию выбора реабилитационных программ для данного контингента пациентов, разработан дизайн исследования, составлена программа, методологические подходы к ее осуществлению, проведена аналитическая и статистическая обработка полученных результатов, подготовлены публикации и материалы для практического внедрения.

Апробация результатов исследования. Результаты исследования доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции хирургов, Пятигорск (2001); Всероссийской научно-практической конференции «Управление здравоохранением в современных условиях: проблемы и поиски решений», Краснодар (2006); международной конференции ВОЗ «Здоровые города», Санкт-Петербург (2012); международной конференции ВОЗ «Здоровые города», Измир (2013); международной конференции «Здоровая городская среда, здоровая жизнь и снижение неравенства в здоровье», Ставрополь, (2013), заседании проблемной комиссии СтГМУ, г. Ставрополь (2013).

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Положения диссертации использованы при подготовке:

- Приказа Министерства здравоохранения Ставропольского края от 15 июля 2010г. № 01-05/ 486 «Об установлении региональных медицинских стандартов при оказании медицинской помощи»;

-предложений в Программу модернизации здравоохранения Ставропольского края на 2011-2012гг. в части модернизации организации оказания онкологической помощи населению;

-решений медицинских советов управления здравоохранением администрации города Ставрополя в 2011-2013гг.;

-Программы профилактики заболеваний жителей г. Ставрополя на 2013-2015 годы;

-лекций для руководителей органов управления здравоохранением муниципальных образований Ставропольского края.

Кроме того, Министерством здравоохранения Ставропольского края утверждены методические рекомендации по повышению приверженности пациентов лечению.

Основные положения, выносимые на защиту:

- Результаты анализа распространенности онкоурологических и урологических заболеваний в Российской Федерации, Северо-Кавказском федеральном округе, Ставропольском крае и г. Ставрополе за 2008 - 2012гг.

- Результаты анализа приверженности населения лечению, по резуль-

татам социологического исследования.

- Результаты анализа показателей, характеризующих процесс формирования приверженности лечению, на основе изучения мнения врачей.

- Результаты изучения особенностей приверженности лечению у пациентов онкоурологического и урологического профиля на основе анкетирования пациентов.

- Система организационно-методических мероприятий формирования приверженности лечению пациентов онкоурологического и урологического профиля, повышающая эффективность онкоурологической и урологической помощи населению и ее экспертная оценка.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 5 — в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертационной работы

Диссертация изложена на 187 страницах основного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций; библиографического указателя, включающего 164 источника, в т. ч. 50 - отечественных и 114 -зарубежных авторов, 2 приложений. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 52 рисунками.

Содержание работы.

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи, изложена научная новизна, научно-практическая значимость работы, представлены основные положения, выносимые на защиту, перечислены места, где проводились апробация и внедрение.

В первой главе «Проблемы приверженности лечению: причины и следствия» представлен обзор литературы и научных исследований, отражающих состояние проблемы и современные подходы к улучшению приверженности пациентов лечению. Ежегодно из-за последствий низкой приверженности, по данным американских медиков, погибает 125000 пациентов с различными заболеваниями. Около 10% всех случаев госпитализации связано с несоблюдением указаний лечащего врача. Значительная доля расходов, связанных с лечением в стационарах, также обусловлена низкой комлаентно-стью. Обязанности пациента выполнять назначения врача, регулярно проходить профилактические осмотры, соблюдать предписанный режим не могут быть закреплены юридически. К сожалению, в доступной нам литературе не удалось найти данные по проблеме приверженности лечению пациентов онкоурологического и урологического профиля, что важно с точки зрения повышения эффективности терапии у данных контингентов, а также с позиции сокращения экономических последствий низкой приверженности пациентов терапии.

Во второй главе «Материалы, методы и организация исследования» дана характеристика базы исследования, изложены методика и организация исследования. В ходе исследования были использованы следующие методы:

библиографический; исторический; выкопировки сведений, статистический; социологический (анкетного опроса); экспертных оценок; санитарной статистики анализа здоровья и математической статистики; аналитический; научного прогнозирования (табл. 1). Предметом исследования была приверженность лечению пациентов урологического и онкоурологического профиля. Объект исследования: лечебно-профилактические учреждения амбулаторно-поликлинического профиля и специализированные учреждения регионального уровня, оказывающие медицинскую помощь онкологического и урологического профиля населению. Субъектами исследования являлись онкологические и урологические больные, врачи лечебно-профилактических учреждений, вовлеченные в процесс оказания медицинской помощи больным соответствующего профиля.

Исследование проводилось поэтапно.

Первый этап включил разработку программы исследования, определение баз исследования и методов обработки данных.

На втором этапе изучена, по данным федерального статистического наблюдения, частота распространения онкологических и урологических заболеваний в Российской Федерации, Северо-Кавказском федеральном округе, Ставропольском крае и г. Ставрополе за 2001 - 2012гг. Поскольку Северо-Кавказский федеральный округ был образован лишь в 2010году, чтобы не нарушать динамический ряд и иметь возможность для сравнения данных, все исследуемые показатели (заболеваемости и смертности) были рассчитаны для группы субъектов, входящих в настоящее время в состав СКФО. Для расчета показателей была проведена выкопировка данных из форм федерального статистического наблюдения (ФСН) по Российской Федерации, Ставропольскому краю и г. Ставрополю за 2001-2012гг., по СКФО за 2006-2012гг.:

На третьем этапе проведено социологическое исследование. С целью изучения приверженности лечению пациентов онкологического и урологического профиля было проведено анкетирование 700 пациентов урологического отделения онкологического диспансера Ставропольского края и урологического отделения краевого клинического центра специализированных видов

медицинской помощи.

Количество проанкетированных пациентов соответствует количеству больных, находившихся на лечении в урологическом отделении ГБУЗ «Ставропольский краевой онкологический центр» и ГБУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» в период с марта по сентябрь 2012 года.

Исследование проводилось в виде одномоментного количественного исследования и структурированного интервью (самозаполнения анкет).

Было проведено анкетирование пациентов, а также врачей амбулатор-но-поликлинического звена с помощью 2-х специально разработанных анкет.

Анкета №1 содержала несколько смысловых блоков:

- О здоровье и самочувствии респондентов;

- Об их образе жизни;

- Об окружающей среде;

- Об отношении респондентов к различным социальным институтам и службам;

- О социально-демографических характеристиках респондентов;

- О качестве оказания медицинской помощи, доступности медицинской помощи и удовлетворенности пациентов ею;

- Об этических взглядах пациентов;

- О медицинской грамотности пациентов;

- О приверженности пациентов лечению.

Анкета № 2 заполнялась врачами лечебно-профилактических учреждений амбулаторно - поликлинической сети с целью сравнения ответов профессионалов в области медицины с данными, полученными в результате опроса пациентов. Дизайн исследования: опрос врачей первичного звена здравоохранения по специально разработанному нами для данного исследования опроснику, включающему следующие разделы:

• Об отношении врачей к повышению грамотности пациентов;

• О формировании приверженности пациентов лечению;

• Об осуществлении мероприятий медицинской профилактики онкологических и урологических заболеваний;

• Об оценке уровня знаний врачей по медицинской профилактике, в том числе медицинскому скринингу;

• О позиции врачей по медицинской этике.

Врачам было предложено самостоятельно ответить на опросник. Каждый вопрос сопровождался несколькими ответами. Необходимо было выбрать все правильные. Анкеты были розданы всем работающим врачам терапевтического профиля (581 специалист) городских лечебно-профилактических учреждений г. Ставрополя. Часть врачей находилась на учебе, в отпусках, таким образом, назад были возвращены 500 анкет. Отклик составил 100% от их общего количества. Таким образом, в опросе приняли участие 500 врачей (86,1 % от общего числа врачей терапевтических специальностей).

Возрастные группы респондентов по численности различались незначительно.

На четвертом этапе на основе анализа статистических показателей работы здравоохранения, полученных в ходе социологического исследования данных, и обобщения административного опыта были разработаны меры по повышению приверженности пациентов лечению.

На пятом, заключительном этапе была проведена экспертная оценка эффективности предложенных мер по повышению приверженности пациентов лечению.

Организация исследования

По списку врачей была определена генеральная совокупность специалистов общей практики. Были разработаны протокол с инструкцией и анкеты. Было проведено сплошное анкетирование пациентов хирургического (урологического) отделения онкологического центра и урологического отделения Краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи, находящихся в них на лечении в период с мая по сентябрь 2012 года. Руководителям ЛПУ города Ставрополя, в которых проводился опрос врачей, были разосланы официальные письма о проведении исследования в их учреждениях.

В каждом учреждении был назначен ответственный за проведение опроса, определен график проведения опроса врачей в каждом ЛПУ так, чтобы опрос был проведен во всех учреждениях в один день.

Исследование проводилось в соответствии с разработанным протоколом и инструкцией. Анкеты раздавались ответственными по ЛПУ лично в руки. Таким образом, респонденты отвечали на вопросы анкет самостоятельно. Заполненные анкеты опускались респондентами в специально предназначенный для этой цели ящик и затем доставлялись ответственным в пункт кодирования и ввода данных. Для ввода результатов опроса была создана электронная база данных. Ввод в базу осуществлялся оператором. Анализ эмпирических данных осуществлялся среди всех респондентов по их ответам на вопросы анкеты.

Для определения корреляции признаков с помощью компьютерной программы SPSS вычислялась корреляция Пирсона. Критерий "Хи-квадрат" позволяет сравнивать распределение частот вне зависимости от того, распределены они нормально или нет. Под частотой понимается количество появлений какого-либо события. Обычно с частотой появления события имеют дело, когда переменные измерены в шкале наименований, и другой их характеристики, кроме частоты, подобрать невозможно или проблематично. Критическое значение критерия у2 при уровне ошибки 0,05 по таблице критических значений, подтверждающее достоверность полученных зависимостей, равнялось 7,81.

Работа с большими базами первичной информации, определила выбор методов, реализация которых стала возможна на основе алгоритмического и программного обеспечения пакетов статистических программ SPSS - 12 версии.

Таблица 1

Материалы, методы, организация исследования_

Цель: изучить приверженность пациентов урологического и онкоуроло-гического профиля и на основе ее анализа разработать организационно-методические подходы к повышению приверженности указанных категорий пациентов.

Задачи Материалы Методы

1 .Изучить эпидемиологию онкологических и урологических заболеваний, а также инвалидность и смертность от этих болезней, ресурсное обеспечение оказания онкологической и урологической медицинской помощи в Российской Федерации, Северо-Кавказском федеральном округе, Ставропольском крае и г. Ставрополе в динамике за 2006 - 2012гг. Формы Федерального статистического наблюдения по Российской Федерации, Ставропольскому краю и Ставрополю за 2006-2012 гг., по СКФО за 20062012гг.: Форма № 12 «Отчет о числе заболеваний зарегистрированных в районе обслуживания лечебного учреждения» - всего 33 отчета; Формы № 51С и 52С Рос-стата - всего 33 отчета; Форма № 7- собес — всего 33 отчета. Аналитический, библиографический, статистический, монографический

2. Провести социологическое исследование приверженности пациентов лечению. Результаты анкетирования пациентов онкологического и урологического профиля - 700 анкет Социологический, статистический, аналитический

3. Провести анкетирование врачей по формированию приверженности пациентов лечению, осуществляемой в первичном звене здравоохранения на основе изучения их мнения. Результаты анкетирования врачей амбулаторно-поликлинического профиля — 500 анкет Аналитический, социологический, статистический

5. Разработать систему мер, повышающих эффективность онкологической и урологической помощи, а также оценить ее эффективность на основе изучения мнения экспертов. Данные исследования, изложенные в предыдущих главах. Результаты обсуждения экспертов методом «фокус-групп» Аналитический, социологический, Научного прогнозирования, экспертных оценок.

В третьей главе «Распространенность урологических и онкологических заболеваний, ресурсное обеспечение урологической и онкологической помощи населению Ставропольского края» представлен анализ заболеваемости населения Ставропольского края и Российской Федерации онкоурологи-ческой и урологической патологией, дана оценка адекватности ресурсного обеспечения оказания специализированных видов медицинской помощи населению. В результате исследования установлено, что онкологические заболевания мочеполовой системы в целом составляют 11,4 % от общей численности раковых заболеваний в России. Значимую по удельному весу группу у мужчин формируют злокачественные опухоли органов мочеполовой системы, составляя 21,7% всех злокачественных новообразований. Злокачественные новообразования мужского населения России опухоли предстательной железы достигают 11,9%, мочевого пузыря - 4,5%.

Структура онкологической заболеваемости у мужчин и женщин отличается. У женщин злокачественные опухоли органов мочеполовой системы составляют 19,9% всех злокачественных новообразований.

Для оценки адекватности и эффективности имеющихся ресурсов для оказания онкологической и урологической помощи населению были проанализированы общая и онкологическая заболеваемость в Ставропольском крае, РФ и регионах ЮФО и СКФО, и оценены имеющиеся ресурсы для ее снижения. Для оценки качества медицинской помощи по данным двум направлениям в долгосрочной перспективе оценили структуру смертности населения Ставропольского края по причинам: новообразования и болезни мочеполовых органов (на 100 тыс. населения). Так, смертность от онкологических заболеваний снизилась со 189,5 в 2006 году до 176,4 в 2011 году. Смертность от заболеваний мочеполовой системы также снизилась с 6,6 в 2006 году до 4,9 в 2011 году. В сравнении с 1991 годом смертность трудоспособного населения от новообразований в 2011 году снизилась со 105,5 до 74,4. От болезней мочеполовой системы смертность в трудоспособном возрасте уменьшилась с 7,9 в 1991 году до 2,6 в 2011 году, то есть более чем в 3 раза.

Общая заболеваемость в крае незначительно увеличилась - с 1054,6 до 1110,2; первичная заболеваемость возросла с 530,7 до 541,6(+2.05%). Аналогичная тенденция отмечена и по заболеваниям мочеполовой сферы. В то же время в отношении новообразований при незначительном росте общей заболеваемости (+3.58%) отмечается снижение первичной заболеваемости на 33.057 %. В Ставропольском крае инвалидность с 2011 по 2012 год при злокачественных заболеваниях снизилась с 72,2 до 64,3 (-10.94 %); а у пациентов с болезнями мочеполовой системы снизилась - с 0,7 до 0,6 (-14.29 %). Показателями, характеризующими доступность специальной помощи населению, являются количество больничных коек и обеспеченность населения специалистами высшего и среднего образования. Анализ полученных данных позволяет сделать вывод о том, что обеспеченность Ставропольского края врачами (из расчета на 100 тысяч населения) является самой низкой - 30,8, при

российском показателе - 44,1, показателе ЮФО - 39,5. Еще более сложная ситуация с обеспеченностью кадрами средних медицинских работников. Так, в Ставропольском крае в 2010 году данный показатель был равен 74,0 при российском показателе - 93,6; ЮФО - 85,6.

Нами проведен сравнительный анализ обеспеченности Ставропольского края специалистами - онкологами и урологами в сравнении с другими регионами. Несмотря на рост абсолютного числа урологов в Ставропольском крае обеспеченность ими на 10 тысяч населения не превышает таковой в Российской Федерации - 0,45. При этом она все же выше, чем в ЮФО, - 0,4 и СКФО -0,41. Анализ обеспеченности онкологами в Ставропольском крае показал, что по данному индикатору максимальные значения отмечаются в РФ — 0,42 и ЮФО 0,46; в Ставропольском крае показатель равен 0,35; в СКФО он еще меньше и равен 0,31. Обеспеченность урологическими койками в Ставропольском крае равняется 1,6, что выше, чем в СКФО - 1,43 и ЮФО - 1,54, но меньше, чем в РФ - 1,63. Показатель обеспеченности онкологическими койками в Ставропольском крае равен 1,95, что ниже, чем в ЮФО - 2,29 и Российской Федерации - 2,21, но превышает показатель СКФО.

Для того, чтобы сделать вывод относительно соответствия числа специалистов-урологов и обеспеченности урологическими койками потребностей нашего региона, было проанализировано количество пациентов с заболеваниями мочеполовой системы. Их численность в Ставропольском крае (на 100 тысяч населения), несмотря на некоторый рост, с 7406, 5 в 2010 году до 8192,1 в 2011 все же меньше, чем в СКФО - 9269,4; ЮФО -10319,7; и РФ- 11435,8.

Мы предположили, что эффективным способом повышения приверженности пациентов лечению является их обучение в образовательных школах для пациентов. В них пациент получает информацию о своем заболевании, его прогнозе, тактике лечения, побочных эффектах, образе жизни. В связи с этим была проанализирована работа образовательных школ для пациентов (вторичная профилактика заболевания) в городе Ставрополе. К сожалению, нам не удалось обнаружить отчетов, касающихся деятельности школ урологического и онкологического профиля, что, вероятнее всего, связано с их отсутствием.

Таким образом, для Ставропольского края характерны: рост заболеваемости урологической патологией и незначительное снижение числа впервые выявленных онкологических заболеваний; снижение смертности как от онкологических заболеваний, так и от патологии мочеполовой системы; рост инвалидности по причине онкологических заболеваний и ее снижение от заболеваний мочеполовой системы; недостаточный уровень обеспеченности урологами и онкологами, относительная недостаточность обеспеченности населения койками соответствующего профиля; отсутствие или неэффективность работы школ для пациентов урологического и онкологического профиля.

В четвертой главе «Оценка приверженности лечению пациентов урологического и онкологического профиля» представлены результаты изучения

приверженности больных онкоурологического и урологического профиля, а также практики врачей амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения по формированию комплаенса пациентов. Были изучены 2 подгруппы: пациенты с онкоурологической патологией составили 46,3%, а урологической - 53,7 %.

Респонденты отмечают, что качество их жизни вследствие заболевания резко ухудшилось - 26,9±2,1%; незначительно ухудшилось - 43,4±2,3%; не изменилось - 17,8±%.

Среди симптомов ухудшения качества жизни респонденты отмечают постоянную усталость - 49,9±2,4%; плохое настроение - 39,3±2,3%; снижение трудоспособности - 49,2±2,4%; ухудшение сексуальной жизни -29,9±2,2%; ухудшение питания- 12±1,5%; снижение доходов - 12,5±1,6%; появление проблем в семье - 0,5±0,3%.

Ряд вопросов был посвящен приверженности больных лечению и факторам, которые, на наш взгляд, могли бы на нее повлиять. Официальной медицине доверяют 32,5±2,2% респондентов, 49,8±2,4% «скорее доверяют, чем нет»; полностью не доверяют 1,6±0,6% респондентов, частично - 5,7±1,1%. При выборе врача респонденты опираются на: мнение друзей, коллег, родственников - 37,5±2,3%; собственное мнение — 27,8±2,1%; мнение знакомого медицинского работника - 26,9±2,1%; должность, ученую степень, звание врача -18,1±1,8%. В то же время 36,8±2,3% не выбирают врача, а идут по направлениям.

Причины низкой приверженности пациентов лечению врачи видят в дороговизне терапии - 80,3%; отсутствии у пациента времени на лечение -34,9%; большом количестве назначенных лекарств - 31,5%; страхе пациента перед лечением или болью — 22,8%; сложной схеме лечения - 17,2%; конфликте врача и пациента - 7,3% (рис. 1). &

8 0,3

8о 7° 6о

- ■

34» 9 „ „

ЁШ

| . I I ■ I I

3 ° £ S 2 S а _ и g

is ill its Hi SI ilia I II UN Ш In ¡1 i В s и a ¡11 ill ISB ¡R ° § ° в

Рис. 1. Причины плохой приверженности пациентов лечению (по мнению врачей)

Пациенты видят данную проблему несколько иначе, в их ответах лидирует дороговизна лечения - 23,6±2,0%; далее следуют сложная схема лечения -14±1,6%; страх боли или лечения - 9,5±1,4%; отсутствие времени на лечение - 9,3±1,4%; конфликт с медработниками - 1,4±0,6% (рис. 2).

35 г 34

ЗО

23,6

16,9

9.3 9,5

II

||й11

Ё г-

¡1« р18 8 ¡¡1 || 1 В 8. I - а а

Рис. 2. Частота причин отказа от начала лечения или его преждевременного прекращения

Дороговизна как фактор преждевременного прекращения курса лечения чаще всего встречается в подгруппе наиболее нуждающейся категории респондентов — 36,3%; в остальных подгруппах процент прекративших лечение по данной причине существенно ниже (Хи-квадрат Пирсона 19,967а). Сложная схема лечения как причина его прекращения также чаще встречается в подгруппе «условно малообеспеченные» - 18,7%, чем в других подгруппах (Хи-квадрат Пирсона 10,448а). Среди причин позднего обращения за медицинской помощью лидируют ответы «думал (а), что заболевание пройдет само» - 28,6±2,1%; далее идут неправильная постановка диагноза врачами -12,4±1,6%; «боялся узнать о наличии серьезного заболевания» -10,3±1,4%; «не мог уйти с учебы, работы» - 7,5±1,2%; думал, что придется платить за лечение - 6,8±1,1%. Полностью указания врача выполняют 66,3±2,2% пациентов; частично - 30±2,2%; не выполняют - 3,7±0,9% опрошенных.

Специальный блок вопросов был посвящен качеству жизни, а точнее, урологическому здоровью пациентов. При этом две подгруппы «онкоуроло-гических» и «урологических» больных сравнивали друг с другом. Нарушение мочеиспускания меньше беспокоят пациентов онкоурологического профиля, среди них 34,5% выбрали соответствующий ответ, в то время как среди урологических пациентов аналогичный ответ дали всего 20,2% респондентов (Хи-квадрат Пирсона 12,587а). Частые дневные мочеиспускания не беспокоят

только 43% пациентов онкоурологического профиля и 30,3% урологических пациентов (Хи-квадрат Пирсона 14,035а). Проблемы с мочеиспусканием полностью, значительно или частично ограничивают профессиональную деятельность 61,б±2,3% опрошенных, физическую активность 60±2,3% опрошенных, социальную активность 61,6±2,4% опрошенных.

Анализируя вышеперечисленные результаты исследования, можно констатировать:

• качество жизни пациентов исследуемых групп, в том числе психическая, физическая и социальная его составляющие, страдает значительно;

• 32,5% не доверяют официальной медицине;

• качества, важные для врача, его авторитета, практически совпадают в ответах докторов и пациентов. При этом высокое значение пациенты придают такому качеству как бескорыстность доктора;

• наиболее значимым фактором низкой приверженности лечению и пациенты, и доктора считают дороговизну терапии, и чем ниже благосостояние пациента, тем значимее для него этот фактор;

• приверженность пациентов изучаемых групп ниже средней — 66,3%±2,2%;

• проблемы с мочеиспусканием и сексуальной жизнью респондентов существенно снижают качество жизни пациентов. При этом выявлена статистически значимая разница в ответах пациентов урологического и онкоурологического профиля.

В пятой главе «Меры по повышению приверженности лечению пациентов урологического и онкоурологического профиля и их экспертная оценка».

Комплекс мер повышения приверженности лечению у пациентов с умышленными нарушениями назначенной терапии включает следующее:

• Во-первых, следует идентифицировать плохую приверженность.

• Качественный сбор анамнеза заболевания и жизни включает выяснение любых обстоятельств и условий, создающих «условную желательность» наличия заболевания при отсутствии существенных позитивных изменений в состоянии здоровья пациентов.

• Консультация психолога включает выяснение внутренней картины болезни у пациента, адекватность оценки пациентом своего заболевания.

• Индивидуальное консультирование пациента лечащим доктором с выяснением причин низкой приверженности лечению, например, наличия судебных разбирательств, условий работы (планируемое увольнение, сокращение штатов и т.д.), конфликта с медицинским персоналом.

Комплекс мер повышения приверженности лечению у пациентов с неумышленным« нарушениями назначенной терапии включает следующее:

• Увеличение численности урологических и онкологических коек в соответствии со среднероссийским показателями и увеличение количества коек дневного пребывания для пациентов, не нуждающихся в круглосуточ-

ном наблюдении, а также в интенсификации лечебного и диагностического процесса.

• Организация целевой подготовки в Ставропольском государственном медицинском университете по указанным специальностям с последующим трудоустройством врачей в лечебные учреждения Ставропольского края, недоукомплектованные специалистами соответствующего профиля.

• Повышение престижности профессии врача.

• Предоставление медицинских услуг малообеспеченным слоям населения преимущественно по полису медицинского страхования, обеспечение их в первую очередь талонами на диагностические исследования может снизить остроту данной проблемы.

• Консультирование клинического фармаколога для предупреждения полипрагмазии, назначения зачастую дублирующих исследований, препаратов одноименных групп, а также сочетаний препаратов, блокирующих эффекты друг друга либо усиливающих побочные эффекты терапии. В случае отсутствия клинического фармаколога проводить терапию и диагностику в строгом соответствии с клиническими стандартами ведения больных урологического и онкологического профиля.

• Для снижения остроты проблемы высокой стоимости препаратов, приводящей к снижению приверженности лечению, особенно у пациентов с низким уровнем доходов, предлагается использование высококачественных дженериков вместо оригинальных препаратов при условии достижения максимального терапевтического эффекта.

• Проведение оценки симптомов расстройства мочеиспускания и сексуальной дисфункции, принятие мер по их коррекции и компенсации снижения качества жизни пациентов необходимым элементом терапии.

• Организация школ пациентов урологического и онкологического профиля.

• Для уменьшения количества и выраженности побочных эффектов, которые приводят к отказу от приема препаратов, следует использовать низкие дозы препаратов, их фиксированные комбинации, избегать полипрагмазии, консультировать лечащему врачу по побочным эффектам самостоятельно или совместно с клиническим фармакологом.

• Для компенсации влияния фактора забывчивости пациентов следует давать пациенту простые, понятные инструкции, а также как можно больше упростить схему лечения, разработать системы приема препаратов, увязав их с индивидуальным образом жизни, назначить препараты длительного действия (депо-формы), запланировать более частые визиты для пациентов с низким уровнем приверженности, назначить фиксированные даты визитов, напоминать о режиме лечения, использовать «цветные боксы для таблеток» по дням недели, вести дневник приема препаратов.

• Фактор отсутствия препаратов в аптеке компенсируется назначением лекарств в соответствии с их международными названиями.

Неумышленные нарушения назначенной терапии

Индивидуальные проблемы пациентов

Особенности характера и здоровья пациентов, низкий уровень их медицинской грамотности, когнитивный дефицит

- Организация целевой подготовки в СтГМУ по указанным специальностям.

- Повышение престижности профессии врача.

- Реализация мер социальной и правовой защиты медицинского персонала.

- Увеличение штатной численности онкологов, урологов, а также увеличение численности профильных коек в соответствии со средними Российскими показателями.

- Расширение численности коек дневного пребывания.

- Предупреждение полипрагмазии, Консультация клинического фармаколога.

- Назначение терапии в соответствии с клиническими стандартами.

- Использование дженериков вместо оригинальных препаратов.

Проблемы «социального круга»

Низкая доступность специальной (профильной) медицинской помощи

- Низкая обеспеченность населения Ставропольского края медицинскими специалистами с высшим и средним образованием.

- Недостаточная обеспеченность урологическими и онкологическими койками населения Ставропольского края.

- Высокая стоимость терапии, что особенно акгуально для пациентов с низким уровнем доходов.

Рис. 3. Алгоритм реализации мер повышения приверженности лечению у пациентов с неумышленными нарушениями назначенной терапии

• Организация «поддержки» от групп пациентов, других членов се-

мьи, друзей, волонтеров и, в случае необходимости, социальных служб пациентов с когнитивными нарушениями вследствие заболевания (возраста). Для оценки предложенных нами мер была сформирована экспертная фокус -группа из 15 специалистов в различных областях медицины, занимающихся проблемой приверженности пациентов лечению. Экспертам было предложено оценить адекватность предложенных* мер. В соответствии с правилами после ознакомления экспертов с результатами объективного изучения проблемы приверженности у пациентов онкологического и урологического профиля, и предложенных мер по ее решению они оценили адекватность мероприятий по 10 балльной шкале. Средний оценочный балл получали путем суммирования всех баллов и последующего деления на количество участников группы. Анализ ответов участников «фокус-группы» показал, что минимальную оценку получили меры в отношении влияния как на рост числа случаев онкологических заболеваний органов мочеполовой системы, так и на число заболеваний мочеполовой системы (1,4 балла). Более высокую оценку получили меры в отношении влияния на инвалидность пациентов.

Меры по улучшению обеспеченности населения Ставропольского края медицинскими специалистами с высшим и средним образованием; урологическими и онкологическими койками; открытию образовательных школ для пациентов урологического и онкологического профиля; повышению качества жизни пациентов исследуемых групп и повышению уровня доверия официальной медицине получили от 6 до 8 баллов.

По мнению экспертов, меры по снижению высокой стоимости терапии, повышению уровня приверженности пациентов изучаемых групп заслужили высшие балл (9-10 баллов).

Таким образом, экспертами высоко оценены предложенные меры по повышению приверженности пациентов, отмечено реальность их осуществления в различных территориях.

ВЫВОДЫ

1. Онкологические заболевания мочеполовой системы в целом составляют 11,4 % от общей численности раковых заболеваний в России. Значимую по удельному весу группу у мужчин формируют злокачественные опухоли органов мочеполовой системы, составляя 19,9% всех злокачественных новообразований. Обеспеченность Ставропольского края врачами (из расчета на 100 тысяч населения) является самой низкой - 30,8 при российском показателе - 44,1,. показателе ЮФО - 39,5. Показатель обеспеченности онкологами в Ставропольском крае равен 0,31, что ниже, чем в РФ, - 0,42 и ЮФО - 0,46. Показатель обеспеченности онкологическими койками в Ставропольском крае равен 1,95, что ниже, чем в ЮФО, - 2,29 и Российской Федерации -2,21.

2. Официальной медицине доверяют только 32,5±2,2% респондентов. При этом в рейтинге важных для пациентов качеств врача первое место занимает его опыт (профессиональные навыки) - 84,6±1,7%; затем его знания -

нимает его опыт (профессиональные навыки) - 84,6±1,7%; затем его знания -65,1±2,3%; умение найти подход к пациенту - 49,7±2,4%; бескорыстность -42±2,2%. По мнению же врачей, в «тройку лидеров» значимых для пациентов качеств врача вошли: наличие знаний, профессиональный опыт, умение найти подход к пациенту.

3. Значимыми причинами низкой приверженности пациентов лечению являются дороговизна терапии, отсутствие у пациента времени на лечение, большое количество назначенных лекарств, страх пациента перед лечением или болью, сложная схема лечения. Проблемы с мочеиспусканием и сексуальной жизнью респондентов существенно снижают качество жизни пациентов. При этом выявлена статистически значимая разница в ответах пациентов урологического и онкоурологического профиля.

4. Меры по повышению приверженности пациентов онкологического и урологического профиля лечению должны включать действия, усиливающие доверие официальной медицине, предоставление максимального объема медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, особенно для уязвимых категорий пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Для обеспечения доступности соответствующих видов медицинской помощи населению рекомендуется органам управления здравоохранением привести в соответствие со среднероссийскими показателями уровень обеспеченности населения Ставропольского края урологами и онкологами, а также койками соответствующих профиля;

• Для повышения уровня приверженности лечению органам управления здравоохранением рекомендуется организовать работу школ для пациентов урологического и онкологического профиля.

• Необходимо выявлять низкую приверженность пациентов лечению, выяснять ее причины, подразделяя ее на умышленную или неумышленную.

• В качестве общих мер повышения приверженности пациентов лечению рекомендуется привлекать к консультированию больных клинического фармаколога, строго соблюдать клинические стандарты ведения больных урологического и онкологического профиля, проводить оценку симптомов расстройства мочеиспускания и сексуальной дисфункции, принимать меры по их коррекции и компенсации снижения качества жизни пациентов.

• Рекомендуется использовать помощь в повышении приверженности пациентов с когнитивными нарушениями вследствие заболевания (возраста) групп пациентов, других членов семьи, друзей, волонтеров и в случае необходимости - социальных служб.

Список опубликованных работ по теме диссертации Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Махов, З.Д. Методы определения уровня и причины снижения приверженности лечению/ K.P. Амлаев, З.Д. Махов, С.М. Койчуева, A.A. Койчуев //Весгн. Ставропольского гос. ун-та. - 2012. - № 3. - С. 225-229.

2. Махов, З.Д. Методы повышения приверженности лечению / K.P. Амлаев, С.М. Койчуева, З.Д. Махов, A.A. Койчуев //Вестн. Ставропольского гос. ун-та. - 2012. - № 3. - С. 238-244.

3. Махов, З.Д. Некоторые вопросы профилактики онкозаболеваний и повышения качества жизни пациентов онкологического профиля/ K.P. Амлаев, A.A. Койчуев, М.Г. Гевандова, З.Д. Махов//Известия Самарского научного центра Российской академии наук - том 14. - №5(2).-2012.- С.512-517.

4. Махов, З.Д. Результаты изучения некоторых аспектов профилактики раковых заболеваний и качества жизни онкологических пациентов. / K.P. Амлаев, A.A. Койчуев, З.Д. Махов, С.М. Койчуева, К.В. Хур-цев //Кубанский медицинский вестник. - № 5 (140). - 2013. - С. 21 - 25.

5. Махов, З.Д. Результаты изучения качества жизни и приверженности лечению пациентов урологического и онкоурологического профиля. / A.A. Койчуев, K.P. Амлаев, З.Д. Махов, С.М. Койчуева, К.В. Хурцев //Кубанский медицинский вестник. - № 5 (140). - 2013 . - С.110 -114.

Статьи и материалы конференций

6. Махов, З.Д. Оценка доступности хирургической помощи пациентам. / A.A. Койчуев, Д.М. Березовский, З.Д. Махов, С.М. Койчуева, K.P. Амлаев //Актуальные проблемы здоровьесбережения и медицинской профилактики: материалы межрегиональной научно-практической конференции -2012, - Ставрополь. - С.94-99.

7. Махов, З.Д. Анализ некоторых показателей общественного здоровья в Российской Федерации / K.P. Амлаев, A.A. Койчуев, З.Д. Махов, С.М. Койчуева // Здоровье населения и среда обитания: материалы научно-практической конференции. - Ставрополь, - 2012 - С. 196-200.

8. Махов, 3.Д. Неравенство в здоровье, приверженность лечению и медицинская грамотность населения на местном уровне: теоретические аспекты и Ставропольский опыт / K.P. Амлаев, A.A. Койчуев, С.М. Койчуева, З.Д. Махов //Монография под редакцией K.P. Амлаева. - М.: Илекса. - 2013.320 с.

9. Махов, З.Д. Состояние онкологической заболеваемости в Ставропольском крае / A.A. Койчуев, З.Д. Махов, М.Г. Гейвандова, K.P. Амлаев // Здоровая городская среда, здоровая жизнь и преодоление неравенства в здо-

ровье: сборник материалов международной научно-практической конференции. - Ставрополь, 2013. - С. 148.

10. Махов, З.Д. Комплексные меры по оптимизации оказания онко-профилактической и онкореабилитационной помощи населению Ставропольского края / A.A. Койчуев, З.Д. Махов, М.Г. Гейвандова, K.P. Амлаев // Здоровая городская среда, здоровая жизнь и преодоление неравенства в здоровье: сборник материалов международной научно-практической конференции. -Ставрополь, 2013.-С. 149.

11. Махов, З.Д. Оценка качества и доступности онкологической помощи населению (по результатам социологического исследования) / З.Д. Махов, И.М. Узденов, A.A. Койчуев, K.P. Амлаев // Здоровая городская среда, здоровая жизнь и преодоление неравенства в здоровье: сборник материалов международной научно-практической конференции. - Ставрополь, 2013. -С. 162.

Список сокращений

1. APT- антиретровирусная терапия

2. ГБ — городская больница

3. ИБС — ишемическая болезнь сердца

4. КЖ - качество жизни

5. ЛПУ— лечебно-профилактическое учреждение

6. ПИН- потребители инъекционных наркотиков

7. ПРПЭ — позадилонная радикальная простатэктомия

8. ПСА- простат-специфический антиген

9. ПЭ - побочные эффекты

10. ПЭРЛ - рак легких

11. РМЖ — рак молочной железы

12. РПЖ - рак предстательной железы

13. СКФО — Северо-Кавказский Федеральный округ

14. СМП — скорая медицинская помощь

15. ФСН - федеральное статистическое наблюдение

16. ЦРБ — центральная районная больница

17. ЮФО-Южный федеральный округ

18. HBV - вирус гепатита В

19. HPV—вирус папилломы человека

Махов Зубер Джумаладинович

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 15.04.14. Подписано в печать 15.04.14. Формат 60x84 '/16 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2040. Тираж 100 экз.

ГБУЗ СКСКЦЛФКиСМ

«Ставропольский краевой центр лечебной и спортивной медицины» г. Ставрополь, ул. Комсомольская, 89.