Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальные аспекты организации помощи больным с инсультами в г. Астрахани

на правах рукописи

ПОДЛИПАЛИН АЛЕКСЕЙ ЮРЬЕВИЧ

□03054607

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ " ' ' ПОМОЩИ! БОЛЬНЫМ С ИНСУЛЬТАМИ В Г. АСТРАХАНИ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003054607

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения; кафедре нервных болезней ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских'наук, профессор

Сердюков Анатолий Гаврилович

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Белопасов Владимир Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Чумаков Борис Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Кича Дмитрий Иванович

Ведущая организация Московская медицинская академия

им. И.М.Сеченова

Защита состоится «¿/> года в __часов на заседании

Диссертационного совет? Д~ 208.072.06. при Российском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (117 997 г. Москва, ул. Островитянова, д.1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета

Автореферат разослан аЛ » л '/У/¿;/'/2007 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

д.м.н., профессор Е.И.Нестеренко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

Последние годы ознаменованы продолжающимся распространением сосудистых заболеваний головного мозга. Наиболее грозное - инсульт - ежегодно поражает в мире около 6 млн. человек, в России - 450 тыс., в г. Астрахани - 1,5 тыс. человек (каждые 6 часов в Астрахани происходит инсульт).

Инсульт занимает второе место в структуре общей смертности населения, уступая кардиальной патологии. 30 - дневная летальность составляет 35%, в г. Астрахани - 21%, в течение года умирает примерно 50%, в г. Астрахани - 40%.

Инсульт является основной причиной инвалидизации населения, занимая 1-е место среди других патологий. Лишь около 20% выживших больных могут вернуться к прежней работе. Инсульт является тяжёлым социально - экономическим бременем для семьи и общества. Лечение одного больного инсультом в течение месяца стоит около 40 тыс. рублей (фактические затраты). Лечение и ведение больного с инсультом в течение года стоит около 10 млн. рублей (прямые и непрямые расходы). По данным ВОЗ, совокупная сумма прямых и непрямых расходов на одного больного инсультом составляет 55 - 73 тыс. американских долларов. Исходя из этого, потери нашего государства в связи с инсультом составляют 16,5 - 22 млрд. долларов в год. Зная статистику инсульта в г. Астрахани, нетрудно вычислить необходимую сумму для ведения больного с инсультом в острой стадии - около 60 млн. рублей. Таким образом видно, что финансовые затраты на проблему инсульта огромные, и введение новых форм организации неврологической помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения необходимы как с клинической, так и с экономической позиции. Инсульт - это объективная реальность, с которой должны считаться как практические врачи, так и организаторы здравоохранения.

Часто инсульт протекает на фоне других соматических заболеваний: ишсмическая болезнь сердца, сахарный диабет, артериальная гипертония; часто является их осложнением. Данная группа больных лечится препаратами различных классов, основными из которых являются: антиагреганты, сердечные, вазоактивные, антиоксиданты, метаболиты и другие. Госпитализация этих больных проводится также в различные стационары: неврологические, кардиологические, терапевтические. Все это подтверждает ещё большую клиническую значимость внедрения медицинских стационаров, адаптированных к условиям каждого региона.

30 - 35% больных с ОНМК - это люди трудоспособного возраста, поэтому их лечение - начиная с острейшего периода и заканчивая реабилитацией - имеет огромную социально -экономическую значимость для общества.

На фоне достижений наукоёмких методов диагностики (КТ, МРТ, ПЭТ, УЗДГ), интенсивных методов лечения и нейрореабилитации не утрачивает своего значения и соблюдение определённых организационных форм и стандартов, качественное выполнение которых улучшает результаты лечения больного. Сама жизнь ставит приоритетной задачей необходимость введения региональных медико - экономических форм в лечении больных с инсультом и рационального использования всего лучшего, что есть на сегодняшней день.

Цель исследования: определение приоритетных медико-социальных аспектов организации помощи больным с инсультами и разработка модели оказания помощи данной категории больным (по материалам работы специализированного отделения) в г. Астрахани.

Задачи исследования.

1.Изучить структуру острых нарушений мозгового кровообращения и их распространённость в различных возрастно-половых группах населения.

2.Изучить медико-социальный статус больных с инсультами (по материалам ГКБ 3 № за период с 1998 по 2002гг).

3.Выявить факторы, обуславливающие ошибки в диагностике и ведении больных ОНМК.

4. Разработать комплексную, организационно-лечебную схему оказания помощи больным с инсультами в г.Астрахани, направленную на уменьшение медико-социальных последствий данного заболевания.

Научная новизна.

Впервые, в условиях г. Астрахани, получены данные о госпитализируемых больных с инсультами, с учётом происходящих социальных изменений, новых методов диагностики и лечения; определены факторы риска, дан анализ качества работы неврологов и врачей других специальностей на догоспитальном и госпитальном этапах; установлена динамика заболеваемости инсультом, разработаны лечебно - организационные мероприятия, направленные на улучшение медицинской помощи этой категории больных.

Практическая значимость работы.

Внедрение результатов работы будет способствовать улучшению организации и лечения больных с инсультами, уменьшению медико- -социальных последствий этой тяжёлой патологии в г. Астрахани. Рекомендации, предложенные и реализованные автором в работе, могут быть использованы для введения в лечебную практику на городском, республиканском уровне в виде методических рекомендаций, сравнительного анализа; учебного процесса в ВУЗах.

Внедрение в практику.

Создан Центр профилактики и лечения сосудистых заболеваний головного мозга в г. Астрахани на базе неврологического отделения ГКБ №3 им. С.М.Кирова (Приказ УЗ Администрации г. Астрахани С02/206 от 30.07.2001 г.)

Создан и функционирует регистр инсульта в г. Астрахани на базе неврологического отделения ГКБ №3 им. С.М.Кирова.

Разработаны и используются анкеты для больных инсультом.

Центром разработаны, утверждены управлением по здравоохранению г. Астрахани и внедрены в практику методические рекомендации для больных инсультом по темам: «Что надо знать про инсульт», «Экстренная помощь на догоспитальном этапе больным с инсультом», «Реабилитация больных с инсультом».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Обосновано введение в практику медико-социальных стандартов оказания помощи больным с инсультами на различных этапах.

2. Характеристика населения, перенесших инсульт в г. Астрахани, структура заболеваемости.

3. Определение медико-социальной модели помощи больным с инсультами в г. Астрахани.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на заседаниях Астраханского областного научного общества неврологов (1999, 2001, 2003, 2004, 2005); па межкафедральном заседании кафедр общественного здоровья и здравоохранения и неврологии; на VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001); на совещании главных неврологов России «Критические состояния в неврологии» (Орёл, 2002); на IV Межрегиональной электронной научно-практической конференция с международным участием «Состояние и

основные тенденции здоровья населения регионов России в начале XXI веке» (Барнаул, 2002).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 155 страницах машинописного текста, она состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 5 рисунками и 23 таблицами. Указатель литературы содержит 191 наименование, из них 108 работ отечественных и 83 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клиническим материалом работы послужили результаты обследования 6226 больных инсультами, госпитализированных в неврологическое отделение городской клинической больницы №3 г.Астрахани за 1998-2002гг. обоего пола в возрасте от 22 до 87 лет.

Соматический и неврологический статус исследовался по общепринятой схеме. При возможности выяснялась родословная пациента, анамнез жизни, перенесенные в прошлом заболевания. На этапе приемного отделения с целью унификации и упрощения процесса оформления истории болезни использовались формализованные виды медицинской документации. Для оценки состояния пациентов использовались шкалы Глазго, Ханта, Бартела, Скандинавская шкала.

Кроме общеклинических, больным проводились специальные исследования: ультразвуковая эхоэнцефалография осуществлялась на аппарате ЭХО-12 (Россия), электроэнцефалография проводилась на аппарате Micromed (Венгрия) с 16 каналов, при наложении скальповых электродов согласно схеме 10-20. Изучение скорости мозгового кровотока проводилось на допплерографе ТС-2000 фирмы EME (Германия). Компьютерная томография головного мозга проводилась на аппарате General Electric (США), магнитно-резонансная томография головного мозга осуществлялась на аппарате Brucker Tomison. Диагноз формулировался по общепринятой классификации с указанием типа инсульта.

В острейшем периоде лечебные мероприятия включали пребывание больных в подразделении реанимации, в котором имелись условия для выполнения длительной искусственной вентиляции легких, трахеостомии, санационной бронхоскопии, протезирования функций сердечно-сосудистой системы. Проводилась интенсивная

медикаментозная терапия. По миновании острейшего 5-7 дневного периода и при наметившейся положительной динамике больные переводились в отделение неврологии, где продолжалось медикаментозное лечение и добавлялась лечебная гимнастика, массаж, логопедия, выработка утраченных бытовых навыков. После трехнедельного острого периода пациенты переводились на 3-й этап. Этим этапом являлось пребывание в подразделении ранней реабилитации, где продолжалось медикаментозное лечение, а также усиливалась реабилитационная направленность лечебного процесса. В дальнейшем пациенты продолжали лечение в неврологическом или реабилитационном стационаре, поликлинике.

Кроме клинических наблюдений проводилась медико-социальная характеристика контингентов больных, прошедших через неврологическое отделение ГКБ №3 г.Астрахани за исследуемый период. Для получения максимальной информации о больных инсультом, а также факторах, влияющих на возникновение и развитие данного заболевания, была составлена «анкета больного с инсультом». За основу была принята программа медико-социального обследования семьи, разработанная О.В.Грининой (1969) и модифицированная автором. Анкета включала четыре раздела: 1.Общие сведения о больном; 2. Сведения о заболеваниях; 3.Образ жизни; 4. Сведения о семье.

Математическая обработка проводилась на персональном компьютере Pentium в программе Microsoft Excel и Statistica.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Характеристика медико-социального статуса больных с инсультами

Объектом изучения послужили результаты обследования пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в неврологическое отделение городской клинической больницы №3 г.Астрахани за изучаемый период (19982002гг.), годовые отчеты о результатах работы данного отделения.

Па протяжении всего исследуемого периода процент больных, помещенных в стационар по поводу острого нарушения мозгового кровообращения, колебался от 55% в 1998г. до 65% в 2002г. Суммарное количество инсультов за пятилетний период составило 6226 случаев. Необходимо отметить, что за период исследований четко прослеживалась тенденция к нарастанию заболеваемости ишемическим инсультом (Рис.1). Так, в 1998г. ишемический инсульт отмечался в 51% случаев, а в 2002г. - в 65% случаев.

ОИи|ц=чн'[С£кнГ] инсул*1 ОГсмоурагнчсскнй ии:) л . т

Рисунок 1. Динамика заболеваемости инсультом (%)

Геморрагический инсульт встречался гораздо реже. В заболеваемости этим вщом инсульта не прослеживал осе» какой-либо закономерности.

Анализ полового состава больных инсультами показал, что в разные годы количественные различия были весьма незначительны

(Габ.1.)

Таблица 1

Рас п]) еде л ен ие_б ольных инсультами по иолу(%)

Год НшемпчсскнЛ инсулм Геморрагический инсулы

мужчины женщины мужчины женщины

1998 58,76 4!,24 52,77 47,23

1999 52,43 47,57 46,40 53:60

2000 49,46 50,54 45,91 54,09

2001 47,11 52,89 47,85 52.15

2002 47,08 52,92 51,68 48,32

Ш98 3000 21)01 7002

П140.49 Я^О-Зз СЗбО-ъч СПО-79 Шстаршс £0

Рисунок 2. Распределение больных ишемическим инсультом по возрасту (% от обшего числа больных)

Характеризуя возрастной состав больных ишемическим инсультом, необходимо отметить, что наибольшее количество больных данной нозологией составляли люди п возрасте 60-69 лет (Рис.2).

Самая малочисленная группа - больные от 30 до 39 лет. Отмечалось постепенное нарастание заболеваемости среди данной возрастной группы. Возрастной состав больных геморрагическим инсультом не намного отличался от такового при ншемическом инсульте.

1998 1999 2000 2001 2002

□ 30-39 □ 40-49 □ 50-59 0 60-69 О70-79 «старшеШ

Рисунок 3. Распределение больных геморрагическим инсультом по возрасту (% от общего числа больных)

50 Г"'

1998 1999 2000 200! 2002

□ Ясное сознание ОКома П Сопор 0 Оглушение Рисунок 4. Состояние больных инсультами при поступлении (%)

Параллельно с увеличением общего числа пролеченных в неврологическом отделении больных с инсультами, произошло утяжеление состава госпитализированных в момент поступления (Рис.4).

Так, в 1998г. в состоянии комы поступило 11% больных. В 1999г. это количество увеличилось до 14%. В 2000г. число поступивших в коме доходило до 16%, а к 2002г. составляло уже 18%.

По общему состоянию группа больных с геморрагическим инсультом при поступлении являлась наиболее тяжелой.

Более чем у 80% поступавших с этой нозологической формой фиксировались нарушения сознания различной глубины.

Практически в 100% случаев у больных инсультами имела место та или иная фоновая и интеркуррентная патология. Так, артериальная гипертензия была диагностирована в 92 -97% случаев, атеросклероз - в 87 - 91% и ишемическая болезнь сердца - в 54 -73% случаев.

Длительность пребывания больных на стационарном лечении варьировала в зависимости от возраста больных и формы нарушения мозгового кровообращения. Средние сроки лечения составили 15,3 дня для больных с ишемическим инсультом и 11,2 дня - для больных с геморрагическим инсультом.

Больные 30-49 лет с ишемическим инсультом находились в стационаре наиболее длительный срок (14,1-14,6 дней). Среди больных геморрагическим инсультом наименьшее время пребывания в стационаре наблюдалось в возрастной группе старше 80 лет (8 дней).

Таблица 2

Анализ летальности при инсультах но срокам (в %)

Летальность 1998 1999 2000 2001 2002

Досуточная 16,6 18,5 18,5 19,6 34,9

1 -5 суток 20 21 40 39,2 38

5-10 суток 41 44 25 25 18

10 и более суток 19,6 15,5 15,9 15,8 9,1

Анализ летальности больных с инсультами показал следующее (Таб.2). Досуточная летальность имела тенденцию к нарастанию. Если в 1998г. досуточная летальность составляла 16,6%, то в 2001г. она повысилась до 19,6%. Наиболее высокая досуточная летальность от ОНМК наблюдалась в 2002г. (34,9%).

Самые высокие цифры летальности в первые пять суток после поступления наблюдались в 2000г.

Таким образом, суммируя все вышесказанное, можно отметить рост заболеваемости как ишемическим, так и геморрагическим инсультом в г. Астрахани, а также утяжеление течения данного заболевания.

Таблица 3

Распределение больных инсультами по социальному признаку

(% от общего числа больных)

Социальные группы 1998 1999 200а 2001 2002

Работающие 24,2 25,3 25,8 26,5 25,5

Неработающие 11,2 12,8 13,1 17,4 17,6

Пенсионеры 64,6 61,9 60,0 56,1 58,0

При анализе социального статуса больных инсультами выделяли три социальные группы: работающие, неработающие и пенсионеры. Исследования показали, что процент работающих, заболевших инсультом, на протяжении пяти лет сохранялся примерно одинаковым (Таб.3).

Процент неработающих больных с инсультом существенно увеличился за время исследования. Основную массу больных с инсультами составляли пенсионеры.

В группе работающих больных с инсультами основную массу составляли служащие.

Таблица 4

Анализ больных инсультом служащих по профессиональному

признаку (% от общего числа больных инсультом служащих)

Служащие 1998 1999 2000 2001 2002

Руководители 56,2 58,9 51,8 48,7 49,6

Врачи 5,6 4,2 5,2 5,7 7,9

Учителя 6,3 10,1 10,9 11,2 12,2

Инженеры 10,2 12,2 11,3 10,2 9,1

Архитекторы 11,9 12,3 10,4 7,1 6,1

Программисты 1,7 7,9 9,4 16,2 15,7

Прочие 6,3 1,4 1,0 1,3 2,7

Был проведен анализ служащих, больных инсультом, по профессиональному признаку (Таб.4).

Как видно из таблицы, по данным неврологического отделения ГКБ №3 за 1998-2002гг., самая высокая заболеваемость инсультом среди служащих остается у руководителей различных рангов, хотя и продолжается ежегодно снижаться. Происходит ежегодное увеличение заболеваемости врачей, учителей и программистов с одновременным снижением заболеваемости инженеров, архитекторов.

Среди больных инсультом, относящихся к категории неработающих, по данным нашего отделения были выделены следующие группы: безработные, домохозяйки, работающие поденно, мелкие предприниматели, служащие фирм и владельцы личного автотранспорта (Таб.5).

Таблица 5

Социальный состав неработающих больных с ннсультамн

Социальные группы 1998 1999 2000 2001 2002

Безработные 22,8 20,2 19,8 18,7 15,6

Домохозяйки 24,5 20,3 15,8 14,7 12,3

Работающие поденно 5,8 6,7 8,3 8,2 10,7

Мелкие предприн иматели 12,7 12,9 22,6 23,5 24,8

Служащие фирм 15,1 21,2 22,9 24,5 25,7

Владельцы личного а/транспорта 19,1 18,7 10,6 10,4 11,0

Как видно из таблицы, к собственно неработающим можно отнести только безработных и домохозяек. Остальные группы можно назвать «неработающими» только условно. Все эти люди занимались той или иной трудовой деятельностью, но не имели полиса обязательного медицинского страхования. Среди группы «неработающих» наблюдалось увеличение заболеваемости инсультом среди мелких предпринимателей и владельцев личного автотранспорта.

Были исследованы некоторые бытовые условия больных инсультами. Условия проживания и питания среди больных инсультами в большинстве случаев были удовлетворительными. Почти все больные злоупотребляли курением и около 50% -алкоголем. Многие больные вели малоподвижный образ жизни (Таб.6).

Таблица 6

Вредные привычки и физическая активность _у больных инсультами___

Вредные привычки и физическая активность 1998 1999 2000 2001 2002

Злоупотребление алкоголем 39 38 39,2 40 40,1

Злоупотребление курением 96 98 95 97 94

Умеренная физическая нагрузка 48 46 49 45 44

Отсутствие физической нагрузки 15 26 29 30 32

Был проведен анализ организации городской неврологической помощи больным с инсультами в г. Астрахани.

Анализ догоспитального этапа (дом, поликлиника, скорая помощь) выявил факторы, оказывающие негативное влияние на исход и лечение больных с ОНМК. Мы разделили эти факторы на две группы: (Таб.7)

Таблица 7

Факторы, оказывающие негативное влияние на исход и лечение ОНМК на догоспитальном этапе

Условно управляемые факторы Условно неуправляемые факторы

Позднее обращение Тяжелое (бессознательное) состояние больного

Поздняя госпитализация Невозможность сбора анамнеза

Неправильная тактика лечения терапевтами хронических больных Наличие сопутствующей патологии, стирающей клинику заболевания

Неправильное оказание экстренной помощи на этапе СП Обширные поражения структур мозга с нарушением жизненно важных функций организма

Плохое оформление документации

Непрофильная госпитал изация

Оставление больного дома

1. Факторы, которые при должном внимании к профилактике ОНМК могут быть управляемыми (условно управляемые факторы) и

2. Факторы, влиять на которые сложно (условно неуправляемые факторы).

К условно управляемым факторам относятся следующие:

1. позднее обращение за медицинской помощью (более суток);

2. поздняя госпитализация за счет ошибок в диагностике, ведении больных с ОНМК на поликлиническом этапе, лечение больных с инсультами легкой и средней тяжести на дому без консультации невролога, затягивание времени госпитализации для проведения дополнительных исследований с целью уточнения диагноза;

3. отсутствие или неправильная тактика лечения терапевтами хронических больных с артериальной гипертонией, мерцательной аритмией, сахарным диабетом; несоблюдение современных схем и стандартов лечения, что приводит к декомпенсации и, как следствие, к развитию инсульта и его осложнений;

4. неправильное оказание экстренной помощи на этапе скорой помощи: а) неконтролируемое резкое снижение артериального давления; б) отсутствие инфузионной терапии, венозного доступа; в) неумение купировать судороги, нарушения сердечного ритма, дыхательные расстройства и, как следствие, полипрогмазия;

5. плохо оформленная документация, игнорирование сбора анамнеза от окружающих родственников у больных с комой или речевыми нарушениями;

6. госпитализация больных общими, неспециализированными бригадами, незнание врачами дифференциальной диагностики, тактики лечения критических состояний, обусловленных церебральной патологией.

К факторам, условно неуправляемым, мы отнесли следующие:

1. тяжелое, бессознательное состояние больного;

2. невозможность сбора точного и подробного анамнеза в отсутствии родственников (кома, речевые нарушения и др.);

3. особенность сосудистой патологии головного мозга: обширные поражения структур мозга с нарушением жизненно важных функций организма, когда медики не успевают осуществить необходимые лечебно-диагностические мероприятия до смерти больного;

4. наличие тяжелой сопутствующей патологии, что скрывает или изменяет клинику заболевания;

Анализ историй болезни пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга, находившихся на лечении в неврологическом отделении больницы им. С.М.Кирова за период с 1995 по 2002гг. показал, что на догоспитальном этапе выявляется 7 категорий ошибок (Таб.8).

Как видно из таблицы, большинство ошибок (22%) связаны с неправильным определением характера инсульта. Часто ишемический инсульт принимают за геморрагический и наоборот. Просматривается или не учитывается менингиальная симптоматика, анамнез, не проводится ЭхоЭГ, компьютерная томография.

Достаточно часто (в 15% случаев) возникает ситуация, когда за диагнозом «Ишемический инсульт, кома 1-Нст.» скрывается диабетическая кома. Клиническая картина представлена такими

симптомами, как: головная боль, галлюцинации, помрачение сознания, судороги, локальные нарушения в виде параличей или афазии. Чаще встречается у лиц пожилого возраста на фоне явного или скрытого сахарного диабета.

Таблица 8

Характерные тактические ошибки на догоспитальном _этапе у больных ОНМК_

Характер ошибки % случаев

Неправильное определение характера инсульта 22

Постановка диагноза «Инсульт» вместо диабетической комы 15

Постановка диагноза «Судорожный синдром. Эпистатус» вместо геморрагического инсульта 8

Постановка диагноза «Инсульт» вместо токсической энцефалопатии, интоксикации 10

Неправильная диагностика вследствие атипичного течения инсульта 2,2

Казуистические случаи 1,5

Госпитализация из дома нетранспортабельных больных 10,8

В 8% случаев бригада скорой помощи доставляет больных с диагнозом «Судорожный синдром. Эпистатус». После дообследования выставляется диагноз: «Геморрагический инсульт», одним из ведущих симптомов которого являются эпилептические припадки.

Нередки случаи (10%), когда на догоспитальном этапе выставляется ОНМК, а в стационаре обнаруживается токсическая энцефалопатия, алкоголизм, интоксикация.

Встречается и атипичное течение - подострое развитие заболевания, когда больные обращаются в поликлинику с жалобами на боль в затылке, шее, отмечается усиление болей при нагрузке, движениях. Больные находятся на амбулаторном лечении по поводу шейного остеохондроза, получают физиотерапию. На этом фоне головная боль нарастает, присоединяется тошнота, рвота. При осмотре в стационаре выявляется менингиальная симптоматика, при люмбальной пункции - ликвор с кровью, что свидетельствует о субарахноидальном кровоизлиянии.

На госпитальном этапе выявляются следующие тактические ошибки (Таб.9).

Как видно из таблицы 9 на госпитальном этапе ошибки диагностики регистрируются в виде случаев расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. В 7,4% случаев они связаны с несвоевременной диагностикой опухолей головного мозга в виду сходства их клинической и лабораторной симптоматики с ОНМК, когда опухоли головного мозга напоминают клинику инфаркта головного мозга при тромбозе внутренней сонной артерии. Трудность диагностики обусловлена отсутствием возможности своевременного проведения дополнительных методов исследования.

Таблица 9

Характерные тактические ошибки на госпитальном _этапе у больных ОНМК__

Характер ошибки % случаев

Несвоевременная диагностика опухолей 7,4

Ошибочная диагностика ОНМК при инфаркте миокарда 4,5

Ошибочная диагностика ОНМК при пневмониях 4

Имеет место (4,5%) ошибочная диагностика ОНМК при инфаркте миокарда с атипичным течением (церебральная форма), когда последний протекает без выраженного кардиального синдрома с преобладанием в клинике мозговой симптоматики: изменения сознания, двигательное возбуждение, головокружение, головная боль, тошнота, рвота. Очаговая симптоматика представлена в виде поражения конечностей, зрительных расстройств, фокальных эпиприпадков. Если своевременно не проведена ЭКГ, что особенно часто стало случаться из-за отсутствия кардиографов) или запись ЭКГ некачественная (возбуждение у больного), в анамнезе нет данных за ИБС, но имеется гипертоническая болезнь, то, как правило, выставляется диагноз ОНМК и не диагностируется инфаркт миокарда.

Около 4% ошибок связаны с тем, что тяжелые формы пневмоний с выраженными симптомами интоксикации ЦНС расцениваются как проявление ОНМК, а пневмония выставляется как сопутствующее заболевание. Такое течение встречается у пожилых больных при наличии сопутствующей патологии, когда на передний план выступают такие симптомы, как спутанное сознание, дезориентация, бессонница. Развитие интоксикационных психозов, менингиальной симптоматики за счет раздражения мозговых оболочек

токсинами пневмококков особенно характерно для крупозной пневмонии.

Вторым аспектом проблемы дефектов в организации помощи больным с инсультами является использование неэффективных препаратов при назначении базисной и дифференцированной терапии. Ошибки данной категории связаны с незнанием клинической фармакологии (механизма действия, побочных эффектов, взаимодействия лекарственных веществ), патофизиологии мозгового кровообращения, «шаблонным подходом» к лечению, наконец, с нынешним состоянием здравоохранения (отсутствием в наличии ряда наиболее эффективных препаратов).

Обобщая все вышеизложенное, можно выделить два фактора, которые обуславливают ошибки в диагностике и ведении больных ОНМК:

1. Социально-экономический фактор, куда входят: недостаточное оснащение медиков необходимой аппаратурой, нехватка лекарств и запущенные случаи заболеваний из-за отсутствия или недостатка медикаментов и поздней обращаемости больных.

2. Медицинский фактор: госпитализируется лишь каждый пятый больной с цереброваскулярной катастрофой. Девять из десяти госпитализированных с ишемическим инсультом доставляются в приемный покой запоздало (через 10-23 часа после инсульта), то есть за пределами терапевтического окна. Ургентная помощь на догоспитальном этапе всем больным с ОНМК оказывается недифференцированно, либо эта помощь ограничивается лишь транспортировкой больного в приемный покой стационара. Отсутствует ургентная нейрохирургическая помощь больным геморрагическим инсультом и субарахноидальными кровоизлияниями. Полностью исключена неотложная помощь больным с ОНМК, оставленным бригадой СП на дому.

На госпитальном этапе часто имеет место ошибочная диагностика и использование неэффективных препаратов для лечения. Огромное значение имеет плохая преемственность между скорой помощью и стационаром.

Все вышеизложенное позволяет говорить о несовершенстве современной организации помощи больным ОНМК в г. Астрахани. В связи с этим предлагается модель медико-социальной помощи больным с ОНМК.

Коллегия Минздрава РФ в ноябре 1998г. вынуждена была констатировать, что существующая система оказания медицинской

помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения не обеспечивает потребностей в ней населения.

На основании рекомендаций Министерства Российской Федерации и собственного опыта предлагаем для улучшения поэтапной помощи больным с инсультом в среднем российском городе, имеющим 300 - 500 тысяч населения, следующую организационную форму (Рис.5).

1. Экстренная госпитализация больных с ОНМК в первые 3-6 часов специализированными неврологическими или реанимационными бригадами. Как видно на схеме, поступление больных может быть по карете «Скорой помощи», из поликлиник, из других стационаров по консультации специалиста или самообращением.

2. Из приемного отделения больные направляются в неврологическое отделение, имеющее палату интенсивной терапии и койки ранней реабилитации для больных с сосудистой патологий. Часть больных по показаниям госпитализируется в отделение общей реанимации, нейрохирургии, терапии (кардиологии), после совместных осмотров и решений с соответствующими специалистами.

3. Из неврологического отделения больные, нуждающиеся в восстановительном лечении, направляются для реабилитации в городские больницы №№ 2,4,5, в санаторий курорта «Тинаки», в амбулаторные кабинеты в поликлиниках и реабилитационную поликлинику №11, а также пользуются услугами медико-социальных отделений сестринского ухода при городских терапевтических и неврологических больницах.

4. Важным этапом явилось создание на базе неврологического отделения ГКБ №3 им. С.М.Кирова городского Центра по профилактике и лечению сосудистых заболеваний головного мозга.

Данная система является модификацией поэтапной системы, предложенной Е.В.Шмидтом в 1974г., и адаптирована для г.Астрахани.

Работа Центра по эпидемиологическому профилю консультативной помощи позволила улучшить работу не только отделения, но и всей неврологической службы города. Улучшилось качество оказания лечебно-диагностической помощи и статистические данные. Деятельность Центра, в составе неврологического отделения г.Астрахани, позволит уменьшить расходы государства на больного с инсультом, за счет проведения точных организационно - лечебных мероприятий.

Поступающие больные

Больные, нуиздаго-щиеся в экстренной помощи

Больные, нуждающиеся в восстановительном лечении

Диспансер Поликлиники Наблюдение

Рисунок 5. Организация экстренной неврологической помощи в г. Астрахани

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость острыми нарушениями мозгового кровообращения в г. Астрахани за период с 1998 по 2002гг. возросла в общей сложности на 4,5%. Показатель заболеваемости ишемическим инсультом в 2000г. составил 272 на 100 тысяч населения, что выше данного показателя в 1998г на6,3%. Заболеваемость геморрагическим инсультом в выросла на 4,2%, что составило 42,1 на 100 тысяч населения.

2. Отмечается явная тенденция инсульта к «омоложению». За исследуемый период число людей трудоспособного возраста увеличилось на 6%. Среди заболевших инсультами за исследуемый период отмечалось увеличение среди больных ишемическим инсультом количества женщин (3%) и преобладание мужчин (8%) среди больных геморрагическим инсультом.

Выявлены закономерности заболеваемости инсультами в зависимости от социального статуса больного:

а) Самая высокая заболеваемость инсультом среди служащих отмечалась у руководителей различных рангов.

б) Происходит ежегодное увеличение заболеваемости врачей, учителей и программистов с одновременным снижением заболеваемости инженеров, архитекторов.

в) В группе «неработающих» наблюдалось увеличение заболеваемости инсультом среди мелких предпринимателей и владельцев личного автотранспорта.

3. Выделено две группы факторов, обуславливающих ошибки в диагностике и ведении больных ОНМК:

1). Социально-экономический фактор, куда входят:

а) недостаточное оснащение медиков необходимой аппаратурой;

б) нехватка лекарств;

в) запущенные случаи заболеваний из-за отсутствия или недостатка медикаментов и поздней обращаемости больных.

2). Медицинский фактор:

а) госпитализация лишь каждого пятого больного с цереброваскулярной катастрофой;

б) поздняя госпитализация за пределами «терапевтического окна» большей части больных инсультами;

в) недифференцированное оказание или не оказание ургентной помощи на догоспитальном этапе большинству больных инсультами;

г) отсутствие ургентной нейрохирургической помощи больным геморрагическим инсультом и субарахноидальными кровоизлияниями;

д) полное отсутствие неотложной помощи больным с ОНМК, оставленным бригадой СП на дому;

е) ошибочная диагностика и использование неэффективных препаратов для лечения на госпитальном этапе;

ж) недостаточная преемственность между скорой помощью и стационаром.

4.Предложенная модель городского Центра по профилактике и лечению инсульта является единственным в городе специализированным центром диагностики, лечения, профилактики, а также регистрации больных с инсультом, что определяет преимущества в индивидуальном подходе к выявлению, лечению и профилактике больных, а также приводит к оптимизации работы не только отделения, но и всей неврологической службы города. Улучшилось качество оказания лечебно-диагностической помощи, что позволило уменьшить расходы государства на больного с инсультом.

Практические рекомендации

1 .Внедрение медико - социальной схемы организации помощи больным с инсультом будет способствовать улучшению лечения и прогноза больных с инсультами.

2.0сновой для оказания экстренной неврологической помощи больным с инсультом в среднероссийском городе (300 - 500 тыс. населения) может быть неврологическое отделение городской многопрофильной больницы, имеющее в своём составе палату интенсивной терапии, койки ранней реабилитации, городской сосудистый Центр.

3.Госпитализация больных с инсультом должна проходить через приёмное отделение, где работает невролог, терапевт (кардиолог), нейрохирург - для проведения диагностики, сортировки и назначения базисной и / или патогенетической терапии.

4.Ввести в практику адаптированные для местных условий стандарты госпитализации больных с инсультом, схемы комплексного и реабилитационного лечения.

5.Городской сосудистый Центр проводит организационно -методические мероприятия: выпускает рекомендации, проводит конференции, создаёт достоверную статистику с использованием данных материалов в практическом здравоохранении.

СПИСОК РАБОТ, ОУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Подлипалин А.Ю., Барабаш В.И., Белопасов В.В. Применение эндоваскулярной лазеротерапии в комплексной терапии больных с ишемическим инсультом. // Неотложные состояния в неврологии.-Черкесск.-1996.-С.12

2. Подлипалин А.Ю., Харламова С.Н., Белопасов В.В. Организация помощи больным с ОНМК. // Неотложные состояния в неврологии.-Черкесск.-1996.-С.32

3. Подлипалин А.Ю, Белопасов В.В. Стационарная летальность от мозговых инсультов. // Труды Астраханской государственной медицинской академии, TVII (ХХХ1).-Астрахань.-1997.-С.96-98

4. Подлипалин А.Ю., Белопасов В.В. Анализ диагностических ошибок на догоспитальном и госпитальном этапе у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. // Труды Астраханской государственной медицинской академии, TVU (ХХХ1).-Астрахань.-1997.-С.97

5. Подлипалин А.Ю., Харламова С.Н., Сердюков А.Г., Белопасов В.В. Некоторые вопросы реорганизации помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения. // Труды Астраханской государственной медицинской академии, TVII (XXXI).-Астрахань.-

1997.-С.131-134

6. Подлипалин А.Ю., Шишкина Т.А., Белопасов В.В. Клинические формы и факторы риска острых нарушений мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом по данным работы нейрососудистого отделения г. Астрахани. // Труды Астраханской государственной медицинской академии, ТХИ (ХХХУП).-Астрахань,-

1998.-С.51-55

7. Подлипалин А.Ю., Белопасов В.В., Кудасова Е.Ю. Врачебные ошибки при оказании неотложной помощи, влияющие на исходы инсульта. // Труды Астраханской государственной медицинской академии, TXV (XXXVIП).-Астрахань.-1999.-С. 123-127

8. Подлипалин А.Ю., Мяснянкин A.A., Белопасов В.В. Применение эндоваскулярной лазеротерапии в остром периоде ишемического инсульта. // Труды Астраханской государственной медицинской академии, ТХХ1 (ХУУ).-Астрахань.-2001.-С.12-14

9. Подлипалин А.Ю., Сердюков А.Г., Белопасов В.В. Факторы риска и организации неотложной помощи больным с инсультами в г.

Астрахани и Астраханской области. // Южно-Российский Медицинский Журнал.-2001.-Ж-С.З-6

10. Подлипалин А.Ю. Медико-социальные аспекты организации помощи больным с инсультами в условиях специализированного отделения г. Астрахани. // Материалы VIII Всероссийского съезда Неврологов. - Казань.-2001.-С.56-57

11. Подлипалин АЛО., Белопасов В.В., Ажкамалов В.Н. Нейрометаболическая терапия в комплексной терапии ишемического инсульта. // Критические состояния в неврологии. Сборник статей совещания главных Неврологов России.-Орёл.-2002.-С.48-50

12. Подлипалин А.Ю., Погорелова Л.Н, Сердюков А.Г., Белопасов В.В. Актуальные вопросы организации помощи больным с инсультом. // Труды Астраханской государственной медицинской академии, ТХХП (ХУУ).-Астрахань.-2002.-С. 80-84

13. Подлипалин А.Ю, Гальцева Л.А. Актуальные вопросы организации помощи больным с инсультом в г. Астрахани. // Состояние и основные тенденции здоровья населения регионов России в начале XXI веке. IV Межрегиональная электронная научно - практическая конференция с международным участием.-Барнаул.-2002.

14. Подлипалин А.Ю., Белопасов В.В. Организация неврологической помощи больным с инсультом в г.Астрахани. // Неврологический вестник,-2003.-Т.35.- (выпуск 1-2).-С.84-86

Список сокращений

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно - резонансная томография

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

СП - скорая помощь

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЭКГ - электрокардиография

Тираж 100 экз. Подписано в печать 18.10.2006. Заказ № 2122

Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 414 000, г.Астрахань, ул Бакинская,121

Актуальность проблемы: Сосудистые заболевания головного мозга из-за высокой распространенности и тяжелых последствий для состояния здоровья населения являются одной из важнейших медицинских и социальных проблем. В последнее десятилетне они вышли в нашей стране на второе место (после кардноваскулярных заболеваний) среди всех причин смерти населения, опередив и этом отношении внешние причины (травмы, несчастные случаи, отравления и др.), а также онкологическую патологию. По данным официальной статистики, в 2000 г. смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) составила 374,3 на 100 тысяч населения, от церебро-васкулярных заболеваний (ЦВЗ) 298v2, от внешних причин 211,7 и от злокачественных новообразований - 193,0 (стандартизированные показатели).

Увеличение среди населения численности лип пожилого и старческого возраста, а также нарастающее негативное влиянием факторов урбанизации в экономически развитых странах позволяют говорить о большой меднко-соцмазьиой значимости проблемы инсульта. Каждые 10 лег жизни человека частота сосудистых заболеваний головного мозга увеличивается в 2 раза. Инсульты и их последствия занимают 2-3 место среди причин смерти. В течение ближайшего месяца с момента заболевания в России и странах СНГ умирают около 30%, а к концу года 45 -48% больных. Из переживших инсульт к трудовой деятельности возвращаются не более 10 -12%, 25% переболевших остаются инвалидами до конца жизни.

Последние годы ознаменованы продолжающимся распространением сосудистых заболеваний головного мозга. Наиболее грозное - инсульт -ежегодно поражает в мире около 6 млн. человек, в России - 450 тыс., в г. Астрахани - 1,5 тыс. человек {каждые б часов в Астрахани происходит инсульт).

Инсульт занимает второе место в структуре общей смертности населения, уступая карднальной патологии. 30 - дневная летальность составляет 35%, и г. Астрахани - 21%, в течение года умирает примерно 50%, в г. Астрахани - 40%.

Инсульт является основной причиной инвалиднзацнн населения, занимая 1-е место среди других патологий. Инсульт является тяжелым социально - экономическим бременем для семьи и общества. Лечение одного больного инсультом в течение месяца стоит около 40 тыс. рублей (фактические затраты). Лечение и ведение больного с инсультом в течение года стоит около J 0 млн. рублей (прямые и непрямые расхода). По данным ВОЗ, совокупная сумма прямых и непрямых расходов на одного больного инсультом составляет 55 - 73 тыс. американских долларов. Исходя из этого, потери нашего государства в связи с инсультом составляют 16,5 - 22 млрд. долларов в год. Зная статистику инсульта в г. Астрахани, нетрудно вычислить необходимую сумму для ведения больного с инсультом в острой стадии - около 60 млн. рублей. Таким образом видно, что финансовые затраты на проблему инсульта огромные, и введение новых форм организации неврологической помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения необходимы как с клинической, так и с экономической позиции. Инсульт - это объективная реальность, с которой должны считаться как практические врачи, так и организаторы здравоохранения.

Часто инсульт протекает на фоне других соматических заболеваний: ншсмнческая болезнь сердца, сахарный диабет, артериальная гипертония; часто является их осложнением. Данная группа больных лечится препаратами различных классов, основными из которых являются; антиатреганты, сердечные, вазоактниные, антиоксидакты, метаболиты н другие; госпитализация этих больных проводится также в различные стационары: неврологические, кардиологические, терапевтические. Все это подтверждает еще большую клиническую значимость внедрения медицинских стационаров, адаптированных к условиям каждого региона.

30 - 35% больных с ОНМК - это люди трудоспособного возраста, поэтому им лечение - начиная с острейшего периода и закапчивая реабилитацией - имеет огромную социально - экономическую значимость для общества.

Достоверные данные о заболеваемости инсультом можно получить лишь при организации а регионе специального исследования - регистра инсульта, который является единственным источником достоверной информации не только о заболеваемости инсультом, но и о смертности, летальности, частоте повторных случаев этого заболевания, его социальных последствиях, состоянии медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК).

Первый регистр инсульта, организованный в соответствии с международными стандартами (в рамках многоцентровой программы ВОЗ), проведен НИИ неврологии РАМН в t972-l975rr- В дальнейшем, при методической поддержке НИИ неврологии РАМН с использованием тех же унифицированных критериев, регистры инсульта проводились в Ставропольском крас, Новосибирске, Краснодаре, Орле, Якутске, Нальчике и др.

Проведенные в России регистры инсульта показали: L Значительную заболеваемость инсультом - 2,5 -3,5 случая на 1000 жителей в год,

2. Высокий уровень повторных инсультов (26 -32%),

3. Большую летальность больных (в острой стадии 32 -42%, к году 48 -63%).

4. Низкий уровень госпитализации больных инсультом (40 -52%).

5. Преобладание ншсмическнх инсультов над геморрагическими.

6, Смертность от инсульта в острой стадии заболевания ] 00-110 на 100 тысяч населения (существенно ниже данных Государственной статистики).

Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом а 1999 -2000гт организованы регистры инсульта в 32 городах России, в 2003г. опубликованы первые данные регистров, проведенных в 19 городах, В настоящее время продолжается дальнейшее накопление материалов.

В большинстве экономически развитых стран мира в последние десятилетия отмечается существенное снижение (на 35 -50%) смертности от инсульта. Проведенное в 1995г, Общеевропейское совещание по ведению больных с инсультом поставило перед странами - членами Европейского бюро ВОЗ следующие задачи, которые необходимо достичь к 2005г.:

1. В течение первого месяца после инсульта летальность должна быть менее 20%,

2. Возникновение повторных инсультов в течение первых двух лет необходимо снизить до 20%.

3. Более 70% выживших пациентов через три месяца после начала заболевания должны быть независимы в повседневной жизни.

А. Всем пациентам необходимо обеспечить доступность вторичной профилактики инсульта.

На фоне достижений наукоёмких методов диагностики (KTt МРТ, ПЭГ, УЗДГ). интенсивных методов лечения и нейрорезбнлитании не утрачивает своего значения я соблюдения определённых организационных форм н стандартов, качественное выполнение которых улучшает результаты лечения больного. Сама жизнь ставит приоритетной задачей необходимость введения региональных медико - экономических форм в лечении больных с инсультом и рационального использования все га лучшею, что есть на сегодняшней день.

Цель исследования: определение приоритетных медико-социальных аспектов организации помощи больным с инсультами и разработка модели оказания помощи данной категории больным (по материалам работы специализированного отделения) в г. Астрахани. Задачи исследования.

1,Изучить структуру острых нарушений мозгового кровообращения и их распространенность в различных возрастно-половых группах населения.

2.Изучить медико-социальный статус больных с инсультами (по материалам ГКВ 3 № за период с 1998 по 2002п-).

3.Выявить факторы, обуславливающие ошибки в диагностике и ведении больных ОНМК

4, Разработать комплексную, организационно-лечебную схему оказания помощи больным с инсультами в г.Астрахани, направленную на уменьшение медико-социальных последствий данного заболевания.

Научная новизна.

Впервые, в условиях г. Астрахани, получены данные о госпитализируемых больных с инсультами, с учетом происходящих социальных изменений, новых методов диагностики и лечения; определены факторы риска, дан анализ качества работы неврологов и врачей других специальностей на догоспитальном и госпитальном этапах; установлена динамика заболеваемости инсультом, разработаны лечебно -организационные мероприятия, направленные на улучшение медицинской помощи этой категории больных.

Практическая значимость работы. Внедрение результатов работы будет способствовать улучшению организации и лечения больных с инсультами, уменьшению медико- -социальных последствий этой тяжёлой патологии в г. Астрахани. Рекомендации, предложенные и реализованные автором в работе, могут быть использованы для введения в лечебную практик}' на городском. республиканском уровне а виде методических рекомендаций, сравнительного анализа; учебного процесса в ВУЗах.

Основные наложения, выносимые на защиту. 1 Обосновано введение в практику медико-социальных стандартов оказания помощи больным с инсультами на различных этапах.

2. Характеристика населения, перенесших инсульт ы г. Астрахани, структура заболеваемости.

3, Определение медико-социальной модели помощи больным с инсультами в г. Астрахани,

Л п роба ни я работы:

Материалы диссертации доложены на заседаниях Астраханского областного научного общества неврологов (1999, 2001, 2003, 2004, 2005); на межкафедральном заседании кафедр общественного здоровья н здравоохранения и неврологии; на VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань. 2001); на совещании главных неврологов России «Критические состояния в неврологии» (Орйл, 2002); на IV Межрегиональной электронной научно-практической конференция с международным участием «Состояние и основные тенденции здоровья населения регионов России в начале XXI веке» (Барнаул, 2002).

выводы

1. Заболеваемость острыми нарушениями мозгового кровообращения в г, Астрахани за период с 1998 по 2002гг. возросла в общей сложности на 4,5%. Показатель заболеваемости ншсмичсским инсультом в 2000г. составил 272 на 100 тысяч населения, что выше данного показателя в 1998г наб,3%. Заболеваемость геморрагическим инсультом в выросла на 4,2%, что составило 42,1 на 100 тысяч населения.

2. Отмечается явная тенденция инсульта к «омоложению». За исследуемый период число людей трудоспособного возраста увеличилось на 6%. Среди заболевших инсультами за исследуемый период отмечалось увеличение среди больных ншемическнм инсультом количества женщин (3%) н преобладание мужчин (8%) среди больных геморрагическим инсультом.

Выявлены закономерности заболеваемости инсультами в зависимости от социального статуса больногоа) Самая высокая заболеваемость инсультом среди служащих отмечалась у руководителей различных рангов. б) Происходит ежегодное увеличение заболеваемости врачей, учителей и программистов с одновременным снижением заболеваемости инженеров, архитекторов, в) В группе «неработающих» наблюдалось увеличение заболеваемости инсультом среди мелких предпринимателей н владельцев личного автотранспорта.

3. Выделено две группы факторов, обуславливающих ошибки в диагностике и ведении больных ОНМК:

I). Социально-экономический фактор, куда входят: а) недостаточное оснащение медиков необходимой аппаратурой; б) нехватка лекарств: в) запущенные случаи заболеваний из-за отсутствия или недостатка медикаментов и поздней обращаемости больных. 2), Медицинский фактор: а) госпитализация лишь каждого пятого больного с церебровлскулярной катастрофой; б) поздняя госпитализация за пределами «терапевтического окна» большей части больных инсультами; в) недифференцированное оказание или не оказание ургентной помощи на догоспитальном этапе большинству больных инсультами; г) отсутствие ургентной нейрохирурги ческой помощи больным геморрагическим инсультом и субарахнондальнымн кровоизлияниями; д) полное отсутствие неотложной помощи больным с ОНМК, оставленным бригадой СП на дому; е) ошибочная диагностика и использование неэффективных препаратов для лечения на госпитальном этапе; ж) недостаточная преемственность между скорой помощью н стационаром.

4.Предложенная модель городского Центра по профилактике и лечению инсульта является единственным в городе специализированным центром диагностики, лечения, профилактики, а также регистрация больных с инсультом, что определяет преимущества в индивидуальном подходе к выявлению, лечению и профилактике больных, а также приводит к оптимизации работы не только отделения, но и всей неврологической службы города. Улучшилось качество оказания лечебно-диагностической помощи, что позволило уменьшить расходы государства на больного с инсультом.

ПРА КТИЧЕСКН Е РЕКОМ ЕНДАI (И И L Предлагается модель Центра по лечению н профилактике больных с инсультом.

В составе Центра предполагаются следующие подразделения:

1. Регистр инсульта;

2. Неврологическое отделение;

3. Палата интенсивной терапии;

4. Койки ранней реабилитации;

5. Кабинет по восстановлению речи;

6. Кабинет медико-социальной реабилитации.

2. Предлагается базировать Центр в составе неврологического отделен и» городской больницы, оказывающего экстренную неврологическую помощь,

3, Для улучшения поэтапной помощи больным с инсультом в среднем российском городе, имеющим 300 - 500 тысяч населения, ввести следующую организационную форму: а) Экстренная госпитализация больных с ОНМК в первые З-б часов специализированными неврологическими или реанимационными бригадами. Как видно на схеме, поступление больных может быть по карете «Скорой помощи», из поликлиник, нэ других стационаров по консультации специалиста или самообращением. б) Из приемного отделения часть больных по показаниям госпитализируется в отделение общей реанимации, нейрохирургии, терапии (кардиологии), после совместных осмотров и решении с соответствующими специалистами.

Остальные больные направляются в Центр по лечению и профилактике больных с инсультом. в) Из Центра по лечению и профилактике больных с инсультом больные, нуждающиеся в восстановительном лечении, направляются для реаби

133 литании и городские больницы 2, 4, 5, в санаторий Хз2 курорта «Тнна-ки». в амбулаторные кабинеты а нолнклшшках и реабилитационную поликлинику №11, а также пользуются услугами медико-социальных отделений сестринского ухода при городских терапевтических и неврологических баль-ннцах.