Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:Медико-социальные аспекты инвалидности и реабилитации лиц пожилого возраста, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда

На правах рукописи

КАНТЕМИРОВА Раиса Кантемировна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ИНВАЛИДНОСТИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА, ПЕРЕНЕСШИХ ХИРУРГИЧЕСКУЮ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЮ МИОКАРДА

14.01.30 — геронтология и гериатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2014

2 ОКТ 2014

005552974

Работа выполнена в Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН и ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г. А. Альбрехта Минтруда России»

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Хавинсон Владимир Хацкелевич

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Шестаков Владимир Петрович

Официальные оппоненты:

Хубулава Геннадий Григорьевич, заслуженный врач РФ, лауреат Государственной премии РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, начальник кафедры и клиники сердечно-сосудистой хирургии (усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова.

Потапов Владимир Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры гериатрии и медико-социальной экспертизы, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

Захарова Наталья Олеговна, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ, заведующая кафедрой гериатрии.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет».

Защита диссертации состоится «24» ноября 2014 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 601.001.01 при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197110 Санкт-Петербург, пр. Динамо, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН http://www.gerontology. ги.

Автореферат разослан «18» сентября 2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор

Козина JI.C.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

Постарение населения планеты - объективный, закономерный процесс, темпы развития которого побуждают мировое сообщество обратить более пристальное внимание на принципиально новую социально-демографическую ситуацию [Анисимов В.Н., Хавинсон В.Х., 2008]. Глобальное увеличение продолжительности жизни населения и, как следствие, адекватный рост доли пожилых людей в общей популяции населения стран всего мира является важнейшим демографическим феноменом XXI века. Темп прироста пожилого населения значительно опережает темп прироста всего населения [Шабалин В.Н., 2009; Сафарова Г.Л., 2009]. Увеличивающееся число лиц пожилого и старческого возраста в современном обществе ставит приоритетной задачей проблему профилактики возрастной патологии и состояния здоровья пожилого населения [Захарова И.О., Тренева Е.В., 2013; Пузин С.Н., Потапов В.Н., 2013; Hayflick L., 2000; Khavinson V.Kh., Mikhailova O.N., 2007]. Только в России доля лиц в возрасте 60 лет и старше за период 1970-2012—гг. увеличилась с 12% до 18,6%, а доля лиц в возрасте 75 лет и старше - с 2,5% до 4,1% населения страны [UNFA, 2012]. Одной из самых актуальных проблем современной медицины является лечение и профилактика ишемической болезни сердца (ИБС), значительно снижающей качество жизни пациентов пожилого возраста, приводящей к дальнейшей инвалидизации и летальному исходу. В структуре заболеваемости болезней системы кровообращения (БСК) ИБС занимает первое место, а у людей старше 60 лет встречается значительно чаще, чем в молодом возрасте [Обрезан А.Г., Вологдина И.В., 2001, 2012; Лаврова Д.И. и соавт., 2008; Пузин С.Н. и соавт., 2013; Ragosta М. и соавт., 2006,]. У лиц пожилого возраста ИБС составляет 2/3 среди всех причин смерти от заболеваний сердца и 70% среди всех заболеваний [Маличенко С.Б. и соавт., 2008; Рибера-Касадо Дж.М., 2002; Kumpati S. и соавт., 2014]. Недостаточная эффективность медикаментозного лечения, безуспешность лечения при тяжелых формах ИБС и высокий риск фатальных последствий привели к широкому распространению хирургических методов восстановления коронарного кровообращения [Бокерия Л.А. и соавт., 2013; Титков Ю.С. и соавт., 2012; Хубулава Г.Г. и соавт, 2004; Козлов К.Л., 2012; Эфрос Л. А., Самородская И. В., 2012, 2013; Pedersen S.S. и соавт., 2006]. В последние годы наблюдается тенденция к росту количества и доли лиц пожилого возраста среди пациентов кардиохирургического профиля [Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2006; Козлов К.Л.. и соавт., 2012;]. В свою очередь, грамотное построение реабилитационного процесса при кардиохирургическом вмешательстве является неотъемлемой частью медицинской помощи этому контингенту пациентов [Козлов К.Л. и соавт.,

2007; Эфрос JI. А., Самородская И. В., 2012, 2013; Markou A.L. и соавт., 2011; Shepelyuk А., Klypa Т., 2011; Tindle Н. и соавт., 2012].

Проблеме инвалидности вследствие БСК посвящены работы многих авторов [Кузьмишин JI.E. с соавт., 2004; Баньковская М.П., 2005; Гришина Л.П., Пугиев Л.И., 2007; Array J.F., Ricon F.J., 1996; Srsen S. и соавт., 1998]. Между тем, анализ современных публикаций позволил установить, что практически отсутствуют работы, посвященные медико-социальной экспертизе (МСЭ) лиц пожилого возраста с БСК, которые перенесли кардиохирургические вмешательства, с учетом современных взглядов на критерии определения ограничения жизнедеятельности [Лаврова Д.И. и соавт., 2008; Лузин С.Н. и соавт., 2008; 2013; Park Q.R. и соавт., 2012]. В последние годы произошли изменения в подходах при проведении МСЭ, определении степени ограничения жизнедеятельности и оценке эффективности реабилитации в связи с внедрением в практику международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), разработанной в 2001 г. ВОЗ [Балека Л.Ю., Потапов В.Н., 2014; Гальянов A.A., Хазова И.В., 2009; Дымочка М.А., 2011; Лаврова Д.И. и соавт., 2005; Лебедев A.A. и соавт., 2014; Лузин С.Н., Потапов В.Н., 2013; Шестаков В.П., 2003]. Комплексного научного изучения медико-демографической ситуации, показателей здоровья населения, закономерностей формирования заболеваемости и инвалидности вследствие БСК у лиц пожилого возраста в результате применения кардиохирургических методов лечения для разработки оптимальной модели системы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов пожилого возраста в доступной литературе не встречается. Все вышеизложенное обусловило необходимость проведения настоящего исследования и определило его цель и задачи.

Цель исследования: разработать и научно обосновать современные подходы к медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов пожилого возраста, перенесших реконструктивные операции на сосудах сердца.

Задачи исследования:

1. Изучить и проанализировать динамику первичной и повторной инвалидности среди различных возрастных групп населения и определить вклад болезней системы кровообращения в ее формирование (на примере популяции г. Санкт-Петербурга).

2. Проанализировать и дать оценку социально-гигиеническим и клинико-экспертным особенностям контингента инвалидов пожилого возраста вследствие болезней системы кровообращения, в том числе после хирургической реваскуляризации миокарда, а также изучить их потребности в различных видах медико-социальной реабилитации.

3. Выявить клинико-функциональные параметры, ассоциированные с инвалидностью при ишемической болезни сердца, потребовавшей

проведения хирургической реваскуляризации миокарда, и определить возможности проведения реабилитации у данного профиля пациента в пожилом возрасте.

4. Изучить и выделить ведущие социально-психологические показатели и социально-средовые факторы, вызывающие ограничение функционирования и активности у пациентов пожилого возраста с ишемической болезнью сердца, перенёсших хирургическую реваскуляризацию миокарда, и определить особенности проведения медико-социальной экспертизы с учетом положений международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

5. Разработать научно обоснованные подходы к медико-социальной экспертизе людей пожилого возраста вследствие ишемической болезни сердца с учетом современной концепции инвалидности и положений международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

6. Научно обосновать основные направления совершенствования комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов пожилого возраста с ишемической болезнью сердца, в том числе после хирургической реваскуляризации миокарда.

Научная новизна работы. Работа является комплексным многоаспектным медико-социальным и клинико-экспертным исследованием, посвященным изучению проблем заболеваемости и инвалидности людей пожилого возраста, перенесших операции по хирургической реваскуляризации миокарда.

Изучены особенности медико-демографической ситуации, заключающиеся в снижении первичной инвалидности среди лиц пожилого возраста при одновременном повышении уровня повторного выхода на инвалидность. Определен вклад болезней системы кровообращения в формирование инвалидности среди населения пожилого возраста крупного региона на примере г. Санкт-Петербурга, характеризующийся возрастанием значимости ишемической болезни сердца по сравнению с другой кардиоваскулярной патологией.

Впервые выявлены закономерности формирования, особенности динамики и структуры инвалидности у лиц пожилого возраста вследствие болезней системы кровообращения, потребовавших хирургической реваскуляризации миокарда, в условиях крупного региона для определения стратегии развития медико-социальной экспертизы и реабилитации, связанные с увеличением количества и доли пожилых людей, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда.

Впервые определены социально-гигиенические, клинико-функциональные и клинико-экспертные характеристики, выявлены тендерные и возрастные особенности контингента инвалидов вследствие

болезней системы кровообращения, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, для решения задач медико-социальной экспертизы, основанные на определении клинического, профессионального, психологического и социального реабилитационного потенциала.

Впервые разработаны научно обоснованные подходы для определения концепции создания модели комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов пожилого возраста вследствие болезней системы кровообращения, при которых была проведена хирургическая реваскуляризация миокарда, на основе преодоления ограничений жизнедеятельности и ограничений к трудовой деятельности, имеющих конечной целью наиболее полную интеграцию инвалидов пожилого возраста в общество.

Практическая значимость исследования. Практическая значимость работы вытекает из ее задач и заключается в разработке научно обоснованных практических мероприятий, направленных на совершенствование технологии реабилитации инвалидов пожилого возраста вследствие болезней системы кровообращения, при которых были проведены хирургические вмешательства по реваскуляризации миокарда.

Полученные данные о медико-демографических показателях здоровья населения пожилого возраста, состоянии и динамики его заболеваемости могут быть использованы при формировании комплексных целевых программ на федеральном, региональном и местном уровнях по охране и укреплению здоровья пожилого населения, профилактике утяжеления инвалидизации.

Данные динамики и структуры инвалидности населения пожилого возраста в г. Санкт-Петербурге являются информационной базой для принятия решений при разработке целевой программы социальной поддержки и реабилитационной помощи инвалидам пожилого возраста вследствие болезней системы кровообращения.

Результаты клинико-функциональной и клинико-экспертной оценки эффективности реабилитации инвалидов имеют большое практическое значение и могут быть использованы в деятельности бюро медико-социальной экспертизы, территориальных поликлиник и органов социальной защиты с целью совершенствования форм и методов совместной работы органов и учреждений, обеспечивающих реализацию индивидуальных программ реабилитации инвалидов.

Научно-обоснованная модель системы реабилитации инвалидов, учитывающая особенности и возможности инвалидов пожилого возраста вследствие болезней системы кровообращения, потребовавших хирургической реваскуляризации миокарда, будет способствовать повышению качества жизни людей старших возрастных групп.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Современные медико-демографические тенденции характеризуются снижением первичной инвалидности среди лиц пожилого возраста при одновременном повышении уровня повторного выхода на инвалидность.

2. Болезни системы кровообращения сохраняют лидирующие позиции в формировании уровня первичной и повторной инвалидности, при этом, несмотря на уменьшение выхода на инвалидность по причине болезней системы кровообращения в целом, вклад ишемической болезни сердца, напротив, возрастает.

3. Среди заболеваний, формирующих уровень инвалидности в пожилом возрасте, увеличивается доля болезней системы кровообращения, потребовавших проведения хирургической реваскуляризации миокарда. При этом наиболее значимой сопутствующей патологией является метаболический синдром в целом и сахарный диабет второго типа в частности.

4. В реальной клинической практике технологии реабилитации инвалидов пожилого возраста, вышедших на инвалидность вследствие болезней системы кровообращения, потребовавших хирургической реваскуляризации миокарда, ориентированы в большей степени на компенсацию нарушенных функций органов и систем, чем на клинико-социальные параметры, что не обеспечивает адекватную интеграцию пожилого инвалида в общество.

5. Ведущими причинами снижения эффективности реабилитации инвалидов пожилого возраста, вышедших на инвалидность вследствие болезней системы кровообращения, потребовавших хирургической реваскуляризации миокарда, являются низкий уровень диагностики сопутствующей патологии, отсутствие мероприятий по повышению мотивации инвалидов на реабилитацию, низкий уровень использования психологической и клинико-социальной диагностики, отсутствие дифференциации при направлении на реабилитацию по уровню реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза.

6. Инвалиды пожилого возраста, перенесшие операции по хирургической реваскуляризации миокарда, имеют необходимый реабилитационный потенциал для проведения медицинской, психологической и социальной реабилитации с позитивным реабилитационным прогнозом.

7. Комплексная реабилитация инвалидов пожилого возраста, перенесших операции по хирургической реваскуляризации миокарда, включающая в себя экспертную оценку реабилитационного потенциала и прогноза, выявление сопутствующей патологии, психологического статуса, позволяет обеспечить достоверное улучшение показателей,

характеризующих ограничение жизнедеятельности, и повышение качества их жизни.

Апробация и реализация результатов исследования

Результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на Всероссийском кардиологическом конгрессе, (Санкт-Петербург, 2002), Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2002, 2003, 2006, 2010, 2011, 2013), IX Международной научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2004), 2-й республиканской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы геронтологии и гериатрии» (Сыктывкар, 2004); IV научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2008), VI Национальном конгрессе терапевтов, (Москва, 2011), Международном форуме «Старшее поколение» (Санкт-Петербург, 2013, 2014), научно-практической конференции «Кедровские чтения» (Санкт-Петербург, 2002, 2014), 3-м Международном форуме кардиологов и терапевтов (Москва, 2014), Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2014). Материалы диссертации были использованы в работе Профильной комиссии Минздрава РФ по профилактической медицине и круглого стола на тему «Актуальные проблемы профилактики инвалидности и оценки степени трудоспособности при ишемической болезни сердца» (2014) в рамках подготовки предложений Правительству и Минздраву РФ по совершенствованию системы стандартизации оказания медицинской помощи в РФ и при подготовке предложений для заседания президиума Государственного совета на тему «О развитии системы социальной защиты граждан пожилого возраста»(2014), а также в работе Общественной палаты РФ по проблемам трудоустройства инвалидов и совершенствования трудовых рекомендаций (2013).

Материалы диссертации используются в учебно-педагогической и научной деятельности ГБОУ ВПО « Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ, ФГБОУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Минтруда России, ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Минздрава РФ, ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Минобразования РФ, УО «Полоцкий государственный университет» Минобразования республики Беларусь», АНО «Научно-исследовательский медицинский центр «Геронтология» (г. Москва), Результаты работы используются в методической и практической деятельности Главного Бюро МСЭ Санкт-Петербурга, в клинической практике ФГБУ «СПб НЦЭПР им. Альбрехта

Минтруда России», а также в деятельности территориальных поликлиник и органов социальной защиты.

Личный вклад автора. Автором лично разработаны план и программа исследования, проведен патентно-информационный поиск и подготовлен обзор литературы, осуществлен сбор материала, проведен клинико-эпидемиологический анализ инвалидности. При непосредственном участии автора осуществлялось клиническое обследование, ведение больных, разработка реабилитационных программ и оценка их эффективности. Под руководством автора проведено внедрение результатов работы. Некоторые фрагменты работы выполнены совместно с сотрудниками Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, Главного бюро МСЭ Санкт-Петербурга, кафедры геронтологии и гериатрии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова». Результаты этих исследований отражены в совместных публикациях и докладах. Личный вклад автора оценивается в 92%.

Публикации по теме диссертации. Основные положения диссертации изложены в 89 научных публикациях, в том числе в 20 статьях в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, 15 статьях, опубликованных в прочих журналах и сборниках, 15 монографиях, руководствах и методических пособиях для врачей, 39 тезисах докладов.

Связь с планом НИР. Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН и ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Минтруда России».

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 7 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Работа изложена на 234 страницах машинописного текста, включая 52 таблицы и 31 рисунок. Список цитируемой литературы содержит 296 работ, из них 201 отечественных и 95 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы исследования

Работа состояла из 3 этапов.

На первом этапе был проведен медико-демографический анализ уровней инвалидности среди жителей разного возраста г. Санкт-Петербурга. На данном этапе были использованы материалы отчетов Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга по ф. № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в Санкт-Петербурге» и ф. № 14 «Сведения о деятельности стационара» по

Санкт-Петербургу, бюро медико-социальной экспертизы по Санкт-Петербургу по ф. № 7-собес «Сведения о медико-социальной экспертизе лиц в возрасте 18 лет и старше», протоколы, акты медико-социальной экспертизы.

Для дальнейшего исследования (второго этапа — изучения уровней инвалидности при БСК, ассоциированных с проведением хирургической реваскуляризации миокарда) отобраны 1224 освидетельствованных больных ИБС после ХРМ.

На третьем этапе изучены реабилитационные технологии, примененные у инвалидов вследствие БСК, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда (ХРМ). Использованы данные клинико-функциональных и медико-социальных исследований из историй болезни пациентов, находившихся на обследовании и реабилитации в терапевтическом отделении клиники СПбНЦЭПР им. Г.А. Альбрехта в 2009-2012гг.

В исследовании участвовало 365 пациентов с ИБС, перенесших ХРМ, в том числе 198 пациентов (54,25%), подвергшихся операции стентирования, и 167 пациентов (45,75%) - шунтированию коронарных артерий. Все больные получали оптимизированную медикаментозную терапию в соответствии с рекомендациями по ведению данной категории больных.

Вся когорта оперированных больных была разделена на две группы: основная группа - пациенты пенсионного возраста (включала 175 человек - 48,0%) и группа сравнения - пациенты трудоспособного возраста (190 человек - 52,0%). Средний возраст пациентов группы пожилого возраста, составил 64,0±2,4 года, группы сравнения - 51,6±3,2 года. По возрасту пациенты, перенесшие операции аорто-коронарным шунтированием (АКШ) и стентирование представлены в равных долях (р>0,05). Что касается тендерного состава пациентов, то в общей выборке превалировали мужчины — 87,7% (320 чел.), тогда как женщины составили лишь 12,3% (45 чел.) (р<0,001). В группе больных ИБС пожилого возраста 4/5 составили мужчины (81,1%), 1/5 - женщины (18,9%), в то время как в группе трудоспособных пациентов доля мужчин составила 93,7%. Такая структура исследуемых групп соответствует тендерной структуре больных ИБС в генеральной совокупности.

В соответствии с типом оперативных вмешательств пациенты распределились следующим образом. В основной группе аортокоронарное шунтирование (АКШ) было выполнено 76 пациентам (43,4%), а ангиопластика и стентирование - 99 пациентам (56,6%). В группе сравнения АКШ было выполнено 91 пациенту (47,9%), ангиопластика и стентирование - 99 пациентам (52,1%). Срок, прошедший с момента ХРМ, варьировал от 1 до 5 лет, так же как и срок проспективного наблюдения.

Методом сплошной выборки был проведен анализ клинических, стандартных лабораторных и функционально-инструментальных исследований лиц пожилого и трудоспособного возраста, которые являлись инвалидами вследствие ИБС после ХРМ по данным БМСЭ г. Санкт-Петербурга.

Были использованы клинические методы: данные объективного осмотра, анкетирование больного с использованием многопрофильной анкеты, характеризующей клинический и медико-социальный статус инвалида, оценка функционального класса состояния системы кровообращения.

В работе использованы также стандартные лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимические анализы крови (липидный спектр, протеинограмма, протромбин) и при необходимости другие методы исследования.

По выписным справкам (выписные эпикризы) изучен анамнез заболевания, проанализированы результаты ранее проведенных исследований (коронароангиография, Стресс-ЭХО-КГ, ЭХО-КГ, ХМ-ЭКГ, лабораторные и инструментальные методы исследования).

В условиях клиники выполнены функционально-инструментальные исследования: измерение артериального давления, электрокардиография ЭКГ), эхокардиография с допплеровским анализом, суточное кардиомониторирование ЭКГ; нагрузочные пробы: велоэргометрия, тест с 6-минутной ходьбой, рентгенологические и ультразвуковые исследования по показаниям.

Также был проведен опрос и оценка психологического статуса по общепринятым при ИБС опросникам, оценка качества жизни по опроснику SF-36.

Для решения поставленных задач была разработана оригинальная «Карта для оценки клинико-трудового прогноза у больных ИБС, перенесших реконструктивные вмешательства на коронарных артериях». Карта состоит из 5 разделов и содержит общую характеристику пациентов, результаты исследования клинико-функциональных факторов, показателей ЭКГ, ЭХО-КГ, ЭКГ-мониторирования, велоэргометрии, факторов социального и психологического статуса, профессиональных факторов и экспертное решение для всех пациентов.

На основании полученных данных была создана электронная база данных в программной среде Microsoft Excel. Для статистической обработки содержащихся в ней данных использовали как встроенные процедуры EXCEL, так и пакет прикладных программ STATISTICA v.6.1 (© StatSoft).

Во всех группах исследования проведен анализ вида распределения непрерывных признаков (метод Лилиефорса и Шапиро-Уилка). Методы описательной статистики таких признаков включали в себя оценку среднего арифметического (М) и стандартного отклонения (о) — в случае

нормальности их распределения, в противном случае — медианы (Ме) и интерквартильного размаха [25-й процентиль; 75-й процентиль]. Для оценки межгрупповых различий показателей, имеющих нормальное распределение, применяли критерий Стьюдента, в противном случае -критерий Манна-Уитни. Для решения конкретных подзадач динамично формировались и переформировывались группы по изучаемым контрольным признакам.

Статистический анализ качественных показателей проводился на основе данных, сгруппированных в таблицы сопряженности, с применением критерия (при необходимости - с поправкой Йетса) и точного метода Фишера. Анализ тесноты связи между категориальными признаками проводили с помощью С - нормированного коэффициента взаимной сопряженности Пирсона, основанного на статистике %. Критический уровень значимости (р) нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий) принимали равным 0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Возрастной анализ формирования инвалидности

В среднем за период 2006-2012 гг. в общей структуре первичной инвалидности наибольшую долю составляли лица пенсионного возраста. Эта доля составила 67,9% против 32,1% лиц младше пенсионного возраста.

В ходе диссертационного исследования мы проанализировали динамику уровней инвалидности в семилетней динамике.

Был отмечено, что в старшей возрастной группе уровень инвалидности снизился в 3,62 раза по сравнению с группой лиц среднего возраста, где данный показатель изменился только в 2 раза (рис. 1). Установлено, что динамика инвалидности в старшей возрастной группе отличалась по годам, так, наиболее высокие показатели инвалидности отмечены в 2007 г., когда они превышали уровень инвалидности населения в возрасте старше 18 лет в 3,2 раза, а показатель трудоспособного возраста — в 11,3 раза. Проведенный анализ показал также, что к 2009 г. уровень инвалидности среди лиц пожилого и старческого возраста значительно снизился, а к 2012 г. стал опять превышать показатель населения трудоспособного возраста в 2,0 раза.

Наибольшую долю в структуре первичной инвалидности лиц пенсионного возраста составляли инвалиды вследствие болезней системы кровообращения — 89,2%. Анализ причин первичной инвалидности показал, что сократилось число заболеваний системы кровообращения, ведущих к инвалидности, на 36,2%. Однако в общей структуре болезней системы кровообращения показатели инвалидности отличались многовариантной динамикой. В частности, у впервые признанных инвалидами за семилетний период отмечался рост доли ИБС на 11,3%, цереброваскулярных болезней на 8,3% и снижение доли хронических

ревматических болезней сердца на 0,25%, доли болезней, характеризующихся артериальной гипертензией, на 5,3%, доли других форм болезней - на 12,5%.

I 700

X

§ 600 си

§ 500

О

о

400

ТО

^ 300 с т

о 200

О

| 100

с;

• в возрасте старше 18 лет —— в трудоспособном возрасте —i— в пенсионном возрасте Рис. 1. Динамика уровня первичной инвалидности людей в возрасте 18 лет и старше за 2006- 2012 гг. (%оо).

В ходе исследования было отмечено, что в структуре классов болезней по МКБ 10-го пересмотра первые позиции занимала ИБС, второе место - цереброваскулярные болезни, далее следовали болезни с повышенным артериальным давлением. В выборке лиц с I группой инвалидности удельный вес инвалидов пенсионного возраста увеличился на 7,4% (в 4,1 раза), в то время как удельный вес лиц трудоспособного возраста только на 1,7% (в 1,7 раза). По II группе инвалидности удельный вес лиц пенсионного возраста уменьшился на 33,2% (в 1,7 раза), а трудоспособного возраста - на 16,5% (в 1,5 раза); по III группе инвалидности был отмечен рост удельного веса инвалидов пенсионного возраста - на 25,8% (в 2,6 раза), по сравнению с группой трудоспособного возраста - на 14,8% (в 1,3 раза). Этот анализ свидетельствовал о возрастных отличиях в структуре инвалидности по ее группам.

Нами отмечена динамика уровня повторной инвалидности в группе населения пенсионного возраста, который вырос за 7 лет в 1,4 раза (рис. 2), а в группе лиц старше 18 лет снизился на 34,9%, в анализируемой группе населения трудоспособного возраста — на 42,9%. В ходе проведенного исследования установлено, что наиболее высокий уровень инвалидности был отмечен в 2007 г. во всех исследуемых группах, а в группе населения пенсионного возраста показатель был ниже, чем в группе трудоспособного возраста.

' ~&,57 6271 --

2006

2007

2008

2010

§ o-l-■-■-.-1-.-■-

^_2006_2007_2008_2009_2010_2011_2012

I t в возрасте старше 18 лет —Ж — в трудоспособном возрасте - Л - в пенсионном возрасте

Рис. 2. Уровень показателя повторно признанных инвалидами в возрасте 8 лет и старше по г. Санкт-Петербургу в динамике за 2006-2012 гг. (%<ю).

Вклад ишемической болезни сердца, ассоциированной с хронической реваскуляризацией миокарда, в формирование первичной и повторной инвалидности у людей пожилого возраста

Из всех обратившихся больных ИБС, перенесших ХРМ, в БМСЭ признано инвалидами 96,9%, не установлена инвалидность в 3,1% случаях.

Среди обследуемого контингента подавляющее большинство инвалидов составляли мужчины, главным образом, в возрасте от 45 до 59 лет - 1078 чел., женщины - 146 чел. (табл.1).

Таблица 1

Характеристика больных ишемической болезнью сердца, перенесших

хирургическую реваскуляризацию миокарда, по полу и возрасту

Группы пациентов Пол Всего

мужской Женский

абс. % абс. % абс. %

18^4 лет 74 6,9 12 8,2 86 7,0

45-54 лет (мужчины - до 59) 653 60,6 54 37,0 707 57,8

женщины > 55 лет; мужчины > 60 лет 351 32,6 80 54,8 431 35,2

Преимущественно устанавливались II и III группы инвалидности. Так, было признано инвалидами I группы - 1,4% обратившихся с ИБС, II-52,2%, П1 - 43,3%, не установлена инвалидность в 3,1% случаях (табл. 2).

В ходе проведенного диссертационного исследования был дан анализ диагностике сопутствующей патологии, которая оказывает существенное влияние на тяжесть инвалидности. Так, было установлено, что во всех возрастных группах сопутствующие заболевания диагностировались редко, за исключением острого инфаркта миокарда (ОИМ), что позволило считать уровень диагностики сопутствующей патологии недостаточным (табл. 3).

Таблица 2

Характеристика больных ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, по группами инвалидности

Группа инвалидности Пол Всего

мужской Женский

абс. | % абс. % абс. %

Первая группа 16 1,5 1 0,7 17 1,4

Вторая группа 552 51,2 87 59,6 639 52,2

Третья группа 475 44,1 55 37,7 530 43,3

Нет группы инвалидности 35 3,2 3 2,1 38 3,1

Виды хирургического пособия отличались у инвалидов с ИБС и были следующие: аортокоронарное шунтирование выполнено в 49,1% случаев, ангиопластика и стентирование в 48,8%, одновременно аортокоронарное шунтирование с ангиопластикой и агентированием выполнялись в 2,1% случаев (табл. 4).

Таблица 3

Характеристика больных ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, по сопутствующей патологии_

Сопутствующая патология Пол Всего

мужской Женский

абс. % абс. % абс. %

Острый инфаркт миокарда 483 44,8 46 31,5 529 43,2

Острое нарушение мозгового кровообращения 14 1,3 1 0,7 15 1,2

Артериальная гипертензия 158 14,7 22 15,1 180 14,7

Сахарный диабет 3 0,3 2 1,4 5 0,4

Сочетанные состояния 420 39,0 75 51,4 495 40,4

Таблица 4

Характеристика пациентов с ишемической болезнью сердца по видам _хирургической реваскуляризации миокарда _

Вид реваскуляризации Мужчины (абс./%) Женщины (абс./%) Всего (абс./%)

Стентирование 516 (47,9%) 81 (55,5%) 597 (48,8%)

Шунтирование 540 (50,1%) 61 (41,8%) 601 (49,1%)

Стентирование+шунтирование 22 (2,0%) 4 (2,7%) 26 (2,1%)

Анализ динамики инвалидности после перенесенной хирургической реваскуляризации миокарда показал, что группа инвалидности в большинстве случаев не изменилась (57,4%). Группа инвалидности не была установлена ввиду полной реабилитации в 1,3% случаев, частичная реабилитация после проведенной хирургической коррекции отмечена в 4,2% случаев и у 37,2% пациентов группа инвалидности была усилена.

Отмечено, что после выполненной хирургической реваскуляризации миокарда в группе лиц пенсионного возраста работающих было 37,6%, в группе трудоспособного возраста -61,1%.

Таким образом, ИБС с ХРМ вносила большой вклад в инвалидность пожилого возраста, но примененные реабилитационные технологии не позволяли достичь полной или частичной реабилитации у большинства инвалидов.

Проведенная в ходе исследования экспертная оценка показала, что ведущими причинами снижения эффективности реабилитации были следующие: низкий уровень диагностики сопутствующей патологии (%2=8,99, р<0,05); отсутствие мероприятий по повышению мотивации инвалидов на реабилитацию (х2=6,12, р<0,05); низкий уровень использования психологической диагностики (%2=8,92, р<0,05); низкий уровень использования клинико-социальной диагностики (%2=8,64, р<0,05); отсутствие дифференциации при направлении на реабилитацию по уровню реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза (Х2=9,01,р<0,05).

Клинико-функциональная и клинико-экспертная характеристика людей пожилого возраста, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда

В ходе диссертационного исследования проводился анализ данных предоперационной коронарной ангиографии, были отмечены достоверно значимые возрастные различия, около трети больных имели трёхсосудистое поражение. Так, у лиц пожилого возраста данные изменения отмечены в 36,2% случаев, у лиц трудоспособного возраста - в 28,4% случаев, %2=9,87; р<0,05. Клинически значимые стенотические или окклюзирующие процессы в двух коронарных артериях отмечены у 31,6% пациентов трудоспособного возраста, и в 26,2% случаев встречались у пожилых (х2=9,64; р<0,05). Стеноз основного ствола левой коронарной артерии в силу клинико-прогностических особенностей данного типа поражения являлся исключением для аналитической выборки. Отмечено также, что среди пациентов с двухсосудистым поражением операция АКШ достоверно чаще выполнялась больным трудоспособного возраста (30,8% и 17,1%, соответственно, х2=Ю,11; р<0,01), тогда как при трехсосудистом поражении данная операция проводилась в 53,9% случаев лицам трудоспособного возраста и в 38,5% случаев пожилым (х2=Ю,15; р<0,01).

Достоверной возрастной разницы в тяжести стенокардии не отмечалось: в основном преобладала стенокардия напряжения IIФК (67,4% у пожилых и 63,7% в группе трудоспособных, р>0,05). ФК I выставлялся редко и достоверно чаще был у лиц трудоспособного возраста, чем у пожилых (9,5% и 4,0% соответственно, х2=8,71; р<0,05).

Клинические наблюдения выявили особенность, заключающуюся в том, что в группе лиц пожилого возраста, по сравнению с лицами трудоспособного возраста, достоверно чаще регистрировались лица без рецидива стенокардии (10,3% и 3,2%, соответственно, %2=11,88; р<0,01). Отсутствие ангинозных приступов и рецидива стенокардии чаще фиксировалось в основной группе (29,7% и 11,6% случаев, соответственно, Х2=11,14;р<0,01).

Динамическое наблюдение позволило выявить особенность течения послеоперационного периода. Так, было отмечено, что у лиц трудоспособного возраста рецидивы на 2-й год после операции регистрировались в 2,6 раза чаще по сравнению с пожилыми (19,5% и 7,6% соответственно, х2=11.01; р<0,01), а на 3-й год - в 3 раза чаще (8,9% и 2,9% соответственно, х2=8,15; р<0,05).

Анализ клинического прогноза выявил невысокий класс стенокардии, что в целом характеризует реваскуляризацию у людей пожилого возраста как успешную и прогностически благоприятную.

ФК III был отмечен в 9,1%, ФК IV не встречался. Кроме того, тип ХРМ не влиял на степень тяжести стенокардии, не выявлено статистически значимых возрастных различий между группами и внутри них по степени тяжести стенокардии.

Таким образом, результаты исследования показали эффективность операции реваскуляризации, благоприятно влияющей на клинический прогноз ИБС, при этом была отмечена равная эффективность, как в группе лиц трудоспособного возраста, так и у пожилых пациентов.

Нами была выявлена полиморбидность в группе лиц пожилого возраста, что в целом отражает известные возрастные тенденции. Установлено, что в исследуемой выборке частота выявления сопутствующей патологии достоверно увеличивалась с возрастом (89,3% в основной группе и 73,7% в группе сравнения; %2=8,22; р<0,05).

Анализ структуры сопутствующей патологии выявил достоверно сопоставимые величины. Исключением стала такая патология, как хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ), артериальная гипертензия и сахарный диабет 2 типа, у пожилых больных по сравнению с больными трудоспособного возраста они регистрировались достоверно чаще: ХНЗЛ - 3,2% и 8,6% соответственно, х2=8,18; р<0,05; артериальная гипертензия - 29,2% и 42,4% соответственно, х2=8,54; р<0,05, сахарный диабет 2 типа - 1,1 и 9,6%; х2=11,07; р<0,001.

Таким образом, можно говорить о полиморбидном фоне у лиц старшей возрастной группы, что необходимо учитывать при ведении пациентов после проведенной хирургической реваскуляризации миокарда. В случае синдромологического подхода по критерию «полный и неполный метаболический синдром» нами отмечено, что в трудоспособном возрасте

полиморбидный фон регистрировался в 30,2% случаев, а в пожилом - в 47,2% случаев (х2=Ю,72; р<0,01).

Для выявления нарушений сердечного ритма и проводимости, всем больным проводилось суточное мониторирование ЭКГ. В результате была выявлена достоверно значимая возрастная зависимость нарушений ритма у оперированных пациентов, которая представлена, в основном, нарушением функции СА- и АВ-узлов. Эти нарушения достоверно чаще встречались в группе пожилых, по сравнению с группой трудоспособных пациентов (61,7% и43,7% случаев соответственно, х2=11,87; р<0,001).

Достоверно доказано, что тип реваскуляризации не влиял на выраженность нарушений ритма ни в пожилом, ни трудоспособном возрасте. Нами был проведён анализ результатов суточного мониторирования ЭКГ в соответствии с принятыми в практике МСЭ градациями нарушений ритма и проводимости (табл. 5).

Таблица 5

Нарушения ритма сердца и депрессия сегмента БТ у пациентов разных _возрастов после хирургической реваскуляризации миокарда_

Нарушения ритма Трудоспособные пациенты Пожилые пациенты Всего

АКШ Стент всего АКШ Стент Всего

абс.| % абс.| % абс. | % абс. % абс.| % абс.| % абс. | %

Нарушения ритма се] эдца

значительно выраженные 7 7,7 6 6,1 13 6,8 4 5,3 7 7,1 11 6,3 24 6,6

выраженные 17 18,7 27 27,3 44 23,2 27 35,5 37 37,4 64 36,6** 108 29,6

умеренные 29 31,9 30 30,3 59 31,1 26 34,2 32 32,3 58 33,1 117 32,1

незначительные 16 17,6 13 13,1 29 15,3 10 13,2 13 13,1 23 13,1 52 14,2

Нет 22 24,2 23 23,2 45 23,7 9 11,8* 10 10,1* 19 10,9** 64 17,5

Итого 91 100,0 99 100,0 190 100,0 76 100,0 99 100,0 175 100,0 365 100,0

г = 2,37; р = 0,67 X* = 0,43; р = 0,98

■х'ы = 14,54; р = 0,0058

Депрессия сегмента БТ

Депрессия сегмента БТ Трудоспособные пациенты Пожилые пациенты Всего

АКШ Стент всего АКШ Стент Всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

ишемическая (1 мм) 48 52,7 39 39,4 87 45,8 17 22,4 32 32,3 49 28,0 136 37,3

не ишемическая 13 14,3* 26 26,3* 39 20,5 24 31,6м 37 37,4 61 34,9** 100 27,4

не оценить 7 7,7 3 3,0 10 5,3 8 10,5* 2 2,0* 10 5,7 20 5,5

нет 23 25,3 31 31,3 54 28,4 27 35,5 28 28,3 55 31,4 109 29,9

Итого 91 100,0 99 100,0 190 100,0 76 100,0 99 100,0 175 100,0 365 100,0

Примечание: #, **, ***- различия с показателем соответствующей группы трудоспособных пациентов значимы при р<0,05, р<0,01, р<0,001 соответственно; х2(») — показатель для итоговых данных («всего») трудоспособных и пожилых пациентов.

В ходе исследования было установлено, что после проведенной ХРМ значительные нарушения ритма и проводимости наблюдались редко и отмечались в 6,3% случаев у пожилых пациентов и в 6,8% - у трудо-

способных, р>0,05. Выраженные изменения ритма регистрировались у 36,6% пожилых и у 23,2% пациентов трудоспособного возраста, х2=9,04; р<0,01.

Достоверно было доказано, что вид реваскуляризации не оказывал влияния на выраженность нарушения ритма и проводимости ни в одной возрастной группе. При этом в нашем исследовании больные групп наблюдения часто имели умеренные или незначительно выраженные аритмии, не влиявшие на ограничения жизнедеятельности (ОЖД). Необходимо также отметить, что в клиническом плане вид аритмии оценивался в связи с гемодинамическими нарушениями, вызванными этими нарушениями.

По данным проведенного анализа, депрессия сегмента «БТ» более 1 мм достоверно чаще выявлялась в группе пациентов трудоспособного возраста, нежели в группе лиц пожилого возраста (45,8% и 28,0% случаев соответственно, р<0,001). Обратная зависимость выявлялась в ситуации с регистрацией неишемической депрессии сегмента БТ (менее 1 мм). В этом случае неспецифические нарушения процессов реполяризации достоверно чаще встречалась у лиц пожилого возраста, наиболее часто после проведенного АКШ. Среди лиц, перенесших стентирование, подобной достоверной зависимости не выявлялось.

Оценка критерия в отношении нарушения реполяризации, к сожалению, не имеет однозначной интерпретации и, наш взгляд, в клинической практике этот критерий может быть использован как дополнительный, что и предпринималось нами в ходе проведенной работы.

При проведении хирургической реваскуляризации миокарда тактически важным является корректная оценка сократительной функции миокарда, т.к. фракция выброса является одним из основных критериев, напрямую влияющих на выбор конкретного варианта хирургического вмешательства. Нами было показано, что в группе больных, которым произведено АКШ, больше случаев со сниженной систолической функцией миокарда левого желудочка (ЛЖ). Так, фракция выброса (ФВ) после реваскуляризации была выше 55% у большинства пациентов групп сравнения: у 73,1% пожилого возраста и у 67,4% трудоспособного (р>0,05). При динамическом наблюдении это объясняло разницу в распределении стадий хронической сердечной недостаточности (ХСН) в разных возрастных группах. После проведенного стентирования у пожилых пациентов стадия ПА ХСН встречалась в 48,5% случаев и в 34,3% случаев в группе лиц трудоспособного возраста, %2=9,85; р<0,05. Имелись различия в распределении I стадии - среди пациентов трудоспособного возраста у 64,6%, у пожилых в 47,5%, х2=8,14; р<0,05. Необходимо отметить, что традиционно широко применяемый для оценки прогноза и эффективности лечения многими клиницистами показатель фракции выброса левого желудочка не коррелировал со степенью тяжести заболевания и возрастом.

Тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ) при определении ОЖД расценивался нами как показатель, имеющий важное значение в оценке переносимости нагрузки вообще, вне зависимости от того, чем эта переносимость ограничена. При интерпретации результатов тестирования учитывали соответствие пройденного расстояния «привычности ежедневных нагрузок». Больные пожилого возраста, в среднем, проходили меньшую дистанцию, чем лица трудоспособного возраста. Однако необходимо учитывать, что у пациентов пожилого возраста проведение ТШХ_ для определения функционального класса ХСН по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца и тяжести заболевания нецелесообразно, так как не было выявлено значимой корреляции между дистанцией теста и функциональным классом ХСН. Более информативным является сопоставление результатов ТШХ в процессе реабилитации, до и после ХРМ, которое свидетельствует о том, что у пациентов пожилого возраста толерантность к физической нагрузке после ХРМ стала выше, чем до реваскуляризации миокарда. В этой связи диагностированный ФК ХСН как в возрастных группах, так и в зависимости от типа ХРМ, не выявил значимых различий.

На основе изученных критериев, с учётом дополнительных факторов, определялся резюмирующий медико-экспертный показатель -степень нарушения функции кровообращения. Анализируя полученные данные по определению степени нарушения функции кровообращения, был сделан следующий вывод: 2-ую степень нарушений функции кровообращения (НФК) имели 62,9% пациентов основной группы и 61,6% группы сравнения, р>0,05. При 3-ей степени НФК отмечалось равное распределение пациентов. С НФК 1-й степени было 9,7% пожилых пациентов и 20,5% в группе трудоспособных, ^2=8,86; р<0,01. Таким образом, достоверные различия в возрастных группах были небольшими.

Нами было достоверно доказано, что не было значимых возрастных различий в отношении реабилитационного прогноза после ХРМ. Так, пациенты разных возрастных имели относительно благоприятный прогноз (54,3% в основной и 52,6% в группе сравнения, р>0,05). Благоприятный же прогноз был у наименьшей доли пациентов как пожилого, так и трудоспособного возраста (1,7% и 2,1% случаев соответственно, р>0,05). Достоверно доказано, что реабилитационный прогноз не зависел от возраста и вида проведенного хирургического вмешательства.

При этом нами проводился анализ итогового установления группы инвалидности, отмечено, что 2,1% трудоспособных пациентов не были признаны инвалидами, у пожилых таких заключений принято не было. Выявлено также, что уменьшение группы инвалидности среди трудоспособных было в 20,5% случаев, среди пожилых в 8,0% случаев. В большинстве случаев подобные изменения касались группы стентирования, в которой также достоверно чаще отмечалось отсутствие динамики после оперативного вмешательства (13,1% и 2,0% соответственно, р<0,01).

Прежняя группа инвалидности была оставлена большинству больных обеих групп. Усиления группы инвалидности не было среди пациентов, перенесших кардиохирургическое вмешательство. Значимые различия в структуре групп инвалидности в зависимости от возраста отсутствовали (табл. 6).

Вместе с тем, в пожилом возрасте достоверно меньше была доля пациентов, которые не имели группы инвалидности. Однако в целом полученные данные говорили о высокой результативности реваскуляризации миокарда при ИБС в отношении предотвращения прогрессирования инвалидизации у людей пожилого возраста, а в ряде случаев и о возможности частичной реабилитации.

Таблица 6

Распределение пациентов после хирургической реваскуляризации

миокарда по группе инвалидности

Группа инвалидности Пациенты трудоспособного воз раста

АКШ Стенти эование всего

абс. % абс. % абс. %

вторая 46 50,5 38 38,4 84 44,2

третья 36 39,6 47 47,5 83 43,7

нет 9 9,9 14 14,1 23 12,1

Итого 91 100,0 99 100,0 190 100,0

Группа инвалидности Пожилые пациенты

АКШ Стенти эование всего

абс. % абс. % абс. %

вторая 39 51,3 50 50,5 89 50,9

третья 36 47,4 48 48,5 84 48,0

нет 1 1,3" 1 1,0™ 2 1

Итого 76 100,0 99 100,0 175 100,0

Примечание: различия с показателем соответствующей группы трудоспособных пациентов значимы при: * - р < 0,05; т - р < 0,01 ### - р < 0,001.

Результаты исследования дают основания шире рекомендовать операции ХРМ для лечения ИБС у пожилых пациентов, поскольку их эффективность сопоставима с результатами лечения в более молодом возрасте. Особое значение при этом приобретает правильная экспертно-реабшштационная тактика в отношении больных с ИБС после ХРМ. Она лежит в основе разработки адекватной реабилитационной программы, которая позволяет уменьшить ограничения жизнедеятельности пациентов, а трудоспособным лицам - вернуться к показанным видам труда. В конечном итоге это имеет значительный экономический эффект, что особенно важно в связи с увеличивающимся количеством кардиохирургический операций по поводу ИБС, а также растущей долей лиц пожилого возраста в структуре населения.

Таким образом, с клинической точки зрения пациенты пожилого возраста с ИБС, перенесшие ХРМ, могут быть объектом реабилитационного воздействия.

Оценка клинических, психологических и социально-средовых факторов, влияющих на ограничения жизнедеятельности людей пожилого возраста, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда

Для выявления и оценки значимых для клинико-трудового прогноза факторов у пациентов пожилого возраста с ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, кроме тщательного клинико-функционального обследования, также были изучены их медико-социальные характеристики. Полученные результаты регистрировались в специально разработанной карте для оценки клинико-трудового прогноза у больных ИБС, перенесших реконструктивные вмешательства на коронарных артериях. В целом карта включала 145 признаков, разбитых на следующие блоки: общие сведения о больном, клинико-функциональные факторы (включая ЭКГ, ЭХО-КГ, ЭКГ-мониторирование, велоэргометрию), факторы социального статуса (социально-бытовая диагностика, социально-средовая диагностика, психологические факторы), профессиональные факторы, экспертное решение.

Для группы из 50 больных было дополнительно проведено компьютерное психодиагностическое тестирование с использованием 3 тестов — шкалы профиля личности (тест «Мини-мульт»), шкалы теста Басса-Дарки (индекс враждебности, индекс агрессивности и выраженность каждого из компонент в структуре агрессивности), а также шкалы проективного теста Л. Сцонди, позволяющего (при использовании интерпретатора А.Б. Добровича) получать также информацию о наличии либо отсутствии у пациента эмоциональной лабильности и конфликтности.

В общей сложности, после добавления 29 психологических параметров, число анализируемых показателей составило 174. С целью более глубокого изучения ключевых характеристик из первоначальной карты обследования были вычислены одномерные распределения значений признаков по их градациям (гистограммы). Сравнение результатов, полученных в выделенной подвыборке, с аналогичными данными по всему массиву показало аналогичность гистограмм, что позволяет говорить о репрезентативности использованной подвыборки.

При сравнительной оценке вклада различных факторов в формирование клинико-трудового прогноза больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, с помощью регрессионного анализа были выделены 6 зависимых переменных, относящихся к различным уровням рассмотрения - клиническому, физиологическому, функциональному, психологическому и социологическому. В качестве независимых переменных были выбраны в каждом случае по несколько признаков из карты обследования. Для ключевых 33 признаков и 29 добавленных показателей были вычислены коэффициенты парной корреляции Пирсона, после чего были проанализированы значимые (до 0,01) коэффициенты.

При проведении регрессионного анализа на клиническом уровне в качестве зависимой переменной был определен вид оперативного вмешательства, а независимыми переменными были возраст пациента, функциональный класс стенокардии до вмешательства, дестабилизация течения ИБС (ОИМ), количество пораженных артерий, стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА), стеноз передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), стеноз общей ветви, стеноз правой коронарной артерии (ПКА).

В результате было выявлено, что наибольший вклад в формирование значения зависимой переменной вносила дестабилизация течения ИБС (ОИМ) — стандартизованный коэффициент уравнения регрессии составил 0,416. Меньший вклад вносил стеноз ПКА, а на третьем ранговом месте был такой фактор, как возраст пациента. Остальные факторы были менее значимы.

На физиологическом уровне в качестве зависимой переменной был определен тип распространенности некроза. Независимыми переменными были выбраны количество пораженных артерий, стеноз ствола ЛКА, стеноз ПМЖВ, стеноз ОВ, стеноз ПКА.

По результатам статистической обработки было отмечено, что наибольший вклад в формирование значения зависимой переменной вносит стеноз ПМЖВ (стандартизованный коэффициент уравнения регрессии равен 0,416). Второе ранговое место по значимости занимал стеноз ПКА, третье - количество пораженных артерий.

На функциональном уровне в качестве зависимой переменной было определено нарушение сократительной функции миокарда - фракция выброса. Независимыми переменными были выбраны функциональный класс стенокардии, нарушения проводимости, наличие зон гипокинезии, акинезии, дискинезии, наличие регургитации.

В результате коэффициенты уравнения регрессии по степени значимости были ранжированы следующим образом: наибольший вклад в формирование значения зависимой переменной внесло наличие зон гипокинезии, акинезии, дискинезии (стандартизованный коэффициент уравнения регрессии составил 0,336). Второе ранговое место занимало наличие регургитации, третье — нарушения проводимости.

На психологическом уровне в качестве зависимой переменной была выбрана степень ограничения способности к общению. Независимыми переменными выступали шкалы истероидности и психастении теста «Мини-мульт», шкала истероидности проективного теста Сцонди, эмоциональная лабильность и конфликтность (по интерпретатору теста Сцонди), раздражительность, негативизм, обидчивость, подозрительность, вербальная агрессия (шкалы теста Басса - Дарки).

Анализ полученных данных позволил установить, что наибольший вклад в формирование значения зависимой переменной вносила степень выраженности истероидности (стандартизованный коэффициент

уравнения регрессии 0,622). Второе ранговое место занимал такой фактор, как выраженная эмоциональная лабильность. В то же время, степень выраженности психастении давала значимый отрицательный коэффициент в уравнении регрессии. Существенная связь также была выявлена с ограничением способности к общению и конфликтностью. При этом отдельные компоненты агрессивности сами по себе не обладали такой значимостью.

На социальном уровне в качестве зависимой переменной была выбрана степень ограничения способности к трудовой деятельности. Независимыми переменными были выбраны дестабилизация течения ИБС (нестабильная стенокардии), дестабилизация течения ИБС (ОИМ), нарушения ритма, стадия ХСН.

Полученные результаты свидетельствовали о том, что наибольший вклад в формирование значения зависимой переменной вносила дестабилизация течения ИБС (ОИМ) - стандартизованный коэффициент уравнения регрессии составил 0,774. Второе ранговое место среди факторов, обусловливающих ограничения способности к трудовой деятельности, занимала нестабильная стенокардия. Остальные факторы были менее значимы.

При изучении результатов корреляционного анализа было отмечено, что некоторые значимые корреляции были вполне тривиальны, однако они подтверждали общую валидность результатов. Так, возраст пациентов имел обратную корреляцию с усложнением характера выполняемой работы (-0,435), а степень экономической зависимости больного была положительно взаимосвязана с оценкой нарушений социально-бытового статуса (0,384), степенью утраты способности к самостоятельному проживанию (0,499), ограничению социальных контактов (0,401). В свою очередь, уменьшение социальных контактов было сопряжено с нарушениями мотивационной сферы (0,577). Интересно отметить, что при ограничении социальных контактов у работающих больных возрастали эмоциональные нагрузки, о чем свидетельствует положительная взаимосвязь данных факторов (0,541). С одной стороны, это могло быть обусловлено тем, что больной с ИБС, испытывая явления психастении, основные силы тратил именно на работу, а на не связанные с работой социальные контакты, их было уже недостаточно. С другой стороны, социальные контакты могли в некоторой степени выполнять психотерапевтическую роль, а их ограничение, соответственно, могло привести к возрастанию психоэмоционального напряжения.

Весьма интересной представлялась и выявленная положительная связь между степенью экономической зависимости и сложностью психоэмоциональной обстановки в семье (0,513). Ее значение состояло в том, что напряженные отношения в семье могут играть роль хронического стрессора, усугубляющего течение ИБС. В то же время, положение

пациентов с кардиологической патологией, особенно перенесших ХРМ, характеризовалось высокой степенью экономической зависимости ввиду длительного нарушения их трудоспособности и частичной утерей профессиональных качеств. В последнем случае осложнялась возможность рационального трудоустройства (0,539), возможность получения образования в показанной профессии (0,499), росла степень экономической зависимости (0,576), которая, в свою очередь, связана со сниженной возможностью рационального трудоустройства (0,373). В целом, частичная утеря профессионально важных качеств была связана с ограничением способности к трудовой деятельности (0,445) и ухудшением реабилитационного прогноза в целом (0,380). В свою очередь, ограничение способности к трудовой деятельности было взаимосвязано с низким уровнем социальной составляющей реабилитационного потенциала (0,424). При этом вполне закономерно выглядела выявленная взаимосвязь между ограничением способности к трудовой деятельности и степенью нарушений функции кровообращения (0,509). Заметим, что степень нарушений функции кровообращения значимо коррелировала как с реабилитационным потенциалом пациентов, так и с их реабилитационным прогнозом (коэффициенты корреляции составили, соответственно, 0,666 и 0,783). При этом понятия «реабилитационный потенциал» и «реабилитационный прогноз» также были тесно связаны между собой, но отнюдь не идентичны (коэффициент корреляции 0,679).

Соответственно, пациенты с тяжелой степенью ХСН имели наиболее неблагоприятный прогноз в плане как трудовой, так и социальной реабилитации, что ухудшало их реабилитационный потенциал и прогноз. Это, в свою очередь, оказывало неблагоприятное влияние на их клинический прогноз через психо-эмоциональные взаимосвязи.

Учитывая значимость психо-эмоционального статуса пациентов в развитии и прогнозе ИБС, были изучены взаимосвязи между результатами психодиагностических тестов и некоторыми из признаков первоначальной карты обследования. В результате было выявлено, что выраженность склонности к психопатическим реакциям (шкала Р<1 профиля личности) положительно коррелировала с ограничением социальных контактов (0,373). Учитывая взаимосвязь последнего фактора с психоэмоциональным напряжением у работающих пациентов, вклад психопатических реакций в развитие и прогноз ИБС становился очевидным. Также шкала Рс1 была взаимосвязана с выраженностью мотивационных нарушений (0,368). Выявленная взаимосвязь могла иметь значение, если учесть, что для пациентов с ИБС была весьма важна мотивация к лечению. Приверженность больного к терапии играла огромную роль именно в случае наличия ИБС, что было обусловлено хроническим течением заболевания и необходимостью пожизненного лечения. Для этого необходимо, как выяснилось, прежде всего, нормальное общение с врачами и близкими: при

ограничении способности к общению наблюдалась существенно более редкая приверженность терапии - соответствующий коэффициент корреляции весьма высок и составлял 0,700.

Ряд интересных взаимосвязей обнаружен для степени выраженности шкалы лжи теста «Мини-мульт». При выраженности этой шкалы больные в меньшей степени испытывали чувство вины (корреляция с соответствующей шкалой теста Басса-Дарки составила -0,530), ощущение обиды (-0,447). С одной стороны, это вполне благоприятный факт, поскольку он способствовал стабилизации эмоционального состояния пациента. Однако связанное с выраженностью шкалы Ь иллюзорное облегчение существенным образом коррелировало с ограничением способности к самоконтролю (0,575), которое, в свою очередь, было связано с ограничением способности к обучению (0,632). Это затрудняло трудовую реабилитацию пациентов в послеоперационном периоде в случае необходимости профессионального переобучения, адаптации на рабочем месте.

Некоторые из выявленных корреляций позволили предположить у пациентов с ИБС наличие ряда клинических синдромов. Так, обнаруженная взаимосвязь степени выраженности шкалы истероидности со шкалами психастении (0,795), ипохондрии (0,812), а также аутичности (0,730) могла указывать на выраженность у части больных астено-невротического синдрома.

Таким образом, совместный регрессионный и корреляционный анализ клинических, социальных и психологических факторов позволил выявить наиболее существенные факторы, связанные с оценкой клинико-трудового прогноза у пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда.

Профессиональная составляющая реабилитационного потенциала людей пожилого возраста, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда

Исследование показало, что по уровню образования общий контингент больных распределился следующим образом: большее число инвалидов в основной группе (пожилые) 74 чел. (42,3%) имели высшее образование, а в группе сравнения (трудоспособные) 48 чел. (25,3%). Незаконченное высшее образование среди пациентов основной группы имели 12 чел. (6,9%), а в группе сравнения - 3 чел. (1,6%); Как в основной группе 43 чел. (24,6%), так и в группе сравнения 99 чел. (52,1%) имели среднее специальное образование; общее среднее образование в основной группе имели 32 чел. (15,3%),а в группе сравнения 31 чел.(16,3%)- 25,0%, неполное среднее — в основной группе имели 14 чел. (8,0%), в группе сравнения всего 9 чел. (4,7%) (табл. 7).

По видам трудовой деятельности до инвалидности (табл. 8), основную группу составили лица пожилого возраста, занимающиеся

интеллектуальным трудом - 82 чел. (46,9%),тогда как в группе сравнения всего лишь 55 чел. (28,9%), управлением механизмами в основной группе занимались 50 чел. (28,6%), а в группе сравнения 63 чел. (33,2%), механизированным трудом занимались в основной группе 15 чел. (8,6%), тогда как в группе сравнения 36 чел. (18,9%). Группу лиц, занимающихся квалифицированным физическим трудом, составили: водители транспортных средств в группе пожилого возраста (28,6%) и в группе сравнения (33,2%).

Таблица 7

Распределение трудоспособных и пожилых больных по видам образования

Образование Трудоспособные пациенты Пожилые пациенты Всего

АКШ Стентиро-вание всего АКШ Стентиро-вание всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

высшее 22 24,2 26 26,3 48 25,3 36 47,4 38 38,4 74 122 33,4

незаконченное высшее 2 2,2 1 1,0 3 1,6 8 ^ 4 4,0 12 6,9 15 4,1

среднее специальное 42 46,2 57 57,6 99 52,1 15 IV 28 ш 43 246 142 38,9

общее среднее 21 23,1 10 10,1 31 16,3 И ^ 21 Н'2 32 18,3 63 17,3

неполное среднее 4 4,4 5 5,1 9 4,7 6 7,$ 8 8,1 14 8,0 23 6,3

Итого 91 100,0 99 100,0 190 100,0 91 100,0 99 100,0 190 100,0 365 100,0

t = 6,63; р = 0,16 X* — 5,81; р = 0,21

у= 33,53; р« 0,001; С = 0,41 -Я-Ш-К!Ш Л| 11-'-' Г -1-1-

-п--W-JHT-II!!!! —-^-^--^-^--

Примечание. , , -различия с показателем соответствующей группы трудоспособных пациентов значимы при р < 0,05, р < 0,01, р < 0,001; х2« - показатель для итоговых данных («всего») трудоспособных и пожилых пациентов.

Таблица 8

Распределение больных по основным видам трудовой деятельности

Формы трудовой деятельности Трудоспособные пациенты Пожилые пациенты Всего

АКШ Стентиров ание всего АКШ Стентиро вание Всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

интеллектуальный 25 27,5 30 30,3 55 28,9 46 60,5 *** ### 36 36,4 **# 82 137 37,5

управление механизмами 28 30,8 35 35,4 63 33,2 17 22,4 33 33,3 50 28,6 113 31,0

механизированный труд 22 24,2 14 14,1 36 18,9 4 У 11 11,1 15 8,6 51 14,0

преимущественно физический 16 17,6 20 20,2 36 18,9 9 11,8 19 19,2 28 16,0 64 17,5

Итого 91 100,0 99 100,0 190 100 76 100,0 99 100,0 175 100,0 365 100,0

X = 3,12; р = 0,37 %'= Ю.ЗЗ; р = 0,016; С = 0,18

XL= 15,87; р< 0,001; С = 0,29

Примечание. *** - различия между показателями в группах пациентов данной возрастной категории значимы при р< 0,001; - различия с показателем соответствующей группы трудоспособных пациентов значимы при р< 0,001; х2(в) -показатель для итоговых данных («всего») трудоспособных и пожилых пациентов.

Мы изучили условия труда, в которых работали больные до получения основного заболевания. Односменный режим работы был у большинства больных, как в основной группе, так и в группе сравнения, по индивидуальному графику как в основной группе 34 чел. (19,4%), так и группе сравнения 30 чел. (15,8%) достоверных различий не выявлено. В условиях дефицита времени работали в основной группе 20 чел. (11,4%), в группе сравнения 12 чел. (6,3%), в условиях дефицита времени с большой ответственностью за конечный результат в основной группе 7 чел. (4,0%), в группе сравнения 12 чел. (6,3%).

При выполнении работы преимущественно рабочая поза свободная, сидя или до 40% стоя была в основной группе у 128 чел. (73,1%), в группе сравнения - у 115 чел. (60,5%), неудобная рабочая поза до 60% рабочего времени стоя - в основной группе у 34 чел. (19,4%), в группе сравнения - у 51 чел. (26,8%), вынужденная рабочая поза до 80 % рабочего времени стоя - в основной группе у 13 чел. (7,4%), в группе сравнения у 24 чел. (12,6%) (табл. 9).

Таблица 9

Рабочая поза Трудоспособные пациенты Пожилые пациенты Всего

АКШ Стентиро вание всего АКШ Стентиро вание всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

свободная, стоя, сидя, до 40% стоя 58 63,7 57 57,6 115 60,5 59 77,6 69 69,7 128 73,1 # 243 66,6

неудобная рабочая поза — до 60% стоя 24 26,4 27 27,3 51 26,8 17 22,4 17 17,2 34 19,4 85 23,3

вынужденная рабочая поза -до 80% стоя 9 9,9 15 15,2 24 12,6 0 0,0 *** # > 13 13,1 *** 13 7,4 37 10,1

Итого 91 100,0 99 100,0 190 100,0 76 100,0 99 100,0 175 100,0 365 100,0

у2 = 1,35; р = 0,51

Х2ы) = 6,76; р = 0,034; С = 0,19

Примечание. *** - различия между показателями в группах пациентов данной возрастной категории значимы при р< 0,001; "-различия с показателем соответствующей группы трудоспособных пациентов значимы при р<0,05; х (в) — показатель для итоговых данных («всего») трудоспособных и пожилых пациентов.

Перемещение груза для мужчин до 15 кг и для женщин до 5 кг в течение смены с чередованием другой работы было у 114 больных пожилого возраста (65,1%) и у 93 больных трудоспособного возраста (48,9%); для мужчин до 30 кг и женщин до 10 кг - у больных пожилого возраста 18 чел. (10,3%) и 47 человек у больных трудоспособного возраста (24,7%); для мужчин до 35 кг и женщин до 12 кг - у больных пожилого возраста 23 чел. (13,1%) и 14 человек у больных трудоспособного возраста

(7,4 %), для мужчин больше 35 кг и женщин больше 12 кг - у больных пожилого возраста 20 чел. (11,4%) и 36 человек у больных трудоспособного возраста (18,9%) (табл. 10).

Таблица 10

Распределение по перемещению груза с чередованием другой работы

Перемещение груза в течение смены с чередованием другой работы Трудоспособные пациенты Пожилые пациенты Всего

АКШ Стентиро вание всего АКШ Стентиро вание всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

1 48 52,7 45 45,5 93 48,9 55 72,4 т 59 59,6 114 65,1 т 207 56,7

2 19 20,9 28 28,3 47 24,7 10 13,2 8 8,1 т 18 10,3 т 65 17,8

3 5 5,5 9 9,1 14 7,4 5 6,6 * 18 18,2 * 23 13,1 37 10,1

4 19 20,9 17 17,2 36 18,9 6 7,9 # 14 14,1 20 11,4 # 56 15,3

Итого 91 100,0 99 100,0 190 100,0 76 100,0 99 100,0 175 100,0 365 100,0

X,2 = 2,74; р = 0,43 X1 = 8,03; р = 0,045; С = 0,30

= 21,25; р< 0,001; С = 0,33

Примечание. * - различия между показателями в группах пациентов данной возрастной категории значимы при р < 0,05; #, '"' - различия с показателем соответствующей группы трудоспособных пациентов значимы при р < 0,05, р < 0,01.

Большинство больных как в основной группе 94 чел. (53,7%), так и в группе сравнения 140 чел. (73,7%) - работало в условиях допустимого температурного режима, в условиях оптимального температурного режима в основной группе работали 64 чел. (34,9%) и 27 чел. (14,7%) в группе сравнения, при повышенной или пониженной температуре и влажности воздуха - в основной группе работали 20 чел. (11,4%), в группе сравнения 22 чел. (11,6%). По степени ответственности за результат работы, связанной с эмоциональными нагрузками, больные распределились следующим образом: несли ответственность за выполнение отдельных элементов работы - в основной группе 69 чел. (39,0%), в группе сравнения 98 чел (51,6%), несли ответственность, как за выполнение отдельных элементов, так и за работу коллектива - в основной группе 47 чел. (26,9%), в группе сравнения 48 чел (25,3%), несли ответственность за выполнение работы большого коллектива - в основной группе 17 чел. (9,7%), в группе сравнения 11 чел (5,8%), ошибка в работе могла привести к потере материальных ценностей или опасности для жизни - в основной группе 42 чел. (24,0%), в группе сравнения 33 чел (17,4%). При определении сохранности профессионально важных качеств после перенесенного инфаркта миокарда выявлено, что у подавляющего большинства - как у основной группе 91 чел. (52,0%), так и в группе сравнения 90 чел. (47,4%) профессионально важные качества были сохранены частично, полностью

сохранены только у 39 чел. (22,3%) в основной группе и 35 чел. (18,4%) в группе сравнения. В то же время, значительно нарушены или утеряны профессионально важные качества были в основной группе у 45 чел. (25,7%), в группе сравнения у 65 чел. (34,2%).

По результатам проведенного исследования был определен уровень профессиональной составляющей реабилитационного потенциала по всем профессиональным факторам: высокий оказался в основной группе у 23 чел. (13,1%), а в группе сравнения - у 27 чел. (14,2%), средний - в основной группе у 95 чел. (54,3%), а в группе сравнения - у 116 чел. (61,1%), низкий реабилитационный потенциал оказался в основной группе у 57 чел. (32,6%), а в группе сравнения - у 47 чел. (24,7%). Всем больным с ИБС, перенесшим ХРМ, были даны трудовые рекомендации по объему, характеру и формам трудовой деятельности: в своей профессии в полном объеме могли работать среди основной группы 39 чел. (22,3%), среди группы сравнения 46 чел. (24,2%), в своей профессии в частичном объеме - в основной группе 96 чел. (54,9%), в группе сравнения 16 чел. (8,4%), не могли выполнять трудовую деятельность в основной группе 40 чел. (22,9%), тогда как в группе сравнения 16 чел. (8,4%).

Таким образом, пациенты пожилого возраста составляют группу, в отношение которой могут и должны проводиться реабилитационные программы.

Социальная составляющая реабилитационного потенциала людей пожилого возраста, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда

Как видно из таблицы 11, большинство обследованных как в пожилом (74,9%), так и в трудоспособном возрасте (88,4%) имели семью, одного или двух детей, как правило, это благополучные семьи у больных пожилого (21,7%) и трудоспособного возраста (34,2%). Денежный доход на одного члена семьи ниже прожиточного минимума был выявлен среди лиц пожилого возраста у 67 чел. (38,3%) и трудоспособного возраста у 96 чел. (50,5%), прожиточный минимум - у больных пожилого возраста - 29 чел. (16,6%) и трудоспособного возраста- 20 чел. (10,5%), выше прожиточного минимума - лишь 7 больных пожилого возраста (4,0%) и 7 человек трудоспособного возраста (3,7%). Оценивая социально-средовые условия, мы отметили, что большинство больных имели отдельную квартиру как среди больных пожилого (83,4%), так и трудоспособного возраста (88,4%), коммунальные удобства имелись в наличии у больных как пожилого возраста (96,4%), так и трудоспособного возраста 95,8%, жилье расположено от 250 до 500 м (87,5%) от транспортных коммуникаций. Большинство - 45,1 % и 42,1% больных ИБС, перенесших ХРМ, - придерживались гипохолестериновой диеты, соблюдали режим питания.

Таблица 11

Распределение больных по семейному положению_

Трудоспособные пациенты Пожилые пациенты

Семейное положение АКШ Стентиро вание всего АКШ Стентиров ание всего Всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

семейный 82 90,1 86 86,9 168 88,4 54 71,1 « 77 77,8 131 7<ш9 299 81,9

кормилец 2 2,2 6 6,1 8 4,2 2 2,6 10 10,1 12 6,9 20 5,5

одинокий 7 7,7 7 7,1 14 7,4 20 26,3 12 12,1 * 32 18,3 ## 46 12,6

Наличие иждивенцев

есть 42 46,2 54 54,5 96 50,5 22 28,9 # 37 38,1 # 59 34,1 ## 155 42,7

нет 49 53,8 45 45,5 94 49,5 54 71,1 # 60 61,9 # 114 65,9 ## 208 57,3

Примечание. * - различия между показателями в группах пациентов данной возрастной категории значимы при р<0,05; #, **• "т - различия с показателем соответствующей группы трудоспособных пациентов значимы при р < 0,05, р < 0 01 р <0,001.

Свободно ходили и ездили большинство больных как в пожилом -63,4%, так и трудоспособном возрасте - 52,6%. Значимые различия в отношении реабилитационного прогноза после ХРМ в зависимости от возраста отсутствовали. В обеих группах большинство пациентов имели относительно благоприятный прогноз (54,3% в основной и 52,6% в группе сравнения, р>0,05). Благоприятный же прогноз был у наименьшей доли пациентов как пожилого, так и трудоспособного возраста (1,7% и 2,1% случаев, соответственно, р>0,05). Полученные данные свидетельствовали об отсутствии влияния возраста на реабилитационный прогноз пациентов после ХРМ. При анализе данных с учетом вида реваскуляризации было установлено, что достоверные различия также отсутствовали. Социальная составляющая реабилитационного потенциала оценивалась в баллах. Уровень социальной составляющей реабилитационного потенциала определялся как высокий (1,0 - 0,69 балла), средний (0,68 - 0,39 балла) и низкий (0,38 - 0,01). В результате проведенной диагностики был определен уровень социальной составляющей реабилитационного потенциала: высокий оказался у 23 чел. (13,1% %) и 27 чел. (14,2%), средний - у 95 чел. (54,3%) и 116 чел. 61,1%, низкий - у 57 чел. (32,6%) и 74 чел. (24,7%).

Таким образом, с помощью методов реабилитационно-экспертной диагностики были оценены клинико-функциональная с оценкой физической выносливости и умственной работоспособности, психологическая, профессиональная и социальная составляющие реабилитационного потенциала больных ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда. Это позволило

показать достаточно высокий уровень реабилитационного потенциала у больных пожилого возраста, страдающих ИБС и перенесших ХРМ.

Обоснование нового подхода к алгоритму экспертной диагностики и

отбору на реабилитацию пожилых больных ишемической болезнью сердца, перенесших хроническую реваскуляризацию миокарда

Нами был разработан алгоритм реабилитационно-экспертной диагностики состояния больных ИБС, перенесших ХРМ, с целью установления ограничений способности к трудовой деятельности (ОСТД) и ограничений жизнедеятельности (ОЖД) при медико-социальной экспертизе с учетом современной концепции инвалидности и нормативных документов. Подчеркнем, что при проведении реабилитационно-экспертной диагностики пожилых инвалидов мы считаем целесообразным использование Международной классификации функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья. Особенностью нашего подхода явилось то, что он ориентирован на возможность возвращения к труду лиц пожилого возраста, а для неработающих пенсионеров - на максимальное устранение ограничений жизнедеятельности. Совокупность выявленных значимых показателей использована для создания прогностической шкалы возможности возвращения к труду больных ИБС после ХРМ. Для расчета значений шкалы все градации прогностических показателей выражены в баллах (табл. 12). Шкала суммирует балльную оценку выраженности этих показателей (Л,) с весовыми коэффициентами (А,-), равными их ранговой значимости, вычисленной с помощью алгоритма деревьев классификации (в относительных единицах) в соответствии с выражением (1):

1=1

Прогностический балл был рассчитан для пациентов, данные о которых использованы на предыдущем этапе для оценки ранговой значимости показателей. Как видно из представленных данных (рис. 3), прогностический балл значимо (р < 0,001) различался в группах пациентов с разным ОСТД. Полученные результаты позволили вычислить пороговые значения для разметки прогностической шкалы на 3 области, соответствующие высокой, средней и низкой возможности возврата к труду, которые соответствуют самой низкой, средней и самой высокой степени ограничения к трудовой деятельности. Пороговые значения прогностического балла вычислены с помощью алгоритма деревьев классификации. Порог 19,095 балла отделил пациентов с низкой степенью ограничения к трудовой деятельности (175 чел.; ОСТД =1) от остальных. Следующее пороговое значение - 13,425 балла- позволило разделить оставшихся 89 пациентов на 2 группы: со средней (77 чел.; ОСТД =2) и высокой (12 чел.; ОСТД=3) степенью ограничения к труду.

Таблица 12

Показатели для расчета прогностической шкалы возможности возврата к

труду и преодоления ограничений жизнедеятельности

Прогностический показатель Степень выраженности Оценка в баллах (Ад Весовой коэффициент (К,) Прогностический балл

Рецидив стенокардии нет 4 1,0 В соответствии с выражением (1)

при чрезмерных нагрузках 3

повседневных нагрузках 2

минимальных нагрузках 1

в покое 0

Толерантность к физической нагрузке более 550 м 4 0,88 п

426 -550 м 3

300-450 м 2

150-300 м 1

менее 150 м 0

Стадия ХСН 1 3 0,81

IIA 2

IIB 1

ФК стенокардии нет 4 0,8

1 3

2 2

3 1

4 0

Фракция выброса свыше 55% 4 0,79

55-40% 2

< 40% 0

Сопутствующие заболевания нет 4 0,78

ХНЗЛ 3

обл. атеросклероз 2

ОНМК 2

сд 1

СД+др. 0

Память произвольная норма или незначительные нарушения 4 0,67

умеренные нарушения 2

значительные нарушения 0

Мот ивационная сфера, в т. ч., на трудовую деятельность норма или незначительные нарушения 4 0,54

умеренные нарушения 2

значительные нарушения 0

Возраст трудоспособный 1 0,53

пожилои 0

Отрыв от трудовой деятельности работает по специальности 4 0,52 И

работает не по специальности 4

не работает 0

Психоэмоциональная обстановка в семье нормальная 4 0,51

сложная 2

крайне неблагоприятная 0

Возможность выполнения бытовой деятельности не утрачена 3 0,50 н

утрачена частично 1

Семейное положение семейный 2 0,50

одинокий 1

Метаболический синдром нет 2 0,50

есть 0

Всего: интервал возможных значений: тах = 32,42; min = 1,81

Сравнение наблюдаемых и предсказанных с помощью алгоритма деревьев классификации классов ОСТД показало высокую точность построенного решающего правила: 253 пациента из 264 были классифицированы правильно, т.е. точность составила 95,8%.

26

□ Среднее I I Среднее±Ст.ош. 1 2 3 Среднее±Ст.откл.

Ограничение способности к трудовой деятельности

rue. j. Прогностический балл в группах пациентов с разной степенью ограничения к труду и ограничения жизнедеятельности.

В соответствии с полученными результатами прогностическая шкала возможности возврата к трудовой деятельности и преодоления

Рис. 3.

Низкая возможность возврата к труду и преодоления ОЖД (высокая степень ограничения к труду) Средняя возможность возврата к труду и преодоления ОЖД (средняя степень ограничения к труду) Высокая возможность возврата к труду и преодоления ОЖД (низкая степень ограничения к труду)

0 13,425 19,095 баллы

Рис. 4. Прогностическая шкала оценки возможности возврата к труду и преодоления ограничений жизнедеятельности.

Таким образом, среди сформированного комплекса оценок ограничения жизнедеятельности пациентов, перенесших ХРМ, самая высокая ранговая значимость, по влиянию на выраженность ограничения способности к труду, установлена у показателей, характеризующих клинический статус больных (структура рецидивов и ФК стенокардии напряжения, стадия ХСН, наличие сопутствующих заболеваний), и показателей, определяющих общие функциональные возможности организма (толерантность к физической нагрузке), с оценкой от 100 до 78 баллов. Более низкие ранговые места получили психологические факторы (когнитивные функции и мотивационная сфера - 67 и 54 балла) и возраст пациентов (53 балла). Низшие ранговые места заняли профессиональные, социально-бытовые и социально-средовые факторы (от 52 до 50 баллов). Данный

методический подход, используя значения 14 показателей больных ИБС, перенесших ХРМ, позволил отнести каждого пациента к определенной группе прогноза по возможности возвращения к труду и на основании индивидуальных оценок сформировать контингент повышенного риска по ОСТД и ОЖД. Правильная экспертно-реабилитационная тактика в отношении больных группы риска позволила уменьшить ОЖД у лиц пожилого возраста, а трудоспособным пенсионерам - вернуться к показанным видам труда.

Оценка эффективности внедрения алгоритма экспертной диагностики и отбора на реабилитацию пожилых больных ишемической болезнью, перенесших хроническую реваскуляризацию миокарда

В таблице 13 представлена динамика показателей жизнедеятельности инвалидов разного возраста в процессе реализации реабилитационных программ по критериям ходьбы и передвижения.

Таблица 13

Динамика показателей жизнедеятельности инвалидов разных возрастов в процессе реализации реабилитационных программ

Категории Время оценки Возраст Ограничение активности и участия (в %)

Нет Легкие Умеренные Тяжелые Абсолютные

Ходьба на короткие расстояния До стенти-рования трудоспособный 40,0 35,6 13,3 11,1 _

пожилои 49,7 37,7 42,4 20 _

После реабилитации трудоспособный 40,0 40,0 20,0 - _

пожилои 13,1 41,3 30,0 - -

жизнедеятельности инвалидов разного возраста в процессе реализации реабилитационных программ по критериям передвижения с использованием транспорта, в таблице 15 - данные о динамике показателей жизнедеятельности инвалидов по критериям трудовой занятости. Анализ приведенных результатов свидетельствует об эффективности реабилитации, проведенной путем оптимизированного нами отбора по разработанному нами алгоритму экспертной диагностики для инвалидов вследствие БСК, потребовавших ХРМ.

Таблица 14

Динамика показателей жизнедеятельности инвалидов разных возрастов в процессе реализации реабилитационных программ

Категории Время оценки Возраст Ограничение активности и участия (в %)

Нет Легкие Умеренные Тяжел ые Абсолют ные

Использование общественного транспорта До стенти-рования трудоспособный 13,3 44,4 33,3 8,9 _

пожилои 3,9 38,2 43,4 11,8 -

После реабилитации трудоспособный 17,8 44,4 35,6 2,2 _

пожилой 2,0 34,3 38,4 9,0 -

Таблица 15

Динамика показателей жизнедеятельности инвалидов разных возрастов

в процессе реализации реабилитационных программ _ по критериям трудовой занятости (фрагмент)_

Категории Время оценки Возраст Ограничение активности и участия (в %)

Нет Легкие Умеренные Тяжелые Абсолютные

Выполнение трудовых обязанностей До стенти-рования трудоспособный 11,1 17,8 40,0 31,1 -

пожилой 18,2 25,3 39,4 38,7 -

После реабилитация трудоспособный 6,6 31,1 33,3 28,9 -

пожилой 6,6 20,4 30,7 28,5 -

Анализ качества жизни пожилых больных, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда

Для изучения качества жизни (КЖ) пожилых больных ИБС, перенесших ХРМ, был использован опросник ББ-Зб, наиболее распространенный в современной медицине для оценки состояния пожилых больных после операций на сердце (рис. 5).

*р<0,05 по сравнению с уровнем качества жизни до операции **р<0,05 по сравнению с уровнем качества жизни через 6 мес. после операции Примечание: 1 - физическое функционирование, 2 - ролевое функционирование, 3 - боль, 4- общее здоровье, 5 - жизнеспособность, 6 - социальное функционирование, 7 - ролевое эмоциональное функционирование, 8 — психологическое здоровье; различия показателей качества жизни после операции по сравнению с исходными достоверны (р<0,05)

Рис. 5. Динамика показателей качества жизни у больных пожилого возраста после хирургической реваскуляризации миокарда.

Качество жизни исследуемых больных ИБС, перенесших ХРМ, оценивалось в ходе общего обследования, через 6 месяцев до 1 года, через 1-2 года. Основные показатели КЖ у пожилых больных ИБС, перенесших ХРМ, в ранний период были значительно ниже, чем у больных трудоспособного возраста, обследованных в СПб НЦЭПР им. Г.А.

Альбрехта (р<0,05). Но через год после операции отмечалось выравнивание этих показателей. Наблюдалось очевидное улучшение физического состояния, общего состояния здоровья, социального функционирования. В ряде признаков они были даже выше, чем в группе сравнения, особенно признаки, связанные с эмоциональным состоянием и социальной активностью пациентов. Улучшение КЖ отмечалось уже от 6 месяцев до 1 года после ХРМ, однако значительное более высокие показатели КЖ (р<0,05) отмечены через год после операции.

Отмечалось значительное и достоверное улучшение средних значений этих показателей у больных ИБС, перенесших ХРМ, сохраняющееся весь срок наблюдения, иногда даже превышая аналогичные значения группы сравнения. В среднем, улучшение по шкалам составило 32,2%.

Таким образом, больные пожилого возраста, перенесшие ХРМ и вышедшие на инвалидность вследствие БСК, имеют высокий реабилитационный потенциал и хороший реабилитационный прогноз, достоверно не отличающийся у таковых в трудоспособном возрасте. Динамическое наблюдение за КЖ пациентов с ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда и прошедших реабилитацию, ориентированную не только на восстановление функций сердечнососудистой системы, но и на коррекцию сопутствующих состояний (в частности, метаболического синдрома), предупреждение ОЖД и ОСТД, продемонстрировало значительное улучшение показателей КЖ в отдаленные сроки после операции.

ВЫВОДЫ

1. Уровень первичного выхода на инвалидность людей пожилого возраста превышает уровень первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста в 2,0 раза. В то же время, современные медико-демографические тенденции характеризуются снижением первичной инвалидности среди лиц пожилого возраста при одновременном повышении уровня повторного выхода на инвалидность в группе населения пенсионного возраста - за семилетний период 2006-2012 гг. в 1,4 раза.

2. Ишемическая болезнь сердца, потребовавшая хирургической реваскуляризации миокарда, вносит значительный вклад в формирование структуры инвалидности в пожилом возрасте, а 37,6% таких людей пожилого возраста являются работающими. При этом реваскуляризация миокарда при ишемической болезни сердца обеспечивает предотвращение прогрессирования инвалидизации вне зависимости от возраста больных, а пациенты пожилого возраста данного профиля могут быть объектом реабилитационного воздействия.

3. Традиционные подходы к медико-социальной экспертизе и реабилитации, ориентированные только на компенсацию клинически нарушенных функций, обеспечивают полную или частичную реабилитацию лишь в 5,5% случаев. При этом ведущими причинами снижения эффективности реабилитации являются низкий уровень диагностики сопутствующей патологии; отсутствие мероприятий по повышению мотивации инвалидов на реабилитацию; низкий уровень использования психологической диагностики; низкий уровень использования клинико-социальной диагностики; отсутствие дифференциации при направлении на реабилитацию по уровню реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза.

4. Особенностью формирования инвалидности в пожилом возрасте при ишемической болезни сердца, потребовавшей хирургической реваскуляризации миокарда, является высокий индекс полиморбидности, при этом ведущими состояниями с нозологической точки зрения являются артериальная гипертензия (в 42,4%), сахарный диабет 2 типа (в 9,6%), хронические неспецифические заболевания легких (в 8,6% случаев), а в случае синдромологического подхода в трудоспособном возрасте полиморбидный фон регистрировался в 30,2% случаев, а в пожилом - в 47,2% случаев.

5. По основным клинико-функциональным критериям, физической выносливости, умственной работоспособности, психологической, профессиональной и социальной составляющим больные ишемической болезнью сердца пожилого возраста, перенесшие хирургическую реваскуляризацию миокарда, по уровню реабилитационного потенциала существенного не отличаются от больных трудоспособного возраста: в пожилом возрасте суммарно высокий и средний уровень реабилитационного потенциала имеют 67,4% инвалидов, в трудоспособном — 75, 3%.

6. Разработанная оригинальная прогностическая шкала возможности возврата к трудовой деятельности и преодоления ограничений жизнедеятельности для людей пожилого возраста, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, основанная на использовании Международной классификации функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья, включает 14 приоритетных признаков из 139 возможных, позволяющих провести дифференциацию среди пациентов пожилого возраста, что в итоге приводит к повышению эффективности применяемых возраст-ориентированных реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде и закреплению клинических эффектов, достигнутых при хирургической реваскуляризации миокарда.

7. Комплексная медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов пожилого возраста, перенесших операции по хирургической реваскуляризации миокарда, включающая в себя экспертную оценку

реабилитационного потенциала и прогноза по оригинальному алгоритму, психологического и социального статуса, определение роли выявления сопутствующей патологии, позволяет обеспечить достоверное улучшение показателей, характеризующих ограничение жизнедеятельности и ограничение способности к трудовой деятельности, в частности, по показателю «ходьба на дальние расстояния» в 2,7 раза, «передвижение в пределах жилища» - в 3,1 раза, полная трудовая занятость - на 28,7%.

8. Показатели качества жизни у пожилых больных ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, в ранний период после операции были значительно ниже, чем у больных трудоспособного возраста. При этом, через год после операции происходит выравнивание этих показателей, наблюдается очевидное улучшение физического состояния, общего состояния здоровья, социального функционирования. А по показателям эмоционального состояния и социальной активности пациентов они в пожилом возрасте достоверно выше, чем в трудоспособном. В целом, реабилитация инвалидов пожилого возраста, перенесших операции по хирургической реваскуляризации миокарда, по предложенному алгоритму отбора, ориентированного на преодоление ограничений жизнедеятельности и ограничений способности к трудовой деятельности, улучшает качество жизни в отдаленные сроки по опроснику ББ-Зб на 32,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При разработке индивидуальных программ реабилитации пожилых инвалидов вследствие болезней системы кровообращения, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, рекомендуется учитывать наличие у них высоких уровней реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза.

2. При проведении экспертной диагностики пожилых инвалидов вследствие болезней системы кровообращения, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, целесообразно использовать Международную классификацию функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

3. При реализации реабилитационных программ у пожилых инвалидов вследствие болезней системы кровообращения, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, патофизиологически и саногенетически является обоснованным включение мероприятий, направленных на компенсацию последствий сопутствующей патологии (прежде всего - артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа, метаболического синдрома).

4. При оценке долгосрочных эффектов реализации реабилитационных программ у пожилых инвалидов вследствие болезней системы кровообращения, перенесших хирургическую реваскуляризацию

миокарда, целесообразно изучать в динамике степень ограничений способности к трудовой деятельности (у работающих пенсионеров), ограничений жизнедеятельности и показатели качества жизни.

5. Международную классификацию функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья целесообразно применять как самостоятельный инструмент оценки результатов реабилитации людей пожилого возраста, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, что позволяет унифицировать оценку ограничений жизнедеятельности и реализовать единые подходы в осуществлении реабилитационных мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах, включенных в Перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации

1. Взаимосвязь клинико-функциональных показателей системы кровообращения с ограничениями жизнедеятельности у больных сахарным диабетом/ Р.К. Кантемирова, И.С. Ишугина, И.И. Заболотных, Ф.В. Сугарова, З.Д. Фидарова // Научные ведомости Белгородского гос. университета. Серия: Медицина. Фармация. - 2012. - С. 35-39.

2. Значение клинико-функциональных показателей у инвалидов, страдающих артериальной гипертензией, для определения уровня реабилитационного потенциала / И.И. Заболотных, Р.К. Кантемирова, С.Ю. Куземкина и др. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2009. - № 1. - С. 24-27.

3. Значение клинико-функциональных показателей для определения уровня реабилитационного потенциала у инвалидов, страдающих артериальной гипертензией / И.И. Заболотных, Р.К. Кантемирова, С.Ю. Куземкина и др. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. — 2009. — № 4. - С. 17-20.

4. Заболотных, И.И. Значение нарушений ритма в оценке ограничения жизнедеятельности больных / И.И. Заболотных, Р.К. Кантемирова // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2010. - № 3. - С. 50-53.

5. Использование клинико-экспертной диагностики для обоснования ограничения способности к трудовой деятельности, реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза больных ишемической болезнью сердца / И.И. Заболотных, Р.К. Кантемирова, И.С. Ишутина и др. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. — 2010 . — № 4. — С. 7-10.

6. Кантемирова, Р.К. Анализ показателей инвалидности вследствие болезней системы кровообращения у лиц пенсионного возраста по обращаемости в Бюро медико-социальной экспертизы Санкт-Петербурга / Р.К. Кантемирова // Успехи геронтологии. - 2013. - Т. 26, № 4. - С. 749-755.

7. Кантемирова, Р.К. Значимые для клинико-трудового прогноза факторы у больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда / Р.К. Кантемирова // Успехи геронтологии. - 2014. - Т. 27, № 1. - С. 120-123.

8. Кантемирова, Р.К. Критерии определения ограничений жизнедеятельности у больных пожилого возраста при ИБС / Р.К. Кантемирова, А.Л. Арьев, А.Ю. Нерус // Российский семейный врач. - 2004 - Т. 8(2). - С. 43-46.

9. Кантемирова, Р.К. Реинтеграция в трудовую деятельность инвалидов пожилого возраста с поражением системы кровообращения при сахарном диабете / Р.К. Кантемирова, И.И. Заболотных, Ф.В. Сугарова // Научные ведомости Белгородского

гос. университета. Серия: Медицина. Фармация.-2010.-Т. 22,№ 12-1.-С. 17-19.

10. Кантемирова, Р.К. Роль клинико-функциональных и профессиональных факторов в реабилитации и трудовом прогнозе больных, перенесших аорто-коронарное шунтирование и баллонную коронарную ангиопластику / Р.К. Кантемирова, М.М. Чирицо // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация.-2011.-№4(99).-Вып. 13/1.-С. 148-153.

11. Кантемирова, Р.К. Система комплексной медико-социальной реабилитации граждан пожилого возраста и инвалидов / Р.К. Кантемирова // Профилактическая и клиническая медицина. - 2010. - Спец. вып. - С. 113-120.

12.0собенности возрастных изменений сердца при определении ограничений жизнедеятельности больных сахарньм диабетом / И.С. Ишугина, И.И. Заболотных, Р.К. Кантемирова и др. // Успехи геронтологии. - 2012. - Т. 25, № 3. - С. 474-477.

13,Ограничения жизнедеятельности пациентов пожилого возраста с артериальной гипертензией / И.И. Заболотных, Р.К. Кантемирова, М.М. Чирицо и др. // Успехи геронтологии. - 2009. - Т. 22, № 3. - С. 496-498.

14. Особенности ограничения жизнедеятельности лиц пожилого возраста с ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда / Р.К. Кантемирова, З.Д. Фидарова, C.B. Сердюков, В.Х. Хавинсон, М.М. Чирицо // Успехи геронтологии. - 2013. - Т. 26, № 4. - С. 741-748.

15. Особенности профессиональной реабилитации больных ишемической болезнью сердца с нарушениями ритма / И.И. Заболотных, Р.К. Кантемирова, Е.М. Старобина, И.В. Синицын // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина, фармация.-2012.-Т. 18, № 10-1.-С. 125-129.

16. Оценка клинических, психологических и социально-средовых факторов, влияющих на ограничения жизнедеятельности людей пожилого возраста, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда / Р.К. Кантемирова, З.Д. Фидарова, С.Г. Кривенков, В.Х. Хавинсон, K.J1. Козлов // Успехи геронтологии. - 2014 - Т 27 №2.-С. 382-387.

17. Применение теста шестиминутной ходьбы в медико-социальной экспертизе / Р.К. Кантемирова, И.И. Заболотных, И.С. Ишугина, З.Д. Фидарова, Ф.В. Сугарова, И.А. Зальнова // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2013. - № 2. - С. 53-58.

18. Результаты применения международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья в рамках ограничений жизнедеятельности у больных сахарным диабетом / И.С. Ишутина, И.И. Заболотных, Р.К. Кантемирова, А.А. Гальянов // Ученые записки университета имени П.Ф. Лесгафта. - 2012. - Т 88 № 6. - С. 48-53.

19. Роль нарушений ритма как критерия оценки функционального состояния миокарда и ограничения жизнедеятельности больных ишемической болезнью сердца / И.И. Заболотных, Р.К. Кантемирова, И.С. Ишутина и др. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2013 . - № 3. - С.45-49.

20. Роль реабилитации в повышении физических и психосоциальных характеристик качества жизни у больных ишемической болезнью сердца за счет изменения восприятия боли / В.А. Ишинова, C.B. Сердюков// Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2011 . - № 3. - С.14-17.

Монографии, учебные пособия, методические рекомендации

21. Базовый перечень экспертно-реабилитационного обследования для освидетельствования больных и инвалидов в Федеральных государственных учреждениях МСЭ : методическое пособие / И.И. Заболотных, И.И. Никитченко,

P.K. Кантемирова и др. - СПб, 2009. - 106 с.

22. Заболотных, И.И. Клинико-экспертная диагностика патологии внутренних органов : руководство для врачей / И.И. Заболотных, Р.К. Кантемирова. - СПб.: СпецЛит, 2007. - 192 с.

23. Заболотных, И.И. Медико-социальная экспертиза и реабилитация в кардиологии : руководство для врачей / И.И. Заболотных, Р.К. Кантемирова. - СПб.: СпецЛит, 2008,- 111 с.

24. Кантемирова Р.К. Визуальная оценка ЭКГ в практике участкового врача и гериатра: учебное пособие / Р.К. Кантемирова, А.Л. Арьев, С.Д. Дзахова, В.Г. Чернобай. - СПб.: МАПО, 2003. - 39 с.

25. Кантемирова Р.К. Кардиология. Алгоритмы диагностики и лечения пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших блокаду Ленинграда: методические рекомендации для кардиологов, терапевтов, гериатров / Р.К. Кантемирова, О.Н. Семенова, А.Л. Арьев и др. - СПб., 2006 - 36 с.

26. Кантемирова Р.К. Клинико-экспертная диагностика патологии внутренних органов : руководство для врачей / И.И. Заболотных, Р.К. Кантемирова. - 2-е изд., испр. и доп. - СПб.: СпецЛит, 2008. - 207 с.

27. Кантемирова Р.К. Метаболический синдром, патогенез, клин, картина, диагностика. Медико-социальная экспертиза. Реабилитация. Лечение / Р.К. Кантемирова, И.И. Заболотных. - СПб.: Издательский дом СПб МАПО, 2005. - 122 с.

28. Кантемирова Р.К. Фармакотерапия в гериатрической практике : руководство для врачей / Р.К. Кантемирова, В.Г.Чернобай, А.Л. Арьев, С.Д. Дзахова. - СПб. : Спецлит, 2010.-160 с.

29. Клиника, диагностика, лечение и профилактика заболеваний внутренних органов в амбулаторной практике: пособие для врачей амбулаторной практики, клинических ординаторов и студентов / В.Г. Радченко, Л.И. Аниконова, ... Р.К. Кантемирова и др. - СПб., 2009. - 304 с .

30. Критерии ограничения жизнедеятельности больных и инвалидов с нарушениями ритма сердца вследствие ИБС / И.И.Заболотных, Р.К. Кантемирова, И.С. Ишугина и др. - СПб. : ФГБУ СПб НЦЭПР им. Г.А. Альбрехта ФМБА России, 2012.-59 с.

31. Обязательные диагностические исследования при медико-социальной экспертизе: методическое пособие / И. И.Заболотных, И. И. Никитченко, Р.К. Кантемирова и др. - СПб. : Спецлит, 2013. - 102 с.

32. Сахарный диабет. Патогенез, клиническая картина, диагностика, медико-социальная экспертиза. Реабилитация. Лечение / И.И. Заболотных, Р.К. Кантемирова, И.С. Ишугина. - СПб. : Издательский дом СПб МАПО, 2006. - 100 с.

33. Системы оценок результатов реабилитации инвалидов вследствие нарушений функций кровообращения с учетом положений МКФ / И.И. Никитченко,

A.A. Гальянов, И.С. Ишугина, Р.К. Кантемирова и др. // ФГБУ СПб НЦЭПР им. Г.А. Альбрехта ФМБА России. - СПб.: ООО «Ресурс», 2014. - 66 с.

34. Типовые программы реабилитации инвалидов с нарушениями ритма сердца вследствие ИБС / Р.К. Кантемирова, И.И.Заболотных, И.С. Ишутина и др. - СПб. : ФГБУ СПб НЦЭПР им. Г.А. Альбрехта ФМБА России, 2012. - 98 с.

35. Шестаков В.П. Методология и методические подходы к разработке медико-экономических стандартов реабилитации инвалидов: методическое пособие /

B.П. Шестаков, Р.К. Кантемирова, Н.Н Лебедева и др. - СПб., 2010. -216 с.

Статьи в прочих журналах и сборниках

36. Влияние особенностей поражения системы кровообращения на ограничение жизнедеятельности инвалидов, страдающих сахарным диабетом / И.С. Ишутина, И.И. За-

болотных, P.K. Кантемирова и др. // Сб. научных статей «Медико-социальная экспертиза и реабилитация» / под ред. В.Д. Смычка. - Минск : БНИИЭТИН, 2005. - С. 17-24.

37. Значение клинико-функциональных показателей для определения ограничения способности к трудовой деятельности у инвалидов, страдающих артериальной гипертензией в пожилом возрасте / Р.К. Кантемирова, И.И. Заболотных, С.Ю. Куземкина и др. // Сб. научных статей «Медико-социальная экспертиза и реабилитация». — Минск * БНИИЭТИН, 2009. - Вып. 11 / под ред. В.Д. Смычка. - С. 24-27.

38. Изучение взаимосвязи между психическими, социальными и физическими факторами у больных ИБС с ангинозной болью, перенесших реваскуяризацию миокарда и без хирургического вмешательства в процессе применения эмпатотехники / Р.К. Кантемирова, В.А. Ишинова, C.B. Сердюков, З.Д. Фидарова, A.A. Денисов // Материалы тринадцатой международной конференции «Потенциал личности: комплексная проблема». - СПб., 2014. - С. 74-79.

39. Кантемирова Р.К. Медико-социальная экспертиза, реабилитационный прогноз у больных вследствие гипертонической болезни / Р.К. Кантемирова, Е.В. Колмакова, А.Ю. Фомина и др. // Матер, итоговой конф. «Актуальные вопросы внутренних болезней», посвященной 95-летию д.м.н. A.A. Кедрова : сб. науч. статей - СПб • СПбГМА, 2002. - С. 49-51.

40. Кантемирова, Р.К. Ограничение жизнедеятельности при сердечной недостаточности / Р.К. Кантемирова, И.И. Заболотных // Сб. научных статей БНИИЭТИН «Медико-социальная экспертиза и реабилитация». - Минск, 2004 -Вып. 6. - С. 34-38.

41. Кантемирова Р.К. Психологические, социальные и клинико-экспертные корреляции у инвалидов пожилого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца / Р.К. Кантемирова, JI.A. Карасаева, З.Д. Фидарова, И.В. Свегличкина, П.А. Чайка // Матер. VIII международного конгресса «Психосоматическая медицина» -СПб., 2013.-С. 24-27.

42. Кантемирова Р.К. Состояние и динамика показателей повторной инвалидности вследствие болезней системы кровообращения у лиц пожилого возраста по СПб в период 2006-2012 гг. // Р.К. Кантемирова, З.Д. Фидарова, Т.С. Чернякина, Г.М. Глазунова, C.B. Сердюков, Е.В. Кароль // Матер. XVIII Российского Национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье». - СПб., 2013. - № 4 (54). - С. 14-16.

43. Кантемирова, Р.К. Система комплексной реабилитации пожилых инвалидов / Матер, юбилейной научно-практической конференции "Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии».-СПб., 2006. - С. 281-288.

44. Кантелтрова Р.К. Характеристика контингента лиц, впервые признанных инвалидами вследствие болезней системы кровообращения в СПб в период 2006-2012 гг. / Р.К. Кантемирова, З.Д. Фидарова, Т.С. Чернякина, Г.М. Глазунова, Л.А. Карасаева, Н.В. Суворова, A.B. Абросимов // Матер. ХУШ Российского Национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье». - СПб., 2013. -№ 4 (54). - С. 11-14.

45. Клинический опыт применения препарата Ксефокам у терапевтических больных гериатрического профиля / A.JI. Арьев, JI.M. Селезнева, Р.К. Кантемирова, О.Т. Гончаренко // Боль и ее лечение : Российский медицинский междисциплинарный науч.-практ. журнал. - 1998. -№ 10. - С. 26-27.

46. Медико-социальная экспертиза у больных ИБС пожилого возраста / Р.К. Кантемирова, А.Ю. Нерус, А.Л. Арьев, Е.В. Стоякина, Ю.А. Тынянов, М.Н. Григоренко // Матер. IX Международной науч.-практ. конф. «Пожилой больной. Качество жизни». - 2004. - С. 81-83.

47. Особенности ограничения жизнедеятельности у пациентов пожилого возраста с патологией системы кровообращения / И.И. Заболотных, Р.К. Кантемирова, Е.С.

Черникова и др. // Материалы юбилейной научно-практической конференции "Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии». - СПб., 2006. - С.34-37.

48. Особенности реабилитационно-экспертной диагностики нарушений функции кровообращения / И.И. Заболотных, Р.К. Кантемирова, А.Ю. Фомина и др. // Материалы итоговой конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней», посвященной 95-летию д.м.н. А. А. Кедрова : сб. науч. статей. - СПб. : СПбГМА, 2002. - С. 43^6.

49. Проблемы "старческого" порока сердца в гериатрической практике / Р.К. Кантемирова, Г.В. Мыслицкая, А.Л. Арьев, С.Д. Дзахова, О.В. Коровина, В.Г. Чернобай и др. // Сб. научных трудов науч.-практ. конф. "Болевой синдром в гериатрической практике (клиника, диагностика, лечение)". - СПб., 2004. - С. 35-38.

50. Реабилитация больных гериатрического возраста с ишемической болезнью сердца, перенесших острый инфаркт миокарда / Р.К. Кантемирова, С.Д.Дзахова, А.Л. Арьев и др.// Матер, юбилейной научно-практической конференции "Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии». - СПб., 2006. - С. 27-29.

Тезисы докладов

51. Гипербарическая оксигенация в комплексе кардиологической реабилитации для лиц пожилого возраста / Р.К. Кантемирова, С.Д. Дзахова, Ю.В. Михайлов, В.Г. Чернобай, Н.С. Швец // Матер. II Науч.-практ. конференции «Актуальные проблемы санаторно-курортного этапа реабилитации». - СПб., 2002. - С. 42-43.

52. Двигательная активность в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний / Р.К. Кантемирова, С.Д. Дзахова, В.Г. Чернобай, Л.М. Селезнева // Матер. II науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы санаторно-курортного этапа реабилитации». -СПб., 2002. - С. 49-50.

53. Значение нарушений ритма при определении инвалидности у больных с ИБС / И.И. Заболотных, Р.К. Кантемирова, И.А. Зальнова и др. // Матер. 14 Российского Национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье». -СПб, 2009.-№3 (37).-С. 139.

54. Заболотных, И.И. Особенности реабилитационного потенциала у инвалидов, страдающих сахарным диабетом / И.И.Заболотных, Р.К. Кантемирова, И.С. Ишутина // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2005. - № 4. - С. 67.

55. Инфаркт миокарда правого желудочка у лиц пожилого и старческого возраста/ Р.К. Кантемирова, С.Д. Дзахова // Матер. Международного форума «Старшее поколение» и VIII Междунар. конгресса «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе». - СПб. - 2014. - С. 75.

56. Использование нарушений ритма в оценке функционального состояния миокарда и ограничении жизнедеятельности больных с ИБС / Р.К. Кантемирова, И.И. Заболотных, И.С. Ишутина и др. // Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. - 2011. - №3 (45). - С. 93-94.

57. Кантемирова, Р.К. Анализ клинической эффективности различных способов лечения стабильной ишемической болезни сердца у больных пожилого и среднего возраста / Р.К. Кантемирова, З.Д. Фидарова, C.B. Сердюков, Е.В. Бубочкина, Л.Н. Ачеева // Матер. Междунар. форума «Старшее поколение» и VIII Междунар. конгресса «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе». -СПб., 2014.-С. 84.

58. Кантемирова, Р.К. Анализ отдаленных результатов лечения и эффективности медико-социальной реабилитации у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста в зависимости от типа хирургической реваскуляризации миокарда / Р.К. Кантемирова, З.Д. Фидарова, Е.В. Бубочкина, C.B. Сердюков // Матер. 3-го

Международного форума кардиологов и терапевтов. - М., 2014. - С. 53.

59. Кантемирова, Р.К. Анализ показателей первичной инвалидности СПб за период 2009-2011 гг. вследствие заболеваний сердечно-сосудистой системы / Р.К. Кантемирова, З.Д. Фидарова, М.М. Чирицо, В.О. Миткеева и др. // Матер. 17 Российского Национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье». - СПб., 2012. - С. 138.

60. Кантемирова, Р.К. Анализ показателей повторной инвалидности при патологии системы кровообращения у лиц пожилого возраста по Санкт-Петербургу / Р.К. Кантемирова, З.Д. Фидарова, Т.С. Чернякина, Г.М. Глазунова, М.М. Чирицо // Матер. XVIII Российского Национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье». - СПб., 2013. - № 4(54). - С. 138.

61. Кантемирова, Р.К. Комплексная реабилитация и улучшение качества жизни пожилых инвалидов /Р.К. Кантемирова, О.Т. Гончаренко // Матер. XI Российского национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье» - СПб -2006.-С. 144

62. Кантемирова, Р.К. Медико-социальная экспертиза у лиц предпенсионного и пенсионного возраста с соматической патологией / Р.К. Кантемирова, JI.M. Селезнева, В.Н. Полякова // Матер. Российской науч.-практ. конф. «Медико-социальная помощь пожилым людям». - М., 2002. - С. 31.

63. Кантемирова, Р.К. Методические аспекты разработки стандарта реабилитационно-экспертной диагностики в области профессиональной и социальной реабилитации / Р.К. Кантемирова, Л.К. Карасаева, JI.A. Шишкова // Матер. III Российского Национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье». - СПб., 2003. - С. 326.

64. Кантемирова, Р.К. О некоторых результатах обследования больных пожилого возраста, перенесших «клиническую смерть» / Р.К. Кантемирова, С.Д. Дзахова, М.С. Козлова // Сб. научных трудов под ред. АЛ. Арьева «Актуальные проблемы гериатрии». - СПб. : СПбМАПО, 2001.-С. 118.

65. Кантемирова, Р.К. Определение реабилитационного потенциала для разработки мер комплексной реабилитации / Р.К. Кантемирова, JI.A. Карасаева // Матер. 1 Междунар. конф. «Современные аспекты реабилитации в медицине». - Ереван, 2003. - С. 128.

66. Кантемирова, Р.К. Опыт реабилитации больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца после операций по реваскуляризации миокарда / Р.К. Кантемирова, А.Ю. Нерус // Матер. III Российского Национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье». - СПб. - 2003. - С. 275.

67. Кантемирова, Р.К. Организационно-методические подходы к определению реабилитационного потенциала для разработки мер комплексной реабилитации / Р.К. Кантемирова, Л.К. Карасаева, С.Ю. Куземкина // Матер. III Российского Национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье» -СПб., 2003.-С. 276.

68. Кантемирова, Р.К. Особенности комплексной медико-социальной реабилитации пожилых инвалидов с целью улучшения качества их жизни/ Р.К. Кантемирова, Л.А. Карасаева// Тез. докл. 14 Российского Национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье». - СПб., 2010. - С. 132.

69. Кантемирова, Р.К. Социальная реабилитация пожилых инвалидов / Р.К. Кантемирова, О.Т.Гончаренко // Сб. тез. IV науч.-практ. геронтологическая конференции с международным участием «Пушковские чтения». - СПб., 2008. - С. 44.

70. Кантемирова, Р.К. Сравнительная характеристика аортокоронарного шунтирования и баллонной коронарной ангиопластики со стентированием по результатам МСЭ / Р.К. Кантемирова, М.М. Чирицо // Матер. 16 Российского

Национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье». - СПб., 2011.-С. 124-125.

71. Кантемирова, Р.К. Этапы медико-социальной помощи пожилым / Р.К. Кантемирова, А.Л. Арьев, Л.М. Селезнева // Матер. Первого Международного конгресса «Новые медицинские технологии». - СПб., 2000. - С. 53.

72. Кантемирова, Р.К. Этапы медико-социальной помощи и улучшения качества жизни пожилых / Р.К. Кантемирова, А.Л. Арьев, Л.М. Селезнева // Матер. III Российского Национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье». - СПб., 2002. - С. 53.

73. Кантемирова, Р.К. Эффективность операций по реваскуляризации миокарда у больных пожилого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца / Р.К. Кантемирова, А.Ю. Нерус // Матер. III Российского Национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье». - СПб., 2003. - С. 359.

74. Кантемирова, Р.К. Клинико-функциональная оценка ограничений жизнедеятельности лиц пожилого возраста с ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда / Р.К. Кантемирова, В.Х. Хавинсон, З.Д. Фидарова и др. // Матер. Международного форума «Старшее поколение» и VIII Международного конгресса «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе». - СПб., 2013. - С. 81-82.

75. Кантемирова, Р.К. Определение степени ограничения жизнедеятельности и оценка эффективности медико-социальной реабилитации у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда / Р.К. Кантемирова, З.Д. Фидарова, Е.В. Бубочкина // Матер. 3-го Международного форума кардиологов и терапевтов. - М., 2014. - С. 52-53.

76. Кантемирова, Р.К. Особенности оценки ограничения жизнедеятельности вследствие ишемической болезни сердца у лиц пожилого и трудоспособного возраста, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда / Р.К. Кантемирова, З.Д. Фидарова, И.А. Зальнова, Л.Н. Ачеева, Л.В. Ладанюк // Матер. Международного форума «Старшее поколение» и VIII Международного конгресса «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе». - СПб., 2014.-С. 85.

77. Кантемирова, Р.К. Сравнительная характеристика хирургического (аортокоронарное шунтирование и баллонная коронарная ангиопластики со стентированием) и медикаментозного лечения ишемической болезни сердца по результатам медико-социальной экспертизы / Р.К. Кантемирова, М.М. Чирицо // Сб. тез. VI Национального конгресса терапевтов. - 2011. - С. 112.

78. Кантемирова, Р.К. Тенденции и особенности инвалидности вследствие болезней системы кровообращения у лиц пожилого возраста по обращаемости в БМСЭ СПб / Р.К. Кантемирова, В.Х. Хавинсон, З.Д.Фидарова и др. // Матер. Международного форума «Старшее поколение» и VIH Международного конгресса «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе». - СПб., 2013. - С. 80.

79. Клинико-экспертная оценка операций по реваскуляризации миокарда у пожилых пациентов с ИБС 1 А.Ю. Шнейдер, Р.К. Кантемирова, А.Ю. Нерус, В.Н. Федорец, А.В.Хмельницкий, Т.Д. Лесбеков // Матер. 2-й республиканской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы геронтологии и гериатрии - 2004». - Сыктывкар, 2004. - С. 182.

80. Медико-социальные проблемы людей пожилого и старческого возраста / А.Л. Арьев, Р.К. Кантемирова, Л.М. Селезнева, В.Г. Чернобай, С.Д. Дзахова // Матер. Первой Республиканской науч.-практ. конф. по геронтологии. - Улан-Удэ, 1999. - С. 35.

81. Медико-социальная экспертиза и оценка нарушений функции кровообращения

у пожилых пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца / Р.К. Кантемирова, А.Ю. Нерус, Е.В. Стоякина и др. // Бюлл. Научно-исследовательского института кардиологии им В.А. Алмазова. - 2004. - Т. 2. - С. 200.

82. Особенности медико-социальной экспертизы у кардиологических пациентов пожилого возраста / Р.К. Кантемирова, И.И. Заболотных, Е.С. Черникова, И.В. Синицин // Матер. Российской научно-практической конф. «Медико-социальная помощь пожилым людям». - М., 2002. - С. 36-37.

83. Особенности медико-социальной экспертизы при метаболическом синдроме / Р.К. Кантемирова, H.A. Паскарь, И.И. Заболотных, М.П. Гальченко //Материалы всероссийского кардиологического конгресса. - СПб, 2002. - С. 59

84. Оценка изменения качества жизни пациентов с ишемической болезнью сердца в процессе психотерапии / Р.К. Кантемирова, В.А. Ишинова, C.B. Сердюков, Т.М. Глазы-рина // Сибирский медицинский журнал.- 2011. - Т. 26. - Приложение 1: Матер. Всероссийского конгресса с междунар. участием «Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы» (Новосибирск, Россия. 12-13 мая 2011 г.). - С. 120.

85. Оценка ограничения жизнедеятельности больных, перенесших острый инфаркт миокарда, предпенсионного и пенсионного возраста / Р.К. Кантемирова,

Л.М. Селезнева, Е.В. Елисеева и др. // Матер. Российской науч.-практ. конф. «Медико-социальная помощь пожилым людям». - М., 2002. - С. 35-36.

86. Оценка нарушений функции кровообращения при экспертной оценке пожилых пациентов, страдающих ИБС / Р.К. Кантемирова, А.Ю. Нерус, В.Н. Федорец, A.B. Хмельницкий, И.В. Козлович // Матер. 2-й республиканской научно-практической конф. с международным участием «Проблемы геронтологии и гериатрии - 2004». -Сыктывкар, 2004. - С. 125.

87. Применение показателей клинико-экспертной диагностики больных ИБС в медико-социальной экспертизе / И.И. Заболотных, Р.К. Кантемирова, И.С. Ишутина и др. // Матер. XV Российского Национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье» - СПб. - 2010. - С. 127-128

88. Экспертная оценка операций по реваскуляризации миокарда как этапа медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста / А.Л. Арьев, Р.К. Кантемирова, К.Л. Козлов, А.Ю. Нерус, О.Т. Гончаренко, Стоякина Е.В. // Матер. IV национального конгресса геронтологов и гериатров Украины «Проблемы старения и долголетия» - Киев.- 2005. - Т. 14., приложение- С. 73.

89. Эффективность аортокоронарного шунтирования у работающих больных ишемиической болезнью сердца пожилого возраста / Р.К. Кантемирова, И.В. Козлович, А.Ю. Нерус и др.// Матер. XI межрегиональной науч.-практ. конф. для молодых ученых и соискателей Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных». - Пенза, 2004. - С. 99.

КАНТЕМИРОВА Раиса Кантемировна МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

ИНВАЛИДНОСТИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА,

ПЕРЕНЕСШИХ ХИРУРГИЧЕСКУЮ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЮ МИОКАРДА //

Автореф. дисс. ... дост. мед.наук.: 14.01.30. -СПб., 2014.-48 с._

Подписано в печать «30» июня 2014. Формат 60x84 1/16.

Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0.

_Тираж 100 экз. Заказ 157._

Отпечатано с готового оригинал-макета.

ЗАО «Принт-Экспресс» 197101, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А.

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИИ

АКШ - аорто-коронарное шунтирование БМСЭ - бюро медико-социальной экспертизы

БСК - болезни системы кровообращения ИБС - ишемическая болезнь сердца КЖ - качество жизни МКФ - международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья

МСЭ — медико-социальная экспертиза НФК - нарушение функции кровообращения

ОЖД - ограничения жизнедеятельности ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОСТД - ограничение способности к

трудовой деятельности

ПИ - первичная инвалидность

ППИ — повторно признанные инвалидами

ТШХ - тест с 6-минутной ходьбой

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХМ - холтеровское мониторирование

ХНЗЛ - хронические неспецифические

заболевания легких

ХСН - хроническая сердечная

недостаточность

ХРМ - хирургическая реваскуляризация миокарда

ЭКГ - электрокардиография ЭХО-КГ- эхокардиография

СПИСОК ЦИТИРУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ

Анисимов В. Н., Хавинсон В. X., Пожилой человек в совр. мире, 2008. 256 е.; Балека Л.Ю., Потапов В.Н., Вестн. Всерос.об-ва спец. по МСЭ, 2014, 1: 28-32; Баньковская М.П. и соавт., Медико-соц.эксп. и реаб., 2005, 2: 29-31; Бокерия Л.А. Вестн. НЦССХ, 2013, 2: 16-21; Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосуд. хирургия, 2008, 6 (прил.): 162; Дымочка М.А., Разработка новых класс-ий и критериев..., 2011, 694 е.; Гальянов A.A., Хазова И.И. Мет. оценки результатов реаб. инв. ...в рамках МКФ, 2009, 48; Захарова И.О., Клин, и фунд.аспекты геронтологии, 2011: 59-66; Захарова И.О., Тренева Е.В., Геронтология, 2013, 4; Козлов К.Л. Интерв. кард., 2012, 140 е.; Козлов К.Л. и соавт., Хирург, леч. ИБС у пациентов пож. и старч. возраста. — М., 2007. — 348 е.; Кузьмишин Л.Е. Медико-соц.эксп. и реаб., 2004, 1: 18-20; Лаврова Д.И. и соавт., Основы медико-соц. эксп., 2005, 448; Лебедев A.A. и соавт., Медико-соц. эксп. и реабил., 2014, 2: 4-6; Маличенко С.Б. и соавт., Совр. ревмат., 2008, 1: 19-31; Обрезан А.Г., Вологдина И.В. ИБС: 2001: 10; Обрезан А.Г., Скрининг и профил. акт. заб., 2012: 10-12; Пузин С.Н. и соавт., Медико-соц. эксп. и реаб., 2004, 2: 45-47; Пузин С.Н., Потапов В.Н., Мат. конф. РМАПО, 2013: 22; Рибера-Касадо Дж. М., Здравоохр., 2002, 7: 6-14; Сафарова Г.Л., Усп. геронт., 2009, 1: 49-59; Титков, Ю. С., Клин, больница, 2012. -№1 (01): 119-123; Хавинсон В.Х., Анисимов В.Н., Успехи геронт., 2003, 4: 7-11; Хубулава Г.Г. и соавт., Вестн. аритмологии, 2004, 35(A): 172; Хубулава Г.Г. и соавт., Вестн. аритмологии, 2004, 35(A): 172; Шабалин В.Н., Усп. Геронт., 2009, 2: 185-195; Шестаков В.П. Мед-на в Кузбассе, 2003, 2: 29-30; Эфрос Л.А., Самородская И.В., Клинич. мед., 2013, 91 (5): 27-31; Array J.F, Ricou F J. Schweiz. Rundsch. Med. Ргах, 1996, 85 (6) 172-175; Hayflick L., Nurse, 2000, 13(2): 135-138; Khavinson V. Kh., Mikhailova O.N., Abstr.book of Ger.Cong., 2007: 112; Kumpati S. и соавт., J. Cardiothoracic Surgery, 2014, 9 (1): 47; Markou A.L. и соавт., J. Cardiovasc. Surg. 2011, 52: 601-607;Park Q.R. и соавт., Circulation, 2013, 128: 590-597; Pedersen S.S. и соавт., J. Psychosom Res., 2006, 61: 791-795; Ragosta M. и соавт., Catheter. Cardiovasc. Interv., 2006, 68: 357; Shepelyuk A., Klypa T. Cardiovascular and Tho-racic Surgery J., 2011, 12 (1): 20; Srsen S. и соавт., Bratisl. Lek. Listy. 1998, 99(12): 652-658; Tindle H. и соавт., Psychosom. Med., 2012,74: 200-207.