Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Депрессивные расстройства как причина школьной дезадаптации в подростковом возрасте

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПСИХИАТРИИ МЗ РФ

, ! Г : \

Л г- П'"!/ 'Г.р'»

| ^ 11 а О На правах рукописи

БАТЫГИНА Галина Зиновьевна

ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА КАК ПРИЧИНА ШКОЛЬНОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

14.00.18— Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1998

Работа выполнена в Московском НИИ психиатрии МЗ РФ (директор — доктор медицинских наук, профессор В. Н. Краснов).

Научный руководитель: доктор медицинских наук Н. М. Иовчук.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О. П. Вертоградова, доктор медицинских наук, профессор Ю. С. Шевченко.

Ведущая организация:

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.

'Ш^Ь^ 1996 г. в

Защита состоится » цх/!\ц (//Г) 1А 1996 г. в / ' часов

на заседании Специализированного совета по защите кандидатских диссертаций (К 084.41.01) в Московском НИИ психиатрии МЗ РФ по адресу: 107258, г. Москва, ул. Потешная, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ психиатрии МЗ РФ.

Автореферат разослан «¿3» ШШ 1996 г.

Ученый секретарь Специализированного совета

кандидат медицинских наук Т. В. Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Нарушение школьной адаптации, являясь мультлдпсщшлинарным понятием, привлекает внимание специалистов различного профиля в связи со значительной распространенностью данного явления. По мнению большинства исследователей, частота учебной дезадаптации в тех или иных формах варьирует от 18% до 32% среди школьников (Н.М.Иовчук, 1984, 1989; М.С. Вроно, 1986; В.В. Ковалев, 1986, 1989; О.Д.Соскжадо, 1984,1989; И.Я. Гуро-вич с соавт., 1988; Громбах, 1988). В возникновении школьной дезадаптации участвует, как правило, совокупность факторов: социально-экономических, средовых, семейных, собственно школьных, соматических, психических.

Медицинские аспекты школьной дезадаптации до сих пор остаются недостаточно изученными, а существующая система психоневрологической помощи детям и подросткам направлена в основном на выраженные формы патологии и фактически оторвана от вопросов выявления, лечения л реадаптации при пограничных психических расстройствах.

Распространенность психических нарушений у детей с возрастом нарастает, достигая максимума в пубертате - от 41%до 76%, по данным различных авторов (О.Д.Соснжало с соавт.; 1987, Д.Н.Крылов и Т.П.Кулакова,1988; Michaux и Marten, 1983; Golombek с соавт., 1986). Подавляющая часть этих нарушений проявляется расстройствами невротического и личностного типа (М.С.Логииова и М.А.Лебедев,1972; И.М.Виш,1974; Harnack, 1958; Weiner с соавт., 1976; и др./ или скрытыми депрессиями (Albert и Beck, 1975; Michaux и Marten, 1983; Bomba, 1986,1987), с чем, в частности, связывается нарастающее число суицидальных тенденций в подростковом возрасте (данные ВОЗ, 1987).

Школьная дезадаптация с падением успеваемости, интеллектуальной несостоятельностью, так называемой депрессивной псевдодебиль-ностью, страхом перед посещением школы, антиднсциплннарными, антисоциальными и делинквентными типами девнантного поведения описана при манифестных формах детской и подростковой депрессии ( О.Д.Сосюкало, 1974; А.А.Кашннкова с соавт.,1984; В.Н.Мамцева и Е.И.Кириченко, 1984; Л.А.Ермолина с соавт.,1986; Torre и Rovera,1969; V. и R. Kuhn, 1972; Spiel, 1972; Aimell, 1972; Remschmidt с соавт., 1973), но механизмы школьной дезадаптации все еще недостаточно ясны при стертых депрессивных состояниях у подростков. В то лее время, по мнению ряда авторов (Н.М.Иовчук, 1984, 1989; ЛЛО.Данилова, 1987), скрытые, стертые, затяжные или часто повторяющиеся депрессии у детей и подростков приводят к наиболее тяжелым формам учебной дезадаптации. Выявление депрессивных состояний у подростков составляет важную и слолшую проблему, до настоящего времени все еще нерешенную. По объективным причинам сплошное психиатрическое обследование подростковых контннгентов является невозмолшым, а психологические методики не располагают в этом отношении достоверными диагностическими возможностями. Получающие все большее распространение диагностические опросники и шкалы в определенной мере решают задачу выявления депрессивных расстройств у подростков, но являются чрезвычайно громоздкими, трудоемкими в оценке специалистами; они в основном направлены на прямую диагностику и определение типологической принадлежности депрессии без очного психиатрического обследования, построены по формальной балльной системе и в своем большинстве не подкреплены данными, отражающими мнение родителей.

Актуальность настоящего исследования, таким образом, обусловлена недостаточной изученностью феноменологии приводящих к школь-

ой дезадаптации депрессивных расстройств у подростков, их динами-и и типологии, отсутствием методов для раннего выявления депрес-ишой симптоматики в школьной популяции, данных о распростра-енности депрессий у подростков. Мало разработанными также являйся принципы профилактики н реабилитации при этом, по-видимому, резвычайно распространенном в подростковом возрасте виде психи-эской патологии.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель настоящего нсследова-ия заключается в установлении особенностей и механизмов развития колыюй дезадаптации у подростков с различный типологическими фиантами депрессивного синдрома и определении взаимосвязи де-аессивных состояний с характером школьной дезадаптации. В рамках сазанной цели поставлены следующие задачи:

1. Разработка методов раннего выявления депрессивных рас-•ройств у подростков в школьной популяции.

2. Определение распространенности депрессивных расстройств среди >дростков с проявлениями школьной дезадаптации.

3. Выявление феноменологических особенностей депрессивных со-оянпй, лежащих в основе школьной дезадаптации у подростков.

4. Выделение основных типологических вариантов депрессии, придающей подростков к школьной дезадаптации, и уточнение их удсль->го веса.

5. Определение корреляций между особенностями депрессивного со-ояння, с одной стороны, и глубиной и характером школьной дезадап-ции, с другой.

6. Разработка принципов профилактики и реабилитации при де->ессивных состояниях у подростков со школьной дезадаптацией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в детской психиатрии целенаправ-'Нпому клшшко-психопатологическому и клшшко-эпидемиологичес-

кому исследованию подвергнуты депрессивные расстройства у подростков в аспекте школьной дезадаптации, что позволяет выявить механизмы ее развития при скрытых депрессиях, а также определить феноменологические особенности стертых подростковых депрессий и выделить основные типологические варианты, установить закономерности их динамики и взаимоотношений аффективных расстройств и школьной дезадаптации. Новым для детской психиатрии является также разработка методики для выявления стертых депрессивных расстройств в школьной популяции и комплексных методов профилактики и реабилитации при депрессивных состояниях, лежащих в основе школьной дезадаптации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Разработанные в результате настоящего исследования методы ранней диагностики, критерии синдромальной квалификации и социального прогноза имеют важное значение в клинической практике подросткового врача-психиатра, а также школьного врача и школьного психолога для своевременного выявления депрессивных расстройств среди учащихся и проведения адекватной психофармакотерапии и психотерапии, что способствует правильному определению истинных причин школьной дезадаптации и создает предпосылки для ее преодоления, профилактики и устойчивой социальной адаптации подростка в будущем.

ВНЕДРЕНИЕ. Полученные результаты внедрены в практику работы , Городского медико-психологического консультативного центра Экспериментального комплекса социальной помощи детям и подросткам Московского департамента образования, школы-гимназии N 1514 г. Москвы, Московской городской люблинской гимназии N 654, использованы кафедрой детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Российской медицинской академии постдипломного образования, а также явились основой методических реко-

шндацнй "Профилактика школьной дезадаптации, связанной с депрес-нвпыми расстройствами у подростков",

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты исследования были представлены на международной конференции "Особый ребенок и его окруже-[не: медицинские, социальные и психологические аспекты" (Москва, тай 1993 г.); на научно-практической конференции " Сироты России Москва, октябрь 1993 г.); основные положения диссертации доложе-[ы на 2-м Всемирном Конгрессе по проблемам здоровья, культуры и храны окружающей среды ( Токио, ноябрь 1995 г.), на заседании проблемной комиссии "Клшшко-патогенетические проблемы психиатрии" Московского НИИ психиатрии МЗ РФ (Москва, 15 мая 1996 г.).

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По теме дис-ертации опубликовано 11 работ, список которых приведен в конце ав-ореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на ... границах машинописного текста (основной текст ... страницы), состоит [3 введения, пяти глав, заключения, выводов, библиографического 'казателя, содержащего 238 наименований ( 95 работ отечественных и 43 зарубежных авторов ) и приложения. Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, представлены научная новизна и практическая значимость работы. В пер-¡011 главе приведены данные отечественной и зарубежной литературы, ^вещающие развитие и современное состояние проблемы депрессий в (етско-подростковом возрасте, методы раннего выявления депрессив-(ых расстройств, а также явление школьной дезадаптации, связанной с (епрессивнымн расстройствами. Во второй главе изложена характеристика клинического материала и методы исследования. В третьей главе игплнзпруются результаты разработанного метода двойного роднтель-:ко-детского анкетирования для выявления депрессивных расстройств в

школьной популяции. Четвертая глава посвящена феноменологически?, особенностям и типологическим вариантам выявленных депрессий, I также механизмам развития школьной дезадаптации при депрессиях ^ подростков. В пятой главе обоснованы принципы профилактики и кор рекции школьной дезадаптации при депрессивных расстройствах в под ростковом возрасте. В заключении обобщены результаты исследования представленные 6 выводами. В приложении приведены варианты под ростково-родительской анкеты, 2 клинические иллюстрации. Тексг диссертации содеряшт 12 таблиц и 15 рисунков.

КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Ра бота выполнена на протяжении 1992-1996 гг. в отделе психической па толоиш детского и подросткового возраста (руководитель - кандидат медицинских наук Л.А. Ермолина ) Московского НИИ психиатрии М£ РФ. Отбор клинического материала проводился в санаторно-лесно! школе н Приюте Экспериментального комплекса социальной помощ1 детям и подросткам (ЭКСПДиП) г. Москвы (генеральный директор Н.Р.Сидоров) и московской школе-гимназии N 1514 (директор - Мпро нова Л.М.) с учетом следующих критериев:

1) подозрение в отношении депрессивных расстройств;

2) возраст от 12 до 17 лет;

3) обнаружение депрессивных расстройств вне психиатрическое стационара или психо-неврологического диспансера.

Условиями отбора являлись: подозрение на наличие депрессивное симптоматики по результатам анализа подростково-родительской анкеты; очное обследование подростков, подтвердившее имеющиеся депрес сивные расстройства. Основные методы исследования : анкетирование, клинико-нсихопатологнческий и экспериментально-психологический. С помощью разработанного подростково-родительского опросника былс обследовано 524 подростка (258 мальчиков и 266 девочек): все уча

щиеся санагорно-лесной школы ЭКСПДиП, все подростки, проживающие в Приюте ЭКСПДиП, и учащиеся 7-11 классов школы-гимназии. Психиатром очно осмотрены все учащиеся ЭКСПДиП (196 подростков), 63 учащихся школы-гимназии, "подозрительные", но данным анкетирования, в отношении депрессивной симптоматики, а также 25 подростков, обучающихся в этой же гимназии, но не обнаруживших, по данным анкетирования, депрессивных расстройств (всего 284 подростка). Основу исследования составили 100 подростков ( 44 мальчика и 56 девочек ) с проявлениями депрессивного синдрома различной степени выраженности. Из них 46 человек обучаются в сана-торло-лесной школе ЭКСПДиП, 17 подростков проживают в Приюте ЭКСПДиП, 37 человек - учащиеся школы-гимназии N 1514. 15 подростков до анкетирования были консультированы психиатром, 6 - ста-ционировались в психиатрическую больницу, 4 - эпизодически получали психотропную терапию. У остальных 75 подростков депрессивные расстройства были выявлены впервые. У 24 подростков диагностирована эндогенная депрессия в рамках циклотимии и малопроградиентной циклотимоподобной шизофрении; 26 наблюдений отнесены к невротической депрессии; в б случаях выявлена реактивная депрессия; в 44 случаях обнаружены ситуационные депрессивные реакции у подростков с патохарактерологическим развитием личности, формирующейся психопатией и патологически протекающим пубертатным кризом.

Школьная дезадаптация в данном исследовании рассматривалась как вид социальной дезадаптации школьника, при котором оказывалось невозможным обучение по программе, соответствующей интеллектуальным способностям подростка, или пребывание в школе, согласующееся с принятыми дисциплинарными нормами (Н.М. Иовчук, 1994 ). Нарушение учебной адаптации легкой степени (школьная декомпенсация) определялись у 27 подростков, собственно школьная де-

задаптация отмечена у 32 подростков , социальная дезадаптация - у 15 подростков с депрессией.

Статистическая обработка материала включала вычисление вероятности выявления подростков с: депрессивной симптоматикой по результатам опросника (эффективность анкеты) и среднеквадратического (стандартного) отклонения от среднего значения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными задачами исследования был разработан метод двойного роднтельско-подросткового анкетирования, отвечавший следующим требованиям: направленность на депрессивную симптоматику, краткость анкет, доступность в понимании, простота процедуры анкетирования и оценки результатов, возможность дополнения анкеты сведениями, не включенными в перечень вопросов. Основная задача использования двойного опросника заключается в том, чтобы на основании полученных данных заподозрить депрессивные расстройства у подростка, ни в какой мере не предполагая установления типологической принадлежности депрессии и тем более нозологического диагноза, которые становятся возможными лишь на основании кли-нико-психопатологического исследования и динамического наблюдения.

Оба опросника использовались одновременно. Опросник, рассчитанный на родителей, прежде всего матерей, включает 14 вопросов; второй - для подростков - состоит из 26 вопросов. Обследование проводилось с одномоментным заполнением опросников по всем классам школьной параллели и на родительском собрании, с относительной краткосрочностью заполнения анкет и ограничением обмена мнениями среди обследуемых.

На рашшх стадиях исследования содержание подростковой анкеты ¡ыло дополнено несколькими вопросами, касающимися самооценки годростка, и несколько сокращено за счет вопросов о физическом само-[увствин.

Всего с помощью разработанного метода двойного родительско-¡етского анкетирования было обследовано 524 подростка (247 мальчиков и 245 девочек) в возрасте от 12 до 17 лет. Оценка результатов аи-:етироваипя проводилась с учетом четырех зон ответов, отражающих тепень риска существования депрессивной симптоматики: 1 - группа ювышенного риска депрессии , 2 - группа характерных для депрессии имптомов, 3 - группа условно характерных симптомов, 4 - группа от-утствпя депрессивной симптоматики. Каждая из групп риска имеет арактерный алгоритм сочетаний вопросов и ответов.

С возрастом отмечалось изменение осмысления вопросов подростко-ой анкеты, что было обусловлено трудностями самооценки у младших одростков и появлением повышенной рефлексии, самоанализа, возрас-анием критичности у старших подростков. В связи с этим содержание одительских анкет оказалось более информативным при обследовании :ладшей подростковой группы (12-14лет), а при анкетировании етар-шх подростков (15-17 лет ) более содержательным оказался комплекс тветов самих подростков.

Во всех случаях верифицированной в дальнейшем депрессии анкета одростка носила более "угрожающий" по депрессии характер, чем ан-ета его родителей. В то же время анкета родителей позволяла допол-ить общую картину состояния подростка недостающими данными, ха-актеризующими скорее внешние формы поведения. В связи с этим за снову риска по наличию депрессивной симптоматики все же, в первую чередь, принимались данные подростковых анкет. В результате при-енения метода анкетирования выявлен 141 подросток, продемонстри-

ровавшнй по данным опросника признаки, относящиеся к первым треь группам, что позволило заподозрить присутствие депрессивных рас стройств.

По данным анкетирования учащихся санаторно-лесной школь ЭКСПДиП было выявлено 53 подростка, продемонстрировавших вари анты ответов, относящиеся к первым трем зонам риска.

В результате клинического обследования подростков, обучающихся в санаторно-лесной школе ЭКСПДтП, было выявлено 46 человек с де пресспей различной степени выраженности, что составило 28% от об -< щего числа учащихся и 87% от числа выделенных по анкетам подрост ков, подозрительных в отношении присутствия депрессивной симпто матики. В группе "повышенного риска депрессии" из 12 человек выяв лено 9, что составляет 75% от данной группы. В группе "характерны} для депрессии симптомов" из 17 человек при клиническом осмотре вы явлено 15 подростков с депрессией (88% от состава данной группы). И; третьей отобранной по результатам анкетирования группы (с ''условно характерными признаками депрессии") из 24 человек выделено по дан ным клинического осмотра 22 человека с депрессивной симптоматико! (92% от объема группы).

У 46 подростков с верифицированной депрессивной симптоматико! в 13 случаях были диагностированы невротические депрессш (соответственно, 28,2% подростков с депрессивными расстройствами I 8% от общего числа учащихся школы); в 5 случаях - реактивные де прессии (10,8% н 3%); в 17 случаях - эндогенные депрессивные состоя ния - депрессивные фазы в рамках циклотимии или пролонгированногс пубертатного цнклотимоподобного шизофренического приступа-шубг (36,9% и 10,3%). Остальные 11 случаев, выделенных по результата!»* анкетирования, диагностированы следующим образом: у 5 подростко1 отмечено патохарактерологическое развитие личности по аффективно

; хз

возбудимому типу со стойкими сдвигами настроения в сторону субдепрессии (10,8%); у 3 учащихся - формирующаяся психопатия астенического и психастенического круга (6,5%); у 3 подростков - ситуационно обусловленные депрессивные реакции в рамках патологически протекающего пубертатного криза (6,5%). У 7 выявленных по результатам анкетирования подростков при клинико-психопатологическом обследовании отмечены выраженные проявления церебрастенического синдрома на резидуально-органическом фоне (13% от выделенных по данным анкетирования учащихся).

В Приюте ЭКСПДиП с помощью анкет-опросников были обследованы все проживающие здесь подростки • 32 человека (11 мальчиков и 21 девочка) в возрасте от 13 до 17 лет. По результатам анкетирования было выделено 3 человека, максимальная доля ответов которых приходилась на зону "повышенного риска депрессии"; 12 человек отнесены по результатам анкетирования в группу "характерных симптомов депрессии", а группу "условно-характерных симптомов депрессии" образовали 5 человек; в группу с "отсутствием симптомов депрессии") вошли 12 человек. В результате клинико-психопатологического обследования было выделено 17 подростков с депрессивной симптоматикой (53% от общего числа проживающих в Приюте). У трех подростков диагностирована эндогенная депрессия (17,5% от выявленных депрессий и 9,2% от общего числа анкетированных в Приюте); у 4 подростков - невротические депрессии (соответственно, 23,5% и 12,5%). У одного мальчика имела место реактивная депрессия, у 2 - ситуационно обусловленные депрессивные реакции в рамках патологически протекающего пубертатного криза и у 2 - формирующаяся психопатия астенического круга;

I

5 человек отнесены к патохарактерологическому развитию личности по аффективо-возбудимому типу со стойкими сдвигами настроения в сторону субдепрессии. Остальные 3 подростка, выделенные по данным ан-

кет, имели выраженные проявления церебрастенического синдрома на резидуально-органическом фоне.

Среди учащихся санаторно-лесной школы и воспитанников Приюта, составивших группу "отсутствия симптомов депрессии" по данным опросников, при психиатрическом; обследовании депрессивной симптоматики выявлено не было.

При применении двойного опросника среди учащихся школы-гимназии и их родителей анкетирование проводилось во всех трех классах параллели: математическом, гуманитарно-гимназическом и общеобразовательном, начиная с 7 и кончая 11 классами. С помощью анкет-опросников было обследовано 15 классов, всего - 328 человек (151 мальчик и 177 девочек). По результатам анкетирования было выявлено 68 подростков (21% от общего числа анкетированных), имеющих, по данным опросника, депрессивную симптоматику. Среди них группу "повышенного риска депрессии" составили 5 подростков, в группу "характерных для депрессии симптомов" вошло 27 подростков, в группу "условно-характерных для депрессии симптомов" включено 36 подростков.

Из четвертой группы ("отсутствия симптомов депрессии") было выборочно осмотрено психиатром 25 подростков, по 5 из каждой параллели. Депрессивных расстройств в этой группе подростков не выявлено.

В результате анкетирования, проведенного в школе-гимназии, было выявлено значительное число подростков, имеющих, по данным опросника, депрессивную симптоматику - от 3,9% в математических классах до 10,3% в гуманитарных я 6,4% в общеобразовательных ( от общего числа анкетированных ); причем, наибольшее число аффективных нарушений отмечено у учащихся 9-10 классов (соответственно, 23% и 32% от количества учащихся в параллелях). В результате клинико-психонатологичеекого обследования выделенных по анкетам 63 под-

ростков (с учетом 5 отказавшихся от осмотра) депрессивная симптоматика выявлена у 37 учащихся (59% от выделенных в результате анкетирования подростков и 11% от общего числа анкетированных). При этом отмечена сравнительно невысокая распространенность выраженных форм психических заболеваний среди учащихся школы-гимназии (в среднем, 1 случай на параллель численностью от 67 до 76 человек). Невротические депрессии были диагностированы у 9 подростков (14% от подозрительных в отношении наличия депрессивной симптоматики подростков, выделенных н результате анкетирования, и 2,7% от общего числа анкетированных). Эндогенные депрессии в рамках циклотимии или затяжного пубертатного циклотимоподобного шизофренического приступа-шуба выявлены у 3 подростков (соответственно, 5% и 0,9%); депрессивно-параноидный синдром в рамках прогредиент-ной шубообразной шизофрения - у 1 подростка и депрессивио-дисфорический синдром при эпилепсии также отмечен у 1 подростка.

Основное ядро выделенной в результате анкетирования и последующего психиатрического обследования группы составили подростки с

I

особым личностным складом. Среди них:

- невротическое формирование личности но астено-денрессивному типу выявлено в 7 случаях (соответственно, 11% и 2%);

- формирующаяся психопатия шизоидного, астенического, психастенического круга со стойкой тенденцией к преобладающему депрессивному фону настроения - 10 случаев (10% и 3%);

- акцентуированные личности «стероидного, психастенического круга - 7 случаев (11% и 2%).

У 6 подростков отмечались ситуационно обусловленные депрессив- * ные реакции в рамках пубертатного криза - соответственно 9% и 1,8%.

У остальных выделенных в результате анкетирования 19 учащихся обнаружены выраженные проявления церебрастенического синдрома и

вегето-сосудистых нарушений на фоне ранней резидуальнс органической церебральной недостаточности - соответственно 41% : 8%.

В результате сочетания метода анкетирования с последующим кли нкко-пснхопатологическим обследованием подростков в школьной не пуляции в 100 случаях, то есть у 7.3% выделенных по данйым анкет! подростков, обнаружены депрессивные состояния, различные по глуби не, типологической принадлежности и нозологической квалификации Во всех остальных случаях была выявлена психическая патология по граничного уровня, не имеющая прямого отношения к аффективны! расстройствам: патология личности и церебрастенпческие расстройств на фоне резидуально-органнческой церебральной недостато« юсти. Та ким образом, депрессивные расстройства обнаружены в среднем у 19'^ анкетированных подростков: у 11% учащихся старших классов школы гимназшг , у 28% учащихся санаторно-лесной школы ЭКСПДиП п ; 53% воспитанников Приюта ЭКСПДиП.

При сопоставлении распространенности депрессивных расстройств : различных возрастных группах отмечена определенная тенденция к на * растанню их количества от 7-8 классов (подростки в возрасте 12-13 лет к 9-10 классам (14-16 лет) и снижению в 11 классе (17 лет) - соответ ственно , 10%, 18%, 26%, 31% и 15%.

Депрессивные состояния у подростков в большинстве случаев про текали с неоднородным аффектом или сочетанием различных тимиче ских компонентов: так, у одного и того же подростка в течение дш преобладал то дисфорический оттенок настроения, то скука, то подан ленность и тоска, то тревога и страх. Отмечались не зависящие от но зологической принадлежности депрессии выраженные суточные коле бання настроения, характеризующиеся сменой суточного ритма от раз бптости, слабости, бездеятельности утром к беспокойству, появлении:

тревоги, страха, днсфоричеокой окраски настроетшя во второй половине дня или углублением депрессивного аффекта в первой половине дня и постепенным улучшением самочувствия и настроения в вечернее время.

Наиболее частыми и выраженными проявлениями депрессии были идеаторные расстройства со снижением концентрации внимания, затруднением понимания смысла прочитанного, нарушением познавательного синтеза, малыми идеаторпыми автоматизмами. Подростки жаловались на снижение способности к пониманию нового, ухудшение памяти, снижение темпа мышления. Моторная заторможенность в • шиистве случаев был? выражена незначительно, а малоподвиж-,:ть, вялость движет скорее были обусловлены полевыми рас-гройствами с утратог импульса к деятельности. Бездеятельность, безынициативность, пос тоянное чувство усталости, не связанное с затратой энергии, нежелание думать и двигаться, утрата прежних интересов были в большинстве случаев ведущими проявлениями депрессивных состояний. Доминирующими депрессивными идеями при этом являлись пониженная самооценка, идеи несостоятельности, малоцен-ности, сензитивные идеи отношения, а в некоторых случаях - ипохондрические идеи и идеи заброшенности.

У преобладающего большинства подростков была выражена определенная тенденция к соматизацшг депрессий. Вегетативные нарушения (прежде всего, различные нарушения сна в виде бессонницы, повышенной сонливости, искажения ритма сна, запоры, потливость, зябкость, колебания артериального давления, коллаптоидные состояния и т.д.) выступали в сочетании с патологическими телесными ощущениями се-иестопатического характера (тяжестью, ломотой в различных частях головы, "похолоданием" в голове, ломотой в ногах, болями в позвоночнике при изменении положения тела, "свинцовой тяжестью" в животе.

за грудиной, тягостными, мучительными ощущениями б животе, г ди, удушьем).

У многих подростков депрессивная симптоматика сопровождал! поведенческими нарушениями вплоть до девипнтных и делинквентн; его форм (уходами, бродяжничеством, употреблением алкоголя, пар! тиков, беспорядочными сексуальными связями), что было особенно з рактерпо для воспитанников ЭКСПДиП с наиболее затяжными дсир сивными состояниями и глубокой социальной дезадаптацией. При эт не наблюдалось истинного повышения влечений, а стремление к асог альным компаниям сверстников и психопатоподобный фасад были < условлены стремлением облегчить свое состояние, внушаемостью подчнняемостью депрессивного подростка.

Депрессивные состояния у подростков, независимо от нозолог ческой принадлежности, имели тенденцию к видоизменению и угл> лению в связи с тяжелой психотравмой, возникшей на фоне дспресси В некоторых случаях роль нсихотравмирующего фактора, участву: щего как в углублении, так и в возникновении депрессии, играла уче ная несостоятельность, обусловленная комплексом различных нрич! социального, экономического, семейного, собственно школьного, сом тического характера. Возникновению депрессивных расстройств и] неблагоприятных внешних обстоятельствах в период пубертатного кр за способствовали личностные особенности подростка (преимуществен! психастенического, астенического, аффективно-возбудимого круга), также церебрастенические и энцефалопатическне расстройства, в отсу ствие врачебного вмешательства часто являющиеся основной причине школьной дезадаптации.

Депрессивные состояния, отмечавшиеся у обследованных иодрос ков, характеризовались разной степенью выраженности - от кратковр менных или затяжных субклшшческих дсирссспн до депрессий клшп

кого уровня с насыщенным собственно депрессивным компонентом, ■жде всего аффектом тревоги или страха, выраженностью пдеатор-к и моторных расстройств, депрессивных идей самоуничижения, са->бвинения или ипохондрических идей, а также суицидальных тен-:ций. У подростков с депрессивным реагированием преобладали си-ционно обусловленные депрессии при формирующейся психопатии зоидного, психастенического и астенического круга и в рамках пу-татпого криза, а также патохарактерологического развития лич-:ти по аффективно-возбудимому типу. При неблагоприятных внеш-с обстоятелельствах в период адолесценции подобная форма патоло-сеского реагирования легко закреплялась, перерастая в дальнейшем епрессию субклинического уровня.

В группу депрессий субклинического уровня вошли подростки с фотическим формированием личности по астено-депрессивному ти-при которых отчетливые периоды снижения настроения с присое-гением выраженных нарушений в виде астенических, обсессивно-5ических, аффективно-возбудимых черт отмечались вне прямой за-:имости от неблагоприятных внешних воздействий, подростки с нев-■ическими депрессиями (все - из санаторно-лесной школы и Приюта СПДиП) и несколько учащихся школы-гимназии с формирующейся [хопатией преимущественно психастенического круга. Депрессии клинического уровня были выявлены у 21 подростка, :ьных, как показало клинико-психопатологическое обследование, слотимией и циклотимоподобной шизофренией (17 воспитанников СПДиП и 4 учащихся школы-гимназии), 11 подростков с реак-1ными и невротическими депрессиями и 1 подросток с депрессивно-форическим синдромом в рамках эпилепсии.. У учащихся школы-гаазии преобладающими являлись депрессивные состояния субкли-геского уровня (78% выявленных депрессивных состояний), в то

время как у воспитанников ЭКСПДиП число депрессий субклшшчео го уровня было существенно меньше (63% - в школе ЭКСПДиП и 53°/ в Приюте).

Несмотря на сложность определения типологии депрессивных < стояний в подростковом возрасте, обусловленную лабильностью пси: патологических расстройств, в исследуемом клиническом материале всех случаях отмечались ведущие клинические проявления, которые составили основу разделения наблюдавшихся депрессивных состоян по типологической принадлежности. Типология депрессий в школьн популяции исчерпывалась тревожным, дисфорическим, ana' адинамическим, сенесто-ипохондрическим, соматизированным, асте! подобным и тоскливым вариантами. При этом среди амбулаторных ¡ прессий у подростков абсолютно доминирующими являлись anai

4

адинамические и астеноподобные депрессии (соответственно, 46% 27%); на втором месте стояли тревожные и дисфорические депресс: (соответственно, 11% и 9%); а тоскливые, соматизированные и сеней ипохондрические варианты депрессий наблюдались в единичных слуг ях (соответственно, 2%, 2%, 3%).

Так же разнообразен был и нозологический спектр выявленных ; прессивных состояний, среди которых первое место по распростране ности занимали ситуационные депрессивные. реакции у подростков патохарактерологическим развитием личности, формирующейся псиз патией и патологически протекающим пубертатным кризом (44%), в: рое - невротические депрессии (25%), третье место принадлежало эщ генным депрессиям в рамках циклотимии и малопрогредиентной ци лотимоподобной шизофрении (24%), и только 6% депрессивных с стояний были диагностированы как реактивные. Такой большой пр цент эндогенных депрессий, по-видимому, объясняется их высок-распространенностью среди учащихся ЭКСПДиП - 36% всех выявле

ых у воспитанников этого учреждения депрессий. Среди учащихся зколы-гимназлн эндогенные депрессии составили 10%. Высокая рас-[ространенность эндогенных депрессий в ЭКСПДиП, очевидно, еще раз годтверждает, что психический фактор является основополагающим в [роцессе формирования школьной дезадаптации, без которого все проще факторы теряют свою разрушительную силу. Уровень школьной ;езадаптации у депрессивных подростков оценивался на основании вариантов ее проявления в зависимости от характера преобладающих пкольных проблем (нарушение обучения, поведения, контактов, сме-нанные формы с сочетанием вышеуказанных признаков) и по степени п.граженности нарушений адаптации (учебная декомпенсация, соб-:твенно школьная дезадаптация, социальная дезадаптация). При этом »бнаружено, что в подавляющем большинстве случаев формирование пкольной дезадаптации является длительным процессом, в основе ко-юрого лежит пролонгированное депрессивное состояние.

В основе возникновения школьной дезадаптации при депрессивных юстояниях в пубертатном возрасте в основном лежат идеатарные рас-:тройства с "интеллектуальным крахом", волевые нарушения и нару-пения мотивациоиной стороны в виде утраты радости, удовольствия от иобого вида деятельности. Загруженность депрессивными пережива-шями, прежде всего, идеями несостоятельности, ипохондрическими адеями и сензитивными идеями отношения порождает отгороженность, (амкнутость (" депрессивный аутизм"), лишающие подростка возможности полноценного контакта со сверстниками. Патологические телес-чые ощущения в совокупности с массивными вегетативными расстройствами, длительно расцениваемые окружающими, в том числе фачамн-соматологами, как соматическое заболевание, создают почву 1ля формирования так называемой "ятрогенной дезадаптации"(A.A. Неверный,1994), имеющей, как правило, упорный и длительный харак-

тер. Личностная защитная реакция депрессивного подростка на соС ственную измененность, несостоятельность, непонимание и отсутстви помощи со стороны окружающих, развивается у всех подростков с зг тяжными нераспознанными депрессиями и заключается в истерически эпизодах, агрессии, антиднсциплинарных поступках, пропусках шкс лы, возникновении болезненного отказа от посещения школ1 ("школьной фобии") и более глубоких формах нарушения поведени. вплоть до алкоголизации, наркотизации и криминальных актов.

Одним из. основных принципов проведения психотропного лечени: в амбулаторных условиях был тщательный подбор терапии с учетог препаратов выбора и фактора дозы, обеспечивающий, с одной стороны быстрый терапевтический эффект, с другой стороны, исключающий по бочные явления и осложнения и способствующий восстановлению адап тации подростка в школе. Подбор оптимальной дозы становился воз можным при учете возраста больного н индивидуальной чувствитель ности к психотропным препаратам. Антидепрессанты, вызывающие вы раженные побочные эффекты, не находили практического примененш у подростков в амбулаторной практике. Второй причиной ограниченно го выбора антидепрессантов являлась свойственная подростковому воз расту легкость перехода от депрессивной симптоматики к аффективно! фазе противоположного полюса или возбуждению с выраженным де прессивным аффектом (раптоидные состояния, тревожная ажитация ипохондрические кризы, истерические и дистнмнческие пароксизмаль ные состояния), что заставляло с большой осторожностью относиться I применению антидепрессантов со стимулирующим действием и пси хостимуляторов. Таким образом, круг препаратов выбора оказывало достаточно узким и в основном включал амитриптплин, азафен, пира зидол, анафранил, лудиомил и эглонил. Отмена психотропной терапш производилась постепенно и начиналась не раньше, чем через две - трг

едели после наступления полной лекарственной ремиссии с нормали-ацией настроения и самочувствия. Процесс отмены терапии занимал в олышшстве случаев несколько недель; в последнюю очередь отменяюсь вечерняя доза психотропных препаратов. Длительность лечения |Пределялась только опытным путем: возобновление психопатологп-[еской и вегетативной симптоматики в процессе еншкения доз свиде-ельствовало о необходимости немедленного возвращения к прежним ;озам; через две-три недели после нормализации состояния попытка нижения дозы лекарственных препаратов возобновлялась.

При проведении амбулаторного лечения с сохранением привычной ;ля подростка школьной обстановки создавались комфортные условия ;ля больного - ограничение учебного режима, исключение учебных мо-тентов, требующих интеллектуального, эмоционального, физического 1апрял£ешш, система поощрений и т.д. Большая роль уже на первых тадиях ведения депрессивного подростка отводилась рациональной [сихотерапии, в процессе которой подростку объяснялись болезнен-юсть его состояния, необходимость лечения и возможность полного оздоровления, что позволяло преодолеть депрессивные установки, (иктовавшие ограничение учебных нагрузок или даже прекращение гчебы, поиск соматического заболевания, вызывающего плохое само-[увствие, и прекращение контактов со сверстниками. Важным этапом 1еабилитацни являлся также своевременный переход к более сложным юрмам обучения по мере редукции депрессивной симптоматики во из-¡ежанпи привыкания к щадящим условиям обучения. Параллельно [роводилась работа с семьей депрессивного подростка с разъяснением [ричин и сущности его болезненных расстройств и формированием ща-[ящего и одновременно стимулирующего отношения к школьнику с (оказательстпом необходимости его лечения.

Таким образом, для удержания или восстановления депрессивного

подростка в школе необходим длительный, упорный, последовательнь процесс реабилитации с объединением усилий многих специалисте врачей, психологов, психотерапевтов, педагогов. При этом успех пр филактики школьной дезадаптации зависит от своевременности выя ления депрессивных расстройств у подростка, правильности определ ния клинических особенностей, типологической и нозологической пр надлежности патологического состояния, адекватности лечения, а та же тактики ведения подростка с депрессивными расстройствами, вс можности динамического наблюдения и контроля, условии соцнальн педагогической коррекции и возможности введения необходимых соц ально-реабилитацнонных мер.

ВЫВОДЫ

1.1. Депрессивные состояния у подростков, в основном проявля; щиеся стертой аффективной симптоматикой, отмечаются приблиз тельно в 19% случаев в популяции старших школьников: от 11% обычной популяции до 28% среди подростков с выраженными форм ми школьной дезадаптации и 53% в группе подростков с наиболее в раженной степенью социальной дезадаптации.

1.2. Распространенность депрессивных состояний в популяц] старших школьников имеет тенденцию к нарастанию от 7-8 класс (12-13 лет) к 9-10 классам (14-16 лет), где достигает максимума, уменьшается в 11 классе (17 лет).

2.1. Разработанный метод двойного родительско-подросткового а кетнрования для выявления депрессивных расстройств позволяет обг ружить с высокой степенью точности практически все депрессивные с стояния у подростков при обследовании школьной популяции. П этом данные анкетирования, дающие основания предположить депр<

:ипные расстройства у подростков, подтверждаются результатами кли-шко-психопатологического обследования в среднем в 73% случаев; в •стальных случаях выявленная симптоматика в основном исчерпывает-:я рамками патологии личности и деребрастеническнмн расстройства-П1 при резидуалыго-органической церебральной недостаточности.

2.2. Наиболее достоверные данные, отражающие высокий риск шеющихся депрессивных расстройств, у младших подростков (12-14 1ет) содержатся в родительских анкетах, у старших подростков (15-17 1ет) - в их собственных анкетах.

2.3. Метод двойного родительско-подросткового анкетирования , ¡бладающий простотой и надежностью, может быть применен не толь-<о в исследовательских целях, но и в практической школьной психиат-ши для выявления депрессивных расстройств у старшеклассников.

3.1. Феноменологические особенности депрессивных состояний в подростковой популяции заключаются в нестабильности основного типического компонента при частой смене или сосуществовании различ-1ых оттенков депрессивного настроения, преобладании днсфорического I тревожного аффектов, значительной выраженности идеаторных, пгергических, астеноподобных и сомато-вегетативпых расстройств, треобладании депрессивных идей несостоятельности, заброшенности, :ензитнвных идей отношения, в высокой частоте поведенческих нару-лений, а также в подверженности влиянию внешней среды вне зависимости от их нозологической принадлежности.

3.2. Депрессивные состояния в подростковой популяции в основном троявляются в виде апато-адниамических, астеноподобных, дисфориче-лшх, тревожных , соматизированных, сенесто-ипохондрических и тоскливых типологических вариантов депрессий с абсолютным преобладанием апато-адинамических и астеноподобных вариантов.

4. Нозологический спектр депрессивных расстройств в подростко-

boíí популяции в основном представлен невротическими, реактивным] эндогенными депрессиями в рамках циклотимии или малопрогредиен' ных вариантов шизофрении и ситуационными депрессивными peai циями при патохарактерологическом развитии, патологически npoTi кающем пубертатном крнзе или формирующейся психопатии астешга ского, психастенического, аффективно-возбудимого круга с доминир« ванием последних.

5.1. Депрессивные состояния, выявленные в школьной подростк< вой популяции, характеризуются различной степенью выраженности существенным превалированием депрессий амбулаторного уровня и пр отсутствии своевременной диагностики принимают затяжной характе! являясь ? большинстве случаев основой формирования учебной дез; даптации.

5.2. Депрессии в школьной подростковой популяции остаются в ш давляющем большинстве случаев нераспознанными за фасадом повс денческих нарушений и, в отсутствие адекватной психотерапевтическо и психолого-педагогической помощи детям, в короткие сроки могу трансформироваться в депрессии субпсихотического уровня, что краш: опасно как в отношении углубления дезадаптации, так и в плане во: никновения суицидальных тенденций.

5.3. Школьная дезадаптация, связанная с депрессивными состоз ниями у подростка, обусловлена преимущественно затяжными пде; торными, анергическими, психопатоподобными нарушениями, а такж личностной реакцией подростка на собственную измененность и нес< стоятельность.

5.4. Школьная дезадаптация, не являющаяся следствием депре< сивных расстройств, представляя собой актуальный психотравмирук щий фактор, может способствовать возникновению депрессивных с< стояний у подростков, имеющих определенный тип личностного pean

ювашш.

6. Для профилактики и преодоления школьной дезадаптации у юдростков с депрессивными расстройствами необходимо применение (лптельного, последовательного, преемственного комплекса мероприя-■ий, включающих медикаментозное лечение, индивидуальную и семей-гую психотерапию, психолого-педагогическую коррекцию, направлен-гых на сочетание щадящих условий со своевременной активизацией юдростка для достижения непрекращающегося обучения, максимально [риближенного к форме обучения здоровых школьников, с обязатель-[ым пребыванием в коллективе сверстников.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение метода анкетирования с целью выявления депрес-ивных расстройств у подростков. //Материалы международной конфе-енцни "Особый ребенок и его окружение: медицинские, социальные и сихологическне аспекты",- Москва, 23-27 мая 1993 г.- М.,1994,- С.42.

2. Особенности депрессивных расстройств у подростков в состоянии оциалыюго сиротства. //Материалы конференции " Сироты России -роблемы, надежды, будущее".- Москва, октябрь 1993 г.- М.,1994. С. 8-49.

3. Школьная дезадаптация у подростков с депрессивными рас-гройствами в школьной популяции. //Психосоциальные и биологиче-Еше факторы в возникновении нервно-психических заболеваний/ Тези-я докладов 5 съезда невропатологов и психиатров Пермской области.-ай 1994г. Пермь, 1994,- С. 50-51.

4. Особенности депрессивных расстройств у подростков в школьной опуляции и их место в структуре учебной дезадаптации. //Материалы онференцни "Клинические и организационные вопросы пограничной

психиатрии".- Москва, Ставрополь.- 1994.- С.16-19.

5. "Школьная фобия" при депрессивных состояниях у подростков //Материалы конференции "Школьная дезадаптация: эмоциональные i стрессовые расстройства у детей и подростков".- Москва, 25-27 октябр) 1995г.- М.,1996 - С.71-72. (в соавт. с Н.М. Иовчук).

6. Профилактика школьной дезадаптации, связанной с депрессив ными расстройствами у подростков. /Методические рекомендации МЕ РФ.М.,1995.- 25 с. (в соавт. с Н.М. Иовчук и A.A. Геришем).

7. Депрессивные расстройства у подростков и школьная дезадаптация. //В сб.: "Социальная дезадаптация детей и подростков : причины, проявления, преодоление". - М., 1995.- С.30-54. (в соавт. с Н.М. Иовчук и др.).

8. Adolescent's depression as a reason for education disability. //Abstract of the 2-nd World Congress on Health, Enviroment and Culture.- November, 18-20.- Tokyo.- P.199.

9. Особенности подростковых депрессий, выявленных скрининго-вым методом в школьной популяции. //Депрессии и коморбидные расстройства. - Тезисы докладов.- Москва, 1996.- С. 276-277.

10. Выявление скрытых подростковых депрессий в школьной популяции. //Современные проблемы пограничных и аддиктивных состоя-ний.Тезисы докладов(в соавт. с Н.М. Иовчук ) - Томск, 1996.- С.41-42.

11. Диагностика и коррекция депрессивных состояний у подростков. //Ж. "Доктор". - В печати. (В соавт. с Н.М.Иовчук и А.А.Северным).