Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальное значение болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани в здоровье населения и организационная модель профилактической артрологии

На правах рукописи

ШЕМЕТОВА ГАЛИНА НИКОЛАЕВНА

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ И ОРГАНИЗАЦИОННАЯ МОДЕЛЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ АРТРОЛОГИИ

14.00.33.- Общественное здоровье и здравоохранение 05.13.01- Системный анализ, управление и обработка информации в здравоохранении (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2004 г.

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ (ЦНИИОИЗ МЗ РФ)

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор, член-корр.РАМН

Медик Валерий Александрович

Орлова Галина Георгиевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Доктор медицинских наук, профессор

Киселев Александр Сергеевич Ластовецкий Альберт Генрихович Чумаков Борис Николаевич

Ведущая организация - Российский университет Дружбы народов

Защита состоится "22." октября 2004 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.110.01 в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения ( ЦНИИОИЗ МЗ РФ) по адресу: 127254, г.Москва, ул .Добролюбова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИОИЗ МЗ РФ ( 127254, г.Москва, ул.Добролюбова, 11)

Автореферат разослан С ¿/I /я 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Е.И.Сошников

//WS

2005-4

j^g ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ - Актуальность проблемы

В начале XXI века медико-социальная проблема болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (БКМС) приобрела особую актуальность. С повсеместной распространенностью этой патологии связано решение Всемирной Организации Здравоохранения объявить 2000-2010 годы Международной декадой костно-суставных заболеваний.

Скелетно-мышечные заболевания, включающие более 100 болезней и синдромов, являются наиболее частой причиной длительных болей и нетрудоспособности, поражая сотни миллионов человек во всем мире (ВОЗ,2000). Отмечающийся рост БКМС среди детей и подростков-юношей России отражается на комплектовании Вооруженных Сил РФ, затрагивает основы национальной безопасности страны; здоровье детей и подростков -это здоровье последующих старших возрастных групп (Т.М. Максимова и соавт,2001; Ю.И. Поздникин и соавт.,2002; A.A. Баранов и соавт.,2003; В.А. Насонова,2003). Воспалительные заболевания суставов и околосуставных мягких тканей, поражения позвоночника, развивающиеся у лиц молодого, трудоспособного возраста, наносят ощутимый удар по экономике и трудовому потенциалу каждой нации (В.Н.Ходырев,1986; Л.И.Беневоленская, 1988,1998; H.A. Шостак и соавт.,1999, 2000; В.А. Насонова, О.М.Фоло-меева,2001; E.Reisen, 1987; N.Ratti et al.,1997; S.E.Gabriel et al.,1997; G.Waddel,1998; S.D. West, 1999; N.J. Cooper, 2000; S. Merkesdal et al.,2002). Дегенеративные поражения и остеопороз, столь распространенные у лиц пожилого и старческого возраста, приобретают характер "эпидемии" (Е.Е.Михайлов и соавт., 1998,1999,2001; О.М. Лесняк и соавт., 1999; Л.Ро-жинская,2002; Л.И. Беневоленская,2003; В.А. Насонова и соавт.,2000,2003; С. Cooper, E.Barret-Cotmor, 1996).

Неуклонный рост заболеваемости, широкое распространение, ранняя и стойкая инвалидизация, необходимость продолжительного лечения и реабилитации, значительные финансовые потери и затраты для государства и индивидуума определяют важность проблемы БКМС не только с сугубо медицинских, но и социально-:

.А.Насонова, О.М.-

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ . I БИБЛИОТЕКА { CltewptorVifirJ 08 ЗЮ/

Фоломеева,2000; А.И Вялков и соавт.,2001; А М.Лила,2001; Ш Ф.Эрдес и соавт.,2003).

Вместе с тем, в сложившейся социально-экономической обстановке в России медико-социальное значение БКМС явно недооценивается: не обращается должного внимания на профилактику этих заболеваний, совершенствование их ранней диагностики, восстановительного лечения и реабилитации; не удается сдержать повсеместный рост этой патологии.

На современном этапе развития здравоохранения недостаточно разработаны научно обоснованные формы и методы выявления и устранения социально-гигиенических, медико-биологических и других факторов, неблагоприятно влияющих на возникновение патологии костно-мышечной системы. Первичное звено здравоохранения является инструментом наиболее эффективного и раннего влияния на формирование здоровья населения (Г.Г. Орлова, В.А.Савинов, 1988; А.А.Калининская, 1987, 2000; О.П.Щепин,1996; Г.П. Сквирская, 2000; В.И. Стародубов и соавт.,2000-2003). Однако в организации работы амбулаторно-поликлинических лечебно-профилактических учреждений отмечается явно недостаточно активное использование организационных профилактических технологий. Эффективная организация профилактической и лечебно-реабилитационной помощи пациентам с патологией опорно-двигательного аппарата, ориентированная на сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и инвалидности, является важной задачей здравоохранения и служб социального обеспечения. Поэтому приоритетным направлением решения проблем БКМС следует считать разработку комплексных многофакторных программ первичной профилактики костно-мышечной патологии, особенно у детей и подростков, а определение роли и места БКМС в здоровье населения и их объективная медико-социальная оценка является необходимым условием при планировании и финансировании медицинской помощи этому контингенту пациентов.

В условиях ограниченных ресурсов здравоохранения в нашей стране возникает необходимость поиска новых организационных форм профилактики БКМС (превентивной артрологии) и подходов к восстановительному лече-

нию больных, требуется разработка и совершенствование профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий на основе рационального использования имеющихся ресурсов, что невозможно без проведения эпидемиологического исследования и экономического анализа медико-социальных затрат.

Все вышесказанное придает особую значимость вопросам расширения информационного обеспечения проблем БКМС с целью лучшей ориентации в направлении совершенствования организации, системы управления медико-социальной помощью пациентам с заболеваниями костей и суставов. Важное значение в методологии в связи с этим приобретает системный анализ проблем БКМС с обязательным проведением макроэкономического исследования социальных потерь, корреляционного факторного анализа причин неуклонного роста БКМС, медико-географического картографирования на основе ГИС-технологии.

Цель исследования: разработка, научное обоснование и внедрение комплексной системы организации медико-санитарной и медико-социальной помощи и профилактики болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить эпидемиологические аспекты БКМС и особенности их структуры.

2. Провести сравнительный анализ основных показателей официальной статистики БКМС в Российской Федерации и в Саратовской области с учетом внешних воздействующих факторов.

3. На основании определения эпидемиологических аспектов, медико-социального и экономического бремени БКМС обосновать значимость этой патологии в состоянии здоровья населения в современных условиях.

4. Проанализировать современное состояние медицинской помощи пациентам с БКМС на этапах медико-санитарной помощи.

5. Обосновать современные требования к организации и управлению мероприятиями медико-социальной помощи пациентам с БКМС.

6. Научно обосновать и разработать организационную модель комплексной профилактики БКМС.

Научная новизна данного исследования заключается в том, что впервые:

- дана развернутая эпидемиологическая характеристика БКМС в крупном агропромышленном регионе Поволжья (в Саратовской области);

- проведено медико-географическое картографирование и ранжирование территории региона по выраженности костно-мышечной патологии;

- проведен факторный анализ внешних детерминантных связей, определяющих параметры заболеваемости БКМС, который позволил получить научно обоснованные подходы к совершенствованию организации медицинской помощи пациентам с поражениями костно-мышечной системы и соединительной ткани, а также прогнозировать ситуацию по БКМС с учетом региональных особенностей;

- изучена динамика инвалидности в связи с БКМС на региональном уровне, рассчитан прогноз инвалидности по Российской Федерации;

- дан критический анализ современного состояния медико-социальной помощи пациентам с БКМС;

- обоснованы и разработаны инструктивно-методические требования к организации и управлению медико-социальной помощью пациентам с патологией костно-мышечной системы и соединительной ткани;

- разработана организационная модель комплексной профилактики болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани

Практическая значимость и внедрение результатов исследования

Материалы исследования позволяют:

- использовать эпидемиологические данные для организации и планирования медицинской помощи пациентам с БКМС в связи с особенностями эволюции патологии в Саратовской области, в сравнении с другими регионами Российской Федерации;

- на основе составленных медико-географических картограмм визуализировать территориальное распределение костно-мышечной патологии, выявить зоны высокого риска, требующие первоочередных мер по профилактике костно-мышечной патологии;

- внедрить в практику здравоохранения региона современные инфор-

мационные, организационные и управленческие технологии оказания медико-социальной помощи пациентам с БКМС;

- внедрить в практику здравоохранения рекомендации по активному выявлению костно-суставных поражений на ранних стадиях процесса, у населения разных половозрастных групп с высоким риском БКМС и составлению адекватных профилактических и реабилитационно-оздоровительных программ;

Основные положения диссертационной работы включены в учебно-методические пособия и методические рекомендации. Издано 7 учебно-методических пособий и рекомендаций, 1 учебник (в соавторстве), 2 справочника, I монография, 1 рационализаторское предложение. Все перечисленные учебно-методические пособия и рекомендации утверждены Всероссийским учебно-научно-методическим центром по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию МЗ РФ; внедрены в учебный процесс на кафедре поликлинической терапии Саратовского государственного медицинского университета, в ряде других медицинских вузов.

Материалы исследования используются в подготовке студентов, врачей-интернов, ординаторов и слушателей факультета постдипломной подготовки специалистов на кафедре поликлинической терапии (зав. — д.м.н., проф. Т. А. Журавлева) Саратовского государственного медицинского университета (ректор— д.м.н. проф. П. В. Глыбочко).

Данное исследование позволило разработать ряд предложений к программе базовой и постдипломной подготовки врачей, занимающихся вопросами БКМС и реабилитации больных с костно-суставной патологией, по определению уровня знаний, умений и необходимых навыков.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- Всероссийском Конгрессе ревматологов (Саратов, май 2003 г.);

- заседании Саратовского областного научного общества терапевтов (Саратов, февраль 2004 г.);

- научно-практической конференции " Социальные аспекты ревматических заболеваний" (Москва-Звенигород, май 2004 г.);

- научно-практических конференциях Поволжского фштиала ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения (2002 - 2004 гг.);

- 8-ей Международной Школе "Инновационные технологии менеджмента в сфере экологии и здоровья, образовательные и оздоровительные программы" (Москва, 2004 г.);

- Апробационном совете ЦНИИОИЗ МЗ РФ (Москва, 28 июня 2004 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

- медико-социальное значение заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани в современных условиях;

- типологические, половозрастные и профессиональные особенности БКМС;

- шкала наиболее социально-значимых форм БКМС;

- результаты прогноза роста инвалидности вследствие БКМС в России;

- основные положения информационно-методического комплекса по обеспечению организации и управления мероприятиями медико-социальной помощи пациентам с БКМС;

- разработка, научное обоснование и внедрение организационной модели комплексной профилактики БКМС.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, предложений, списка литературы, приложений. Список используемой литературы содержит 341 источников, в т.ч. 229 отечественных и 112 - зарубежных авторов. Общий объем работы составляет 330 страниц машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 37 таблицами, 26 рисунками, схемами и 36 картами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложена научная новизна и научно-практическая значимость работы, определены основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 представлены результаты проведенного информационного поиска и анализа статистических и инструктивно-методических материалов, касающихся медико-социальной роли и места болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани в современных условиях, а также социально-экономического бремени этой патологии в здоровье населения в Российской Федерации и за рубежом. Приводятся материалы, отражающие современные проблемы организации и управления лечебно-профилактической помощью пациентам с БКМС и имеющийся опыт работы с населением в отношении профилактики костно-суставно-мышечных поражений, восстановительного лечения, оказания специализированной ортопедической помощи и реабилитации. Определены приоритетные направления в организации диссертационного исследования.

Проведенный анализ литературы позволяет констатировать, что обеспечение качественной и эффективной медицинской помощи пациентам с костно-мышечной патологией в нашей стране требует разработки научно обоснованных медико-организационных принципов комплексной профилактики БКМС и инструктивно-методического комплекса ее обеспечения.

В главе 2 изложены структура и направления исследовательской работы, которые включали изучение эпидемиологических и медико-социальных аспектов БКМС в Саратовской области, в сравнении с данными по Российской Федерации, оценку бремени этой патологии в здоровье населения и вопросы организации медико-санитарной и медико-социальной помощи этим пациентам. Исследования проводились в 1994-2003 годах в 38 административных районах Саратовской области - крупного агропромышленного региона Поволжья, площадью 100,2 тыс. кв. км, с общей численностью населения 2656,0 тыс. человек. В основу организации исследования был положен программно-

целевой метод, Направления и методы исследования представлены на рис 1.

Исследование проводилось в 6 этапов. На первом этапе проводилось изучение общей и первичной заболеваемости БКМС по материалам обращаемости в лечебно-профилактические учреждения Саратовской области (27 поликлиник и 37 ЦРБ) за 1994-2003 гг Эпидемиологические аспекты были изучены в разных возрастных группах (взрослые, подростки, дети). Полученные данные об общей заболеваемости и числе новых случаев БКМС по Саратовской области были сопоставлены с уровнем общей и первичной заболеваемости БКМС по Российской Федерации в целом.

Была изучена структура общей и первичной заболеваемости (все регистрируемые классы болезней) по обращаемости населения Саратовской области в ЛПУ и место в ней БКМС по трем возрастным группам (взрослые, подростки, дети). Изучалась и уточнялась также структура патологии костно-мышечной системы и соединительной ткани, а также удельный вес отдельных нозологических групп и форм БКМС. Спектр болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани изучался в соответствии с МКБ-Х.

На втором этапе - проводились исследования заболеваемости с временной утратой трудоспособности вследствие БКМС и смертности. Для изучения показателей временной нетрудоспособности в связи с БКМС в динамике за определенные годы производилась выкопировка данных из учетно-от-четной формы "Книга регистрации листов нетрудоспособности" по ЛПУ области, анализировалась официальная отчетная форма 16-ВН. Обработка материала осуществлялась в соответствии с методикой Н.В.Догле и А.Я.Юрке-вича (1984), а также с использованием рекомендаций других авторов (С.П.Ермаков, 1986,1995; Ю.П. Лисицын и соавт, 1999; Ю.П. Лисицын,2002).

Выявленные показатели заболеваемости БКМС с временной утратой трудоспособности и тенденции сравнивались с аналогичными общероссийскими показателями.

Цель

исследования

Задачи исследования

Разработка, научное обоснование и внедрение комплексной системы организации медико-санитарной и медико-социальной помощи и профилактики болезней костно-мышечной системы и соединительной гкани

Методы исследования

Объекты исследования

Изучить эпидемиологические аспекты БКМС иособенности их структуры

Провести сравнительный анализ основных показателей официальной статистики БКМС в РФ и в Саратовской области с учетом внешних воздействующих факторов

На основании определения эпидемиологических аспектов, медико-социального и экономического бремени БКМС обосновать значимость этой патологии в состоянии здоровья населения в современных условиях

Статистический

Эпидемиологический метод изучения заболеваемости БКМС по материалам обращаемости в ЛПУ

Организационный Организационно-функциональное эксперимент моделирование

Медико-

географическое

картографирование

Системный анализ

Проанализировать современное состояние медицинской помощи пациентам с БКМС на этапах медико-санитарной помощи

Прогнозирование

Обосновать современные требования к организации и управлению мероприятиями медико-социальной помощи пациентам с БКМС

Математическое моделирование с учетом

многофакторного влияния внешней среды

Научно обосновать и разработать организационную модель комплексной профилактики БКМС

Экспертных

оценок

Лечебно-профилактические учреждения Саратовской области

Пациенты с БКМС

Инвалиды вследствие БКМС

Организационные гехнототи

Источники информации

Отчетные формы Саратовской области Ж№ 12,16-ВН, 025/ 2у, 036/у за 19942003 г, отчеты ВСС Приволжской железной доро! и за 1994-2003 гг (ф №12,14.30,16-ВН)

Медицинская карта амбулаторного больного, 325 карт, статистический талон для регистрации заключительных диагнозов (ф 025/2у)

Картограммы распространенности и заболеваемости БКМС в Саратовской области за 1999-2003 гг - 36 картограмм

Акты освидетельствования во МСЭКи статистический талон к акту освидетельствования во МСЭК-310

Клрты экспертных оценок "Карта изучения объема и качества лечебно-профилактических мероприятий и реабилитации больных БКМС"- 325 " Карта изучения потребности инвалидов вследствие БКМС в реабилитационной помоши"-310

Официальные документы и источники литературы

Рис. 1. Методика и организация исследования

Анализ смертности от БКМС осуществлялся по предоставленным за ряд лет областным комитетом по статистике статистическим формам (ф.№5).

Третий этап эпидемиологического исследования включал ранжирование территорий региона по уровням распространенности и заболеваемости БКМС, а также по среднегодовым значениям этих показателей для идентификации зон высокого риска по БКМС Для визуализации территориального распределения уровней распространенности и заболеваемости БКМС и динамики этих показателей была использована геоинформационная система - ГИС-техноло-гия (Е Л .Райх, 1983; В.Гохман, 1999; И.А.Красильников,2000,2004), дающая возможность решать задачи пространственного (географического) моделирования, позволяющая территориально " привязать" эпидемиологические данные и построить в автоматизированном режиме картограммы. Создание медико-географических карт предназначено не только для получения изображения географически привязанной эпидемиологической информации, но и для ее хранения, анализа и прогнозирования ситуации. Этот этап работы выполнялся в лаборатории геоинформатики и тематического картографирования Саратовского государственного университета (зав. лабораторией - зав. кафедрой геоморфологии и геоэкологии, проф., доктор географических наук А.Н. Чумаченко). Идентификация зон высокого риска по костно-суставно-мышечной патологии дает возможность своевременно планировать в них реализацию профилактических программ и организовать адекватную специализированную лечебно-реабилитационную помощь.

На четвертом этапе проводилась оценка зависимости заболеваемости БКМС от ряда разнородных и разнонаправленных факторов - социально-экономических, экологических; структурных и ресурсных характеристик здравоохранения и др. Всего 45 статистических показателей (признаков) по каждой из 97 изучаемых территорий РФ. Для определения роли отдельных статистических показателей в формировании патологии костно-мышечной системы и соединительной ткани была использована методика факторного анализа, позволившая выделить наиболее значимые влияния и корреляционные связи.

Был проведен анализ по основным нозологическим группам БКМС. Для измерения уровней групповых факторов применялись величины дисперсии, отдельных (единичных) факторов - коэффициенты их корреляции с групповыми факторами Анализ корреляционной матрицы по 106 показателям (вариантам) позволил оценить существующие между ними зависимости Для смысловой интерпретации выделенных групповых факторов в качестве критерия использовалась их корреляция с первичным фактором при уровне р > 0,7, что расценивалось как сильная корреляционная связь.

Пятый этап исследования был посвящен изучению инвалидности вследствие БКМС на региональном уровне на основании статистической отчетности Бюро медико-социальной экспертизы и сопоставлению полученных данных с показателями инвалидности по Российской Федерации. Изучались акты освидетельствования (переосвидетельствования) и статистические талоны лиц, впервые признанных инвалидами вследствие БКМС, в областной МСЭК и в территориальных отделах социальной защиты. Динамика первичной инвалидности изучена за 1994-2003 гг. Параллельно проанализирована динамика инвалидности вследствие костно-мышечной патологии по Российской Федерации в целом, рассчитан прогноз инвалидности до 2015 года в общероссийском масштабе. Расчет прогноза инвалидности вследствие БКМС проводился по специальной комплексной методике, в том числе путем линейной аппроксимации по методу наименьших квадратов, в системе Ехсе1-97. Проводилось изучение потребности инвалидов вследствие БКМС в реабилитационной помощи разных видов по разработанной карте экспертной оценки

Одновременно с исследованием проблемы БКМС на региональном уровне, нами проводилось исследование распространенности, заболеваемости, инвалидности вследствие этой патологии, а также изучение качества медицинской помощи указанной категории пациентов в условиях ведомственного здравоохранения. Объектом исследования являлось железнодорожное население, работающее на Саратовском отделении Приволжской железной дороги В качестве группы сравнения использовалось территориальное насе-

ление Саратовской области. Источниками информации служили- отчеты ВСС Приволжской железной дороги за 1994-2003 годы(ф №12,14,30,16ВН).

На шестом этапе исследования была разработана организационная модель комплексной профилактики БКМС с ее концептуальным обоснованием и техническим описанием, построенная на основе полученных данных о клинической эпидемиологии этих заболеваний и их медико-социальном и экономическом значении.

Формированию организационной модели профилактики костно-мы-шечной патологии предшествовали:

- изучение ресурсного состояния базы исследования;

- анализ объема и качества лечебно-профилактических мероприятий и восстановительного лечения, традиционно проводимых в условиях поликлиники;

- теоретическая разработка и практическое внедрение научно-обоснованных организационных форм восстановительного лечения больных с суставной патологией;

- теоретическая разработка научно-обоснованных организационных форм профилактики костно-суставно-мышечной патологии;

- разработка тесной преемственности в деятельности подразделений профилактики и восстановительного лечения, соблюдения этапности восстановительного лечения;

- развитие информационно-образовательной базы для повышения уровня подготовки медицинского персонала в области профилактической медицины, превентивной артрологии и реабилитологии.

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере типа Pentium-Ill и включала расчеты экстенсивных, интенсивных показателей и ошибок выборочной совокупности. Для проведения корреляционного анализа был выбран лицензионный программный комплекс Microsoft Office в составе Excel и Statistics, располагающий широким набором статистических функций.

В главе 3 представлены эпидемиологическая характеристика и меди-ко-соииальные аспекты БКМС на региональном уровне (в Саратовской облает и) и в сравнении с официальными статистическими показателями по Российской Федерации

Количество зарегистрированных по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения области больных с диагнозами, относящимися к XIII классу болезней, постоянно возрастает (табл. 1).

Таблица 1

БКМС в Саратовской области: общая заболеваемость (распространенность) и первичная заболеваемость

1994 г. 19% 1998 2000 2003 Динамика (в%)

Общая заболеваемость

Зарегист-

рировано

всего

(тыс. чел.) 144,533 162,610 195,049 199,437 208,570 +44,3%

На 1000

жителей 47,3 58,2 70,1 73,4 78,5 -^6,0%

Первичная заболеваемость

Зарегист-

рировано

впервые (тыс. чел) 68,534 75,616 85,514 88,666 84,771 +23,7%

На 1000

жителей 20,1 25,2 30,3 32,7 31,9 + 58,7%

Обращаемость населения в ЛПУ Саратовской области по поводу костно-мышечной патологии составила в 2003 году 78,5 на 1 ООО населения. За последние 10 лет выявляется отчетливая тенденция к росту общей заболеваемости по классу БКМС как среди взрослых, так и детей и подростков (Рис.2).

200

150

100

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

■Дети до 14 лет 28,7 29,9 33,7 37,2 48,2 59,5 69,3 73,9 97,6 101,3

□Подростки 52,5 54,2 75,9 157,8 190,3 196,4 226,1 225,9 230,4 203,5

■Взрослые 60,8 60,9 65,1 69,9 70,6 70,4 66,2 64,2 66,2 66,2

Рис.2 Сравнительная общая заболеваемость БКМС в Саратовской области среди детей, подростков и взрослых (на 1000 населения)

в 1994-2003 гг.

Обращает на себя внимание и вызывает серьезную тревогу то, что резко возрастает заболеваемость детей и подростков. Отмечен рост в 2,5 раза числа заболеваний костно-мышечной системы, зарегистрированных у детей (с 16 715 в 1994 г. до 41 680 в 2003 г.), в 4,5 раза - у подростков (с 6 016 до 27 016 соответственно). Общая заболеваемость БКМС в Саратовской области среди детской и подростковой популяции превышает аналогичные показатели по Российской Федерации в 1,3 и 2,2 раза соответственно. Темпы роста заболеваемости среди детей и подростков существенно превышают рост за-

болеваемости по всем регистрируемым классам болезней. Так, если заболеваемость по всем классам болезней увеличилась за последние 10 лет среди подростков на 93%, среди детей - на 73%, то заболеваемость костно-мышеч-ной патологией за тот же период среди подростков и детей возросла на 288% и 253% соответственно

Аналогичные тенденции выявлены и по заболеваемости с диагнозом, установленным впервые в жизни. Среди подростков отмечен рост новых случаев БКМС в 2,3 раза (с 26,9 в 1994 г. до 62,0 в 2003 г. на 1000 населения соответствующего возраста ), среди детей - рост в 1,7 раза (с 18,9 до 32,4 соответственно).

В структуре обшей и первичной заболеваемости по обращаемости БКМС занимают У-У1 ранговые места среди взрослого населения, Ш-1У места среди подростков и детей.

При распределении основных нозологических групп патологии опорно-двигательного аппарата в Саратовской области установлено, что на дегенеративные поражения (остеоартроз, остеопороз, спондилез, остеохондропа-тии) приходится 75,6%, на воспалительные заболевания (реактивные артропа-тии, ревматоидный артрит, ДБСТ, анкилозирующий спондилоартрит, заболевания околосуставных мягких тканей)- 13,8%, деформирующие поражения (нарушения осанки, деформации позвоночника, плоскостопие и др.) - 10,6%.

Медико-социальная роль болезней опорно-двигательного аппарата обусловлена не только их широкой распространенностью, но и связанными с ними значительными трудовыми и экономическими потерями. Временная нетрудоспособность в связи с костно-мышечной патологией в Саратовской области занимает 3 место в днях и 4-е место - в случаях среди всех классов болезней, составляя 10,3% от всех случаев временной нетрудоспособности. Временные трудопотери в связи с БКМС возросли за 10 лет на 56% в случаях (с 3,2 до 4,98) и на 60% - в днях нетрудоспособности (с 44,8 до 71,5 на 100 работающих). Показатель средней продолжительности случая выявляет устойчивую длительность нетрудоспособности 14,0-14,4 дней. Этов два раза выше средней длительности одного случая временной утраты трудоспособности по болезни в большинстве развитых стран, где это составляет 7-8 дней.

Рассчитанный нами по методике Э.Н.Кулагиной (2001 г) экономический ущерб от заболеваемости с временной утратой трудоспособности работников, страдающих БКМС, в Российской Федерации в 2001 году был оценен величиной более 15,9 млрд.рублей. При этом экономические потери от заболеваемости работников БКМС, обусловленные только выплатой пособий по временной нетрудоспособности, составили в 2001 году более 3,7 млрд.рублей.

Хронический, прогрессирующий характер большинства БКМС отражается в показателях стойкой потери трудоспособности. Показано, что инвалидность по этим болезням занимала 7-8 ранговые места в 1992-93 гг. в общей структуре инвалидности, переместилась на 5-е место - в 1999-2000 гг., а в 2003 году занимает 3-е место (после болезней системы кровообращения и злокачественных новообразований). Более половины впервые освидетельствованных пациентов (76%) - люди наиболее активного, трудоспособного возраста, причем почти половина (47%) впервые получивших инвалидность были сразу признаны полностью утратившими трудоспособность (инвалиды 1 и 2 группы). Подобные закономерности сохраняются и при переосвидетельствовании больных. Число пациентов, ежегодно проходящих переосвидетельствование во МСЭК, в 3,5 раза превосходит количество ос-видетельствуемых впервые в жизни. Однажды утратив трудоспособность, больные с костно-мышечной патологией имеют очень малую вероятность к ее восстановлению, т.е. инвалидность имеет необратимый характер, и в популяции происходит накопление инвалидов с БКМС.

Увеличивается число детей-инвалидов с заболеваниями костно-мы-шечной системы. Эта тенденция характерна как для Саратовской области, так и для Российской Федерации в целом. Так, удельный вес БКМС как причины инвалидности детей в Российской Федерации увеличился на 30% с 1996 по 2002 г. На рис 3 представлено распределение детей-инвалидов по ведущему ограничению жизнедеятельности по РФ.

80 л

70 ■ 60 50 -40 30 -20 ■ 10 •

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

• адекватно себя вести —*— передвигаться —ж— владеть телом

—е- общаться с окружающими - - действовать руками —•—ухаживать за собой

Рис.3. Распределение детей-инвалидов в возрасте 0-15 лет по ведущему ограничению жизнедеятельности в Российской Федерации за 1996 - 2002 гг. (на 10 000 соответствующего населения)

Распределение детей-инвалидов по ведущему ограничению жизнедеятельности является дополнением, свидетельствующим о социальной значимости БКМС у детей. Так, ограничение способности передвигаться занимает 2 место в структуре ведущих ограничений жизнедеятельности и составляет почти 27%. Число детей-инвалидов с ограниченной способностью передвигаться возросло с 1996 года в 1,4 раза.

Расчет прогноза первичной инвалидности в связи с БКМС по Российской Федерации до 2015 года и анализ тренда показал выраженную устойчивую тенденцию роста первичной инвалидности (рис. 4). Даже при самом благоприятном прогнозе число впервые признанных инвалидами в 2005 г. составит более 90,5 тыс. чел, в 2010 г.-105,5 тыс. чел, в 2015 г. - около 120,4 тыс. чел. Очевидно, что контингент впервые признанных инвалидами и об-

щий контингент инвалидов вследствие БКМС повлечет за собой серьезные экономические потери для общества.

В главе 4 приведены результаты комплексной оценки факторов и возможных причин развития и неблагоприятного прогноза БКМС. Недостаточность сведений по обращаемости для оценки ситуации в регионе побудила нас приступить к созданию информационного банка данных по костно-мы-шечной патологии Первым шагом на пути создания систематизированной информации по вопросам состояния здоровья и внешней среды, необходимой административным органам для принятия управленческих решений, явилось использование ГИС-технологии. На основе ГИС-технологии проведено географическое картографирование и ранжирование территории Саратовской области по выраженности костно-мышечной патологии. Полученные карты позволяют не только визуализировать территориальное распределение этой патологии, но и отслеживать динамику процессов заболеваемости, вплотную подойти к факторному анализу причин роста заболеваемости, выявить проблемные задачи и разработать предложения по зонированию оказания медицинской помощи.

Сопоставление карт свидетельствует о том, что выявленный значительный разброс в уровнях общей и первичной заболеваемости БКМС на территории области обусловлен не только качеством организации медицинской помощи и деятельностью учреждений здравоохранения, но и разным влиянием социально-экономических, демографических, экологических условий, обеспеченностью населения качественной питьевой водой и др.

Сопоставительный анализ построенных картограмм заболеваемости БКМС населения Саратовской области с картами функционального зонирования, загрязнения атмосферного воздуха, почвенного покрова, поверхностных вод позволил установить, что более высокие показатели заболеваемости выявлены у населения, проживающего вблизи зон техногенных геохимических аномалий (города Саратов, Балаково, Балашов). .

у = 2993,1х - 66+06 R2» 0,9914

120000 |

I

100000 ¡

I I

!

80000

60000

40000

20000

0

1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020

Рис.4. Контингент взрослого населения, имеющего первичную инвалидность вследствие БКМС в Российской Федерации

С целью оценки роли отдельных социально-экологических и социально-экономических факторов в формировании патологии костно-мышечной системы и соединительной ткани, а также их влияния на показатели детской инвалидности вследствие БКМС был проведен корреляционный анализ. Разработка управленческих решений и выбор приоритетов профилактической стратегии, направленной на снижение заболеваемости БКМС, должны производиться с учетом выявленных взаимосвязей (влияний) разной степени в отдельных нозологических группах БКМС. Политика решений должна строиться на основе полученной нами шкалы факторных влияний (табл.2).

Таблица 2

Шкала факторных влияний на ситуацию по обшей заболеваемости населения России наиболее социально-значимыми формами БКМС

Факторы Реактивные артро-патии Ревматоидный артрит Остео-артроз Остеопо-роз

Социально-экономический фактор 1 М 1 + -н-н-

Жилишно-бытовой фактор +++ 1111

Экологическое фактор ++ ++++

Обеспеченность населения стационарной помощью -н-н- пи

Обеспеченность стационарозамещающими формами медицинской помощи ++ +++

Обеспеченность населения первичной медико-санитарной помощью ++ +++

Алиментарный фактор + 1 1 1 1

Качество питьевой воды +

Доля лиц молодого возраста ++

Организация работы с дошкольниками + +

Примечание: факторная нагрузка < 5% условно принята за " +",

5,1-10% обозначена как "++"; 10,1 -20% -" +++", > 20% соответствует " ++++".

Наиболее значимыми факторами, определяющими высокий риск общей заболеваемости реактивными артропатиями, являются: социально-экономический фактор (44,7%дисперсии изучаемых показателей), обеспеченность населения стационарной помощью (20,9%), экологический фактор (9,9%), молодой возраст (7,3%), особенности питания (3,7%). Высокий риск ревматоидного артрита детерминирован прежде всего: экологическим фактором (32,2%), медицинским фактором - обеспеченностью населения стационарной, первичной медико-санитарной помощью и стационарозамещающими формами медицинской помощи (22,0%), соци-

ально-экономическим и жилищно-бытовым факторами (24,0%), качественной питьевой водой (3,0%) Высокий риск остеоартроза определяется- социально-экономическим (42,7%) социально-экологическим фактором (34,4%) и медицинским фактором - обеспеченностью стационаро-замещающими формами медицинской помощи (10,8%) Факторами высокого риска остеопороза главным образом являются- особенности питания (52,5%), обеспеченность качественной первичной медико-санитарной помощью (19,5%).

Результаты корреляционного анализа свидетельствуют, что временной интервал (лаг) между воздействием комплекса детерминирующих факторов и результирующими изменениями индексов общей заболеваемости БКМС составляет порядка 4-5 лет. Этот момент представляется значимым для оценки эффективности профилактических программ и прогнозируемых достигаемых при этом результатов. С этой точки зрения оптимальным является проведение длительного мониторинга, позволяющего оценить долговременные тенденции заболеваемости.

В главе 5 приводятся современные требования к организации и управлению медико-социальной помощью в связи с БКМС, обоснована актуальность и экономическая целесообразность совершенствования реабилитационной помощи больным и инвалидам с заболеваниями костей и суставов; дан анализ нерешенных вопросов проблемы реабилитации артрологических больных, определены пути повышения эффективности реабилитационного процесса.

Проведенное изучение потребности 310 инвалидов в связи с БКМС в реабилитационной помощи различных видов показало, что более 99 % инвалидов с патологией костно-суставно-мышечной системы нуждаются в медико-социальной реабилитации, а у инвалидов I группы потребность достигает 100%. При этом реабилитационная помощь различных видов

необходима примерно 25% больных с БКМС в условиях стационара, 64% больных и инвалидов в амбулаторно-поликлинических условиях; в условиях стационарозамешаюших форм - 20% больных.

Экспертная оценка потребности инвалидов с БКМС в медицинской реабилитации (восстановительной терапии) свидетельствует о том, что в ней нуждались 98,7%. В лечебной физкультуре и механотерапии нуждались 85,3% инвалидов с патологией опорно-двигательной системы, в различных методиках аппаратной физиотерапии- 75,2%, в массаже - 84,6%, в рефлексотерапии - 47,4%, в бальнео-грязелечении - 42.5%, в ги-рудо- и апитерапии - 31,4%. В консервативной ортопедической помощи и оперативных вмешательствах нуждались около 10% инвалидов с БКМС Подавляющему большинству инвалидов вследствие таких заболеваний, как ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит и далеко зашедших стадий коксартроза требовалась психотерапевтическая помощь и психологическая реабилитация.

Потребность в профессиональной реабилитации (профориентация, профессиональное образование, профессионально-производственная адаптация и трудоустройство) составила 62,3%, причем больше всего инвалиды нуждались в трудоустройстве (59,7%). Среди инвалидов 3-х групп в профессиональной реабилитации нуждались: свыше трети (35,0%) инвалидов I группы, 64,5% инвалидов II группы и 68,1% инвалидов III группы. Высокой оказалась потребность инвалидов с БКМС в социальной реабилитации и составила 81,8%.

Вместе с тем, проведенный нами анализ объема и качества реабилитационных мероприятий 325 пациентам артрологического профиля в условиях поликлиники выявил целый ряд проблем системы оказания реабилитационной помощи больным и инвалидам с патологией костно-мы-шечной системы (Рис.5).

Рис.5. Наиболее частые ошибки ведения и реабилитации больных с БКМС в условиях поликлиники

Решение этих проблем зависит не столько от наращивания лечебно-реабилитационной базы, сколько от оптимизации методов работы, разработки новых подходов к реабилитации, поиска инновационных организационных форм восстановительного лечения этого контингента больных.

По сложившейся традиции в центре внимания большинства врачей первого контакта - участковых терапевтов, врачей общей практики/семейных врачей - остается заболеваемость по обращаемости населения, т.е. обслуживание больных, в то время как работа со "здоровым контингентом" ведется в минимальном объеме. Мало пациентов с факторами риска костно-мышечной патологии берется на диспансерный учет, не обращается долж-

ного внимания на пациентов с начальными стадиями патологических процессов Имеются дефекты в диспансеризации и хронических больных, зачастую она проводится формально, без учета индивидуальных особенностей течения заболеваний. Причины недостаточно эффективной работы амбула-торно-поликлинической службы отражены в таблице 3.

Таблица 3

Причины недостаточно эффективной работы с пациентами с костно-мышечной патологией на амбулаторно-поликлиническом этапе

Объективные причины Субъективные причины

1 Дефекты в управлении амбула-торно-поликлинической службой 2 Недостаточная материально-техническая база поликлинических учреждений 3 Недостаточный уровень диагностической базы и ограниченный объем диагностических исследований 4 Недостатки пред- и постдипломной подготовки врачей первого контакта (участковых терапевтов, ВОП) 5 Устаревшие оценочные показатели качества работы участкового терапевта 6 Недостаточная компьютеризация рабочих мест врачей первого контакта, перегрузка врачей излишними формами отчетности 1 Игнорирование приоритета профилактики, недостаточное внимание к профилактическим методам работы 2 Недостаточный уровень внедрения в практику работы поликлиник современных профилактических технологий, новых лечебно-диагностических и реабилитационных методов и организационных форм работы 3. Установка врачей на прием больных по обращаемости, а не по выявляемое™ 4 Слабое знание участковыми врачами вопросов организации медицинской помощи пациентам с БКМС, взаимодействия со смежными специалистами и преемственности в деятельности с другими этапами медицинской помощи 5. Деонтологические, этические просчеты, ошибки правового характера

Схематическое представление должной организации медицинской помощи пациентам с БКМС и потребность в разных ее видах, определенная методом экспертной оценки, показаны на рис.6.

Нами сформулированы важнейшие медико-организационные причины низкой эффективности процесса восстановления здоровья и социоадапта-ции у большинства инвалидов с БКМС, которые представлены на рис.7.

Должная организация медицинской помощи пациентам с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани

Рис.6

Виды медицинской помощи

Доврачебная помощь Первичная врачебная помощь Квалифицированная медицинская по- Специализированная медицинская помощь

100% 30-40% 15-20% 30-40%

Типы ЛИ У, обеспечивающих медицинскую помощь ЛОК, ФОК, фитнес-цешры, дошкольные учреждения, школьные оздоровительно-реабилитационные центры, семейные школы здоровья Амбулаторно-поликлинические учреждения (поликлиники, офисы общеврачебной практики, семейные амбулатории, педиатрическая служба, ФАПы, сельский врачебный участок) Общетерапевтические отделения стационаров, стацио-нарзамещающие виды помощи, реабилитационные отделения поликлиник Ревматологические отделения, ортопедические отделения стационаров; ревматологические, ортопедические кабинеты поликлиник; КДЦ по остеопо-розу, специализированные центры в крупных городах; Институт ревматологии РАМН, ЦИТО

Специалисты Информированный фельдшер, медицинская сестра Информированный ВОП/СВ, участковый врач Терапевт, врач ОВЛ Ревматолог/ артролог, Травматолог-ортопед

Информированный пациент /Дети, взрослые/

Рис.7. Медико-организационные причины низкой эффективности реабилитации инвалидов с БКМС

Таким образом, проведенный анализ и результаты нашего исследования позволили сформулировать основные направления решения проблемы повышения эффективности восстановительного лечения и реабилитации больных и инвалидов вследствие БКМС:

1) активное выявление пациентов с патологией костно-мышечной системы и соединительной ткани, подлежащих восстановительному лечению (в том числе путем автоматизированного скрининга);

2) формирование структуры потоков реабилитации: угрожаемых по патологии, больных и инвалидов, нуждающихся в назначении соответственно оздоровительно-коррекционных или дифференцированных лечебно-реабилитационных программ;

3) реализация реабилитационных программ при обязательном соблюдении следующих принципов: многоаспектности (физический, психологический, социально-трудовой, ревмоортопедический и др.), этапности (различные реабилитационные учреждения медицинского и социального профиля) и преемственности в реабилитационном процессе.

4) широкое использование новейших технологий восстановительного процесса; улучшение материально-технического оснащения реабилитационных учреждений современным реабилитационным оборудованием;

5) разработка стандартов лечебно-реабилитационного процесса при различных нозологических формах патологии костно-мышечной системы и соединительной ткани;

6) реабилитационный мониторинг, усиление контроля качества реабилитационной помощи населению;

7) развитие детской реабилитационной службы (реабилитационных центров, образовательных учреждений коррекционного типа, санаториев, дневных стационаров и т.п.), в том числе ревмоортопедического профиля;

8) совершенствование уровня подготовки кадров, занимающихся вопросами реабилитации больных и инвалидов с заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани;

9) переход от частных методик в реабилитации к общим комплексным программам и моделям; от разрозненных служб и ведомств к координации и взаимосвязи;

10) создание нового функционального подразделения - межведомственной экспертно-реабилитационной комиссии, в том числе специализированного ревмоортопедического профиля;

11) изучение возможностей имеющейся в регионе сети лечебно-реабилитационных учреждений, введение реабилитационных маршрутов для инвалидов с БКМС, позволяющих упорядочить процесс реабилитации и обеспечить интеграцию всех звеньев цепи учреждений, оказывающих реабилитационную помощь;

12) создание и внедрение системы информационного обеспечения проблемы инвалидности (банк данных на инвалидов с учетом структуры их потребностей), создание информационной службы реабилитации инвалидов;

13) развитие реабилитационной индустрии, совершенствование системы ортезирования;

14) решение правовых аспектов проблемы болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Однако решение проблемы инвалидности вследствие патологии опорно-двигательного аппарата и совершенствования реабилитационной помощи больным и инвалидам невозможно в отрыве от кардинального решения вопросов профилактики заболеваемости и инвалидности.

Глава 6 посвящена научному обоснованию и инструктивно-методическому комплексу обеспечения системной профилактики болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Значительная распространенность БКМС. хронический, прогредиент-ный характер течения большинства из них, высокий уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности и первичного выхода на инвалидность и недостаточная эффективность мероприятий восстановительного лечения и реабилитации обусловливают стратегическую значимость развития системы профилактики этой патологии. Изученные эпидемиологические и медико-социальные аспекты БКМС по Российской Федерации и на региональном уровне свидетельствуют о насущной необходимости разработки основ превентивной артрологии, способной осуществить прорыв в решении проблемы БКМС и сдерживания повсеместного роста этих тяжелых недугов человека; служат научным обоснованием для разработки комплексной программы первичной, вторичной и третичной профилактики инвалидности при костно-суставно-мышечной патологии. Вескими аргументами в пользу интенсификации работы по профилактике служат большое медико-социальное значение БКМС в здоровье населения (рис.8) и высокая стоимость болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани. Основные показатели, определяющие стоимость болезни при костно-суставно-мышечной патологии, показаны на рис.9.

Становится очевидным, что для повышения качества работы амбула-торно-поликлинической службы и улучшения медицинской помощи пациентам с БКМС на современном этапе требуется концентрация внимания служб здравоохранения на приоритетном развитии профилактической деятельности, возникает необходимость поиска новых подходов к организации процесса профилактики и его практического осуществления.

Стратегия профилактики включает в себя:

- обучение населения основным принципам и навыкам профилактики;

- создание информационной системы эпидемиологического мониторинга;

- усиление профилактической направленности в деятельности служб здравоохранения;

- повышение квалификации среднего звена, врачей общей практики, участковых терапевтов в вопросах профилактической медицины, т.е. тех категорий медицинских работников, кто наиболее тесно контактирует с пациентами;

- проведение научных исследований, способствующих более эффективной профилактике.

Медико-социальное значение болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани в здоровье населения

Рис.8

Дети, подростки

X.

Здоровье подростков - здоровье последующих старших возрастных групп

Проблемы со стороны позвоночника -патогенетический фактор заболеваний внутренних органов

-1-

Нарушения статики-плоскостопие, ско-лкотическая болезнь - факторы риска развития остео-артроза, остеохондроза

Лица трудоспособного возраста

-1-

Непроизведен-ная продукция:

- временная нетрудоспособность;

-инвалидизация;

- снижение производительности труда работающих больных

Бремя БКМС для патента Снижение качества жизни:

- ограничения в движениях, снижение повседневной активности;

• физическая дезадаптация - у большинства пациентов боль, слабость, утомляемость;

- психологическая дезадаптация - нарушения психоэмоционального статуса;

-социальная дезадаптация

=Н

Лица пожилого и старческого возраста

Повышенный риск развития атеросклероза, сердечной недостаточности, хронической легочной патологии, депрессий, ос-теопоротических переломов костей

I

Ограничение способности к самообслуживанию

Бремя БКМС для семьи

- Семейные финансовые потери (прямые и непрямые медицинские затраты) - ухудшение материального положения семьи;

- Производственные потери членов семьи или близких людей.

Актуальные проблемы для семьи'

- медицинские;

- психологические; бытовые;

- материальные; • юридические;

- профессиональное обучение подростка; трудоустройство;

- социальный патронаж

_1_

Осложнения противовоспалительной терапии (язвенные поражения, нарушения фунхции почек и др)

Преждевременная смертность

Бремя БКМС для государства

- распространенность, заболеваемость,

- трудовой потенциал (временная нетрудоспособность, инвалидность);

высокая стоимость (цена) болезни,

здоровье подростков-юношей отражается на комплектовании Вооруженных Сил РФ, затрагивает основы национальной безопасности

Стоимостная характеристика (цена) болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани

1 1

Прямые затраты Непрямые затраты (косвенная стоимость) Скрытая стоимость

• Госпитализация (содержание пациента в лечебном учреждении, профессиональные медицинские услуги) • Амбулаторное обслуживание • Скорая медицинская помощь • Консультации специалистов • Лабораторные диагностические исследования • Инструментальные исследования (рентгенография суставов и позвоночника, органов грудной клетки, УЗИ суставов и внутренних органов, ФГДС, остеоденситометрия и пр) • Лекарственная терапия • Лечебно-диагностические манипуляции (парентеральное введение, внутрисуставные пункции, биопсия мягких тканей, ппазмаферез) • Реабилитация (физиотерапия, ЛФК и др методы комплементарной медицины) • Санаторно-курортное лечение • Зарплата участвующего в обследовании, лечении и реабилитации медперсонала • Оплата ряда немедицинских услуг (транспорта, питания) • Нарушение трудоспособности пациента (число дней нетрудоспособности), непроизве-денная продукция • Затраты из-за потерянных рабочих дней у лиц, ухаживающих за больным членом семьи • Оплата медицинского ухода • Преждевременная смертность Снижение качества жизни • Психо-эмоцио-нальные переживания пациента • Физические страдания • Семейные проблемы

Рис.9. Стоимостная характеристика болезней костио-мышечной системы и

соединительной ткани.

Для успешной реализации стратегии профилактики БКМС нами разработаны ее теоретические основы, информационное, ресурсное и кадровое обеспечение, статистическая документация, вопросы финансирования профилактических мероприятий. Определены ' организационные и управленческие приоритеты, а также направления научных и научно-практических исследований, касающихся профилактики патологии костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Пути выявления лиц с риском патологии, подлежащих оздоровительным мероприятиям и восстановительному лечению: компьютеризированный анкетный скрининг по выявлению риска патологии; скрининг статических деформаций стоп с применением цифровой планто-скопии,

скрининг остеопоро-за с применением ос-теоденситометрии; профилактические медицинские осмотры;

обращаемость населения

Формирование структуры потоков пациентов, подлежащих оздоровительным мероприятиям и восстановительному лечению

Первичная профилактика

Индивидуальные программы профилактики (ИПП)

Вторичная профилактика

Индивидуальные комплексные программы

восстановительного лечения/ реабилитации (ИПР)

Третичная профилактика

Реабилитационный маршрут инвалида, профессиональная и социальная реабилитация

Рис.10. Алгоритм работы по профилактике БКМС

Важнейшим направлением профилактики БКМС является активное выявление лиц, угрожаемых по костно-мышечной патологии, а также больных с ранними стадиями заболеваний. На рис. 10 представлены пути активного выявления этих категорий пациентов и алгоритм дальнейшей профилактической деятельности.

Другими направлениями работы по профилактике БКМС являются:

- совершенствование контроля за мероприятиями по активному выявлению пациентов с костно-суставно-мышечными поражениями;

- обязательное обследование на БКМС всех подлежащих профилактическим осмотрам и особенно лиц, относящихся к профессиональным группам с высоким риском костно-мышечной патологии;

- активное консультирование пациентов по образу жизни и предупреждению патологии опорно-двигательного аппарата;

- создание системы экономической заинтересованности медицинских организаций в проведении профилактических мероприятий.

Нами сформулированы организационно-методологические принципы развития системы профилактики БКМС, основанные на существующей законодательной и инструктивно-методической базе. Среди них:

• Приоритетность первичной профилактики должна проявляться в преимущественной работе со здоровыми людьми и обеспечиваться " предупреждающим" регулярным применением оздоровительных технологий как оптимальной организационно-методической формы первичной профилактики.

• Внедрение информационной технологии активного способа выявления пациентов путем компьютеризированного скрининга.

• Внедрение разработанной организационно-технологической модели кабинета профилактики БКМС.

• Развитие системы рекреационно-оздоровительных мероприятий, прежде всего детей и подростков, включающей:

- мероприятия социального характера, воздействующие на непосредственное окружение подростка, то есть на семью и среду, в которой он живет;

- мероприятия, воздействующие непосредственно на индивидуум, связанные с валеологическим воспитанием, образованием, физическим и психологическим самосовершенствованием.

• Образование населения в области профилактики заболеваний (в частности, скелетно-мышечных поражений) и формирование спроса на медицинские услуги профилактического направления. Первостепенную роль в этом приобретают организационные формы информационной, просветительной работы (создание школ здоровья, деятельность структур рекламных агентств, средств массовой информации, в том числе в рамках маркетинговых отношений).

• Усиление внимания педагогов и родителей к школьной гигиене.

• Открытие в общеобразовательных учреждениях (школах, лицеях, гимназиях) специальных коррекционных классов для детей с поражениями костно-мышечной системы (нарушениями осанки, сколиотической болезнью позвоночника и т.п.), оснащенных специальной корригирующей школьной

мебелью и предусматривающих дополнительные занятия корректирующей лечебной физкультурой, курсы массажа и особенно рефлекторного массажа для стоп и голени с помощью специальных массажеров с шипами и иголками и т.д.

• Требуется наладить контроль школьных и подростковых врачей за своевременностью подбора и систематическим ношением детьми и подростками средств ортопедической коррекции нарушений опорно-двигательного аппарата (стелек-супинаторов даже при незначительном плоскостопии, корректоров осанки, корректирующей обуви).

• Четкое взаимодействие и преемственность в работе педиатров с участковыми терапевтами, ревматологами, ортопедами.

• Разработка федеральной целевой программы " Профилактика и лечение БКМС в Российской Федерации".

В главе 7 представлена организационная модель комплексной профилактики болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (традиционно именуемая нами моделью профилактической артрологии). Базисом для построения функционально-организационной модели профилактики БКМС послужила концепция, предусматривающая совершенствование медико-социальной помощи пациентам с патологией костно-мышечной системы и соединительной ткани, прежде всего за счет мероприятий по первичной и вторичной профилактике, начиная с детского и подросткового возраста, и интеграции в деятельности профилактических подразделений с оздоровительно-реабилитационными.

Схематическое представление организационной модели системы профилактики костно-мышечной патологии и необходимые условия ее работы (информационное, ресурсное и медицинское обеспечение) показаны на рис.11.

Особенностью модели является создание и организация нового структурного подразделения- кабинета профилактики БКМС в структуре отделений профилактики поликлиник (рис. 12). Модель кабинета профилактики БКМС включает в себя не только обеспечение активного, раннего выявления патологии, но и создание компьютеризированного персонифицированного банка

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПетсрвург 08 900 мт

(

Рис. I I

Организационно-функциональная модель комплексной профилактики БКМС

Теоретическое обоснование (концептуальные основы) про-филаетикн БКМС:

экологическое благополучие; социально-экономическое благополучие и стабильность; здоровый образ жизни; здоровое питание, дошкольная и шкальная гигиена,

безопасное поведение, профилактика травматизма; профилактика врожденных аномалий костио-мышечной системы;

профилактика родовых травм, активное распознавание патологии на ранних стадиях; своевременная ортопедическая профилактика и коррекция,

динамическое наблюдение, качественное восстановительное лечение и реабилитация

Информационное обеспечение

Совершенствование сбора достоверной информации с мест Создание региональных, областных (краевых, республиканских) регистров пациентов с БКМС, создание банка данных в ЛПУ - в районах, области, в РФ,

паспортизация ресурсного обеспечения медицинской помощи всех уровней пациентам с БКМС, система единого многоуровневого мониторинга БКМС

Образовательные программы Семья;

образовательные учреждения; культура,

средства массовой информации

Ресурсное обеспечение

Положение о кабинете профилактики БКМС, Положение о дневном стационаре профилактической направленности,

Функциональные обязанности врачей, медсестер, инструкторов.

Дифференцированные программы профилактики, восстановительного лечения и реабилитации, Компьютер с программным обеспечением,

Цифровой плантоскоп (план-товизор),

Ультразвуковой остеоденси-тометр

Статистическая документация

Скрининг-анкеты по выявлению угрожаемых по костио-мышечной патологии, учетно-отчетные формы ( карта профилактики, реабилитационный лист, регистрационная кяптя имйяпипМ

Финансирование профилактических мероприятий на разных уровнях

Госбюджет, средства ОМС, территориальный бюджет, договорные, корпоративный капитал

Кадровое обеспечение

Совершенствование программ обучения участковых врачей. ВОП/СВ, ревматологов, арт-рологов, реаби.итологов, учебная программа подготовки врачей-специалистов по профилактической медицине и валеологин (в том числе по профилактике БКМС)

Организационно-функциональная модель комплексной профилактики БКМС (продолжение)

Направлен» научных и научно-практических исследований, касающихся профилактики БКМС

исследования в области общественного здоровы; исследования в области здравоохранения;

исследования в области медицинской информации и математического моделирования патологии костно-мышечной системы;

разработка новых ресурсосберегающих и экономичных методов профилактики БКМС, восстановительного лечения и реабилитации; разработка, планирование и проведение оценки эффективности и результативности организации медицинской помощи пациентам с БКМС и управления ею; создание информационных баз данных (регистров пациентов с БКМС, банка данных на инвалидов); совершенствование статистики заболеваемости, инвалидности, смертности вследствие БКМС

Организационные и управленческие приоритеты

Типы учреждений, обеспечивающих профилактическую деятельность:

Региональный, област-ной центр медицинской профилактики;

диспансеры (врачебно-

фюкультурный и пр); кабинет профилактики территориальных поликлиник, офисы общеврачебиой практики/семейной медицины; стациогарзамещающне формы - дневные стационары профилактической направленности, дневные стационары 1-го дня, школьные рекреационно-оэдоровятелыок центры, дошкольные кабинеты профилактики

Исполнители профилактической работы:

- врачи (профилактики) кабинетов/отделений профилактики;

врачи обшей практики/семейные врачи; педиатры, школьные врачи, педагоги-валеологн; врачи-реабилитологн отделений восстановительного/ реабилитации лечения поликлиник; средние медицинские работники в поликлинике,

инструкторы здоровья, реабилитологн МСЭК

Организационные формы, этапность и преемственность профилактики и восстановительного лечения:

кабинеты профилактики поликлиник, диагностический центр (ревматологический, артрологиче-ский и т п.): -фитнесс-клубы, отделения восстановительного лечения/реабилитации поликлиник, дневной стационар, бальнеологическая лечебница;

служба медико-

социальной экспертизы

Мониторинг

как система динамического наблюдения, оценки эффективности проводимых профилактических мероприятий и прогноза

Показатели

медико-

социальной

эффективности

профилактики

Контроль качества профилактики:

•внутриведомственный контроль,

-вневедомственный контроль, - лицензирование и аккредитация,

-изучение удовлетворенности населения

Рис 12.

МОДЕЛЬ КАБИНЕТА ПРОФИЛАКТИКИ БОЛЕЗНЕЙ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ

ТКАНИ

Структура

u> Os

Скрининг Выявление угрожаемых по патологии Выявление больных

• Анкетирование, компьютеризированный скрининг, - профилактические осмотры, -предварительные и периодические медосмотры; -обращаемость населения в ЛПУ

- Выявление пациентов с факторами риска БКМС уточнение диагноза у »первые выявленных больных БКМС,

- оценка стато-динамичес кой функции, стадии патологического процес-

| Банк данных

Формирование индивидуальных рекреационио-оздоровительных и коррекцнонных программ

Реализация »программ

Формирование внутриучрежденчееккх лечебно-реабилитационных программ

Коррекция образа жизни

- двигательной активности,

- рациональное питание;

- трудовой

деятель ности,

- медико-соцналь -ная активность

Мероприятия по восстановительному лечению пациентов с БКМС

- инструктаж,

рац психотерапия

- меры ортопедической профилактики и коррекции,

- физиотерапевтические процедуры,

- ЛФК, массаж,

- водо-бальнео-лечение,

-фармакотерапия,

- другие методы комплементар~ ной медицины

Мониторинг и оценка эффективности

Диспансерное наблюдение

Формиро- - Контроль

вание проведения

рекреаци- оздорови-

он но-оз до- тельных

ров итель- мероприя-

ных или тий.

реабилита- - контроль

ционных проведения

маршру- реабилита-

тов ции,

• отделе- - динамика

ние про- реадаптаци-

филактики онно-восстя

- ОВЛ, новительно

• дневной го потенци-

стационар. ала.

-водо- - субъектив

бальнео- ная оценка

лечебница (социология опрос)

Организационные формы

Материально-техническое обеспечение базы Кадровая база Документация

Врач-специалист по профилактике и реабилитации пациентов ревм оорто педи-ческого профиля медсестра/ фельдшер -скрининг-анкеты по выявлению факторов риска и поражений костно-мышечной системы, бланки регистрации, - учетно-отчетна я документация ( карта профилактики, реабилитационный лист, карта инвалида

оснащение компьютером с программным обеспечением, -Положение о специализированном кабинете профилактики костно-мышечной патологии, - дифференцнрованные.программь профилактики и восстановительного лечения

данных на пациентов, угрожаемых по патологии, и банка диспансерных больных Кроме того, кабинеты профилактики обеспечивают реализацию индивидуальных комплексных программ профилактики для каждого пациента или дифференцированных программ реабилитации. При этом акцент сделан на интеграции в деятельности и соблюдение этапности и преемственности между кабинетом профилактики и отделением восстановительного лечения поликлиники.

Практическая апробация разработанной организационной модели осуществлялась в лечебно-профилактическом комплексе " Здоровье" г.Саратова и на базе департамента здравоохранения Приволжской железной дороги и показала свою достаточную эффективность в виде снижения показателей временной нетрудоспособности и отсутствии манифестации суставной патологии у лиц , из группы угрожаемых по этим поражениям и прошедших коррекционно-оздоровительные мероприятия. Предложенная организационная модель профилактики болезней костно-мышечной системы может быть экстраполирована в другие территории Российской Федерации с учетом местных условий.

В заключение следует отметить, что решение проблемы профилактики и борьбы с БКМС требует целенаправленной деятельности, основанной на комплексном, межведомственном, междисциплинарном подходе. Многие организационные задачи имеют государственный характер и должны осуществляться не только в рамках объявленной ВОЗ Международной Декады костей и суставов, но и национальных программных мероприятий.

выводы

1. Результаты информационного поиска и анализ известных нам публикаций свидетельствуют о значительной медико-социальной роли в здоровье населения заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани. Об этом же свидетельствует статистика БКМС Так, в Российской Федерации отмечается значительный рост зарегистрированных больных с диагнозом, установленным впервые в связи с этой патологией, с 29,4 в 1999 году до 35,3 в 2002 году (на 1 ООО жителей).

2. Анализ статистических показателей за последние 10 лет свидетельствует о серьезных изменениях в структуре БКМС, что является рациональным обоснованием для тщательного изучения распространения этих заболеваний.

3 В связи с внедрением в стране МКБ-Х сравнительный анализ необходимо проводить раздельно в разные периоды времени- до 1998 года включительно и с 1999 года по настоящее время. Проведенное исследование выявило значительные изменения в распространенности целого ряда заболеваний: существенно сократилась заболеваемость острой ревматической лихорадкой и хронической ревматической болезнью сердца; отмечается некоторое уменьшение заболеваемости ревматоидным артритом и выраженный рост заболеваемости дегенеративными поражениями суставов и позвоночника, поражениями околосуставных мягких тканей и остеопорозом.

4. Частота заболеваемости отдельными нозологическими формами теснейшим образом связана с половозрастными особенностями населения. Для детского возраста типичными являются статические деформации позвоночника и связанные с этим нарушения осанки, плоскостопие; ювенильный идио-патический артрит, реактивные артропатии. Костно-мышечная патология у трудоспособного населения определяется тендерными особенностями: у мужчин преобладают поражения околосуставных мягких тканей, спондилопатии, у женщин - ревматоидный артрит, остеоартроз и ранний системный остеопороз. У пациентов пожилого и старческого возраста преобладают дегенеративные поражения опорно-двигательного аппарата и осложненные формы системного остеопороза.

5. Распространенность заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани имеет специфические особенности в связи с климатогеог-рафическими, социально-экономическими и социально-экологическими факторами. Об этом свидетельствует значительный разброс показателей в разных

административных округах и в разных территориях Анализ распространенности этих заболеваний в Саратовской области выявил те же закономерности и на областном уровне. Географическое картографирование и ранжирование территории региона позволили выделить по типологическому признаку 4 группы районов: районы высокого риска, повышенного, среднего и низкого риска. К территориям высокого риска относятся крупные города области (Саратов, Ба-лаково, Балашов).

6. Многофакторный анализ позволил существенно расширить представления о роли таких факторов неспецифической природы, как социально-экономическая обеспеченность населения, жилищные условия, алиментарное благополучие, обеспеченность стационарозамещаюшими формами медицинской помощи и других в формировании костно-мышечной патологии.

7. Разная степень влияния изученных факторов на заболеваемость населения различными нозологическими формами БКМС по обращаемости, а также на детскую инвалидность вследствие этой патологии является важным аргументом в пользу системного подхода к вопросам профилактики БКМС, предусматривающего необходимость комплексного воздействия как на эндогенные детерминанты, так и экзогенные влияния.

8. Анализ первичной медицинской документации больных с впервые выявленным диагнозом БКМС выявил ряд дефектов в организации лечебно-профилактической помощи этому контингенту. К ним прежде всего относятся: недостаточная выявляемость и поздняя диагностика этих заболеваний на амбу-латорно-поликлиническом этапе, отсутствие дифференцированного подхода и выбора приоритетов в назначении программ восстановительного лечения и коррекции сопутствующих нарушений. Как правило, эти больные активно не патронируются врачами первичной помощи, чаще наблюдается самообращение; акцент в медицинской помощи этим пациентам смещен в сторону стационарной помощи. На стационарное лечение эти пациенты поступают с явлениями декомпенсации состояния, признаками нетрудоспособности и серьезными двигательными ограничениями.

9. Дефекты на этапах медицинской помощи приводят к постоянному росту стойкой нетрудоспособности, что типично для Российской Федерации в целом. Так, первичный выход на инвалидность увеличился с 4,7 в 1999 году до 5,2 в 2000 г. и 5,7 в 2001 -2002 годах (на 10 000 населения). Подобная ситуация наблюдается во многих территориях России. Показатели первичного выхода на

инвалидность по Саратовской области занижены, не отражают истинного положения и диктуют необходимость коррекции деятельности МСЭК

10. Значительный рост БКМС отмечается и среди разных профессиональных групп населения Нами это было изучено на примере заболеваемости у железнодорожников, в том числе в профессиях, связанных с подвижным составом и безопасностью движения Число зарегистрированных заболеваний у железнодорожников увеличилось в 1,7 раза, при этом показатели заболеваемости БКМС существенно превысили аналогичные показатели по Саратовской области: 97,0 по сравнению с 66,2 на 1 ООО работающих в 2002 году.

11. Причины заболеваемости БКМС у территориального и ведомственного населения, как правило, связаны с физическим напряжением, статическими нагрузками, микро- и макротравматизмом, неблагоприятными климатическими и микроклиматическими условиями, жесткостью воды и другими неблагоприятными экологическими и санитарно-гигиеническими факторами.

12. Неблагополучие в связи с ростом БКМС, высокие показатели временной и стойкой нетрудоспособности в Российской Федерации, в административных округах, во многих районах Саратовской области заставляют вернуться к необходимости соблюдения принципов диспансеризации в отношении пациентов с активными клиническими проявлениями, пациентов часто и длительно болеющих, имеющих большое количество дней нетрудоспособности. Восстановительное лечение этих больных сопряжено с необходимостью продолжительных и повторных циклов с использованием медикаментозных и обязательного комплекса немедикаментозных методов лечения.

13 Анализ медицинской документации и документации МСЭК пациентов, признанных инвалидами вследствие БКМС, свидетельствует о недостаточном уровне реабилитационных мероприятий как медицинского, так и социального и профессионального характера. Целенаправленная тактика по профилактике, восстановительному лечению и реабилитации больных с БКМС нуждается в должном инструктивно-методическом комплексе. В диссертации представлены рекомендации по организации медицинской помощи пациентам и организационная модель профилактики БКМС.

14. Предложенная организационная модель профилактики БКМС, включающая концептуальное обоснование, информационное, ресурсное и кадровое обеспечение, позволяет улучшить качество и эффективность медико-

санитарной и медико-социальной помощи пациентам с этой патологией.

15. Наиболее перспективным направлением в решении данной проблемы является осуществление комплекса профилактических мероприятий, в первую очередь таких как: раннее выявление БКМС на этапе функциональных нарушений, проведение скрининговых методов диагностики Не меньшее значение имеет проведение комплекса гигиенических и санитарно-просветитель-ных мероприятий среди детского населения, женщин фертильного возраста, трудоспособного населения с высоким профессиональным риском БКМС.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Разработанная в процессе исследования организационно-функциональная модель комплексной профилактики БКМС (профилактической артрологии) может быть рекомендована для внедрения в практику здравоохранения как важный элемент совершенствования медицинской помощи этому контингенту пациентов в комплексе мероприятий по снижению заболеваемости и профилактике инвалидности вследствие БКМС.

2. При организации кабинетов профилактики костно-мышечной патологии следует руководствоваться разработанным Положением об этом структурном подразделении, а санитарно-просветительную работу с больными артро-логического профиля и вторичную профилактику целесообразно осуществлять в соответствии с разработанным Положением об артра-школе - школе для больных с патологией опорно-двигательного аппарата.

3. Для работы в новом организационном поле современной медицинской практики - в области профилактической медицины - необходимо осуществлять подготовку специалистов и, в частности, по вопросам первичной профилактики БКМС. Целесообразно организовать регулярные курсы усовершенствования врачей общей практики, участковых терапевтов, ревматологов, ортопедов, а также педагогов и среднего медицинского персонала. При подготовке кадров рекомендуется использовать разработанную учебную программу по вопросам превентивной артрологии и реабилитации больных с БКМС.

4. С целью повышения медицинской и экономической эффективности в организации помощи пациентам с БКМС следует перенести акцент профилактической работы на лиц молодого возраста - детей и подростков, активно используя при этом скрининговые технологии и профилактические осмотры.

5 Целесообразно более широкое открытие в общеобразовательных учреждениях (школах, лицеях, гимназиях) специальных коррекционных классов для детей с поражениями костно-мышечной системы - нарушениями осанки, сколиогической болезнью позвоночника и т.п., оснащенных специальной корригирующей школьной мебелью и в которых были бы предусмотрены дополнительные занятия лечебной физкультурой

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПОТЕМЕДИССЕРТАЦИИ

1. Артемова Н.В., Шеметова Г.Н. Сравнительная эффективность различных методов медикаментозной терапии ревматоидного артрита// Современные требования к ведению больных с наиболее распространенными терапевтическими заболеваниями в поликлинике. Саратов: СГУ, 1988.-С.65-71.

2. Орлова С.Н., Артемова Н.В., Шеметова Г.Н. Сравнительная эффективность различных методов лечения ревматоидного артрита//Некоторые аспекты клиники, диагностики и лечения ревматических болезней. - Сборник научных трудов, Куйбышев: КМИ,1988.-С.90-92.

3. Шеметова Г.Н., Мочалова O.A., Орлова Г.Г. Первый опыт работы лечебно-профилактического комплекса " Здоровье" по восстановительному лечению больных с патологией суставов// Клинические аспекты ревматических заболеваний. Саратов:СГМИ, 1990.-С. 111 -116.

4. Шеметова Г.Н. Иммунокорригирующая терапия в реабилитации больных ревматоидным артритом.// Реабилитация иммунной системы. Тезисы II Международного симпозиума (Дагомыс, 9-11 октября 1990 г.). Цхалтубо, 1990. -С. 145.

5. Мочалова O.A., Шеметова Г.Н. Возможности интеграции иммунологической службы лечебно-профилактического комплекса с работой санаториев-профилакториев// Реабилитация иммунной системы. Тезисы II Международного симпозиума (Дагомыс, 9-11 октября 1990 г.). Цхалтубо, I990.-C.345.

6. Орлова Г.Г., Герасименко Ю.А., Журавлева Т. А., Шеметова Г.Н. Новые подходы к решению вопросов поликлинической реабилитации больных с наиболее распространенными терапевтическими заболеваниями//Терапевтический архив. -1991.- № 1.- С.99-101.

7. Шеметова Г.Н. Ревматизм в практике участкового терапевта. Учебно-

методические рекомендации для субординаторов цикла поликлинической терапии. -Саратов: СМИ,-1990.- 17 с.

8. Шеметова Г.Н. Основы диспансеризации больных терапевтического профиля на врачебном участке. Методические рекомендации для субординаторов.- Саратов: СМИ, 1990,- 17 с.

9 Шеметова Г.Н. Пути коррекции нарушений иммунитета у больных ревматоидным артритом.// Иммунокоррекция и иммунореабилитация. Под ред Г.Г.Орловой. Саратов: СМИ, 1991 .-с.61-67.

10 Шеметова Г.Н., Шляхова Г.Н., Герасименко Ю.А., СкуфинаО.А. Методические указания к проведению практических занятий и организации самостоятельной работы субординаторов по вопросам профилактики и восстановительного лечения больных с наиболее распространенными терапевтическими заболеваниями. Под ред. Г.Г.Орловой. М.: МЗ РФ, Главное управление кадров и образования, Республиканский учебно-методический кабинет по высшему и среднему специальному образованию, 1991.- 57 с.

11. Шеметова Г.Н. Принципы ведения беременных женщин, страдающих ревматоидным артритом// Экстрагенитальная патология и беременность. Под ред. Г.Г.Орловой. Саратов: СГУ, 1992.-С.32-36.

12. Шеметова Г.Н. Методические указания к преподаванию некоторых вопросов артрологии и реабилитации больных с суставной патологией. Под ред. Г.ГОрловой. М.: МЗ РФ, Всероссийский учебно-научно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию, 1992,-32 с.

13. Шеметова Г.Н. Роль автоматизированного скрининга в активном выявлении суставной патологии// Инструментальные методы исследования во врачебной практике. Саратов: СГМУ, 1996.-С.93-94.

14. Орлова Г.Г., Герасименко Ю.А., Журавлева Т.А., Красникова Н.В., Рыжкова Л .К., Шеметова Г.Н., Шляхова Г.Н. Проблемы стратегии и тактики профилактики основных неинфекционных заболеваний// Инструментальные методы исследования во врачебной практике. Саратов: СГМУ, 1996.- С.218-220.

15. Шеметова Г.Н. Распространенность и структура патологии суставов в условиях экологически неблагоприятного района// Экологические интоксикации: биохимия, фармакология, клиника. Тезисы докладов Всероссийской научной конференции. Чита: ЧГМА, научно-исследовательский институт медицинской экологии, 1996.-С. 106-107.

16 Шеметова Г.Н , Орлова Г.Г. Об основных направлениях реабилитации больных и инвалидов на этапе первичной медико-социальной помощи//Акту-альные вопросы медико-социальной реабилитации. Материалы научно-практ конф. М.: 1996.-С. 128.

17 Орлова Г.Г., Шеметова Г.Н., Герасименко Ю. А , Журавлева ТА Инновационные вопросы стратегии и тактики реабилитации при основных неинфекционных заболеваниях// Эффективность санаторно-курортной профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения. Материалы Российской научно-практ.конф. 12-14 ноября 1996 г. Пятигорск. Российский научный центр реабилитации и физиотерапии МЗ РФ, 1996.- С.278-280

18 Шеметова ГН Значение психологического статуса в восстановительном лечении больных с заболеваниями суставов// Эффективность санаторно-курортной профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения. Материалы Российской научно-практ.конф. 12-14 ноября 1996 г. Пятигорск: Российский научный центр реабилитации и физиотерапии МЗ РФ, 1996.- С.290-291.

19. Орлова Г.Г., Воскобой Э.В., Журавлева Т.А., Денисова Т.П., Красникова Н.В., Шеметова Г.Н. Медико-социальные и организационные вопросы улучшения здоровья пожилых (на примере Саратовской области)// Тезисы докладов II Международной научно-практической конференции 1-2 октября 1997 г. Пожилой больной- качество жизни М : 1997.-С. 186.

20 Шеметова Г.Н., Дадонова О.Н. О новых организационных подходах к реабилитации больных с патологией суставов на этапе первичной медико-социальной помощи// Материалы 58-ой научной конференции молодых ученых и студентов СГМУ. Саратов: СГУ, 1997,- С.45-46.

21. Шеметова Г.Н., Орлова Г.Г. Об основных принципах концепции развития рекреационной помощи в охране здоровья населения//Здоровье и образование. Материалы межвузовской научно-практической конференции, декабрь, 1997.Сарагов: СПИ, 1997.-С.86-87.

22. Орлова Г.Г., Шеметова Г.Н., Евсеева И.В., Бережное Е.Ю., Воскобой Э.В. О валеологическом образовании в стратегии здоровья населения.// Образ жизни и здоровье населения. Сборник материалов Второго Международного Медицинского Конгресса 26-30 апреля 1998 г. Ижевск: ИГМА, 1998.- С.99-100.

23. Шеметова Г.Н. К вопросу о диагностике паранеопластических артро-патий// Актуальные вопросы специализированной помощи. Саратов: СГУ, 1998.-С. 177-178.

24. Герасименко Ю.А., Шеметова Г.Н., Орлова Г.Г. Автоматизированный мониторинг здоровья населения: проблемы и перспективы//Новые технологии в медицине. Сборник научных трудов. Саратов: СГМУ, 1999,- С.38-40.

25. Шеметова Г.Н. Концептуальная модель реабилитационного мониторинга пациентов артрологического профиля// Новые технологии в медицине. Сборник научных трудов. Саратов: СГМУ, 1999.-С. 212-214.

26. Шеметова Г.Н., Журавлева Т.А. О преподавании вопросов реабилитационной медицины// Педагогические и психологические аспекты высшего медицинского образования Материалы межвузовской учебно-научно-методической конференции. Саратов: СГУ, 1999.-С.14-15.

27. Шеметова Г.Н., Журавлева В.А. Развитие реабилитационной помощи населению на амбулаторно-поликлиническом этапе// Материалы 60-й Юбилейной конференции Ассоциации молодых специалистов СГМУ. Саратов: СГМУ, 1999, ч.. 1.- С. 140-141.

28. Шеметова Г.Н., Хмара Л.Г. Роль дневного стационара в повышении качества помощи больным с заболеваниями суставов// Материалы 60-й Юбилейной конференции Ассоциации молодых специалистов СГМУ. Саратов: СГМУ, 1999,ч.2-С. 170-171.

29. Шеметова Г.Н., Журавлева Т.А. Организация восстановительного лечения больных пожилого возраста на этапе первичной медико-социальной по-мощи//Первый Российский съезд геронтологов и гериатров. Сборник тезисов и статей. Самара: МЗ РФ, РАМН, 1999.- С.631.

30. Герасименко Ю. А., Красникова Н.В., РыжковаЛ.К., Рябошапко А.И., Шеметова Г.Н., Шляхова Г.Н. Современные подходы к ведению больных пожилого и старческого возраста в поликлинике. Учебно-методическое пособие. МЗ РФ., Всероссийский учебно-научно-методи-ческий центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию, 1999.-22 с.

31. Шеметова Г.Н., АккузинаО.П., ЖуравлеваТ.А. Актуальные вопросы патологии подросткового возраста. Учебно-методическое пособие. МЗ РФ., Всероссийский учебно-научно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию, 1999.-26 с.

32. Шеметова Г.Н., Журавлева Т. А. Ведение больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов и позвоночника в поликлинике. Учебно-методическое пособие. МЗ РФ., Всероссийский учебно-научно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому обра-

зованию, 2000 г., 2003 г., 34 с.

33. Журавлева Т.А., Герасименко Ю. А., Рябошапко А.И., Шеметова Г.Н., Шляхова Г.Н., Рыжкова J1.К., Казанцева М.Е. Экспертиза временной и стойкой нетрудоспособности. Учебно-методическое пособие. МЗ РФ., Всероссийский учебно-научно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию, 2001 г. - 59 с.

34. Шеметова Г.Н. Основы реабилитационной медицины. Учебно-методическое пособие. МЗ РФ., Всероссийский учебно-научно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию, 2001 г., 2003 г.-36 с.

35. Шеметова Г.Н., Журавлева Т.А, Реабилитация больных и инвалидов как медико-социальная проблема. Физическое воспитание на рубеже веков. Межвузовский сборник научных трудов. Саратов: СГМУ, 2000.- С. 114-117.

36. Шеметова Г.Н. Рекреация в профилактических программах первичного звена здравоохранения.// Охрана и укрепление здоровья населения. Международный и отечественный опыт. Материалы конференции 25 апреля 2001 г. М.: МЗ РФ, Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины ,2001.- С.50-51.

37. Шеметова Г.Н., Журавлева Т.А. Социальная валеология - системный подход к здоровому образу жизни и профилактике заболеваний// Охрана и укрепление здоровья населения. Международный и отечественный опыт. Материалы конференции 25 апреля 2001 г. М.: МЗ РФ, Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины,2001.- С.28.

38. Журавлева Т. А., Герасименко Ю.А., Красникова Н.В., Рябошапко А.И., Рыжкова Л.К., Шеметова Г.Н., Шляхова Г.Н., Казанцева М.Е., Струневская В. А. Актуальные проблемы ведения больных на амбулаторно-поликлиническом этапе// Современные достижения и перспективы развития терапии. Сборник научных трудов. Саратов: СГМУ, 2002.-С.48-50.

39. Журавлева Т. А., Шляхова Г.Н., Шеметова Г.Н., Казанцева М.Е. Профилактика заболеваний как ведущий раздел работы терапевта поликлиники// Современные достижения и перспективы развития терапии. Сборник научных трудов. Саратов: СГМУ, 2002 - С.52-54.

40. Шеметова Г.Н. Медико-социальная значимость артрологической патологии у больных пожилого возраста и пути совершенствования им реабилитационной помощи// Здоровье, труд, отдых в XXI веке ( Профилактика, лечение,

реабилитация в различные периоды жизни человека) Материалы V Международной конференции, посвященной 10-летию Московского инсти-ута медико-социальной реабилитологии. М.: МЗ РФ, РГМУ, 2002 г. - С.407-409.

41. ШеметоваГ.Н. Профилактика болезней костно-мышечной системы у подростков// Здоровье, труд, отдых в XXI веке (Профилактика, лечение, реабилитация в различные периоды жизни человека). Материалы V Международной конференции, посвященной 10-летию Московского института медико-социапь-ной реабилитологии. М.: МЗ РФ, РГМУ, 2002 г. - С.26-27.

42. Шеметова Г.Н., Журавлева Т.А. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани: нерешенные вопросы наамбулаторно-поликлиничес-ком этапе// Саратовский научно-медицинский вестник.-2003.- № 1 (2).- С. 113-117.

43. Шеметова Г.Н. Наиболее частые ошибки ведения и реабилитации артрологических больных в условиях поликлиники// Научно-практическая рев-матология.-2003.-№2,- С. 109.

44. Шеметова Г.Н. Системные заболевания соединительной ткани //Справочник семейного доктора. Под ред. Ю.Ю. Елисеева. М.: ЭКСМО, 2003.-С.334-363.

45. Журавлева Т. А., Подземельников Е.В., Шеметова Г.Н. и др. Полный справочник участкового терапевта. Под ред. Ю.Ю. Елисеева. М.: ЭКСМО, 2003,1040 с.

46. Шеметова Г.Н. Некоторые эпидемиологические аспекты болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани в Саратовской области// Научно-практическая ревматшюгия.-2003.-№2.- С. 109.

47. Шеметова Г.Н. Медико-социальная характеристика и подходы к профилактике болезней костно-мышечной системы // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.-2003.-№6.-С.9-12.

48. Шеметова Г.Н. Состояние и тенденции инвалидности вследствие болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани в Саратовской области// Научно-практическая ревматология.-2003.- №2.- С. 109.

49. Журавлева Т. А., Красникова Н.В., Шеметова Г.Н., Рыжкова JI.K., Ря-бошапко А.И., Шляхова Г.Н., Казанцева М.Е., Струневская В. А. Поликлиническая терапия. Учебное пособие. МЗ РФ, учебно- методическое объединение по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, 2003.-335 с.

50. Журавлева Т.А., Красникова Н.В., Рыжкова JI.K., Рябошапко А.И., Шеметова Г.Н., Шляхова Г.Н., Казанцева М.Е., Струневская В.А. Роль кафедры поли-

клинической терапии в профилактике основных неинфекционных заболеваний// Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. Материалы докладов Всероссийской научной конференции с международным участием. М.: МЗ РФ, ГНИЦ профилактической медицины. Межведомственный научный совет "Укрепление здоровья и профилактика заболеваний" РАМН,2003.-С.79-80.

51. Шеметова Г.Н , Журавлева Т. А Ревматологическая патология в практике врача общей практики/семейного врача// Научно-практическая ревмато-ЛОГИЯ.-2003.- №2,- С. 110

52. Шеметова Г.Н., Журавлева Т А Медико-социальные аспекты болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани в Саратовской области. Методические рекомендации. Саратов: СГМУ, 2003.- 26 с.

53. Шеметова Г.Н. Прогноз инвалидности вследствие болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани по Российской Федерации// Научно-практическая ревматология.-2004.- №2.-С.93.

54. Шеметова Г.Н. Патология подросткового возраста и ее коррекция. Учебно-методическое пособие. МЗ РФ., Учебно-методическое объединение по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России. - 2004 г.-35 с.

55. Шеметова Г.Н. Балльная оценка качества ведения больных с заболеваниями суставов на амбулаторно-поликлиническом этапе. Авторское свидетельство на рационализаторское предложение № 2547 от 05.06.03 г.

56. Шеметова Г.Н. Инвалидность вследствие болезней костно-мышечной системы // Здравоохранение Российской Федерации.-2004,- № 4.- С.31 -33.

57. Орлова Г.Г., Шеметова Г.Н., Сергеев И.П., Журавлева Т. А. Новое социальное бремя - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (медико-социальная роль, прогнозы, организационно-управленческие решения): Монография. - М.,2004.-200 с.

№1 8 3 4 3

РНБ Русский фонд

2005-4 13175

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В начале XXI века болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани представляют актуальную медико-социальную проблему не только национального, но и мирового значения (138,273). Эффективная организация профилактической и лечебно-реабилитационной помощи пациентам с патологией опорно-двигательного аппарата, ориентированная на сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и инвалидности, является важной задачей здравоохранения и служб социального обеспечения.

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани занимают одно из ведущих мест в структуре первичной и общей заболеваемости населения планеты (ВОЗ, 1993 г.) Скелетно-мышечные заболевания, включающие более 100 болезней и синдромов, являются наиболее частой причиной длительных болей и нетрудоспособности, поражая сотни миллионов людей во всем мире (ВОЗ, 2000 г.).

БКМС относятся к числу тех болезней, которые порождают сложные многофакторные проблемы на стыке ревматологии, ортопедии, неврологии, а также педиатрии, подростковой медицины, гериатрии, семейной медицины. В мировой медицине и здравоохранении разнообразная патология суставов, околосуставных тканей, позвоночника, системные поражения соединительной ткани, а также ревматическая лихорадка (ревматизм) объединены термином «ревматические болезни». За последние десятилетия в России произошли заметные изменения в структуре ревматических болезней, изменился профиль ревматологической заболеваемости в сторону преобладания болезней суставов (11,12,207). Благодаря успехам бициллино-медикаментозной профилактики и лечения, ревматизм отошел на второй план. Так, в 1990 году в России на долю ревматизма приходилось 6,5% от всего количества зарегистрированных больных, а в 2001 году - всего 2,4% (122,202). Основную массу ревматологических больных (97,6%) составляют болезни костно-мышечной системы, их оказалось в 33 раза больше, чем больных со всеми формами ревматизма. Ревматология сегодня - это, прежде всего, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани и главным образом, артрология.

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани наиболее полно представлены в XIII классе Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10, ВОЗ, Женева, 1995).

В последнее десятилетие в Российской Федерации, как и во всем мире, отмечается выраженная тенденция к росту числа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, причем темп роста заболеваемости БКМС существенно превышает рост общей заболеваемости (все регистрируемые классы болезней) (118,121). Резко возрастает заболеваемость БКМС детей и подростков, что вызывает крайнюю озабоченность (31, 97).

Вместе с тем, в сложившейся социально-экономической обстановке в России медико-социальное значение БКМС явно недооценивается: не обращается должного внимания на профилактику этих заболеваний, совершенствование их ранней диагностики, восстановительного лечения и реабилитации; не удается сдержать повсеместный рост этой патологии.

На современном этапе развития здравоохранения недостаточно разработаны научно обоснованные формы и методы выявления и устранения социально-гигиенических, медико-биологических и других факторов, неблагоприятно влияющих на возникновение патологии костно-мышечной системы и соединительной ткани. Единичность типологических исследований при БКМС в нашей стране, недостаточное использование информатизационных систем или их низкая эффективность затрудняют возможности контроля над медицинской ситуацией по костно-мышечной патологии и в сфере управления здравоохранением.

Известно, что первичное звено здравоохранения является инструментом наиболее эффективного и раннего влияния на формирование здоровья населения. Однако в организации работы амбулаторно-поликлинических лечебнопрофилактических учреждений отмечается явно недостаточно активное использование профилактических технологий. Поэтому приоритетным направлением развития ревмоортопедии следует считать разработку комплексных многофакторных программ первичной профилактики костно-мышечной патологии, особенно у детей и подростков, а определение роли и места БКМС в здоровье населения и их объективная медико-социальная оценка является необходимым условием при планировании и финансировании медицинской помощи пациентам с этой патологией.

В условиях ограниченных ресурсов здравоохранения в нашей стране требуется разработка и совершенствование профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий пациентам с БКМС на основе рационального использования имеющихся ресурсов, что невозможно без проведения эпидемиологического исследования и экономического анализа медико-социальных потерь.

Все вышесказанное придает особую значимость вопросам расширения информационного обеспечения проблем БКМС с целью лучшей ориентации в направлении совершенствования организации, системы управления медико-социальной помощью пациентам с заболеваниями костей и суставов; определяет насущную необходимость сосредоточения работы на приоритетных направлениях профилактики, служит основанием для поиска новых организационных форм превентивной артрологии и подходов к реабилитации этих больных. Важное значение в методологии в связи с этим приобретает системный анализ проблем БКМС с обязательным проведением макроэкономического исследования социальных потерь, корреляционного факторного анализа причин неуклонного роста БКМС, медико-географического картографирования на основе ГИС-технологии.

Целью работы являлась разработка, научное обоснование и внедрение комплексной системы организации медико-санитарной и медико-социальной помощи и модели профилактики болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить эпидемиологические аспекты БКМС и особенности их структуры.

2. Провести сравнительный анализ основных показателей официальной статистики БКМС в Российской Федерации и в Саратовской области с учетом внешних воздействующих факторов.

3. На основании определения эпидемиологических аспектов, медико-социального и экономического бремени БКМС обосновать значимость этой патологии в состоянии здоровья населения в современных условиях.

4. Проанализировать современное состояние медицинской помощи пациентам с БКМС на этапах медико-санитарной помощи.

5. Обосновать современные требования к организации и управлению мероприятиями медико-социальной помощи пациентам с БКМС.

6. Научно обосновать и разработать организационную модель комплексной профилактики БКМС.

Научная новизна данного исследования заключается в том, что впервые:

- дана развернутая эпидемиологическая характеристика БКМС в крупном агропромышленном регионе Поволжья (в Саратовской области);

- проведено медико-географическое картографирование и ранжирование территории региона по выраженности костно-мышечной патологии;

- проведен факторный анализ внешних детерминантных связей, определяющих параметры заболеваемости БКМС, который позволил получить научно обоснованные подходы к совершенствованию организации медицинской помощи пациентам с поражениями костно-мышечной системы и соединительной ткани, а также прогнозировать ситуацию по БКМС с учетом региональных особенностей;

- изучена динамика инвалидности в связи с БКМС на региональном уровне, рассчитан прогноз инвалидности по Российской Федерации;

- дан критический анализ современного состояния медико-социальной помощи пациентам с БКМС; обоснованы и разработаны инструктивно-методические требования к организации и управлению медико-социальной помощью пациентам с патологией костно-мышечной системы и соединительной ткани;

- разработана организационная модель комплексной профилактики болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Практическая значимость

Материалы исследования позволяют:

- использовать эпидемиологические данные для организации и планирования медицинской помощи пациентам с БКМС в связи с особенностями эволюции патологии в Саратовской области, в сравнении с другими регионами Российской Федерации;

- на основе составленных медико-географических картограмм визуализировать территориальное распределение костно-мышечной патологии, выявить зоны высокого риска, требующие первоочередных мер по профилактике костно-мышечной патологии;

- внедрить в практику здравоохранения региона современные информационные, организационные и управленческие технологии оказания медико-социальной помощи пациентам с БКМС;

- внедрить в практику здравоохранения рекомендации по активному выявлению костно-суставных поражений на ранних стадиях процесса, у населения разных половозрастных групп с высоким риском БКМС и составлению адекватных профилактических и реабилитационно-оздоровительных программ.

Основные положения диссертационной работы включены в 8 учебно-методических пособий по вопросам профилактической и реабилитационной медицины, ведению пациентов с заболеваниями суставов и позвоночника в поликлинике, экспертизе временной и стойкой нетрудоспособности, патологии подросткового возраста и ее коррекции. Все эти учебно-методические пособия утверждены Всероссийским учебно-научно-методическим центром по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию МЗ РФ; предназначены для подготовки студентов старших курсов и слушателей факультета постдипломного образования и внедрены в учебный процесс на кафедре поликлинической терапии Саратовского государственного медицинского университета, в ряде других медицинских вузов.

Некоторые положения исследования включены в « Справочник семейного доктора» (М.; ЭКСМОДООЗ), «Справочник участкового терапевта» (М., ЭКСМОДООЗ). Изданы методические рекомендации « Медико-социальные аспекты болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани в Саратовской области»(2003) для организаторов здравоохранения, ревматологов, терапевтов, реабилитологов МСЭК.

Данное исследование позволило разработать ряд предложений к программе базовой и постдипломной подготовки врачей, занимающихся вопросами артрологии и реабилитации больных с костно-суставной патологией, по определению уровня знаний, умений и необходимых навыков.

Материалы диссертации доложены: на Всероссийском Конгрессе ревматологов (май 2003 г., Саратов), заседании Саратовского областного научного общества терапевтов (февраль 2004 г.), Научно-практической конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Москва-Звенигород, май 2004 г.), конференциях Поволжского филиала ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения (2002 -2004 гг.), 8-ей Международной Школе «Инновационные технологии менеджмента в сфере экологии и здоровья, образовательные и оздоровительные программы» (Москва, 2004 г).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Медико-социальное значение заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани в современных условиях.

2. Типологические, половозрастные и профессиональные особенности БКМС.

3. Шкала наиболее социально-значимых форм БКМС

4. Результаты прогноза роста инвалидности вследствие БКМС в России.

5. Основные положения информационно-методического комплекса по обеспечению организации и управления мероприятиями медико-социальной помощи пациентам с БКМС.

6. Разработка, научное обоснование и внедрение организационной модели комплексной профилактики БКМС.

ВЫВОДЫ

1. Результаты информационного поиска и анализ известных нам публикаций свидетельствуют о значительной медико-социальной роли в здоровье населения заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани. Об этом же свидетельствует статистика БКМС. Так, в Российской Федерации отмечается значительный рост зарегистрированных больных с диагнозом, установленным впервые в связи с этой патологией, с 29,4 в 1999 году до 35,3 в 2002 году (на 1000 жителей).

2. Анализ статистических показателей за последние 10 лет свидетельствует о серьезных изменениях в структуре БКМС, что является рациональным обоснованием для тщательного изучения распространения этих заболеваний.

3. В связи с внедрением в стране МКБ-Х сравнительный анализ необходимо проводить раздельно в разные периоды времени: до 1998 года включительно и с 1999 года по настоящее время. Проведенное исследование выявило значительные изменения в распространенности целого ряда заболеваний: существенно сократилась заболеваемость острой ревматической лихорадкой и хронической ревматической болезнью сердца; отмечается некоторое уменьшение заболеваемости ревматоидным артритом и выраженный рост заболеваемости дегенеративными поражениями суставов и позвоночника, поражениями околосуставных мягких тканей и остеопоро-зом.

4. Частота заболеваемости отдельными нозологическими формами теснейшим образом связана с половозрастными особенностями населения. Для детского возраста типичными являются статические деформации позвоночника и связанные с этим нарушения осанки, плоскостопие; ювениль-ный идиопатический артрит, реактивные артропатии. Костно-мышечная патология у трудоспособного населения определяется тендерными особенностями: у мужчин преобладают поражения околосуставных мягких тканей, спондилопатии, у женщин - ревматоидный артрит, остеоартроз и ранний системный остеопороз. У пациентов пожилого и старческого возраста преобладают дегенеративные поражения опорно-двигательного аппарата и осложненные формы системного остеопороза.

5. Распространенность заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани имеет специфические особенности в связи с климатогео-графическими, социально-экономическими и социально-экологическими факторами. Об этом свидетельствует значительный разброс показателей в разных административных округах и в разных территориях. Анализ распространенности этих заболеваний в Саратовской области выявил те же закономерности и на областном уровне. Географическое картографирование и ранжирование территории региона позволили выделить по типологическому признаку 4 группы районов: районы высокого риска, повышенного, среднего и низкого риска. К территориям высокого риска относятся крупные города области (Саратов, Балаково, Балашов).

6. Многофакторный анализ позволил существенно расширить представления о роли таких факторов неспецифической природы, как социально-экономическая обеспеченность населения, жилищные условия, алиментарное благополучие, обеспеченность стационарозамещаюшими формами медицинской помощи и других в формировании костно-мышечной патологии.

7. Разная степень влияния изученных факторов на заболеваемость населения различными нозологическими формами БКМС по обращаемости, а также на детскую инвалидность вследствие этой патологии является важным аргументом в пользу системного подхода к вопросам профилактики БКМС, предусматривающего необходимость комплексного воздействия как на эндогенные детерминанты, так и экзогенные влияния.

8. Анализ первичной медицинской документации больных с впервые выявленным диагнозом БКМС выявил ряд дефектов в организации лечебнопрофилактической помощи этому контингенту. К ним прежде всего относятся: недостаточная выявляемость и поздняя диагностика этих заболеваний на амбулаторно-поликлиническом этапе, отсутствие дифференцированного подхода и выбора приоритетов в назначении программ восстановительного лечения и коррекции сопутствующих нарушений. Как правило, эти больные активно не патронируются врачами первичной помощи, чаще наблюдается самообращение; акцент в медицинской помощи этим пациентам смещен в сторону стационарной помощи. На стационарное лечение эти пациенты поступают с явлениями декомпенсации состояния, признаками нетрудоспособности и серьезными двигательными ограничениями.

9. Дефекты на этапах медицинской помощи приводят к постоянному росту стойкой нетрудоспособности, что типично для Российской Федерации в целом. Так, первичный выход на инвалидность увеличился с 4,7 в 1999 году до 5,2 в 2000 г. и 5,7 в 2001-2002 годах (на 10 000 населения). Подобная ситуация наблюдается во многих территориях России. Показатели первичного выхода на инвалидность по Саратовской области занижены, не отражают истинного положения и диктуют необходимость коррекции деятельности МСЭК.

Ю.Значительный рост БКМС отмечается и среди разных профессиональных групп населения. Нами это было изучено на примере заболеваемости у железнодорожников, в том числе в профессиях, связанных с подвижным составом и безопасностью движения. Число зарегистрированных заболеваний у железнодорожников увеличилось в 1,7 раза, при этом показатели заболеваемости БКМС существенно превысили аналогичные показатели по Саратовской области: 97,0 по сравнению с 66,2 на 1000 работающих в 2002 году.

11.Причины заболеваемости БКМС у территориального и ведомственного населения, как правило, связаны с физическим напряжением, статическими нагрузками, микро- и макротравматизмом, неблагоприятными климатическими и микроклиматическими условиями, жесткостью воды и другими неблагоприятными экологическими и санитарно-гигиеническими факторами.

12.Неблагополучие в связи с ростом БКМС, высокие показатели временной и стойкой нетрудоспособности в Российской Федерации, в административных округах, во многих районах Саратовской области заставляют вернуться к необходимости соблюдения принципов диспансеризации в отношении пациентов с активными клиническими проявлениями, пациентов часто и длительно болеющих, имеющих большое количество дней нетрудоспособности. Восстановительное лечение этих больных сопряжено с необходимостью продолжительных и повторных циклов с использованием медикаментозных и обязательного комплекса немедикаментозных методов лечения.

13.Анализ медицинской документации и документации МСЭК пациентов, признанных инвалидами вследствие БКМС, свидетельствует о недостаточном уровне реабилитационных мероприятий как медицинского, так и социального и профессионального характера. Целенаправленная тактика по профилактике, восстановительному лечению и реабилитации больных с БКМС нуждается в должном инструктивно-методическом комплексе.

М.Предложенная организационная модель комплексной профилактики болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани включает концептуальное обоснование, информационное, ресурсное и кадровое обеспечение. Практическая апробация разработанной модели в условиях Jle-чебно-профилактического комплекса « Здоровье» г.Саратова и поликлиники Дорожной клинической больницы Приволжской железной дороги показала, что важнейшими элементами данной системы являются активное выявление пациентов - лиц с высоким риском скелетно-мышечных поражений и больных с впервые выявленной патологией и своевременная реализация индивидуальных программ коррекционно-оздоровительных мероприятий для угрожаемых по патологии и дифференцированных комплексных программ восстановительного лечения и реабилитации для больных.

15.Наиболее перспективным направлением в решении проблемы БКМС является осуществление комплекса профилактических мероприятий, в первую очередь по отношению к «здоровому» контингенту, таких как: раннее выявление БКМС на этапе функциональных нарушений, проведение скрининговых методов диагностики. Не меньшее значение имеет проведение комплекса гигиенических и санитарно-просветительных мероприятий среди детского населения, женщин фертильного возраста, трудоспособного населения с высоким профессиональным риском БКМС.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В соответствии с Концепцией охраны здоровья населения Российской Федерации в период до 2005 года, Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации (1997) и декларируемой ВОЗ Глобальной стратегией достижения « Здоровья для всех» в XXI веке, современный этап развития здравоохранения характеризуется поисками возможностей обеспечения населения доступной и качественной медицинской помощью. Серьезной и важной задачей является усиление целенаправленного влияния здравоохранения на социально-гигиенические процессы и в первую очередь — на заболеваемость населения. Реализация этих программ и задач в сложившейся социально-экономической ситуации в России, на фоне неблагоприятных тенденций роста заболеваемости по всем классам болезней, увеличения бремени их негативных последствий выдвигает на первый план проблему медико-социальной профилактики.

Особое место среди неинфекционных заболеваний принадлежит болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани. Их важная роль определяется не только с сугубо медицинских, но и с социально-экономических позиций. БКМС отличаются широкой распространенностью, поражением всех возрастных групп населения, а также высокими показателями временной нетрудоспособности, ранней и стойкой инвалидизацией, снижением качества жизни пациентов и значительными финансовыми потерями для пациента и его семьи, тяжелыми медико-социальными и экономическими последствиями для общества. В структуре заболеваемости БКМС занимают одну из лидирующих позиций по числу дней нетрудоспособности и во всем мире являются одной из основных причин инвалидности.

Вместе с тем, медико-социальное значение этой патологии явно недооценивается, хотя традиционный индикатор глобального бремени болезни -смертность при БКМС - требует соответствующих серьезных исследований. Учитывая все это, ВОЗ (2000) была объявлена Международная декада костей и суставов (The Bone and Joint Decade 2000-2010), призванная привлечь внимание общественности во всех странах мира к существующей проблеме. В рамках всемирной декады костно-суставных заболеваний большое значение придается изучению медико-социальной и экономической нагрузки на общество заболеваний опорно-двигательного аппарата, всестороннем осмыслении тех реальных факторов, которые оказывают влияние на формирование кост-но-мышечной патологии и ее прогрессирование.

Изучение поставленных в настоящем исследовании вопросов совершенствования медико-социальной помощи пациентам с заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани показало, что закономерен повышенный интерес к проблемам профилактики скелетно-мышечных поражений и реабилитации больных с этой патологией. Решение этих проблем позволяет либо предупредить развитие заболеваний вообще, либо восстановить статус больного с костно-мышечной патологией, сократить сроки заболеваемости с временной нетрудоспособностью, снизить показатели первичного выхода на инвалидность, уменьшить последствия уже состоявшейся инвалидности.

Однако опыт показал, что повышение эффективности лечебно-реабилита-ционных программ больным с БКМС зависит не только от внедрения новых методов диагностики и восстановительного лечения; эффект восстановительного лечения, равно как и результативность профилактических мероприятий, во многом определяются организацией этих видов медицинской помощи. В нынешних социально-экономических условиях, характеризующихся как глубоким дефицитом финансовых средств, кризисом экономики и социальной сферы, так и реструктуризацией здравоохранения, вопросы оптимальной организации профилактической деятельности (в том числе профилактики инвалидности), эффективного использования ресурсов, выделяемых на обеспечение охраны здоровья населения, встают особенно остро.

Существующие территориальные различия в уровнях общей и первичной заболеваемости костно-мышечной патологией и в ресурсообеспеченности системы лечебно-профилактической помощи в разных федеральных округах Российской Федерации побудили нас провести всестороннее изучение ситуации по БКМС на региональном уровне - в Саратовской области. Саратовская агломерация сегодня выделена в экологически неблагополучный район, характеризующийся сложным комплексом взаимосвязанных экономических, социальных и экологических проблем. Кроме того, мы исходили из того, что знание эпидемиологических и медико-социальных аспектов БКМС на уровне субъекта федерации и структуры потребностей этой категории населения в различных видах медицинской помощи является важным элементом при планировании и финансировании профилактических программ как на региональном, так и государственном уровне.

Установлено, что за годы изучения в Саратовской области отмечается существенный рост числа пациентов с БКМС, зарегистрированных в ЛПУ: показатель общей заболеваемости БКМС в 1994 году составлял 52,8 %о, а в 2003 - 78,5%о. Общая заболеваемость БКМС увеличилась с 144 533 человек в 1994 г.до 208 570 в 2003 г.(на 44,3%): среди взрослых с 121 802 до 139 874 (на 14,8%); среди детей - с 16 715 до 41 680 (на 149,4%); среди подростков - с 6016 до 27 016(349,1%).

Количество впервые диагностированных БКМС в расчете на 1000 населения возросло среди всего населения с 20,1 случаев в 1994 г. до 31,9 в 2003 г.(на 58,7%): среди взрослых с 29,6 до 29,9 ( на 1,0%), среди детей - с 18,9 до 32,4 (на 71,4%), среди подростков - с 26,9 случаев в 1994 г. до 62,0 случаев в 2003 г. (130,5%).

Обращают на себя внимание выраженные негативные изменения, касающиеся класса БКМС, произошедшие в подростковой и детской популяциях населения Саратовской области и значительно превышающие аналогичные показатели по Российской Федерации.

Наглядный рост общей заболеваемости БКМС отмечен как в крупных городах (Саратов, Балаково, Балашов, Энгельс), так и в большинстве районов области. Анализ среднегодовых показателей общей и первичной заболеваемости БКМС по данным обращаемости населения в ЛПУ на всей территории области показал, что во всех возрастных группах наибольшие значения регистрировались преимущественно в крупных городах - областного и районного подчинения, наименьшие — в небольших сельских и отдаленных районах. Полученные данные отчасти могут быть объяснимы разным уровнем организации, качества и доступности оказания медицинской помощи населению - лучшей обеспеченностью медицинской помощью в крупных городах и более высоким уровнем выявляемости патологии. Для того, чтобы улучшить организацию и качество медицинского обслуживания населения в сельских районах Саратовской области мы провели мероприятия образовательно-организационного характера с врачами первичного звена здравоохранения. Была внедрена методика активного выявления пациентов с костно-суставно-мышечными поражениями путем анкетного и инструментального компьютеризированного скрининга, дающая возможность ранней диагностики патологии, своевременного назначения пациентам с высоким риском БКМС оздоро-вительно-коррекционных программ, а больным с впервые выявленной патологией -индивидуальных программ восстановительного лечения.

Проведенное географическое картографирование, ранжирование территории области по выраженности костно-мышечной патологии и сопряженный анализ картограмм заболеваемости населения БКМС с картами функционального зонирования, загрязнения атмосферного воздуха, почвенного покрова, поверхностных вод и др. позволило установить, что более высокие показатели заболеваемости выявлены у населения, проживающего вблизи зон техногенного экологического неблагополучия. Использование медико-географического картографирования на основе ГИС-технологии продемонстрировало возможность визуализации различий показателей в разных районах области, позволило выявить проблемные задачи и может быть рекомендовано при принятии решений системы управления, прежде всего профилактической направленности.

Политика решений в здравоохранении на региональном уровне тесно связана не только с объективным анализом эпидемиологических данных, но и с изучением факторов, влияющих на формирование патологии и ее неблагоприятный прогноз. Результаты корреляционного анализа показали, что существуют внешние детерминантные связи общей заболеваемости наиболее социально значимыми формами БКМС с целым комплексом факторов - социально-экономических, экологических, алиментарным и пр., многие из которых является управляемыми. Модель управленческого решения в отношении всей группы БКМС должна быть многомерной, динамичной, максимально учитывать воздействие всего комплекса факторов для каждой нозологической группы БКМС и с учетом региональных особенностей.

Обоснование социально-экономической значимости БКМС неразрывно сопряжено с определением затрат, обусловленных временной и стойкой нетрудоспособностью, и теми лечебно-профилактическими и реабилитационными мероприятиями, которые позволяют сохранить трудоспособность и избежать инвалидности. Полученные данные свидетельствуют, что в течение года в области по причине БКМС теряется в различных отраслях экономики от 649729 до 754 635 рабочих дней, что, несомненно, подтверждает важное социально-экономическое значение БКМС. Временная нетрудоспособность, связанная с этой патологией, занимает III место в днях и IV место в случаях среди всех классов болезней. Показатели трудопотерь в связи с БКМС на каждые 100 работающих возросли с 3,2 случаев в 1994 г. до 4,98 в 2003 г. и, соответственно, с 44,8 до 71,5 - в днях нетрудоспособности. Средняя продолжительность одного случая заболевания за эти годы составляла 14,0-14,4 дней, что в 2 раза выше средней длительности одного случая ВУТ по болезни в большинстве развитых стран.

Вместе с тем, анализ динамики заболеваемости с ВУТ лиц с костно-мышечной патологией в 1996-2003 гг. выявил их некоторое уменьшение (на 10,5%) в Саратовской области по сравнению с явным ростом этих показателей по РФ в целом. Тенденцию к снижению показателей заболеваемости с

ВУТ в связи с БКМС можно интрепретировать как результат снижения обращаемости населения за медицинской помощью в ЛПУ из-за боязни людей потерять в заработке или вовсе лишиться рабочего места. С другой стороны, отказ от оформления листка нетрудоспособности по болезни и, соответственно, от получения адекватного восстановительного лечения нередко приводит к хронизации патологического процесса, прогрессированию заболевания.

Расчет экономических потерь от заболеваемости с ВУТ работников, страдающих БКМС, выполненный с макроэкономических позиций, показал, что экономический ущерб огромен и исчисляется величиной более 15,9 млрд.руб. Экономические потери от заболеваемости работников БКМС обусловлены не только выплатой пособий по временной нетрудоспособности, но прежде всего, отрицательным влиянием на производство валового внутреннего продукта, уровень национального дохода государства, уменьшением экономического потенциала России.

Характеристику непрямых затрат, связанных с временной нетрудоспособностью вследствие БКМС, дополняют потери, обусловленные наступлением инвалидности. Инвалидность вследствие БКМС в 2001-2003 гг. в Саратовской области занимает III ранговое место (после болезней системы кровообращения и злокачественных новообразований) в общей структуре причин стойкой утраты трудоспособности (для сравнения: в 1992 г.- VIII ранговое место, в 1999-2000 гг. - V место). Удельный вес инвалидов с костно-мышечной патологией составляет 7,3% в общем контингенте инвалидов. Эти показатели по Саратовской области согласуются с общероссийскими данными. В то же время по Саратовской области отмечено снижение абсолютного числа и уровней инвалидности в последние годы. Эти тенденции на региональном уровне отличаются от российских, вступают в противоречие с постоянно возрастающим уровнем заболеваемости БКМС и могут быть обусловлены несовершеством медико-социальной экспертизы.

Территориями с наиболее высокими показателями инвалидности в связи с БКМС в Саратовской области явились: Базарно-Карабулакский район (9,6 на 1000 населения), Балтайский (7,7), Ровенский (6,5) и Новоузенский (6,3 на 1000 населения) районы, в основном характеризующиеся недостаточным развитием промышленного производства, напряженностью в социально-экономической сфере - низким уровнем денежных доходов населения, падением уровня жизни.

Выявлено увеличение числа детей-инвалидов с заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани, причем эта тенденция прослеживается как на региональном уровне, так и и по Российской Федерации в целом. Удельный вес БКМС как причины инвалидности детей в РФ с 1996 по 2002 гг. увеличился на 30,3%. Количество детей-инвалидов (015 лет) в связи с БКМС в РФ за эти же годы возросло и в абсолютных (на 15,1% - с 443 018 до 509 878), и в относительных показателях (на 38,8% - с 138,3 до 191,9 на 10 тыс. соответствующего населения). В структуре ведущих ограничений жизнедеятельности, приводящих к инвалидизации детей, ограничение способности передвигаться занимает II место и составляет 26,6%. Анализ причин роста детской инвалидности позволяет сделать вывод, что целый ряд неблагоприятных тенденций оказывает влияние на формирование патологии опорно-двигательного аппарата: повышение частоты врожденных пороков развития (врожденная мышечная кривошея, врожденный сколиоз, дисплазии тазобедренных суставов, врожденная патология стоп) и наследственных заболеваний; особое влияние оказывают родовые травмы нервной системы с синдромом тонусных расстройств и последующим развитием ротационного вида нарушения осанки.

Проведенное исследование выявило целый ряд недостатков в организации медицинской помощи пациентам с БКМС, среди них прежде всего такие, как поздняя диагностика скелетно-мышечных поражений, игнорирование вопросов первичной профилактики, несвоевременное направление на восстановительное лечение, недостаточный уровень подготовки кадров в области профилактической и реабилитационной медицины, слабое информационное обеспечение и недостаточная компьютеризация рабочих мест врача. В нашем исследовании предпринята попытка разработать методические подходы к профилактике костно-суставно-мышечных поражений и реабилитации больных с БКМС, позволяющие преодолеть эти недостатки и сформировать модель профилактики болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани. Модель комплексной профилактики болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани включает в себя концептуальные основы, информационное, ресурсное и кадровое обеспечение, статистическую документацию, вопросы финансирования профилактических мероприятий. Определены организационные, управленческие и научно-исследовательские приоритеты, касающиеся профилактики патологии костно-мышечной системы и соединительной ткани. Реализация предложенной модели может быть осуществлена через новое функциональное подразделение в структуре отделения профилактики поликлиники - кабинет профилактики болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани. Среди основных задач кабинета профилактики БКМС: 1)активное выявление пациентов, угрожаемых по костно-мышечной патологии и нуждающихся в коррекционно-оздоровительных программах, или больных с впервые выявленной патологией, подлежащих восстановительному лечению; 2) осуществление индивидуальных программ профилактики или восстановительного лечения, 3) реабилитационный мониторинг и 4) оценка эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

Практическое внедрение разработанных организационных форм профилактики и восстановительного лечения на базе лечебно-профилактического комплекса « Здоровье» и поликлиники Дорожной клинической больницы г.Саратова подтвердило их целесообразность и достаточно высокую медицинскую и социальную значимость. Объективными критериями эффективности предложенной организационно-функциональной модели комплексной профилактики болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани являются достигнутые результаты восстановления физического и социально-трудового статусов больных с суставной патологией, отсутствие манифестации костно-мышечной патологии в течение 2-х лет наблюдения в группе лиц с ее высоким риском и прошедшим курсы оздоровления, а также итоги социологического опроса больных и медицинских работников.

Разработанные и апробированные в процессе эксперимента методические подходы к профилактике и реабилитации и соответствующие их организационные формы могут быть использованы в других регионах Российской Федерации, а также могут быть экстраполированы на любую другую патологию.