Медико-социальное исследование репродуктивных потерь в Республике Татарстан

Уткельбаев, Ренат Ильгизович

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальное исследование репродуктивных потерь в Республике Татарстан

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Уткельбаев, Ренат Ильгизович Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.33

Автореферат диссертации по медицине на тему Медико-социальное исследование репродуктивных потерь в Республике Татарстан

На правах рукописи

Уткельбаев ^ 0 АВГ 2ддд

Ренат Ильгизович

Медико-социальное исследование репродуктивных потерь в Республике Татарстан

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003475342

Москва-2009

003475342

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зыятдинов Камиль Шагарович

доктор медицинских наук, профессор Чичерин Леонид Петрович

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Альбицкий Валерий Юрьевич

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов

Защита состоится «24» сентября 2009 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01 при Национальном Научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН по адресу:

г. Москва, ул. Воронцово поле, 12 и на сайте института www.niph.ru Автореферат разослан /1сс£)Л Л 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

В.В. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В условиях депопуляции, сохраняющейся в России в течение продолжительного времени, здоровье матери и ребенка рассматривается как фактор национальной безопасности (Величковский Б.Т., 2001; Римашевская Н.М., 2004; Баранов А.А., 2005).

Для оценки потерь человеческих жизней, связанных с репродуктивной функцией, Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН рекомендовано использовать чувствительный индикатор «репродуктивные потери», который объединил материнскую и перинатальную смертность (Фролова О.Г и др., 1994). Этот показатель наиболее исчерпывающе характеризует качество медицинской помощи беременным и новорожденным, т.е. может быть использован для выработки управленческих решений по сохранению не только каждой состоявшейся,-но и каждой потенциальной человеческой жизни (Альбицкий В.Ю. и др., 2001; Суханова Л.П., Скляр М.С., 2008; В1опс*е1 В., 1990).

Специфической чертой репродуктивно-демографических процессов в России за последние 15 лет является снижение уровня перинатальной и материнской смертности, соответственно с 17,4 %о в 1993 г. до 9,1%о в 2007 г. и материнской с 51,6%ооо в 1993 до 22,1%ооо в 2007 г. Соответственно аналогичный тренд в Республике Татарстан составил по материнской смертности 60,4%ооо и 17,1%ооо, по перинатальной смертности 21,3%о и 9,7%о. Однако эти уровни остаются заметно выше среднеевропейских.

Указанное снижение репродуктивных потерь привело к изменению структуры причин материнской (рост акушерских причин) и перинатальной (увеличение доли мертворожденных) смертности (Милованов А.П., 2008).

В Республике Татарстан в 90-е годы прошлого века проведен ряд комплексных клинико-социальных и медико-организационных исследований, посвященных снижению перинатальной и младенческой смертности (Никольская Л.А., 1997; Шайхутдинова Л.Н., 1999; Рыбкина Н.Л., 2000; Умярова Ф.Р., 2000). Однако новые социально-экономические условия, сложившихся в стране в начале 21-го века, диктуют необходимость проведения нового медико-социального исследования причин и путей снижения репродуктивных потерь в регионе.

Цель исследования: разработать рекомендации по снижению репродуктивных потерь на основании изучения причин перинатальной, материнской смертности и медико-организационных факторов в Республике Татарстан.

В соответствии с поставленной целью были определены основные задачи исследования:

1. Дать характеристику репродуктивно-демографическим процессам в Республике Татарстан за период 1993-2007 гг.

2. Изучить динамику показателей репродуктивного здоровья и поведения женского населения.

3. Определить причины материнской смертности в Республике Татарстан.

4. Проанализировать с экспертных позиций тенденции и причины перинатальной смертности, провести экспертную оценку случаев смерти плодов и новорожденных.

5. Предложить меры по профилактике и снижению репродуктивных потерь в Республике Татарстан.

Научная новизна исследования

Впервые проведено социально-гигиеническое исследование репродуктивных потерь в Республике Татарстан как системного показателя, характеризующего состояние службы материнства и детства. В результате исследования:

• изучены современные тенденции материнской и перинатальной смертности;

• впервые определены причины перинатальной смертности, обусловленные состоянием здоровья матери и ребенка;

• на основании экспертного анализа выявлены дефекты организации медицинской помощи в случаях материнской и перинатальной смертности;

Результаты исследования позволили разработать предложения по совершенствованию медицинского обеспечения матери и ребенка, направленных на профилактику репродуктивных потерь.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования легли в основу системы мер управленческого и клинико-организационного характера по профилактике репродуктивных потерь в Республике Татарстан. Внедрение в работу учреждений родовспоможения предложений по устранению выявленных в ходе исследования медико-организационных дефектов позволит повысить качество и эффективность акушерской и неонатологической служб.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе в 4 журналах, рекомендуемых ВАК МО и Н РФ.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность родильного отделения МУЗ «Городская клиническая больница №7» г.Казани, родильного отделения МУЗ «Городской родильный дом №4» г.Казани, Центра планирования семьи ГМУ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ (г.Казань), Управления контроля качества медицинской помощи и развития отраслевой стандартизации отделов и Управления лечебной и профилактической

помощью Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

Материалы исследования вошли в лекционный курс кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением и кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования доложены на XVI съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009), на проблемной комиссии «Организация медицинской помощи детям» РАМН и МЗ и СР (Москва, 2008), на заседаниях Общественной организации специалистов по общественному здоровью и здравоохранению Республики Татарстан (Казань, 2007-2009); совместном заседании кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранения и кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава» и кафедры медицинской экспертизы ФПК и ППС ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава» (Казань, 2009).

Положения, выносимые на защиту:

1. Тенденции репродуктивно-демографических процессов в Республике Татарстан.

2. Результаты экспертной оценки случаев смерти рожениц и родильниц, плодов и новорожденных в перинатальном периоде.

3. Основные направления по профилактике и снижению репродуктивных потерь в Республике Татарстан.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа изложена на 188 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 21 рисунком. Библиографический указатель содержит 210 отечественных и 52 зарубежных источников литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы и объем исследований

Настоящее исследование проводилось на кафедре общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением Казанской государственной медицинской академии. Исследования проводились в несколько этапов, на каждом из которых решались определенные задачи, для которых отобраны соответствующие объекты исследования и единицы наблюдения (табл. 1).

Опрос по разработанным Анкетам на врача-акушера, члена экспертной комиссии МЗ РТ имеющего опыт экспертизы медицинской документации на случай беременности и родов и Анкетам экспертной оценки на случай перинатальной смерти проводился в родильных домах № 1 и № 4 г. Казани,

родильном отделении Республиканской клинической больницы № 3 МЗ РТ, перинатальным центре при ГМУ «РКБ» МЗ РТ.

На первом этапе изучались показатели репродуктивного здоровья и поведения женского населения Республики Татарстан в период 1993-2007 гг.

Целью второго этапа явился анализ причин материнской смертности (МС). Объектом первого и второго этапа были отчетные формы Госкомстата РФ №№12,13,14,30,32.

Исходящая информация была получена из: Экспертной карты сигнального донесения на случай материнской смерти (Приложение к Указанию МЗ РСФСР №229 от 12.91) за 1998-2007 гг. в количестве 130 случаев (98,5% от генеральной совокупности); специально разработанной Анкеты на врача-акушера, члена экспертного совета, имеющего опыт экспертизы медицинской документации на случай беременности и родов в количестве 25, что соответствует оптимальному количеству участников фокус-группы.

Таблица 1

Этапы исследования

№ Этапы исследования Методы Объемы, периоды, источники информации

1. Характеристика репродуктивного здоровья и поведения населения Республики Татарстан Эпидемиологичес кий Аналитический Статистические материалы Госкомстата РФ по Республике Татарстан (19932007 гг.) Ф№№ 12,13,30,32

2. Тенденции и анализ причин материнской смертности в Республике Татарстан и Приволжском ФО Статистический Аналитический Социологический Отчетная форма С-5 Госкомстата РФ (2001-2007 гг.) Экспертные карты сигнального донесения на случай материнской смерти (130 наблюдений) за период 1998-2007 гг. Анкета на врача акушера-гинеколога, члена экспертной комиссии МЗ РТ (25 анкет)

3. Анализ причин перинатальной смертности Статистический Отчетная форма №32 19932007гг. Отчетная форма А-05 «Сведения о числе умерших детей в возрасте 0-6 дней жизни» за период 2007гг.

4. Экспертная оценка случая перинатальной смертности Экспертный Анкета экспертной оценки на случай перинатальной смерти (157 анкет) Ф. 111/у; 113/у; 096/у; 097/у

На третьем этапе анализировались причины перинатальной смертности (мертворождаемости и ранней неонатальной смертности) в Республике Татарстан. Объектом исследования и источником информации для формирования базы данных были формы № 32 и А-05 Госкомстата по Республике Татарстан «Сведения о числе умерших детей в возрасте 0-6 дней жизни» и мертворожденных по полу, причинам мертворождения.

Целью четвертого этапа исследования явилась экспертная оценка случая перинатальной смерти. Исследование проводилось выборочно в г. Казани, по городам и сельским поселениям Республики Татарстан. Объектами исследования явились: ф. № 111/у, ф. 113/у, ф. 096/у, ф. 097/у и специально разработанная Анкета экспертной оценки на случай перинатальной смерти. Всего было заполнено 157 анкет (39,3% от общего числа мертворожденных и умерших в возрасте 0-6 дней в Республике Татарстан в 2007 г.).

Завершающим этапом исследования явилась разработка предложений по профилактике и снижению материнской и перинатальной смертности.

При реализации плана и программы исследования применялись различные методы сбора (статистический, эпидемиологический, аналитический, социологический и экспертный методы) и обработки информации соответственно поставленным задачам. При обработке материала после группировки данных и их логической проверки составлялись различные виды разработанных и аналитических таблиц (простые, групповые, комбинационные для установления связей между переменными). В процессе статистической обработки рассматривались интенсивные и экстенсивные показатели, критерий достоверности Стьюдента и коэффициенты корреляции.

При определении необходимого числа наблюдений использовалась методика К.А. Отдельновой (1980). При решении поставленных задач сравнивались соответствующие относительные показатели. Оценка достоверности их различий проводилась с помощью критерия «t» Стьюдента и Х-квадрат. Различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В последние годы в Республике Татарстан отмечаются крайне неблагоприятные тенденции медико-демографической ситуации. В 20032007гг. происходило уменьшение коэффициента рождаемости, который в среднем составил 10,7%о. Естественная убыль населения за этот период стабилизировалась на уровне 5,8%о. Негативные репродуктивно-демографические процессы отражают значительное изменение характера тенденций в репродуктивном поведении населения.

Ухудшение демографической ситуации и показателей здоровья населения связано как с социально-экономическими переменами, так и с накопившимися проблемами в здравоохранении. Одним из определяющих факторов качества потомства необходимо рассматривать репродуктивное

здоровье, состояние которого определяет характер реализации репродуктивной функции на всех ее этапах.

При изучении состояния репродуктивного здоровья женщин РТ по данным, взятым из официальных статистических отчетов, в течение последних 15 лет (1993-2007 гг.), была отмечена тенденция к ухудшению качественных показателей состояния здоровья. Доля беременных с соматической и акушерской патологией в РТ составила 77,5% и 78,2%.

На протяжении всего исследуемого периода первое ранговое место среди осложнений беременности занимала анемия, частота которой в РТ за 15 лет возросла на 38,6%, а доля составила 40,5% - 43,3%.

Особую озабоченность вызывает наблюдаемый среди беременных резкий рост числа заболеваний мочеполовой системы, число которых возросло за 15 лет в 3 раза. Патология мочеполовой системы является значительным фактором риска для развития такого акушерского осложнения как гестоз. Уровень гестоза, начиная с 1993 года, стабилизировался, его колебания по отдельным годам укладывались в рамки 79,4-83,5, хотя в 2002 г. показатель поднимался до 97%о.

По нашим данным, доля болезней почек и мочевыводящих путей в период 1993-2007 гг. составляла от 69,91%о до 209,74%о, среди всех заболеваний у беременных.

Частота болезней, связанных с дисфункцией щитовидной железы во время беременности в период 1993-2002 гг., варьировала в широких пределах (8,2-100,5%о), а за последние 5 лет отмечено снижение в 1,9 раза, её уровень составил в 2007 г. 53,1%о. Сердечно-сосудистая патология в группе беременных женщин так же имела тенденцию к увеличению (1993 г. - 38,1%0; 2007 г. - 79,7%0).

Другим основополагающим критерием репродуктивного здоровья женщины является ее способность к воспроизводству потомства. Основным проявлением патологии репродуктивной функции является гинекологическая заболеваемость, бесплодие, осложнение беременности и родов, материнская смертность, невынашивание беременности и другие формы потери плода в пренатальном, неонатальном периодах и младенческом возрасте.

Анализ репродуктивного здоровья показал, что первое место в структуре гинекологической патологии у женщин в возрасте 18 лет и старше занимает эндометриоз. Уровень впервые установленного эндометриоза в 2007 г. превысил значения 1993 г. в 3,6 раза. На втором месте находились нарушения менструального цикла, частота которых выросла в2,5 раза.

Обращает на себя внимание лидерство болезней воспалительных заболеваний репродуктивной сферы, которые в 2007 г. составили 12,8%о и негативные тренды их увеличения за рассматриваемый период (+22,1%).

Представленные данные свидетельствуют об общем ухудшении соматического здоровья женщин во время беременности и родов (рис. 1).

Рис.1 Динамика экстрагенитальной патологии в родах в Республике Татарстан (на 1000 родивших).

Наблюдающийся в последние годы в Республике Татарстан рост соматической и акушерской патологии беременных, свидетельствует о снижении репродуктивных возможностей женщин и диктует необходимость принятия срочных мер по повышению эффективности медико-организационной помощи в системе родовспоможения.

Распространенность абортов в Республике Татарстан в течение анализируемого периода значительно уменьшилась на 1000 женщин фертильного возраста с 98,3 в 1993 г. до 35,1 в 2007 г. В то же время, каждая двенадцатая женщина, прервавшая беременность, была в возрасте до 19 лет, а каждая вторая из них прерывала беременность вторично. Данная ситуация свидетельствует о недостаточной профилактики нежелательной беременности у юных женщин.

В 4-й главе по данным официальной статистики и экспертной оценки случаев материнской смерти проанализированы тенденции и причины МС в Республике Татарстан за период 1993-2007 гг. Пик смерти беременных, рожениц и родильниц от всех причин был в Республике в 1993 г. Нельзя не отметить, что крутизна спуска показателей становится более отчетливой с 2004 г., а в целом за период 1993-2007 гг. уровень МС снизился в 3,5 раза и составил 17,1 на 100 тыс. живорожденных (в Российской Федерации - 24,3) (рис.2).

70,0

60,0

50,0

40,0

30,0 20,0

10,0

Гис. 2. Динамика показателей материнской смертности в Республике Татарстан (на 100000 родившихся живыми)

Соматическое здоровье у погибших женщин было чрезвычайно неблагоприятным. Только у 8,1% отсутствовали экстрагенитальные заболевания. Характерно, что у 26,2% женщин в силу тяжести их состояния, не было возможности определить наличие или отсутствие осложнений данной беременности. В то же время у 64,5% женщин были отмечены отклонения от нормы гестационного процесса. В их структуре преобладал гестоз, прерывание беременности, сопровождающееся кровотечением в сочетании с анемией. Более чем у половины женщин (59,2%) смерть наступила в послеродовом, послеоперационном периоде. Они имели от одного до четырех соматических заболеваний. У 25,4% женщин беременность протекала на фоне анемии, у 31,6% беременность осложнилась ранним и поздним гестозом.

На основании проведенного анализа в 66,6% случаев МС были выявлены ошибки на уровне амбулаторного наблюдения, главными из которых являлись недостатки лабораторно-диагностического обследования (22,7%), отсутствие динамического наблюдения (19,6%), недостатки консультативной (18,6%) и лечебной (10,3%) помощи. Дифференциация ошибок на уровне амбулаторного звена в городской и сельской местности установила значительное их число в ЛПУ села.

Анализ показал, что у трети беременных (35,2%) тяжелые акушерские осложнения возникли дома, у каждой шестой (15,0%) - в ЦРБ сельской местности. Из них 40% не посещали акушера-гинеколога последние 3-4 недели перед родами.

В структуре всех случаев материнских потерь 26,2% связаны с осложненными абортами или внематочной беременностью. В числе основных причин материнской смертности традиционно лидируют кровотечения. Первые три причины (кровотечение, сепсис и экстрагенитальная патология) составили почти половину летальных случаев (46,6%). Среди непосредственных причин смерти основными являлись печеночно-легочная и сердечная недостаточность (44,1%).

41,1%

жительницы города

29,2%

28,7%

■ предотвратима Еусловно предотвратима □ не предотвратима

жительницы села 25,0%

54,5%!

20,5%

■ предотвратима п условно предотвратима □ не предотвратима

Рис. 3. Предотвратимость материнской смертности у городских и сельских жительниц (в %).

Предотвратимость МС проводилась с учетом местожительства и места родоразрешения беременных (рожениц) (рис. 3).

По мнению экспертов, доля предотвратимых и условно предотвратимых смертей среди горожанок была выше, нежели среди жительниц села (р<0,05). Суммарно они составили 57,9% против 45,0%.

Анализ организационных недочетов показал, что доля их в учреждениях сельской местности, почти в два раза была выше (50,0%), чем в городах (26,1%). Почти в трети случаев (30,2%) они были связаны с отсутствием родоразрешения в стационарах высокого уровня риска, где начало оказания экстренной помощи не должно превышать более 30 минут.

По экспертным данным, основная масса беременных исследуемой группы (69,8%) должна быть направлена на роды в стационары высокого уровня риска родов. Однако треть их (30,3%) поступила на родоразрешение в ЦРБ села, учреждения которых, как правило, относятся к стационарам низкого уровня, которые не приспособлены для оказания своевременной и адекватной экстренной помощи.

Отмечен так же ряд факторов организационного характера (30,2%), когда специализированная бригада хирургов не владела операцией экстирпации матки. Были отмечены факты позднего начала оперативных пособий, запоздалый вызов специализированной бригады.

20 15 10

5 0

1993 1997 2002 2007

■ перинатальная смертность

■ мертворождаемость

0 раняя неонатальная смертность

Рис. 4. Динамика ПС и ее составляющих в Республике Татарстан

(ПС и мертворождаемость на 1000 родившихся живыми и мертвыми, ранняя неонатальная смертность на 1000 родившихся живыми).

В главе 5 представлен анализ тенденций и причин перинатальной смертности в Республике Татарстан и определены основные направления снижения репродуктивных потерь в регионе.

За период 1993-2007 гг. перинатальная смертность в Республике Татарстан снизилась в 2,2 раза, в большей степени за счет умерших на первой неделе жизни, в меньшей - за счет мертворождаемости (рис. 4).

Как и в России в целом, в Республике Татарстан основными причинами перинатальной смертности являлись отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (91,5%), и врожденные аномалии развития (7,0%). Также за счет этих причин происходило снижение смертности детей в перинатальном периоде, соответственно с 16, 3%о до 7,9%о и с 2,4%о до 0,6%о (рис. 5).

Изменилась частота и структура причин, относящихся к группе состояний, возникающих в перинатальном периоде. Снизилась шбель детей связанная с замедлением роста и недостаточностью питания - с 0,32 до 0,1 на 1000 родившихся; родовой травмой - с 2,28 до 0,17; внутриутробной гипоксией, асфиксией при родах - с 9,1 до 6,3; респираторными нарушениями - с 3,1 до 1,2.

Смертность детей в раннем неонатальном периоде так же в основном обусловлена состояниями, возникающими в перинатальном периоде. На их долю в 1993 г. приходилось 89,2%, а в 2007 г. - 86,6%, на врожденные аномалии - соответственно 10,5 и 9,8%.

л с; ш н та т га х О С

2002

2007

1993 1997

—^Перинатальная смертность

—•—Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде —е—Врожденные аномалии

Рис. 5. Динамика перинатальной смертности от отдельных причин (на 1000 родившихся живыми и мертвыми)

Структура мертворождаемости аналогична ранней неонатальной смертности. На долю отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, в 1993 г. приходилось 76,5 %, в 2007 г. - 81,4 %, врожденных аномалий - 11,3 и 6,2% %, прочих причин -12,2% и 12,4 %, соответственно.

При сопоставлении причин перинатальной смерти со стороны матери и со стороны плода (новорожденного) за 2007 г. оказалось, что в 39,6% случаев причина со стороны матери не была установлена.

Вместе с этим, ведущей причиной смерти детей в перинатальном периоде становится различная патология беременности, которая занимает более половины случаев гибели детей (53,5 %). Среди них наиболее значимой представляется патология плаценты (35,5%).

Следующее ранговое место среди причин перинатальной смертности занимает экстрагенитальная патология беременной (15,2%), которая становится весьма существенной для ребенка в раннем неонатальном периоде.

Родовая травма послужила причиной смерти ребенка у женщин, у которых его гибель с ее стороны связывали с патологией в родах (0,6%) или у которых причину установить не удавалось (1,4%).

Асфиксия плода (новорожденного) наблюдалась при многих состояниях матери, обусловивших причину смерти ребенка, и возникала преимущественно в перинатальном периоде (70,2%), интранатально (7%) и у новорожденного (2,2%). Следует отметить, что в 28,7% случаев при асфиксии причина со стороны матери не была установлена. Наиболее часто асфиксия имела место при патологии плаценты (27,5%): предлежание плаценты (0,6%), преждевременная отслойка плаценты (12,6%) и другая, в т.ч. неуточненная патология плаценты (14,3%). При этом в 23,9% случаев асфиксия возникла антенатально, 2,5% случаев - интранатально ив 1,1% - у новорожденного.

Причиной мертворождаемости в большинстве случаев (91,2%) была антенатальная, реже (9,1%) - интранатальная асфиксия. Со стороны матери в 37,2% случаев причину мертворождения установить не удавалось. Большая доля (34,3%) случаев мертворождения от асфиксии приходилось на патологию плаценты у матери. Реже мертворождаемость по этой причине наблюдалась при ЭГП 12%, патологии пуповины - 8%, беременности - 7,7% и патологии в родах - 1,1% (рис. 6).

Ш Экстра ген итальная патология у матери ■ Патология беременности □ Патология плаценты □ Патология пуповины

■ Патология в родах □ Причина со стороны матери не установлена

Рис. 6. Структура патологии матери, обусловившей

мертворождаемость в результате асфиксии (в %)

В структуре врожденных аномалий, явившихся причиной смертности в перинатальном периоде, основное место занимали врожденные пороки сердца (9,8%), которые наблюдались у матерей с болезнями почек и мочевыводящих путей.

Экспертная оценка перинатальной смертности показала, что около одной трети случаев (30,1%) произошло вне стационара, 25,4% - в родильных домах, 20,6% - в республиканской больнице и 17,5% случаев - в перинатальном центре (рис. 7).

перинатальный центр; 17,5

республиканская больница; 20,6

другие ЛПУ; 4,8-

ЦРБ; 1,6

вне стационара; 30,1

Рис. 7. Частота случаев смерти плода (новорожденного) в различных медицинских учреждениях (в %).

Проведенный анализ показал, что только 3,2% беременных женщин не имели осложнений в течении беременности, у остальных 96,8% матерей отмечалась та или иная патология беременности.

Отклонения в состоянии плода определялись в 82,5% случаев. Прежде всего, это была задержка внутриутробного развития (36,5%), гипоксия (30,2%) и нарушение морфогенеза (14,3%).

Наиболее частыми осложнениями родов были патология пуповины (31,7%) и несвоевременное излитие околоплодных вод (30,2%). Слабость родовой деятельности и быстрые роды регистрировались одинаковыми долями - в 17,5% случаев, тазовое предлежание и неправильное положение плода - в 14,3% и 4,8% случаев.

Распределение родившихся по массе тела показало, что 56,7% новорожденных (родившихся живыми и мертвыми) были недоношенными, при этом в 3,4% случаев имела место чрезвычайно низкая масса тела - 600-999 грамм (рис. 8).

масса тела

Рис. 8. Распределение новорожденных по массе тела при рождении (%).

Патология раннего неонатального периода была выявлена у 65,3% детей. Чаще всего к ней были отнесены неврологические нарушения (22,2%) и дыхательная недостаточность (20,6%).

Самой частой причиной смерти плода (новорожденного) явилась асфиксия. На втором месте были врожденные аномалии (17,5%), на третьем -внутричерепная родовая травма (9,5%). Инфекции специфичные для перинатального периода составляли 6,3%.

Экспертная оценка качества родовспоможения и неонатальной помощи у плодов и новорожденных, погибших в перинатальном периоде, показала, что акушерская помощь в женской консультации имела недостатки в 65,1% случаев. Прежде всего, это выражалось в недостаточном обследовании женщин (47,6%), в отсутствии или поздней госпитализации (30,2%) и как следствие - в запоздалой диагностике акушерской и экстрагенитальной

патологии (22,2%). В акушерских стационарах недостатки в оказании медицинской помощи были выявлены в 19% случаев. При оказании неонатологической помощи недочеты были выявлены у 60,3% новорожденных (рис. 9).

12 10 8

55 6 4 2

0 -

9,5

В Недостаточное обследование новорожденного Ш запоздалая и неправильная диагностика □ Лечение не в полном объеме

Рис. 9 Недостатки в оказании неонатологической помощи (в %).

Недостаточное обследование новорожденного было выявлено в 11,1%, запоздалая и неправильная диагностика - в 9,6% случаев. Лечение не в полном объеме из-за отсутствия оснащения, аппаратуры, инфузионных сред проводилось - у 7,9% детей, позднее начало искусственной вентиляции легких при наличии дыхательной недостаточности - у 3,2%.

Организационные недостатки имели место в 28,6% случаев перинатальной смерти. Основным из них являлся несвоевременный перевод новорожденного в реанимационное отделение (9,5%) и отсутствие неонатальной и реанимационной службы в ЛПУ (6,3%).

Проведенный анализ тенденций и причин материнской и перинатальной смертности в Республике Татарстан позволил обосновать и предложить основные направления (рис. 10) по укреплению репродуктивного потенциала населения, реализация которых позволит добиться дальнейшего снижения репродуктивных потерь.

Рис. 10. Схема мероприятий по сохранению репродуктивного потенциала общества.

Из рисунка видно, что проблема сохранения репродуктивного потенциала - это междисциплинарная проблема, которая касается не только службы охраны материнства и детства и даже не только здравоохранения, но и задействует ряд министерств и ведомств с необходимостью интеграции и координации данной работы.

Следует особо отметить, что регистрируемое в течение последних лет снижение перинатальной и материнской смертности нельзя определить как абсолютно положительное явление, ибо оно сопровождалось выраженным ростом патологии беременности и родов. Вот почему укрепление соматического здоровья женщин фертильного возраста должно стать важнейшей задачей общества и всей службы здравоохранения, ибо это создаст оптимальные условия для внутриутробного развития плода и рождения здорового ребенка. Дальнейшему снижению репродуктивных потерь будет способствовать создание единой функциональной системы оказания помощи женщинам и детям раннего возраста с перинатальной патологией. При этом организационным ядром системы является перинатальный центр.

ВЫВОДЫ

1. Репродуктивно-демографические процессы в Республике Татарстан на протяжении 15 лет повторяют общероссийские тенденции. Вместе с тем, показатели материнской (17,1 на 100 тыс. родившихся живыми) и перинатальной (9,7 на 1000 родившихся живыми и мертвыми) смертности в Республике остаются более благополучными в сравнении с таковыми в Российской Федерации.

2. За период 1993-2007 гг. отмечается тенденция к ухудшению показателей состояния репродуктивного здоровья женского населения. Среди гинекологической заболеваемости у женщин в возрасте 18 лет и старше отмечен рост впервые установленного эндометриоза в 3,6 раза, нарушений менструального цикла - в 1,6 раза, уровня воспалительных заболеваний - в 1,2 раза. Среди соматических заболеваний, зарегистрированных у женщин во время беременности, лидирует анемия, частота которой возросла на 38,6%; уровень болезней почек и мочевыводящих путей составлял от 69,9 %о до 209,4%о, сердечно-сосудистой патологии - от 38,1 %о до 79,7 %о. В период 1993-2002 гг. в широких пределах (8,2-100,5) варьировала частота дисфункций щитовидной железы, однако за последние 5 лет отмечено снижение её уровня в 1,9 раз, он составил в 2007 г. 53,1 %о.

3. Частота медицинских абортов снизилась в 2,8 раза (с 98,3 в 1993 г. до 35,1 в 2007 г. на 1000 женщин фертильного возраста), однако в последние годы темпы их убыли заметно уменьшились. Стабильно высоким остается уровень самопроизвольных абортов (5,9 %о в 1997 г.; 5,7 %о в 2007 г.). Вместе с тем, использование современных методов контрацепции для профилактики нежелательной беременности далеко от оптимальной модели: гормональные контрацептивы используют 8,5%, а внутриматочные спирали 23,5% от общего числа женщин репродуктивного возраста.

4. Из всех причин материнских потерь почти половину составили кровотечение (24,6%), сепсис (13,1%) и экстрагенитальная патология (8,8%). При этом основными дефектами акушерской помощи, которые имели место на всех уровнях и этапах оказания медицинского обслуживания, явились несвоевременная (67,8%) и неправильная (17,9%) диагностика, отсутствие установления диагноза (14,3%) и анестезиологической помощи (22,2%). По мнению экспертов доля предотвратимых и условно предотвратимых потерь среди городских жительниц составила 58,4%, среди сельских - 45% .

5. Перинатальная смертность в Республике Татарстан за период 19932007 гг. снизилась в 2,2 раза, в большей степени за счет ранней неонатальнной смертности (с 10,7%о до 3%о), чем мертворождаемости (с 10,6%о до 6,7%о). Основной, с возрастанием удельного веса, причиной перинатальной смертности остаются отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (81,9%-93,1%): родовая травма, асфиксия, дыхательные и геморрагические расстройства, инфекции специфичные для перинатального периода, эндокринные и метаболические нарушения плода и новорожденного (доля последних увеличилась на 13,6%).

Ведущей причиной гибели детей в перинатальном периоде со стороны матери являются различные осложнения беременности, связанные с патологией плаценты (35,5%). Среди экстрагенитальных заболеваний, на которые падало 15,2% (12,2% - при мертворождаемости, 25,7% - в раннем неонатальном периоде), наиболее значимыми являлись болезни почек и мочевыводящих путей, инфекционные и паразитарные болезни, заболевания органов дыхания и кровообращения. По мнению экспертов, смертность в большинстве случаев была условно (61,5%) предотвратима и предотвратима (в 7,7%).

6. На основе экспертной оценки случаев перинатальной смертности выявлены дефекты наблюдения беременных и рожениц в женских консультациях и акушерских стационарах. Значимыми из них явились: недостаточное обследование женщин (47,6%) и запоздалая диагностика акушерской и экстрагенитальной патологии (22,2%); поздняя диагностика патологии плода (12,7%); несвоевременное (4,8%), нерациональное (4,8%) родоразрешение и первичная реанимация новорожденного (3,2%). Недостатки в оказании помощи новорожденным были связаны: с поздним переводом их в реанимационное отделение (9,5%); недочетами неонатальной и реанимационной службы (6,3%); недостаточной оснащенностью учреждений аппаратурой (9,5%) и медикаментами (7,9%); несоответствием ЛПУ степени перинатального риска.

7. С позиции современной концепции развитие общественного здравоохранения - перехода от системы лечения заболеваний к системе охраны потенциала здоровья женщины-матери, необходима оптимизация организационных форм медицинской помощи по принципу взаимодействия всех служб здравоохранения - первичного звена, терапевтической, узкопрофильной, центра планирования семьи, акушерско-гинекологической, анастезиолого-реанимационной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Среди государственных программ, направленных на медико-социальную защиту населения, репродуктивные потери должны рассматриваться как системный показатель службы охраны материнства и детства.

2. Основными индикаторами качества медицинской помощи в учреждениях родовспоможения следует считать наряду с показателями материнской и перинатальной смертности, частоту кровотечений в родах, сепсиса, разрыва матки, а также неблагоприятных перинатальных исходов родов.

3. Необходимо принятие первоочередных мер по коррекции социально обусловленной патологии беременности, прежде всего анемии и болезней мочеполовой системы - как меры профилактики перинатальной заболеваемости и смертности и повышения репродуктивного потенциала населения.

4. Основой оптимизации процесса воспроизводства здорового потомства и улучшения репродуктивного здоровья является повышение качества акушерской и перинатальной помощи в широкой сети учреждений родовспоможения первого-второго уровня, где происходит большинство своевременных родов.

5. Для оценки качества медицинской помощи в случаях гибели плодов и новорожденных (как со стороны матери, так и ребенка) на основе отчетной формы Росстата А-05 ежегодно углубленно анализировать множественные причины перинатальной смертности в регионах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Уткельбаев Р.И. Особенности репродуктивного и контрацептивного поведения женщин Республики Татарстан / Р.И. Уткельбаев // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2008. - № 4. -С. 21-24.

2. Уткельбаев Р.И. Сверхранняя смертность плодов и новорожденных / Р.И. Уткельбаев //Сборник материалов XVI съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2009. — С. 407.

3. Уткельбаев Р.И. Репродуктивный потенциал и перинатальное здоровье населения как основа демографического процесса / Р.И. Уткельбаев //Депонировано во ВНИИТИ. М., 2009,17 с. (№162-82009 от 25.03.2009 г.)

4. Уткельбаев Р.И. Медико-демографические аспекты здоровья новорожденных / Р.И. Уткельбаев //Депонировано во ВНИИТИ. М., 2009,'17 с. (№163-В2009 от 25.03.2009 г.).

5. Зыятдннов К.Ш. Тенденции развития репродуктивных осложнений беременности в Республике Татарстан / К.Ш. Зыятдинов, Р.И. Уткельбаев // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2009. -№1.-

С. 21-23.

6. Уткельбаев Р.И. Репродуктивное здоровье и поведение женщин в Республике Татарстан / Р.И. Уткельбаев // Городское здравоохранение. - 2009. -№ 1 (7).-С. 19-21.

7. Уткельбаев Р.И. Распространенность и причины материнской смертности в Республике Татарстан / Р.И. Уткельбаев //Каз. мед. журнал. - 2009. - № 2. - С. 272-275.

8. Уткельбаев Р.И. Динамика и причины перинатальной смертности /Р.И. Уткельбаев // Российский педиатрический журнал. -2009. -№3.~ С. 59.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать ОЦ. Об.ОООУ-г Заказ № Р-20~ МО

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 тел. 917-04-74

Оглавление диссертации Уткельбаев, Ренат Ильгизович :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. РЕПРОДУКТИВНЫЕ ПОТЕРИ КАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА (обзор литературы).

1.1. Медико-социальная оценка репродуктивного здоровья женщин.

1.2. Материнская смертность.

1.3. Перинатальная смертность.

1.4. Медико-демографические аспекты здоровья новорожденных.

1.5. Организация службы охраны материнства и детства.

ГЛАВА 2. МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА РЕПРОДУКТИВНО-ДЕМОГРАФИ

ЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН.

3.1. Тенденции репродуктивно-демографических показателей.

3.2. Основные показатели заболеваемости женщин во время беременности в Республике Татарстан.

3.3 Особенности и исходы родов.

3.4. Особенности репродуктивного поведения женщин

ГЛАВА 4. ПРИЧИНЫ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ.

4.1. Тенденции материнской смертности.

4.2. Экспертная оценка случаев материнской смерти (по данным сигнального донесения на случай материнской смерти).

ГЛАВА 5. ДИНАМИКА И ПРИЧИНЫ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ

СМЕРТНОСТИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН.

5.1. Характеристика множественных причин перинатальной смертности.

5.2. Экспертная оценка случаев перинатальной смертности.

5.3. Основные направления снижения репродуктивных потерь в Республике Татарстан.

5.3.1. Мнение экспертов по проблеме снижения материнской смертности.

5.3.2. Мероприятия по снижению перинатальной смертности.

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Уткельбаев, Ренат Ильгизович, автореферат

Актуальность. В условиях депопуляции, сохраняющейся в России в течение продолжительного времени, здоровье матери и ребенка рассматривается как фактор национальной безопасности (Б.Т.Величковский, 2001; Н.М.Римашевская, 2004; А.А.Баранов, 2005).

Для оценки потерь человеческих жизней, связанных с репродуктивной функцией, Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН рекомендовано использовать чувствительный индикатор «репродуктивные потери», который объединил материнскую и перинатальную смертность (О.Г.Фролова и др., 1994). Этот показатель наиболее исчерпывающе характеризует качество медицинской помощи беременным и новорожденным, т.е. может быть использован для выработки управленческих решений по сохранению не только каждой состоявшейся, но и каждой потенциальной человеческой жизни (В.Ю.Альбицкий и соавт., 2001; Л.П.Суханова, М.С.Скляр, 2008; В.В1опёе1, 1990).

Специфической чертой репродуктивно-демографических процессов в России за последние 15 лет является снижение уровня перинатальной и материнской смертности, соответственно с 17,4%о в 1993г. до 9,1%о в 2007г. и материнской с 51,6%000 в 1993 г. до 22,1%000 в 2007г. Соответственно аналогичный тренд в Республике Татарстан составил по материнской смертности 60,4%ооо и 17,1%000, по перинатальной смертности 21,3%о и 9,7%о. Однако, эти уровни остаются заметно выше среднеевропейских.

В Республике Татарстан в 90-е годы прошлого века под руководством заслуженного деятеля науки РФ, профессора В.Ю.Альбицкого проведен ряд комплексных клинико-социальных и медико-организационных исследований, посвященных снижению перинатальной и младенческой смертности

Л.А.Никольская, 1997; Л.Н.Шайхутдинова, 1999; Н.Л.Рыбкина, 2000; Ф.Р.Умярова, 2000). Однако новые социально-экономические условия, сложившихся в стране в начале 21 века, диктуют необходимость проведения нового медико-социального исследования причин и путей снижения репродуктивных потерь в регионе.

Цель и задачи исследования

Цель: разработать рекомендации по снижению репродуктивных потерь на основании изучения причин перинатальной, материнской смертности и медико-организационных факторов в Республике Татарстан.

В соответствии с поставленной целью были определены основные задачи исследования:

1. Дать характеристику репродуктивно-демографическим процессам в Республике Татарстан за период 1993-2007гг.

2. Изучить динамику показателей репродуктивного здоровья и поведения женского населения.

3. Определить причины материнской смертности в Республике Татарстан.

5. Предложить меры по профилактике и снижению репродуктивных потерь в Республике Татарстан.

Научная новизна исследования

• изучены современные тенденции материнской и перинатальной смертности;

• впервые определены причины перинатальной смертности, обусловленные состоянием здоровья матери и ребенка;

• на основании экспертного анализа выявлены дефекты организации медицинской помощи в случаях материнской и перинатальной смертности.

Результаты исследования позволили разработать предложения по совершенствованию медицинского обеспечения матери и ребенка, направленные на профилактику репродуктивных потерь.

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования легли в основу системы мер управленческого и клинико-организационного характера по профилактике репродуктивных потерь в Республике Татарстан. Внедрение в работу учреждений родовспоможения предложений по устранению выявленных в ходе исследования медико-организационных дефектов позволит повысить качество и эффективность акушерской и неонатологической служб.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность: родильного отделения МУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Казани, родильного отделения МУЗ «Городской родильный дом №4» г.Казани, Центра планирования семьи ГМУ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Управления контроля качества медицинской помощи и развития отраслевой стандартизации и Управления лечебной и профилактической помощи Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

Апробация работы

Основные положения и результаты исследования доложены на XVI съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009), на проблемной комиссии «Организация медицинской помощи детям» РАМН и МЗ и СР (Москва, 2008), на заседаниях Общественной организации специалистов по общественному здоровью и здравоохранению Республики Татарстан (Казань, 2007-2009); совместном заседании кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранения и кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава» и кафедры медицинской экспертизы ФПК и ППС ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава» (Казань, 2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендуемых ВАК МО и Н РФ.

Положения, выносимые на защиту

1. Тенденции репродуктивно-демографических процессов в Республике Татарстан.

3. Основные направления по профилактике и снижению репродуктивных потерь в Республике Татарстан.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа изложена на 188 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 21 рисунком. Библиографический указатель содержит 210 отечественных и 52 зарубежных источников литературы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Медико-социальное исследование репродуктивных потерь в Республике Татарстан"

ВЫВОДЫ

2. За период 1993-2007гг. отмечается тенденция к ухудшению показателей состояния репродуктивного здоровья женского населения. Среди гинекологической заболеваемости у женщин в возрасте 18 лет и старше отмечен рост впервые установленного эндометриоза в 3,6 раза, нарушений менструального цикла - в 1,6 раза, уровня воспалительных заболеваний — в 1,2 раза. Среди соматических заболеваний, зарегистрированных у женщин во время беременности, лидирует анемия, частота которой возросла на 38,6%; уровень болезней почек и мочевыводящих путей составлял от 69,9%о до 209,4%о, сердечно-сосудистой патологии - от 38,1%о до 79,7 %о. В период 19932002 гг. в широких пределах (8,2-100,5) варьировала частота дисфункций щитовидной железы, однако за последние 5 лет отмечено снижение её уровня в 1,9 раз, он составил в 2007г. 53,1 %о.

3. Частота медицинских абортов снизилась в 2,8 раза (с 98,3 в 1993г. до 35,1 в 2007г. на 1000 женщин фертильного возраста), однако в последние годы темпы их убыли заметно уменьшились. Стабильно высоким остается уровень самопроизвольных абортов (5,9 %о в 1997г.; 5,7 %о в 2007г.). Вместе с тем, использование современных методов контрацепции для профилактики нежелательной беременности далеко от оптимальной модели: гормональные контрацептивы используют 8,5%, а внутриматочные спирали 23,5% от общего числа женщин репродуктивного возраста.

5. Перинатальная смертность в Республике Татарстан за период 19932007гг. снизилась в 2,2 раза, в большей степени за счет ранней неонатальнной смертности (с 10,7%о до 3%о), чем мертворождаемости (с 10,6%о до 6,7%о). Основной, с возрастанием удельного веса, причиной перинатальной смертности остаются отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (81,9%-93,1%): родовая травма, асфиксия, дыхательные и геморрагические расстройства, инфекции специфичные для перинатального периода, эндокринные и метаболические нарушения плода и новорожденного (доля последних увеличилась на 13,6%).

Ведущей причиной гибели детей в перинатальном периоде со стороны матери являются различные осложнения беременности, связанные с патологией плаценты (35,5%). Среди экстрагенитальных заболеваний, на которые падало 15,2% (12,2% - при мертворождаемости, 25,7% - в раннем неонатальном периоде), наиболее значимыми являлись болезни почек и мочевыводящих путей, инфекционные и паразитарные болезни, заболевания органов дыхания и кровообращения. По мнению экспертов, смертность в большинстве случаев была условно предотвратима (61,5%) и предотвратима (в 7,7%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Уткельбаев, Ренат Ильгизович

1. Абдуев A.C. Медико-социальное и гигиеническое изучение факторов, влияющих на уровень материнской смертности (на примере Республики Таджикистан): Автореф. дисс. . канд. мед. наук СПб, 1998. -24с.

2. Абросимова М.Ю. Младенческая смертность в сельской местности Рспублики Татарстан (тенденции, причины, территориальные особенности): Автореф. дис. . канд. мед. наук. Казань, 1997. -23с.

3. Альбиций В.Ю., Никольская Л.А., Абросимова М.Ю. Фетоинфантильные потери.- Казань, 1997. 168с.

4. Альбицкий В.Ю., Зелинская Д.И., Терлецкая Р.Н. Больничная летальность детей на первом году жизни // Казанский медицинский журнал.-2006.- приложение.- С. 157-158.

5. Альбицкий В.Ю., Никольская Л.А., Глушаков А.И. Потенциально-демографическая оценка смертности детского (дотрудоспособного) населения // Казанский медицинский журнал. 1999.- № 1. - С.64-65.

6. Альбицкий В.Ю., Юсупова А.Н., Шарапова Е.И., Волков И.М. Репродуктивное здоровье и поведение женщин в России. М., 2001. - 247с.

7. Андрюшина Е.В., Каткова И.П., Катков В.И. Репродуктивное здоровье населения основа демографической политики // Народонаселение. -2003. - №4.-С. 16-34.

8. Андрюшина Е.В., Каткова И.П., Катков В.И. Рождаемость и общественное здоровье // Народонаселение. 2007. - №2. - С.54-76.

9. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска: Пер.с англ. М., 1989.- С.73-117.

10. Архангельский В.Н., Елизаров В.В., Зверева Н.В. и др. Демографический фактор в социально-экономическом развитии региона (на примере Пермской области) / М., 2004. 255 с.

11. Аскалонов A.A., Перфильева Г.Н., Евтушенко Н.В. Обеспечениекачества медицинской помощи матери и ребенку (на региональном уровне) / Барнаул, 1998. -315с.

12. Байбарина E.H. Диагностика и лечение респираторного дистресс-синдрома (РДС) недоношенных // Журнал интенсивная терапия.- 2007.- № 2.-С.30-36.

13. Баранов A.A., Альбицкий В.Ю. Смертность детского населения России. -М.: Литтерра.- 2007.- 328 с.

14. Баранов A.A., Альбицкий В.Ю. Социальные и организационные проблемы педиатрии. Избранные очерки / М., 2003. 511с.

15. Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., Зелинская Д.И., Терлецкая Р.Н. Инвалидность детского населения России / М.: Центр развития межсекторальных программ, 2008.- 240с.

16. Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., Ильин А.Г. Резервы и пути снижения смертности детей // Вопросы современной педиатрии. 2006. - № 5.-С.3-6.

17. Баранов A.A., Игнатьева P.M., Каграманов В.И., Сугак А.Б. Региональные особенности воспроизводства и ранних потерь. Европейское лонгитудинальное исследование беременности и детства / М., 2005. 152с.

18. Барашнев Ю.И. Новые технологии в репродуктивной и перинатальной медицине: потребность, эффективность, риск, этика и право // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2001. - № 1. - С.6-11.

19. Барашнев Ю.И. Особенности здоровья детей, рожденных женщинами с помощью вспомогательных репродуктивных технологий // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2004, - № 5. - С12-17.

20. Барашнев Ю.И. Перинатальная медицина и инвалидность с детства // Акушерство и гинекология. 1991. - № 1. - С. 12-18.

21. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. -М.: Наука, 2001.- 63 8с.

22. Бахтиарова В.О. Состояние здоровья детей, родившихся в результате экстракорпорального оплодотворения и искусственного осеменения: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 1993.- 24с.

23. Башмакова H.B. Доклиническая диагностика и прогнозирование перинатальной патологии на модели популяции беременных женщин крупного промышленного центра: Автореф. дис. . канд. мед .наук.- М., 1999.- 53с.

24. Беглов В.И. Организационные аспекты обслуживания беременных группы высокого риска в регионе с развитой нефтехимической промышленностью // Тез. докл. IV Рос. форума «Мать и дитя». М., 2002. - ч 2.-С.12-14.

25. Белов В.П., Роговина А.Г. Проблемы повышения рождаемости на современном этапе // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 2008.- №6. С.3-6.

26. Белослудцева H.H. Перинатальная смертность в Нижегородской области: клинико-биологические и медико-социальные аспекты: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1996. - 23с.

27. Берг К. Политика Великобритании в области охраны здоровья матери и ребенка: предмет для обсуждения. / Охрана материнства и детства в России и Великобритании. Междисиплинарный подход. М.: Медицина, 2002. - С.92-112.

28. Богданова Т.Г. Информационное обеспечение управления процессами снижения фетоинфантильных потерь (по материалам Чувашской Республики): Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Казань, 2002. 24с.

29. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Зайченко Н.М., Гудкова Р.Г. Врожденные аномалии (пороки развития) в Российской Федерации // Детская больница. 2003. - № 1. - С.7-14.

30. Бомбардирова Е.П., Краснов М.В., Полякова Т.А., Зольникова Т.В. Частота инвалидизирующих расстройств у детей с экстремально низкой массой тела при рождении в катамнезе // Вопросы современной педиатрии. 2003. - т.2 . - Приложение №1. - С.42.

31. Бородин Ю.И., Галиуллин А.Н., Нигматуллина H.A. Экспертная оценка оказания акушерско-гинекологической помощи женщинам с невынашиванием беременности // Актуальные вопросы акушерства игинекологии.- 2002.- Том 1. Выпуск 1.- С. 11-22.

32. Бурдули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери. М.: Триада X., 1997.- 188с.

33. Бурмистрова Т.И. Организация службы охраны здоровья матери и ребенка и современные технологии снижения фетоинфантильных потерь в Приморском крае: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. М., 2006. - 44с.

34. Быковщенко А.Н. Состояние защитно-приспособительных возможностей плода при аномалиях родовой деятельности и различных методах коррекции: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 2001.- 25с.

35. Валиуллина С.А. Управление качеством оказания медицинской помощи детям в Татарстане // Вопросы современной педиатрии. 2003. — т.2. -Приложение №1. - С.53.

36. Васильева Т.П., Посисеева Л.В., Куценко Г.И., и др. Охрана здоровья беременных на территориальном уровне / Иваново.- 2000.- 153с.

37. Вахлова И.В., Санникова Н.Е., Долматова Ю.В. Железодефицитные состояния у детей первого года жизни и кормящих матерей // Вопросы современной педиатрии. 2003. - т.2. - Приложение №1.- С.58.

38. Величковский Б.Т. Реформы и здоровье населения (пути преодоления негативных последствий) / М., 2001.-36с.

39. Вельтищев Ю.Е., Зелинская Д.И. Детская инвалидность: медицинские и социальные аспекты, меры профилактики. Лекция для врачей. -М., 2000. 68с.

40. ВОЗ, Европейское региональное бюро. Основная дородовая, перинатальная и постнатальная помощь. Содействие повышению эффективности перинатальной помощи СПЭП. 2002.

41. Володин H.H., Асмолова Г.А., Дегтярева М.Г. Совершенствование структуры перинатальных центров // Мат. IV с. РАСПМ.- М., 2002. С.68-69.

42. Володин H.H., Дегтярев Д.Н., Байбарина E.H. и др. Принципы профилактики, диагностики и лечения ретинопатии недоношенных детей // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003. - №4. - С.43-48.

43. Володин H.H., Медведев М.И., Рогаткин С.О. Перинатальная энцефалопатия и ее последствия дискуссионные вопросы семиотики и терапии // Российский педиатрический журнал.- 2001. - № 1. - С. 4-8.

44. Вялков А.И. Научные основы региональной политики в здравоохранении // Стратегия реформирования регионального здравоохранения.- М.: ЦНИИОИЗ, 2000.- С.5-8.

45. Гаврилова JI.B. Репродуктивное поведение населения РФ в современных условиях: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1997. - 40с.

46. Гаврилова JI.B., Баклаенко Н.Г., Волков И.М. и др. Новая технология повышения качества и эффективности перинатальной помощи (проект OBSQID ВОЗ/ЕРБ) // Здравоохранение. 1998. - № 6. - С.28-32.

47. Гайдуков С.Н., Резник В.А. Современные тенденции развития стационарзамещающей помощи беременным // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. 2002. - Том 1. Выпуск 1.- С.34-42.

48. Герасимова Л.И. Роль современных технологий совершенствования управления службой охраны материнства и детства в обеспечении репродуктивного здоровья женщин (по материалам Чувашской Республики): Дисд-рамед.наук.-Казань,2003. 468с.

49. Глушаков А.И. Потенциальные потери вследствие смертности в трудоспособном возрасте (медико-демографическое исследование по материалам Республики Татарстан): Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Казань, 1999. 25с.

50. Гончарова В.П. Материнство в раннем репродуктивном возрасте: современные медико-демографические и социальные тенденции: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Рязань, 2002. — 24с.

51. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2004г. М., 2005.- 93с.

52. Гребешева И.И. Репродуктивное здоровье подростков. Извлеченные уроки // Планирование семьи. Международный журнал. 1998. - № 4. - С.24-27.

53. Гребешева И.И., Камсюк Л.Г. Охрана репродуктивного здоровья подростков: проблемы, задачи, перспективы // Планирование семьи. Международный журнал. 1999. - № 2. - С.7-12.

54. Гуркин Ю.А., Суслопаров JI.A., Островская Е.А. Основы ювенильного акушерства / С-Пб., 2001. 352с.

55. Гурьянов В.А., Пырегов A.B., Тюков B.J1. и др. Анестезиологическое пособие в акушерстве: состояние проблемы, перспективы (ч.2) // Анестезиология и реаниматология 2005. - № 1. - С.70-76.

56. Гусак Ю.К., Чикин В.Г., Новикова A.B. Антенатальная гибель плода. Анализ, перспективы // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии.- 2002.- Том 1. Выпуск 1.- С.27-29.

57. Гусева Е.В., Филиппов О.С., Фролова О.Г. Роль и место абортов в структуре материнской смертности в Российской Федерации // Здравоохранение Российской Федерации. 2008. - № 3. - С. 19-22.

58. Даманин Е.И., Волосников Д.К., Масленникова Н.В., БогдановаЛ.В. Частота пороков головного мозга у новорожденных // Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 2002.- С.28-31.

59. Дементьева Г.М., Вельтищев Ю.Е. Профилактика нарушений адаптации и болезней новорожденных. Лекция для врачей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2003. - Приложение. -75с.

60. Денисова.Т.Г. Пути совершенствования управления процессом профилактики антенатальных и интранатальных потерь на региональном уровне (по материалам Чувашской Республики): Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Казань, 2009. - 43с.

61. Дубисская JI.A. Научное обоснование управления профилактикой материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в регионе с низким уровнем рождаемости: Дис. канд. мед. наук. Иваново, 1998. - 188с.

62. Егорова А.Т. Стратегия снижения материнской смертности в Красноярском крае (многоаспектное социально-гигиеническое исследование: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. -М., 2003. 45с.

63. Жаркий H.A., Подобед Н.Д. Повышение эффективности внедрения современных перинатальных технологий // Медико-психологические аспекты современной перинатологии // М., 2001. С.85-88.

64. Жегулина С.Г., Петрухин В.А., Будыкина Т.С., Шелест В.Н. Прогнозирование перинатальных осложнений у беременных с заболеваниями щитовидной железы // Тез. докл. IV Рос. форума «Мать и дитя». М., 2002. -ч.1.- С.278-279.

65. Жукова Т.П., Телегина О.В., Жмойдик Е.В. Результаты оценки состояния здоровья и тиреоидного статуса беременных с эндемическим зобом // Тез. докл. IV Рос. форума «Мать и дитя». М., 2002. - ч. 1.- С.280-281.

66. Заболевания щитовидной железы у беременных / Мурашко JI.E., Фанченко Н.Д., Керова А.И. и др. // Тез. докл. IV Рос. форума «Мать и дитя». -М., 2002. ч.1.- С.418-420.

67. Захаров С. Растет ли российская рождаемость? // Планирование семьи. 2004. - № 1.-С.11-14.

68. Захарова Т.Г., Гончарова Г.Н., Захаров Г.Н. О проблеме репродуктивного здоровья // Здравоохранение РФ. 2002. - № 3. - С.33-35.

69. Здоровье детей России. Союз педиатров России / Под ред. A.A. Баранова / М., 1999. 273с.

70. Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов: проблемы и перспективы / Под ред. В.И. Стародубова, Ю.В. Михайловой, А.Е.

71. Ивановой / М., 2003. 288с.

72. Здравоохранение в России, 2006. Статистический сборник. М., 2007.- 145с.

73. Зелинская Д.И. Педиатрическая служба России: перспектива развития // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1999. - № 2. -С.4-7.

74. Землянова Е.В. Смертность в России в первом десятилетии XXI века // Информационно-аналитический вестник. Социальные аспекты здоровья населения. 2008.- № 5.- С. 17-25.

75. Злобин А.Н. Планирование и регулирование ресурсов здравоохранения в субъекте Российской Федерации: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.-М., 2003.-30 с.

76. Иванова А.Е. Обоснование прогноза продолжительности жизни населения в регионах России до 2025г. // Информационно-аналитический вестник. Социальные аспекты здоровья населения. 2008.- № 5.- С.3-7.

77. Игнатьева Р.К. Перинатальные проблемы. Мифы и реальность. М., 2006.- 60с.

78. Игнатьева Р.К., Марченко С.Г., Шунгарова З.Х. Регионализация и совершенствование перинатальной помощи // Мат. IV съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. М., 2002. - С.63-65.

79. Ильичева И.А. Материнская смертность после абортов (статистика,причины, факторы, способствующие смерти): Дис.канд. мед. наук. — М.,2002.- 24с.

80. Кагирова Г.В. Современные технологии перинатальной помощи иих эффективность: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1999. - 26с.

81. Каграманов А.И. Комплексная оценка последствий болезней и причин инвалидности в детской популяции: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1996.-24с.

82. Казначеев В.П., Петерсон В.Д., Селятицкая В.Г. и др. Физическое развитие и состояние здоровья детей в подростковом возрасте, рожденных болевшими во время беременности женщинами // Бюлл. Сиб. отд. РАМН. -2004. -№1. -С.8-13.

83. Камаев И.А., Поздеева Т.В., Сумарцева И.Ю. Проблемы репродуктивного здоровья студентов-подростков // Здравоохрание РФ. 2003. -№ 1. - С.34-36.

84. Карелова Г.Н. Социальная политика в интересах детей в современной России. М., 2001. - 155с.

85. Каткова И.П. Репродуктивное здоровье россиянок // Народонаселение. 2002. - № 4. - С.27-42.

86. Каткова И.П., Андрюшина Е.В., Куликова О.А. Репродуктивное здоровье и права молодежи // Народонаселение. 1999. - №1. - С.67-69.

87. Кирбасова Н. П. Современные принципы организации оказания медицинских услуг в учреждении акушерско-гинекологического профиля // Акушерство и гинекология.- 2005.- № 4.- С.41-44.

88. Косолапов В.П. Медико-социальные аспекты перинатальной и младенческой смертности и пути ее снижения на муниципальном уровне: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Рязань, 2000. - 22 с.

89. Кострова В.П. Комплексное социально-гигиеническое исследование младенческой смертности (по материалам Республики Дагестан): Автореф. дис.канд. мед. наук. -М.,1999. 27с.

90. Котова Т.Е. Медико-социальное исследование фетоинфантильных потерь и пути их снижения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб, 2004. - 21с.

91. Кравченко E.H. Исходы и причины прерывания беременности в 2227 недель в крупном регионе Западной Сибири // Здравоохранение Российской Федерации.- 2008.- № 5.- С.42-43.

92. Кравченко E.H. Родовая травма как причина заболеваемости и смертности новорожденных Омской области // Здравоохранение Российской Федерации.- 2007.- № 5.- С.55-56.

93. Краснов В.М., Щеплягина JI.A. Здоровье и развитие детей в йоддефицитном регионе // Вопросы современной педиатрии. 2003. - т.2. -Приложение №1. - 177с.

94. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина H.A. Акушерский сепсис как репродуктивная проблема // Акушерство и гинекология.- 2007.- №3.-С.38-42.

95. Кулаков В.И. Новые технологии и научные приоритеты в акушерстве и гинекологии // Акушерство и гинекология. 2002. - № 5. - С.3-5.

96. Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Анкирская A.C., Антонов А.Г. Актуальные проблемы антимикробной терапии и профилактики инфекций в акушерстве, гинекологии и неонатологии // Акушерство и гинекология. -2004.-№ 1.- С.3-6.

97. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России // Акушерство и гинекология. 2002. - № 2. - С.4-7.

98. Кулаков В.И., Барашнев Ю.И. Современные биомедицинские технологии в репродуктивной и перинатальной медицине: перспективы, морально-этические и правовые проблемы // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2002. - № 6. - С.4-10.

99. Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнев Ю.И., Фролова О.Г и др. Руководство по безопасному материнству. М.: Триада-Х, - 1998. - 531с.

100. Кулаков В.И., Фролова О.Г. Репродуктивное здоровье в РФ //I

101. Максимова T.M., Белов В.Б., Лушкина Н.П. и др. Состояние здоровья, условия жизни и медицинское обеспечение детей в России / М.:ПЕРСЭ, 2008.- 367с.

102. Манухин И.Б., Рыжков В.В., Федосова Г.Н. Профилактика репродуктивных потерь / Ставрополь, 1999. 240с.

103. Манухин И.Б., Селиванова Г.Б., Макиян З.Н., Кокая И.Ю. Причины антенатальной гибели плода // Тез. докл. IV Рос. Форума «Мать и дитя». М., 2002.- ч.1.- С.394-395.

104. Маринина Е.И. Медико-социальное исследование гинекологической заболеваемости девочек-подростков и организация ее профилактики в современных условиях: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Рязань, 2006.- 23с.

105. Матиев Б.Г. Младенческая смертность в Республике Ингушетия: тенденции, причины, региональные особенности (медицинские и социальные аспекты): Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.,2004. - 23с.

106. Медик В.А. Роль здравоохранения в реализации концепции демографической политики на региональном уровне // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2009. - №2. - С.3-7.

107. Мельник Т.Н. Современный родильный дом // Медико-психологические аспекты современной перинатологии. М., 2001. - С.21 -24.

108. Мурашко М.А. Перинатальная помощь и роль перинатального центра в регионе с низкой плотностью населения. Сыктывкар, 2002. - 38с.

109. Мухина Т.В. Некоторые аспекты репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения женщин (по материалам пилотного обследования. // Новые технологи в современном здравоохранении. Сборник научн.трудов ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава. М.,2007. - ч.2. с.96-100.

110. Низамова А.Ф. Влияние фактического питания беременных женщин на плод в различных социальных группах // Тез. докл. IV Российского Форума «Мать и дитя». М., 2002.- ч 1. - С.431-432.

111. Никольская JI.A. Социально-гигиеническое исследование фетоинфантильных потерь (по материалам республики Татарстан): Автореф. дис. канд. мед. наук. Казань, 1997. - 21с.

112. Новиков П.В, Вельтищев Ю.Е. Роль наследственности в патологии детского возраста: методы диагностики, терапии, профилактики. Лекция для врачей/М., 2002. 81с.

113. Нукушева С.Г. Научные основы совершенствования управления системой охраны репродуктивного здоровья женщин Казахстана: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2005. - 47с.

114. Ожегов A.M., Мальцев C.B., Мякишева Л.С. и др. Состояние здоровья детей, перенесших в первые месяцы жизни активную цитомегаловирусную и смешанную с ней хламидийную и микоплазменную инфекцию // Российский педиатрический журнал. 2001.- № 2.- С.15-19.

115. Орлова B.C. Материнская смертность в регионе с высокой рождаемостью и пути её снижения: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М.,1997. -44с.

116. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации. М., 2006.

117. Отдельнова К.А. Определение необходимого числа наблюдений в социально-гигиенических исследованиях // Сб. трудов 2-го ММИ — 1980. — Т. 150, вып. 6-С. 18-22.

118. Перинатальной центр в системе оказания акушерской и неонатальной помощи / Фролова О.Г., Гудимова В.В., Пугачева Г.Н. и др.// Тез.докл. IV Рос. форума «Мать и дитя», М, 2002. - ч.1. - С. 123-125.

119. Перфильева Г.Н. Системный подход к снижению материнской смертности в сельскохозяйственном регионе с обширной территорией и низкой плотностью населения: Дис. д-ра мед. наук. Барнаул, 2000. - 271с.

120. Петрова Я.Д., Миров И.М. Исходы беременности и родов у юных женщин: профилактика осложнений // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». -М., 2004. С. 159-160.

121. Помощь при беременности, родах, в послеродовом и неонатальном периоде: руководство по надлежащей практике / ВОЗ. Женева 2006. 186 с.

122. Предотвратимая смертность в России и пути ее снижения / Под ред. Ю.В. Михайловой, А.Е. Ивановой.- М., 2006,- 143с.

123. Пучко Т.К., Чернуха Е.А., Волобуев А.И. Перинатальные исходы у женщин с анатомически узким тазом // MaT.IV Рос. форума «Мать и дитя». М., 2004.-С. 174-176.

124. Радзинский В. Е., Костин И. Н. Безопасное акушерство // Акушерство и гинекология.- 2007.- № 5.- С. 12-16.

125. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия как причина снижения качества родовспоможения // MaT.IV Рос. форума «Мать и дитя». М., 2004. -С.183-184.

126. Ребедюк С.И. Пути оптимизации медико-социальных мероприятий по снижению материнской смертности в Красноярском крае: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Красноярск, 2002. - 24с.

127. Региональная модель организации перинатальной помощи / ЛиневаО.И., Антимонова М.Ю., Цуркан C.B., и др. // Мат. IV Рос. форума "Мать и дитя".- 2002.- М., ч.1.- С.60-61.

128. Решетников A.B. Медико-социологический мониторинг: руководство. М.: Медицина, 2003. - 1048с.

129. Решетников A.B. Социология медицины (введение в научную дисциплину): руководство. М.: Медицина, 2002. - 976с.

130. Римашевская Н.М. Социальный вектор развития России // Народонаселение. 2004. - № 1. - С.5-21.

131. Рыбкина Н.И. Недоношенные дети: фетоинфантильные потери, заболеваемость, гормональные особенности периода адаптации: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Казань, 2000.- 24с.

132. Рымашевский Н.В., Михельсон А.Ф., Ахильгова М.М., Трачук Ю.С. К вопросу о прогнозировании антенатальной гибели плода // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии.- 2002,- Том 1. Выпуск 1.- С.41-45.

133. Савельева Г.М., Панина О.Б., Сичинава Л.Г. и др. Пренатальный период и его значение в развитии плода и новорожденного // Акушерство и гинекология. 2004. - №2. - С.60-62.

134. Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий: Пер. с англ. М.: ГЭОТАР-Медицина, 2000.-431 с.

135. Серов В.Н. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии / М.: ГОЭТАР-Медиа, 2007.- 245с.

136. Серов В.Н. Пути снижения акушерской патологии // Акушерство и гинекология.- 2007.- №5.- С.8-11.

137. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности — современный взгляд на проблему // Акушерство и гинекология.- 2007.- №5.- С.24-26.

138. Сидельникова В.М. Профилактика и лечение угрожающих преждевременных родов // Акушерство и гинекология.- 2008.- №3.- С.43-47.

139. Сидорова И.С, Макаров И.О., Воеводин С.М. Диагностика и лечение внутриутробной инфекции по триместрам беременности // Мат. 1У Рос. Форума «Мать и дитя», тезисы докладов, 4.1. М.- 2002. С.558-560.

140. Синдром системной воспалительной реакции при критических состояниях в акушерской клинике / Серов В.Н., Пасман Н.М., Бурухина А.Н. и др.// Тез.докл. IV Рос. Форума «Мать и дитя». М., 2002. - 4.1. - С.534-536.

141. Современные региональные особенности здоровья населения и здравоохранения России / Щепин О.П., Купеева И.А., Щепин В.О., Какорина Е.П. М.: Медицина, 2007. - 360с.

142. Соловьева И.Е. Научное обоснование медико-социальных подходов к оздоровлению девочек-подростков с ретардацией полового развития: Автореф. дис. . канд. мед. наук,- Рязань, 2005.- 24с.

143. Соломонов А.Д., Попов О.Д. Роль преждевременной и предотвратимой смертности в сокращении численности населения // Здравоохранение Российской Федерации.- 2003.- № 2.- С.35-37.

144. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения: учебное руководство/ Под ред. Ю.П. Лисицына. Казань: Медицина, - 698с.

145. Старостина Т.А., Демидова Е.М., Анкирская A.C. и др. Современные вопросы патогенеза и терапии невынашивания беременности // Акушерство и гинекология.- 2002.- № 5.- С.59-61.

146. Стандарты на оказание медицинской помощи матерям и новорожденным. ВОЗ. Женева, 2006.

147. Стародубов В.И., Баранов A.A., Альбицкий В.Ю. и др. Анализ региональных особенностей состояния здоровья детей. Пособие для врачей / М., 2005.- 20с.

148. Стародубов В.И., Михайлова Ю.М. Социально-экономические, правовые предпосылки развития регионального здравоохранения России. Стратегия реформирования регионального здравоохранения / М., ЦНИИОИЗ. -2000.-С. 8-14.

149. Стратегия в области репродуктивного здоровья. ВОЗ. Женева. 2004. - 34с.

150. Стрижаков А.Н., Баев O.P., Игнатко И.В. Современные методы и перспективы развития пренатальной диагностики // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2002. - №2.- С. 17-22.

151. Сулакшин С.С. Идентичность и демография: матер, третьей всероссийской научной конференции «Национальная идентичность России и демографический кризис (Казань, 13-14 ноября 2008). М.: Научный эксперт, 2009. - С.9-38.

152. Суслина Е.А. Материнская смертность в Самарской области и перспективы ее снижения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Самара, 1998. -21с.

153. Суханова Л.П. Структура и уровень перинатальной патологии в современной России // Медико-психологические аспекты современной пренатальной и перинатальной психологии, психотерапии и перинатологии. -М., 2005. С.6-8.

154. Суханова Л.П., Цыбульская И.С., Самойлова A.B. Медико-демографические аспекты репродуктивных потерь в России // Проблемы территориального здравоохранения.- 2003.- вып.5.- С. 162-169.

155. Суханова Л.П. Количественные перинатальные показатели в оценке репродуктивного потенциала России на рубеже веков // Менеджер здравоохранения. 2004. - № 9. - С.49-55.

156. Суханова Л.П. Динамика перинатальной смертности в акушерских стационарах России в 1991-2002 гг. // Акушерство и гинекология. 2005. - № 4. - С.46-48.

157. Суханова Л.П. Перинатальные проблемы воспроизводства населения России в переходный период.- М., 2006.-240с.

158. Суханова Л.П., Перинатальная ситуация в современной России // Информационно-аналитический вестник. Социальные аспекты здоровья населения. 2007.- № 2.- http://vestnik.mednet.rU/content/category/5/29/30/

159. Суханова Л.П., Скляр М.С. Детская и перинатальная смертность в России: тенденции, структура, факторы риска // Информационно-аналитический вестник. Социальные аспекты здоровья населения. 2008.- № 5.-С. 26-34.

160. Тарасова М.А. Медико-социальные и организационные аспекты реализации территориальных программ по профилактике инфекций, передаваемых половым путем: Автореф. дис. . канд. мед. наук Рязань, 2005.-24с.

161. Тишук Е.А., Щепин В.О. Преждевременная смертность и ее предотвратимость // Проблемы социальной гигиены, история медицины и здравоохранения. 2001. -№3.-С. 14-18.

162. Токова 3.3., Фролова О.Г. Факторы риска материнских потерь // Здравоохранение Российской Федерации.- 2008.- № 2.- С. 19-22.

163. Уварова Е.В. Состояние репродуктивного здоровья девочек-подростков и профилактические мероприятия, обеспечивающие его сохранение // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2002. - №4. - С.11-15.

164. Уварова Е.В. Репродуктивное здоровье девочек подросткового возраста //Рос. Вестник перинатологии и педиатрии. 2003. - №5. - С.8-9.

165. Умярова Ф.Р. Смертность детского населения от внешних причин (комплексное социально-гигиеническое исследование по материалам Республики Татарстан: Автореф. дис . канд. мед. наук.- Казань, 2000.- 24с.

166. Филиппова Т.Ю. Медико-организационные технологии в снижении репродуктивных потерь как один из компонентов решения демографической политики региона: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2006. - 40с.

167. Фокин Ю.А. Научное обоснование медико-организационных мероприятий по снижения частоты внебольничных абортов и их последствий в г. Красноярске: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Красноярск, 2006. 24 с.

168. Фролова О.Г., Суханова Л.П., Гудимова В.В., Глиняная C.B. Перинатальная смертность доношенных детей // Педиатрия.- 1990.- №3.- С.55-57.

169. Фролова О.Г., Гудимова В.В. Перинатальный центр, его роль в оказании акушерской и неонатальной помощи // Акушерство и гинекология.-2003,-№5.- С.48-50.

170. Фролова О.Г., Николаева Е.И., Рябинкина И.Н. Организация первичной акушерско-гинекологической помощи в условиях реформирования здравоохранения //Акушерство и гинекология.- 2007.- № 3.- С.59-61.

171. Фролова О.Г. Организация акушерско-гинекологической помощи в современных условиях // Акушерство и гинекология.- 2007.- № 5,- С.76-79.

172. Фролова О.Г., Токова 3.3., Ильичева И.А. Региональные особенности причин материнской смертности в России // Тез.докл. IV Рос. Форума «Мать и дитя». М., 2002. - ч 2. - С. 127-128.

173. Фролова О.Г., Гудимова В.В., Пугачева Т.Н. Организационные технологии повышения качества акушерской и неонатальной помощи. // Вопросы современной педиатрии. 2003. - т.2. - Приложение №1. - С.382-383.

174. Фролова О.Г., Дурасова H.A. Медико-социальные аспекты преждевременных родов // Акушерство и гинекология.- 2008.- №3.- С.48-51.

175. Фролова О.Г., Николаева Е.И. Охрана здоровья матери в дородовой период // Права ребенка. Междисциплинарный научно-практический журнал. Специальный выпуск. 2003. - №1. - С.29-32.

176. Хасанов A.A. Родовая акушерская травма плода смена позиций? // MaT.IV Росс, форума «Мать и дитя». -М., 2004.- С.241.

177. Хлапов А.Л. Обоснование системы профилактики фетоинфантильных потерь (по материалам Нижегородской области): Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Иваново, 2007. — 22с.

178. Чаллаева З.А., Омаров С-М.А. Особенности течения беременности и родов при сочетанном дефиците железа и йода у женщин // Тез.докл. IV Рос. Форума «Мать и дитя». М. - 2002. - ч.1. - С.647-648.

179. Чернуха Е.А. Оправдано ли проведение кесарева сечения по желанию беременной? // Акушерство и гинекология. 2002. - №6-7. - С.3-6.

180. Чернуха Е.А., Ананьев Е. В. Возможный травматизм плода при кесаревом сечении // Акушерство и гинекология.- 2007.- №6.- С.77-79.

181. Чичерин Л.П., Баранов A.A. Принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам. Социальные и организационные проблемы педиатрии. Избранные очерки. М., 2003.- С.411-437.

182. Чичерин Л.П. Проблемы общественного здравоохранения применительно к педиатрической службе // Общественное здоровье и здравоохранение. 2005. - №3-4. - С.4-10.

183. Шабалов Н.П. Неонатология. М.: МЕДпресс-информ,, 2004. - - Т.1.608с.

184. Шагеева Г.А. Пути оптимизации организационных и медико-социальных мероприятий по снижению перинатальной смертности в г.Красноярске: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Красноярск, 2004 - 27с.

185. Шалина Р.И. Гестоз. Современное состояние вопроса // Акушерство и гинекология.- 2007.- №5.- С.27-32.

186. Шарапова Е.И. Состояние и тенденции материнской смертности в Российской Федерации: Дис. . канд. мед. наук. М., 1992. - 180с.

187. Шарапова Е.И. Репродуктивное здоровье женщин России: состояние, тенденции и система мер по его улучшению: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1998. - 46с.

188. Шарапова О.В., Баклаенко Н.Г., Королева Л.П. Материнская смертность в Российской Федерации в 2006г. (по данным Минздравсоцразвития России): Информац. письмо. М., 2007.

189. Шарапова О.В. Медико-социальные проблемы перинатальной смертности в современных социально-экономических условиях (на примере Чувашской Республики): Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1998. - 235с.

190. Шарапова О.В. Охрана здоровья женщин и детей: современные проблемы и пути их решения / Здравоохранение России. 3-й выпуск. Федеральный справочник. М., 2002. - С.232-240.

191. Шарапова О.В., Корсунский A.A., Никольская Л.А., Конова С.Р. О проекте Концепции государственной политики в области охраны здоровья детей в Российской Федерации // Российский педиатрический журнал.- 2004. -№5. С.6-7.

192. Шевченко Ю.Л. Здравоохранение России. Проблемы и перспективы развития / Здравоохранение России. Федеральный справочник. М., 2002. -671с.

193. Шестов Д.Б. Демографическая и эпидемиологическая ситуация в России и задачи здравоохранения // Российский семейный врач. 2000. - № 3. -С. 22-23.

194. Шехова А.Н. Организационные аспекты снижения перинатальной смертности // Мат. IV Рос. форума "Мать и дитя". М., 2002. - чЛ, С.140-141.

195. Шехтман М.М. Железодефицитная анемия и беременность // Тез. докл. IV Рос. форума «Мать и дитя». М., 2002.- 4.1. - С.666-667.

196. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных / М., 1999.- 245с.

197. Щепин В.О., Овчаров В.К. Здравоохранение России: стратегический анализ и перспективные направления развития // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 2005.- № 2.- С.3-7.

198. Щепин О.П. Здоровье населения Российской Федерации: проблемы и перспективы // Вестник российской академии медицинских наук. 1996. - №4. - С.59.

199. Щепин О.П. Перспективная программа развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации // Перспективы развития здравоохр. 1998. - № з. с. 3-10.

200. Щепин О.П., Овчаров В.К. Пути решения проблем здравоохранения // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 2004. -№2.-С.З.

201. Щепин О.П., Тишук Е.А. Проблемы демографического развития России // Экономика здравоохранения. 2005. - №3. - С. 5.

202. Щепин О.П. Из истории российского здравоохранения // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2008. - №1. - С.3-5.

203. Яковлева Т.В. Инвалидность и смертность детского населения России: региональные особенности и законодательное обеспечение путейснижения: Автореф. дис. д-ра мед. наук.- М., 2005.- 42с.

204. Яцык Г.В., Андриенко Н.В., Бомбардирова Е.П. и др. Новые медицинские технологии в реабилитации детей с перинатальными поражениями мозга // Вопросы современной педиатрии. 2003.- т.2. -Приложение №1. - С.439-440.

205. Amano Akira. Reducing Infant Mortality: Successful Strategies for Pre- and Postnatal Care / International Child Health: A Digest of Current Information. 1993.- N 4.- P. 19-24.

206. Badari S., Gopal Y.S., Devaramani S.C. Infant mortality, its components and correlates: findings from longitudinal study in rural Karnataka, India // Genus. -1991.- 14, N 1-2.-P.89-108.

207. Bakketeig L.S., Hacobsen G., Hoffman H.J. et al. Prepregnancy risk factors of small-for-gestationalage births among women in Scandinavia / //Acta Obstetric Gynecological Scand.- 1993.- Vol. 72.- N 4.- P.273-279.

208. Blondel В., Breart G. Mortalité foeto-infantile. Evolution, causes et methods d'analise // Encycl. Med. Chir. (pris-France), Pediatrie. 1990. - P. 12.

209. Botting В., Cooper J. Analysing fertility and infant mortality by mother's social class as defineed by occupation Part II. - Population Trends, N 74. — Winter.-London, 1993. - P.27-33.

210. Bowdin S., Allen C., Kirbv G. et al. A survey of assisted reproductive technology births and imprinting disorders // Hum. Reprod.- 2007.- N 12.- P. 32373240.

211. Breart Gerard, Mazaubrun Christine du. Perinatalite en France: 20 ans d'évolution // M/S: Med. sci. 1993.- N3.- P.323-326.

212. Brunvald L., Quiqstad E., Urdal F., Haug. Vitamin D deficiency and tall growth// Earl Hum Develop.- 1996,- N 1-2.0 P.27-33.

213. Ceelen M., van Weissenbruch M.M., Vermeiden J.P. Cardiometabolic differences in children born after in vitro fertilization: follow-up study // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 2008.- N 2.- P.19.

214. Chen S.G., Vohr B.R., Oh W. Effects of birth order, gender andintrauterine growth retardation on the outcomofVery low birth weight in twins // J. Pediat.- 1993.-N l.-P. 132-136.

215. Clarke M., Mason E.S., MacvicarJ. Evaluating perinatal mortality rates: effects of referral and case mix // Rev. Med. J.-1993. Vol. 306, N 6881.- P.824-827.

216. De Vivo D. The expanding spectrum of mitochondrial diseases // Brain Development.- 1993.-N 15.-P.1 -22.

217. Fazzi E., Orcesi S., Spinillo A. et al. Neuropsychologic development of small for gestational age preterm infants: follow up at 12—36 months of age // Pediatr Med Chir.- 1992.- N 4.- P.403-407.

218. Fazzi E., Orcesi S., Spinillo A. et al. Neurologic outcomes for infants weighting less than 1000 grams at birth // NoTo Hattatsu.- 1998.- N 30.- P.56-60.

219. Fowlie P.W., Delahunty C, Tarnow-Mordi W.O. What do doctors record in the medical notes following discussion with the parents of sick premature infants? // Eur. J Pediatr.- 1998.- N 1,- P.63-65.

220. Grebesheva J. Abortion and the Problems of Family Planning in Russia // Planned Parenthood in Europe.- 1992. -N 2.- P.8.

221. Hellmann P., Bentov Y. Congenital malformations in children born after IVF^ 2005.- P.852-858.

222. Hummer R.A. Racial differentials in infant mortality in U.S.: an examinationts of social and health determinants // Social Forces.- 1993. Vol.72, N 2.- P.529-554.

223. Jonson M.V., Trescher W.H., Taylor G.A. Hypoxic and ichemic central nervous system disorders in infants and children // Advances in Pediatrics.- 1995-vol. 42.- P. 1-45.

224. Kallén B- Finnstrom O., Nygren K.G., Olausson P.O. In vitro fertilization in Sweden: child morbidity including cancer risk // Fértil Steril.- 2000.-N3.- P.605-610.

225. Kirchgasser K.U. Health and social ineguities in Federal Republic of Germany // Social Sciences and Medicine.- 1990.- Vol.31, N 3.- P.249-256.

226. Kirsty Tanner et al. Cardiovascular Malformations Among Preterm1.fants // Pediatrics.- 2005.- vol.- 116.- P.833-838.

227. Klemetti R., Sevon T„ Gissler M., Hemminki E. Health of children born as a result of in vitro fertilization // Pediatrics.- 2006.- N 5.- P. 1819-1827.

228. Knoester M., Helmerhorst F.M., van der Westerlaken L.A. Matched follow-up study of 5 8-year-old ICSI singletons: child behaviour, parenting stress and child (health-related) quality of life // Hum Reprod.- 2007.- N 12.- P.3098-3107.

229. Komyssova N. Family Plalnning in Russian Federation // Planned Parenthood in Europe. 1992 - vol. 21 - N 2 - P. 7.

230. Lang J.M., Cohen A., Lieberman E. Risk factors for small-for-gestational-age birth in a pretern population //Am. J. Obstetric Gynecological.- 1992.-Vol. 166, N 5.- P.1374-1378.

231. Malqvist M., Eriksson L., Nga N.T. et al. Unreported births and deaths, a severe obstacle for improved neonatal survival in low-income countries; a population based study // BMC Int. Health Hum Rights.- 2008.- N 28.- P.4.

232. McCormick M.C. Issues in measuring child health // Ambul. Pediatr.-2008.-N8(2).- P.77-84.

233. Medicaid services // Year end issue brief. Issue Brief Health Policy Track Serv.- 2008.- N 7.- P. 1-41.

234. Merrick J., Curmeli E. A Review On The Prevalence of Disabilities In Children // The Internet Journal of Pediatrics and Neonatology.- 2003.- N 3.- P.70-74.

235. Miles H.L., Hofman P.L., Peek J. In vitro fertilization improveschildhood growth and metabolism // J Clin Endocrinol. Metab.- 2007.- P. 3441-3445.

236. Monsen R.B. Child health pays // J Pediatr. Nurs.- 2008.- N 23(2).-P.140-141.

237. Olson C.K., Keppler-Noreuil K.M., Romitti P.A. et al. In vitro fertilization is associated with an increase in major birth defects // Fertil Steril.-2005.-N5.- P.1308-1315.

238. Riebeling P., Schmidt P., Fusch Ch., Tost F. Are screening examinations necessary in ruling out ocular malformations after reproduction treatment? // Klin. Monatsbl. Augenheilkd.- 2007.- N 5.- P.417-421.

239. Roopnarinesingh R., Fay L., McKenna P. A 27-year review of obstetric hysterectomy // Obstet Gynaecol.- 2003.- N 3.- 252-254.

240. Sai F. Unsave abortion must be fackled now // Planned Parenthood. — 1993.-N 1.- P.1-2.

241. Sanchez-Albisua I., Borell-Kost S., Mau-Holzmann U.A. Increased frequency of severe major anomalies in children conceived by intracytoplasmic sperm injection // Dev. Med. Child. Neurol.- 2007.- N 2.- P.129-134.

242. Sege R.D., De Vos E. Care for children and evidence based medicine. Pediatr Ann.- 2008.-N 37(3).- P. 168-172.

243. Shankaran S., Bauer C.P., Bain R. et al. Prenatal and perinatal risk and protective factors for neonatal intracranial hemorrage. National Institute Neonatal Research Network // Arch, of Pediatrics and Adolescent Medicine.- 1996.- N5.-P.491-497.

244. Shibuya K. Conditional cash transfer: a magic bullet for health? // Lancet.- 2008.- N 37.- P.789-791.

245. Shibuya K., Scheele S., Boerma T. Health statistics: time to get serious // Bulletin of the World Health Organization. 2005. - V. 83 (10).

246. Srivastava N.M., Awasthi S., Mishra R. Neonatal Morbidity and Care-seeking Behavior in Urban Lucknow // Indian Pediatr.- 2008.- N 45(3).- P.229-232.

247. Stephenson T. Improving patient safety in paediatrics and child health // Arch. Dis. Child.- 2008.- Apr 1.

248. Sule S.S., Ijadunola K.T., Onayade A.A. et al. Utilization of primary health care facilities: lessons from a rural community in southwest Nigeria // Niger J Med.- 2008.- N 17(1).- P.98-106.

249. Thorp J.A., Poskin M.F., Me Kenzi D.R., Heimes B. Perinatal factors predicting severe intracranial hemorrhage // Am. J. Perinatal.- 1997.- N 14.- P. 631636.

250. Vallgarda S. Widening the scope, targeting interventions, creating risk groups: maternal and child health in Denmark and Sweden from 1930s and onwards // J. Epidemiol Community Health.- 2008.- N 62(5).- P.382-386.

251. Vohr B., Ment L.R. Intraventricular hemorrhage in the preterm infant // Early Hum. Dev.- 1996.- N 44.- P. 1-16.

252. Williams C.E., Mallard E.G., Tan WKM, Gluckman P.D. Patophysiology of perinatal asphyxia // Clin. Perinatal.- 1993.- N 20.- P.305-307.

253. Women in Transition. Regional Monitoring Report-No.6. ISBN: 92-806-3505-9. The UNICEF International Child Development Centre in Florence. Italic. UNICEF.- 1999.- P.14, 76.

254. World Health Organization. World Health Statistics 2006. Geneva: World Health Organization, 2006.- http://www.who.int/healthinfo/statistics.