Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование совершенствования системы медико-социальной помощи детям подросткового возраста

На правах рукописи

(А

ШАВАЛИЕВ РАФАЭЛЬ ФИРНАЯЛОВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА (комплексное медико-социальное исследование по материалам

14.02.03 — «Общественное здоровье и здравоохранение»

Республики Татарстан)

8 АПР 2015

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005566963 Казань-2015

005566963

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Альбицкий Валерий Юрьевич - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник Федерального государственного научного бюджетного учреждения «Научный центр здоровья детей»

Официальные оппоненты:

Орел Василий Иванович - заслуженный деятель науки РФ, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Чичерин Леонид Петрович -д-р мед. наук, профессор, главный научный сотрудник, заведующий сектором развития материнства и детства Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. H.A. Семашко»

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « » L f-' 2015 г. в 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждениивысшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49.http//www.kgmu.kcn.ru.

Автореферат разослан «t>;/-» £ ^ 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент —Уафеева Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности. В настоящее время проблема сохранения и укрепления здоровья детей, подростков и молодежи Российской Федерации является чрезвычайно важной и приоритетной в решении задач государственной политики и рассматривается в качестве необходимой гарантии успеха всех социальных и экономических реформ в стране. Состояние здоровья и развитие общества во многом определяется уровнем популяционного здоровья подростков, которые оказывают значимое влияние на здоровье нации в целом и формируют ее культурный, интеллектуальный, производственный и репродуктивный потенциал (Баранов A.A., Кучма В.Р., Сухарева J1.M., 2003; Ильин А.Г., 2005; Баранов A.A., Кучма В.Р., Намазова-Баранова Л.С., 2010; Модестов A.A., 2012; Баранов A.A., Намазова-Баранова Л.С., Ильин А.Г., 2014; Mathews T.J., 2008; Fosse N.E., 2009; Wang Y.C., 2010).

Для любой страны заболеваемость, инвалидность и смертность населения подросткового возраста является актуальной социально-демографической проблемой, а их тенденции, причины и возрастно-половая специфика являются объектом пристального изучения. Это обусловлено тем, что за последние годы состояние здоровья подростков ухудшилось во всех регионах страны. Доказано, что выраженные негативные сдвиги в состоянии здоровья детей подросткового возраста уже привели к серьезным медико-социальным последствиям - ухудшению репродуктивного здоровья, ограничению в получении профессионального образования, трудоустройстве, уменьшению числа юношей, годных к военной службе (Ядчук В.Н., 2004; Кучма В.Р., 2005; Баранов A.A., 2008; Евстифеева Е.А., 2008; Калинина Е.А. , 2009; Ильин А.Г., 2011; Антонова Е.В., 2011; Hassink S.G., 2010; Duarte-Salles D., 2014).

Главное экономическое последствие преждевременной смертности подростков - это уменьшение численности трудового потенциала страны и связанное с этим недополучение валового внутреннего продукта. Так называемые демографические инвестиции на содержание, воспитание и профессиональную подготовку подростков трудовым вкладом не окупаются вследствие их преждевременной смерти (Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., 2009; Иванова А.Е., 2011; Баранов A.A., Намазова-Баранова Л.С., Ильин А.Г., 2014).

Социальные изменения, произошедшие в России за последние 20 лет (миграция населения, материальное расслоение общества, вы-

сокое число разводов и гражданских браков и др.), обострили медико-социальные проблемы в стране, что привело к увеличению количества детей, в том числе и подростков, находящихся в трудной жизненной ситуации. Все это происходит на фоне несогласованности работы и отсутствия преемственности в деятельности образовательных, социальных и медицинских учреждений, а также недостаточного количества структур, оказывающих медико-социальную помощь (Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., Устинова Н.В., 2013; Альбицкий В.Ю., Устинова Н.В., 2014).

Вместе с тем, социально детерминированные ситуации, непосредственно угрожающие здоровью и жизни подростков (жестокое обращение, безнадзорность и беспризорность, распространение «рискованных форм» поведения и др.), требуют безотлагательного решения. Отсутствие системы оказания медико-социальной помощи данному контингенту подростков и их семьям на региональном и муниципальном уровне-одна из главных причин предотвратимых потерь их здоровья и жизни.

Цель исследования: научно обосновать меры по совершенствованию системы медико-социальной помощи детям подросткового возраста на основе комплексного медико-социального исследования.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние здоровья подростков Республики Татарстан.

2. Дать социально-гигиеническую характеристику подросткам по данным социологического исследования и оценить их качество жизни.

3. Провести экспертную оценку действующих организационных форм медико-социальной помощи подросткам.

4. Организовать проведение пилотного проекта по реализации модели трехуровневой системы медико-социальной помощи детскому и подростковому населению.

5. Разработать региональную модель организации междисциплинарной медико-социальной помощи населению подросткового возраста в условиях детской поликлиники.

Научная новизна. Проведенное комплексное медико-социальное исследование подросткового контингента в Республике Татарстан позволило получить новые научные данные, использованные при разработке модели организации медико-социальной помощи детскому и подростковому населению.

Результатом исследования стала следующая новая научная информация: выявлены медико-статистические особенности и тенденции состояния здоровья подростков Республики Татарстан в последнее десятилетие;

изучены особенности условий и образа жизни подросткового контингента; выявлены социальные детерминанты, характерные для подростков с низким качеством жизни; оценены слабые стороны и проблемные зоны в организации медико-социальной помощи подросткам.

Результаты исследования позволили сформировать основные организационные принципы медико-социального сопровождения подростков, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Теоретическая и практическая значимость работы. Выявлены основные тенденции и закономерности в состоянии здоровья подростков в современных условиях, в том числе, накопленная и исчерпанная заболеваемость, что может служить основой для дальнейшего совершенствования организации оказания им медицинской помощи.

Результаты медико-социального исследования и оценки качества жизни детей подросткового возраста позволили установить распространенность случаев нахождения их в трудной жизненной ситуации.

Экспертная оценка деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений позволила выявить проблемные зоны и определить организационные подходы к их решению в вопросах медико-социальной помощи детям и подросткам, в том числе находящимся в трудной жизненной ситуации.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность базовых детских поликлиник Республики Татарстан. Материалы исследования использованы: в методических рекомендациях (Региональная модель организации медико-социальной помощи детям и подросткам (опыт Республики Татарстан), Казань, 2014, рекомендованные Союзом педиатров России); при разработке приказов МЗ РТ (Приказ МЗ РТ от 02.12.2013 № 2243 «О пилотном проекте по реализации модели трехуровневой системы медико-социальной помощи детям, в том числе находящимся в трудной жизненной ситуации в Республике Татарстан»; Приказ МЗ РТ от 11.06.2014 № 1104 «О реализации пилотной модели трехуровневой системы медико-социальной помощи детям и семьям, находящимся в трудной жизненной ситуации и социально опасном положении в Республике Татарстан в 2014 году»); в учебном процессе ГБОУ ВПО «Российский национально-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России, ФГБНУ «Научный центр здоровья детей».

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на семинарах педиатров, проводимых Министерством здравоохранения Респуб-

лики Татарстан (Казань, 2011, 2012, 2013 гг.); на Поволжских конференциях педиатров (Казань, 2011, 2012, 2013 гг.); на конгрессах педиатров России (Москва, 2012, 2013, 2014 гг.); на заседании научно-проблемной комиссии «Организация здравоохранения и медико-профилактическое дело» ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России (протокол №25 от 03.12.2014 г.).

Положения, выносимые на защиту:

1. Состояние здоровья проживающих в Республике Татарстан подростков в возрасте 15-17 лет отличают разнонаправленные тенденции показателей заболеваемости, инвалидности и смертности.

2. Социальные детерминанты, выделяющие контингент, находящийся в трудной жизненной ситуации, достоверно чаще встречается у подростков с низким качеством жизни.

3. Региональная трехуровневая модель медико-организационной помощи детскому населению обеспечивает комплексный мультидисци-плинарный подход к сохранению и укреплению здоровья подростков, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Степень достоверности результатов. Достоверность и объективность полученных результатов определяется репрезентативностью выборки, использованием адекватных методов исследования, статистической обработкой полученных данных с использованием современных подходов. Необходимое число наблюдений, обеспечивающее достоверность полученных результатов, определялось по стандартной формуле бесповторной выборки.

Личное участие диссертанта. Все использованные в работе данные получены при непосредственном участии автора,как на этапе постановки цели и задач, разработки методологии исследования, так и сборе первичных данных, проведении исследований, обработке, анализе и обобщении полученных результатов.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 13 печатных работ,в том числе 8 статей в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов исследований.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав (из них три главы собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована 17 рисунками, 17 таблицами. Библиографический указатель содержит 263 источника, из них 184 - отечественных и79 - иностранных авторов.

МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач под наблюдением находилось подростковое население Республики Татарстан, которое в среднем насчитывает около 730 тыс. человек, а также когорта подростков (22 417 человек), находящихся на учете в ряде амбулаторно-поли-клинических учреждений г.Казани, г. Набережные Челны, г. Нижнекамска, Мамадышского, Сабинского и Тукаевского районов.

Исследование деятельности клиник, дружественных к молодежи, проводилось в медицинских организациях пяти городов Республики Татарстан: г. Казань, г. Набережные Челны, г. Нижнекамск, г. Бугуль-ма, г.Чистополь.

Программа исследования включала несколько этапов (таблица 1).

Таблица! - Этапы, объем и методы исследования

Объем, Методы

Этапы Источники

информации исследова-

исследования период ния

1. Изучение сте- Отечественные и зарубежные Библиогра-

пени разработан- источники литературы 263 фический

ности проблемы и Диссертационные исследова- 12 Аналитиче-

определение про- ния ский

граммы исследо- Методические рекомендации, 3 Экспертных

вания учебники оценок

Документы Всемирной орга- 4

низации здравоохранения

2. Оценка состоя- Статистические учетно- 144 формы Аналитиче-

ния здоровья отчетные формы Госкомстата Статистичес- ский

подросткового и Росстата РФ кой отчетно- Медико-

населения РТ: сти за 2002- статистиче-

— заболеваемость; 2013 гг. ский

- накопленная и Электронные базы ОМС и 22417 чел.

исчерпанная за- результаты углубленных ме-

болеваемость; дицинских осмотров подро- 4 889 чел.

- инвалидность; стков. 2010-2013 гг.

- смертность.

Этапы исследования Источники информации Объем, период Методы исследования

3. Выявление социально-гигиенических особенностей и оценка качества жизни детей подросткового возраста. Социологический опрос когорты подростков в возрасте 13-18 лет. 925 анкет опроса по изучению условий и образа жизни и 848 подростков по изучению качества жизни 2012-2013 гг. Социологический Сравнительный анализ Математико-статистический

4. Экспертная оценка действующих организационных форм — клиник, дружественных к молодежи в РТ. Социологический опрос руководителей молодежных клиник РТ Экспертная оценка модели кдм. БХУОТ-анапиз модели КДМ. 8 анкет руководителей 19 экспертных заключений специалистов. 2012-2013 гг. Социологический Сравнительный анализ Экспертных оценок вУ/ОТ-анализ Математико-статистический

5. Проведение пилотного проекта по реализации модели трехуровневой системы медико-социальной помощи детскому и подростковому населению. Приказы МЗ РТ: - от 02.12.2013 № 2243 «О пилотном проекте по реализации модели трехуровневой системы медико-социальной помощи детям, в том числе находящимся в трудной жизненной ситуации в Республике Татарстан»; - от 11.06.2014 № 1104 «О реализации пилотной модели трехуровневой системы медико-социальной помощи детям и семьям, находящимся в трудной жизненной ситуации и социально опасном положении в Республике Татарстан в 2014г.» 2012-2014 гг. Социологический Сравнительный анализ Математико-статистический

6. Разработка ре- Данные предыдущих этапов Данные пре- Аналитиче-

гиональной моде- дыдущих ский

ли междисципли- этапов

нарной медико-

социальной по-

мощи населению

подросткового

возраста в усло-

виях детской по-

ликлиники.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

За анализируемый период общая численность подростков сократилась более чем на треть (с 203 до 128 тысяч). Динамика снижения численности детей характеризовалась планомерностью с темпом убыли в пределах 9-12% до 2010 года и в пределах 3-5% за последние три года. Полученные результаты обусловлены тем, что изучаемые подростки родились в 90-е годы прошлого столетия - период значительного снижения показателей рождаемости на фоне сложных социально-экономических преобразований в стране. Тендерное сравнение выявило тенденции, схожие с таковыми в генеральной совокупности. Произошло уменьшение численности подростков на 37% как в женской (с 100 до 63 тысяч), так и в мужской популяциях (с 103 до 65 тысяч).

Сравнительный анализ показателей заболеваемости подростков с диагнозом, установленным впервые в жизни, по данным официальной статистики выявил ее повышение за период 2002-2013 годы с 944,2 до 1503 на 1000 населения соответствующего возраста. Следует отметить стабилизацию данного процесса в последние годы (рисунок 1).

Указанный рост был обусловлен двукратным увеличением случаев травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин (с 110,9 до 235,4 на 1000 населения соответствующего возраста) и значительным повышением уровней заболеваемости болезнями органов дыхания (на 76,2%), нервной системы (на 65,5%), органов пищеварения (на 59%), а также болезнями системы кровообращения (на 52,8%) и мочеполовой системы (на 50,2%).

¿иии 1500 1 ООО 500 О

Я первичная

2002 944,2

2004 2006 973,1 1178,4

1246,6

2010 1434

1450,3

2012 1468,1

2013

1503,0

а общая

1616,7

1706,8 ; 1980,3

2120,8

2366,9

2398,3

2389,4

2377,6

Рисунок 1 — Первичная и общая заболеваемость подростков РТв возрасте 15-17 лет (на 1 ООО населения соответствующего возраста)

Вместе с тем, по 4 классам болезней имелось снижение первичной заболеваемости подростков. Это касалось беременности, родов и послеродового периода (в 5 раз), психических расстройств и расстройств поведения (в 2 раза), некоторых инфекционных и паразитарных болезней (на 10%) и болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ (на 10%).

Структура первичной заболеваемости за изучаемый период по основным классам болезней не изменилась. Ведущие ранговые позиции в 2002 и 2013 годах занимали по убыванию болезни органов дыхания; травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин; болезни кожи и подкожной клетчатки и мочеполовой системы.

При изучении первичной заболеваемости подростков социально-обусловленными болезнями было установлено, что заболеваемость активным туберкулезом снизилась за период 2002-2013 годы на 28%, сифилисом - на 63,8%. Более значительное отмечено снижение заболеваемостью гонореей (в 2,8 раза) и наркологическими болезнями (в 2,2 раза). Возможно, это обусловлено активным внедрением в деятельность лечебно-профилактических учреждений региона служб медико-социальной помощи детям и подросткам.

Аналогичные тенденции были зафиксированы в динамике общей заболеваемости. Так, за период 2002-2013 гг. она увеличилась на 47%(с 1616,7 до 2377,6 на 1000 населения в возрасте 15-17 лет). Вместе с этим, в 2012—2013 гг. наметилась тенденция к снижению общей заболеваемости подростков. Как и при первичной заболеваемости, общая заболеваемость социально-обусловленными болезнями имеет тенденцию к росту в 2012-2013 гг.

Особо следует отметить значительное от уровня 2002 года увеличение распространенности симптомов, признаков и отклонений от нормы, не классифицированных в других рубриках, с 2006 (в 2 раза) по 2012 (более чем в 2,5 раза) годы. Это, возможно, связано с недоступностью высокоспециализированной медицинской помощи и дефектами регистрации заболеваний.

В связи с этим большое значение имело определение накопленной и истинной заболеваемости населения подросткового возраста по данным обращаемости из электронных баз лечебно-профилактических учреждений (22 417 подростков) и по результатам углубленных медицинских осмотров детей указанной возрастной категории (4889 подростков). Установлено, что показатели первичной заболеваемости и распространенности болезней подростков из электронных баз данных лечебно-профилактических учреждений превышали таковые по данным официальной статистической отчетности всего на 3% (1508,9 против 1468,1 и 2455,8 против 2389,4 на 1000 населения в возрасте 15-17 лет, соответственно). Показатели накопленной и исчерпанной заболеваемости были выше показателя распространенности болезней из электронных баз данных медицинских учреждений в 1,9 раза (4746,4 против 2455,8) и в 2,3 раза (5610,9 против 2455,8), соответственно.

Структура исчерпанной заболеваемости по классам отличалась от структуры первичной заболеваемости и распространенности болезней и выглядела следующим образом. Первое ранговое место занимали болезни органов дыхания (1454,1 на 1000 населения в возрасте 15-17 лет), далее следовали болезни органов пищеварения (757,7), болезни глаза и его придаточного аппарата (712,6), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (677,1), травмы отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (478), болезни нервной системы (393,1).

Полученный результат можно объяснить сравнительно поздним обращением подростков за медицинской помощью приострых и под-острых состояниях, что приводит к более затяжному течению заболевания с риском дальнейшей хронизации. Превышение показателя накопленной заболеваемости над распространенностью болезней обусловлено «большим грузом» хронической патологии, накопленной за три года. Факт более значительного превышения показателя исчерпанной заболеваемости над предыдущими свидетельствует о высоком уровне «накопления» хронически протекающих заболеваний и преобладании доли указанной патологии.

Исследование исчерпанной заболеваемости детей 13-17 лет в Республике Татарстан показало, что ее показатели зависели от места проживания детей (крупные города - 2333—4195%о, малые города - 2809-3158%о, сельские населенные пункты 2241-2815%о) и нарастали с возрастом. В структуре исчерпанной заболеваемости первые места в крупном и малом городах занимали болезней органов дыхания, в сельской местности - болезни глаза и его придаточного аппарата, костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Проводимые исследования также показали, что на фоне уменьшения практически на четверть впервые установленной инвалидности (с 15,4 до 11,7 на 10 000 населения соответствующего возраста) имелась тенденция увеличения общей инвалидности с 2004 по 2013 годы на 7,5% (с 229,4 до 246,7) (р>0,05) (рисунок 2); в структуре причин инвалидности за весь период исследования с общей долей в разные годы от 80% до 90% лидировали психические расстройства и расстройства поведения, болезни нервной системы, врожденные аномалии, пороки развития, деформации и хромосомные нарушения, болезни глаза и его придаточного аппарата, эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, уха и сосцевидного отростка.

Первичная инвалидность

Общая инвалидность

237,9 .................................П5,3 Ш> 236,0.......ж,..........................................,,. Л............

^Шк. 233 2 234>Ж 1 231.5

!29,4^Яг Чй - Ж1 —Ф

2002 2004 2006 2008 2010 2011 2012 2013

Рисунок 2 - Инвалидность подростков в возрасте 15-17 лет (на 10 000 населения соответствующего возраста)

Анализ смертности подростков обнаружил за период 2002-2012 годы поступательное, достоверное, практически двукратное снижение показателей (с 84,2 до 64,4 на 10 000 населения соответствующего возраста, р<0,05) с эпизодами значительного падения в 2005-2006 годах (на 16,64 на 10 000 населения соответствующего возраста) и в 2012 году (на 10,6). Однако в 2013 году выявлен резкий подъем уровня смертности с темпом прироста 38,5% (р<0,05) (рисунок 3).

84,15

60,5? 58,91 'Ту'об

6436

2002 2004 2006 2008 2010 2011 2012 2013

Рисунок 3 - Смертность подростков РТ в возрасте 15-17 лет (на 10 000 населения соответствующего возраста)

Указанные колебания показателя были обусловлены внешними причинами смерти, занимавшими первое ранговое место в структуре (рост на 51%), а также прочими симптомами, болезнями системы органов дыхания и кровообращения (двух- и пятикратное увеличение, соответственно). Более углубленный анализ внешних причин смерти установил, что их рост произошел из-за летальных исходов вследствие дорожно-транспортных происшествий (15 случаев в 2012 году против 25 случаев в 2013), случайных падений (5 случаев в 2013 году при отсутствии таковых в 2012) и случайных утоплений (3 случая в 2012 году против 8 случаев в 2013). Второе и третье ранговые места в структуре смертности подростков в разные годы делили между собой болезни нервной системы и болезни системы кровообращения, далее на четвертом месте следовали новообразования.

На следующем этапе исследования выявлялись социально-гигиенические особенности подросткового населения, и оценивалось качество их жизни. Анкетирование было проведено среди подростков в момент их обращения в лечебно-профилактическое учреждение по тому или иному поводу в течение одного месяца. Подростки заполняли два вида анкет: анкету, содержащую вопросы социально-гигиенического и медицинского характера, и опросник качества жизни (КЖ).

Изучение медико-социального статуса подростков, позволило выявить ряд негативных характеристик. Так, 10-15% из них можно было отнести в группу детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Около половины подростков живут в неполных семьях, 13% подрост-

ков находятся в неудовлетворительных жилищно-бытовых условиях, 23% - оценили доход семьи как ниже среднего и низкий, 9% - относят свою семью к малоимущим, 6% - не имеют достаточных средств на питание и лекарства. Конфликтная обстановка, злоупотребление алкоголем, насилие в отношении детей отмечалось в семьях 3-6% подростков.

Проводилось сравнение данных качества жизни выборки подростков, обратившихся в лечебно-профилактические учреждения Республики Татарстан, и общероссийских данных качества жизни подростков 13-17 лет (Винярская И.В., 2007). Сравнение показало, что для подростков Татарстана характерны общероссийские тенденции. Однако ниже российского достоверно ниже оказался показатель социального функционирования - 79,2±19,7 против 88,7±13,2 балла, соответственно, р<0,05 (таблица 2).

Таблица 2 - Параметры качества жизни подростков 13-17 лет РТ и РФ (в баллах)_

№ Аспекты КЖ РТ РФ

1. Физическое функционирование 78,3±18,1 84,1±13,9

2. Эмоциональное функционирование 70,6±19,6 72,4±17,6

3. Социальное функционирование 79,2±19,7* 88,7±13,2*

4. Ролевое функционирование 68,3±17,9 71,4±16,6

5. Общий балл 75,8±13,8 79,6±12,0

* р<0,05.

Большинство подростков (70,4%) имели средний, 19,6% подростков -высокий и 10% - низкий уровень качества жизни.

Была выдвинута гипотеза о том, что низкие показатели качества жизни могут быть связаны с неблагоприятными медико-социальными факторами жизни подростка. В связи с этим, были выделены две группы: с низкими и высокими показателями качества жизни (таблица 3).3атем был проведен анализ внутри каждой группы на наличие медико-социальных факторов риска и их взаимосвязи с параметрами качества жизни.

Очень низкие показатели качества жизни (<50 баллов) был и выявлены у 10% подростков. Установлено, что медико-социальными факторами, способствующими снижению качества жизни у них, являются: проживание в сельской местности, многодетная семья, низкий материальный статус семьи, наличие хронических заболеваний и низкая самооценка здоровья подростком.

Таблица 3 - Параметры качества жизни подростков с различными значениями (в баллах)

№ Аспекты КЖ Низкое КЖ (уровень параметров <50 баллов) Высокое КЖ (уровень параметров >85 баллов)

1. Физическое функционирование 48,3± 19,1* 92,1±18,9

2. Эмоциональное функционирование 35,1±20,6* 86,3±19,7

3. Социальное функционирование 49,5±21,1 * 95,2±19,0

4. Ролевое функционирование 38,8±20,9* 87,8±20,1

5. Общий балл 44,8±19,8* 91,7±19,8

* Различия между подгруппами, р<0,05.

Кроме этого большое значение имели факторы, характеризующие психологическую обстановку в семье: злоупотребление алкоголем, частые конфликты, насилие и нахождение кого-либо из членов семьи в местах лишения свободы (таблица 4).

Таблица 4 - Частота медико-социальных факторов рискапри различном уровне КЖ (%)

№ Фактор Подгруппа с низким КЖ Подгруппа с высоким КЖ Общая группа

1. Проживание в сельской местности 49* 31 33

2. Многодетная семья 38* 28 27,5

3. Злоупотребление алкоголем в семье 22** 4 3

4. Частые конфликты в семье 35** 4 3

5. Насилие в семье 12** 1,2 3

6. Проживание в коммунальной квартире 14* 6 10

7. Отсутствие своей комнаты 24* 12 25

8. Кто-то из членов семьи отбывает наказание в виде лишения свободы 6* 1,8 2

9. Низкий материальный статус семьи 42* 15 23

10. Уходы из дома 9* 4 7

11. Плохая самооценка здоровья 25** 0,6 5

12. Наличие хронических заболеваний 19* 5 24

13. Частое сниженное настроение 14 9 16

* Различия между подгруппами, р<0,05;

* "различия между подгруппами, р<0,01.

В целях оптимизации оказания медико-социальной помощи подросткам Республики Татарстан и создания дружественного к ребенку здравоохранения был проведена экспертная оценка действующих организационных форм - пяти клиник, дружественных к молодежи (КДМ). Анализ осуществлялся в три этапа: самооценка руководителей существующих молодежных клиник, внешняя экспертная оценка и оценка с использованием метода 8\УОТ-анализа.

По результатам представленных руководителями молодежных клиник данных и последующей их оценке экспертами были ранжированы главные направления деятельности КДМ в Республике Татарстан. Было отмечено,что молодежные клиники Республики отличаются друг от друга по многим характеристикам: медицинская организация, на базе которой оказываются медико-социальные услуги иматериально-техническая база; специалисты, занятые в КДМ; организация работы (возможность анонимного приема; уровень информирования подростков о КДМ) и приоритетные направления деятельности.

Вместе с этим, большое внимание преодолению рисков для репродуктивной сферы подростков уделяется во всех КДМ, так как подростковый возраст является критическим для формирования как здоровьесберегаю-щего репродуктивного поведения и репродуктивного здоровья. Во всех клиниках обеспечивается профилактическая направленность работы, с акцентом на предупреждение употребления психоактивных веществ и формирование приверженности к здоровому образу жизни (ЗОЖ). Психологическая помощь подросткам обеспечивается наличием в штате всех аудируемых КДМ психологов и является одним из главных направлений деятельности молодежных клиник.

Оказание медико-социальной помощи особому контингенту - подросткам в трудной жизненной ситуации- в качестве приоритетной сферы деятельности реализовано только в двух КДМ.

Полученные данные были проанализированы экспертами с последующим определением сильных и слабых сторон деятельности КДМ, а

также уфоз и возможностей для них. Консенсус экспертов был достигнут в вопросе положительной оценки деятельности всех аудируемых КДМ, несмотря на имеющиеся слабые стороны и угрозы в каждой представленной модели функционирования молодежной клиники.

Проведенный SWOT-анализ позволил определить сильные и слабые стороны, возможности и угрозы существующих организационных форм медико-социальной помощи подростковому населению Республики Татарстан.

Были выделены четыре основные группы детерминант существующей системы медико-социальной помощи подросткам в Республики Татарстан: законодательное и нормативное правовое обеспечение; материально-техническое и информационное оснащение; медико-диагностическая составляющая; организационные характеристики.

Результаты проведенного SWOT-анализа были использованы при разработке региональной модели трехуровневой системы медико-социальной помощи детям и подросткам, проводимой совместно с сотрудниками отдела социальной педиатрии ФГБНУ НЦЗД. В качестве пилотной территории реализации проекта по организации системы медико-социальной помощи детскому и подростковому населению выступила Республика Татарстан.

Модель региональной трехуровневой системы медико-социального сопровождения включает:

- I уровень (кабинеты медико-социальной помощи детских поликлиник, фельдшерско-акушерские пункты, травмпункты);

- II уровень - межмуниципальный (отделения медико-социального сопровождения центральных районных больниц, клинико-диагностических центров);

- III уровень - региональный (Республиканский Центр медико-социального сопровождения детей и подростков).

На первом уровне системы медицинские работники организаций здравоохранения осуществляют ранее выявление детей из групп медико-социального риска, инициирование межведомственного взаимодействие и оказание медико-социальной помощи.

На втором уровне системы предусмотрены межмуниципальные центры - отделения медико-социальной помощи, оказывающие мультидис-циплинарное сопровождение детского населения с участием как специалистов медицинского, так и немедицинского профиля: социальных работников, педагогов, психологов, юристов.

Координирующим и организационно-методическим органом третьего уровня системы является Республиканский Центр медико-социальной помощи «Ышаныч» (в переводе с татарского языка «Доверие») ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ».

Основные принципы реализации модели трехуровневой системы медико-социальной помощи легли в основу приказа МЗ РТ от 11.06.2014№ 1104, регулирующего функционирование учреждений здравоохранения, оказывающих медико-социальную помощь детскому населению, на всех трех уровнях системы. В Приказе представлены формы статистической отчетности: форма «Сведения о детях (семьях), находящихся в трудной жизненной ситуации или социально опасном положении»; форма «Сведения о состоянии здоровья детей, находящихся в трудной жизненной ситуации или социально опасном положении». Перечислены учреждения первого и второго (межмуниципальные отделения медико-социальной помощи) уровней; определены временные положения о кабинетах и межмуниципальных отделениях медико-социальной помощи детям и их семьям, находящимся в трудной жизненной ситуации и социально опасном положении, а также о Республиканском центре медико-социальной помощи.

В соответствии с разработанной моделью трехуровневой системы медико-социальной помощи и Приказом МЗ РТ от11.06.2014 № 1104, определены задачи межмуниципальных отделений медико-социальной помощи:

1. Выявление и медико-социальный патронаж семей, в которых дети находятся в трудной жизненной ситуации или социально опасном положении.

2. Организация работы медико-социальной комиссии с целью разработки индивидуальных планов медико-социальной помощи детям и обеспечения межведомственного взаимодействия.

3. Оказание медицинской, психологической, социальной и правовой помощи на основе индивидуального подхода с учетом особенностей личности по направлению подразделений оказания медико-социальной помощи первого уровня.

4. Осуществление мероприятий по сохранению и укреплению репродуктивного здоровья девочек/девушек и мальчиков/юношей.

5. Гигиеническое (включая половое) воспитание, обеспечение мероприятий по подготовке молодежи к предстоящей семейной жизни, ориентации на здоровую семью.

6. Индивидуальная, групповая и коллективная санитарно-просве-

тительная работа, пропаганда мер профилактики, направленных на формирование потребности в здоровом образе жизни.

7. Организация межведомственного взаимодействия при оказании медико-социальной помощи детям и их семьям.

8. Организация непрерывного мониторинга состояния здоровья детей находящихся в трудной жизненной ситуации и социально-опасном положении на первом и втором уровне.

9. Анализ деятельности подразделений первого уровня оказания медико-социальной помощи детям, подготовка обобщенных отчетов и представление их в Республиканский центр медико-социальной помощи детям.

10. Обеспечение совместно с медицинской организацией и «Республиканским Центром медико-социальной помощи детям, в том числе находящимся в трудной жизненной ситуации» организации и проведение семинаров, совещаний, конференций по вопросам медико-социальной помощи детям и подросткам и их семьям.

Результаты проведенного организационного эксперимента по апробации региональной модели медико-социального сопровождения детского населения легли в основу методических рекомендаций, утвержденных Союзом педиатров России. В данных рекомендациях впервые был представлен порядок функционирования медико-социального отделения детской поликлиники.

Важно, что принципы дружественного здравоохранения реализованы в представленной модели не только по отношению к подростковому, но и детскому населению младшего возраста. Таким образом, с ранних лет формируется понимание, что существуют специальные медицинские сервисы, где можно получить помощь разных специалистов.

ВЫВОДЫ

1. За период 2002-2013 годы в Республике Татарстан произошло сокращение численности подростков в возрасте 15-17 лет на 37% с достоверным замедлением этого процесса в последние 3 года. В данный период времени состояние здоровья подростков характеризуется ростом первичной (59%) и общей (47%) заболеваемости; сокращением случаев социально обусловленной патологии (туберкулеза - на 58,1%; наркотическими болезнями - на 21, 7%, сифилиса - на 63.8%, гонореи -в 2,8 раза); тенденцией снижения показателей первичной инвалидности

(24%), достоверным снижением смертности (с 84,2 до 64,4 на 10 000 соответствующего возраста).

2. По данным специального исследования накопленная и исчерпанная заболеваемость превышают официальные показатели в 1,9-2,3 раза, уровень которых нарастает с возрастом и зависит от места проживания детей (крупные города, малые города, сельские населенные пункты). В ее структуре первые места в крупном и малом городах занимают болезни органов дыхания, в сельской местности - болезни глаза и его придаточного аппарата, костно-мышечной системы и соединительной ткани.

3. Изучение медико-социального статуса выборочного контингента подростков в возрасте 15-17 лет показало, что 10-15% из них может быть отнесено в группу детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Так, 3-6% подростков проживают в семьях, отличающихся конфликтным климатом, злоупотребляющих алкоголем, использующих насилие против детей, имеющих инвалидов; 13% подростков проживают в неблагоприятных жилищно-бытовых условиях, 9% относят себя к малоимущим, у 6% не хватает средств на продукты питания и лекарства.

4. Качество жизни подростков Республики Татарстан достоверно не отличается от общероссийских значений, за исключением более низкого уровня социального функционирования (79,2±19,7 против 88,7±13,2 баллов, р<0,05). Большинство подростков (70,4%) имели средний, 19,6% подростков - высокий и 10%-низкий уровень качества жизни по всем ее аспектам (физическое, эмоциональное, социальное и ролевое функционирование).

5. Подростки, у которых были выявлены очень низкие показатели качества жизни, отличались следующими медико-социальными характеристиками: проживание в сельской местности, многодетная семья, злоупотребление алкоголем в семье, частые конфликты, насилие в семье, нахождение кого-либо из членов семьи в местах лишения свободы, низкий материальный статус семьи, плохая самооценка здоровья подростком, наличие хронических заболеваний.

6. Полученные результаты изучения состояния здоровья и качества жизни подростков, анализ факторов медико-социального риска и оценка деятельности клиник, дружественных к молодежи, убедительно свидетельствуют о необходимости разработки организационной технологии по совершенствованию оказания медико-социальной помощи детскому населению.

7. Разработанные в Республике Татарстан, в рамках региональной трехуровневой системы, новые медико-организационные технологии оказания медико-социальной помощи детям и подросткам предусматривают комплексные мультидисциплинарные меры, направленные на выявление и устранение социально-психологических факторов нарушения здоровья и формирование приверженности к ЗОЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке состояния здоровья детского населения (в том числе подросткового населения) рекомендуется использование метода определения накопленной и исчерпанной заболеваемости с использованием данных электронных баз и углубленных медицинских осмотров.

2. Для выявления случаев нахождения подростков в трудной жизненной ситуации целесообразно использовать социально-гигиеническое исследование и определение качества жизни.

3. Разработанная модель региональной системы медико-социальной помощи детскому населению, находящемуся в трудной жизненной ситуации, может быть рекомендована для внедрения в других субъектах Российской Федерации.

4. В целях охраны и укрепления здоровья подростков необходимо в медицинских организациях предусматривать ресурсы по оказанию им комплексной мультидисциплинарной медико-социальной помощи, направленных на выявление и устранение социально-психологических факторов нарушения здоровья (соматического, репродуктивного, психического) и формирование приверженности к ЗОЖ подросткового населения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шавалиев, Р.Ф. Опыт работы единого республиканского координационного центра медико-социальной помощи подросткам региона (Татарстан) /Р.Ф. Шавалиев, Н.В. Устинова, A.M. Насырова // Сб. материалов XVII Съезда педиатров России «Актуальные проблемы пе-диатрии».-М., 2013.-С.625.

2. Шавалиев, Р.Ф. Центры здоровья для детей как приоритетное направление профилактической деятельности педиатрической службы /Р.Ф. Шавалиев Р.Ф., М.М. Садыков // Медицинский альманах.-2013.-№ 2 (26).-С. 12-15.

3. Шавалиев, Р.Ф. О неотложных мерах по организации медико-социальной помощи детскому населению /A.A. Баранов, В.Ю. Альбиц-кий, Р.Ф. Шавалиев// Российская академия медицинских наук. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья.-2013.-№ 2.-С.24—27.

4. Шавалиев, Р.Ф. Порядок организации работы отделения медико-социальной помощи детской поликлиники /В.Ю. Альбиц-кий, Н.В. Устинова, Р.Ф. Шавалиев[и др.]// Вопросы современной педиатрии.-2013.-Т. 12, № 4.-С.12-16.

5. Шавалиев, Р.Ф. Научно-практический опыт организации отдыха, оздоровления и занятости подростков с девиантным поведением в Республике Татарстан / С.Я. Волгина, A.C. Кондратьев, Р.Ф. Шавалиев// Российский педиатрический журнал.-2013.-№ 6-С.31—35.

6. Шавалиев, Р.Ф. Подростки с девиантным поведением: особенности личности, качество жизни, организация медико-социальной помощи / С.Я. Волгина, A.C. Кондратьев, В.Ю. Альбицкий [и др.] // Вопросы современной педиатрии-2013.-Т. 12, № 3.-C.5-U.

7. Шавалиев, Р.Ф. Особенности модернизации службы детской реанимации в Республике Татарстан / Р.Ф. Шавалиев, И.И. Закиров, М.М. Садыков// Сб. материалов XII Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии».-М., 2013.-С23-24.

8. Шавалиев, Р.Ф. Использование показателей заболеваемости детей для оценки состояния их здоровья и эффективности работы детской поликлиники/ Р.Ф. Шавалиев, P.P. Амерханова,

М.М. Садыков// Общественное здоровье и здравоохраиение-2014.-№ 1.-С.22-29.

9. Шавалиев, Р.Ф. Современные аспекты оказания экстренной и реанимационной помощи детям/Р.Ф. Шавалиев, И.И. Заки-ров,М.М. Садыков// Российский педиатрический журнал-2014-Т. 17, № 3.-С.24-28.

10. Шавалиев, Р.Ф. Эффект синергизма. Три уровня оказания педиатрической помощи в одной клинике/ Р.Ф. Шавалиев, О.В. Куликов, И.Х. Вильданов// HealthyNation.-2014.-№3.—С.36—38.

И. Шавалиев, Р.Ф. Зарубежный опыт медико-социального сопровождения детского населения /А.З. Фаррахов, В.Ю. Альбиц-кий, Р.Ф.Шавалиев [и др.] // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.-2014.-№ 5.-С.49-52.

12. Шавалиев, Р.Ф.Региональная модель трехуровневой системы медико-социального сопровождения детей и подростков (пилотный проект в Республике Татарстан) / В.Ю. Альбицкий, А.З.Фаррахов, Р.Ф. Шавалиев[и др.] // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.-2014.-№ 6.-С.15-18.

13. Шавалиев, Р.Ф. Региональная модель организации медико-социальной помощи детям и подросткам (опыт Республики Татарстан): метод, рекомендации / A.A. Баранов, А.З. Фаррахов, В.Ю.Альбицкий [и др.].-Казань: Медицина, 2014.-С.42^14.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ЗОЖ - здоровый образ жизни

КЖ - качество жизни

КДМ — клиники дружественные к подросткам и молодежи

РТ - Республика Татарстан

ФГБНУ НЦЗД - Федеральное государственное научное бюджетное учреждения «Научный центр здоровья детей»

S WOT-анализ - Strengths Weaknesses Opportunities Threats

Подписано в печать 26.02.15. Тираж 110 экз. Заказ 15-35 Отдел оперативной полиграфии ГАУ «РМБИЦ». 420059 Казань, ул. Хади Такташа, 125