Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Медико-социальное исследование детской инвалидности и обоснование критериев социальной недостаточности

На правах рукописи УДК 616-0.36.865-053 2 РГб од

И окт Ш

БАЙСАЛБАЕВА ШЫНАР АКМЫРЗАЕВНА

МЕДИКО - СОЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДЕТСКОЙ ИНВАЛИДНОСТИ И ОБОСНОВАНИЕ КРИТЕРИЕВ СОЦИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.09- Педиатрия

14.00 33- Социальная гигиена

и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РЕСПУБЛИКА КАЗАХСТАН АЛМАТЫ-1999

Работа выполнена на базе Научного центра педиатрии и детской хирургии КЗ МинЗОС РК, ГДП №7, ГДП №6 г.Алматы.

Научный руководитель :

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Доктор медицинских наук, профессор Ш.П.Хусаинова

Доктор медицинских наук, профессор А.К.Машкеев

Доктор медицинских наук, профессор О.Т.Жузжацои

Казахский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится " 1 " июля 1999г. в 11.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 09.10.01 в Научном центре педиатрии и детской хирургии КЗ МинЗОС РК по адресу: 480090, г.Алматы, пр.Аль-Фараби, 146.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦПиДХ КЗ МинЗОС РК.

Автореферат разослан " 1999

года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор 'Цдасдх^--^--^-- Ш.П.Хусаинова

(о ,54,1)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Высокий уровень заболеваемости детей, тенденция к более выраженной "хронизации" процессов, рост врожденных, наследственных патологий и заболеваний, возникающих в перинатальном периоде, приводят к тому, что ежегодно увеличивается число детей, имеющих инвх'шдность (Сарычева С.Я,1990, Зелинская Д.И., Вельтищев Ю.Е., 1995,Ахмедов А , 1996, Goerd Ann, 1995, Cohen S„ Warren RD„ 1990 и мн. др.). В России, по материалам экспертных оценок, основанных на анализе материалов "Единовременного учета детей с умственными и физическими недостатками" их число составило 4,5% или 45 на 1000 детского населения (1991г.) (Баранов А.А.,1995, Зелинская Д.И.1995). Количество детей-инвалидов в нашей республике на 1 января 1995г. достигло 29 тысяч (0,5% или 5,5 на 1000 детского населения) (Дуйсекеев А.Д. и соавт., 1996; Khusainova Sh.N., Baysalbaeva Sh.A. 1996; Ивасив К., Колокина P.C., Молдабаева Р., 1997). Но фактически число детей-инвалидов гораздо больше, чем получателей социальных пособий и льгот, поскольку в отдельных случаях имеет место как недооценка врачами характера нарушений и ограничений у ребенка, так и нежелание родителей по психологическим мотивам оформлять инвалидность (Баранов A.A., Каграманов A.A., 1995; Геппе H.A. с соавтр. 1995, Камсюк Л.Г. 1990 и др.).

В республике отсутствует государственная система учета детей с умственными и физическими ограничениями.

Вместе с тем недостаточно отработаны критерии оценки инвалидности и факторы ее вызывающих, что требует проведения широкомасштабных исследований распространенности детской инвалидности и ее факторной детерминации (Ахмедов А., 1996, Вельтищев Ю.Е., Балева Л.С. 1997, Волгина С.Я. 1996, Shiota М, Koeda J., 1997, Золотило А.И., Койкелов А. И. 1990, Guillet SE., 1998, Окунева Т.Ю., 1995, Попова Т.В. 1995 и др.).

Кроме того, в работе медико-социальных учреждений Республики Казахстан используется приказ № 28 от 16.07.92г. в основу которого заложены положения приказа №1265 от 14.12.1979г. Министерства здравоохранения СССР "О порядке выдачи медицинского заключения на детей- инвалидов в возрасте до 16 лет". Как известно, в основе этого приказа в медицинских показаниях использован нозологический подход, т.е. ориентиром служили оценка характера и стадии патологического процесса. Тогда как существующая концепция ВОЗ в отношении понятия "дети-инвалиды" имеет менее жесткие подходы. В основе этой концепции лежит трехмерный подход к оценке последствий болезни. Такой подход к понятию "дети-инвалиды" безусловно расширяет охват детей в группу инвалидности и позволяет предполагать еще большую ее распространенность (Worid Health Orgmsational Classification of Impairments Disabilities and Handicaps.- Geneve, 1980) и может оказать существенную помощь в решении вопросов профилактики, реабилитации и социальной помощи детям-инвалидам (Goerd Ann, 1995;.

Решение всех вышеизложенных вопросов обосновало необходимость проведения специального исследования и определило цель настоящей работы.

Работа выполнена в рамках государственной программы "Научные основы охраны здоровья детей Республики Казахстан". Шифр программы 0.0001. Номер гос регистрации 0197РК01098.

Цельисследованпи:

Медико-социальная характеристика детской инвалидности и обоснование бальной оценки степени тяжести социальной недостаточности у детей с ограниченными возможностями.

Основные задачи;

1. Изучить состояние детской инвалидности по Республике Казахстан и в исследуемом районе г.Алматы.

2. Изучить структуру инвалидизирующей патологии и причины поздней диагностики детской инвалидности.

3. Определить влияние комплекса медико-биологических, социально-гигиенических факторов на формирование детской инвалидности.

4. Разработать прогностическую таблицу индивидуального риска формирования детской инвалидности и модель медико-социальной профилактики детской инвалидности

5. Разработать бальную оценку критериев степени тяжести социальной недостаточности у детей с ограничениями функций нервной и психической систем.

Научная новнзиа и теоретическая значимость:

- Впервые осуществлено медико-географическое картографирование детской инвалидности с показателями воспроизводства населения и уровнем заболеваемости. '

- Установлена неблагоприятная тенденция уровней детской инвалидноепс на фоне снижения рождаемости и младенческой смертности.

- Впервые установлена структура инвалидизирующей патологии у детей с ограниченными возможностями в условиях административного района крупного промышленного города РК.

- Дано медико-социальное обоснование формирования детской инвалидности в условиях крупного промышленного города

- Разработаны методические подходы к оценке функциональною состояния органов и систем с позиций социальной недостаточности по бальной системе.

- Разработана оценочно-прогностическая таблица индивидуального риска формирования детской инвалидности.

- Разработана модель медико-социальной профилактики детской инвалидности

Практическая значимость:

- Представленная структура инвалидизируюшей патологии позволяет выделить основные группы заболеваний, при которых необходимо сосредоточить внимание для своевременной диагностики инвалидности.

- Разработанная бальная оценка степени социальной недостаточности при различных нарушениях позволяет выделить уровень приспособления детей-инвалидов, решать вопросы медико-социальной реабилитации.

Использование разработанной оценочно-прогностической таблицы индивидуального риска формирования детской инвалидности позволяет своевременно заподозрить развитие детской инвалидности на ранних этапах, своевременно ее диагностировать и осуществлять реабилитационное лечение.

- Внедрение разработанной модели медико-социальной профилактики детской инвалидности позволит предупредить рост числа детей с ограниченными возможностями.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Рост детской инвалидности обусловлен изменением демографических процессов на фоне дестабилизации социально-экономического состояния общества.

2. Формирование детской инвалидности детерминировано медико-социальными и биологическими факторами риска.

3. Для своевременной диагностики детской инвалидности и осуществления ранней медико-социальной и педагогической коррекци.онной поддержки необходимо использование оценочно-прогностической таблицы индивидуального риска и критериев степени социальной недостаточности с оценкой ее в баллах.

Внедрение в практику. Разработанный метод определения степени социальной недостаточности по бальной системе при различных нарушениях у детей внедрены в детских поликлиниках N6 и N7 г.Алматы. Внедрена оценочно-прогностическая таблица индивидуального риска формирования детской инвалидности.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 56 таблицами, 10 рисунками. Указатель литературы включает 234 наименований источников (188 на русском и 46 на иностранном языках).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования и общая характеристика материала.

Основным направлением нашего исследования явилось изучение распространенности, структуры детской инвалидности, определение факторов, приводящих к инвалидности с детства, определение критериев социальной недостаточности,

Указанный подход к проведению изучения детской инвалидности подразумевал определенную этапность исследования.

На первом этапе было осуществлено изучение основных показателей здоровья детей республики Казахстан, на основании анализа данных, характеризующих медико-демографические процессы (рождаемость, смертность), инвалидность и заболеваемость детей. Основой послужили материалы государственной статистики, данные учета и отчетности населения Казахстана за период с 1987г. по 1996г. В работе использовались материалы Госкомстата СССР, РФ и Минздрава СССР, республики Казахстан и Российской Федерации, официальные статистические сборники. Рассчитаны интенсивные и экстенсивные показатели инвалидности и заболеваемости впервые зарегистрированная по классам и отдельным нозологическим формам болезней. Оценивались динамические сдвиги показателей детской инвалидности и заболеваемости.

Второй этап исследования включал изучение влияния комплекса факторов на формирование детской инвалидности (социально-биологических, социально-гигиенических, медико-организационных). Особое внимание в этом разделе уделено возрасту установления инвалидности, социальному статусу ребенка-инвалида, социально-биологическим, социально-гигиеническим особенностям семьи, воспитывающей ребенка-инвалида.

Программа обследования детей включала использование разработанной нами "медицинско.й карты", куда входили сведения о предъявляемых жалобах, диагноз по которому была установлена инвалидность, с какого возраста на диспансерном учете и инвалидности, сведения о родителях (возраст и род занятий), анамнез заболевания, приведшего к инвалидности, данные о беременности и родов, нервно-психическом развитии ребенка с момента рождения, о соматическом здоровье ребенка. Для детей с нервно-психической патологией определяли неврологический статус, для подтверждения диагноза осуществлены инструментальные исследования.

Для получения социально-гигиенических характеристик семьи использовалась "Анкета медико-социального обследования семьи", в которую вошли вопросы, связанные с социально-гигиеническимн характеристиками, ответы на которые невозможно было получить из официальных медицинских документов. Вопросы анкеты включали аспекты образа жизни семьи, семейное положение женщины, материально-бытовые условия жизни, вредные привычки родителей, наличие у обоих супругов профессиональных вредностей, психологический микроклимат в семье, медицинская активность

женщины и т.д. Особое внимание было уделено репродуктивному поведению женщины, наличию положительных установок на планирование семьи, отношение к данной беременности, качество диспансерного наблюдения за ребенком с момента рождения.

Объектом исследования явился ребенок-ннвалид и его семья. Методом случайной бесповторной выборки отобраны 199 здоровых детей для контроля.

Сбор материала проводился на территориях медицинского обслуживания б и 7 детских поликлиник г. Ал маты. Под наблюдением 6 детской поликлиники находилось - 125 детей-инвалидов, 7 детской поликлиники - 116 детей,-инвалидов. Кроме того в число инвалидов было включено 22 ребенка с психическими заболеваниями, проживающих на обследуемой административной территории, но находящих под диспансерным наблюдением в городском центре психического здоровья. Для расчетов истинных показателей ДИ также были включены 161 ребенок-инвалид, находящиеся в спец-интернате N3 для детей с умственной отсталостью и сирот, 193 ребенка-инвалида, живущих в домах ребенка N1 и N3. Эти учреждения находятся на обследуемой территории.

В детских поликлиниках все дети-инвалиды наблюдаются участковыми педиатрами, невропатологом, хирургом, окулистом, лор-врачом, эндокринологом, нефрологом в зависимости от вида патологического состояния, определяющего инвалидность.

Для дифференцирования факторов риска, формирующих детскую инвалидность, все дети-инвалиды были разделены на 3 группы, в зависимости от нозологической структуры. Так, первую группу составили дети-инвалиды с нервно-психическими заболеваниями (111 детей), вторую - с врожденной патологией (86 детей) и третью - остальные дети-инвалиды (66 детей).

Анализ официальных статистических данных (форм N112, 88,30,31,годовых отчетов детских поликлиник N6 и .7) проведен за трехлетний период (1996-1998г.г.).

Причины детской инвалидности и заболеваемости детей устанавливались в соответствии с "Международной статистической классификацией болезней, травм и причин смерти десятого пересмотра" (МКБ-10, ВОЗ 1989г.).

Следующим этапом исследования явилось определение степени социальной недостаточности. Мы осуществили оценку состояния социальной недостаточности у детей-инвалидов 1 группы (111 детей) и 100 детей, состоящих на диспансерном учете у невропатолога.

В основу наших исследований была положена разработанная Дыскиным A.A. и модифицированная нами номенклатура определения степени дезадаптации у детей.

Результаты исследований

Поставленная перед работой цель предопределила проведение комплекса исследований, направленных на изучение распространенности детской инвалидности, а также выявление значимых факторов риска развития ее v

детей, базирующиеся как на анализе анамнестических сведений, так и на официально-статистических данных.

Как показал анализ статистической информации в Казахстане, как и во всем мире, отмечался рост числа детей-инвалидов.

Анализ статистических данных Министерства социальной защиты населения в республике Казахстан показал, что распространенность официально получающих социальное пособие с каждым годом увеличивается, в 1987г. пенсии по инвалидности получали 11 701 детей, а в 1997г. - 36 500 (рисунок 1)

Динамика показателя детской инвалидности в Республике Казахстан с 1988 по 1996 гг. (на 10 тысяч дет.населения).

ГОДЫ

Рисунок 1

Наиболее высокий показатель в 1996г. отмечался в Восточно-Казахстанской области (109,3 на 10 000 дет. нас.). Северо-Казахстанской (97,8), Костанайской (87,9) и г. Алматы (92,0). Сложившееся положение, на наш взгляд, обусловлено рядом причин. Среди них в первую очередь необходимо отметить прогрессирующий рост хронических форм патологии у детей. Немаловажную роль играет ухудшение социально-экономического положения страны, в связи с чем родители заинтересованы в оформлении инвалидности ребенку.

Следует отметить, что в число официально регистрируемых органами социазьной защиты населения детей- инвалидов не входят дети-инвалиды,

проживающие в домах интернатах, для глубоко умственно отсталых детей, находящихся п домах-ребенка, школах-интернатах для детей-сирот с умственной отсталостью и задержкой развития, а также дети- инвалиды обучающиеся в школах-интернатах для детей с умственными и физическими недостатками, т.к. они находятся на полном государственном обеспечении и пенсии по инвалидности им не оформляются.

На рисунке 2 показана динамика показателей численности детей-инвалидов, официально получающих социальное пособие (1) и с учетом детей, находящихся на полном государственном обеспечении (2) в исследуемом районе.

Динамика показателя детской инвалидности в исследуемом районе с 1996 по 1993 гг.

300 250 -200 -150 100 50

0

167 П-

71

О—

172,1

72,3

—о-

176,1 --О

75,1 -»

1996

1997

1998

Ось абсцисс - годы, ось ординат - уровень детской инвалидности на 10000 детского населения.

- динамика численности детей, официально получающих

социальное пособие,

- динамика истинного показателя детской инвалидности

Рисунок 2

Нельзя исключить и недостатки медицинского контроля за состоянием здоровья и развития детей. Так, показатель заболеваемости по ДЦП снизился в 2,5 раза у детей 1 года жизни и составил 1,3 на 1000 детей 1 года жизни (в 1997г. по сравнению с 1991г.). Тогда как, у более старших детей он возрос в 1 3 раза в 1997 году по сравнению с 1988 годом (РК).

Таким образом, из официальных источников нам не известно даже общее число детей-инвачидов в возрасте до 16 лет в республике в целом и в отдельных ее областях, одной из причин такого состояния является отсутствие единого информационного банка данных на детей- инвалидов, ими занимаются

разные ведомства (Министерства здравоохранения, народного образования и социальной защиты населения), ведущие самостоятельный учет этих детей.

При анализе проведенного исследования установлено, что ведущей инвалидизирующей причиной являются болезни нервной системы (33,3%), затем следуют врожденные пороки развития (32,9%) и на 3 месте -психические расстройства (9,2%). Полученные результаты подтверждают данные других исследователей (Ахметов А., 1996; Щуплецова Т.С. с соавт, 1991; Маковецкая Г.А. с соавт., 1995; Попова Т.В., 1995). В то же время имеются сведения, утверждающие, что на 1 месте, находятся врожденные пороки развития (Золотило А.И., Койкелов С.Д., 1990) или психические расстройства (Окунева Т.Ю., 1995; Максиманко Л.Л., 1992).

Необходимо отметить, что с возрастом нарастает частота детской инвалидности (76,4% детей-инвалидов школьного возраста), за счет возрастания удельного веса приобретенной патологии. На наш взгляд, большой удельный вес старшей возрастной группы в структуре детской инвалидности связан с поздней диагностикой заболеваний, что в определенной степени также обусловлено неиспользованием критериев социальной недостаточности и предоопределяет несвоевременное проведение медико-социальных и педзгогических коррекционных мероприятий для возможности обеспечения социальной самодостаточности.

При сопоставлении причин и пола ребенка-инвалида было выявлено, что мальчиков больше в группе детей с нервно-психическими заболеваниями (55,9%) и приобретенной патологией (68,2%), в группе детей с врожденными пороками развития наблюдается одинаковое соотношение (по 50%). По данным других исследователей мальчиков среди общего количества детей-инвалидов больше (Попова Т.В, 1995; Ивановская О Д, 1996; Каграманов В.И., 1996).

Анализ медицинского обслуживания детей позволил выявить ряд существенных недостатков в профилактической работе детской поликлиники. Выявление умственных и физических недостатков, имеющих пре- и перинатальное происхождение происходит в старшем возрасте, что свидетельствует о недостатках в медицинском контроле за состоянием здоровья и развитием детей. Установлена поздняя диагностика заболеваний, по которым в дальнейшем была оформлена инвалидность с детства. Наиболее часто при НПЗ и ВПР инвалидность устанавливалась в возрастном периоде от 1 до 3 лет, а детям с приобретенной патологией - в школьные годы, хотя эти дети заболевают гораздо раньше (таблица 1). Следует отметить, что в позднем оформлении инвалидности важное значение имеет место и нежелание родителей по психологическим причинам признать своего ребенка инвалидом (НПЗ-18,0%, ВПР-11,6%, Др.заб.-15,- 2%). Необходимо усиление работы по активному выявлению этих детей в самом раннем детском возрасте, когда реабилитационные мероприятия наиболее эффективны и разработка методов ранней диагностики - скрининговые таблицы индивидуального риска формирования детской инвалидности.

Возрастные сроки проявления заболевания, постановки на диспансерный учет и оформление инвалидности

Груп

иы наб- Возраст проявления заболевания Возраст взятия на «Д» учет Возраст установления инвалидности

ння ДО 1 года с 1-3 3-5 5-7- 7-14 14-16 ДО 1 года с 1-3 3-5 5-7 7-14 14-16 до 1 года С 1-3 3-5 5-7 7-14 14-16

% % % % % % . % % % % % % % % % % % %

(Абс) (Абс) (Абс) (Абс) (Абс) (Абс) (Абс) (Абс) (Абс) (Абс) (Абс) (Абс) (Абс) (Абс) (Абс) (Абс) (Абс) (Абс)

НПЗ 91.3 2,7 3,6 3,6 68,5 16,2 5,4 4,5 5,4 9,8 47,7 16,2 8,1 8,0 1,8

ООО) (3) (4) (4) (76) (18) (5) (5) (6) (9) (53) (18) (9) (20) (2)

ВИР 89,5 5,8 3,5 0,9 59,3 23,3 12,8 2,3 2,3 17,4 33,7 18,6 10,5 18,6 1,2

(77) (5) (3) (1,2) (51) (20) ач (2) (2) (15) (29) (16) (9) (16) (1)

Др. 28,8 18,2 21,2 10,6 21а 13,6 18,3 22,7 18,3. 30,3 3,0 10,6 12,1 16,7 56,1 1,5

лаО. (19) (12) (14) (7) (14) (9) (П) (15) (И) (20) (2) (7) (8) (Н) (37) (1)

Нсего 74,6 7,6 8,0 2,7 7,3 51,7 18,8 12,7 6,9 10,8 10,7 34,2 16,1 11,1 27,8 1,5

(196) (20) (21) (7) (19) (136) (49) (31) (18) (28) (26) (89) (42) (29) (73) (4)

В результате проведенного факторного анализа различных детерминант детской, инвалидности от основных причин ее возникновения нами были выделены ведущие медико-биологические, социально-гигиенические и медико-организационные факторы, определяющие уровень инвалидизации, предупреждение или устранение которых позволит улучшить все показатели здоровья детского населения.

Существенно различались анализируемые группы по характеру течения данной беременности: по частоте угрозы ее прерывания, перенесенных во время беременности острых респираторных заболеваний. Одно из ведущих мест в возникновении инвалидности принадлежит гестозам беременных. Необходимо отметить, что осложнения и острые заболевания в цервой половине беременности в большинстве случаев приводили к рождению дет ей с врожденной патологией, а возникающие во второй ее половине - детей с нервно-психическими заболеваниями (таблица 2 и 3).

По литературным данным, патогенетические факторы, воздействуя на ранних этапах онтогенеза, приводят к нарушению органогенеза, тем самым формируя различные пороки развития (Рыбалкина Л.Д., 1989; Савельева Г.М. с соавт., 1997; Вертелецкий В., Кац М., 1995; Барашнев Ю.И., 1991), При более позднем влиянии этих факторов на- плод, отмечается нарушение всех видов обмена веществ, приводящие к угнетению окислительно-восстановительных процессов, возникновению внутриутробной гипоксии, снижению иммунологической реактивности, способствующие рождению детей с нервно-психической патологией (Владимирова 10.И. с соавт., 1996; Фролова О.Г., Николаева Е.И, 1989; Бурцеве соавт., 1991; Самсыгина Г.А., 1996).

У женщин, имеющих детей с врожденными пороками развития, в анамнезе часто имели место инфекционные заболевания, как токсоплазмоз, бронхиты, пневмонии, герпес, корь в 1 триместре. При этом ни одна из обследуемых женщин не была лаправлена на медико-генетическое консультирование, что свидетельствует об отсутствии настороженности со стороны врачей в отношении рождения неполноценного ребенка.

Важная роль в развитии НПЗ у детей принадлежит интранатальному периоду. Из осложнений родов обращали на себя внимание слабость родовой деятельности, быстрые и стремительные роды, обвитие пуповиной, длительный безводный период (таблица 4).

Частота оперативного родоразрешения, в том числе кесарева сечения, была выше в группе детей с НПЗ, причем преобладало экстренное абдоминальное родоразрешение. Следует отметить, что большой процент церебральных повреждений при использовании акушерских щипцов, конечно, объясняется не только возможной травматизацией плода во время операции, но и его преморбидным состоянием (наличием практически у всех матерей таких осложнений, как гестозы, слабость родовой деятельности). Следовательно, даже бережное родоразрешение не предупреждает развитие перинатальной патологии центральной нервной системы у половины детей, состояние которых уже отягощено хронической гипоксией, хотя нельзя не отметить более лс! кого характера церебральных нарушении при проведении планового

Характер осложнений во время беременности у матерен детей групп наблюдения

Группы наблюдения Вероятность риска (ОР)

Заболевания матери

НПЗ ВПР Др. чао. Контроль

% % % % 1 2 3

(Абс) (Абс) (Абс) (Абс)

Токсикоз I п.б. 52,3 65,1 47,7 20,6 * 4,2 * 7,2 * 3,4

(58) (56) (31) (41)

Поз ДНИЙ ТО КСИКО! 38,7 52,3 26,1 3,5 *17,3 * 30,1 9,5

(43) (45) (17) (7)

Угроза аборта 1п.б. 36,9 43 34,8 4,0 * 14,0 * 28,8 * 12,9

(41) (47) (23) (8)

УПБ во И п.б. 38,7 41,8 24,6 8,0 * 7,3 *8,2 3,7

(43) (36) (16) (16)

УНБ в течение всей 16,2 »5,1 7,6 • 2 9,4 8,7 4,0

беременности (18) (13) " (5) (4)

ЛИ - то иммунизация 2,7 3,5 - 5,5 7,2 -

(3) (3)

Анемия 1 а б. 20,0 38,4 ' 12,3 2 12,2 * 30,4 6,7

(22) (33) (8) (4)

Анемия 11 п.б. 18,0 26,7 12,3 6 3,4 5,7 2,4

(20) (23) (8) (12)

Аномия в течение всей 9,9 16,3 3,1 21,9 38,7 6,2

переменности (И) (14) (2)

Многолюдная 6,3 1,2 - 13,4 2,3

переменность С) <1)

* - достоверность (р-0,001)

Таблица 3

Острые заболевания, имевшие место во время беременности у матерей детей групп наблюдения

Заболевания матери Группы наблюдения Вероятность риска (ОР)

НПЗ % (Абс) . ВПР % (Абс) : Др. заб. % (Абс) Здоровые % (Абс)

1 2 3

ОРВИ в I п. б. 9,0 (Ю) 34,9 (30) 13,6 (9) 3,6 (6) 3,2 * 17,2 5,1

ОРВИ во П п.6. 14,4 (16) 10,5 (9) 7,6 (5) 4 (8) 4,0 2,8 1,9

Токсоплазмоз 1.8 (2) 9,3 (8) 1.5 (1) • 3,7 20,4 3,1

Заболевания органов дыхания 1,8 (2) 8,2 (7) 1,5 (1) - 3,7 17,6 3,1

Корь, герпес 1.8 (2) 1,2 (1) - 3,7 2,3

Аппендицит, перитонит - 3,0 (2) - 9,4

Кишечное отравление - 1,2 (I) - 2,3

Травма 0,9 (1) 5,8 (5) 1,5 (1) - 1,8 12,3 3,1

Аллергия - 3,5 (3) - - 7,2

Электрошок - 1.2 (1) - - 2,3

Анафилокгический шок 0.9 (1) - - 1,8

* - достоверность (р<0,05)

Наличие осложнений в родах у матерей детей групп наблюдения

Осложнение родов Группы наблюдения Вероятность риска (ОР)

1 НПЗ 2 ВПР 3 Др. заб. 4 Здоровые 1 2 3

Абс % Абс % Абс % Абс %

Обвитие пуповины 10 9,0 4 4,7 7 10,6 4 2,0 4,8 2,3 5,8

Кесарево сечение 14 12,6 16 18,6 3 4,5 18 9,0 1,5 3,2 0,4

Повторное кесарево 3 2,7 3 3,5 1 1,5 0 0 5,5 7 3,1

Акушерские приспособления 9 0 8,1 3 3,5 0 0 0 0 17,6 7,2

Стремительные, быстрые роды 32 • 28,8 . 20 23,3 5 7,6 30 15,1 2,3 1,7 0,5

Затяжные роды 5 4,5 4 1,2 1 1,5 0 0 9,4 2,3 3,1

Запоздалые роды 6 5,4 11 12,8 3 4,5 0 0 11,4 29,2 9,5

Преждевременные роды 35 31,5 18 20,9,- 6 9,1 14 7,0 6,1 * 3,5 1,3

Безводный период более 8 часов 13 11*7 4 4,7 2 3,0 16 8,0 1,5 0,6 0,4

Слабость родов 44 39,6 25 29,1 12 18,2 21 10,6 5,6* 3,5 1,9

Неправильное положение плода 7 6,3 9 10,5 1 1,5 3 1,5 4,4 7,6 1

Домашние роды 1 0,9 0 0 1 1,5 0 0 1,8 3,1

Без особенностей 10 9,0 14 16,3 27 40,9 140 70,4

* - достоверность (р<0,02)

кесарева сечения (Савельева Г.М, 1989; Каюпова Н.А, 1987; Герман Д.Г. с соавт, 1988).

При врожденных пороках развития в 3,5% случаев кесарева сечения были повторные. Объясняется это тем, что послеоперационный рубец на матке приводит к фето-планцентарной недостаточности и вследствие этого к проявлениям дисэмбриогенеза (Ахмадаева Э.Н., Елизарова И.П, 1988; Савельева Г.М, 1989).

Наблюдалась тенденция к увеличению частоты ВПР у детей при неправильном положении плода (10,6%). Многие авторы отмечают роды в тазовом предлежании среди причин, предрасполагающих к церебральным повреждениям, Рождение в тазовом предлежании сопровождается высокой частотой внутричерепных кровоизлияний независимо от способа родоразрс-шения (Барашнев Ю.И. с соавт., 1990;Гукасян Г.П., 1967; Perkins R.P., 1987).

При изучении паритета беременности и родов в наших исследованиях достоверных данных не было выявлено.

При анализе раннего неонатального периода выявлено, что основная масса детей-инвалидов с НПЗ родились в состоянии асфиксии (68,4%), в родильном зале им проводились реанимационные мероприятия (70,2%) и по состоянию здоровья были переведены на второй этап выхаживания (45,7%)(р<0,001), что подтверждает данные других исследователей (Сарычева С.Я, 1990; Бондарь В.И., Боровик Э.Б., 1995; Каграманов В.И., 1996).

Вес новорожденного является одним из наиболее важных показателей его шансов на выживание, здоровый рост и развитие. Значимость НМТР для инвалидизацйи не вызывает сомнения. Тщательный анализ массы детей при рождении позволил выявить существенные различия: новорожденные с массой 2500,Огр. и менее в группе детей-инвалидов с НПЗ встречались почти в 19 раз чаще (41,1%), чем в контрольной группе (2:5%) (р<0,001). В группе детей-инвалидов с ВПР и приобретенной патологией, эти факторы оказывали меньшее влияние.

При врожденной патологии у детей наибольшую вероятность возникновения инвалидности определила крупная масса тела при рождении (4000,Огр. и более)(10,5%, ОР2-4.3). Существуют результаты, подтверждающие, что дети с ВПР рождаются с КМТР (Кошкинов Б.С. с соавт, 1991; Каюпова H.A., 1992). Но также в литературе достаточно сообщений, подтверждающих большую частоту повреждений нервной системы с крупной массой тела при рождении (Гукасян Г.П, 1967).

Проведенный нами анализ свидетельствует и о значении отягощенного акушерского анамнеза матерей детей-инвалидов, наиболее неблагоприятными в плане формирования инвалидности у детей с НПЗ были предшествующие выкидыши (21,6%)(р<0,02).

Необходимо особо отметить высокий процент задержки нервно- психического развития на первом году жизни детей- инвалидов с НПЗ (94,6%) и ВПР (66,3%) (р<0,001), что является одним из первых признаков возможной инвалидизацин ребенка. На этот факт следует обратить внимание для ранней его диагностики и организации социальной и педагогической коррекционной

поддержки с целью предупреждения формирования инвалидности и возможной ранней абилитации, и социальной адаптации и интеграции в общество, для чего необходима разработка оценочно-прогностических таблиц.

Таким образом, ретроспективный анализ течения беременности, родов, раннего неонатального периода, нервно-психическое развитие детей первого года жизни позволил выделить факторы , которые играют важную роль в формировании нервно-психической и врожденной патологии у детей, в дальнейшем явившееся поводом для оформления инвалидности. Мероприятия в области профилактики инвалидности у детей должны быть направлены, прежде всего, на выявление и устранение факторов риска во время беременности, охрана здоровья беременной, особенно в 1 триместре беременнисти, своевременная диагностика хронической гипоксии плода, обеспечение дородовой диагностики заболеваний плода, адекватные способы родоразрешения, ранняя диагностика поражений органов и систем, раннее начало (до 3 лет жизни) реабилитационных мероприятий, использовать все компенсаторные механизмы растущего детского организма, с тем, чтобы смягчить или устранить последствия ранних повреждений органов и систем, с первых лет жизни способствовать развитию всесторонней гармоничной жизни.

Не последнюю роль в формировании здоровья детей играют социально-средовые факторы. Социально-гигиеническая характеристика семей, имеющих детей-инвачидов необходима для анализа неблагоприятных семейных факторов, оказывающих влияние на развитие инвалидности детей, так и для оценки возможности каждой семьи в содействии медикам в полной реализации потенциальных физических и умственных возможностей ребенка.

Резюмируя сведения о влиянии социальных детерминант на детскую инвалидность, следует отметить большую распространенность факторов этой группы, но наиболее значимыми по силе влияния являются низкие материальные возможности семьи, плохие жилищно-бытовые условия проживания, нездоровый образ жизни родителей, неправильное репродуктивное поведение женщины, низкая медицинская активность родителей. Менее значимыми факторами являются многодетная семья, социальная принадлежность матери, возраст родителей на момент родов.

Еще в работах П.Ф.Лесгафта первые 7 лет жизни назывались "семейной жизнью ребенка". Подчеркивалась необходимость семейного воспитания в этот период. Во время семейного периода складывается тип ребенка, им усваиваются обычаи и привычки данной местности и "семьи, поэтому этот период оказывает большое влияние на жизнь человека и оставляет почти неизгладимый след на всем его будущем существовании.

На здоровье ребенка влияют состав семьи, жилищно-бытовые условия, социально- гигиеническая характеристика семьи в целом. В оптимальных и хороших семьях преобладают дети I и II групп здоровья (Балыгин A.M., Дмитриев В.И., 1995; Портнев В.А., Моринчева Г.С., 1992; Peterson F.V., 1975).

По результатам наших исследований, в плохих жилищно-бытовых условиях достоверно чаще проживают семьи детей-инвалидов с НПЗ (27,0%) и ВГ1Р

(34,9%)(p<0,05). Хорошие жилищные условия явились антириском для формирования инвалидности у детей.

Имеется незначительное число работ, в которых было прослежено влияние типа семьи на состояние здоровья детей. По данным ряда авторов дети-инвалиды проживают в неполных семьях (Ахмедов А., 1996; Maison S.N. et all, 1993, Маковецкая Г А. с соавт, 1995). По результатам нашего исследования, достоверно чаше дети -инвалиды с НПЗ были из неполных семей (37,8%) (р<0,05). В остальных основных группах выявлен риск развития инвалидности при данном факторе (ОР2- 2,4, ОРз-3,3). Нередко поводом для развода служило наличие ребенка-инвалида в семье.

К ряду биологических показателей, важных, с нашей точки зрения, следует отнести в первую очередь возраст родителей на момент рождения ребенка. В наших исследованиях возраст родителей на момент рождения ребенка статистически значимого влияния не имел, но был установлен наибольший риск формирования инвалидности по НПЗ и ВПР у юных матерей и матерей старше 35 лет. Риск формирования НПЗ и ВПР у первородящих старшего возраста составил OPi-24,8, ОРг-26,1, ОРз-12,8.

Возраст отца не оказывал существенного влияния на формирование инвалидности, относительный риск выявлен при ВПР (ОРг-2,5) и ; при приобретенной патологии (ОРз-2,0).

Оценивая образовательный ценз родителей, как фактор риска инвалидности у детей, мы выявили достоверные различия в образовании матерей детей-инвалидов с НЭП и ВПР, большинство их имели неполное и полное среднее образование (р<0,05). Низкий образовательный уровень отцов детей с ВПР (32,6%) отмечался чаще, чем у других детей-инвалидов (р<0,05).

Касаясь вопросов условий труда в наших исследованиях, в которых работали женщины, можно с уверенностью сказать, что они далеки от требований санитарных норм и правил и не гарантируют женщине безопасный труд. Большая часть матерей детей-инвалидов, по сравнению с контролем, занята в промышленном производстве с тяжелыми (НПЗ-9,9%, ВПР-8,1%, Др.заб.-6,1%, здоровые- 2,5%) и вредными условиями труда (НПЗ-28,8%, ВПР-26,7%, Др.заб.-22,7%, здоровые- 19,1%). Отцы детей-инвалидов почти в 2 раза больше имеют профессиональные вредности по сравнению с контрольной группой (НПЗ-30,6%, ВПР-32,6%, Др.заб.-34,8%, здоровые-16,6%).

Исследованием установлена зависимость детской, инвалидности от состояния здоровья родителей, в первую очередь матери в период беременности и до ее наступления, что подтверждают результаты других исследователей (Добжаньска А. с соавт.,. 1989; Милевска-Бабуля Б. С соавт., 1990; Stembete Z et all, 1976; Доннер M., 1984; Freempn S.M. et ail, 1998; Gass В., Steward О., 1983). Выявлено, что матери детей-инвалидов чаще страдали хроническими заболеваниями, чем матери здоровых детей (НПЭ-53,2%, ВПР-64,0% Др.заб.-63,6%, здоровые-. 15,5%) (р<0,001). Такая же картина наблюдается и среди отцов детей-инвалидов (НПЗ-41,4%, ВПР-36,0%, Др.заб.-45,5%, здоровые- 8,5%) (р<0,001). Достоверное влияние на развитие НПЗ и ВПР у детей оказывает наличие экстрагенитальной патологии у матерей (НПЗ-

48,6%, ВПР-45,5%) (р<0,001). Значимое влияние гинекологических заболеваний матери на инвалидность нами не были установлены, но относительный риск составил OPi-21,9, OPi-20,4, ОРз-6,2.

В наших исследованиях был выявлен значительный уровень наследственных заболеваний у родителей детей с ВПР (матери-9,3%, отцы-8,1%). Отмечается также высокий уровень заболеваемости обоих родителей (НПЗ-45,9%, ВПР-47,7%, Др.заб.-50,0%, здоровые-29,1 %) (р<0,05). При изучении семейного анамнеза нами установлено, что в 45 семьях родители также являются инвалидами, в 10 из них - инвалидами являются оба родителя, чаше в семьях детей-инвалидов с НПЗ и ВПР. В 23 семьях социальное пособие получают 2 и более детей, из них в 2 семьях - 3 детей, в основном это семьи детей-инвалидов с ВПР (10 семей).

Результаты наших исследований подтверждают сведения ряда авторов, утверждающих, что до 70,0% основных причин детской инвалидности несут в себе "нездоровое поведение" родителей (Терещенко Л.В. с соавт, 1988; Сольский Я.П. с соавт, 1988; Coles Claire D„ 1993; Maltson S.M. et ail, 1993, Yolton Kimberly A., 1994). Большинство матерей детей-инвалидов достоверно чаше подвергались действию никотина (НПЗ-67,8%, ВПР-72,1%, Др.заб,-71,2%, здоровые - 42,2%) (р<0,01).

По данным нашего исследования статистически достоверного влияния употребление алкоголя матерями детей-инвалидов не было выявлено, но относительный риск при этом факторе имел высокие значения (ОР|-11,4, ОРг 14,9, ОР-,-]6,3).

Употребление спиртных напитков отцами достоверно чаще приводил к рождению детей с НПЗ (47,7%) и ВПР (40,7%)(р<0,05). Это говорит о том, что стратегия по борьбе с детской инвалидностью должна начинаться с подготовки родителей к ведению здорового образа жизни.

Проведенные нами исследования с позиции влияния психосоциальных факторов риска показали, что их отрицательное воздействие проявлялось уже до рождения ребенка. В семьях детей-инвалидов наблюдался более неблагоприятный психологический микроклимат, где в 8 раз чаще отмечались ссоры между родителями (НПЗ-10,8%, ВПР-12,8%, Др.заб.-12,1%, здоровые-1,5%). У большей половины матерей детей-инвалидов (НПЗ-61,1%, ВПР-62,8%, Др.заб.-60,6%, здоровые- 24,6%) (р<0,001) беременность протекала на фоне стрессовых ситуаций. Видимо, наличие при беременности выраженного эмоционального стресса может неблагоприятно отражаться на течение беременности и родов.

Еще до рождения ребенку далеко не безразлично отношение матери к его появлению на свет. Не для всех матерей, рождение ребенка является желанным и долгожданным событием. Специальные исследования свидетельствуют о более низких показателях здоровья таких детей (Сафарова С.И., 1987; Титова С.Я., 1987; Барашнев Ю.И., 1996), В наших исследованиях нежелательная беременность чаше приводила к рождению детей с НПЗ (OPi-10,2, ОРг-6,1, ' )Рз-7,8) (рисунок 3).

Распределение матерей детей групп наблюдения в зависимости от их отношения к данной беременности, наличию стрессовых ситуаций, к приему лекарств без назначения врача

В Наличие стрессовых ситуаций

□ Беременность не планировалась

□ Нежеланная беременность

£3 Прием лекарств во время беременности без назначения врача

Ось абсцисс - группы наблюдения; ось ординат - процентное соотношение. Обозначение: 1 - дети с НПЗ; 2 - дети с ВПР; 3 - другие заболевания; 4 - здоровые дети

Рисунок 3

Установлена большая медицинская пассивность родителей в основной группе: значительная часть матерей детей-инвалидов поздно встала на учет в женскую консультацию, наибольший риск развития инвалидности при этом был выявлен во 2 группе (ОРг1,1, ОРг-1,6, ОРз-1,3). Во всех основных группах наблюдения имелись случаи необращения в женскую консультацию (НПЗ-1,8%, ВПР-1,2%, Др.заб.-3,0%, здоровые - 0%). Вероятность развития инвалидности у детей, матери которых не были охвачены дородовым патронажем, увеличилась в 1,3 раза во всех основных группах исследования (НПЗ-51,4%, ВПР-53,3%, Др.заб.-53,0%, здоровые- 16,6%) (р<0,001).

Частыми причинами несвоевременного обращения в женскую консультацию матери отмечали недостаток времени, не считали нужным становиться на учет до 12 недель. Одна треть матерей не лечилась по поводу осложнений беременности. Относительный риск формирования инвалидности при данном факторе составил ОРр!,2, ОР2-1,4, ОРз-1,6.

Родители детей-инвалидов не всегда обращаются в детские лечебные учреждения, когда их ребенок болеет, таких больше в 1 группе (НГ 13-57,7%, ВПР-40,7%, Др.заб -47,0%, здоровые - 20,1%)(р<0,001). Низкая медицинская активность родителей детей-инвалидов обусловлена недостаточной их осведомленностью об особенностях течения заболевания у их детей, недооценкой их состояния, В основном родители занимаются самолечением, обращаются к народным лекарям или в хозрасчетные поликлиники.

Среди детерминант, обусловливающих состояние здоровья детского населения и детскую инвалидность, следует отметить действие окружающей среды. В наших исследованиях наибольший риск формирования инвалидности с детства отмечен в группе детей-инвалидов с приобретенной патологией (НПЗ-73,0%, ВПР-70,9%, Др.заб.-74,2%, здоровые - 26,1%)(р<0,001). При раскладе данного фактора выявлено, что семьи детей-инвалидов с приобретенной патологией наиболее часто испытывают действие загрязненного воздуха, шума, загрязнение питьевой воды.

Полученные данные дали возможность рассчитать прогноз формирования инвалидности у детей, что в какой-то мере решает проблему ее диагностики и профилактики. Была составлена прогностическая таблица для определения риска рашггия инвалидностн у дегей (таблица 5) и разработана модель медико-социальной профилактики детской инвалидности.

Таблица 5

Прогностические коэффициенты факторов риска формирования инвалидности с детства _ _ _ '_ _

Прогностический признак Градация Прогностический коэффициент

признака НЗП ВПР Другие

заоолевания

1 2 3 4 5

Медико-биологические факторы

Токсикоз 1-половины Да +3,97 +5,1 +3,6

беременности нет -2,2 -3,97 -1,9

Токсикоз 11-половины Да +10,4 + 11,7 +8,7

беременности нет 4 -2,2 -3,1 -1,2

УПБ 1-половины Да +9,4 +10,3 +9,5

беременности нет -1,7 -2,3 , -1,5

УПБ И- половины Да +6,8 +7,1 +4,8

беременности нет -1,8 -2,2 -0,9

Анемия 1-половины Да +10,0 +12,8 +7,98

беременности нет -0,96 -2,2 -0,5

Анемия 11-половины Да +4,8 +6,4 +3,0

беременности нет -0,6 -1,13 -0,5

ОРВИ 1-половины Да +4,0 +9,9 + 5,6

беременности нет -0,3 -1,5 -0,5

1 2 3 4 5

ОРВИ 11-половины Да +5,6 +4,2 +2,8

беременности нет -0,5 -0,3 -0,2

Токсоплазмоз Да +5,6 + 12,7 +4,8

нет -0,09 -0,4 -0,04

Электротравма, Да +2,6 +3,8 -

анафилактический шок у нет -0,04 -0,04

матери

Наличие предшествующих Да +2,3 +0,8 + 1,5

медицинских абортов нет -1,0 -0,2 -0,5

Наличие предшествующих Да +5,6 +2,0 + 1,8

выкидышей нет -0,8 -0,2 -0,2

Роды путем кесарева Да +1,5 +3,0 -

сечения нет -0,2 -0,5

Повторное кесарево Да +7,3 +8,5 +4,8

нет -0,09 -0,2 -0,04

Обвитие пуповины Да +6,5 +3,8 +7,3

нет -0,3 -0,3 -0,4

Акушерские Да +12,1 +8,5 -

приспособления нет -0,3 -0,2

Стремительные, быстрые Да +2,8 +1,8 -

роды нет -0,8 -0,4 -0,4

Асфиксия в родах (по Алгар Да +10,6 +7,8 +5,1

0-7 баллов) нет -5,2 -1,5 -0,7

МТР до 2500,0 гр. Да +12,2 +6,6 +4,8

нет -2,2 -0,5 -0,4

КМТР больше 4000,Огр. Да - +1,5 +1,4

нет -0,1 -0,1

Преждевременные роды (до Да +8,4 +5,0 +1,8

37 недель) нет -2,6 -0,8 -0,2

Неправильное положение Да +6,2 +8,5 -

плода нет -0,2 -0,4

ЗПР ребенка (отставание на Да +2,2 +19,7 +12,6

2 и более эп.ср.) нет -6,9 -3,0 -0,5

Частые простудные Да +12,8 +12,3 +9,0 '

заболевания ребенка на нет -10,0 -6,9 -1,5

первом году жизни

Социально-гигиенические факторы

Неполная семья Да +4,5 +3,0 • +4,0

нет -1,5 -1,0 -1,0

Низкое образование матери Да +5,1 +5,3 +5,1

нет -1,0 -1,5 -1,0

1 2 3 4 5

Низкое образование отца Да нет +3,0 -1.0 +3,4 -1,5 +3,0 -1,0

Наличие хронической патологии у матери Да нет +5,3 -2,2 +6,1 -4,0 +6,1 -4,0

Наследственные заболевании у матери Да нет +8.5 -0,2 +12,7 -0,5 +9,5 -0,2

Наличие хронической патологии V отца Да нет +6,6 -1.9 +6,2 -1,9 +7,2 -2,2

Наследственные заболевании у отца Да нет + 10,2 -0,2 + 12,0 -0,5 +7,8 -0,1

Наличие в семье другого инвалида Да нет +18,1 -1,5 +19,0 -2,2 +19,5 -3,0

Плохие семейные отношения Да нет +8,6 -0,4 +9,3 -0,5 +9,0 -0,6

Наличие профессиональных вредностей у матери Да нет +2,3 -0,4 +2,3 -0.4 + 1.1 -0,2

Наличие профессиональных вредностей у отца Да нет +2,3 -1.0 +2,6 -1,0 +2,8 -1.0

Плохие жилищные условия Да нет +7,0 -1,0 +8,0 -1,5 +7,0 -1,0

Курение (активное и пассивное) матери Да нет +2,0 -2,2 +2,3 -3,0 +2,3 -3,0

Употребление спиртных напитков матерями Да нет +10,2 -0,2 +11,5 -0,3 + 11,8 -0.4

Употребление спиртных напитков отцами Да нет +5,8 -2,2 +5,3 -1,5 +4,5 -1,5

Матери&чьные проблемы семьи Да нет +8,9 -4,0 +8,8 -4,0 +8,9 -4,0

Неблагоприятные условия среды проживания Да нет +4,5 -4,0 +4,3 -4,0 +4,5 -5,2

Наличие стресса у матери во время беременности Да нет +3,9 -з.о +3,9 -з.о +3,9 -3,0

Нежеланная беременность Да нет +8,8 -0,5 +7,8 -0,6* +7,9 -0,5

Прием лекарств во время беременности без назначения врача Да нет +2,6 -0,2 +3,0 -0,3 +1,8 -0,1

Отсутствие дородового патронажа Да нет +4,9 -м +5,1 -2,2 +5,1 -2,2

Некачественное медицинское наблюдение на первом году жизни Да нет +5,8 -3,0 +5,6 -3,0 +4,5 -1,5

1 2 3 4 5

Возраст матери до родов до Да +10,0 +11,1 +6,5

20 лет нет -0,4 -0,6 -0,1

Возраст матери до родов 35 Да +3,2 +3,0 -

лет и старше нет -0,4 -0,5

Первородящая старшего Да + 13,4 +13,7 +10,9

возраста нет -0,5 -0,5 -0,5

Работа с таблицей строится следующим образом: в начале определяется наличие тех или иных прогностических признаков у наблюдаемого ребенка, затем производится суммирование им прогностических коэффициентов В том случае, если сумма используемых коэффициентов достигает порогового значения (оно равно +13 или -13), что гарантирует высокую достоверность (до 95,0 %), выносится определенное значение. Так, достигнутое пороговое значение с положительным знаком говорит о том, что обследуемое лицо относится к группе с повышенным риском возникновения инвалидности. В тоже время указанная пороговая сумма с отрицательным знаком свидетельствует о минимальном риске развития инвалидности у обследуемого ребенка.

В нашей республике до последнего времени оценка детской инвалидности с точки зрения различных аспектов последствий болезней и травм не имела широкого рассмотрения. Именно такой подход способствует проведению первичных, вторичных и третичных превентивных мер по снижению инвалидности с детства. Отсутствие научно-обоснованных критериев определения степени социальной недостаточности у детей-инвалидов сдерживает развитие и разработку реабилитационных программ.

Существуют немногочисленные работы, попытавшие оценить детскую инвалидность с позиции ВОЗ, усовершенствовать эту классификацию (Каграманов В.И., 1996; Зелинская Д.И., Вельтищев Ю.Е, 1995; Миронов Н Е., 1995; Shiota M. et all, 1997; Пхиденко C.B., 1996). По их мнению, она неточна, в оценке детской инвалидности нет точных критериев, очень громоздка, имеются повторения в разделах "ограничения жизнедеятельности" и "социальной недостаточности", нет оценки тяжести состояния. В.И.Каграманов (1996г.) рассмотрел именно ограничение жизнедеятельности, возникающее как последствие болезней и травм, главной в оценке детской инвалидности. Ряд авторов предложили методики определения последствий болезни и травм при различных заболеваниях (Shiota M., 1997; Guillett SE., 1998). С.В.Пхиденко (1994г.) рассмотрел инвалидность, у взрослых при психических заболеваниях с позиции социальной дезадаптации.

Уровень социального функционирования (социальная недостаточность) определяли по 4 основным параметрам (критериям). Согласно международной классификации социальная недостаточность ребенка может иметь характер ограничения физической независимости,. мобильности, способности заниматься обычной деятельностью, способности к получению образования, способности к интеграции в общество.

Для возможной объективной оценки исследуемых показателей необходимо количественное выражение качественных критериев, которые позволяют получить сигнальную информацию к действию по разработке коррекционных и реабилитационных мероприятий. С этой целью критерии социальной недостаточности были выражены в баллах. Величина балла отражает степень тяжести социальной недостаточности. Максимальная оценка степени ограничения по каждому параметру (физическая независимость, мобильность, способность заниматься обычной деятельностью, способность к интеграции в общество) соответствовало 5 баллам. При отсутствии признаков социальной недостаточности проставлялось 0 баллов. Суммарная оценка социальной недостаточности осуществлялась по сумме баллов каждого параметра. Диапазон суммы всех критериев разделен на 3 группы: группа внимания - до 4 баллов, группа активного медицинского, социального, педагогического воздействия - от 5 до 14 баллов, группа психологической и социальной поддержки - от 15 до 20 баллов.

В результате проведенного анализа определения степени социальной недостаточности установлено, что во всех возрастных категориях основную массу детей-инвалидов составили дети-инвалиды, имеющие тяжелые последствия, не поддающиеся коррекции, нуждающиеся в психологической и социальной поддержке (в раннем возрасте - 71,4%, в дошкольном - 45%, в младшем школьном - 50%, в старшем школьном - 63,9%). Этим детям медицинская помощь должна иметь поддерживающий характер.

Остальные дети вошли в группу активного воздействия (ясельный -28,6%,дошкольный - 55,0%, младший школьный - 50%, старший школьный -36,1%, которым своевременная медико-педагогическая и социальная помощь будет способствовать реализации потенциальных возможностей ребенка-инвалида.

Таким образом, выявленная факторная детерминация основных причин детской инвалидности обусловливает формирование основных направлений программы по снижению инвалидности с детства. Это прежде всего развитие службы медико-генетического консультирования, развитие и совершенствование службы планирования семьи, повышение качества родовспоможения и выхаживания недоношенных, организация службы медико-социального патронажа в семьях высокого социального риска. С целью повышения родительской компетентности необходимо тактично и осторожно формировать объективное представление о дефекте и возможных его результатах уже в период раннего детства ребенка.

Оценка степени социального функционирования позволит определить уровень приспособления детей-инвалидов, выявлять звенья социально-психологической реинтеграции, решать вопросы медико-социальной реабилитации и рационального обучения и в дальнейшем трудоустройства. Поэтому при установлении инвалидности и взятия больного на диспансерный учет необходимо в качестве обязательного элемента осуществление определения степени социального функционирования, что позволит оказать значительную помощь в решении медико-социальной реабилитации детей-

инвалидов и способствовать их интеграции в общество, обеспечить экономическую самодостаточность.

Все это свидетельствует о необходимости решения на государственном уровне комплекса вопросов обеспечения нормальной жизнедеятельности детей-инвалидов и их семей, назрела острая необходимость разработки и принятия закона о детях с ограниченными возможностями.

Выводы

1. За период с 1987г. по 1997г. наблюдается рост официально регистрируемой инвалидности с детства по республике Казахстан в 3,2 раза (с 22,5 до 73,3 на 10 ООО детского населения). Уровень ДИ в исследуемом районе г.Алматы составил 176,1 на 10000 детского населения и превышает республиканский показатель более, чем в 2 раза (75,1 на 10000 дет.нас).

2. Установлена дифференциация показателен детской инвалидности по регионам. Высокие показатели детской инвалидности выявлены в регионах с относительно низким уровнем рождаемости (ВКО, СКО, Костанайская область). Относительно низкие показатели детской инвалидности регистрируются в областях с высокими уровнями рождаемости (ЮКО, Жам-былская обл.)

3. В исследуемом регионе структуру детской инвалидности составляют заболевания нервной системы (33,3%), врожденные пороки развития (32,9%), психические расстройства (9,2%), болезни органов дыхания (8,4%) и болезни эндокринной системы, расстройства питания (6,1 %) .

4. Инвалидизирующая патология, развивающаяся в раннем детстве у большинства детей выявлена поздно в 59,6% случаев. Основными причинами поздней постановки детей на учет по инвалидности: недооценка врачами характера нарушений (14,1%), нежелание родителей признавать своих детей инвалидами (15.2%), недостаточная осведомленность родителей о состояний здоровья своего ребенка (26,2%).

5. Инвалидность детей с нервно-психическими заболеваниями и врожденными пороками развития обусловлена анте- и интранатальными факторами. Заболевания матери и осложнения беременности в первой половине ее детерминировали формирование тяжелых врожденных пороков развития, а возникающие во второй ее половине и осложнения в родах - нервно-психические заболевания. .

6. Формирование детской инвалидности происходит под влиянием социальных детерминант. Наиболее значимыми являются: низкий образовательный ценз, высокий уровень заболеваемости родителей (р<0,05), низкая материальная обеспеченность семьи (р<0,05), плохие жилищно-бытовые условия проживания (р<0,05), нездоровый образ жизни родителей (р<0,01), неправильное репродуктивное поведение женщины (р<0,05), низкая медицинская активность родителей (р<0,05).

7. Разработанная оценочно-прогностическая таблица индивидуального риска формирования детской инвалидности позволит своевременно диагностировать детскую инвалидность.

8. Использование критериев степени социальной недостаточности при определении детской инвалидности позволяет определить уровень приспособления детей-инвалидов, выявить звенья социально-психологической реинтеграции, для решения вопросов медико-социальной реабилитации, рационального обучения и достижения ими экономической самодостаточности.

9. Положение детской инвалидности в PK требует настоятельного решения вопроса о разработке закона о детях с ограниченными психо-физическими возможностями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Необходимо внести дополнение к приказу N28 от 16. 07. 1992г. "Медицинские показания оформления инвалидности до 16 лет" с целью своевременной диагностики инвалидности, рекомендуется использовать методические подходы оценки состояния функции органов и систем с позиции социальной недостаточности.

• Для своевременного диагностирования детской инвалидности предлагается использование оценочно-прогностической таблицы индивидуального риска формирования детской инвалидности.

• Для разработки программ профилактики детской инвалидности используется модель медико-социальной профилактики детской инвалидности.

Список работ, опубликованных ло теме диссертации:

1. Хусаинова III Н., Колокина P.C., Байсалбаева Ш.А. Состояние организации помощи детям с ограниченным« возможностями в Казахстане // Материалы Российско-Британского семинара "Дети с умственными и физическими ограничениями. Пути их реабилитации", 12-14 февраля, 1996 г., г.Екатеринбург. С.26-28.

2. Khusainova Sh .К, Baysalbaeva Sh.A. Children disabled in Kazakstan //Abstract book. Third regional congress of pediatrics of Central Asia and Turkey with international participation.- Almaty, Kazakstan,1996.-P.56.

3. Байсалбаева III.А., Хусаинова Ш.Н., Егорычев B.E., Кокимбекова К.Б., Нуртазаева С.Н. Медико-социальное обследование семей детей-инвалидов // Педиатрия и детская хирургия Казахстана, 1998, 1-2, С.36-40.

4 Байсалбаева Ш.А., Ахметова P.A. Факторная детерминация детской инвалидности // Тезисы V Съезда педиатров Республики Таджикистан, ноябрь, 1998., С.57-59.

5. Байсалбаева Ш.А., Хусаинова Ш.Н., Кокимбекова К.Б., Егорычев В.Е. Медико-социальное обоснование детской инвалидности // Тезисы докладов I Съезда врачей Казахстана, г.Алматы, 22-23 ноября 1997 г., С.226-227.

БайсалСаева Шынар

Балалар мугедект1Нн медииалы^-елеумегт1к аерттеу жене елеумегпк ?кет1спеуш1л1кт1нт1ч критерщн негчздеу

медицина гыльэдарыньщ кандндаттыг; гылыми атагын злу менике '

14.00.09 - педиатрия

14.00.33 - елеум5гг1к гигиена лен*

денсзулык са^тауды упындастыру

ЮЫРНН

Мак.саты: балалар мугедект1г1н1ц медпкзль^-елеум?тт1к снпаттама-оы жене мумк1нш1л!ктер1 шектеула балалардьщ елеуметтис жеткглеут-Л1гШч ауырлыц дережесАне балл есе51мен Сага беруд: нег!гдеу.

253 мугедек бака, 100 неврологиядык, патолсгияыен дг.спангерл!?: топта турган лене 199 ден! cay балалар тексер1лд1. Балалар wvre-дект1Пн1ц KspceTKimi ескет бай-;алды. Балалар ыугедег:т!г1н1н у,у-рылымын: нерв жуйесШн аурулары {33,31). iaieH б1ткен даму ак,ау-лары (32,9%), психиканыц ауытк,улары (9,25), тыныс сргакдарынык ■ (8,4%), эндокрпнд1к хуйеоШк аурулары, тсрланудын 5*вылы-зтары (6,1%) анык,твиды. Медикашк,-6иологиялых, жене елеуыеттж скпатгар-дан туратын кауйтлак фачгорлары аныктавды. Балалар мугедект:г1 калыптасуыньщ жекебасты кау1гтл1г1тн жене оныц ыедикалы:-;- елеу-W6TTÍK алдын алу ыоделШн багаберу- бсшачдау кестео! касалды. Балалар мугедект!г1н аныктауда елеумет!к жет1слеуш1л1г1 pep^x&ci-HÍ4 к,атерлер1не бага беруге евгер!стер енг1э1лд1.

Baysalbayeva Sh.A.

Medical and social research of children's physical inability and substantiation of criteria of social insufficiency

14.00.09 - Pediatrics 14.00.33 - Social hygiene and health care system organization

for the degree of the candidate of medical science S U M M A R Y

The purpose is to give the medical and social characteristic of children's physical inability and substantiation of ball evaluation of degree of social insufficiency in children with limited opportunities.

263 children - invalids, 100 children of dispensary group with neurologic pathology and 199 healthy children were examined.

The growth of a parameter of children's physical inability is established. Structure of children's physical inability is determined by: diseases of nervous system (33,3 %), congenital defects of development (32,9 %), mental frustration (9.2 %). diseases of respiratory system (8,4 %), diseases of endocrine system, disturbances of nutrition (6,1 %).

The factors of risk of medical, biological and social character are determined. The table of individual risk of formation of children's physical inability and model of its medical and social preventive measures are worked out.

The criteria of degree of social insufficiency are modified at definition of children's physical inability.