Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Медико-социальная реабилитация гражданских лиц с пограничными психическими расстройствами в результате минно-взрывной травмы в Республике Таджикистан

На правах рукописи

МУМИНОВА Рейхам Халимовна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ГРАЖДАНСКИХ ЛИЦ С ПОГРАНИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ В РЕЗУЛЬТАТЕ МИННО-ВЗРЫВНОЙ ТРАВМЫ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН

14.00.54 - медико-социальная экспертиза

и медико-социальная реабилитация 14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003449530

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте экспертизы и восстановления трудоспособности инвалидов Министерства труда и социальной защиты населения Республики Таджикистан и Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители: академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Пузин Сергей Никифорович;

доктор медицинских наук, профессор Мухамадиев Даврон Мансурович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Шахова Елена Викторовна;

доктор медицинских наук Калинин Владимир Вениаминович

Ведущее учреждение

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Защита состоится " " /<?_2008 г. в // часов на

заседании диссертационного совета Д208.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан " /3 " ^ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Кузьмишнн Л.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Социальные процессы обусловливают новые подходы к проблеме изучения разнообразных форм психического реагирования у лиц, получивших травмы военного времени, в контексте так называемых посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР). Ю.А.Александровский (1997, 1998) отмечает, что хотя эти расстройства наблюдались в рамках описанных и ранее, особый интерес к данной группе заболеваний возник как результат последствий социальных и военных конфликтов, приведших к значительному увеличению числа больных с «особыми» неврозами Особая актуальность проблемы связана с ростом случаев террористических актов, боевых действий и локальных войн в различных странах мира, с использованием минно-взрывного оружия, характеризующимися большим числом жертв как среди участников боевых действий, так и среди гражданского населения. При минно-взрывной травме (МВТ) основная часть травм носит множественный и сочетанный характер (от 59,4 до 93,9%), летальность достигает 45%, а стойкая инвалидность -40% на фоне длительного срока потери трудоспособности (Э.А.Нечаев с соавт., 1994; Б.М Нурханов с соавт., 2000; И Кувватов, 2004)

Однако последствиями боевых действий последних лет в странах СНГ, в том число России и Таджикистане, являются не только заболевания, травмы и ранения, но и значительное психотравмирующее воздействие на человека, приводящее к появлению большого числа психогений у участников локальных войн (Е.В.Снедков, 1997; Л.Н.Чикинова, 1998-2005; Г.П.Киндрас, 2002; С НЛузин с соавт., 2005; Т.Б Дмитриева с соавт, 2000)

В Республике Таджикистан (РТ) в период с 1992 по 2007 годы отмечались многочисленные случаи травматизации мирного населения в результате подрыва на минах, приведшие к росту психогенных психических расстройств среди пострадавших. Продолжающиеся случаи подрывов мирных граждан на минах, высокий уровень и тяжесть травматизма, преобладание среди пострадавших лиц активного трудоспособного возраста {I серьёзность медицинских и социальных последствий, ставит перед таджикским обществом и государством проблему разработки и научного обоснования комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, наиболее адекватного структуре возникающей психической патологии.

В последние годы выполнены работы, посвященные вопросам реабилитации инвалидов из числа участников локальных военных конфликтов (Л Н.Чикинова, 1998-2005; Д Л Кикозашвили, 2000; Б.А.Сырникова, 2000; О.С.Андреева с соавт, 2001; С.С Меметов, 2001, С В.Русева, 2004, И.Р.Магрупова, 2005; М.РМухамстзянова. 2008). С понятием «реабилитация» неразрывно связано понятие качества жизни (КЖ). имеющее целью выработку единого критерия оценки эффективности оказываемой медико-социальной помощи, основанного не только на объективных клинических признаках, но и на субъективном мнении самого пациента. Оценка КЖ инвалидов является также надежным показателем для выявления степени социальной дезадаптации и особенностей личности, формирующих ее (А А Новик, Т.ИИонова. 2004; Л И Вассерман с соавт., 2001, М.М.Кабанов, 2001; Н.Г.Незнанов, НН Петрова, 2001; Е.В.Иванова с соавт., С Н.Пузин, В.В Линник, 2001).

Исследования, посвященные социально-гигиенической характеристике, психическому состоянию, оценке КЖ, разработке и научному обоснованию медико-социальной реабилитации гражданских лиц, перенесших МВТ в трудоспособном возрасте, в РТ не проводились. Все вышеизложенное обусловило необходимость проведения настоящего исследования и определило его цель и задачи.

Цель исследования

Целью данного исследования является разработка комплекса мероприятий по медико-социальной реабилитации гражданских лиц трудоспособного возраста с пограничными психическими расстройствами в результате минно-взрывной травмы.

Задачи исследования

1. Изучить социально-гигиеническую характеристику контингента гражданских лиц трудоспособного возраста, перенесших минно-взрыв-ную травму.

2. Изучить особенности клинических проявлений и течения психических расстройств у гражданских лиц, перенесших минно-взрывную травму.

3. Изучить показатели качества жизни гражданских лиц, перенесших минно-взрывную травму, до и после реабилитации

4. Определить «группу риска» длительной дезадаптации среди

гражданских лиц, перенесших минно-взрывную травму, и факторы, способствующие адаптации

5. Определить структуру потребностей пострадавших от мин-но-взрывной травмы в мерах мсдико-социальной реабилитации

6. Разработать и научно обосновать комплекс медико-социальных мероприятий по реабилитации гражданских ЛИц. получивших минно-взрывную травму в трудоспособном возрасте.

Научная новнзна

Впервые в РТ проведено комплексное социально-гигиеническое исследование, изучены клинические особенности течения и исходов психогенных психических заболеваний и КЖ гражданских лиц, перенесших МВТ в трудоспособном возрасте, для разработки комплекса медико-социальных мероприятий по реабилитации данного контингента лиц. Полу чены новые данные об особенностях влияния МВТ на генез, динамику и течение пограничных психических заболеваний гражданских лиц, пострадавших в результате подрыва на минах Описаны специфические формы психогенных состояний у пострадавших от МВТ и особенности их динамики. На основании полученных данных выделены предикторы неблагоприятного течения, определяющие «группу риска». Установлены основные социально-гигиенические и клинические характеристики пострадавших от МВТ с благоприятным исходом психогенных расстройств и восстановлением социальной адаптации.

Разработаны специальный опросник с учетом специфических условий жизни гражданского населения РТ для оценки потребностей лиц, перенесших МВТ, и «Базисная карта», отражающая их социально-гигиенические и клинические параметры. Переведены и адаптированы для использования в Таджикистане опросники качества жизни и шкала депрессии Бека, имеется два рационализаторских предложения, учебно-методическое пособие «Медико-социальная реабилитация инвалидов», методические рекомендации «Медико-социальная реабилитация инвалидов и повышение качества протезно-ортопедической помощи населению» и «Показатели качества жизни и уровня депрессии в комплексной оценке эффективности реабилитации пациентов, переживших травматический стресс».

Определена структура потребностей инвалидов вследствие МВТ и установлена высокая нуждаемость их в различных видах медицинской,

профессиональной, психологической и социальной реабилитации, технических средствах реабилитации, что было учтено при планировании проектов и проведении комплексных реабилитационных мероприятий

Практическая значимость

Полученные данные о структуре психогенных психических расстройств у гражданских лиц. перенесших МВТ в трудоспособном возрасте, и результаты оценки их КЖ позволяют осуществить раннюю диагностику широкого спектра пограничных психических расстройств в медико-профилактических учреждениях первичного звена и произвести оценку эффективности мероприятий медико-социальной реабилитации

Автор принимал личное участие в разработке комплексной программы «Цели и план действий Правительства Республики Таджикистан по помощи пострадавшим от противопехотных мин на 2006-2009 годы», утвержденной Правительством Таджикистан (27 07.2006), и установлении межминистерской координационной группы в целях интеграции программ помощи пострадавшим от мин в более крупные государственные программы. Ответственность за выполнение программы и отчетность перед координационной группой и Женевским центром по гуманитарному разминированию, возложена на автора исследования

Полученные в процессе выполнения диссертационной работы материалы и практическое руководство «Психологический стресс при чрезвычайных ситуациях» используются в учебном процессе кафедры психологии факультета философии Таджикского государственного национального университета, а разработанный комплекс реабилитационных мероприятий внедрен в практику клиники Научно-исследовательского института экспертизы и восстановления трудоспособности инвалидов, Республиканского клинического центра психиатрии и Общества Красного Полумесяца Таджикистана Для специалистов в области реабилитации и сотрудников гуманитарных организаций, работающих с инвалидами, проведен двухдневный семинар (8-9 апреля 2008 года), посвященный вопросам психо-социальной реабилитации лиц, перенесших МВТ

По материалам диссертации подготовлено Информационное письмо для врачей «О порядке направления на протезирование с целью повышения эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов», утвержденное Министерством здравоохранения РТ

Основные положения, выносимые на защиту

1. Социально-гигиеничсская характеристика контингента гражданских лиц трудоспособного возраста, перенесших МВТ в Таджикистане

2. Особенности клинических проявлений и течения психических расстройств у гражданских лиц, перенесших МВТ

3. Показатели КЖ гражданских лиц, перенесших МВТ, до и после медико-социальной реабилитации

4. «Группа риска» длительной дезадаптации среди гражданских лиц, перенесших МВТ, и факторы, способствующие адаптации.

5. Структура потребностей пострадавших от МВТ в мерах медико-социальной реабилитации.

6. Комплекс медико-социальных мероприятий по реабилитации гражданских лиц, получивших МВТ в трудоспособном возрасте

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на Республиканской научно-практической конференции НИИ труда и социальной защиты населения «Трудовые отношения и социальная защита населения» (Душанбе, ноябрь 2005), Международной конференции психиатров (Зальцбург, май 2007), Конференции экспертов помощи пострадавшим от противопехотных мин постоянных комитетов Оттавской конвенции (Женева, апрель

2007), Международной конференции Стран, пострадавших от кассетного оружия (Белград, октябрь 2007), Конференции стран-участниц Оттавской конвенции (Амман, ноябрь 2007), на заседании ученого совета НИИ экспертизы и восстановления трудоспособности инвалидов (Душанбе, май

2008), на заседании научной межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (Москва, июнь 2008).

По результатам исследования опубликовано 20 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Изложена на 160 страницах печатного текста, содержит 9 рисунков и 29 таблиц Библиографический указатель включает 214 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы, определена цель, сформулированы и выдвинуты задачи исследования, раскрыты научная новизна и практическая значимость работы, указаны основные положения, выносимые на защиту

В первой главе произведен анализ публикаций отечественных и зарубежных авторов, посвященных историческому аспекту исследований и клинике ПТСР, медико-социальной реабилитации и КЖ лиц с пограничными психическими расстройствами в результате МВТ Выявлено, что исследования по медико-социальной реабилитации гражданских лиц с пограничными психическими расстройствами в результате МВТ крайне малочисленны, что и послужило поводом для написания настоящей диссертационной работы.

Вторая глава посвящена методике и организации исследования. Настоящая диссертационная работа является комплексным социально-гигиеническим, медико-статистическим, клинико-психопатологичес-ким, социально-психологическим и экспертно-реабилитационным исследованием

Единицей наблюдения явилось лицо, перенесшее МВТ. Объектом исследования стали лица, перенесшие МВТ, и соответствующие критериям включения в группу исследуемых.

Объем исследования - 159 гражданских лиц, получивших МВТ в трудоспособном возрасте

Исследование проводилось в период с 2003 по 2008 годы и состояло из трех этапов (табл. 1).

На первом этапе проводились анализ официальных статистических сведений о ситуации с подрывами на противопехотных минах в Таджикистане, а также изучение отечественного и зарубежного опыта в организации реабилитации на ранних этапах травматизации. Были переведены и адаптированы для применения в Таджикистане опросники качества жизни и шкала депрессии Бека. Разработана «Базисная карта», отражающая социально-гигиенические, этнокультуральные и клинические параметры, а также опросник «Оценка потребностей» для лиц, перенесших МВТ. Изучались возможности и особенности применения опросников КЖ к обследуемому контингенту, обосновывался выбор методики, определялся объект исследования

На втором этапе осуществлялись сбор материала в соответствии с разработанными критериями, систематизация собранных данных, представление собранной информации в удобном для обработки и первичного

Таблица 1

Информационная база и этапы исследования

Этап исследования Метод исследования Объект и объём исследования

1 этап - анализ статистических сведений, перевод и адаптация опросников для применения в Таджикистане, разработка Базисной карты и опросника Оценки потребностей Медико-статистический, аналитический, социологический, выкопировки данных Карта стационарного больного, лист клинической консультации и карта пациента ортоцентра

2 этап - оценка уровня ад апт! ф о ва нности, депрессии, клинических проявлений психических нарушений, КЖ, потребностей в реабилитационных мероприятиях, систематизация собранных данных Анамнестический. социально- гигиенический, клинико- психопатологический. социально-психологический и аналитический Специально разработанные карты и опросники Объем исследования -159 человек

3 этап - катамнестическое обследование Социально- гигиенический, клинико- катамнестический, социально-психологический и аналитический Специально разработанные карты и опросники. Объем исследования -159 человек

анализа виде. У лиц с пограничными психическими расстройствами в результате МВТ оценивались уровень адаптированности, депрессии, были изучены клинические проявления психических нарушений и КЖ, а также производилась оценка потребностей в реабилитационных мероприятиях.

На третьем этапе (спустя 1,5 года от первичного обследования) проводилось повторное клинико-катамнестическое обследование этих лиц Часть исследуемых за это время получила реабилитационную поддержку 103 человека (64,8%) - материальную, 16 человек (10,1%) - профес-

сиональную, 76 человек (47,8%) - психологическую. Часть пациентов не прошли реабилитации. Анализировались динамика психических нарушений и определялась роль факторов, оказывающих различное влияние на закономерности течения психических расстройств.

Цели и задачи исследования определили комплекс методов и методологических подходов, используемых в работе, социально-гигиенический, выкопировки данных, аналитический, социологический, медико-статистический, анамнестический, клинико-психопатологический, социально-психологический и клинико-катамнестический.

В третьей главе рассматривается социально-гигиеническая характеристика гражданских лиц. получивших МВТ в трудоспособном возрасте, а также влияние комплекса социально-гигиенических и этнических показателей на формирование социально-психологической адаптации (СПА) и КЖ у обследуемых.

Анализ социально-гигиенических и этнических факторов, участвующих в процессе СПА лиц, перенесших МВТ, выявил что особенности материально-бытовых, психологических и средовых факторов из макро-и микроокружения оказывают значительное влияние на сроки СПА пострадавших от МВТ.

Выявлено, что показатели КЖ мужчин выше, по сравнению с показателями КЖ женщин (соответственно 51,1 и48,1%), их лучшая адаптивность связана с высоким уровнем социальной активности мужчин вне дома и их большей социальной значимостью в доме

Лица зрелого возраста (от 30 до 39 лет) лучше адаптируются, по сравнению с лицами более молодого и более старшего возраста. Длительная дезадаптация и низкие показатели КЖ у молодых лиц до 20 лет -49,5%, объясняются тем, что они имеют больше трудностей в адаптации к новому виду своего тела после ампутации: личность молодого человека с незавершенным процессом социализации, не обладающего достаточным жизненным опытом по преодолению тяжелых ситуаций, не могущего дать когнитивную оценку всему происходящему, имеет низкую сопротивляемость к стрессу, что приводит к развитию расстройства адаптации. Трудности адаптации старшей возрастной группы (от 50 лет и старше) и их низкий интегральный показатель КЖ - 46,6%, объясняются устоявшимися жизненными стереотипами и меньшей гибкостью, разочарованием, связанным с тяжелыми переживаниями по поводу утраты прежних жизненных ценностей, наличием соматических заболеваний и опасениями пожилых, что они не смогут работать в том же ритме и с такой же продуктивностью, как до МВТ, а также недостаточностью пенсии в

условиях инфляционной экономики

Выявлено, что длительность проживания в браке является благоприятным фактором, ускоряющим адаптацию Более высокие показатели КЖ у семейных лиц - 51,4%, по сравнению с неженатыми/незамужними - 49,3%, связаны с тем, что семья и брак, как правило, являются для пострадавших от МВТ основным источником психологической поддержки, с учетом отсутствия специализированной психологической помощи в сельской местности.

Малая индивидуальная семья с удовлетворительными материально-бытовыми условиями жизни и с индивидуальным подходом к пострадавшему является более благоприятным фактором для адаптации, что подтверждается более высокими значениями интегрального показателя КЖ в малой индивидуальной семье - 54%, по сравнению с большой неразделенной семьей - 48,3%

Поддержка со стороны семьи и значимого окружения (родственников, друзей и соседей) позволяет пострадавшему от МВТ лучше адаптироваться к своему состоянию и усиливает мотивацию к активному социальному функционированию в микросоциуме. Удовлетворительные взаимоотношения с членами своей семьи и значимым окружением ускоряют СПА и повышают показатели КЖ.

Труд, являясь неотъемлемой составляющей полноценной жизни, способству ет быстрой СПА. Чувство собственной значимости, удовлетворенность результатами своего труда и заработком приводят к достаточно высоким показателям КЖ группы лиц, занятых трудовой деятельностью - 55,3%, в сравнении с неработающими - 45,4%

Наличие среднего и среднего специального образования, характерное для села, позволяет пострадавшим трудоустроиться, несмотря на инвалидность, что ускоряет их СПА и повышает КЖ (до 51,1%).

Стабильное материальное положение является благоприятным фактором для адаптации, повышающим показатели КЖ у лиц, живущих в удовлетворительных материальных условиях - 55,8% по сравнению с лицами, имеющими неудовлетворительные материальные условия -49,5% Материальное благосостояние, придавая независимость от внешних обстоятельств и большую уверенность в своем будущем, способствует более высокой степени реализации жизненных потребностей.

Удовлетворительные жилищные условия, являясь благоприятным фактором адаптации, повышают показатели КЖ у пострадавших - 54,1 %, по сравнению с лицами, проживающими в неудовлетворительных жилищных условиях, у которых интегральный показатель КЖ равен 49%.

При исследовании влияния социально-гигиенических факторов на КЖ и социально-психологическую дезадаптацию (СПД), выявлена тесная взаимосвязь (Р<0,05) между изучаемыми категориями: длительная СПД приводит к снижению, и наоборот, более быстрая СПА соответствует высоким показателям КЖ

В четвертой главе представлена клиническая характеристика психических расстройств и КЖ гражданских лиц, перенесших МВТ в трудоспособном возрасте

Характер травм и тяжесть ранения оказывают существенное влияние на время адаптации и показатели КЖ: более длительные сроки адаптации отмечены у лиц с ампутациями конечностей по сравнению с лицами, получившими осколочные ранения. Интегральный показатель КЖ у лиц с осколочными ранениями выше, чем у лиц с ампутациями конечностей -55,1% и 46,9% соответственно Это связано с тем, что психическая травма у пострадавших с травматическими ампутациями конечностей носит комбинированный характер, сочетая тяжелый острый психотравмирующий эпизод и хроническую психическую травматизацию вследствие имеющегося увечья Полученная ампутация приводит к постоянному чувству собственной неполноценности и зависимости от других, связанному с трудностями в самостоятельном передвижении и двигательными ограничениями, ощущению физического недостатка, обусловленному тяжелым косметическим дефектом и нарушением привычного «образа тела»; значительному ухудшению социального функционирования и лишению привычного места в обществе, постоянной психотравме из-за невысокого качества протезов, результатов протезирования и условий реабилитации.

У всех лиц, перенесших МВТ и имеющих установленную группу инвалидности (52,8%), отмечается значительное снижение интегрального показателя КЖ (Р<0,001) за счет снижения всех составляющих шкал (от 44,5% и до 50,4%), однако для лиц, пострадавших от МВТ, но без инвалидности, также характерно умеренное снижение показателя (56,6%), складывающееся, в основном, за счет резко выраженного снижения показателя экономического положения - 25,3% и умеренного снижения показателя эмоционального состояния - 50%. Разница показателей КЖ между различными категориями пострадавших от МВТ может быть принята в качестве объективного критерия для подтверждения или пересмотра групп инвалидности.

Длительность беспротезного периода у гражданских лиц, перенесших МВТ с травматическим отрывом нижних конечностей в среднем равняется 22,5 месяцам, а для верхних конечностей - 48 месяцам Длительный беспротезный период увеличивает сроки СПД и снижает показа-

тели КЖ. бь!страя СПА достигается при более раннем протезировании.

Выраженность депрессии находится в обратной связи со всеми параметрами КЖ. В обеих группах пострадавших от МВТ (с депрессией и без депрессии) отмечалось статистически значимое снижение всех параметров КЖ. включая как физический, так и психический компоненты здоровья. Однако, в группе пациентов с депрессией интегральный показатель КЖ был ниже - 47.7%. чем у пациентов без депрессии - 53,2% (Р<0,0()1). Для группы пациентов с депрессией выявлена статистически значимая обратная и сильная корреляционная связь между уровнем депрессии и интегрального показателя КЖ.

Определены факторы, формирующие «группу риска» по длительной СПД, на основе анализа социально-гигиенических, этнических и клинических факторов, ампутация конечности, длительный беспротезный период, наличие депрессивных расстройств, возраст от 15 до 29 лет и от 50 лет, внебрачное состояние, незанятость общественно-полезным трудом, низкий уровень образования, проживание в большой неразделенной семье, неудовлетворительные отношения в семье и со значимым окру жением, неудовлетворительные материальные и жилищные условия, а также снижение показателей КЖ и отсутствие/отрицательная динамика КЖ, наличие депрессии по шкале Бека и ее нарастание в динамике. Мощным дополнительным психотравмирующим фактором, значительно усугубляющим процесс дезадаптации, является смерть близких на глазах у пострадавшего.

Анализ клинических состояний пострадавших от МВТ позволил выделить клинические состояния, развивающиеся на фоне ПТСР. и дифференцировать их по различной степени риска формирования СПД (рис. 1).

Хроническое изменение личности; 25.2%

Пролонгиро&эн-дёпрессмвные релиции: 22%

оубдапреооир. состояния; 15,7%

ооматоформные расстройства; 8,2 %

не&ротические расстройства; 24.5%

Зндогенигмрсеан, депрессия; 4.4%

Рис. ]. Клиническая характеристика пострадавших от МВТ

Пролонгированные депрессивные реакции Р43.21 составляет достаточно высокий удельный вес в картине психических расстройств лиц, получивших МВТ, - 22% от общего числа обследованных Анализ течения данного варианта депрессивных состояний у обследованного контингента лиц позволил выявить несколько наиболее часто встречающихся клинических вариантов пролонгированных депрессивных реакций: тревожно-депрессивный (43%), депрессивно-ипохондрический (29%), депрессив-но-обсцессивный (17%) и другие (11%) варианты. Для всех пострадавших данной группы наиболее общими клиническими характеристиками пролонгированных депрессивных реакций являлись малая выразительность, монотонность, стереотипность аффективной симптоматики и в некоторых случаях моторики. Также обращает на себя внимание атипич-ность и полиморфизм (астенические расстройства, вегетативные нарушения и скрытые, маскированные депрессии) симптоматики, присущая всем пациентам с пролонгированными депрессивными реакциями. До реабилитации отмечалось значительное снижение КЖ (интегральный показатель КЖ 46,1%) при тяжелой депрессии (30,8 балла по шкале Бека).

Невротические расстройства Р40-48 занимают одно из важных мест в общей структуре психических расстройств пострадавших от МВТ и имеют удельный вес 24,5%. В структуре невротических расстройств первое место по удельному весу занимали пострадавшие с неврастенией (Б48.0) - 74,4%, другие виды неврозов имели относительно небольшой удельный вес - 25,6% и были представлены с фобическими тревожными расстройствами - 15,4%, и с признаками смешанного расстройства эмоций и поведения - 10,2% Следует отметить, что указанные клинические проявления были отмечены у пострадавших от МВТ в период первичного обследования, а в период динамического наблюдения в течение 1-1,5 года они подвергались трансформации вследствие СПА. Повторное обследование спустя 1,5 года выявило наряду со снижением удельного веса неврозов, их синдромальную очсрченность, что позволяет судить как об окончательном формировании невротических расстройств у пострадавших с неблагоприятным исходом СПД, так и благоприятном течении неврозов у другой группы пострадавших (20,5%) с полным восстановлением навыков их социального функционирования на фоне коррекционной терапии. У остальной части обследованных обнаруживались признаки стойких невротических расстройств при сохранении социально-бытовых проблем и отсутствии мотивации к активному социальному функционированию в микросоциуме. У пострадавших с невротическими расстройствами наблюдается значительное снижение КЖ (интегральный показатель

КЖ 49.1%) при умеренном уровне депрессии (20,1 балла по шкале Бека).

Соматоформные расстройства Б45 диагностированы у 8,2% пострадавших от МВТ. В обследованном контингенте лиц обнаружена четкая взаимосвязь пепхотравмирующей ситуации с формированием маскированных депрессивных состояний Выявлено многообразие клинических проявлений и соматических эквивалентов депрессий, маскирующих ведущий депрессивный эффект и выходящих на передний план в клинической картине указанных состояний, лабильность симптоматики Преобладание соматических эквивалентов в картине депрессии обусловливало малую выразительность и бедность типичных симптомов депрессии, имитируя широкий спектр органических и функциональных нару шений Наличие таких симптомов как нарушения засыпания, прерывистость сна и раннее пробуждение, снижение аппетита, дефицит массы тела, внутреннее беспокойство, ощущение тупой тяжести в теле при отсутствии каких-либо выраженных органических патологических состояний, позволяли выставить диагноз соматизированной (маскированной) депрессии Среди соматических эквивалентов депрессии у пострадавших ведущее место занимал алгическо-сенестопатический вариант, цефалгический вариант и кардиалгический синдром. У пострадавших от МВТ с сомато-формными расстройствами отмечалось незначительное снижение КЖ (интегральный показатель КЖ 53,9%) при наличии выраженной депрессии (23.2 балла по шкале Бека)

Постепенное усложнение и углубление проявлений невротических нарушений без своевременно проведенной комплексной реабилитации приводит к увеличению расстройств иного типа, проявлявшихся, главным образом, выраженными стереотипно повторяющимися отклонениями в поведении (пассивность, стремление к изоляции от общества, иждивенческий образ жизни), приводящими к нарушению социальной адаптации. Эти признаки свидетельствуют о переходе этапа невротических состояний к следующему этапу - хроническому изменению личности. Удельный вес обследованных с выраженными симптомами хронического изменения личности после переживания катастрофы Р62.0 составил 25,2%. Они характеризовались получением МВТ в возрасте 15-19 лет, что является предопределяющим фактором в формировании патохарактерологи-ческих расстройств у данной группы Обследованные характеризовались различной степенью выраженности характерологических изменений - от акцентуаций характера до расстройств личности Хотя у абсолютного большинства отмечались симптомы депрессии, пострадавшие редко предъявляли жалобы на плохое настроение Диагностика депрессивных

состояний осуществлялась лишь по комплексу косвенных признаков: бессонница, поверхностный сон с кошмарными сновидениями, отражающими тематику пережитой психсггравмирующей ситуации и повышенная сонливость. Стойкие изменения, возникшие в результате травматического стресса высокой интенсивности, способствовали утрате личностью тех качеств, которые способствовали её нормальной адаптации к окружающей среде, приводя к развитию своеобразного дефекта.

В структуре личностных расстройств отдаленного поеттравмати-ческого периода доминирующими являются эмоционально неустойчивое расстройство личности импульсивного типа (Р60.30) - 55%, астеническое расстройство личности (Р60.7) - 35% и истерическое расстройство личности (Р60.4) - 10%. У пострадавших с хроническим изменением личности отмечено значительное снижение КЖ до реабилитации (49,8%) при легкой депрессии (14,9 балла по шкале Бека) (рис. 2).

■До -»-После

Физическая подвикностъ

Интегральный показатель153_3 ^^Эмоционагъное состояние

I

I

1 21.4

.5 \ \

74.5

Экономическое изложение сексуальная функция

\ ШЩу^ у

Познавательная функция "Со^лзные фушдии

Рис.2. Динамика КЖ у пациентов с хроническим изменением личности

Анализ клинических проявлений и течения пограничных психических расстройств у гражданских лиц трудоспособного возраста, получивших ранения в результате подрыва на противопехотных минах, выявил их особенность, проявившуюся в преобладании тревожно-депрессивной симптоматики вследствие воздействия мощного по силе и длительного по времени психогенного фактора.

Наиболее неблагоприятными в плане динамики и исходов являют-

ся группы пострадавших с пролонгированными депрессивными реакциями, а также с признаками эндогенизации этих состояний вследствие длительного воздействия психогенных факторов и отсутствия адекватного лечения, как в остром, так и в подостром периодах депрессивных состояний.

Другой важной группой, нуждающейся в диагностике и реабилитационных мероприятиях, является группа пострадавших молодого возраста со сформировавшимися хроническими изменениями личности в виде патохарактерологических развитии с частыми декомпенсациями, негативно влияющими на их социальное функционирование в обществе.

Невротические расстройства у пострадавших от МВТ составляют большую «групп}' риска» и требуют пристального внимания в плане ранней диагностики и реабилитации указанных состояний в максимально короткий срок после их верификации, так как, развиваясь у лиц зрелого трудоспособного возраста, они ухудшают их социальное функционирование и обусловливают длительную СПД

В пятой главе последовательно излагаются этапы медико-социальной реабилитации гражданских лиц с пограничными психическими расстройствами в результате МВТ

Исходя из цели, специфики и задач реабилитации, медико-социальная реабилитации состояла из трех этапов-

1. диагностического - с определением потребностей пострадавших от МВТ в различных видах медико-социальной помощи;

2 собственно реабилитации,

3 оценки эффективности реабилитационных мероприятий, проведенных с помощью опросника качества жизни.

Различие между инвалидами и лицами, пострадавшими от МВТ, без установленной группы инвалидности проявилось в большей потребности инвалидов в мерах медицинской реабилитации (100%) по сравнению с неинвалидами (74,7%), в том числе в психологической реабилитации нуждаются 96,4% инвалидов и 57,3% неинвалидов; в протезировании нуждаются 82,1% инвалидов и лишь 9,3% неинвалидов Значительно различаются потребности инвалидов и неинвалидов в социальной реабилитации (95,2% и 12%) и в технических средствах реабилитации (86,9% и 14,7%). Не выявлено значительных различий в потребности инвалидов и неинвалидов в профессиональной реабилитации - 60,7% и 52% соответственно.

Медикаментозная терапия применялась при расстройствах адаптации средней тяжести и тяжелых случаях. В остром и подостром периодах назначались средства, направленные на основные симптомы - тревогу, депрессию, нарушение сна, вегетативную нестабильность и т д.

Анализ причин, условий и сроков формирования психопатологических расстройств выявил связь этих расстройств с поздним обращением и недостатками в организации психолого-психиатрической помощи, а именно с отсутствием психологической помощи в лечебных учреждениях сети первичной медико-санитарной помощи, что часто приводило к тому, что родственники лиц, пострадавших от МВТ, обращались к народным методам лечения

На более поздних этапах основной задачей психологической и психиатрической помощи является выявление новых больных с психическими нарушениями, коррекция расстройств у находящихся под наблюдением, и проведение психотерапевтических бесед с пострадавшими из «группы риска» с целью создания мотивации восстановления и содержания смысла жизни, изменения отношения к психотравмирующей ситуации, снятия социальной изоляции, эмоциональной поддержки и выработки навыков социального функционирования.

На этапе социальной реабилитации показали свою эффективность летние реабилитационные лагеря, нацеленные на оказание комплексной реабилитации (психологическая реабилитация, климатотерапия, артте-рапия, физиотерапия и бальнеолечение). Обследуемые принимали участие в групповых и индивидуальных психологических беседах и семинарах, просмотрах художественных фильмов и других культурно-массовых мероприятиях.

Блок медико-социальных мероприятий по реабилитации пострадавших от МВТ включал социально-экономический компонент реабилитационных мероприятий. По результатам оценки потребностей были выявлены наиболее уязвимые семьи пострадавших от МВТ и с 2005 года началось финансирование программы «Производство, приносящее доход» и ряда микропроектов Всего в активное социальное функционирование, начиная с 2005 года, было вовлечено 64,8% пострадавших Вовлечение в трудовую деятельность и самообеспечение оказали благоприятное воздействие на психологический статус и жизненный уровень пациентов. У них отмечалась более благоприятная динамика развития СПА, появилось самоуважение, уменьшилась депрессивная симптоматика, а интегральный показатель КЖ повысился на 19,3%.

Важной особенностью осуществления реабилитационных мероприятий являлось психологическое сопровождение социальных мероприятий по реабилитации. Так, компонент социально-психологического консультирования был включен в программу реабилитации по таким направлениям как обеспечение доступа к медицинским услугам, трудовой деятельности, правовой и образовательной помощи.

Оценка эффективности проводимых реабилитационных мероприятий у обследуемых проведена на основании комплексного анализа физического состояния, психического стату са и экономического положения с учетом динамики КЖ и уровня депрессии. Динамика уровня депрессии огражаст позитивные изменения, произошедшие в резу льтате реабилитации при невротических, субдепрессивных, соматоформных расстройствах и при пролонгированных депрессивных реакциях Уровень депрессии при хроническом изменении личности как до, так и после реабилитации остается на одинаковом у ровне, а нарастание уровня депрессии при эндогени-зированной депрессии выявляет неэффективность реабилитационных мероприятий

Анализ динамики интегрального показателя КЖ показывает наибольшее увеличение этого показателя после реабилитации при невротических - со средним увеличением на 25,9%, и субдепрессивных состояниях - на 24,3%, несколько меньшее увеличение при соматоформных расстройствах - на 19,6% и пролонгированной депрессии - на 18,2%, небольшие позитивные изменения при хроническом изменении личности - на 11,6%. и отрицательную динамику на -5,4% при эндогенизированной депрессии (рис 3).

НР - невротические расстройства, СС - субдепрессивные состояния, СР - соматоформные расстройства, ПДР - пролонгированные депрессивные реакции, ХИЛ - хроническое изменение личности, ЭД - эндогенизированная депрессия

Рис. 3. Динамика интегрального показателя КЖ до и после реабилитации

На основании полученных данных выполнена оценка эффективности реабилитации пострадавших от МВТ по следующему алгоритму.

1) рассчитана медиана величины среднего увеличения интегрального показателя КЖ после реабилитации: М = (18,2 + 19,6)/2 = 18,9%

2) определено количество пациентов с положительной динамикой интегрального показателя КЖ от 18,9% и выше при каждом клиническом состоянии. В результате выявлено, что наиболее эффективной реабилитация была при невротических (82,1%) и субдепрессивных состояниях (68%), несколько меньше при соматоформных расстройствах (53,8%) и пролонгированной депрессии (31,4%), незначительна при хроническом изменении личности (12,5%) и неэффективна при эндогенизированной депрессии

Общее количество лиц с позитивными изменениями в интегральном показателе КЖ и снижением уровня депрессии после проведенных медико-социальных реабилитационных мероприятий составило 45,3% от общего числа пострадавших.

Таким образом, анализ динамики показателей КЖ и уровня депрессии используется как критерий эффективности медико-социальной реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. Контингент гражданских лиц, перенесших МВТ, характеризуется преобладанием лиц мужского пола (90,6%) трудоспособного возраста до 39 лет (86,8%), со средним (в т.ч. незаконченным) образованием (71,1%), состоящих в браке (73,6%), являющихся наиболее перспективными в плане профессиональной реабилитации и социальной интеграции. В структуре инвалидности преобладают пациенты со второй группой инвалидности -73,8%, третью группу составляют 17,9% и первую группу - 8,3%.

По тяжести и характеру последствий полученных МВТ преобладают лица с ампутациями конечностей (52,2%) по сравнению с лицами, получившими множественные осколочные ранения опорно-двигательного аппарата, органов брюшной и грудной полости, мягких тканей туловища (47,8%)

2. Психическое состояние обследованных характеризуется широким спектром расстройств пограничного уровня: наибольший удельный вес в структуре занимают хронические изменения личности - 25,2%, второе место - невротические расстройства - 24,5%, на третьем - пролонгированные депрессивные реакции - 22%, затем - субдепрессивные психогенные состояния - 15,7%, соматоформные расстройства, связанные со стрессом - 8,2%, и депрессия с тенденцией к эндогенизации - 4,4%.

3. Выявлена общая тенденция снижения интегрального показателя КЖ до реабилитации у лиц, получивших увечья в результате МВТ: от значительного снижения показателя при эндогенизированной депрессии (35,5%), до умеренного снижения показателя при субдепрсссивных состояниях (64,3%). В результате проведения комплекса реабилитационных мероприятий наблюдается повышение интегрального показателя КЖ, в основном, за счет улучшения показателей эмоционального состояния, физической подвижности и экономического положения. При этом отмечается эффективность реабилитации при невротических состояниях с увеличением интегрального показателя КЖ на 25,9%. при субдепрсссивных состояниях - на 24,3%, соматоформных расстройствах - на 19,6% и пролонгированной депрессии - на 18.2%

4. Определены факторы, формирующие «группу риска» по длительной СПД на основе анализа социально-гигиенических, этнических и клинических характеристик наличие ампутации конечностей, длительный беспротезный период, наличие депрессивных расстройств, возраст до 29 и от 50 и выше лет. внебрачное состояние, незанятость обшественно-полез-ным трудом, низкий уровень образования, проживание в большой неразделенной семье, неудовлетворительные отношения в семье и со значимым окружением, неудовлетворительные материальные и жилищные условия

5 Определена структура потребностей пострадавших от МВТ: в медицинской реабилитации - 88.1 %, включая восстановительную терапию, в санаторно-курортном лечении - 67,9%, психокоррекции и психотерапии - 78%, физиотерапии - 44%, массаже - 39,6%, кинезотерапии -20,1%, протезировании конечностей - 46,5%, восстановительной хирургии - 4,4%, профессиональной реабилитации - 56,6%, социальной реабилитации - 56%, технических средствах реабилитации - 52,8%

6. Разработан комплекс медико-социальных мероприятий для гражданских лиц с психогенными психическими расстройствами в результате МВТ на разных этапах реабилитации с учетом показателей КЖ, степени СПД и структуры потребностей пострадавших в различных видах медико-социальной помощи

в остром и подостром периодах рекомендуется медикаментозная терапия, направленная на основные симптомы, индивидуальное интервью с определением КЖ и уровня депрессии, и психотерапия

на более поздних этапах - коррекция расстройств с помощью психотерапии пострадавших из «группы риска» с целью создания мотивации восстановления и содержания смысла жизни, изменения отношения к психотравмирующсй ситу ации, снятия социальной изоляции, эмоци-

ональной поддержки, выработки навыков социального функционирования; важную роль играет также профессиональная реабилитация и социально-экономические мероприятия с психологическим сопровождением, социально-правовая помощь, участие в занятиях художественно-прикладного характера и других культурно-массовых мероприятиях

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Расширить практику применения методики индивидуального интервью и оценки КЖ в лечебно-профилактических учреждениях первичной медико-санитарной помощи и специализированных клиниках для раннего выявления пограничных психических расстройств и повышения эффективности реабилитации лиц с СПД

2 Использовать разработанные рекомендации по оценке КЖ комиссиями ВТЭ, лечебно-профилактическими учреждениями первичной медико-санитарной помощи и специализированными клиниками для оценки эффективности проводимых мер реабилитации и при установлении групп инвалидности

3 Включить психологическую реабилитацию в комплекс реабилитационных мероприятий с первых моментов получения МВТ с целью смягчения отношения пострадавших к своему состоянию и снижения удельного веса неблагоприятных исходов

4. Создать кабинет экстренной социально-психологической помощи на базе лечебно-профилактического учреждения первичного звена и обеспечить подготовку квалифицированных специалистов.

5. Рекомендовать комиссиям ВТЭ непсихиатрического профиля проведение обязательной консультации эксперта-психиатра в целях квалифицированной оценки пограничной психической патологии, ее влияния на трудоспособность и клинико-социальный прогноз для лиц с СПД

6. Ввести социально-экономическую и профессиональную реабилитацию пострадавших в комплекс реабилитационных мероприятий на этапе социальной реабилитации путем обучения их новым навыкам и предоставления экономических возможностей для самообеспечения

7. Разработать совместный Приказ Министерства труда и социальной защиты населения РТ и Министерства здравоохранения РТ по вопросам взаимодействия учреждений лечебной сети Министерства здравоохранения РТ и Государственного унитарного предприятия протезно-ортопедических заводов с целью повышения качества протезирования и ортезирования больных после МВТ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кувватов И К , Махмудова 3 К , Муминова РХ Психо-соци-альная реабилитация инвалидов в НИИЭВТИН // Матер 51-й науч -практ конф. ТГМУ им. Абуали ибни Сино с междунар. участием «Вода и здоровье человека». - Душанбе, 2003. - С. 204-205

2. Махмудова 3 К , Муминова РХ. Медико-социальная реабилитация инвалидов. Уч.-метод, пособие для врачей, медсестер и социальных работников «Депонированные научные работы РТ». - Вып 02 2003 - Душанбе НПИЦснтр, 2003. - 19 с

3. Кувватов И , Муминова Р X Проблемы инвалидности в Таджикистане и пути их решения // Сб. ст Современные вопросы медико-социальной реабилитации больных и инвалидов - Душанбе НИИЭВТИН, 2004 - С. 8-11.

4 Муминова РХ , Мухамадиев Д М Предварительные данные о качестве жизни инвалидов трудоспособного возраста // Сб науч ст. 52-й науч -практ. конф ТГМУ им.Абуали ибни Сино с междунар. участием «Актуальные вопросы стоматологии» - Душанбе, 2004 - С. 384-385

5 Муминова РХ., Мухамадиев ДМ. Современное состояние проблемы оценки качества жизни инвалидов // Сб. науч ст. 52-й науч.-практ. конф ТГМУ им. Абуали ибни Сино с междунар. участием «Актуальные вопросы стоматологии». - Душанбе, 2004. - С 385-386.

6 Мухамадиев Д.М., Муминова РХ Некоторые аспекты социально-психологической оценки качества жизни у различных групп населения Таджикистана // Медико-социальная реабилитация инвалидов - № 4 -М,- Медицина, 2005. - С. 53-55

7 Мухамадиев Д М„ Муминова Р.Х Некоторые социокульту-ральные аспекты качества жизни лиц, получивших инвалидность в трудоспособном возрасте И Сб ст XI годичной науч -практ конф ТИППМК - Душанбе, 2005 - С 40-42.

8. Мухамадиев Д.М , Муминова Р.Х. Социально-медицинские аспекты восстановления трудоспособности инвалидов // Матер. Республиканской науч -практ конф «Трудовые отношения и социальная защита населения» (Душанбе, 24-25 ноября 2005) - С 76-79

9. Муминова Р.Х., Мухамадиев Д М Качество жизни и проблемы трудовой миграции // Матер. Республиканской науч.-практ. конф. «Проблемы трудовой миграции и пути их решения» (Душанбе, 24-25 ноября 2006) - С 113-116.

10 Мухамадиев Д.М , Муминова Р.Х. Некоторые аспекты кли-

нической и экспериментально-психологической оценки качества жизни у гражданских лиц, получивших боевую травму// Науч.-пракг. издание «Вестник психиатрии, психологии и наркологии Чувашии». - № 2. - Чебоксары, 2006. - С. 38-45.

11 Мухамадиев ДМ , Муминова Р.Х. Оценка качества жизни пострадавших в результате минно-взрывной травмы и их психологическая реабилитация // Матер. 54-й годичной конф. ТГМУ с междунар. участием «Современная медицина и качество жизни пациента». - Душанбе, 2006.-С. 74.

12. Мухамадиев Д М., Муминова Р.Х. Индивидуальное интервью как методика первичной оценки психического статуса пострадавших при подрывах на противопехотных минах // Сб. матер. III Съезда психологов Чувашии «Психология и духовность человека в системе рыночных отношений» - Чебоксары, 2006. - С. 396-399.

13. Ахмедов А.А , Мухамадиев Д.М., Муминова Р.Х . Стандартизированные подходы в социально-психологической оценке качества жизни лиц, пострадавших от минно-взрывной травмы // Вестник Авиценны. -Душанбе. 2007 - С. 21-24.

14 Муминова Р.Х. О порядке направления на протезирование с целью повышения эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов. Информационное письмо для врачей. - Душанбе: Министерство Здравоохранения РТ, 2008. - 4 с.

15 Муминова Р.Х. Медико-социальная реабилитация инвалидов и повышение качества протезно-ортопедической помощи населению: Метод. рекомендации. - Душанбе' РТСУ, 2008 - 20 с.

16. Муминова Р.Х. Показатели качества жизни и уровня депрессии в комплексной оценке эффективности реабилитации пациентов, переживших травматический стресс Метод, рекомендации. - Душанбе: РТСУ, 2008. - 26 с.

17. Мухамадиев Д.М., Муминова Р.Х. Психологический стресс при чрезвычайных ситуациях: Практ. руководство для сотрудников и добровольцев гуманитарных организаций. - Душанбе, 2008. - 14 с

18. Anna-Clara Hollander, MSc, Solvig Ekblad, PhD, Davron Mukhamadicv, MD, PhD, Reykhan Muminova, MD. The Validity of Screening Instruments for Posttraumatic Stress Disorder, Depression and Other Anxiety symptoms in Tajikistan// The Journal of Nervous and Mental Disease. - 2007 -Vol. 195 -N. 11 -P. 955-958.

19. Wendy Batson, Wanda Munoz, Reykhan Muminova et al. Recommendations for the victim assistance provisions in a treaty banning cluster

munitions' practitioners' pcrspcctivc Report from a discussion group and workshop - Paris, France. Oct 29th, 2007. - 17 p.

20 Rcvkhan Muminova Surveys to Achieve Quality of Life for Landmine Survivors // Journal of Mine Action - issue 12.1. - Summer 2008 http //wway maic jnui.edu/journal/12.1 /focus/mummova/inuminova html

Актуальность исследования

Социальные процессы обусловливают новые подходы к проблеме изучения разнообразных форм психического реагирования у лиц, получивших травмы военного времени, в контексте так называемых посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР). Ю.А.Александровский отмечает, что хотя эти расстройства наблюдались в рамках описанных и ранее, особый интерес к данной группе заболеваний возник как результат последствий социальных и военных конфликтов, приведших к значительному увеличению числа больных с «особыми» неврозами [2, 3]. Особая актуальность проблемы связана с ростом случаев террористических актов, боевых действий и локальных войн в различных странах мира, с использованием минно-взрывного оружия, характеризующимися большим числом жертв как среди участников боевых действий, так и среди гражданского населения. При минно-взрывной травме (МВТ) основная часть травм носит множественный и сочетанный характер (от 59,4 до 93,9%), летальность достигает 45%, а стойкая инвалидность - 40% в связи с длительным сроком потери трудоспособности. Авторы отмечают, что множественные и сочетанные повреждения возникают у 9095% лиц трудоспособного возраста, что придает особую социальную актуальность и значимость данной проблемы [53, 77, 80].

Однако последствиями боевых действий последних лет в странах СНГ, в том числе России и Таджикистане, являются не только заболевания, травмы и ранения, часто приводящие к инвалидности, но п значительное психотравмирующее воздействие на человека, приводящее к появлению большого числа психогений у участников локальных войн [25, 44, 45, 90, 111, 133].

В последние годы выполнены работы, посвященные вопросам реабилитации инвалидов из числа участников локальных военных конфликтов [5, 43, 60, 63, 72, 97, 119, 132].

Реабилитация как метод разностороннего воздействия на человека, имеющего ограниченные воможности, в последние годы получает широкое распространение в Таджикистане. В соответствии с законом «О социальной защищенности инвалидов в

Республике Таджикистан» государство организует и способствует становлению и развитию системы медицинской, профессиональной и социальной реабилитации инвалидов, представляющей комплекс мер, направленных на восстановление и компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, способности к самообслуживанию, различным видам профессиональной деятельности, а также позволяющих инвалидам вести полноценный образ жизни и обеспечивающих реализацию их прав и потенциальных возможностей [29].

С понятием «реабилитация» неразрывно связано понятие КЖ, имеющее целью выработку единого критерия оценки эффективности оказываемой медико-социальной, помощи, основанного не только на объективных клинических признаках, но и на субъективном мнении самого пациента [80, 12, 37, 77]. Оценка КЖ инвалидов является также надежным показателем для выявления степени социальной дезадаптации и особенностей личности, формирующих ее (психологические особенности, эмоционально-волевая сфера, самооценка, отношение к дефекту, к социальной среде - семье и окружающим, к реабилитационному лечению) [34].

Изучение психических расстройств среди гражданских лиц, перенесших МВТ в трудоспособном возрасте, представляет большую актуальность для Республики Таджикистан (РТ), где в период с 1992 по 2008 годы отмечались многочисленные случаи травматизации мирного населения трудоспособного возраста в результате подрыва на минах и взрывчатых остатках, оставленных в местах их проживания и жизнедеятельности, приведшие к росту психогенных психических расстройств среди пострадавших. Продолжающиеся случаи подрывов мирных граждан на минах, высокий уровень и тяжесть травматизма, преобладание среди пострадавших лиц активного трудоспособного возраста и серьёзность медицинских и социальных последствий, ставит перед таджикским обществом и государством проблему разработки и научного обоснования комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, наиболее адекватного структуре возникающей психической патологии.

Однако в настоящее время в отечественной науке отсутствуют исследования, посвященные социально-гигиенической характеристике, психическому состоянию, оценке КЖ, разработке и научному обоснованию медико—социальной реабилитации гражданских лиц трудоспособного возраста, перенесших МВТ.

Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена широкой распространенностью психогенных психических расстройств в контингенте гражданского населения, перенесшего МВТ, их социально-психологической дезадаптацией (СПД), сложностью восстановления активного социального функционирования и необходимостью проведения комплексной медико-социальной реабилитации в ранние сроки.

Все вышеизложенное обусловило необходимость проведения настоящего исследования и определило его цель и задачи.

Цель исследования

Целью данного исследования является разработка комплекса мероприятий по медико-социальной реабилитации гражданских лиц трудоспособного возраста с пограничными психическими расстройствами в результате минно-взрывной травмы.

Задачи

1. Изучить социально—гигиеническую характеристику контингента гражданских лиц трудоспособного возраста, перенесших минно-взрывную травму в Республике

Таджикистан.

2. Изучить особенности клинических проявлений и течения психических расстройств у гражданских лиц, перенесших минно-взрывную травму.

3. Изучить показатели качества жизни (КЖ) гражданских лиц, перенесших минно-взрывную травму, до и после реабилитации.

4. Определить «группу риска» длительной дезадаптации среди гражданских лиц, перенесших минно-взрывную травму, и факторы, способствующие адаптации.

5. Определить структуру потребностей пострадавших от минно-взрывной травмы в мерах медико-социальной реабилитации.

6. Разработать и научно обосновать комплекс медико—социальных мероприятий по реабилитации гражданских лиц, получивших минно-взрывную травму в трудоспособном возрасте.

Научная новизна

Впервые в РТ проведено комплексное социально-гигиеническое исследование, изучены клинические особенности течения и исходов психогенных психических заболеваний и КЖ гражданских лиц, перенесших МВТ в трудоспособном возрасте, для разработки комплекса медико-социальных мероприятий по реабилитации данного контингента лиц. Получены новые данные о влиянии МВТ на генез, динамику и течение пограничных психических заболеваний гражданских лиц, пострадавших в результате подрыва на минах.

Описаны особенности психогенных состояний и их динамики у пострадавших от МВТ. На основании полученных данных выделены предикторы неблагоприятного течения, определяющие «группу риска». Установлены основные социально-гигиенические и клинические характеристики пострадавших от МВТ с благоприятным исходом психогенных расстройств и восстановлением социальной адаптации.

Разработаны специальный опросник с учетом специфических условий жизни гражданского населения РТ для оценки потребностей лиц, перенесших МВТ, и «Базисная карта», отражающая их социально-гигиенические и клинические параметры. Переведены и адаптированы для использования в Таджикистане опросники качества жизни и шкала депрессии Бека, разработаны и изданы методические рекомендации «Медико-социальная реабилитация инвалидов и повышение качества протезно-ортопедической помощи населению» и «Показатели качества жизни и уровня депрессии в комплексной оценке эффективности реабилитации пациентов, переживших травматический стресс», и учебно-методическое пособие «Медико-социальная реабилитация инвалидов».

Определена структура потребностей инвалидов вследствие МВТ и установлена высокая нуждаемость их в различных видах медицинской, профессиональной, психологической и социальной реабилитации, технических средствах реабилитации, что было учтено при планировании проектов и проведении комплексных реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость

Полученные данные о структуре психогенных психических расстройств и характере клинических проявлений расстройств адаптации (РА) у гражданских лиц, перенесших МВТ в трудоспособном возрасте, и результаты оценки их КЖ позволят осуществить раннюю диагностику и совершенствовать приемы выявления широкого спектра психических расстройств в медико-профилактических учреждениях первичного звена.

Автор принимал личное участие в разработке комплексной программы «Цели и план действий Правительства Республики Таджикистан по помощи пострадавшим от противопехотных мин на 2006-2009 годы», утвержденной Правительством Таджикистан/Комиссией по имплементации международного гуманитарного права 27 июля 2006 года. Была установлена межминистерская координационная группа по помощи пострадавшим от мин для интеграции программ помощи пострадавшим от мин в более крупные государственные программы. Ответственность за выполнение программы и отчетность перед координационной группой и Женевским центром по гуманитарному разминированию возложена на автора исследования.

Реализация программ медико-социальной реабилитации и коррекции расстройств социально-психологической адаптации (СПА) позволит повысить эффективность реабилитационных мероприятий в отношении лиц, пострадавших от МВТ и восстановлению их социального функционирования.

Полученные в процессе выполнения диссертационной работы материалы и составленное и изданное практическое руководство «Психологический стресс при чрезвычайных ситуациях» используются в учебном процессе кафедры психологии факультета философии Таджикского государственного национального университета, а разработанный комплекс реабилитационных мероприятий внедрен в практику и используется в деятельности клиники Научно-исследовательского института экспертизы и восстановления трудоспособности инвалидов (НИИЭВТИН), Республиканского клинического центра психиатрии, Таджикского центра по минным вопросам (ТЦМВ) и Общества Красного Полумесяца Таджикистана (ОКПТ). Для специалистов в области реабилитации и сотрудников гуманитарных организаций, работающих с инвалидами, проведен двухдневный семинар (8-9 апреля 2008 года), посвященный вопросам психо-социальной реабилитации лиц, перенесших МВТ.

По материалам диссертации подготовлено Информационное письмо для врачей «О порядке направления на протезирование с целью повышения эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов», утвержденное Министерством здравоохранения РТ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Социально-гигиеническая характеристика контингента гражданских лиц трудоспособного возраста, перенесших МВТ в Таджикистане.

2. Особенности клинических проявлений и течения психических расстройств у гражданских лиц, перенесших МВТ.

3. Показатели качества жизни гражданских лиц, перенесших МВТ, до и после медико-социальной реабилитации.

4. «Группа риска» длительной дезадаптации среди гражданских лиц, перенесших МВТ, и факторы, способствующие адаптации.

5. Структура потребностей пострадавших от МВТ в мерах медико-социальной реабилитации.

6. Комплекс медико-социальных мероприятий по реабилитации гражданских лиц, получивших МВТ в трудоспособном возрасте.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на Республиканской научно-практической конференции НИИ труда и социальной защиты населения «Трудовые отношения и социальная защита населения» (Душанбе, ноябрь 2005),

Международном семинаре психиатров (Зальцбург, май 2007), Конференции экспертов помощи пострадавшим от противопехотных мин постоянных комитетов Оттавской конвенции (Женева, апрель 2007), Международной конференции Стран, пострадавших от кассетного оружия (Белград, октябрь 2007), Конференции стран-участниц Оттавской конвенции (Амман, ноябрь 2007), на заседании ученого совета НИИ экспертизы и восстановления трудоспособности инвалидов (Душанбе, май 2008), на заседании научной межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (Москва, июнь 2008).

Публикации

По результатам исследования опубликовано 20 печатных работ, в том числе: статей - 7, из которых в российских и международных изданиях — 5; тезисов - 8; информационное письмо — 1; методических разработок и рекомендаций - 4.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа изложена на 160 страницах печатного текста, содержит 9 рисунков и 29 таблиц. Библиографический указатель включает 214 источников (из них 141 отечественных, 73 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. Контингент гражданских лиц, перенесших МВТ, характеризуется преобладанием лиц мужского пола (90,6%) трудоспособного возраста до 39 лет (86,8%), со средним (в т.ч. незаконченным) образованием (71,1%), состоящих в браке (73,6%), являющихся наиболее перспективными в плане профессиональной реабилитации и социальной интеграции. В структуре инвалидности преобладают пациенты со второй группой инвалидности - 73,8%, третью группу составляют 17,9% и первую группу - 8,3%.

По тяжести и характеру последствий полученных МВТ преобладают лица с ампутациями конечностей (52,2%) по сравнению с лицами, получившими множественные осколочные ранения опорно-двигательного аппарата, органов брюшной и грудной полости, мягких тканей туловища (47,8%).

2. Психическое состояние обследованных характеризуется широким спектром расстройств пограничного уровня: наибольший удельный вес в структуре занимают хронические изменения личности - 25,2%, второе место - невротические расстройства - 24,5%, на третьем — пролонгированные депрессивные реакции - 22%, затем - субдепрессивные психогенные состояния - 15,7%, соматоформные расстройства, связанные со стрессом - 8,2%, и депрессия с тенденцией к эндогенизации - 4,4%.

3. Выявлена общая тенденция снижения интегрального показателя КЖ до реабилитации у лиц, получивших увечья в результате МВТ: от значительного снижения показателя при эндогенизированной депрессии (35,5%), до умеренного снижения показателя при субдепрессивных состояниях (64,3%). В результате проведения комплекса реабилитационных мероприятий наблюдается повышение интегрального показателя КЖ, в основном, за счет улучшения показателей эмоционального состояния, физической подвижности и экономического положения. При этом отмечается эффективность реабилитации при невротических состояниях в 82,1%) случаев, при субдепрессивных состояниях - в 68% случаев, соматоформных расстройствах - 53,8% и пролонгированной депрессии в 31,4% случаев.

4. Определены факторы, формирующие «группу риска» по длительной СПД на основе анализа социально-гигиенических, этнических и клинических характеристик: наличие ампутации конечностей, длительный беспротезный период, наличие депрессивных расстройств, возраст до 29 и от 50 и выше лет, внебрачное состояние, незанятость общественно-полезным трудом, низкий уровень образования, проживание в большой неразделенной семье, неудовлетворительные отношения в семье и со значимым окружением, неудовлетворительные материальные и жилищные условия.

5. Определена структура потребностей пострадавших от МВТ: в медицинской реабилитации - 88,1%, включая восстановительную терапию, в санаторно-курортном лечении — 67,9%, психокоррекции и психотерапии - 78%, физиотерапии - 44%, массаже — 39,6%, кинезотерапии — 20,1%, протезировании конечностей — 46,5%, восстановительной хирургии — 4,4%, профессиональной реабилитации — 56,6%, социальной реабилитации - 56%, технических средствах реабилитации -52,8%.

6. Разработан комплекс медико-социальных мероприятий для гражданских лиц с психогенными психическими расстройствами в результате МВТ на разных этапах реабилитации с учетом показателей КЖ, степени СПД и структуры потребностей пострадавших в различных видах медико-социальной помощи:

- в остром и подостром периодах рекомендуется медикаментозная терапия, направленная на основные симптомы, индивидуальное интервью с определением КЖ и уровня депрессии, и психотерапия.

- на более поздних этапах — коррекция расстройств с помощью психотерапии пострадавших из «группы риска» с целью создания мотивации восстановления и содержания смысла жизни, изменения отношения к психотравмирующей ситуации, снятия социальной изоляции, эмоциональной поддержки, выработки навыков социального функционирования; важную роль играет также профессиональная реабилитация и социально-экономические мероприятия с психологическим сопровождением, социально-правовая помощь, участие в занятиях художественно-прикладного характера и других культурно-массовых мероприятиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Расширить практику применения методики индивидуального интервью и оценки КЖ в лечебно-профилактических учреждениях первичной медико-санитарной помощи и специализированных клиниках для раннего выявления пограничных психических расстройств и повышения эффективности реабилитации лиц с СПД.

2. Использовать разработанные рекомендации по оценке КЖ комиссиями ВТЭ, лечебно-профилактическими учреждениями первичной медико-санитарной помощи и специализированными клиниками для оценки эффективности проводимых мер реабилитации и при установлении групп инвалидности.

3. Включить психологическую реабилитацию в комплекс реабилитационных мероприятий с первых моментов получения МВТ с целью смягчения отношения пострадавших к своему состоянию и снижения удельного веса неблагоприятных исходов.

4. Создать кабинет экстренной социально-психологической помощи на базе лечебно-профилактического учреждения первичного звена и обеспечить подготовку квалифицированных специалистов.

5. Рекомендовать комиссиям ВТЭ непсихиатрического профиля проведение обязательной консультации эксперта-психиатра в целях квалифицированной оценки пограничной психической патологии, ее влияния на трудоспособность и клинико-социальный прогноз для лиц с СПД.

6. Ввести социально-экономическую и профессиональную реабилитацию пострадавших в комплекс реабилитационных мероприятий на этапе социальной реабилитации путем обучения их новым навыкам и предоставления экономических возможностей для самообеспечения.

7. Разработать совместный Приказ Министерства труда и социальной защиты населения РТ и Министерства здравоохранения РТ по вопросам взаимодействия учреждений лечебной сети Министерства здравоохранения РТ и Государственного унитарного предприятия протезно-ортопедических заводов с целью повышения качества протезирования и ортезирования больных после МВТ.

142