Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Клинико-патофизиологическая характеристика посттравматических нарушений у ветеранов локальных войн, проживающих вне региональных административных центров

На правах рукописи

ХАБИБУЛИН Миргасим Тимербакович

К ЛИ1ШКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ВЕТЕРАНОВ ЛОКАЛЬНЫХ ВОЙН, ПРОЖИВАЮЩИХ ВНЕ РЕГИОНАЛЬНЫХ АДМИНИСТРАТИВНЫХ ЦЕНТРОВ

14.00.16 — патологическая физиология 14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2008

003449714

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Военно-медицинская академия им. С М. Кирова Министерства Обороны Российской Федерации"

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор ЦЫГАН Василий Николаевич доктор медицинских наук профессор МОВЧАН Константин Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук КОБИАШВИЛИ Малхаз Георгиевич доктор медицинских наук КРАСНОВ Леонид Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится" Л Я X 2008 г. в /аС-часоп на заседании

диссертационного совета Д 215.002.03 при ГОУ ВПО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства Обороны Российской Федерации" (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ".

Автореферат разослан -16 /X 2008 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор

ДЕРГУНОВ Анатолий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Состояние здоровья граждан - важнейшее достояние Государства, имеющее стратегическое значение, и отражающее тенденции экономического, политического, социального, правового развития и благополучия [Шевченко Ю.А., 2004; Зурабов М.Ю., 2006]. В условиях естественной убыли населения, низкой продолжительности жизни мужчин, роста численности контингента участников боевых действий проведение комплекса мер по восстановительному лечению с последующей социальной интеграцией ветеранов войн в общество является одним из приоритетных направлений социальной политики государства [Захаров Ю.М., Захаров В.И., 1999; Гуляев В .А с соавт., 2003; Кибакин М.В., 2007].

Участники локальных войн и вооруженных конфликтов являются специфическим контингентом, которому необходима многопрофильная реабилитация. Инвалиды из их числа должны выделяться в группу особой социальной значимости, так почти в каждом втором случае ветераны, впервые признанные инвалидами, являются людьми трудоспособного возраста [Кудрявцев В.В., 2002; Архипов А.А., 2005; Гусева Н.К.с соавт., 2006]. Показатели реабилитации ветеранов войн остаются на низком уровне и не превышают 2 - 3% процента при повторном освидетельствовании инвалидов по боевой травме [Прудникова О.Н., 2006].

Учитывая тот факт, что в организации медицинской, профессиональной и социальной реабилитации ветеранов боевых действий пока нет единых методологических подходов, а в настоящее время определены только отдельные направления теории и практики восстановительного лечения, существует настоятельная необходимость оптимизации технологии реабилитации инвалидов по военной травме на основании патофизиологического обоснования лечебно-профилактических мероприятий [Гуляев В.А.с соавт., 2003; Гусева Н.К.с соавт., 2006; Прудникова О.Н., 2006; Кибакин М.В., 2007]. Почти каждый второй житель России проживает в малых городах и населенных пунктах сельской местности [Путин В.В., 2004]. Данные обстоятельства оказываются побудительным мотивом для специального изучения патофизиологического обоснования совершенствования медицинского обеспечения населения, проживающего вне региональных административных центров после увольнения из силовых ведомств по причине военной травмы.

Цель исследования: на основании патофизиологического обоснования совершенствования медицинско! о обеспечения населения улучшить результаты медицинской реабилитации жителей малых городов и сельских поселений после увольнения из силовых структур по причине военной травмы.

Задачи исследования:

1.Оценить характер патофизиологических изменений в организме инвалидов по военной травме в разные сроки после повреждения

2.Сформулировать патофизиологическое обоснование путей коррекции изменений в организме ветеранов войн, перенесших боевую травму.

3.Определить пути улучшения результатов медицинского обеспечения инвалидов по военной травме в регионе с преимущественным проживанием населения в малых городах и сельских поселениях.

4.Разработать алгоритм оказания медицинской помощи ветеранам войн, проживающим после увольнения из силовых ведомств вне региональных административных центров.

Научная новизна

Впервые частота и структура посттравматических заболеваний у ветеранов войн проанализирована на данных о населении субъекта Российской Федерации с преимущественным проживанием жителей в малых городах и сельских поселениях.

Основные патофизиологические изменения в организме пострадавших от военной травмы изучены в отдаленные сроки после повреждения с учетом характера перенесенных повреждений, их лечения на всех этапах медицинского обеспечения, а также с учетом особенностей социалыю-производственной среды проживания инвалидов.

Показано, что как в начальном периоде травматической болезни, так и на последующих ее этапах при огнестрельных нулевых ранениях патофизиологические изменения в организме пострадавших при военной травме, обусловленные патологическим процессом вне зоны повреждения, отмечены в 16,7% случаев; при минно-взрывной травме - в 47,3% наблюдений.

Доказано, что на течение травматической болезни в отдаленные сроки существенное значение оказывает общее состояние организма. Последнее у жителей провинции существенно отличается от такового у населения, проживающего в столичных мегаполисах в сторону ухудшения, прежде всего по причинам низкой доступности медицинской помощи.

Показано, что оказание медицинской помощи инвалидам по военной травме, проживающим в малых городах и сельских поселениях значительно отличается от такового у инвалидов столичных мегаполисов и региональных административных центров по уровню ее доступности и качества, ввиду того, что потенциал государственных и федеральных лечебно-профилактических учреждений используется жителями провинции не в полном объеме.

Установлено, что улучшения медицинского обеспечения инвалидов, проживающих в сельской местности, можно достичь за счет использования современных технологий, учитывающих особенности патофизиологических механизмов течения травматической болезни в отдаленные сроки после травмы. Среди них, кроме хирургической коррекции, особое значение должно придаваться системным физическим методикам воздействия на организм пострадавших.

Продемонстрировано, что объективная оценка состояния инвалидов по военной травме и внедрение в процесс их реабилитации методик лечения, имеющих патофизиологическое обоснование, возможны на основе определен-

пой системы организации лечебно-диагностического процесса с использованием потенциала как муниципальных учреждений здравоохранения, так и лечебно-профилактических учреждений регионального и федерального рангов.

Практическая значимость работы

Изучение особенностей медико-социального статуса ветеранов войн в регионе с преимущественным проживанием жителей в малых городах и сельских поселениях позволило подготовить патофизиологическое обоснование совершенствования медицинского обеспечения для этой категории населения.

Показано, что широкое применение физиотерапевтических методик оказания медицинской помощи в структуре реабилитационных программ пострадавших в экстремальных условиях должна включать технологии как специфического, так и неспецифического лечебного воздействия. Последние должны быть направлены преимущественно на коррекцию постгравматических стрес-сорных расстройств пациентов.

Доказано, что в экстремальных условиях этапность медицинской реабилитации пострадавших должна определяться степенью восстановления функций, а не местом их проведения. Исходя из этого целесообразно выделять щадящий, тренирующий и укрепляющий этапы медицинской реабилитации пострадавших.

Продемонстрировано, что программы разных этапов медицинской реабилитации пострадавших имеют различный удельный вес лечебных физических факторов, обладающих синдромно-патогенетической направленностью.

Обосновано, что структура физиотерапевтической помощи пострадавшим при боевой травме определяется медицинским профилем пострадавших и идентична для контингента как из числа личного состава Вооруженных Сил, так и гражданского населения.

В ходе исследования разработан алгоритм диспансерного наблюдения и оказания специализированной медицинской помощи в ГУЗ и ФУЗ инвалидам по военной травме, проживающим в провинции.

Внедрение в деятельность лечебно-профилактических учреждений алгоритма оказания медицинской помощи контингенту инвалидов по военной травме, проживающему вне региональных административных центров, позволило улучшить качество и доступность специализированной медицинской помощи и медицинской реабилитации у этой категории граждан в больницах муниципальных районов.

Доказано, что реализация выработанных в ходе исследования рекомендаций по реорганизации и расширению связи специалистов МУЗ и ГУЗ, при условии соответствия нормативной численности прикрепленного населения на одного фактического специалиста, способствует повышению эффективности деятельности участковой службы и улучшению качества оказания медико-социальной помощи у населения, проживающего вне региональных административных центров.

Положения, выносимые на защиту

1 .Клиническая характеристика ветеранов войн во многом определяется социально-производственной средой их проживания и у жителей малых городов и сельских поселений отличается меньшей доступностью оказания медицинской помощи и реабилитационных программ. Потенциал региональных и федеральных учреждений здравоохранения используется жителями провинции в недостаточном объеме.

2 Характер патофизиологических изменений в организме ветеранов войн в ближайшие сроки после ранения определяется не только местными последствиями ранения, но и в 29,8% случаев - патологией сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной, пищеварительной и других систем организма. В отдаленном периоде после боевой травмы превалируют посттравматические стрессорные расстройства (87% от всех видов военной травмы), переходящие в 23% психосоматическую патологию.

3.Коррекция изменений в организме у ветеранов войн должна осуществляться на основе патофизиологического обоснования лечебно-профилактических мероприятий, среди которых превалирующими являются хирургическая коррекция повреждений в ранние сроки после ранения и лечение посттравматических стрессорных реакций в отдаленные сроки после травмы. Решающая роль при этом отводится диспансеризации контингента участников боевых действий.

4.Улучшение результатов медицинского обеспечения ветеранов войн в регионе с преимущественным проживанием населения в малых городах и сельских поселениях должно осуществляться не только на основе совершенствования сугубо лечебных технологий, но и организации оказания медицинской помощи данному контингенту больных. Медицинское обеспечение инвалидов по военной травме в регионах с преимущественным проживанием жителей в малых городах и сельских поселениях может быть существенно улучшено при индивидуальном применении патофизиологически обоснованных подходов к этой категории граждан. Физические факторы лечения в комплексе с другими методами лечения составляют основу медицинских реабилитационных мероприятий пострадавших на ее заключительных этапах.

5.Алгоритм оказания медицинской помощи ветеранам войн, проживающим вне региональных административных центров после увольнения их из силовых структур должен включать в себя создание компьютерной базы данных по этому контингенту населения, активное проведение диспансеризации и медико-социальной экспертизы с разработкой индивидуальных программ реабилитации среди участников боевых действий; комплекс мероприятий по усилению взаимодействия администраций муниципальных учреждений здравоохранения с руководством региональных и федеральных лечебно-профилактических учреждений.

Личный вклад автора в проведенное исследование заключается в осуществление аналитического обзора данных отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, а также составлении программы исследова-

ния (личное участие - 100%) Разработаны карты обработки медицинских документов со стандартным набором параметров (личное участие - 100%), проведены сбор и анализ данных о результатах исследований, математический анализ и обработка материалов с использованием статистических программ (доля участия - 80%). Автор непосредственно участвовал в обследовании и лечении раненых и пострадавших в условиях боевой обстановки. В целом вклад автора в исследование превысил 90%.

Апробация и реализация результатов работы. Материалы диссертации отражены в 18 работах, опубликованных в открытой печати, из них 7 - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Результаты исследований доложены на IV научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России «Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигательного аппарата. Избранные вопросы клинической хирургии» (Петрозаводск, 2003); 8-ой международной конференции «Stress and Behavior» (Санкт-Петербург, 2004); Российской научной конференции «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии», поезященной 75-летию проф. С.А.Симбирцева (Санкт-Петербург, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007); V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск - Санкт-Петербург, 2007), Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» (Санкт-Петербург, 2007); XII Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2007).

Материалы диссертационной работы использованы при совершенствовании организации мероприятий медицинской реабилитации раненых и больных в Окружном военном клиническом госпитале Северокавказского военного округа (г. Ростов-на-Дону), используются в лекционных курсах и на практических занятиях на кафедрах организации и тактики медицинской службы, автоматизации управления медицинской службой, курсе физиотерапии и курортологии Военно-медицинской академии, кафедрах факультетской терапии, военно-полевой терапии, военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии, кафедре травматологии и ортопедии с курсом стохматологии и военно-полевой хирургии Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова, кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО "СПб МАПО Росздрава".

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 224 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, содержит 72 таблицы и 14 рисунков Список литературы представлен 206 источниками, из которых 54 на иностранном языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Задачи исследования можно было решить, на основании данных о нескольких группах пациентов (табл.1). Ретроспективно изучены сведения о 1 012 пострадавших при боевых действиях в Афганистане, проходивших лечение в Центральном военном госпитале ограниченного контингента советских войск в республике Афганистан в 1987-1988 годах (г. Кабул). Проанализированы данные о 1 870 военнослужащих, пострадавших в ходе контртеррорисшческой операции в Чечне в 1994-1996 годах. У 503 участников боевых действий, первично признанных инвалидами по военной травме и проживающих в Ленинградской области, проанализированы результаты оказания медицинской помощи на разных этапах медицинского обеспечения в отдаленном периоде боевой травмы. В дополнительную группу, составившую группу контроля, вошли 350 человек

Таблица 1

Основные группы клинических наблюдений исследования

Группы клинических наблюдений Число наблюдений

пострадавшие во время боевых действий в Афганистане в 1987-1988 гг. 1012

пострадавшие во время контртеррористической операции в Чеченской республике (1994-1996 гт.) жители Ленинградской области - инвалиды по во- 1870

енной травме 503

дополнительная группа 350

Всего 3735

Исследование проводили, используя методики: клинического обследования раненых и пострадавших лабораторные (клинический анализ крови; биохимический анализ крови; вискозиметрия; определение показателей перекисно-го окисления липидов; антиоксидантной системы; исследование липидов крови); инструментальные (рентгеновское исследование костно-суставного аппарата; ультразвуковое исследование); функциональные методы (велоэргометрия; спирография; телекапилляроскопия; электроэнцефалография); психофизиологические исследования (методика САН; метод цветовых выборов - модифицированный тест Люшера).

Данные исследования обрабатывались методом вариационной статистики с использованием пакета Microsoft Office® Excel 2003. Критерием статистической достоверности считалась общепринятая величина р < 0,05.

Результаты исследования

Особенности клинической картины и патофизиологических изменений в организме военнослужащих в остром периоде боевых повреждений проанализированы у 684 раненых и пострадавших в боевых действий в Афганистане (табл. 2).

Таблица 2

Структура контингента пострадавших при военной травме, находившихся на лечении в Кабульском Центральном военном госпитале в 1987 - 1988 гг.

Профили пострадавших Число наблюдений (%)

хирургический,среди них с 684 (68)

пулевыми ранениями 311(45)

минно-взрывнои травмой 247 (36)

другие 126(19)

терапевтический 216(21)

неврологическии 112(11)

Всего 1012(100)

Большинство пациентов: (46%) находилось на лечении в госпитале по поводу пулевых ранений, с минно-взрывной травмой 36% пострадавших. Осколочные ранения, переломы, термические повреждения и другие виды травм наблюдались реже - в 18% случаев.

18

П пулевые ранения ЕЭ МВТ ■ другие

Рис. 1. Структура контингента пострадавших хирургического профиля находившихся на лечении в Кабульском Центральном военном госпитале в 1987 - 1988 гг.

Сопутствующая патология у пострадавших в результате пулевых огнестрельных ранений наблюдалась не часто - в 17% случаях. При минно-взрывной травме - в 48% и при других огнестрельных ранениях и травмах конечностей - у 28% пострадавших.

При анализе данных о двух основных видах военной травмы: минно-взрывной и пулевой - выявлены принципиальные различия в характере сопутствующей патологии (рис. 2).

В целом патофизиологические изменения вне зоны боевой хирургической травмы отмечены в 1/3 случаев среди всех пострадавших хирургического профиля.

Сведения об использовании лечебных физических факторов у раненых в конечности на различных этапах их лечения представлены на рис. 3. При физиотерапевтическом лечении раненых в конечности преобладали факторы анальгетического и репаративно-регенеративного действия: УВЧ-поля (41%), лекарственный электрофорез (25%).

100 -,

80 -

60 -

40 -

20 -

0

пулевые ранения

минно-взрывная травма

другие

в среднем

ЕЗ сопутствующая патология

Рис. 2. Удельный вес случаев сопутствующей патологии у пострадавших хирургического профиля ( %)

25

41

10

□ УВЧ поля ■ электрофорез ЭУФО 0 СМТ @ другие

Рис. 3. Физические методы лечения, применяемые у пострадавших с боевой хирургической травмой конечностей (%)

Анализ результатов использованных нами программ медицинской реабилитации пострадавших хирургического профиля, представленный в табл. 3,

свидетельствует о том, что проведенные реабилитационные мероприятия были эффективны у 90,2% пострадавших.

Таблица 3

Эффективность медицинской реабилитации пострадавших хирургического профиля по виду повреждений

Число случаев лечения

Вид Число в ФТО в объеме (абс.) с общими результатами

повреждения наблюдений (в%)

полном неполном улучшение без улучшения

ранения, в т.ч. 250 225 25 90 10

пулевые 90 83 7 92 8

осколочные 90 81 9 90 10

минно-взрыв-

ные травмы, 70 61 9 87 13

в т.ч. механи-

ческие 189 171 18 90,4 9,6

Всего 439 396 43 90,2 9,8

У пациентов хирургического профиля, в комплексном лечении которых курс лечебных физических методов был выполнен в полном объеме, сроки пребывания на стационарном лечении сократились на 5-7 дней.

Таким образом, при боевой хирургической травме всегда происходят изменения не только в зоне ранящего снаряда, что должно учитываться при комплексном лечении этой категории больных. Активное использование физических факторов, повышающих эффеи явность проводимого лечения на всех уровнях, способствует скорейшему восстановлению нарушенных функций организма.

В лаборатории клинической патофизиологии ВМедА мы обследовали участников боевых действий в Чеченской Республике. Средний возраст обследованных составил 31±2,6 лет, бывшие военнослужащие находились в условиях боевой обстановки в среднем 10±2,7 мес., после участия в боевых действиях прошло 7-12 лет. Изучались данные о следующих группах участников боевых действий: 1) без травм (114 человек); 2) с травмами и ранениями внечерепной локализации (75 человек); 3) перенесших контузию головного мозга (89 человек); 4) с последствиями минно-взрывного ранения в виде ампутации сегментов нижних конечностей (18 человек). Контрольную группу составили здоровые люди такого же возраста (66 человек).

Результаты обследования показали, что боли различной локализации -самая частая причина обращения ветеранов войны в лечебно-профилактические учреждения. У обследованных нами ветеранов кардиалгия констатирована у 90% обследуемых, цефалгии - у 81%, абдоминальные боли у 46% пациентов, боли в поврежденных конечностях - у 35% наблюдаемых, боли в суставах - у 10%> ветеранов. Таким образом, с учетом частоты встречаемости первые четыре

локализации болевого синдрома можно считать типичными для отдаленного периода боевых повреждений.

Таблица 4

Периодичность появления болей в сердце у ветеранов, %

Группы наблюдения

Периодичность без травм без травм с контузией с минно-

появления боли . черепа головного взрывной

мозга травмой

несколько раз в год - - - 50

один - два раза в месяц 7 6 4 39

несколько раз в месяц 47 58 44 11

несколько раз в неделю 40 36 46 -

каждый день, непостоянно 6 - 6 -

постоянная - - - -

Как следует из данных, представленных в табл. 4, большинство ветеранов без травм и с контузией головного мозга, боли беспокоили от нескольких раз в месяц до нескольких раз в неделю. Реже боли в сердце возникали у ветеранов, перенесших минно-взрывную травму. Каждый второй пациент при боли в сердце периодически испытывал страх, тревогу (кардиофобический синдром).

Таблица 5

Периодичность появления головных болей у ветеранов, %

Группы наблюдения

Периодичность без травм без травм с контузией с минно-

появления боли черепа головного взрывной

мозга травмой

несколько раз в год - - - 42

один - два раза в месяц 59 66 3 47

несколько раз в месяц 24 21 36 11

несколько раз в неделю 17 13 44 -

каждый день, непостоянно - - 11 -

постоянная - - 6 -

У большинства пациентов без травм и с повреждениями внечерепной локализации цефалгический синдром возникал 1-2 раза в месяц, у 35-40% - от нескольких раз в месяц до нескольких раз в неделю (табл 5). У ветеранов, перенесших контузию мозга, головная боль возникала почти у каждого второго (44%) несколько раз в неделю, у 36% - несколько раз в месяц, у 11% - каждый день. Ветеранов с минно-взывной травмой головная боль беспокоила гораздо реже по сравнению с ветеранами других групп. В 60% наблюдениях обследо-

ванные обращали внимание на то, что интенсивность и частота головной боли связаны с переменой погоды и психоэмоциональным напряжением.

У всех ветеранов боевых действий на протяжении первых 2-4 лет после боевых действий выявлены выраженные первичные симптомы посттравматических стрессорных расстройств. Самый частый из них повторное переживание обстоятельства травмы в сновидениях, встречающийся у 80% обследованных (табл. 6).

Таблица 6

Частота повторных сновидений у обследованных ветеранов, %

Группы наблюдения

Периодичность появления ночных кошмаров без травм без травм черепа с контузией головного мозга с минно-взрывной травмой

несколько раз в месяц 52 58 22 23

несколько раз в неделю 48 42 55 66

каждую ночь - - 23 11

В наибольшей степени повторные переживания являются проблемой для пациентов с последствиями контузии головного мозга.

Второй важной клинической характеристикой посттравматических стрессорных расстройств является «эмоциональная гипостезия», которая отмечена у большинства ветеранов (табл. 7).

Таблица 7

Частота признаков эмоциональной гипоэстезии у ветеранов, %

Признак эмоциональной гипоэстезии Группы наблюдения

без травм без травм черепа с контузией головного мозга с минно-взрывной травмой

снижение или потеря инте-

реса к какой-либо активно-

сти, которая раньше зани-

мала 81 86 93 100

ощущение отгороженности

от других людей 83 86 91 89

снижение способности ра-

доваться, любить, быть без-

заботным 79 80 91 89

уход от социальной жизни 72 69 84 27

Пациенты отмечают снижение или потерю интереса к какой-либо активности, ощущение отчуждения (отгороженности) от других людей, снижение способности радоваться, любить, быть беззаботным, уход от социальной жизни.

Тревога - является проявлением вторичного симптома посттравматических стрессорных расстройств. У всех обследованных пациентов средний уровень личностной тревожности был достоверно выше показателей контрольной группы. В наибольшей степени уровень личностной тревожности был выше у инвалидов, перенесших контузию головного мозга, по сравнению с показателями обследованных ветеранов других групп (табл. 8).

Таблица 8

Распределение наблюдений уровня тревожности обследованных пациентов

Тревожность Группы ветеранов Контрольная группа

без травм без травм черепа с контузией головного мозга с минно-взрывной травмой

личностная реактивная 43,7±1,4* 31,1±1,6* 44,2±1,2* 28,9±1,3* 53,1±1,3* 39,2±1,4* 43,2±1,2* 21,9±0,8 36,9±0,2 18,9±0,2

* Достоверность, по сравнению с контрольными данными р<0,01

Особое значение имеют особенности развития соматических расстройств у ветеранов боевых действий. Нарушение нервной регуляции у участников локальных военных конфликтов оценивалось на основании анализа биоэлектрической активности головного мозга. Анализ электроэнцефалограмм выявил три наиболее типичных варианта биоэлектрической активности головного мозга.

1. ЭЭГ с синхронизированной альфа-активностью, распространенной по всей поверхности мозга констатирована у большинства больных без травматических повреждений ( 64%), с ранениями и травмами внечерепной локализаций 56%), и группы пострадавших с минно-взрывной травмой ( 50% ).

2. Обедненный паттерн ЭЭГ с низкой амплитудой всех волн (так называемый «плоский вариант ЭЭГ»), отмечен у 27% пациентов без травм, у 33% с контузией головного мозга и у 31% пострадавших с травмами внечерепной локализации.

3. Дезорганизованный тип ЭЭГ. На ЭЭГ - дезорганизованная активность. Регистрируется нерегулярный, замедленный по частоте альфа-ритм, который доминировал у пациентов с последствиями контузии головного мозга.

19%

33%

| | нормальные

ИЗ по рестриктивному типу

Щ по смешанному типу

Рис 4. Показатели вентиляционной функции легких и газообмена

По результатам изучения вентиляционной функции легких выделены 3 группы пациентов (рис. 4). В 48% наблюдений (1-я группа) показатели биомеханики в основном не отличались от нормальных, наблюдалось увеличение объемных и емкостных показателей, частоты дыхания, вследствие чего констатировано увеличение минутного объема дыхания. В 19% случаев (2-я группа) наблюдалась тенденция к нарушению вентиляции по рестриктивному типу, характеризующейся снижением дыхательного объема, резервных объемов дыхания, жизненной емкости легких, увеличением частоты дыхания и минутного объема дыхания. В 33% наблюдений (3-я группа) отмечена тенденция .к нарушению вентиляции по смешанному механизму. У обследованных ветеранов выявлен гипервентиляционный синдром. Корреляционная связь гипервентиляции с уровнем личностной и реактивной тревожности свидетельствует о психогенном характере изменений внешнего дыхания.

При анализе показателей сердечной деятельности у ветеранов (табл. 9) отмечается высокая лабильность частоты сокращений сердца как днем (от 62 до 168), так и ночыо (от 42 до 102) ударов в минуту, по сравнению с данными контрольной группы. Выявлена корреляция между степенью повышения частоты сердечных сокращений в ночное время и выраженностью расстройств сна у ветеранов.

Таблица 9

Изменения частоты сердечных сокращений, выявленные в процессе суточного мониторирования

Частота сердечных, сокращений в мин Группы наблюдения

контрольная(п=66) ветераны (п=88)

минимальная ЧСС днем 60 62

максимальная ЧСС днем 96 168

минимальная ЧСС ночью 46 42

максимальная ЧСС ночью 70 98

В целом, первичные и вторичные посттравматические стрессорные расстройства через 6 месяцев после пребывания в боевой обстановке отмечены у 87% наблюдаемых. Соматическая патология, как последствие посттравматических стрессорных расстройств, развилась у 23% участников боевых действий с первичными посттравматическими стрессорными расстройствами.

Проанализированы в сравнении особенности медико-психологической реабилитации в отдаленные сроки после травмы у ветеранов, проживающих в Санкт-Петербурге и Ленинградской области. Результаты реабилитации инвалидов по причине боевой травмы изучены с учетом их социально-производственной активности.

Большинство инвалидов по военной травме Санкт-Петербурга и Ленинградской области завершили среднее специальное образование (табл. 10). Численность контингента инвалидов с высшим и неполным высшим образованием преобладала среди жителей Санкт-Петербурга, а со средним специальным - у жителей Ленинградской области.

Таблица 10

Образовательный уровень инвалидов по военной травме

Число инвалидов по военной травме (%), проживающих в

Образование Ленинградской Санкт- Всего

области Петербурге

неполное среднее 20 (14,9) 9(9) 29 (12,3)

среднее 32 (23,7) 29 (29) 61 (26,0)

среднее специальное 71 (52,5) 46 (46) 117(49,8)

неполное высшее и

высшее 12 (8,9) 16(16) 28(11,9)

Всего 135 (100) 100(100) 235(100)

Профессии большинства комбатантов среди наблюдаемого контингента связанны преимущественно с физическим трудом (табл. 11).

Таблица 11

Характер трудовой деятельности инвалидов по военной травме

Число инвалидов по военной травме

Трудовая деятельность (%), проживающих в

комбатантов Ленинградской Санкт- Всего

области Петербурге

с преобладанием физи-

ческих нагрузок 85 (63) 52 (52) 137(58,3)

с преобладанием умст-

венного труда 29(21,5) 33 (33) 62 (26,4)

не работают 21 (15,5) 15(15) 36(15,3)

Всего 135 (100) 100(100) 235 (100)

Созданы семьи у каждого второго инвалида, проживающего в Ленинградской области и у двух из трех инвалидов - жителей мегаполиса (табл. 12).

Таблица 12

Семейные отношения инвалидов по военной травме

Число инвалидов по военной травме (%),

Семейный статус проживающих

комбатантов Ленинградской Санкт-Петербурге Всего

области

женат 69 (51,1) 63 (63) 132 (56,2)

холост 66 (48,9) 37 (37) 103 (43,8)

Всего 135 100 (100) 235 (100)

Основным жизненным ориентиром инвалидов, как Санкт-Петербурга, так и области, является достижение материального благополучия. Однако дости-

жение этой цели большинство из них (88%) видит не путем получения образования и карьерного роста, а в, так называемом, «справедливом» отношении к себе общества и государства, т.е. для ветеранов характерна слабая мотивация на совершенствование и самореализацию с присутствием некоторого иждивенческого подхода к жизни (рис. 5).

за счет государственной поддержки

Рис. 5. Мнения инвалидов по военной травме о путях достижения материального благополучия

В течение года после освидетельствования в бюро медико-социальной экспертизы инвалиды прошли курс лечения. Сведения о распределении 449 людей исследуемой группы по лечебно-профилактическим учреждениям Санкт-Петербурга и Ленинградской области представлены в табл. 12.

Таблица 12.

Распределение инвалидов по военной травме с учетом ранга лечебно-профилакгических учреждений

Медицинское учреждение Число наблюдений (%)

муниципальные учреждения здраво-

охранения 309 (68,8)

ленинградская областная клиниче-

ская больница 31 (6,9)

военно-медицинская академия 50(11,2)

госпитшгь для ветеранов воин 27 (6)

другие лечебно-профилактические

учреждения 32(7,1)

Всего 449 (100)

В большинстве случаев инвалиды проходили обследование в муниципальных учреждениях здравоохранения региона. В 1/3 наблюдений пациенты были госпитализированы в лечебные учреждения более высокого ранга.

Степень тяжести заболеваний, повлекших инвалидность по военной травме, проанализирована у больных, госпитализированных в муниципальные учреждения здравоохранения, и в лечебно-профилактические учреждения регионального и федерального рангов (рис. 6).

МУЗ ФУЗ

Рис. 6. Распределение наблюдений по степени тяжести заболевания, обусловившего инвалидность по военной травме, с учетом ранга ЛПУ, в котором обследованы пациенты (в %).

В 70% наблюдений у пациентов, проходивших лечение в районных больницах, констатирована легкая степень тяжести заболевания, в 30% случаев -средняя и тяжелая. Среди больных, поступивших в учреждения здравоохранения регионального и федерального ранга, средняя и тяжелая степень патологии определялась в 84% случаев.

Большинство инвалидов по военной травме нуждались в полноценном курсе медицинской реабилитации.

Курс медицинской реабилитации прошли 83% из всего контингента, госпитализированных в крупные ЛПУ Санкт-Петербурга (табл. 13). В муниципальных учреждениях здравоохранения этот показатель был значительно ниже и составил 22%.

Таблица 13.

Сведения о медицинской реабилитации инвалидов по военной травме в лечебных учреждениях здравоохранения региона

Реабилитационные мероприятия Число инвалидов, проходивших реабилитацию в учреждениях здравоохранения Всего

муниципальных региональных и федеральные

осуществлялись не проводились 67 (21,7) 242 (78,3) 116(82,9) 24(17,1) 183 (40,8) 266 (59,2)

Всего 309(100) 140(100) 449 (100)

В целом уровень реабилитации среди инвалидов но военной травме, проживающих вне региональных административных центров, остается неоправданно низким, составляя 41% от численности госпитализированных.

| осуществлен курс реабилитации

Санкт-Петербург Ленинградская область

Рис. 7. Показатели реализации индивидуальной программы реабилитации в госпитале для ветеранов войн у жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области

На рис. 7 представлены данные, о проведении реабилитации инвалидам в госпитале для ветеранов войн, из которого следует, что индивидуальную программу реабилитации в госпитале прошли 24% жителей Санкт-Петербурга и только 6% жителей Ленинградской области.

Сравнительный анализ результатов медико-социологического исследования инвалидов по военной травме в Субъекте Федерации с преимущественным проживанием населения вне административного регионального центра и в столичном мегаполисе показал, что у комбатантов, проживающих на провинциальных муниципальных территориях, возможности реабилитации и социальной адаптации реализуются не в полном объеме. Решение социальных, профессиональных, экономических и правовых проблем инвалидов по военной травме, максимально возможная социальная интеграция их в общество путем повышения уровня проведения медико-социальной экспертизы и восстановления комбатантов невозможно без патофизиологически обоснованных медицинских реабилитационных мероприятий, проводимых в ЛПУ, где есть организационные и технологические возможности проведения подобных курсов. Для инвалидов, перенесших болевую травму, таким лечебным учреждением должен быть региональный госпиталь для ветеранов войн. Действуя согласно прилагаемому алгоритму (схема), можно качественно осуществить медицинское обеспечение инвалидов по боевой травме, проживающих после увольнения из силовых ведомств, вне административных центров регионов.

Приложение 1

Алгоритм медицинского обеспечения ветеранов войн, проживающих в малых городах и сельских поселениях

ВЫВОДЫ

1. Клинико-патофизиологическая характеристика ветеранов войн, имеющих нарушения в состоянии здоровья по причине боевой травмы, проживающих в малых городах и сельских поселениях, отличается рядом особенностей: инвалидами являются мужчины в возрасте 25-30 лет, имеющие среднее специальное образование (52,5%), рабочую профессию (63%), с не вполне сформировавшимися семейными отношениями, средним уровнем материального обеспечения, но с запросами, превышающими собственные возможности. В большинстве случаев (87,7%), пути достижения материального благополучия комбатан-ты видят не в получении образования или достижения карьерного роста, а в справедливом отношении к себе со стороны общества и помощи государства. Для ветеранов войн, перенесших боевую травму, характерна слабая мотивация на совершенствование и самореализацию.

2.Характер патофизиологических изменений в организме ветеранов войн, перенесших боевую травму, в ближайшие сроки после ранения определяется не только местными последствиями ранения, но и в 29,8% случаев - патологией сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной, пищеварительной и других систем организма. В отдаленном периоде после военной травмы превалируют (87% от всех видов военной травмы) посттравматические стрессорные расстройства, переходящие в 23% наблюдений в психосоматическую патологию.

3. Коррекция нарушений здоровья ветеранов войн, перенесших боевую травму, невозможна без учета патофизиологических изменений как па микро-, так и на макроуровнях. В остром периоде травматической болезни и в отдаленные сроки после боевых повреждений патофизиологические изменения в организме пострадавших при огнестрельных пулевых ранениях, обусловленные патологическим процессом вне зоны повреждения, отмечены в 16,7% случаев, а при минно-взрывной травме - в 47,3% наблюдений. Военная травма в 87% сопровождается психофизиологическими нарушениями, что особо должно учитываться при комплексном лечении этой категории больных.

4. Приоритетным технологическим путем улучшения результатов медицинского обеспечения ветеранов войн, перенесших боевую травму, преимущественно наблюдающихся в лечебных учреждениях малых городов и сельских поселений, является использование физических факторов лечения. Их применение существенно повышает эффективность реабилитационных мероприятий у данного контингента пострадавших. Особое внимание при совершенствовании системы организации реабилитационных мероприятий у ветеранов, проживающих в малых городах и сельских поселениях, должно уделяться упорядочению взаимодействия сотрудников администраций муниципальных учреждений здравоохранения с представителями управленческих подразделений лечебно-профилактических учреждений регионального и федерального рангов, где есть возможности проведения реабилитационных мероприятий ветеранам в полном объеме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для реализации индивидуальных программ оздоровления ветеранов войн, перенсших боевую травмы и проживающих вне региональных административных центров, необходимо должны использоваться возможности многопрофильных региональных и федеральных учреждений здравоохранения.

2. При проведении диагностических мероприятий в отношении ветеранов войн, перенесших боевую травму, особое внимание необходимо обращать на патофизиологические изменения в сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной системах, обусловливающих развитие в 87% случаев посттравматических стрессорных расстройств, в 23% наблюдений переходящих в психосоматическую патологию.

3. С целью наибольшей эффективности хирургической обработки, проводимой в разные сроки пострадавшим при боевой травме (в комплексе с другими специальными видами лечения) оперативные технологии целесообразно сопровождать применением оптимальных схем физиотерапевтического лечения. При этом индивидуально необходимо учитывать, характер боевой хирургической травмы, вид ранящего снаряда, срок, прошедший от момента ранения, наличие сопутствующей патологии, объем лечебно-профилактических мероприятий на предыдущих этапах медицинской эвакуации.

4. Для улучшения результатов медицинского обеспечения инвалидов по военной травме, проживающих в малых городах и населенных пунктах сельской местности, необходимо создавать условия максимальной доступности их к диагностическим, лечебным и реабилитационным технологиям в условиях многопрофильного специализированного стационара - регионального госпиталя для ветеранов войн.

5. С целью оптимизации оказания медицинской и социальной помощи инвалидам по военной травме необходимо: использование компьютерной базы данных пострадавших при военной травме, проживающих в регионе; создание системы активной помощи инвалидам в реализации индивидуальных программ реабилитации; повышение контроля за прохождением диспансерного обследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Мовчан К.Н., Тюняева Т.Ю., Смирнов A.A., Ладин С.Э, Иванов В.А., Яковенко Т.В., Хабибулин М.Т. Некоторые организационные аспекты оптимизации деятельности хирургических подразделений Муниципальных Учреждений Здравоохранения Региона // Мед. акад. журн. -2003. - Т.З, №2. - Прил. №3: IV науч.-практ. конф. хирургов Северо-Запада России «Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигательного аппарата. Избранные вопросы клинической хирургии»: (материалы конф., Петрозаводск, 4-6 сент. 2003г.)-С. 175

2 Цыган В.Н, Мовчан К.Н., Хабибулин М.Т., Примак Е.Е., Прокофьев В.Ю , Тюняева Т.Ю., Иванов В А., Яковенко Д В. Характеристика периода реа-

билитации боевых травматических повреждений // Современные технологии в хирургии: сб. тр. - СПб.: Белл, 2004. - С. 197-205.

3. [Васильева H.A.,Цыган В Н.,Ким А.Ф., Хабибулин М.Т.] Vasilyeva N.A., Tsygan V.N., Kim A.F., Habibulin M.T. Psychophysiological characteristic of urgent theraupcvtic patients on the phase of fust medical care // Психофармакология и биол. наркология. - 2004. - Т.4, №2/3: Proceeding of the 8th Conference "Stress and behviors". - C. 702-703.

4.[Цыган B.H, Мовчан К.Н.,Ким А.Ф., Хабибулин M.T., Котик Н.С.] Tsygan V.N., Movchan K.N., Kim A.F., Habibulin M.T., Kotik N.S. Pathogenesis of postex-tremal syndrom // Психофармакология и биологическая наркология (Psycho-pharmacol Biol.Narcol). - 2004. - Т. 4, № 2/3: Proceeding of the 8th Confeience "Stress and behviors". - C. 703.

5.Мовчан K.H., Цыган B.H., Федоров Д.Ю., Яковенко Т.В., Щербаков И.Е., Хабибулин М.Т., Полубедова Е А., Макалатия Л.Г. Результаты изучения показателей апоптоза клеток крови и ферментов глутатиона у тучных больных послеоперационными вентральными грыжами до и после хирургического вмешательства// Соврем, медицина: (теория и практика). - 2004. - № 2. - С. 18-22.

6.Цыган В.Н., Мовчан К.Н., Хабибулин М.Т., Ким А.Ф., Розанов М.Ю., Васильева H.A., Антонов М.М. Патогенетические особенности постэкстремальных синдромов // Соврем, медицина : (теория и практика). - 2004. - №3. - С. 1632.

7. Цыган К.Н., Хабибулин М.Т., Мовчан К.Н., Котик Н.С., Ким А.Ф. Необходимость хирургической коррекции в периоде реабилитации пострадавших от травм // Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии : (сборник трудов Рос. науч. конф., посвящ. 75-летию проф. С.А. Симбирцева).- СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004. - С. 258-261.

8. Зиновьев Е В., Мовчан К.Н., Сидельников В О, Чичков О.В., Хабибулин М.Т., Березин А.И. Современные пленочные раневые покрытия при лечении тяжелообожженных // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. — 2004. - №2 (12). - С.81-85

9. Зиновьев Е В., Мовчан К.Н., Гриненко O.A., Чичков О.В, Сиделышков В.О, Хабибулин М.Т. Влияние ранних некрэктомий на течение ожоговой болезни. // Вестн. Росс, воен-мед. акад. Прил - 2005, №1(13): материалы VII Все-росс. науч.-практ. конф. "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении". - С. 345.

10. Цыган В.Н., Мовчан К.Н., Хабибулин М.Т., Цыбин В.В., Ботя В.Г. К вопросу о необходимости хирургической коррекции в период реабилитации пострадавших после боевых травматических повреждений // Высокотехнологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии: материалы на-уч.практич.конф., посвящ. 100 летию СПбГМА им.М.И.Мечникова, 85 летию проф.Г.Д.Ниюшша, (13-14 окт. 2005.) - СПб.: СПбГМА, 2005.-С.124-126.

11. Зиновьев Е.В. Результаты применения радиохирургического аппарата ■"surgitron" при лечении обожженных / Зиновьев Е.В., Варфоломеева Е.М., Мовчан К.Н. [и др.] // Скорая мед. помощь. - 2006 - Т. 7, № 3. - С. 148.

12. Лапшинов Е.Б., Мовчан К.Н., Линник С.А., Хабибулин М.Т.,Сливин O.A., Колосков В.В., Цыбин В.В., Ботя В.Г Организационно-методические

подходы к улучшению результатов лечения жителей провинции при остеомиелите // Высокотехнологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии: материалы науч.ирактич конф., посвящ.100 летию СПб ГМА им.М.И.Мечникова, 85 летию проф.Г.Д.Никитина, (13-14 окт. 2005г). - СПб : СПбГМА, 2005. - С.119-120.

13. Жоголев К.Д., Никитин В.Ю., Цыган E.H., Ткаченко А.Н., Хабибулин М.Т., Котик Н.С., Егоров В А., Пахомов В.Ю., Хачатрян Е.С., Попов М.В. Изучение влияния препарата хитозан на репаративный остеогенез в посттравматических дефектах костей // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. Прил. - 2007. - №1 (17): VIII Всерос. науч.-практ.конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». - С. 596-597.

14. Мовчан К.Н., Ткаченко А.Н., Рябоконь А.Г., Мустафин Р.Н., Хабибул-лин М.Т., Попов М.В., Петров А.Е., Иванов В.А., Ладин С.Э. Общие показатели ивалидности по причине военной травмы у населения, проживающего на провинциальных муниципальных территориях // Мед. акад. журн. - 2007. - Т.7, №3, прил. 10: V науч.-практ. конф. Хирургов Северо-Запада России, Петрозаводск, 6-8 сент. 2007: программа и материалы. - Петрозаводск; СПб.: Б.и., 2007. -С. 238.

15. Мовчан К.Н., Ткаченко А.Н , Рябоконь А.Г., Скородумов A.B., Каличава

A.Ш., Хабибулин М.Т. Особенности проведения реабилитационных мероприятий у инвалидов по военной травме, проживающих в провинции // Травматология и ортопедия России. — 2007. - №3, Прия.: Двенадцатый Рос. нац конгр. «Человек и его здоровье» ортопедия - травматология - протезирование - реабилитация: Материалы конгр. - С 130.

16. Ткаченко А.Н., Мовчан К.Н., Скородумов A.B., Хабибулин М.Т. Роль регионального госпиталя для ветеранов войн в медицинском обеспечении инвалидов по военной травме, проживающих на муниципальных территориях // Травматология и ортопедия России. - 2007. - №3, Прил.: Двенадцатый Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье» ортопедия - травматология - протезирование -реабилитация- Материалы конгр. - С 130.

17. Ткаченко А.Н., Мовчан К.Н., Жукова Т.Н., Хабибулин МТ., Колосков

B.В., Коваль В.В Удельный вес контингента населения, проживающего в провинции, среди пациентов регионального госпиталя для ветеранов войн // Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения: Тр. второй Всерос. науч -практ. конф. с междунар участием, 2-4 октября 2007 г. -СПб.: Из-во Политехи, ун-та, 2007. - С.215-216.

18. Мовчан К.Н., Ткаченко А.Н., Рябоконь А.Г., Хабибулин М.Т. Результаты изучения эффективности реабилитации инвалидов по военной травме, проживающих в провинции // Материалы Всерос. науч -практ. конф. "Проблемы хирургии в современной России", 31 окт.-1 нояб. 2007 г. - СПб.: СПбГУ, 2007. -

C. 112-113.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВС вооруженные силы

ГУЗ государственное учреждение здравоохранения

ЗЧМТ закрытая черепно-мозговая травма

ИПР индивидуальная программа реабилитации

КГР кожно-гальваническая реакция

ЛПУ лечебно-профилактические учреждения

ЛТ личная тревожность

МВР минно-взрывное ранение

МВТ минно-взрывная травма

МОСН медицинский отряд специального назначения

МСЭ медико-социальная экспертиза

МУЗ муниципальное учреждение здравоохранения

МЦСЗН медицинский центр социальной занятости населения

ГГГСР посправматические стрессорные расстройства

РТ реактивная тревожность

РФ Российская Федерация

СМТ синусоидальные моделированные токи

УФО ультрафиолетовое облучение

ФВ фракция выброса

ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких

ФТО физиотерапевтическое отделение

ФУЗ федеральное учреждение здравоохранения

ЦНС центральная нервная система

ЭКГ электрокардиография

ЭКМОК экстракорпоральные методы обработка крови

ЭРК экспертно-реабилитационная комиссия

ЭЭГ электроэнцефалография

Формат 60x84 '/16. Заказ № /0/

Подписано в печать 26^)9 08

Объем 1 пл.__Тираж 100 экз.

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы

Состояние здоровья граждан - важнейшее достояние Государства, имеющее стратегическое значение, и отражающее тенденции экономического, политического, социального, правового развития и благополучия [Шевченко Ю.А., 2004; Зурабов М.Ю., 2006]. В условиях естественной убыли населения, низкой продолжительности жизни мужчин, постоянного роста числа участников военных событий, про ведение комплекса мер по восстановительному лечению и последующей социальной интеграцией ветеранов войн в общество является одним из приоритетных направлений социальной политики государства [Захаров Ю.М., Захаров В.И., 1999; Гуляев В.А. с соавт., 2003; резолюция, 2007].

Наличие среди населения значительного контингента людей, у которых в период прохождения службы произошло существенное ограничение жизнедеятельности, обусловливает необходимость изучения показателей динамики здоровья данной группы населения [Аушев Р.С., 2000; Прудникова О.Н., 2006].

Участники локальных войн и вооруженных конфликтов являются специфическим контингентом, которому необходима многопрофильная реабилитация. Ветераны должны выделяться в группу особой социальной значимости, так как они являются лицами трудоспособного возраста [Кудрявцев В.В., 2002; Архипов А.А., 2005; Гусева Н.К. с соавт., 2006]. При этом показатели реабилитации ветеранов войн остаются на низком уровне и не превышают 2-3% процента при повторном освидетельствовании [Прудникова О.Н., 2006].

Участие в военных событиях - мощный стресс, обусловливающий функциональные нарушения, развитие соматических заболеваний и развитие патологических реакций в организме [Александровский Ю.А., 1993; Шанин В.Ю., Стрельников А.А., 1997; Самарин A.M., 2001, Архипов А.А., 2005; резолюция, 2007; Horowitz M.J., 1980; Van Dyke С., 1985].

Учитывая тот факт, что в организации медицинской, профессиональной и социальной реабилитации ветеранов боевых действий пока нет единых методологических подходов, а в настоящее время определены только отдельные направления теории и практики восстановительного лечения, несомненно, существует настоятельная необходимость разработки оптимальных вариантов проведения реабилитационных лечебно-профилактических мероприятий для инвалидов по военной травме с учетом их патофизиологического обоснования [Гуляев В.А. с соавт., 2003; Гусева Н.К. с соавт., 2006; Прудникова О.Н., 2006; резолюция, 2007]. Немаловажен и тот факт, что почти каждый второй житель России проживает в малых городах и населенных пунктах сельской местности [Путин В.В., 2004]. Данные обстоятельства являются побудительным мотивом для специального изучения патофизиологического обоснования совершенствования медицинского обеспечения населения, проживающего вне региональных административных центров после увольнения из силовых ведомств по причине военной травмы.

Цель исследования: на основании патофизиологического обоснования совершенствования медицинского обеспечения населения улучшить результаты медицинской реабилитации жителей малых городов и сельских поселений после увольнения из силовых структур по причине военной травмы.

Задачи исследования:

1.Оценить характер патофизиологических изменений в организме инвалидов по военной травме в разные сроки после повреждения

2.Сформулировать патофизиологическое обоснование путей коррекции изменений в организме ветеранов войн, перенесших боевую травму.

3.Определить пути улучшения результатов медицинского обеспечения инвалидов по военной травме в регионе с преимущественным проживанием населения в малых городах и сельских поселениях.

4.Разработать алгоритм оказания медицинской помощи ветеранам войн, проживающим после увольнения из силовых ведомств вне региональных административных центров.

Научная новизна

Впервые частота и структура посттравматических заболеваний у ветеранов войн проанализирована на данных о населении субъекта Российской Федерации с преимущественным проживанием жителей в малых городах и сельских поселениях.

Основные патофизиологические изменения в организме пострадавших от военной травмы изучены в отдаленные сроки после повреждения с учетом характера перенесенных повреждений, их лечения на всех этапах медицинского обеспечения, а также с учетом особенностей социально-производственной среды проживания инвалидов.

Показано, что как в начальном периоде травматической болезни, так и на последующих ее этапах при огнестрельных пулевых ранениях патофизиологические изменения в организме пострадавших при военной травме, обусловленные патологическим процессом вне зоны повреждения, отмечены в 16,7% случаев; при минно-взрывной травме - в 47,3% наблюдений.

Доказано, что на течение травматической болезни в отдаленные сроки существенное значение оказывает общее состояние организма. Последнее у жителей провинции существенно отличается от такового у населения, проживающего в столичных мегаполисах в сторону ухудшения, прежде всего по причинам низкой доступности медицинской помощи.

Показано, что оказание медицинской помощи инвалидам по военной травме, проживающим в малых городах и сельских поселениях значительно отличается от такового у инвалидов столичных мегаполисов и региональных административных центров по уровню ее доступности и качества, ввиду того, что потенциал государственных и федеральных лечебно-профилактических учреждений используется жителями провинции не в полном объеме.

Установлено, что улучшения медицинского обеспечения инвалидов, проживающих в сельской местности, можно достичь за счет использования современных технологий, учитывающих особенности патофизиологических механизмов течения травматической болезни в отдаленные сроки после травмы. Среди них, кроме хирургической коррекции, особое значение должно придаваться системным физическим методикам воздействия на организм пострадавших.

Продемонстрировано, что объективная оценка состояния инвалидов по военной травме и внедрение в процесс их реабилитации методик лечения, имеющих патофизиологическое обоснование, возможны на основе определенной системы организации лечебно-диагностического процесса с использованием потенциала как муниципальных учреждений здравоохранения, так и лечебно-профилактических учреждений регионального и федерального рангов.

Практическая значимость работы.

Изучение особенностей медико-социального статуса ветеранов войн в регионе с преимущественным проживанием жителей в малых городах и сельских поселениях позволило подготовить патофизиологическое обоснование совершенствования медицинского обеспечения для этой категории населения.

Показано, что широкое применение физиотерапевтических методик оказания медицинской помощи в структуре реабилитационных программ пострадавших в экстремальных условиях должна включать технологии как специфического, так и неспецифического лечебного воздействия. Последние должны быть направлены преимущественно на коррекцию посттравматических стрессорных расстройств пациентов.

Доказано, что в экстремальных условиях этапность медицинской реабилитации пострадавших должна определяться степенью восстановления функций, а не местом их проведения. Исходя из этого целесообразно выделять щадящий, тренирующий и укрепляющий этапы медицинской реабилитации пострадавших.

Продемонстрировано, что программы разных этапов медицинской реабилитации пострадавших имеют различный удельный вес лечебных физических факторов, обладающих синдромно-патогенетической направленностью.

Обосновано, что структура физиотерапевтической помощи пострадавшим при боевой травме определяется медицинским профилем пострадавших и идентична для контингента как из числа личного состава Вооруженных Сил, так и гражданского населения.

В ходе исследования разработан алгоритм диспансерного наблюдения и оказания специализированной медицинской помощи в ГУЗ и ФУЗ инвалидам по военной травме, проживающим в провинции.

Внедрение в деятельность лечебно-профилактических учреждений алгоритма оказания медицинской помощи контингенту инвалидов по военной травме, проживающему вне региональных административных центров, позволило улучшить качество и доступность специализированной медицинской помощи и медицинской реабилитации у этой категории граждан в больницах муниципальных районов.

Доказано, что реализация выработанных в ходе исследования рекомендаций по реорганизации и расширению связи специалистов МУЗ и ГУЗ, при условии соответствия нормативной численности прикрепленного населения на одного фактического специалиста, способствует повышению эффективности деятельности участковой службы и улучшению качества оказания медико-социальной помощи у населения, проживающего вне региональных административных центров.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 .Клиническая характеристика ветеранов войн во многом определяется социально-производственной средой их проживания и у жителей малых городов и сельских поселений отличается меньшей доступностью оказания медицинской помощи и реабилитационных программ. Потенциал региональных и федеральных учреждений здравоохранения используется жителями провинции в недостаточном объеме.

2.Характер патофизиологических изменений в организме ветеранов войн в ближайшие сроки после ранения определяется не только местными последствиями ранения, но и в 29,8% случаев - патологией сердечнососудистой, нервной, дыхательной, пищеварительной и других систем организма. В отдаленном периоде после боевой травмы превалируют посттравматические стрессорные расстройства (87% от всех видов военной травмы), переходящие в 23% психосоматическую патологию.

3.Коррекция изменений в организме у ветеранов войн должна осуществляться на основе патофизиологического обоснования лечебно-профилактических мероприятий, среди которых превалирующими являются хирургическая коррекция повреждений в ранние сроки после ранения и лечение посттравматических стрессорных реакций в отдаленные сроки после травмы. Решающая роль при этом отводится диспансеризации контингента участников боевых действий.

4.Улучшение результатов медицинского обеспечения ветеранов войн в регионе с преимущественным проживанием населения в малых городах и сельских поселениях должно осуществляться не только на основе совершенствования сугубо лечебных технологий, но и организации оказания медицинской помощи данному контингенту больных. Медицинское обеспечение инвалидов по военной травме в регионах с преимущественным проживанием жителей в малых городах и сельских поселениях может быть существенно улучшено при индивидуальном применении патофизиологически обоснованных подходов к этой категории граждан. Физические факторы лечения в комплексе с другими методами лечения составляют основу медицинских реабилитационных мероприятий пострадавших на ее заключительных этапах.

5.Алгоритм оказания медицинской помощи ветеранам войн, проживающим вне региональных административных центров после увольнения их из силовых структур должен включать в себя создание компьютерной базы данных по этому контингенту населения, активное проведение диспансеризации и медико-социальной экспертизы с разработкой индивидуальных программ реабилитации среди участников боевых действий; комплекс мероприятий по усилению взаимодействия администраций муниципальных учреждений здравоохранения с руководством региональных и федеральных лечебно-профилактических учреждений.

Личный вклад автора в проведенное исследование Автор самостоятельно провел аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составил программу исследования (личное участие — 100%). Разработал карты обработки медицинских документов со стандартными наборами параметров (доля личного участия -100%). Диссертант провел сбор и анализ данных о результатах ретро- и проспективных исследований, математический анализ и обработку материалов с использованием статистических программ (доля личного участия - 80%). Соискатель непосредственно участвовал в проведении оперативных вмешательств на театре боевых действий (Чечня, 1995 г.) и обследовании инвалидов по причине боевой травмы. В целом вклад автора в проведение исследования превысил 90%.

Апробация работы и реализация полученных результатов. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: IV научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России «Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигательного аппарата. Избранные вопросы клинической хирургии» (Петрозаводск, 2003); 8-ой международной конференции «Stress and Behavior» (Санкт-Петербург, 2004); Российской научной конференции «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии», посвященной 75-летию проф. С.А.Симбирцева (Санкт-Петербург, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Иетербург, 2007); V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск - Санкт-Петербург, 2007); Второй Всероссийской научно-практической^ конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» (Санкт-Петербург, 2007); XII Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2007).

Материалы диссертации отражены в 17 работах, опубликованных в открытой печати, из- них 7 — в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Материалы диссертационной работы применены в организации мероприятий медицинской реабилитации раненых, и больных в Окружном- военном клиническом* госпитале Северокавказского военного округа,1 г. Ростов-на-Дону, используются ,в лекционных курсах и нашрактических занятиях на кафедрах- организации- и- тактики медицинской службы, автоматизации' управления медицинской службой, курсе физиотерапии.ш курортологии? Военно-медицинской академии, кафедрах факультетской терапии; военно-полевой терапии, военно-полевой,хирургии.Военно-медицинской академии, кафедре- травматологии и ортопедии с курсом стоматологии и военно-полевой' хирургии Санкт-Петербургской Государственной1 медицинской' ака- -демии им. И.И.Мечникова.

Структура и объем диссертации.

Диссертация содержит 224 страницы машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения; содержит 72 таблицы и 13 рисунков. Список литературы представлен 206 источниками, из которых 54 на иностранном языке.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-патофизиологическая характеристика ветеранов войн, имеющих нарушения в состоянии здоровья по причине боевой травмы, проживающих в малых городах и сельских поселениях, отличается рядом особенностей: инвалидами являются мужчины в возрасте 25-30 лет, имеющие среднее специальное образование (52,5%), рабочую профессию (63%), с не вполне сформировавшимися семейными отношениями, средним уровнем материального обеспечения, но с запросами, превышающими собственные возможности. В большинстве случаев (87,7%), пути достижения материального благополучия комбатанты видят не в получении образования или достижения карьерного роста, а в справедливом отношении к себе со стороны общества и помощи государства. Для ветеранов войн, перенесших боевую травму, характерна слабая мотивация на совершенствование и самореализацию.

2.Характер патофизиологических изменений в организме ветеранов войн, перенесших боевую травму, в ближайшие сроки после ранения определяется не только местными последствиями ранения, но и в 29,8% случаев -патологией сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной, пищеварительной и других систем организма. В отдаленном периоде после военной травмы превалируют (87% от всех видов военной травмы) посттравматические стрес-сорные расстройства, переходящие в 23% наблюдений в психосоматическую патологию.

3. Коррекция нарушений здоровья ветеранов войн, перенесших боевую травму, невозможна без учета патофизиологических изменений как на микро-, так и на макроуровнях. В остром периоде травматической болезни и в отдаленные сроки после боевых повреждений патофизиологические изменения в организме пострадавших при огнестрельных пулевых ранениях, обусловленные патологическим процессом вне зоны повреждения, отмечены в 16,7% случаев, а при минно-взрывной травме — в 47,3% наблюдений. Военная травма в 87% сопровождается психофизиологическими нарушениями, что особо должно учитываться при комплексном лечении этой категории больных.

4. Приоритетным технологическим путем улучшения результатов медицинского обеспечения ветеранов войн, перенесших боевую травму, преимущественно наблюдающихся в лечебных учреждениях малых городов и сельских поселений, является использование физических факторов лечения. Их применение существенно повышает эффективность реабилитационных мероприятий у данного контингента пострадавших. Особое внимание при совершенствовании системы организации реабилитационных мероприятий у ветеранов, проживающих в малых городах и сельских поселениях, должно уделяться упорядочению взаимодействия сотрудников администраций муниципальных учреждений здравоохранения с представителями управленческих подразделений лечебно-профилактических учреждений регионального и федерального рангов, где есть возможности проведения реабилитационных мероприятий ветеранам в полном объеме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для реализации индивидуальных программ оздоровления ветеранов войн, перенсших боевую травмы и проживающих вне региональных административных центров, необходимо должны использоваться возможности многопрофильных региональных и федеральных учреждений здравоохранения.

2. При проведении диагностических мероприятий в отношении ветеранов войн, перенесших боевую травму, особое внимание необходимо обращать на патофизиологические изменения в сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной системах, обусловливающих развитие в 87% случаев посттравматических стрес-сорных расстройств, в 23% наблюдений переходящих в психосоматическую патологию.

3. С целью наибольшей эффективности хирургической обработки, проводимой в разные сроки пострадавшим при боевой травме (в комплексе с другими специальными видами лечения) оперативные технологии целесообразно сопровождать применением оптимальных схем физиотерапевтического лечения. При этом индивидуально необходимо учитывать: характер боевой хирургической травмы, вид ранящего снаряда, срок, прошедший от момента ранения, наличие сопутствующей патологии, объем лечебно-профилактических мероприятий на предыдущих этапах медицинской эвакуации.

4. Для улучшения результатов медицинского обеспечения инвалидов по военной травме, проживающих в малых городах и населенных пунктах сельской местности, необходимо создавать условия максимальной доступности их к диагностическим, лечебным и реабилитационным технологиям в условиях многопрофильного специализированного стационара - регионального госпиталя для ветеранов войн.

5. С целью оптимизации оказания медицинской и социальной помощи инвалидам по военной травме' необходимо: использование компьютерной базы данных пострадавших при военной травме, проживающих в регионе; создание системы активной помощи инвалидам в реализации индивидуальных программ реабилитации; повышение контроля за прохождением диспансерного обследования.