Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальная и экономическая оценка хирургических технологий, используемых в стационаре

ОД

15 Шиш

На правах рукописи

КАР АУШЕВА Людмила Евгеньевна

У

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В СТАЦИОНАРЕ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань - 2002 год

Работа выполнена в Рязанском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Г.А.Пономарева

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ю.Б.Кириллов член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.З.Кучеренко доктор медицинских наук, профессор Г.Я.Клименко

Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава России

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Защита состоится «29» марта 2002 г. в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.084.03 при Рязанском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова по адресу: 390026, г. Рязань, ул.Высоковольтная, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова (г. Рязань, ул. Шевченко, 34).

Автореферат разослан «27» февраля 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

р//к) сл.6 ■ Мт, о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В условиях изменившихся экономических отношений в России обострились многие проблемы здравоохранения, что привело к изменению требований к оперативности принятия управленческих решений с целью совершенствования организации медицинской помощи населению, повышения ее качества и эффективности, экономической целесообразности.

Выполнение Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью возможно при оптимизации структуры медицинской помощи как в субъектах Федерации, так и на уровне муниципальных образований.

В лечебно-профилактических учреждениях наиболее ресурсоемким видом медицинской помощи является стационарная. Уровень госпитализации населения составляет 20,7-21,9%. На стационарную помощь расходуется около 60% всех средств, направляемых на здравоохранение (Ю.Л. Шевченко,2001).

Социально-экономический кризис в России привел к резкому ухудшению финансирования здравоохранения. В настоящее время объем государственного финансирования составляет около 4% ВВП, тогда как в странах с высокоразвитой, экономикой расходуется на здравоохранение в среднем 7% ВВП. Стабилизация деятельности учреждения здравоохранения предполагает прежде всего экономическую стабилизацию (В.З.Кучеренко, 1998; В.И.Ста-родубов, 1998). Одной из важных проблем на современном этапе является создание систем контроля качества, позволяющих сравнить различные медицинские технологии, направленные на получение результата примерно одного порядка и одного уровня значимости, по целому ряду показателей —

медицинских, социальных, экономических, и внедрять альтернативные технологии, выполнение которых отвечает финансовым, материально-техническим, кадровым возможностям медицинского учреждения.

В связи с этим наиболее актуальным и своевременным является широкое применение в практическом здравоохранении ресурсосберегающих медицинских технологий, обеспечивающих сокращение сроков лечения, реструктуризацию коечного фонда с улучшением качества лечебно-диагностического процесса. Отсутствие соответствующей информации у органов исполнительной и законодательной власти, финансовых структур о медико-социальной и экономической эффективности современных технологий приводит к недостаточному выделению средств на приобретение новой современной аппаратуры, подготовку высококвалифицированных специалистов, замедляет сроки внедрения этих технологий.

Работы, связанные с изучением и решением данных проблем носят фрагментарный характер, недостаточно комплексных медико-социальных исследований, посвященных экономическим аспектам деятельности больниц.

Настоящее диссертационное исследование проводилось в рамках Республиканской научной программы «Общественное здоровье и здравоохранение» в соответствии с планом НИР Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова (номер государственной регистрации 01 2000 00358).

Цель исследования: медико-социальное и экономическое обоснование целесообразности применения ресурсосберегающих хирургических технологий в стационаре на основе комплексного социально-гигиенического исследования.

Основные задачи исследования:

1. Проведение экономического анализа результатов деятельности, ресурсного обеспечения и условий финансирования больницы в системе медицинского страхования.

2. Изучение социально-гигиенической характеристики больных хирургического профиля, пролеченных в стационаре с использованием традиционных и современных медицинских технологий.

3. Проведение сравнительного анализа медико-социальной и экономической эффективности результатов применения различных хирургических технологий на примере лапараскопической холецистэктомии и лапаротоми-ческой холецистэктомии с открытым доступом.

4. Изучение мнения пациентов об организации и качестве стационарной медицинской помощи.

5. Разработка рекомендации по медико-социальной и экономической целесообразности применения современных хирургических технологий.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

• проведена комплексная сравнительная оценка медицинской, социальной и экономической эффективности применения новых хирургических технологий при стационарном лечении больных на примере лечения желчнокаменной болезни;

• расчетным способом и методом анкетирования определены затраты бюджетов, общественных фондов потребления и пациентов при использовании различных хирургических технологий;

• разработаны рекомендации по социально-экономической оценке хирургических технологий и повышению экономической эффективности деятельности хирургических отделений больниц.

Практическая значимость работы. Результаты исследований позволили:

• определить перечень медицинских технологий, которые могут быть реализованы в медицинском учреждении в условиях дефицита финансирования ЛПУ для обеспечения требуемого уровня качества медицинской помощи;

• определить приоритетные направления развития муниципального здравоохранения при разработке территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, направленных на развитие и совершенствование различных видов медицинской помощи;

• создать систему контроля качества, позволяющую сравнивать различные медицинские технологии, направленные на получение результата примерно одного порядка с учетом социальных, медицинских, экономических показателей;

• обеспечить стабильную медицинскую деятельность больницы в условиях бюджетно-страхового финансирования;

• разработать рекомендации по научному обеспечению оптимизации управления структурными подразделениями больницы на базе компьютерных технологий.

Внедрение результатов исследования в практику.

Внедрена «Программа возмещения затрат лечебно-профилактического учреждения за оказанную медицинскую помощь по детальной услуге» в системе обязательного медицинского страхования по двум лечебным учреждениям Рязанской области: муниципальному учреждению здравоохранения «Городская клиническая больница №11» и государственному учреждению здравоохранения «Рязанская областная клиническая больница» и Рязанскому областному фонду обязательного медицинского страхования.

Материалы работы используются в учебном процессе Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, Воронежской медицинской академии имени Н.Н.Бурденко.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались:

—на Международной конференции «Сбор, обработка и представление информации» (РГРТА, Рязань, 1995 г.);

— на конференциях Рязанской областной ассоциации социал-гигиенистов и организаторов здравоохранения (Рязань, 1999г., 2000 г., 2001 г.);

— на заседании юбилейной научной конференции, посвященной 50-летию Рязанского государственного медицинского университета на Рязанской земле (Секция №11, Рязань 26.09.2000 г);

— на заседаниях Правления Рязанского областного фонда обязательного медицинского страхования (Рязань, 1999 г., 2000 г., 2001 г.);

— на заседаниях согласительной тарификационной комиссии Рязанского фонда обязательного медицинского страхования (Рязань, 1999 г., 2000 г.).

Публикации. Положения диссертации отражены в 10 публикациях из них 1 — учебно-методическое пособие.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Системный подход к управлению больницей, основанный на анализе организационно-экономических аспектов деятельности, позволяет разработать меры по оптимальному использованию ресурсов в целях повышения качества медицинской помощи в условиях медицинского страхования.

2. Внедрение новых медицинских технологий позволяет снизить расходы средств социального страхования на оплату пособий по временной нетрудоспособности, предотвращает ущерб, наносимый экономике региона в связи с недопроизводством валового регионального продукта.

3. Социально-экономический анализ с использованием компьютерных технологий ускоряет внедрение современных медицинских технологий и повышает медицинскую, социальную и экономическую эффективность стационарной медицинской помощи.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, рекомендаций, списка литературы, состоящего из 124 отечественных и 36 зарубежных авторов, приложений и материалов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику.

Работа изложена на 139 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы, 13 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость полученных результатов, а также положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена обзору литературы по проблеме исследования и включает анализ отечественных и зарубежных источников и нормативно-распорядительных документов, касающихся вопросов реформирования здравоохранения, внедрения новых ресурсосберегающих технологий. Проанализирован опыт ценообразования и оценки экономической эффективности медицинских технологий, что подтверждает актуальность исследования.

Во второй главе представлена программа и методика исследования (рис. 1) Комплексное медико-социальное и экономическое исследование проводилось за период с 1992 по 2001 годы на базе муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 11», которое является самым крупным лечебным объединением г. Рязани, имеющим стационар на 820 коек, поликлинику на 1200 посещений в смену, травматологический пункт и женскую консультацию. Численность обслуживаемого населения более 82 тысяч человек, в том числе более 47,7 тысяч женщин.

Программа материалы и методы исследования

I_

Программа исследования

Материал

Цель исследования

Объекты и направления исследования

Медико-социальное и экономическое обоснование целесообразности применения ресурсосберегающих хирургических технологий в стационаре на основе комплексного социального-гигиенического исследования на примере оперативного лечения желчекаменной болезни

Задача исследования

1. Провести экономический анализ результатов деятельности и ресурсного обеспечения больницы с использованием компьютерных технологий.

2. Изучить социально -гигиеническую характеристику больных хирургического профиля, пролеченных в стационаре с ислользов анием традиционных и современных мед. технологий.

3. Провести сравнительный анализ медико -социальной -

и экономической эффективности результатов примен ения в лечении _ больных с желчекаменной болезнью различных хиру ргических технологий: лапароскопическ ой холицистоэкт омии и холицистоэкт омии открытым доступом.

4. Изучить мнение пациентов об организации и качестве медици некой помощи.

5. Разработать рекомендации по экономической целесообразности применения современных хирургических тенологий .

Т

- структурные подразделения базового учреждения;

- ресурсы, деятельность и результаты работы больницы I системе мед. страхования;

- кадровый состав больницы;

- материально-техническое обеспечение;

- финансирование;

- медицинские технологии

Единицы наблюдения

- пациенты хирургического отделения больницы

- финансово-экономическая деятельность больницы

- показатели деятельности персонала

- счета на оплату медицинских услуг

Методы

- социально-гигиенические

- исторические

- статистические

- экспертных оценок

- экономико-математические

- социологические

- моделирование

- прогнозирование

- непосредственного наблюдения

3=

статистические документы

- анкеты

- первичная медицинская документация;

- отчеты подразделений;

- финансовая и бухгалтерская документация;

- отчеты РОФОМС

- отчеты комитета гос. статистики по Рязанской области;

- данные автоматированно-информационных систем

_Научно-практический выход_

Рекомендации по:

Оптимизации управления структурными подразделениями учреждения; Внедрению новых технологий в хирургическую практику в условиях дефицита бюджетного финансирования; Применению компьютерных программ для оптимизации деятельности больницы.

Рис. 1 Программа и методы исследования

Для определения эффективности применения новых хирургических технологий нами были изучены медицинские карты стационарного больного за период с 1992 по 2001 годы в количестве 15 941 единиц. Сформированы 169 «копий-пар», идентичных по 8 признакам: диагнозу; возрасту; полу; месту проживания; социальному статусу; семейному положению; категории учреждения, направившего пациента в стационар; трудоспособности до стационарного лечения. Оперативное вмешательство «лапароскопическая холецистэктомия» легла в основу формирования основной группы, а методика «лапаротомическая холецистэктомия» — контрольной.

Использование метода парной выборки с уравновешиванием групп по восьми признакам дало возможность изучения мал оинвазивных хирургических технологий с целью дальнейшей экстраполяции полученных данных на генеральную совокупность.

На основании Временной инструкции по расчету стоимости медицинских услуг, утвержденной МЗ РФ от 10.11.99 № 01-23/4-10, определена стоимость медицинских технологий с использованием разработанной компьютерной программы и произведен расчет стоимости хирургических технологий. Оценка экономической эффективности проводилась по методу анализа эффективности затрат (С.Г.Гиляревский, 2001) с некоторой модификацией.

Степень удовлетворенности пациентов медицинской помощью оценивалась с учетом мнения больных по материалам опроса. Анкета включала 35 вопросов. Анонимность анкеты, сбор материала без привлечения сотрудников отделений методом «тайного интервью», одномоментность анкетирования, обеспечили достоверность результатов. Проведена оценка результатов деятельности структурных подразделений и конкретного работника по внедрению новых технологий и передовых форм организации

труда по специально разработанной методике при непосредственном участии автора исследования. В четвертой и пятой главах приводится подобное описание используемых методик.

Объем проведенного исследования представлен в таблице 1.

Таблица 1.

Основные данные об объеме проведенных исследований.

№п/п Наименование видов исследования Количество

1. 1.1. 1.2. 1.3. Проанализирована медицинская документация учреждения: Медицинские карты стационарного больного (форма №003 за период с 1992 по 2001годы; Формы медицинской статистической отчетности (№ 14, 30, 16ВН) за период 1992 по 2001годы; Формы финансового и бухгалтерского учета и отчетности (М/о № 2, 5, 6, 9, 10, 11, 12, 13; отчетные Формы №2,14,52, баланс учреждения Форма 1; 1-1) за период с1998 по 2000 годы. 15 941 27 39

2. Формы отчетности комитета государственной статистики Рязанской области за 1998-2000 гг. 2(456 стр.)

3. Формы отчетности Рязанского регионального отделения фонда социального страхования РФ за 1999-2001гг. 3

4. Территориальные программы государственных гарантий обеспечения граждан Рязанской области бесплатной медицинской помощью за 1998 - 2000 гг. 3(255 стр.)

5. 5.1 5.2. Проанализированы «Карты медицинской технологии стационарного лечения желчнокаменной болезни» методом: лапароскопической холецистэктомии; холецистэктомии открытым доступом. 1 808 1 344 464

6. Проанализированы анкеты пациентов стационара по удовлетворенности медицинской помощью. 240

7. Подобраны «копии-пары» пациентов, получивших оперативное лечение по поводу желчнокаменной болезни по 8 признакам. 169

В третьей главе представлена организационно-экономическая деятельность больницы в условиях медицинского страхования.

Анализ штатного обеспечения и кадрового состава показал, что объединение не укомплектовано до штатного норматива согласно действующим приказам на 187,25 ставок (на 11 %). С1998 г. отмечено стабильное уменьшение количества физических лиц младшего медицинского персонала на 22,1 % . В 2000 году по сравнению с 1999 годом уменьшение количества физических лиц произошло по всем категориям работников и составило 4,1 %, в том числе — 8,2 % по хирургическим отделениям. В больнице 65 % врачей и 50 % среднего медицинского персонала имеют квалификационные категории, а в хирургическом отделении соответственно 90 % и 48 %.

Ежегодно стационарная помощь в больнице оказывается более 20 тысячам пациентов (табл. 2). Таблица 2.

Динамика основных показателей деятельности стационара больпнцы за период с 1998 по 2000 годы.

Показатели деятельности 1998год 1999год 2000год

Пролечено больных (а^ 21321 22623 22209

в т.ч. на хирургических койках (б; 1973 1943 1997

в показателях наглядности к 1998 году (в %]

всего (а" 100,0 106,1 104,2

по хирургическим койкам (б] 100,0 98,5 101,2

Среднее число дней работы койки (а} 346,9 348,2 332,0

в т.ч. на хирургической койки (б' 324,5 293.9 292,8

в показателях наглядности к 1998 году (в°/о

всего (а^ 100,0 100,4 95,7

по хирургическим койкам (б' 100,0 90,6 90,2

Оборот койки (а] 26,0 27,6 27,1

в т.ч. хирургической (б~ 26,0 24,3 25,0

в показателях наглядности к 1998 году (в %}

всего (а' 100,0 106,2 104,2

по хирургическим койкам (б' 100,0 93,5 96,2

Средняя длительность пребывания

больного на койке (а' 13,3 12,6 12,3

в т.ч. на хирургической койке (б~ 12,5 12,1 11,7

в показателях наглядности к 1998 году (в %'

всего (а] 100,0 94,7 92,5

по хирургическим койкам (б' 100,0 96,8 93,6

Летальность (а] 0,6 0,5 0,5

в т.ч. на хирургических койках (б" 0,8 0,6 0,6

Выполнение плана к/дней (в %) 104,5 106,1 105,1

За исследуемый период объем стационарной помощи увеличился на 4,2 %. Доля хирургических больных уменьшилась с 9,3 % до 9,0 %. Оборот койки увеличился на 4,2 %. Среднегодовая занятость койки снизилась на 14 дней, а по хирургическим койкам на 31,7 дня за счет снижения средней длительности лечения больного.

Анализируя уровень финансирования больницы за исследуемый период (в сопоставимых ценах 2000 года с учетом инфляции) следует отметить, что в целом финансирование больницы возросло на 11,3 %.

Рост был обусловлен повышением заработной платы и ростом стоимости коммунальных платежей. Финансирование таких важных статей расходов как питание, приобретение мягкого инвентаря, оборудования снизилось: на приобретение оборудования — в 1,4 раза; на капитальный ремонт—в 3,5 раза, что составило соответственно 2,0 % и 15,0 % от потребности; на мягкий инвентарь — в 6,6 раза (8,0 % от потребности). Объем выделяемых средств на питание снизился на 3,2%. Отмечено снижение расходов на койко-день на 10,8 % и на больного на 12,1 % (табл.3).

Таблица 3

Уровень финансирования на одного больного и один койко-день за период с 1998 по 2000 годы (в сопоставимых ценах, руб.).

№ Годы

Расходы: 1998г. 1999г. 2000г.

1 Общие расходы в руб. на койко

день (а: 64,0 110,0 116,0

с учетом инфляции (б; 104,9 130,1 116,0

Темп прироста

(убыли) сопоставимых цен в % (в; +24,0 -10,8

2 Общие расходы на 1 больного в

руб. (а; 851,2 1389,0 1444,0

с учетом инфляции (б; 1395,1 1643,2 1444,0

Темп прироста

(убыли) сопоставимых цен в % (в; +17,8 -12,1

Основными источниками финансирования городской больницы в современных условиях являются средства муниципального бюджета и обязательного медицинского страхования. Бюджетное финансирование в общем объеме финансовых средств составляло около одной трети. По данным Рязанского областного комитета государственной статистики отмечается сокращение доли расходов на здравоохранение в консолидированном бюджете области с 15,8 % в 1998 году до 15,5% в 2000 г. Среди учреждений социально-культурной сферы доля выделяемых средств на здравоохранение уменьшилась с 34,6 % до 33,5 %.

Доля поступлений внебюджетных средств составляет в среднем за три года наблюдений около 2,0 %. В связи с недостаточностью бюджетного финансирования более 50 % средств от предпринимательской деятельности, оставшихся после выплаты заработной платы, направляются на текущие расходы. Около 10 % средств направляется на развитие материально-технической базы.

В больнице была разработана и сертифицирована в МЗ РФ программа «Расчет стоимости лечения больного в стационаре», комплекс программ «Рабочее место врача и медсестры клинического и параклинического отделения», «Медицинская статистика стационара». Это позволит освободить персонал от рутинной бумажной работы и повысить оперативность получения врачами и медицинскими сестрами всей необходимой для работы информации.

В четвертой главе приводятся результаты медицинской и экономической эффективности холецистэктомии, проведенной открытым методом и лапароскопическим. Результаты оценивались по «Картам медицинской технологии стационарного лечения желчнокаменной болезни», разработан-

ной с хирургами-экспертами специально для вышеназванных двух типов операций.

Базовыми документами для проведения оценки технологии являлись: хрономегражная карта; карта медицинской технологии; расчетные карты по видам затрат. Изучаемую технологию разбили на ряд простых услуг-этапов (этап амбулаторного обследования, подготовки к операции, самой операции, послеоперационное обследование и т.п.) и составили выше названные документы для каждого этапа.

Время, затраченное персоналом до операции, в послеоперационный период и на пребывание пациента в палате интенсивной терапии из расчета на 1 койко-день определялось на основании нормативных нагрузок для расчета штатных должностей в соответствии с действующим приказом.

Длительность (количество дней) дооперационного периода (госпитализация; осмотр зав. отделением и врачом; выполнение врачебных назначений средним медперсоналом) определена как результат анализа медицинских карт 169 «копий-пар».

Общее количество дней стационарного лечения определено стандартом РОФОМС и составляет для лапароскопической холецистэктомии 7 дней, для холецистэктомии открытым способом — 12 дней. Детальному хронометражу подвергалась деятельность анестезиологических и хирургических бригад при выполнении холецистэктомии лапаротомическим и лапароскопическим методом.

Установлено значительно большее количество медикаментозных средств, в том числе обезболивающих, услуг вспомогательных отделений в период после лапаротомии по поводу желчнокаменной болезни, включая пребывание в течении суток в реанимационной палате. Больным рекомендован

постельный режим не менее 1-2-х дней после операции открытым доступом, в то время как после лапароскопической — не более 4-5 часов. Установлено, что с 1995 по 2001 годы в структуре операций по поводу желчнокаменной болезни возрастает доля вмешательств, проведенных лапароскопическим методом (рис.2).

% операций 96.д 967

Годы

И Лапаротомические операции □ Лапароскопические операции

Рис.2 Структура оперативных вмешательств различными методами, проведенных по поводу желчнокаменной болезни за период с 1995 по 2001 годы.

В пятой главе проведен медико-социальный и экономический анализ эффективности использования новых хирургических технологий.

Для изучения мнения пациентов об организации и качестве медицинской помощи проведено анкетирование 240 пациентов базового учреждения. Установлено, что значительная часть пациентов вынуждена доплачивать средства из семейного бюджета на медикаменты, а также на дополнительное питание. Расходы на дополнительное приобретение медикаментов имели более половины (66,7 %) пациентов, причем каждый третий затратил за это более месячного дохода семьи с образованием долгов.

Находясь на стационарном лечении, каждый третий (27,8 %) пациент преобретал половину продуктов, а каждый восьмой (11,8 %) — весь продуктовый набор. Не покупали продукты, считая больничное питание хорошим, 16 % пациентов.

Около 3,3 % пациентов указали, что ими были оплачены услуги медицинского персонала в виде «незначительной платы», а 0,8 %—в виде «значительной платы». В среднем, затраты пациентов в отделениях хирургического профиля были выше, чем терапевтического, соответственно 79,0 % и 53,0 % (Р < 0,05) от месячного дохода семьи. Лишь 15,8 % опрошенных отметили, что затраты на стационарное лечение были незначительными.

Основная часть пациентов (69,0 %) полностью удовлетворены качеством медицинской помощи, оказываемой в стационаре, не всегда удовлетворены — 30,2%. Не удовлетворенны 0,8 %.

Основное число респондентов (97,4 %) удовлетворены работой медицинского персонала.

Оценка медико-социальной и экономической эффективности хирургических технологий производилась нами по двум группам пациентов, со-

ставивших 169 «копий-пар», подобранных по 8 тождественым признакам. Пациентам основной группы проводилась лапароскопическая холецис-тэктомия; в контрольной — холецистэктомия осуществлялась открытым способом.

Более половины (55,0 %) пациентов групп были лицами трудоспособного возраста; подавляющее большинство (97,6 %) — женщины; жители г.Рязани составили 81,7 %. Около половины (49,1 %) больных обеих групп на момент проведения операции относились к неработающим, среди них 45,0 % составляли пенсионеры и инвалиды. Среди работающих каждый пятый (20,1 %) имел профессии служащих и примерно столько же составляли рабочие (19,5 %). Основная масса пациентов (91,1 %) на момент лечения состояла в браке; 5,3 % — разведены или потеряли одного из супругов; 3,6 % были одинокими. Подавляющее большинство пациентов обеих групп были направлены на госпитализацию в МУЗ «ГКБ №11» поликлиниками г.Рязани (91,7 %). Более половины пациентов (55,0 %) были трудоспособны до стационарного лечения. Отмечены некоторые различия в группах по признаку «наличие сопутствующих заболеваний». В основной группе сопутствующие заболевания имели 3,6 % пациентов, а в контрольной 6,0 %, что статистически несущественно.

Установлено, что длительность дооперационного периода у пациентов после операции открытым способом в 2,5 раза больше, чем после лапароскопической холецистэктомии. Средняя длительность оперативного вмешательства при лапаротомическом методе оказалась на 22 минуты, а длительность анестезии на 21 минуту больше, чем при лапароскопическом методе. Послеоперационный период был длиннее в среднем на 3,35 дня, длительность пребывания в стационаре на 5,59 суток. Не было послеоперационных осложне-

ний у пациентов после лапаротомии в 91,1 %, после лапароскопии — в 99,4 % случаев (Р < 0,01).

Внедрение в практику новых технологий помимо медицинских преимуществ имеет и экономическую эффективность — себестоимость стационарного лечения желчнокаменной болезни с проведением операции открытым методом с учетом стоимости затрат вспомогательных отделений составляет 5 100 руб., что на 43,4% выше, чем при лапароскопической холецистэк-томии.

В соответствии со средними ориентировочными сроками временной нетрудоспособности, утвержденными МЗ РФ и фондом социального страхования РФ, средняя длительность периода нетрудоспособности у пациента после лапароскопической операции на 24 дня меньше (соответственно 27,5 и 51,5 дней). В связи с этим экономия средств регионального отделения фонда социального страхования на оплату листков нетрудоспособности в сопоставимых ценах составила по 354 прооперированным работающим пациентам 371 530 рублей (табл.4). Учитывая величину произведенного валового регионального продукта в изучаемые годы и в связи с возможностью более раннего выхода на работу 354 пациентов, работающих в экономике региона и прооперированных с применением лапароскопической методики, предотвращенный экономический ущерб валового регионального продукта составил с учетом инфляции 1 млн. 304 тыс.рублей.

Таблица 4.

Снижение затрат от применения лапароскопической холецистэктомии (ЛСХЭ) по сравнению с операцией открытым способом за период 1998-2000 годы.

(Суммарно в рублях и сопоставимых ценах к 2000г.)

Показатели (рост расходов (+); экономия (-)) на 354 операции на 1 операцию

Всего, в том числе: 1. государственных средств: -1 931 795,70 -1392579,36 -5 457,05 -3933,84

- выплаты фонда социального страхования по листкам нетрудоспособности, в руб. всего, . (а) с учетом инфляции к 2000г (б) -325 580,7 -371 530,9 -919,72 -1 049,52

- предотвращенный экономический ущерб, в руб. всего, (а) с учетом инфляции к 2000г. (б) -1065160,0 -1304150,0 -3 008,93 -3 684,04

- расходы в системе ОМС в связи с оплатой ЛСЮ по детальной услуге, в руб. всего, (а) с учетом инфляции к 2000г. (б) + 283 100,88 + 283 100,88 + 799,72 +799,72

2. Расходы населения на питание и медикаменты при ЛСХЭ в руб. с учетом инфляции к 2000г. -539216,34 -1 523,21

Внедрение по результатам данного исследования оплаты расходов учреяоде-нию в системе медицинского страхования по детальной услуге, т.е. с учетом затрат на операцию и уход привело к росту расходов средств обязательного медицинского страхования на одного больного в сумме 799,7 рублей, но дало экономическую выгоду для общественных фондов и больных в сумме 5457,1 рублей.

Снижение затрат от применения лапароскопической холецистэктомии по сравнению с операцией открытым способом на одного прооперированного больного в сопоставимых ценах 2000 года составило:

• из средств социального страхования — 1049,5 рублей;

• предотвращенный экономический ущерб регионального продукта — 3684,0 рублей;

• снижение соплатежей населения 1523,2 рублей.

Экономия собственных средств пациентов при госпитализации до 1523 рублей за счет меньшей оплаты за дополнительное питание 62 рубля и за медикаменты на 1461 рубль стала возможна после повышения тарифов ОМС на медицинские расходы в 4,2 раза и уменьшение срока госпитализации в 1,7 раза (на 5,59 дня) при использовании лапароскопической методики.

Экономия средств общественных фондов потребления на одном пациенте составляет в среднем 3 933,8 рублей.

В заключении в обобщенном виде представлены результаты проведенного диссертационного исследования.

выводы

1. В условиях социально-экономического кризиса и реформирования здравоохранения за период с 1998 по 2000 годы отмечено снижение доли расходов консолидированного бюджета области на здравоохранение с 15,8 % до 15,5 %. Среди учреждений социально-культурной сферы доля выделяемых средств на здравоохранение также уменьшились с 34,6 % до 33,5 %.

Объем финансирования больницы за исследуемый период увеличился на 83,9%, но с учетом инфляции прирост составил лишь 12,0 %. Увеличились расходы на оплату труда и коммунальные платежи. Финансирование на при-

обретение мягкого инвентаря снизилось в 6,6 раза; на приобретение оборудования — в 1,4 раза; на капитальный ремонт — в 3,5 раза. Отмечено снижение расходов на одного пролеченного больного на 12,1 % и на койко-день на 10,8 %.

2. Основными источниками финансирования городской больницы в современных условиях являются средства бюджета и ОМС. В среднем за три года бюджетное финансирование в общем объеме финансовых средств составляет 31,4%, средства обязательного медицинского страхования — 68,6 %. Доля поступлений от внебюджетных средств незначительная и имеет тенденцию к снижению с 2,2 % до 1,7 %. В связи с недостаточностью бюджетного финансирования более 50 % средств от предпринимательской деятельности направляются на текущие расходы ЛПУ.

3. Недостаточное финансирование медицинской помощи вынуждает основную часть пациентов доплачивать за лечение из личных средств. Общие расходы пациентов на стационарное лечение составляют в среднем 71,3 % месячного дохода семьи. Затраты пациентов в хирургических отделениях выше, чем в терапевтических. Пациентов, затративших на медицинскую помощь более одного месячного дохода семьи в хирургических отделениях в 1,3 раза больше, чем в терапевтических. Приобретали все или половину продуктов питания 26,7 % пациентов в терапии и 43,8 % — в хирургии. Несмотря на финансовые расходы, подавляющее большинство пациентов стационара (99,2 %) удовлетворены медицинской помощью.

4. Оперативное лечение желчнокаменной болезни с использованием лапароскопической технологии представляется более перспективным методом по сравнению с традиционной лапаротомией и позволяет снизить: длительность пребывания больного в стационаре на 5,59 суток; длитель-

ность послеоперационного периода на 3,35 дня; продолжительность оперативного вмешательства на 22 минуты; продолжительность анестезии на 21 минуту при практически одинаковом результате лечения, исходе заболевания и восстановлении трудоспособности. Процент послеоперационных осложнений после лапаротомии составил 8,9 %, после лапароскопии — 0,6%.

5. Себестоимость стационарного лечения желчнокаменной болезни с проведением операции открытым методом с учетом расходов вспомогательных отделений составляет 5 100,0 рублей. Себестоимость лапароскопической холецистэктомии — 3556,2 рублей, что на 43,4% ниже по сравнению с лапаротомией.

6. Пациенты экономят при лапароскопической холецистэктомии 1523,2 рубля на меньшей оплате за дополнительное питание и медикаменты. Повышенные расходы медицинского учреждения с учетом затрат на операцию и уход при лапароскопической операции возмещаются страховой медицинской организацией за счет средств обязательного медицинского страхования.

7. Возмещение затрат учреждению при внедрении лапароскопической технологии по детальной услуге позволяет экономить государству до 3 933,8 рублей в сопоставимых ценах на одном пациенте, пролеченном с использованием лапароскопической методики за счет сокращения сроков временной нетрудоспособности в среднем на 24 дня.

Предотвращенный экономический ущерб валового регионального продукта на одного работающего составляет 3 684,0 рубля, а экономия средств фонда социального страхования — 1049,5 рублей, что перекрывает перерасход по средствам ОМС на одного пациента в сумме 799,7 рублей.

Рекомендации

1. Для устойчивого функционирования лечебно-профилактического учреждения рекомендуется учитывать расчетную финансовую потребность по всем видам затрат согласно действующим приказам МЗ РФ. Разработанная в ходе настоящего исследования методика возмещения затрат учреждения по детальной услуге «лапароскопии» и апробированная на двух учреждениях, работающих в системе ОМС (Рязанской областной клинической больнице и городской клинической больнице № 11), может применяться и в других учреждениях здравоохранения.

2. С целью экономии бюджетных средств и средств населения органам управления здравоохранения и руководителям медицинских учреждений рекомендуется шире внедрять в практику новые ресурсосберегающие медицинские технологии после проведения соответствующего медико-социального и экономического исследования.

3. Для определения адекватности функционирования учреждений здравоохранения, внесения корректив в их деятельность и определения приоритетности проблем рекомендуется проводить анкетирование пациентов по различным вопросам медицинского обслуживания.

4. Для улучшения управления и информационного обеспечения медицинских учреждений рекомендуется использовать разработанные на основе технологических стандартов и апробированные компьютерные программы по расчету стоимости пролеченного в стационаре больного, медицинской статистике, автоматизированным рабочим местам специалистов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертационного исследования.

1. Использование технологий и систем сбора, обработки и представления информации //Материалы междунар. конф. «Технологии и системы сбора, обработки и представления информации» /НИЦПрИС, Москва, 1995.- С. 14-15.-(Совм. с: Н.С.Барсуком, A.B. Головановым).

2. Расчет стоимости медицинской услуги: Учебно-методическое пособие / РГМУ- Рязань, 1999.-75 е.- (Совм. с : Г.А. Пономаревой, И.В. Успенской, К.В. Пучковым, Н.С. Барсуком).

3. Сравнительный анализ диагностической эффективности современных инструментальных методов исследования мозгового кровообращения //Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: Материалы науч.-практ. конф. к 70-летию неврол. службы Ряз. обл./Ряз.гос.мед.ун-т; Под ред. проф. A.C. Деева,- Рязань, 1999.- С.121. (Совм. с: Д.В.Шутовым, A.B. Шутовым, Н.И.Шапошниковой, A.B. Карликовым).

4. Использование метода парной выборки для изучения эффективности применения новых медицинских технологий //Сб. тезисов юбил. науч. конф. «50 лет университету. Научные итоги и перспективы». - Рязань, 2000.- Ч.2.-С.66-67- (Совм. с: Г.А.Пономаревой, И.В.Успенской).

5. Итоги и перспективы информации городской клинической больницы № 11//С6. науч. тр., посвящ. 25-летию Ряз. гор. клинич. б-цы №11.- Рязань, 2000,- С.96-100.-(Совм. с: Н.С.Барсуком, В.С.Генераловым).

6. Сравнительный анализ медицинских технологий, используемых в стационаре // Сб. тезисов юбил. науч. конф. «50 лет университету. Научные итоги и перспективы».- 2000.-Ч.1.-С.69-70 - (Совм. с: Г.А.Пономаревой, И.В.Успенской).

7. Экономические затраты на лечение больных с патологией органов пищеварения и мочеполовой системы //Актуальные вопросы здравоохранения населения центра России: Сб. науч. тр. Ряз.гос.мед.ун-та.- Рязань, 2001.- С. 7374.- (Совм. с: Г.А.Пономаревой, Н.С.Барсуком, И.В. Успенской).

8. Анализ экономической эффективности использования новых медицинских технологий //Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: Материалы межрегион, науч.-практ. конф.- Рязань, 2002,- С. 125-126.

9. Мнение пациентов об организации и качестве медицинской помощи // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: Материалы межрегион. науч.-практ. конф.- Рязань, 2002,- С. 123-124.

10. Сравнительная социально-гигиеническая характеристика больных желчнокаменной болезнью, оперированных с применением лапароскопического и лапаротомического методик //Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: Материалы межрегион, науч.-практ. конф - Рязань, 2002.-С. 121-122. (соавт.: Ю.Б.Кириллов).

В усимп юмешвшихся экономических отношемй в России обострили» ииопм проблемы цраипоираития Это в смяо очередь прмяо к нзмеие-wo требований 1 ото—— опера i имюс in приати уярчитсш ряившй • орснимм мммвй помощи населению, повышенна ее шмт и эф-факшвиости, знмоммспй цеяесообрамости.

Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" (Постановление Правительства РФ от 05.11.97г. to 1387) основана на иринциие всеобщности и доступности медицинской помощи, экономической эффектности функционирования учреждений здравоохранения. Сокращение сроков восстановления утраченного здоровья путем внедрения в медицинскую практику современных методов профилактики, диагностики и лечения является одной из приоритетных задач медицинской деятельности.

Выполнение Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, утвержденной Постановлением Правительства №10% от 11.09.1998 года, возможно при оптимизации структуры медицинской помощи, как в субъектах Федерации, так и на уровне муниципальных образований.

Одним из ведущих инструментов в решении медико-экономических задач является разработка и внедрение стандартизованных технологий оказания медицинской помощи, обоснование и определение ее гарантированных видов и объемов (ЮЛ Шевченко,2001)

В системе бюджетно-страховой медицины наиболее ресурсоемким видом медицинской помощи является стационарная помощь. В структуре Министерства здравоохранения России функционируют 8862 больницы. Уровень госпитализации составляет 20,7-21,9 на 100 человек. Каждый пятый житель страны ежегодно проводит в стационаре более 15 дней. На стационарную помощь расходуется около 60% всех средств, направляемых на здравоохранение.

Социально-экономический кризис ■ России привел к резкому ухудшению финансирования здравоохранения. В настоящее время объем государственного финансирования составляет около 4% ВВП, тогда как а странах с высокоразвитой экономикой расходуется на здравоохранение а среднем 7% ВВП. Заявки учреждений здравоохранения в целом по стране на приобретение медицинского оборудования удовлетворяются только на 204, на капитальный ремонт - на 37,14 (Ю.Л.Шевченно,2001). Стабилизация деятельности учреждения здравоохранения предполагает прежде всего экономическую стабилизацию (В.З.Кучеренко, 1998; В.И.Стародубов, 1998).

В связи с этим наиболее актуальным и своевременным является широкое применение в практическом здравоохранении ресурсосберегающих медицинских технологий, обеспечивающих сокращение сроков лечения, реструктуризацию коечного фонда с улучшением качества лечебно- диагностического процесса. Отсутствие соответствующей информации у органов исполнительной и законодательной власти, финансовых структур о медико-социальной и экономической эффективности современных технологий приводит к недостаточному выделению средств на приобретение новой современной аппаратуры, а следовательно тормозит внедрение этих технологий, что в конечном итоге не способствует улучшению качества оказания медицинской помощи населению и еще более ухудшает показатели здоровья.

Работы, связанные с изучением и решением данной проблемы, носят фрагментарный характер, недостаточно комплексных медико-социальных исследований, посвященных экономическим аспектам деятельности больницы

Настоящее диссертационное исследование проводилось в соответствии с планом научно-исследовательской работы Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова (номер государственной регистрации 01 2000 003S8).

ШивШИК меднко-социалыюе я экономическое обоснование целе-сообрсжоста примеиения ресурсосбераающик муурпшш технологий в ста-диомре на основе комплексного социально - гигиенического исследования.

• Проведение экономического анализа результатов деятельности, ресурсного обеспечения и условий финансирования больницу в системе медицинского страхования.

• Изучение социально-гигиенической характеристики больных хирургического профиля, пролеченных в стационаре с использованием традиционных и современных медицинских технологий

• Проведение сравнительного анализа медико-социальной и экономической эффекгавносга результатов применения различных хирургических технологий на примере, лапароскопической холецистэктомии и лапаротомической холецистэк-томни с открытым доступом

• Изучение мнения пациентов об организации и качестве стационарной медицинской помощи.

• Разработка рекомендации по медико-социальной и экономической целесообразности применения современных хирургических технологий.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

• проведена комплексная сравнительная оценка медицинской, социальной и экономической эффективности применения новых хирургических технологий при стационарном лечении больных на примере лечения больных с желчнокаменной болезнью;

• расчетным способом и методом анкетирования определены затраты бюджете», общественных фондов потребления и пациентов при использовании различных хирургических технологий; рсрвонш реипмгндвцин по социмыю-экойошпккпй оценке хирур» пимогай я повышению экономической эффект ивиоин деятельности

Резулылы исследований позво

• определить перечень медицинских технологий, югорне могут быть реали-в медицинском учреждении в условиях дефицит финансирования ЛПУ для обеспечения требуемого уровня качества медицинской помощи;

• определить приоритетные направления развития муниципального здравоохранения при разработке территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, направленных на развитие и совершенствование различных видов медицинской помощи,

• создать систему контроля качества, позволяющую сравнить различные медицинские технологии, направленные на получение результата примерно одного порядка с учетом медицинских, социальных, экономических показателей;

• обеспечить стабильную медицинскую деятельность больницы в условиях бюджетно-страхового финансирования,

• разработать рекомендации по научному обеспечению оптимизации управления структурными подразделениями больницы на базе компьютерных технологий.

По результатам исследования разработаны методические рекомендации по расчету стоимости медицинской услуги и внедрена "Программа возмещения затрат лечебно-профилактического учреждения за оказанную медицинскую помощь по детальной услуге" в системе обязательного медицинского страхования по двум лечебным учреждениям: муниципальному учреждению здравоохранения "Городская клиническая больница №11" и государственному учреждению здравоохранения " Рязанская областная клиническая больница" с целью развития современных технологий и уменьшения соплатежей населения за оказанную медицинскую помощь.

AaofiMUlfiBIlL Оеномше поломим даоссрпцм обсуждались:

- N Маждумфодрюй иоифаренции "Сбор, обработки и представление ин-фмрии—Г (РТ7ГА, Рима, 1995г.);

• ив мфрмрп Р чашкой областной ассоциация социал-гигиенистов и ор—ииорив цфавиоцшшнив (Рязань, 1999г,2000г,2001г);

- ив эияцммш юбямймй научной пнфцмцп, посвмцениой 50-летию Рязанского государственного медицинского университета на Рязанской земле (Сенщя т 1, Рязань 26.09.2000т);

- на загс дани ви Правления Рязанского областного фонда обязательного медицинского страхования (Рязань, 1999г., 2000г., 2001г.);

- на заседаниях согласительной тарификационной комиссии Рязанского фонда обязательного медицинского страхования (Рязань, 1999г., 2000г)

Цу&ОдЯШШ^Положения диссертации отражены в 10 публикациях из них 1-учебно-методнческое пособие.

Qpffpffflire тотр?rerrf ■ ffr'mf^w шагу

• Системный подход к управлению больницей, основанный на анализе организационно-экономических аспектов деятельности, позволяющий разработать меры по оптимальному использованию ресурсов в целях повышения качества медицинской помощи в условиях медицинского страхования.

• Внедрение жмых медицинских технологий, позволяет значительно снизить государственные расходы средств социального страхования на оплату пособий по временной нетрудоспособности, предотвращает ущерб, наносимый экономике региона в связи с недопроизводством валового регионального продукта.

• Социально-экономический анализ с использованием компьютерных технологий, ускоряет внедрение современных медицинских технологий и повышает медицинскую, социальную и экономическую эффективность стационарной медицинской помощи.

10

Глам 1

Обзор литературы) Зрмюрмм - это система государственных и общее i венных мероприяи продлению жиэ

В основном эта система сложилась в послевоенный период, что позволяло ранив многие вопросы охраны здоровья населения, в том числе снижение инфекционной заболеваемости особенно социалыюэиачнмыми болезнями, такими как туберкулез, венерические заболевания, улучшение состояния здоровья населения, в том числе женщин и детей, снижение осложнений, инвалидности и смертности при острых и неотложенных состояниях и получила высокую оценку мировой медицинской общественности.

В то же время, этой системе, как и всякой государственной системе, были свойственны существенные недостатки: экстенсивный характер развития, приводящий зачастую к неадекватному развитию сети и кадрового потенциала; недостаточное финансирование и связанная с этим слабая лечебно-диагностическая база медицинских учреждений и чрезвычайно низкий уровень заработной платы медицинских работников; отсутствие экономических форм управления отраслью, не позволяющих оптимизировать использование имеющихся ресурсов; чрезмерная централизация управления и ограничение прав руководителей органов и учреждений здравоохранения; отсутствие механизма защиты прав пациента ( Ю Л Шевченко, 2000)

Важной вехой в реорганизации существующей системы здравоохранения Российской Федерации явилось Постановление Правительства РФ №1387 от 05.11.97 года "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в РФ", в котором указывалось на необходимость реорганизацни стационарной помощи, на внедрение стандартов диагностики, лечения ■ друг».

Рвфораш и преобразования в здравоохранении не оставляют безучастными m ншребшелей, ии конкретных производителей и поставщиков, ко-тораае >чи!мвая новую обстановку, вынуждены пересматривать свои функции и змапн в области предоставления и оплаты медицинских услуг, а такие управления этими процессами ( Д. Ване, К. Клилэид, 1996)

К необходимости совершми ibubbhhh и реформирования стационарной помощи органы управления пришли достаточно давно. В частности, в целях укрепления макривлыиысхиячсской базы советского здравоохранения создавались специализированные лечебно-профилактические центры, отвечающие современным требованиям медицинской науки. Уже в 1968 году Совет Министров СССР признал целесообразным строительство многопрофильных больниц на 600-1000 коек а крупных городах страны (В.В.Трофимов, 1968).

Для решения разноплановых проблем, стоящих перед здравоохранением, необходимо проведение комплексных социально-гигиенических, медико-социальных и медико-социологических исследований В частности, ряд авторов (М.А.Татарников, 1998; В А.Ядов, 1998; А.В Решетников, 2000,2001) обращают внимание на современные особенности подготовки и проведения медико-социологических исследований, направленных на изучение возможностей реформирования, реорганизации и создания специализированных служб в здравоохранении. Такие исследования проводились и ранее. Так, А И Ха-внлов (197S) предлагал создание специализированных центров, отделений в медицинских учреждениях по схеме: поликлиническое, лабораторное, функционально-диагностическое и хирургическое подразделение, обеспеченные современным медицинским оборудованием и научно-технической информацией. Совершенствование организационно-функциональной структуры учреждений здравоохранения является ведущим направлением в развитии современного здравоохранения. В начале 80-х годов XX века широкое распрострапенис получило направление на централизацию вспомогательных н лечебно-дпагиосгических служб в учреждениях здравоохранения, а также создание рада новых подразделений в структуре медицинских учреждениях Эта объективная закономерность развития отечественной медицины и здравоохранения требовала новых организационных решений, касающихся как функционирования лечебных учреждений, так и их технического оснащения (В.Ф.Анамьии, НИ Гаврялов, БММацко, 1981)

Работа В.А.Миняева, И В Полякова (1979) посвящена разработке, на примере города Ленинграда, научных основ нормативов планирования стационарной помощи в условиях крупного города

Развитие и состояние медицинской науки и техники выдвигали перед здравоохранением задачи, направленные не только на увеличение объема медицинской помощи, но и на повышение ее эффективности и качества. Была подтверждена необходимость создания многопрофильных больниц, что позволило на более высоком уровне обеспечить диагностику, лечение и восстановление трудоспособности больных (Б.В.Петровский, 1968; А.Ю.Этлин, 1972).

В процессе совершенствования структуры медицинской помощи все актуальнее становился вопрос о рациональном использовании коечного фонда, в том числе и городских больниц для оказания медицинской помощи всему населению области ( И М Адреева, 1977; В.А.Логинова, А.В Потехина, В М Аронсон, Н.А.Кравченко, 1985)

Структурные подразделения многопрофильных больниц стали рассматриваться не как самостоятельные организации, а как высококвалифицированные и специализированные отделения соответствующего профиля. Анализ процесса специализации медицинской помощи свидетельству ет о том, что наибольшее развитие получили вначале хирургические виды специализированной помощи. Процесс их дифференциации начался с 50-х годов XX столетия, а терапевтического - с 60-х годов ( А.Г Сафонов, Е.А.Логинова, 1976 )

Постепенно специализированная медицинская помощь получала все большее раэмпие, что в значительной степени позволило улучшить преемственность между медицинскими учреждениями в диагностике, лечении и рсибили1вции пациентов (ВВКирнллов, А Л Лнденбратен, В В. Дуйко,1982; Ю И. Цкипури, А А Хаданцев, Е.И. Черниченко, ВПВасильев, 1994)

В 90-е годы XX столетия в здравоохранении России наметились коренные преобразования В условиях плановой экономики основным источником финансирования был государственный бюджет Кризис в экономике страны привел к кризису и в здравоохранении, которое финансировалась по остаточному принципу. Определенные изменения произошли с принятием и введшем в действие закона " О медицинском страховании граждан в РСФСР". По мнению авторов (М М. Кузьменко, В В. Баранов, Ю.В. Шилен-ко,1994) система медицинского страхования дает отрасли ряд дополнительных преимуществ:

• расширение финансовых возможностей за счет активного привлечения внебюджетных ресурсов;

• децентрализацию управления лечебно-профилактической деятельностью;

• возможность повышения эффективности использования средств;

• расширение хозяйственной самостоятельности объектов социально-медицинского комплекса и создание предпосылок для перехода к рынку медицинских услуг при сохранении их преимущественной бесплатности для населения;

• усиление социальной и экономической ответственности персонала лечебно-профилактического учреждения за результат своей работы.

Законом предусматривается, необходимость страхования здоровья работающих за счет средств работодателя как дополнительный к бюджету источник финансирования, за счет которого должна была оказываться помощь неработающему населению Однако резкое сокращение бюджетной части финансирования привело к тому, что совокупные средства на здравоохранение составили 60S от уровня 1990 года. Выбранная модель оказалась сложной и дорогостоящей по ряду причин: произошло отторжение части финансовых средств на содержание фондов и на извлечение прибыли страховыми компаниями; финансовые средства стали двигаться по удлиненной цепочке, что не всегда способствовало их доведению до пациентов в полном объеме.( Ю М Комаров,1997).

В дальнейшем, по мнению РМЗелысовнча, Л Е Исакова и ОЛКочемасова (2000), важнейшим симптомом кризиса российского здравоохранения стало снижение доступности медицинской помощи для широких слоев населения, вызванное ростом платности и порожденное дефицитом финансирования государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи, которое по отдельным территориям достигает 40-50%.

Любые реформы, в том числе и в здравоохранении должны осуществляться с учетом установленных приоритетов (Ю.М.Комаров, 1997). В частности, в последние годы в российском здравоохранении происходит увеличение доли малотравматичных ресурсосберегающих оперативных пособий в общей структуре хирургических методов лечения различных заболеваний (А.В.Воронов, 2000). В связи с этим организация соответствующего отделения в больнице, ставшей базой настоящего исследования актуальна и своевременна.

Современная эра эндоскопии началась еще в 1805 году, после того как итальянский врач Philippe Bozzini сконструировал светопроводник для осмотра влагалища, уретры и мочевого пузыря. (А.С.Бронштейн, В.Л.Ривкин, 1998). Затем на протяжении почти двух столетий появляются новые методы обследования и лечения с применением видеоскопов, причем в основном развитие этого направления в медицине осуществлялось за рубежом. В России первая лапароскопическая операция была выполнена в 1987 году Ю И Галлингером (В.П.Сажин, 1997), им же была осуществлена и первая лапароскопическая операция по удалению желчного пузыря (А.С.Бронштейн, В.Л.Ривкин, 1998). В настоящее время лагароскопическая хирургия все шире внедряется в различные разделы общей хирурги, а не осталась уделом элитных клиник.

Значительное увеличение лапароскопических операций стало отмечаться во многих регионах России оо второй половины 90-х годов XX века, в том числе и в специально созданных отделениях как областных, так и городских больниц. На это, в частности, указывают АИБаландин, В.Б.Козлов,(199б), ВПСажнн (1997).

Как зарубежные эндохирурги, так и специалисты из России стали расширять объемы лапароскопических операций вначале на органах брюшной полости, а затем перешли и на эндоскопические вмешательства в других смежных областях. По данным В.П.Сажина (2000) объем таких операций в возглавляемой им клинике в 1993 году составлял 0,5% от объема всех операций, в 1994 году он составил 3%, а в 1995 году - 20%.

В настоящее время по доступным нам источникам лапароскопические операции производятся при спленэктомин (К В. Пучков и др.,1997); поясничной симпаггэктомии (Е.П. Кохан, А.В. Фоменко, О.В. Пинчук, 1997; Е.П. Бурлева, Ф.В. Галимзянов, 1999). Значительный опыт накоплен российскими и зарубежными эндохиргами при проведении операции на толстом кишечнике (КВ. Пучков и др., 2000; С.А. Пигин, 1997; G.Champault, Р Buenos, N.Rizk et al.,1996; J.W.Milsom, A.Garcia-Ruiz, J.M.Church, K.A.Ludwig, 1997; L.Kohler, H.Troidl, U. HoHhausen, 1997; R.Bergamaschi, J.P.Arnaud, 1997; A.Hawalsi, R.Featherstone, L.R.Lloyd, D M Schroder, 1996; E.L.Bokey, R С Newland, P.H Chapuis, J W Moore, I.Basa, L.Grzybowski, VGotzen, С Schultz, 1997; L R Sands, S.D Wexner, 19%; R.M.Jager, 1994; J.Chung, 1997). Лапароскопические оперативные вмешательства проводятся и при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (А С. Балалшник, Б.С. Брискин, 1995; В.П. Сажин, А Р. Федоров, В.П. Жаболенко, 1999, 1999; А.И. Станулис, B.J1 Прикупец, Р Е Кузеев, М.А. Митрофанов, 2000; М.Ф. Шпинкнн , В.А. Трофимов, 1997г; П.Я Ярцев и др., 2000; В.П Сажин, А.В. Федоров, 2001; J Moniel, N. Katkhouda, 1993). Имеется определенная практика эндохирургических вмешательств и при хирургическом лечении злокачественных опухолей (В П Сажин, В.П. Жаболенко, 1999; В.П. Сажин, М И Чадов, А В Сажин, 1999; Е.И. Сигал и др., 2000; А.М. Нечипай , А.Г Кригер, 2000). Имеется опыт лапароскопической операции у больных с циррозом печени (В.А. Юдин, А.В. Гостев, С.В. Морозов, 1998г.), применение данного метода в гинекологии (А.А. Потапов и др., 1997), при хирургических заболеваниях надпочечников. (Н А. Майстренко и др., 1997г.), при урологических заболеваниях (Б.В. Крапивин и др., 2000).

Не осталось без внимания и самая распространенная операция - аппендэк-томия. Приоритет широкого внедрения лапароскопической аппендэктомии в клиническую практику России принадлежит детским хирургам. Так, по данным А.Ф. Дропова, В.И. Котлабавского и И В Поддубного (2000) за 8 лет было выполнено 2300 лапароскопических аппендэктомий у детей до 14 лет, при чем у 33% больных были осложненные формы острого аппендицита. Помимо вышеназванных авторов лапароскопическую аппендэктомию осуществляли А.И. Ники-тенко с соавторами (1993); К.Р. Александров с соавторами (1997); И.В.Федоров с соавторами (1998) и другие отечественные хирурги; иностранные хирурги: (О.М. Panton et al. 1996г., Р Р Flemind et al. 1997г.; М Zund,1997; A Baker, 1999) и другие.

Сейчас уже трудно назвать ту область хирургии, где бы не предпринимались успешные попытки адаптировать эндоскопические технологии ко многим известным операциям. В то же время, наиболее распространенным вмешательством, выполняемым посредством лапароскопа, остается холецистэктомия. В отдельных клиниках эта операция составляет 96-99% всех вмешательств, выполняемых по поводу желчнокаменной болезни и ее осложнений (О.Э. Луцевич, 1997). Приведем имена только ограниченного круга хирургов осуществляющих данные операции (Т.П. Шорох, Н.В. Завала, 1997; A.M. Шупутко, А.И. Данилов, З.С. Маркова, Л.В. Корнев, 1997; Л.В. Потапов и др. 1997; А.Г. Бебуришвили, Е.Н. Зюбина, Р.В. Земцов, 1998; А С Ермолов и др 1998; А.М Нечитай и др,

1999; Э.В.Луцеаич, А.П.Уханов, В.ММешков, МВСеменов, 1999; Е.Г. Абдулаев и др., 2000; С.Н. Шурыган, В.Б. Дмитриев, С Е Душнн, А.А. Мнтин, 2000; Ш.И. Каримов и др., 2000; J. Vinograd et al, 1993; ES Tsimoyiannis et al, 1998; S.SDwtdkcli, Z.Suwan, M. Abu-Khalaf, 1998; GDe-Vita; MFrazzettea, SMatranga, 1998; R H Goodale et al, 1993; J.C.Hall, R A Tarala, J L Hall, 1996; FLindberg, S.Bergqvist, IRasmussen, 1997; A.P. Sobolewski et al., 1995; Y.G. Wilson, P E Allen, R.Skidmore, A.R.Baker, 1994; SDabrowiecki, DRosc, PJarkowski, 1997)

В нашей работе не ставилось задачи анализировать клинические особенности использования эндохирургических методов, так как целью нашего исследования является медико-социальная и экономическая характеристика новых хирургических технологий.

Как уже указано выше, в конце прошедшего столетия перед здравоохранением страны встала проблема по изысканию необходимых финансовых средств для дальнейшего развития отрасли. Трудности отрасли, граничащие с кризисом и приводящие к крупным финансовым долгам, распаду самой ответственной и дорогостоящей стационарной помощи, вплоть до банкротства и закрытия больниц, характерны и для стран Европы и Америки. (A.Solovy, 1988; Н. LarKin, 1989; AKretschmar, 1988)

По мнению H.Anderson(1993) состояние здравоохранения России является угрожающим. Организаторы здравоохранения и главные врачи больниц предпринимают всевозможные меры для облегчения финансового кризиса. В частности, предполагалось использовать как государственные, так и церковные дотации (M.Abrams,1987, F.Cerne, 1989; J.Sanger, 1989), средства спонсоров, частных меценатов (S.Boeder, 1989; F.Sabatino, 1989). Кроме того, часть коек в больницах сокращалась, а часть переводилась в разряд амбулаторных (M.Koska, 1990).

Но главный путь выхода из кризиса опытные организаторы и руководители здравоохранения видели в реорганизации больниц и всей службы оказания медицинской помощи (M.T.Koska, 1989; F.Come, 1993 и др.) Таким образом, реорганизация стационарной помощи в конечном итоге должна привести к улучшеямо общей ситуации а оказании медицинской помощи населению и относительному ее удешевлению.

Существенную, а порою н главную роль в развитии и эффективной работе отрасли оказывают экономические аспекты ее деятельности. Начиная с 60-х годов XX века, практически во всех странах мира стал развиваться новый раздел здравоохранения - экономика здравоохранения. (В В. Мнняев, Н И. Вишняков, В.К. Сорив, В.С Лучкевич, 1997).

Здоровье населения и экономика общества имеют тесную взаимосвязь, это одна из причин повышенного интереса к данной проблеме. Вторая причина заключается в выраженном росте потребностей расходов на здравоохранение и соответственно изыскание необходимых финансовых средств. Трудности и противоречия современного периода развития отечественной экономики главным образом обусловлены развалом административно-командной системы управления, распадом государства. Поэтому рыночные отношения не просто один из варианте» хозяйствования, а единственная альтернатива экономическому тупику. В то же время здравоохранение обладает такими отраслевыми особенностями, которые объективно ограничивают действие законов рынка (А.Т. Байко, 2000). Существующая смешанная модель здравоохранения, когда финансирование частично осуществляет из бюджета, а частично из средств обязательного медицинского страхования (ОМС) дает "пробуксовку", за счет, недофинансирования со стороны государства. Так, по данным Н.Ф. Герасименко (2000) на здравоохранение в РФ выделяется около 3% от ВВП, тогда как в США - 14,0%, в Англии -5,9%, в Германии - 9,0%

В настоящее время имеются существенные различия в финансовом обеспечении отрасли по отдельным регионам России, и соответственно, в уровне оказания медицинской помощи. По мнению А.В. Козлова, Е.И. Нестеренко, Н.В. По-лупиного (1999) необходимость выравнивания условий медицинского обслуживания связано, во - первых, с относительной стабилизацией экономики, а, во -вторых, с невыполнением бюджетом обязательств по медицинскому страхованию неработающего населения. В то же время по мнению М. Пекуринена (2000), финансирование здравоохранения необходимо рассматривать как финансирование цельной систему. Стабилизация деятельности учреждения здравоохранения предполагает в том числе и экономическую стабилизацию (А.А. Лившиц, 1998; В З Кучеренко и др. 1998; И М Шейман, 1998; ВИСтародубов, 1998; Г М Гайдаров, 1998; В П Корчагин, 1997,1998; В Н. Гоичаренко, Д Р. Шиляев, 1999).

Для решения некоторых экономических проблем отрасли М.М. Кузьменко, В.В. Баранов н Ю.В. Шиленко (1994) предлагает следующее:

• определить цену охраны здоровья людей в современном обществе с учетом взаимозаменяемости и взаимодополняемости факторов здравоохранительной деятельности;

• произвести расчет потенциала здоровья, как важнейшего составляющего национального богатства и фактора экономического роста;

• произвести оценку ресурсного потенциала здравоохранения и новых источников его формирования,

• выработать критерии для определения эффективности работы всей системы здравоохранения и отдельных ее звеньев.

Важнейшим аспектом для определения конечного результата в деятельности системы здравоохранения является оценка технологий здравоохранения применительно к медицинской практике, которая включает в себя: безопасность, клиническую эффективность, влияние на качество жизни, стоимость, соотношение стоимость-эффективность, этические и социальные аспекты (А.Б. Бискул, 2000г )

В условиях недостаточности финансирования возрастает роль правильного распределения ресурсов и управления ими для осуществления качественной медицинской помощи и снижения расходов на здравоохранение К сожалению, п# мнению Н И Кремлевого (2000 ) стимулы, действующие для амбулаторно- поликлинических и стационарных медицинских учреждений (оплата за услугу или по смете расходов в поликлинике и оплата по законченному случаю лечения или по койко-дням в стационаре) направлена не на сдерживание расходов, а наоборот

- на их увеличение. Ученые н практики пытаются найти приемлемые технологии финансирования. Так, В.Н. Омельченко (2000) определил, что цель стационара добиться от финансирующей стороны объема финансированных средств, позволяющего обеспечить покрытие затрат на выполнение запланированных объемов медицинской помощи, обеспечить финансирование фонда материального стимулирования персонала, а также на соблюдение стандартов оснащенности и санитарно-гигиенических норм.

Опыт последних лет показывает, что даже имеющиеся ресурсы в здравоохранении не всегда используются эффективно По результатам исследований, проведенным в Рязанской области ( Н.И. Толстое, Г А Пономарева, И В Успенская, 2000) доля ресурсоемких технологий при оказании стационарной помощи превышает почти на 60% базовые нормативные показатели, а объемы стациона-розамещающих технологий составляют всего 4,5% от нормативного уровня.

В ходе проведения экономической реформы в здравоохранении главными задачами являются: достижение высокого качества медицинской помощи населению (П.А. Яковлев, 1996), а также грамотное, научно-обоснованное планирование себестоимости медицинских услуг. Затраты, входящие в себестоимость медицинских услуг, группируются следующим образом: затраты на оплату труда персонала, отчисления на социальные нужды, материальные затраты, амортизация основных средств и прочие расходы.

Одним из существенных элементов определения себестоимости является расчет тарифа конкретной медицинской услуги. Для расчета тарифов на лечение используются как фактические, так и плановые величины себестоимости услуг с учетом поправок на инфляцию. Выбор уровня цены на предоставляемые медицинские услуги в условиях рынка зависит от ряда факторов (М.М. Кузьменко, В В. Баранов, Ю.В Шиленко, 1994г.):

• цены на данные виды услуг, которую устанавливают конкуренты;

• уровня переменных и постоянных расходов объекта здравоохранения, определяющих полную (коммерческую) себестоимость его услуг;

• предполагаемого объема прибыли этого объекта;

• имеющихся мощностей лечебного учреждения для предоставленных услуг.

Важнейшими задачами ценообразования на услуги здравоохранения в условиях рыночных отношений являются, во-первых, создание механизма оперативного учета спроса и предложений, которые складываются на рынке услуг и, во-вторых, разработка конкретной методики расчета цен По мнению М М Кузь-менно, В В. Баранова и Ю.В. Шкленко (1994) рынок характеризуется большим количеством постоянно меняющихся факторов, поэтому методика ценообразования должна учитывать и возможность установления гибких цен на услуги отрасли. Технология расчета стоимости медицинских услуг предложена Г А. Пономаревой с соавторами( 1999) как один из возможных вариантов

Практика планирования финансового покрытия медицинской помощи опирается на два несовместимых принципа - это учет потребности в оказании высокотехнологичной помощи и ограничении возможности ее финансового обеспечения. Такой порядок планирования, по мнению Л.J1. Лунской, приводит к ряду негативных последствий, основными из которых являются неполное финансирование оказываемой медицинской помощи, а также перекосы в финансовом обеспечении, связанные с отсутствием данных о реальной стоимости лечения больных по нозологическим формам заболевания. По мнению Н И. Смирновой, Р.И. Довишева (2000) должен быть единый экономический подход к расчетам стоимости любых видов медицинских услуг для медицинских учреждений любого типа, уровня и формы собственности, что предполагает стандартное унифицированный принцип составления калькуляции на любую единицу медицинских услуг в том числе; на одну условную единицу труда (УЕТ) работы врача или медицинской сестры, 1 койко- день, 1 посещение, 1 процедуру и т.д. Вопросам ценообразования в здравоохранении посвящены работы В М Рутгайзера и др. (1990); Т В. Карасева (19%); В Н. Стародубова, Е И. Дубининой, B E Зенкова (1998); В.Д. Вагнера, П.И. Иващенко, Т.И. Яценой (1998) и другие. Министерство здраompammu РФ, учитывая важность данного вопроса и отсутствие единого принципиального подхода в его решении, совместно с Российской академией медицинских наук разработало и утвердило "Временную инструкцию по расчету стоимости медицинских услуг" Jfe 01-23/4-10 от 10.11 1999 года.

Изменение принципиальных основ финансирования здравоохранения существенно сместило акценты в подходе к общесоциальной оценке тех или иных клинических мероприятий. Одним из ведущих критериев является экономическая эффективность, а как элемент ее - сокращение затрат и возможных потерь при лечении отдельных патологий, а также в целом по лечебно-профилактическому учреждению. В частности А.Ю. Барановский и В.Н Филатов (1998), предложили методику определения и оценки экономической эффективности, прогнозирования течения, исходов и осложнений язвенной болезни желудка. Значительно раньше над проблемной экономической эффективности работала Э.Н. Кулагина (1984). Предлагая новые подходы анализа экономической эффективности медицинской деятельности А.С. Акопян, Ю.В. Шиленко и Н.Б. Кузьмина (1999) предполагают, что с функциональной точки зрения здравоохранение, есть по сути процесс, представляющий собой технологию лечения и оздоровления, а с объективной точки зрения - совокупность средств, предназначенных для реализации конкретных задач лечения и оздоровления. Группа ученных во главе с А.Г. Чучалиным (1999) подсчитала экономическую эффективность лечения бронхиальной астмы, а С В. Дьяченко и С . III. Сулейманов (1999) провели анализ экономической эффективности лечения данной патологии у детей. Расчету экономической эффективности новых технологий при производстве аборта у юных женщин посвятили свою работу П.Н. Кротин и В.К. Юрьев (1998) и Z Skwire (1994) . По мнению некоторых авторов Г.М. Манихас, (1998); Д.В Воронков, А.В. Соколов, Т Ф. Добровольская, Г Н. Котов(1999) определен общий экономический эффект в целом по ЛПУ при внедрении формуляра лекарственных средств. Этой же проблеме посвящена работа В В. Карасева и С.А. Бабанова (2001).

Pi—i iic экономических принципов в здравоохранении тесным образом связано с проблемой предпринимательства, что предполагает определенный уровень доходности при внедрении капитала в здравоохранение, особенно в сфере платных услуг (А Н. Гусев 1998, И В Поляков, В Д Селезнев, Т М Зеленская, 2000). Методов оценки экономической эффективности системы здравоохранения достаточно много. В тоже время реалии жизни трудно вместить в одну какую-либо унифицированную методику Мы полностью согласны с C P Гиляревским (2001), который считает, что в клинической хирургической практике более экономически эффективным считается то вмешательство, которое:

• требует меньше денежных средств, но при этом, по меньшей мере, является таким же эффективным;

• является более эффективным, но более дорогим и его дополнительные преимущества оправдывают дополнительные затраты;

• является менее эффективным, но менее дорогим, при этом дополнительные преимущества конкурирующего вмешательства не оправдывают дополнительных затрат.

К концу XX века проблемы экономической оценки эффективности лечения стали одной из важных проблем клинической медицины. Необходимость экономического анализа эффективности медицинских вмешательств определяется несколькими причинами:

• быстрыми темпами роста стоимости лечения и общим удорожанием медицинских услуг;

• появлением альтернативных методов лечения одного и того же заболевания, при выборе которых приходится учитывать не только их клиническую эффективность, но и стоимость;

• невозможностью государственного финансирования высоко технологичных и дорогостоящих методов лечения, существующих в экономически развитых странах.

Лечение хирургических больных в стационаре шляется наиболее затратным, причем значительная доля расходов, помимо затрат на операцию и интесивную терапию, ложится на обследование и предоперационную подготовку пациента (Я.А. Накатис, В.И. Ельсиновский, М.Ю. Шерстнов, Р Н Григорьева, 1998), экономическая эффективность хирургического вмешательства может быть определена как в денежном выражении, так и в приемлемых "единицах": в продолжительности жизни, в числе спасенных жизней и тому подобное (В А Орлов, C P Гнляревский, 1997).

Рядом ученых и хирургов - практиков предприняты попытки выявить экономическую эффективность при некоторых видах лапароскопического вмешательства. В частности, по данным Е.Б. Рудакова, Г.И. Бутова, А Н. Новикова и С.Н. Орлова (2000) лапароскопическая операция в гинекологии в среднем обходится для больных на 1300 рублей дешевле, чем "обычная", что позволило больнице за год съэкономить 640 000 рублей. А.А. Воронов (2000) указывает на более существенный экономический эффект при производстве лапароскопической операции, который составил 2500 рублей на одну операцию, при этом койко-день снижается в 2-2,5 раза.

По данным А.В. Сажина (1997) затраты на предоперационную подготовку пациента при проведении лапароскопических и открытых операциях практически одинаковы, в то же время отмечается значительное снижение средней длительности временной нетрудоспособности - соответственно при аппендэктомии на 4 дня, грыжесечении на 4,8 дня и холецистэктомии на 7,8 дня, что значительно уменьшает общие затраты на лечение.

Существование альтернативных подходов к лечению наиболее распространенных заболеваний делает проблему выбора наиболее актуальной. В тоже время высокая клиническая эффективность может сопровождаться неприемлемо высокими финансовыми затратами.

Кроме медицинской эффективности, подразумевающей уменьшение финансовых затрат на диагностику, лечение и профилактику, необходимо оценивать и социальную эффективность, в том числе снижение числа случаев заболеваемости, юпалндиост, смертности (Ю.Д.Арбатская, 1981). Методику расчета экономического ущерба от заболеваемости описывают и другие авторы (Г.А.Пономарева, ИВ.Успенская, В.Ф.Горбич, ИПЛьгова, 1996).

По данным С.Г.Гиляревского (2001) на сегодняшний день существует по меньшей мере четыре метода экономического анализа эффективности лечения: стоимостный анализ прибыли; анализ эффективности затрат; стоимостно-утнлитарный анализ и стоимостной анализ прибыли. Наиболее совершенным методом, по его мнению, является стоимостно-утилитарный анализ, который позволяет соотнести стоимость лечения и его влияние на продолжительность и качество жизни, но данный метод слишком сложен, что затрудняет его широкое использование. Наиболее часто применяемым методом анализа является анализ эффективности затрат, который позволяет оценить размер дополнительных затрат, необходимых для достижения определенного клинического эффекта.

Экономические проблемы здравоохранения тесно связаны с элементами маркетинга, то есть со степенью удовлетворенности пациента (населения) оказанными медицинскими услугами (И.В.Успенская, Г А.Пономарева, 1999).

Субъективные оценки пациентов, как правило, сопоставимы с объективной характеристикой материально-технического и кадрового потенциала учреждения, а также организации лечебно-диагностического процесса в нем (А.П.Боярский,Т В Чернова,1993; В.А Медик, 1993) Однако по мнению авторов И.В.Полякова, К.А.Ланкина (1997); Е С Железняка, Л А Алексеева, Е.Н.Пенюгина, Н.Г.Петрова (19%) исследователи часто используют методы опроса пациентов о качестве медицинской помощи без учета влияния на степень удовлетворенности различных общественных факторов, не зависящих от деятельности медицинских учреждений

Как отмечалось выше, в последние годы обострились многие проблемы здравоохранения Это в свою очередь, привело к повышению требований по оперативности принятия управленческих решений в организации медицинской поmov* маю/мимо, повышению ее качества и эффективности, экономической целесообразности. Решение перечисленных задач еще более осложняется в связи с увеличением объемов разнообразной статистической и социально-экономической информации, которую необходимо не только оперативно собрать, обработать, но и проанализировать, после чего выйти на принятие оптимальных управленческих решений, что абсолютно невозможно представить без использования современных компьютерных технологий

По мнению ряда авторов, компьютеризация в учреждениях здравоохранения стала широко внедряться с введением в действие закона о медицинском страховании (В.М.Синявский, 1999; Н Г Петрова, 2000, В.П.Селезнев, 2001)

Внедрение компьютерных технологий в практику работы осуществляется довольно успешно, как в деятельность отдельных объектов здравоохранения, так н на муниципальном и региональном уровнях. В частности, по данным П.А.Яковлева (1996) на базе Орловской областной больницы вычислительная техника стала использоваться с 1989 года. Компьютерные программы, используемые в различных медицинских учреждениях имеют обширный диапазон назначений: от разработки изолированных автоматизированных рабочих мест (В.П.Захаров, 1997) до создания больничной локальной сети (П.А.Яковлев, 19%). Некоторые авторы (О.Е.Зекий, С В. Холин, В В. Соколовский, Н.Н.Купина, 2000) считают, что для эффективного управления всеми ресурсами здравоохранения в условиях его реформирования необходимо создать единую автоматизированную систему управления (АСУ) всей отраслью здравоохранения На наш взгляд, это правильный и разумный подход. Внедрение такой системы позволит территориям и отдельным учреждениям оперативно обмениваться информацией, а также устранять недостатки, учась на ошибках друг их

Положительную оценку о деятельности АСУ по учету объемов акушерско-гииекологической помощи дают И.М.Абдуллахаджаева и Н И.Остапенко (2001), по учету хирургической помощи - Д.Р Байков (2001), по прогнозированию риска внутрибольничного инфицирования - Л.И.Герасимова и соавторы (2000); по аналиэу причин временной нетрудоспособности - Н.НБайдакова и соавторы (2000); по анализу экономической эффективности некоторых структурных подразделений лечебно-профилактических учреждений - В.А.Гройсман и В.Ф.Мартыненко (2000); по проведению периодических плановых обследований в поликлинике -В.В.Плаггонова с соавторами (2000) Определенный экономический эффект дает грамотно построенная система приобретения, хранения, учета и применения медикаментозных средств, продуктов питания и других материальных ценностей Без компьютеризации решать эти проблемы весьма затруднительно На положительный эффект от внедрения АСУ для организации систем лекарственного обеспечения, в частности, указывают ЛА.Лещинский и соавторы (1999); О.ЕКурбаков и соавторы (2000), а Л.Г.Ленская, Ю А Стреж и ЕВКовалева (1999) информируют о целесообразности внедрения информационной системы "Рациональная противоинфекционная терапия" в условиях многопрофильного стационара.

Оперативность, высокая степень достоверности компьютерной обработки информации в конечном итоге позволяет увеличить коэффициент использования рабочего времени как административных работников, так и медицинского персонала.

Необходимость создания информационных систем подтверждается, в том числе, и программными документами по реализации "Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации^ 1997), где записано, что в области информационных систем и мониторинга необходимо создать единую информационно-аналитическую сеть МЗ России и органов управления здравоохранения в субъектах РФ

Все изложенное выше определило основные направления данного диссертационного исследования, целью которого было установление медико-социальной и экономической целесообразности применения ресурсосберегающих хирургических технологий в стационаре.

29