Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Медико-социальная экспертиза при вестибулярной дисфункции, реабилитация, реадаптация и реинтеграция инвалидов в общество

АКАДЕМШ МЕДИЧНИХ НАУК УКРА1НИ 1НСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГИ 1м. проф. О.С. Кололпнченка

На правах рукопису УДК 616.281-71+616-036.086

КЛИМЕНКО ДМИТРО 1ВАНОВИЧ

МЕДИКО-СОЩАЛЬНА ЕКСПЕРТИЗА ПРИ ВЕСТИБУЛЯРН1Й ДИСФУНКЦН, РЕАБ1Л1ТАЦ1Я, РЕАДАПТАЦ1Я I РЕ1НТЕГРАЦ1Я 1НВАЛ1Д1В У СУСП1ЛБСТВО

14.01.19 - оториноларингология

Автореферат дисертащУ на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Кит - 2004

Дисертащею е рукопис

Робота виконана в УкраТнському державному науково-дослщному шстнтут! медико-сощальних проблем швалщност1 МОЗ Укра'ши (м.Дншропетровськ)

Науковии консультант:

доктор медичних наук, професор, заслужеяий д1яч науки i техн!к] Укра'ши Базаров Володимир Григорович, 1нститут этоларингологП' ¡м. прос{ О.С.Коломшченка АМН Украши

Офщшш опоненти:

доктор медичних наук, професор, заслужений Д1яч науки i техн'1К1 Украши Мтн IOpiii Володимирович, Нацюнальний медичний ушверситет ¡м О.О.Богомольця (МОЗ Украши), завщувач кафедри оториноларингологи;

доктор медичних наук, професор Деменков Валентин Романович Луганський державний медичний университет (МОЗ УкраТни), завшувач кафедр! оториноларингологи;

доктор медичних наук, професор Нечипоренко BiTajiiß Петрович Донецькин державний медичний ушверситет ¡м. Горького (МОЗ Укра'ши) завщувач кафедри оториноларингологи факультету гп'слядипломноТ освпи.

Провина установа:

Ки'1вська медична академ1я шслядипломно'1 освгш im. П.Л.Шуиика (МОЗ Украши), кафедра оториноларингологи

спещалг t , , 1нститут1 отоларингологи ¡м. проф

О.С.Коломшченка АМН Укра'ши за адресою: 03057, УкраТна, и.Ки'ш, вул. Зоолопчна, 3.

3 дисертащею можна ознайомитися в б1блютещ 1нститут; отоларингологи ¡м. проф. О.С. Коломшченка АМН Укра'ши за адресою: 03057, У краТна, м.Кш'в, вул. Зоолопчна, 3.

Автореферат розкланий f^ WWÄ^ 2QQ4 р.

2004 р. oJ£

Вчений секретар спешал1зованоТ вченоТ ради, доктор медичних наук

АЛ.Розкладка

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

За останш роки в ycix крашах св1'ту спостер1гаеться збшьшення кшькосп тодей з обмеженим р1'внем життед1яльност1 та хрошчно хворих, що викликае кобхщшсть збшьшення витрат на охорону здоров'я, ям випереджають picr гашолального прибутку. Тому быышсть держав передбачае в своУй сошалыпн кхштищ заходи щодо збереження здоров'я населения, профшактики хвороб, топередження випадк1в обмеження звичноУ д1яльност1 i втрати працездатносп, а гакож заходи по реабштаци та рештеграцпу суспшьство oci6 з захворюваннями, до зумовлюють ¡нвалщшсть та удосконаленню нормативно-правовоУ бази для ïx щшснення (В.В. Марунич i сшвавт., 1998; В.П. Пономаренко i сгивав., 1999; A.B. патов, 2000; В.Б. Смичек, 2С00).

Проблеми опттшацп охорони здоров'я i соц1алыюго захисту oc¡6 з эбмеженою життед1яльшстю належать до прюритетних в Украшу про що :вщчить прийняття одними ¡з перших у незалежнш держав1 Закошв УкраУни про эснови сощальноУ захищеност1 швалшв (1991, 1994) i охорону здоров'я (1992) та ¡атвердження численних дскумент1в, спрямованих на полшшення медичного эбслуговування, социально!' й професшноУ адаптацп oci6 ¡з тяжкими вадами здоров'я, у тому числ1 ^кази Президента: "Про додатков1 заходи щодо полшшення медичноУ допомоги населению УкраУни" (2000), "Про Концепщю розвитку охорони здоров'я населения УкраУни" (2000), "Про додатков1 заходи щодо забезпечення виконания НацюнальноУ программ "Дни УкраУни" на перюд до 2005 року (2001), "Про затвердження НацюнальноУ програми професшноУ реабштаци та зайнятост1 oció з обмеженими ф1зичними можливостями на 20012005 роки" (2001) та íh.

ОсобливоУактуальнее™ набувають питания ¡нвалщносп населения через и поширен1сть i значне зб1льшення oc¡6 з обмеженими можливостями. Так, на юнець 2000 року в держав1 31аходилося на облгку у органах сощального захисту населения 2 млн. 471 тис. швалшв, що складало близько 5,0% вщ загальноУ кшькосп, причому збер1гасться тенденщя до збшьшуення на 30-50 тис. (е.М.Горбань i сшвавт., 2001).

Висока чутливкть взстибулярного анал1затора до впливу ендогенних i екзогенних фактор1в обумовлюе значну частють вестибулярноУ дисфункци (ВД) при ураженнях середнього i внутр1шнього вуха та р1зномаштшй патолопУ центральноУ нервовоУ систем и (Н.С.Благовещенская, 1990; В.Р. Деменков, 199 S : Ю.В. Mítíh, В.Л.Дщковсьхий,.. 1999; В.П.Нечипоренко i сшвавт., 1999; В.Г.Базаров i сшвавт., 2000; Г>.Г. 1сьюв, В.В. Кривша, 2002).

Вестибулярна дисфуккщя е найбшьш поширена патолопя ЛОР оргашв, яка призводить до обмеженоУ жигтед1яльносп, социально!" дезадаптацП', швалщносп i втрати профешйноУ працездатност1 хворого (Д.И. Заболотный и соавт., 1995). Проте через недостатне вивчення патоф1зюлопчних процеЫв, що вщбуваються у вестибулярному анал1затор1 при його ураженнях, wiíhíko-експертноУ оцшки численних прояв!в ВД i ïï впливу на ciyninb обмеженоеп

життедшльносп хворих мають мюце значш труднощ! при проведенш медико сощальноТ експертизи (МСЕ), обгрунтуванш ефективних заход1в медичнсн медико-сошальноУ i професшноУреабиптащУ.

Одним ¡з шлях1в оттизащУ медико-експертноУ допомоги хворим : патолопею вестибулярного анагнзатора е розробка i впровадження ушфжовани; методичних пщхсшв до ыншко-функцюнальноУ д1агностики ВД, оцшки У впливу на стан життадяльносп хворого, встановлення швалщноеп й визначеню оптимальних заход1в реабшташУз подальшим контролем и ефективност1. Актуалыпсть дослщжуваноУ проблемп обумовлена: - вщсутшстю систематизованих данях про причини швалщносп npi ВД, фактори, яю спричиняють ¡нвалщизащю, потребу хворих у сощальном) захисп, що непевною Mipoio гальмуе процес здшснення цшеспрямовано' оргашзацшноУ й практично!" д1яльнослт щодо профилактики швалщност1 стосовнс даноУ патологи;

тенденщею до зростання кшькост1 oci6 з обмеженим р1внем життед1Яльност1, а вщтак i втратою професшноУ працездатносп внаогпдок порушення вестибулярно!' функщУ при захворюваннях внутршнього вуха i ретролаб1ринтних ураженнях;

недосконалштю юншко-функцюнальноУ д1агностики ВД i критерп'в експертноУ оцшки впливу вестибулярних розлад1в на р1вень життед1яльност1, стушнь швалщност1 та на можливють професшно! працездатност1 хворих та швалцив;

потребою поглибленого вивчення патэф13юлопчних мехашзлив розвитку i компенсащУ вестибулярних розлад1в, особливостей кгпшчних прояв1в i синдромолопчного визначення ВД "13 метою MCE i реабшташУ ¡нвалщш;

потребою удосконалення технологи проведения MCE i критерп'в встановлення швалщносп i втрати професшноУ працездатноеп (у вщсотках);

потребою вивчення реабштащйного потенциалу твалдав з перифершними i центральными порушеннями вестибулярно! функшУ й обгрунтування ефективних заходш для оптшшзаци медично'У, сощальноУ i профеайноУ реабштацп;

потребами удосконалення нормам вноУ та шформацшно-методичноУ бази для забезпечення сощальноУ захшцгносп oci6 з обмеженою життед1яльшстю внаслщок патолопУ вестибулярного анализатора.

Зв'язок роботи з науковими програмамн, планами, темами. Дисерташйна робота являе собою частину науково-дослщних po6iT УкраУнського державного НД1 медико-сошальних проблем швалщносп, виконаних вщпов1дносто до плану МОЗ Укра'ши з 1991 по 2002 рж: № 01.9.10 021039, № 01.9.10 038726, № 01860054760, № 0195U015524, № 0100U001130.

Мета ¡1 завдання дослщження. Мета доошдження: оптимващя медико-сощальноУ експертизи i реабиптащУ ¡нвалццв ¡з вестибулярною дисфункщао шляхом розробки теоретичних i практичних основ визначення й оцшки впливу

вестибулярних розлад1в на ступшь обмеженост життед1яльност1 хворого та формування базових програм реабтпацп й адаптацн швалшв.

Для досягнення мети в ход1 дослщжень необхщно було виконати там завдання:

1. Дослщити питому вагу швалщносп внаслщок патологи вестибулярного анализатора в структур! патологи ЛОР оргашв, що призводить до ¡нвалщносп.

2. Дослщити причини виникнення ВД, що обмежуе житт€д1яльн1'сть хворого, спричиняе швалщш'сть 1 втрату профеа'йноТ працездатностк

3. Вивчити патоф!зюлопчш реакци вестибулярного анагпзатора при пернфершних I центральних ураженнях його структур для визначення юишчних особливостей ВД та обфунтувати стандартний обсяг дтгностичних технолог!й 1 критери оцшки його патолопчних змш.

4. Удосконалитн методологно формування юншчних синдромокомплекав ВД за Тх тяжюстго 1 впливом на життед1яльшсть хворого. Розробитн алгоритм клшжо-експертноТ оцшки вестибулярних розлад1в та критери визначення Ух впливу на ступшь обмеженосп жиггед1-яльност1 та тяжмсть ¡нвалщност1 хворого.

5. Обгрунтувати диференщйоваш методичгп тдходи до визначення професШноТ придатност1 швалшв з р1зними юпшчними снндромокомплексами ВД та обгрунтувати критери встановлення втрати професшноТ працездатност1 (ВПП) хворих унаслщок виробничих травм.

6. Удосконалитн технолог^' визначення реабштацшного потеншалу ¡нвалшв 1з вестибулярними розладами I обгрунтувати базов1 "1ндивщуалып программ реабштацп 1 адаптацн ¡нвалща" залежно В1Д юпшчних прояв:в I тяжкост1 захворювання та можливостей реабштаци швалшв на державному й репональному р1внях.

7. Розробити проект галузевого стандарту МОЗ УкраТни "Медико-сощальна експертиза 1 реабштащя швалшв з порушеннями вестибулярноТ функци" та шструктивно-методичш матер1алн щодо його впровадження у практику роботи лшувально-профшактичних заклад1в (ЛПЗ), медико-сошалышх експертних комюШ (МСЕК) та ¡нших заклад1в \ установ, вщповщальних за забезпечення сошальноТзахищеност1 швалшв \ рештеграци Тх у суспшьство.

Об'ект досшджешш: вестибулярна дисфункшя \ и вплив на стутнь обмеженост1 життед1Яльност1 хворого.

Предмет досладження: клппко-експертш технологи оцшки ВД 1 и впливу на стутнь обмеженосп життед1яльност!, алгоритм встановлення ¡нвалщност! 1 втрати профеайноТ працездатност1, принципи формування заходов щодо медичноТ та професшноТ реабштаци швалшв.

Наукова новизна одержаних результате.

Встановлено, що у структур! патологи оргашзму, що е причиною швалщност1, (за винятком онколопчноТ) питома вага захворювань 1

травматичних ушкоджень ЛОР оргашв складае 4,5 - 7,4%, причому бшьше шж у половши випадкчв (50,2%) до обмеження >киггед!яльно:т1 призводять порушенш вестибулярно'1 функци.

Встановлено, що у oci6 з патолоп'ею вестибулярного анал1затора одним ¡з чшшиьав обмеженост1 життед1яльност1 е сощапьна дезадаптащя внаслщок обмеження пересування, порушення просторовоТ opienrauii, втрати професшно'1 придатност1 та працездатност1, обмеження можливостей навчання, самообслуговування i самозабезпечення, сошальноУ та профеыйноТ реадапташ'У.

На шдстав! проведених дооиджень встановлено, що для хрошчно'У ВД характерним е пол1морфЬм патоф1зюлопчних peaKjifi i юишчних прояв1в, спричинений як локальними ураженнями вестибулярноУ системи, так i ненроциркуляторними порушеннями. Розроблено комплекс ушфжованих вестибулометричних тест1В, що забезпечус об'ектиину оцшку характеру й тяжкосп ВД з метою реагизашУ завдань МСЕ.

Доведено, що клЫко-експертна схема оцшки вестибулярних розлад1в повинна базуватися на синдромолопчному принцип!. Встановлено, що для ошнки тяжкосп патолоп'У вестибулярного анал1затсра i и впливу на стан життед1яльност1 хворого у 66,5% випадюв прюригетними с юншчш синдроми, як1 характеризуються ознаками патолопчно шдвищеноУ реактивности вестибулярного анал1затора i визначаються як вестибулярш синдроми пперрефлекЫУ, дисощашУ або acmieTpi'i. Наступш рангов! мшця займають: вестибулярш синдроми порушення статико-кшетичноУ стшкосп (24,9%) та оптокшетичноТ функцн (8,6%).

Уперше для характеристики компенсащйно-пристосувальних можливостей оргашзму щодо порушеноУ вестибулярноУ функци запропоноваш KUbKiciii та яысш показники оцшки piBHiB субкомпенсащ'У В Д.

За результатами дослщження вперше сформульовано i обгрунтовано алгоритм визначення впливу ВД на ступшь обмеженост1 життед1яльност1 хворого, який включае дослщження патоф'пшлопчних реакцш вестибулярного анал1затора, клш1к0-експерт1!у диагностику, оцшку реабштацшного потенциалу, медичних i сощальних фактор1в при встановленш групи ¡нвалщност!, iMOBipny ефектившсть реабштацшних заход1в для реадаптацГУ i рештегращУ швалща в сусшльство.

Уперше обгрунтована i розроблена методика визначення у вщсотках втрати професшноУ працездатност! внаслщок травми вестибулярного анал!затора, пов'язаноУ з виконанням трудових обов'я2К1в, залежно вщ тяжкост1 функцюнальних розлад1в, piBHH субкомпенсаци ВД, можливостей сошалыгоУ i профеЫйно'У рсаб!л iiauiV, лрюритетност1 ВД i поеднання и з ¡ншими синдромокомплексами й патолопчними станами оргашзму.

Запропонована схема диференц'шованоУ оцшки реабштацшного потеншалу швапшв за станом вестибулярно'1 функци стосовно завдань MCE i реабштаца; розроблеш показники визначення реабшташйного прогнозу i потреби у реабштащйних заходах за Ух ефектившстю в систем! реадапташУ й

рештеграцп хворого в суспшьство.

Розроблеш принцип» формування базових "1ндивщуальних програм реабштаци i адапташУ ¡нвалща" залежно вщ характеру й тяжкосп патолопУ вестибулярного анал1затора та можливостей реабЫтацп ¡нвалщш на державному й региональному р1внях.

Розроблено та обгрунтовано структуру i зм1ст проекту галузевого стандарту МОЗ УкраУни "Медико-сощальна експертиза i реабшташя ¡нвалЫв ¡з порушеннями вестибулярноУ функци" та за його положениями - ¡нструктивно-методичш матер1али для впровадження у практику роботи ЛПЗ, МСЕК та ¡нших служб, вщпов1дальних за забезпечення сощально'У захшценост1 oci6 з обмеженою життед1яльшстю i рештегращУУх у суспшьство.

Практичне значения роботи. 3 метою оптим1зацн MCE i реабииташУ ¡нвалщ!в, як1 страждають порушеннями вестибулярноУ функци, удосконалеш i запропоноваш HOBi д1агностичш, експертш i реабиитацшн! технолопУ для оцшки гяжкост! ВД, визначення и впливу на CTyniiib обмеженосп життед1яльност1, ¡нвалщнють i втрату профеайноУ працездатносп, обгрунтування ефективних заход1в з медичноУ, сощальноУ i професшноУ реабштаци ¡нвалшв, реадаптаци i peinTerpauiyi'x у суспшьство.

Розроблено ушфжований оптимальний комплекс сучасних вестибулометричннх дослщжень, у тому числ1 ¡з застосуванням розроблених автором методт i пристроУв для об'ективного визначення патофшолопчних реакцш вестибулярного анализатора; запропонована удосконалена юишко-гкспертна схема i критерй' ouiiiKH клппчних синдромокомплекав ВД; розроблеш алгоритми i KpiiTepi'i' встановлення ¡нвалщност1 \ втрати професшноУ працездатносп хворим за впливом вестибулярних розлад1в на ступшь обмеження життсд!ялыюст1 i сошальну дезадаптацш хворого. Дослщження показниюв эеабштацшного потеншалу швалшв з патолопею вестибулярного анал1затора позволили розробити й запропонувати ефективш технолопУ медичноУ, сошальноУ i професшноУ реабшташУ для включения до 'ЧндивщуальноУ програми эеабшташУ i адаптащУ ¡нвалша".

Упровадження в практику обгрунтованого i розробленого проекту галузевого стандарту "Меднко-сошальна експертиза i реабшташя ¡нвалшв з порушеннями вестибулярноУ функци" дозволить забезпечити в робот1 эториноларинголопв, лкарсько-консультативних KOMicifi (ЛКК) ЛПЗ, МСЕК та нших служб ушфжоваш методичш пщходи до юпшко-експертного обстеження <ворих, проведения MCE i реабиитацн ¡нвашд1в, що сприятиме удосконаленню иедико-сошально'У експертноУ допомоги швалщам, опттпзашУ заходш, :прямованих на забезпечення Ух сошальноУ захшценост!, об'ективному зиршеншо проблем швагндност1, 'ГУ профшактики i зниження.

Запропонован1 висновки та рекомендащУ використовуються на -алузевому piBHi в ЛПЗ i обласних центрах МСЕ УкраУни.

Розроблеш i впроваджеш в практику "1нсуфлятор": (A.C. № 1690780А1), 'Kpicno, яке обертаеться" (Патент УкраУни № 19340), "Портативний пристрш для

внзначення кшьюсних показникш вестибулярного шстагму" (Патент УкраТни № 54802 А ).

До Ресстру галузевих нововведень МОЗ УкраТни включено 5 пропозищГ

автора:

1. Методика внзначення стадп компенсаци та р1вня субкомпенсацн вестнбулярноТ дисфункцн(1995).

2. Методика ошнки втрати професжноТ працездатност! для встановлецня обсягу матер!альноТ компенсаци шкоди здоров'ю внаслщок профеЫйноТ нейросенсорноТ приглухуватост1 у сполученш з вестибулярною дисфункцию (1999).

3. Система оргашзацп медико-сощальноТ експертноТ допомоги хворнм та ¡нвагидам ¡з кохлеарним невритом професшноТ етюлогп (2000).

4. Новий алгоритм професшноТ реабштаци шваладв \з кохлео-вестибулярними розладами (2002).

5. Сучасний зм1ст i структура технолог!! медико-сощальноТ експертизи та реабштаци швалшв (2003).

Результата роботи використаш при написанш методичних рекомендащй для служб MCE i реабштаци ¡нвалшв: "Профессиональная ориентация, профессиональный отбор и рациональное трудоустройство выпускников спецшкол для глухих и слабослышащих детей" (1992), "Рекомендации по созданию условий труда для использования остаточной трудоспособности глухих, больных хроническим отитом и лиц, подвергшихся реконструктивным оперативным вмешательствам на ухе" (1992), "Клинико-экспертная оценка компенсаторных реакций при вестибулярной дисфункции в процессе профессиональной реабилитации инвалидов" (1993), "Оргашзащя роботи МСЕК i лжувально-профшактичних заклад1в з медико-сощальноТ експертизи та реабштаци швалшв з патолопею JIOP оргашв" (1997), "Професшна реабштащя хворих та ¡нвалшв з уродженими i набутими захворюваннями opraniB слуху i р1вноваги" (2000), "Трудоустройство рабочих с сочетанными формами профзаболеваний и трудовых увечий" (2000), "Медико-сощальна експертиза i реабштащя хворих та швалшв з професшними захвсрюваннями внутршнього вуха" (2001), "Медичи! i медико-сощалын технолог!!'в:тановлення швалщност! i втрати профеайноТ працездатност! при патолог!!' вестибулярного ! слухового аншнзаторш" (2003).

Матер!али дисертацп використаш при формуванш окремих положень наказ!в МОЗ УкраТни № 198 вщ 28.12.1992р. "Про заходи щодо подальшого вдосконалення медичноТ допомоги i медико-сощальноТ експертизи при захворюваннях вуха, горла ! носа", №238 вщ 05.08.1998р. "Критери встановлення ступеня ст!йкоТ втрати професшноТ працездатност! у вщсотках, особливостей працевлаштування хворих та ¡нвал!д!в".

Результатм дослщжень використовуються у науков!й та навчальнш робот! УкраТнського державного НД1 медико-сощальних проблем швашдност! (УкрНД1МСП1), !нституту отоларингологи ¡м. проф. С1.С. Коломшченка АМНУ,

НД1 медико-еколопчних проблем Донбасу i вупльно! промисловост1 (м. Донецьк), на кафедрах оториноларинголог!!' медичних вуз i в Украши та на кафедр! медико-сошально!' експертизи ДшпропетровськоТ державно!' медично! академп.

Особистин внесок автора. Наукову концепщю, програму досшджень, науков1 ще!, мету i завдання розроблено_ самостшно. Автором особисто проведен! клшко-функшональш доогпдження, систематизоваш i узагальнеш отримаш результата дослщження, сформульоваш висновки й пропозицп для впровадження, po3po6neni й шдготовлеш роздши наказ1в МОЗ Украши № 198 в1д 28.12.1992 р. i № 238 вщ 05.08. 1998 р., розроблеш ¡ удосконалеш пристро! й технологи для оптимпацп л1'кувально-д1агностичного пронесу при ВД.

У виконаиш окремих дослщжень брали участь сгивробггники УкрНД1 медико-сошальних проблем швал1дност1 та 1нституту отоларинголог!! АМН Украши, що вщображено в сшльних публ1кацшх.

Доробок автора й cnieaBTopiB викладений у списку публшацш та витяз1 ¡з протоколу апробацпза мюцем Tí виконання.

Апробашя роботн. Ochobhí положения дисертацшно! роботи у вигляд1 доповщей, повщомлень i тез обговорен! на 29 з'Тздах, конгресах, лпжнародних i державних науково-практичних конференщях: на I з'!зд1 лкарт ВТЕК i JIKK Узбекистану (Ташкент, 1987); V Всесоюзному з'!зд1 геронтолопв i repiaTpÍB (T6mici, 1988); VII зЧзд оториноларинголог^ Украши (Одеса, 1989); науково-практичшй конференцп л!кар!в-експертт Узбекистану (Андижан, 1991); науково-практичнш конференцп "Питания медико-сошально! експертизи i реабштацп хворих та швалдав" (Вшниця, 1994); науково-практичнш конференцп "Актуальш проблеми отташаци медико-сощ'ально! експертизи i реабштацп швалщш" (М1нськ, 1995); VIII з'!зд1 оториноларинголопв Украши (Кшв, 1995); щор1чних традищйних конференшях Укра'шського науково-медичного товариства огорпноларинголопв (Луганськ, 1995; Вшниця, 200!; Алушта, 2001; Донецьк, 2003; Дншропетровськ, 2003); Ювшейнш науково-практичнш конференцп ЛИУВЭК - СПБИУВЭК (Санкт-Петербург, 1996); науково-практичнш конференцп' "Вщдалеш наследии опромшення в ¡муннш та гемопоетичнш системах" (Ки!в, 1996); республканськш конференцп, присвяченш 75-р1ччю кафедри оториноларингологи Кшвсько! медично! академп ш'слядипломно! ocbítií (Ки!в, 1997); м!жнароднш науково-практичнш конференцп, присвяченш 75-р1ччю кафедри i клинки оториноларингологи Дшпропетровсько! медично! академп (Дншропетровськ, 1997); I Регюнальнш науково-практичнш конференцп' "Безпека життед1яльност1 населения: проблеми та шляхи !х розв'язання" (Дншропетровськ, 1998); ВсеукраУнсьмй науково-практичнш конференцп "Людина i космос" (Дншропетровськ, 1999) науково-практичнш конференцп, присвяченш 30-р1ччю заснування кафедри оториноларингологи ФПО Донецького державного медушверситету (Донецьк, 1999); VII Укра!'нському 6ioxÍMÍ4HOMy з'!зд1 (Кшв, 2000); Ювшейнш науково-практичнш конференцп присв'яченш 100-р1ччю з дня народження чл.-кор. АН

УкраТни О.С. Коломшченка (КиУв, 2000); IX з'Тзд! отоэиноларинголопв УкраУни (КиУв, 2000); VII з'Узд! ВсеукраУнського лкарськогэ товариства (Терношль, 2003); науково-практичних конференщях "Сучасш проблем» медико-сощальноУ експертизп та реабЫташУ ¡нвалшв" (Дшпропетровськ, 2001; 2002; 2003); IX конгрес св|'товоУ федераци украУнських лшарських товариств (Луганськ, 2002); науково-практичнш конференци "Сучасш аспекти клинки, д1агностики та л!кування серцевоУ недостатност1 (ЗапорЬкжя, 2003); науково-практичнш конференщУ "Нов1 шдходи в медичшй реаб!л¡тац! Г', присвячешй 40-р1ччю кафедри ф1зютерап1"1 та лжувальноУ ф1зкультури Донецького державного медушвереитету (Донецьк, 2003); на 6 м1жобласних 1 обласних конференциях лжар1в МСЕК I ЛКК (Дншропетровськ, 1992; Юровоград, 1993, 2000; Вшниця, 1994; Херсон, 2000; Черкаси, 2001); на 12 щорнних обласних наукових конференщях "Сучасш проблеми медико-сош'альноУ експертизи I реабшташ'У" (Дншропетровськ, 1985-1997), заседаниях Дншропетровського обласного паукового товариства оториноларинголопв (1990-2002) та невропатолопв (2002) та ш.

Публ1кацП. За темою дисертацн опублжовано 78 наукових праць, у тому чиаи навчальний поабник "Хрошчш захворювання вестибулярного \ слухового анал1затор1в"(1997), роздш "Физиотерапия при заболеваниях уха, горла и носа" у сшвавторств1 з 1.М. Сосшим у книз1 "Клиническая физиотерапия" (1996), роздш "Медико-сощальна експертиза та реабштащя ¡нвалшв в оториноларинголоп'Г у книз1 "Кшшчна оториноларинголопя" ш'д ред. проф.. О. Кщери (1996), 15 статей у пров дних фахових виданнях (однооабно - 4, у сшвавторств'1 - 11) та 52 публшащУ у наукових зб1рниках. Отримано одне авторське свщоцтво I 2 патент» на винаходи. До Реестру галузевих нововведень МОЗ УкраУни включено 5 пропозицш автора. У працях, опублжованих ¡з ствавторами, головна ]'дея публ^гщУ належигь дисертанту, який був головиим виконавцем Д0СЛ1Дження, статист ичноУ обробки та анал1зу результате; сгпвавтори допомагалн у проведенш науково-шформашйного пошуку, виконанш окремих сумюних дослщжень, у проведенш хфурпчного лшування, консульташй ¡з загальних питань оргашзацн охорони здоров'я, медико-сощальноУ експертизи 1 реабипташ'У швалинв.

При створеш' сумюних винаход1в дисертанту належить ¡дея, науковс обгрунтування I розробка засоб1в, формування заявки на винахщ; ствавторн допомогали у проведенш науково-шформашйного пошуку, розробш техшчноУ документащУ, виготовленш зразка винаходу.

Структура I обсяг роботи. Дисертащйна робота складаеться ¡з вступу, 8 роздшв, анал1зу та узагальнення отриманих резул эталв, висновюв, списку використаних джерел, додатюв. Дисерташя викладена на 312 сторшках друкованого тексту, мютить 66 таблиць 1 19 рисунюв. Список використаноУ л1тератури включае 475 джерел, ¡з них - 65 ¡нозе\:них автор1в. У чотирьох додатках м'кггиться 39 ¡люстративних таблиць з цифровыми даними до роздиив дисертацн, розроблеш 1 удосконалеш автором кт;ппчн1 схем и 1 критерп

експертноТ ощнки вестибулярноУ дисфункшУ, проект галузевого стандарту МОЗ УкраУни "Медико-сошальна експертиза i реабинташя швалшв з порушеннями вестибулярноУ функшУ".

ОСНОВНИЙ 3MICT РОБОТИ.

МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕННЯ

Основним складником дослщження питомоУ ваги ВД у структур! патологи, що зумовлюе швалщшсть, причин швалцтностУ, потреби у MCE i заходах реабштацн, а також ан&шз ¡снуючих експертних i реабштацшних технолопй, стало вивчення результат експертного огляду 16374 oci6 у 7 м1жрайонних МСЕК у 1992 poui i 5 MP МСЕК у 2000 poiii у Дншропетровськш, Херсонськш, Юровоградськш i Полтавсьшй областях та анал13 667 медико-експертних справ ¡нвалщв.

У клшвд УкрНД1МСП1 за пер1од 1990 -2003 роки було здшснено клшжо-функцюнальне i юншко-експертне обстеження 412 хворих з ВД, у тому чисш 120 oci6, у яких ВД спричинена перенесеною одноразовою черепно-мозковою травмою (ЧМТ), 70 oci6 з наслщками повторних ЧМТ, 100 хворих на хрошчний гншний середнш отит (ХГСО) i його наслщки, 122 особи з нейросенсорною приглухуватютю й глухотою (НСГПГ). На eTani первинного експертного огляду у МСЕК обстежено 119 oci6, чергового переогляду - 201 ¡нвалща; 92 хворих у МСЕК не направлялися.

Контрольиу групу склали 20 здорових oci6 bIkom вщ 20 до 40 роюв.

Для ошнки ефективност1 реаб1л1тац1йних заход1в обстежено 40 ¡нвал1д1в по слуху в умовах Дшпропетровського навчально-виробничого п1дприемства (НВП) УкраТнського товариства глухих (УТОГ) i 46 випускниюв Дн1пропетровських шкш-1нтернат1в для д1тей з вадами слуху.

Ус1 XBopi разом ¡з загальнокл1н1чним обстеженням, оглядом ЛОР оргашв були п1ддан1 аудюлопчному й вестибулометричному обстеженню за розробленою автором схемою (Д.1.Клименко, 1997).

Стан слуховоТ функцп огпнювали за сприйняттям uieniTHO'i i розмовно! мови, результатами пороговоТ i надпороговоТ тонально'1 аудюметрн та мовноУ ayflioMerpii", зд1йснених за допомогою ауд1ометра МА-31 (Шмеччина).

Електро1остагмограф1ю (ЕНГ) спонтанного, експериментального вестибулярного й оптокшетичного н1стагму, а також динам1чну пульсографто методом електрокардюграфИ' виконували на в1тчизняному електроенцефалограф1 ЕЕГП4-02 та EEG 8 S ф1рми Medicor (Угорщина). Лк1сний i кшьк1сний анал1з ЕНГ зд1йснювали за загальноприйнятими методиками (В.Г.Базаров, 1988). ОсобливоУ уваги надавали сумарним показникам екпериментального нютагму.

Статико-кшетична ст1Йк]'сть (СКС) визначалася за результатами кефалографн, "крокуючих" тест1в п1д час ходи по прямш дор1жщ й "на Micui" (тест Fukuda, 1959) ¡з заплющеними очима. Зд1йснювали якюний i кшьк1сний анал1з кефалограф1чшгх запис1в, розраховували 1ндекс кефалограм Ркфг, модуль вектора середшх в1дхилень nauieHTa вщ суб'ективного центра ваги (а), модуль

вектора змщення центра ваги (Р). Для оцшки ас-1метричност1 кефалограм! визначалн кут В1дхилення (а) вектора змщення центра ваги (В.Г.Базаров Д.И.Клименко, 1984). Результати "крокуючого" тесту оцщювали зг чогиристушнчастою градащею з розрахунками лпнйного, кутового змщення хворого й кута ротаип його тулуба.

Для ouiHKii чутливосп, збуджуваност! й реактивност1 вестибулярногс апарата дослщжували вестибулярш реакц'и шсля адекватноТ стимулящУ на портативному електрообертальному крюл1 в д1апазои1 кутових швидкостей в1д 1,5 град/с до 36,0 град/с (В.Г.Базаров i сшвавт., 1978) i на кршл! Вагапу ¡з кутовою швидюстю 180 град/с за загальновизнаною методикою, а також шсля холодовоУ калорично! стимулящУ лаб1ринт1в 100 мл води при температур! 19° протягом Юс (Н.С.Благовещенская, 1990). Виразшсть експериментального шстагму оцпповалн за ноказниками ЕНГ, вестибулярно-вегетативних реакцш (ВВР) i вестибулярно-соматичних реакшй - за схемою К.Л.Х'шова (1969) з урахуванням динам1чноТ пульсографп методом ЕКГ' i динам1чноУ тензометри apTepianbHoro тиску.

Оптокшетичну функцно вивчали в умовах простежування пацюнтом оптокшетичних стимушв у горнзонтальшй площиш з частотою 15, 30, 60 i 120 стимул¡в/хв вправо, a nomi вл!во. Результати оптокшетичноУ проби оцшювали за величиною амплпуди шстагму, ритмом, виразшстю вестибулярно-вегетативних i вестибулярно-соматичних реакшй.

Результати вестибулометричннх дослщжень пддавалися математичному статистичному опрацюваншо з подальшим пор1внлнням Ух ¡з результатами обстеження oci6 контрольно! групи. За якюними й кшькюними показниками тяжшеть вестибулярних розлад1в диференшювалася за чотирма ступенями тяжкостг 1 - легкий, И - полпрний, III - тяжкий i IV - вкрай тяжкий стушнь, що обумовлювалося потребами МСЕ.

Для ошнкк реакшй взаемоди вестибулярного, слухового i зорового анал1заторт i впливу акустичного, вестибулярного i зорового навантаження на СКС автором розроблеш вщповщш методики дослщжгння.

Вестибулярно-акустичний тест полягав у виконанш кефалографи i "крокуючого" тесту за загальноприйнятими методиками та в умовах "битого" шуму з штенсившстю 80 дБ, що подавався пашенту через навушники аудюметра, а також у пор1вняльному анал!з1 результате дослщження з визначенням р1зниш показшшв, за якою класифкують р1вень стшкост1 вестибулярноУ функцп до акустичного навантаження.

Взасмодпо зорового i вестибулярного анашзатор1в дослщжували шляхом портняльного анал1зу ' результата кефалографш, виконаних за загальноприйнятою методикою та в умовах латерал1зованоУ оптокшетичноУ стимулящУ в!д центру зору послщовно вправо i вл1во на кут 20 град, (вестибулярно-оптокшетичннй тест). Kpi\i того, для оцшки переносност1 окулярноУ корекщУ особами з високим ступенем короткозорост1 виконувапи кефалографто ¡з заплющеними очима та в умовах ¡нтенсивного зорового

напруження у вигляд! розшзнавання знак1в на спещальному стенд! з впкористанням окуляр1в ¡з максимально можливою корекшею.

Стугйнь впливу вестибулярного навантаження на статико-динам1чну р1вновагу визначався за результатами вестибулярно-статико-кшетичного тесту, якин полягав у проведенн! "крокуючого" тесту за загальноприйнятою методикою 1 з розробленою нами методикою кутовою маятниковою стимулящею лаб|ринт1в шляхом 20 поворолв голови поопдовно до правого й л1вого плечових суглоб1в протягом 20с, вщтак проводився пор1вняльний анашз кшькюних показниюв дослщження.

У раз1, коли шд впливом р13ного типу навантаження достов1рно попршувалися показники кефапограф11 1 "крокуючого" тесту, до того ж тдвищувався стушнь порушення СКС, тест вважався позитивним, а стшкють вестибулярноУ функщУ - зниженою. Значне полшшення показниюв кефалографн 1 "крокуючого" тесту (Р<0,05) внаогидок додаткового навантаження, коли зменшувався стушнь порушення СКС, розщнювалося як свщчення високоУ стшкост! вестибулярноУ функщУ,1 тест уважався негативним.

Складниками обфунтування клшшо-функцюнальних критернв оцшки ВД слугували тлумачення ознак захворювання, виявлених у результат! застосування д1агностичних тест1в, та Ух смисловий синтез для формулювання д1агнозу.

При визначенш юпшчних синдромокомплекав ВД керувалися ознаками переважних ыпшчних прояв1в захворювання, асаме: а) патолопчш вестибулярш спонтанш та експерименталыи рефлекторш реакцн при встановленш клнйчшгх синдром|'в порушення збуджуваност11 реактивное™ вестибулярного анал1затора; б) порушення ст!йкост! статично!' й статико-динам!чноУ р!вноваги (кл!н!чн! синдроми порушення СКС), порушення захоплювання 1 простеження оптокшетичних стимул!в ! поява патолопчних ВВР (кгпшчш синдроми порушення оптокшетично'У функин).

При встановленш кл!н!чних синдролнв ВД за р!внем ураження вестибулярного анал!затора керувалися в!домими критер!ями (Н.С.Благовещенская, 1990). Особливого значения надавали типу переб!гу захворювання й зм!нюваност! тяжкоси вестибулярних розлад!в.

Для оцшки р!вня субкомпенсащУ ВД (високого, середнього, низького ! вкрай низького) були розроблеш вшповщш критери ( Д.1. Клименко, 1993). При встановленн! високого р!вня субкомпенсащУ ВД керувалися такими положениями: в перюд рем1сп основного захворювання симптоми ВД -м!н!мальн!, в перюд загострення - порушення вестибулярноУ функшУ не перевищували I ступени тяжкост!; перебш захворювання оц!нювався як стабьчьний або ремгшвний легкого (I) ступеня. Критер!ями встановлення середнього р!вня субкомпенсащУ були: наявн!сть симптом!в ВД легкого (I) ступеня в перюд рем!си ! пом!рного (II) ступеня - при загостреннях основного захворювання; ремгтивний перебк захворювання пом1'рного (II) ступеня з дисбалансом у нейродинам!чнш д!яльност! вестибулярного анал!затора ! ЦНС.

и

Низький pieeHb субкомпенсаци ВД встановлювали хворим, у яких виявлялися! pi3HOManiTHa симптоматика захворювання, власти за для рвних клш1чних синдром1в ВД; порушення функцп вщповщали noMipnowy (II) ступеню в перюд pe.Micii основного захворювання i значному - в перюд Гюго загострення або внаслщок впливу екзогенних фактор1в; ремтшнпй. (Ill) CTyninb або прогресуючнй тип nepe6iry ВД. Критер1ями встановхення вкрай низького р1вня субкомпенсаци були: особливо тяжш прояви захворювання з генералвованими вестибулярно-вегетативними реакшями, порушенняvm СКС IV ступеня або падшням шд час стояния або ходи ¡з заплющеними очима; стабшьно тяжкий nepe6ir захворювання, поеднання ВД з тяжкими нейроциркуляторними i гемодиналпчними розладами у головному мозку.

Алгоритм МСЕ хворих розроблений як багатостушнчаста система штегральноУ оцшки • комплексу юншчних, меди;<о-сощапьних, сощалыю-побутових, професшних, психолопчшгх та шших фактор1в, як1 впливають на стан i'x життедшльносп, ступшь дезадаптацп i визначають можливост1 реабинтащТ ¡нвашда. При встановленш ступеня дезадаптацн особи враховувалп: обмеження для пересування, спшкування, самообслуговування, здшснення професшноТ пращ, - перенавчання, переквах1ф1кащ1, рацюнального працевлаштування й створення безпечних умов npaui за станом здоров'я.

Трудов1 можливосп хворих та швалшв визначали вщповщно до положень "Ппешчно'1 класифшацн npaui", виомчих докумеьтв, якч регламснтують допуски ос1б до певних вид!в роб[т та протипоказаш умови пращ хворим за станом здоров'я, розробленоГ нами схемы встановлення доступних i протипоказаних внд1в i умов праш за тяжкютю патологи вестибулярного анашзатора та оцшки небезпечност1 травмування хвоэого прашвника й oci6, що працюють поруч.

Для впршення питань реабштацп шзалЫв використовувався розроблений нами алгоритм, який включав: диференшйовану ощнку клнпко-функцюналыпгх показниюв ВД ¡з спрямуванням на рсадаптацно i рештегращю швамда (А.В.Ипатов, Д.И.Клименко, 2002); встановлення бюмедичного, професшного реабиптацпшого потеншалу i реабштащйного прогнозу ¡з використанням обгрунтованих нами критерив; формування базових програм реабштацп ¡нвалцпв ¡з застосуванням сучасних технологи! виновного лжування, сощальноТ i професшноТ реабштацп.

Для опттнзацн л1кування хворих нами створений "1нсуфлятор", який дозволяс безпечно розпилювати порошкопод'1бш медикамента в порожншп середнього вуха при наявносп ф¡стули лаб1ринта. К|)1М того, використовувався удосконалений нами cnoci6 осмотичноТ декомпресп лаб1ринта з блокадою вегетативного нервового сплетшня мед1ально1 стшки середнього вуха при ВД внаслщок дисциркуляцп ендол1мфи внутр!шнього вуха (Д.1.Клименко, 2002).

Для проведения клппко-функцюнальних дослщжень i вивчення ефективност1 реабштацпших заход1в в умовах виробництва i шюл-штернатш для забезпечення високоТ ефективност1 i об'ективност1 дослщження використаш

розроблеш нами портативно "Кр!сло, яке обертаеться" та "Пристрой для кшькюноУ ошнки параметр1в шстагму", на якч отримауп патента УкраУни на винаходи.

Добуп результаты опрацьовувалися статистично, р1вень безпомилкових прогноз1в - 95%. Для розрахунк1в використовувалися ПЕОМ на 6a3i CPU Intel Pentium-100 MMX ¡з застосуванням прикладних програм: "Microsoft Exel 97".

OCHOBHI РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛ1ДЖЕНБ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ.

1СНУЮЧ1 ТЕХНОЛОГИ МЕДИК0-С0Ц1АЛЬН01 ЕКСПЕРТИЗИ I РЕАБ1Л1ТАЦН 1НВАЛ1Д1В 13 ПАТОЛОГ1СЮ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АН АЛ 13 ATOP А ТА ОЦ1НКА IX ЕФЕКТИВНОСТ1

Проведене дослщження показало, що серед oci6, яы проходили експертний огляд у МСЕК, питома вага хворих ¡з ЛОР патолопею збшьшилася з 4,1% у 1992 poui до 6,3% у 2000 poui, у тому числ1 серед первинно оглянутих ос!б з 3,9% до 5,1%, переоглянутих ¡нвалшв - з 4,3% до 7,3%. Встановлено, що у структур! захворювань ЛОР оргашв, як{ ¡нвалщизують, патология вестибулярного анал!затора була переважною i складала 50,1-60,0%. Найбыьш поширеними причинами вестибулярних розлад1в, як1 впливали на стан життед1яльност1 хворих, були ЧМТ (20,8%), запальш захворювання головного мозку i мозкових оболонок (14,0%), ппертошчна хвороба i церебральний атеросклероз (12,8%), вегетативно-судинна дистон1я (11,8%). Особливу групу склали особи з переважними розладами СКС унаслщок розаяного склерозу (30,2%).

Серед oci6 h захворюваннями середнього i внутршнього вуха д1агноз ВД вказувався лише в 5,4% випадюв, незважаючи на високу частшть скарг цих хворих на вестибулярш розлади (48,0%).

При вивченш медико-експертноУ документашУ швалшв зверталася увага на той факт, що незалежно вщ етюлопУ захворювання вестибулярш розлади виступають як клпичний сиидромокомплекс загального захворювання орган1зму. Часто у хворих вщповщно до тривалосп термшу швагидност! спостершалося зростання симптоматики ВД, що об'ективно шдтверджуе прогресуючий характер основного захворювання. Якщо при первинному огляд! ВД спостер1галася у 68,0% випадках, то через два роки вона виявлялася у 76,1%, а на п'ятий р!к ¡нвалщност! - у 96,2%.

Вестибулометричш обстеження швалшв проводилися лише в окремих випадках i тому юпшко-функцюнальна оцшка патолопУ вестибулярного анал1затора грунтувалася на результатах переважно невролопчного обстеження. Через вщсутшсть об'ективних вестибулометричних данях не встановлеш ctyneHi функцюнальних розлад1в анашатора у 72,8% хворих, що проходили первинний огляд, i 72,5% переоглянутих ¡нвалшв. Указан! обставини значно утруднювали оц!нку обгрунтованост! експертних висновюв МСЕК щодо встановлення ¡нвал!дност!, р1вня ВПП постраждалим унаслщок виробничого травматизму, а також достатност! ! правильност! заход1в з медичноУ й профес!йноУ реабиптащУ.

JIiKapi-експерти i реабинтологи MCEK, через вщсутшсгь за штатним розкладом у Ух склад! спешалют!в-оториноларинголопв, нерщко складали емшричш висновки про швалщнють, якч у 17,8% ми визнали як недостатнъо обгрунтоваш.

Як показали проведен! дослщження, недосконал!сть ¡снуючих технолоп'й MCE ! peaGiniTanii ¡нвал!д!в з ВД спрнчинена недостатн!м р!внем впвчення впливу ВД на стушнь обмеження життед1яльност1 хворого, а також вщсутнютю науково обгрунгованих стандартних технслопй визначення тяжкост! патологи вестибулярного анал!затора i встановлення ¡квашдностк

КЛШ1ЧН1 ОСОБЛИВОСТ1 ВЕСТИБУЛЯРНСН ДИСФУНКЦИ I ПРИНЦИПИ СТАНДАРТИЗАЦН Н КЛ1Н1КО-ФУНКЦЮНАЛЬН01 Д1АГНОСТИКИ

За результатами клшчних вестибулометричыих дослщжень виявлений значний пол!морф1зм юпшчних симптом!в ВД у Bcix трупах обстежених хворих -у в1ддаленому nepiofli ЧМТ, з ХГСО i ного наслщками, нейросенсорною приглухуватютю i глухотою (НСШГ). Анашз патолопчних вестибулярних реакцШ, яю спостер1галися у хворих пщ час проведения функцюнальних проб, наведений в таблищ I.

Таблиця 1

Частота патолопчних вестибулярних реакцш залежно вщ етюлогн вестибулярноТ дисфункцп_____

Веетибулярш реакцн Што.ма вага хворих, %

О -F g =5 о = 2 — 2 <у = u Е о о Я £ Й й у тому 'Uioni

га с 5т при ХГСО i Гюго наслщках и ? £ су

Спонтанний жстагм 23,5 18,4 41,0 17.2

Спонтанна нестШюсть очних яблук 32,8 31,6 29,0 37,7

Позищйний шстагм 31,0 38,9 18,0 29,5

Порушсиня ССР 77,7 75,3 82,0 77,9

Порушення СДР 67,2 68,4 74,0 59,8

Гшеррефлсктори! реакцп на обертания 54,6 . 56,6 62,4 46.3

Pino- i арефлекторш реакцн на обертання 34,7 28,7 31.2 44,6

Пперрефлекторш реакцн на калоризащю 25,0 29,4 - 18.6

rino- i арефлекторш реакцн на калоризашю 71,6 64,7 - 81,3

Патолопчш реакцн на оптокшетичну стимуляцио 82.5 79,9 94,0 77,1

ГНдвищеиа чутлшисть до акустичного навантаження 21,1 34,2 10,0 9,9

ГНдвищеиа чутливють до маятниковой СТИМуЛЯЦИ 28,2 38,9 10.0 26.2

Як свщчать спостереження, спонтанний н!стагм був дизршшчним як за

частотою, так i за амшнтудою, що пщтверджувало наязнкть як лабфинтного, так

i ретролаб1рннтного компонента патолопчних змш (В.Г.Базаров, 1999). Виявлену у значноУ кшькосп хворих спонтанну нестншсть очних яблук у вигляд! посмикування, синусоУдальних та шших pyxiB без характерних ознак шстагму також розглядали як один ¡з поб1чних симптом1в ВД, бо, як вщомо, погляд стабшзуеться стовбурними тошчними рефлексами, як! викликаються з жовтих плям ciTKiBKii, crista ampullaris твколових канашв вушних лабфинпв, nponpiopeiicnTopiB м'язш шиУ й тулуба, що мають зв'язки з вестибулярним апаратом (Н.С.Благовещенская 1990).

За характерними ознаками позицшного або змшюваного шстагму, який частше рееструвався у xeopirx ¡з дисциркуляторними й гем0динам1чними порушеннями в головному мозку, вважали, що цей вид шстагму вказував на централыи ураження структур вестибулярного анал ¡затора.

Змши СКС у вигляд! порушення стшкос™ статично!' р1вноваги (ССР) i CTifiKOC'ri динам1чноТ ршноваги (СДР) вщносили до числа найбтыи поширених симптом1в ВД. Пор1'вняльний анал13 показниюв СДР i ССР показав, що i'x гармоншшсть спостер1галася лише у 33,5% випадках. Значно частше переважали порушення ССР (48,3%) i рщше порушення СДР (18,2%).На нашу думку, показники ССР бшьшою Mipoio визначають функцюнальний стан вестибулярного анал!затора i його вплив на м'язову систему опорно-рухового апарата. Для забезпечення ходи, яка шд кутом зору забезпечення житте/ияльносп особи с найбшыи важливий компонент, органам використовуе бшьш "широке представництво", що дозволяс актившше впливати на компенсаторно-адаптащ'йш мехашзми центрально! нервовоУ система (ЦНС) для забезпечення вестибулярноУ функщУ.

Кш'шчну ощнку експериментальних вестибулярних проб (обертальноУ, калорично!) проводили за розробленою нами схемою, згщно з якою розргзняюгься uiicTfj р13новид1в вестибулярних реакщ'й, а саме: норморефлекЫя, арефлекс1я, rino- i пперрефлекая, дисгармошйшсть i асиметричшсть реакцш правого й л)вого лаб!ринтш (Д.1.Клименко i сшвавт., 1986).

Як показали напи спостереження, найбшьш значш зрушення в оргашзм1 хворого мали мюце у випадках гтеррефлекторних (¡ритативних) реакцш у вщповщь на стимулящю вестибулярного апарата. Патолопчш вестибулярш реакщУ найчаспше виявлялися при штенсивнш обертальшй стимуляцн лаб1ринт!в, незалежно вщ етюлопУ ВД. Вони розщнювались як свгдчення суттевих вщхилень гомеостазу, порушення компенсаторно-адаптацшних мехашзм1в ЦНС i як ознака значного порушення життед1яльноеп хворого.

При калоричнш npo6i в обстежених хворих переважали rino- i арефлекторш реакцп. На думку деяких автор1в (И.Я.Калиновская, 1973; А.Х. Миньковский, 1974) такий характер реакщй вказуе на те, що калорична проба е вщносно ощадлива для оргашзму. Проте, за нашими спостереженнями, майже у 42,6% хворих мали мюце acouinoBani реакцп на калоричну i обертальну стимулящю лаб1рштв, а у 3,2% випадюв у хворих переважали за ¡нтенсившстю i тривалютю гйслякалоричш реакцп. Водночас, застосування калоричноУ проби

дозволило бшьш об'ективно оцшити функцюналышй стан окремо кожного п лаб1ринт1в та, у комбшацп з пороговими дослщжгннями Ух збуджуваностг виявити вестибулярний рекруТтмент 1 декруУтмеит, а також визначати фазов1 стани в структурах вестибулярного анализатора 1 ЦНС.

Доелщження оптокшетичноУ функшУ за розробленою нами ступеневою програмою дали можливкть виявити у переважноУ групп хворих порушення взаемода вестибулярного й зорового анашзаторш пщ час захоплення 1 простеження у пол1 зору оптокшетичних стимушв, причому у 78,1% хворих виявлений ппорефлекторний шстагм 1 у 4,4% - пперрефлекторний. Встановлено, що майже у кожного п'ятого хворого оптокшетична стимулящ'я викликала характерш вестибулярно-вегетативш реакшУ, як1 гндтверджували наявшсть т'1сних иепроциркуляторних '1 м1жанал1заторних зв'язюв у забезпеченш просторовоУ ор1ентаци й життед1ялыюст1 хворого.

Модельоваш нами дослщження впливу акустичного, зорового 1 вестибулярного навантаження на СКС хворого дозволили глибше вивчити особливост1 формування ВД, оцшити компенсаторно-адаптащйш можливост1 ЦНС. Попршання СКС майже у кожного п'ятого хворого (21,1%) пщ впливом штенспвного шуму з р1внем звукового тиску 80 дБ, майже у кожноУ третьоУ особи (28,4%) пщ впливом обертальноУ маятниковоУ стимулящУ лаб1ринтш 1 у 6,2% випадках при латеральнш оптокшетичнш стиму.тяци розглядалося нами як ознака превалювання в ЦНС реакцш ¡ритаци, що лерешкоджало стабишаци вестибулярноУ функци. 3 шшого боку, полшшення СКС пщ впливом указаних навантажень ми розщнювалн як показник високих компенсашйних можливостей ЦНС, бо додаткова и стимуляция з боку анал1заторни< систем сприяла розвитку мобкгизашйних реакцш оргашзму для стабшзаци вестибулярноТ функцн.'

Виявлеш особливост1 ВД у хворих на ХГСО 1 його наслщки залежно вщ клипчноУ форм» захворювання. Завдяки розробшеним нами способу 1 обладнанню для проведения дозованоУ пресорноУ проби вперше виявлена вщкрита фктула лаб1ринту у 6,0% випадках. У 7,0% х;зорих з наогидками ХГСО 1 грубими рубцевими змшами в област1 вестибул>рних вкон спостершадц гшеррефлекторш вестибулярщ реакщУ, яю, на наш погляд, спричинювалися обмеженою рухлив'ютю мембран вестибулярних шкон 1 ендол1мфатичною дисциркулящею.

На основ1 анал1зу результат вестибулометричних дослщжень розроблено 1 запропоновано мш'шальний перел1к д1агностичних вестибулометричних тест1в для характеристики патоф1зюлопчних реакцш \ клш1чних особливостей патолопчних зрушень вестибулярного анал1затора. Иого складов!: 1. Електронютагмограф1я спонтанного й позищйного шстагму. 2. Кефалограф1я. 3. "Крокуючий" тест Гикиёа. 4. Порогова обертапьна проба. 5. Калорпчна проба. 6. Обертальна проба за" Вагапу. 7. Оптокшетична проба за ступеневою програмою. 8. Вестибулярно-акустичнип тест. 9. Вестибулярно-оптокшетичний тест. 10. Вестибулярно-статикокшетичнин тест. 11. Пресорна проба.

КЛ1Н1КО-СИНДРОМОЛОГ1ЧНА ОЦ1НКА ПАТОЛОГИ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛ13АТОРА

Обгрунтувания клшжо-функцюнальних критерив оцтки патологи вестибулярного анал ¡затора включало тлумачення ознак захворювання, виявлених у результат д1агностичних тест, та Ух смисловий синтез для формулювання синдромокомплекав ВД 1 диагнозу в цшому.

Залежно вщ виразносп 1 характеру рефлекторних реакцш 5 сукупнос™ юпшчннх ознак ус1 обстежеш особи були розподшеш на ийсть груп за юншчннми синдромокомплексами, а ' саме: арефлекси, ппорефлексн, пперрефлексп, норморефлексн", аспметрП' ! дисот'ацн вестибулярних реакцш (таблиця 2).

Таблиця 2

Розподш хворнх за нозолопчними формами захворювання 1 юншчними синдромами ВД за реактнвшстю лаб^рштв_

Юи'шчний синдром ВД за реактившстю лаб1ринтт Усього обстежено оиб Розподш хворих за нозолопчними формами захворювання, оЫб, п (у %)

вщдалеш наслщки чмт ХГСО 1 його насшдки нстг

Синдром арефлекси 38 (9,2) п (5,8) 6 (6,0) 21 (17,2)

Синдром ппорефлексн 89 (21,6) 30(15,8) 22 (22,0) 37(30,3)

Синдром пперрефлекси 38 (9,2) 20(10,5) 7 (7,0) 11 (9,0)

Синдром асиметрнз ппорефлека'сю 30 (7,3) 13 (6,8) 10 (10,0) 7 (5,7)

Синдром асиметрп з гшеррефлекаею 28 (6,8) 15(7,9) 12 (12,0) 1 (0,9)

Синдром дисошаци з ппорефлекЫао 51 (12,4) 32 (16,8) 9 (9,0) 10(8,2)

Синдром дисощаци з пперрефлексюо 125 (30,3) 67 (35,3) 27 (27,0) 31 (25,4)

Синдром норморефлексн 13 (3,2) 2(1,1) 7 (7,0) 4 (3,3)

Разом 412 190(100,0) 100(100,0) 122(100,0)

Виходячи з факту, що обертальна стимулящя за Вагапу викликала найбьчьш ¡нтенсивш рефлекторн! реакци, при формуванш юпшчних груп за реактившстю лаб1ршт'в в основу були покладеш результати обергальноУ проби, а у випадках 'и протипоказання —результати ¡нших проб, як1 викликали найбшьш виражеш реакш!.

Юншчш синдроми ¡ритаци з шдвшценими вестибулярними реакщями (синдром пперрефлекси, синдроми асиметрп ! дисощащУ з пперрефлекторними реакщ'ями) виявлеш у 46,3% випадив. Наявшсть цих синдром1в свщчила про

актпвшсть патолопчного процесу в структурах аьал1затора i недостатшст компенсаторного впливу з боку ЦНС.. Навпаки, клпнчш синдроми, Hf характеризувалнся переважно торшдними реакщями rino- i арефлекси, вказувал на понижения активност! вестибулярноТ системи у 50,5% обстежених oci6. L1 синдроми переважали у хворих на ХГСО i його наслщки та НСШГ поеднувалися, як правило, ¡з високим ступеней порушгння слуху.

Визначення синдром1в ¡ритацн та íx тяжкостт мало важливе практичн значения для оцшки патологи вестибулярного анал1затора i iT впливу н; гомеостаз оргашзму i життед1ядьшсть хворого. У той же час, виявленн: синдром1в деструкцй' з rino- i арефлекаею вестибулярного апарата hi забезпечувало отримання достатньо'1 шформацп для визначення впливу ВД hí стан життед1яльносп особи.

Одержан! нами результата клЫчного i клнико-функцюнальноп: дослщження показали, що порушення СКС Í оптокшетично! функцп е одними i: найбшьш характерних прояв1в ВД, hkí спостернаютьсн у хворих ¡з р1зним р1вне\ функщонального стану вестибулярного апарата (rino-, rinep-, арефлекая ít.í.).

Розроблена нами концепщя визначення вщповщних клшшних синдром!е порушення СКС i оптокшетично!' функцп' враховувала наявшеть типових клппчних CHMnTOMis захворювання, hkí поеднувалися з порушеннями збуджуваност1 i реактивное™ лабфинт1В за умов^ вщсутнос™ оргашчногс ураження сум!жннх функцюнальних систем (опорно-руховоУ й окуломоторноТ).

Вестибулярний синдром порушення СКС встановлений у 71,6% випадках, лричому майже у кожного четвертого хворого (22,8%) його тяжметь вшповщала III-IV ступеням. У б'шьшос™ випадк1в сгупшь тяжкост1 синдрому сшввщноспвся з тяжюстю порушення СДР як такого, що мае найбшьше значения для забезпечення сощальних потреб хворого.

Вестибулярний оптокшетичний синдром встановлений у 81,9% обстежених oció, у тому чисти у 63,9% bíh виявлявея пониженими реакщями хворого на оптокшетичну стнмуляшю i у 18,0% - шдвшценими.

3 метою експертноТ оцшки значущос™ клппчних синдромов ВД для визначення впливу вестибулярних розлад1в на стан життед1яльносп хворих нами запропоновано видшяти провщш (переважш, прюритетш) синдроми ВД i розроблеш критерн íx ouíhkii. Доведено, що за значущютю для життед1яльнос™ хворого i впливом на и обмеження перше рангове Micue cjiír надавати синдромам ¡ритацн, як1 пов'язаш ¡з значними змшами гомеостазу оргашзму, потребами невщкладноГ íx корекци для збереження бюмедпчного i сощального потенщалу. Друге рангове Micue напежить надавати клш^чному синдрому порушення СКС, враховуючи важливу роль, яку вцнграе в життед^ялы ioctí людини пересування, координоваш рухи й збереження р1вноваги. Трете Micue за важливштю в комплексной оцшш ВД поещае оптокшетичний синдром гшорефлексн, який вщображае порушення функцш окуломоторного апарата органа зору i вестибулярного анал1затора у цинсному сприйнягп нзвколишнього середовища й забезпеченш просторовоУ opietiTauií. За нашими спостереженнями íhují

:индроми ВД суттево не обмежували життси'яльносп хворих. Вони лише доповнювали прюритетш 1 сприяли бшьш глибокому розумшню патофшолопчних процеав, як! в|'дбувалися у вестибулярному анализатора

Враховуючи етюпатогенетичш мехашзми розвитку ВД \ характерш симптоми захворювання, нами встановлено, шо у 84 (20,4%) хворих мав мюце перифер1йний вестибуляриий синдром, у 95 (23,0%) - центральний 1 у 233 (56,6%) - поеднаний (перифер1йний + центральний). Доведено, ш.о визначення ртня ураження вестибулярного анал1затора мае значения для прогнозування переб1гу захворювання, можливостей компенсацп ВД, встановлення потреби проведения реабштащйних заход1в, в1ропдност1- вщновлення й нормал!защУ вестибулярноУ функци.

Дослщження динамки розвитку патолопчного лроцесу й типу переб|'гу ВД показали, що найбшьш характерним був рем1тивий переб1г ВД при вс1х дослщжуваних нозолопчних формах захворювань. Характерною ознакою такого переб1гу було чергування фаз загострення хвороби з попршенням вестибулярноУ функци 1 стабипзащУ патолопчного процесу з п полшшенням. 3 метою клшжо-експертноУ оцшки тяжкост1 ремпгивного перебшу ВД розроблеш критерн диференшатУ за трьома ступенями, яю включають оцшку тяжкост1, частота й трнвалост1 пароксизм1в ВД, потребу хворого у реабйитацшних заходах.

При встановленш стад1У компенсаш'У ВД спиралися на загальновизнаний принцип, який передбачае виокремлення трьох стад? и компенсацп: компенсовану, субкомпенсовану, декомпенсовану (Н.С. Благовещенская, 1990). У вс1х обстежених нами хворих виявлена субкомпенсована стад1я ВД, коли спостер1гаеться широкий д1апазон прояв1в ВД - вщ максимальних, як1 межують ¡з декомпенсащао, до мпимальних, при яких людина може вважатися здоровою. У вщповщност! з розробленими нами критер1ями вс! хвор1 були розподшеш на чотири групп у залежност1 вщ ршня субкомпенсащУ ВД. Украй низький р1вень субкомпенсацП' визначений у 51 (12,4%) хворого з найбшьш тяжкими проявами захворювання, низький-у 143 (34,7%), середнш р1вень - у 152 (36,9%) I високий -у 66 (16,0%). Проведеними доел ¡дже пнями показано, що в експертжй практшп р1вень субкомпенсаци ВД можна розглядати як показник штегральноУ ошнки патолопчного стану вестибулярного аналпатора.

Установлено, що до числа характеристик, яю мають важливе значения для комплексно!" експертноУ оцшки патологи вестибулярного анал1затора, необхщно вщносити клничний прогноз ВД, що визначае ймов1ршсть стабшзацп, в1дновлення й нормашзацн порушеноУ функцп або можливють подальшого п попршання.

Заслуговуе на увагу той факт, що у переважноУ бшьшост1 обстежених хворих (91,0%) незалежно вщ основного захворювання юпшчний прогноз ошнений як "невизначений" через виявлення у них значних нейродинакпчних розлад1в у структурах анашзатора 1 ЦНС. Сприятливий прогноз встановлено лише у 3,6% випадках, несприятливий - у 5,4%. Спостереження показали, що у зв'язку з високою рухливютю вестибулярноУ функци й тяжкютю п порушень

термш прогнозування не повинен перевищувати 1-2 роки.

Таким чином, аналв результате вестибулометр!1, систематизащя диференщацш симптолпв порушення вестибулярноУ функшУ за иевним напрямками i однорщшстю дозволили обгрунтувати юпшко-експертну схем синдромолопчноУ диагностики ВД, розробитн Kpmepii i технологи визначенн синдролив ВД, встановлення Ух прюритетност1 для оцшки тяжкост1 патолоп заиропонувати штегральний показник ошнки вестибулярних розлад1в у випш р1вня субкомпенсащУ ВД, визначнти KpiiTepi'i oniHKH nepe6iry i клшчног прогнозу патолог!У вестибулярного анашзатора з позицш забезпеченн життед1яльност1 хворого.

ВПЛИВ ВЕСТИБУЛЯРН01 ДИСФУНКЦН НА СТУПШЬ ОБМЕЖЕННЯ ЖИТТеДШЛЬНОСТ! ХВОРОГО Й КРИТЕРП МЕДИКО-СОЦ1АЛЫЮ1 ЕКСПЕРТИЭИ

дотримуючись загальних принцитв i логики формування медико сощального експертного висновку щодо встановлення ¡нвал1дност1, налп розроблено алгоритм проведения МСЕ, якип включае: 1) формування клип ко експертного д1агнозу; 2) визначення виду обмеження життед'шльносп або ознак за якими встановлюеться ¡нвалщшсть; 3) обгрунтування експертного висновк; про встановлення швалщност! та ступшь втрати професшноУ працездатност1 (npi наслщках трудового калщтва);4) встановлення причини швал!'дност1 5) встановлення термшу ¡нвалшюсп i строку переогляду швал1да на МСЕК.

Згщно з нашими спостереженями клннко-експертний д1агноз хворих : порушеннями вестибулярноУ функци за структурою i '(м'.стом повинен включат! нозолопчну форму основного (що призводить до швалщностО захворюванш вщповщно до 1УПжнародноУ класифшашУ хвороб (МКХ-10) i детал1зовашп перелк клМчних форм i синдрокпв ураження функцюнальних систем оргашзм) за рангом тяжкост1 - вщ найтяжчого до нанпегшого, у тому числ синдромокомплекс1В вестибулярних розлад!в. Наприклад: ,,Biddaneni uacnidKi. черепно-мозково'! травмы (1998 ргк): вестибулярна дисфунк1\1я тяжкого ступень у вигляд'1 синдрому вестибулярное гтеррефлекси III ступеня, синдрому порушення статико-тнетичиоi' cmiiiKOcmi III ступеня, оптомнетично, гторефлекси II ступеня; посднатш (перифершнай i центраяьтщ вестибулярный синдром; повёльно регресивний тип перебегу, стадЫ субкомпепсаци, ревень субкомпепсаци вкрай пизькии; л 'кворно-гтертензттш синдром II ступеня, астсшчний синдром. Двоб'тна нейросенсорнс, приглухуватхстъ I ступеня".

Установлено, що у хворих ¡з патолопею вестибулярного анализатора найчаст!ше обмеження ж:иттед!яльност1 обумоЕЛюванося обмеженнями здатностк 1) до трудовоУ д1яльност1; 2) до самостыного пересування; 3) до самобслуговування; 4) до просторовоУ opiciaauii; 5) до здатност! навчання з дотриманням специального режиму навчального процесу та ¡н.

Доведено, що за впливом ВД на обмеженш життед1яльност! людини

необхщно po3pi3imTn три групп хворих: a) xBopi, в яких ВД е долннуючим синдромокомплексом захворювання, що обумовлюе ступшь обмеження життсд1яльност1 (ВД ¡нвалщизуе); б) XBopi, в яких ВД обмежуе життедшльшсть у сукупност1- з ¡ншими клппчними проявами захворювання (ВД ¡нвалщизуе у поеднашп з ¡ншою патологкю); в) xeopi, в яких ВД суттсво не впливае на стан життедшльностч (ВД не ¡нвалщизуе).

У наслщок проведеного дослщження обгрунтовано й розроблено критерн встановлення груп ¡нвалщностГ за тяжюстю ВД i п впливом на ступ1нь обмеження жнтте/няльлостк Спостереження показали, що критер!ями для встановлення другоУ групи швалщносп е: тяжю прояви ВД, яка призвела до р1зко вираженого обмеження життед1ялыюсп хворого i його сошальноУ дезадаптащУ внаслшок р13кого утруднення просторовоУ opieiiraniT', пересування, перем)'щення, самообслуговування, участ1 у трудовш д1яльност1 або неможливосп працювати. Визначальними факторами для встановлення шеУ групи ¡нвалщност1 е низьм можливост1 хворого, несприятливий або невизначений клипчний i трудовий прогноз унаслщок тяжкого nepe6iry захворювання (прогресуючий або ремггивний тип nepe6iry) з украй низьким р1внем субкомпенсацн ВД, потреба у тривалш сощальшй пщтримщ та матер1альнш допомозь

Критер1ями для встановлення третьоУ групи ¡нвалщносп е тяжю або середньоУ тяжкосп' к л i н i ч н i прояви ВД, яка спричинила значне обмеження жигтсд1яльносп хворого i ного сощальноУ адаптацп. Визначальними факторами для встановлення щеУ групи швалщносп е задовшьний реабштациший потеншал хворого; невизначений реабштацшний прогноз унаслщок ремггивного nepe6iry захворювання середньоУ тяжкосп з пом1рними порушеннями функцш, низького або середнього рЬня субкомпенсацн ВД; часткова втрата або значне понижения професшноУ працездатносп; обмежеш можливосп медичноТ i професшноУ реабштаип, потреба у сощальшй пщтримщ та частковш матер1алыпй допомозк.

Проведен! нами дослщження дозволили обгрунтувати i розробити алгоритм, принципи й критерн встановлення ВПП потершлим у вщсотках, ушкодження вестибулярного анал1затора яких пов'язано з виконанням ними трудових обов'язюв. Доведено, що принципово важливим шд час проведения МСЕ таких oci6 е врахування медичних фактор1в, як! характеризуют тяжкють патологи внаслщок трудового калщтва, i сощальних аспекта, що вщображають вплив ц!еТ патологи на ступшь ВПП, а саме: часткову або повну втрату професшноУ працездатносп за основним фахом, потребу i можливосп перенавчання, переквал1ф1кацй', перепрацевлаштування, створення спешальних умов npaui, змши режиму й обсягу трудовоУ д[яльносп тощо.

Розроблений алгоритм МСЕ включае:

1) клппко-функцюнальне обстеження хворого i клпйКо-експертну ошнку тяжкосп вестибулярних та ¡нших патолопчних розлад1в в oprani3Mi;

2) виявлення компенсаторно-адаптацшних можливостей особи для реал1заци заход1в ¡з реабштащУ та адаптацГУ;

3) вивчення й оцшку профеайноУ придатносп потерпшого за основним фахом та ¡ншими спещальностями ймов!рного працевлаштування;

4) вивчення i аналЬ потреби й можлнвостей ращонального працевлаштування, перенавчання, переквал1фшацп хворого;

5) ветановлення bíacotkíb ВПП за сшввиношенням професшноУ працездатносп, яку мав потершлий до завданоТ шкоди здоров'ю i на час експертного обстеження у МСЕК та з урахуванням заход1в, ям необхщно застосувати для медичноТ i професшноУ реабиитацп' ХЕорого з метою реадаптацп i рештеграцп в сусшльство;

6) сумарну оцшку ВПП у вщсотках i стушнь оймеження життед1яльност1 поетраждалого за сукупшстю патологи вестибулярного анашзатора та ¡нших оргашв i функцюнальних систем оргашзму i Yx впливом на сошальний статус хворого.

Розроблеш нами критерп ветановлення ступеыя ctíííkoY ВГ1П у в1'дсотках при переважному ураженш вестибулярного анал!затора та при поеднанш ВД з аналопчними або бшьш тяжкими ураженнями ¡нших оргашв i систем оргашзму наведен! у таблиц! 3.

Таблиця 3

Критерн ветановлення ступеня ст1Йко'У ВПП у вщсотках при вестибулярних розладах унасшдок виробничого травматизму___

Тяжк1сть патологи вестибулярного ааа:нзатора Вщсоток ВПП ВПП у вщсотках при иереважнш патолопТ вестибулярного аналпатора '' Максимальна надбавка за ВПП у вщсотках при поедчаин! ВД з аналопчними або бшыи тяжкими ураженнями ¡нших opranÍB i систем opranÍ3My

cd С Б- а 5 о ~ £ 3 & § sSg 8 .§ § ^ ^ = í и я И Í- я - u п са с с t о а а г £ = с ". g 2 и § 5 и £ 2 с .3 о fe Б s =; X £ о. к — о 1 * с--CQ -* *

ÍV стушнь з вкрай иизьким piBHeM субкомпенсаци 60-80 60-80* 20

III ступшь з низьким pÍBHe\i субкомпенсаци 40-60 40-60** 15

II cTyninb з середшм ртнем . . субкомпенсашУ 15-40 15-25 25-40** 10

I CTynilIb 3 ВИСОКИМ p¡BH£M субкомпенсаци 5-15 5-15 5

Д1апазони büicotkíb ВПП, регламентоваш нормативним документом, дозволяють вар1ювати величину bwcotkíb залежно в д значущост! медичних i сощальних факторш. Встановлено, що пщ час розрахунюв за вихщний pieeiib дощльно вважати мшмальну величину вщеотив, як! передбачеш при тих чи

шших порушеннях вестнбулярноУ функщУ, I до неУ додавати вщсотки, сшввщнесеш з типом 1 тяжистю переб1гу захворювання, стадию 1 ступеней компенсацн, юшпчним прогнозом, можливостями ращонального працевлаштування, необхщшстю перенавчання 1 переквал1фкацй', наявшстю робочих М1сць тощо (таблиця 4).

Таблиця 4

Критерн встановлення ступеня стшкоУ ВПП у в'шсотках залежно вщ впливу медпчнпх \ сощальннх фактор1в__

Показники фактор1в впливу на ступшь ВПП | Вшсотки ВПП

Вихщний р1вень вшсотюв вшювцшо до тяжкосп порушеноУ функцн: ВД IV ст. з украй низьким р1впем субкомпенсащУ 60 ВД III ст. з низьким р1вием субкомпенсащУ 40 ВД II ст. з середшм р1внем субкомпенсащУ 15 ВД I ст. з високим р1внем субкомпенсащУ 5

Прогресуючий або рем1тивний переб1г захворювання з несприятливим 1 невизначеним клМчним прогнозом щодо нормал1зашУ 1 вшновлення функщ'У. 5-10

Доступна робота за основною профеЫею або р1внозначною за ква.ш]нкашею з незначними обмеженнями трудовоУ д!ялыюсп. До 5

Доступна робота за основною профеаоо або р1внозначною за квали[нкащею ¡3 значними обмеженнями трудовоУ д1яльност1 (значне зменшення обсягу роботи, значш змши умов пращ 1 тли.). 5-15

Робота за основною профеаею недоступна або протипоказана при можливосп працевлаштуванпя на роботу б1льш низькоУ квал1ф1каш1, у тому числ1 при можливосп виконання: • висококвал1фп<ованоУ праш • квал1фжованоУ праш • малоквали])жованоУ праш • неквашфжовапоУ праш 5 10 15 20

Потреба тривалого (бкчьше 6 мюяшв) перенавчення для набуття новоУ висококвал1фжованоУ або квашфжованоТ профссп До 5

Вимушене працевлаштування на роботу бшьш низькоУ квал!фжацп, шж доступна за станом здоров'я 1 профссшним р1внем, через вщсутшсть вщповщних робочих ,\нсць для ¡нвалицв 5-10

Таким чином, на осиов1 проведеного ана;пзу отриманих результат!в нами обгрунтоване твердження, що вестибулярш розлади являють собою особлив1 фактори, як1 спричиняють обмежеиня життед1Яльност1 \ ст1Йку ВПП хворого. Встановлено, що тяжшстю патологи вестибулярного анал1затора обумовлена необхщшсть встановлення другоУ групп щвалщнот у 5,0% оглянутих вперше \ у 8,0% випадюв - серед повторно оглянутих ¡нвалшв. Синдром ВД був провщним 1 визначальним для встановлення третьоУ групп швалщност! при первинному огляд! у 26,1% випадыв 1 при переогляд1 швалЫв -

у 18,9%. KpiM того, ВД однаковою Miporo порядз ¡ншими патолопчними змшами в oprani3Mi впливала на встановлення .швалщносн при первинному огляд1 у 12,6% i при переогляд1 - у 7,0%,випадк1в. Виявлена ВД у потерпишх унаслщок виробничого травматизму суттево впливала на експертне ршення щодо ВПП у вщсотках при первинному огляд1 у 11,7%, при переогляд! постраждалих у 13,4%.

Застосування обгрунтованих i розроблених д агностичних i експертних технолопй визначення клнико-функцюнальних • порушень вестибулярного анал1затора i Ух впливу на стушнь обмеження.життедилыюст! i ВПП у вщсотках дозволило оптимпувати експертш ршення у 20,0% випадюв, причому у 12,8% -це стосувалося встановлення або шдвшцення групп ¡нвалщност1 i обсягу ВПП у в'щсотках i у 7,2% - понижения групп швалиност1 й зменшення вщсотмв ВГ1П.

ОПТИМ13АЦ1Я ПРОФ1ЛАКТИКИ 1НВАЛ1ДНОСТГ I МЕДИКО-

С0Ц1АЛЬН01 РЕАБ1Л1ТАЦИ 1НВАЛ1Д1В 13 ПАТОЛОПЕЮ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АН АЛ 13 А ГОРА

Обгрунтування ефективних заход1в з профшактики ¡нвалщносп при патологи вестибулярного анагпзатора i оптш.изацп медико-сошальноУ реабнптацп швалщт грунтувалося на результата?: клЫко-функщоиальних обстсжень хворих, вивчення Ух сошально-середовищних показниюв, визначешп реабЫтацшного потенщалу i реабинташйного прогнозу, потреби i можливостей проведения заход1в медичноУ, сошальноУ i ripocj'eciiinoV реабиптаци для забезпечення стабшзащУ i регресування патолопчного процесу, реадаптацп й peiinrerpauii швагпда в суспшьство.

Проведен! доогндження дозволили диференщ овати методичш шдходи, яю необхщно застосувати для оцшки медичних, соц'|альних i професшних фактор1в стосовно експертних i реабштащйних технологий в практиш МСЕ (табл. 5).

Показано, шо кожна ¡з цих технолопй мае своУ спещк{нчш особливосп, спрямуваиня i завдання, а саме: 1) експертш технолог!!' спрямоваш на визначення ступеня обмеження життед1яльност1, встановлення групп швалщносп, ступеня ВПП, термшу швалщносп та деяких ¡нших чинниюв для забезпечення социального захисту oci6 з обмежеьням життед1ЯЛЬносп; 2) реабштацшш технолопУ передбачають визначення реабштащйного потеншалу хворих та ¡нваладв, розробку й реал1зац:ю технолопй медичноУ, медико-сощальноУ i професшно!" реабштацп для своечасноУ, найбьчьш ранньоУ реадаптацп i рештеграци oci6 з обмеженням життедял.дшсп в сусшльство.

Реабиптацпший потеншал^ (РП) обстежених oci6 оцшювшш rtifl кшшчним кутом зору, внзначаючи бюмедичний потеншал, i з позицн можливосп вщновлення професшного та сощально-трудового статусу, визначаючи при цьому професшний (трудовий) noTenuiaji.

Таблиця 5

Особливосп експертних \ реабиптащйних технолопй в практищ МСЕК

Показники, як! застовуються в експертшй 1 реабшггашйшй робот1 МСЕК Експертш технолопУ РеабЫтацшш технолопУ

Мета обстеження Визначення ступеня обмеження життед!яльносп 1 втрати професшноУ працездатноет1 (при пеобхщносп) та комплексу заход1в для забезпечення сощального захисту Визначення реабщггацшного потеншалу ¡нвалща, розробка 1 використання комплексу захо-д1в для його реалпаци з метою реадапташУ 1 рештеграцп ¡нвалща в сусшльство

Клпнко-ф1зюлопчж иоказники стану здоров'я Встановлення р1вня тяжкосп захворювання, в тому числ1 ступеня функцюнальних розла-Д1В, стадп компенсацн 1 шших показшш'в, що мають значения для проведения експертизи Виявлення й оцшка функцюнальних резерв1в } компенсаторно-адаптацшних можливостей оргашзму для Ух використання в процес1 реабштащ! ¡нвалща

Обсяг, якють 1 ефсктившсть виновного лжування Оцшка ефективнотз лжуваль-них заходов 1 визначення клппчного прогнозу по вцшовленню ! нормалпацн функцш оргашзму Визначення потреби в консервативному, \ipypri4iio-му, курсовому, пщтримую-чому та ¡нших видах лжувания для стабшзацп патолопчного процесу 1 можливого його зворотного розвитку

Етюпатогенетич 1п мехашзми ро-звитку патологи Встановлення причинного зв'язку швалщносп Обгрунтування етюпатогене-гичного лжування в систем! медичноТ реабшташУ ¡нвалща

ПрофесШна д!яльшсть хворого Оцшка професшних можливос-тен 1 профпридатност1 хворого, ступеня втрати професшноУ пра-цездатноети трудового прогнозу Розробка! реал1защя технолопУ професшноУ реадаптацп швалща для використання його залишковоУ прапездатносп

Сощальний статус хворого Оцшка р1вня сошалыюУ дезадаптащУ хворого для встановлення ступеня обмеження життед1яльносп Розробка! реашзащя технолопУ професшноУ реадапташУ ¡нвалща в сусшльство, в тому числ1 з використанням засобш пересування ! комушкашУ

Реабшташйний потенщал Встановлення р1вня реал1заш! реабшп-ацшного потеншалу хворого за перюд швалщносп, реабшггацшного прогнозу \ потреби хворого в сощальному захиеп Розробка 1 реал1защя "1ндивщу-альноУ програми реабштащ'У 1 адаптацп' ¡нвалща" за основни-ми напрямками: медичний, сощалышй, професшний, пси-холопчний ! т.ш. для реадапташУ! рештегращУ його в сусшльство

При анашз1 результатов клшшо-функцюнального обстеження хворих, як1 знаходилися у клинщ шституту, з'ясувалося, що найбшьш тяжи прояви захворюваиия й уражения вестибулярного аналЬатора спостер1галися у 33 (8,0%) oci6. Крптер1ями встановлення у них низького бюмедичного РП були: ыпшчш синдромн дисощащУ i пперрефлекаУ з ВВР II i III ступешв; прогресуючий або ремтшний nepe6ir захворювання з перевалено тяжкими нападами ВД; стад1я субкомпенсаци з украй иизьким або наближеним до нього низьким р1внем субкомпенсаци'; несприятливий або невизначений юишчний прогноз; поеднання ВД з лжворно-гшертензшним синдромом i дисциркуляторною енцефалопатю (ДЕ) II - III ступеня, безперервно рецидивною отореею i вщкритою фютулою лаб1ринту. За тяжюстю патолоп'У у хворих мало Micue значне обмеження життед1яльносп, сощальна дезадаптащя; вони потребували проведения значних за.обсягом реабйптащйних заход1в.

Задовшьний бюмедичний РП виявлено у 152 (36,9%) хворих. Bin характеризувався помфно вираженими порушеннямн вестнбулярноУ функци, ремппвним nepeöiroM захворювання з нападами середньоУ тяжкост1 у стади субкомпенсацй' з низьким р1внем субкомпенсащУ. За юишчними проявами у хворих внявлялися як клЫчш синдроми ¡ритацп, так i деструкцн. В одних випадках основу ВД складали нейродинам1чш порушення, в ¡нших -дегенератнвш процеси в структурах вестибулярного аналЬатора. В обох випадках комиенсаторно-адаптащйш реакщУ оргашзму, спрямоваш на вщновлення i нормашзащю вестибулярноУ функци, фсрмувалися повшьно через наявшеть "синдрому нести!KOCTi ЦНС" (А.М.Зимкина, 1978), що пов'язувалося з нейроциркуляторними й гемодинамщними порушеннями у структурах головного мозку внаслщок перенесених травматичних i запальних процеЫв. За станом здоров'я у хворих спостершалося обмеження л<иттед1яхьност1.

У 227 (55,1%) хворих за станом вестибулярноУ функци бюмедичний РП оцшений як високий. Його критер1ями були: порушення вестибулярноУ функци легкого (I) ступеня тяжкостк nepeoir захворювання регресивний, стабшьний з окремими ознаками ВД або ремтшний з нетривалими нападами, яи добре шддавалися лшуваншо. Супровщна й поеднана патоле пя з боку ¡нших opraniß i систем оргашзму була мало вираженою. Ознак обмеження життсд1яльноеп й порушення сощального статусу у хворих не спостер1галося.

Порушення бюмедичного РП виявлеш у численноУ групи хворих як на еташ передшвалщност!, так i шд час експертного оглтду у МСЕК (табл. 6), що вимагало комплексного пщходу до виршення проблеми вщновного лшування хворих з метою рацюнального використання Ух можлие остей до реабштаци.

При вивченш професшного (трудового) потенщалу, який характеризус можливост! хворого до вщновлення професшного "а сощального трудового статусу або досягнення ¡ншоУ мети в галуз1 трудово'У Д)яльност1, встановлено, що його р1вень залежить вщ таких фактор1в: а) тяжюсть патологи вестибулярного анал1затора, ¡нших систем оргашзму та вщповщного бюмедичного РП хворого;

б) професшна придатшеть особи за основиим або ¡ншим фахом у

повному обсязи ¡з певними обмежеинями або неможливютю профеайноУ пращ; в) потреба i можлнвкть переквал1фжащУ, створення спещального робочого мкця для oci6 з обмеженням життед1'яльносл; г) здатшсть i спрямовашсть особистосп активно братн участь у реабштащйному npoueci та досягатп поставлених реабшташйних шлей.

Таблиця 6

Розподш хворих та ¡нвалдав за ршнем бюмедичного реабЫтацшного потенщалу (залежно вщ стану вестибулярноУ функцп)_

Pieeiib бюмедичного РП Всього обстежено ос ¡6, п (у %) Розподш хворих за р1внем РП. п (у %)

етап перед-¡нвапщност1 етап первинного огляду у МСЕК етап останнього переогляду у МСЕК'

Низькнй 33 (8,0) И (12,0) 6(5,0) 16(8,0)

Середшй (задовиьний) 152(36,9) 18(19,6) 54 (45.4) 80 (39,8)

Високий 227(55,1) 63 (68,4) 59 (49,6) 105 (52,2)

Разом 412(100,0) 92(100,0) 119(100,0) 201 (100,0)

Розроблеш i обгрунтоваш технологи сприяли встановленню високого професшного РП за станом вестибулярноУ функщУ у 56,6% обстежених ociu, середнього (задовшьного)- у 26,9%, низького (незадовшшого) - у 16,5%.

Дослщження показали, що паралел1зм у р1внях бюмедичного i професшного реабйнтацшного потенщагнв впявлявся не завжди. В одних випадках, при низькому pißHi бюмедичного потенщалу хворому була доступна праця за фахом у повному обсяз! або з незначними обмеженнями, а в ¡нших, навпаки, незважаючи на високий або середнш pieeHb бюмедичного потенщалу, хворий потребував значних за обсягом заходш для опттанзащУ професшного й сощально-трудового статусу.

Отримаш результати дозволяють наполягати на необхщноеп диференцшованоУ оцшки реабштацшного прогнозу для хворих та ¡нвалщш за показнпками бюмедичного i професшного потенщал1в. Такий шдхщ е оптимальний при формуванш клппчних реабшташйних груп швалшв залежно вщ можливостей i кшцевого пщсумку реабиптаци.

Зпдно з ¡снуючими теоретичними передумовами прогнозування эозвитку й компенсашУ вестибулярних розлад!в ( Н.С. Благовещенская, 1990) та практичними потребами державно!' системи медико-сощ'альноУ експертноУ зопомогп (A.B. 1патов i сшвавт., 2003) за результатами лроведених дослщж'ень гами розроблеш Kpnrepii* встаиовлення юншчних i професшних реабинтацшних ~руп (КРГ, ПРГ). За можливктю стабшзацп, полшшення й нормашацп ¡естибулярноУ функцй' видкпено чотири КРГ (табл. 7).

Диференшащя хворих за КРГ мала на мет1 спрямувати першочергов1 )еабштащйш заходи МСЕК i ЛПЗ на найбЬьш перспективних oci6 для повноУ юабшташУ i водночас вести активний пошук ефективних 3aco6iß для оптим!зашУ

РП хворих та ¡нвалщт, вщнесених до груп "малоперспективних" 1 "неперспективних" ¡з залученням заклад1в бшьш високого акредиташйного р1вня. Кр1м того, вщнесення хворого до останшх двох КРГ сприяло обгрунтуванню об'ективного експертного висновку МСЕК у раз1 необхщност! встановлення швалщносгп або подовження и термшу через обмежеш можливосп для повно'1 або частковоТ реабинтацп ¡нвалща.

Таблиця 7

Розподш хворих за юишчними реабиптацишнми трупами \ вщношенням до меднко-сощальноТ експертизи__-

Клпична реаб'щпгацшна група хворих Всього обсте-жено осю Число хворих за вщношенням до МСЕ, п (у %)

особи, що не оглядалися у МСЕК особи, що оглядапися у МСЕК вперше особи, що оглядалися у МСЕК повторно

Перспективш 74 68 (73,9) 4(3,4) 2 (1.0)

Умовно перспективш 201 14(15,2) 55 (46,2) 132(65,7)

Малоперспективш 104 4 (4,3) 48 (40,3) 52 (25,8)

Неперспективш 33 6 (6,6) 12(10,1) 15 (7,5)

Разом 412 92 (100) 119(100) 201(100)

Спостереження показали, що при розподш хворих за ПРГ необхщно керуватися комплексом показниыв, як! характеризують бюмедичний ! профеЫиний РП, клшчний 1 професшний реабшшщшний прогноз. Зпдно з розробленими критер1ями ощнки 31,6% обстежених ос1б вщнесеш до ПРГ "перспективних для повноТ професшно)' реабшташГ', 37,9% - до "умовно перепектпвних", 22,1% - до "малоперспективних" 1 8,5% - до "неперспективних для повно'1 професшноТ реабиптацн".

Сутгеве значения для забезпечення сощалыю-трудово! реабнйтацн мае ощнка професнЧних можливостей I професлйно? пррдатносп особи за станом здоров'я. Керуючись результатами нашого дослцгження вперше запропонований алгоритм ощнки професшно'1 придатност! хворого, який включае: а) встановлення доступност! профеайноГ пращ в залежносп вщ тяжкост! патологи вестибулярного анал1затора та ¡нших оргашв 1 систем; б) визначення протипоказаних вщнв 1 умов праш, ям можуть спризти прогресуваншо ВД; в) оцшка безпечност1 пращ'хворого на робочому мющ, в тому числ1, забезпечення власно1 безпеки та безпеки оточуючих.

Запропоноваш перспективш напрямки професшноТ реабиптацн ¡нвал1д1в з ВД в сучасних умовах, як1 вщповщають принципам оптим1заци реабшггацн. До них вщнесеш таю положения:

професшну ор1ентащю, професшне навчання 1 переквал1ф1кашю ¡нвалща необхщно проводити з урахуванням тяжкослч ВД \ основноТ

¡нвалщизуючо!" патологи, бюмедичного 1 профеайного РП, шпшчного й трудового реабЫташйпого прогнозу. При цьому ели враховувати, з одного боку, доступш ¡нвалшу за станом здоров'я види трудовоТ д1яльност1, а з ¡ншого боку - протипоказаш умови пращ;

при добор1 ново!' профеш!' для працевлаштування ¡нвалща необхщно враховувати ймов!рнють прогресування захворювання, тому профор1ентац1я повинна спрямовуватися на так1 професй', де професшна придатнють не буде обмежуватися у раз! прогресування ВД;

профор!ентац!я й доб1р професп повинш здшснюватися з урахуванням побажань ¡нвалща, його професшних навичок, освпгнього р1вня й знань;

шдб!р робочого М1сця ¡нвалгдов1 найдоцшьшше зд1йснювати на тому шдприемств!, де наступила ¡нвалщшсть;

доб!р ново!" профеЫУ повинен передбачати можливють професшного росту ! пщвшцення квал1ф!кацп.

Вщповщно до вказаних принципов у 22,3% обстежених нами ос1б, у яких у юпшчшй картин 1 захворювання переважали вестибулярш розлади, професпша реабшпашя визнана недостатньою. Встановлено, що у 10,7% випадках хвор! працевлаштовувалися на робота, як! були !'м малодоступними через ВД, що спричиняло необхщнють змши професп й мюця роботи. Таке працевлаштування квал1фшовано як нерашональне. Кр1м того, у 11,6% випадюв хвор! працездатного в1ку припинили трудову д1яльшсть, мотивуючи сво!' дп иедостатнютю профоркнташйно!" роботи МСЕК, обмеженими можливостями самостшного рацюнального працевлаштування.

3 метою вивчення ефективност1 профор1ентащйно!" роботи, працевлаштування 1 диспансеризаци шпалцив по слуху за станом вестибулярноТ функщ!' проведено досл!дження РП ]' реабшггацшних заходт у компактних трупах - на Дшпропетровському НВП УТОГ (40 робшшмв вшом вш 20 до 40 роюв) 1 в школах-штернатах для глухих \ приглухуватих дггей (46 учшв старших 1 випускних клаЫв). Вестибулометричне обстеження пашештв проведено з використанням розробленого нами „Кр1сла, що обертаеться" 1 „Портативного пристрою для визначення кшькюних показниив вестибулярного шстагму". У переважно!' биьшост! обстежених (88,4%) вестибулярш розлади були незначними ! за цим показником РП вщповщав високому р1вню. В ¡нших випадках ВД значно суттев1ше впливала на р!вень РП оЫб, !'х професшш можливост!. У 15,2% обстежених учшв через виявлену ВД були змшеш профор!ентащйш акценти, виключеш професп й види пращ, пов'язаш з пщвищеними вимогами до вестибулярно!' функци. У 7,5% обстежених робггниюв УВП УТОГ для збереження профеайно!' працездатност! ос1б пoлiпшeнi умови пращ ! виключеш виробнич! технолог!!', що супроводжуються навантаженням на вестибулярний апарат.

Таким чином, застосування розробленого нами комплексу юншко-експертних д!агностичних технологи! дозволило дослщити особливост!

патоф1зюлопчних вестибулярних реакцш ¡ клш'нпш.х прояв(в ВД. оцшпти тяжкють патолопчпих змш у структурах вестибулярного апал!затора та впзиачптм потреби хворих та ¡нвалЫв у реаб!л¡Tauílíiшх технолопях. Визпачеш ochobhí напрямки вщновноУ терапп при обгрунтуванш' ¡ моделюванш технолог!П для базовпх "1ндив1д\альних програм реабииташТ и адаптаци ¡нвалшв" (Д.1. Клименко, 1997).

Отримаж результати лослитження показал п. н;о заходи шодо onTHM¡3aniV медичноУ реабштаци i бюмедичного РП ¡нвалща можна звести до таких напрямюв: 1. Лшвщашя енлолшфатичноУ днсциркуляцП' >' внутрппньому bvc¡. 2. Полтшення церебрально"! гемодинамкп ¡ кровопостачання структур вестибулярного анал¡затора. 3. Нормалгшця сшвш'днсчиення основних нервових процеЫв (гальмування й збудження) у Kopi великих п!вкуль головного мозку i вестибуляршй систем!. 4. Пшвшцення метабол'|чннх ¡ регенератнвних ироцеав шднишдно ли е i lonaioi сне i ичнмл ме.\ан!(мж ризктку ВД. 5. 11ротп запальнс. леплратацшне ¡ дезшгоксикацшне míchcbc i загальне л1кунання (за показаниями). 6. Нткшанленсшчне лкування основного захворювання, то швалщизуе.

Для л1ку1зания .хворих на ХГСО, ускладнениИ ф1студою лаб1риту. ^тропонований 'Мпсуфляюр" для безнсчнот введения hopoujkoikmíóiiiix лшарських сумшей у порожнину середнього вуха. Епроваджена удоскшшлснл методика йпратттанальноТ олокади BcreianiBiicio нервового сплетншя середнього вуха з осмотичною декомпреаею лзб1рннту. яка дозволила полтшити вестибулярну функц1ю у 88.8^о хворих з ознаками пдропса лаб1ринту. Доведена доцшьшсть i ефектпвш'сть tикористапия розробленоТ методики вестибулометричного контролю за перенесениям окулярноТ корекцп у лворн.ч, у якнх. поряд ¡з досдшжуваною патолопею виявляеться впсокий ступшь

K0p0TK030p0CT¡.

Впровадження розроблених i удосконалених клшко-дшгностичннх тех пол о rift ошнкп тя>kkoct¡ патологи вестибулярного анализатора i УУ вплнву на ступшь обмеження жнттедляльносп i Btlfl сприяло оптим1заиП* ефективност1 МСЕ, медичноТ, медико-сошальноУ i професШноУ реабЫтаип швалЫв i передшвалшв для реадаптаии i рештеграин Тх в сусшльство. профилактики ¡1 зниження ¡нвалщностй

висновки

1. Патолопя ЛОР оргашв, яка суттево впливае на стан жнттед!яльност1 хпорою. нпиилж гг.сн у 6,34" о oció, тб проходять шорншо експертний огляд у м1жрайонних МСЕК УкраУни, у тому числ1 серед гервинно оглянутих oc¡6 -5,1%, переоглянутих швалшв - /3%. У структур! патологи ЛОР оргашв, то HiiiLuii;Oi í\i. замюрюнаиня i rpaiiMui iriiii у шкоджсним Hcci ибулярного анал1затора займають провщне мюце i складають за ведомостями МСЕК 50,1 -60,0%.

2. 1снуюча система медико-сошальноУ екснертноТ допомоги хворим за

швашдам ¡з порушеннями вестибулярно! функцп не вщповщае сучасним вимогам медико-сощально! експертизн 1 реабштацп. У кожного третьего хворого експертний висновок МСЕК недостатньо обгрунтований, а показники реабштацп швалшв з вестибулярною дисфункщею не перевшцують 0,5-1,0%, що значно нижче аналопчних при найбмьш поширенш швалщизуючш патологи. Через вщсутшсть стандартизованих технолопй I неякюну д!агностику вестибулярно"! дисфункщУ майже у 14,0% випадив формулюються експертш висновки МСЕК ¡3 завищенням групп швалщносп 1 втрати професшноУ працездатносгп у вщсотках 1 у 7,0% випадюв занижен! група швалщност! 1 вщсотки втрати професпшо! працездатносп за тяжистю патологГ! вестибулярного анал!затора 1 п впливом на стушнь обмеження життед1яльност! хворого.

3. Клппчна картина вестибулярно'1 дисфункщУ вщзначаеться по:пморфпмом симптоматики, незалежно в1д етюлоп!" 1 характеру основноТ патологи, що спричиняе ¡нвалщшсть. Виявлена певна автономнють прояв1в юпшко-функщональних порушень за основними ф!зюлопчними напрямками д!яльност! вестибулярного анал¡затора дозволила розробити 1 обгрунтувати алгоритм обов'язкових клЫко-експертних д!агностичних технолопй.

4. За впливом на ступшь обмеження життед!яльност! хворих у 73,7% випадках гтереважними е клш1чш синдроми ¡ритацн вестибулярного анал1затора, у тому числ1 синдром дисощацп (51,9%), синдром пперрефлексп (15,9%), асиметри (5,9%). У 16,3% хворих переважним був синдром порушення статико-кшетнчноУ стшкосп1 у 10,0% - синдром оптокшетичноУ гшорефлексп.

5. 1нтегративним показником тяжкосп патолог!!' вестибулярного анал!затора стосовно завдань медико-сощально! експертизи ! реабштацп !нвал!д!в е р!вень субкомпенсацп вестибулярно! дисфункц!У, який повинен оцшюватися за сукупн!стю показник!в: кл!н!чний синдром, тяжюсть функц!ональних розлад!в, тип переб!гу захворювання, стадия компенсац!!', кл]'н!чний прогноз вщновлення ! нормашзаци вестибулярно!' функцп. У хворих, як! направлялися на МСЕК вперше, низькнй ! вкрай низький р!вень субкомпенсац!!' вестибулярно!' функцп' виявлявся у 57,7% випадк!в, а серед переоглянутих ¡нвал!д!в — у 55,6%.

6. Розроблеш критерп диференцшованоУ оцшки бюмедичного 1 профес!йного реабштацшного потенц!ал!в, сприяють оптим!зац!У технолопй медико-сощальноУ експертизи 1 реабштацп швалщт, визначенню потреби 1 можливостей в!дновного лшування, сон!альноУ ! профес!йно!' реадаптащУ, рештеграцп ¡нвал!д!в в сусп!льство.

7. Низький реабштацшний потенщал найчаст!ше спостер!гаеться у хворих ¡з значними порушеннями вестибулярно!' функщУ внаслгдок тяжко!" ! середньо! тяжкосп ЧМТ з л!кворо-дпнам!чними розладами в головному мозку, а також штоксикацшного впливу або наявност! фютули лаб!ринта при хрон!чному пийному середньому отит!. Середнш, або задов!льний, реабштацшний потенц!ал характерний для хворих, у яких вестибулярн! розлади пом!рного

ступени поеднуються з лише нейроциркуляторпимп i гемодииам1чипмн пор\ шенпямн головного мозку. решшшним хрошчнпи пишшм середш'м отитом без ускладнень.

8. Алгоритм меднко-соцкиьноУ ексиертизи повинен включати поетапне виршення таких питань: юншчна оцшка тяжкост! патологи вестибулярного iiHii.fi m юра i залворювиним. яке призне.чо до u'it'ï iiîiio.ioi ¡У; винчения еигиадынн о i професшного статусу хворого: диференшйована и ¡нтеградьна оц!нка впливу вестибудярноУ дпсфункшУ. основноУ ¡нвадьтпзуючо" патологи та сукупност! патолопчних зм!н в орган ¡зм i на ctvnihb обмеження життелЫльностк встановлення причини (категори) ¡нвалщност! за вщомостями медико-ексиергноУ мен i аци; шпначсння реат.мтацшного прогнозу. потреби, можливостеп медичноУ i медико-сощальноУ реабшпдшУ для оптим!зацп pcaGi.nгппмПиого потенщалу та встановлення термшу швалщност!.

8. Базовими критер1ями встановлення групп швалщност! е: другоУ -

1нжк1 kjiÎhi'mhÎ прояни вестнбулярноУ дисфу nk'ui'i* :î ук'ран иичькнм ршнсм

субкомпенсацп, сощальноУ дезадаптаци хворого i низьким р'шнем його бюмедичного, сощального i професшного потен д!алу; третьо'У - середин (iiOMipua) тяжкюгь всстибулярно'Г дисфункцп". аде з низьким piuiiCM . с\бко\шенсацп. значними порушешшмп сошалыюУ адаптонаносп особи i середшм (задовшышм) piBHeM його peaôi.ii гацп'шога потеншалу. При периишшму orjiHai у МСЕК iipiopiirenie значения яд я всгановлення ¡нвалщносп мае показник понижения реабштацшного потенщалу, а при переогляд! -показник реал!зацп реабиитацшного потенциалу ШЕалща i необхщшсть його подальшого пщвищення до оптимального р1вня.

10. Вщповщно до розробленого алгоритму експертноТ ouiiiKii втрати професШно'Г праиездатносл хворнх за тяжюстю вестибудярноУ днсфуикцп. р1внем ГУ субкомпенсаци i реабиитацшного потен шалу втрата професшноУ працездатност! складае: при формах легкого ступеня тяжкост! 5-15%, noMipuoro

' - 20-40%, тяжкого - 40-60%, украй тяжкого - 60-80%. Бшьш внсокиП р1вень втрати професшноУ працездатност! не пов'язаний з вестибулярними розладами.

11. За можливостями оптимпацп реабшташйного потенщалу i повноУ реабЫташУ ¡нвад|'ди з вестнбулярною дисфункцию розподпяються на чотири групп: а) перспективна б) умовно перспективна в) мадоперспектпвт: г) неперспектнвш. Вщносно сприятливий реабштац йний прогноз мапн 69,4% хворих, а невизначений або несприятливий - 30,6% ooi6.

12. Розробка базових технологи! медичноУ реаэштаци швалщв включае: а) обфунтування терапевшчни.ч i профьшктичних заход!в, спрямованих на нормал!зацно вестибулярноУ функцн, у тому чнед! члстош, обсяпв, тривалосп шкування: й) oôrpj нтування частот, обсяпв, тривалосп i спрямованост! заход!в вщиовно!' lepaniï основною захворювання, що шва.идпзус: та шших фупкцюналышх систем оргшпзму. як1 зв'нзаш з патологию вестибулярного апарата.

13. Лшориш ирофесишоУ i сошалыюУ рсабьйтацп iiiBa.iwia з

вестибулярного дисфункшею включае: а) профеайну ор1енташю швалща з урахуванням доступннх i непротипоказаних ВИД1В i умов npaui вщповщно до ocBiTHboro i квал1ф1кацшного piBniB працюючого; б) визначення потреби, умов i тривалосл навчания, перенавчания та переквал1фшацп за особисткними характеристиками швалща i забезпечення можливостей професишоУ перепщготовки; в) контроль ефективност! працевлаштування швалща за показниками стану здоров'я, ефективностГ трудовоТ д1яльност1 та р^внем штегращУ особи в сусшльство вщповщно до реабштацшного потенщалу i можливостей його оптим1зацн.

14. Розроблеш i обгрунтоваш нами технологи оптим1зацп медико-сошальноУ експертизи i реабштащУ ¡нвалшв з патолопею вестибулярного анал1затора можуть бути формал1зованими у вигляд1 галузевого стандарту МОЗ УкраУни.

ПРАКТИЧН1 РЕКОМЕНДАЦ11

1. Для юпшко-експертноУ ощнки функцюнального стану вестибулярного анал1затора необх1дно впроваджувати стандартний обсяг Л1ап10ст11чипх технолопй, який включае дослщження: а) спонтанних вестибулярних реакцш (спонтанний, позищйний шстагм); б) статико-кшетичноУ стшкоеп (кефалографш, "крокуючГ тести); в) реактивности чутливосп i збуджуваност1 вестибулярного апарата (обертальна, калорична, пресорна проба, купулометр1я); г) оптокшетичного нютагму за ступеневою програмою.

2. Для оцшки CTÜiicocTi вестибулярноУ функщУ i реакцй' взаемодП' вестибулярного, зорового, слухового анал1затор1в i пропрюцептивного чуття розроблеш вестибулярно-акустичний, вестнбулярно-оптоюнетичний i вестибулярно-статико-кшетичний тести i критерй'Ух оцшки.

3. Клшко-експертна схема оцшки патолопУ вестибулярного анализатора повинна враховувати юншчш особливосп i тяжкють вестибулярноУ дисфункщУ, компенсащйно-пристосувалып можливост1 организму, етюпатогенетичш мехашзми розвитку вестибулярних розлад1в i юишчний прогноз захворювання.

4. Синдромолопчна оцшка вестибулярних розлад1в повинна включати визначення прюритетного (переважного) та ¡нших (поб!жних) синдром1в вестибулярноУ дисфункшУ, забезпечувати диференщйований пщхщ до встановлення ознак i ступеня обмеження життед1яльноеп, визначення впливу патологи на тяжкють швалщност1 i втрату професшноУ працездатносп. Прюритетними за впливом на тяжюсть ¡нваш'дност1 i втрату професшноУ працездатност! е синдромокомплекси вестибулярноУ ipuTaui'i (пперрефлексн, дисощацп i асиметрП'), синдроми порушення статико-кшетичноТстшкост1 III - IV ступегпв та оптокшетичноУ ппорефлексй' II - III ступешв.

5. За тяжюстю патолопУ вестибулярного анал1затора хворому може встановлюватися друга або третя група швашдностг Крнтершми встановлення другоУ групп ¡нвал1дност1 е р1зко виражене обмеження життед1'яльност1 хворого внасдщок тяжких розлад1в вестибулярноУ функци з украй низьким piBHeM

субкомпенсаип ВД. як-i призвели до вираженоУ соц1апьноТ дезадаптацп" осоои. в тому числ; до рвко впражеиого утруднення учасп у трудовш дшльносп' або неможливоси працювати. Крптершми для встпновления третьоУ групп швалГтносп с обмеження житд1ялыюсп хворого внаслшок тяжких (Гпколп пом¡рпнх) вестибулярних розла.шв Ь низьким ржнем субкомпенсацП' ВД, яki прнзвели до значного зниження можливостей сощальноУ адаптацГУ особи, в том} Miicni вираженого утруднення у трудовш д1яльностк

6. ПотерпЬим виаслцюк виробничого травматизму при порушеннях вестпбулярноУ функщ! IV (рпко вираженого) ступеня з украй низьким ршнем субкомпенсацй' встановлюеться втрата професшно! працездатносп у межах 60 -80%; при порушеннях III (значного) ступеня - з низькдм р1внем субкомпенсацй -40. - 60%; при порушеннях II (noMipHoro) ступеня ¡з серели ¡м ршнем cyÖKOMneHcaui'i - 15 - 40%; при порушеннях I (легкого) ступеня з впеокпм pißiieM субкомпенсацП' - у межах 5 —15%. Иизначсш .паназони rí;icotkíb до ¡котики ь нк1|)!юнап1 Y\ величину ¡нднвщуально з урахуванням типу персону ВД. погреби ¡ обсяпн лшування. необхшноа i перенавчання, ticpcKBajii(|>iKaniV. наявносп робочих мюць для рацюнального працевлаштування та íh.

7. Дм я оишмпацп рсабшпацШних заход1в неоохщно диференцноваш лиорп.ч га швалшш за реабипашйним иогеишалом (високий, серсдпш або задовшыши. пизький) i за рсабЫтацм'шмми трупами шдношдпо до можливостей i ефективносп реабЫтацшни.х заходш ("перспект ubi ¡", "умовно перспект iibiií". "малоперспективш", "неперспективш" для повноТ peaói.n¡Tauií). Bei ¡imanan з ВД шдлягають диспансеризацй' i лкуванню па мюцевому pißiii. IimanUn працездатного вжу, вщнесеш до клипчних реабЫтацппш.ч груп "малоперспективн!" i "неперспективиГ", шдлягають контрольному обстежепшо дл>1 ипзначення показаиь ¡ проведения вщповпого лшування на регюпалыюму ¡ державному ршнях в обласних i спещагпзованих лжувалыю-профшактичнпх закладах, профшьних ¡нститутах.

8. ГТрофеаПна реабЫташя ¡нвалшв з вестибулярного дисфункикю проводиться Ri.TnoBi.Tno до Тх профеа'Пного потеншалу. Нона повинна включати заходи з профоркнтацн. профепйного нав шния, перенавчання i переквал1ф1кащУ, створення робочих М1сць i рацюнального працевлаштування швалшв, а не иередбачае дотримання таких положень: а) професШна праця швальнии доступна за сганим всстиОчлярноТ функшУ: о) умовп npaní í виропшнп технологи не протипоказаш ¡нвашду; в) трудова Д1яльшсть безпечна для праиюючою 1нвшпда í oció, якч Гюго огочукль: г) у paji прогрссування захворювання робота за фахом оудс доступною i не протипоказаною; д) наявшеть можливостей для професшного росту швалща.

9. Для оптим1зацн д1агностично-л1кувалышх технологш доцшыю викорпствувати розроолеш автором: порташвпе крюю для ооерталыкн проби: ciicuiajibiii окулярп. яю дозволяю! ь здшенюиатп ылы<1спу ошнку шетагму: "1нсуф.1я'1ор" для введения в иорожпмну середпьою вуха 1юрошко1ЮД10ни.\ сумшей, не завдаючи баротравми лаб1ринту.

СПИСОК ОПУБЛ1КОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦИ

1. Клименко -Д.1. Хрошчш захворювания вестибулярного i слухового анал1заторт (Клинка, д1агностика, вщновне лкування, медико-сощальна експертиза, професшна реабштащя): Навч. noci6. - Д: ДДУ, 1997. - 137с.

2. Клименко Д.И., Сосин И.Н. Физиотерапия при заболеваниях уха, горла и носа // Клиническая физиотерапия. - К.: Здоров'я, 1996. - С. 470 - 508.

3. Клименко Д.!. Медико-сощальна експертиза та реабштащя швалшв в оториноларингологи' // Юпшчна оториноларинголопя. - Л.: Льв1'в.держ.мед.ун-т, 1996. -С. 317 -329.

4. Клименко Д.И., Базаров В.Г., Лупенко В.И. Модификация устройства для фиксации электродов при электронистагмографии // Журн.ушиых.носовых и горловых болезней. - 1986. - № 5. - С. 77 - 79.

5. Клименко Д.И., Базаров В.Г., Марченко В.М. Вопросы врачебно-трудовой экспертизы при вестибулярной дисфункции // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1986. - № 3. - С. 56 - 62.

6. Клименко Д.1., Базаров В.Г., Розкладка A.I. Клппко-д1'агностичш шдходи до оцшки вестибулярноУ дисфункцп при медико-сошалыий експертиз1 // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1994. - № 4. - С. 47 - 53

7. Актуальные проблемы медико-социальной экспертной помощи больным с патологией органа слуха / Д.И. Клименко, Д.И. Заболотный, А.И. Розкладка. В.Г. Базаров.//Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1996.-Я» 1.-С. 16-25.

8. Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы при профессиональных заболеваниях органа слуха / Д.И.Заболотный, Д.И. Клименко, А.И. Розкладка, В.Г.Базаров и др. // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 2000. - № 5. -С. 15- 19.

9. Клименко Д.И. Медико-социальная експертиза больных с последствиями травматического повреждения ЛОР-органов // Журн. вушних, носових i горлових хвороб. 2000. - № 6. - С. 140 - 142.

10. Заболотний Д.1., Клименко Д.1., Розкладка A.I. Етика i деонтолопя медико-сошальноУ експертизи в оториноларингологи // Журн. вушних, носових i горлових хвороб.-2001. -№ 5.-С. 51-56.

11. Клименко Д.И. Устройство для проведения дозированной прессорной пробы при хроническом гнойном среднем отите // Журн. вушних, носових i горлових хвороб. - 2001. - № 4. - С. 85 - 87.

12. Клименко Д.И. Интратимпанальная осмотическая декомпрессия лабиринта при болезни Меньера // Журн. вушних, носових i горлових хвороб. - 2001. - № 6. - С. 72 - 74.

13. 3мiст i структурно особливосп технолопчних стандарп'в медико-сощально! експертизи / A.B. 1патов, Д.1. Клименко, О.В. Cepncni, IO.I. Коробкш // Медичи! переспективи. - 2002. - Т. 7, №2. - С. 130 - 135.

14. 1патов A.B., Клименко, Д..1 Актуалыи проблеми вдосконалення експертизи втрати професшноУ працездатносп внаслщок кохлео-вестибулярних розлад1в // BiciiHK couia.'ibHoi ririenn та оргашзацй' охорони здоров.я УкраУни. - 2002. - №1. - С. 18 -24.

15. Ипатов A.B., Клименко Д..И. Концептуальные особенности технологий медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов в деятельности МСЭК // Медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия. - 2002/2003. - jY«4. - С. 45 - 49.

16. Клименко Д.1. КлЫчш форми вестибулярноУ дисфункцй' у практищ

медико-сощально'1 експертизи i peaoiJuxanii' швалццв // Журн. вушних, носових i горлових хвороб. - 2003. - №6. - С. 2 - 4.

17. Клименко Д.1., Марченко C.B., Ханюкова 1.Я. Критерн оцшки вестибулярно-судинних реакцш в практищ медико-сощалыш!' експертизи // Запорож. мед. журн.-2003. - №6.

-Т.2.-С. 231 -233.

18. Очковая коррекция при близорукости высокой степени и оценка ее переносимости по состоянию вестибулярной функции / 10.Л. Повещенко, Д.И. Клименко, И.Л. Ферфильфайн, В.М. Марченко // Офтальмологический журн.. - 2003. - № 4. - С. 68 -72.

19. Kpicjio, яке обертаеться: Патент Украшн № 19340, МКИ А 61В5/00 / Д.1. Клименко, В.М. Марченко - № 4903586/SU; Заявл. 21.01.91; Опубл. 25.12.97; Бюл. № 6. -4 с. ¡л.

20. Портативний пристрш для визначення мльисних показник1в вестибулярного шетагму. Патент Украши № 54802 А , МКИ 7 А 61 В 3/10 / Д.1. Клименко, В.М. Марченко - № 2002043115; .Заявл. 16.04.2002; Опубл. 17.03.2003; Бюл. №3.-4 с. ш.

21. Инсуфлятор: A.C. № 1690780А1 СССР, МКИ А 61 M 13/00. / Д.И. Клименко. - № 473 3 644/14; Заявл. 29.08.89; Опубл. ¡5.11.91, Бюл. №42.-3 с. ил.

22. Клименко Д.И. Значение слухопротезирования в системе реабилитации больных и инвалидов с кохлео-вестибулярными нарушениями вследствие черепно-мозговой травмы // Научн. конф. "Современные проблема ВТЭ и социально-трудовой реабилитации"; Тез. докл. (16 апреля 1986 г., Днепропетровск). - Д.: Б.и., 1986. - С. 99 -101.

23. Клименко Д.И., Сероклин В.И., Неезжалый A.A. Значение вестибулометрических исследований больных хроническим гнойным средним отитом для определения их клинического и трудового прогноза // Вторая облает, научн. конф. "Современные проблемы врачебно-трудовой экспертизы и реабилитации": Тез. докл.(23-24 апр. 1987 г., Днепропетровск). - Д.: Б.и., 1987. - С. 34 - 36.

24. Клименко Д.И., Марченко В.М. Значение исследования порогов возбудимости купулярного аппарата в целях врачебно-трудовой экспертизы больных с вестибулярной дисфункцией // Актуальные вопросы клинической лабиринтологии: Тез. докл. Респ. науч.-практ. конф.(22-23 окт. 1987 г., Киев). - К.: Б.и., 1987. - С. 58 - 59.

25. Клименко Д.И. Врачебпо-трудовая экспертиза больных с периферическим и центральным вестибулярным синдромом // Актуальные вопросы клинической лабиринтологии: Тез.докл.Респ. науч.-практ.конф. (22-23 окт. 1987 г., Киев). -К.:Б.и., 1987.-С. 122- 123.

26. Современные подходы к экспертизе трудоспособности больных с кохлео-вестибулярными расстройствами / Д.И. Клименко, В.М. Марченко, В.К. Люлько и др. // Материалы I съезда врачей ВТЭК и ВКК Узбекистана (2-3 декаб. 1987 г., Ташкент).-Ташкент: Медицина УзССР, 1987. - С. 134 - 136.

27. Клименко Д.И., Сероклин В.И. Причинь необоснованных экспертных заключений о состоянии трудоспособности больных хроническим гнойным средним отитом // Здоровье человека интенсивной промышленной зоны. Комплекс санитарно-гигиенических мероприятий по оптимизации условий труда и укреплению здоровья работающих: Тез. докл. научн.-практ. конф. (9-10 июня 1988 г., Днепропетровск). - Д.: Б.и., 1988 .-Т.1.-С. 164- 167.

28. Вопросы рационального трудоустройства рабочих швейного производства общества глухих с вегето-сосудистой дистопией / Д.И Клименко., В.К. Люлько, В.М. Марченко и др. // Социальные и медицинские проблемы профилактики инвалидности и сохранения трудовых ресурсов: Сб.тез. докл. Респ.научн.-практ. конф. (13-15 октяб. 1988 г., Минск) МСО БССР.-Минск: Б.и.. 1988.-С. 180-181.

29. Вопросы рационального трудоустройства глухих женщин старших возрастных групп / Д.И Клименко., В.М. Марченко, В.К. Люлько и др // 5-й Всесоюзный съезд геронтологов и гериатров: Тез. докл. и реф. (22-25 нояб. 1988 г., Тбилиси). - К.: Б.и., 1988.-Т.2.-С.418.

30. Клименко Д.И. Значение оптокинетического нистагма для оценки функционального состояния вестибулярного анализатора в резидуальном периоде черепно-мозговой травмы в целях врачебно-трудовой экспертизы // Врачебно-трудовая экспертиза и реабилитация инвалидов: Респ. межвед. сб. МСО УССР. — К.: Здоров'я, 1988. -Вып. 20. - С. 51 -55.

31. Клименко Д.И. Клинико-экспертная оценка кохлео-вестибулярных расстройств при хроническом гнойном среднем отите // 7-й съезд отоларингологов Украинской ССР: Тез. докл. МЗ УССР,- К.: Б.и., 1989. - С. 76 - 77.

32. Клименко Д.И. Диагностическое и прогностическое значение показателей электронистагмографии и реоэнцефалографии у больных с нарушениями функций преддверно-улиткового органа вследствие черепно-мозговой травмы // Врачебно-трудовая экспертиза и реабилитация инвалидов: Респ. межвед.. сб. - К.: Здоров'я, 1990. - Вып. 22. - С. 54 - 61.

33. Клименко Д.И. К вопросу оценки трудовой адаптации молодых рабочих предприятий УТОГ при сочетании глухоты и нарушений стато-кинетической устойчивости // Шестая обл. научн. конф. "Современные проблемы врачебно- трудовой экспертизы и реабилитации": Тез. докл.-Д.: Б.и., 1991. - С. 147 - 149.

34. Клименко Д.И. К вопросу рационального трудоустройства глухих лиц с вестибулярной дисфункцией на предприятиях УТОГ // Межобл. науч.-практ. конф. врачей-хирургов и смежных специалистов "Современные проблемы клинической и экспериментальной медицины": Тез.докл.(20 июля 1991 г., Кривой Рог). - Кривой Рог: Б.и., 1991. - С. 176- 177.

35. Клименко Д.И., Кондаков H.H. Медико-социальная реабилитация и рациональное трудоустройство глухих лиц с вестибулярной дисфункцией // Медико-социальная реабилитация и трудоустройство инвалидов: Материалы науч.-практ. конф. (Андижан, 9-11 сент. 1991 г). - Ташкент: Б.и., 1991.-С. 68-70.

36. Клименко Д.И., Савина Т.Н. Клинико-экспертное значение электронистагмографии при вестибулярной дисфункции // Седьмая обл.науч. конф. 'Современные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации": Тез. докл. (1112 июня 1992 г, Днепропетровск).-Д.: Пороги, 1992.-С. 115- 116.

37. Клименко Д.И., Кондаков Н.Н Профессиональная реабилитация лиц с кохлео-вестибулярными расстройствами на предприятиях мебельного производства УТОГ // Седьмая обл. науч. конф. "Современные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации": Тез. докл. (11-12 июня 1992 г., Днепропетровск). - Д.: Пороги. 1992.-С. 93 -94.

38. Клименко Д.И. Устройство для исследования оптокинетического чистагма в целях врачебно-трудовой экспертизы // Изобретательство и рационализация в иедицине: Материалы конф. изобретателей и рационализаторов Днепропетр. мед. ин-та. 1992 г.).- Д.: Б.и., 1992. - С. 170-172.

39. Клименко Д.И. Клинико-экспертная оцегка функции вестибулярного анализатора у больных хроническим средним отитом // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов: Респ. межвед. сб. - К.: Здоров'я, 1993. - Вып. 25. - С. 64 - 69.

40. Клименко Д.И. Вестибуло-огггокинетический тест для определения устойчивости вестибулярной функции // Восьмая обл. науч. конф. "'Современные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации": Тез. докл. - Д.: Пороги. 1993. -С. 88- 89.

41. Клименко Д.И., Марченко В.М. Медико-социальная экспертиза больных с вестибулярной дисфункцией и вегетативно-сосудистой дистонией // Питания медико-сощалыю! експсртизи 1 реабштацн хворих та .нвалипв: Матер1али конф.. прпсвяч. 20-р>ччю створення ш-ту. - Вшнипя: В1ЕТ1Н,1994. - С. 25.

42. Клименко Д.И., Березшок В.В. Оптокинетическая функция у больных хроническим средним отитом и ее значение в практике медуко-социальной экспертизы // Девятая обл. науч. конф. "Современные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации": Тез. докл. - Д.: Пороги, 1994. - С. 23 - 25.

43. Хирургическая профилактика инвалидности больных хроническим > ионным средним отитом единственно слышащего или лучше слышащего уха / Д.И. Клименко, А.Д. Гусаков, В.В. Березнюк, Л.В. Федина // Девятая обл. науч. конф. "Современные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации": Тез. докл. -Д.: Пороги, 1994. - С. 25 -27.

44. Клименко Д.И. Критерии определения трудового прогноза при кохлео-вестнбулярных расстройствах сосудистой этиологии // Девятая обл. науч. кош]). "Современные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации": Тез. докл. -Д.: Пороги, 1994.-С. 29 -30.

45. Клименко Д.И. Аудио-вестибулометрический тест для определения профессиональной пригодности лиц с нарушениями стато-канетической устойчивости // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов: Респ. межвед. сб. - Д.: Б.и., 1995.-Вып. 26. -С. 134- 138.

46. Клименко Д.И. Медико-социальная эффективность реконструктивных слухоулучшаюших операций при хронических гнойных средних отитах И Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов: Респ. межвед. сб. - Д.: Б.и., 1995. -Вып. 27.-С. 110-114.

47. Проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов с заболеваниями уха, горла и носа/Д.И. Клименко, Д.И. Заболотный, А.И.Розкладка и др. // Матер1али 8-го з'Узду оториноларинголопв УкраУни. - К.: Б.в., 1995. - С. 10 - 12.

48. Клименко Д.И. К вопросу совершенствования медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов с вестибулярной дисфункцией // Матер1али 8-го з'Узду оториноларинголопв УкраУни. - К.: Б.в., 1995. - С. 215 • 216.

49. Клименко Д.И. Клинико-функциональная диагностика вестибулярной дисфункции в практике медико-социальной экспертизы // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов: Юбил. сб. науч. тр. (Мин.соц.защиты' населения России. ЛИУВЭК-СПБИУВЭК). - Санкт-Петербург: Б.и., 1996. - Вып.4. - С. 122 - 126.

50. Клименко Д.1. Кшшчш особливосп переб1гу захворювання органа р!вноваги та Ух значения для медико-сошальноУ експертизи // Матер1али ювшей. наук.-практ. конф., приев. 100-р1ччю з дня народження чл-кор. АН УкраУни, проф. О.С.Коломшченка, 30 березня-2 квггня 1998 р. - К.: ПросвЬа, 1998. - С. 511 - 517.

51. Клименко Д.1., Репетя 0.£. Деяю особливосп вестибулярноУ функци' у хворих з професшиими захворюваннями органа слуху стосовно завдань медико-

сошальноУ експертизи //Матер1али ювтей. наук.-практ. конф., приев. ЮО-ршчю з дня народження чл.-кор. АН УкраУни, проф. О.С.Коломжченка, 30 березня-2 кв!тня 1998 р. -К.: Просвгга, 1998. - С. 591 - 595.

52. Особливосп формування ¡нвалшносп при хрошчних захворювапнях та ураженнях вуха, горла й носа та фактори, як1 iï визначають / Д.1. Клименко, М.М. Кондаков, О.С.Репетя та in. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов: Межвед. сб. науч. тр.: В 2-х т. - Д.: ДГУ, 1998. - Т. 1. - С. 189 - 196.

55. Клименко Д.1. Трудовий прогноз та професшна реабшташя ¡нвалшв з порушеннями слуховоУ та вестибулярноУ функцн' // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов: Межвед. сб. науч. тр. В 2-х т. - Д.: ДГУ, 1998. - Т. 2. - С. 264 -272.

54. Базаров В.Г., Заболотный Д.И., Клименко Д.И. Методические проблемы вестибулометрии при медико-социальной экспертизе ликвидаторов последствий и пострадавших от аварии на Чернобыльской АЭС // Дев'ятий з'Узд отоларинголопв Украши. 5-8 верес. 2000 р. - К.: Б.в., 2000. - С. 162 - 164.

55. Методические подходы к установлению процентов утраты профессиональной трудоспособности при сочетанной патологии / Е.В.Сергиени, А.В.Ипатов, Д.И.Клименко и др. // Современные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации: Тез. докл. 12-й обл. науч. конф. - Д.: Б.и., 2000. - С. 12 - 14.

56. Клименко Д.И. Интратимпанальная лидокаиновая блокада при лечении острой и хронической вестибулярной дисфункции // Журн. вушних, носових i горлових хвороб. - 2001. - №3 (Додаток). - С. 78 - 79.

57. Актуалын проблеми опттпзацп медико-сошальноУ експерноУ допомоги шпал ¡дам по слуху / Д.1. Клименко, В.М. Марченко, Ю.П. Максименко. В.О.Фаепвець // Сучасш проблеми медико-сощальноУ експертизи та реабштацн' швалинв: Матер1али наук.-практ. конф. з м!жнародною участю, приев. 75-р1ччю Укр. НД1 МСП1, 20-21 верес. 2001.-Д.: Пороги, 2001. - С. 157-161.

58. Методичш пщходи до встановлення швагндносп при кохлео-вестибулярних розладах / Д.1. Клименко, В.М. Марченко, C.B. Марченко та ¡н. // Матер1али наук.-практ. конф. з «¡жнародною участю, приев. 75-pi44io Укр. НД1 МСП1, 20-21 верес. 2001.-Д.: Пороги, 2001. -С. 161-165.

59. Медицинские и социальные аспекты профессиональной ориентации учащихся специализированных школ для детей с нарушением слуха / Д.1. Клименко, C.B. Марченко. Л.Г. Гарнюк, Г.Ф. Харитонова // Сучасш проблеми медико-сошальноУ експертизи та peaôLiiTaui'i швалщт: Marepiarii наук.-практ. конф. з м1жиародною участю, приев. 75-р1ччю Укр. НД1 МСП1, 20-21 верес. 2001. - Д.: Пороги, 2001. - С. 346-350.

60. До питания стандартизацн медико-сощальноУ експертноУ допомоги дтам-1нвал1дам з патолопсю ЛОР орган1в / A.B. 1патов, Д.1. Заболотний, ДЛ. Клименко, A.I. Розкладка // Жури, вушних, носових i горлових хвороб. - 2001. - № 5 (Додаток). - С. 25 - 26.

61. Деонтолопчш проблеми на шляху впровадження стандарте медико-сошальноУ експертизи при кохлео-вестибулярних розладах / В.А. 1патов, Д.1. Заболотний, Д.1. Клименко, A.I. Розкладка, В.М. Марченко // Журн. вушних, носових i горлових хвороб. - 2002. - № 3 - С. 42 - 43.

62. 1патов A.B., Клименко Д.1., Жолоб O.A. Питания етики i деонтологн у npaKTimi медико-сош'альноУ експертизи i реабштацй' ¡нвалш1в // Матер1али наук.-практ. конф. з м1жпародною участю Укр. НД1 МСП1. - Д.: Пороги, 2002. - С. 303 - 308.

63. Клименко Д.1., Марченко C.B., Марченко В.М. До питания

стандартизашУ вестибулометричних теспв у практищ медико-сошальпоУ експертизи // Матерши наук.-практ. конф. з м1жнародною участю Укр. НЦ1 МСП1. - Д.: Пороги. 2002. - С. 320 - 326.

64. Клименко Д.1. Оцшка клМчноТ форми вестибулярноУ дисфункшУ у практиш медико-сошалыюУ експертизи // Матер1али наук.-практ. конф. з мгжнар. участю Укр. НД1 МСП1 - Д.: Пороги. 2002. - С. 358 - 364.

65. Марченко В.М.. Клименко Д.1. Мед-шш технологи реабьтггашУ шзалиш з хворобою Мепьсра // 9-й конгрес св1товоУ федераццУ украУиських лкарських товариств: Тези доп. (19-22 серп. 2002 р.). - С. 304.

66. Клименко Д.1., Марченко В.М. Клппко-експертне i прогностичне значения показникш глщеролового тесту при хрошчних кохлео-вестибулярних розладах / 7-й з'Узд ВсеукраУнськоге лжарського товариства: Тези доп. (Терношль. 16-17 трав. 2003р). // УкраТнсью медичш sicTi. -2003. - Т.5. - 1(63) - С. 227 - 228.

67. Повещепко ЮЛ.. Клименко Д.И., Ферфильфайн И.Л. Вестнбулометрическпе исследования в оценке ограничешя жизнедеятельности лиц с близорукостью // MarcpiajiH наук.-практ. конф. - Д.: Пороги, 2003. - С. 80 - 82.

68. Медичш ] мсдпко-сошальш технологи встановлення швалишосп i втрати професшноУ працездатносп при патологи вестибулярного апарата / Д.1. Забологний, A.B. ¡патов. Д.1. Клименко, A.I. Розкладка та ¡к. // Журн. вушпих, носових i горлових хвороб. - 2003. - №5с. - С. 91 - 92.

69. Клименко Д.1. Шляхи оптим1защТ вщновного лжування швалшв з перифершними i цемтральнимн кохлео-вестибулярними синдромами // Журн. вушпих, посович i горлових хвороб. - 2003. - №5с. - С. 101 - 102.

70. Пути оптимизации реабилитационного потенциала инвалидов с вестибулярной дисфункцией / Д.И. Клименко, В.М. Маэчснко,.С.В. Марченко,.И.А. К'озачун. // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2003. - Т. 12, №2. - С. 85.

71. Вестибулометрический контроль переносимости очковой коррекции при близорукости высокой степени / И.Л. Ферфильфайн, Ю.Л. Повещепко, Д.И. Клименко, В.М. Марченко // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2003. -Т. 12. Х»2. - С. 96.

72. Клименко Д.1., Козачун I.O., Марченкс В.М. Клпико-д1агностичш технологи оцшки перифершних i центральных розлашв спухового та вестибулярного анал!затор1в у практиш медико-сошалыкм експертизи // Медико-сощальна експертиза та реабтпашя ¡нвал1д1в: Мгжвщ. зб. наук. пр. - Д.: Пороги, 2003. - Вип. 32. - С. 363 - 367.

73. Клименко Д.1. Актуалый проблеми оптимиацп медико-сошальноУ реабшггацп швалипв ¡з вестибулярною днефункшао // Ме/.ико-сошальна експертиза та рсабштаюя ¡нвалшв: Мшв1а. зб. наук. пр. - Д.: Пороги, 2003. - Вип. 32. - С. 288 - 299

74. Клименко ДЛ. Методика визначення стада компенсаци та р1вня субкомпенсацп вестибулярноУ дисфункцп // Реестр медико-бюлопчних i науково-техшчних нововведепь. - К.: РЦНМ1, 1995. - Вип. 5. - С. 19 - 20.

75. Методика оцшки втрати професшноУ праьездатност1 для встановлення обсягу матер1альноУ компенсацн шкоди здоров'ю внаслщок професшноУ нейросенсорноУ приглухуватосп у сполучешп з вестибулярною дисфункшею / ДЛ. Клименко, М.М. Кондаков, В.М.Марченко, В.Л. Бородуля // Реестр галузевих нововведень. - К.: РЦ НМ1. 1999.-Вип. 10-П.-С. 31-32.

76. Клименко Д.1.. Кондаков М.М., Марчен:<о В.М Система оргашзацп медико-сошальноУ експертноУ допомоги хворим та швалдам ¡з кохлеарним невритом

професшноУ етюлогп' // Ресстр галузевих иововведепь. - К.: РЦ HMI, 2000. - Вип. 12 - 13. -С. 28.

77. Заболотний ДЛ., Клименко Д.1. Розкладка A.I. Новий алгоритм професшноУ реабЫтацп швалйнв ¡з кохлео-вестибулярними розладами // Реестр галузевих иововведепь. - К.: РЦ HMI, 2002. - Вип. 16 - 17 - С. 71 - 72.

78. Сучасний зм1ст i структура технологи' медико-сошальноУ експертизи та реабнпташУ швагидт / B.B. Марунич, A.B. 1патов, O.B. CeprieHi, ДЛ.Клименко // Реестр галузевих нововведень. - 1С.: РЦ HMI, 2003. - Вип. 18 - 19. - С. 147 - 148.

АНОТАЦ1Я

Клименко Д.1. Медико-сощальна експертиза при вестибулярнш дисфункцй', реабштащя, реадаптащя i рештегращя ¡нвалшв в суспшьство. -Рукопис.

Дисерташя на здобуття вченого ступеня доктора медичних наук за cneuianbHicTio 14.01.19 - оториноларингология. - Гнститут отоларингологи ¡м. проф. О.С. Колом1йченка Академй'медичних наук УкраУни, Кшв, 2004.

Дисертацшна робота присвячена оптим1зацн медико-сощальноУ експертизи i реабштацн ¡нвалшв з вестибулярного дисфункщею. Дослщжеш патоф1зюлопчш реакщУ вестибулярного анагпзатора, особливост1 клипчних прояв1в захворювання, вплив порушення вестибулярноУ функцп на стан життед1ялыгост1 хворого, реабштацшний поте шпал, можливосп реадапташУ i рештегращ'У ¡нвалшв в суспшьство. Встановлено, що при хрошчному nepe6iry вестибулярноУ дисфункщУ у хворих з наслщками черепно-мозковоУ травми, хрошчним середн"1м отитом i нейросенсорною приглухуватютю клЫчна картина захворювання рпномаш'тна, обумовлена ураженнями як перифершних, так i центральних в1ддшв анал1затора. Розроблено та обгрунтовано комплекс д1агностичних тест1в, схему та технолоп'Т юишко-експертноУ оцшки порушення вестибулярноУ функцн, критсрГУ встановлення хворим групи ¡нвалщност! та втрати профеайноУ працездатност1 у вщеотках.

Теоретично обгрунтована сучасна концепщя медичноУ i медико-сошальноУ реабштацй' ¡нвалшв з вестибулярного дисфункщею, запропоноваш критерп ощнки реабштацшного потеншалу i реабштащйного прогнозу, визначеш найбитыл перспективы технолопУ peaöiji¡тацГУ для реадаптацй' j рештеграцп ¡нвалшв у суспшьство, заходи з профшактики i зниження швалщность

Розроблено проект галузевого стандарту з медико-сощалыюУ експертизи i реабштащУ ¡нвалшв з порушеннями вестибулярноУ функцп.

Ключов1 слова: вестибулярна дисфункщя, черепно-мозкова травма, хрошчний середнш отит, нейросенсорна приглухуватшть, д1агностика, медико-сощальна експертиза, реабштащя ¡нвалшв, технолопчш стандарти.

АННОТАЦИЯ

Клименко Д.И. Медико-социальная экспертиза при вестибулярной

дисфункции, реабилитация, реадаптация и реинтеграция инвалидов в общество. -Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.19 - оториноларингология. - Институт отоларингологии им. проф. А.И.Коломийченко Академии медицинских наук Украины, Киев, 2004.

Диссертационная работа посвящена разработке и обоснованию технологий медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов с вестибулярной дисфункцией на основании изучетия патофизиологических реакций вестибулярного анализатора, особенностей клинических проявлений заболевания, влияния нарушений вестибулярной функции на состояние жизнедеятельности больного, реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз, возможности реадаг.тации и реинтеграции инвалидов в общество в целях профилактики и снижения инвалидности. Установлено, что при хронически протекающей вестибулярной дисфункции вследствие перенесенной черепно-мозговой травмы, при хроническом гнойном среднем отите и его последствиях, поражениях нейросенсорного аппарата внутреннего уха клиническая картина заболевания многообразна и поэтому требует разработки и внедрения обширного комплекса диагностических тестов для клинико-функциональной оценки нарушений функций применительно к задачам медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. На основании изучения патофизиологических реакций вестибулярного анализатора и особенностей клинических проявлений заболевания разработан перечень обязательных методов исследования состояния вестибулярной функции и создана схема клинико-экспертной оценки вестибулярных расстройств. Доказано, что для определения влияния патологии вестибулярного анализатора на состояние жизнедеятельности больного и степень ее; ограничения необходимо использовать синдромологический принцип оценки карушений вестибулярной функции. Разработаны критерии определения синдромов вестибулярной дисфункции, позволяющие дифференцированно оценивать ее в зависимости от клинических проявлений, уровня поражения вестибулярного анализатора, тяжести функциональных расстройств. Установлено, что наиболее неблагоприятное влияние на состояние жизнедеятельности больного оказывают вестибулярные расстройства в виде синдромов ирритации (гиперрефлексии, диссоциации и асимметрии с вестибуло-вегетативной гиперрефлексией), нарушения статокинетической устойчивости III-IV степени, оптокинетической гипорефлексии II-III степени. Предложена схема и критерии определения уровня субкомпенсации вестибулярной дисфункции, который целесообразно рассматривать как интегральный показатель тяжести патологии применительно к задачам медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов.

Впервые для характеристики компенсаторно-приспособительниых возможностей организма в отношении вестибулярной дисфункции предложены количественные и качественные показатели оценки стадии субкомпенсации ВД по уровням ее субкомпенсации.

Проведенный анализ медицинских и социальных факторов позволил разработать и обосновать современные методические подходы и критерии установления группы инвалидности■ и процента утраты профессиональной трудоспособности больных соответственно тяжести патологии вестибулярного анализатора.

Разработаны технологии оценки реабилитационного потенциала, реабилитационного прогноза инвалидов и прединвалидов, что способствует определению клинических и профессиональных реабилитационных групп в зависимости от потребности в реабилитационных мероприятиях, их эффективности для полной или частичной реабилитации в целях профилактики и снижения инвалидности. Определены наиболее перспективные медицинские и медико-социальные технологии для реабилитации, реадаптации и реинтеграции инвалидов в общество.

Создана оригинальная аппаратура для оптимизации лечебно-диагностического процесса при вестибулярной дисфункции, защищена авторским свидетельством и патентами.

Предложен проект отраслевого стандарта по медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов с нарушениями вестибулярной функции.

Ключевые слова: вестибулярная дисфункция, черепно-мозговая травма, хронический средний отит, нейросенсорная тугоухость, диагностика, медико-социальная экспертиза, реабилитация инвалидов, технологические стандарты.

Annotation

Klymenko D.I. Medico-social expert examination of patients with vestibular dysfunction, rehabilitation, readaptation and reintegration of the disabled to society. -Manuscript.

Thesis for the degree of Doctor of Medical Science on specialty 14.01.19 -otorhinolaryngology. - The O.S.Kolomiychenko Otolaryngology Institute of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2004.

The thesis is devoted to optimization of medico-social expert examination and rehabilitation of disabled with vestibular dysfunction. The pathophysiological reactions of the vestibular analyzer and the peculiarities of the clinical manifestations of the disease were investigated. The impact of the vestibular malfunction on the level of viability of the disabled, the rehabilitation potential, and the abilities of the disabled for readaptation and reintegration into society were studied.

It was determined that peripheral lesions as well as central lesions of the analyzer condition the varied clinical picture of the chronic vestibular malfunction in patients with consequences of brain injury, chronic otitis media, or neurosensory hard-of-hearingness.

We substantiated and developed a complex of diagnostic tests, a schema and technology for thé clinical expert assessment of vestibular malfunction, criteria of determination of the group of invalidity and the level of disablement in percents.

The modern concept of medical and medico-social rehabilitation of disabled

with vestibular dysfunction is theoretically substantiated. The criteria for assessment of rehabilitation potential and rehabilitation prognosis are proposed. We identify the most promising technologies of rehabilitation for readaptation and reintegration of the disabled into society, preventive-treatment and decrease of invalidity.

A draft of the industry standard for medico-social expert examination and rehabilitation of the disabled with vestibular malfunction was developed.

Keywords: vestibular dysfunction, brain injury, chronic otitis media, neurosensory hard-of-hearingness, diagnostics, medico-social expert examination, rehabilitation of disabled, technological standards.

Пщписано до друку 19.04.2004 p. Формат 60x90/16. Пашр друкарський. Друк плоский. Гарштура Times New Roman. Умовн. друк. арк. 2,2. Обл.-вид. арк. 2,1. Тираж 100 прим. Замовлення >1 Друкарня ДНУ, 49050, м. Дшпропетровськ -50, вул. Наукова, 5