Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационно-методические подходы к формированию муниципальной системы медико-социальной реабилитации лиц старшей возрастной группы

На правах рукописи

Доютова Марина Владиславовна

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ФОРМИРОВАНИЮ МУНИЦИПАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАДАПТАЦИИ ЛИЦ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Центре подготовки кадров и последипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО Нижегородской государственной медицинской академии Минздрава России

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Гусева Наталия Константиновна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Дубинина Елена Ивановна

Доктор медицинских наук, профессор Гришина Лидия Павловна

Ведущая организация: ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится «_»_2005 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д - 208.072.06 при ГОУ ВПО РГМУ Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: Москва, ул. Островитянинова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Нестеренко Е.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Актуальность проблемы медико-социальной адаптации пожилых возрастает в связи с демографическим старением населения, которое отмечается во всех экономически развитых странах мира. В Российской Федерации доля лиц старшей возрастной группы в общей структуре населения на 2004 г. составляет 21,0% и по прогнозам ООН к 2050 г. достигнет 33,0% (Шабалин В.Н. 2004). Возрастные изменения, старение человека — это реальный, чрезвычайно сложный процесс, ставящий перед обществом, человеком, наукой комплекс проблем. Важнейшей из них является проблема биосоциальной адаптации пожилых людей, оптимальное разрешение которой позволит минимизировать негативные последствия изменения социальной и семейной роли пожилого человека вследствие прекращения им трудовой деятельности и выхода на пенсию, снижения социального, экономического и семейного статуса, заболеваний и возрастных психофизиологических особенностей. Состояние социальной и психологической дезадаптации характерно для 74,8% лиц старшей возрастной группы (Лисицын Ю.П., 1998, 2004, Максимова С.Г.,2000, Медведева Г.П.,2000, Краснова О.В., с соавт., 2002, Перфильева Г.М., 1998, Шабалин В.Н., 1998, 2004, Шахматов Н.Ф., 1996, Felsenthal G., Garrison S., Steinberg F., 1994, Chon Kee — Lee, 2002).

Существующая муниципальная система медико-социальной помощи пожилым в настоящее время не решает проблем их медико-социальной адаптации: нет общепринятой методики оценки уровня медико-социальной адаптации индивида, формирования внутриучрежденческих программ и групп реадаптации, системы взаимодействия медицинских и социальных подразделений на муниципальном уровне. Это приводит к недостаточной эффективности оказываемой медико-социальной помощи, о чем свидетельствуют низкое качество и продолжительность жизни лиц старшей возрастной группы, высокие показатели смертности пожилых в Российской Федерации по сравнению с аналогичным показателем за рубежом, низкий охват пожилых реабилитационными мероприятиями (11,2 на 100 обследованных) (Потанина И.В., 1997, Коркин В.И., 2002, Пузин С.Н., 2004, Трофимов ГА, 2004, Щепин О.П., 2004).

Все вышеизложенное обусловило необходимость проведения настоящего исследования, обозначило его актуальность в современных условиях и определило цель и задачи.

Цель исследования

Разработка организационно — методических подходов к формированию муниципальной системы медико-социальной реадаптации лиц старшей возрастной группы в учреждениях различной ведомственной принадлежности.

Задачи исследования

1) изучение социальных проблем, связанных со здоровьем лиц старшей возрастной группы, как причины обращаемости в муниципальное амбулаторно-поликлиническое учреждение, на основе Международной классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ, 10-ый пересмотр), 21 класса « Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения»;

2) исследование уровней социальной адаптации лиц старшей возрастной группы, находящихся в учреждениях медико-социального обслуживания г. Нижнего Новгорода;

3) разработка модели организации медико-социальной реадаптации лиц старшей возрастной группы в учреждениях здравоохранения и социальной защиты населения на муниципальном уровне;

4) научное обоснование и оценка эффективности наиболее прогрессивных форм медико-социальной реадаптации лиц старшей возрастной группы.

Научная новизна исследования

Впервые изучены методом экспертной оценки социальные проблемы, связанные со здоровьем лиц старшей возрастной группы как причины их обращаемости в муниципальные лечебно-профилактические учреждения на основе 21 класса Международной классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра

Впервые проведено комплексное социально-гигиеническое исследование контингента лиц старшей возрастной группы, находящихся в муниципальных учреждениях медико-социального обслуживания г. Нижнего Новгорода с оценкой уровня их социальной адаптации и структуры потребностей в реадаптационных мероприятиях.

Впервые определены основные принципы формирования реадаптационных программ для лиц старшей возрастной группы на базе учреждений медико-социального обслуживания муниципального уровня.

Разработаны методические подходы к формированию реадаптационных микросоциальных групп лиц пожилого возраста с целью оптимизации их медико-социальной реадаптации в учреждениях различного типа.

Предложены новые организационно-методические подходы к формированию системы взаимодействия учреждений различной ведомственной принадлежности на муниципальном уровне.

Практическая значимость работы

Внедрение результатов исследования в практику позволило:

— перестроить работу дневных отделений Муниципальных центров социального обслуживания населения в соответствии с Федеральными законами «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации» от 10.12.95 № 195, «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 20.01.95г., в редакции от 23.10.2003г. № 132-Ф3;

— при минимальных затратах повысить качество медико-социального обслуживания лиц старшей возрастной группе на муниципальном уровне;

— использовать наиболее перспекгивные формы интеграции медицинского и социального обслуживания лиц старшей возрастной группы на муниципальном и учрежденческом уровне;

— повысить уровень социальной защищенности лиц старшей возрастной группы;

— повысить показатели охвата реабилитационными мероприятиями лиц старшей возрастной группы;

— повысить уровень медико-социальной адаптации лиц старшей возрастной группы;

— оптимизировать работу по профилактике утяжеления инвалидности у лиц старшей возрастной группы;

— снизить степень выраженности медико-социальных последствий у больных и инвалидов старшей возрастной группы.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные диссертационные положения (методика направления больных и инвалидов в бюро медико-социальной экспертизы, методика организации клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях, методика организации медико-социальной реадаптации лиц пожилого и старческого возраста на муниципальном уровне, методика организации паллиативной помощи лицам старшей возрастной группы на муниципальном уровне) внедрены в деятельность лечебно — профилактических учреждений и Муниципальных центров социального обслуживания населения Советского и Нижегородского районов г. Н. Новгорода, Нижегородского Областного Центра реабилитации инвалидов. Результаты исследования используются в учебном процессе в Нижегородской Государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту

1. Определение медико-социальных показаний к различным формам социальной защиты, как основных причин обращений лиц старшей возрастной группы в Муниципальное амбулаторно-поликлиническое учреждение (социальные проблемы, связанные с медико-социальной экспертизой, социально-экономическими и психо-социальными обстоятельствами, льготным лекарственным обеспечением).

2. Уровень социальной адаптации лиц старшей возрастной группы как интегральный показатель оценки их жизнедеятельности и фактор, определяющий организацию их медико-социального обслуживания.

3. Медико-социальный патронаж, паллиативная терапия и амбулаторные курсы медико-социальной реадаптации как наиболее прогрессивные формы медико-социального обслуживания лиц старшей возрастной группы

Апробации работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международных научно-практических конференциях: «Социальная политика социального государства» (Н. Новгород, 2001г.), «Социология социальных трансформаций» (Н. Новгород, 2002 г.), «Реабилитация лиц с ментальными нарушениями: проблемы, пути решения» (Н. Новгород, 2003 г.) «Малая социальная группа: социокультурный и

социопсихологический аспекты» (Н. Новгород, 2004 г.); на международных научно-практических семинарах: «Актуальные вопросы паллиативной терапии» (Арзамас, 2003 г.), «Актуальные вопросы паллиативной помощи» (Арзамас, 2004 г.); научно-практической конференции «Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения» (Н. Новгород 2002 г.); на городских семинарах специалистов по социальной работе «Совершенствование работы по медико-социальной реабилитации инвалидов и об организации работы по оказанию паллиативной помощи лицам пожилого возраста и инвалидов» (г. Н. Новгород, 2002, 2003 гг.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 учебно-методических пособия с грифом УМО.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. В работе 32 таблицы, 10 рисунков. Библиография содержит 155 наименования работ отечественных и 56 зарубежных авторов. В приложении содержаться образцы карт, использованных при проведении исследования, нормативных документов, типовых внутриучрежденческих программ медико-социальной реадаптации, формы внедрения результатов исследования в практику.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методология и методы исследования социальной адаптации и проблем медико-социальной реадаптации лиц старшей возрастной группы

Программа комплексного социально-гигиенического исследования, проведенного в г. Н. Новгороде в 2000—2004 гг. на базе поликлиники № 21, дома-интерната для ветеранов и инвалидов, отделения сестринского ухода городской больницы № 20, Муниципального центра социального обслуживания населения Нижегородского района, городской больницы № 34 и Муниципального центра социального обслуживания населения Советского района состояла из 4 этапов (табл. 1).

Таблица 1

Этапы исследования проблем медико-социальной реадаптации лиц старшей возрастной группы (ЛСВГ)

Этапы исследования Объем выборки Методы формирования статистической совокупности Методы анализа Первичный документ Учетный документ Результаты - исследования

1 Изучение социальных проблем, связанных со здоровьем ЛСВГ, с использованием 21 класса МКБ-10, как причины их обращаемости в муницип поликлиники Контингент ЛСВГ, обратившийся в поликтнику к участковому терапевту, за 2001-2002 годы - 1225чел Выборочный, выкопировка, текущее наблюдение Одномерный статистический анализ, экспертная оценка Медицинская карта амбулаторного больного Карта амбулаторного больного с кодировкой причины обращения Определение социальных проблем, связанных со здоровьем ЛСВГ как причин их обращаемости в поликлиники

2. Изучение особенностей социальной адаптации, факторов на него вдото-щих, структуры потребностей в реабилитационных мероприятиях у ЛСВГ, обслуживаемых в муниципальных учреждениях здравоохранения и социальной защиты населения Контингенты ЛСВГ" обслуживаемые в муниципальной поликлинике - 300 чел, опекаемые в доме интернате ветеранов и инвалидов - 200 чел, находящиеся в отделении сестринского ухода больницы №20 - 200 чел (2001-2003 гг) Выкопировка, текущее наблюдение, интервьюирование, психологическое тестирование Одномерный статистический, многофакторный дисперсионный анализ Медицинская карта амбулаторного больного, история болезни Карта исследования состояния здоровья и уровня социальной адаптации ЛСВГ Определение потребности в медико-социальной реадаптации лиц старшей возрастной группы

3 Изучение организации медико-социальной реадаптации ЛСВГ в учреждениях здравоохранения и социальной защиты населения на муниципальном уровне. Контингенты ЛСВГ 1) прошедших курс медико-социальной реадаптации на базе отделения дневного пребывания МЦСОН Нижегородского района,-152 чел (2001-2001 гт) 2) получивших паллиативную помощ в палате паллиативной терапии больницы №34 -ТО чел (20032004 гг) Направленный отбор, выкопировка текущее наблюдение, психологическое тестирование, интервьюирование Одномерный статистический, многофакторный дисперсионный, регрессионный метод эксперимента История болезни с вкладышем программы паллиативной помощи Медицинская карта амбулаторного больного Карта исследования состояния здоровья и уровня социальной адаптации ЛСВГ, прошедших медико-социальную реадаптацию и курс паллиативной терапии Выявление условий для рациональной организации и эффективного проведения медико-социальной реадаптации ЛСВГ на муниципальном уровне

4 Научное обоснование системы медико-социальной реадаптации ЛСВГ на муниципальном уровне Обобщение данных трех этапов исследования (2147 человек) Методы трех этапов исследования Одномерный статистический, многофакторный, формальнологический анализ Обобщенные данные первичных документов по трем этапам исследования Сводные данные по результатам трех этапов исследования Определение организационно-методических подходов к медико-социальной реадаптации лиц старшей возрастной группы на муниципальном уровне

Отбор лиц старшей возрастной группы для изучения социальных проблем, связанных со здоровьем, уровня их социальной адаптации и организации медико-социальной реадаптации в учреждениях различной ведомственной принадлежности проводился с учетом их образа жизни, нозологической формы заболевания, потребности в различных формах социальной защиты Для получения указанной информации и выкопировки использовалась следующая учетная документация: медицинская карта амбулаторного карта больного (ф. 025у-87), история болезни (ф. 076у), данные специально разработанной карты лица старшей возрастной группы с указанием медико-социальных последствий заболеваний, оценкой уровня здоровья, социальной адаптации индивида, восстановления его биосоциальных функций.

Объем выборки составил 2147 единиц наблюдения. Применялись методы случайной выборки и направленного отбора формирования статистической совокупности. Оценка уровня социальной адаптации проводилась на основе теоретической предпосылки о том, что социальная адаптация лиц старшей возрастной группы является результатом взаимодействия процессов их жизнедеятельности: самообслуживания, продуктивной и досуговой деятельности, медицинской активности, общения, а также самосознания, содержащего ценностное восприятие старости и адекватность самооценки. Метод основан на Канадской методике обследования оккупациональной эффективности [Крупа Т., Пакер Т.Л.,1997].

Методы обработки и анализа данных. Для обработки результатов использовались методы одномерного статистического анализа (расчет и оценка экстенсивных и интенсивных показателей, табличная сводка материала, построение наглядных изображений), организационного эксперимента, многофакторного дисперсионного, регрессионного, формально-логического анализа, оценки достоверности различных показателей по критерию Стьюдента (различия считались достоверными при р<0,05). Для обработки результатов исследования использован пакет программ Statgraphics Plus.

Социальные проблемы, связанные со здоровьем лиц старшей возрастной группы, обратившихся в муниципальное амбулаторно-поликлиническое учреждение

Исследование лиц старшей возрастной группы, обратившихся в муниципальную поликлинику, показало, что, социальные проблемы являются наиболее частыми причинами их обращений к участковому терапевту (72,4%), и связаны, как правило, с льготным и бесплатным лекарственным обеспечением (49,8%±1,5), медико-социальной экспертизой (15,1%± 1,14), социально-экономическими и психо-социальными обстоятельствами (7,5%±0,7) (р<0,01). В ходе исследования установлено, что существующая практика кодирования причин обращения в амбулаторно-поликлинические учреждения по 21 классу МКБ-10 не совершенна и не дает возможности получить достоверную информацию о потребности пожилых в решении социальных проблем, связанных со здоровьем. По данным официальной отчетности различных муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений, доля обращений, закодированных по 21 классу МКБ-10 составляет всего 3,6±0,14%.

Исследование показало, что лица старшей возрастной группы, обратившиеся в муниципальное амбулаторно-поликлиническое учреждение имеют умеренное снижение уровня социальной адаптации: преобладают лица со средним (61,4±2,8%) и низким (24,5±2,4%) уровнем, вследствие возрастных изменений, медико-социальных последствий болезней и действия социально-психологических факторов (сниженной социальной и медицинской активности, особенно у мужчин раннего пожилого возраста, не адекватного восприятия старости и своей личности у 80,0 на 100 обследованных).

У лиц старшей возрастной группы, обратившихся в поликлинику, отмечается высокая потребность в медико-социальной защите, в том числе:

1. В социально-психологической адаптации (82,8±2,1 на 100 обследованных): в адаптации к процессу старения — 82,0±2,1 на 100 обследованных, в коррекции самооценки — 75,5±2,4 на 100 обследованных. Мероприятия по социально-психологической адаптации должны включать психологическое тестирование и коррекцию, направленные на приспособление пожилых к процессу старения, к

конкретным социально-бытовым условиям, формирование адекватной самооценки и быть неотъемлемой частью индивидуальных программ реадаптации.

2. В повышении медицинской активности путем формирования валеологических установок (82,2±2,1 на 100 обследованных), в том числе направленных на оптимизацию режима и рациона питания (82,2±2,1 на 100 обследованных), расширение двигательного режима (79,4±2,4 на 100 обследованных), своевременный прием лекарственных средств (70,0±2,6 на 100 обследованных), своевременное обращение к врачу (54,6±2,8 на 100 обследованных), прекращение злоупотребления алкоголя (18,0±2,2 на 100 обследованных) и табакокурения (11,1+1,8 на 100 обследованных).

3. В социальной реинтеграции (76,3 на 100 обследованных).

Лица старшей возрастной группы с высоким уровнем социальной адаптации (14,1+2,1%) нуждаются в медико-социальной реабилитации и обеспечении отдельных категорий жизнедеятельности, что возможно путем амбулаторно-восстановительного и санаторно-курортного лечения. Пациенты со средним уровнем социальной адаптации (61,4+2,5%) более нуждаются в социальной реабилитации (91,9+1,7 на 100 обследованных), в оказании социальной помощи (71,4+2,4 на 100 обследованных), что требует высокого уровня интеграции медицинских и социальных мероприятий с использованием стационарозамещающих технологий Лица старшей возрастной группы с низким уровнем социальной адаптации (24,5+2,0%) имеют высокую потребность в социальной реабилитации (98,4+1,9 на 100 обследованных), особенно в обеспечении техническими средствами реабилитации (93,7+1,8 на 100 обследованных), социально-бытовыми услугами (90,6+1,7 на 100 обследованных), организации постоянного ухода на дому (67,2+2,5 на 100 обследованных), что предполагает организацию интенсивной медицинской и социальной помощи в условиях надомного и/или стационарного обслуживания.

С учетом выявленной потребности лиц старшей возрастной группы в медико-социальной помощи необходимо медико-социальное учреждение, нового типа, интегрирующее профилактическую, диагностическую, консультативную, экспертную, реабилитационную и социальные виды деятельности на основе эффективно функционирующего института врачей общей практики.

Особенности социальной адаптации лиц старшей возрастной группы в стационарных учреждениях органов здравоохранения и социальной защиты населения

Исследование особенностей социальной адаптации у лиц старшей возрастной группы в стационарных учреждениях медико-социального обслуживания выявило более низкий уровень социальной адаптации, чем у лиц, обратившихся в амбулаторно-поликлиническое учреждение, что обусловлено более выраженными медико-социальными последствиями болезней и возрастными изменениями (табл 2).

Таблица 2 Сравнительная характеристика контингентов лиц старшей возрастной группы (ЛСВГ) различных учреждений медико-социальной помощи по характеру патологии и тяжести инвалидности (на 100 обследованных)

Контингента лиц старшей возрастной группы в учреждениях медико-социального обслуживания Частота встречаемости отдельных контингентов ЛСВГ в учреждениях разного типа (на 100 обсл)

Амбулаторно-поликлиническое учреждение Дом-интернат для ветеранов и инвалидов Отделение сестринского ухода

1. Инвалиды I группы 21,3 53,9 85,3

2. Инвалиды П группы 53,0 18,1 8,1

3. ЛСВГ с различными видами ведущей

инвалидизирующей патологии

- заболеваниями сердечно-сосудистой системы, 67,9 70,1 89,2

в том числе:

• последствиями острого нарушения 23,4 48,2 56,2

мозгового кровообращения

• сосудистой, сенильной деменцией 6,6 21,9 89,2

- прочими соматическими заболеваниями 19,4 7,9 27,4

- онкологическими заболеваниями в

ипкурабельной форме 4,2 6,5 —

- заболеваниями органов движения и травмами 6,8 11,0 28,8

- заболеваниями органов зрения 1,5 4,5 —

Отмечается достоверное увеличение контингента лиц старшей возрастной группы в стационарных учреждениях, особенно в отделении сестринского ухода, имеющих I группу инвалидности: в доме-интернате в 2,5 раза (1=8,5, р<0,01) по сравнению с контингентом амбулаторно-поликлинического учреждения, в отделении сестринского ухода — в 4,0 раза (1=8,0, р<0,01) по сравнению с домом-интернатом.

При этом у лиц старшей возрастной группы чаще встречаются заболевания сердечно-сосудистой системы, однако у проживающих в стационарных учреждениях они, как правило, в стадии тяжелых осложнений и декомпенсации, особенно в отделении сестринского ухода. В доме-интернате по сравнению с амбулаторно-поликлиническим учреждением в 2,0 раза чаще встречаются лица с последствиями перенесенного нарушения мозгового кровообращения в виде гемипарезов и афазий (1=6,0, р<0,01); в 3,3 раза — с сосудистой деменцией (1=4,2, р<0,01); в 1,6 раза — с заболеваниями органов движения и последствиями травм (1=2,0, р<0,05); в 3,0 раза — с заболеваниями органов зрения (1=2,0, р<0,05) В отделении сестринского ухода по сравнению с домом-интернатом в 1,1 раза чаще встречаются лица с последствиями перенесенного нарушения мозгового кровообращения (1=2,0, р<0,05), в 4 раза — с сосудистой, сенильной деменцией (1=21,7, р<0,01), в 2,6 раза — с заболеваниями органов движения и травмами (1=5,3, р<0,01).

Сравнительный анализ степени ограничения отдельных категорий жизнедеятельности, обуславливающих уровень социальной адаптации среди исследуемого контингента лиц старшей возрастной группы выявил:

1. Достоверное увеличение частоты встречаемости лиц с 3 степенью ограничения отдельных категорий жизнедеятельности более всего в отделении сестринского ухода. Так распространенность лиц старшей возрастной группы, имеющих 3 степень ограничения самообслуживания, увеличивается в доме-интернате в 2,0 раза (с 25,2±2,5 на 100 обследованных до 51,2±3,5 на 100 обследованных, 1=6,1, р<0,05) по сравнению с лицами, обслуживаемыми в амбулаторно-поликлиническом учреждении, а в отделении сестринского ухода в 1,5 раза (с 51,2±3,5 на 100 обследованных до 78,8±2,8 на 100 обследованных, р<0,01) по сравнению с контингентом дома интерната.

2. Достоверное увеличение частоты встречаемости лиц старшей возрастной группы с ограничениями продуктивной деятельности 3 степени: в доме-интернате в 2,7 раза (с 32,8±2,7 на 100 обследованных, до 91,5±1,9 на 100 обследованных, 1=11,2, р<0,01), в отделении сестринского ухода — в 2,9 раза (до 97,9± 1,0 1=23,2, р<0,01) по сравнению с лицами старшей возрастной группы амбулаторно-поликлинического учреждения. Распространенность лиц с ограничением досуговой деятельностью 3 степени выше в доме-интернате в 3,3 раза (до 88,1±2,2 на 100 обследованных, 1=20,0, р<0,01), в отделении сестринского ухода — в 3,8 раза (до 100,0 на 100 обследованных) по сравнению с лицами старшей возрастной группы амбулаторно-поликлинического учреждения.

Низкий уровень продуктивной и досуговой деятельности связан с образом жизни пожилых в изучаемых стационарных учреждениях, который характеризуется однообразием, отсутствием целенаправленной продуктивной деятельности, недостатками в организации досуга пациентов (клубных, групповых и индивидуальных форм), низким уровнем индустрии досуга (недостаток технических средств для его проведения — аудио- и видео- аппаратуры и отсутствие социокультуральных мероприятий), а также сложившимся стереотипом образа жизни пациентов до момента поступления в стационар.

Характер медико-социальных последствий заболеваний и имеющихся ограничений жизнедеятельности, дефекты медико-социального обслуживания в стационарных учреждениях обуславливают преобладание среди их пациентов лиц с низким уровнем социальной адаптации (в доме-интернате 64,8±3,3%, в отделении сестринского ухода 100%) (рис. 1) и высокую потребность в медико-социальной реадаптации, путем формирования соответствующего образа жизни пациентов с учетом их здоровья, ценностных установок и уровня интеллекта, в основном, терапией средой, включающей весь комплекс воздействия на пациента элементов внутриучрежденческого режима (режим дня, питания, формы проведения досуга и продуктивной деятельности, навыки культурного общения и морально-психологический климат).

ЛСВГ* - в амбулаторно- ЛСВГ • в дом- ЛСВГ* - в отделении поликлиническом интернате для сестринского ухода

учреждении ветеранов и инвалидов городской больницы

Рис. 1. Структура лиц старшей возрастной группы, обследованных в различных учреждениях медико-социального обслуживания по уровню социальной адаптации

(в % к итогу)

Организация паллиативной помощи лицам старшей возрастной группы на муниципальном уровне

Углубленное исследование лиц старшей возрастной группы, получающих амбулаторную и стационарную медико-социальную помощь на муниципальном уровне, позволило выявить особый контингент — больных, имеющих низкий уровень социальной адаптации вследствие терминального состояния и/или инкурабельного заболевания и нуждающихся в паллиативной помощи.

Организационный эксперимент по формированию системы паллиативной помощи на муниципальном уровне показал необходимость следующих мероприятий:

1) Создание адекватной нормативной базы (разработка нормативных актов, регламентирующих систему паллиативной помощи на муниципальном уровне).

2) Организация и проведение семинаров по актуальным вопросам оказания паллиативной помощи с врачами лечебно-профилактических учреждений и социальными работниками муниципального центра социального обслуживания, участвующими в оказании паллиативной помощи в районе.

3) Внесение изменения в штатное расписание муниципальной больницы с учетом вновь организованной палаты паллиативной терапии и определение нормы нагрузки социальных работников, участвующих в оказании паллиативной помощи

4) Осуществление оснащения палаты паллиативной терапии предметами, повышающие уровень комфортности содержания пациентов

5) Подбор и освоение наиболее эффективных методов паллиативной терапии

6) Привлечение к паллиативной помощи психологов и представителей религиозных конфессий.

7) Создание органа координирующего деятельность специалистов по организации паллиативной помощи на муниципальном уровне

Для обеспечения принципов единства, преемственности и непрерывности в процессе оказания паллиативной помощи на муниципальном уровне был организован Районный Координационный Совет (РКС) при администрации района, являющийся формой совместной работы органов здравоохранения и социальной защиты населения. В качестве постоянных членов РКС были назначены главный специалист района по клинико-экспертной работе, врачи больницы и представители муниципального центра социального обслуживания, непосредственно участвующие в оказании паллиативной помощи На РКС возложено решение следующих задач: координация деятельности органов и учреждений социальной защиты, здравоохранения, общественных и иных организаций по осуществлению паллиативной помощи населению района, определение потребности в паллиативной терапии в районе; формирование эффективной муниципальной системы паллиативной помощи больным и инвалидам.

Основными задачами муниципальной системы паллиативной помощи явились*

1. Повышение качества жизни больных и инвалидов, страдающих инкурабельными заболеваниями и болезнями в терминальной стадии, и членов их семей.

2. Избавление от страданий больных и инвалидов, имеющих инкурабельную форму заболевания или болезнь в терминальной стадии.

3. Реализация комплекса необходимых лечебных мероприятий под непрерывным, круглосуточным наблюдением врача.

4. Адаптация лиц, имеющих инкурабельную форму заболевания или болезнь в терминальной стадии, к доступному им образу жизни и соответствующему социальному статусу.

С целью решения поставленных задач были осуществлены следующие мероприятия:

1) Организован стационарный этап паллиативной помощи на базе терапевтического отделения муниципальной больницы в виде палаты паллиативной терапии.

2) Организован социальный патронаж больных, получающих курс паллиативной терапии сотрудниками муниципального центра социального обслуживания населения.

3) Обеспечен необходимый уровень социально-психологической защиты больных, нуждающихся в паллиативной помощи, и членов их семей на амбулаторном и стационарном этапах лечения.

Основным звеном в муниципальной системе паллиативной помощи явилась система трехэтапного социального патронажа больных сотрудниками Муниципального центра социального обслуживания населения (МЦСОН) (рис. 2) Социальные работники Муниципального центра социальной помощи населению осуществляли свою деятельность совместно с медицинскими работниками участковой терапевтической службы и с обслуживающим персоналом палаты паллиативной терапии, членами общественных, благотворительных, культурно-религиозных организаций; специалистами по правовым и юридическим вопросам органов исполнительной власти. Духовная помощь оказывалась священником одного из приходов г. Н. Новгорода.

В течение 2003—2004 гг. для 4-х недельного курса паллиативной терапии было отобрано и направлено в соответствии с разработанным регламентом 70 больных и инвалидов старшей возрастной группы, страдающих инкурабельными заболеваниями. Большинство больных и инвалидов представленного контингента имели заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии тяжелой декомпенсации — 51 чел (73,9 %), значительно меньше было лиц, страдающих онкологическими заболеваниями и заболеваниями органов дыхания — по 7 чел. (10,1%).

Рис. 2. Система организации социального патронажа лиц старшей возрастной группы, страдающих инкурабельными заболеваниями в терминальной стадии

В процессе паллиативной терапии были апробированы методики паллиативного лечения больных, страдающих инкурабельными формами заболеваний и болезнями в терминальной стадии, включающие медицинские и социально-психологические воздействия, духовную помощь (табл. 3).

Таблица 3

Разделы программы паллиативной терапии,

их задачи и основные мероприятия

Разделы программы паллиативной терапии Задачи разделов программы паллиативной терапии Основные мероприятия разделов программы паллиативной терапии

Медицинский Коррекция патологических - Медикаментозные

синдромов и симптомов - Медико-

инструментальные

- Инструментальные

- Психотерапия

Социальный Оценка и коррекция Социальный патронаж

ограничений (терапия средой,

жизнедеятельности больного занятостью,

и уровня его семейной социокультуральные

дезадаптации воздействия музыко-, арт-,

библиотерапия,

использование

необходимых форм

социальной защиты)

Психологический Оценка и коррекция Индивидуальная,

психологического статуса групповая и семейная

больного и его семьи психотерапия

Духовный Коррекция Отправление религиозных

мировоззренческих обрядов и проведение

установок духовных бесед

Таким образом, программа паллиативной помощи предусматривала воздействие на индивида на 4-х уровнях (организменном, личностном, социальном и мировоззренческом).

Эффективность 4-х недельных курсов паллиативной терапии достаточно велика: темп снижения болевого синдрома и функциональных расстройств составил 35,3±4,3%, степени выраженности ограничений жизнедеятельности — 15,9±4,3%, нарушения адаптации к исходу заболевания — 29,9+3,2%, семейной дезадаптации — 58,7±2,6%; повышение уровня социальной адаптации отмечалось у 75±4,3% пациентов (р<0,05).

На эффективность паллиативной помощи особенное влияние оказывает уровень интеграции медицинских, социально-психологических и духовных воздействий, который следует учитывать при формировании внутриучрежденческих паллиативных программ. Больные, осуществившие комплексные программы (программы №2) паллиативной помощи имели более высокую интенсивность снижения выраженности ограничений жизнедеятельности — в 3 раза (23,8±6,5%, t=2,0, p<0,05), нарушения адаптации к исходу заболевания — в 3,1 раза (47,5±7,8%, t=2,0, р<0,05) и семейной дезадаптации — в 3,6 раза (66,6±8,5%, t=4,2, p<0,01) по сравнению с больными, реализовавших программы, не включавшие социальную и духовную помощь (программа №1) (рис. 3).

эффективность у

больных,

получивших

комплексную

программу №2

общие показатели

эффективности

эффективность у больных получивших программу №1

Рис. 3. Сравнительная оценка эффективности паллиативной терапии, проведенной лицам старшей возрастной группы, в зависимости от вида программы паллиативной терапии (в %)

Темп снижения Темп снижения Темп снижения Темп снижения

интенсивности выраженности выраженности выраженности

болевого ограничений нарушения семейной

синдрома и жизнедеятельности адаптации дезадаптаци функциональных к исходу расстройств заболевания организма

Таким образом, мероприятия по медико-социальной реадаптации лиц старшей возрастной группы, страдающих инкурабельными заболеваниями, целесообразно осуществлять в форме 3-х этапного социального патронажа на фоне периодических курсов стационарной паллиативной терапии.

Организация медико-социальной реадаптации лиц старшей возрастной группы на муниципальном уровне

Наиболее перспективным контингентом в плане медико-социальной реадаптации являются лица старшей возрастной группы, проживающие самостоятельно (в семье или без нее) и обслуживающиеся в муниципальном амбулаторно-поликлиническом учреждении. Неспособность амбулаторно-поликлинических учреждений в настоящее время решать социальные проблемы, связанные со здоровьем пациентов, обуславливает потребность в помощи социальных служб. Организационный эксперимент по медико-социальной реадаптации лиц старшей возрастной группы на базе отделения дневного пребывания Муниципального центра социального обслуживания населения (МЦСОН) показал, что для адаптации МЦСОН к решению данных задач необходимы следующие мероприятия:

1) Создание адекватной нормативной базы (разработка нормативных актов, регламентирующих медико-социальную реадаптацию на базе Муниципального центра социального обслуживания населения).

2) Организация амбулаторного подразделения медико-социальной реадаптации в районе, с выделением дополнительных штатов, изменением режима деятельности, оснащения необходимым оборудованием, внедрением современных технологий и документации, обучением персонала.

3) Формирование групп и потоков лиц старшей возрастной группы в подразделения медико-социальной реадаптации, на основе целенаправленного отбора контингента с учетом потребности и специально разработанных критериев

Система организации медико-социальной реадаптации лиц старшей возрастной группы включала следующие уровни: 1) административный (муниципальный), 2) экспертный — бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) и клинико-экспертная комиссия лечебно-профилактического учреждения (КЭК ЛПУ), 3) учрежденческий (муниципальный центр социального обслуживания (МЦСОН) (рис 4.).

Административный уровень представлен Главой администрации района или его заместителем по социальным вопросам, управлением здравоохранения и социальной защиты населения. На данном уровне разрабатывают регламент

деятельности по социальной адаптации лиц старшей возрастной группы и определяют объем услуг, который возможно оказать на муниципальном уровне

Экспертный уровень представлен клинико-экспертной комиссией (КЭК) лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) и бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ), которые формируют основные направления социальной адаптации лиц старшей возрастной группы, сформулированные в индивидуальной программе реабилитации (ИПР) или в решениях КЭК

Рис. 4. Модель медико-социальной реадаптации лиц старшей возрастной группы на муниципальном уровне

Учрежденческий уровень представлен МЦСОН, где осуществляют комплексные программы медико-социальной реадаптации пожилых

По вышеуказанной схеме проходит 2 потока больных.

I (первый) поток — пациенты, ранее признанные инвалидами и не имеющие индивидуальную программу реабилитации (ИПР). Они направляются на реадаптацию через КЭК ЛПУ. Врачи ЛПУ после оценки биосоциального статуса направляют их на клинико-экспертную комиссию ЛПУ, которая определяет основные направления их медико-социальной реадаптации.

II (второй) поток — лица старшей возрастной группы из БМСЭ, впервые признанные инвалидами с составленной ИПР, в которой определены пути их социальной защиты и медико-социальной реадаптации.

Оба потока встречаются в отделении медико-социальной реадаптации Муниципального центра социального обслуживания населения, целью деятельности которого является повышение уровня социальной адаптации пациентов, сохранивших способность к передвижению и самообслуживанию. В основе реадаптационной деятельности лежит оптимизация процессов активного или пассивного приспособления индивида к условиям социальной среды: самообслуживания и медицинской активности, продуктивной и досуговой деятельности, коррекция общения и самосознания.

Основную часть работы по социальной реабилитации и реадаптации лиц старшей возрастной группы проводили социальные работники муниципального центра социального обслуживания населения с помощью психолога и врача геронтолога. Структура их деятельности соответствует деятельности социального работника в системе паллиативной помощи, однако, имеет несколько существенных отличий:

1) социальный работник МЦСОН участвует в формировании совместно с врачами реадаптационных групп лиц старшей возрастной группы в соответствии с установленными критериями;

2) деятельность социального работника отделения медико-социальной реадаптации направлена на формирование активного образа жизни, его адаптации к состоянию пациента, в то время как социальный работник в системе паллиативной помощи воздействует на формирование субъективной адаптации к восприятию объективной, неизменяемой реальности образа жизни.

Исходя из основных особенностей группового подхода, используемого в медицинской практике, были определены следующие особенности формирования реадаптационных групп для пожилого контингента:

1. Относительная однородность реадаптационной группы — основное условие, позволяющее оптимально скоординировать в отношении ее медицинские и социальные технологии.

2. Каждая группа состояла из «ядра» (основная масса членов, определяющих однородность группы) и «маргиналов» (имеющих отличие от остальных членов и создающих в группе необходимый эмоциональный фон).

3. Численность группы не должна превышать 15 человек, что является оптимальным для адаптации пожилого в коллективе и создания условий для восстановления его коммуникативных способностей и социальных связей.

4. Однородность группы определяют следующие факторы: возраст; семейный статус (одинокие, вдовцы и вдовы, одиноко проживающая семейная пара или живущие с родственниками); уровень образования (высшее, средне-специальное или незаконченное среднее и начальное); характер и выраженность патологии; тяжесть инвалидности; уровень социальной адаптации. Они являются «задачными» параметрами формирования групп.

5. Основными критериями эффективности работы в реадаптационной группе являются: медицинские — субъективная оценка своего состояния (значительное улучшение, улучшение, незначительное улучшение); темп снижения степени нарушений функций организма; социальные — темп снижения степени ограничений жизнедеятельности; темп роста уровня социальной адаптации. В течение 2001—2002 гг. были сформированы 12 реадаптационных групп, каждая их которых состояла из 11—14 инвалидов.

Все мероприятия по медико-социальной реадаптации можно сгруппировать в зависимости от целей и задач в три блока: медицинский, социальный и психологический (рис. 5).

Целью формирования программ явилось повышение уровня социальной адаптации больных, задачами реадаптации — улучшение функционирования систем (более всего кардио-респираторной функции), восстановление социальных функций и психологического статуса путем повышения толерантности их к

физической нагрузке, повышения коммуникативных способностей, саморегуляции, обучения продуктивным и творческим видам деятельности, навыкам медицинской активности, расширение круга общения.

Рис. 5. Схема внутриучрежденческой программы медико-социальной реадаптации лиц старшей возрастной группы в МЦСОН

Организационный эксперимент по медико-социальной реадаптации лиц старшей возрастной группы с использованием базы МЦСОН дал высокий медико-социальный эффект проводимых мероприятий: существенной динамики (темпа) восстановления нарушенных функций организма — 26,42±3,8%; темпа снижения степени ограничения жизнедеятельности — 27,62±3,9%; темпа прироста уровня социальной адаптации — 31,2±3,8%. Повышение уровня социальной адаптации было отмечено у 85,9±2,8% лиц старшей возрастной группы (р<0,01).

На эффективность мероприятий по медико-социальной реадаптации данного контингента оказывают влияние:

1. Система формирования потоков больных в Муниципальный центр социального обслуживания населения для медико-социальной реадаптации, которая должна учитывать уровни их социальной адаптации, характер семейных условий, выраженность медико-социальных последствий болезней и возрастных изменений, дифференцируя контингенты, нуждающихся в реадаптации на дому (медико-социальный патронаж) и в условиях стационара.

2. Качество оценки уровня социальной адаптации пожилых и структуры их потребностей в реадаптационных мероприятиях, для определения цели, задач и методов реадаптации, что требует экспертного подхода с участием специалистов БМСЭ и КЭК, и постоянного контроля эффективности проводимых мероприятий с помощью мониторинга показателей продуктивной деятельности, медицинской активности и самосознания.

3. Качество организации реадаптации пожилых на учрежденческом уровне с использованием, предложенной методики формирования групп, программ и маршрутов реадаптации пациентов. В рационально сформированных группах пациентов, прошедших медико-социальную реадаптацию по маршрутам, обеспечивающим комплексность и этапность мероприятий, выявилось достоверное более интенсивное снижение выраженности ограничений жизнедеятельности в 3,2 раза (темп снижения — 40,7±5,8% и 12,5±7,1%, 1=2,2, р<0,05) повышение уровня социальной адаптации в 2,1 раза (темп повышения -36,2±5,7% и 16,8±7,3%, 1=2,0, р<0,05) по сравнению с группами, имевших дефекты формирования состава, программ и маршрутов реадаптации (рис. 6).

Рис 6 Сравнительная оценка эффективности медико-социальной реадаптации, проведенной лицам старшей возрастной группы в МЦСОН в зависимости от характера реадаптационной группы, программ и маршрутов (в %)

При оценке совместного влияния организационных и социальных факторов на эффективность медико-социальной реадаптации методом многофакторного регрессионного анализа выявлено, что их суммарное влияние составляет 76,86% (р<0,05)

Таким образом, исследование показало, что приоритеты в медико-социальной помощи ЛСВГ должны быть направлены на развитие амбулаторных форм реадаптации, медико-социального патронажа и паллиативной терапии, предполагающих высокий уровень интеграции медицинских, социальных, психологических и духовных воздействий, укрепление медицинских и социальных служб, повышении их роли в духовном развитии общества и формировании социальной политики государства

Выводы

1. Социальные проблемы, связанные со здоровьем лиц старшей возрастной группы, достоверно часто являются причиной их обращения к участковому терапевту (72,4%, р>0,01), особенно по вопросам, связанным с оформлением социальных льгот.

2. Лица старшей возрастной группы, обращающиеся в амбулаторно-поликлиническое учреждение, как правило, имеют средний уровень социальной адаптации (61,4%, р<0,01), в отличие от лиц, проживающих в доме-интернате для ветеранов и инвалидов (64,8% имеют низкий уровень социальной адаптации, р<0,01) и находящихся в отделения сестринского ухода (100 % имеют низкий уровень социальной адаптации).

3. Причиной снижения уровня социальной адаптации лиц старшей возрастной группы достоверно чаще явились заболевания сердечно-сосудистой, костно-мышечной системы и последствия травм, заболевания органов зрения (р<0,05).

4. Для повышения уровня социальной адаптации лиц старшей возрастной группы, проживающих в доме-интернате и находящихся в отделении сестринского ухода, необходимо создание оптимальных условий для их жизнедеятельности с активизацией продуктивной и досуговой деятельности, самосознания путем коррекции образа жизни

5. Муниципальная система медико-социальной реадаптации лиц старшей возрастной группы включает организацию сети учреждений (МЦСОН, амбулаторно-поликлинические учреждения, койки сестринского ухода и паллиативной терапии), формирование потоков больных в конкретные подразделения силами существующих экспертных служб (БМСЭ и КЭК лечебно-профилактических учреждений), формирование групп, программ и маршрутов реадаптации, коррекцию образа жизни ЛСВГ.

6. Наиболее прогрессивными формами медико-социальной реадаптации ЛСВГ являются амбулаторные курсы медико-социальных мероприятий на базе МЦСОН, которые в эксперименте, позволили достоверно повысить уровень социальной адаптации у 85% пациентов (р<0,01).

7. На результат амбулаторных циклов медико-социальной реадаптации ЛСВГ на базе МЦСОН оказывают влияние, как социальные факторы, так и качество

формирования микросоциальных групп, программ и маршрутов реадаптации (суммарное влияние 76,8%, р<0,05).

8. Лицам старшей возрастной группы, имеющим инкурабельные заболевания и находящимся в терминальной стадии болезни, паллиативную помощь целесообразно организовывать на базе специализированных палат муниципальных больниц, на фоне активного социального патронажа, что позволило в эксперименте достоверно увеличить ее эффективность и повысить уровень социальной адаптации у 7 3 % пациентов (р<0,05).

Практические рекомендации

На основании проведенного исследования предложены:

— организационная модель медико-социальной реадаптации лиц старшей возрастной группы в стационарных учреждениях медико-социального обслуживания, которая может быть внедрена в учреждениях Министерства здравоохранения и социальной защиты населения РФ;

— методика работы по организации паллиативной помощи на муниципальном уровне, которая может быть внедрена на административных территориях;

— организационная модель социального патронажа лиц старшей возрастной группы, страдающих инкурабельными заболеваниями в терминальной стадии;

— методика формирования программ паллиативной помощи в палате паллиативной терапии;

— система организации медико-социальной реадаптации на базе МЦСОН;

— методика формирования реадаптационных групп, программ и маршрутов ЛСВГ в МЦСОН;

— система организации медико-социальной реадаптации лиц старшей возрастной группы на муниципальном уровне

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гусева Н.К., Доютова М.В. Некоторые вопросы медико-социальной защиты лиц старшей возрастной группы в условиях крупного промышленного города // Социальная политика социального государства: Материалы социолог, исследований и международной научно практической конференции. — Н. Новгород, 2002. — С. 454—457.

2. Гусева Н.К., Доютова М.В. Особенности здоровья и медико-социальной помощи лиц старшей возрастной группы // Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения и укрепления здоровья военнослужащих и населения: Материалы международной научно-практической конференции. — Нижний Новгород, 2002 — С 55—59.

3. Гусева Н.К., Доютова М.В. Особенности медико-социальной защиты пожилых в аспекте современных социальных трансформаций // Социология социальных трансформаций: Материалы научно-практической конференции «Социология социальных трансформаций» г. Нижний Новгород, 2003. — С. 401—404.

4. Доютова М.В. Социальные проблемы пожилых, связанные со здоровьем как причины их обращаемости в лечебно-профилактические учреждения // Нижегородский медицинский журнал, 2004. — №1. — С. 85—89.

5. Гусева Н К., Доютова М.В. Основные социальные проблемы лиц пожилого и старческого возраста, связанные с их здоровьем, и современный подход к оказанию медико-социальной помощи //Клиническая геронтология, 2004. — №1. — С. 47—51.

6. Доютова МВ. Организационно-методические подходы к формированию системы медико-социальной реадаптации лиц старшей возрастной группы // Здравоохранение Приволжского Федерального округа, специальный выпуск Нижегородского медицинского журнала, 2004. — №2. — С. 69—73.

7. Гусева Н.К., Доютова М.В. Принципы формирования микрогрупп в процессе медико-социальной реадаптации и реабилитации больных и инвалидов // Малая социальная группа: социокультурный и социопсихологический аспекты: в 2-х т Том I / Под общей редакцией проф. З.Х. Саралиевой. — Н. Новгород: Изд-во НИСОЦ, 2004. — С. 16—20.

Учебно-методические пособия

1. Гусева Н К., Семенова И.Ю., Н.В. Старикова Н.В., Потанина И.В., Полухина Л.В , Доютова М.В., Красникова Л.И. Правила направления больных в бюро медико-социальной экспертизы: Учебно-методическое пособие для последипломного образования организаторов здравоохранения и врачей по специальности «социальная гигиена и организация здравоохранения». Н.Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2003г. —132 с.

2. Гусева Н.К., Филиппов Ю.Н., Соколов ВА., Доютова МВ., Абаева О.П., Красникова Л.И. Организация клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях: Учебное пособие. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2004г. — 132 с.

Подписано к печати 15.03.05. Формат 60х84 /16. Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Таймс». Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 42.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1

/ ' I

0 7 \l\Ù№

Актуальность исследования. Охрана и укрепление здоровья, повышение качества и уровня жизни людей старшей возрастной группы -одно из приоритетных направлений социальной политики государства. Задача общества обеспечить этому поколению удовлетворение их основных потребностей, что и закреплено в Основном законе страны [стЗО п. 41.Конституции РФ]. Решение этой проблемы требует изучения особенностей здоровья пожилых, уровня и характера их социальной адаптации, потребностей в медико - социальной помощи и обеспеченности ею, а также поиска новых эффективных видов этой помощи при условии рационального использования финансовых, материальных и трудовых ресурсов всех общественных структур, участвующих в решении данной проблемы [97, 21, 22, 141,142, 143, 149,150,151].

Актуальность проблемы медико-социальной адаптации пожилых возрастает в связи с демографическим старением населения, которое отмечается во всех экономически развитых странах мира [171, 54]. В Российской Федерации доля лиц старшей возрастной группы в общей структуре населения на 2004г. составляет 21,0% или 29,8млн. чел и по прогнозам ООН к 2050 г. достигнет 33,0% [86, 119, 67, 68, 40,83,107, 40].

Возрастные изменения, старение человека - это реальный, чрезвычайно сложный процесс, ставящий перед обществом, человеком, наукой большой комплекс важных проблем. Важнейшей из них является проблема биосоциальной адаптации пожилых людей, оптимальное разрешение которой позволит минимизировать негативные последствия изменения социальной и семейной роли пожилого человека вследствие прекращения им трудовой деятельности и выхода на пенсию, снижения социального, экономического и семейного статуса, заболеваний и возрастных психологических и психических особенностей. Состояние социальной и психологической дезадаптации характерно для 74,8% лиц старшей возрастной группы [И, 16, 17,153, 70, 69, 6, 68,143].

Медико-социальная помощь должна быть адаптирована к глобальному постарению населения, и осуществляться с учетом потребностей лиц старшей возрастной группы [76,126,68,143]. В настоящее время медико-социальная помощь рассматривается как один их основных механизмов реализации на практике государственной политики в области социальной защиты населения. Важнейшим направлением социальной защиты лиц старшей возрастной группы, в соответствии с Федеральными законами «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации» от 10.12.95 № 195, «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 20.01.95г., становится организация системы медико-социальной реадаптации на муниципальном уровне путем развития сети учреждений различной ведомственной принадлежности, основанной на принципах интеграции медицинской и социальной помощи [67, 68, 27,143, 82,88].

Существующая муниципальная система медико-социальной помощи не содержит в себе все необходимые компоненты для медико-социальной адаптации пожилых, методическое обеспечение имеющихся подразделений находится на низком уровне: нет общепринятой методики оценки уровня медико-социальной адаптации индивида и формирования внутриучрежденческой программы реадаптации, системы взаимодействия медицинских и социальных подразделений на муниципальном и учрежденческом уровне. Это приводит к недостаточной эффективности оказываемой медико-социальной помощи, о чем свидетельствуют показатели низкой продолжительности жизни среди лиц старшей возрастной группы, повышенные показатели смертности пожилых в Российской Федерации по сравнению с аналогичным показателем за рубежом, низкий охват пожилых реабилитационными мероприятиями (11,2 на 100 обследованных) [94, 95, 132, 58, 30, 151], что и определило актуальность данной работы.

Цель исследования:

Разработка организационно - методических подходов к формированию муниципальной системы медико-социальной реадаптации лиц старшей возрастной группы в учреждениях различной ведомственной принадлежности.

Задачи исследования:

1) изучение социальных проблем, связанных со здоровьем лиц старшей возрастной группы, как причины обращаемости в муниципальное амбулаторно - поликлиническое учреждение, на основе Международной классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ, 10-ый пересмотр), 21 класса « Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения»;

2) исследование уровней социальной адаптации лиц старшей возрастной группы, находящихся в учреждениях медико-социального обслуживания г. Нижнего Новгорода;

3) разработка модели организации медико-социальной реадаптации лиц старшей возрастной группы в учреждениях органов здравоохранения и социальной защиты населения на муниципальном уровне;

4) научное обоснование и оценка эффективности наиболее прогрессивных форм медико-социальной реадаптации лиц старшей возрастной группы.

Научная новизна исследования

1. Впервые изучены методом экспертной оценки социальные проблемы, связанные со здоровьем лиц старшей возрастной группы, как причины их обращаемости в муниципальные лечебно-профилактические учреждения на основе 21 класса Международной классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра.

2. Впервые проведено комплексное социально-гигиеническое исследование контингента лиц старшей возрастной группы, находящихся в муниципальных учреждениях медико-социального обслуживания г. Нижнего Новгорода с оценкой уровня их социальной адаптации и структуры потребностей в реадагитационных мероприятиях.

3. Впервые определены основные принципы формирования реадаптационных программ для лиц старшей возрастной группы на базе учреждений медико-социального обслуживания муниципального уровня.

4. Разработаны методические подходы к формированию реадаптационных микросоциальных групп лиц пожилого возраста с целью оптимизации их социальной реадаптации в учреждениях различного типа.

5. Предложены новые организационно-методические подходы к формированию системы взаимодействия учреждений различной ведомственной принадлежности на муниципальном уровне.

Практическая значимость работы.

Внедрение результатов исследования в практику позволило перестроить работу дневных отделений Муниципальных центров социального обслуживания населения в соответствии с Федеральными законами «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации» от 10.12.95 № 195, «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 20.01.95г., в редакции от 23.10.2003г. № 132-ФЭ, «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов» от 17.05.95, в редакции от 6.05.2003№ 52-ФЗ при минимальных затратах повысить качество медико-социального обслуживания лиц старшей возрастной группы на муниципальном уровне:

- внедрить наиболее перспективные формы интеграции медицинского и социального обслуживания лиц старшей возрастной группы на муниципальном и учрежденческом уровне,

- повысить уровень социальной защищенности лиц старшей возрастной группы,

- повысить показатели охвата реабилитационными мероприятиями лиц старшей возрастной группы,

- повысить уровень медико-социальной адаптации лиц старшей возрастной группы,

- оптимизировать работу по профилактике утяжеления инвалидности у лиц старшей возрастной группы,

- снизить степень выраженности медико-социальных последствий у больных и инвалидов старшей возрастной группы.

Апробации работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международная научно-практическая конференция «Социальная политика социального государства» г. Нижний Новгород, октябрь 2001 г.

• Научно-практическая конференция «Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения» г. Н. Новгород, 2002г.

• Международная научно-практическая конференция «Социология социальных трансформаций» г. Нижний Новгород, октябрь 2002г.

• Городской семинар специалистов по социальной работе «Совершенствование работы по медико-социальной реабилитации инвалидов и об организации работы по оказанию паллиативной помощи лицам пожилого возраста и инвалидов», г. Н. Новгород, декабрь 2002г.

• Конференция Департамента социальной защиты населения г. Нижнего Новгорода «Актуальные вопросы организации отделений социальной реабилитации и реадаптации граждан пожилого возраста и инвалидов на базе Муниципальных центров социального обслуживания районов г. Нижнего Новгорода» 15 февраля 2003г. Межрегиональный семинар «Актуальные вопросы паллиативной терапии» г. Арзамас, 14 марта 2003г.

• Российско-Германская научно-практическая конференция «Реабилитация лиц с ментальными нарушениями: проблемы, пути решения» г. Н. Новгород, июнь 2003г.

• Международная научно-практическая конференция «Малая социальная группа: социокультурный и социопсихологический аспекты» г. Н. Новгород, 18-20 марта 2004 г.

• Международный научно - практический семинар «Актуальные вопросы паллиативной помощи» г. Арзамас, сентябрь, 2004г.

Положения, выносимые на защиту:

1. Определение медицинских показаний к различным формам социальной защиты как основных причин обращений лиц старшей возрастной группы в Муниципальное амбулаторно-поликлиническое учреждение (социальные проблемы, связанные с медико-социальной экспертизой, социально-экономическими и психо-социальными обстоятельствами, льготным лекарственным обеспечением).

2. Уровень социальной адаптации лиц старшей возрастной группы как интегральный показатель оценки их жизнедеятельности и фактор, определяющий организацию их медико-социального обслуживания.

3. Медико-социальный патронаж, паллиативная терапия и амбулаторные курсы медико-социальной реадаптации как наиболее прогрессивные формы медико-социального обслуживания лиц старшей возрастной группы.

167 Выводы

1.Социальные проблемы, связанные со здоровьем лиц старшей возрастной группы, достоверно часто являются причиной их обращения к участковому терапевту (72,4%, р>0,01), особенно по вопросам, связанным с оформлением социальных льгот.

2. Лица старшей возрастной группы, обращающиеся в амбулаторно -поликлиническое учреждение, как правило, имеют средний уровень социальной адаптации (61,4 на 100 обследованных,р<0,01), в отличие от лиц, проживающих в доме - интернате для ветеранов и инвалидов (64,8 на 100 обследованных имеют низкий уровень социальной адаптации, р<0,01) и находящихся в отделения сестринского ухода (100 на 100 обследованных).

3. Причиной снижения уровня социальной адаптации лиц старшей возрастной группы достоверно чаще явились заболевания сердечно -сосудистой, костно - мышечной системы, органов зрения и последствия травм (р<0,05).

4.Для повышения уровня социальной адаптации лиц старшей возрастной группы, проживающих в доме - интернате и находящихся в отделении сестринского ухода, необходимо создание оптимальных условий для их жизнедеятельности с активизацией продуктивной и досуговой деятельности, самосознания.

5.Муниципальная система медико-социальной реадаптации лиц старшей возрастной группы включает организацию сети учреждений (МЦСОН, амбулаторно-поликлинические учреждения, койки сестринского ухода и паллиативной терапии), формирование потоков больных в конкретные подразделения силами существующих экспертных служб (БМСЭ и КЭК лечебно-профилактических учреждений), формирование групп, программ и маршрутов реадаптации, коррекцию образа жизни ЛСВГ.

6. Наиболее прогрессивными формами медико-социальной реадаптации ЛСВГ являются амбулаторные циклы на базе МЦСОН, которые в эксперименте, позволили достоверно повысить уровень социальной адаптации у 85% пациентов (р<0,01).

7.На результат амбулаторных циклов медико-социальной реадаптации ЛСВГ на базе МЦСОН оказывают влияние суммарно с социальными факторами и качество формирования групп, программ и маршрутов (76%) (Р<0,01).

8. Лицам старшей возрастной группы, имеющим инкурабельные заболевания и находящимся в терминальной стадии болезни, паллиативную помощь целесообразно организовывать на базе специализированных палат муниципальных больниц, на фоне активного социального патронажа сотрудниками МЦСОН, охватывающего догоспитальный, госпитальный и послегоспитальный периоды. Комплексная паллиативная помощь позволяет достоверно увеличить ее эффективность и повысить уровень социальной адаптации у 73% пациентов(р<0,05).

169

Рекомендации.

На основании проведенного исследования предложены: -организационная модель муниципального амбулаторного центра медико-социального обслуживания населения, которая может быть внедрена на уровне муниципальных образований административных территорий; -организационная модель медико-социальной реадаптации лиц старшей возрастной группы в стационарных учреждениях медико-социального обслуживания, которая может быть внедрена в учреждениях Министерства здравоохранения и социальной защиты населения РФ;

-методика работы по организации паллиативной помощи на муниципальном уровне, которая может быть внедрена на административных территориях; -организационная модель социального патронажа лиц старшей возрастной группы, страдающих инкурабельными заболеваниями в терминальной стадии;

-методика формирования программ паллиативной помощи в палате паллиативной терапии;

-технология работы специалиста по социальной реадаптации системы паллиативной помощи на муниципальном уровне;

-система организации медико-социальной реадаптации на базе МЦСОН; -методика формирования реадаптационных групп, программ и маршрутов для ЛСВГ в МЦСОН;

-система организации медико-социальной реадаптации лиц старшей возрастной группы на муниципальном уровне.

Внедрение результатов исследования в практику. 1. Методика направления больных и инвалидов в бюро медико-социальной экспертизы: - Правила направления больных в бюро медико-социальной экспертизы: учебно - методическое пособие для последипломного образования организаторов здравоохранения и врачей по специальности «социальная гигиена и организация здравоохранения». Н.Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2003. - 132 с. -Акт внедрения результатов научно - исследовательской работы «Методика направления больных и инвалидов в бюро медико-социальной экспертизы» в Министерстве здравоохранения Нижегородской области от 21.12.2004г.

2.Методика организации паллиативной помощи лицам пожилого и старческого возраста:

- Акт внедрения результатов научно-исследовательской работы «Методика организации паллиативной помощи лицам пожилого и старческого возраста» в Администрации Советского района г.Н. Новгорода от 15. 12. 2004г.

3.Методика организации медико-социальной реадаптации и реабилитации лиц пожилого и старческого возраста:

-Акт внедрения результатов научно - исследовательской работы «Методика организации медико-социальной реабилитации и реадаптации лиц пожилого и старческого возраста» в Администрации Нижегородского района г. Нижнего Новгорода от 17. 09. 2003г.

4. Методика организации клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях:

- Организация клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях: Учебное пособие под общей редакцией Н.К. Гусевой - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2004г. -132 с.

- Акт внедрения результатов научно - исследовательской работы «Методика организации клинико-экспертной деятельности в лечебно-профилактических учреждениях» в Министерстве здравоохранения Нижегородской области от 21.12.2004г.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Некоторые вопросы медико-социальной защиты лиц старшей возрастной группы в условиях крупного промышленного города //Социальная политика социального государства: Материалы социологических исследований и научно практической конференции. - Н. Новгород, 2002. - (соавтор Н.К. Гусева) с.454-457.

2. Особенности здоровья и медико-социальной помощи лиц старшей возрастной группы //Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения: Материалы научно - практической конференции. - Нижний Новгород, 2002, (соавтор Н.К. Гусева). - с. 55 - 59.

3. Правила направления больных в бюро медико-социальной экспертизы: Учебно-методическое пособие для последипломного образования организаторов здравоохранения и врачей по специальности «социальная гигиена и организация здравоохранения». Н.Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2003г., (соавторы Н.К. Гусева, И.Ю. Семенова, Н.В. Старикова, И.В. Потанина, Л.В. Полухина, Л.И. Красникова)- 132 с.

4. Особенности медико-социальной защиты пожилых в аспекте современных социальных трансформаций // Социология социальных трансформаций: Материалы научно - практической конференции «Социология социальных трансформаций» г. Нижний Новгород, 2003г., (соавтор Н.К. Гусева). - с. 401404.

5. Социальные проблемы пожилых, связанные со здоровьем как причины их обращаемости в лечебно-профилактические учреждения //Нижегородский медицинский журнал, 2004 г. - № 1. - с. 85 -89.

6. Основные социальные проблемы лиц пожилого и старческого возраста, связанные с их здоровьем, и современный подход к оказанию медико-социальной помощи //Клиническая геронтология, 2004г. - № 1. - с. 47 - 51 (соавтор Н.К. Гусева)

7.Организационно-методические подходы к формированию системы медико-социальной реадаптации лиц старшей возрастной группы //Здравоохранение Приволжского Федерального округа, Специальный выпуск «Нижегородского медицинского журнала», 2004 г. - № 2. - с. 69-73.

8.Организация клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях: Учебное пособие под общей редакцией Н.К. Гусевой - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2004г. (соавторы Н.К. Гусева, Ю.Н. Филиппов, В.А. Соколов, О.П. Абаева, Л.И. Красникова) - 132 с.

9. Принципы формирования микрогрупп в процессе медико-социальной реадаптации и реадаптации больных и инвалидов //Малая социальная группа: социокультурный и социопсихологический аспекты: в 2-х т. Том I /под общей редакцией проф.З.Х. Саралиевой. - Н. Новгород: Изд-во НИСОЦ, 2004г. (соавтор Н.К. Гусева) с. 16 - 20.

173

Заключение

В соответствии с целью исследования: разработка организационно -методических подходов к формированию муниципальной системы медико-социальной реадаптации ЛСВГ в учреждениях различной ведомственной принадлежности были поставлены следующие задачи: 1) изучение социальных проблем, связанных со здоровьем лиц старшей возрастной группы, как причины обращаемости в муниципальное амбулаторно -поликлиническое учреждение, на основе Международной классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ, 10-ый пересмотр), 21 класса «Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения»; 2) исследование уровней социальной адаптации лиц старшей возрастной группы, находящихся в учреждениях медико-социального обслуживания г. Нижнего Новгорода; 3) разработка системы организации медико-социальной реадаптации лиц старшей возрастной группы в учреждениях органов здравоохранения и социальной защиты населения на муниципальном уровне; 4) научное обоснование и оценка эффективности наиболее прогрессивных форм медико-социальной реадаптации лиц старшей возрастной группы

Анализ литературы по вопросам социальной адаптации, ее особенностей у пожилых, организации мероприятий, направленных на повышение ее уровня в учреждениях различной ведомственной принадлежности, выявил много проблем социальной адаптации пожилых и определил роль социальной защиты в их решении. Технология организации мероприятий по повышению уровня социальной адаптации должна включать:

1) оценку уровня социальной адаптации ЛСВГ в условиях различных микросоциумах - семья, учреждения здравоохранения и социальной защиты населения;

2) дифференцированный подход к организации мероприятий по медико-социальной реадаптации различных контингентов ЛСВГ с учетом их состояния здоровья, образа жизни, уровня социальной адаптации;

3) комплексные воздействия на индивида с целью повышения его медицинской, социальной активности и уровня психологической зрелости, включающие диспансеризацию, терапию средой, занятостью, социо-культуральные воздействия, методы индивидуальной, групповой и семейной психотерапии;

5) последовательное, комплексное и целенаправленное воздействие на образ жизни ЛСВГ, с целью его коррекции и адаптации к медицинскому и социальному статусу индивида.

Исходя из данной технологической схемы, исследование было организовано таким образом, чтобы изучить структуру потребностей ЛСВГ в реадаптационных мероприятиях в муниципальных амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым, разработать формы организации медико-социальной реадаптации различным контингентам ЛСВГ, обеспечивающие высокий уровень интеграции медицинских и социальных мероприятий, четкость в формировании потоков больных, нуждающихся в разных видах реадаптации, комплексность и последовательность воздействий, что позволило получить от них максимальный эффект.

Исследование контингента ЛСВГ, проживающих на конкретных административных территориях, по уровню их социальной адаптации, состоянию здоровья и семейному статусу показало, что можно выделить следующие группы, имеющие специфические потребности, удовлетворение которых требует различных форм организации мероприятий по реадаптации.

1. ЛСВГ, живущие самостоятельно (в семьях или без семьи), имеющие удовлетворительный уровень здоровья и находящиеся в сфере обслуживания МЛПУ амбулаторного типа.

2.ЛСВГ, живущие дома, являющиеся инкурабельными больными в терминальной стадии заболевания, имеющие низкий уровень социальной адаптации;

3.ЛСВГ, имеющие низкий уровень социальной адаптации, проживающие дома, периодически госпитализируемые на койки сестринского ухода.

4.ЛСВГ, проживающие в доме - интернате для ветеранов и инвалидов.

ЛСВГ двух последних групп преимущественно обслуживаются в стационарных учреждениях медико-социального обслуживания. Среди них наиболее тяжелый контингент ЛСВГ с низким уровнем социальной адаптации, проживающий дома, периодически госпитализируемый на койки сестринского ухода. Они характеризуются выраженными медико-социальными последствиями болезней (количество инвалидов I группы среди них составляет 85,3 на 100 обследованных), в том числе последствиями перенесенного нарушения мозгового кровообращения (56,2+3,1 на 100 обследованных), сосудистой, сенильной деменцией (89,2 +2,0 на 100 обследованных), заболеваниями органов движения и травм (28,2+3,1 на 100 обследованных) и все имеют низкий уровень социальной адаптации.

В структуре потребности этих больных преобладает коррекция навыков самообслуживания (приема пищи и соблюдения правил личной гигиены), передвижения, пользование техническими средствами реабилитации, средовой ориентации, приема лекарственных средств, расширении двигательного режима, организации содержательного досуга, в обеспечении постоянного постороннего ухода и в социально-психологической помощи, специфической для больных страдающих ментальными нарушениями.

Повышение уровня социальной адаптации данного контингента ЛСВГ возможно путем организации в отделениях сестринского ухода мероприятий, направленных на коррекцию процессов самообслуживания, общения и самосознания с помощью медицинских, социально-психологических и социально-средовых воздействий, которые будут иметь незначительный медико-социальный эффект, выражающийся в снижении степени потребности в посторонней помощи.

Лица, проживающие в доме - интернате, характеризуются более высоким уровнем социальной адаптации, чем пациенты отделения сестринского ухода, но более низким, чем лица, обратившиеся в МЛПУ (увеличивается количество лиц с низким уровнем социальной адаптации в 2,6 раза до 64,8 +3,3 на 100 обследованных, t=10,0 р>0,01, средний уровень имеют 30,1+2,1 на 100 обследованных), вследствие более выраженных медико-социальных последствий болезней (увеличивается количество лиц, имеющих I группу инвалидности в 2,5 раза, до 53,9+3,1 на 100 обследованных,t=8,5,р<0,05), вследствие увеличения в 2,0 раза лиц с последствиями перенесенного нарушения мозгового кровообращения в виде гемипарезов и афазий (р<0,01); в 3, 3 раза - с сосудистой деменцией (р<0,05,); в 1,6 раза - с заболеваниями органов движения и последствиями травм (р<0,05); в 3,0 раза - с заболеваниями органов зрения (р<0,05).

Данный контингент ЛСВГ имеет высокую потребность в медицинской помощи (95,2+1,6 на 100 обследованных), социально - психологической реадаптации (95,4 +1,4 на 100 обследованных), более всего в оптимизации продуктивной и досуговой деятельности (96,0 на 100 обследованных), медицинской активности (95,4 на 100 обследованных), в развитии навыков общения (95,4 на 100 обследованных) и в повышении уровня самосознания (96,0 на 100 обследованных).

Мероприятия по медико-социальной реадаптации в доме - интернате должны быть направлены в основном, на коррекцию образа жизни и повышение «качества жизни» пациентов, включать в себя терапию средой, занятостью, психотерапию, социокультуральные воздействия, медицинскую реабилитацию, и могут дать умеренный медико-социальный эффект.

ЛСВГ, живущие дома, являющиеся инкурабельными больными в терминальной стадии заболевания, имеющие низкий уровень социальной адаптации, нуждаются в услугах социального патронажа и лечении в палате паллиативной терапии. Организационный эксперимент по обеспечению данного контингента паллиативной помощью показал, что большинство больных и инвалидов палаты паллиативной терапии имели заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии тяжелой декомпенсации (73,9на 100 обследованных). По характеру нарушения здоровья преобладали больные с резко выраженным респираторно - кардиальным (90,0 на 100 обследованных), болевым (75,0 на 100 обследованных) синдромами, выраженными двигательными расстройствами (72,0 на 100 обследованных). Все больные имели выраженную степень ограничения всех категорий жизнедеятельности и нарушения социально-психологического статуса, резко выраженные неадекватные мировоззренческие установки в виде нарушения адаптации к предстоящему исходу заболевания (85,0 на 100 обследованных), большинство имели умеренно выраженную семейную дезадаптацию (72,0+3,4на 100 обследованных).

Таким образом, эта группа пациентов имела высокую потребность в интенсивной медицинской, социально - психологической и духовной помощи. Для эффективного оказания паллиативной помощи ЛСВГ были проведены мероприятия по повышению уровня профессиональной подготовки медицинских и социальных работников и привлечению к ней психологов и представителей религиозных конфессий.

Полученные результаты подтверждают эффективность паллиативной терапии на базе специализированной палаты муниципальной больницы. Медицинский эффект выразился в динамике снижения интенсивности болевого синдрома и функциональных расстройств (темп снижения составил 35,3+5,7%). Социально - психологический эффект отразился в динамике снижения степени выраженности ограничений жизнедеятельности (темп снижения составил 15,9 ±4,3%), нарушения адаптации к исходу заболевания (темп снижения составил 29,9+3,2%),семейной дезадаптации (темп снижения степени выраженности составил 58,4+2,6%). Повышение уровня социальной адаптации отмечалось у 75% ЛСВГ (р<0,05).

На эффективность паллиативной помощи особенное влияние оказывает уровень интеграции медицинских, социально-психологических и духовных воздействий, который следует учитывать при формировании внутриучрежденческих программ и маршрутов. ЛСВГ, осуществившие комплексную программу паллиативной терапии имели большую интенсивность снижения степени выраженности ограничений жизнедеятельности в 3 раза (23,8+6,5%, р<0,05) нарушения адаптации к исходу заболевания в 3,1 раза (47,5 +7,8%, р<0,05) и семейной дезадаптации в 3,6 раза (66,6 ±8,5%, р<0,01).

Мероприятия по социальной реадаптации инкурабельным больным целесообразно осуществлять в форме социального патронажа работниками МЦСОН, который обеспечивает догоспитальный, госпитальный и постгоспитальный периоды паллиативной помощи, создавая необходимый уровень социально-психологической защиты больного и его семьи, повышая эффективность паллиативной помощи.

Наиболее многочисленным является контингент ЛСВГ, живущих самостоятельно (в семьях или без семьи), имеющих удовлетворительный уровень здоровья, и находящийся в сфере обслуживания МЛПУ амбулаторного типа (64,0+2,5 на 100 обследованных). Наиболее часто они имеют средний уровень социальной адаптации (98,1 на 100 обследованных), вследствие медико-социальных последствий болезни (П группу инвалидности имеют 75,1 на 100 обследованных) и действия социально -психологических факторов (не адекватное восприятие старости и своей личности встречается у 80,0 на 100 обследованных). В структуре их потребностей ведущее место занимают нуждаемость в медицинской помощи и реабилитации (99,2 на 100 обследованных), социальной реадаптации (98,4 на 100 обследованных), в том числе социально - психологической адаптации (82,8 на 100 обследованных), повышении медицинской активности (82,2 на 100 обследованных), социальной реинтеграции (76,3 на 100 обследованных).

Неспособность амбулаторно - поликлинического учреждения в настоящее время решать социальные проблемы, связанные со здоровьем, данного контингента пациентов, обуславливает потребность в помощи социальных служб.

Организационный эксперимент по медико-социальной реадаптации ЛСВГ с использованием базы МЦСОН дал высокий медико - социальный эффект, проводимых мероприятий, получены высокие показатели:

-субъективного улучшения состояния здоровья, которое отмечено у всех пациентов, в том числе значительное у 34,87+3,4%, умеренное у 47,37+4,0%;

-существенной динамики (темпа) восстановления нарушений функций организма -26,42+3,8%, темпа снижения степени выраженности ограничениий жизнедеятельности - 27,62 +3,9%; темпа прироста лиц, повысивших свой уровень социальной адаптации - 31,2 +3,8% , причем наибольший прирост численности ЛСВГ с высоким уровнем социальной адаптации - 39,07+4,0%.

На эффективность мероприятий по медико-социальной реадаптации данного контингента оказывают влияние:

1. Система формирования потоков больных в МЦСОН для медико-социальной реадаптации, которая должна учитывать уровни их социальной адаптации, характер семейных условий, выраженность медико-социальных последствий болезней и возрастных изменений, дифференцируя контингенты, нуждающихся в реадаптации на дому и в условиях стационара.

2. Качество оценки уровня социальной адаптации ЛСВГ и структуры их потребностей в реадаптационных мероприятиях, для определения цели, задач и методов реадаптации, что требует экспертного подхода с участием специалистов БМСЭ и КЭК, и постоянного контроля эффективности проводимых мероприятий с помощью мониторинга показателей продуктивной деятельности, медицинской активности и самосознания.

3. Качество организации реадаптации ЛСВГ на учрежденческом уровне с использованием предложенной методики формирования групп, программ и маршрутов реадаптации пациентов. В рационально сформированных группах пациентов, прошедших медико-социальную реадаптацию по маршрутам, обеспечивающим комплексность и этапность мероприятий, выявилось достоверное более интенсивное снижение степени выраженности I ограничений жизнедеятельности в 3,2 раза (темп снижения - 40,7+5,8% и 12,5+7,1%, t=2,2, р<0,05) повышение уровня социальной адаптации в 2,1 раза (36,2+5,7% и 16,8±7,3%, 1=2,0, р<0,05).

Таким образом, исследование показало, что приоритеты в медико-социальной помощи ЛСВГ должны быть направлены на развитие амбулаторных форм реадаптации, медико-социального патронажа и паллиативной терапии, предполагающих высокий уровень интеграции медицинских, социальных, психологических и духовных воздействий, укрепление медицинских и социальных служб и повышении их роли в духовном развитии общества и формировании социальной политики государства.

Система медико-социальной реадаптации ЛСВГ на муниципальном уровне организуется с целью повышения уровня социальной адаптации ЛСВГ, путем повышения их медицинской, социальной, психологической активности, духовной зрелости и коррекции образа жизни (рис.6). Особенности организации, способы воздействия, формы и методы медико-социальной реадаптации определяются характером контингента ЛСВГ.

Таким образом, результаты исследования позволили внести существенные изменения в рабочую гипотезу:

1 .Необходимость дифференциации ЛСВГ по уровню здоровья, социальной адаптации и образу жизни для проведения медико-социальных мероприятий. 2. Подбор для каждой группы специфических форм организации и методов медико-социальной реадаптации с учетом их потребности. 3.Оценка конечных результатов по динамике уровня медико-социальной адаптации и соответствие ее образу жизни ЛСВГ.

Рис 6

Цель

Задач»

Основные объекты воздействия^

Уровень управления

Экспертный уровень

Администрация района

Управление здравоохранения

-укэк

Муниципального лечебно - профилактическ. учреждения

Управление социальной защиты

ИПР

Бюрп медико- социальной экспертизы

Основные контннгенты

Учреждения

Основные технологии

ЛСВГ со средним уровнем социальной адаптации и состоянием здоропг.я, живущие самостоятельно или в семьях

Отделение медико-социальной реадаптации МЦСОН

ЛСВГ, живущие дома, и имеющие низкий уровень социальной адаптации вследствие инкурабельного заболевания п терминальной стадии

Палата паллиативной терапии в терапевтическом отделении МЛПУ

ЛСВГ, живущие дома, имеющие низкий уровень социальной адаптации, нуждающиеся в сестринском уходе I I

Отделение надомного обслуживания МЦСОН

Отделение сестринско го ухода МЛПУ

Формирование реадаптационных групп, программ и маршрутов, Организация социального патронажа

ЛСВГ, проживающие в доме -интернате I

Домшггернатдля инвалидов и ветеранов iL

Методы ^ воздействия

Медицинские лечение, реабилитация, диспансеризация)

Социальные (подбор продуктивной деятельности, организация досуга, групп поддержки, социальные тренинги)

Психологические и психотерапевтические методы терапии, социокультуральныс воздействия

Духовные участие в духовных беседах, встречи с деятелями религий)

Критерии ^ эффективности Динамика восстановления Нарушенных функций организма

Динамика восстановления ограничений жизнедеятельности

Динамика уровня социальной адаптации

Результаты воздействий достижение запланированного уровня социальной адаптации ЛСВГ

Схема организации медико-социальной реадаптации ЛСВГ на муниципальном уровне