Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Диагностика и хирургическое лечение доброкачественных интраэкстравертебральных опухолей типа "песочных часов"

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ИНТРАЭКСТРАВЕРТЕБРАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ТИПА «ПЕСОЧНЫХ ЧАСОВ»

Специальность 14.00.28-нейрохирургия 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

1 О ДЕК 2009

Работа выполнена в отделении спинальной нейрохирургии ГУ «НИИ нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко» РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Шевелев Иван Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Тиссен Теодор Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кушель Юрий Вадимович

доктор медицинских наук, профессор Древаль Олег Николаевич

Ведущая организация: ГУ «Московская медицинская академия

имени И. М. Сеченова» Минсоцразвития РФ

Защита состоится 22 декабря 2009 года в 13:00 на заседании Диссертационного совета Д 001.025.01 при ГУ «НИИ нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко» РАМН по адресу: 125047, г. Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «НИИ нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко» РАМН.

Автореферат разослан 20 ноября 2009 года.

Ученый секретарь _

диссертационного совета ^^ у ^

доктор медицинских наук

профессор В.А. Лошаков

Общая характеристика работы

Реферируемое диссертационное исследование посвящено определению объема диагностического комплекса и оптимальной тактики хирургического лечения доброкачественных интраэкстравертебральных опухолей типа «песочных часов».

Опухоли типа «песочных часов» ('dumbbell tumors', 'sand-glass tumors', 'hour-glass tumors") являются особыми топографоанатомическими вариантами новообразований спинномозговых нервов, которые состоят из двух частей (внутриканальной и паравертебральной), соединенных перешейком в межпозвонковом отверстии. При этом внутриканальная часть опухоли может иметь экстрадуральное и интраэкстрадуральное расположение.

В отечественной литературе изучение принципов лечения опухолей спинного мозга (в том числе опухолей типа «песочных часов») широко освещено в работах И.Я. Раздольского (1935; 1936; 1958), Я.М. Павловского (1938; 1951; 1956), Л.С. Кадина (1938), К.И. Пенькового (1959; 1960; 1963; 1966; 1969; 1972), Г.Д. Назарова (1957), Я.Я. Татти и М.Я. Раудсен (1963), К.Я. Оглезнева (1964; 1992), И.М. Иргера (1975), С.С. Петухова (1976).

Зарубежными учеными К. Eden (1941), Н. Verbiest (1968), S. Larson (1976), К. Nittner (1976), О. Akwari (1978), A. Hakuba (1984), P. Kim (1989), В. George (1993), P. McCormick (1993; 1994; 1995; 1996), C. Sen (1995), M. Seppala (1995), J. Brunon (1996), M. Yuksel (1996), J. Klekamp (1998), T. Asazuma (2004), J. Lifshutz (2004), M. Schmidt (2004), T. Jinnai (2005) внесен существенный вклад в изучение техники проведения хирургического доступа и манипуляций при лечении опухолей данного типа.

Современные работы, посвященные определению оптимизации хирургического лечения интраэкстравертебральных опухолей типа «песочных часов», транслируют идею комплексного подхода к оценке неврологической симптоматики и ее динамики, принимают во внимание совершенствование методов нейровизуализации и использование микрохирургической техники.

При этом до настоящего времени в отечественной нейрохирургической науке отсутствует систематизированная информация об оптимальном подходе в хирургическом лечении спинальных опухолей с ростом типа «песочных часов», что обусловливает актуальность проведенного нами исследования. Как правило, публикации на данную тему основаны на небольшом количестве наблюдений, роль современных методов диагностики описана скупо, решение задачи микрохирургического вмешательства требует подробного рассмотрения.

Таким образом, научная новизна исследования состоит в том, что впервые уточнены основные клинические синдромы и особенности клинического течения доброкачественных спинальных опухолей типа «песочных часов», определен современный комплекс диагностических неинвазивных и интервенционных мероприятий. Кроме того, впервые в России проанализирован опыт микрохирургического лечения больных с

опухолями типа «песочных часов» с учетом его результатов в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

Целью исследования является определение оптимального объема диагностического комплекса и тактики хирургического лечения доброкачественных интраэкстравертебральных опухолей типа «песочных часов». Для достижения цели исследования предполагается решение следующих исследовательских задач:

1. Дать клиническую характеристику пациентов со спинальными опухолями типа «песочных часов» различной локализации.

2. Определить комплекс современных методов нейровизуализации опухолей типа «песочных часов».

3. Определить адекватные доступы и оптимизировать тактику хирургического лечения опухолей с учетом возможностей современной микрохирургической техники.

4. Проанализировать результаты предлагаемого хирургического лечения в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

Методология исследования предопределена поставленными задачами и обращается к описательно-аналитическому методу с привлечением приемов вариационного анализа.

Материал исследования составляют 48 пациентов (13 мужчин и 35 женщин), оперированные по поводу доброкачественных интраэкстравертебральных опухолей типа «песочных часов» в отделении спинальной нейрохирургии ГУ «НИИ нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» РАМН в период с 1991 по 2005 годы. Средний возраст больных составляет 41,4 года, средняя продолжительность заболевания до операции - 8,2 года.

Объектом исследования являются пациенты с опухолями типа «песочных часов». Предмет исследования составляет комплекс методов диагностики и хирургического лечения доброкачественных интраэкстравертебральных опухолей типа «песочных часов».

Теоретическая значимость работы определяется следующими характеристиками:

■ объединением научных медицинских знаний об опухолях типа «песочных часов»;

■ возможностью дальнейшего использования результатов исследования в теории нейроонкологии, а также в трудах по изучению структуры и особенностей опухолей типа «песочных часов».

Практическая значимость работы заключается в том, что результаты исследования позволяют обосновать возможность проведения радикальных одномоментных операций по удалению опухолей типа «песочных часов» независимо от уровня поражения.

По итогам проведенного научного исследования разработан «Стандарт лечения пациентов с доброкачественными новообразованиями спинного мозга, мозговых оболочек, конского хвоста, спинномозговых

нервов», утвержденный Приказом министра здравоохранения и социального развития №449 от 21 июля 2006 года.

Апробация научного исследования состоялась 10 июля 2009 года на расширенном заседании проблемной комиссии 10-го клинического отделения «Диагностика и хирургическое лечение доброкачественных интраэкстравсртебральных опухолей типа «песочных часов» ГУ «НИИ нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» РАМН.

Содержание работы отражено в 4 научных публикациях, в том числе в 1 публикации в издании, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией.

Структура работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, библиографии (129 наименований) и приложения в виде списка больных. Работа содержит 10 таблиц и 50 рисунков. Основной текст работы составляет 120 страниц.

Положения, выносимые на защиту:

1. Расширение объема диагностического комплекса у больных с опухолями типа «песочных часов» способствует более точному планированию объема и тактики хирургического вмешательства, предоперационной подготовки и анестезиологического пособия.

2. Для раннего выявления пациентов с опухолями типа «песочных часов» необходимо расширить показания к проведению магнитно-резонансной томографии на догоспитальном этапе.

3. С точки зрения практической нейрохирургии, релевантно разделение опухолей типа «песочных часов» на интраэкстрадуральные интраэкстравертебральные и экстрадуральные интраэкстравертебральные опухоли.

4. При расположении опухоли ниже уровня СЗ позвонка, целесообразно выполнять удаление опухоли из заднего срединного доступа; при расположении опухоли на уровне краниовертебрального перехода - из заднего срединного доступа с латеральным расширением; при грудной и пояснично-крестцовой локализации опухоли - из бокового экстракавитарного доступа.

Основное содержание работы Во Введении содержится обоснование актуальности темы диссертации, формулировка целей и задач исследования, характеристика анализируемого материала, описание методов и методологической базы исследования, определение его научной новизны, теоретической и практической значимости, а также положений, выносимых на защиту.

В первой главе «Обзор литературы» представлен анализ иностранных и отечественных материалов, характеризующих этапы становления диагностики и хирургического лечения опухолей типа «песочных часов».

Согласно классификации опухолей центральной нервной системы ВОЗ [Kleihues, 1993], подобный характер роста характерен преимущественно для неврином и нейрофибром, доброкачественных по гистологической природе. Исходным ростом таких опухолей являются шванновские клетки спинномозговых нервов. Макроскопически невриномы и нейрофибромы представляют собой хорошо отграниченные узлы с выраженной капсулой.

В современной науке отсутствует единое мнение о способе формирования узлов. Общепринятой считается теория о том, что сначала опухоль растет внутри канала и далее паравертебрально распространяется через межпозвонковое отверстие. Основанием этому служат патоморфологические исследования, подтверждающие, что гистологический субстрат паравертебральной части «моложе» и имеет меньшие изменения в виде полиморфизма и гиперхроматоза ядер.

Терминология, применяемая для номинации

интраэкстравертебральных опухолей, требует некоторых уточнений. В русском варианте давно устоявшимся и часто применимым является термин «опухоль типа «песочных часов», что в англоязычной литературе соответствует термину 'hour-glass tumor'. Однако в иностранной практике чаще употребляется термин 'dumbbell tumor\ что в дословном переводе значит «опухоль в форме гантели».

Наиболее вероятным является предположение о том, что впервые описание спинальной опухоли типа «песочных часов» было сделано в 1865 году и принадлежит G. Weber; следующее, в течение длительного времени считавшееся первым, датировано 1878 годом и принадлежит V. Horsley [Gowers, Horsley, 1888].

Согласно данным отечественной литературы, за несколько месяцев до V. Horsley похожую опухоль удалил русский хирург А.Д. Кни [Брюсова, 1953; Кни, 1888]. Далее, в 1904 году И.М. Кроном в Московской СтароЕкатерининской больнице была диагностирована спинальная опухоль, по поводу которой хирургом И.В. Сарычевым в июле 1904 года была произведена попытка удаления,

В отечественной и зарубежной литературе, датируемой прошлым столетием, изучение принципов диагностики, клиники и лечения опухолей спинного мозга начало широко освещаться с 20-х годов двадцатого века в работах М. Borchardt (1926), G. Heuer (1929), М.И. Аствацатурова (1930),

A. Guleke (1935), ИЛ. Раздольского (1935, 1936), H.H. Бурденко (1937), JI.C. Кадина (1938), Я.М. Павлонского (1938).

В 1922 году выходит классическая работа немецкого хирурга N. Guleke, посвященная хирургии патологии данного типа. Автором допускается, что исходным местом роста опухоли может быть участок спинномозгового корешка или нерва. Хирургический доступ, описываемый в работе, осуществлялся для удаления опухолей медиастенальной локализации. Техника заключалась в том, что после ляминэктомии на уровне распространения опухолевых узлов дополнительно проводился поперечный разрез паравертебральных мышц, а также выполнялась резекция поперечных отростков позвонков, головок, шеек ребер, после чего удалялась паравертебральная часть опухоли [Guleke, 1922].

Начиная с 40-х годов двадцатого столетия в научных трудах нейрохирургов F. Jelsma (1941), В.А. Никольского (1963), КЛ. Оглезнева (1964), К.И. Пенькового (1964) намечается тенденция к систематизации накопленного хирургического опыта, предпринимаются попытки классификации опухолей типа «песочных часов».

В 1941 году появляется известная классификация интраэкстравертебральных опухолей, разработанная К. Eden, которая на протяжении многих лет оставалась «золотым стандартом» и неоднократно модифицировалась [Asazuma, 2004]. Автор «золотого стандарта» выделяяет 4 группы опухолей: (1) интраэкстрадуральные опухоли, находящиеся внутри позвоночного канала, (2) интраэкстрадуральные паравертебральные опухоли, (3) экстрадуральные паравертебральные опухоли, (4) фораминальные паравертебральные опухоли [Eden, 1941].

Классификации опухолей типа «песочных часов» строятся отечественными и зарубежными хирургами с учетом разных факторов: расположения относительно позвоночного канала [Кадин, 1948], течения, гистогенеза, топографоанатомического варианта [Пеньковой, 1964], характера патологического процесса [Назаров, 1957] и так далее. В большинстве работ классификации опухолей тесно связаны с описанием хирургической практики лечения [Павлонский 1951; Смирнов, 1954].

В истории нейрохирургической науки подробно представлена эволюция развития каждого хирургического доступа. Так, например, в 1894 году J. Menard впервые описывает боковой экстракавитарный доступ для проведения операций на грудном и поясничном уровне у пациентов с туберкулезным поражением позвоночника (в современной литературе этот доступ называется костотрансверзэктомией) [Lifshutz, 2004].

В начале 20 столетия N. Capener меняет проекцию разреза, предложенного J. Menard, а также предлагает рассекать мышечный массив и разводить его концы рострально и каудально. Впервые на практике хирург применяет этот доступ в 1933 году, назвав операцию «боковой рахотомией» [Capener, 1954].

Исследования, проводимые указанными авторами, датируются тем периодом развития хирургии, когда спектр методов диагностики опухолей

s

спинного мозга включал в себя лишь обзорную спондилографию, пневмомиелографию, позитивную миелографию с использованием эфирно-масленных и водорастворимых контрастных веществ. На данном этапе хирургическое лечение опухолей типа «песочных часов» часто ограничивалось резекцией только внутриканальной части опухоли, что впоследствии приводило к ее рецидивам [Cohen, 1934; Кадин, 1948]. В некоторых случаях проводилось поэтапное удаление опухоли: сначала внутриканальной, а затем паравертебральной части [Love, Dodge, 1952].

В 70-е годы двадцатого века появляются более информативные диагностические методы, такие как веноспондилография и селективная спинальная ангиография [Тиссен, 1979]. Кроме того, усовершенствование анестезиологического пособия делает возможным проведение одномоментных операций; начинают применяться и разрабатываться новые хирургические доступы [Harrington, Craig, 1953; Иргер, 1975, 1976; Nittner, 1972,1976; Saymon, 1977; Петухов, 1978].

Так, в 1976 году S. Larson меняет и популяризует боковой подход N. Capener, существенно снизив травматичность доступа [Larson, 1976]. Методика S. Larson отличается от предложенной N. Capener в плане мобилизации паравертебральной маскулатуры.

В 1996 году в журнале "Neurosurgery" выходят две работы P. McCormick, освещающие особенности хирургического лечения опухолей типа «песочных часов» на шейном, грудном и поясничном уровнях. В данных работах подробно излагается клинический материал, описываются и обосновываются применяемые на каждом уровне доступы. Работы P. McCormick показывают преимущество бокового экстракавитарного доступа перед стандартным задним срединным доступом, поскольку он позволяет иметь обзор содержимого спинномозгового канала, вентральную поверхность спинного мозга, переднюю и заднюю паравертебральные области [McCormick, 1996; Schmidt, 2004].

Современным исследованием проблем хирургического лечения опухолей типа «песочных часов» в отечественной литературе является диссертационная работа С.С. Петухова, выполненная в 1978 году на базе кафедры нейрохирургии Первого медицинского института и освещающая принципы удаления интравертебрально-медиастинальных опухолей с использованием комбинации трансплеврального торакотомного и заднего срединного доступов [Петухов, 1978]. О целесообразности такого варианта хирургического лечения говорится также в работе ряда зарубежных коллег [Adson 1950; Giroux 1972; Grillo 1983; Kadar, 1990].

История развития методов диагностики и хирургического лечения опухолей типа «песочных часов» позволяет проследить динамику развития нейрохирургической науки, оценить значимость четкой интерпретации данных современного нейродиагностического комплекса, дает возможность правильно спланировать и провести радикальное оперативное вмешательство.

Вторая глава «Материалы и методы исследования» содержит описание методов диагностики, характеристику клинического материала и обзор хирургического лечения опухолей типа «песочных часов».

Проведенное нами исследование основано на ретроспективном анализе историй болезней 48 пациентов (13 мужчин и 35 женщин), оперированных по поводу доброкачественных интраэкстравертебральных опухолей типа «песочных часов» в отделении спиналыгой нейрохирургии ГУ «НИИ нейрохирургии имени академика H.H. Бурденко» РАМН в период с 1991 по 2005 годы. Возраст больных колебался от 15 до 70 лет, таким образом, средний возраст составил 41,4 года. Сроки анамнеза колебались от 1 года до 40 лет, то есть средняя продолжительность заболевания до операции составила 8,2 года.

Показанием к операции явилось наличие опухолевого процесса на том или ином уровне спинного мозга, верифицированное методами нейровизуализации (спондилография, спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиография), а также наличие прогрессирующей неврологической симптоматики.

В описываемой хирургической практике нам встретилось три варианта расположения опухолей типа «песочных часов». Самую многочисленную группу составили опухоли шейного отдела - 24 случая (50% наблюдений); опухоли грудного отдела встретились в 15 случаях (31%); опухоли поясничного отдела явились самыми редкими и составили 9 случаев (19%).

Таблица 1.

Уровень Пояснично- Всего

опухоли Шейный отдел Грудной отдел крестцовый

Возраст отдел

М Ж М Ж М Ж М Ж

До 20 лет 2 - - 1 - - 2 1

20-29 лет 1 4 - 2 1 - 1 6

30-39 лет 1 3 1 5 - 2 2 10

40-49 лет 3 1 1 1 1 3 5 5

50-59 лет 1 4 - 2 - - - 6

60-69 лет 1 2 - 2 - 2 1 6

70-79 лет - 1 - - - - - 1

М 9 2 2 13 (27%)

Ж 15 13 7 35 (73%)

Итого 24 (50%) 15(31%) 9(19%) 48 (100%)

В каждом описываемом случае для удаления опухоли проводилась радикальная одномоментная операция с использованием различных хирургических доступов. На грудном и поясничном уровнях применялся боковой экстракавитарный доступ; доступы к шейному отделу позвоночника отличались разнообразием.

Таблица 2.

Распределение пациентов в зависимости от применяемых доступов_

Локализация опухоли Применяемые доступы (Количество пациентов)

Шейный отдел Задний срединный доступ (11) Заднебоковой доступ (2) Задний срединный доступ с латеральным расширением (9) Комбинированный доступ (задний срединный с латеральным расширением + передний) (2)

Грудной и поясничный отдел Боковой экстракавитарный доступ (24)

Оценка неврологических расстройств до и после оперативного вмешательства проводилась в соответствии со шкалой неврологического статуса Frankel. Впервые данная шкала была предложена для качественной оценки неврологических осложнений травм позвоночника еще в 1969 году [Frankel, Hanlock, Hyslop, 1969].

В соответствии со шкалой Frankel выделяют пять типов неврологических спинальных расстройств: тип А - параплегия с полным нарушением чувствительности (клиника полного поперечного поражения спинного мозга); тип В - параплегия с частичными чувствительными нарушениями; тип С - парапарез с выраженным нарушением двигательных функций; тип D - парапарез с незначительным ограничением двигательных функций; тип Е - отсутствие неврологических осложнений либо наличие минимальных неврологических симптомов.

Таблица 3.

Шкала неврологического статуса Frankel_

Полное неврологическое поражение. А Ни двигательные, ни чувствительные функции ниже уровня поражения не определяются.

Сохранна только чувствительность. В Никаких двигательных функций не определяется ниже уровня поражения, однако сохранна чувствительность ниже уровня поражения.

Движения сохранны, но нефункциональны. С Произвольные движения сохранны ниже уровня поражения, но действия без полезной функции. Чувствительность может быть как сохранна, так и нет.

Движения сохранны, функциональны. D Функционально полезные произвольные движения ниже уровня поражения. Различные расстройства чувствительности.

Нормальная двигательная функция. Е Все движения и чувствительность сохранны ниже уровня поражения, возможны ненормальные рефлексы.

Для оценки общего состояния больного нами было исследовано соответствие данных шкалы двигательной и чувствительной функций (по Frankel) со шкалой EC0G-B03, которая служит для оценки качества жизни и учета динамики в процессе лечения. Шкала (индекс) Карновского, лежащий в основе EC0G-B03, используется наиболее часто и определяет общий статус в процентах: от 100% при полной нормальной активности до 0% при летальном исходе. Система EC0G-B03 оценивает состояние больного в баллах: от «0» (при нормальной активности) до «4» (при инвалидизации, неспособности к самообслуживанию). Наиболее точным считается включение в клинические испытания больных с индексом активности по шкале Карновского не ниже 70% и шкале EC0G-B03 — не более двух баллов.

Таблица 4.

Шкала тяжести состояния ECOG

Шкала Карновского EC0G-B03

Состояние нормальное, жалоб нет. 100 0 Нормальная активность.

Способен к нормальной деятельности, 90 1 Есть симптомы заболевания,

незначительные симптомы или признаки заболевания. но ближе к нормальному состоянию.

Нормальная активность с усилием. 80

Обслуживает себя самостоятельно, не 70 2 Больше 50% дневного

способен к нормальной деятельности или времени проводит не в

активной работе. постели, но иногда

Нуждается в помощи, но способен сам 60 нуждается в отдыхе лежа.

удовлетворять значительную часть своих потребностей.

Нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании. 50 3 Нуждается в пребывании в постели более 50% дневного

Инвалид. Нуждается в специальной помощи, 40 времени.

в том числе медицинскои.

Тяжелая инвалидность, показана 30 4 Не способен обслуживать

госпитализация, хотя смерть не предстоит. себя.

Тяжелый больной. Необходима 20 Прикован к постели.

госпитализация и активное лечение.

Умирающий. 10

В нашей работе были использованы данные рукописных и компьютеризированных электронных историй болезней пациентов с опухолями типа «песочных часов», охватывающие широкий спектр клинических и инструментальных методов диагностики с описанием вариантов хирургического лечения. Созданная электронная база обрабатывалась с использованием программы Microsoft Excel.

Проведенное исследование показало, что лишь детальный анамнез, учет всех имеющихся жалоб, подробный осмотр больного с использованием специфических нейровизуальных приемов и методов помогают своевременно диагностировать опухоли типа «песочных часов».

В третьей главе «Клиническая оценка и современная диагностика опухолей типа «песочных часов» дается характеристика клинических синдромов и методов диагностики опухолей.

Клиническая картина неврологических расстройств в исследуемой группе больных распределяется посиндромно.

Радикулярный болевой синдром наблюдался у 39 пациентов, что составляет 81%. У 6 пациентов (11%) при болевом синдроме имелись лишь нарушения чувствительности по корешковому типу в виде парестезий, гипестезий и гипальгезий без нарушения моторных функций; при этом у 4 пациентов (8%) опухоль исходила из спинномозговых нервов поясничных сегментов.

Корешковым болям сопутствовал синдром периферических расстройств, который проявлялся в качестве выпадений в чувствительной и двигательной сферах по корешковому типу в виде гипестезий и парестезий в конечности, в зоне пораженного дерматома. Моторные функции при этом страдали в большей части на нижних конечностях. Такие чувствительные расстройства наблюдались у десяти пациентов (более 20%). В основном это были больные с опухолями поясничной локализации (8 наблюдений; 16%), и по одному пациенту с шейной и с грудной локализацией процесса (по 2%).

Компрессия спинного мозга и поражение его поперечника или конского хвоста обусловливали синдром проводниковых расстройств, включающий нарушения чувствительности, двигательные выпадения в виде парезов, а также нарушение функций тазовых органов.

в Нормальные чувствительные функции

■ Нарушение чувствительности по периферическому типу

Нарушение чувствительности по проводниковому типу

® Смешанное нарушение чу вствительности

Рисунок 1. Распределение больных по характеру чувствительных нарушений (п-48)

В изученных нами случаях у 5 пациентов (более 10%) с опухолями шейной локализации проводниковые нарушения имели признаки, характерные для половинного поражения поперечника спинного мозга и проявлялись в виде пареза ниже уровня компрессии. Однако у данной категории пациентов не было отмечено классических проявлений синдрома Броун-Секара, то есть чувствительные расстройства носили смешанный

характер с обеих сторон ниже уровня компрессии. Все опухоли в этом случае локализовались в шейном отделе позвоночника, что вполне объяснимо.

Нижний парапарез отмечен у 12 больных (25%), при этом у 8 из них опухоли локализовались на шейном и грудном уровнях, и у 4 - на пояснично-крестцовом.

Нарушения чувствительности. коррелированные с видом двигательных расстройств, носили разную степень тяжести. Так, нарушение поверхностных видов чувствительности отмечалось у 29 больных (более 60%). У 9 больных (19%) отмечалось нарушение проприоцептивной чувствительности: четыре случая с тетрапрезом, четыре случая с нижним спастическим парапарезом (8%) и один - с нижним вялым парапарезом при локализации опухоли на поясничном уровне (2%). У 8 пациентов (более 16%) был выявлен тетрапрез с грубыми двигательными и чувствительными выпадениями.

' Нормальные двигательные функции

8 Гемипарез

8 Нижний парапарез

1 Тетрапарез

23 (48%)

12(25%)

Рисунок 2. Распределение больных по характеру двигательных расстройств (п=48)

У 9 пациентов исследуемой группы (более 18%) отмечались нарушения функций тазовых органов в виде задержки мочеиспускания, дефекации и сексуальной дисфункции.

У 11 пациентов (23%) не определялось ни двигательных ни чувствительных выпадений: у одной пациентки единственным признаком заболевания был синдром позвоночной артерии, проявляющийся в приступах вертебробазилярной недостаточности (2%); у одного пациента опухоль на грудном уровне была случайной диагностической находкой (2%); девять пациентов беспокоил только болевой синдром (19%).

Основные ошибки диагностики опухоли типа «песочных часов» на догоспитальном этапе были обусловлены отсутствием онкологической настороженности участковых терапевтов и невропатологов, а также недостаточной технической оснащенностью многих лечебных учреждений. Из анамнеза было выяснено, что на ранней стадии заболевания 38 пациентам (79%) был поставлен диагноз «остеохондроз» и назначен длительный курс

консервативной терапии с использованием физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения. В результате ошибочного диагноза многие пациенты не получили своевременного специализированного лечения.

В своей практической деятельности мы использовали диагностический комплекс, включающий проведение простой спондилографии, спиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ряда ангиографических исследований.

Спондилография была проведена всем пациентам и предполагала выполнение рентгенограмм в стандартных (прямой и боковой) проекциях.

Спиральная компьютерная томография (СКТ) с двухмерной реконструкцией выполнялась при наличии деформации позвоночника на уровне расположения опухоли. Данное исследование позволяло визуализировать, в какой степени паравертебральный узел опухоли вызывает повреждение заднего опорного комплекса, то есть определялась экскавация тел позвонков и деструкция дужек межпозвонковых суставов.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилась всем пациентам в сагиттальной, аксиальной и фронтальной плоскостях в стандартных Т1 и Т2 взвешенных режимах с введением контрастных веществ.

Как ценный диагностический метод использовалась спинальная ангиография. При поражении шейного отдела проводилась вертебральная коротидная ангиография, позволяющая максимально определить дистопию и проходимость вовлеченных в процесс позвоночной или сонной артерии. При опухолях грудной и поясничной локализации проводилась селективная спинальная ангиография. В некоторых случаях при помощи ангиографических исследований удавалось определить ангиоархитектонику опухоли, выявить хирургически значимые источники кровоснабжения или подтвердить отсутствие таковых.

Проведенное исследование показало, что при установлении окончательного диагноза наряду с тщательным клиническим осмотром и рентгенологическим обследованием целесообразно применять такие высокоточные методы визуализации как магнитно-резонансная томография, спиральная компьютерная томография, ангиография.

В четвертой главе «Классификация опухолей типа «песочных часов» автор диссертации предлагает классификацию, разработанную для практических нейрохирургических целей.

Анализ существующих классификаций опухолей типа «песочных часов» показал, что большинство авторов закладывают в их основу расположение опухоли относительно твердой мозговой оболочки. При этом общеизвестно, что опухоли типа «песочных часов» отмечены возможностью деструктивного роста не только внутри спинномозгового канала по отношению к твердой мозговой оболочке (что проявляется в виде интраэкстрадурального расположения), но также и распространением через межпозвонковое отверстие в ткани, окружающие позвоночный столб. Данные особенности позволили нам отойти от сложившихся принципов

классификации и признать анатомической границей не мозговую оболочку, а комплекс «твердая мозговая оболочка - межпозвонковое отверстие».

Комплексный подход к определению анатомической границы опухолей типа «песочных часов» стал основой анатомотопографической классификации, которая включает два типа опухолей:

1. Интраэкстрадуральные интраэкстравертебральные опухоли.

2. Экстрадуральные интраэкстравертебральные опухоли. Интраэкстрадуральные интраэкстравертебральные опухоли

располагаются в субдуральном и эпидуральном пространстве и распространяются далее паравертебрально через межпозвонковое отверстие. В нашем исследовании данный тип опухоли составляет 29% (14 случаев из 48):

Рисунок 3. Интраэкстрадуральный интраэкстравертебральный тип опухоли

Экстрадуральные интраэкстравертебральные опухоли находятся в экстрадуральном пространстве в пределах увеличенной манжетки корешка, не имеют связи с субдуральным пространством и, распространяясь через межпозвонковое отверстие, образуют паравертебральный узел. Данная разновидность опухолей типа «песочных часов» в проведенном исследовании составляет 71% (34 случая из 48):

Рисунок 4. Экстрадуральный интраэкстравертебральный тип опухоли

Пятая глава «Хирургическое лечение опухолей типа «песочных часов» посвящена подробному описанию применяемых хирургических доступов и хирургической техники удаления опухолей в зависимости от уровня расположения.

Анализ результатов исследования показал, что выполнение заднего срединного доступа целесообразно при расположении опухоли на шейном уровне ниже уровня СЗ позвонка. Данный доступ применялся нами в 11 случаях (23%).

Разрез кожи и мягких тканей проходит по средней линии. С обеих сторон скелетируются дужки и остистые отростки позвонков. На стороне расположения паравертебрального узла скелетируются суставные отростки вплоть до боковых масс позвонков. Для выделения перешейка опухоли и полной ее визуализации внутри канала и паравертебрально производится унилатеральная фасетэктомия.

Данная тактика позволяет в полной мере визуализировать зону хирургического интереса, которая может располагаться на 5-8 сантиметров латеральнее края дурального мешка. При небольшом размере внутриканальной части опухоли возможно проведение гемиламинэктомии. В случае если опухоль внутри позвоночного канала имеет большие размеры, необходимо выполнить ламинэктомию, что позволяет избежать травмы спинного мозга, так как в большинстве случаев опухоль располагается по переднебоковой поверхности, копремируя спинной мозг медиально и кзади.

Выделение опухоли необходимо начинать с внутриканальной части. Все манипуляции проводят методом «от спинного мозга», используя микроскоп и микрохирургический инструментарий. Выделение внутриканальной части проводится до уровня воронки корешка, затем у основания пораженный корешок коагулируется и пересекается. Отделенный фрагмент опухоли мобилизуется латерально.

При интрадуральном расположении опухоли твердая мозговая оболочка вскрывается линейным разрезом парамедианно. Если дефект оболочки, образовавшийся после удаления опухоли, значителен и ушивание его может вызвать выраженное сужение дурального мешка, то производится пластика аутотрансплантатом из фасции или апоневроза. Далее опухоль пересекается в месте перешейка в области межпозвонкового отверстия и проводится этап удаления ее паравертебральной части.

Основным возможным осложнением является риск повреждения позвоночной артерии. В подобных случаях хирургические манипуляции сопровождаются кровотечением из венозного сплетения позвоночной артерии, которое купируется использованием биполярной коагуляции и гемостатических материалов. Выделение узла производится дистально до уровня пораженного корешка, который также коагулируется и пересекается. В ложе удаленной опухоли укладывается гемостатическая губка или марля.

Задний срединный доступ с латеральным расширением применялся нами в 9 случаях (19%) при расположении опухоли в области краниовертебрального перехода и на уровне С2-СЗ позвонков.

При данном типе доступа используется жесткая фиксация головы скобой Mayfield. Голова по средней линии максимально согнута. Разрез кожи и мягких тканей производится до уровня С4 позвонка, который при необходимости можно продлить ниже (обычно такая необходимость возникает у пациентов с короткой шеей и при ожирении). Сверху разрез продлевается до бугристости затылочной кости и в виде клюшки продолжается на заушную область, опускаясь затем до уровня сосцевидного отростка.

Кожно-мышечный лоскут отсепаровывется от затылочной кости единым блоком. Скелетируются дужки С1-С4 позвонков. Во избежание повреждения позвоночной артерии паравертебральный узел выделяется с большой осторожностью, особенно в области атланта, где позвоночная артерия делает изгиб и входит в полость черепа, прободая атланто-окципитальную мембрану на расстоянии 2-2,5 см от средней линии.

Целесообразным является проведение трепанации затылочной кости с небольшим отступом от средней линии, латерально до уровня мыщелковой ямки и проекции медиального края сигмовидного синуса, что позволяет максимально снизить риск травмы спинного мозга во время выделения и удаления опухоли. В тех случаях когда это возможно, рекомендуется сначала произвести интракапсулярное удаление опухоли, что позволит удалить опухоль с минимальной кровопотерей, не повреждая венозное сплетение позвоночной артерии.

Заднебоковой доступ применялся нами дважды (4%) для удаления опухолей на верхнешейном уровне с большим паравертебральным компонентом. Осуществление этого подхода позволяет четко визуализировать опухоль и вовлеченную в процесс позвоночную артерию.

Целесообразно положение пациента на столе на контралатеральном боку с вентральной ротацией на 30°. Голова умеренно согнута с небольшим поворотом в противоположенную от опухоли сторону. Ипсилатеральное плечо максимально отведено в сторону, что позволяет хирургу не испытывать ограничения в движениях во время хирургических манипуляций.

Разрез кожи и мягких тканей проходит от верхней выйной линии на 2 см медиальнее сосцевидного отростка до уровня С5 позвонка. После рассечения m.platisma доступ проходит в межмышечном пространстве между кивательной и трапециевидной мышцами. Ременная мышца головы парциально пересекается и перевязывается. M.semispinalis capitis, расположенная под ременной мышцей, разводится тупым способом вдоль волокон. Пальпаторно определяются поперечные отростки С1 и С2 позвонков. С помощью монополярной коагуляции от поперечного отростка атланта отделяются верхняя и нижняя косые мышцы. Также тупым способом от дужки аксиса и затылочной кости отделяют большую и малую прямые мышцы головы.

После скелетирования костных структур обнажается смещенная позвоночная артерия, окруженная венозным сплетением. Затем выполняется гемиламинэктомия дужек С1 и С2 позвонков.

Выделение опухоли предполагает манипулирование в промежутке между ней и соединительнотканным чехлом сплетения позвоночной артерии. После уменьшения объема паравертебрального узла становится возможным осуществление резекции интрадурального компонента без существенной тракции ствола и спинного мозга.

Заднебоковой доступ обеспечивает полную визуализацию хирургического процесса и минимальную тракцию ствола и спинного мозга. Однако сложность выполнения и технические особенности снижают достоинства данного доступа. В своей практике мы столкнулись с тем, что работу нейрохирурга затрудняет кровотечение из венозного сплетения позвоночной артерии, с которыми можно столкнуться уже на этапе скелетирования поперечных боковых масс верхнешейных позвонков. Таким образом, данный вариант в большей степени приемлем для хирургического лечения интрадуральных процессов краниовертебрального перехода, таких как мененгиомы, в случаях, когда нет дистопии позвоночной артерии, и опухолевый узел располагается внутри позвоночного канала.

Комбинированный доступ предполагает наличие опухоли больших размеров, располагающейся паравертебрально. В двух подобных случаях (4%) нами применялась комбинация заднего срединного и переднего доступов.

Первым этапом выполняется задний срединный доступ. Разрез кожи и мягких тканей происходит по средней линии. Скелетируются остистые отростки и дужки позвонков. Проводится ламинэктомия дужек позвонков, между которыми расположена опухоль. При необходимости выполняется унилатеральная фасетэктомия. Внутриканальная часть опухоли удаляется с использованием стандартной микрохирургической техники.

Более сложным этапом является удаление паравертебральной части опухоли. Это связано с наличием в тесном контакте с опухолью важных сосудисто-нервных образований - общей сонной и щитовидных артерий, яремной вены, возвратного и блуждающего нервов.

Положение больного на спине с запрокинутой и отведенной в противоположную сторону от опухоли головой. Разрез кожи и мягких тканей проходит по переднему краю грудиноключичнососцевидной мышцы. После рассечения т.рМэта грудиноключичнососцевидная мышца и сосудисто-нервный пучок смещаются латерально. Медиально локализуются глотка, пищевод и щито-шейные мышцы. В этом промежутке выделятся опухоль до уровня боковых масс позвонков и межпозвонкового отверстия, из которого распространяется паравертебральный узел. Обычно имеющие выраженную капсулу невриномы и нейрофибромы легко удаляются, отделяясь от окружающих тканей.

Для удаления опухолей грудной и поясничной локализации универсальным является боковой экстракавитарный доступ, который применялся нами при хирургическом лечении 15 пациентов с опухолями грудной локализации (31%) и 9 пациентов с опухолями поясничной локализации (19%).

С целью профилактики воздушной тромбоэмболии пациент укладывается на живот, операционный стол поворачивают на 3/4 оборота от хирурга. Данная траектория обзора позволяет в полной мере визуализировать паравертебральный компонент опухоли и важные сосудисто-нервные образования. Разрез кожи и мягких тканей в виде «хоккейной клюшки» проходит по средней линии и продолжается латерально на 10-12 см на сторону поражения. Необходимо учитывать, что срединная часть разреза должна захватывать 1-2 сегмента выше и ниже уровня расположения опухоли. Это объясняется тем, что возможное поражение опорных структур позвоночника может потребовать проведения стабилизирующей операции, и недостаточное скелетирование станет причиной травмы мышечной ткани при проведении ортопедических манипуляций.

Далее скелетируются остистые отростки, дужки позвонков, поперечно-реберные сочленения на стороне расположения опухоли. После дессекции кожно-фасциальный лоскут откидывается латерально и фиксируется. Паравертебральные мышцы перевязываются, пресекаются поперечно и разводятся в стороны. Как показывает наш хирургический опыт, при небольших размерах паравертебрального компонента опухоли необходимость пересечения паравертебральных мышцы отпадает.

Максимальная латеральная экспозиция паравертебральных мышц с помощью зеркал ретрактора позволяет без затруднений визуализировать зону хирургического интереса. Резецируются остистые отростки, дужки позвонков. Поднаткостнично выделяют ребро. Сосудисто-нервные пучки вместе с межреберными мышцами с помощью распатора отделяют от ребер и отсепаровывают от париетальной плевры. В случае если медиастинальный фрагмент опухоли имеет большие размеры, возникает необходимость перевязки межреберных сосудов и пресечения межреберного нерва. Ребро необходимо резецировать на протяжении 10-12 см от края поперечно-реберного сочленения и экзартикулировать.

Следующим этапом проводят фасетэктомию, обнажая перешеек опухоли. Доступ на поясничном уровне также включает проведение ламинэктомии, фасетэктомии и резекции поперечных отростков. В некоторых случаях, когда перешеек опухоли не вызывает деструкции межпозвонкового отверстия, представляется возможность удаления опухоли без осуществления фасетэктомии. В большей части случаев такой вариант возможен при расположении опухоли на поясничном уровне, где риск пагубного тракционного воздействия на корешки конского хвоста минимален. После проведения костной резекции обнажается как внутриканальный, так и паравертебральный узлы с перешейком.

Используя операционный микроскоп, удаление опухоли необходимо начинать с внутриканальной части. После декомпрессии спинного мозга удаляется паравертебральная часть. При удалении важно соблюдать осторожность, максимально снижая риск повреждения париетальной плевры, а на поясничном уровне - корешков поясничного сплетения. В случае

повреждения плевры ее необходимо герметично ушить и на месте дефекта произвести аппликацию фибринтромбинового клея.

Попутный и окончательный гемостаз осуществляется с использованием биполярной коагуляции и гемостатических материалов. Рана ушивается послойно, с установкой активного раневого дренажа, который обычно удаляется на 1-2 сутки после операции.

Проведенное нами исследование показало, что при хирургическом лечении опухолей типа «песочных часов» целесообразно применение разных доступов в зависимости от уровня расположения и размеров опухоли. При этом всегда необходимо стремиться к одноэтапному тотальному удалению внутриканального и паравертебрального узлов опухоли.

В шестой главе «Результаты хирургического лечения опухолей типа «песочных часов» приводятся результаты лечения в раннем и отдаленном послеоперационном периодах, интерпретируются все случаи осложнений.

В раннем послеоперационном периоде летальность после радикального удаления опухолей типа «песочных часов» была нулевой. Динамика неврологических расстройств оценивалась нами по шкалам Frankel hECOG.

До операции пациенты распределялись по группам следующим образом: в группе «С» - 11 пациентов (22%), группа «D» - 16 пациентов (34%), в группе «Е» - 21 пациент (44%). В группу «С» входили самые тяжелые в неврологическом плане больные, которые не могли самостоятельно себя обслуживать и передвигаться. В группе «D» пациенты имели нарушения двигательной сферы разной степени (гемипарезы или парапарезы), однако на фоне снижения мышечной силы такие больные были способны к самостоятельной ходьбе. У пациентов группы «Е» выпадений в двигательной сфере на момент осмотра не отмечалось; основной жалобой таких пациентов был болевой синдром.

Главным показателем эффективности проведенной операции и критерием благоприятного прогноза восстановления нарушенных функций в раннем послеоперационном периоде явился регресс неврологической симптоматики. Улучшение неврологических функций и переход из одной группы в другую отмечены у 17 пациентов (35%).

Восстановление утраченных двигательных, чувствительных и тазовых функций особенно актуально для группы пациентов с грубой неврологической симптоматикой. После операционного вмешательства из группы «С» в группу «D» перешло 6 пациентов (13%), то есть после выписки и проведенного восстановительного лечения в отделении нейрореабилитации ГУ «НИИ нейрохирургии имени академика H.H. Бурденко» данные пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии.

Неврологический статус 5 пациентов группы «С» остался неизменным (10%). Это были пациенты с расположением опухоли на шейном уровне. В клинической картине выявились тетрапарез, грубые нарушения поверхностной и глубокой чувствительности, выпадение тазовых

функций. Проведенное хирургическое лечение дало положительный результат в виде частичного восстановления, однако незначительная динамика неврологических симптомов не позволила перевести этих пациентов в следующую группу.

Из группы «Б» в группу «Е» перешли 9 пациентов (19%). Данные больные показали хорошие результаты восстановления за короткий промежуток времени. Их активный образ жизни на начальном этапе реабилитации был ограничен лишь дискомфортом в области операционной раны, ортопедическим режимом и индивидуальными психологическими особенностями. Таким образом, в группе «Б» с неизменным неврологическим статусом осталось 7 пациентов (15%).

В группе «Е» у 1 пациента (2%) отмечено ухудшение, которое проявилось сразу после операции в виде возникновения нижнего парапареза. Опухоль располагалась на уровне ТЬЗ позвонка. Причина такого осложнения могла быть вызвана нарушением кровообращения спинного мозга вследствие тракции при удалении внутриканальной части опухоли. На фоне проводимой консервативной терапии неврологические расстройства регрессировали, пациент был выписан в удовлетворительном состоянии. Данные о результатах хирургического лечения в ранний послеоперационный период отражены в таблице 5.

Таблица 5.

Распределение больных в зависимости от степени неврологических расстройств

и качества жизни до и после операции (п=48)

Шкала Frankel Индекс Карновского EC0G-B03 Количество больных до операции Количество больных после операции

Е 100% 0 21 29

90%

D 80% 1 16 14

70%

С 60% 2 11 5

50%

В 40% 3

30%

А 20% 4

10%

- 0% - - -

Нами была исследована взаимосвязь между длительностью анамнеза и вероятностью перехода в другую группу по Frankel (улучшение состояния и регресс неврологических расстройств) после оперативного лечения. При проведении вариационного анализа было продемонстрировано, что чем дольше длительность заболевания, тем меньше вероятность перехода в другую группу по Frankel (р<0.05):

13

12 " .........................

11

I <о

| 0 □

•1 в 1 г

а

1 0

5 ................................

4 ........................ ■ - - ■ -................-..........-.....- ■

3 а Меап

0 1 переход в другую группу по Frenkel (0-нет перехода; 1-улучшение)

Рисунок 5. Зависимость вероятности перехода в иную группу по Frankel

от длительности анамнеза

Аналогичным образом, с использованием методов вариационного анализа, нами была исследована взаимосвязь между возрастом пациентов и вероятностью перехода в другую группу по Frankel после оперативного лечения. Корреляция данных величин показывает, что при увеличении возраста пациентов вероятность перехода в другую группу по Frankel уменьшается (р<0.05):

48

<16

44 ............ ...........-...... —"

42 О .....--■■--.................

Й □

I 38

36

34

32

30 а меап

0 1 переход в другую группу по Frenke) (0-нет перехода; 1-улучшение) 1_i ±SK ZU

Рисунок 6. Зависимость вероятности перехода в иную группу по Frankel

от возраста пациентов

Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с опухолями типа «песочных часов» оценивались при динамическом наблюдении. Данные о состоянии здоровья и результатах контрольного МРТ-исследования заносились в амбулаторную карту при поликлиническом осмотре в ГУ «НИИ нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» РАМН. Всем пациентам проводилась контрольная магнитно-резонансная томография

спустя год после проведенной операции, учитывая доброкачественную природу опухоли. Данных о рецидивах опухолей получено не было.

Как показывает динамическое наблюдение, все пациенты в различные сроки возвращались к активному образу жизни. Средний срок восстановления утраченных неврологических функций даже в группе «С» по Frankel (30-40% по индексу Карновского) составлял 1,5-2 года после оперативного вмешательства.

Осложнения, возникшие в ходе лечения пациентов, составили 12%, при этом каждый тип осложнения носил единичный характер.

Таблица 6.

Виды и методы устранения осложнений_

Вид осложнения Метод устранения Количество пациентов Процентное соотношение

Повреждение позвоночной артерии Интраоперационная остановка с использованием мышцы и гемостатических материалов. 1 2%

Раневая ликворрея Установка наружного люмбального дренажа. 1 2%

Менингит Антибиотикотерапия. 1 2%

Экссудативный плеврит Плевральный дренаж. Антибиотикотерапия. 1 2%

Паравертебральный абсцесс Ревизия операционной раны. Установка приточно-отгочного дренажа. Антибиотикотерапия. 1 2%

Казуалгический болевой синдром (межреберная невралгия) Ревизия операционной раны. Нейротомия. 1 2%

Итого: 6 12%

В отдаленном периоде смертность в исследуемой группе составила 2%: один пациент с признаками нейрофиброматоза 1-го типа скончался спустя год после операции от осложнений, связанных с малигнизацией и генерализацией опухоли мягких тканей (злокачественная опухоль оболочки периферического нерва).

Таким образом, положительная динамика неврологического статуса и единичный характер осложнений позволили прийти к выводу, что качество жизни пациентов после удаления опухоли значительно улучшилось, случаи рецидивов зафиксированы не были.

В Заключении диссертации подводятся итоги исследования и отмечается, что использование современного диагностического комплекса, обоснованных хирургических доступов и микрохирургической техники позволяет считать радикальное удаление доброкачественных интраэкстравертебральных нейрогенных опухолей типа «песочных часов» универсальным способом оказания нейрохирургической помощи данной категории больных.

Выводы

1. Клиническая картина неврологических расстройств при доброкачественных интраэкстравертебральных опухолях типа «песочных часов» не имеет специфических симптомов и проявляется типичными, поэтапными для всех экстрамедуллярных опухолей стадиями развития корешковых болей с медленным нарастанием проводниковых расстройств.

2. Для уточнения диагноза и определения тактики хирургического лечения опухолей типа «песочных часов» диагностический комплекс должен включать спондилографию, спиральную компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и спинальную ангиографию.

3. Оптимальная тактика хирургического лечения опухолей типа «песочных часов» предполагает одноэтапное тотальное удаление внутриканального и паравертебрального узлов опухоли с применением разных доступов в зависимости от уровня расположения опухоли.

Практические рекомендации

1. Удаление доброкачественных интраэкстравертебральных опухолей типа «песочных часов» на уровне краниовертебрального перехода целесообразно выполнять из заднего срединного доступа с латеральным расширением.

2. Для удаления опухолей, расположенных ниже уровня СЗ позвонка, необходимо выполнять задний срединный доступ на стороне поражения.

3. Удаление опухолей грудной и пояснично-крестцовой локализации выполнятся из бокового экстракавитарного доступа.

Основное содержание диссертации отражено в следующих публикациях:

1. Прошутинский С.Д. Хирургическое лечение доброкачественных интраэкстравертебральных опухолей типа «песочных часов» // Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. H.H. Бурденко. - М.: Изд-во «Медицина», 2009. - №4. - 72с. - С. 42-46.

2. Прошутинский С.Д., Шевелев И.Н., Тиссен Т.П. Диагностика и лечение опухолей типа «песочных часов». Обзор литературы // РАМН. НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко. - М., 2005. - 8с. - рук. Деп. в ЦНМБ ММА им. И.М. Сеченова. - № Д-27609 от 01.09.2005.

3. Шевелев И.Н., Тиссен Т.П., Прошутинский С.Д. Диагностика и хирургическое лечение опухолей типа «песочных часов» шейного отдела позвоночника // Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника. Материалы симпозиума с международным участием. -М.: ЦИТО им. H.H. Приорова, 2004. - 438с. - С.48-50.

4. Shevelev I., Konovalov N., Gousha A., Tissen Т., Proshutinsky S. Experience of surgical treatment of benign dumbbell-shaped spinal tumors // 13 world congress of neurological societies, Marrakesh, Morocco, 2005. -654p. -P.128.

Заказ № 150. Объем In.л. Тираж ШОэкз. Отпечатано в ООО «Петроруш» г.Москва,ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru