Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Медико-социальная эффективность обучения в астма-школе и влияние образовательных программ на качество жизни у больных бронхиальной астмой

На правах рукописи

ЩЕРБАНЬ Наталья Анатольевна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОБУЧЕНИЯ В АСТМА-ШКОЛЕ И ВЛИЯНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Благовещенск - 2005

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии

ГОУ ВПО Амурской государственной медицинской академии МЗ РФ

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ландышев Ю.С.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Перельман Ю.М. доктор медицинских наук Мишук В.П.

Ведущая организация:

Дальневосточный государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится » 2005 года

в /Р часов на заседании диссертационного совета Д 208.003.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Амурской государственной медицинской академии по адресу: 675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95.

С диссерацией можно ознакомиться в библиотеке Амурской государственной академии (г. Благовещенск, ул. Горького, 101)

Автореферат разослан « &» 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор

Нарышкина С В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рост заболеваемости бронхиальной астмой (БА) вызывает серьезную обеспокоенность многих специалистов, занимающихся данной проблемой. Хроническое прогрессирующее течение болезни, частый исход в инвалидизирующие формы, значительные медико-социальные затраты являются тяжелым бременем не только для самого больного, но и для общества в целом (Кузьмишин Л.Е., 2001; Ландышев Ю.С., 2003; Цой А.Н., 2004; Чучалин А.Г., 2003).

Многогранность сфер, которые затрагивает БА, определяет ее как социальную, медицинскую и экономическую проблему современного общества (Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы, 2002). Это и послужило поводом для разработки и внедрения в научную и лечебную практику новых международных и национальных стратегий по диагностике, лечению и профилактике БА.

Рядом отечественных авторов показано, что комплексный подход к лечению и профилактике БА должен включать не только медицинские мероприятия, направленные на замедление прогрессирования патологического процесса, но и иной взгляд на роль врача и пациента в достижении эффективного контроля над астмой (Булкина Л.С., 1996; Белевский А.С., 2000; Собченко С.А., Коровина О.В., 1991; Прахин Е.И., Бычковская СВ., 1999). Новые направления в тактике лечения больных БА зачастую не приносят .ожидаемых результатов только лишь по причине отсутствия точного следования пациентами предписаниям врача вследствие недостаточного понимания сущности болезни. По данным Л.Г. Ленской (2004) отсутствие адекватной базисной терапии имеет место у 86,4% больных БА. Согласно Национальной программе по борьбе с БА ведущим фактором в достижении комплайнса между врачом и больным являются образовательные программы (Чучалин А.Г., Медников Б.Л., 1999).

Вопрос об эффективности обучения больных постоянно дискутируется в литературе и результаты исследований по данной проблеме достаточно противоречивы (Беленко Л.В., 2001; Викулина И.Н., 2002; Кирюхин А.В., 2003). Весьма актуально в связи с этим провести оценку результатов работы одной из форм образования пациентов - астма-школы. В отечественной литературе имеются немногочисленные исследования эффективности обучения у больных с различной степенью тяжести БА (Гребенева И.В., 2002; Смирнова Т.Г., 1996). Так как БА является заболеванием, затрагивающим не только медицинские, но и социально-экономические аспекты, то, кроме характеристики основных показателей течения болезни, неотъемлемым компонентом исследования служит оценка частоты инвалидизации больных и медико-социальных затрат при БА. Значительную долю в формировании непрямых расходов, связанных с БА, составляют потери стоимости вновь созданной продукции в связи с

уменьшением числа рабочих дней (Гайнуллина Ю.И., 2004). В доступных литературных источниках мы встретили единичные работы, посвященные изучению влияния образовательных программ на временную утрату трудоспособности больных, которые касались преимущественно других заболеваний (Петричко Т.А., 2002; Пьянкова Е.Ю., 2002). В настоящее время отмечается возросший интерес к изучению качества жизни (КЖ) как одного из критериев для оценки эффективности проводимой терапии (Сенкевич Н.Ю., 2000; Чучалин А.Г., Белевский А.С., Смоленов И.В., 2004).

Цель исследования: Оценить медико-социальную эффективность обучения больных в астма-школе и изучить влияние образовательных программ на качество жизни пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность работы астма-школы по основным клинико-функциональным показателям.

2. Исследовать особенности течения заболевания и частоту случаев временной и стойкой утраты трудоспособности у больных БА и их динамику после прохождения образовательного курса в астма-школе.

3. Оценить затраты на оказание медицинской помощи и социальные выплаты больным БА до и после обучения в астма-школе.

4. Провести сравнительную оценку эффективности работы стационарной и амбулаторной астма-школ.

5. Исследовать параметры качества жизни больных БА в зависимости от степени тяжести, пола и социального положения пациентов и их изменение после занятий в астма-школе.

Научная новизна исследования Впервые изучена сравнительная эффективность работы стационарной и амбулаторной астма-школ г. Благовещенска Амурской области. Установлено положительное влияние обучения больных БА на эффективность проводимой базисной противоастматической терапии, которое проявлялось в улучшении клинико-функциональных параметров жизнедеятельности организма.

Определена социальная значимость обучения, выражающаяся в уменьшении частоты случаев временной и стойкой утраты трудоспособности у больных БА после образовательного курса. Выявлено важное значение образования пациентов в сокращении прямых и непрямых расходов при БА.

Установлено, что основными факторами, оказывающими влияние на улучшение КЖ после обучения в астма-школе, являются степень тяжести БА, пол и социальное положение больных.

Практическая значимость В результате данного исследования показана высокая эффективность работы амбулаторной и стационарной астма-школ, что позволяет рекомендовать оба вида школ для широкого внедрения в лечебно-

профилактическую сеть.

Выявлено, что групповые программы обучения способствуют улучшению качества лечения больных, сокращению обострений БА, количества госпитализаций, случаев временной утраты трудоспособности, уменьшают частоту исходов в инвалидизирующие формы БА и связанные с этими показателями медико-социальные затраты.

Установлена практическая значимость исследования КЖ у больных БА в процессе обучения в астма-школе как одного из критериев для оценки эффективности образовательных программ и адекватности антиастматической терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Образовательные программы являются средством, позволяющим добиться значительного клинического эффекта от проводимой антиастматической терапии и важным компонентом комплексной лечебно-реабилитационной программы при условии активного вовлечения пациентов в процесс самоведения и самоконтроля.

2. Обучение в астма-школе дает реальную возможность улучшить медико-социальные показатели течения заболевания и существенно сократить материальные затраты на лечение БА и социальные выплаты.

3. Внедрение образовательных программ способствует улучшению качества жизни больных БА преимущественно за счет коррекции психоэмоционального состояния и увеличения социальной активности пациентов.

Апробация работы

Основные результаты диссертации представлены в материалах областной научно-практической конференции терапевтов «Актуальные вопросы диагностики и лечения внутренних болезней» (г. Благовещенск, 2004 г.); XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (г. Москва, 2004 г.); VI конгресса с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Средиземноморское побережье Турции, 2004 г.); XI международного Российско-японского симпозиума (г. Ниигата, Япония, 2004 г.); 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания (г. Санкт-Петербург, 2003 г.).

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в деятельность учреждений здравоохранения г. Благовещенска Амурской области:

• пульмонологического отделения и реабилитационного астма -центра Амурской областной клинической больницы

• первой поликлиники муниципального учреждения здравоохранения (муниципальной больницы № 1) г. Благовещенска

• второй, третьей поликлиник муниципального учреждения здравоохранения (городской больницы № 3) г. Благовещенска.

Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах Амурской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 169 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики больных, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (254 источника, в т.ч. 148 зарубежных). Работа иллюстрирована 41 таблицей и 43 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

В течение 2001-2003 гг. в динамике проведено клиническое, лабораторное, инструментальное и аллергологическое обследование 108 больных БА до и через 13,8 ± 0,44 месяцев после обучения в астма-школе. Мужчин было 47 (43,5%), женщин-61 (56,5%).

Средний возраст больных составил 42,2±1,4 года. Аллергическая астма наблюдалась у 32 (29,6%) пациентов, преимущественно с легкой и средней степенью тяжести заболевания. Неаллергическая - у 30 (27,8%), смешанная форма выявлена у 46 (42,6%) больных.

Степень тяжести БА определялась в соответствии с классификацией ВОЗ, принятой Международным Консенсусом (1995г.). В исследование было включено 49 (45,4%) больных с тяжелой формой БА, 44 (40,7%) - со среднетяжелой и 15 (13,9%) пациентов с легким течением заболевания.

В зависимости от вида астма-школы, в которой проходило обучение, все больные были разделены на четыре группы. В первую группу были включены 28 пациентов, проходивших обучение в стационарной астма-школе. Вторую группу составили 27 человек, обучавшихся в амбулаторной астма-школе. Третья группа была сформирована из 27 больных, находившихся на стационарном лечении, но не обучавшихся в астма-школе. Четвертая группа состояла из 26 пациентов, находившихся на амбулаторном лечении, но не проходивших курс обучения в амбулаторной астма-школе.

Оценка базисных знаний больных о БА проводилась в начале исследования, непосредственно после окончания астма-школы и при повторном обследовании. Вопросы 22-24 были разработаны нами для оценки регулярности использования пациентами средств самоконтроля. При обработке анкет подсчитывалось количество неправильных, правильных ответов и ответов «не знаю».

Функцию внешнего дыхания оценивали на спирографе «РИСИБА» (Япония) по стандартной методике, кроме того, с целью мониторирования пиковой скорости выдоха использовали портативный пикфлоуметр фирмы

«Clement Clarke» (Англия). Показатели газового состава капиллярной крови определяли на газоанализаторе AVL-995 (Австрия).

Для оценки эффективности проводимого обучения использовались медико-социальные показатели, отражающие течение заболевания. Изучение частоты госпитализаций больных в специализированные пульмонологические отделения проводилось на основании следующей документации: «Медицинской карты стационарного больного» (ф. ООЗ/у), годовых отчетов о количестве пролеченных больных БА муниципальной больницы № 1, городской больницы № 3 и Амурской областной клинической больницы, составленных на основании «Карт выбывших из стационара» (ф.О66/у).

Обращаемость за медицинской помощью в амбулаторных условиях изучалась путем анализа информации, содержащейся в «Медицинских картах амбулаторных больных» (ф.025/у) и списках пациентов, обратившихся по поводу БА в течение 2000-2003 гг., предоставленных статистическими отделами вышеуказанных лечебно-профилактических учреждений.

Медико-социальная эффективность образовательных программ оценивалась также по динамике количества случаев и дней временной нетрудоспособности (ВН) больных БА. Необходимая информация была получена путем выкопировки сведений из «Книг регистрации листов нетрудоспособности» (ф.036/У) и «Сведений о причинах временной нетрудоспособности» (ф.16-ВН).

Обращаемость за скорой медицинской помощью (СМП) была изучена по «Журналам записи вызовов скорой медицинской помощи»

(ф.109/у).

Информация о наличии, степени утраты трудоспособности, времени определения группы инвалидности получена из «Книг протоколов заседаний бюро МСЭ № 1, 2» (ф.07-03) г. Благовещенска.

Для оценки влияния обучения в астма-школе на медико-социальные затраты у больных БА были использованы тарифы на медицинские услуги в условиях круглосуточного стационара и амбулаторных условиях, предоставляемые по территориальной программе обязательного медицинского страхования лечебно-профилактическими учреждениями г. Благовещенска по пульмонологическому профилю за 2000-2003 гг. (за одного пролеченного больного). При определении затрат на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях также учитывались приказы Департамента здравоохранения администрации - Амурской области и Амурского областного ФОМС № 22/10 от 31.01.2001 г., № 60 от 01.02.2002 г., № 182/21 от 17.04.2002 г., № 08/84 от 12.02.2003 г. «О размере подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической службы г. Благовещенска». Оценка затрат на оказание неотложной медицинской помощи осуществлялась согласно тарифов на вызовы бригады СМП за 2000-2003 гг.

Непрямые расходы определялись как абсолютная величина потерь

регионального дохода только в связи с ВН работающих больных, которая была равна сумме затрат на выплаты по листам ВН и потерь стоимости вновь созданной продукции в связи с уменьшением числа рабочих дней. Размер среднедневного пособия по ВН определялся по данным расчетной ведомости Амурского регионального отделения Фонда социального страхования РФ за 2000-2003 гг. Потери стоимости вновь созданной продукции в связи с уменьшением числа рабочих дней рассчитывались как результат умножения пропущенных из-за БА рабочих дней на среднюю величину регионального дохода, произведенную одним человеком за один рабочий день. Средняя величина регионального дохода определялась как результат отношения среднего валового регионального продукта Амурской области за 2000-2002гг. к среднесписочной численности работающих в Амурской области за эти же годы.

Оценка параметров КЖ больных, обучавшихся и не обучавшихся в астма-школе, а также его зависимость от степени тяжести БА, пола, возраста, социального положения, ОФВ1 и количества приступов удушья проводилась при помощи широко известного общего опросника для изучения КЖ SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form) и специализированного опросника AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaires).

Статистическая обработка данных осуществлялась при помощи программ Excel (Microsoft) и Statistica v.6.0. (StatSoft Inc., 1984-2001). Определение значимых различий между двумя независимыми выборками проводилось по U-критерию Вилкоксона - Манна - Уитни. Для оценки значимости различий двух связанных совокупностей использовали парный критерий знаков Вилкоксона. Наличие связи между явлениями устанавливалось с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена®. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы был принят равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При проведении занятий в астма-школах, нами была использована образовательная программа, разработанная в НИИ пульмонологии Минздрава РФ д.м.н., профессором А.С. Белевским, под руководством академика РАМН А.Г. Чучалина. Стационарная астма-школа была организована на базе пульмонологического отделения Амурской областной клинической больницы. Амбулаторная астма-школа проводилась на базе поликлиник №1 и №2 г. Благовещенска. Образовательная программа состояла из 12 тем, которые касались основных принципов диагностики, лечения и профилактики БА.

При исходном анкетировании больные продемонстрировали крайне низкий уровень базисных знаний о своем заболевании. Обучение, как в амбулаторной, так и в стационарной астма-школе позволило больным расширить свои представления о БА и сохранить полученные знания в

течение последующих полутора лет. Проведенная после обучения в астма-школах сравнительная оценка количества правильных ответов выявила преобладание таковых среди пациентов, обученных в стационарной астма-школе за счет меньшей, чем в группе амбулаторных больных, доли ответов «не знаю». Наиболее высокая степень усвоения предложенной на занятиях в астма-школах информации была отмечена у пациентов со средней степенью тяжести БА (р<0,01). Результаты опроса достоверно не отличались (р>0,05) у больных с легким и тяжелым течением болезни.

В качестве основных параметров, характеризующих течение заболевания, нами были отобраны следующие показатели: количество госпитализаций, среднее количество проведенных в стационаре койко-дней, частота обострений БА в амбулаторных условиях, потребность в вызовах СМИ. Кратность посещения больными амбулаторных приемов позволяла косвенно судить о степени понимания пациентами важности регулярного врачебного контроля над заболеванием.

До обучения в астма-школе не было выявлено достоверных различий по количеству госпитализаций и среднему количеству проведенных в стационаре койко-дней у пациентов основной и контрольной групп (рис.1).

Стац. АШ Стационар. Амбул. АШ Амбулатор.

основная группа контрольн. группа основная группа контрольн. группа □ Кол-во госпитализаций исходно ■ Кол-во госпитализаций через 1,5 года

Рис. 1. Количество госпитализаций у больных, обучавшихся в амбулаторной и стационарной астма-школах, и пациентов контрольных групп1

Примечания: * - р<0,01 по сравнению с исходными значениями;

1 - на одного больного.

Анализ тех же показателей, проведенный через 1,5 года от начала исследования выявил, что уменьшение объема стационарного лечения среди пациентов, обученных в астма-школах, произошло как за счет сокращения количества случаев стационарного лечения, так и за счет уменьшения

средней длительности одной госпитализации. В контрольных группах отмечено возрастание среднего количества койко-дней, проведенных больными в стационаре по поводу БА, связанное не только с ростом числа госпитализаций, но и увеличением их продолжительности.

Обращает на себя внимание тот факт, что как до, так и после образовательного курса, количество госпитализаций преобладало среди больных, обучавшихся в стационарной астма-школе (р<0,01). В течение 1,5 лет после окончания курса обучения среднее количество госпитализаций в обеих группах существенно уменьшилось, но у пациентов, прошедших обучение амбулаторно, осталось ниже, чем аналогичный показатель у больных, обучавшихся в стационарной астма-школе. Более существенно количество госпитализаций сократилось у пациентов с легким и среднетяжелым течением БА (р<0,01), тогда как у больных с тяжелой астмой не удалось добиться таких же результатов ввиду тяжести и длительности патологического процесса в бронхолегочной системе.

В результате проведенного нами исследования выявлено, что в течение 1,5 лет после окончания занятий в астма-школе существенно сократилось количество вызовов больными СМП, но необходимо заметить, что чаще СМП вызывали пациенты, обучавшиеся в амбулаторно (рис. 2.).

Стационар. Стационар. Амбулат. Амбулат. через исходно через 1,5 года исходно 1,5 года

Рис. 2. Количество вызовов СМП больными, обучавшимися в стационарной и амбулаторной астма-школах1

Примечания: * - р<0,01; **- р<0,001 по сравнению с исходными значениями. 1 - на одного больного.

В течение 1,5 лет до обучения в астма-школе на одного амбулаторного больного с тяжелым течением БА в среднем приходилось 3 вызова СМП, в то время как на одного пациента с тяжелой астмой, обученного в стационаре - 1 вызов. За это же период амбулаторные больные со среднетяжелым течением БА обращались за экстренной медицинской помощью чаще, чем пациенты, обучавшиеся в стационаре. Среднее

количество вызовов СМП на одного амбулаторного больного со среднетяжелым течением БА составляло 1,44 вызова против 0,08 в группе больных, проходивших обучение в стационарной астма-школе. Проведение образовательного курса в астма-школах способствовало достижению адекватного контроля над болезнью у пациентов со средней и легкой степенью тяжести БА, что дало им возможность в дальнейшем отказаться от вызовов СМП.

Характер течения заболевания и степень выраженности патологических изменений у больных с тяжелой формой БА не позволили им полностью исключить потребность в оказании экстренной медицинской помощи, но овладение навыками самоконтроля и умение использовать их на практике привели к уменьшению частоты вызовов СМП.

Из вышеизложенного можно сделать вывод о том, что больные, обучавшиеся в амбулаторной астма-школе, гораздо реже находились на плановом лечении в стационаре, не получали патогенетическую терапию БА в полном объеме, что привело к возникновению более выраженной потребности в оказании неотложной помощи.

При изучении частоты обострений БА, требующих лечения в амбулаторных условиях, в течение трехлетнего периода диспансерного наблюдения выявлено значительное снижение их количества в группах больных, обученных как в стационарной, так и в амбулаторной астма-школах, (р<0,01), что подчеркивает эффективность обоих видов астма-школ в отношении данного показателя (рис. 3).

□ Количество обострений ■ Количество посещений

Рис. 3. Количество посещений и количество обострений у больных БА, обучавшихся в стационарной и амбулаторной астма-школах1

Примечания: * - р<0,05; **- р<0,01 по сравнению с исходными значениями. 1 - на одного больного.

Частота посещений больными пульмонологических приемов после обучения в астма-школах в обеих группах осталась прежней. Это свидетельствует о том, что посещения пациентами амбулаторных приемов были связаны не только с обострениями БА, но и включали в себя плановые визиты к врачу, что давало больше возможностей корректировать проводимую терапию и добиваться более стойкой ремиссии заболевания. Пациенты, обученные в амбулаторной астма-школе, продемонстрировали свою более позитивную настроенность на продолжение сотрудничества с врачом после окончания курса обучения. Возможно, это связанно с тем, что врач, проводивший занятия в астма-школе и амбулаторный прием, являлся одним и тем же лицом. Для больных с легким и среднетяжелым течением БА определялась тенденция к увеличению количества посещений (р>0,05), а для пациентов с тяжелым течением заболевания - к их уменьшению (р>0,05). Но если количество обострений БА у больных с тяжелой астмой сократилось в 2,7 раза по сравнению с исходным значением, то посещать амбулаторный прием пациенты стали реже только в 1,4 раза.

Медико-социальная эффективность обучения больных в астма-школе оценивалась по следующим показателям: числу случаев и дней временной утраты трудоспособности, частоте исходов в инвалидизирующие формы БА, затратам на лечение БА и социальным выплатам.

В результате проведенного нами исследования было выявлено, что число случаев и дней ВН после обучения в астма-школах существенно снизилось и достоверно не отличалось (р>0,05) между группами. Наиболее значимого сокращения числа случаев ВН в течение 3-летнего периода наблюдения удалось добиться у пациентов с легкой и средней степенью тяжести БА.

В доступных нам литературных источниках мы не встретили информации о влиянии обучения в астма-школе на стойкую утрату трудоспособности у больных БА. Тем актуальнее было включить данный раздел в наше исследование, которое показало, что количество инвалидов в обеих группах до и после обучения осталось относительно стабильным, тогда как в контрольных группах значительно увеличилась доля пациентов с инвалидизирующими формами БА (рис. 4).

Средний возраст пациентов, имевших группу инвалидности и обучавшихся в стационаре - 46,25 ±3,42 лет, против 54,25 ±2,5 лет у больных, обученных амбулаторно, указывал на более тяжелое течение БА и ее выраженное инвалидизирующее влияние в первой группе больных, что согласуется с другими клинико-функциональными и лабораторными данными, отражающими характер течения заболевания.

Инвалиды, обучавшиеся в стационарной астма-школе, были представлены, преимущественно, женщинами трудоспособного возраста со смешанной формой БА. У больных, проходивших обучение амбулаторно, имели место все 3 формы БА, без четкого преобладания какой-либо из них, и,

распределение по полу было примерно равномерным.

50 т 45 -40-35 -5? 30-25-20 -15-10-5 - ■ 0--

Инвалиды II Инвалиды II Инвалиды Инвалиды Всего Всего гр исходно гр через III гр III гр через инвалидов инвалидов 1,5 года исходно 1,5 года исходно через 1,5

года

МИИ Стационар АШ К=ЗШАмбулатор АШ

Контроль стац • Контроль амб.

Рис.4. Сравнительная оценка стойкой утраты трудоспособности у больных, обученных в амбулаторной и стационарной астма-школах1 Примечание. 1 - в процентах от общего числа больных в группе.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) показало, что у пациентов, обучавшихся в обоих видах астма-школ, отмечалась положительная динамика спирографических показателей, в то время как в контрольных группах больных изменение вентиляционной функции легких носило отрицательный характер, а по таким показателям, как ЖЕЛ, ФЖЕЛ было подтверждено статистическими методами исследования (р<0,01). Правильное использование больными базисных бронхорасширяющих препаратов способствовало значительному уменьшению обструкции бронхиального дерева у пациентов со среднетяжелым течением БА, что сопровождалось достоверным увеличением показателей ПСВ, МОС25-75 (р<0,01), а у больных с легким и тяжелым течением заболевания позволило избежать ухудшения вентиляционной функции легких. Спирографические изменения были подтверждены данными пикфлоуметрии.

Нами были оценены медико-социальные затраты у больных БА, связанные как с основными показателями течения заболевания, так и с непрямыми расходами, такими как абсолютная величина потерь регионального дохода в связи с ВН работающих больных.

В результате проведенного исследования было выявлено, что более значительное сокращение расходов, связанных с вызовами бригады СМП, произошло в группе пациентов, обучавшихся в стационарной астма-школе -в 15,2 раза с 215,3 до 14,1 рублей на одного больного, тогда как у пациентов, обучавшихся амбулаторно, значение этого показателя уменьшилось в 2,4 раза с 575,3 до 240 рублей.

Затраты на медицинские услуги в условиях круглосуточного стационара у больных, обучавшихся в обоих видах астма-школ, сократились примерно одинаково - для пациентов, прошедших обучение амбулаторно в. 3 раза с 3363,7 до 1133 рублей, а для стационарных больных - в 2,7 раза с 6691,9 до 2513,9 рублей. Расходы на лечение в амбулаторных условиях уменьшились в стационарной и амбулаторной астма-школе в равной мере -в 1,1 раза в среднем на 52,5 рубля.

В течение полутора лет после окончания курса обучения в стационарной астма-школе Амурским региональным отделением Фонда социального страхования РФ было выплачено больным по листам ВН, выданным за период лечения в стационарных и амбулаторных условиях, соответственно, в 3,6 раза (на 1964,5 рублей) и 3,2 раза (на 528,1 рублей) меньше, чем до обучения. Для пациентов, обучавшихся амбулаторно, сокращение расходов произошло следующим образом: затраты на выплаты по листам ВН одному работающему больному, находившемуся на амбулаторном лечении уменьшились в 5,1 раза с 3910,6 до 793,7 рублей, а находившемуся на лечении в стационаре - в 4,8 раза с 3486,8 до 994,1 рублей.

Потери стоимости вновь созданной продукции сократились в группе больных, обученных в стационаре в 3,5 раза, составив 5459,1 рублей, а в группе пациентов, обученных амбулаторно - в 4,9 раз, что соответствовало 6827,7 рублям. Таким образом, оба вида астма-школ явились эффективным средством снижения медико-социальных затрат при БА.

Для сравнения КЖ больных БА с условной «нормой», кроме его исследования у 36 пациентов, обучавшихся в астма-школе, 34 больных БА контрольной группы, не проходивших обучение, нами было проведено интервьюирование 27 респондентов, не страдающих хроническими бронхолегочными заболеваниями, составившими группу сравнения

При статистической обработке результатов опроса, проведенного при помощи опросника 8Б-36, было выяснено, что до обучения в астма-школе (рис.5) КЖ больных основной и контрольной групп по всем шкалам достоверно не отличалось (р>0,27), но было значительно хуже, чем у здоровых респондентов (р<0,01), за исключением шкал ВР и ОН (р=0,27 и р=0,19, соответственно).

При повторном интервьюировании пациентов контрольной группы не было обнаружено достоверных изменений по большинству шкал опросника, кроме значительного снижения балльной оценки КЖ по шкалам УГ (р<0,0005), МН (р<0,002) и РБ (р=0,026).

В основной группе больных отмечалось улучшение всех критериев КЖ (р<0,01) по сравнению, как с исходными значениями, так и с группой контроля, за исключением испытываемой телесной боли (р=0,17). Произошедшие изменения в большей степени касались психического здоровья (р<0,0005), социальной активности (р<0,0004) и роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (р<0,0002).

Обращало на себя внимание существенное возрастание оценки пациентами общего восприятия здоровья (р<0,0001).

Контроль исходно ГТТЭ Контроль ч^рез 1 > годя

•""■"•"■"•Основная до АШ

—♦— Здоровые

Рис.5. Изучение влияния обучения в астма-школе на качество жизни у больных бронхиальной астмой при помощи опросника SF-36

Несмотря на улучшение КЖ больных БА после обучения в астма-школе, результаты повторного интервьюирования показали сохраняющиеся достоверные различия с КЖ респондентов группы сравнения по большинству шкал опросника (р<О,ООЗ). Исключение составили те же шкалы, что и при первичном опросе, а также отмечено уменьшение роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности до уровня респондентов, не страдающих хронической бронхолегочной патологией (р=0,22).

Изучение влияния возраста на КЖ пациентов выявило наличие отрицательной корреляционной связи по всем критериям (г;<-0,33; p<0,003), но наиболее тесная зависимость прослеживается по шкалам «жизнеспособность» и «физическая активность» (г;=-0,53; p<0,000002 и г=-0,49; p<0,00002).

Суточное количество симптомов БА влияло на физическую активность, жизнеспособность и психическое здоровье больных контрольной группы, что подтверждено наличием отрицательных корреляционных связей (г<-0,34; p<0,05).

У пациентов, обученных в астма-школе, уменьшение приступов удушья тесно коррелировало с возрастанием всех показателей КЖ (г;<-0,34; p<0,05), но в большей мере изменения коснулись роли физических и эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (г=-0,58; p<0,0002 и г=-0,57; p<0,0003).

Ухудшение в группе контроля ФВД наиболее значимо влияло на физическую активность пациентов (^=0,73; p=0,000002), жизнеспособность (^=0,59; p=0,0004), и в меньшей мере на оценку общего восприятия здоровья (^=0,49; p=0,004) и психическое здоровье (^=0,38; p=0,03).

В основной группе улучшение КЖ пациентов можно также связать с возрастанием показателей ФВД, что было подтверждено наличием положительных корреляционных связей по всем шкалам (^>0,37; p<0,03), кроме шкалы ВР (^=0,09; p=0,57). В большей мере улучшение функции внешнего дыхания приводило к увеличению физической активности пациентов и связанному с ней КЖ (^=0,51; р=0,002).

Исследование, проведенное при помощи специализированного опросника AQLQ, подтвердило полученные при помощи опросника SF-36 данные и позволило выявить некоторые особенности изменения КЖ у больных БА. Так, нами было установлено, что обучение в астма-школе пациентов с тяжелой БА в большей степени отразилось на их эмоциональной сфере, а у больных со среднетяжелым течением заболевания, кроме этого, способствовало уменьшению выраженности симптомов астмы и улучшению КЖ (р<0,01). При проведении сравнительного анализа было выявлено, что исходный уровень КЖ у больных основной и контрольной групп с одноименными степенями тяжести БА достоверно не отличался (р>0,05). В течение всего периода наблюдения в контрольной группе, наряду с увеличением количества обострений и ухудшением характера течения заболевания, отмечалось снижение показателей КЖ, что в большей мере было выражено у больных с тяжелым течением БА (р<0,05).

После проведенного при помощи опросника AQLQ исследования, с большой долей уверенности можно заключить, что изменения в психическом здоровье, жизнеспособности пациентов контрольной группы, обнаруженные при помощи опросника SF-36, были обусловлены именно отрицательным влиянием БА на эмоциональное состояние больных. Использование опросника AQLQ подтвердило, что БА оказывала минимальное значение на КЖ пациентов с легким течением заболевания (р>0,05).

При изучении КЖ с помощью специализированного опросника AQLQ в зависимости от пола больных было установлено, что КЖ у женщин с БА было более низким, чем у мужчин (р=0,03). Ухудшение характера течения заболевания, учащение симптомов астмы, сильнее отражались на КЖ у мужчин (р<0,05), тогда как улучшение течения болезни одинаково положительно влияло на КЖ у мужчин и женщин (р<0,01).

В ходе изучения влияния социального положения больных на эффективность обучения в астма-школе было отмечено, что низкий исходный уровень КЖ имели лица, занимающиеся умственным трудом, что может быть связано с отрицательным влиянием БА на эмоциональную сферу данных пациентов из-за более высокого уровня образованности и осознания серьезности заболевания. Необходимо отметить, что максимальное

улучшение КЖ после курса обучения было получено среди респондентов этой же социальной группы, что, возможно, связано с лучшим усвоением информации и более точным выполнением рекомендаций по самоведению и самоконтролю (р<0,01). Минимальное значение КЖ отмечалось у инвалидов, что объясняется наличием у них преимущественно тяжелой формы БА.

Прогрессирование БА не могло не отразиться на КЖ больных. Наибольшее ухудшение КЖ было отмечено у лиц рабочих профессий контрольной группы, что может быть связано с тяжелым физическим трудом, работой в неблагоприятных климато-производственных условиях и значительным влиянием БА на физическую активность пациентов данной социальной группы (р<0,01).

Так же, как и при помощи опросника SF-36, нами было установлено наличие обратной корреляционной связи между возрастом и КЖ больных БА (р=0,02; ^=-0,35), которое ухудшалось с увеличением количества прожитых лет.

Проведенный корреляционный анализ между количеством приступов удушья в сутки и КЖ у больных БА выявил наличие отрицательной корреляционной связи. В основной группе балльная оценка КЖ возрастала наряду с уменьшением количества приступов удушья в сутки (^=-0,63; р<0,001). В группе контроля отмечалось снижение КЖ одновременно с увеличением количества клинических симптомов астмы (г=-0,54;р<0,001).

Степень обструкции дыхательных путей также оказала свое влияние на изменение КЖ. Так, в основной группе, наряду с общей тенденцией к увеличению показателя ОФВ1, отмечено и возрастание КЖ у больных (^=0,55; р<0,001), тогда как в контрольной группе снижение этого показателя сопровождалось уменьшением уровня общего КЖ (^=0,54; р<0,001).

Таким образом, можно сделать заключение, что обучение в астма-школе является важным дополнением к проводимой противоастматической терапии. Проведенное нами исследование показало высокую эффективность обучения больных не только в отношении медицинских показателей течения заболевания, но и выявило его существенную роль в уменьшении медико-социальных затрат на лечение БА. Обучающие программы имеют высокую значимость в улучшении субъективного восприятия больными состояния своего здоровья, что наиболее существенно отражается на психоэмоциональной сфере и социальной активности пациентов.

ВЫВОДЫ

1. В комплексную программу лечения и реабилитации больных БА, наряду с адекватной патогенетической и симптоматической терапией, целесообразно включать обучение пациентов в астма-школе как одного из эффективных способов улучшения контроля над течением заболевания. Использование образовательных программ позволило сократить количество госпитализаций у больных БА в среднем в 3,1 раза, частоту обострений БА в 2,4 раза и вызовы скорой медицинской помощи в 8,8 раз.

2. Низкая степень информированности больных БА о своем заболевании явилась одним из факторов неадекватного контроля над болезнью и прогрессирования патологического процесса. Обучение в астма-школах способствовало повышению уровня знаний пациентов о ступенчатой терапии БА, овладению навыками самоконтроля, освоению техники ингаляционной терапии, что привело к уменьшению количества приступов удушья, улучшению функции внешнего дыхания, в частности, возрастанию ОФВ1 в среднем на 7,6%, показателей пикфлоуметрии - на 17,9% и уменьшению суточных колебаний пиковой скорости выдоха на 5,5%.

3. На основании проведенных современных методов статистического анализа установлены особенности временной утраты трудоспособности и инвалидизации у больных БА при обучении в астма-школах и в течение 3-летнего периода диспансерного наблюдения, а именно: сокращение частоты случаев временной нетрудоспособности в 4,2 раза и ограничение прироста инвалидизирующих форм БА в пределах 3,4% при увеличении числа инвалидов контрольной группы на 20,7%.

4. Реализация программы обучения в астма-школах позволила значительно снизить расходы на оказание медицинской помощи и социальные выплаты у данных больных. Уменьшение затрат на вызовы скорой медицинской помощи из расчета на одного больного в течение 3-летнего периода диспансерного наблюдения произошло в размере 268,3 рублей, на госпитализации - 3204,4 рублей, на амбулаторное лечение - 52,5 рублей, на выплаты по листам временной нетрудоспособности - 2352,3 рублей. Потери стоимости вновь созданной продукции одним работающим больным сократились за этот же период в среднем на 6143, 4 рубля.

5. Результаты оценки качества жизни больных БА посредством использования опросника ЛрЬр, проведенной с помощью изучения корреляционных взаимосвязей его шкал с демографическими, клиническими и функциональными показателями и шкалами общего опросника 8Б-6, позволяют считать его русскоязычную версию

валидным инструментом для оценки изменения качества жизни при обучении в астма-школе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оптимизации противоастматической терапии и улучшения КЖ больных БА необходимо включать в комплекс лечебно-профилактических мероприятий программы группового обучения пациентов.

2. Рекомендуется проведение повторных образовательных курсов у больных с тяжелым течением БА для закрепления эффекта обучения и более активное создание положительной мотивации к самостоятельному управлению болезнью у пациентов с легким течением заболевания.

3. При обучении в стационарной астма-школе следует формировать у больных приверженность к лечению в амбулаторно-поликлинических условиях, а у пациентов, обучающихся в амбулаторной астма-школе, позитивной настроенности на проведение планового стационарного лечения с целью повышения эффекта от проводимой противоастматической терапии.

4. Изучение КЖ может служить одним из критериев оценки эффективности обучения пациентов. Для определения изменения КЖ относительно популяционной нормы и выраженности влияния БА на его параметры рекомендуется использовать в исследовании два вида опросников - общий (SF-36) и специализированный (AQLQ).

5. Для контроля над процессом усвоения информации, получаемой на занятиях в астма-школе, следует использовать анкету для оценки базисных знаний больных о БА до и после обучения.

6. С целью выработки мотивационных побуждений к регулярному посещению занятий в астма-школе, считаем целесообразным, информировать больных БА о результатах проведенного исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. «Астма-школа» - новый этап в лечении больных бронхиальной астмой // Материалы областной научно-практической конференции терапевтов «Актуальные вопросы диагностики и лечения внутренних болезней», Благовещенск, 2004. - С. 9-11. (соавт. Ю.С. Ландышев, Е.Л. Лазуткина)

2. Влияние обучения больных бронхиальной астмой на потребность в оказании неотложной терапии // 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. - СПб., 2003. - С. 171.

3. Значение астма-школы в выборе больными противоастматических препаратов // Тез. докл. XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М, 2004. - С. 751.

4. Клиническая эффективность комбинированной ингаляционной терапии в лечении бронхиальной астмы // Тез. докл. XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М, 2004. - С. 219. (соавт. Ю.С. Ландышев, Е.Л. Лазуткина, А.Ю. Базилевич, СВ. Резникова, Т.Н. Чапленко)

5. Комплексное использование обучения больных бронхиальной астмой в астма-школе и занятий по лечебной физкультуре // Тез. докладов III Российского научного форума «РеаСпоМед». — М.,2003. - С. 216.

6. Медико-социальная эффективность образовательных программ для больных бронхиальной астмой // Паллиативная медицина и реабилитация. - М, 2004. - № 2. - С. 81.

7. Образовательные программы в лечении больных бронхиальной астмой // 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. - СПб., 2003. - С. 167. (соавт. Ю.С. Ландышев, Е.Л. Лазуткина)

8. Роль астма-школы в комплексе лечебно-профилактических мероприятий у больных бронхиальной астмой // Материалы IV региональной научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее». - Благовещенск, 2003. — С. 221.

9. Роль образовательных программ в улучшении качества жизни у больных бронхиальной астмой // Астма. — 2003. - Т. 4. - № 1. — С. 106. (соавт. Ю.С. Ландышев, Е.Л. Лазуткина, А.Ю. Базилевич, СВ. Резникова, Т.Н. Чапленко)

10. Эффективность реабилитации больных бронхиальной астмой в зависимости от обучения в астма-школе // Материалы Российского научного форума «Медицина. Спорт. Здоровье. Олимпиада». -М., 2004. - С. 118. (соавт. Ю.С. Ландышев)

11. Educational programs in treating patients with bronchial asthma // The XI International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange: Niigata, 2004. - P. 329. (with U.S. Landishev, E.L. Laziutkina)

12. Improving quality of treatment of patients with bronchial asthma through they training // The XI International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange: Niigata, 2004. - P. 336.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АШ - астма-школа

БА - бронхиальная астма

ВН - временная нетрудоспособность

ВУТ - временная утрата трудоспособности

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИВТ - индекс Вотчала-Тиффно

КЖ - качество жизни

МОС 25 - максимальная объемная скорость выдоха на уровне 2 5% ФЖЕЛ

МОС50 - максимальная объемная скорость выдоха на уровне 50% ФЖЕЛ

МОС75 - максимальная объемная скорость выдоха на уровне 75% ФЖЕЛ

МСЭ - медико-социальная экспертиза

ПОСВЫД - пиковая объемная скорость выдоха

ПСВ - пиковая скорость выдоха

СМП - скорая медицинская помощь

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

Подписано в печать 25.02.2005. Бумага «SvetoCopy» Формат 60x84/16. Заказ № 723. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии «Буквица» г. Благовещенск, ул. Чайковского, 7. Тел. 44-98-97

19 МАЙ 2005

г Ц

Рост заболеваемости бронхиальной астмой (БА) вызывает серьезную обеспокоенность многих специалистов, занимающихся данной проблемой. Хроническое прогрессирующее течение болезни, частый исход в инвалидизирующие формы, значительные медико-социальные затраты являются тяжелым бременем не только для самого больного, но и для общества в целом. Многогранность сфер, которые затрагивает БА, определяет ее как социальную, медицинскую и экономическую проблему современного общества [27, 149].Это и послужило поводом для разработки и внедрения в научную и лечебную практику новых международных (GINA) и национальных стратегий по диагностике, лечению и профилактике БА.

Комплексный подход к лечению и профилактике БА должен включать не только медицинские мероприятия, направленные на замедление прогрессирования патологического процесса, но и иной взгляд на роль врача и пациента в эффективном контроле над астмой. Новые направления в тактике лечения больных БА зачастую не приносят ожидаемых результатов только лишь по причине отсутствия точного следования пациентами предписаниям врача вследствие недостаточного понимания сущности болезни. По данным Л.Г. Ленской (2004) отсутствие адекватной базисной терапии имеет место у 86,4% больных Б А [51]. Согласно Национальной программе по борьбе с БА ведущим фактором в достижении комплайнса между врачом и больным являются образовательные программы.

Вопрос об эффективности обучения больных постоянно дискутируется в литературе и результаты исследований по данной проблеме достаточно противоречивы [17, 66, 127, 253]. Весьма актуально в связи с этим провести оценку результатов работы одной из форм образования пациентов - астма-школы. В отечественной литературе имеются немногочисленные исследования эффективности обучения у больных с различной степенью тяжести БА [20]. Так как БА является заболеванием, затрагивающим не только медицинские, но и социально-экономические аспекты, то кроме характеристики основных показателей болезненности неотъемлемым компонентом исследования служит оценка частоты инвалидизации больных и медико-социальных затрат при БА [105]. Значительную долю в формировании непрямых расходов, связанных с БА, составляют потери стоимости вновь созданной продукции в связи с уменьшением числа рабочих дней [19]. В доступных литературных источниках имеются единичные работы, посвященные изучению влияния образовательных программ на временную утрату трудоспособности больных, которые касались преимущественно других заболеваний [62, 70]. В настоящее время отмечается возросший интерес к исследованию качества жизни (КЖ) как одного из критериев оценки эффективности проводимой терапии. Ряд работ посвящен изучению влияния обучения в астма-школе на КЖ больных [9, 10, 93, 184], но в большинстве из них не исследовалось значение таких факторов, как пол и социальное положение пациентов.

Цель исследования: Оценить медико-социальную эффективность обучения больных в астма-школе и изучить влияние образовательных программ на качество жизни пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность работы астма-школы по основным клинико-функциональным показателям.

2. Исследовать особенности течения заболевания и частоту случаев временной и стойкой утраты трудоспособности у больных БА и их динамику после прохождения образовательного курса в астма-школе.

3. Оценить затраты на оказание медицинской помощи и социальные выплаты больным БА до и после обучения в астма-школе.

4. Провести сравнительную оценку эффективности работы стационарной и амбулаторной астма-школ.

5. Исследовать параметры качества жизни больных Б А в зависимости от степени тяжести, пола и социального положения пациентов и их изменение после занятий в астма-школе.

Научная новизна исследования

Впервые изучена сравнительная эффективность работы стационарной и амбулаторной астма-школ г. Благовещенска Амурской области. Установлено положительное влияние обучения больных БА на эффективность проводимой базисной противоастматической терапии, которое проявлялось в улучшении клинико-функциональных параметров жизнедеятельности организма.

Определена социальная значимость обучения, выражающаяся в уменьшении частоты случаев временной и стойкой утраты трудоспособности у больных БА после образовательного курса. Выявлено важное значение образования пациентов в сокращении прямых и непрямых расходов при БА.

Установлено, что основными факторами, оказывающими влияние на улучшение КЖ после обучения в астма-школе, являются степень тяжести БА, пол и социальное положение больных.

Практическая значимость работы

В результате данного исследования показана высокая эффективность работы амбулаторной и стационарной астма-школ, что позволяет рекомендовать оба вида школ для широкого внедрения в лечебно-профилактическую сеть.

Установлено, что групповые программы обучения способствуют улучшению качества лечения больных, сокращению обострений БА, количества госпитализаций, случаев временной утраты трудоспособности, уменьшают частоту исходов в инвалидизирующие формы БА и связанные с этими показателями медико-социальные затраты.

Выявлена практическая значимость исследования КЖ у больных БА в процессе обучения в астма-школе как одного из критериев для оценки эффективности образовательных программ и адекватности антиастматической терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Образовательные программы являются средством, позволяющим добиться значительного клинического эффекта от проводимой антиастматической терапии и важным компонентом комплексной лечебно-реабилитационной программы при условии активного вовлечения пациентов в процесс самоведения и самоконтроля.

2. Обучение в астма-школе дает реальную возможность улучшить медико-социальные показатели течения заболевания и существенно сократить материальные затраты на лечение БА и социальные выплаты.

3. Внедрение образовательных программ способствует улучшению качества жизни больных БА преимущественно за счет коррекции психоэмоционального состояния и увеличения социальной активности пациентов.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в деятельность учреждений здравоохранения г. Благовещенска Амурской области:

• пульмонологического отделения и реабилитационного астма - центра Амурской областной клинической больницы

• первой поликлиники муниципального учреждения здравоохранения (муниципальной больницы № 1) г. Благовещенска второй, третьей поликлиники муниципального учреждения здравоохранения (городской больницы № 3) г. Благовещенска.

Выводы диссертации и практические рекомендации используются в учебно-педагогическом процессе Амурской государственной медицинской академии в лекционных курсах и на практических занятиях по пульмонологии и аллергологии.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и опубликованы в материалах: областной научно-практической конференции терапевтов «Актуальные вопросы диагностики и лечения внутренних болезней» (г. Благовещенск, 2004 г.); XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (г. Москва, 2004 г.); VI конгресса с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Средиземноморское побережье Турции, 2004 г.); Всероссийском научном форуме «Медицина. Спорт. Здоровье. Олимпиада» (г. Москва, 2004 г.); XI международном Российско-японском симпозиуме (г.Ниигата, Япония, 2004 г.); XVII Всемирном конгрессе по астме (г. С.-Петербург, 2003г.); III Российского научного форума «РеаСпоМед - 2003» (Москва, 2003г.); IV региональной научно-практической конференции: «Молодежь XXI века — шаг в будущее» (г. Благовещенск, 2003 г.); 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания (г.С.-Петербург, 2003г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 12 научных работ.

ВЫВОДЫ

1. В комплексную программу лечения и реабилитации больных БА, наряду с адекватной патогенетической и симптоматической терапией, целесообразно включать обучение пациентов в астма-школе как одного из эффективных способов улучшения контроля над течением заболевания. Использование образовательных программ позволило сократить количество госпитализаций у больных Б А в среднем в 3,1 раза, частоту обострений Б А в 2,4 раза и вызовы скорой медицинской помощи в 8,8 раз.

2. Низкая степень информированности больных БА о своем заболевании явилась одним из факторов неадекватного контроля над болезнью и прогрессирования патологического процесса. Обучение в астма-школах способствовало повышению уровня знаний больных о ступенчатой терапии БА, овладению навыками самоконтроля, освоению техники ингаляционной терапии, что привело к уменьшению количества приступов удушья, улучшению функции внешнего дыхания, в частности, возрастанию ОФВ] в среднем на 7,6%, показателей пикфлоуметрии - на 17,9% и уменьшению суточных колебаний пиковой скорости выдоха на 5,5%.

3. На основании проведенных современных методов статистического анализа установлены особенности временной утраты трудоспособности и инвалидизации у больных БА при обучении в астма-школах и диспансерном наблюдении в течение 3-летнего периода, а именно сокращение частоты случаев временной нетрудоспособности в 4,2 раза и ограничение прироста инвалидизирующих форм Б А в пределах 3,4% при увеличении числа инвалидов контрольной группы на 20,7%.

4. Реализация программы обучения в астма-школах позволила значительно снизить расходы на оказание медицинской помощи и социальные выплаты у данных больных. Уменьшение затрат на вызовы скорой медицинской помощи из расчета на одного больного в течение 3-летнего периода диспансерного наблюдения произошло в размере 268,3 рублей, на госпитализации - 3204,4 рублей, на амбулаторное лечение - 52,5 рублей, на выплаты по листам временной нетрудоспособности - 2352,3 рублей. Потери стоимости вновь созданной продукции одним работающим больным сократились за этот же период в среднем на 6143, 4 рубля.

5. Результаты оценки качества жизни больных Б А посредством использования опросника AQLQ, проведенной с помощью изучения корреляционных взаимосвязей его шкал с демографическими, клиническими и функциональными показателями и шкалами общего опросника SF-6, позволяют считать его русскоязычную версию валидным инструментом для оценки изменения качества жизни при обучении в астма-школе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оптимизации противоастматической терапии и улучшения КЖ больных БА необходимо включать в комплекс лечебно-профилактических мероприятий программы группового обучения пациентов.

2. Рекомендуется проведение повторных образовательных курсов у больных с тяжелым течением БА для закрепления эффекта обучения и создание положительной мотивации к самостоятельному управлению болезнью у пациентов с легким течением заболевания.

3. При обучении в стационарной астма-школе следует формировать у больных приверженность к лечению в амбулаторно-поликлинических условиях, а у пациентов, обучающихся в амбулаторной астма-школе, позитивной настроенности на проведение планового стационарного лечения с целью повышения эффекта от проводимой противоастматической терапии.

4. Изучение КЖ может служить одним из критериев оценки эффективности обучения пациентов. Для определения изменения КЖ относительно популяционной нормы и выраженности влияния БА на его параметры рекомендуется использовать в исследовании два вида опросников -общий (SF-36) и специализированный (AQLQ).

5. Для контроля над процессом усвоения информации, получаемой на занятиях в астма-школе, следует использовать анкету для оценки базисных знаний больных о БА до, и после обучения.

6. С целью выработки мотивационных побуждений к регулярному посещению занятий в астма-школе, считаем целесообразным, информировать больных БА о результатах проведенного исследования.