Медико-организационные технологии профилактики ВИЧ-инфекций среди уязвимых групп населения

Таишева, Лилия Ахатовна

Диссертации по медицине → Гигиена

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Медико-организационные технологии профилактики ВИЧ-инфекций среди уязвимых групп населения

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Таишева, Лилия Ахатовна Москва 2009 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.07

Автореферат диссертации по медицине на тему Медико-организационные технологии профилактики ВИЧ-инфекций среди уязвимых групп населения

ТАИШЕВ А ЛИЛИЯ АХАТОВНА

МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ СРЕДИ УЯЗВИМЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ

14.00.07-гигиена 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

□□347058В

003470586

ТАИШЕВ А ЛИЛИЯ АХАТОВНА

МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ СРЕДИ УЯЗВИМЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ

14.00.07 - гигиена 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры гигиены, медицины труда с курсом медицинской экологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Хамитова Раиса Якубовна

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом медицинской информатики ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Гильманов Анас Анварович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, первый заместитель главного врача ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Беляев Евгений Николаевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки ГОУ ВПО «Ижевская медицинская академия» Молчанова Людмила Федоровна

доктор медицинских наук, профессор кафедры общей гигиены ГОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет» Лакшин Андрей Михайлович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова».

Защита состоится «_»_2009г. в_часов на заседании Диссертационного совета Д.218.001.01, созданного при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека», по адресу: 125438, г.Москва, Пакгаузное шоссе д. 1, к. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу, указанному выше.

Автореферат разослан «_»_2009г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук_Овечкина Ж.В.

Общая характеристика работы.

Актуальность темы: На специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН в 2001г. была принята Декларация о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом, направленная на укрепление координации и активизацию национальных, региональных и международных усилий по борьбе с пандемией. В Российской Федерации (РФ) один из самых высоких темпов распространения ВИЧ-инфекции среди государств Центральной, Восточной Европы и Центральной Азии. По оценкам международных и российских экспертов, расчетное число живущих с ВИЧ россиян составляет 1-2% взрослого населения страны (Итоговой отчет..., 2006). Основная причина сложившейся ситуации кроется в пробелах организации профилактики на всех уровнях.

Согласно классификации ВОЗ, существуют 3 стадии эпидемии ВИЧ. Низкая распространенность ВИЧ-инфекции характеризуется наличием ее у менее 1% населения в целом и менее 5% в уязвимых группах. «Концентрированная» стадия характеризуется тем, что эпидемия не является твердо установившейся среди населения (менее 1%), но распространяется достаточно быстро в специфических группах - в уязвимых группах встречается у более 5% лиц. По мнению специалистов, на этой стадии возможен контроль эпидемии в уязвимых группах и снижение темпов распространения ВИЧ-инфекции среди населения. На следующей стадии позитивных результатов добиться значительно сложнее (Доклад Объединенной программы..., 2007).

Уязвимость - понятие, которое касается тех, кто в силу различных обстоятельств лишен возможности защищаться от ВИЧ/СПИДа и их последствий, и создается совокупностью экономических, культурных, социальных, поведенческих факторов. Уязвимыми являются группы населения, пользующиеся наименьшими правами (молодежь, женщины и девочки, необразованные люди), с дестабилизированной культурой (распавшиеся семьи, безработные, мигранты, беженцы) и с высоким риском ВИЧ-инфицирования (потребители инъекционных наркотиков - ПИН; коммерческие секс-работники - КСР; мужчины, имеющие секс с мужчинами - МСМ).

Проблема ВИЧ/СПИДа представляет собой сложный медицинский, социально-экономический и общественно-культурный феномен, что предполагает разработку многомерной ответной стратегии. В течение последних 20 лет осуществлялись разнообразные подходы по сдерживанию роста числа случаев ВИЧ-инфекции и минимизированию ее негативных последствий для отдельных лиц, семей и общества. Сейчас все яснее, что простая формула, которая срабатывала бы во всех странах и на всех этапах эпидемии, отсутствует.

На сегодняшний день в целом до 70% всех случаев заражения в России связаны с употреблением инъекционных наркотиков. Однако с 2004г. на 43 территориях процент регистрируемых ВИЧ-позитивных лиц, заразившихся половым путем, превышает процент лиц, инфицированных ВИЧ при употреблении наркотиков. Эпидемия, которая первоначально концентрировалась среди ПИН, сейчас быстрее распространяется среди КСР, их клиентов, активизируется в группе МСМ (Смольская Т.Т. и соавт., 2005).

Важность учета региональных особенностей не всегда в достаточной мере принимается во внимание при разработке систем мер, направленных на снижение заболеваемости и смертности населения, хотя всеми признается, что наиболее эффективными мерами становятся те, которые разрабатываются с учетом местных потребностей (Руководство ЮНЕСКО...., 2001; Blanchard J.F. et al., 2005). Разработка эффективных методик невозможна без детального исследования характерных и меняющихся аспектов ситуации на территории, особенностей взаимосвязи в данной популяции, распространенности поведенческих рисков не только среди выявленных серопозитивных лиц, но и среди серонегатив-ных.

По результатам исследования ЮНЭЙДС и ВОЗ был сделан вывод, что при рациональном проведении профилактических программ в период 2002-2010гг. предотвратятся 63% из прогнозируемых новых случаев ВИЧ-инфицирования (Усиление профилактики ВИЧ..., 2006). Приоритетным направлением в совершенствовании контроля и профилактики ВИЧ-инфекции в рамках эпидемиологического надзора второго поколения ВОЗ определила работу с уязвимыми группами. Сегодня интерес к проблеме уязвимых групп со стороны отечественных и зарубежных исследователей появился, но, несмотря на это практические рекомендации по работе с этим контингентом, адаптированные к российским условиям, с научным обоснованием ведущих направлений деятельности, до сих пор не разработаны, а успешные в мировой практике модели профилактики не внедрены в широком масштабе.

Цель исследования: На основе анализа тенденций и закономерностей распространения ВИЧ-инфекции среди различных групп населения Республики Татарстан и изучения медико-социальных характеристик, поведенческих рисков и потребностей в уязвимых группах разработать и внедрить научно обоснованные медико-организационные технологии профилактики с оценкой их гигиенической результативности и экономической эффективности.

Задачи исследования:

1. Оценить динамику эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и связанных с ней социально значимых заболеваний в Республике Татарстан в отдельных уязвимых группах населения (молодежь; коммерческие секс-работники; мужчины, имеющие половую связь с мужчинами; мигранты и заключенные).

2. Изучить медико-социальные характеристики и распространенность поведенческих рисков в таких уязвимых группах населения, как молодежь; коммерческие секс-работники; мужчины, имеющие половую связь с мужчинами; трудовые мигранты.

3. Установить степень информированности лиц из уязвимых групп по вопросам ВИЧ/ИППП и здоровьесберегающего поведения, провести оценку потребностей в профилактических и лечебно-диагностических мероприятиях, способствующих устранению или снижению рисков инфицирования с выделением приоритетных направлений для каждого из сообществ.

4. Изучить скрытые психологические мотивы поведения коммерческих секс-работников с выделением значимых факторов, которые следует учитывать для повышения гигиенической результативности и эффективности профилактических мероприятий.

5. Проанализировать систему адвокации в области профилактики ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан и участие общественных организаций в системе гигиенического образования и воспитания населения.

6. Внедрить современные медико-организационные технологии профилактики ВИЧ-инфекции среди уязвимых групп населения с позиций межведомственного и межсекторного взаимодействия с установкой соответствия предлагаемого набора медицинской помощи их потребностям и оценкой гигиенической результативности и медико-экономической эффективности.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Впервые в России на уровне субъекта Федерации проведено комплексное гигиеническое, медико-социальное, психологическое, клинико-лабораторное исследование с определением возрастных, половых, поведенческих, психологических и других особенностей нескольких уязвимых групп населения. По результатам анализа организационной структуры системы выявления и профилактики ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан и медико-социальных потребностей в уязвимых группах определены современные стратегия и тактика превентивных мер на основе межсекторного и межведомственного сотрудничества с участием всех уровней власти. Впервые на республиканском уровне на основе эпидемиологического анализа, результатов информационно-образовательной и координирующей деятельности с применением элементов социального маркетинга установлены приоритетные направления для каждой уязвимой группы населения и опробированы медико-организационные технологии профилактики ВИЧ-инфекции. С использованием методов математической статистики обоснованы гигиеническая результативность и медико-экономическая эффективность внедренных технологий организации гигиенического воспитания и образования молодежи, оказания медико-социальной помощи коммерческим секс-работникам и другим группам.

Получены надежные данные по поведенческим, социальным, демографическим факторам риска в уязвимых группах населения республики с учетом размера выборки и ее репрезентативности, что представляет ценность для проведения адекватной комплексной профилактической и лечебной помощи данному контингенту, обеспечивая принцип универсального доступа в рамках региональных и национальных превентивных программ.

дах и адаптированные к местным условиям. Проанализирована организация поведенческих исследований и потребностей в уязвимых группах с учетом особенностей каждой из них с максимальным использованием методологии аут-рич-работы, активного информационного сопровождения с применением современных инструментов, объединения усилий государственных учреждений и общественных организаций, фондов путем создания специализированных клиник и оценки всех проведенных мероприятий.

Показано, что внедрение предложенных технологий способствует замедлению темпов распространения ВИЧ среди уязвимых сообществ, населения в целом и препятствует переходу эпидемии ВИЧ-инфекции из концентрированной стадии в генерализованную, что позволяет рекомендовать ее для других субъектов РФ со схожими социально-экономическими, эпидемиологическими, культурными и другими характеристиками. На основе многостороннего, на протяжении длительного времени проведенного исследования по вопросам организации профилактики ВИЧ-инфекции в нескольких уязвимых группах на территории Республики Татарстан обоснована актуальность и значимость разносторонних усилий в данном направлении, показана важность и эффективность активного привлечения внебюджетных средств.

Материалы исследования служат источником информации для развития механизмов эффективного межведомственного и межсекторного взаимодействия при обосновании и планировании деятельности мер социального и медицинского характера, направленных на профилактику ВИЧ-инфекции.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы используются в практической деятельности Министерства здравоохранения РТ (акт внедрения от 10.09.2008г.), Управления Роспотребнадзора по РТ (акт внедрения от 03.09.2008г.), ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в РТ» (акт внедрения от 15.09.2008г.), Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ МЗ РТ, Республиканского кожно-венерологического диспансера (акт внедрения от 10.09.2008г.), Федеральной миграционной службы РФ по РТ, Федеральной службой исполнения наказания РФ по РТ.

Результаты исследования внедрены Автономной благотворительной некоммерческой организацией «Новый век» при создании и организации работы низкопороговой клиники «Научно-практический центр дозорного эпиднадзора за социально-значимыми инфекциями в группе коммерческих секс-работников г.Казани», разработке и реализации программ по профилактике ВИЧ-инфекции среди уязвимых групп населения (мигранты, МСМ, молодежь) при поддержке Фонда «Фокус-медиа», РОО «СПИДинфосвязь», Фонда «Открытый институт здоровья», Фонда «Центр социального развития и информации» в рамках проекта ГЛОБУС - Глобальное объединение усилий против СПИДа (письмо Фонда «Открытый институт здоровья» от 26.09.2008 № 658).

работы используются в лекциях и семинарах циклов повышения квалификации врачей и переподготовки специалистов факультета последипломного образования Казанского государственного медицинского университета (акт внедрения от 11.02.2009г.).

Результаты работы доложены и обсуждены на: апробации диссертации на совместном заседании предметно-проблемной комиссии Казанского государственного медицинского университета по научным проблемам профилактической медицины и организации здравоохранения и фармации с кафедрами гигиены, медицины труда с курсом медицинской экологии и организации сестринского дела (Казань, ноябрь 2008), научно-практической конференции «Взаимодействие государственных и общественных структур в целях повышения роли гражданского общества в решении проблем ВИЧ-инфекции» (М., 2003); семинаре по программе «Открытый мир» (США, Атланта, 2003); XVI International AIDS Conference (Canada, Toronto, 2006); 1-й региональной конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в странах Восточной Европы и Центральной Азии (М., 2006); Международной научно-практической конференции «Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи: проблемы и пути решения» (Уфа, 2006); «Итоги и перспективы развития программ по профилактике ВИЧ/СПИД среди уязвимых групп населения» по проекту «Комплекс профилактических мероприятий, направленных на противодействие эпидемии ВИЧ/СПИДа в Российской Федерации», реализуемого по заказу Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в рамках «Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения» в 2006 году (М., 2006); «Вопросы реализации национального проекта «Здоровье» в области медико-социального обеспечения экономически активного населения» (Казань, 2006); круглом столе «Приоритеты государства в противодействии эпидемии ВИЧ-инфекции в регионах Российской Федерации» в рамках проекта «Комплекс профилактических мероприятий, направленных на противодействие эпидемии ВИЧ/СПИДа в РФ» (Казань, 2006); семинаре по адвока-ции, организованном Российской ассоциацией планирования семьи, Шведской ассоциацией сексуального образования и Фондом «Фокус-медиа» (М., 2007); Межрегиональном семинаре «Организация Сервисного центра для КСР» в рамках обучающего мероприятия «Организация комплексной профилактической помощи КСР» (Казань, 2007); 2-й региональной конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в странах Восточной Европы и Центральной Азии (М., 2008); 15 International Symposium on HIV and Emerging Infectious Diseases (Toulon, France, 2008); XVII International AIDS conference (Mexico City, Mexico, 2008).

Основные положения, выносимые на защиту: - профилактические меры по снижению распространения эпидемии ВИЧ-инфекции, осуществляемые в рамках государственного заказа, являются недостаточными; многосторонний характер проблемы ВИЧ-инфекции требует комплексного подхода и объединения усилий разных партнеров: государства в лице различных институтов, международного сообщества, деловых кругов и гражданского общества при лидирующей и координирующей роли органов законодательной и исполнительной власти.

- в условиях неоднозначного отношения к проблеме ВИЧ/СПИДа и восприятия информации различными группами населения принципиально важно с политических, экономических, моральных, медико-демографических и других точек зрения проводить грамотно организованный мониторинг ситуации не только в общей популяции, но и в уязвимых группах населения с регулярным анализом наметившихся тенденций;

- медико-организационные технологии профилактики ВИЧ-инфекции включают информационно-образовательную деятельность, аутрич-работу, функционирование стационарных или мобильных многопрофильных сервисных медико-социальных консультативных центров с обязательным регулярным изучением уровня информированности, распространенности поведенческих рисков и потребностей уязвимой группы.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 38 научных работ в сборниках научных трудов, материалах съездов, конференций, в том числе 7 в рецензируемых журналах, определенных ВАК, и 1 монография.

Личное участие автора. Автору принадлежит идея комплексного исследования ситуации по развитию эпидемии ВИЧ-инфекции в уязвимых группах населения республики, внедрение современных технологий профилактики при объединении усилий государственных учреждений и общественных организаций, в том числе международных, оценки их эффективности. Определены цели, задачи, объем, выбраны объекты и методы исследования, разработана концептуальная модель, методическая схема и источники финансирования проведения исследования. Автор принимала личное участие в сборе исходных данных, проведении информационных кампаний, руководила организацией и деятельностью сервисных центров. Проведена группировка, сводка, анализ и статистическая обработка материала. Отдельные фрагменты исследования (психологические, клинические, лабораторные) выполнены специалистами соответствующего профиля, официальная статистическая информация предоставлена специальными службами. Автором лично проведен анализ эффективности внедренных профилактических мероприятий.

Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, трех глав - аналитического обзора литературы; главы по программе и методам исследования; главы результатов собственных исследований с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы включает 379 работ, в том числе 171 зарубежных авторов. Работа изложена на 335 страницах, иллюстрирована 19 таблицами и 35 рисунками.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность изучаемой темы, определены цели и задачи исследования, раскрыты научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлены результаты анализа отечественной и иностранной литературы, в котором рассмотрены факторы и условия, способст-

вующие и препятствующие росту заболеваемости ВИЧ-инфекцией в современных условиях в нашей стране и за рубежом. Проведен анализ медико-социальных проблем секс-индустрии и вопросов профилактики ВИЧ-инфекции, как среди всего населения, так и среди уязвимых сообществ.

Во второй главе изложены методические подходы к организации выполненного научного исследования, в ней представлена программа, используемые методы, объем исследования. Решение поставленных в исследовании задач осуществлялось поэтапно.

На начальном этапе исследования (табл. 1) проводился ретроспективный и проспективный эпидемиологический анализ заболеваемости и распространенности ВИЧ-инфекции и заболеваний, связанных с ней (инфекций, передаваемых преимущественно половым путем - ИППП, наркомании, туберкулеза) за 1997-2006гг. с учетом возраста, пола, социального статуса и места проживания (село, город) по Республике Татарстан. Материалом служили данные отдела особо опасных инфекций Управления Роспотребнадзора по РТ, Республиканского медицинского информационно-аналитического центра МЗ РТ, Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями МЗ РТ (РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ), Республиканского клинического кожно-венерологического диспансера МЗ РТ (РККВД МЗ РТ). Перечисленные показатели анализировались и в отдельных уязвимых группах населения республики (молодежная среда, трудовые мигранты, коммерческие секс-работники, заключенные и мужчины, имеющие секс с мужчинами) как по данным официальной отчетности, так и результатам анкетирования.

На следующем этапе проводилось медико-социологическое исследование в уязвимых группах населения. При выборе методик учитывалось их простота и возможность применения при широкомасштабных исследованиях. Объектом исследования явились молодежь, трудовые мигранты, коммерческие секс-работники (КСР) и мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ). В работе использовались специально для каждой группы разработанные анкеты.

С учетом общих детерминант распространения ВИЧ-инфекции анкеты включали вопросы сексуального поведения, об удовлетворенности и потребностях целевой группы в медицинских и социальных услугах, отношения к своему здоровью и по проверке знаний в области ВИЧ/СПИДа. В соответствии с определением ВОЗ к молодежи относят лиц в возрасте от 15 до 24 лет. Исследование проводилось методом анонимного анкетного опроса с применением маршрутной бесповторной случайной выборки. В молодежной среде нами проводилось панельное исследование, то есть один и тот же социальный объект изучался практически по идентичной программе и методике через определенный интервал времени. В исследовании 1998г. анализировались анкеты молодежи г.Казань, в 2000г. - из Набережных Челнов и Казани. В 2005-2006гг. были опрошены 403 человека, из которых 150 человек из г.Казань; 58 чел. -г.Набережные Челны; 42 чел. - г.Альметьевск; 93 чел. - г.Бугульма и пос.Мамадыш; 60 чел. из сельской местности республики - деревня Чурилина, села Званка, Малая Шильна, Кощаково Лаишевского района.

Таблица 1

Программа исследования

Этап Метод Объем

Анализ публикаций отечественных и зарубежных исследователей, документов международных, федеральных, республиканских организаций, фондов и ведомств по теме работы Аналитический исторический Монографии, периодические издания, диссертации, авторефераты, руководства, отчеты, доклады, обращения, материалы научно-практических форумов, законодательные акты, подзаконные нормативные документы (указы, постановления, приказы, решения), Интернет-сайты за 1988-2008гг.

Изучение эпидемиологии ВИЧ-инфекции в республике и ассоциированных с ней заболеваний (ИППП, наркомании, туберкулеза) в разрезе административно-хозяйственных территорий, места проживания (село, город), возрастной группы, пола, социального статуса, принадлежности к уязвимой группе Аналитический Эпидемиологический Графический Статистический Сплошное исследование за 19962007 гг. по статистическим формам и отчетам Управления Роспотреб-надзора, информационно-аналитического центра МЗ РТ, Госкомстата, РККВД, РЦПБ СПИД и ИЗ, ФСИН МЮ РФ по РТ, ФМС по РТ, Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, данным литературы

Изучение медико-демографических, социально-гигиенических характеристик уязвимых групп (молодежь, коммерческие секс-работники, трудовые мигранты, мужчины, имеющие секс с мужчинами), распространенности различных поведенческих рисков, информированности по проблеме ВИЧ/СПИДа, осознании риска, потребности в медико-социальных услугах, субъективных оценок здоровья Социологический Системный анализ Эколого-гигиенический Статистический Специально разработанные для каждой уязвимой группы анкеты: 1396 анкет молодежи (1998г.- 379 анкет из г.Казань; 2000г.- 614 анкет из гг.Казань и Набережные Челны; 2005г.- 403 анкеты из городов и сел) 651 анкета КСР (2000г., 2005г., 2007г. - г.Казань; 2006г. -г.Набережные Челны) 100 анкет трудовых мигрантов (2007г. - г.Казань) 188 анкет МСМ (90 человек в 2006г. и 98 человек в 2007г.)

Организация и проведение информационно-образовательных кампаний, анализ оценки молодежью использованных информационных технологий Гигиеническое воспитание и образования населения Организационно-управленческий Социологический Статистический В 1998-2006гг. проведены 5 кампаний в СМИ, образовательных учреждениях, ночных клубах, улицах, на транспорте г.Казань 1459 опросов среди молодежи

Пилотное исследование осье-домленности в области ВИЧ/СПИДа и особенности сексуальной практики МСМ Глубинное формализованное интервьюирование Аутрич-работа 2005г. (г.Казань) 16 человек 2034 контакта с МСМ

Анализ результатов психологического исследования КСР Психосемаитический Статистический 2007г. (г.Казань) 66 человек (54 женщины и 12 мужчин)

Анализ организации медицинского сервисного центра для КСР, оценка качества его деятельности, результатов клинико-диагностических обследований клиентов центра Социально-гигиенический Социологический Статистический Нормативно-правовая документация по центру и межсекторному и межведомственному сотрудничеству; 488 карт клиентов центра в 20052007гг. 10 отчетов специалистов центра за 2005-2007гг. 426 анкет клиентов в 2006-2007гг. 4789 контактов с КСР

Анализ и организации профилактических мероприятий на удаленном доступе Аналитический Организационно- управленческий Опросный Лабораторный Экспресс-оценка ситуации, обучение, мониторинг и т.д.в г.Набережные Челны (2006г.); 48 выходов и 841аутрич-контактов; 106 чел. клинико-лабораторное обследование на ВИЧ/ИППП

Анализ адвокациошюй деятельности в области ВИЧ/СПИДа в РТ Аналитический Нормативно-правовые документы Решения органов исполнительной власти Республиканские программы Профилактические проекты

Оценка гигиенической результативности и экономической эффективности реализованных профилактических программ и проектов Анкетный Статистический Медико-экономический Анкеты молодежи, КСР, МСМ за все годы опроса Медицинские отчеты по проектам Финансовые документы проектов, программ 1998-2007гг.

Разработка рекомендаций по отбору и внедрению современных медико-организационных технологий профилактики ВИЧ-инфекции среди уязвимых групп на региональном уровне Аналитический Публикация тезисов, статей, монографий, издание информационных материалов, выступления на научно-практических форумах

Степень информированности об ИППП, ВИЧ-инфекции и путях их передачи, отношение к безопасному сексу и уровень использования презервативов среди молодежи определяли количественным опросом методом персонального формализованного интервью по месту жительства с помощью структурированной анкеты на дому у респондента.

Учитывая социально-демографические показатели населенных пунктов республики, объемы изученных молодежных выборок можно считать репрезентативными - численность выборки определялась по формуле бесповторного отбора с учетом генеральной совокупности. Соотношение мужчин и женщин в перечисленных группах было практически равным 49,5%-50,0% женщин и 50,0%-50,5% мужчин. Средняя продолжительность интервью составляла 25 минут. Анкета включала 38 вопросов, преимущественно закрытого типа, в том числе о кампаниях в СМИ, о сексуальном поведении, проверку знаний по ВИЧ/ИППП, отношение к презервативу, безопасному сексу.

Одним из этапов исследования явились разработка и внедрение в городах республики пяти кампаний (с ноября 1997г. по сентябрь 1998г. - "Безопасный секс - мой выбор", с апреля 1999г. по март 2000г. - "Разумный человек - разум-

ный выбор", с апреля 2000г. по май 2001г. "Эта мелочь защитит обоих", в 2001г. - «Как важно быть защищенным», с июля 2005г. по февраль 2006г. -«Покажи им!»), предоставивших молодым людям информацию по совершенствованию их отношения к вопросам, связанным с сексуальным здоровьем, профилактикой ВИЧ/ИППП. Кампании в СМИ были выбраны в качестве инструмента проведения гигиенического воспитания и образования молодежи.

Стандартизованное интервьюирование 100 мигрантов мужского пола на стройках и местах выдачи разрешений в г.Казани проводилось по специально разработанным анкетам в феврале 2007г. в очном опросе. Особенность данного раздела заключалась в том, что при необходимости использовались анкеты на родном для мигранта языке (турецком, узбекском, таджикском и азербайджанском).

Термин "мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами" относится к любому мужчине, имеющему секс с мужчиной, включая различные виды сексуальной идентификации и мужчин, которые не отождествляют себя с гомосек-суалами или геями. В мае 2005г. в г.Казань методом формализованного глубинного интервью было проведено исследование с целью изучения степени осведомленности 16 геев по вопросам передачи ВИЧ/СПИДа и особенностей их сексуальных предпочтений. В ноябре 2006г. и феврале 2007г. проведено анкетирование по медико-социальной характеристике сообщества, определению информированности о путях передачи ВИЧ-инфекции, субъективной оценке риска инфицирования, отношения к качеству медицинского обслуживания, потребности в медицинской помощи и т.д. - соответственно 90 и 98 человек.

В исследовании медико-социальных характеристик и поведения КСР приняли участие 1077 женщин, работающие на улицах и в досуговых агентствах г.Казань и г.Набережные Челны. Лабораториями РККВД и РЦПБ СПИД и ИЗ проводились исследования на ИПППУВИЧ. Обращение КСР в центр «Симона» предусматривало клиническое, психологическое обследование на добровольных началах специалистами (гинекологом, наркологом, терапевтом и др.), лабораторные исследования, от которых менее 1% клиентов отказались.

Использованная нами методика психосемантического исследования скрытых мотивов поведения человека сочетает в себе свойства анкет и проективных тестов. Полная стандартизация, точная количественная оценка, простота проведения и возможность массовых обследований сближает ее с анкетированием, а защищенность от мотивационных искажений, полнота получаемой информации не только об отдельных свойствах, но и об их структуре — с проективной техникой. Методика жестко алгоритмизирована по форме и гибка по содержанию. Ответы испытуемых заносились в компьютер и обрабатывались с использованием программы OSGOOD. Анализ проводился по следующим категориям: все КСР, принявшие участие в исследовании; КСР, работающие в агентствах и на улицах; КСР - женщины и КСР-мужчины; КСР в возрасте до 25 лет и от 26 лет. Для каждой группы обследуемых были получены дендограммы понятий, на основе анализа которых делались выводы о содержании и структуре мотивации.

Гигиеническая результативность мероприятий оценивалась по изменениям доли лиц, правильно указывающих пути заражения ВИЧ-инфекцией, постоянно

использующих презерватив, отношения к проблеме ВИЧ/СПИД с позиций личного риска заражения и уровню заболеваемости ВИЧ-инфекцией. Оценка медико-экономической эффективности профилактических проектов в уязвимых группах проводилась с использованием линейного регрессионного анализа. С учетом того, что при подобном анализе рекомендуется использовать временной интервал не менее 4-х лет, а в республике широкомасштабные мероприятия осуществлялись только 1-2 года, за основу были взяты денежные эквиваленты, которые были рассчитаны на других территориях страны, где проекты реализо-вывались раньше.

Обработка результатов исследования проводилась с использованием методов одномерного и многомерного анализа (оценка частоты признаков в изучаемой совокупности - интенсивные и экстенсивные показатели; средние величины; сравнение средних абсолютных и относительных величин; проверка гипотезы достоверности различий по критериям Фишера-Стьюдента; анализ тренда; наличие и направленность корреляций с расчетом коэффициентов Спирмена, Пирсона и количественная характеристика связей регрессионным методом) посредством использования пакета программ БТАТОПСА 5/73 для среды

В девяти разделах третьей главы представлены результаты собственных исследований. Дана характеристика развития эпидемии ВИЧ-инфекции и ассоциированных с ней инфекций в Республике Татарстан. В работе подробно изучены поведенческие риски ВИЧ-инфицирования среди основных уязвимых групп населения: молодежи, трудовых мигрантов, коммерческих секс-работниц, мужчин, имеющих секс с мужчинами, влияние социально-экономических факторов на распространение ВИЧ-инфекции в этих группах. Предложены и обоснованы медико-организационные технологии профилактики ВИЧ-инфекции среди уязвимых сообществ, доказана их гигиеническая результативность и медико-экономическая эффективность.

Республика Татарстан (РТ) - один из наиболее развитых в экономическом отношении регионов Российской Федерации. Первый случай ВИЧ-инфекции в РТ был выявлен в 1986г. Пик числа впервые зарегистрированных случаев пришелся, как и в целом по РФ, на 2001г. В дальнейшем количество заразившихся за год лиц стало снижаться. На протяжении всех лет наблюдалась синхронность в динамике заболеваемости по РФ и РТ, хотя ее уровень в республике был всегда ниже, чем в среднем по стране. По итогам 2006г. по распространенности ВИЧ-инфекции РТ находилась на 24 месте среди субъектов РФ - 226,1 случая на 100 тыс. населения. На 1.01.2007г., по данным РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ, с 1987г. в республике зарегистрированы 8985 случаев ВИЧ-инфекции. Наивысшие относительные показатели распространенности ВИЧ-инфекции отмечались в Альметьевском (686,1 случая), Бугульминском (867,9 случаев) и Лениногор-ском (420,2 случаев) районах, где располагаются основные нефтедобывающие предприятия. Далее следуют г.Казань (300,6 случаев) и г.Набережные Челны (229,9 случаев). Около 75% от абсолютного числа всех зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции сконцентрированы в городах РТ: Казань (3512 чел.), Набережные Челны (1179 чел.), Альметьевск (1124 чел.) и Бугульма (994 чел.).

За годы наблюдения произошло статистически значимое снижение среди ВИЧ-инфицированных безработных (до 44,0%), увеличение доли работающих (с 7,6% до 39,4%), таким образом, ВИЧ-инфекция получает все большее распространение среди благополучных слоев населения.

Кумулятивно в РТ 69,9% заражения ВИЧ произошло парентеральным путем, 23,4% - половым, 0,5% - вертикальным и в 5,6% случаев путь не был установлен. Однако соотношение приведенных путей передачи существенно отличается среди новых случаев. Если в начале эпидемии ведущим путем передачи ВИЧ в республике был парентеральный (87%), лишь 6% - половой и в 7% случаев путь передачи не был установлен, то с 2001г. началось снижение доли внутривенного и повышение доли полового пути - рис. 1.

Рис.1. Изменение доли полового пути передачи ВИЧ-инфекции в РТ

К 2005г. доля полового пути передачи выросла до 50,4%, а в отдельных населенных пунктах (г.Набережные Челны) - до 78%. С 2003г. среди впервые выявленных случаев ВИЧ началось увеличение доли женщин и вертикального пути передачи. Если в 1997г. мужчины составляли 82,4% ВИЧ-инфицированных, и соотношение мужчин и женщин определялось как 4,7:1, то в 2006г. стало 1,4: 1, в отдельных населенных пунктах (г.Набережные Челны) оно стало 1:1. Одним из последствий феминизации эпидемии ВИЧ является рост числа детей, родившихся от инфицированных матерей. На 1.01.2007 г. в РТ ВИЧ-инфицированными матерями были рождены 566 детей, при этом у 48,9% матерей определился половой путь заражения.

Среди женщин в 72,8% случаев наблюдался половой путь передачи ВИЧ-инфекции, тогда как среди мужчин этот путь передачи зарегистрировался лишь в 23,9% случаев. Парентеральный путь передачи ВИЧ у женщин установлен в 16,1% случаев, а у мужчин - в 56,8% случаев.

В целом у населения чаще ВИЧ-инфицирование наблюдалось среди лиц в возрасте 20-29 лет (64,5%), на втором месте были 30-39-летние, далее следова-

ли подростки и лица 40 лет и старше. Однако соотношение этих возрастных групп среди первичной заболеваемости даже на протяжении 2002-2006гг. изменилось существенно в связи с уменьшением доли 20-29-летних в 1,4 раза; 1519-летних- в 1,6 раза и увеличением доли старших в 2,1 раза.

Эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ-инфекции в пенитенциарной системе республики на протяжении анализируемых лет можно определить как стабильно напряженную. Доля ВИЧ-инфицированных заключенных от всех случаев ВИЧ-инфекции в РТ ежегодно снижается и с 2000г. держится на уровне 14,4%-14,6%. Тем не менее, эпидемия в специальных учреждениях на протяжении всех лет характеризуется более высокой первичной заболеваемостью (в 24,7 раза), чем среди населения республики. Среди новых случаев инфекции преобладает внутривенный путь передачи в отличие от полового пути в общей популяции. Вместе с тем тенденция повышения доли полового пути передачи ВИЧ присутствует (с 3,8% до 19%) и достаточно высокой является доля неустановленного пути передачи (15%). Динамика показателей ВИЧ-инфицирования в учреждениях ГУ ФСИН МЮ РФ по РТ не имеет принципиальных различий от средних показателей в системе страны. Однако высокие уровни распространенности и первичной заболеваемости ВИЧ-инфекции среди заключенных свидетельствуют о недостаточной эффективности предпринимаемых мер и необходимости расширения профилактической деятельности в этом направлении.

На протяжении анализируемых лет постепенно уменьшался разрыв между показателями заболеваемости ВИЧ-инфекцией в городской и сельской местности: в 2002г. уровень заболеваемости был выше в городах в 22 раза, чем в селах, а в 2006г. - в 5,5 раза, снизившись в 2004-2005гг. до 3,9 раза.

Многочисленные исследования подтверждают тот факт, что ИППП, как с изъязвлением, так и без, также как и урогенитальные инфекции, повышают вероятность заражения ВИЧ посредством прямых биологических механизмов. Наличие незалеченного ИППП увеличивает риск заражения и передачи ВИЧ до 10 раз. Важным представляется, что на фоне постепенного снижения показателей ИППП в республике наблюдается учащение случаев выявления ИППП среди ВИЧ-инфицированных. В 2001г. в РТ ИППП были выявлены у 41 ВИЧ-инфицированного (1,5%), в 2006г. - у 145 (19,7%). Различия между заболеваемостью ИППП горожан и сельчан, как и в отношении ВИЧ-инфекции, к настоящему времени также имеют тенденцию к уменьшению.

ВИЧ-инфекция среди наркоманов и токсикоманов встречается в 3,1-3,9 раза чаще, чем среди общей популяции. Результаты многих исследований свидетельствуют, что рост больных наркоманией оказывает долговременный эффект на заболеваемость ВИЧ-инфекцией. В РТ установлена значимая корреляция между показателями заболеваемости ВИЧ-инфекцией и наркоманией с временным лагом 1-1,8 года (0,32; р<0,05). Как при ВИЧ-инфекции и ИППП соотношение показателей заболеваемости наркоманией в селах республики к аналогичным показателям городских жителей изменялось: в конце 1990-х годов оно колебалось в пределах 1:16-1:26, с 2001г. оно постепенно снижалось и стало 1:6,6.

В 2001г. в республике среди впервые установленных диагнозов ВИЧ-инфекция туберкулез (ТБ) был выявлен в 1,4% случаях, в 2006г. - в 21,5%. Наибольший рост определился по случаям активной формы ТБ (с 0,6% до 14,8%) и ТБ в стадии вторичных заболеваний (с единичного случая до 44 случаев). При сочетанной патологии в 2 раза чаще наблюдается множественная лекарственная устойчивость к ТБ, чем среди больных ТБ без ВИЧ-инфекции, что многократно увеличивает стоимость курса лечения и повышает вероятность неблагоприятного прогноза.

До 62,8% ВИЧ-инфицированных лиц в РТ выявлялись при обращении за медицинской помощью, более одной пятой части - в учреждениях МВД и УИН МЮ РФ по РТ (20,8%), лишь 6,6% - при добровольном тестировании, еще меньше - при обследовании лиц, имевших контакт с ВИЧ-положительными (по эпидемиологическим показаниям) и при обследовании с профессиональной целью.

С учетом вклада полового пути распространения ВИЧ-инфекции и феминизации эпидемии все большее внимание привлекают КСР, роль которых в распространении ВИЧ-инфекции описана эпидемиологами, клиницистами и математическими моделями, и установлены существенные различия между странами и регионами.

Как правило, проституцию рассматривают как нравственную проблему и редко с позиций нанесения ущерба общественному здоровью и экономике государства. В то же время все четче осознается, что не следует смешивать представления о морали с задачами сохранения здоровья нации - секс-бизнес имеет широкий выход на общество. Согласно опросам до 40% мужчин, обращающихся к услугам КСР, имеют секс и с другими женщинами. Немаловажным является то, что активное развитие полулегального рынка коммерческих секс-услуг определяет КСР как одно из самых маргинальных и уязвимых сообществ.

В последние годы, по различным оценкам, только в г.Казань ориентировочно насчитывается не менее 1300 лиц, постоянно предоставляющих сексуальные услуги за плату. Опросы, проведенные в 2000г., 2005г. и в 2006г., определили, что большая их часть (41%) задействованы в секс-бизнесе менее одного года, 17% - один год, 36% - 2 года и более и 7% дали неопределенный ответ. На вопрос «Как долго вы собираетесь здесь работать?» 81% ответили: «От меня не зависит».

Если в 2000г. возраст опрошенных КСР варьировал от 15 до 30 лет, то в 2005г. в указанную возрастную группу вошли, лишь 87,5% из 246 опрошенных женщин, среди них появился достаточно большой процент лиц 31-38 лет. На протяжении анализируемых лет претерпел изменения состав КСР по образовательному цензу: в 2000г. 76% респондентов имели среднее образование, 4% -незаконченное высшее, 17% - высшее, то через 5 лет распределение стало соответственно 44,4%; 18,7% и 30,3%. В г.Набережные Челны на незаконченное высшее образование указали у 22,6% КСР; высшее - у 5,7%.

Подавляющее большинство КСР независимо от года опроса и города (64,8%-75%) относили себя к категории безработных. Привлекает внимание, что за 5 лет среди КСР г.Казань увеличилась доля студенток (с 4% до 7,5%), а в

г. Набережные Челны в 2006г. их стало 14,8% (р<0,01). Для 13-22% КСР занятие проституцией являлось дополнительным источником заработка, тогда как 78-87% из них жили только на деньги, заработанные в секс-бизнесе. За 5 лет среди КСР увеличилось число лиц, имеющих детей: с 37% до 47,3% (р<0,05). У 61,4% из положительно ответивших на этот вопрос был один ребенок, у 31,6% -двое и у 7% - трое детей. В 68,8% случаев ребенок родился до того, как женщина начала работать в секс-индустрии. Среди опрошенных в г.Набережные Челны по сравнению с г.Казань имели детей существенно меньшая часть КСР -22,2% (р<0,01).

За медицинской помощью обращалась существенно большая часть КСР (79-92%): 12% -1 раз в неделю; 10% - 2 раза в месяц; 41% -1 раз в месяц; 24% -1 раз в полгода; другие - 1 раз в год. В то же время 84% КСР осознают, что для сохранения здоровья им нужно обращаться к врачу чаще. КСР из досуговых агентств прибегают к медицинской помощи на 20% чаще, чем уличные. Две трети (65%) опрошенных обращались к врачу для того, чтобы пройти обследование на И111111; 20% - при простудных заболеваниях и остальные - при наличии симптомов какого-либо заболевания. Большинство КСР обращается в поликлинику по месту жительства (35-61,6%) или платную клинику (6,7-45%), реже - к знакомому врачу в частном порядке (20-21%) - рис.2. Одна треть опрошенных женщин скрывают от врача, что работают в секс-бизнесе. У 17% врач знал, что пациентка является КСР и, по их мнению, относился к ним с осуждением.

□ 2000 И 2005

Рис.2. Распределение КСР г.Казань по местам обращаемости за медицинской помощью

Широкий спектр ответов был получен по пониманию КСР термина сексуальное здоровье. Чаще всего встречался ответ, что сексуальное здоровье заключается в предохранении (25,8%), реже - «не болеть ВИЧ и ИППП» и «соблю-

дать гигиену» (по 12,0%), «следить за собой» (10,3%), «подмываться» (5,2%), «ходить к гинекологу» и «надевать презерватив» (по 3,5%). На вопрос «Как часто вы обращаетесь за медпомощью по сексуальному здоровью?» только 19,6% ответили, что 1 раз в месяц и 13,7% - «когда надо» (в связи с беременностью или их заставляет сутенер). Остальные КСР обращаются 1 раз в 2-6 месяцев или не ходят. Использование непараметрических методов выявило наличие статистически значимой отрицательной связи между степенью ответственности к своему здоровью КСР и оценкой ими качества медицинского обслуживания по сексуальному здоровью: чем ответственнее относилась КСР к своему здоровью, тем меньше ее устраивало качество медицинской помощи по сексуальному здоровью (-0,26; р<0,05).

Более трети КСР г.Казань (39,7%) имели опыт искусственного прерывания беременности, из которых 46% делали аборт однократно, 25,7% - 2 раза, 18,9% - 3 раза, остальные - 4-6 раз. В г.Набережные Челны аборт делали меньшая часть (16,1%) опрошенных. У 18,3% КСР г.Казань случался самопроизвольный выкидыш: у 61,8% - 1 раз; у 17,7% - 2 раза; у 17,8% - 3 раза и у остальных - 4 раза. Соответствующие показатели среди анкетированных в г.Набережные Челны были более благоприятные: выкидыши случались реже (у 8,5%) и в 88,2% случаев он был 1 раз. Согласно анкетам 2005г. каждая четвертая КСР (26,9%) г.Казань планирует рождение ребенка в ближайшие 3-5 лет, из которых 53,6% желают иметь одного ребенка, 41,6% - двух детей и 4,8% - трех и более. В г.Набережные Челны планирует рождение ребенка существенно меньшая часть опрошенных КСР - 14%.

Вместе с тем лишь 31,2% КСР ответили утвердительно на вопрос «Нуждаетесь ли вы в специализированном медицинском центре по сексуальному здоровью», а 33,1% ответили отрицательно и 35,7% затруднились с ответом. Чаще всего положительно отвечали КСР, у которых первый ребенок появился в более старшем возрасте, и те, кого качество медобслуживания по сексуальному здоровью устраивало. Они же больше желали знать о ВИЧ/СПИДе, хотя и полагали, что владеют достаточной информацией по этому вопросу (0,42; р<0,05). Отрицательная статистически значимая связь определилась между планированием рождения ребенка и удовлетворенностью качеством медобслуживания по сексуальному здоровью (-0,29; р<0,05).

От 51% до 100% наших респондентов еще до опроса по разным причинам проходили тестирование на ВИЧ-инфекцию: КСР из агентств чаще (94%-100%); КСР, работающие на улицах, - реже. В 2000г. из 135 лиц, ответивших на этот вопрос, только одна призналась, что является ВИЧ-инфицированной, в 2005г. - уже 9 человек (3,5%), при обследовании клиентов «Симона» в 20062007гг. таких оказалось 6%. В 2006г., по данным Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС), распространенность ВИЧ-инфекции в целом по России среди КСР составляла 6%.

Общеизвестно, что половая передача ВИЧ определяется не только уровнем инфекционности больного ВИЧ-инфекцией, но и восприимчивостью к заражению лица, вступающего в контакт с больным, которое в немалой степени определяется наличием ИППП. Доля КСР, указавших в анамнезе ИППП, с 2000г. к

2005г. практически не изменилась, колеблясь в пределах 14,8%-16%. Все годы лидировали сифилис и гонорея, далее следовали ИППП «нового поколения»: хламидиоз, уреплазмоз и микоплазмоз, среди которых наиболее заметно выросли показатели хламидиоза. В г.Набережные Челны распространенность хлами-диоза среди КСР города не просто увеличилась, она в 2,1 раза стала выше по сравнению с г.Казань. Микстинфекции диагностировались у 19-21% опрошенных.

Доля КСР, которой «приходилось прибегать к лечению» гонореи, за 5 лет имела тенденцию роста (с 17,0% до 21,9%), как и тех, кто лечил хламидиоз (с 10,0% до 12,0%). Статистически достоверно увеличилась доля лечивших сифилис: с 14% до 26,6% (р<0,01), но уменьшилось лечивших трихомониаза - с 20% до 7% (р<0,01). Некоторое несоответствие приведенных данных (в анамнезе величины ниже, чем лечивших ИППП), по-видимому, обусловлено неискренностью ответов или недостаточно четким пониманием вопросов. Известно, что воспалительные и эрозивные процессы в мочеполовой системе при незащищенном половом акте повышают риск ВИЧ-инфицирования. У подавляющего большинства КСР диагностировалось то или иное гинекологическое заболевание, распространенность которых, согласно анкетам, была выше среди КСР г.Казань, чем г.Набережные Челны. Определились различия между городами и в структуре этой группы болезней (табл.2). У значительной части женщин в анамнезе встречались по 2-4 заболевания.

Таблица 2.

Структура гинекологических заболеваний среди КСР двух городов РТ, %

Нозология г.Казань г.Набережные Челны

Воспаление яичников 23,7 25,5

Воспаление матки 18,3 10,2

Дисфункциональное кровотечение 11,9 16,3

Эрозия шейки матки 27,5 14,3

Кольпит 10,8 6,1

Кондиломы 6,1 20,4

Другое 1,7 7,2

Всего 100,0 100,0

Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в среде КСР-ПИН в среднем по России составляет 11,5%, что более чем в 2 раза выше, чем в среде ПИН (5,3%) и в 19 раз выше, чем среди КСР, не являющихся наркопотребителями (0,6%) (Унифицированное руководство..., 2007). Близкой к реальной доля наркопотребителей сред и КСР страны считается 19%. В г.Набережные Челны в потреблении наркотиков признались 18,5% опрошенных КСР. Согласно результатам опроса в г.Казань в 2000г. с различной степенью постоянства употребляли наркотики 18%-52% КСР, а 8,8% признались, что занимаются сексом за наркотики. В 2005г. на регулярное потребление наркотиков указали уже 68,7% анкетирован-

иых (р<0,05). Высокий уровень распространенности потребления наркотиков среди КСР на протяжении многих лет свидетельствует о специфике организации секс-работы, характерной для г.Казань.

Причину роста числа ВИЧ-инфекции и ИППП среди КСР республики, по-видимому, следует искать в изменениях поведенческих рисков. Так, за рассматриваемые годы повысилась интенсивность работы КСР. Увеличилась доля КСР, обслуживающая в день 7 и более клиентов, и до 0 уменьшилась доля женщин, имеющая в день одного клиента (рис.3).

73.7

ЕЭ1 клиент О 2-6 клиентов В 7 клиентов

2000 г. 2005 г.

2006 г.

Рис.3. Распределение КСР по количеству клиентов в день (г.Казань).

Считают, что более точно интенсивность половой жизни отражает ответ на вопрос «Сколько бы презервативов Вам понадобилось в месяц, если бы Вы использовали презерватив при каждом половом контакте, как с коммерческим, так и с некоммерческим половым партнером», так как 1,0-7,9% КСР указывали, что последний половой акт у них был некоммерческий. По результатам наших опросов, распределение КСР г.Казань по количеству клиентов совпадает с их месячной потребностью в презервативах, что подтверждает их искренность при ответах-табл.3.

Таблица 3.

Распределение КСР по месячной потребности в презервативах, %

Количество презервативов г.Казань г.Набережные Челны

До 30 4,8 0,9

31-100 53,0 36,5

101-249 31,1 52,6

250-400 11,1 10,0

При опросе 2000г. практически все КСР (как уличные, так и из агентств) указали, что пользуются презервативами (83% - постоянно; 16% - от случая к случаю и только 1% - не пользовался). В то же время с утверждением, что пре-

зерватив - надежный способ защитить себя от ВИЧ-инфекции и ИППП, согласились 65,9% уличных КСР и существенно больше (89,9%) КСР из досуговых агентств (р<0,01). В большинстве случаев (91% уличных КСР и 95% КСР из агентств) презерватив использовали из-за риска заразиться ИППП, реже из-за риска нежелательной беременности (40,3% уличных КСР и 23,7% из агентств -р<0,05). Чаще всего присутствовали обе причины.

В 2005г. при последнем половом акте использовали презерватив 85,7% КСР. Возможно, высокий уровень использования презервативов КСР обоих городов «спасает» от «взлета» заболеваемости ВИЧ-инфекцией, несмотря на большую распространенность среди них гинекологических заболеваний, являющихся «входными воротами» ВИЧ, высокую распространенность в анамнезе различных ИППП и увеличение числа клиентов. Основными причинами, по которым презерватив не использовался, были следующие: «не имелось в наличии» (18,3%), «не желал использовать партнер» (22,4%), «условия, в которых происходил контакт, не позволяли использовать презерватив» (4,5%), посчитали не нужным («не было проникающего контакта») - 6%. В то же время у 29,9% респондентов имел место оральный секс. В нашем исследовании на анальный секс без презерватива указали 9%, оральный секс без защиты - 56% и секс под действием наркотиков - 44%.

Подавляющее большинство ответов по путям передачи ВИЧ при всех трех опросах КСР было правильным. Неправильными были 3,2-6,7% ответов. Несмотря на достаточно высокий базовый уровень знаний о ВИЧ/СПИДе, 37,447,7% лиц, занимающихся коммерческим сексом, хотели бы получить дополнительную информацию.

На вопрос «Обладаете ли вы достоверной и полной информацией о том, как можно защитить себя от заражения ИППП и ВИЧ-инфекцией?» в 2000г. положительно ответили 62,2% респондентов из Казани, а в 2005г. - 50,3%. В г.Набережные Челны (2006г.) таких оказалась еще меньше - 13,2%. Много определилось и тех, кто затруднился с ответом - 24,6%. Ответ «нет» дали соответственно 37% и 27,2% (р<0,05). Выявлена отрицательная значимая корреляция между степенью ответственности к здоровью и удовлетворенностью КСР информированностью о ВИЧ/СПИДе - при ответственном отношении к своему здоровью опрошенный считал, что информация о ВИЧ/СПИДе у него недостаточная (-0,19; р<0,05). Значимая связь выявилась между желанием больше узнать о ВИЧ/СПИДе и наличием у КСР детей.

Если в г.Набережные Челны (2006г.) при выборе формы получения информации преобладал ответ «любой» (30,9%), то в г.Казань (2005г.) предпочтение отдали брошюрам, буклетам, журналам (21,2%). Не исключено, что ответ на данный вопрос в определенной мере обусловлен высоким образовательным уровнем КСР г.Казань - каждая третья имела высшее образование, тогда как в Челнах - лишь 5,7%. Остальные источники информации для КСР представляли практически равный интерес - беседы, общение с аутрич-работниками, тренинги, телефон, лекции, специалисты - выбрали 2,4-18,1% опрошенных.

До 75-80% опрошенных в разные годы в обоих городах республики секс-работники были согласны, что проблема ВИЧ-инфекции касается их лично.

Однако 100%-й риск ВИЧ-инфицирования предполагали лишь 14,6%, далее по убывающей (80-20% риска) для себя оценивали 6,3-2,1% КСР.

В 2000г. за помощью в юридические или социальные учреждения обращались 42,9% КСР и чаще уличные. При последующих опросах об обращении в эти учреждения указали единичные респонденты, объясняя тем, что это бесполезно - КСР не находили там поддержки, хотя более половины женщин (55,5%) сталкивались со случаями насилия: чаще всего со стороны клиентов (19%-68% в зависимости от года опроса и города) и реже (9%-35%) со стороны милиции. В 2005г. 6% КСР указали, что последний половой акт был по принуждению. Большинство женщин (84,3%) осознает, что не знают своих прав, предоставленных им законодательством. Однако только 47,7% из них четко представляют, что им нужна дополнительная информация об ответственности за преступления против неприкосновенности и половой свободы.

Практический интерес представляют скрытые мотивы поведения людей, знание которых позволяет сделать профилактическую деятельность более результативной. Важно было выяснить отношение представителей целевой группы к таким понятиям как «Работа в секс-бизнесе», «Клиенты», «СПИД», «Наркотики», «Презерватив». Результаты шкальных и факторных оценок позволяют считать, что испытуемые давали достаточно надежные ответы.

Базовыми потребностями, удовлетворение которых было необходимо, чтобы КСР чувствовали себя эмоционально благополучными, определились признание окружающих, выполнение обязанностей, личная независимость, доверие, успех, семья, здоровье, безопасность, любовь, радость, творчество и общение с людьми. Вопреки предположениям, что занятие сексом на коммерческой основе может привести к значительному снижению интереса к сексу вообще, понятие «секс» входит в число базовых потребностей КСР. Но, судя по тому, что понятие «Секс» не связано у испытуемых с понятием «Работа», в сознании КСР существует различие между «сексом» и «сексом, как способ заработка денег», то есть секс рассматривается ими как одна из витальных потребностей человека.

Все опрошенные вытесняют из сознания понятие СПИД, наркотики. Для КСР из агентств изолированным оказалось также понятие «Мои клиенты». Результаты исследования показали нейтральное, не окрашенное никакими эмоциями отношение испытуемых к своей работе, оно связано в их сознании лишь с понятиями «Клиенты» и «Ответственность». Вопреки сложившемуся мнению о материальной подоплеке работы в секс-бизнесе понятие «Деньги» у КСР не входило в список базовых потребностей. Деньги хотя и относились к осознаваемым ценностям, но КСР не считали, что деньги сделают их эмоционально благополучными и счастливыми. У КСР из досуговых агентств материальные блага связывались со здоровьем, личной независимостью и любовью. Уличные КСР были более романтичными, у них любовь связывалась только с радостью, и личная независимость не входила в число ценностей. Связь понятий «Деньги» и «Здоровье» у КСР из агентств отражает их отношение к деньгам, как к средству сохранения здоровья и обретения независимости. Уличные КСР сознательно подчеркивают позитивное отношение к деньгам, но бессознательно вы-

тесняют символизирующее их понятие как фактор, приносящий страдание -табл.4.

Таблица 4.

Сравнительный анализ мотивации поведения уличных КСР и из агентств

Категория мотивации Работающие в агентствах Уличные

Ведущие потребности, увлечения и интересы Общение с людьми, радость, дети Достижение успеха, личная независимость, здоровье, доверие, общение с людьми, безопасность, секс

Удовлетворенность базовых потребностей в настоящее время Не удовлетворены Не удовлетворены

Представления о настоящем, актуальные потребности, заботы, озабоченность в настоящий момент Выполнение обязанностей, безопасность, ответственность, признание окружающими, доверие, творчество, достижение успеха, семья, работа, секс Ответственность, работа, клиенты, выполнение обязанностей, признание окружающими

Мотивированные занятия Общение с людьми, сервисный центр «СИМОНА» Общение с людьми, секс

Представления о будущем, ожидания, надежды, намерения и планы Надежды, связанные с удовлетворением ведущих потребностей в будущем. Надежды, связанные с удовлетворением ведущих потребностей в будущем

Идентифицируют себя С семьей С семьей

Отношение к своей работе Работа связана с насущными, актуальными потребностями. Работа связана с насущными, актуальными потребностями.

Стараются не думать, не обращать внимания, вытесняют из сознания все, связанное с СПИД, клиенты СПИД, Деньги

Источники стресса. Испытывают страх и неприятные переживания по поводу Обман, неудача, наркотики, болезнь Обман, неудача, наркотики, болезнь

Диапазон ведущих потребностей КСР-мужчин оказался значительно уже, чем у КСР-женщин. Набор фундаментальных ценностей мужчин, принявших участие в исследовании, характерен для демонстративных типов личности и наталкивает на представление о людях творческих профессий: «Я» + «Творчество» + «Общение с людьми» + «Признание окружающими». Мотивацию мужчин к определенному поведению или роду занятий можно повысить, привлекая та-

кие понятия, как «Творчество», «Признание окружающих», «Общение с людьми» и «Радость», а у женщин эффективнее будет использовать помимо перечисленных также такие категории, как «Личная независимость», «Ответственность», «Достижение успеха», «Доверие», «Здоровье», «Безопасность» и «Семья». В противовес группе КСР-женщин, понятие «Секс» не входит в кластер, отражающий базовые или актуальные потребности КСР-мужчин. Данное понятие связано в сознании испытуемых с любовью, здоровьем, семьей, безопасностью.

У КСР-женщин независимо от возраста и места работы понятие «Презерватив» в сознании связывается с ведущими ценностями, такими как здоровье, безопасность, доверие, будущее, выполнение обязанностей. У КСР-мужчин презерватив ассоциируется с негативными переживаниями, связанными также с выполнением обязанностей и с клиентами. Следовательно, в сознании КСР-женщин г.Казань сформировано положительное отношение к презервативу, тогда как среди КСР-мужчин необходима работа по изменению отношения к презервативу и формированию восприятия его как неотъемлемого элемента их рода занятий.

Прошлое у КСР-мужчин связано с доверием, достижением успеха и работой. Понятие «Моя работа» не связано у них с занятостью в секс-бизнесе. Это подтверждается тем, что в следующем кластере наблюдается связь между понятиями «Выполнение обязанностей», «Мои клиенты», «Презерватив» и отношение к данным категориям явно негативное, так как ассоциируется со страхом.

У всех категорий, обследованных на мотивацию КСР, понятие СПИД оказалось изолированным от остальных предложенных в списке. Учитывая многолетнюю запугивающую пропаганду, вероятнее всего, что это явление вызывает у них болезненные переживания, и они стараются не думать об источнике страданий, вытесняя его из сознания. Вместе с тем этот факт предполагает, что в информационно-образовательной деятельности в данной уязвимой группе следует подробнее разъяснять обо всех возможных путях передачи вируса и способах защиты для снижения страха, который, как показывает практика, не всегда является гарантом безопасности. Значительная доля отказов от ответов на некоторые из вопросов анкет, большой процент затруднений и другие косвенные свидетельства отражают неуверенность многих КСР.

Ключевым в системе эпиднадзора за ВИЧ/ИППП в настоящее время является учет особенностей поведения людей, позволяющий определить уровни риска и выявить звенья между группами повышенного и пониженного риска, спланировать эффективные превентивные программы; установить критерии оценки их результативности и проанализировать динамику распространения инфекции.

Одной из функций региональных Центров СПИДа является «.. .проведение исследований по проблеме ВИЧ-инфекции, включая осуществление эпидемиологического и поведенческого мониторинга...». Однако обязательным является только тестирование на ВИЧ, которое регламентируется законом, финансируется за счет бюджетных средств и опирается на структуру СПИД-центров и других медучреждений, фиксируясь в формах госотчетности. Поведенческие и се-

рологическне исследования осуществляются без четкой инфраструктуры, финансирование происходит за счет доноров и, естественно, не является стабильным. Представление результатов таких исследований не требуется, что предопределяет необязательность их регулярного проведения. Государственная система здравоохранения на сегодняшний день не в состоянии осуществлять это в полном объеме. В то же время ряд общественных организаций готов финансировать проекты, направленные на сдерживание распространения социально опасных инфекций.

Автономная благотворительная некоммерческая организация (АБНО) «Новый век» начала работать с КСР в 2000г. Опыт работы, результаты деятельности, кадровые и материально-технические ресурсы, устойчивые связи с республиканскими министерствами и ведомствами, налаженные механизмы межсекторного взаимодействия (СМИ, НКО, бизнес-структуры) позволили организации выиграть конкурс. С апреля 2005г. деятельность по профилактике ВИЧ/ИППП среди КСР стала осуществляться в рамках проекта «ГЛОБУС» при финансовой поддержке Российской общественной организации «СПИДинфос-вязь».

Начальный этап практически всех профилактических проектов среди КСР связан с организацией уличной социальной работы - аутрич-работы, основная задача которой является установление доверительных отношений целевой группы с проектом. Эти отношения в дальнейшем обеспечивают возможность предоставления медицинского, социального, психологического сервиса, проведение информационных семинаров, психологических тренингов.

Для повышения эффективности аутрич-работы был подготовлен приказ Управления здравоохранения г.Казани № 634 от 16.09.2003г.«0б организации в г.Казани аутрич-работы среда женщин, занятых в секс-бизнесе», определены места и график аутрич-работы, проведены семинары-тренинги по программе «Равный обучает равного». Аутрич-работники выходили не менее 3 раз в неделю. Только за сентябрь-декабрь 2006г. в рамках проекта ГЛОБУС были осуществлены 1133 профилактических аутрич-контакта при 155 выходов аутрич-работников.

Предварительные исследования среди КСР г. Казань по оценке нужд определили, что помимо первичной и вторичной профилактики ВИЧ-инфекции есть потребность в специализированной медпомощи, психологической поддержке и социальной адаптации, которые выразились в ведущих направлениях деятельности «Научно-практического центра дозорного эпиднадзора за социально-значимыми инфекциями в группе коммерческих секс-работников г.Казани» (Сервисный центр «Симона»), организованный в 2006г. (рис.4).

Принцип универсального доступа реализовывапся путем предоставления большого спектра услуг, как на базе самого центра «Симона», так и созданием партнерских альянсов с соответствующими организациями и службами (Центр планирования семьи, наркологический диспансер и другие ЛПУ, Правозащитный центр, ОО «Вера», «Обновление», кризисный центр «Фатима» и др.), которые подписали меморандум о сотрудничестве, определивший обязательства, принципы и механизмы взаимодействия сторон. Особое значение придавалось

тому, что у большинства КСР отсутствует осознание необходимости правовых знаний, поэтому среди задач центра стало формирование этого запроса.

Рис.4. Схема направлений деятельности Сервисного центра для коммерческих секс-работников «Симона»

В России сервисные центры для КСР, подобные «Симоне», отсутствуют. Если в 2006г. в центр обратилось 163 КСР, то в 2007г. - 358 , из которых 72 были мужчинами, то есть в орбиту его деятельности вошли КСР-мужчины. Помимо количественного роста посещений центра положительным являются специально подготовленный для работы с данной уязвимой группой персонал, обученный и информированный об особенностях целевой группы; возможность проведения специалистами грамотного до- и послетестового консультирования и внедрения, различных информационно-образовательных технологий. В большинстве случаев клиенты проекта обращались в центр для диагностического обследования, получения направления к доверенному врачу и консультирования. Индекс удовлетворенности проектом равнялся 1,96 при таких качественных характеристиках, как высокая лояльность/приверженность к проекту. По пятибалльной шкале 91% опрошенных оценили качество сервиса в «Симоне» на 5 баллов; остальные - на 2-4 балла.

Тем не менее, многие вопросы организации аналогичных центров требуют дальнейшего изучения и совершенствования. Так, не каждый специалист с подходящим образованием оказался готовым преодолеть предвзятое отношение к КСР. Сложности были в формировании спроса среди КСР на услуги центра, так как достаточно большая их часть не видит необходимости ни в специализированных медучреждениях по сексуальному здоровью (от 23,6% до 39,3%), ни в повышении информированности о ВИЧ/СПИДе (от 12,6% до 48,7%). О необходимости таких центров, их востребованности КСР убедительнее всего свидетельствуют результаты психологического исследования - независимо от пола, возраста, места работы КСР центр ассоциировался с радостными переживаниями и входил в систему базовых ценностей.

Одним из новых форм и методов работы в области профилактики распространения ВИЧ-инфекции считается администрирование проектами на удаленном доступе по принципу ресурсных центров, осуществленный нами в 2006г. в гЛабережные Челны. Основной целью проекта «Тэн йолдызлар-Набережные Челны» было снижение темпов распространения ВИЧ/ИППП среди КСР г .Набережные Челны путем предоставления комплексного сервиса.

Экспресс-оценка ситуации помогла сегментировать целевую группу проекта и выбрать оптимальные методы работы с ней. По данным Управления внутренних дел, в летний период в г.Набережные Челны работают около 400-450 КСР, зимой 300-320 человек, из них 20% являются уличными работницами, остальные работают в досуговых агентствах. Выступая в качестве ресурсного центра, «Новый век» обучил сотрудников из г.Набережные Челны особенностям аутрич-работы, медицинского ведения КСР, помог с методическими материалами и передачей опыта работы (совместные полевые выходы), предоставил консультативную экспертную помощь в организации деятельности и разработке тактического плана работы. Роль координирующей организации была важна также в процессе мониторинга и оценки деятельности по проекту, контролю и структуризации результатов. По оценкам экспертов ВОЗ, проект считается успешным, если им охвачено 10% целевого сообщества. В гЛабережные Челны в проект были вовлечены более 50% уязвимой группы и около 25% из них получили специализированную медицинскую помощь, что свидетельствует в пользу эффективности подобного рода профилактических технологий.

В настоящее время отсутствует согласованное определение понятия «мигрант». Одни определяют мигрантов по их правовому статусу или этнической принадлежности. Другие используют параметры длительности, мотивации и расстояния перемещения. В данной работе анализируется ситуация по обозначенной теме только в отношении трудовых мигрантов. Географическое, экономическое положение РТ, политическая стабильность в республике обуславливает рост интенсивности миграции некоренного населения, беженцев, вынужденных переселенцев. Особенностью миграционных процессов в РТ является то, что 75% мигрирующих имеют родственников, знакомых и приезжают к ним, то есть миграция носит «родственно-возвратный характер». По данным Управления Федеральной миграционной службы по РТ, лидерами среди лиц, получивших разрешение на работу, многие годы являются граждане Турции (56%) и Узбекистана (16%).

Обобщенные результаты, полученные в ходе проведения в феврале 2007г. стандартизованного интервьюирования 100 мигрантов мужского пола на стройках и местах выдачи разрешений в г.Казани, свидетельствуют, что у 17 из 100 опрошенных существуют лингвистические проблемы - они не говорят на русском языке, что побудило к разработке анкет на их родном языке. Менее одного года проживали в России 28 чел., от одного года до трех лет - 38 чел., остальные - более трех лет. Половина опрошенных указали, что в РТ столкнулись с благоприятным отношением, 37 чел. выбрали ответ - «скорее благоприятное отношение» и лишь 7 чел. - указали на неблагоприятное отношение, а 6 чел. - «скорее неблагоприятное».

На вопрос «Причина, по которой Вы уехали из своей страны» 36 чел. выбрали ответ - «не мог найти там работу»; 26 чел. - «в моей стране уровень заработной платы очень низкий, здесь я зарабатываю больше»; 18 чел. - «мне предложили работу, и я согласился»; остальные - «учеба», «не мог реализовать профессиональные интересы»; «вступил в брак с гражданкой РФ». В сфере строительства работали 60 респондентов, в торговле — 27 чел, остальные - в сфере услуг и частного предпринимательства.

Более половины опрошенных (55%), не состояли в браке (холостые, разведенные, вдовцы). Из 100 чел. высшее образование имели 23 чел., незаконченное высшее - 10 чел., среднее - 40 чел., незаконченное среднее - 5 чел., начальное или отсутствие образования - 7 чел. Среди опрошенных 48 чел. считали состояние своего здоровья отличным, 39 чел. - хорошим и только 13 чел.- средним, никто не выбрал ответ - «плохое». По 10-ступенчатой шкале 35 чел. оценили свое здоровье в 10 баллов; 40 чел. - в 7-9 баллов; остальные - в 3-6 баллов. При выборе наиболее важных проблем со здоровьем только 8 чел. указали частые головные боли, гастрит, гипертонию, зрение.

На вопрос «Ставили ли Вам когда-либо диагноз туберкулез, ВИЧ-инфекция; гепатит; сифилис; гонорея; артрит; воспаление легких; алкоголизм» только 4 чел. указали на гепатит, 3 чел. - на артрит и 2 чел. - на воспаление легких. У всех эти диагнозы были поставлены на родине. В то же время на вопрос «Проверялись ли Вы когда-либо на ВИЧ-инфекцию» положительно ответили только 68 из 100 опрошенных, то есть каждый третий мигрант, никогда не проходил тест на ВИЧ. С 2003г. при оформлении разрешения на трудовую деятельность выявлено 38 случаев ВИЧ-инфекции. В 2006г. относительные показатели заболеваемости ТБ среди мигрантов составляли 846 случаев на 100 тысяч человек, тогда как среди населения РТ - 61,2 случаев, то есть были в 13,8 раза выше. Только в 2007г. выявлено 124 случая сифилиса и 337 других ИППП.

Уставом ВОЗ определено, что «право на здоровые условия для работы и жизни, право на образование и право на недорогой и доступный медицинский уход - это три примера прав, которые правительства должны гарантировать для своих мигрантов». Согласно межведомственному приказу МЗ РТ и Управления Роспотребнадзора по РТ № 706/145/583 от 26.07.2005г./15.09.2005г. утверждены «Положение об организации проведения обследований иностранных граждан и лиц без гражданства», «Перечень территорий РТ, закрепленных за медицинскими учреждениями, проводящими обследование», формы различных справок и отчетов и определена ответственность отдельных государственных учреждений. Тем не менее, 55 из 100 мигрантов указали на недоступность для них медицинской помощи и только 21 респондентов получили запрашиваемую медпомощь.

При заполнении анкет 38 человек отметили, что за последний месяц у них не было каких-либо сексуальных отношений, а 50 чел. указали на секс с постоянным партнером. У остальных связи были и со случайными, и с постоянными партнерами. Каждый десятый респондент отметил, что ему приходилось платить за секс деньгами или товарами. Важно, что за последний месяц 26 респондентов никогда не использовали при половом акте презерватив и 6 чел. - «почти

никогда». Всегда использовали средство защиты лишь 13 чел. При последнем половом акте использовали презерватив 30 опрошенных из 100, остальные -нет.

Проверка общих знаний о ВИЧ/СПИДе среди опрошенных мигрантов показала весьма низкий их уровень - табл.5. Многие считали, что инфекция может передаваться через обычные контакты. Каждый четвертый полагал, что заразиться ВИЧ-инфекцией при использовании шприца/иглы совместно с ВИЧ-инфицированным нельзя. О снижении риска передачи ВИЧ-инфекции при использовании презерватива знали 79 респондентов.

Таблица 5.

Распределение ответов мигрантов о ВИЧ/СПИДе

Утверждение Да Нет

В крови людей, больных СПИДом, имеется вирус, который называется Вирус Иммунодефицита Человека 76 24

Люди, зараженные ВИЧ, могут выглядеть здоровыми и хорошо себя чувствовать 61 39

Инфекция ВИЧ ослабляет способность организма сопротивляться другим инфекциям и заболеваниям 70 30

ВИЧ может передаваться через обычные контакты, такие как кашель или чихание 41 59

Недавно проведенный анализ крови, не обнаруживший ВИЧ-инфекцию, является доказательством того, что Вы не заражены 63 37

ВИЧ можно заразиться при совместном использовании посуды с ВИЧ-инфицированным человеком 28 72

ВИЧ можно заразиться через укус комара 45 55

ВИЧ можно заразиться при совместном использовании бритвенных принадлежностей с ВИЧ-инфицированным человеком 69 31

Риск ВИЧ-инфицирования можно снизить, если иметь половые контакты только с одним верным партнером, у которого нет ВИЧ-инфекции 73 27

Использование презерватива снижает риск передачи ВИЧ 79 21

ВИЧ можно заразиться при использовании шприца/иглы совместно с ВИЧ-инфицированным человеком 75 25

В справочном документе ЮНЕЙДС (1998г.) подчеркивается, что до тех пор пока какой-либо сектор населения (независимо от того, присутствует ли он законно или незаконно) будет игнорироваться с точки зрения общественного здравоохранения, глобальные меры в ответ на ВИЧ/СПИД будут носить ограниченный характер, сопровождаясь затратами и страданиями. Результаты анке-

тирования и рост официально зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции среди мигрантов свидетельствуют о необходимости разработки дополнительных организационных мер по профилактике распространения ВИЧ-инфекции в данной группе населения.

Наряду с труднодоступностью медицинской и психологической помощи, незнанием или плохим владением русского языка, низким уровнем образования у значительной части мигрантов уязвимость мигрантов относительно ИППП/ВИЧ обуславливает отсутствие знаний. Следовательно, одним из первоочередных задач является налаживание эффективных форм гигиенического воспитания и образования мигрантов. На наш взгляд, факторами уязвимости мигрантов к ВИЧ-инфекции в республике являются не столько потенциальная дискриминация и маргинализация, административные и языковые барьеры для получения информации и медицинской помощи, сколько провокация более рискованного поведения, обусловленная разделением с семьей, освобождением от прежних социальных норм и повышенной восприимчивостью к воздействию нового окружения.

В 1998г. в г.Казани опасались заразиться ИППП и ВИЧ-инфекцией половым путем 81,2% опрошенной молодежи, в 2000г. таких оказалось существенно меньше как в г.Казань (67,5%), так во втором по величине городе республике г.Набережные Челны - 69,5%. В 2005г. на боязнь ВИЧ-инфицирования указали 28,8% опрошенной молодежи. Доля тех, кто не видел для себя лично никакого риска заразиться ИППП, в том числе ВИЧ-инфекцией, достоверно выше была среди не вступавших в половые отношения по сравнению с теми, кто уже имел сексуальный опыт (р<0,01).

По результатам всех опросов на опасность заражения ИППП и ВИЧ-инфекцией чаще указывали мужчины (соответственно 37,8% и 31,5%), чем женщины (соответственно 28,2% и 22,5%). Оценка вероятности заразиться ИППП и ВИЧ-инфекцией была выше среди холостых /незамужних респондентов - соответственно 39,3% и 32,9%. Респонденты, которые имели более одного сексуального партнера, оценивали риск инфицирования выше, чем те, кто имели одного партнера. Оценка риска определялась и с использованием презерватива, причем не только с самим фактом его применения, а с тем, насколько постоянно человек его использует при половых контактах. Респонденты, которые использовали презервативы всегда, оценивали для себя риск ниже.

Для организации профилактических мероприятий и выбора технологии большее значение имеет возраст начала сексуальных отношений. Если в г.Казань сексуальный дебют до 18 лет в 1998-2000гг. состоялся у 70,7-71,2% опрошенной молодежи, а в г.Набережные Челны - у 52,5% (р<0,001), то по результатам опроса 2005г. - у 79%.

В 2000г. 5,5% из 200 опрошенных челнинцев посчитали, что ВИЧ/СПИД -экзотическое для России заболевание. В Казани из 414 чел. на аналогичный вопрос утвердительно ответили 16,9%. Между возрастом респондентов и отношением к этому вопросу ("да" или "нет") выявилась корреляция (0,16; р<0,05). В зависимости от города 3,5-9,6% опрошенных полагали, что данная проблема в России преувеличена. В обоих городах 55,8-57,4% молодежи считала, что про-

блема ВИЧУСПИДа присутствует только у наркоманов. Через 5 лет уже 3,7% молодых татарстанцев лично знали людей, инфицированных ВИЧ.

В 2005г. в целом большинство опрошенной молодежи РТ знало об опасности ВИЧ-инфекции при незащищенных сексуальных контактах: 95,7% о риске при вагинальном сексе без презерватива, меньше — о риске при анальном и оральном сексе и 95,9% о заражении через повторное использование игл. Заниженным оказался уровень их осведомленности о риске заражения ВИЧ через оральный секс без презерватива. Правильный ответ дали 75,6% опрошенных, а неверный - 15,2% и затруднились с ответом 8,1%, то есть практически каждый четвертый не знал об опасности данного пути. Не исключено, что это связано с малой распространенностью в настоящее время в республике подобных сексуальных контактов, но больше вероятность малой информированности, недостаточной грамотности, так как опасность инфицирования посредством подобных сексуальных отношений практически не обсуждается при осуществлении гигиенического образования молодежи.

На вопрос «Как Вам кажется, можно ли заразиться ВИЧ от инфицированного человека» молодежь в 2005г. часто демонстрировала заблуждение о путях передачи ВИЧ-инфекции, ошибочно полагая, что практически все предложенные варианты передачи возможны. Достаточно высоким определился уровень ложных представлений о таких путях передачи ВИЧ-инфекции, как через совместное пользование с инфицированным человеком туалетом; одной посудой, при соприкосновении с его потом, через поцелуи и кашель.

Большая часть молодых согласилась с тем, что ВИЧ-инфицированный человек может выглядеть совершенно здоровым - 89,1%. Ложно полагали, что вирус передается через укусы комаров и совместное питание с инфицированным человеком соответственно 17,0% и 12,9% опрошенных. Не смогли однозначно ответить на эти вопросы 17,3-24,9%. Значительная часть молодежи (14,7%-21,7%) затруднялась с ответами.

В 2000г. на то, что использование презервативов в молодежной среде является "привычным", указали 26,3-38,7% респондентов в зависимости от возраста, пола и места проживания; "нормальным, но не всем нравится" - соответственно 55,7-61,1%. В 2005г. до 93,0% опрошенных молодых людей считали, что использование презервативов широко распространено и 91,4% согласились, что это одобряется обществом, но при этом подавляющее большинство из них (86,6%) подчеркнули бесполезность презервативов. Об этом чаще (в 1,4 раза) высказывали мнение в возрастной группе 25-29 лет. В их низкой эффективности как средства защиты от нежелательной беременности были убеждены 13,6% респондентов, при профилактике ИППП - 6,9% и при профилактике ВИЧ-инфекции - 8,4% и соответственно 8,2%; 7,7% и 5,8% затруднились с ответом. Полученный результат можно расценить как дефицит объективной, вызывающей доверие у целевой группы информации. Важно не просто рекомендовать применение презервативов как надежных средств защиты, но и приводить конкретные цифры - насколько защищает, от чего зависит степень защиты и т.д.

Среди опрошенных 71,9% считали, что большинство их сверстников используют презервативы, хотя 19,4% затруднились однозначно ответить на этот вопрос. Подавляющее большинство (83,5%) согласно с тем, что люди, не использующие презерватив, безответственно относятся к своему здоровью. В 2005г. не испытывали особых проблем при обсуждении использования презерватива со своим сексуальным партнером 80,3% молодых людей, хотя 10,8% согласны, что обсуждать эту тему неловко, а 8,9% затруднились с ответом. Чаще неловкость испытывали лица в возрасте 15-17 лет (до 25%). Для 59,1% респондентов было бы приятно, если партнер сам предложил воспользоваться презервативом. Однако для 19,1% молодых такая ситуация оценивалась как неприятная, хотя 21,8% затруднились с ответом.

Весьма значительной оказалась доля тех, кто относится к возможности заражения через сексуальные контакты фатально (если человеку суждено заразиться, презерватив не поможет) - 23,2%. С учетом того, что 15,5% затруднились с ответом, среди молодежи такая позиция является достаточно распространенной.

Вместе с тем у 22,9% молодых людей покупка презерватива вызвала бы смущение. Об этом чаще (в 2,4 раза) по сравнению с мужчинами указывали девушки и лица в возрасте 15-17 лет по сравнению с другими возрастными группами. Наибольшие проблемы у молодежи возникали при обсуждении вопросов безопасного секса с родителями - почти половина заявили, что для них является невозможным обсуждать свою сексуальную жизнь с родителями. Тем не менее, доля тех, кто считали, что, если родители найдут у него презерватив, то отнесутся к этому спокойно, была больше (64,5%), чем тех, кто не уверен в этом (20,6%), и тех, кто затруднился ответить по этому пункту (14,9%). Главным образом, опасаются обсуждать вопросы секса и того, что родители негативно воспримут, если найдут у детей презервативы, молодые люди в возрасте 15-17 лет, что вполне логично, так как ранние сексуальные отношения социально неодоб-ряемое явление. К положительным аспектам следует отнести то, что 89,9% молодых людей полагают, что в современном российском обществе отношение к теме безопасного секса стало терпимее, чем в прошлые годы. Не согласных с этим утверждением лишь 5,8%, а затруднившихся с ответом по данному пункту интервью - 4,3%.

В 2005г. у более половины из имеющей сексуальные отношения молодежи (53,4%) за последние перед интервью 12 месяцев был один партнер, у 32,2% - 2 и более. Ни одного партнера не было у 5,4%, остальные, или не помнили (3,3%) или отказались от ответа (5,8%). Чаще об одном партнере говорят женщины -72,7% против 43% мужчин. По числу партнеров сексуальное поведение молодых людей за последние годы не изменилось. Различие коснулось доли лиц, отказавшихся от ответа: в 2000г. в зависимости от населенного пункта этот показатель варьировал от 10,6% до 18,2%, тогда как в 2005г. таких было лишь 5,8%, что косвенно свидетельствует о большей откровенности респондентов последнего опроса.

При сексуальных контактах 76,9% молодых людей, принимавших участие в опросе 2005г., использовали презерватив, чаще это были мужчины (в 1,3

раза), лица в возрасте 15-22 лет, холостые/незамужние. Доля, не использующих презервативы, растет по мере увеличения возраста респондентов (с 12,4% в возрастной группе 15-17 лет до 41,5% в старшей возрастной группе). В 2005г. среди тех, кто пользуется презервативами, большая часть (44,8%) использовали презервативы в течение последних 6 месяцев всегда, существенно меньшая часть (18,1%) - практически всегда или время от времени (19,5%) и лишь 7,5% -очень редко. Доля респондентов, постоянно пользующихся презервативами, была выше среди младшей возрастной группы. В 2000г. в Казани 46,9% опрошенных, живущих половой жизнью, указали, что использовали презервативы в последние полгода "всегда" или "практически всегда", причем определялись различия по полу: среди мужчин таких оказалось 53,9%, среди женщин - 38,3% (0,21; р<0,05). В г.Набережные Челны доля лиц, постоянно применяющих презерватив, была значимо меньше - 36,9% (р<0,05), хотя половая дифференциация присутствовала и там (соответственно 42,8% и 28,8%). Мужчины не только чаще используют презервативы, но среди них существенно меньше по сравнению с женщинами лиц, не применявших их ни разу за 6 месяцев: соответственно в пределах 19,5-25,7% и 34,6-35,2% (р<0,01).

В 1998г. бесспорно основной причиной использования презервативов молодежь называла предохранение от нежелательной беременности, достоверно меньшее число - из-за боязни ИППП и в 2 раза меньшая доля опрошенных опасалась СПИДа, другие варианты ответов выбрали лишь 1,8% при отказе от ответа 3,3% опрошенных. В 2005г. доля тех, кто использовал презерватив из-за боязни ИППП, ВИЧ-инфекции и беременности, бьша практически равной, хотя рейтинг мотивов выстроился по-прежнему - на первом месте оставалось предохранение от нежелательной беременности, далее следовали защита от ИППП и ВИЧ. Важно, что 67% респондентов, пользующихся презервативами, указали на все 3 преобладающие причины использования презервативов одновременно. Немалая доля оказалась и тех, кто использовали презервативы по другим мотивам: удлиняет половой акт (10,7%), чтобы сделать приятное партнеру (13,7%) и потому, что считают это модным (12,0%). О последней причине использования презервативов чаще говорили молодые люди в возрасте 15-17 лет, а о первых двух - мужчины, нежели женщины (табл.6).

Таблица 6.

Причины использования презервативов молодежью РТ по результатам опроса 2005г., %

Варианты ответов Да Нет Затрудняюсь с ответом Всего

Защита от ИППП 81,6 17,2 1,2 100,0

Защита от ВИЧ/СПИДа 81,0 17,7 1,3 100,0

Защита от нежелательной беременности 95,0 2,0 2,1 100,0

Модно 12,0 80,0 8,0 100,0

Удлиняет половой акт 10,7 75,7 13,6 100,0

Нравится партнеру 13,7 65,2 21,1 100,0

Из причин отказа от использования презервативов среди респондентов, имеющих сексуальные отношения, вне зависимости от частоты использования презервативов, наиболее распространенной было наличие одного постоянного партнера (59,2%). Более одной трети опрошенных воспринимали использование презервативов только как способ предотвращения нежелательной беременности, поэтому при использовании других способов защиты от беременности его не использовали - 36,5%. Достаточно часто опрошенные считали, что использование презервативов вызывает неудобства, уменьшает удовольствие -43,0%. Реже указывали на то, что с презервативом можно выглядеть человеком, имеющим беспорядочные связи (17,6%), или на то, что возражает партнер (15,1%). Лишь 3,8% считают, что этот способ ненадежен, ни от чего не предохраняет. Об отсутствии средств на покупку презервативов указали 0,6%.

Подавляющее большинство участников опроса 2005г. указали, что используют презерватив со всеми половыми партнерами (67,0%). Мужчины чаще используют презервативы при случайных связях (42,9% мужчин и 29,3% женщин). В младшей возрастной группе больше оказалось тех, кто использует презерватив со всеми половыми партнерами (76,3%), как и среди незамужних/холостых (65,2%).

Чаще всего не применяли кондом из-за постоянного партнера, реже в связи с тем, что его не было с собой или неудобно. Между частотой использования презерватива (постоянно, иногда, редко) и предполагаемой верностью партнера определяется слабая достоверная связь (0,19; р<0,01), также как и с заболеваемостью Щ11111 в прошлом (0,17; р<0,05).

Отвечая на вопрос, как они поступили в ситуации, когда презерватив не оказался с собой, более половины опрошенных в 2005г., ответили, что они отказались от секса (52,3%). Остальные вступили в сексуальные отношения: 23,4% занимались вагинальным сексом; 8,2% - оральным сексом без контакта со спермой; 10,9% - оральным сексом при контакте со спермой и 3,9% - анальным сексом. Отказались от ответа по данному вопросу 13,2%, чаще жители сельских населенных пунктов (19,3%). Определилась статистически значимая сильная обратная связь между возрастом респондентов и поведенческим риском - в младшей возрастной группе от секса воздержались при отсутствии презерватива 71,0% опрошенных, тогда как в старшей группе - лишь 34,1%, соответственно отказ от ответа составлял 11,5% и 21,1%.

На вопрос «Влияют ли Ваши знания о ВИЧ/СПИДе на Ваше решение о вступлении в сексуальные контакты и/или на ваше сексуальное поведение?» 81,0% опрошенной в 2005г. молодежи ответили утвердительно, 4,1% - затруднились с ответом. Лишь 14,9% заявили, что такая информация не оказывает никакого влияния. Часть молодых влияние знаний видят в том, что сохраняют верность одному партнеру (41,9%), другие - в использовании презервативов (48,1%). Реже это влияние отражается в уменьшении количества сексуальных партнеров (у 3,7% опрошенных) и в воздержании от секса (у 3,9%). Отрицательный ответ чаще встречался среди мужчин, в возрастной группе 25-29-летних, несемейных, у которых один сексуальный партнер и они используют

презервативы, то есть среди наиболее опытных и практикующих безопасные сексуальные отношения.

Более 94 % респондентов видели телевизионные ролики о презервативах и безопасном сексе, из которых 72,7% (в том числе 22,2% - "очень понравился" и 50,5% - "скорее понравился") ролик понравился и только 12,1% ролик не понравился, а 14,9% затруднялись с ответом. Преобладающее большинство (87,1%) подтвердили, что показывать такие ролики на телевидении нужно и только 12,6 % отнеслись к этому отрицательно. До 85,3% опрошенных отметили, что у них не возникло бы чувство неловкости, если бы они смотрели их не одни, хотя 14,7% не исключали такой возможности. На второе место по впечатлению, запоминанию ставилась уличная реклама о безопасном сексе (у 34,6%), далее следовали плакаты на транспорте (23,2%), реклама в газетах (15,6%) и по радио (14,7%). Значительно реже указывались листовки, буклеты, реклама в учебных заведениях.

Среди условий, повышающих эффективность воздействия СМИ на поведение людей в сфере здоровья, важное место занимает непрерывность работы в этом направлении, повтор однотипных материалов и нацеленность на долгосрочную перспективу при возможном отсутствии однозначных и быстрых поведенческих изменений. Информационная деятельность по ВИЧ-инфекции среди молодых людей республики на протяжении этих лет с публикацией конкретных материалов, исключающая любые элементы запугивания людей и учитывающая общественное мнение, наметила положительные тенденции и некоторые изменения в сексуальном поведении молодежи республики, подтвердив правильность действий.

В РТ на протяжении анализируемых лет доля лиц в возрасте 15-29 лет среди ВИЧ-инфицированных ежегодно снижается. Только с 2002г. к 2006г. данный показатель уменьшился в 1,4 раза: с 82,7% до 58,5% (р<0,01) - рис.5.

¡¡§ 7,3 £.2 ш 20-29 лет ' 15-19 лет тяоШлег

2005

2006 «г долети старше

Рис.5. Динамика возрастного состава ВИЧ-инфицированных в РТ, %

Доля молодежи, правильно отвечавших на вопросы о ведущих путях заражения ВИЧ с 1998г., увеличилась с 90% до 95,9%, обо всех возможных путях

передачи — с 12% до 46,4% (р<0,01). За эти годы значимо увеличилась доля молодежи, которая использует презерватив при каждом половом контакте: с 40% (1998г.) и 56% (2000г.) до 67% (2005г.). Возросла доля и тех, на кого знания по ВИЧ/СПИДу влияют на их сексуальное поведение: с 61,1% до 81,0%.

Следовательно, использованные информационные технологии, можно расценить как адекватные и эффективные. Однако выявленные тенденции, в первую очередь, более рискованное поведение и уменьшение доли молодежи, осознающей для себя высокий риск ВИЧ-инфицирования (не исключено, что это субъективное ощущение обосновано их знаниями и соответствующим поведением), следует принимать во внимание.

Охваченная информационными кампаниями молодежь чаще давала правильные ответы о путях передачи ВИЧ-инфекции, среди них реже встречался фатализм в вопросах безопасного секса. Они с большей частотой отказывались от секса при отсутствии презерватива (53,1%) по сравнению с теми, кто не видел кампанию (38,5%). Абсолютное большинство молодых жителей РТ (94,9%) считает необходимым проведение и продолжение рекламных кампаний о сексуальном здоровье и безопасном сексе, а наиболее эффективным каналом информации среди СМИ указывает телевидение.

При организации исследований и проведении профилактических мероприятий следует принимать во внимание, что "сообщество МСМ" является искусственно выделенной общностью. Во всем мире значительная доля МСМ женаты или вступают в половые контакты и с женщинами. Результаты опросов 204 МСМ г.Казань подтвердили, что МСМ сообщество в г.Казань является достаточно закрытым и доступ к данной целевой группе при проведении, как профилактических мероприятий, так и исследовательских проектов затруднен.

Данное сообщество в г.Казань включает лиц широкого возрастного диапазона (16-50 лет), с высоким образовательным уровнем (75,6% с высшим и незаконченным высшим образованием), подавляющее большинство из которых ответственно относится к своему здоровью (61,2%), хорошо информировано о путях передачи ВИЧ-инфекции (95,3% правильных ответов), при половых контактах использует средства защиты (83,2%) и постоянно имеет с собой презерватив (85,%). Каждый третий респондент является студентом (33,9%) или служащим (35,5%). К безработным среди МСМ определили себя только 8,1%. Остальные 22,5% указали, что рабочие.

На вопрос «Сколько презервативов Вам понадобилось бы в месяц, если их использовать при каждом половом акте?» 69,3% МСМ ответили, что им требуется от 10 до 30 презервативов. Каждый десятый (9,4%) опрошенный полагает, что необходимо от 3-х до 8 презервативов. Не могли дать ответ на этот вопрос 5,3% МСМ и затруднились 4,0%. От 35 до 100 презервативов в месяц требуется 20% МСМ. Большинство МСМ не имеют постоянного полового партнера и ведут достаточно активную сексуальную жизнь — 2-10 партнеров за полгода при 10-30 сексуальных контактов за месяц - рис.6.

Рис.6. Распределение опрошенных МСМ по количеству половых партнеров

в последние 6 месяцев

Две трети МСМ (66,8%) были удовлетворены степенью своей информированности о ВИЧ/СПИДе. Доля тех, кто хотел бы получить больше информации по проблеме, составляла 57,8%. Предпочтительными источниками указывали Интернет, печатную продукцию, тренинги и реже - беседу и рекламу.

Только 10,7% МСМ оценили для себя риск ВИЧ-инфицирования как высокий, а более половины (58,6%) - как низкий, хотя, как известно, относительный риск передачи ВИЧ среди МСМ на 1-2 порядка выше, чем при гетеросексуальных контактах. В нашем исследовании 37,8% МСМ имели в анамнезе ИППП, большую часть которых составляли микоплазмоз (62,1%), гонорея и сифилис (по 16,2%), а 4,3% - ВИЧ-инфекцию, что в 5,2 раза выше, чем среди населения республики в целом, но ниже, чем во многих других городах России. Возможно, комплекс осуществляемых в городе профилактических мероприятий в среде МСМ сдерживает распространение ВИЧ-инфекции. Однако не исключено, что сплошное ВИЧ-тестирование МСМ города, если учесть распространенность практики рискованного секса, покажет более высокие значения.

В то же время тех, кто указал, что нуждаются в специализированном медицинском центре по сексуальному здоровью, с 2005г. уменьшилось с 68,8% до 15,4%, хотя доля тех, кого устраивает качество медицинского обслуживания, не изменилось и осталось на прежнем уровне - 48,3%. Среди МСМ значительно выше, по сравнению с лицами из других уязвимых групп населения (молодежи, мигрантов, КСР), оказался процент лиц, использующих любриканты -71,3%.

Не все из проведенных нами мероприятий оказались эффективными. Успешными для установления доверительных отношений, формирования интереса к проекту, изменения отношения к здоровью оказались аутрич-работа и тренинги. Эффективным оказалось привлечение МСМ-КСР к получению медицинской и психологической помощи на базе Сервисного центра для КСР «Симона». Не оправдали ожиданий мероприятия, направленные на формирование лояльного отношения к представителям целевой группы медицинских специа-

листов, что отражает ситуацию в целом среди населения. Национальные опросы 1998, 2001 и 2006гг. показывают, что 67% населения России относят гомосексуальность к болезни или считают следствием распущенности и вредной привычки и только 20% - сексуальной ориентацией, имеющей равное право с обычной ориентацией на существование.

Профилактической деятельностью в 2006-2007гг. в г.Казань было охвачено 15% представителей целевой группы, что свидетельствует о необходимости активизации рекламы проектов, привлечению МСМ и усиления внимания к мероприятиям, способствующим объединению МСМ в контексте профилактической деятельности.

Проблема, с которой сталкиваются (или сталкивались ранее, как в случае с РТ) при осуществлении превентивных мероприятий, заключается в том, что на уровне правительства ВИЧ/СПИД нередко не воспринимается как серьезная угроза, требующая мобилизации административных и финансовых ресурсов. Для администрации регионов профилактика распространения ВИЧ-инфекции является только одним из многих вопросов, который часто оказывается за рамками списка первоочередных приоритетных направлений деятельности.

Обязательной составляющей эффективного ответа на любую эпидемию, в том числе и ВИЧ-инфекцию, является адвокация - процесс, направленный на изменение политики, законов и практик, используемых влиятельными людьми, группами или учреждениями. В сравнении с другими сложными сферами, ситуация с ВИЧ/СПИДом и ассоциированными с ними заболеваниями и явлениями развивается очень стремительно и в каждом регионе имеет свои особенности. Такая динамичность, с одной стороны, дает новые возможности и каналы для воздействия на происходящее, с другой - требует постоянного мониторинга, оперативного анализа происходящих изменений для установления тенденций и закономерностей и своевременного влияния.

Переломным моментом в восприятии ВИЧ-инфекции Правительством РТ, как серьезной угрозы для здоровья населения и национальной безопасности стал 1999г., когда была осознана необходимость комплексного противодействия эпидемиям ВИЧ и наркомании. С этого года в РТ параллельно действуют Республиканская программа профилактики наркотизации населения и Республиканская программа по снижению в Республике Татарстан распространения заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) «Анти-ВИЧУСПИД». Мероприятия в рамках каждой из указанных программ являются не только взаимосвязанными, но и взаимно развивают, дополняют и усиливают друг друга. С 2002г. Программа «Снижения вреда» входит составной частью в Республиканскую целевую программу по борьбе с ВИЧ-инфекцией, утвержденную постановлением Кабинета Министров РТ. В связи с возникновением в последние годы проблемы роста случаев смешанной инфекции стала проводиться активная интеграция программ профилактики ВИЧ-инфекции и туберкулеза.

Построение межведомственных и межсекторных взаимоотношений в республике считают одним из важнейших направлений в работе по профилактики наркотизации, ВИЧ/СПИД, туберкулеза. За эти годы были налажены связи

органов здравоохранения, госсанэпидслужбы с МВД РТ, Госнаркоконтролем РФ по РТ, благодаря чему программы беспрепятственно реализовываются на всей территории РТ. Только при Кабинете Министров республики действуют более десяти межведомственных комиссий и во многих из них представлены некоммерческие организации, СМИ, целевые группы населения. Подобные комиссии - это возможность диалога различных секторов общества и возможность более эффективного решения широкого спектра задач.

Результаты такой политики выражаются в том, что несмотря на большой поток трудовых мигрантов, большое число КСР и МСМ (что, как правило, наблюдается в наиболее развитых регионах), высокую активность молодежи (большая доля студенчества, особенно, в городах республики), сравнительно значительную сеть УИН MIO и другие факторы повышенного и высокого риска распространения ВИЧ-инфекции республика, по оценкам специалистов, на протяжении всех лет относится к благополучным субъектам РФ.

За последние годы значительно увеличилось число новых некоммерческих и общественных организаций, активно участвующих в профилактике ВИЧ-инфекции; созданы организации поддержки ВИЧ-инфицированных, что оказалось возможным благодаря поддержке государственных структур РТ, которые строят взаимоотношения с общественными организациями, работающими в сфере ВИЧ-инфекции, на основе партнерства и сотрудничества.

Адвокация, как стратегическая составляющая профилактики ВИЧ-инфекции, способствовала формированию в республике политики, основанной на современных международных подходах, разработке и внедрению взаимоин-тегрированных программ профилактики ВИЧ/ТБ, ВИЧ/наркомания, ВИЧ/ИППП, ВИЧ/репродуктивное здоровье, использующих новейшие технологии, что имеет ряд преимуществ экономического, кадрового и социально-правового характера. Межведомственные и межсекторные взаимодействия поддерживаются на всех уровнях власти, способствуя активной на протяжении многих лет профилактической деятельности некоммерческих организаций и СМИ.

В 2006г. в России произошел перелом по масштабам государственных финансовых средств, выделенных на профилактику и лечение ВИЧ/СПИДа. Однако средства, выделяемые для противодействия ВИЧ-инфекции из бюджетов всех уровней, преимущественно используются на лечение и диагностику ВИЧ-инфекции. По данным МЗ РТ, до 97% бюджетных средств, выделяемых на борьбу с ВИЧ-инфекцией, расходуются на диагностику и медикаменты. Международные фонды в 2006г. до 73% выделенных средств направили на профилактику, тогда как в рамках Национального проекта на такое направление как массовые информационные кампании было выделено менее 6,5%, из которых лишь четвертая часть - на разработку и реализацию программ профилактики в группах риска. Бюджетные средства направляются на борьбу со следствием, а не с причиной. Кроме того, основную долю федеральных средств получают регионы, в которых зафиксировано критическое число ВИЧ-инфицированных.

За рубежом 15%-30% от общего объема средств, выделяемых на борьбу с ВИЧ/СПИДом, направляются на профилактику этого заболевания. При всей

важности своевременного выявления новых случаев инфекции и оказания лечебной помощи лицам, живущим с ВИЧ/СПИДом, акцент при реализации программ в области борьбы с ВИЧ-инфекцией должен быть сделан не на закупку лекарств и диагностических систем, а на собственно профилактические мероприятия. Профилактические мероприятия (информационно-образовательные кампании, программы по снижению вреда и другие направления) как в уязвимых группах, так и среди всего населения постоянно недофинансируются.

В связи с изложенным принципиально важным является активное привлечение для организации профилактических мероприятий внебюджетных средств, что с 2005г. стало одним из приоритетов республиканской целевой программы. В РТ до середины 2005г., когда начали реализовываться проекты Глобус среди КСР и МСМ, профилактическая работа в области ВИЧ/СПИДа велась государственными учреждениями и некоммерческими общественными организациями, в основном, по различным направлениям.

Среди молодежи проводились информационно-образовательные кампании в рамках четырех проектов АБНО «Новый век» совместно с Госсанэпид-службой РТ при поддержке международной организации «Врачи без границ» и фонда «Фокус-медиа». В трех проектах АБНО «Новый век» совместно с Гос-санэпидслужбой РТ в рамках Республиканской программы профилактики наркотизации, при поддержке Посольства США в России и Программы ООН, осуществляла профилактическую деятельность среди молодежи, по методике равный обучает равного. На протяжении нескольких лет работал телефон доверия по совместному проекту АБНО «Новый век» и Госсанэпидслужбы РТ при поддержке РОО «СПИДинфосвязь». Для КСР были реализованы два проекта АБНО «Новый век» при поддержке «СПИДинфосвязь» и фонда Сороса.

Несколько превентивных проектов ОО «Обновление» и РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ были предназначены для ПИН и заключенных, содержащихся в учреждениях системы наказания Министерства юстиции. Несколько лет работали проекты РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ для МСМ. АБНО «Новый век» совместно с Госсанэпидслужбой РТ при поддержке РОО «СПИДинфосвязь» реализовал два проекта для специалистов, работающих в области ВИЧ/СПИД, в ходе которого был организован Информационный центр по профилактике ИППП/ВИЧ/СПИД/наркомании и издавался журнал «Nota bene!».

Оценка эффективности профилактических программ является не только важной составляющей их реализации, но и обязательным компонентом оценки качества и результативности деятельности организаций, работающих в этой сфере. Выделить влияние на эпидемический процесс в республике отдельно взятого проекта задача практически неразрешимая, во-первых, в связи с постоянной и целенаправленной деятельностью многих организаций и учреждений, во-вторых, непродолжительностью подавляющего большинства из этих проектов. Тем не менее, статистический анализ, в том числе коэффициент детерминации, свидетельствует, что относительные показатели первичной заболеваемости ВИЧ-инфекции в республике в ближайшие годы не будут увеличиваться и в процесс вмешиваются сильные скрытые факторы — рис.7.

Рис. 7. Динамика новых случаев ВИЧ-инфицирования в РТ, на 100 тыс. населения (Л2 - величина достоверности аппроксимации линии тренда).

Мы полагаем, что таким фактором выступает активная профилактическая работа во всех направлениях. Количество предотвращенных случаев ВИЧ-инфекции в результате реализации профилактических проектов, рассчитанное по методике экспертов ГЛОБУС, исходя из социально-экономических показателей, численности населения республики и ВИЧ-инфицированных, в 20052007гг. составляет от 4020 до 4896 новых случаев. В нашем исследовании ориентировочная эффективность профилактических проектов в республике за 3 года составляет не менее 92,9 млн.рублей. Экономическая эффективность каждого вложенного в республике в профилактику ВИЧ-инфекции рубля составляет 24-28 рублей предотвращенных дополнительных расходов.

В заключении представлен краткий обзор исследования, обоснован каждый вывод диссертационной работы. Результаты нашего исследования подтверждают, чт0 групповой фактор (членство в том или ином сообществе) является существенно более значимым фактором риска, чем индивидуальные психосоциальные и медико-биологические характеристики (неприятие безопасного секса, отсутствие намерения использовать средства защиты при сексуальных контактах, пол, возраст и т.д.). Реализация при противодействии эпидемии ВИЧ в республике стратегии адвокации (мероприятий, направленных на лиц, принимающих решения, и политических деятелей) способствовала эффективному объединению усилий государственных и негосударственных организаций. Важно, что эти меры существенно влияют и на другие приоритетные проекты, включая борьбу с ИППП, туберкулезом, наркоманией и алкоголизмом и т.д. При организации профилактики ВИЧ-инфицирования эффективнее исходить из модели здравоохранения, которая меньше полагается на запреты и больше направлена на разрешение и сотрудничество с соответствующими группами населения с акцентом в сторону информирования, социального познания, добровольного тестирования и консультирования.

Выводы

1. После резкого подъема в 2001г. уровень первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией в РТ снижался и с 2004г. держится на уровне 19,1-20,9 случаев на 100 тысяч постоянного населения. За 10 анализируемых лет статистически значимо изменилась структура ряда показателей: увеличились доля полового пути передачи с 0,7% в 1997г. до 50,4%, а среди женщин - до 72,8%; лиц в возрасте 30 лет и старше - с 10,1% до 40,3%; женщин - с 7,6% до 41,7%; работающих лиц - с 7,6% до 39,4%; сочетанная патология ВИЧ/туберкулез - с 1,2% до 21,5% и ВИЧ/ИППП- с единичных случаев до 19,7%. Уменьшился разрыв между уровнями заболеваемости в сельской и городской местности - с 22,0 до 3,9 раза. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией потребителей инъекционных наркотиков стабилизировалась с 2003г.(между наркоманией и заболеваемостью ВИЧ установлена сильная корреляция с временным лагом в 1 год).

2. Общим для таких сообществ, как молодежь, КСР, трудовые мигранты и МСМ являются повышенные уровни распространенности И111111, ВИЧ-инфекции, сексуальная активность и высокие уровни поведенческих рисков. На секс с одним постоянным партнером в зависимости от пола, возраста и места проживания указали 36,4-76,9% респондентов из молодежной среды, 51 человек из 100 опрошенных мигрантов и 24,7% МСМ. Интенсивность работы КСР с 2000г. к 2005г. значительно возросла - доля КСР, имевшая 2-6 клиентов в день, увеличилась с 46% до 73,7%; 7 и более клиентов - с 17% до 23%. Если в 2000г. 89% КСР имели постоянных клиентов, то при опросах 2005-2006гг. таких не определилось. В зависимости от населенного пункта и года ИППП выявлялись у 21,9-65% КСР, 37,8% МСМ и 4,2% обследованных мигрантов, ВИЧ-инфекция - у 3,5-6% КСР и 4,3% МСМ, что в 5-6 раз выше, чем среди населения в целом.

3. При всех опросах уровень гигиенических знаний и информированности о путях заражения и предупреждения ВИЧ-инфекции среди КСР и МСМ оказался высоким - правильными ответами были до 93,3-96,5%. Самой низкой среди изученных групп оказалась подготовленность у трудовых мигрантов -лишь 31% правильных ответов. Доля молодежи, правильно отвечавших обо всех путях заражения ВИЧ, на протяжении пяти кампаний выросла с 12% (1998г.) до 46,6% (2005г.). В зависимости от населенного пункта и года, когда проводился опрос, недовольных своей информированностью и готовых повысить свои знания в области ВИЧ/СПИДа среди молодежи оказалось 79,3-87,7%, КСР - от 37,4% до 47,7% (математически значимая положительная корреляция определилась между желанием узнать о ВИЧ/СПИДе больше и наличием детей; отрицательная связь - между ответственностью к своему здоровью и удовлетворенностью информированностью по данной проблеме) и МСМ - от 57,8% до 87,7%.

4. Большая часть МСМ и КСР оценили ответственность по отношению к своему здоровью как высокую (61,2-78,4%), соответственно 48,3% и 43,1% лиц из этих уязвимых групп были не удовлетворены качеством медицинской помощи. Лишь 31,2% КСР четко определили необходимость для них специализированного центра по сексуальному здоровью, одна треть затруднились с ответом,

остальные отнеслись отрицательно, хотя у 18,3% КСР наблюдались самопроизвольные выквдыши, у 43,2% диагностировались воспалительные и эрозивные процессы в мочеполовой системе, а 26,9% КСР планируют в ближайшие годы рождение ребенка. Среди МСМ 68,8% респондентов нуждались в специализированной помощи.

5. Приоритетным направлением в профилактике ВИЧ-инфекции среди молодежи и трудовых мигрантов республики является организация адекватной информационно-образовательной деятельности с использованием инновационных технологий. Для МСМ и КСР большее значение имеет организация доступной, учитывающей психологические и медико-социальные проблемы представителей этих групп, универсальной медицинской помощи и социально-правового сопровождения в рамках аутрич-работы и деятельности низкопороговых клиник.

6. Скрытые мотивы поведения КСР, которые имеют значение для организации эффективной работы по гигиеническому образованию, имеют тендерные различия, определяются возрастной группой, местом работы и отделяют понятие «СПИД» из остальных предложенных при психологическом обследовании, что подтверждает важность продолжения превентивных мероприятий в этой области. Среди КСР-женщин сформировано положительное отношение к презервативу и понятие «Презерватив» в сознании связывается с ведущими ценностями, тогда как среди КСР-мужчин презерватив ассоциируется с негативными переживаниями, выполнением обязанностей и клиентами.

7. Адвокация, как стратегическая составляющая профилактики ВИЧ-инфекции, способствовала формированию в республике политики, основанной на современных международных подходах, разработке и внедрению взаимоин-тегрированных программ профилактики ВИЧ/ТБ, ВИЧ/наркомания, ВИЧ/ИППП, ВИЧ/репродуктивное здоровье, использующих новейшие технологии. Межведомственные и межсекторные взаимодействия по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции в республике поддерживаются на всех уровнях власти, способствуя активной на протяжении многих лет профилактической деятельности не только государственных учреждений и организаций, но и расширению сфер участия некоммерческих организаций в гигиеническом воспитании и образовании населения.

8. Медико-организационные технологии профилактики ВИЧ-инфекции в уязвимых группах населения республики определились как высокоэффективные с точки зрения гигиенической результативности (уменьшение распространенности поведенческих рисков: повышение информированности, частоты и регулярности использования презервативов - например, среди молодежи с 40% в 1998г. до 67% в 2005г.) и экономической эффективности (ежегодно было предупреждено не менее 1306 новых случаев ВИЧ-инфицирования среди населения, каждый вложенный рубль предотвратил 24-28 рублей дополнительных расходов). Внедрение этих технологий препятствует переходу эпидемии ВИЧ-инфекции из концентрированной стадии в генерализованную, что позволяет рекомендовать их другим регионам.

Практические рекомендации

1. На уровне законодательной и исполнительной власти, в ведомствах и учреждениях социальной сферы в целом, необходимы позитивные изменения в отношении к представителям уязвимых групп населения, которые позволят повысить их активность по участию в профилактических программах и проектах по проблемам ВИЧ-инфекции и связанных с ней социально значимых болезней.

2. Законодательной и исполнительной власти регионов необходимо консолидировать усилия национальных проектов, региональных программ и международных организаций для эффективного использования финансовых, кадровых и иных ресурсов при противодействии ВИЧ/СПИДу с выделением в качестве приоритетных стратегий и бюджетов те, которые имеют профилактическую направленность. Финансирование организации первичной профилактики и лечения ВИЧ-инфекции среди лиц из уязвимых групп населения (КСР, МСМ, молодежь, мигранты) следует выделить из общих средств, устанавливаемых для населения в целом.

3. Органам Роспотребнадзора и здравоохранения совместно с научными учреждениями региона разработать и утвердить алгоритм анализа и интерпретации эпидемиологических, социальных, гигиенических и других данных по распространению ВИЧ-инфекции, включая характеристики факторов риска инфицирования, уязвимости отдельных групп населения, и интегрировать в систему рутинного санитарно-эпидемиологического надзора.

4. На базе Центров по профилактике и борьбе со СПИДом создать единую систему мониторинга и оценки гигиенической результативности и эффективности профилактических мероприятий, используя результаты ВИЧ-тестирования, серологических и поведенческих исследований в уязвимых группах населения.

5. До- и после тестовое консультирования лиц из уязвимых групп независимо от места проведения должны включать вопросы осознания ими своей уязвимости и высокого риска ВИЧ-инфицирования с целью повышения их мотивации для участия в профилактических мероприятиях и преодоления существующих барьеров и укоренившихся традиций.

6. Государственным учреждениям необходимо поддерживать деятельность неправительственных организаций при проведении кампаний по гигиеническому образованию уязвимых групп населения по пропаганде безопасного секса, навыков сохранения полового и репродуктивного здоровья. Максимально использовать принцип «равный обучает равного», исходить из реальных потребностей и уровня знаний уязвимых групп по результатам научных оценок, обеспечивая непрерывность и преемственность проектов и программ.

7. Органам здравоохранения и Роспотребнадзора совместно с миграционной службой координировать действия по обеспечению мигрантов услугами по профилактике ВИЧ-инфицирования (в стране происхождения, транзита и в стране назначения), осуществляя трансграничные проекты и программы, налаживая сотрудничества со СПИД-сервисными организациями этих стран и проводя регулярное обучение сотрудников по темам, связанным с ВИЧ-инфекцией.

8. Сотрудникам служб социальной помощи, системы здравоохранения и санэпиднадзора всех уровней при организации гигиенического воспитания и образования населения активно использовать разнообразные целевые учебные программы, новейшие технологии по профилактике ВИЧ-инфекции в уязвимых группах населения, внедрить оценку их качества целевой группой.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК

1. Хамитова Р.Я. Оценка эффективности информационной деятельности при первичной профилактике ВИЧ-инфицирования / Р.Я. Хамитова, JI.A. Таишева// Гигиена и санитария. - 2002. -№ 2.-С. 61-65.

2. Таишева JI.A. Медико-социальные аспекты секс-бизнеса / Л.А. Таишева // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2006. - № 4. - С. 112114.

3. Таишева Л.А. Профилактика ВИЧ/ИППП среди коммерческих секс-работников на удаленном доступе / Л.А. Таишева // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2007. - № 3. - С. 62-66.

4. Таишева Л.А. Медико-социальная характеристика коммерческих секс-работников крупного города / Л.А. Таишева // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2007. - № 6. - С. 48-50.

5. Таишева Л.А. Медико-социальные аспекты миграции в Республике Татарстан / Л.А. Таишева // Здравоохранение Российской Федерации- 2008. -№3.-С. 56-57.

6. Гильманов A.A. Успешные стратегии адвокации в области профилактики ВИЧ-инфекции / A.A. Гильманов, Л.А. Таишева // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2008. - № 2. - С.15-17.

7. Таишева Л.А. Эпидемиологическая ситуация по ИППП в Республике Татарстан в 1995-2006 гг. / Л.А. Таишева, И.К. Минуллин, Р.Я. Хамитова, Г.Г. Вафина //Вестник дерматологии и венерологии. - 2008. - № 3. - С. 13-16. Работы, опубликованные в материалах конференций и других изданиях

8. Таишева Л.А. Информационный центр по ВИЧ/СПИД/наркомании как модель создания постоянно действующей системы информирования населения / Л.А. Таишева // Профилактика наркотической зависимости в подростковой и молодежной среде: Матер, межрегиональной науч.-практич. конф. - Казань, 2001.-С. 243-244.

9. Таишева Л.А. Доклад на конференции «Взаимодействие государственных и общественных структур в целях повышения роли гражданского общества в решении проблем ВИЧ-инфекции» / Л.А.Таишева // Круглый стол. - М., 2003,-№2.-С. 34-36.

10. Таишева Л.А. Социально-поведенческие риски возникновения ВИЧ-инфекции у мужчин гомосексуальной ориентации / Л.А.Таишева, Е.А. Сосновская II Актуальные вопросы дерматовенерологии: Тез. науч. работ меж-

региональной конф. дерматовенерологов, посвящ. 1000-летию города Казани. -Казань,2005.-С. 157-158.

11. Таишева Л. А. Создание и развитие деятельности научно-практического центра дозорного эпиднадзора за социально-значимыми инфекциями в группе коммерческих секс-работников г.Казани / Л.А. Таишева, С.А. Кочеткова // Актуальные проблемы и перспективы развития медико-профилактического дела в Российской Федерации (посвящается 75-летию медико-профилактических факультетов): Матер, науч.-практич. конф. - Казань, 2006. - С.279-281.

12. Таишева Л.А. Образовательные кампании в средствах массовой информации при профилактике ВИЧ/СПИДа / Л.А. Таишева // Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи: проблемы и пути решения: Матер. Междунар. науч.-практич. конф. - Уфа, 2006. - 4.2. - С.180-182.

13. Таишева Л.А. Востребованность Центра дозорного эпиднадзора за социально-значимыми инфекциями среди КСР / Л.А. Таишева, Ю.Е. Кузнецова, С.А. Кочеткова // Конференция по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии: Сб. матер. -М., 2006,- С. 102.

14. Таишева Л.А. Эффективные методы профилактики ВИЧ/ИППП среди коммерческих секс-работников / Л.А. Таишева // Итоги и перспективы развития программ по профилактике ВИЧ/СПИД среди уязвимых групп населения: Сб. матер, конф. по проекту «Комплекс профилактических мероприятий, направленных на противодействие эпидемии ВИЧ/СПИДа в Российской Федерации», реализуемого по заказу Федеральной Службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в рамках «Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения» в 2006 году. - М., 2006. - С. 61.

15. Таишева Л.А Координация проекта по профилактике ВИЧ/ИППП среди коммерческих секс-работников на удаленном доступе / Л.А. Таишева, С.А. Кочеткова // Итоги и перспективы развития программ по профилактике ВИЧ/СПИД среди уязвимых групп населения: Сб. матер, конф. по проекту «Комплекс профилактических мероприятий, направленных на противодействие эпидемии ВИЧ/СПИДа в Российской Федерации», реализуемого по заказу Федеральной Службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в рамках «Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения» в 2006 году. - М„ 2006 - С. 58-60.

16. Таишева Л.А. Межведомственное и межсекторальное взаимодействие при решении проблем употребления наркотиков и ВИЧ/СПИДа среди работников коммерческого секса / Л.А.Таишева // Общество против наркотиков: Сб. матер, межрегиональной науч.-практич. конф. - Казань: Медицина, 2006. -С. 229-231.

17. Перышкина Е.А. Итоговый отчет о реализации программы «Комплекс мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции среди лиц, оказывающих сексуальные услуги за плату» в рамках «Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения» в 2006 году / Е.А. Перышкина, Ю.Е. Кузнецова, Л.А. Таишева. и др. - М., 2006. - 40 С.

18. Таишева JI.А. Сервисный центр в Казани. Россия / Л.А. Таишева // Интернет - сайт http://www.tasz.hu / Информационный бюллетень SWAN. - октябрь 2006 г.

19. Романенко О.М. Информационный бюллетень по Республике Татарстан ТППС / О.М. Романенко, В.А. Трифонов, Л.А. Таишева и др. // Интернет - сайт http://www.hivpolicy.ru - ноябрь 2006г.

20. Таишева Л.А. Рецензии на методические материалы, рубрика «Библиотека», раздел «Методические материалы». 1 Л.А.Таишева // Проект «Рефе-ренс-центр по работе с КСР: профилактика, лечение и социальное сопровождение в связи с ВИЧУСПИД». - Интернет-сайт http://ksr.infoshare.ru, рубрика «Библиотека», раздел «Методические материалы» - февраль 2007г.

21. Таишева Л.А. Комплексный подход в реализации программ профилактики ВИЧ-инфекции на региональном уровне / Л.А. Таишева // Круглый стол. - 2007. - № 1.-С.З-5.

22. Воронина Л.Г. Каталог методических и информационных материалов для работы проектов по профилактике ВИЧ/ИППП среди лиц, оказывающих сексуальные услуги за плату / Л.Г. Воронина, Л.А. Таишева. - М., 2007. -С. 4-12.

23. Таишева Л.А. Информационные кампании по формированию безопасного поведения, профилактики ВИЧ инфекции среди молодежи Республики Татарстан / Л.А. Таишева // Информационный бюллетень «Человек и окружающая среда». - Казань, 2007. - № 5-7 - С.20-23.

24. Таишева Л.А. Отношение молодежи крупных городов Республики Татарстан к опасности И111111, ВИЧ-инфекции и нежелательной беременности / Л.А. Таишева // Актуальные вопросы дерматовенерологии: Тез. поволжской науч.-практич. конф. дерматовенерологов. - Казань, 2007.- С. 25-26.

25. Таишева Л.А. Методы и приемы профилактики ВИЧ/ИППП среди мужчин гомосексуальной ориентации / Л.А. Таишева // Актуальные вопросы дерматовенерологии: Тез. поволжской науч.-практич. конф. дерматовенерологов. - Казань, 2007. - С. 119-120.

26. Таишева Л.А. Профилактика ВИЧ/ИППП/гепатитов среди мигрантов, работающих на крупных предприятиях г.Казани / Л.А. Таишева, Т.А. Савицкая // Информационный бюллетень «Человек и окружающая среда». - Казань, 2007. - № Ю-12. - С. 40-44.

27. Синицина О. Информационный бюллетень ВИЧ/СПИД в Республике Татарстан / О. Синицина, Л.Семенова, С. Вотягов, Л. Таишева и др. - М., 2007. - № 4(2). - 20 с.

28. Таишева Л.А. Обеспечение универсального доступа для уязвимых ВИЧ-инфицированных групп в рамках деятельности низкопороговой клиники / Л.А.Таишева // Сб. статей междунар. науч.-практич. конф. «Здоровье здоровых», посвящ. 80-летию Самарского муниципального здравоохранения. Экран муниципального здравоохранения. - Самара, 2008. - № 11. - С. 143-145.

29. Кочеткова С.А. Изучение мотивации лиц, вовлеченных в представление сексуальных услуг за плату, в Казани / С.А .Кочеткова, Л.А. Таишева,

Ю.Е. Кузнецова // Сб. тез. Второй конф. по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. - М., 2008,- С. 280

30. Таишева JI.A. Выявление запросов коммерческих секс-работников при реализации профилактических программ по ВИЧ-инфекции / Л.А.Таишева // XIII Всероссийск. науч.-практич. конф. «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2008. - С. 48.

31. Taisheva L. Reasons and dynamics of using condoms among the youth of Kazan in 2000-2005. /L Taisheva // "HIV clinical trials" An International Journal for Clinical Research in HIV/AIDS Therapeutics. - Toulon, France, 2008 -P.60-61.

32. Taisheva L. Gender differences in motivation of commercial sex-workers / L Taisheva // XVII International AIDS conference. Mexico City, 2008. -CD-ROM Publication, Track D.

33. Таишева Л.А. Организация профилактики ВИЧ-инфекции в уязвимых группах населения. / Л.А. Таишева, Р.Я. Хамитова. - Казань, 2008. - 228 с.

34. Таишева Л.А. Современные информационные технологии профилактики ВИЧ-инфекции среди молодежи. Методическое пособие./ Л.А.Таишева. - М., 2008.-34 с.

35. Таишева Л.А. Адвокация деятельности низкопороговой клиники для уязвимых групп населения на региональном уровне / Л.А.Таишева // V Республиканская науч.-практич. конф. «Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении». - Йошкар-Ола, 2008. - С.127-128.

36. Трифонов В.А. Опыт организации и проведения профилактических программ по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан / В.А. Трифонов, Л.А. Таишева, О.М. Романенко и др. // Информационный бюллетень «Человек и окружающая среда» - Казань, 2008. - №11-12. - С. 38-42.

37. Таишева Л.А. Кампании по солидарному отношению к людям, живущим с ВИЧ\СПИД в Республике Татарстан / Л.А. Таишева, Л.Г. Иванова // Информационный бюллетень «Человек и окружающая среда» - Казань, 2008. -№11-12.-С.42-46.

38. Таишева Л.А. Оценка ВИЧ - ассоциированных показателей сообщества коммерческих секс-работников / Л.А. Таишева // Круглый стол - М., 2008 -№ 5-6. - С.103-108.

Отпечатано с готового оригинал-макета

в ООО «АСТОРИЯ» 420021, г. Казань, ул.Сайдашева, д. 12 тел. 26044-40,298-98-96

Заказ № 154 от 20.04.09 г. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 2,9. Бумага офсет 80 г. Печать ризографическая. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Таишева, Лилия Ахатовна :: 2009 :: Москва

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современное состояние эпидемии ВИЧ/СПИДа.

1.2. Медико-социальные проблемы секс-индустрии.

1.3. Организация профилактики ВИЧ/СПИДа.

Введение диссертации по теме "Гигиена", Таишева, Лилия Ахатовна, автореферат

Актуальность темы: На специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН (2001 г.) была принята Декларация о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом, направленная на укрепление координации и активизацию национальных, региональных и международных усилий по борьбе с пандемией [14]. В РФ самые высокие темпы распространения ВИЧ-инфекции среди государств Центральной, Восточной Европы и Центральной Азии и случаи ВИЧ-инфицирования выявлены во всех субъектах. По оценкам международных и российских экспертов, расчетное число живущих с ВИЧ россиян составляет 1-2% взрослого населения страны, [59]. Основная причина сложившейся ситуации состоит в пробелах организации профилактики на национальном и местном уровнях.

Согласно классификации ВОЗ, существуют 3 стадии эпидемии ВИЧ, которые определяются на основании уровня ее распространенности в определенных группах и среди населения в целом. Низкая распространенность ВИЧ инфекции характеризуется наличием ее у менее 1% населения, в целом и менее 5% в уязвимых группах. «Концентрированная» стадия характеризуется тем, что эпидемия не является твердо установившейся среди населения (менее 1%), но распространяется достаточно быстро в специфических группах - в уязвимых группах встречается у более 5% лиц. По мнению специалистов, на этой стадии возможен контроль эпидемии в уязвимых группах и снижение темпов распространения< ВИЧ-инфекции среди населения. На1 следующей стадии, когда ВИЧ-инфекция выходит за рамки одной группы и эпидемия затрагивает широкие слои населения, позитивных результатов добиться значительно сложнее [48].

Уязвимость*- понятие, которое касается тех, кто в силу различных обстоятельств лишен возможности защищаться от ВИЧ/СПИДа и их последствий, и создается совокупностью1 экономических, культурных, социальных, поведенческих факторов [137]. Уязвимыми являются группы населения, пользующиеся наименьшими правами (бедняки, молодежь, женщины и девочки, необразованные люди), с дестабилизированной культурой (распавшиеся семьи, безработные, мигранты, беженцы) и с высоким риском ВИЧ-инфцирования (потребители инъекционных наркотиков — ПИН; коммерческие секс-работники — КСР; мужчины, имеющие секс с мужчинами - МСМ).

Проблема ВИЧ/СПИДа представляет собой сложный медицинский, социально-экономический и общественно-культурный феномен, что предполагает разработку многомерной ответной стратегии. В течение последних 20 лет осуществлялись разнообразные подходы по сдерживанию роста числа случаев ВИЧ и минимизированию его негативных последствий для отдельных лиц, семей и общества. Сейчас все яснее, что простая формула, которая срабатывала бы во всех странах и на всех этапах эпидемии, отсутствует.

На сегодняшний день в целом до 70% всех случаевзаражения в России связаны с употреблением инъекционных наркотиков. Однако с 2004 г. на 43 территориях процент регистрируемых ВИЧ-позитивных лиц, заразившихся половым путем, превышает процент лиц, инфицированных ВИЧ при употреблении наркотиков. Эпидемия ВИЧ/СПИДа в стране, которая первоначально концентрировалась. среди ПИН, сейчас быстрее распространяется среди КСР,' их клиентов, активизируется-в группе МСМ [47].

Традиционный путь выявления контактных и их обследование при данной хронически проградиентно протекающей инфекции оказался малоэффективным. Роль эпидемиологического расследования еще в начале эпидемии на протяжении 1991-1999 гг. в РФ упала с 17,9% до 6,7%. По мнению исследователей, все большее значение приобретает эколого-гигиенический подход [87]. Важность учета региональных особенностей не всегда в достаточной мере принимается во внимание при разработке систем мер, направленных на снижение заболеваемости и смертности населения, хотя всеми признается, что наиболее эффективными мерами становятся те, которые разрабатывают с учетом местных потребностей [75, 375]. Такие мероприятия направлены на решение конкретных сложившихся ситуаций, используют реальный потенциал населения и учреждений региона. Следовательно, разработка рабочих методик невозможна без детального исследования характерных и меняющихся аспектов ситуации на территории, особенностей взаимосвязи в данной популяции, распространенности поведенческих рисков не только среди выявленных серопозитивных лиц, но и среди серонегативных.

По результатам исследования ЮНЭИДС и ВОЗ был сделан вывод, что при рациональном проведении профилактических программ в период 20022010 гг. предотвратятся 63% из прогнозируемых новых случаев ВИЧ-инфицирования [188]. Приоритетным направлением в совершенствовании контроля и профилактики ВИЧ-инфекции в рамках эпидемиологического надзора второго поколения ВОЗ определила работу с уязвимыми группами. Хотя интерес к проблеме уязвимых групп со стороны отечественных и зарубежных исследователей появился, практические рекомендации по работе с этим контингентом, адаптированные к российским условиям, с научным обоснованием ведущих направлений деятельности, до сих пор не разработаны, а успешные в мировой практике модели профилактики до сих пор не внедрены в широком масштабе.

Цель исследования: На основе анализа тенденций и закономерностей распространения ВИЧ-инфекции среди различных групп населения Республики Татарстан и изучения медико-социальных характеристик, поведенческих рисков и потребностей в уязвимых группах, разработать и внедрить научно обоснованные медико-организационные технологии профилактики с оценкой их гигиенической результативности и экономической эффективности.

Задачи исследования:

1. Оценить динамику эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и связанных с ней социально значимых заболеваний в Республике Татарстан и в отдельных уязвимых группах населения (молодежь; коммерческие секс-работники; мужчины, имеющие половую связь с мужчинами; мигранты и заключенные)

5. Проанализировать систему адвокации в области профилактики ВИЧ-инфекции1 в Республике Татарстан и участие общественных организаций в системе гигиенического воспитания и образования населения.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Впервые в России на уровне субъекта Федерации проведено комплексное гигиеническое, медико-социальное, психологическое, клинико-лабораторное исследование с определением, возрастных, половых, поведенческих, психологических и* других особенностей нескольких уязвимых групп населения. По результатам анализа организационной- структуры системы выявления, и профилактики ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан и медико-социальных потребностей в уязвимых группах определены современные стратегия-и тактика превентивных мер на основе межсекторального и межведомственного сотрудничества с участием всех уровней власти. Впервые на республиканском уровне на основе эпидемиологического анализа, результатов информационно-образовательной и координирующей деятельности с применениием элементов социального маркетинга установлены приоритетные направления для каждой уязвимой группы населения и опробированы медико-организационные технологии профилактики ВИЧ-инфекции. С использованием методов математической статистики обоснованы гигиеническая результативность и медико-экономическая эффективность внедренных технологий организации гигиенического воспитания и образования молодежи, оказания медико-социальной помощи коммерческим секс-работникам и другим группам.

Получены надежные данные по поведенческим, социальным, демографическим факторам риска в уязвимых группах населения республики с учетом размера выборки и ее репрезентативности, что представляет ценность для проведения адекватной комплексной профилактической и лечебной помощи данному контингенту, обеспечивая универсальный доступ в рамках региональных и национальных превентивных программ.

Практическая значимость работы. Разработаны и опробированы инновационные медико-организационные технологии профилактики ВИЧ-инфекции в уязвимых группах населения, основанные на общих международных подходах и адаптированные к местным условиям. Проанализирована организация поведенческих исследований и потребностей в уязвимых группах с учетом особенностей каждой из них с максимальным использованием методологии аутрич-работы, активного информационного сопровождения с применением современных инструментов, объединения усилий государственных учреждений и общественных организаций, фондов путем создания специализированных клиник и оценки всех проведенных мероприятий.

Материалы исследования- служат источником информации для развития механизмов-эффективного межведомственного и межсекторального взаимодействия при обосновании и планировании деятельности мер социального и медицинского характера, направленных на профилактику ВИЧ-инфекции.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы используются, в практической деятельности' Министерства здравоохранения РТ, Управле-ния-Роспотребнадзора по РТ, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в РТ», Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ МЗ РТ, Республиканского кожно-венерологического диспансера, Федеральной миграционной службы РФ по РТ, Федеральной службой исполнения наказания-РФ по РТ (Приложение 12).

Результаты исследования внедрены Автономной благотворительной некоммерческой организацией «Новый век» при создании и организации работы низкопороговой клиники «Научно-практический центр дозорного эпи-днадзора за социально-значимыми инфекциями в группе коммерческих секс-работников г.Казани», разработке и реализации программ по профилактике ВИЧ-инфекции среди уязвимых групп населения (мигранты, МСМ, молодежь) при поддержке Фонда «Фокус-медиа», РОО «СПИДинфосвязь», Фонда «Открытый институт здоровья», Фонда- «Центр социального развития и информации» (PSI) в рамках проекта ГЛОБУС - Глобальное объединение усилий против СПИДа (Приложение 11).

Разработаны методические рекомендации по реализации современных принципов гигиенического образования и воспитания молодежи при профилактике ВИЧ-инфекции с использованием новейших информационных технологий, утвержденные ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора 24.10.2008г. Основные положения и выводы, выполняемой работы используются в лекциях и семинарах циклов повышения квалификации врачей и переподготовки специалистов факультета последипломного образования Казанского государственного медицинского университета (Приложение 12).

Результаты, работы доложены и обсуждены на: апробации диссертации на совместном заседании предметно-проблемной комиссии Казанского государственного медицинского университета по научным проблемам профилактической медицины и организации'здравоохранения и фармации с кафедрами гигиены, медицины труда с курсом медицинской экологии и организации сет стринского дела (Казань, ноябрь 2008); научно-практической конференции «Взаимодействие государственных и общественных структур в целях повышения роли гражданского общества, в решении проблем ВИЧ-инфекции» (М., 2003); семинаре по программе «Открытый мир» (США, Атланта, 2003); XVI International AIDS Conference (Canada, Toronto; 2006); 1-й региональной конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в странах Восточной Европы и Центральной Азии (М., 2006); Международной научно-практичес-кой конференции «Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи: проблемы и пути решения» (Уфа, 2006); «Итоги и перспективы развития программ по профилактике ВИЧ/СПИД среди уязвимых групп населения» по проекту «Комплекс профилактических мероприятий, направленных на противодействие эпидемии ВИЧ/СПИДа в Российской Федерации», реализуемого по заказу Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в рамках «Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения» в 2006 году (М., 2006); «Вопросы реализации национального проекта «Здоровье» в области медико-социального обеспечения экономически активного населения» (Казань, 2006); круглом столе «Приоритеты государства в противодействии эпидемии ВИЧ-инфекции в регионах Российской Федерации» в рамках проекта «Комплекс профилактических мероприятий, направленных на противодействие эпидемии ВИЧ/СПИДа в РФ» (Казань, 2006); семинаре по адвокации, организованном Российской ассоциацией планирования семьи, Шведской ассоциацией сексуального образования и Фондом «Фокус-медиа» (М., 2007); Межрегиональном семинаре «Организация Сервисного центра для КСР» в рамках обучающего мероприятия «Организация комплексной профилактической помощи КСР» (Казань, 2007); 2-й региональной конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в странах Восточной Европы и Центральной Азии (М., 2008); 15 International Symposium on HIV and Emerging Infectious Diseases (Toulon, France, 2008); XVII International AIDS conference (Mexico City, Mexico, 2008).

Основные положения, выносимые на защиту: профилактические меры по снижению распространения эпидемии ВИЧ-инфекции, осуществляемые в рамках государственного заказа, являются недостаточными; многосторонний характер проблемы ВИЧ-инфекции требует комплексного подхода и объединения усилий разных партнеров: государства в лице различных институтов, международного сообщества, деловых кругов и гражданского общества при лидирующей и координирующей роли органов законодательной и исполнительной власти; в условиях неоднозначного отношения к проблеме ВИЧ/СПИДа и восприятия информации различными группами населения принципиально важно с политических, экономических, моральных, медико-демографических и других точек зрения проводить грамотно организованный мониторинг ситуации не только в общей популяции, но и в уязвимых группах населения с регулярным анализом наметившихся тенденций; медико-организационные технологии профилактики ВИЧ-инфекции включают информационно-образовательную деятельность, аутрич-работу, функционирование стационарных или мобильных многопрофильных сервисных медико-социальных консультативных центров-с обязательным регулярным изучением уровня информированности, распространенности поведенческих рисков и потребностей уязвимой группы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 научных работ в сборниках научных трудов, материалах съездов, конференций, в том числе 7 в рецензируемых журналах, определенных ВАК, и 1 монография.

Личное участие автора. Автору принадлежит идея комплексного исследования ситуации по развитию эпидемии ВИЧ-инфекции в уязвимых группах населения' республики, внедрения современных технологий профилактики при объединении усилий государственных учреждений и общественных организаций, в том числе международных, оценки их эффективности. Определены цели, задачи, объем, выбраны объекты и методы исследования, разработана концептуальная модель, методическая' схема и источники финансирования <проведения исследования. Автор принимала личное участие в сборе исходных данных, проведении информационных кампаний, руководила организацией и деятельностью сервисных центров. Проведена группировка, сводка, анализ и статистическая обработка материала. Отдельные фрагменты исследования (психологические, клинические, лабораторные) выполнены специалистами соответствующего профиля, официальная статистическая информация предоставлена специальными службами. Автором лично проведен анализ эффективности внедренных профилактических мероприятий.

Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, трех глав - аналитического обзора литературы; главы по программе и методам исследования; главы с девяти разделами результатов собственных исследований с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы включает 379 работ, в том числе 171 зарубежных авторов. Работа изложена на 335 страницах, иллюстрирована 19 таблицами и 35 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Медико-организационные технологии профилактики ВИЧ-инфекций среди уязвимых групп населения"

выводы

1. После резкого подъема в 2001 г. уровень первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией в РТ снижался и с 2004 г. держится на уровне 19,1-20,9 случаев на 100 тысяч постоянного населения. За десять анализируемых лет статистически значимо изменилась структура ряда показателей: увеличились доля полового пути передачи с 0,7% в 1997 г. до 50,4%, а среди женщин — до 72,8%; лиц в возрасте 30 лет и старше - с 10,1%) до 40,3%; женщин — с 7,6%) до 41,7%; работающих лиц — с 7,6% до 39,4%; сочетанная патология ВИЧ/туберкулез - с 1,2% до 21,5% и ВИЧ/ИППП - с единичных случаев до 19,7%) и уменьшился разрыв между уровнями заболеваемости в сельской и, городской местности - с 22,0 до 3,9 раза: Заболеваемость ВИЧ-инфекцией потребителей инъекционных наркотиков стабилизировалась с 2003 г.(между наркоманией и заболеваемостью ВИЧ установлена сильная корреляция с временным лагом-,в 1 год.).

2. Общим для таких сообществ, как молодежь, КСР, трудовые мигранты и МСМ являются повышенные уровни распространенности ИППП, ВИЧ-инфекции, сексуальная активность и высокие уровни поведенческих рисков: На секс с одним постоянным партнером в зависимости от пола, возраста и места проживания указали 36,4%>-76,9% респондентов из молодежной среды, 51 человек из 100 опрошенных мигрантов и 24,7% МСМ. Интенсивность работы КСР с 2000 г. к 2005 г. значительно возросла - доля КСР, имевшая 2-6 клиентов в день, увеличилась с 46% до 73,7%); семь и более клиентов — с 17% до 23%. Если в 2000 г. 89% КСР имели постоянных клиентов, то при опросах 2005-2006 гг. таких не определилось. В зависимости от населенного пункта и года ИППП выявлялись у 21,9-65%) КСР, 37,8% МСМ и 4,2%о обследованных мигрантов, ВИЧ-инфекция - у 3,5-6% КСР и 4,3% МСМ, что в 5-6 раз выше, чем среди населения в целом.

3. При всех опросах уровень гигиенических знаний и информированности о путях заражения и предупреждения ВИЧ-инфекции среди КСР и МСМ оказался высоким — правильными ответами были до 93,3-96,5%. Самой низкой среди изученных групп оказалась подготовленность у трудовых мигрантов - лишь 31% правильных ответов. Доля*молодежи, правильно отвечавших о всех путях заражения ВИЧ, на протяжении пяти кампаний выросла с 12% (1998 г.) до 46,6% (2005 г.). В зависимости от населенного пункта и года, когда проводился опрос, недовольных своей информированностью и готовых повысить свои знания в области- ВИЧ/СПИДа среди молодежи оказалось 79,3-87,7%, КСР - от 37,4% до 47,7% (математически значимая положительная корреляция определилась между желанием узнать о ВИЧ/СПИДе больше и наличием детей; отрицательная связь - между ответственностью к своему здоровью и удовлетворенностью1 информированностью «по данной проблеме) и МСМ - от 57,8% до 87,7%.

4. Большая^часть МСМ и КСР'оценили ответственность по отношению к своему здоровью как высокую (61,2%-78;4%), соответственно 48,3% и 43; 1% лиц из этих уязвимых групп были не удовлетворены, качеством медицинской помощи. Лишь 31,2% КСР четко определили необходимость для них специализированного центра по» сексуальному здоровью, одна треть затруднились с ответом, остальные отнеслись отрицательно; хотя у 18,3% КСР наблюдались самопроизвольные выкидыши, у 43,2% диагносцировались воспалительные и эрозивные процессы в мочеполовой системе, а 26,9% КСР планируют в ближайшие годы рождение ребенка. Среди МСМ 68,8% респондентов нуждались в специализированных учреждениях.

5. Приоритетным направлением в профилактике ВИЧ-инфекции среди молодежи и трудовых мигрантов республики является организация адекватной информационно-образовательной деятельности с использованием инновационных технологий. Для МСМ и КСР большее значение имеет организация доступной, учитывающей психологические и медико-социальные проблемы представителей этих групп, универсальной, медицинской помощи и социально-правового сопровождения*в-рамках аутрич-работы и деятельности низкопороговых клиник.

6. Скрытые мотивы поведения :КСР, которые имеют значение для организации эффективной работы по гигиеническому воспитанию и образованию, имеют. тендерные различия; определяются возрастной группой, местом работы и отделяют понятие «СПИД» из остальных предложенных при психологическом обследовании, что подтверждает важность продолжения превентивных мероприятий в- этой области. Среди КСР-женщин сформировано положительное отношение; к презервативу и понятие «Презерватив» в сознании: связывается- с ведущими ценностями, тогда как среди КСР-мужчин презерватив ассоциируется с негативными переживаниями, выполнением обязанностей и клиентами.

7. Адвокация как стратегическая составляющая профилактики ВИЧ-инфекции способствовала формированию в республике политики, основанной на современных; международных; подходах, разработке; и внедрению-взаимоинтегрированных программ профилактики ВИЧ/ТБ, ВИЧ/наркомания, ВИЧ/ИППП, ВИЧ/репродуктивное; здоровье, использующих новейшие- технологии. Межведомственные и межсекторные: взаимодействия^ по? противодействию распространения ВИЧ в республике поддерживаются на всех уровнях власти,. способствуя активной; на протяжении многих лет профилактической деятельности не только государственных учреждений и организаций, но и расширению сфер участия некоммерческих организаций в гигиеническом воспитании и образовании населения

8. Медико-организационные технологии профилактики ВИЧ-инфекции в, уязвимых группах населения республики определились как высокоэффективные с точки зрения гигиенической результативности (уменьшение распространенности поведенческих рисков: повышение информированности, частоты ^ регулярности использования презервативов - например, среди молодежи: с 40% в 1998 г. до 67% в 2005 г.) и экономической эффективности (ежегодное- предотвращение не менее. 1306 новых случаев ВИЧ-инфицирования среди- населения и каждый вложенный; рубль- предотвратил 24-28 рублей; дополнительных расходов). Внедрение этих технологий препятствует переходу эпидемии ВИЧ-инфекции из концентрированной стадии в генерализованную, что позволяет рекомендовать их другим регионам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Законодательной и исполнительной власти регионов необходимо консолидировать усилия национальных проектов, региональных программ и международных организаций для эффективного использования финансовых, кадровых и иных ресурсов при противодействии ВИЧ/СПИДу с выделением в качестве приоритетных стратегий и бюджетов те, которые имеют профилактическую направленность. Финансирование организации первичной профилактики и лечения ВИЧ-инфекции среди лиц из уязвимых групп населения (КСР, МСМ, молодежь, мигранты) следует выделять из общих средств, устанавливаемых для населения в целом.

5. До- и послетестовое консультирования лиц из уязвимых групп независимо от места проведения должны включать вопросы осознания ими своей уязвимости и высокого риска ВИЧ-инфицирования с целью повышения их мотивации для участия в профилактических мероприятиях и преодоления существующих барьеров и укоренившихся традиций.

6. Государственным учреждениям необходимо поддерживать деятельность неправительственных организаций при проведении кампаний- по гигиеническому образованию уязвимых групп населения по пропаганде безопасного секса, навыков по сохранению полового и репродуктивного здоровья. Максимально использовать принцип «равный обучает равного», исходить из реальных потребностей и уровня знаний уязвимых групп по результатам научных оценок, обеспечивая непрерывность и преемственность проектов и программ.

8. Сотрудникам служб социальной помощи, системы здравоохранения и санэпиднадзора всех уровней при организации гигиенического воспитания и образования населения активно использовать разнообразные целевые учебные программы, новейшие технологии по профилактике ВИЧ-инфицирования в уязвимых группах населения, внедрить оценку их качества целевой группой.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Таишева, Лилия Ахатовна

1. Абызова Т. Больных сифилисом легче выявить среди бомжей // Вечерняя Казань. № 55 (3621) от 09.04.2008.

2. Адвокация. Методические рекомендации. Киев: МБФ «Международный Альянс по ВИЧ/СПИД в Украине», 2005.- 148с. - Библиогр.: с. 145-МУ.

3. Адвокация. Цели, задачи, принципы. СРО РБФ НАЛ, 2006. — 49 с.

4. Адвокация в сфере ВИЧ/СПИД// Пособие. Всероссийская сеть снижения вреда, 2005. 43 с. - Библиогр.: С.43.

5. Аковбян А. А. Семинар по эпидемиологии и профилактике1 3111111/ВИЧ-инфекции: российско-американское сотрудничество продолжается // ИППП. 1999. - № 2. - С.78-80. - Библиогр.: нет.

6. Акопян А.С. Состояние здоровья и смертность детей и взрослых репродуктивного возраста в современной России / А.С.Акопян, В.И.Харченко, В.Г.Мишиев / Под ред. В.А.Таболина. М., 1999. - 168 с. - Библиогр.: с.161-168.

7. Актуальные проблемы внутренней политики Республики Татарстан на современном этапе. Материала семинара-совещания / Под ред. И.В.Терентьевой. — Казань: Аппарат Президента РТ, 2000. — 56 с.

8. Альбов А.П. Гомосексуальные контакты среди мужчин-заключенных в Росси / А.П.Альбов, Д.Д.Исаев // Международ, конф. по СПИДу. 7-12 августа 1994. Мин-во внутренних дел. СПб, 1994. - С.53.

9. Ю.Алькабес Ф. ВИЧ в тюрьмах / Ф.Алькабес, Н.Фрейденберг. ВОЗ. Европейское бюро, 2001. — 89 с.

10. П.Амирханян Ю. Мужчины, практикующие секс с мужчинами: проблема ВИЧ/СПИД. Обзор поведенческих исследований и шаги выхода из кризиса // Информационны дайджест «LASky». 2006. - № 1. - С. 12-29. — Библиогр.: 23 назв.

11. Балашников С.М. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в Республике Татарстан / С.М.Балашников, О.М.Романенко. — Казань, 2006. — 32 с. — Библиогр.: нет.13 .Белановский С.А. Индивидуальное глубокое интервью. — М.: Наука, 1993. 98 с. - Библиогр.: с.97.

12. Биоэтика. Вопросы и ответы / А.Я.Иванюшкин, Л.Ф.Курил о, Н.Н.Седова и др. М., 2005. - 64 с. - Библиогр.: с.63.

13. Бобрик А.В. Медико-социальные проблемы социально обусловленных заболеваний // Научные труды ЦНИИОИЗ МЗ РФ. 2004. - С.133-139.

14. Бобрик А.В. Контроль инфекций, передаваемых половым путем,, в новых эпидемиологических условиях // ШИШ. 2002. - № 3. - С.21-24. — Библиогр.: 4 назв.

15. Бобрин А.В. Профилактика ВИЧ среди потребителей наркотиков в Российских городах. Анализ экономической активности // Российский семейный врач1. 2002. - Т.6. - № 4. - С.30-36. - Библиогр.: 6 назв.

16. Бовина И.Б. Может ли молчание защитить от СПИДа: представления о СПИДе и больных СПИДом/ВИЧ-инфицированных у молодежи // Социальная профилактика и здоровье. — 2006. — № 1. — С. 10-13. — Библиогр.: 5 назв.

17. Боллини П. ВИЧ в тюрьмах. Эпидемиология / П.Боллини, А.Гунченко // Круглый стол. 2003. - № 3 — С. 26-33. — Библиогр.: 7 назв.

18. Булычев И.И. Проституция и ее корни / И.И.Булычев, Э:Д.Голови-нов, М.Б.Тумаркин // Вестн. дерматол. и венерол. 1999. - № 3 - Библиогр.: нет.

19. Вислобоков А.В. Некоторые организационные факторы, влияющие на уровень заболеваемости ИППП // // Российск. ж. кожн. и венерол. болезней. 2006. - № 2. - С.49-52. - Библиогр.: 6 назв.

20. Вислобоков А.В. Медико-социальные проблемы сифилиса у жителей сельской местности (на примере Орловской области). Автореф. дисс. д-ра.мед.наук: 14.00.33/Московск. мед. Акад.им.И.М.Сеченова: -М., 2006. 39 с. - Библиогр:: с.36-39.

21. Вирусные гепатиты у наркозависимых подростков / И.П.Баранова, М.Г.Романцев, Л.И.Мусаткина' и др. // Вестн. Санкт-Петербург.академии им.И.И.Мечникова. 2003. -Т.4. - № 4. - С. 160-162. - Библиогр.: 12 назв.

22. ВИЧ в странах СНГ и России: оценка спутя 10 лет. Материалы*мониторинга. М., 2008. - 4 с.

23. ВИЧ-инфекция / В.В'.Покровский, Н;Н.Ладная, Е.В.Соколова; Е.В.Буравцова // Информационный бюллетень. — М., 2005. № 27. — 44 с.

24. ВИЧ-инфекция в< Восточной Европе и Центральной Азии в 19931 1997 годы. М., 1998. - 25 с. - Библиогр.: нет.

25. ВИЧ-инфекция в Санкт-Петербурге / А.Г.Рахманова, Ю.В.Лобзин, Е.В.Степанова и др. // Российский мед. ж. 2004. - № 3. - С.7-10. - Библиогр.: 6 назв.

26. ВИЧ-инфекция /СПИД, болезни, передаваемые половым путем, и туберкулез в тюрьмах. Отчет о совместном европейском семинаре ВОЗ и ООН-СПИД // ИППП. 1999. - № 2. - С.75-78. - Библиогр.: нет.

27. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение / В.В.Покровский, Т.Н.Ермак, В.В.Беляева, О.Г.Юрин / Под общ. ред. В.В. Покровского. М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. - 496 с. - Библиогр.: с.490-494.

28. ВИЧ/СПИД и дети (для! медицинских и' социальных работников) / Под ред. А.Г.Рахмановой. СПб:: ООО «АБТ», 2007. - 352 с. - Библиогр.: нет.

29. ВИЧ и мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, в Азиии Тихоокеанском регионе. Коллекция ЮНЭИДС «Лучшая практика», 2006. - 74 с. - Библиогр.: в сносках.

30. ВИЧ/СПИД, закон и права человека: руководство для российских законодателей. Трансатлантические партнеры против СПИДа и Объеди-неннная программа ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) в Российской Федерации.-М., 2005.- 143 с.

31. Власов В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов. М.: Триумф, 2000. — 447 с. - Библиогр.: нет.

32. Вне общества. Снижение вреда и предупреждение распространения ВИЧ-инфекции. Нидерланды, 2007. — 52с. - Библиогр.: с.47-51; в сносках.

33. Габидуллина С.Н. Влияние на подростков санитарно-просвети-тельской работы по проблемам ВИЧ/СПИД и инфекций, передаваемых половым путем // Российск. педиатр, ж. 2005. - № 5. — С.57-61. — Библиогр.: 5 назв.

34. Германо-Австрийские рекомендации по постконтактной профилати-ке ВИЧ-инфекции. 2002. - 29с.

35. Глумов С.А. Сексуальная активность у лиц, страдающих ИППП / С.А.Глумов, И.В.Глумова // Российс. ж. кожн. и венерол. болезней. 2006. -№ 3. - С.51-54. - Библиогр.: 8 назв.

36. Голубков Е.П. Маркетинговые исследования: теория, практика и методология. -М., 1998. 112 с. -Библиогр.: с.111.

37. Голеусов А.Т., Дементьева Л.А. О состоянии и мерах по противодействию распространения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации // Социальная профилактика и здоровье. 2005 г. Тематический выпуск. Интернет сайт http://hde.kurganobl.ru/

38. Гринина О.В. История развития социально-гигиенических исследо-* ваний сексуальных отношений подростков / О.В.Гринина, И.В.Калмыкова //

39. Данишевский К.Д. Наиболее вероятное объяснение беспрецедентного повышения смертности населения бывших республик СССР. Экономика здравоохранения. — 2000. - № 8. - С.5-9. - Библиогр.: 12 назв.

40. Денисов И:Н. Проблема построения рациональной инфраструктуры системы здравоохранения в регионе // И.Н.Денисов, Ю.К.Ларионов, ПЯ.Резников // Казанский мед. ж. 2007. - Т.88. - № 5. - С.509-511.- Библиогр.: нет.

41. Динамика заболеваемости ВИЧ/СПИД в СИЗО и без СИЗО / B.C. Дворников, З.А.Адырхаев, М.М.Хамидов и др. // Вестник последипломного медицинского образования. — 2004. № 1. - С.88-89. — Библиогр.: 8 назв.

42. Дозорный эпиднадзор среди групп населения с рискованным поведением в северо-западном регионе России / Т.Т.Смольская, А.А.Яковлева, В.К.Касумов, С.И.Гергица // Отчет по проекту ВОЗ, 2005. 142 с. - Библиогр.: нет.

43. Доклад Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу о глобальной эпидемии СПИДа (ЮНЭЙДС) «Развитие эпидемии СПИДа: 2006 г.». -М.: СПИДинфосвязь, 2007. 65 с.

44. Дорохина О.В. О проституции и инфекциях, передаваемых половымпутем / О.В.Дорохина, Н.С.Устенко, О.В.Шахурин // Вестн. дерматол. и венерол. 1999. - № 3. - С.39-40. - Библиогр.: 6 назв.

45. Иванова М.А. Развитие эпидемиологической ситуации по ИППП в России за последние 10 лет (1994-2004) / М.А.Иванова, О.К.Лосева // Рос-сийс. ж. кожн. и венерол. болезней. 2006. - № 3. - С.55-56. - Библиогр.: 2 назв.

46. Интеграция добровольного консультирования и тестирования на ВИЧ в службы репродуктивного здоровья. Поэтапное руководство для разработчиков программ, менеджеров и лечебно-профилактических учреждений. — Издание ЮНФПА и ИППФ. 80 с. - Библиогр.: с.80.

47. Информационное пространство гражданского общества Республики Татарстан. Под ред. Д.В.Вохмянина, Р.М.Булатова. Казань, 2000. - 72 е.— Библиогр.: нет.

48. Информационная деятельность в области укрепления здоровья. Руководство для медицинских работников. М., 1996. - 68 с. - Библиогр.: в сносках.

49. Информационно-образовательные программы и кампании по профилактике ВИЧ-инфекции среди населения / Под ред. М.В.Семенченко // Социальная профилактика и здоровье. 2006. - № 1. — С.4-9. - Библиогр.: 8 назв.

50. Камышова О.Н. Медико-социальные и этико-правовые проблемы репродуктивного здоровья женщин / О.Н.Камышова, А.Н.Юсупова, Н.Г.Есиава. Казань: ЬСГМУ, 2006.-72 с. - Библиогр.: с.48-71.

51. Карамов Э.В1 Биомедицинские подходы к профилактике ВИЧ. Вакцины, и микробициды. Сб. тезисов. Первая конференция по вопросам ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии. 15-17 мая 2006 г. М.: СПИД-инфосвязь, 2006. - С.77.

52. Клинико-организационное руководство по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. М., 2006. — 79 с. - Библиогр.: с.50-51.

53. Коваленко С.Н. Исследование личностных характеристик ВИЧ-инфицированных женщин в условиях пенитенциарной системы // Ж.прикладной психологии. 2004. - № 4/5. - С.64-67. - Библиогр.: 7 назв.

54. Консультирование подростков и молодежи по, вопросам репродуктивного здоровья. Под общей-ред О.В.Шараповой; — М., 2007. — 130 с. — Библиогр.: с.128-1'30:

55. Кошкина Е.А. Наркомания и ВИЧ-инфекция в- России: анализ данных, поиск зависимостей / Е.А.Кошкина, В.Б.Киржанова // Сборник тезисов: Вторая конференция по вопросам ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии. 3-5 мая 2008 г. -М., 2008. С.38.

56. Кочинева А. Лучшее место для социальной рекламы // Круглый стол. 2008. - № 1. — С.51-53. - Библиогр.: нет.

57. Кубанова А.А. Кабинет бесплатной и анонимной медицинской помощи новая форма профилактики ИПГШ/ВИЧ-инфекции среди женщин, занятых в секс-бизнесе в Москве // Вестн. дерматол. и венерол. — 2002. - № 5. -С.37-41.

58. Культурно-приемлемый подход к профилактике и уходу при-ВИЧ/СПИДё. Исследовательский проект ЮНЕСКО/ЮНЭЙДС. Руководст-во 1. Специальная серия. Выпуск № 1. Отдел политики в области культуры: ЮНЕСКО, 2001.-51 с. - Библиогр.: нет.

59. Кунцевич JT.Д. Пути повышения'эффективности периодических медицинских осмотров у женщин / Л.Д.Кунцевич, Н.К.Никулин, Е.В.-Шибаева // Российс.ж.кожн. и венер.болезней. -2006.- № 2*.—С.46-49 —Библиогр.: 11 назв.

60. Куприянова И.С. Конструирование тендерной нормы в современном российском обществе. Автореф. дисс. канд.социолог.наук: Саратовский гос. технический ун-т. Саратов, 2004. - 21 с. - Библиогр.: с.20-21.

61. Курманова- Г.У. Работники коммерческого секса / Г.У.Курманова, Л.Н.Башмакова, Е.Н.Бутенко //Социолог.исследования. 2000.- № 5.-С.51-59.

62. Лазикова,Г.Ф. О реализации-приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения по разделу: Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов. В и. С,, выявление и лечение больных ВИЧ в< 2006-007 г. / http: // hivpolicy.ru/report/print.php.

63. Лакхумалани! В. Ситуация- с проституцией в ряде городов России, Украины и Белоруссии // Ж. микробиологии, эпидемиологии, иммунобиологии. 1999. - № 1. - С. 102-104. - Библиогр.: 4 назв.

64. LaSky — Доверяя друг другу! Единственная- в России масштабная, программа по • профилактике ВИЧ, среди МСМ // Информационный бюллетень проекта ГЛОБУС. 2007. - N° 2 (6). - С.8-11. - Библиогр:: нет.

65. Левенцева А.Е. Неспецифические методы профилактики ВИЧ-инфекции среди подростков Тверской1 области // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004. - № 4. - С.49-52. - Библиогр.: 5 назв.

66. Лоренсен Т. ВИЧ-инфекция и инфекции, передающиеся половым путем / Т.Лоренсен, К.Грейф // Библиотека Инфосети «Здоровье Евразии». — 2005. Раздел 19-1.-21 с.

67. Макарова М.В. Представления об этико-правовых проблемах ВИЧ-инфекции у студентов-медиков // Казанск. мед. ж. — 2003. Т.84. — № 6. — С.454-456. - Библиогр.: 8 назв.

68. Медик В:А. Статистика в медицине и биологии. Руководство в 2-х томах / В.А.Медик, М.С.Толмачев, Б.Б.Фишман. — М.: Медицина, 2000 и 2001.-412 с. и 352 с. Библиогр.: с.451-455 и с.338-352.

69. Международная организация труда/Всемирная организация здравоохранения: совместные рекомендации для служб здравоохранения по проблеме ВИЧ/СПИДа. Женева: МОТ, 2005. - 81с. - Библиогр.: ссылки в конце каждой страницы.

70. Мельникова Т. До- послетестовое консультирование как общемедицинская проблема // Круглый стол. 2000. - Спецвыпуск. Октябрь. — 28 с.

71. Менделевии В.Д. Общественное мнение о наркоситуации в России / В.Д.Менделевии, Р.Г.Садыкова, А.С.Кондратьев. — Казань, 2006. 43 с. -Библиогр.: нет.

72. Менеджмент профилактики заболеваний, передающихся половым путем. М.: Информационный Центр "Гера", 1998. - 15 с. - Библиогр.: нет.

73. Меры по профилактике ВИЧ-инфекции в тюрьмах: профилактика передачи инфекции половым путем. Аргументы в пользу действий. Серия аналитических обзоров. Женева: ВОЗ, ЮНЭЙДС, ЮНОДК, ОНН. - 2007. -34 с. — Библиогр.: с.28-33.

74. Мисихина С.Г. Социально-экономические последствия распространения эпидемии ВИЧ/СПИДа в России, http://hivpolicy.ru.

75. Молодежная консультация, как новая структура лечебно-профилактического учреждения /Н.А.Воробьева, О.Д.Ивановская, М.Ф.Ипполитова, Т.Е.Трубецкая. СПб: СПбМАПО, 2001. - 29 с. - Библиогр.: нет.

76. Мониторинг и оценка. Руководство по- управлению национальной программой по СПИДу/ Модуль 12. ВОЗ. - 1993. - 59 с. - Библиогр.: нет.

77. Наркополитика, ВИЧ/СПИД и права человека. Сборник материалов по полемическим вопросам современности. Под ред. К.Малиновска-Семпрух,

78. С.Галлахер, В.Джума. — Нью-Йорк -Амстердам-Брюссель: Международная Ассоциация Обучающихся Дебатов, 2006. 336 с. — Библиогр.: в конце каждого раздела.

79. Насырова Э.Н. Распространенность ВИЧ-инфекции в Набережных Челнах // Казанск. мед. ж. 2002. - Т. 83. - № 3. - С.230-232. - Библиогр.: 2 назв.

80. Наше здоровье. Журнал американского международного союза здравоохранения. -2005. — Т. 11. № 1. - С. 10. - Библиогр.: нет

81. ЮО.Нашхоев М.Р. Секс-бизнес глазами ученых // Круглый стол. 2005.- № 6. С.60-69. - Библиогр.: нет.

82. Нашхоев М.Р. Секс-бизнес глазами ученых // Круглый стол. 2006.- № 1. С.50-63. - Библиогр.: нет.

83. Ю6:Онищенко Е.Г, Актуальные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия^ населения Российской Федерации // Гиг.и сан. 2008. - №2. - С.4-25. - Библиогр.: нет.

84. Организация общественных кампаний для НКО. Сборник материалов учебно-практического- семинара Центра развития демократии и правгче-ловека и Национального совета,- Нижний Новгород, 2000: — 192 с.

85. Ю.Отдельнова К.А. Определение необходимого числа наблюдений в комплексных социально-гигиенических исследованиях // Тр. 2-го МОЛЕМИ:. Комплексные социально-гигиенические и клинико-социальные исследования; 1980. - Вып.6. - С. 18-22.

86. Ш.Оуссама Т. Облегчающие подходы к профилактике ВИЧ/СПИДА: можем- ли мы изменить, социальную среду и свести риск к минимуму? / Т.Оуссама, А.Верстер, К. Рейли. Пер. с англ. СПИД-ИНФОСВЯЗЬ и "Врачи без границ". - ВОЗ, 1995,- 11с.

87. Оценка эффективности таблеток циклоферона в терапии ВИЧ-инфекции у наркозависимых лиц / А.Г.Рахманова, В.Л.Сажин, В.А.Исаков и др.// Вестн.Санкт-Петербург, акад. им.И.И.Мечникова. 2003. - Т.4. - № 4. — С.185-186. - Библиогр.: нет.

88. Павлова KD.H. Оптимизация профилактики ИППП/ВИЧ среди работниц секс-бизнеса в условиях крупного промышленного центра Сибири. Автореф: дисс. канд.мед.наук: 14.00.33, 14.00.11 / Красноярская гос. мед.акад. Красноярск, 2004. - 25 с. — Библиогр.: с.24-25.

89. Патопсихологические изменения и качество жизни ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом / С.Н.Коваленко, И.В.Жужгова, Т.В.Сологуб, С.Л.Соловьева // Вестн.Санкт-Петербург.акад. им.И.И.Мечникова. 2004. - Т.5. -№ 3. - С.82-87.-Библиогр.: 87 назв.

90. Петренко В.Ф. Психосемантический анализ динамики общественного сознания / В.Ф.Петренко, О.В.Митина. — Смоленск, 1997. — 267 с. — Библиогр.: с.261-263.

91. Пинкам С. Женщины, снижение вреда и ВИЧ / С.Пинкам, К.Малиновска-Семпрух. — Нью-Йорк: Международная программа снижения вреда. Институт «Открытое общество», 2007. 41с. - Библиогр.: в сносках.

92. Пиот П. СПИД исключительная угроза человечеству // Круглый стол. — 2005. - № 2. — С.6-12. - Библиогр.: нет.

93. Плавинский С. Оценка эффективности проекта Глобус // Круглый стол. -2008. № 1. - С.30-36.-Библиогр.: 11 назв.

94. Показатели деятельности службы СПИД в Республике Татарстан в 2006 году. Казань, 2007.-216 с.

95. Покровский В.В. Клиническая, классификация ВИЧ-инфекции //Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2001. № 1. - С.7-10. — Библиогр.: 4 назв.

96. Покровский В.В. Эпидемия ВИЧ/СПИДа в России: тенденции, уровни, основные проблемы и возможности для расширения ответных действий // Материалы XVI Международной конференции по СПИДу. 13-18 августа 2006 г., Торонто. — 13 с.

97. Покровский В.В. Когда наступит перелом в борьбе с ВИЧ/СПИДом? // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2006. - № 6. — С.4-9. - Библиогр.: нет.

98. Политическая декларация по ВИЧ/СПИДу 60/262. Утверждена Ге-наральной Ассамблеей ООН на 87-м-пленарном заседании 60-й сессии. 2 июня 2006г.- Юс.

99. Потекаев Н.Н Особенности клинического течения простого и опоя.-сывающего герпеса у ВИЧ-инфицированных лиц / Н.Н.Потекаев, Ф.Н.Хашиева, А.В.Кравченко// Российс.ж. кож. и венерол.болезней. 2006. -№ 1. - С.40-43. - Библиогр.: 8 назв.

100. Почепцов Г.Г. Коммуникативные технологии двадцатого века. -М.: Рефл-бук, 2001. 348с. - Библиогр.: с.340-343.

101. Право мигрантов на здоровье. Текст М.Дакетт / ЮНЭИДС, 2006. -56 с. — Библиогр.: С.52-56.

102. ИО.Право на здоровье: профилактика и лечение ВИЧ-инфекции среди уязвимых групп. Информационный бюллетень. — Трансатлантические партнеры против СПИДа. 2006. - № 3 (5). - 28 с. - Библиогр.: с.25-28.

103. Приверженность пациента к антиретровирусной терапии /

104. B.А.Анохин, В.Д.Менделевич, Д.А.Бикмухаметова и др. // Казанс.мед.ж. — 2007.- Т.88. -№ 4.- С.305-310. -Библиогр.: 18 назв.

105. Применение экономической оценки при анализе риска здоровью населения / Н.В.Зайцева, П.З.Шур, И.В.Май, Д.А.Кирьянов // Вестн. Санкт-Петербург. акад.им.И.И.Мечникова. 2003. - Т.5. - № 4. - С.30-33. - Библиогр.: 2 назв.

106. Проблема ВИЧ-инфекции в стране, вооруженных силах Российской Федерации и пути ее решения, / П.И.Мельченко, А.Ф.Карниз,

107. C.И.Коротченко, В.И.Харченко // Военно-мед.ж. 2002. - № 4. - С.43-49. -Библиогр.: нет.

108. Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. — Бюллетень 1. М., 2006. - 28 е.; Бюллетень 4. - М., 2007. - 48 с.

109. Проведение оценки нужд. Руководство. — М.: СПИД инфосвязь, 2003. — 100 с. Библиогр.: 16 назв.

110. Проституция: проблемы культуры, воспитания и экономики, / А.В.Меренков, Я.А.Халемин, Т.А.Сырнева, М.Н.Никитина // Вестн. дерма-тол. и венерол. 1999. - № 5. - С.37-38.

111. Профилактика ВИЧ и ИППП среди МСМ. Дайджест № 2. М*.: СПИДинфосвязь, 2007. - 67 с. - Библиогр.: c.l 1.

112. Профилактика урогенитальных инфекций как фактор снижения риска заражения ВИЧ: Краткий обзор // ТОП-медицина. 1998. - № 1. - С.30-31. — Библиогр.: нет.

113. Работа с мужчинами для профилактики и лечения ВИЧ // Коллекция ЮНЭЙДС «Лучшая практика». Пер. с англ. М., 2007. - 36 с. — Библиогр.: нет.

114. НО.Развитие сообщества МСМ и программы «Равный равному». Дайджест № 4. М.: СПИДинфосвязь, 2007. - 68 с. — Библиогр.: нет.

115. Развитие эпидемии СПИДа / Специальный доклад, посвященный профилактике ВИЧ. ВОЗ, декабрь 2005 г. - 95 с. — Библиогр.: с.86-95.

116. Разработка и реализация стратегии противодействия туберкулезу в России / Трансатлантические партнеры против СПИДа. 2008. - 9 е.- Библиогр.: 5 назв.143 .Рахманова А.Г. Токсоплазмоз и СПИД / А.Г.Рахманова, А.В.Веровая. СПб., 1992. - 69 с.

117. Риги Я. Женщины и сексуальные стратегии: позор и насилие // Вестник Евразии. 2005. - № 1. - С.32-77.

118. Российские власти экономят на профилактике ВИЧ // Медико-фармацевтический вестник Татарстана. — 2007.- № 26 (164) от 25 июля.

119. Руководство по передаче информации об охране здоровья. Перевод с англ.-М., 1997.-71 с.

120. Руководство по* созданию и проведению проектов среди секс-работниц. -М.:СПИД инфосвязь, 2005.- 108 с.-Библиогр.: с. 183-185.

121. Руководящие принципы эпиднадзора за ВИЧ второго поколения. — Женева: ВОЗ, 2000. 28 с.

122. Рюль К. Экономические последствия распространения ВИЧ-инфекции в России // ИППП. 2003. -№ 1. - С.5-10. — Библиогр.: нет.

123. Сабиров Р.Б. Насилие по отношению к женщинам, проблемы и пути решения // Бюлл.Национ.НИИ общест.здоровья. 2004. - Вып. 6. — С.25-29. — Библиогр.: 8 назв.

124. Садыкова Т.И. Комплексное медико-социальное исследование здоровья девушек-подростков: состояние, тенденции, пути оптимизации ам-булаторно-поликлинической помощи (по материалам Республики Татарстан)

125. Автореф. дисс. д-ра.мед.наук: 14.00.33 / Казанский гос. мед.ун-т. — Казань, 2006. 43 с. - Библиогр.: с.38-43.

126. Садыкова Р.Г. Наркотизация населения: масштабы и социальные корни распространения (по материалам Республики Татарстан) // Бюлл. На-цион.научно-исслед.ин-та обществ, здоровья. 2005. - Вып. 1. - С.51-55. — Библиогр.: 4 назв.

127. Саламов Г.Г. ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты и сифилис у лиц, занимающихся проституцией // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2001. № 1. - С.20-22. - Библиогр.: 5 назв.

128. Саранков Ю. Медицинские потребности и проблемы мужчин, имеющих сексуальные отношения с мужчинами. Киев: «СПИД Фонд Восток-Запад», 2006. - 104 с. - Библиогр.: С.98-101.

129. Сборник нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний / В.В.Покровский, Г.М.Кожевникова и др. М., 2007. - T.V. - С.69-73.

130. Секс-бизнес, ВИЧ/СПИД и права человека в Центральной и Восточной Европе и Центральной Азии. Отчет подготовлен Сетью снижения вреда Центральной и Восточной Европы. 2005. - 139 с. — Библиогр.: с.85-93.

131. Секс-бизнес и ВИЧ/СПИД. Доклад Объединенной программы ООН по СПИДу //http://www.aids.ru/prevent/bisenwss.shtrnl.

132. Сидоров П.И. Ранний алкоголизм / П.И.Сидоров, А.В.Митюхляев Архангельск: Изд-во АГМА, 1999. - 306 с.

133. Силласте Г.Г. Средства массовой информации в профилактике наркомании: состояние, возможности, перспективы. Казань: ЗАО «Новое знание», 2006. - 132 с. — Библиогр.: с.127-128; 38 источн.

134. Смирнов Ф. .Коммерческий секс: как с ним быть? // Медицинская газета. 2002. - № 71 от 13.09. - С.6.

135. Смольская Т.Т. Продолжающаяся пандемия* // Круглый стол. -2000. № 2. - С. 10-15. - Библиогр.: нет.

136. Совершенствование клинических и эпидемиологических систем контроля за распространением ЗШШ в Самарской области / И.Г.Шакуров, Р:А.Галкин, А.Рентон и др. // ИППП. 2000. - № 3. - С.38-43. - Библиогр.: 4 назв.

137. Соколова Е.Т. Роль эмоционального опыта жертв насилия для самоидентичности женщин, занимающихся проституцией / Е.Т.Соколова, С.В.Ильина// Психологический журнал. — 2000. — Т.21. № 5. - С.70-81.

138. Соломин И.Л. Психосемантическая диагностика скрытой мотивации. СПб., 2001. - 212 с.-Библиогр.: с.210-212.

139. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения: учебное руководство. Под ред. Ю.П.Лисицына. М., 1998. - 698 с.

140. Социальная политика в сфере укрепления репродуктивного здоровья несовершеннолетних девушек в Республике Татарстан / Л.М. Мухарямо-ва, И.Б.Моренко, Р.Г. Петрова, Л.Н.Салахатдинова // Социология-медицины. 2003. - № 2 (3). - С. 18-29. - Библиогр.: нет.

141. Социально-экономические факторы роста проституции /

142. Социальный маркетинг для некоммерческих организаций / К.В. Эбнер, Р.Дюкараев, К.А.Фокс и др. — М.: Центр развития образования, 1998. 194 с. - Библиогр.:

143. Спектор Е.И. Правовые основы легализации проституции в Российской Федерации // Законодательство и экономика. 2004. - № 6. - С.76-79. — Библиогр.: нет

144. Справочник учебных курсов. — М.: Региональный учебно-информационный! центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии, 2006. 26 е.- Библиогр.: нет.

145. Ставрапольская JI.B. Социально-гигиенические характеристики ВИЧ-позитивных матерей // Казанский мед. ж. 2007. - Т.88. - № 5. - С.491-492.—Библиогр.: нет.

146. Статистические данные Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом // Круглый стол. 2007. - № 4-5 — С. 148-150.

147. Стратегия ЮНЕСКО по образованию в области профилактики ВИЧ/СПИДа. Париж, 2004. - 40 е.- Библиогр.: с.39.

148. Ткаченко Т.Н. Медико-психологические особенности ВИЧ-инфицированных /Т.Н.Ткаченко, Н.В.Смирнова // Актуальные вопросы инфекционной патологии-2005. Всероссийс.науч.конф.молодых ученых с международным участием. — СПб., 2005. — С.44.

149. Тюменцев А.Т. Характеристика предпосылок, определяющих развитие эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в условиях пенитенциарной системы. Омск, 2002. - 18 с. - Автореф. дисс. канд.мед.наук: 14.00.30/ Омск.гос.мед.акад.— Библиогр.: с.16-18; Ю назв.

150. Увеличение поведенческого риска и высокий уровень невыявлен-ной ВИЧ-инфекции среди гомосексуалистов / Дж.П.Доддс, Д.Е.Мерси, Дж.Парри, А.М.Джонсон // ИППП. 2004. - № 3. - С. 14-15.- Библиогр.: нет.

151. Уголовный кодекс Российской Федерации. Официальный текст. Введен в действие с 1 января 1997 г. — М.: Издательская группа ИНФРА-М-НОРМА, 2006. 208 с.

152. Улицкий С. Ответственность за вовлечение в занятие проституцией // Законность. -2005. № 3. - С. 14-16. - Библиогр.: нет.

153. У инфицированное руководство по организации комплексной профилактики ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С среди уязвимых групп населения в гражданском секторе. — М., 2007. — 160 с. — Библиогр.: с.153-160.

154. Усиление профилактики ВИЧ. Позиционный документ ЮНЭЙДС по вопросам политики. Пер. с англ. — Библиотека ВОЗ: каталогизация публикаций, 2006. — 55 с. — Библиогр.: в ссылках в конце страницы.

155. Фазулзянова И.М. Особенности развития ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан // Казанск.мед.ж. — 2007. — т.88. № 4. - С.396-397. — Библиогр.: 3 назв.

156. Федеральная Служба Государственной Статистики. Регионы России. Социально-экономические показатели. 2006/Федеральная Служба Государственной Статистики. Под ред. И.Ульянова. М.: Росстат, 2007. - 981 с.

157. Федеральный закон «О внесении дополнения в Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» от 18.07.1996 г.

158. Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)» от 24.02.1995 г.

159. Федеральный научно-методический Центр по профилактике и борьбе со СПИДом. Количество ВИЧ-инфицированных в России по годам. — Интернет-сайт. 2007. — http://www.hivrussia.org/stat/index.shtml.

160. Формы работы по профилактике ВИЧ/ИППП в группах поведенческого риска: трехлетний опыт / В.И.Прохоренков, Ю.Н.Павлова, Т.Н.Гузей, Е.А.Татьянина// Клин, дерматол. и венерол. — 2004. — № 2. — С. 14-17.

161. Характеристика ВИЧ-инфицированных, больных туберкулезом в пенитенциарных учреждениях / А.С.Ракишева, Г.А.Шопаева, Б.Т.Жакипбае1 ва, И.Ф.Мингазова // Сб. тезисов. Первая конф. по вопросам ВИЧ/СПИД в

162. Восточной Европе и Центральной Азии. 15-17 мая 2006 г. М.: СПИД, инфосвязь, 2006. - С.179. >>

163. Хасанова Г.Р. Профилактика перинатальной ВИЧ-инфекции / Г.Р.Хасанова, В.А.Анохин, О.А.Назарова // Казанский мед. ж. — 2005. — Т.86. №3.-С.195-198.-Библиогр.: 8 назв.

164. Хритинин Д.Ф. Суицидальные идеи и суицидальные попытки у больных ВИЧ-инфекцией / Д.Ф.Хритинин, Мелькаму Агедеу // Вестн.Санкт-Петербург.гос.мед.акад.им. И.И.Мечникова. — 2004. № 3 (5). - С. 101-102.

165. Цветков И.В. Профилактика ВИЧ среди мигрантов и членов их семей / И.В.Цветков, РгА.Курбонова // Сб. тезисов. Вторая конф. по вопросам ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии. 3-5 мая 2008 г. — М., 2008.-С.316.

166. Шалаева>Д.А. Интернет сайты, посвященные проблеме ВИЧ/СПИД // Социальная профилактика и здоровье. — 2006. № 1. — С. 14-25. - Библиогр.: 4 назв.

167. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М.: Издатцентр, 1998. — 336 с. — Библиогр.: с.333-336.

168. Шкарин В.В. ВИЧ/СПИД-инфекция. Двадцать лет спустя после начала пандемии /В.В.Шкарин, С.Н.Соринсон. Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 1999. - 146 с. - Библиогр.: с.145-146.

169. Шливко И.Л. Тюремное «население» как группа повышенного поведенческого риска // ИППП. — 2002. № 5. - С. 10-14. - Библиогр.: 6 назв.

170. Шмид Т.А. Современный подход к оценке профилактических программ / Т.А.Шмид, Д.П.Элдер, С.И.Вудруф // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1998. - № 1. - С.30-36. — Библиогр.: 9 назв.

171. Чернова О.Э. Борьба с коинфекцией ВИЧ/туберкулез, в Тольятти, Россия / О.Э.Чернова, Э.В.Жукова, J.Rich // Сб. тезисов. Первая конф. по вопросам ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии.15-17 мая 2006 г. М.: СПИД-инфосвязь, 2006. - С.225.

172. Цыбнкова Н.М. Особенности клинического течения вторичного сифилиса у ВИЧ-инфицированного больного / Н.М. Цыбикова, Е.С. Губич, JI.K. Гуслякова // Российс.ж. кож. и венерол.болезней. — 2006. № 3. - С.46-47. — Библиогр.: 8 назв.

173. Ядов В.А. Социологические исследования: методология, программа, методы. — Самара, 1995. — 98 с. — Библиогр.: с.98.

174. Abstract 13th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Denver CO, Feb. 5-9, 2006. - 451 p.

175. Access to HAART in HIV-infected immigrants: a retrospective multi-center Italian study /A.Saracino; I.El-Hamad; R.Prato et al. // AIDS Patient Care STDS. 2005. - V.19. - N 9. - P.599-606.

176. Acceptability of female condom use among women exchanging street sex imNew York City / S.S.Witte, N.Bassel, T.Wada et al. // Int. J. STD. AIDS. -1999.-V. 10. N 3. - P.162-168.

177. A comparison of HIV risk behaviors among women drug users from two cities in a rural state: recommendations for targeted prevention / Cattarello A.M., C.G.Leukefeld, S.Woolley, J.Parker // Women Health. 1998. - V.27. - N Г-2. - P.105-122.

178. A demographic and health survey of Spanish female sex workers: HIV prevalence and associated risk factors / P.Estebanez, M.V.Zunzunegui, M.D.Aguilar et al. // J. Biosoc. Sci. 1998. - V.30. - N 3. - P.365-379.

179. Albalak R. Trends in tuberculosis/Human Immunodeficiency Virus Comorbidity, United States, 1993-2004. Arch. Intern. Med. - 2007. - V.167. - N 22. — P.2443-2452.

180. AIDS in the commonwealth»of independent states / Map report 2008. — Monitoring the AIDS pandemic, 2008. 84 p.

181. Aral S.O. Modern day influences on sexual behavior / S.O.Aral, H.Ward // Infect.Dis.Clin. North Am. 2005. - V.19. - N 2. - P.297-309.

182. Arend E.D! The politics of invisibility:, homophobia and low-income HIV-positive women who have sex with women // J. Homosex. — 2005. V.49. -N1. — P.97-122.

183. Associations of sexual; risk taking among Kenyan female sex workers after enrollment in an HIV-l prevention trial / G.Yadav, R.Saskin, E.Ngugi et al. // J':Acquir. Immune. Defic. Syndr. 2005: -V.38; - N 3. - P.329-334.

184. A virus reveals population structure and recent demographic history of its carnivore host /R.Biek, A.J.Drummond, M.Poss // Science. 2006. - V.311. — N 5760. - P.538-541.

185. Aziz S, Call to, player: Muslim religious leaders mobililzing against HIV/AIDS; stigma and' discrimination in Bangladesh / S.Aziz, R.Kelly, M.A.K.Azad // Abstract Book. XVII; International AIDS conference. Mexico ' City, 2008. - V.2. - P.467.

186. Baker L.M. An exploratory study of the health problems, stigmatization, life satisfaction, and literacy skills, of urban, street-level sex workers / L.M;Baker, F.E.Wilson; A.Winebarger // Women Health. 2004; - V.39: - N 2. - P.83-96.

187. Baseman J. Sale of sex for drug: an economic context of sexual risk behavior for STDs / J.Baseman, M.Ross, M.Williams // Sex, Transm. Dis,- 1999. -V. 26 N 8. - P.444-449. о

188. Bell D.M. Occupational risk of human immunodeficiency virus infec-tiomin health-care workers: an overview. Amer. J. Medic. - 1997. - V.102. - N 5B. — P.9-15.

189. Belza M.J. Prevalence of HIV, HTLV-I and HTLV-II among female sex workers in Spain, 2000-2001 //Europ. J. Epidemiol. -2004. V. 19. -N 3.- P.279-282.

190. Belza M.J. Risk of HIV infection among male sex workers in Spain //Sex. Transm; Infect,- 2005. V.81, - № 1. - P.85-88.

191. Benotsch E.G. A comparison of HIV/AroS knowledge and attitudes of STD clinic clients in St.Petersburg, Russia and Milwaukee, WI, USA // J.Community Health. 2004. - V.29. - N 6. - P.451-465.

192. Bond L. HTV testing and the role of individual- and structural-level barriers and facilitators / L.Bond, J.Lauby, H.Batson // AIDS Care. 2005. - V.17. -N2.-P. 125-140.

193. Booth R.E. The challenge of changing drug and sex risk behaviors of runway and homeless adolescents / R.E.Booth, Y.Zhang, C.F.Kwiatkowski // Child Abuse Negl. 1999. - V. 23. - N 12. - P. 1295-1306.

194. Bruyn M. Violence, pregnancy and abortion. Issues of women's rights and public health. A review of worldwide data and recomendations for action. 2-nd edition. New York. - 2003. - 82 p.

195. Caceres C.F. Tstimating the number of men who have sex with men in low and middle income countries // Sex. Transmission Infection J. — 2005. V.82. - Suppl.III. — P.21-25.

196. Carrion C. Epidemiological profile of patients infected by Human Immunodeficiency Virus (HIV) / C.Carrion, M.M.Morales, A.Llopis //An.Sist. Sanit. Navar. 1999. - V.22. - N1. - P.33-41.

197. Changing association between schooling levels and HIV-1 infection over 11 years in a rural population cohort in south-west Uganda / D.de Walque , JiS.Nakiyingi-Miiro, J.Busingye, J.A.Whitworth // Trop.Med.Int.Health. 2005. -V.10.-N10.-P.993-1001.

198. Chinese and South Asian religious institutions and HIV prevention in New York City / J.J.Chin, J.Mantell, L.Weiss et al. //AIDS Educ. Prev. 2005. -V.17. -N 5. - P.484-502.

199. Clients of female sex workers in Lima, Peru: a bridge population for sexually transmitted disease/HIV transmission? / G.A.Miller, W.Mendoza, M.R. Krone et al. // Sex. Transm. Dis.- 2004. V.31. - N6. - P.337-342.

200. Clinical and epidemiological characteristics of human immunodeficiency virus infection in foreigners residing in Elche, Spain (1998-2003)/ J.M.Ramos, F.Gutierrez, S.Padilla et al.// Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. 2005. V.23. -N 8. -P.469-473.

201. Cock K.M. Will DOTS do it ? A reappraisal of tuberculosis control in countries with high rates of HIV infection:/ K.M;Cock, R:E; Chaisson // Int. J. Tu-berc. Lung. Dis. 1999. - V.3. - N 6. - P: 457-465.

202. Commercial sex work, drug use, and sexually transmitted infections in St. Petersburg, Russia / S.O.Aral, St.Lawrence J.S., Dyatlov R, Kozlov A. //Soc. Sci. Med: 2005. - V.60. - N10. - P.2181-2190.

203. Commercial sex work: psychiatric and:medical aspects / I.Z.Ben-Zion,

204. B.Zudakov, J.Zwikel, H.R.Belmaker // Harefuah: 2004.-V.143. -NT: - P.33-36.

205. Compensate sex: a practice at the heart of young Mexican women,s vulnerabilities (STI/ITIV/AIDS) / F.L.Theodore, J.P.Gutierreez, P. Torres, G.Luna // Salud Publica Мех. 2004. - V.46. - N 2. - P. 104-112.

206. Conditions for widespread heterosexual spread: of HIV in the Russian Federation:: implications; for research, monitoring; and: prevention// C.M.Lowdes, A.Renton, M.Alary et al: // Internal. J. Drug policy. 2003. - N 14. -P.45-62.

207. Constantin C. Leading the way in the education sector: advocating for a. comprehensive approach to HIV and AIDS in the Caribbean// Abstract Book / XVI International AIDS Conference 13-18 august 2006.-Toronto, 2006. V. 2. -P:22.

208. Couldwell D.L. Management of unprotected sexual encounters // Med. J: Aust. 2005. - V. 183. -N10.- P.525-528.

209. Davis W.R. Gender differences and other factors associated with HIV testing in a national sample of active drug injectors / W.R.Davis, S.Deren, M.Beardsley // AIDS Educ. Prev. 1997. - V.9. - N 4. - P.342-358.

210. Dedobbeleer N. Social network normative influence and sexual risk-taking among women: seeking a new partner / N.Dedobbeleer, P.Morissette,

211. C.Rojas-Viger // Women Health. 2005; - V.41.- N3.-P.63-82.

212. Dermen K.H. Sex-related alcohol expectancies as moderators of the relationship between alcohol use and risky sex in adolescents / K.H.Dermen, M.L.Cooper, V.B.Agocha // J. Stud. Alcohol. 1998. - V.59. - N 1. - P.71-77.

213. Developing an effective intervention for IDU women: a harm reduction approach to collaboration / Brown N.L., Luna V., Ramirez M.H. et al.// AIDS Educ.Prev. 2005. - V. 17. - N 4. - P.317-333.

214. Distress and depression- in men who have sex with men: the Urban Men's Health Study / T.C.Mills, J.Paul, R.Stallet al. //Am. J. Psychiatry. 2004. -V.161. -NV2. - P.278-285.

215. Disclosure of HIV-positive status to Latino gay men's social networks / M.C.Zea, C.A.Reisen, P.J.Poppen et al. / Am. J. Community Psychol. 2004. -V.33.-N 1. -2. - P.107-116.

216. Donkey work: women, religion, and HIV/AIDS in Malawi / S.H.Rankin, T.Lindgren, W.W.Rankin, J.Ng'Oma // Health Care Women Int. -2005.-V.26.-N 1. -P.4-16.

217. Does scale matter? The costs of HTV-prevention interventions for commercial sex workers in India / L.Guinness, L.Kumaranayake, B.Rajaraman et al. // Bull. World Health Organ. 2005. - V.83. - N.10. - P.747-755.

218. Ebomoyi E.W. Campus courtship behavior and fear of human immunodeficiency virus infection by university students / E.W.Ebomoyi, N.E.Bissonette, O.M.Ukaga // J. Natl. Med. Assoc. 1998. - V. 90. - N 7. - P.395-399.

219. Educational attainment but not literacy is associated with HIV risk behavior among incarcerated women / M.K.Paasche-Orlow, G.J.Clarke, M.R.Hebert et al. // J. Womens Health. 2005. - V.14. -N 9. - P.852-859.

220. Effectiveness of projeects for the prevention' of HIV among commercial' sex workers // GLOBUS Project Newsletter. Issue № 1 (7). 2008. - P.17-18.

221. Elford J. High-risk sexual behaviour increases among London gay men between 1998 and 2001: what is the role of HIV optimism? / J.Elford, G.Bolding, L.Sherr // AIDS. 2002. - V.26. -N 16 (11). - P.1537-1544.

222. Eliason M.J. Treatment counselor's attitudes about lesbian, gay, bisexual, and transgendered clients: urban vs. rural settings / Eliason M.J., Hughes T. // Subst.Use Misuse. 2004. - V.39. - N 4. - P.625-644.

223. Elmore-Meegan M. Sex workers in Kenya, numbers of clients and associated risks: an exploratory survey / M.Elmore-Meegan, R.M.Conroy, C.B.Agala // Reprod. Health Matters. 2004. - V.12. -N 23. - P.50-57.

224. Enrollment of minority women and their main sexual partners in an HIV/STI prevention trial / E.Wu, N.El-Bassel, S.S.Witte et al. // AIDS Educ. Prev. 2005. - V.17. -N 1. —P.41-52.

225. Epidemiological characteristics of new HIV infections compared with AIDS cases. The HIV/AIDS epidemic in the Basque Country / D.Zulaika, K.Agirrebengoe, A.Andia et al. // Gas. Sanit. 2004. - V. 18. - N2. - P. 145-149.

226. Faustini A. Risk factors for multidrug resistant tuberculosis in Europe: a systematic review / A.Faustini, A.J.Hall, C.A.Perucci // Thorax. 2006. - V.61. -N 2. —P.158-163.

227. Fogel C.L. The lives of incarcerated women: violence, substance abuse, and risk for HTV / C.L.Fogel, M.Belyea // J. Assoc. Nurses AIDS Care. 1999. -V. 10. - N 6. - P.66-74.

228. Foley E.E. HIV/AIDS and African immigrant women in Philadelphia: structural and cultural barriers to care //AIDS Care. — 2005. — V.17. — N 8. — P.1030-1043.

229. Ford K. Condom use among brothel-based sex workers and clients in Bali, Indonesia / K.Ford, D.N.Wirawan // Sex. Health. 2005. - V.2. - N 2. -P.89-96.

230. Frost L. Prisoner risk taking in the Russin Federation / L.Frost, V.Tchertkov // AIDS Education and Prevention. 2002. - N 14. - Suppl B. - P.7-23.

231. Gender-based violence, relationship power, and risk of HIV infection in women attending antenatal clinics in South Africa / K.L.Dunkle, R.K.Jewkes, H.C.Brown et al. // Lancet. 2004. - V.363 (9419). -P.1415 -1421.

232. Gender differences in perceived health-related quality of life among patients with HIV infection / C.Cederfjall, A.Langius-Eklof, K.Lidman et al. // AIDS Patient Care STDS. -2001. V.15. -N 1.-P.31-39.

233. Gender nonconformity, childhood rejection, and adult attachment: a study of gay men / M.A.Landolt, K. Batholomew, C.Saffrey and al. // Arch. Sex. Behav. 2004. - V.33. - N 2. - P.T17-128.

234. Get Connected: an HIV prevention case management program for men and women leaving California prisons /J.Myers, B.Zack, K.Kramer et al.// Am. J. Public Health. -2005. V.95. - N10. - P. 1682-1684.

235. Geyer S. Die Einschatzung von AIDS-Risiken: Auswirkungen unter-schiedlicher Skalenvorgaben und praventiven Wissens / S.Geyer, N.Dragano, K.Heide, D.Trabert // Soz. Praven-tivmed. 1997. - V.42. - N5. - P.298-304.

236. Giard M. Factors associated with the late management of HIV-infected patients: literature review / M.Giard, L.Gambotti, H.Besson et al. // Sante Pub-lique. 2004. - V. 16. - N 1. - P. 147-156.

237. Global tuberculosis control — surveillance, planning, financing // WHO Report. 2008. - 48 p.

238. Gomes do Espirito Santo M.E. Male clients of brothel prostitutes as a bridge for HIV infection between high risk and low risk groups of women in Senegal / M.E.Gomes do Espirito Santo, G.D.Etheredge // Sex. Transm. Infect. 2005.-V.81. -N4. -P.342-344.

239. Gonzales V. Sexual and drug-use risk factors for HIV and STDs: a comparison of women with and without bisexual experiences / V.Gonzales, K.M.Washienko, M.R.Krone, L.I. Chapman et al. // Am. J. Public Health. 1999. -V.89. - N 12. - P.1841-1846.

240. Gruber J. HIV/AIDS and community conflict in Nigeria: implications and' challenges / J.Gruber, M.Caffrey // Soc.Sci.Med. 2005. - V.60. - N6. -P.1209-1218.

241. Hamers E.F. The changing face of the HIV epidemic in western Europe: what are the implications for public health policies? / E.F.Hamers, A.M.Downs // Lancet. 2004. - V.364 (9428). - P.83-94.

242. Hanlon P. The planning compass: a tool for creative health promotion / P.Hanlon, C.Tannahill, A.Tannahill // Public Health. 1995. - V.109. - N6. -P.417-420.

243. Harry T.C. Quality and resource management in genitourinary medicine service delivery // Int. J. STD AIDS. 1999. - V. 10. - N 11. - P.751-754.

244. Hayter M. Knowledge and attitudes of nurses working in sexual health clinics in the United Kingdom toward post-sexual exposure prophylaxis for HIV infection // Public Health Nurs. 2004. - V.21. - N 1. - P.66-72.

245. Heckman T.G. The chronic illness quality of life (CIQOL) model: explaining life satisfaction in people living with HTV disease // Health Psychoso-matics. 2002. - V.43. - N 1. - P. 16-23.

246. Heckman T.G. The chronic illness quality of life (CIQOL) model: explaining life satisfaction in people living with HIV disease // Health Psychoso-matics. 2003. - V.22. - N 2. - P. 140-147.

247. Hepatitis С virus infection, HIV co-infection, and associated risk among injecting drug users in Togliatti, Russia / T.Rhodes, L.Piatt, A.Judd et al. // Int. J. STD. AIDS. 2005. - V. 16. - N 11. - P.749-754.

248. HIV prevention programmes for female sex workers in Andhra Pradesh, India: outputs, cost and efficiency / L.Dandona, P.Sisodia, S.G.Kumar et al. // BMC. Public Health. 2005. - N5. - P.98.

249. HIV-related risk factors associated with commercial sex among female migrants in China / H.Yang, X.Li, B.Stanton et al. // Health. Care. Women. Int. -2005. V.26. - N 2. - P. 134-148.

250. HTV-risk behaviors associated with homelessness characteristics in youth / S.T.Ennett, E.B.Federman, S.L.Baiiey et al. // J. Adolesc. Health. 1999. -V.25.-N5.-P.344-353.299.http://ksr.infoshare.ru/lib/div2 2006

251. Hobfoll S.E. Ecology, community, and AIDS prevention // Am. J. Community Psychol. 1998. - V.26. - N 1. - P.133-144.

252. Homaifar N. Interviews with senegalese commercial sex trade workers and implications for social programming / N.Homaifar, S.Z.Wasik // Health Care Women Int. 2005. - V.26. N 2. - P. 118-133.

253. Houweling H. A birth cohort analysis of AIDS in Europe: high incidence among young persons at risk /H.Houweling, F.F.Hamers, F.Termorshuizen et al. // AIDS. 1998. - V.12. - N1. - P.85-93.

254. Intimate partner violence prevalence and HIV risks among women receiving departments: implications for IPV and HIV screening / N.El-Bassel,

255. Katz S. Risk factors associated with posttraumatic stress disorder symptomatology in HIV-infected women / S.Katz, J.S.Nevid // AIDS Patient Care STDS. -2005.- V.19. N2. - P. 110-120.

256. Kort R. Delivering on the Promise of AIDS 2006// European infetious disease. 2007. - P. 10-12.311 .Kremer M. The effect of changing sexual activity on HIV prevalence / M.Kremer, C.Morcom // Math. Biosci. 1998. - V.151. - N 1. - P. 99-122.

257. Lange J. 25 years of HIV/AIDS: a personal perspective // IATEC.Netherlands. 2006. - June. - P.4-5.

258. LaSky: Russian project for the prevention of HIV among Men who have Sex with Men (MSM) // GLOBUS Project Newsletter. Issue № 1 (7). 2008. -P.26-28.

259. Latkin C.A. Gender differences in injection-related behaviors among injection drug users in Baltimore, Maryland / C.A.Latkin, W.Mandell, A.R.Knowlton //AIDS Educ. Prev. 1998. - V.10. - N 3. - P.257-263.

260. Long-term effects of an HIV/STI sexual risk reduction intervention for heterosexual couples / N.El-Bassel, S.S.Witte, L.Gilbert et al. // AIDS Behav. -2005. — V.9. -N 1. -P.1-13.

261. Male to male sex is associated with a high prevalence of exposure to GB virus С / M.D.Berzsenyi, D.S.Bowden, M J.Bailey et al. // J. Clin. Virol. 2005. -V.33. - N 3. — P.243-246.

262. Margolin J. Commercial sex engagement: medical and social aspects / J.Margolin, E.Witztum //Harefiiah. -2004. V. 143. -N 1. -P.26-27.

263. Men who have sex with men who are born abroad and diagnosed with HIV in England and Wales: an epidemiological perspective / S.Dougan, J.Elford, K.Sinka et al. //Int. J. STD AIDS. -2005. V. 16. -N 9. -P.618-621.

264. Men's sexual health testing and health services at gay bars /C.A.Connor, C.A.Patsdaughter, D.V.Lessard et al.// Abstract Book / XVI International AIDS Conference 13-18 august 2006. Toronto, 2006. - V. 1. - P.340.

265. Merati T.P. Traditional Balinese youth groups as a venue for prevention of AIDS and other sexually transmitted diseases / T.P.Merati, M.L.Ekstrand, E.S.Hudes //AIDS. 1997.-N 11. - Suppl.l. - P.111-119.

266. Migration and HIV epidemic in Greece / G.Nikolopoulos, M.Arvanitis, A.Masgala, D.Paraskeva //Eur. J. Public Health. 2005. - V. 15. - N 3. - P.296-299.

267. Mikl J. HIV infection and high risk behavior among patients attending an STD referral clinic in Prague, Czech Republic / J.Mikl, Z.Sudar, P.F.Smith // Sex.Transm. Infect. 1998. - V. 74. - N 2. - P.128-130.

268. Montoya I.D. Access to HIV services by the urban poor / I.J.Montoya; R.A.Trevino, D.L.Kreitz // J.Community Health. 1999. - V.24. - N 5. - P!331-346.

269. Neely-Smith S. The impact of HIV/AIDS on bahamian women: a feminist perspective // Health Care Women Int. 2003. - V.24. - N 8. - P.738-754.

270. New approaches to HIV prevention. Accelerating research and ensuring future access. Executive summary/ Global HIV prevention working group. August, 2006. - 6 p.

271. Parker M.Core groups and the transmission of HIV: learning from male sex workers //J.Biosoc.Sci. 2006. - V.38.- N 1. - P. 117-131.

272. Pepin J. From the Old World to the New World: an ecologic study of population susceptibility to HIV infection // Trop. Med. Int. Health. — 2005. -V. 10. — N 7. P.627-639.

273. Prevalence and risk factors of hepatitis С in HTV-negative homosexual men in Sydney, Australia / F.Jin, G.P.Prestage, S.C.Kippax et al. // Aust. N. Z. J. Public Health. 2005. - V.29. - N 6. - P.536-539.

274. Pre valences, genotypes, and risk factors for HIV transmission in South America / S.M.Montano, J.L.Sanchez, A.Laguna-Torres et al. // J. Acquir. Immune. Defic. Syndr. 2005. - V.40. - N1. - P.57-64.

275. Prybylski D. Knowledge, attitudes and practices concerning HIV/AIDS among sex workers in Phnom Penh, Cambodia / D.Prybylski, W.A.Alto // AIDS Care. 1999. - V. 11. - N 4. - P.459-472.

276. Renton A.M. Heterosexual HIV transmission and STD prevalence: predictions of a theoretical model / A.M.Renton, L.Whitaker, M.Riddlesdell // Sex. Transm. Infect. 1998. - V.74. - N 5. - P.339-344.

277. Risk factors for late HTV diagnosis in French Guiana / M.Nacher, M.E1 Guedj, T.Vaz et al. // AIDS. 2005.- V.19. - N7. - P.727-729.

278. Risk factors for Kaposi's sarcoma among HHV-8 seropositive homosexual men with AIDS / E.Nawar, S.M.Mbulaiteye, J.E.Gallant et al. //Int. J. Cancer. -2005. V.l 15. - N 2. - P.296-300.

279. Ross A. Reduced fertillity associated witbHIV: the contribution of preexisting subfertility / A.Ross, D.Morgan, R.Lubega // AIDS. 1999. - V.13. - N 15. -P.2133-2144.

280. Rwabwogo D. Advocacy in HIV/AIDS policies // Abstract Book / XVI International AIDS Conference 13-18 august 2006. Toronto, 2006.- V. 2. - P.34.

281. Ryan K.A. Characteristics associated with prevalent HIV infection among a cohort of sex workers in Cameroon / K.A.Ryan, R.E.Rodd, L.Zekeng // Sex.Transm. Infect. 1998. - V. 74.-N2.-P. 131-135.

282. Quinn T.C. HIV/AIDS in women: an expanding epidemic / T.C.Quinn, J.Overbaugh//Science. 2005. - V.308.-N 5728. - P.1582-1583.

283. Sanders T.A continuum of risk? The management of health, physical and emotional risks by female sex workers // Sociol. Health Illn. — 2004. V.26. — N 5. — P.557-574.

284. Scheidt D.M. HTV risk behavior among alcoholic inpatients before and after treatment // Addict.Behav. 1999. - V. 24. - N 5. - P.725-730.

285. Seal D.W. Heterosexual men's attitudes toaard the female condom / D.W.Seal, A.A.Ehrhardt // AIDS Educ. Prev. 1999. - V.l 1. - N 2. - P.93-106.

286. Seeley J.A. HIV/AIDS in fishing communities: challenges to delivering antiretroviral therapy to vulnerable groups / J.A.Seeley, E.H.Allison // AIDS Care. 2005. - V. 17. - N 6. - P.688-697.

287. Seroincidence and phylogeny of human immunodeficiency virus infections in a cohort of commercial sex workers in Montevideo, Uruguay / M.Vinoles, M.Serra, J.C.Russi et al. // Am. J. Trop. Medi Hyg. 2005. - V.72. - N4. - P.495-500.

288. Sex work, drug use, HTV infection, and spread of sexually transmitted infections in Moscow, Russian Federation / A.Shakarishvili, L.K.Dubovskaya, L.S.Zohrabyan et al. // Lancet. 2005. - N 2-8. - P.57-60.

289. Sex, work, rights: reforming Canadian criminal laws on prostitution. — Toronto: Canadian HIV/AIDS Legal Network, 2005. 106 p.

290. Sex, work, rights. Changing Canada ' s criminal laws to protect sex workers health and1 human rights. — Toronto: Canadian HIV/AIDS Legal Network, 2005.-42 p.

291. Shah D. Sexual risk cognitions questionnaire: a reliability and validity study / D.Shah, S.Thornton, A.P.Burgess // AIDS Care. 1997. - V.9. - N4. -P.471-480.

292. Shedlin M.G. Initial acculturation and HIV risk among new Hispanic immigrants / M.G.Shedlin, C.U.Decena, D.Oliver-Velez//J.Nat.Med.Assoc. -2005. V.97. - N 7. - Suppl. - P.32S-37S.

293. Sheon N. Ambivalent tales of HIV disclosure in San Francisco / N.Sheon, M.G.Crosby // Soc. Sci. Med. 2004. - V.58. - N 11. - P.2105-2118.

294. Shisana O. People aged 50 years and older: the neglected group in HIV surveillance and HIV prevention /O.Shisana, T.Rehle, L.Simbay // Abstract Book / XVI International AIDS Conference 13-18august 2006. — Toronto, Canada, 2006. -V. 1. -P.134.

295. Siegel К. Racial disparities in sexual risk behaviors and drug use among older gay/bisexual and heterosexual men living with HTV/AIDS / K.Siegel, E.W.Schrimshaw, D.Karus // J. Natl. Med. Assoc. -2004. V.96. - N 2. - P.215-223.

296. Simit epidemiological multicentric study on hospitalized immigrants in Italy during 2002 / G.Scotto, A.Saracino, R.Pempinello et al. // J.Immigr. Health. — 2005. V.7. - N1. - P.55-60.

297. Stover J. Can we reverse the HIV/AIDS pandemic with an expanded response? / J.Stover, N.Walker, G.P.Garnett et al.// Lancet. 2002. - V.360. - N 9236. — P.73-77.

298. Street youths are the only high-risk group for HIV in a low-prevalence South American country / M.L.Lambert, F.Torrico, C.Billot et al. //Sex. Transm. Dis. 2005. - V.32. - N 4. - P.240-242.

299. Strunin L. Drinking perception and drinking behavioris among urban black adolescents // J. Adolesc. Health. 1999. - V. 25. - N 4. - P.264-275.

300. Sweden's International Policy on sexual and reproductive health and rights. Stockholm, 2006. - 3 lp.

301. The effects of AIDS prevention programs by lay health advisors for migrants in the Netherlands / C.Martijn, N.K. Vries, T.Voorham et al. // Patient Educ.Couns. -2004. — V.53. -N2. P. 157-165.

302. The European infectious disease arena — in breif a round-up of trends, statistics and clinical research // European infectious disease. 2007. - Issue 1. — P.8-10.

303. The role of sex worker clients in transmission of HIV in Cambodia / L.B.Hor, R.Detels, S.Heng, P.Mun // Int. J. STD. AIDS. 2005. - V.16. - N 2. -P. 170-174.

304. Timaeus I.M. Impact of the HIV epidemic on mortality in sub-Saharan Africa: evidence from national surveys and censuses// AIDS. 1998. - V.12. — Suppl.l. - P. 15-27.

305. Transmission of HTV-l during primary infection: relationship to sexual risk and sexually transmitted infections / D.Pao, M.Fisher, S.Hue et al. // AIDS. — 2005.-V.19.-N 1. P.85-90.

306. Tuberculous meningitis: a review of 27 years / A.Jordan Jimenez, A.Tagarro Garcia, F.Baquero Artigao et al. // An Pediatr. 2005. - V.62. - N3. -P.215-220.

307. Van Servellen G.Acculturation, socioeconomic vulnerability and quality of life in Spanish-speaking and bilingual latino HIV-infected men and women / G.Van Servellen, B.Chang, E.Lombardi // West. J. Nurs. Res. 2002. - V.24. - N^ 3. — P.246-263.

308. Who pays for sex? An analysis of the increasing prevalence of female commercial sex contacts among men in Britain / H.Ward, C.H.Mercer, K.Wellings et al. // Sex. Transm. Infect. -2005. -V.81. -N 6. -P.467-471.

309. Wilkinson D. HIV infection among patiants with sexually trans-mitted diseases in rural South Africa / D.Wilkinson, N.Wilkinson // Int. J. STD AIDS. -1998. V.9. - N 12. - P.736-739.

310. Willis D.G. Hate crimes against gay males: an overview // Issues Ment. Health. Nurs. 2004. - V.25. - N 2. - P. 115-132.

311. Wingood G.M. The influence of psychosocial factors, alcohol, drug use on African-American womens high-risk sexual behavior / G.M.Wingood, R.J.DiClemente // Am. J. Prev. Med. 1998. - V. 15. - N 1. - P.54-59.

312. Unprotected. Sex, condoms and human right to health. Human rights watch. - 2004. - V. 16. - N 6 (С). - 68>p.

313. Youth risk behaviour surveillance — National Alternative High Scool Youth risk behavior survey, United States, 1998 / J.A.Grunbaum, L.Kann, S.A.Kinchen et al. // Мог. Mortal. Wkly. Rep. CDC Surveill. 1999. - V. 48. - N 7. -P. 1-44.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Медико-организационные технологии профилактики ВИЧ-инфекций среди уязвимых групп населения

Автореферат диссертации по медицине на тему Медико-организационные технологии профилактики ВИЧ-инфекций среди уязвимых групп населения

Оглавление диссертации Таишева, Лилия Ахатовна :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Гигиена", Таишева, Лилия Ахатовна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Медико-организационные технологии профилактики ВИЧ-инфекций среди уязвимых групп населения"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Таишева, Лилия Ахатовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций