Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Медико-организационные резервы снижения заболеваемости и ранней неонатальной смертности от асфиксии и пневмопатий в крупном промышленном городе - Харькове

' МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАКШ ХАРЬКОВСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

САНДУЛЯК Тодор Васильевич

МЕХИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ РЕЗЕРВЫ СНИЖЕНИЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И РАННЕЙ НЕОНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ ОТ АСШЮИИ И ПНЕВМШАТИЙ В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ города! - ХАРЬКОВЕ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хйръг.пч - 1992

Работа выполнена в Харькоазком института усовершенствования врачей Министерства здравоохранения Украины

- доктор медицинских наук А.С.Лихачева

доктор медицинских наук, профессор А.Ф.Короп

- доктор медицинских наук Н.М.Коренев

- кандидат медицинских наук дсщент Г.Л.Линчевский

- Киевский научно-исследовательский институт педиатрии, акушерства и гинекологии им. профессора П.М.Буйко

Защита диссертации состоится 3 июля 1992 года в 13 часов на. заседании специализированного совета К.07425.03 при Харьковском институте усовершенствования врачей по адресу: 310178 Харьков, ул. Корчаганцев; 58.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Харьковского института усовершенствования врачей (Харьков, ул.Корча -гищев, 58).

Автореферат разослан 3 июня 1992 года

Ученый секретарь сявдиализированного совета

доктор ыэдицинских наук Л.К.Пархоменко

профессор

Научный руководитель Научный консультант

Официальные оппоненты Ведущее учреждение

- I ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

• .¿Нтуальностт. трш. Перинатальная гпяокспческая патолог;:;; (асфиксия новорожденного, синдром респираторного дистресса и дру-ri'ñaip^.ámipaTop'iiíQ состояния) составляют 2/3 заболеваемости и смертности иоворояявшшх в промышленных регионах /крайни (ТЛ.'.Доцендо, IPC0; В.П.Грищенко и соавт. ,198?; Л«Б.:<!арк1Ш, 1989), особенно в специализированных родовспомогательных учреяденшвс. Эта патология окн-знвает наиоодее тякелоо воздействие на ацаптадш новорожденных а к.о?я!енса11.ию функции внешнего дихншч1 у лил (Уи 7.Y.U., при-

водит к поражениям нервной н иммунной систем (С.К.Евтушенко, I9C?), сердца (С.В.Попов, 1991), влияет на задержку психомоторного развития ребенка в последующие периоды детства №. А. Яку ник, 1984; 11.13. Дзикович, 1989). За «последнее десятилетий частота перинатально,i гипоксической патологии возросла на 63 % (И.А,Лепжович к еоаьт., 1991), что связывают о неблагополучным состоянием здоровья беременных (Г.К.Отепанковская, 1992) и низкой эффективностью мероприятии по антенатальной охране плода (Ф.А.Ариао, 1989; Н.Н.Ваганоа, 1990; В.М.Пояокаретга, 1992".

Неблагоприятные отклонения в гестаиионнсм процессе. (недснкиен-ность, задеряка внутриутробного роста плода и другие осложнения), как и тязесть кшоксических uopasemu! при рождении и. в не она таль ном периоде являются наиболее ^язвм.щм и трудно предотвратимые эвеноп а аеип патологии беременности, родов и иоьорежденнвх. Но»юг? актуальны поиска новых подходов к улучшению зцоровьч монгдн детородного восрастз, сосредоточению усилий мщвдкиских, оЛчсотаоняо-оаи«-альных, пронззопствешшх Н других слу«» дли предупреждении невк-нашивания Зеротздэтост!» рождения кладете:; с нюкоЗ кассой то-:!, го&аагокима и циепансор?лацип детей грунпн"рпека (Е.А.#впарс:иы,

Clínico .»п.адек'О лр0гр^?.гя*0~!]дл:-т!0гэ подход- ¡i упсавдоккп пз-рлпптачьпол еду-¿ол и ¡cpviiu;:^ ropinu? торх-зл creyTriw; f.JüJUní :i -л л ^тадьно^тч длс.м -'s pe и р,- ■

л шгг-;пт пор^одо» г1 y-iu-о призтдгз

;;"<огнспд п ггр.згчгг-Д i гптодог:*;; у пойора'сгеншгд, Иитч-

ТфцрооаюшЛ подход я ит>;и:пйтлзи>, сснсяашШ ил соцпостя факторов риска иагзиагальнод гипоксической патологий,помог» Сиг рктзлгь пр>:~ inns и уялопия, iip-jiioitípiiiKi-íio н" иопулпгдонпом уровно у »-ж^н рсиропукишног:) возраста. Надптао чmtíiдаякт позволило ¿н орг;--ни-чоаатг. гн^аокскчаляйтаГ'форгинрг.т спапйплпзисог<п|щуэ урпмшчгя ПЛПГ-!1)пу: ¡ JiOirruiFiyn '.идипинскуо KOWTfb ГтярКИ и ШД>оро'*Д?ШШД

и повысить эффективность расходов на ее проведение.

В отличие от высокоразвитых стран, нормативное определение объема медицинской помощи новороззденным (количество материальных, финансовых и кадровых ресурсов) основано на заниженных показателях заболеваемости, зарегистрированной по единичной причине, что не соответствует современным требованиям к качеству медицинской помощи-, гарантирующей нормальное психомоторное развитие ребенка в будущем. Необходимы модели медико-организационного обеспечения процессов ран ней адаптации детей, компенсации функции внешнего дыхания у родившихся в асфиксии и угрожаемым по респираторному дистрессу. Для создания таких моделей требуется системно-структурный анализ факторов и причин заболеваемости и смертности от асфиксии и пневмопатий в ре гпоне, методологическое обоснование и методическое обеспечение комплекса организационных и оздоровительных ьюроприятий. Проведение по добного анализа стало возможным благодаря выходу в последние гады неонатологии на теоретический уровень познания, внедрению международной классификации перинатальной патологии, организации крупных специализированных родовспомогательных и неонатальных центров а отделений, оснащенных необходимыми материальными и кадровыми ресурсам

Теш данного исследования определена соцзаказом Харьковского облздравотдола. Работа выполнена в соответствии с проблемой "Беременность, роды, состояние плода и шворщдэшюго при экстрагени-тальных заболеваниях (шифр 20.05, й госрегистрации 01.89.0016694).

ЁЭЗг. проведенного исследования - разработка комплексных медик< организационных и совершенствование дечебно-прсфялактическях мероприятий, направленных на связанно перинатальной гипохсической патологии, уменьшение смертности нонороздвннш: с учетом условий города Харькова - крупного промышленного центра Украины.

йочачя исследования.

1.Изучать в названном регионе распространенность заболеваний, синдромов и состояний у новороаденнйх с низкой оценкой по шкале Лпгар и юшшчоской картиной синдрома дыхательной недостаточности. Определить этиопатогенетические причины асфиксии и пневмопатий.

2. Установить зависимость заболеваемости новорожденных и летальности детей с перинатальной гипокснческой патологией от качества медицинской помощи ттерж-плоду-новоравденлому.

3. Дать оценку факторов риска заболеваемости и смертности но-зоразденных с перинатальной гипоксической патологией.

4. Определить реальную потребность в медицинской помощи детям

с перинатальной гипоксической патологией.

5. На основе системного анализа разработать комплексные научно-обоснованные рекомендации по снижению перинатальной гипоксической патологии у новорожденных и уменьшению их смертности.

Научная новизна. Впервые на принципе интеграции проведен анализ всей группы перинатальных гипоксических'заболеваний. Применено системно-структурное исследование причин заболеваемости и летальности, учитывающее основное взаимосвязи в системе мать-плацента-плод-новорожденный. Впервые изучены факторы риска асфиксии и пневмопа-тий в условиях Харькова. Выявлена зависимость этих заболеваний от качества обеспечения беременных, рожениц и новорожденных медицинской помощью.

Практическая значимость работы. Знание установленных для крупных промышленных центров факторов риска перинатальной гипоксической патологии позволяет врачам проводить индивидуальную диспансеризацию беременных и осуществлять в родах адекватную помощь плодам и новорожденным, угрожаемым по асфиксии и пневмопатиям. Разработан эталон качества помощи в неонатальном периоде. Организация работы родовспомогательных учреждений на основе предложенных нормативов медицинской помощи матери и ребенку позволит улучгать перинатальную охрану здоровья населения.

Основные положения, выносимые на_защиту..

1. Распространенность состояния асфиксии, требующей реанимационной помощи через минуту после рождения, в популяции исследуемого региона превышает показатели, регистрируемые официальной статистикой, - у доношенных - в 3 раза, у недоношенных - в 4,5 раза.

2. Распространенность дыхательной недостаточности, требующеи интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде, - высокая: у доношенных - 68+4,4 °/оо. У недоношенных -"634,9+16,4 °/оо.

3. В отличие от развитых стран ¿¡вропы, в рассматриваемом регионе ведущими этиопатогенетическими причинам пневмопатий у 2/3 детей с дыхательной недостаточностью в раннем неонатальном периода являются внелегочные поражения системы дыхания (асфиксия, инфицирование плода и новорожденного, родовая травма, метаболические нарушения), ятрогенные воздействия и недостатки ухода.- Основная масса детей с нарушениями адаптации внешнего дыхания внутриутробно стргщает от плацентарной недостаточности из-за материнской патологии и осложнений беременности.

4. В условиях здравоохранения Харькова (низкий индекс здоровья женщш репродуктивного возраста, малоэффективная охрана плоде, стсутотгт поргщртплыюго центра шсококвп.тарицировшшой

помощи) социальные и лечебно-профилактические мероприятия позволяют предотвратить заболеваемость асфиксией и иневмопатиями у половины новорожденных, а летальность - у одной трети.

МайЗШЩЙ^яботц. Основные положения и выводы доложены на Всесоюзном семинаре-конференции по гжтуальным вопросам неринатологии и неонатологии (Москва, 1987), на областных научно-практических конференциях по актуальным вопросам педиатрии и першгатодопга (Харьков, 1987, 1989; Сумы, 1989), на заседаниях секции кеонатологов Харьковского НМО (Харьков, 1988, 1990), на республиканской научно-практической конференции молодых ученых-медиков (Харьков, 1989), на Всесоюзной научно-практической конференции по перинатальному и неона-тальноглу скринингу врожденной и наследственной патологии (Харьков, 1990), на 6 Европейском конгрессе акушеров-гинекологов (Москва, 1991) на 9 съезде акушоров-гинокологов Украины (Днепропетровск, 1991).

ШФШЙШ- N° теш диссертации опубликовано 12 научных работ 5!. утворадеко 8 рационализаторских предложений'.

Внпдрение. Результаты исследования внедрена в практику работы родовспомогательных учреждений Харькова (родилыше дома М- 3, 4, родильное отделение ЦРВ Московского района) и области (Балаклеевская Щ'Б), а также в городской перинатальной прозектуре. Материалы по профилактике и лечению пневмопатий и организации • помощи при этой патологии включены в педагогический процесс кафедр неонатологии и перинатологии, акушерства и гинекологии 1,2, анестезиологии и реаниматологии, социальной медицины и организации управления здравоохранением Харьковского института усовершенствования врачей.

Работа изложена на 187 страки-цах мапшнонисного текста и состоит иэ введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 346 публикаций, из них 145 - отечественных и 101 - варубекных авторов. Иллюстрирована 50 таблицам и 10 рисункам;!.

ООЕЕРШШЕ РАБОТЫ

Системно-структурный метод изучения заболеваемости и смертности новорожденных с перинатальной гшо-псической патологией - многоуровневое исследование функциональной система шть-пляцента-плод-цоворахдешшй. Он включает нозологичес-улш} причинный и факторный анализ л реализован по разработанному нами алгоритму: вначале уточняется структура нозологических форм

у детей с асфиксией и (или) дыхательными расстройствами, затем анализируются этиологические причины заболеваний путем клшшко-паракли-ническнх и морфологических сопоставлений и, наконец, в группах с однородными патогенетическими причинами выясняются взаимодействия факторов и условий, приведших к патологии или смерти.

Для оценки функциональных и причинно-следственных связей асфиксии и СДР .новорожденных с состоянием здоровья матери-плода ис- . пользовали клинические й статистические наблюдения, инструментальные, лабораторные и морфологические исследования, экспертные оценки. Изложенная методология позволила сформировать однородные группы детей для выполнения поставленных задач.

Исследования проводились в промышленном районе Харькова - Фрунзенском, на базе 4-го родильного дома, который на йериод исследо-вашя (1986-1988 годы) по качеству организаций лечебйо-профшгакти-ческой помощи был эталонным и соответствовал центрам квалифицированной помощи (второй уровень).

Минимально достаточный объем исследований при анализе заболеваемости и смертности новорожденных в Харькове должен вк лгочать не менее 822 детей или 790 - доношенных и 647 - недоношенных. Расчеты проведены по методике ВОЗ (С .Лванг, 1589), в их основу положено количество родов в регионе за год. По Харькову это составило 25 ты-зяч, в том числе 65,5 % - срочных и 12 % - в сроке гестации 22-37 тедель. В рассматриваемом районном роддоме в течение года проведе-ю 4215 родов, в том числе 806 (19 %) - преждевременных, включая [33 роздения в сроке 22-27 недель беременности. Исследованию подвергнуто 3242 доношенных и 860 недоношенных новорожденных. Показатели заболеваемости и смертности анализировались отдельно среди до-юшешшх и недоношенных. Все примененные методы исследования и под-соды позволили экстраполировать полученные <в промышленном районе Харькова результаты на популяцию новорожденных города.

Распространенность перинатальной гипоксической патологии в :ервые 168 часов жизни ребенка изучалась по единичной я множест-енным причинам путем сплошного ретроспективного наблюдения на ротякении календарного года. Генеральную совокупность составили 148 младенцев, родившихся живыми. В выборку вошли все новорозден-ые с сценкой по Ангар 7 и менее баллов (604 ребенка), а также пе-енасшие в периоде адаптации дыхательные расстройства (562 младен-а). Контрольную группу образовали 200 детей (все недоношенные, ереношенные и каадый десятый доношенный).подобранные по принципу арных выборок из числа оцзнетшх по Апгар 8-10 баллов и не имевших гшюке'шгл г период адаптация.

Адекватность медицинской помощи матерям и новорожденным оценивали методом индивидуальной экспертизы по эталону качества, разработанному наш для группы перинатальной гипоксической патологии на основе международных критериев предотвратимости заболеваний и летальных исходов. Качество помощи анализировали на антенатальном, интранатальном и неонатальном этапах.

Риск перинатальной патологии во время беременности и родов определяли в баллах по биологическим, социальным, экологическим комплексам и отдельным (факторам в соответствии с методикой О.Г.Фроловой (I960). Результаты в основной и контрольной группах сравнивали со средними значениями, сигмалышми отклонениями, ошибке и дисперсии.

Оценку риска заболеваемости асфиксией и синдромом дыхательных расстройств, а также смертности от данной патологии определяли по методике Е.Т.Михайленко, Л.Г.Еученко, М.Р.Вальдмана (19Б9). О состоянии здоровья матерей судили по данным первичной медицинской документации и опроса семьи. Для подтверждения плацентарной недостаточности проводили морфометрические измерения (тсса, площадь, толщина плаценты и размеры поражении участков) по разработанному наш способу. Результаты сопоставляли с данными клинического и ультразвукового исследования беременных.

Часть детей подвергалась проспективному продольному наблюдению d оценкой гестационного возраста по методике G.A.Harnaok (1984). физического развития - по перцентильным кривым К.Полачвка и В.Мели-хара (1986) и особенностей адаптации внешнего дыхания. Выявленные «з документации данные регистрировали в специальной "Карте углубленного изучения причин заболеваемости и смертности новорожденных", производя последующую машинную обработку. Статистический анализ материала осуществляли с помощью разработанных программ на ЭВМ-2045 и микрокалькуляторе МК-62. Использовали методы вариационной статистики, непараметрические способы анализа и математической оценки причинных (по М.Б.Славину, 1989), функциональных и случайных связей, а также статистические таблицы B.C.Генеса (1967), Л.Н.Большева и Н.В.Смирнова (1983).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Эпидемиологические исследования перинатальной гипоксической патологии. В существующих условиях медицинской помощи матери-плоду-новоражденному состояние асфиксии отмечается через одну минуту после рождения у 131,7+5,3 на 1000 оцененных по шкале Апгар или у 149,8+ 5,5 на 1000.живорожденных при регистрации по ВОЗ (р <0,001). Низкая сценка при рождении, обусловленная заболеванием "асфиксия новорож-

денного" (рубрика 768.2-9 по МЕК), отмечена у 75,2+2,4 на 1000 детей, в том числе: асфиксия как основное заболевание - у 24,1+2,7 на 1000 доношенных и у 176,1+12,9 - на 1000 недоношенных, асфиксия как сопутствующее заболевание - у 11,3+1,8 на 1000 доношенных и у 186,4+13,2 - на 1000 недоношенных. Состояние асфиксии при рождении впоследствии идентифицировано как синдром другого заболевания у 24,8+2,4 °/оо и встречалось практически с одинаковой частотой среди доношенных (23,8+2,6 °/сю) и недоношенных (28,7+ 5,7 °/оо). Синдром асфиксии обусловлен у этих детей наркотической депрессией, миорелаксацией, родовой травмой и врожденными пороками развития органов дыганияи сердца.

При регистрации заболевания по единичной причине, согласно существующим формам'медицинской документации, частота асфиксии у новорожденных составила 70,4+3,9 °/оо, при учете заболеваемости по множественным причинам - 149,8+5,5 °/оо или в два раза чаще (р < 0,001).

В перинатальном периоде среди родившихся со сроком гестации 22 недели и более частота асфиксии-болезни составила 157 °/оо, в том числе у доношенных - 62 °/оо, у недоношенных - 501 °/оо. Показатели заболеваемости среди доношенных в 3,3 раза, а среди недоношенных - в 1,3 раза выше, чем в популяции новорожденных одного из крупных городов СЕ4 (Н.М. Macdonald et al., 19SO).

Асфиксия тяжелой степени (3-0 баллов по Апгар) наблюдалась у 29,3 % новорожденных, среди них - у 31,7 % недоношенных и у 25,3 % - доношенных и переношенных.

Регрессионный и дисперсионный анализ влияния гестационного возраста и пола на заболеваемость асфиксией выявил, что при гестации до 31 недели частота асфиксии снижалась с 880 °/оо до 400 °/о.о, причем темпы снижения у мальчиков отставала на 80 °/оо. В диапазоне 31,1-37 недель гестации частота асфиксии у мальчиков продолжала несущественно снижаться (до 385 °/оо), а у девочек она возрастала до 450 °/оо. Среди всех недоношенных квадрат корреляционного отношения факториального рассеивания, отражающий вклад гестационного возраста в показатель заболеваемости,составил 0,882 и складывался из суммы следующих величин: 0,562 - глубоко недоношенных + 0,122 детей со сроком гестации 31,1-34 недели + 0,198 новорожденных в возрасте 34,1-37 недель. Это означает,что при сохранении прежнего или увеличении в будущем удельного веса глубоко недоношенных (такова тенденция в крупных городах Украины; В.М.Пономарекко,1992).заболеваемость асфиксией останется высокой и может расти. У доношенных

о

детей частота асфиксии по мере приближения к 41 неделе гестации возрастала с 76 до 104 °/оо с более высокими темпами (на 30 °/оо) у мальчиков, а у переношенных наблюдалось резкое увеличение заболеваемости: у мальчиков - до 998,1 °/оо, у девочек - до 409,7 °/сю. Вклад гестационного возраста в заболеваемость доношенных детей составил 0,812 и включал такие слагаемые: 0,03 - дети пограничных сроков гестации + 0,3 - зрелые доношенные + 0,482 - переношенные. Сохранение существующего показателя перенашиваемости беременности также поддерживает высокую частоту асфиксии при рождении ребенка, в основном за счет сиццрома.

Все родившиеся в асфиксии имели тяжелое состояние в периоде адаптации, из них развили синдром дыхательной недостаточности 74 % детей. Экспертная.оценка первичной медицинской документации живорожденных в состоянии асфиксии показала, что от данной патологии умерло 27,3 % младенцев, в том числе 12,4 % - доношенных и 34,4 %

- недоношенных. Выявленные среди доношенных цифры летальности в 5,6 раза выше показателей, приведенных в литературных источниках

(Н.Ы.11аскс1опа1с1 et а1., 1980; ¿Г.С.гагпэ ег а1., 1988).

Распространенность респираторных расстройств составила 137,2+ 5,4 °/оо, I том числе 20,2+2,5 °/оэ - у доношенных и 59,4+17 °/оо

- у недоношенных, что соответствует данным других исследователей (Л.Б.Маркин, 1989; Ю В.В.Х., 1989). Вместе с тем выявлена высокая частота этой патологии в группе более зрелых новорозденных с гес-тациошшм возрастом 34,1-37 недель (262,3+32,5 °/оо), что может быть следствием воздействия поврезэдающих факторов, истощающих приспособительные механизмы плода в родах и ребенка после рождения (Л.М.Халман, 1984; В.М.Сидольшкова, 1986; ЮВ.В.Х., 1991), или задержки темпов созревания легких.

При сопоставлении частоты сиццрома дыхателышх расстройств среди детей с незрелыми легкими в сроке гестации менее 34 недель, выявленной в эталонном родовспомогательном учреждении квалифицированной помощи (второй уровень, Харьков), с результатами-аналогичных данных, полученных.в перинатальных центрах высококвалифицированной помощи (третий уровень, Мельбурн; ЮВ.В.Х,, 1991 ^ и высококвалифицированной специализированной помощи (четвертый уровень, Кембридж; Н.М.Робер7 тон, 1983), оказалось, что распространенность синдрома в названном роддоме выше в 2 и 15 раз соответственно. Это обстоятельство подчеркивает, что резерв снижения младенческой смертности в регионе (а удельный вес глубоко недоношенных в показателе летальности составляет 60 %), кроется в дальнейшем совершенствовании высококвалифицированной и формировании высокоспециализированной перина-

тальной помощи, гарантирующей качество выхаживания. Экспертный анализ показал высокую корреляционную связь между частотой синдрома ды- j хателышх расстройств и недостаточным качеством медицинской помощи i родившимся в асфиксии (г = 0,789; Х^ = 22,86; р < 0,01).

Нозологическим анализом установлено, что пневмопатии (рубрика 770.1-9) были основным заболеванием у 2,15+0,8 на 1000 доношенных и у 173,9+13,1 на 1000 недоношенных с синдромом дыхательных расстройств./ Как сопутствующее пневмопатии определялись еще у 14,6+1,3 на 1000 недоношенных при таких основных заболеваниях, как асфиксия (42,3+2,9 %), родовая травма нервной системы (9,2+1,7 %), внутриутробные инфекции (22,8+2,2 %), вровдешша пороки развития - сердца, легких, диафрагш (14,8+2,1 %) и обманные нарушения (10,9+1,8 %). Результаты экспертной оценки качества медицинской помощи матери-плоду-новорожденному пока- 1 зали, что у 50 $ детей пневмопатии возникли в связи с воздействием j повреждающих управляемых факторов в родах, у 40 % - в антенатальном j периоде и у II % - после рождения . Первичные легочные пневмопатии , имели место лишь у 1/3 детей с расстройством функции дыхания, что свидетельствует о возможности и необходимости профилактики вторичных . пневмопатии, вызванных управляемыми до рождения факторами. На это же ! обращали внимание и А.С.Лихачева (1982), Д.Е.Велътищев, Г.М.Дементье-' ва (IS87).

Распространенность реопираторного дистресс-синдрома (рубрика 769) среди живорожденных составила 31,1+2,7 °/оо или 4,6+1,2 на 1000 доношенных и 134,4+11,8 - на 1000 недоношенных, что совпадает с зарубежными данными (Ю Виктор В.Х., 1989). В то же время удельный вес болезни гиалиновых мембран был невысоким - 51,9+4,4 % от числа живорожденны^ с респираторным дистрессом. У остальных расстройство дыхания вызвано другими основными заболеваниями: асфиксией тяжелой степени, родовой травмой головного и спинного мозга с шоком, септицимией, медикаментозной депрессией дыхания и кровообращения (при назначении матери в родах седуксена, промедола, гексенала, сернокислой магнезии,кло-фелина, пентамина и других препаратов в нерациональных сочетаниях или ' более одной дозы за 6 часов до ровдения ребенка). Выявлено, что среди больных о респираторным дистрессом доля детей с более зрелой сурфак-тантной системой (при сроке гестации 34,1-37 недель) в 3,3 раза превышала число новороаденных с незрелыми легкими (при сроке менее 34 недель), причем 2/3 из Них имели синдром задержки внутриутробного развития плода, диабетические, невропатические фетопатии. Все это свидетельствует что' основными составляющими заболеваемости респираторным дистрессом в исследуемом регионе являются отягоифнннй преморбидный,

?он плода-нопорсггдвнного, шокояые состояния и ятрогении. Экспертный

. i

> анализ предотвратимости этой патологии показал, что 88,2 % матерей, ' новорожденные которых развили респираторный дистресс, требовали усовершенствования качества гледицинекой помощи на антенатальном этапе, 16 % - в родах, а у 6 % шаденцев предотвратимые причины синдрома сформировались после рождения. Неадекватная- медицинская помощь выявлялась особенно часто при невынашивании беременности, тяжелых формах поздних токсикозов в сочетании с экстрагенитальной патологией.

Таким образом, общая распространенность перинатальной гипоксичес-кой патологии среди живорожденных составила 200 °/оо, среди родившихся больными и заболевших в раннем неонатальном периоде - 880 °/оо. Установлено, что в реальных условиях медицинской помощи и высокой рас пространенности перинатальной гипоксической патологии потребность во ' врачебных должностях и специализированных койках для новорожденных с данной патологией значительно выше, чем фактически существующая. В ус ловиях города требуется круглосуточный пост для реанимации в родзале ' детей, родившихоя в асфиксии, а также 12 постов для непрерывного обеспечения интенсивного лечения и выхаживания больных асфиксией и СДР. Для этих же целей требуется 76 коек и 119 коек для реабилитации де тей, перенесших асфиксию и дыхательные расстройства. Фактическая же , обеспеченность врачебными должностями и койками составляет: I пост -для реанимации в родзале, 4 поста интенсивной терапии, 30 коек для интенсивного выхаживания и 30 коек для реабилитации.

Ведущие з тиопатогене тические причины перинатальной гипоксической патологии и их взаимосвязь о качеством медицинской помощи матери-плоду-новорожденному сравнивались мевду заболевшими (основная группа) и здоровыми (контрольная группа) новорожденными. Установлено, что одной из ведущих этиопатогенетических причин асфиксии новорожденного (рубрика 768.2-9) явилась острая плацентарная недостаточность у матерей в родах, обусловленная отслойкой более 1/8 части плаценты, острой декомпенсацией кровообращения, гипертонусом матки, обвитием или сдавленней пуповины и другими. Указанная ведущая причина отмечеЪщ у матерей 35,1+2,2 % детей основной группы и у 12,7+1,9 % - контрольной _ (р <0,01). При всех перечисленных причинах острой плацентарной недостаточности (кроме нарушений пуповинного кровообращения) неадекватна} помощь штери-плоду-новорожденноцу в родах в основной группе преобладала в 2-12 раз по сравнению с контрольной (р < 0,05). Выявлена прямая связь средней величины между частотой асфиксии и неадекватной помощы (г= 0,461; X2 = 38,7; р < 0,001). Среди всех причин острой плацентарной недостаточности в родах, приведших к заболеванию асфиксией младенцев основной группы, 72,6+3,5 % были предотвратимы.

Подострая плацентарная недостаточность вызывалась прогрессирующим тяжелым токсикозом, плацентитом, перенашиванием, повторными продолжительными стимуляциями родовой деятельности окситоцином и другими осложнениями беременности. Она определялась у 18,2+1,8 % матерей, дети которых родились в асфиксии, и у 7,3+1,6 # женщин, родивших здоровых детей (р <0,05). Преобладание частоты неадекватной помощи матери-плоду отмечено лишь при перенашивании беременности и нефропатии (в 1,2 и 1,8 раза по сравнению с контрольной группой). Достоверной связи между частотой асфиксии и качеством помощи при подострой плацентарной недостаточности не выявлено (г = 0,143; р> 0,05), однако обнаружена связь между низкой оценкой по Апгар и неадекватной помощью в родах (Х^ = 22,2; р < 0,001), что говорит о наличии резервов в профилактике терминальных состояний плода-новорожденного при перечисленной патологии у матерей. Среди новорожденных с асфиксией предотвратимых антенатальных и интранатальных причин заболевания меньше, чем в случаях острой плацентарной недостаточности - 22,1+4,3 %.

Хроническая плацентарная недостаточность отмечена у 24,8±2 % матерей новорожденных с асфиксией и у 15,7+2,1 % родивших здоровых детей (р< 0,01). Среди причин, вызвавших эту патологию, были: пла-центит, аномалии прикрепления и расположения плаценты, гипбтония, сердечно-сосудистая недостаточность и другие. При этом частота неадекватной помощи в родах преобладала в основной группе в 1,4-6 раз по сравнению с контрольной при всех причинах, вызвавших хроническую плацентарную недостаточность, кроме аномалий прикрепления и располо-яешш плаценты и недостаточности кровообращения. Выявлена прямая зависимость средней величины между частотой заболеваний новорожденных и качеством помощи матери (г = 0,425; р < 0,01), а также связь между частотой низкой оценки по Апгар и неадекватной антенатальной помощью матери-плоду (X2 = 7,87; р <0,05). Предотвратимых причин заболеваний детей на этапе родоразрешения не установлено, хотя отепень тяжести поражений можно было снизить у 1/5 больных детей.

Сочетания острой и подострой плацентарной недостаточности определялись у 12,"8tl,5% матерей новорожденных с асфиксией, а острой и хронической - у 8,9+1,3 % женщин, родивших детей с низкой оценкой по Апгар. В группе здоровых новорожденных аналогичные сочетания имелись У 3,7+1,1 % (р < 0,05) и у 2,0+0.6 % (р < 0,05) утерей соответственно. Среди разнообразных причин, приводивших к сочетанной плацентарной недостаточности, наиболее распространенными были: нефропатия + управляемая гипотония; отслойка плаценты + нефропатия; гипотония + нарушения пуповинного кровообращения; нефропатия + продолжительная стимуляция окситоцином; отслойка плаценты + анемия и другие.%Частота

антенатальной и интранатальной неадекватной помощи матерям больных детей преобладала в 1,2 - 4 раза при всех этиопатогенетическях причинах, кроме декомпенсации сердечной недостаточности в сочетании с аномалией-сосудов или сдавлением петель пуповины. Зависимость часто-I ты асфиксии от неадекватной помощи матери-пледу до рождения подтвер-здена прямой .слабой корреляционной связью (г= 0,368; р <0,001), а недостатки медицинской помощи в родах достоверно сказывались на низкой оценке по шкале Апгар (X2 = 16,7; р < 0,01). Предотвратимых причин асфиксии в родах при сочетанных формах плацентарной недостаточ-, ности не установлено, а предотвратить ее тяжелые формы можно было

лишь у 9 % новорсаденных. 1 Показатель общей заболеваемости детей, матери которых не имели нарушений функции плаценты, составил 20,4+3,6 °/оо, летальных исходов среди новорожденных не было. При острой, хронической и сочетан-ной плацентарной недостаточности у матерей общая заболеваемость младенцев возрастала в 32, 36 и 40 раз соответственно, а смертность в неонатальном Периоде оказалась в 40, 42 и 55 раз выше, чем у детей ) здоровых матерей.

Несмотря на то, что дефекты медицинской помощи имели место у половины матерей, родивших больных детей, и у 1/5 женщин, дети которых родились здоровыми, предотвратить асфиксию путем усовершенствования медицинской помощи оказалось возможным антенатально - у 20 % больных, интранатально - у 30 % и еще у 1/3 новорожденных снизить степень ее тяжести. Следовательно, поиск резервов снижения заболева-I емости асфиксией следует проводить пренатально и до наступления беременности. \

Этиопатогенетическкв причины синдрома дыхательных расстройств объединены в десять груш в зависимости от первичных звеньев патогенеза и клинических проявлений и классифицированы как ведущие. Результаты анализа частоты ведущих причин СДР и их связи с неадекватным качеством медицинской помощи штери-плоду-новорожденному представле-, ны в таблице I.

Сочетание более двух ведущих этиологических причин, обусловив-1 ших СДР на антенатальном этапе,, отмечено у 26 % заболевших, на ин-транаталыюм - у 46,9 %, а после рождения - у 82 % детей. Возможность предотвращения СДР проанализироваш у новорожденных с одинако-. выми формами щшмопатий путем сравнения двух груш заболевших, подобранных методом парных выборок и отличающихся по качеству помощи: I в основной (80 новорожденных) выявлены ошибки при проведении реанимации и интенсивной терапии, в контрольной ,(200 младенцев) в первые 48 часов жизни проведена адекватная .помощь. Тяжелые формы пневмопа-

Ведущие э тлопатогене тиче с юзе причины СДР и их связь с качеством медицинской помощн

матери-шгоду-новоровденному

Ведущие этиопатогене-тическае прачины

Основная группа новорожденных. Ы = 689

Р±Р

Адек-г Неадек-ват-: ватная ная; :-:-

Контрольная группа ново* Связь с неадекват-рсаденных. Ы = 635 :нш качеством помощи

Р+р

Адекг Неадек- : ват-: ватная : ная :_:

ог :П : Г* : '

рВосн.

рВконт.

"Рассеянный ателектаз . 81,4+1,5 348 213 41,9 31,4+1,8 186 14 10,5 0,297 67,6 3,9

Полисегментарный ателектаз 48,2+1,9 172 160 53,4 7,8+1,1 43 7 23,6 0,232 20,6 2,3

Синдром утечки воздуха 2,3+0,6 2 14 100,0 0,3+0,2 2 0 0,95 0,661 7,9й 70

м ■ Хронические респираторные состояния 6,9+0,9 13 35 85,5 0,5+0,2 2 I 48,8 0,204 2,12® ; 1,8

Интерстициальннй отек ~ .* легких 41,2+1,9 ' 9 275 98,8 14,9+1,4 63 32 43,1 0,698 184,5 2,3

Легочная гипертензия 68,6+1,7 269 209 48,7 17,9+1,5 87 27 ' 31,4 0,166 16,1 1,6

. Депрессия дыхания 89,1+1,2 134 480 81,5 17,9+1,5 НО 4 6,9 0,575 240,6 11,8

Шоковые состояния 73,0+1,7 125 378 78,8 4,3+0,8 24 3 22,9 0,313 52,0 3,4

Сороки развития органов дыхания и диафрагмы 7,9+1,0 25 30 67,6 2,6+0,6 14 3 35,7 0,315 7Д, 1,9

Травматические повред-' дения слизистой дыхательных путей /17,7+1,5 51 71 66,9 8,2+£,Г 36 16 43,3 0,251 10,8 1,5.

Достоверность различий между основной и контрольной группами: р <0,01

Достоверность связи'о неадекватным качеством помощи: р < 0,001, кроме: 35 - р < 0,05; 355 - р>0,05

тий развили 36,0+5,0 % детей основной группы и 9,5+2,0 % - контрольной (р <0,001). Индекс сопряженности (С) частоты тяжелых форм пнев мопатий и числа больных, которш проведена неадекв&тная помощь, сос тавил 0,673 (р < 0,001), что отражает прямую зависимость высокой ча тоты тяжелых форм СДР от неадекватной помощи матери-плоду-новорожде ному. Болезнь гиалиновых меиЗран в числе тяжелых форм пневмопатий о ределялась у 23,8+5 % детей основной и у 7,2+2,6 % контрольной груп пы (ч = 0,545; р <0,01).' Отечно-гешорагический синдром выявлен со ответственно у 6,8+3 % и у 2,5+1,1 % новорожденных (<3 = 0,578; р < 0,05); рассеянный ателектаз легких встречался одинаково часто в обе их группах (52,5+6 % и 54,0+2 %•, р > 0,05) и проявлялся лишь при ге стации менее 34 недель (Ч = 0,548; р <0,01). Качество медицинской помощи на данную патологию не влияло ( <а= 0,03; р > 0,05). Общая ле тальность среди новорожденных, развивших пневмопатии, в основной группе составила 68,8+5,1 %, в контрольной - 15,0+5 %•, р <0,001. Индекс сопряжения летальности с числом больных, получавших неадекватную помощь (д =0,819; р < 0,001), указывал на существенный резер снижения ранней неонатальной смертности среда новорожденных с синдромом дыхательных расстройств. Показатель летальности детей с данны синдромом на фоне другой основной патологии также имел достоверную связь с неадекватным качеством помощи новорожденным. Так, в основно группе от асфиксии умерло 10,0+3 % детей, в контрольной - 1,5+0,8 % и = 2,35; р <0,05; ч = 0,758; р <0,001), от родовой травмы голов кого мозга - соответственно 15,0+4 % и 4,0+3 % младенцев (ъ = 2,2; р <0,05; 0 = 0,837; р <0,001), от спинальной травмы - соответственно 12,5+4 % и 2,5+2 % новорожденных (t = 2,24; р <0,05; <3 * 0,695; р <0,001), от внутриутробных инфекций - соответственно 22,5 5 % и 8+4 % детей и = 2,27; р < 0,05; о = 0,539; р <0,01), от других заболеваний (приведенных вшшэ) - соответственно 8,8+3,2 % и 2*0+1,0 % новорожденных = 2,3? р <0,06; ч = 657; р <0,001). Результата исследований свидетельствуют, что в условиях родовспомогательного учрекденая второго уровня путем проведения матерям и детям высококвалифицированной помощи можно предотвратить около половины тяжелых форм пневмопатий, что в три раза снизит летальность новорожденных.

Мяриштй ащм- Фйкт?Р9в риска, »здмто^ гщю^ичрскрй

патологцЦ. Оцащса факторов риока заболеваемости осуществлялась путем сравнения основной группы (430 новорожденных о асфиксией и синдромом дыхательных расстройств) и контрольной (200 детей без асфиксии и СДР ; подобранных: по принципу копия - пара). Установлено, что среди ¿слышх младенцев комплекс ссвдалыю-биологических факторов

мел максимальную степень риска - 11,0 баллов пртив 0,96 баллов в 'руппе контроля (р < 0,001). Если, биологические факторы в целом не [роявшга достоверной разницы при наличии средней степени риска, то щачение демографических, экологических, профессионально-производ-:твенных, социально-экономических и бытовых в основной группе было ¡ущественным. Доказано достоверное преобладание отдельных факторов »иска перинатальной гипоксической патологии (в скобках указано, во жолько раз частота верхних доверительных границ кавдого фактора при 5 % достоверности в. группе больных преобладала над группой контроля гря значимости различий р < 0,05): при возрасте матери до 18 лет (3), юлее 30 лет (2,6), при низком физическом развитии матери (15,8), на-гачии заболеваний у родителей до зачатия (2), позднем возрасте вступ-¡ения в брак матери (1,99), первой беременности в 30 лет и старше 2,3), при повторных родах в 30 лет и старше (5,1), абортах перед [ервыми (3,7) и вторыми (1,8) родами, у одиноких матерей (6,4), при юблагоприятной экологической среде в месте проживания (2,9) и рабо-'ы (2,1), экологических вредностях на производстве (2,6), у неквалифицированных рабочих (3), учащихся (2,2), при занятости матери в ра-[иоэлектронной промышленности (2,4), строительстве, стройиндустрии 17,6), народном образовании (16,2), торговле (3,6), неудовлетвори-:ельннх условиях труда (3,7), воздействии профессиональных вреднос-'ей в течение трех лет и более до наступления беременности (2) и в [ериод настоящей беременности (8,6), при неудовлетворительных жилящих (3,4) и бытовых условиях (3,5), если подушевой доход ниже прожи-ючного минимума (41,2), образ жизни содержит риск нарушения репро-укции (2,1), при неврозных взаимоотношениях на работе и в семье (3), ольшой домашней нагрузке (3,6) и избыточной подвижности во время временности (7,3), нерациональном питании (2,8), вредных привычка^ 3), других продолжительных стрессорннх воздействиях/(3,9).

Оценка факторов риска смертности от перинатальной гипоксичеокой атологии проводилась путем сравнения 235 новорожденных о асфиксией : СДР, умерших до 168 часов жизни (основная группа) со 185 младенца-и аналогичного гестационного возраста, состояния при рождении я те-енйя периода адаптации, переживших ранний неонатальный период (кон-рольная группа). Значимым для смертности оказался комплекс ооциаль-о-экономических и бытовых факторов (0,183 балла я 0,09 баллов - оо-тветственно; г = 2,4; р<0,01). Другие комплексы й отдельные фак-оры со средней величиной риска летальности встречались в обеих груп-ах, проявляя синергический эффект. Приводим перечень выявленных до-товерных факторов риска смертности'с указанием в. скобках их кратно-ти преобладания в основной группа: возраст матери старше 35 лет 1,8), отца - старше 40 лет (1,9), физическое развитие ттёрй ниже

среднего (4,9), наличие заболеваний у родителей до зачатия (1,4), возраст старше 30 лет при первой беременности (1,2) и при вторых родах (1,5), аборты перед первыми и вторыми родами (1%8), профвреднос-ти на производстве (1,6) и их воздействие в течение трех лет и более (4,1) и во время настоящей беременности (1,7), одинокие матери (3,5) социальное положение - учащиеся, студентки (1,6), медицинские сестры (3), неудовлетворительные бытовые условия (2,2), неправильный образ жизни (2,3), вредные привычки у матери (1,2), большая нагрузка и избыточная подвижность во время беременности (1,7). Матери 45 % детей основной группы (против 9 % женщин в контроле, р <0,001) испытывали длительные стрессорные воздействия во время беременности, а 41,2 % женщин против 17 % соответственно (р <0,001) подвергались влиянию трех и более факторов социально-биологического комплекса с риском средней или высокой степени. Среди сочетающихся факторов превалировали низкий экономический статус, длительные стрессорные воздействия большая домашняя нагрузка и избыточная подвижность во время беременности, вредные условия труда и социальное положение - учащиеся.

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез имели матери 78,4+1,9 % заболевших детей, и только 20,5+2,0 % ~ здоровых (р<0,01 Суммарный риск заболеваемости был умеренным (0,149 баллов против 0,61 баллов; р <0,01). Все анализируемые ниже факторы со средней степенью риска заболеваемости значительно преобладали в основной группе новорожденных. Ими были: более 5 родов в анамнезе (8,9), одни преждевременные роды (2), двое и более (32,3), мертворсвдения (17), смерть предыдущих детей в перинатальном периоде (8,7), аномали развития у детей (11,5), неврологические осложнения (7,4), макросо-мия (3,2), маловесность (4,8), рубец на матке, другие дзгенвративные и склеротические изменения после родов и абортов (14,7), генитальный инфантилизм (3,7), бесплодие более 5 лег (4,8), осложнения предыдущие родов (2,2). Обращает внимание наличие сочетаний факторов акушерского анамнеза (у 19,1 % матерей заболевших детей против 8 % в контроле; р <0,001)', а также повторяемость акушерской патологии.

Факторы акушерского анамнеаа имели умеренную степень риска (0,187 баллов,против 0,91 баллов; р <0,01) и выявлены у 98,3+0,8 % женщин, дети которых умерли, и у 78,5^2,9 % матерей выздоровевших- . младенцев (р-<0,01). Высокой степенью риска смертности обладали.такие факторы: ирэждевремешша роды (3,6), маловесные дети, аномалии Их развития (1,9), смерть предыдущих детей(2,7), генитальный инфантилизм (2 Д), хронические инфекции влагалища и шейки матки до бере-мзйност^ (1,4), аборты перэд настоящими родами (Г,4), осложнения предыдущих родов (1,6). Характерна повторяемость аналогичных факто-пов •^гс^при1 кагдой слэдуэд^?.•'берёмэннботи:'"сроди матерой умерших

сетей она составляет 30 %, среда контрольной группы - 8 % (р < ),001). Основная масса перечисленных факторов относится к управляете л отражает неадекватное качество высокоспециализированной поио-31 женщинам с генитальным инфантилизмом, хроническими инфекциями и юлоннениями после беременности и родов. Экстрагенитальные и воспа-штелыше заболевания во время беременности отмечены у 78,1 % матери умершее младенцев и у 51 % женщин, дети которых выжили (р <0,01) {анный комплекс факторов определял одновременно риск средней величи-ш заболеваемости (0,258 баллов против 0,145 баллов в контроле; р < },001). Среди материнской патологии, сопряженной с высоким риском )аболеваемости новорожденных, следует отметить: болезни сердца с наменяем кровообращения (2,6), пиелонефрит (1,4), предиабет и диабет [2,6), нарушение функции яичников (1,6), анемии (1,9), однократные [1,6) и повторные ОРЗ (2,1), хронический тонзиллит, синусит (1,2), жирение (1,4). Низкий индекс здоровья матерей умерших новорожденных эбусловлен сочетаниями заболеваний и отдельными патологическими состояниями, среда которых следует отметить болезни ЦНС (1,2), вегето-хатия с гипотоническим синдромом (1,5), гипертензия и гипертоническую 5олезнь (7,9), миокардаодистрофии (3,8), другую патологию сердца с расстройством кровообращения (7,8), патологию почек (28,4), зндокри-юпатии (8,2), повторные (20,4) и однократные (1,4) ОРЗ, обострения фонических заболеваний органов дыхания (3,7), воспалительные процессы в органах малого таза (5,0). При сочетании данных факторов у латерей 25 % новорожденных умерли от асфиксии и СДР, тогда как в сонтрольной группе лишь у 2 % детей матери имели аналогичную соче-санную патологию (р < 0,01). Суммарный риск сочетаний факторов был зчень высоким - 15,2 балла среди умерших против 3,4 - у выживших [р <0,01). Экспертная оценка показала, что до наступления беремен-юсти 28 % женщин с хронической патологией не состояли на дисвансер-юм учете, а 2/3 беременных диспансерной группы наблюдались неадек-затно.

Осложнения беременности и родов у матерей, рассмотренные как комплекс факторов, риска заболеваемости й смертности новорожденных, этмечены соответственно у 80 % заболевших против 71,8 % здоровых детей (р < 0,001) и у 76,3 % умерших против 29 % выживших младенцев [р <0,001). Суш,арный риск сочетаний факторов антенатально был высоким среди заболевших (0,605 баллов против 0,392; р <0,01) и угар-ян: (0,532 балла против 0,103; р< 0,001), а интранатально он составил 0,539 баллов против 0,198 у выживших (р <0,001) и 0,650 баллов г заболевших асфиксией и СДР против 0,495 баллов у здоровых (р < 0,01). Все выявленные осложнения беременности имели среднюю или вн-

сокую степень риска заболеваемости с многократным преобладанием над группой контроля, в том числе: угроза прерывания беременности в сроке до 20 недель, с кровотечением (4,4), после 20 н§дель (44,3), поз дний токсикоз продолжительностью до 2 недель (14,3) и более 6 нздел: (23,4), перенашивание (45,3), преждевременный разрыв амниона (3,6), синдром задержки внутриутробного развития (25,6), фетопатии (8,7), нефропатии (6,5) и преэклампсия в родах (10,4), слабость родовой де: "тельности (1,4), стимуляция родовой деятельности на фоне гипоксии (60),-предлежаше плаценты (10,8), ее отслойка (6,8), дегенеративны* изменения плаценты (4,1), нарушение сердечного ритма у плода в родаз до 20 минут (47,8), более 20 минут (49), нарушение пуловинногс кров* обращения (5,8), сдавление головы плода в родах (41,2), оперативные вмешательства (15,4), медикаментозное воздействие на плод (7,9). Осложнения беременности и родов, сопряженные с высоким риском смертнос ти. новорожденных, выявлены при угрозе срыва с кровотечением после 20 недель (1,3), длительных поздних или сочетании токсикозов (3,1). тазовых предлежаниях (1,5), перенашивании (1,2), хронической гипоксии (1,3), синдрома задержки развития плода (2,3), фетопатиях (2,1). слабости родовой деятельности (1,0), стимуляции родовой деятельное« на фона гипоксии (3,3), узком тазе (1,8), предлежании плаценты (16,< отслойке (13,3), нарушении сердечного'ритма плода до 20 минут (1,7), более 20 минут (1Д), нарушении пуповинного кровообращения (1,8),пособиях при тазовых предлежаниях (2,2), оперативных вмешательствах (2,4), общей анестезии с извлечением плода позже 10 минут (9,7),медикаментозном воздействии 'на плод (3,3), в том числе введении неблагоприятно сочетающихся препаратов (2,7).

Таким образом, выявленные факторы, взаимодействуя между собой, в условиях неадекватной антенатальной охраны здоровья у половины беременных обусловливают высокую частоту соматической патологии, вызывают осложнения беременности и родов. Из-за низкого индекса здоровья женщин и дефектов медицинской помощи в родах у матерей 60 % умерших младенцев и Лишь у 10 % матерей,- дети которых выздоровели от гипокси ческой патологии (р <0,001), отмечены дополнительно возникшие осложнения, имевшие высокую степень риска развития асфиксии, СДР и смерт ности новорожденных.

ВЫВОДЫ

I» По данным специализированного родовспомогательного учреждения 2 уровня помощи распространенность перинатальной гипоксической патологии составляет 200 на 1000 живорожденных, что соответствует Ь8 % всех заболеваний, регистрируемых в раннем неонатальном периоде.

2. В крупном промышленном центре частота заболевания

юфиксией новорожденного (рубрика 768.2-9) регистрируется у 35,4+ 1,2 °/оо доношенных и у 443+16,9 °/оо недоношенных детей, тогда как ¡остояние асфиксии через минуту после рождения проявляется у >9,2+4,1 °/оо доношенных и у 471+16,9 °/оо недоношенных, что соот-ютственпо в 1,1 и 1,4 раза больше (р <0,001). Данное обстоятельс-:во необходимо учитывать при планировании и финансировании реанима-цюннои помощи новорожденным.

3. Заболеваемость СДР (рубрики 769., 770.1-9) составляет у до-юшенных 20,2+2,5 °/оо и у недоношенных - 594,7+17 °/оо, а дыхатель-гая недостаточность в раннем неонатальном периоде отмечается у >8,0+4,4 °/оо доношенных и у 634,9+16,4 °/оо - недоношенных, что со-)тветственно в 3,3 и 1,1 раза превосходит частоту СДР (р <0,01) и :ребует адекватного плнирования и финансирования интенсивной тера-ши новорожденных.

4. В отличие от высокоразвитых стран, зафиксирована высокая )аспространенность СДР у детей со сроком гестации более 34 недель -162,3+32,6 °/оо, в основном за счет вторичных пневмопатий.

5. По данным экспертной оценки качества помощи новорожденным, юфиксця и СДР предотвратимы у 1/3 больных, а тяжесть патологического процесса - у 1/2 заболевших и у 2/3 умерших младенцев при усло-¡ии оказания высококвалифицированной помощи матерям в родах и детям

! первые часы жизни.

6. В промышленном регионе на 25, тысяч родов в год реальная по-:ребность в высококвалифицированной помощи новорожденным в родовспо-югательшх учрежденияхсоставляет: I пост реанимации (6 коек) и 12 юстов неонатологов и сестер для круглосуточного интенсивного лече-шя больных асфиксией и СДР (76 коек); 119 коек для реабилитации (етей с этой патологией в специализированных неонатальных отделениях.

7. В условиях Харькова - крупного промышленного центра Украи-ш - максимальную величину риска заболеваемости асфиксией и СДР со-[ержит комплекс социально-экономических, демографических, экологи-[еских и производственных факторов, составляющий II баллов у больных [етей против 0,96 баллов - у здоровых (р <0,001).

8. Максимальную величину риска смертности от асфиксии и СДР >пределяют экстрагенитальные заболевания у матерей в сочетании с юложнениями беременности и родов (15,2 баллов у умерших детей про-•ив 3,4 балла у переживших ранний неонаталышй период; р <0,001). 'акие сочетания отмечены у 1/3 беременных, из них у половины наблю-;ается повторяемость акушерской патологии.

9. Результатами системно-структурного анализа установлено, что •

резерв снижения заболеваемости асфиксией и СДР в два раза, а смертности новорожденных - в три раза (что уменьшит младенческую смертность в регионе на 5°/оо) кроется в совершенствовании организации и качества лечебно-профилактической помощи женщинам репродуктивного возраста, беременным, роженицам и новорожденным в первые 48 часов жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дальнейшего снижения заболеваемости и смертности новоро жденных от асфиксии и СДР в городе Харькове необходимо внедрить комплекс медико-организационных мероприятий, включающий: а) скринин говую программу массовой оценки риска асфиксии и пневмопатий до и после рождения ребенка; б) регистрацию распространенности состояния асфиксии и учет заболеваемости асфиксией и СДР по множественным причинам; в) планирование медицинской помощи беременным группы риска и новорожденным в зависимости от распространенности патологии в лечебном учреждении; г) пррведение оперативного анализа предотвратимости заболеваемости и летальности от асфиксии и СДР по разработанной методике экспертной оценки.

2. Для уменьшения предотвратимой перинатальной гипоксической патологии необходимо открыть в Харькове перинатальный центр третьего -уровня помощи матерям и детям группы риска со службами гинекологической эндокринологии, иммунологии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных, реабилитации и диспансеризации детей с полиорган ными гилоксическими поражениями.

3. Врачам неонатологам, акушерам-гинекологам и анестезиологам предложены для внедрения методические рекомендации, включающие комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уменьшение тяжести и снижение летальности от асфиксии и СДР.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эффективность применения этанола и преднизолона для профилактики синдрома дыхательной недостаточности у недоношенных детей / Е.М.Рубцова, А.С.Лихачева, Т.В.Сандуляк и др. // Репродуктивная функция женщины : Вопросы физиологии и патологии : Сб. науч. тр. Харьк. мед. ин-та. - Харьков,'1981. - С. 8-9.

2. состояние гемокоагуляциа у новорожденных, родившихся в асфиксия, подвергнутых первичной реанимации и интенсивной терапии // Респ. съезд детских'врачей Украины (7; 1982; Харьков) : Тез. докл. ■ Харьков, 1УЬ2. - С. 265-266.

3. Состояние гемостаза у детей, родившихся в асфиксии и под-

22

¡эргнутнх первичной реанимации и интенсивной терапии // Физиология : патология репродуктивной функция авнщаны : Cd. науч. тр. Харьк. 1ед. ин-та. - Харьков, 1984. - С. 65-68.

4, Гердиков А.Я., Сандуляк Т.В. Физическое развитие и адапта-ия новорожденных от гатерей с различными форма»® пиелонефрита de-емашшх /7 Актуальные вопросы теоретической и практической меди-ины : Респ. науч.-практ. конф. молодых ученых-медиков. - Харьков, 986. - С. 81-82,

5. Сандуляк Т.В., Бердиков А.Я., Клопов П.А. Исходы <5 ер оме н-ости, физическое развитие и особенности адаптации новорожденных ри различных формах течения пиелонефрита у беременных // Актуально вопросы антенатальной охраны плода :.Тез. докл. мажресп. конф. 1986, 10-Н июля; Тарту). - M., 1986. - С. 52-54.

й, Патогенетические факторы и причпга» летальности новорожденных у синдрома дыхательных расстройств // Съезд детских врачей Украины 3; 1987; Тернополь): Тез. докл. - Тернополь, 1987. - С, 244-245.

V, Профилактика и лечение геморрагического синдрома у ддаоизн-f детей, родившихся в асфиксии // Проблемы детоксикации в ялини-зской практике и экспериментальной модяцпио. - Харьков, 1937. -

. еб-ев,

8. Розерга снижения неонатальной п детской смертности в крупнел юмашлвниом центре Украины / Т.В.Сандуляк, А.С.Лихачева, А.Ф.Короп др. //' Соппально-гигиопяческпо проблемы педиатрии : Бсоссюз. конф. 19ВЭ; Минск). -Минск, 1983. - С. 125-126.

3. Программа изучения медяко-есциалышх факторов заболепаемости здромом дыхательных расстройста новороздеюшх и тс с слой профилак-:кя пнепмопатяй // Прекаталышй и ноонаталышй скрининг врезденпей наследственной патологии : Тез. докл. Всесояз. науч.-практ. кояф.-рьков, 1990. - С. 58-59.

Ii), Роль консультации "Брак и сокзя" з енввонии частоты синдрома хательннх расстройств у нсаороздонках // Актуальные аспокты ерга-3311,ии лечебного .процесса п реабилитации. - Харьков, 1990. -GO-33.

IJ. Ошибки реанимации и интенсивной теракт новороЕДвтта в род-ле - причина кзрдпо-рееппраторяого дистресса с. развитием тяжелых рм лневмспатяй и факторы летальности недоношенных до той с низкой зпкей но Апгар // Съезд акушеро-гинвкологов я песнатологоз Баяору-ДИ (.5; 1991; Брест) : Тэз. доги. - Брест, 1991. - С. 322-323.

12. Sandulyak Т.7., Xikhacheva A.S., Sennlfcov 7.Ii. Tho .fciluen-of i»Jr environment of the large Industrial centre of the Vereine the health of Bother and fetus and the risk of teaplratore diet-

2.3

ress syndrome (RDS) In new-born children // Europen association of gynecologists and obstetricians (6 lleeting; 1991, 5-B June, fcosco»), Ы., 1991. - P. 80.

СПИСОК РАЦИ0НАЖЗИТ0РСШ: ПРЕДЛОЖЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦШ

1. Способ определения объемных показателей правого желудочка сердца у новорожденных в раннем неонатальном периоде / Т.В.Савдуляк,

А.С.Лихачева, С.В.Попов, Б.К.Редько : Удостоверение на рацпредложение К 1802 от 29.06.1989 г. / Укр, ин-т усовершенств. врачей. - Харьков, 198Э. '

2.Сандуляк Т.В., Лихачева А.С., Попов С.В. Способ диагностики внутричерепных кровоизлияний (субдуральных, субарахноидальных) у новорожденных в раннем неонатальпсм периоде с помощью термочувствительных пленок : Удостоверение на рацпредложение В 1898 от 13.04.1990 г. / Укр. ин-т усовершенств. врачей. - Харьков, 1990.

3.Савдуляк Т.В., Лихачева А.С., Попов С.В. Способ мониторинг-контроля температуры поверхности кожи новорожденных детей с помощью термочувствительных пленок : Удостоверение на рацпредложение № 1899 от 13.04.1990 г. / Укр, ин-т усовершенств. врачей. - Харьков, 1990.

4. Савдуляк Т.В.,. Буртелей Я.А. Способ диагностики плацентарной недостаточности в послеродовом периоде : Удостоверение на рацпредложение й 2013 от 24.01.1991 г. / Укр. ин-т усовершенств. врачей. -Харьков, 1991,

5. Савдуляк Т.В., БурТелей Л.А. Способ измерения площади плаценты в послеродовом периоде с помощью специального устройства : Удостоверение на рацпредложение £ 2044 от 24.01.1991 г. / Укр. ин-т усовершенств. врачей. - Харьков, 1991.

6. Савдуляк Т.В., Буртелей Л.А. Способ измерения толщины плацеш с помощью специального устройства,: Удостоверение на рацпредложение

Г* 2048 от 24.01.1991 г. / Укр. ин-т усовершенств. врачей. - Харьков, 1991.

7. {¡андуляк Т.В., Буртелей Л.А. Устройство для измерения площади плаценты в послеродовом периоде : Удостоверение на рацпредложение

£ 2046 от 24.01.1991 г. / Укр. иа-т усовершенотв. дзачей. - Харьков, IS9I. •

;' 6. Савдуляк Т.В., Буртелей Л.А. Устройство для измерения толщпнь плаценты в послеродовом периоде : Удостоверение на рацпредложение ij 2047 от 24.01.1991 г. / Укр. ин-т усовершенств. воачей. - Харьков, 1991;

Ответственный за выпуск: профессор Н.А.Кора Подписано к печати 29.05.1992. Объем 1,0 уч.-ззд.л. Тяраа 100. Заказ $1450.