Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научные основы организации лечебно-профилактической помощи детям в условиях реформирования здравоохранения Кольского Севера

РГ8 ОД

1 ДсН 1998

На правах рукописи

РУБИН АРКАДИЙ ДМИТРИЕВИЧ

НА УЧНЫЕ ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ В УСЛОВИЯХ РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КОЛЬСКОГО СЕВЕРА

14.00.33 - СОЦИАЛЬНАЯ ГИГИЕНА И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Санкт-Петербург 1998

Работа выполнена на кафедре социальной медицины, экономики и управления здравоохранением Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Научный руководитель'.

доктор медицинских наук, профессор В.К.Юрьев Официальные оппоненты'.

доктор медицинских наук, профессор Н.И.Вишняков доктор медицинских наук В.И.Орел

Ведущая организация'. Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им.И.И.Мечникова

Защита состоится 24 декабря 1998 года в_часов на заседании

Диссертационного совета Д.074.37.02 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им.акад.И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д.6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета

Автореферат разослан 20 ноября 1998 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор В .В. Дискаленко

Актуальность проблемы. Вопросы охраны здоровья детей, проблемы совершенствования организации лечебно-профилактической помощи детскому населению были и останутся предметом большого числа исследований специалистов в области социальной медицины и организации здравоохранения. Сегодня актуальность этих исследований в первую очередь обусловлена тем, что сложившаяся в стране сложная экономическая ситуация, рост социальной напряженности, обнищание большей части населения, ухудшение экологии приводит к значительному ухудшению показателей здоровья детского населения, создают сложную медико-демографическую ситуацию, осложняют репродуктивную функцию. Эти процессы «являются прямыми предпосылками угрозы национальной безопасности» ( Государственный доклад «О положении детей в Российской Федерации», 1997) и требуют решительного реформирования как всей системы здравоохранения, так и отдельных её служб.

В условиях Севера указанные проблемы обостряются за счет воздействия на организм ребенка экстремальных природно-климатических условий. У жителей Крайнего Севера возникает синдром полярного напряжения, повышающий уязвимость организма ребенка к воздействию факторов внешней среды (Бисярина В.П. с соавт.,1978; Раппопорт Ж.Ж.,1979; Ягья Н.С. с соавт.,1984; Чернуха А.Д.,1992). Резкая выраженность годового и сглаженность суточного хода солнечной радиации в Заполярье способствует нарушению суточной периодики организма. У детей-северян определяется сниженная толерантность к физической нагрузке в период полярного дня и полярной ночи; в период полярной ночи снижаются резервы дыхания, иммунологическая реактивность (Герман Г.Н.,1990; Лихтшангоф А.З. с со-авт.,1994). Наблюдается также недостаточная обеспеченность детей витаминами (Водясова Н.А.,1993).

Крайне неблагоприятное воздействие на растущий организм ребенка оказывает высокая степень техногенного загрязнения Мурманской области. В районах Крайнего Севера по сравнению с европейской частью России в значительно большей степени выражены негативные социальные процессы. Проведенные в последние годы исследования состояния здоровья, условий и образа жизни детского населения показали, что у детей Севера (Республики Коми и Саха) выше патологическая пораженность основными классами болезней, хуже показатели физического развития, распространена патология со стороны репродуктивной системы, больше медико-социальных факторов риска, начиная уже с антенатального периода, выше риск формирования врожденных аномалий развития (Абсава Т.А.,1995; Егорова А.Г.,1995; Наумова А.А.,1996; Юрьев В.К. с соавт.,1996; Зинкер Г.М.,1998).

Цель исследования. На основании изучения здоровья детей, оценки состояния кадрового обеспечения, качества амбулаторно-поликлинической и стационарной педиатрической служб, анализа результатов социологиче-

ского опроса врачей-педиатров и родителей разработать комплекс научно обоснованных рекомендаций организационного и медико-социального характера, направленных на совершенствование организации лечебно-профилактической помощи детям в условиях Кольского Севера, сохранение и укрепление здоровья детского населения.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие основные задачи:

1. Дать оценку состояния здоровья детского населения Мурманской области.

2. Изучить обеспеченность территории кадрами врачей-педиатров.

3. Проанализировать состояние амбулаторно-поликлинической помощи детям в области.

4. Оценить состояние стационарной помощи детскому населению.

5. Представить социологический портрет врачей-педиатров, изучить их мнение о состоянии службы, о реформах в здравоохранении.

6. На основании социологического опроса родителей оценить качество амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи детскому населению.

7. Разработать комплекс рекомендаций по совершенствованию организации педиатрической службы в условиях Кольского Севера с целью укрепления и сохранения здоровья детей региона.

Научная новизна работы заключается в том, что в ней впервые:

• проведен научный анализ состояния здоровья детского населения Кольского Севера;

• по основным показателям представлена научно обоснованная оценка с ютояния кадрового обеспечения, уровня и качества амбулаторно - поликлинической и стационарной помощи детям;

• дан социологический портрет врачей-педиатров области;

• проведена оценка качества внебольничной и стационарной помощи детям на основании социологического опроса родителей;

• изучено отношение родителей и врачей-педиатров к реформам, проводимым в здравоохранении.

Практическая значимость исследования определяется его результатами, позволившими представить в органы власти и управления, учреждения практического здравоохранения комплекс научно обоснованных рекомендаций организационного и медико-социального характера, направленных на сохранение и укрепление здоровья детского населения, совершенствование педиатрической амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, удовлетворение потребности родителей в качественной лечебно - профилактической помощи детям. Выводы и практические предложения диссертации могут быть использованы для совершенствования организации педиатрической службы в других регионах России, особенно в условиях северных территорий. Методические и методологические подходы, использованные в на-

стоящем исследовании, могут быть применены для разработки и научного обоснования других видов лечебно - профилактической помощи населению страны.

Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность:

• Комитета по здравоохранению администрации Мурманской области;

• Департамента здравоохранения администрации Архангельской области;

• Мурманского территориального фонда обязательного медицинского страхования;

• Архангельской государственной медицинской академии;

• Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях:

• I Северо-Западной научно-практической конференции педиатров и детских хирургов (СПб., 1997);

• научно-методической конференции преподавателей Санкт - Петербургской государственной педиатрической медицинской академии " Проблема человека: Гуманитарные аспекты" (СПб., 1997);

• Всероссийского конгресса "Экология и здоровье детей - основа устойчивого развития общества" (СПб., 1997);

• научно-практической конференции "Актуальные вопросы социальной гигиены и организации здравоохранения" (Астрахань, 1997);

® проблемно-экспертного совета медико-социальных оценок здоровья СПбГПМА (Санкт-Петербург,1998).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты оценки уровня здоровья детей, кадрового обеспечения, состояния внебольничной и стационарной помощи детскому населению Кольского Севера.

2. Итоги социологического опроса врачей-педиатров и родителей о качестве лечебно-профилактической помощи детям, об их отношении к реформам, проводимым в здравоохранении.

3. Научное обоснование комплекса мероприятий по совершенствованию организации педиатрической службы на Кольском Севере, по улучшению показателей здоровья детского населения региона.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста и состоит из введения, б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 9 рисунками. Указатель литературы содержит 148 отечественных и 60 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных медико-социальным проблемам охраны здоровья детей, развитию здравоохранения России в современных условиях, изучению мнений медицинских работников и пациентов о качестве медицинской помощи, здоровью детей и организации медицинской помощи детскому населению в условиях Севера.

Во второй главе дано описание базы, программы и методики исследо-вания.Базой настоящего исследования явилась Мурманская область. Область расположена на северо-западе России, в основном на Кольском полуострове, граничит с Норвегией и Финляндией, омывается Баренцевым и Белым морями. Демографическая ситуация в области, как и в стране, сложная: с начала 1990-х гг. отмечаются рост смертности, снижение рождаемости, сокращение численности детского населения.

Программа исследования включала разделы:

1. Оценка состояния здоровья детского населения в зависимости от района проживания в динамике за 5 лет.

2. Кадровое обеспечение педиатрической службы и социологический опрос врачей-педиатров.

3. Научно-обоснованный анализ состояния амбулаторно - поликлинической службы и оценка ее качества по основным показателям и результатам социологического опроса амбулаторных пациентов.

4. Оценка состояния и качество стационарной помощи детям, социологический опрос родителей детей, лечившихся стационарно.

С целью оценки состояния здоровья детского населения были проанализированы за 5 лет показатели младенческой, ранней и поздней неонаталь-ной, неонатальной и постнеонатальной смертности по данным официальной статистики. По отчетам детских лечебно-профилактических учреждений области изучена общая заболеваемость и заболеваемость отдельными классами болезней и нозологическими формами по районам и городам области.

В соответствии со вторым разделом программы, дан анализ обеспечения районов Мурманской области врачами-педиатрами. По специальной анкете проведен социологический опрос 125 врачей-педиатров, что составляет 24,7% от общего числа педиатров области. Анкетирование было анонимным, что позволило надеяться на правдивые ответы. Среди опрошенных мужчины составляли 8,8%, женщины - соответственно 91,2%. Среди респондентов 20% работали в г. Мурманске, 74,4% в других городах области, 5,6% в сельской местности.

В соответствии с третьим разделом программы, проанализированы годовые отчеты всех детских амбулаторно-поликлинических учреждений за 3 года. Проведена оценка количественных и качественных показателей в динамике. С целью оценки качества амбулаторно-поликлинической помощи осуществлен анонимный социологический опрос родителей, для чего была разработана "Анкета опроса родителей амбулаторного пациента". Всего было опрошено 1129 родителей детей, обратившихся за амбулаторной помо-

щью. Из всех опрошенных 9,3% проживали в г. Мурманске, а 90,7% - в области. Родители мальчиков составили 51,9%, а девочек 48,1% респондентов. По возрасту детей респонденты распределились следующим образом: до 3 лет - 27,1%, от 3 до 7 лет - 31,8%, 7 лет и старше - 41,1%.

В соответствии с четвертым разделом программы, изучены годовые отчеты всех стационарных детских ЛПУ области, а также детских отделений больниц различного профиля за 3 года. Дана оценка и проведен анализ основных количественных и качественных показателей работы. Кроме того, для оценки качества стационарной помощи осуществлен социологический опрос родителей 596 детей, лечившихся стационарно, для чего разработана специальная "Анкета опроса родителей больного стационара нехирургического профиля", заполнявшаяся анонимно при выписке пациента. 25% респондентов лечились в г. Мурманске, 75% в стационарах области. Среди детей были: 52,1% в возрасте до 3 лет, 21,9% - в возрасте 3-6 лет и 26,0% - в возрасте 7 лет и старше; 43,7% - мальчики и 56,3% - девочки..

При проведении выборочных исследований репрезентативность выборки оценивалась по формуле А.М.Меркова. Полученный материал был обработан на персональном компьютере типа IBM PC АТ-486 с применением пакета прикладных программ статистической обработки результатов исследования BMDP (Biomedical Computer programmes).

Третья глава посвящена анализу состояния здоровья детского населения. Детское население Мурманской области насчитывало 227595 детей и составляло 21,9% всего населения. Подавляющая часть детей области проживала в городах (81,5%). В Мурманске проживало 36% детского населения. Каждый десятый ребенок среди городских детей области находился в закрытых территориальных образованиях (г. Скалистый, г. Островной, г. За-озерск, г. Полярные Зори, г. Снежногорск). Детское население, проживавшее в районах области, составило 15,8%. За период пятилетнего наблюдения общая численность детского населения Мурманской области сократилась на 12%. Вместе с тем, в России этот показатель снизился лишь на 2,2%.

Анализ показателей младенческой смертности в Мурманской области в динамике наблюдения с 1992 по 1997 годы показал, что наиболее высокий уровень младенческой смертности был в 1996 г. (17,1 на 1000 родившихся живыми), наиболее низкий - в 1993 г. (13,7 на 1000). В целом за весь период наблюдения (с 1992 по 1997 гг.) определялось волнообразное изменение этого показателя с двумя подъемами (в 1992 г. и в 1995-96 гг.) и двумя спадами (в 1993 г. и в 1997 гг.). Средний уровень младенческой смертности за весь период наблюдения, составивший 15,2 ± 1,7 на 1000 родившихся, был ниже средне российского за аналогичный период исследования (18,0 на 1000 родившихся).

Младенческая смертность неравномерно распределяется по территории области. Высокие уровни младенческой смертности отмечены в Терском районе (37,2 на 1000), г. Кандалакша (31,3 на 1000), г. Полярные Зори (29,5 на 1000), а также в Ловозерском районе (26,6 на 1000) и г. Апатиты

(25,6 на 1000).Наиболее выраженный рост показателей младенческой смертности выявлен в гг. Полярные Зори, Североморск, Полярный. В этих городах уровень младенческой смертности за последние 5 лет вырос в 2-3 раза. Вместе с тем, в гг. Мурманске, Мончегорске, Кировеке, Оленегорске и Скалистом произошло снижение младенческой смертности в среднем на 42,4%.

Среди различных причин младенческой смертности наибольший удельный вес имели врожденные пороки развития (30,1%). На протяжении всего периода наблюдения пороки развития занимали первое место в структуре причин младенческой смертности в Мурманской области: в 1994 г. -30,6%; в 1995 г. - 27,0%; в 1996 г. - 30,9%; в 1997 г. - 30,1%. На втором месте стояли пневмопатии (12,4%). На третьем - механическая асфиксия (в 199596 гг.) или внутриутробная инфекция (в 1997 г.). Затем в структуре причин младенческой смертности располагались неонатальные асфиксии (в 1995-96 гг.) или кровоизлияния в боковые желудочки мозга (в 1994 и 1997 гг.).

Уровень неонатальной смертности снижался по годам на протяжении 1992-1997 гг. (за исключением 1996 г., в котором был отмечен незначительный подъем показателя). Максимальный уровень неонатальной смертности отмечался в 1992 г. (11,1 на 1000 родившихся). Темп снижения показателей неонатальной смертности за весь период наблюдения составил 81,1%. Ранняя неонатальная смертность имела динамику, сходную с динамикой неонатальной смертности за период 1992-1997 годов. Максимальный уровень ранней неонатальной смертности, выявленный в 1992 году (9,2 на 1000 родившихся). Темп снижения показателя составил 68,5%. Уровень поздней неонатальной смертности за весь период исследования возрастал. Темп роста этого показателя с 1992 по 1997г. составил 142,1%. Мертворождаемость на протяжении пятилетнего наблюдения имела положительную динамику. По сравнению с исходным (1992 год) периодом уровень мертворождаемоети снизглся на 34%.Снижение мертворождаемоети происходило ежегодно.

Проведенный анализ заболеваемости детей Мурманской области выявил относительно высокий уровень этого показателя - 1923,5 на 1000 в среднем за последние пять лет. Ежегодные статистически недостоверные колебания показателей привели к незначительному росту заболеваемости (на 11,2%) - (р>0,05). Максимальные показатели заболеваемости были в г. Оленегорске (2199,8 на 1000), г. Мурманске (2187,7 на 1000), г. Кировеке (1946,6 на 1000) и г. Снежнегорске (1939,9 наЮОО). Первичная заболеваемость составила 81%. В структуре болезней ведущее место занимали болезни органов дыхания (50,1%), болезни нервной системы и органов чувств (12,9%) и болезни кожи и подкожной клетчатки (5,2%).

По всем классам заболеваний, кроме инфекционных болезней, отмечался рост показателей. Наиболее высокий темп прироста выявлен в группе болезней системы кровообращения (на 167,4%), болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (на 86,1%), болезней крови и кроветворных органов ( на 76,2%), болезней мочеполовой системы (на 62,6%), аномалий развития (на 39,5%), новообразований (на 36,2%), болезней эндокрин-

ной системы, расстройств питания, нарушений обмена веществ и иммунитета (на 33,6%). Только уровень инфекционной заболеваемости снизился в течение пяти лет на 19,2%.

В целом по всем территориям Мурманской области, уровень заболеваемости детского населения превышал среднероссийские показатели.

Четвертая глава содержит оценку кадрового обеспечения педиатрической службы. В Мурманской области работает 506 педиатров: из них 219 - в г. Мурманске и 287 - в области; по сравнению с 1994 г. число педиатров сократилось на 8,3% (в Мурманске -на 5,2%, в области - на 9,5%). При этом темп снижения числа педиатров был выше, чем темп снижения численности детского населения. Разница в темпах снижения обеих величин составляет в г.Мурманске 17,4%, в области -16,8%.

Изучение обеспеченности детского населения кадрами врачей-педиатров показало, что она составляет в среднем 20,6 (на 10 тысяч), что ниже, чем в среднем по России (21,6%О0). Этот показатель весьма дифференцирован в разных населенных пунктах. По этому критерию все населенные пункты области можно разделить на три группы: I группа (6 территорий) - обеспеченность не превышает 20 на 10 тыс. детского населения; II группа (9 территорий) - уровень обеспеченности от 20 до 30 на 10000; Ш группа (2 района) -уровень обеспеченности значительно выше.

Большинство (61,1%) педиатров в области аттестовано; положительной тенденцией является увеличение доли педиатров, имеющих первую и высшую категорию. Укомплектованность кадрами педиатров составила в 1996 г. 61,0% и снизилась по сравнению с 1995 г. на 8,3%. Выше этот показатель для участковых педиатров. Соотношение врачей и среднего медицинского персонала составило в детских поликлиниках в среднем 1:1,9, но если брать соотношение врачей и медицинских сестер, то оно значительно меньше и составляет 1:1,3.

Проведенный социологический опрос показал, что среди врачей-педиатров 80,2% состоят в браке и 19,8% не замужем (не женаты). Большинство врачей Мурманской области имеет детей - 92,0%. Таким образом, большинство педиатров области имеют семью и должны ее материально обеспечивать. Однако заработная плата врачей весьма низка, и многие врачи вынуждены либо совмещать по основному месту работы, либо подрабатывать в других учреждениях. Так, 1,6% врачей работают на 1,25 ставки, 22,4% - на 1,5 ставки, 0,8% - на 1,75 ставки, а 2.4% - на 2 ставки. 11,2% респондентов подрабатывали в других государственных медицинских учреждениях, 0,8% - в негосударственных медицинских учреждениях,, а 6,4% - вообще в немедицинских учреждениях. Таким образом, вынужденная необходимость поиска дополнительных заработков не может не сказаться на качестве деятельности по основному месту работы.

Даже поиски дополнительных источников доходов не решают материальных проблем семей врачей. Так, 29,6% педиатров оценивают материальное положение своей семьи как низкое, 39,2% - как ниже среднего и 31,2% -

как среднее. Весьма характерным является то, что ни один врач не оценил материальное положение своей семьи как высокое либо выше среднего.

Не лучше обстоит дело и с жилищной проблемой среди педиатров Мурманской области. Лишь 21,6% врачей удовлетворены своими жилищными условиями. Тяжелые материально-бытовые условия, наряду с другими моментами, не могут не сказаться на удовлетворенности своей основной работой. Весьма тревожным является тот факт, что лишь 33,6% педиатров своей работой полностью удовлетворены. Однако, несмотря на трудности, большинство педиатров преданы своей профессии. Лишь 8,0% респондентов отвечали, что хотели бы уйти из медицины. В настоящее время жизнь в северных районах страны стала особенно трудной, и большинство педиатров (74,4%) хотели бы переехать жить в другой регион России, что позволяет сделать прогноз в отношении возможного оттока кадров врачей-педиатров из Мурманской области.

Большинство педиатров (66,4%) не имеют достаточной информации о переходе здравоохранения на систему медицинского страхования. Однако значительное большинство - 83,9% отрицательно относится к этому переходу. Переход к обслуживанию детей по системе врача общей практики для педиатров является наиболее болезненным. Положительно или скорее положительно, чем отрицательно к этому переходу относятся лишь 16,0% врачей, в то же время резко отрицательно и отрицательно - 49,6%. Изучение мнения врачей-педиатров - обобщение полученных ответов позволило установить, что большинство врачей считает основной помехой в своей профессиональной деятельности отсутствие должного финансирования (68,4%), а основным, что нужно сделать для улучшения состояния детского здраво-охраьгния - улучшение финансирования (83,3%).

В пятой главе представлен анализ состояния амбулаторно- поликлинической помощи детям. Оказание амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению на территории Мурманской области производится в различных типах медицинских учреждений. Так, в г.Мурманске функционируют четыре детских поликлиники, детская стоматологическая поликлиника. Кроме того, консультативная помощь детям оказывается в двух поликлиниках для взрослых, в ведомственном медицинском объединении (относящемся к МПС), диагностическом центре, центре борьбы со СПИДом.

В населенных пунктах Мурманской области детские отделения являются структурным подразделением других типов учреждений: медико-санитарных частей (гг. Снежногорск, Полярные Зори); центральных городских больниц (гг. Заозерск, Островной, Полярный, Оленегорск, Мончегорск, Кировск, Апатиты); центральных районных больниц (Терский р-н, Печенг-ский р-н, Ловозерский р-н, Кольский р-н, Ковдорский р-н, г.Североморск, г. Кандалакша); городских поликлиник (г. Скалистый). В г.Апатиты существует детская поликлиника. Кроме того, должности педиатров имеются в 16 амбулаториях, расположенных в сельских населенных пунктах области.

Общая мощность детской амбулаторно-поликлинической службы - 2281 посещений в смену.

Анализируя деятельность этих медицинских учреждений, можно отметить следующее, что число посещений в год на одного ребенка колеблется от 3,1 (в г.Заозерске) до 13,2 (в Кольском районе). По уровню посещаемости все районы Мурманской области можно сгруппировать следующим образом: 1)районы с низкой посещаемостью (до 4-х посещений включительно) -7 территорий, а также детская поликлиника №2 г.Мурманска; 2)районы со средней посещаемостью (от 4,1 до 6 посещений) - 8 территорий и остальные поликлиники г.Мурманска; 3)районы с высокой посещаемостью (более 6 посещений) - 2 территории.

По числу посещений на 1 ребенка на дому дифференциация менее выражена: колебания показателя - от 1,0 (г. Скалистый) до 2,1 (г.Полярный); в большинстве же районов он составляет 1,2-1,4. Численность посещений на дому составляет 33,2% из общего числа посещений. На одного врача в течение года приходится 9575,7 посещения. Удельный вес посещений по поводу заболеваний - 57,5% (49,8% в поликлинике и 93,4% на дому).

На грудном вскармливании до 3 мес. находится 45,9% детей, до 6 мес. - 23,9%. Первый показатель колеблется от 28,2% до 71,5%. Колебания доли находящихся на грудном вскармливании до 6 мес. составляют от 10,1 (детская поликлиника №5 г. Мурманска) до 48,6% (г. Скалистый). Уровень охвата профилактическими осмотрами за три года снизился с 79,6% до 76,2%. Однако показатель значительно отличается в разных населенных пунктах.

Таким образом, разные населенные пункты области значительно отличаются между собой (численностью населения, обеспеченностью педиатрами), и эти факторы в определенной мере влияют на показатели работы ле-чебно-профилактичсских учреждений, качество оказания медицинской помощи (кратность осмотров, уровень выявления заболеваний и т.д.). Так, по совокупности критериев особое внимание в организации амбулаторно-поликлинической помощи следует обратить на Печенгский, Терский районы, г.Капдалакшу. К числу "неблагоприятных" относится г. Оленегорск.

Проведенный анонимный социологический опрос показал, что большинство родителей (89,9%) хорошо знают своего участкового педиатра, однако у 22,5% участковый врач несколько раз менялся. В большинстве амбу-латорно-поликлинических учреждений области участковая педиатрическая служба вполне доступна каждому ребенку-. Однако на прием к участковым врачам часто стоит большая очередь. В среднем, по данным социологического опроса, пациенты просиживают в очередях 23,2 минуты.

Материально-бытовые проблемы, неудовлетворенность работой в большинстве случаев не отражаются на отношении участковых врачей и медицинских сестер к своим пациентам. Никто из респондентов не указал, что участковые медицинские работники грубы и невнимательны со своими пациентами. Человеческие качества своего участкового врача пациенты оценили весьма высоко - 4,8 балла. Человеческие качества медицинских сестер

и

оценены пациентами еще выше - 4,9 балла. Так же высоко родители амбулаторных пациентов оценили и профессиональные качества своих медицинских работников - 4,8 балла у врачей и 4,8 у медицинских сестер.

С педиатрами узких специальностей в амбулаторно-поликлинических учреждениях Мурманской области дело обстоит хуже. Так, лишь 27,9% родителей указали, что попасть на прием к врачу узкой специальности легко. Причем труднее всего попасть к оториноларингологу (19,7%), окулисту (12,6%), невропатологу (12,6%), хирургу (9,4%).

Лишь 66,7% родителей всегда, когда болеет ребенок, обращается к врачу. Установлено, что из тех, кто не всегда обращается к врачу, 13,2% предпочитают обращаться к народным целителям, 5,3% не верят врачам, 2,6% считают, что у их врачей низкая квалификация. Остальные опрошенные не обращаются к врачам по экономическим причинам.

Анализ полученных ответов показал, что 61,2% родителей положительно или скорее положительно относятся к переходу обслуживания детей от участкового педиатра к семейному врачу. Отрицательное мнение по этому вопросу имели лишь 14,0% родителей, в том числе резко отрицательное -3,1%. В то же время, почти четверть (24,8%) либо не представляют, как это будет выглядеть, либо просто затруднились с ответом. Большая часть родителей считает, что представляет, что такое медицинское страхование (43,4%), в то же время 34,1% его не очень четко представляют, 9,3% вообще не представляют, а 13,2% затруднились с ответом на этот вопрос. Положительно и скорее положительно отнеслись к этому переходу 43,4% респондентов. Таким образом, большая часть родителей детей Мурманской области настроена достаточно прогрессивно и приветствует переход здравоохранения на систему медицинского страхования и семейную медицину.

В целом, педиатрическую службу по месту жительства родители амбулаторных пациентов оценили достаточно высоко - 4,4 балла. Из тех, кто не полностью удовлетворен педиатрической службой по месту жительства, 33,3% респондентов не удовлетворены ее плохой материальной базой, 29,2% - загруженностью врачей, 25,0% - низкой квалификацией врачей, 12,5% - отсутствием необходимого числа врачей узких специальностей. Соответственно для улучшения работы педиатрической службы по месту жительства 83,1% опрошенных родителей предлагают улучшить материальную базу, 10,2% - разгрузить врачей, 6,7% - повысить квалификацию врачей.

В шестой главе дается качественная оценка состояния стационарной помощи детям. Стационарная помощь детям в Мурманской области оказывается двумя детскими больницами г.Мурманска, детской инфекционной больницей, на базе 15 детских отделений в структурах городских и центральных районных больниц; имеются также профильные койки в профильных отделениях больниц и других медицинских учреждений. Обеспеченность койками составляет 30,8 на 10000 детского населения, что ниже среднероссийского показателя (33,7).Этот показатель максимален в Ловозерском

(58,0), Печенгском (55,5), Терском (41,3) районах; минимален (19,2) - в Апатитах. По сравнению с 1995 г. обеспеченность койками снизилась на 2,5%.

Уровень госпитализации детей в Мурманской обл. составляет 152,1 на 1000 детского населения, он вырос по сравнению с 1995 г. на 4,8%; из расчета на 1000 больных показатель составил 75,3 (темп прироста - 5,6%).

В структуре коек преобладают педиатрические (38,4%), инфекционные (9,2%), хирургические (8,8%). Общее число профилей, по которым оказывается помощь детям, - 19. За последние годы произошло уменьшение числа педиатрических, эндокринологических (вдвое), инфекционных, хирургических, дерматовенерологических коек, увеличение травматологических; число остальных коек не изменилось.

Изучение различных показателей использования коечного фонда показало, что длительность работы коек педиатрического профиля составляет 307,7 дня. Нормативная длительность работы койки педиатрического профиля колеблется в небольших пределах: от 339,3 до 345,3 дня. Фактические колебания показателя значительно выше - от 204,2 (в Терском районе) до 407,2 дня (в Оленегорске). В целом, отмечается тенденция к меньшей интенсивности использования коечного фонда в населенных пунктах с меньшей численностью населения. Средняя длительность лечения составляет 13,2 дня. Она колеблется от 11,4 (в г.Североморске) до 29 (в больнице скорой помощи). Следует отметить, что между интенсивностью использования коечного фонда и средней длительностью пребывания больных в стационаре установлена достаточно выраженная прямая корреляционная зависимость, т.е. увеличение показателя занятости койки происходит во многом за счёт увеличения продолжительности лечения больных, что вряд ли можно отметить как положительный факт. На большинстве педиатрических коек вследствие этого фактический оборот коек ниже нормативного, а длительность простоя - выше. Показатель больничной летальности составляет 0,1% и в динамике имеет тенденцию к снижению. В структуре умерших 76,5% -больные общепедиатрического профиля.

Таким образом, проведенный анализ показал, что хотя обеспеченность койками в Мурманской области и сравнительно небольшая, однако по многим профилям (особенно в населенных пунктах области) койка работает недостаточно интенсивно, длительное время простаивает. Всё это требует плановой реструктуризации коечного фонда, рационального (чтобы не нарушать принцип доступности медицинской помощи) сокращения его числа.

С целью оценки качества стационарной помощи детям Мурманской области был проведен анонимный социологический опрос родителей детей, закончивших стационарной лечение в отделениях нехирургического профиля. Анализ полученных данных показал, что дети Мурманской области при госпитализации довольно долго находились в приемном отделении стационара - в среднем 46,9 мин. Лишь 9,3% находились в приемном отделении менее 15 минут.

Важным элементом лечебно-охранительного режима в стационаре является хорошее питание, особенно это важно для детей. Однако экономический кризис в стране, отсутствие должного финансирования учреждений здравоохранения негативно отразились на качестве питания. Лишь 6,2% пациентов оценили питание в стационаре как хорошее.

Человеческие качества своего лечащего врача родители пациентов оценили достаточно высоко - в среднем, на 4,7 балла, как и профессиональные качества. Однако и человеческие, и профессиональные качества медицинских сестер респонденты оценили ниже, чем качества врачей - на 4,5 балла. Заведующий отделением, как наиболее опытный специалист и организатор лечебного процесса, должен регулярно осматривать вместе с лечащими врачами всех больных в отделении. Однако в Мурманской области, судя по ответам респондентов, это происходит не всегда. Так, в 12,5% случаев заведующий отделением вообще не осматривал ребенка, в 16,7% случаев осмотрел только при поступлении, в 1,0% случаев осматривал реже, чем один раз в неделю.

Материально-технические трудности, которые испытывает здравоохранение, отражаются на всех сторонах жизни больницы. Так, лишь 18,8% родителей оценили качество постельного белья в стационаре как хорошее.

Недостаточное финансирование не позволяет полностью обеспечить стационарных больных всеми необходимыми медикаментами. Так, в 39,6% случаев врачи обращались к родителям с просьбой самим приобрести необходимые для лечения ребенка медикаменты, перевязочные материалы.

Санитарное состояние учреждения зависит не только от материально-технического состояния, но и от добросовестности сотрудников, призванных следить за этим. Лишь чуть более четверти (26,0%) родителей оценили санитарное состояние мест общего пользования в детских стационарах области как хорошее. Однако в палатах уборка помещений производится регулярно - 93,7% указали, что она делается ежедневно. Это во многом обусловлено тем, что к уборке помещений привлекаются матери больных детей, находящихся в стационаре.

Объективные и субъективные проблемы детских стационаров сказываются на удовлетворенности родителей лечением в больнице. Так, лишь 53,1% родителей полностью удовлетворены результатами лечения. Основными причинами неудовлетворенности родителей результатами лечения в стационаре являются: отсутствие необходимых лекарств - 56,3% респондентов, плохое питание - 25,0%, низкая квалификация врачей - 12,5%, плохие санитарные условия - 6,2%. В соответствии с причинами неудовлетворенности родители предлагают следующие меры, направленные на улучшение работы больницы: улучшить материальное обеспечение - 45,5%, улучшить питание - 20,0%, улучшить снабжение лекарствами - 16,4%, повысить квалификацию врачей - 1,7%. Таким образом, основные проблемы организации стационарной помощи детям в Мурманской области связаны с материаль-

ными трудностями, и решить их можно, в первую очередь, за счет улучшения финансирования стационаров региона.

ВЫВОДЫ

1. В последние годы в Мурманской области наблюдается неблагоприятная медико-демографическая ситуация, за счет которой численность детского населения за 5 лет сократилась на 12%. В период с 1993 по 1996 годы показатель младенческой смертности возрос с 13,7%0 до 17,1%0, однако в 1997 г. снизился до 14,0%о. В структуре младенческой смертности преобладают врожденные пороки развития, перинатальные причины, болезни органов дыхания. Уровень младенческой смертности неравномерно распределяется по территории и в отдельных районах достигает крайне высоких цифр. (Терский район - 37,2%0, г.Кандалакша - 31,1%0, г.Полярные Зори - 29,5%0, Ловозерский район - 26,6%0, г.Апатиты - 25,6%„).

2. Уровень заболеваемости детского населения Мурманской области превышает среднероссийские показатели и достигает 1923,5%0. В структуре заболеваемости детей преобладают болезни органов дыхания (50,1%), болезни нервной системы и органов чувств (12,9%), болезни кожи и подкожной клетчатки (6,1%), болезни органов пищеварения (5,8%), инфекционные болезни (5,4%). Динамическое наблюдение в течение 5 лет показало рост заболеваемости практически по всем классам болезней.

3. Обеспеченность врачами-педиатрами Мурманской области, хотя и ниже, чем в среднем по России, находится на удовлетворительном уровне - 20,6 на 10 ООО. Отмечается выраженная дифференциация этого показателя по различным населенным пунктам - от 11,2 на 10 ООО (г.Островной) до 134,9 на 10 000 (Кольский район). Укомплектованность территории кадрами врачей узких специальностей недостаточна.О высокой квалификации кадров свидетельствует значительная доля аттестованных врачей.Проводимая реструктуризация кадров в различных ЛПУ не всегда обоснована. Число педиатров в области с каждым годом сокращается. Темпы снижения числа педиатров выше, чем темп снижения численности детского населения.

4. Большинство врачей-педиатров живет в сложных материально-бытовых условиях: 29,6% оценивают материальное положение своей семьи как низкое, 39,2% - как ниже среднего; лишь 21,6% врачей удовлетворены своими жилищными условиями. Многие врачи вынуждены подрабатывать: 27,2% совмещают по основному месту работы, 12,0% - в других медицинских учреждениях, 6,4% - в немедицинских учреждениях. Только 33,6% педиатров полностью удовлетворены своей работой, 74,4% хотели бы переехать жить в другой регион России.

5. В области развита широкая сеть амбулаторно-поликлинических учреждений общей мощностью 2281 посещение в смену. Число посещений в год на одного ребенка существенно отличается в различных населенных пунктах и колеблется от 3,1 (г.Заозерск) до 13,2 (Кольский район). Удельный вес посещений на дому составляет 33,2%, по поводу заболеваний -57,5%. На одного врача в течение года приходится 9575,7 посещения. В

районах с низкой заболеваемостью отмечается низкая обеспеченность педиатрами и низкая посещаемость, следовательно, медицинская помощь менее доступна. По совокупности критериев наибольшие проблемы с организацией амбулаторно-поликлинической помощи детям имеются в Пе-ченгском и Терском районах, в гг. Кандалакше и Оленегорске.

6. Родители весьма высоко оценивают профессиональные и человеческие качества участковых педиатров - 4,8 балла. 80,6% отмечают, что на прием к педиатру всегда попасть легко, однако ожидать приема часто приходится долго - в среднем, 23,2 минуты. У 22,5% детей отмечалась частая смена участкового врача. 66,7% респондентов указывают, что к педиатрам узких специальностей попасть не всегда легко, особенно к оториноларингологу, окулисту, невропатологу, хирургу. Лишь 66,7% родителей всегда, когда болеет ребенок, обращаются к врачу.

7. Обеспеченность койками детского населения Мурманской области составляет 30,8 на 10 ООО, что ниже среднероссийского показателя (33,7). Этот показатель колеблется от 58,0 в Ловозерском районе до 19,2 в г. Апатитах. Несмотря на низкую обеспеченность койка по многим профилям работает недостаточно интенсивно, длительное время простаивает. Необходима плановая реструктуризация коечного фонда, рациональное сокращение отдельных видов узкопрофильных коек. В то же время, необходимо величить число узкоспециализированных коек в Мурманской ДГБ, в г.Оленегорске.

8. Профессиональные и человеческие качества врачей стационаров родители оценивают достаточно высоко - 4,7 балла, медицинских сестер несколько ниже - 4,5 балла. Однако 29,2% больных заведующий отделением вообще не осматривал или осмотрел лишь при поступлении. В палатах регулярно делается уборка (93,7% респондентов), в основном поддерживается нормальный температурный режим (93,1% ответов). Основные проблемы стационаров связаны с материально-техническими трудностями: лишь 18,8% родителей оценивают качество постельного белья как хорошее, лишь в 46,9% случаев оно менялось регулярно, лишь 26,0% родителей оценили состояние мест общего пользования как хорошее, в 39,6% случаев родителей просили самих приобрести необходимые медикаменты.

9. К реформам в здравоохранении врачи и родители относятся по-разному. К переходу на организацию ПМСП детям по принципу врача общей практики положительно и скорее положительно относятся 61,2% родителей и лишь 16,0% врачей. 43,4% родителей считают, что представляют, что такое медицинское страхование, однако 66,4% педиатров думают, что не имеют достаточной информации о переходе здравоохранения на систему ОМС. Положительно и скорее положительно к этому переходу относятся 43,4% родителей и 8,0% врачей-педиатров.

10. Организацией амбулаторно-поликлинической службы в области большинство родителей удовлетворены и оценили ее в среднем на 4,4 балла. Из тех, кто не полностью удовлетворен, 33,3% не удовлетворены плохой

материальной базой, 29,2% - загруженностью врачей, 12,5% - отсутствием необходимого числа врачей узких специальностей. Однако лишь 53,1% родителей полностью удовлетворены результатами лечения в стационаре. Основными причинами неудовлетворенности родителей являются: отсутствие необходимых лекарств (56,3%), плохое питание (25,0%), низкая квалификация врачей (12,5%), плохие санитарные условия (6,2%), то есть в основном причины материально-технического характера.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комитету по здравоохранению следует осуществить сокращение педиатрического коечного фонда в маломощных и близлежащих к областному центру стационарах (Кольская ЦРБ, Североморская ЦРБ) и организовать госпитализацию детей из этих районов в областной центр. Необходима плановая реструктуризация коечного фонда г.Мурманска с увеличением числа узкоспециализированных коек в Мурманской ДГБ.

2. Комитету по здравоохранению требуется провести работу по расширению стационар-замещающих технологий (дневные стационары, отделения восстановительного лечения и т.п.) в ЛПУ всех районов области и, в первую очередь, с низкой обеспеченностью детскими койками. Необходимо расширение амбулаторной помощи по основным узким специальностям педиатрии (особенно по оториноларингологии, офтальмологии, невропатологии, детской хирургии). На базе Мурманского областного диагностического центра целесообразна организация детского консультативно-диагностического отделения.

3. Администрации области необходимо выделить "Материнство и детство" в приоритетное направление финансирования как из средств бюджета, так и ТФОМС и поставить его вне зависимости от перечислений в ТФОМС за неработающее население.

4. Администрации области необходимо в кратчайшие сроки завершить строительство родильного дома в г.Мурманске. Целесообразно запланировать строительство детской областной многопрофильной больницы в областном центре. На базе строящегося родильного дома следует предусмотреть организацию перинатального центра и центра планирования семьи.

5. Комитету по здравоохранению целесообразно организовать кабинеты (клиники) по планированию семьи на базе действующих ЛПУ во всех районах города. Необходимо расширение оказания медико-генетической помощи и пренатальной диагностики на базе Мурманского областного диагностического центра. Во всех акушерских стационарах области следует внедрить современные перинатальные технологии (систему мониторинга за плодом и новорожденным, современное адекватное родоразре-шение, использование простагландинов и др.). Шире использовать перевод детей из районных родильных домов в родильные дома и стационары областного центра.

6. Требует завершения третий этап областной "Программы снижения материнской и младенческой смертности", предусматривающий оснащение

педиатрических и родовспомогательных учреждений необходимой лечебно-диагностической аппаратурой и лекарственными средствами, детским лечебным питанием. Необходима реализация областных медико-социальных программ "Диабет", "Бронхиальная астма", "Эпилепсия", "Онкология", "Гемодиализ", "SOS - помощь подросткам с наркоманией" и др., направленных на улучшение качества жизни больных, обеспечение лекарственными препаратами, средствами контроля и т.д.

7. Администрации области совместно с профсоюзами и Комитетом по здравоохранению с целью сохранения врачебных кадров необходимо разработать программу социальной поддержки медицинских работников области.

8. Комитету по здравоохранению целесообразно ускорить работу по внедрению принципов семейной медицины в сельских районах области.

9. Комитету по здравоохранению и ЛПУ целесообразно использовать социологические опросы медицинских работников и населения как мониторинг оценки качества работы отрасли, а также при планировании деятельности учреждений детского здравоохранения.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

¡.Изучение состояния здоровья детей в системе организованного детства Мурманской области //Концепции развития С.-Петербурга на ближайший и отдаленный периоды с расстановкой приоритетов, основанных на общественном согласии.-СПб.,1996.-С.29-30 (соавт. С.НЛьвов, Т.С.Глухова, Л.С. Александрова, Г.Г.Паращукова, Н.Г. Кузьминская).

2. Состояние здоровья детей в экологически неблагополучном районе Мурманской области //Факторы малой интенсивности - Экология Европейского Севера: Приложение к журналу "Экология человека".-1996.

3. О неблагоприятных тенденциях в состоянии здоровья детского населения Кольского Севера //1 Сев.-Зап. науч.-практ. конф. педиатров и детских хир\'ргов: Тез.докл.-СПб.,1997.-С.24-25 (соавт. В.К.Юрьев, И.В.Ковалев,

B.М.Буянов, Э.В. Куриленко, С.В.Андреев);

4. Зависимость формирования врожденных пороков развития детей от образа жизни родителей //Там же.-С.27 (соавт. Е.В.Афонина, Е.Н.Нечаева, Н.В.Здоровцсва, М.В.Голубчук);

5. Некоторые медико-организационные аспекты ожирения у детей //Там же.-

C.136-137 (соавт. В.А.Глущенко, Н.В.Здоровцева, Е.А.Мазаева);

6. Некоторые результаты изучения организации экстренной консультативной помощи в условиях Кольского Севера //Актуальные вопросы социальной гигиены и организации здравоохранения.-Астрахань,1997.-С.271-273 (соавт. В.К.Юрьев, И.В.Ковалев, В.М.Буянов, С.В.Андреев);

7. Оценка состояния отдельных элементов лечебно-охранительного режима больными крупного областного стационара //Проблема человека: Гуманитарные аспекты.-Ч.1.Вопросы теории.-СПб.,1997.-С.27-28 (соавт. В.К. Юрьев, C.B. Андреев, В.М.Буянов, Э.В.Куриленко, С.А.Шлыгин);

8. Опыт организации экстренной консультативной помощи детям //Экология и здоровье детей - основа устойчивого развития общества.-СПб.,1997.-С.83-84 (соавт. В.К.Юрьев, В.М.Буянов, И.В.Ковалев, С.А.Шлыгин);

9. О роли онкологической заболеваемости в оценке здоровья детского населения //Экология и здоровье детей - основа устойчивого развития общест-ва.-СПб.,1997.-С.84-85 (соавт. В.К.Юрьев, И.В.Ковалев, С.А. Шлыгин);

Ю.О некоторых итогах реализации программы снижения материнской и перинатальной смертности в Мурманской области //Материалы 2 съезда РАСПМ " Перинатальная неврология".-М.,1997.-С.74 (соавт. Л.Ф. Коваленко, В.М.Дорофеев);

11.Факторы, формирующие здоровье детей Кольского Севера //Программы и перспективы формирования здоровья детей и учащейся молодежи в экстремальных условиях среды обитания.-Мурманск,1997.-С.85-97 (соавт. А.В.Литвинова, В.М. Дорофеев).

12.Медико-социальный анализ состояния здоровья детей Мурманской области // Эколого-социальные вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в XXI век.-СПб.,1998.-С.181-183 (соавт. В.К.Юрьев, Е.Н.Нечаева);

13.3доровье подростков Кольского Севера и факторы, его формирующие // Медицинский информационный вестник.-Мурманск,1998.-№2.-С.6-7 (соавт. Л.А.Ушакова, В.М.Дорофеев).

Подписано к печати 10.11.98. Формат бумаги 60x84/16

Усл.печ.л. 1,25. Тираж 100 экз. 3ак.378 АО "Иприс" - 197198, Санкт-Петербург, ул. Ленина, д.16