Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование планово-нормативной базы работы стоматологических ортопедических отделений

Переход здравоохранения на экономические методы хозяйствования в начале 90-х годов, формирование негосударственного сектора способствовали резкому повышению уровня оказания стоматологической помощи. Данный процесс также обусловлен широким внедрением в практику ортопедической стоматологии новейших материалов и медикаментов, применением современных технологий, оснащением высокопроизводительным оборудованием.

Сейчас нередко складывается ситуация, когда при оказании платных медицинских услуг стремятся использовать самые современные, а значит, самые дорогостоящие диагностические и лечебные средства, причем часто эта сервисная составляющая никак не влияет на основную профессиональную [АЛО.Малый, В.В.Жаров, 2000; В.В.Жаров, 2001; А.Ю.Малый, 2001]. При определении необходимого для лечения конкретной патологии метода ортопедического лечения учитывается фактор стоимости изготовления конструкции, который напрямую зависит от трудоемкости изготовления протеза [P. Koslowski, 1991; Die noetigen Leistungen // Finanztest.-2000; P. Wigge, 2000].

Важность анализа экономических показателей при оказании стоматологической помощи отмечал Г.Н.Троянский (1993). Однако в основном проблема оценки трудоемкости сводилась к оценке затрат рабочего времени врача-стоматолога при лечении различных патологий [В.Н.Корень, В.Н.Кузнецов, Г.С.Куклин, 1978; Н.И.Никитина, В.В.Чистохвалов, 1980; В.Н.Копейкин, В.И.Самодин, 1997]. Исключение составляет введение в рамках эксперимента учетных единиц трудоемкости (УЕТ), которые являлись эквивалентом трудозатрат на выполнение лечебно-профилактических мероприятий при оказании стоматологической помощи населению. Был проведен эксперимент по их внедрению в ряде городов (Ленинград, Москва, Волгоград и др.) в начале 80-х гг., однако они не были разработаны в тот период для ортопедической стоматологии.

В 90-е годы в отечественном здравоохранении начинают активно разрабатываться стандарты объемов медицинской помощи при различных заболеваниях. Однако в области оказания стоматологической помощи такие стандарты отсутствовали, и лишь в последнее время разработки такого типа стали появляться в виде отдельных корпоративных стандартов.

Практически отсутствуют рекомендации по методам лечения и видам конструкций, составленные с учетом наиболее благоприятного соотношения эффективности и стоимости (принцип рациональной терапии), который отражал бы оптимальный объем стоматологической ортопедической помощи.

В методических рекомендациях по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 24.07.01 г. № 550, в приложении 3 представлены новые УЕТ, разработанные с учетом технологий, внедренных в практическую деятельность врачей-стоматологов всех специальностей за последние 10-15 лет, а в Приказе Минздрава России от 15.11.01 г. № 408 «Об утверждении Инструкции по расчетам условных единиц трудоемкости врачей-стоматологов и зубных врачей» установлено время на выполнение 1 УЕТ. Однако эти документы содержат целый ряд противоречий, требующих своего разрешения и совершенствования методического обеспечения организации стоматологической ортопедической помощи.

В условиях освоения стоматологическими учреждениями новых технологий профилактики, диагностики и лечения заболеваний органов полости рта и челюстно-лицевой области, внедрения современных материалов, инструментов, аппаратуры, повышения эффективности работы особую актуальность приобретает разработка подходов к совершенствованию плановонормативной базы работы стоматологических ортопедических отделений. Актуальность и научно-практическое значение этой проблемы определили цель данной диссертационной работы.

Целыо исследования явилось научное обоснование подходов к совершенствованию планово-нормативной базы оказания медицинской помощи населению в стоматологических ортопедических отделениях.

Для реализации данной цели намечены следующие задачи:

- изучить состояние стоматологической ортопедической помощи населению на основании официальных документов и источников литературы;

- провести анализ объёма и характера оказываемой населению ортопедической стоматологической помощи в городской поликлинике и изучить взаимосвязи различных показателей деятельности врачей- стоматологов-ортопедов и видов работ, осуществляемых ими;

- проанализировать объёмы выработки и финансовые показатели работы врачей-стоматологов-ортопедов в городской поликлинике;

- определить организационные основы и методические подходы к нормированию труда в ортопедической стоматологии;

- дать предложения по использованию нормативов по труду при составлении штатного расписания, планировании численности медицинского персонала, определении стоимостных показателей в учреждениях и отделениях, оказывающих стоматологическую ортопедическую помощь населению.

Научная новизна исследования. В работе изучены объём и характер стоматологической ортопедической помощи, оказываемой в специализированном отделении городской поликлиники, проведен сравнительный анализ её при приёме пациентов на платной и бесплатной основе. Проанализированы сезонные колебания различных показателей работы отделения, а также объёмы выработки и финансовая деятельность врачей-стоматологов-ортопедов за различные периоды времени. Проведен корреляционный анализ взаимосвязи различных показателей деятельности врачей-стоматологов-ортопедов и видов работ, осуществляемых при оказании стоматологической ортопедической помощи. Разработаны новые методические подходы к нормированию труда в ортопедической стоматологии; показаны возможности использования нормативов по труду при составлении штатного расписания, обосновании расчёта численности необходимых должностей и определении стоимостных показателей стоматологической ортопедической помощи.

Практическая значимость исследования и внедрение его результатов в практическое здравоохранение. Материалы исследования использованы как в работе конкретных учреждений, так и при подготовке целого ряда методических документов, способствующих совершенствованию нормирования труда медицинского персонала и улучшению планирования его численности:

- Методические рекомендации по организации нормирования труда в здравоохранении, Москва, 2004;

- Планирование численности персонала учреждений здравоохранения при составлении штатного расписания, Москва , 2004;

- Нормирование труда медицинского персонала амбулаторно-поликлшшческих учреждений, Москва, 2004.

Полученные результаты способствуют научному обоснованию рациональной расстановки кадров в стоматологическом ортопедическом секторе, дают возможность определения стоимостных показателей стоматологической ортопедической помощи.

Результаты исследования могут широко использоваться в учебном процессе при подготовке организаторов, экономистов и менеджеров здравоохранения, они включены в учебный курс Московского государственного медико-стоматологического университета МЗ РФ.

Апробация работы

Материалы исследования были доложены и обсуждены на различных совещаниях и конференциях, в том числе научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения», Москва, 16-17 апреля 2003 года, научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», Москва, 22-23 апреля 2004 года, научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», Москва, 19-20 апреля 2005 года, совещаниях департаментов здравоохранения г. Москвы и ЦАО г. Москвы, межотдельческой конференции ГУ Национального НИИ общественного здоровья РАМН и др.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 43 печатные работы, в том числе монография и 3 методические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты клинико-статистического анализа основных показателей работы стоматологического ортопедического отделения, отражающие динамические изменения характера используемых технологий и особенностей приема пациентов на бесплатной и платной основе.

2. Характеристика взаимосвязей различных видов выполняемой работы и показателей деятельности стоматологического ортопедического отделения.

3. Результаты анализа нагрузки врачей-стоматологов-ортопедов и финансовых показателей их работы, отражающих экономические аспекты деятельности стоматологических ортопедических отделений.

4. Методические подходы к нормированию труда в ортопедической стоматологии и предложения по их использованию в совершенствовании планово-нормативной базы работы стоматологических ортопедических отделений.

ВЫВОДЫ и ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Результаты анализа основных учётно-отчётных показателей работы врача-стоматолога-ортопеда и структуры ортопедического приёма в городской поликлинике позволили выявить, что основной поток пациентов на платном приёме формируется большей частью за счёт первичных, а на бесплатном - за счёт ранее обращавшихся повторных больных. При этом отмечены различия, которые касались частоты применения отдельных видов ортопедических конструкций на платной и бесплатной основе, что можно объяснить различиями в спросе обращающихся пациентов.

2. Законченное лечение в течение года получают около 60% первичных и 90% повторных пациентов, причем на одного больного приходится не менее 1,6 зубопротезной конструкции с ростом этого показателя в динамике. Значительную долю в структуре зубопротезных работ занимает изготовление одиночных или спаянных коронок; каждый четвёртый протез в общей структуре работ является несъёмным, а % протезов - съёмными конструкциями. Установлена тенденция уменьшения числа частичных или полных съёмных протезов и увеличения числа бюгельных конструкций. При этом на платном приёме шире применяются высокоточные виды протезов, а также эстетическое протезирование.

3. С увеличением конструктивных особенностей металлокерамических протезов (более совершенные технологии, позволяющие изготавливать более сложные конструкции и восстанавливать целостность зубных рядов при более сложных и более протяжённых дефектах) их число в целом не увеличивалось, а возрастало количество включаемых в конструкцию зубов (или замещаемых дефектов зубных рядов).

4. Динамический анализ свидетельствует о тенденции последовательного удорожания как стоимости ортопедического приёма в целом, так и изготовления особенно собственно ортопедических конструкций и протезов. Последний факт, вероятно, свидетельствует о техническом прогрессе в ортопедической стоматологии, прежде всего в части применения новых, более дорогих видов материалов и сплавов.

5. На фоне отмеченного возрастания стоимости стоматологического ортопедического приема в целом, финансовая выработка на бесплатном приеме существенно возрастает с каждым годом, а на платном держится примерно на одном уровне, что свидетельствует о ведущей роли в выполнении финансового плана отделения городской поликлиники приема в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

6. Отмечены явно выраженные сезонные колебания общей финансовой выработки и числа УЕТ на стоматологическом ортопедическом приёме, что обусловлено сезонными изменениями обращаемости, прежде всего больных, получающих стоматологическую ортопедическую помощь бесплатно. При этом рост показателей выработки отмечался 2 раза в год - в марте-апреле и в октябре-ноябре, а естественный спад выработки - в мае и в течение всех летних месяцев. Это позволяет прогнозировать и даже определённым образом планировать возможные показатели нагрузки врачей, предусматривая определённые периоды спада и подъёма, для формирования более равномерной нагрузки. При этом средние показатели нагрузки по числу УЕТ (ежедневные и помесячные) на протяжении всех лет оставались практически неизменными.

7. Проведенный корреляционный анализ позволил установить взаимосвязи между отдельными показателями деятельности врачей-стоматологов-ортопедов и видами осуществляемых ими работ. В частности выявлены различия в зависимости от контингента обращающихся за стоматологической ортопедической помощью: лидирующими в структуре ортопедических работ на платном приёме являются мостовидные протезы, а для бюджетных категорий граждан - прежде всего съёмные протезы; отрицательные корреляции с показателями обращаемости установлены для вкладок, одиночных искусственных коронок и числа починок протезов.

8. Установленные на федеральном уровне нормативы по труду в стоматологии, выраженные в числе УЕТ на отдельные трудовые операции, не соответствуют основным требованиям к формированию нормативов по труду и подлежат замене на общепринятые для врачей амбулаторного приёма показатели. Проектирование и пересмотр нормативов по труду по стоматологии по мере изменения технологий лечебно-диагностического процесса должны осуществляться в централизованном порядке, при этом необходимо создание гибкой системы их применения в ЛПУ.

9. Планирование численности врачей стоматологического профиля в регионах должно основываться на заболеваемости населения и потребности в том или ином виде помощи в разных возрастно-половых группах. Представленный алгоритм расчёта на основе указанных показателей и плановой функции врачебной должности позволяет дифференцировать отраслевые данные нормативной посещаемости по стоматологии по регионам в зависимости от возрастно-половой структуры населения и рассчитывать необходимую численность врачебных кадров.

10. При расчёте стоимостных показателей медицинских услуг в стоматологии необходимо учитывать через оплату труда (как одну из составляющих стоимости) нормативы затрат рабочего времени всего медицинского персонала, в том числе и зубных техников. Представленные в диссертации методические подходы по расчёту размера оплаты труда могут быть использованы как при бюджетном финансировании, так и при организации платных медицинских услуг.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Развитие стоматологической ортопедической помощи в России на современном этапе характеризуется, с одной стороны, появлением все более новых материалов и технологий, а с другой стороны, изменением организационно-правовых форм ее оказания и большей хозяйственной самостоятельностью стоматологических организаций, что требует постоянного анализа и совершенствования планово-нормативной базы их деятельности.

В частности, нами были изучены объем и характер деятельности стоматологического ортопедического отделения городской поликлиники в динамике за 5 лет. Проведенный анализ позволил выявить имеющийся прирост посещений у врачей-стоматологов-ортопедов, который происходил в основном за счёт увеличения числа повторных больных, доля которых более чем в 2 раза превышала число первичных. Однако, в отдельные годы имелся разовый прирост числа первичных больных (по обращаемости), что и дало возможность в последующие годы обеспечить высокую посещаемость повторных больных.

Для того чтобы оценить, какая доля из числа повторных больных получает законченное лечение, мы рассмотрели динамику числа лиц, получивших протезы. На основании этого установлено, что почти каждый второй больной от числа обратившихся получает протезы (т.е. полностью законченное стоматологическое ортопедическое лечение) в течение одного года.

Общее число изготовленных протезов, приходящихся на одного врача-стоматолога-ортопеда, составило: в 2000 году - 364,1, в 2001 году - 548,5, в 2002 году - 528,9, в 2003 году - 542,3, в 2004 году - 548,0. От общего количества пациентов, приходящихся на одного врача, это составило: в 2000 году - 68,8%, в 2001 году - 51,7%, в 2002 году - 37,4%, в 2003 году - 41,7%, в

2004 году - 45,1%. Для того чтобы оценить, сколько примерно изготовленных протезов приходится на одного пациента, закончившего лечение, мы рассмотрели отношение этого показателя к числу лиц, получивших протезы (приходящихся на одного врача). В 2000 году эта доля составила 1,3 протеза на одного больного, в 2001 году - 1,05 протеза, в 2002 году - 1,6 протеза, в 2003 году - 1,7 протеза, в 2004 году - 2,25 протеза. Другими словами, показатели работы стоматологического ортопедического отделения наглядно свидетельствуют, что возрастает общее число протезов на одного больного.

При этом среднее число починок и переделок протезов, приходящееся на одного врача в год, держалось примерно на одном уровне на протяжении всех лет наблюдения. В 2000 году значение этого показателя составило 79,1, в 2001 году - 72,6, в 2002 году - 72,9, в 2003 году - 78,2, в 2004 году - 65,2. Его значения прямо коррелировали как с общим числом принятых больных, так и с числом повторных больных, а также с числом лиц, получивших протезы.

Доля мостовидных протезов в общей структуре ортопедических конструкций, выполненных больным, составляла в 2000 году - 19,9%, в 2001 году - 18,4%, в 2002 году - 10,8%, в 2003 году - 10,9%, в 2004 году - 9,9%. При этом доля несъёмных мостовидных конструкций в общей структуре всех изготовленных протезов составила в 2000 году - 39,4%, в 2001 году - 39,3%. В 2002 году этот показатель снижается до 25,8%, а в 2003-2004 годах несколько повышается: до 28,8-29,3%. Соответственно этому доля разных видов съёмных протезов (частичных, полных, бюгельных и т.д.) в общей структуре протезов, изготовленных в ортопедическом отделении, составила в 2000 году - 60,6%, в 2001 году - 60,7%, в 2002 году - 74,2%, в 2003 году -71,2%, в 2004 году - 70,7%. Это говорит о том, что каждый четвёртый протез в общей структуре протезов является несъёмным мостовидным, а 3/4 протезов - теми или иными видами съёмных конструкций.

Доля съёмных протезов в общей структуре всех ортопедических конструкций составила в 2000 году - 30,6%, в 2001 году - 28,4%, в 2002 году -31,1%, в 2003 году - 26,9%, в 2004 году - 27,9%, т.е. примерно треть всех ортопедических конструкций. При этом число починок ранее изготовленных протезов в общей структуре ортопедических работ составило в 2000 году -13,1%, в 2001 году - 10,6%, в 2002 году - 11,9%, в 2003 году - 12,2%, в 2004 году - 10,0%, т.е. выполнялось в среднем у каждого десятого больного. Меньше всего больным делалось вкладок: в 2000 году их доля в общей структуре ортопедических работ составила 3,5%, в 2001 году - 3,0%, в 2002 году - 1,9%, в 2003 году - 2,7%, в 2004 году - 1,4% (наименьший показатель за все годы наблюдения). Довольно значительную часть в структуре ортопедических работ занимает изготовление разных видов коронок - как одиночных, так и спаянных (штампованных, цельнолитых, золотых, фарфоровых, металлокерамических, металлопластмассовых и проч.) - так, в 2000 году их доля составила 32,9%, в 2001 году - 39,4%. В 2002 году этот показатель вырос на 4,9% и составил 44,3%, в 2003 году ещё - до 47,2%, а в 2004 году он составил уже 50,7%.

В 2001 году в пересчёте на одного врача было изготовлено 60,3 частичного и 67,4 полного съёмного протеза, 66,6 бюгельного протеза. Это составило (в структуре протезов) 31,0%) частичных и 34,7% полных съёмных протезов, 34,3% бюгельных протезов.

Полученные данные позволяют установить, какова доля бюгельных протезов в общей структуре съёмных конструкций, изготавливаемых врачом-стоматологом-ортопедом в течение одного календарного года, а также степень нуждаемости прикреплённого контингента пациентов в полном и частичном съёмном зубном протезировании.

Нами наглядно показано, что имеет место уменьшение числа частичных или полных съёмных протезов, и увеличение числа бюгельных протезов. Это может быть связано как с внедрением более современных и перспективных технологий, так и с более эффективным лечением и сохранением зубов, и, таким образом, с внедрением более совершенных видов протезов.

Поскольку в общей структуре изготовленных ортопедических конструкций наибольшую долю занимают коронки, мы проанализировали структуру их количества по отдельным конструктивным особенностям (материалам и технологиям изготовления). Нами доказано, что наиболее частым среди ортопедических изделий является металлическая коронка; небольшое снижение их количества, начиная с 2002 г., очевидно, связано с увеличением изготовления металлопластмассовых коронок. Последний факт, несомненно, связан с повышением эстетических требований, предъявляемых пациентами к виду зубных протезов. Этим же объясняется и существенное увеличение числа комбинированных коронок (с 15,5 до 56,9 шт.), что также служит удовлетворению требований более высокого качественного уровня. Небольшое снижение числа изготовления металлокерамических коронок, вероятно, можно объяснить перераспределением их в платный сектор, поскольку изготовление данного вида ортопедических изделий требует достаточно дорогостоящих технологий, и врачи вынуждены изготовлять их бесплатным и льготным категориям пациентов в минимальных количествах.

Для подтверждения этой гипотезы мы провели изучение структуры изготовленных искусственных коронок у платных и бесплатных категорий больных. Так, в 2000 году больным на платной основе было изготовлено 17,5 металлической коронки (в пересчёте на одного врача-стоматолога-ортопеда), 3,2 пластмассовой коронки, 5,4 комбинированной коронки, 20,1 металлокерамической коронки (для сравнения - на бесплатной основе всего 11,3 коронки, что в 1,8 раза меньше). В 2001 году у больных на платном приеме (в пересчёте на одного врача-стоматолога-ортопеда) было изготовлено 51,6 шт. металлических коронок, 3,6 шт. пластмассовых коронок, 8,4 шт. комбинированных коронок, 23,2 шт. металлокерамических коронок (для сравнения - на бесплатном приеме их не было сделано вовсе).

Это доказывает, что наиболее дорогостоящие виды работ врачи-стоматологи-ортопеды в основном стараются оказывать платным категориям больных, изготовляя их для бесплатных или льготных категорий больных по минимуму.

Нами показано, что с увеличением конструктивных особенностей металлокерамических протезов (более совершенные технологии, позволяющие изготавливать более сложные конструкции и восстанавливать целостность зубных рядов при более сложных и более протяжённых дефектах) их число в целом не увеличивалось, как следует и из ранее проанализированных количественных показателей работы врачей-стоматологов-ортопедов, а возрастало количество включаемых в конструкцию зубов (или замещаемых дефектов зубных рядов). Интересно, что это же косвенно свидетельствует и об уменьшении количества разных видов съёмных протезов, что также было зафиксировано нами (частичных съёмных или бюгельных).

Таким образом, полученные нами данные ещё раз позволили подтвердить, что имеется определённая разница в производстве и изготовлении разных видов ортопедических конструкций на бесплатном и платном приеме. Последним категориям больных врачи преимущественно выполняют более дорогостоящие и высокотехнологичные конструкции, что и находит своё отражение в отчётах. Кроме того, у этих больных по сравнению с теми, кто лечатся бесплатно, была достоверно выше частота изготовления эстетических элементов конструкций (металлопластмассовые и металлокерамические коронки), что также является более дорогостоящей манипуляцией.

На протяжении всего срока наблюдения была отмечена сезонность колебаний значений ежедневной и ежемесячной выработки; рост числа значений имел место 2 раза в год - в марте-апреле и в октябре-ноябре; естественный спад выработки - в мае и в течение всех летних месяцев. При этом среднее число УЕТ на одного врача колебалось от 30,9 до 46,9, составляя в среднем 39,6 УЕТ, т.е. не отличалось от показателей среднестатистической нормы.

Нами рассмотрено среднее число принятых в день больных: в 2000 году в день на одного врача-стоматолога-ортопеда приходилось 2,25 принятого больного, в 2001 году - почти в 2 раза больше (4,5 больного), в 2002 году -ещё в 1,5 раза больше (6,0 больных), а в 2003 году - 5,5 принятого больного.

Проанализировав данный показатель с позиций количества первичных и повторных больных, мы видим, что в 2000 году в день на одного врача-стоматолога-ортопеда приходилось 0,95 первичного и 1,3 повторного больного (42,2 и 57,8% соответственно), в 2001 году - 3,12 и 1,40 больного (69,0 и 31,0%), в 2002 году - 2,0 первичных и 4,0 повторных больных (33,3 и 66,7%), в 2003 году - 1,5 первичного и 3,9 повторного больного (29,6 и 70,4%). Таким образом, соотношение первичных и повторных больных, принимаемых врачом-стоматологом-ортопедом в течение года, близко к пропорции 1:2 (кроме 2001 года, когда имело место превышение числа первичных больных над повторными). В целом, общее число законченных больных было почти в 2-2,5 раза меньше по сравнению с общим числом принятых больных в день.

Анализируя значения показателей финансовой выработки помесячного учёта работы врачей-стоматологов-ортопедов ГСУ, мы можем констатировать следующее. Показатели финансовой выработки врачей-стоматологов-ортопедов по бесплатному приёму достаточно сильно подвержены сезонным колебаниям, достигая своего максимума в феврале-апреле и октябре-ноябре и снижаясь в мае и июне-августе. Всё это говорит, вероятно, о сезонной обращаемости бюджетных больных за стоматологической ортопедической помощью и отражает периоды естественных спадов и подъёмов выработки врачей по приёму. Вместе с тем, показатели финансовой выработки врачей по бесплатному приёму бюджетных больных с 2000 до 2003 годы отличались постоянным стабильным ростом, составляя в 2000 году не более 800 руб., в 2001 году - до 1200 руб., в 2002 году - до 1750 руб., а в 2003 году и вовсе достигая 6700 руб. в день. Показатели финансовой выработки по приёму больных на платной основе не обнаружили таких сильных сезонных колебаний, как на бесплатном приёме, но небольшой спад в летние месяцы всё-таки имелся. Следует также отметить, что финансовая выработка по платному приёму в течение всех лет наблюдения держалась примерно на одном уровне, составляя в среднем 150-250 руб. в день. Всё это говорит о том, что платный приём врачей стоматологов-ортопедов в ГСУ хотя и несёт некоторую долю финансового дохода, но всё-таки не играет такой существенной роли в формировании и выполнении финансового плана, как бесплатный приём бюджетных пациентов и декретированных групп, оплачивающийся, как известно, по медицинскому страхованию (обязательному или добровольному).

В 2003 году на одного врача в год приходилось 563768,27 руб. финансовой выработки, или 2399,01 руб. в день, что было более чем в 1,5 раза выше аналогичного значения предыдущего года. Средняя стоимость лечения одного пациента в 2003 году составила 433,13 руб. (в 1,7 раза больше, чем в предыдущем году), в том числе первичного - 128,21 руб. (больше в 1,5 раза), повторного - 304,92 руб. (больше на 77,1%). Соответственно этому выросла и стоимость одного случая полностью законченного лечения: в 2003 году на это приходилось 1736,27 руб., в 2002 году - в 1,5 раза меньше. Стоимость изготовления одной ортопедической конструкции в 2003 году составила 883,90 руб. (в 1,5 раза дороже по сравнению с 2002 годом), изготовления одного протеза - 751,31 руб. (на 46,3% дороже по сравнению с 2002 годом). Всё это говорит о том, что на протяжении всех лет наблюдения имело место последовательное удорожание стоимости как приёма первичных и повторных больных, так и изготовления собственно ортопедических конструкций и протезов. Последний факт, вероятно, свидетельствует о техническом прогрессе в ортопедической стоматологии, прежде всего в части применения новых, более дорогих видов материалов и сплавов. Так, стоимость лечения одного пациента в период наблюдения выросла на 16% (преимущественно за счёт повторных больных-более чем на 40%). Средняя стоимость одного случая законченного ортопедического лечения за это время выросла более чем в 2,5 раза, изготовление одной ортопедической конструкции - в 2,7 раза, а одного протеза - более чем в 2,8 раза.

Таким образом, отмечены сезонные колебания относительных показателей выполнения врачами финансового плана, что связано, очевидно, со спадами (подъёмами) естественной обращаемости населения за стоматологической ортопедической помощью и, соответственно этому, -значений финансовой выработки. Наиболее существенное перевыполнение показателей финансового плана имело место традиционно в октябре-ноябре и в феврале-апреле, т.е. в периоды, предшествующие или последующие за сезоном отпусков. В январе имел место небольшой спад, обусловленный, видимо, тем, что первая половина месяца приходится на традиционные новогодние и рождественские праздники; это же имело место в мае, а в летние месяцы, как правило, наблюдалось традиционное снижение обращаемости из-за периода отпусков.

Проведённый анализ позволил прийти к следующим результатам. Средние значения ежемесячной нагрузки врачей-стоматологов-ортопедов подвержены значительным сезонным колебаниям; при этом рост показателей выработки отмечался в 2 раза в год - в марте-апреле и в октябре-ноябре, а естественный спад выработки - в мае и в течение всех летних месяцев. Это позволяет прогнозировать и даже определённым образом планировать возможные показатели нагрузки врачей-стоматологов-ортопедов, предусматривая определённые периоды спада и подъёма, для формирования более равномерной нагрузки. При этом средние показатели нагрузки по числу УЕТ (ежедневные и помесячные) остаются практически неизменными.

Подобного нельзя сказать о показателях нагрузки врачей-стоматологов-ортопедов в отношении числа принятых больных. Так, среднее значение количества принятых больных на одного врача в день за период с 2000 по 2003 годы выросло с 2,25 чел. до 6,0 чел., т.е. почти в 2,7 раза. Вместе с тем, нарастание количества принятых больных в день не сопровождалось существенным увеличением нагрузки врачей по числу выработанных УЕТ -это свидетельствует о том, что на одного больного с течением времени приходилось в среднем меньшее число выработанных УЕТ, чем в начале наблюдения.

Среднее количество принятых в день одним врачом-стоматологом-ортопедом первичных больных выросло с 0,95 до 3,1 чел. (в 3,3 раза), составив в среднем 1,9 больного, а среднее число повторных больных выросло с 1,3 до 4,0 чел. в день (в 3,1 раза), составив в среднем 2,65 больного. Любопытно, что, проанализировав соотношение числа первичных больных, принятых в день одним врачом-стоматологом-ортопедом на протяжении периода наблюдения, к числу повторных больных, мы нашли, что оно менялось от 1:2,4 до 0,45:1. Полученные данные показывают, что, хотя соотношение первичных и повторных больных, принимаемых врачом-стоматологом-ортопедом в течение года, близко к пропорции 1:2, периодически имели место колебания числа первичных больных с возрастанием их количества, и тогда среднее соотношение снижалось до 0,45:1.

Характерно, что среднее число законченных случаев стоматологического ортопедического лечения, приходящихся на одного врача в день, за это время выросло от 1,2 чел. до 2,2 чел. (в 1,8 раза), составив в среднем 1,5 чел. Это значение было почти в 2-2,5 раза меньше по сравнению с общим числом принятых больных в день.

При этом среднее число изготовленных ортопедических конструкций, приходящихся на одного врача в день, оставалось примерно одинаковым, колеблясь от 2,6 до 2,9 (разница значений всего 12,8%). Любопытно, что среднее число изготовленных зубных протезов, приходящихся на одного врача-стоматолога-ортопеда в день, обнаружило значительно большие колебания — от 1,55 до 2,3 шт. (более чем в 1,5 раза); при этом доля зубных протезов составляла примерно 2/3 от общего числа изготовленных ортопедических конструкций.

Интересные данные представила рассчитанная нами стоимость 1 УЕТ работы врача-стоматолога-ортопеда. Установлено, что она, с одной стороны, была подвержена небольшим сезонным колебаниям (спад в летние месяцы, подъём - в январе-апреле и в ноябре-декабре), а с другой стороны, отмечался её постоянный и неуклонный рост (более чем в 8 раз). Так, в 2000 году сё среднее значение составило 19,49 руб., в 2001 году - 27,90 руб., в 2002 году -36,31 руб., в 2003 году - 156,37 руб. Это можно связать, на наш взгляд, с удорожанием стоимости ортопедических работ из-за внедрения новых видов более дорогих технологий и материалов (сплавов). Характерно, что наиболее существенный рост стоимости УЕТ происходил после отпускного сезона, в осенние месяцы и до конца года. При этом эти значения стоимости 1 УЕТ никак не коррелировали с относительными показателями выполнения финансового плана и с выполненными нормами нагрузки врачей как по числу УЕТ, так и по количеству принятых больных.

Проведенный корреляционный анализ позволил выявить, что общее число лиц, закончивших лечение, коррелировало с общим числом изготовленных протезов (г=0,96), с числом пациентов, принятых одним врачом (г=0,97) и с числом ортопедических конструкций, приходящихся на одного врача (г=0,99). Достаточно сильные корреляции были получены с количеством изготовленных одним врачом мостовидных (г=0,99) и съёмных протезов (г=0,94), с общим количеством протезов (г=0,98). Сильные отрицательные взаимосвязи получены с количеством вкладок (г=-0,84) и с количеством искусственных коронок (г=-0,65). Почти не было установлено связи с количеством починок протезов (г=-0,09).

Интересно, что все вышеперечисленные показатели намного слабее были зависимы от числа первичных больных; так, взаимосвязи средней силы установлены с количеством повторных больных (г=0,46), с числом лиц, закончивших лечение (г=0,59), с общим числом изготовленных протезов (г=0,51), с общим числом пациентов, принятых одним врачом (г=0,66), с общим числом ортопедических конструкций, приходящихся на одного врача (г=0,65), с общим числом мостовидных и съёмных протезов (г=0,63 и г=0,45). Отрицательные взаимосвязи числа первичных больных получены с количеством починок протезов (г=-0,73), с количеством вкладок (г=-0,32) и с количеством искусственных коронок (г=-0,05) - это доказывает то, что они преимущественно изготавливаются повторным больным.

Общее число съёмных конструкций как на бюджетном, так и на платном приёме зависело от общего числа первичных и повторных больных, количества лиц, закончивших лечение, общего количества изготовленных протезов и ортопедических конструкций, причём на платном приеме больных связь с этими показателями была более сильной, чем на бюджетном приёме. Так, на бюджетном приёме количество съёмных протезов от числа повторных больных обнаружило связь средней силы (г=0,69), а на платном -99%-ную зависимость (г=0,99). Это же касалось и других показателей учёта труда врачей (число больных, принятых одним врачом - г=0,69 на бюджетном приёме и г=0,96 на платном приёме; общее число ортопедических конструкций - г=0,69 на бюджетном и г=0,92 на платном приёме). С другой стороны, количество съёмных протезов на платном приёме довольно слабо зависело от числа первичных больных по сравнению с бюджетным приёмом (г=0,46 и г=0,69 соответственно). Всё это говорит о том, что число съёмных протезов населению зависит от общей обращаемости за стоматологической ортопедической помощью; при этом в условиях платного приёма съёмные протезы изготавливаются в целом большей частью повторным больным.

Количество бюгельных протезов, наоборот, на платном приёме коррелировало с числом повторных больных (г=0,87), с общим числом лиц, закончивших лечение (г=0,68), с общим числом изготовленных протезов (г=0,76), с числом больных, принятых одним врачом (г=0,81) и с общим числом ортопедических конструкций (г=0,63). Слабая положительная взаимосвязь установлена с числом первичных больных на платном приёме (г=0,29).

Характерно, что количество изготовленных бюгельных протезов для бюджетных больных имело отрицательные взаимосвязи со всеми учётными показателями работы врачей, причём связь была в основном средней силы (от г=-0,26 до г=-0,51).

Таким образом, полученные данные доказывают, что основная часть ортопедических работ на приёме врача-стоматолога-ортопеда приходится на изготовление мостовидных протезов, в меньшей части - на другие несъёмные ортопедические конструкции, при этом почти все первичные и повторные больные получают законченное лечение в течение года. Установлены различия в зависимости от контингента обращающихся за ортопедической стоматологической помощью: лидирующими в структуре ортопедических работ на платном приёме являются мостовидные протезы, а для бюджетных категорий граждан - прежде всего съёмные протезы; отрицательные корреляции с показателями обращаемости установлены для вкладок, одиночных искусственных коронок и числа починок протезов.

Проведенный контент-анализ существующей отраслевой нормативной базы по труду в здравоохранении, а также результаты различных исследований, содержащихся в научных публикациях, свидетельствуют, что она в значительной мере устарела. В стоматологии официально утверждённые около 30 лет тому назад нормативы не соответствуют современной постоянно обновляемой технологии лечебно-диагностического процесса. Провозглашённые директивы по расширению прав главных врачей и возможности установления и применения местных норм по труду практически не реализуются в практике здравоохранения в связи со значительной трудоёмкостью проектирования нормативов по труду при соблюдении всех научно обоснованных методических подходов. Рекомендации по использованию в практике здравоохранения различных весьма противоречивых классификаторов медицинских услуг в стоматологии в целях нормирования труда, не соответствуют общепринятому для врачей амбулаторного приёма, к которым относятся и врачи-стоматологи, измерителю для затрат труда, выраженному в посещениях, а не в отдельных трудовых операциях, и не согласуются с официально ведущейся в ЛПУ отчётной документацией, по которой объём работы врачей-стоматологов определяется в виде числа посещений, а не числа УЕТ.

Имеющиеся в настоящее время федеральные нормативы по труду в стоматологии, выражаемые в числе УЕТ на отдельные врачебные манипуляции, не соответствуют основным требованиям нормативов по труду, реально изменяющимся новым технологиям, технико-экономическим условиям и конструкционным материалам в ортопедической стоматологии, и требуют постоянного пересмотра в связи с реалиями научно-технического прогресса.

В целях совершенствования организации труда персонала в стоматологии целесообразно создание отраслевой системы нормирования труда, базирующейся на современной технологии лечебно-диагностического процесса.

В настоящее время нормативы по труду (наряду с их традиционным использованием при составлении штатного расписания и расчёта численности должностей) широко применяются при расчётах стоимостных показателей.

Составление штатного расписания ЛПУ должно основываться в настоящее время на планируемом объёме работы, а штатные нормативы применяются лишь как ориентир в этой работе. Тем не менее, соблюдение правил ведения основных документов по труду является обязательным для каждого учреждения здравоохранения.

Планирование численности врачей в зависимости от возрастно-полового состава населения территории по представленной методике с соблюдением всех этапов её применения позволит установить дифференцированный норматив обеспеченности населения врачами-стоматологами-ортопедами.

Представленный в работе алгоритм расчётов размера оплаты труда персонала в стоимости оказания зубопротезной помощи предусматривает учёт затрат как врача-стоматолога-ортопеда, так и зубного техника как основного персонала, оказывающего услуги, а также персонала этих подразделений, где функционируют указанные должности, и всего общеучрежденческого медицинского и немедицинского персонала.

Таким образом, использование предложенных методических подходов может способствовать экономическому анализу работы врачей-стоматологов-ортопедов и совершенствованию планово-нормативной базы деятельности организаций, оказывающих стоматологическую ортопедическую помощь населению.