Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Медико-организационные подходы к повышению качества терапевтической стоматологической помощи и эффективности труда врачей

На правах рукописи УДК 616 31 614 255 5

ГУСЕЙНОВА ГУ ЛИЗ АР ГАСАНОВНА

МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К ПОВЫШЕНИЮ КАЧЕСТВА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРУДА ВРАЧЕЙ

14 00 21 - «Стоматология», 14 00 33 - «Общественное здоровье и здравоохранение»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003057507

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» и в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научные

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Официальные доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

руководители:

Абакаров Садулла Ибрагимович Гринин Василий Михайлович оппоненты:

Спицына Валентина Ивановна Чичерин Леонид Петрович

Ведущее учреждение - ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ»

Защита состоится 16 мая 2007 года в 1100 часов на заседании диссертационного совета К208 041 02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473 г.Москва, ул Делегатская, д 20)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (125206 г Москва, ул Вучетича, д 10а)

Автореферат разослан 12 апреля 2007 года

Учёный секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

О.П.Дашкова

Актуальность исследования. Современный период развития стоматологической помощи в России представлен многоукладностью экономических и организационно-правовых форм медицинских учреждений, развитием страховой медицины (Вагнер В Д, 2003, Леонтьев В К , 2004, 2005) Повышение цен на стоматологические услуги снижает их доступность, а низкая санитарная культура и грамотность населения не способствуют своевременным и регулярным обращениям к врачу (Леонтьев В К, 2004, Алимский А В , 2005) Качество оказания стоматологической помощи может снижаться из-за нередко завышенной или неравномерной нагрузки на приеме, преимущественного преобладания определенных возрастно-половых групп населения (например, пожилых лиц, отличающихся большим объемом оказания помощи и требовательных к субъективной стороне предоставления услуг) (Бутова В Г, 2004, Гринин В М , 2005)

Несмотря на интенсивное развитие научно-технического прогресса в стоматологии, внедрение новых современных материалов и технологий лечения, многими авторами отмечается тенденция к росту распространенности и интенсивности кариеса зубов и его осложнений (Максимовский Ю М, 2003, 2004, Гринин В М, 2005, Древина Г.Р., 2006) Изменяется также структура стоматологической заболеваемости в сторону утяжеления форм, причиной этого полагают снижение уровня, объемов и качества оказания стоматологической помощи населению (Алимский А В , 2005) Все это требует отдельного изучения трудового процесса врача стоматолога-терапевта, особенно с учетом разных организационных моделей лечебного приема, анализа его трудозатрат

Большую роль в этом вопросе играют также профессиональные вредности врачей-стоматологов, отражающиеся на самочувствии врачей и эффективности их труда (Катаева В А, 2004) В этой связи большую актуальность приобретают вопросы повышения качества и эффективности работы врачей-стоматологов-терапевтов на основе внедрения оздоровительных технологий и снижения влияния профессиональных вредностей

Цель исследования - повышение качества и эффективности терапевтической стоматологической помощи на основе внедрения современных клинико-организационных мероприятий. Задачи:

1 изучить структуру заболеваемости по данным обращаемости на стоматологическом терапевтическом приеме,

2 установить и оценить структуру основных врачебных ошибок на различных этапах лечебного процесса в динамике

3 изучить структуру основных профессиональных вредностей в работе врачей стоматологов-терапевтов как отражение разных организационных моделей лечебного приема,

4 оценить влияние оздоровительных мероприятий в работе врачей на их самочувствие, работоспособность и эффективность оказания помощи,

5 Разработать предложения и дать практические рекомендации по совершенствованию оказания терапевтической стоматологической помощи населению

Научная новизна исследования. Получены новые данные по анализу показателей работоспособности, качеству оказания помощи врачей стоматологов-терапевтов с учетом разных организационных форм лечебного приема Изучена структура профессиональных вредностей врачей на терапевтическом приеме, научно обосновано внедрение организации работы «в 4 руки». Дано обоснование применения специальных комплексов физической культуры для повышения самочувствия и работоспособности врачей В работе впервые изучены показатели трудозатрат врачей, структура основных врачебных ошибок, качество лечебного процесса при разных организационных формах лечебного приема, изучены факторы, влияющие на качество и методы повышения эффективности труда

Научно-практическая значимость. Проведенные исследования позволили рекомендовать к широкому применению разные организационные формы лечебного приема, использование специальных комплексов ЛФК, изменение

штатной структуры стоматологических организаций Большое практическое значение имеют данные по анализу основных профессиональных вредностей в обеспечении качества лечебного процесса в терапевтической стоматологии Основные положения, выносимые на защиту

1 Профессиональная деятельность врачей стоматологов-терапевтов способствует развитию нарушений зрения и осанки Основными причинами этого являются нарушения осанки врачей во время приема, неправильная рабочая поза, работа с яркими источниками света (стоматологический рефлектор, лампа-фотополимеризатор)

2 Организация лечебного приема «в 4 руки» является более предпочтительной с точки зрения сохранения здоровья и трудоспособности врачей, способствует снижению частоты профессиональных вредностей в виде нарушений функции зрения, гипертонуса мышц спины, остеохондроза позвоночника, влияет на качество работы врачей, снижает чувство усталости

3 Применение специальных комплексов лечебной физкультуры после рабочего дня врачей положительно сказывается на их самочувствии, повышает качество работы и снижает число ошибок вследствие усталости Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых ученых МГМСУ (2005) и РМАПО (2005, 2006) Диссертация апробирована на заседании сотрудников кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, пропедевтики стомат заболеваний, общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ и кафедры стоматологии РМАПО (декабрь 2006 года) Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, кафедры стоматологии РМАПО, в клиническую практику КДЦ МГМСУ, ряда городских стоматологических поликлиник Исследование выполнялось по проблеме 30 01 «Эпидемиология стоматологических заболеваний и вопросы организации стоматологической помощи», № гос регистрации 01040000468

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 научных работы (1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций Библиографический указатель содержит 163 источника, в том числе 118 отечественных и 45 зарубежных авторов Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 18 рисунков и 19 таблиц

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Исследование проводилось на базе государственных стоматологических учреждений, работающих в рамках бюджетного, страхового и платного приема и обслуживающих взрослое население г Москвы, Московской области, г Махачкалы Анализ информации осуществлялся посредством клинического обследования, анкетирования и социологического анализа интересующих параметров у пациентов и лечащих врачей, экспертной оценки качества и эффективности оказываемой терапевтической стоматологической помощи, хронометража и анализа трудозатрат врачей, а также официальной учетно-отчетной документации

Анализ состояния здоровья врачей и основных профессиональных вредностей проводился с участием соответствующих специалистов Анализ функции органа зрения проводился врачами-офтальмологами поликлиник Москвы и республиканской больницы г Махачкала при научно-методической помощи кафедры глазных болезней МГМСУ Анализ функции позвоночника, степени гипертонуса мышц спины, других неврогенных нарушений - врачами-неврологами под научно-методическим руководством доктора медицинских наук Ю В Грачева (Институт нервной деятельности и нейрофизиологии РАМН) Анализ состояния осанки и подбор индивидуальных корригирующих комплексов физических упражнений осуществлялись врачами ЛФК при

методическом руководстве кафедр физвоспитания и здоровья, лечебной физкультуры и спортивной медицины МГМСУ

Формирование статистической совокупности осуществлялось посредством выборочного наблюдения В исследование включены 243 пациента в возрасте от 23 до 67 лет, всех общепринятых рекомендованных ВОЗ возрастных групп, а также 2 группы врачей стоматологов-терапевтов (23 и 24 чел), различающиеся по степени внедрения оздоровительных технологий и по моделям организации лечебного приема традиционная технология и работа с ассистентом (т н «в 4 руки»)

Структуру стоматологической заболеваемости по данным обращаемости мы изучали по «медицинским картам стоматологического больного» С целью стандартизации стоматологической заболеваемости кариесом зубов, кариозные поражения выявляли визуально Интенсивность кариеса зубов оценивали по величине индекса КПУ, а распространенность выражали в процентах в возрастных группах, рекомендованных ВОЗ Статистический анализ и математическую обработку проводили с использованием руководств Меркова А М , Полякова А С (1978), Бейли Н (1979), Гланца С (1999), на компьютере Professional Senes с использованием пакета статистических программ Windows ХР Professional Сравнительный анализ показателей стоматологического обследования, полученных в возрастных группах, проводился с использованием t-критерия Стьюдента

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Анализ структуры стоматологической заболеваемости на амбулаторном терапевтическом приеме по данным обращаемости показал, что у женщин до 24 лет преобладающим в структуре заболеваемости отмечен кариес, в более старшей возрастной группе имело место возрастание доли пульпита и периодонтита, эта же тенденция отмечена и в следующих возрастных группах -35-44 лет и 45-54 лет В этих же возрастных группах имелось уменьшение частоты обращаемости по поводу кариеса Установлено относительное увеличение частоты обращаемости по поводу некариозных поражений зубов С

увеличением возраста последовательно нарастала частота обращений по поводу заболеваний пародонта - с 2,3% до 22.8%. В среднем структура обращаемости по нозологическим классам заболеваемости у женщин составила: кариес зубов - 63,7%, пульпит - 11,1%, периодонтит - 8,8%, некариозные поражения - 9,6%, заболевания пародонта - 6.6% (рис, 1).

женщины мужчины

Рис.1. Структура обращаемости по нозологическим классам заболеваемости на терапевтическом стоматологическом приёме (%}

Аналогичный анализ в отношении обращаемости мужчин показал почти

одинаковую обращаемость по поноду пульпита и периодонтита во всех возрастных группах, которая не менялась с увеличением возраста (в отличие от женщин). Это свидетельствует о том, что мужчины, в отличие от женщин, обращаются обычно при наличии сильного болевого синдрома (при пульпите и периодонтите), т.е. чаще по острой боли, либо для лечения какого-то конкретного больного зуба. При этом частота обращений по поводу кариеса не претерпевала существенных изменений с увеличением возраста пациентов, а частота некариозных поражений зубов немного возрастала, но не такими быстрыми темпами, как у женщин. Структура обращаемости у мужчин составила: кариес зубов - 76,8%, пульпит - 12,9%, периодонтит - 14,8%, некариозные поражения - 5,5%, заболевания пародонта - 2,7%.

Анализ структуры КПУ показал, что как у мужчин, так и у женщин элемент «К» был более выражен в молодых и средних возрастных группах (до 35 лет), а затем имело место преобладание элемента «П», нередко в ),5-2 раза превышающее значения «К» (р<0,01). Составляющая «У» обнаружила

тенденцию увеличения с возрастом независимо от пола (р<0,01), что обусловлено нарастанием частоты потери зубов вследствие осложнений кариеса, иногда неэффективного лечения и роста числа заболеваний пародонта. Подобные факты должны учитываться в планировании стоматологического приёма, так как отражают возрастные аспекты заболеваемости. Уровень интенсивности кариеса зубов в исследуемых ЛПУ составил 9,7-12,4 (т.е. средний - ближе к высокому)- Анализ составляющих КПУ показал, что у женщин и у мужчин независимо от возраста элемент «П» нередко па 23-48% превышал значения «К», при наличии высоких значений элемента «У» -другими словами, изучение индекса КПУ в динамике может указывать на изменение характера и объёма стоматологической помощи.

2005 год 2006 год

Рис. 2. Средние значения колебаний процентного выполнения среднегодовых показателей выработки УЕТ в течение 2 лет наблюдений

Анализ факторов, влияющих на среднюю величину количества УЕТ за смену на терапевтическом стоматологическом приёме, показал, что независимо формы организации лечебного приёма количество УЕТ значимо зависело от выбора метода или способа лечения, а также от диагноза (р<0,001). Более слабое влияние установлено для возрастно-половогс фактора (пациентов), а также для квалификации врача (р<0,05). При этом стаж работы врачей практического влияния на величину УЕТ не оказывал. Средняя величина

(количество УЕТ/сутки) возрастала при преобладании в структуре приёма долей осложнённого кариеса по сравнению с неусложнённым, а также при преобладании пациентов средних возрастных групп с наибольшим объёмом помощи и с более высокими требованиями к качеству.

По объёму нагрузки и основным учёт но-отчётным показателям труппы врачей были сравнимы: средняя структура нагрузки врача стоматолога-терапевта состояла из 37-40% первичных и 60-63% повторных больных. От трети до половины всех принятых больных получали законченное лечение в течение года; на одного больного приходилось 1,6-1,78 наложенных пломб.

Анализируя структуру пломб (рис. 3), отметим, что у врачей, работающий на страховом и платном приёме, значимо преобладали более дорогостоящие гели оком побитные пломбы и эстетические реставрации (р<0,05). ¡3 условиях бюджетного приёма установлено относительное преобладание пломб из композитов химического отверждения и стекло-иономерных цементов (р<0,05).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

1 группа 2 группа

О эстетические реставрации □ композитные

■ пластмассовые

9 цементные

Рис. 3. Структура пломб на приёме врачей I и 2 групп (в %) Безусловно, такое изменение в структуре выполненных работ может сказываться и на количестве УЕТ/смену, ведь изготовление композитных пломб и эстетических реставраций является более трудоёмкими процедурами (на них приходится большее число УЕТ, чем на композиты химического

отверждения или СИЦ) Эстетические реставрации, как известно, являются самыми трудоемкими

Анализ показателей усовершенствования врачей и анализ внедрения инноваций показал следующее Все врачи независимо от структурно-организационной формы лечебного приема, считают необходимым внедрять новые технологии (р<0,001) При этом основные квалификационные характеристики и стаж работы врачей на это практически не влиял (р>0,05) Наибольшие сложности на терапевтическом приеме у врачей вызывали современные эндодонтические технологии и эстетические реставрации В структуре сложности последних на нарушение методики работы, недостаточный уровень навыков и знаний указали 26,0% респондентов Особые затруднения в работе врачей вызывали также эндодонтические технологии, штифтовые обтурации корневых каналов системой Термафил Не менее трети врачей обеих групп основной причиной этого назвали ограничение времени на приеме и недостаток материально-технического снабжения

Анализ оценок пациентов показал, что в первой группе врачей «отлично» имелось у 60,8%, «хорошо» - у 17,4%, «удовлетворительно» - у 13,0%, «неудовлетворительно» - у 8,7% Во второй группе врачей - соответственно 70,8%, 12,5%, 12,5%, 4,2% (р>0,05)

Значительные различия установлены при анализе оценок врачами качества своего труда Так, в первой группе на «отлично» оценили свою работу 69,6% коллег, «хорошо» - 21,7%, «удовлетворительно» - 2 врача (8,7%), «неудовлетворительно» не было вовсе Во 2 группе - соответственно 79,2%, 16,7%, 4,2%, 0% Это показывает, что врачи склонны субъективно завышать собственные оценки качества лечебной работы

Анализ качественных оценок лечебного приема, высказанных независимыми врачами-экспертами, показал незначительное расхождение в структуре оценок (на 2-3%) с оценками пациентов, и более значительное (на 78%) - с оценками самих врачей Это показывает, что, по сравнению с собственными оценками лечащих врачей, пациенты склонны объективнее

оценивать качество лечебной работы (даже при отсутствии специальных знаний), нежели лечащие врачи-стоматологи (р<0,05)

Анализ факторов, влияющих на оценку качества пациентами проведенного лечения, показал, что на окончательную оценку влияло также достижение эстетических параметров выполненной работы и возрастно-половой состав пациентов Установлено, что наиболее требовательными были пациенты женского пола в возрасте 25-34, 35-44 лет и мужчины возрастной группы 35-44 лет, т.е. наиболее зрелое, трудоспособное и социально активное население. У лиц пожилого возраста (старше 55 лет) подобная самооценка и требовательность существенно снижаются, что улучшает субъективные показатели удовлетворенности пациента (р<0,05)

Для уточнения особенностей организации лечебного процесса, профессиональных вредностей, заболеваемости врачей-стоматологов мы проанализировали условия труда 47 врачей стоматологов-терапевтов 1 группа (23 врача) работали по традиционной технологии, 2 группа (24 врача) - по технологии «в 4 руки» Все врачи обеих групп подвергались постоянному динамическому наблюдению в течение 3 лет исследования

Анализ состояния функции зрения врачей после 3 лет интенсивного приема показал среднее снижение остроты зрения в 1,5 и 1,1 раз (р<0,05) как по индивидуальным показателям, так и в целом в группе (увеличение доли врачей с ухудшением зрения в 1 группе, р<0,05) При этом врачи 1 группы с нормальным зрением чаще жаловались на чувство усталости глаз по окончании приема Установлено, что из большого числа факторов подобным изменениям способствовали нарушения осанки врачей во время приема (г=0,53, г=0,48, р<0,05), неправильная рабочая поза (г=0,63, г=0,43, р<0,05), работа с яркими источниками света (стоматологический рефлектор, лампа-фотополимеризатор) - г=0,58, г=0,57,р<0,01

К одной из форм проявления профессиональных вредностей врачей-стоматологов (рабочая поза) относятся частые боли в спине, остеохондроз позвоночника, гипертонус мышц спины До начала 3-летнего наблюдения по

данному виду профессиональной вредности обе группы врачей были вполне сравнимы, в 1 группе доля врачей с нарушением осанки (сутулостью) составила 8,7%, во 2 группе - 8,3%. При обследовании состояния осанки через 3 года в 1 группе доля лиц с нарушением осанки (сутулостью) составила 21,7%, увеличившись по сравнению с первоначальным показателем в 2,5 раза, во 2 группе это значение было в 2 раза меньше - 12,5% (увеличившись по сравнению с первоначальным показателем а 1,5 раза). Степень гипертонуса мышц спины, измеренная по 4-балльной шкале, в 1 группе увеличилась в 1,4 раза, во 2 группе - в 1,1 раза (р<0,05).

1 группа 2 группа

Рис. 4. Средний стандартизованный показатель чувства усталости врачей I и 2 групп после рабочего дня до и после 3-летнего наблюдения (баллы)

Мы проанализировали степень усталости врачей после работы по 4-

балльной шкале (0 баллов - нет усталости, I балл - слабая усталость после

рабочего дня, 2 балла - средняя степень усталости, 3 балла - сильная

усталость). В I группе врачей после рабочего дня сильную усталость

чувствовали 5 из 23 лиц (21,7%), среднюю - 7 респондентов (30,4%), слабую

усталость - 6 респондентов (26,1%), отсутствие чувства усталости - 5

респондентов (21,7%). Во 2 группе до начала наблюдения чувство сильной и

средней усталости отметили по 5 врачей (по 20,8%), слабой усталости - 7

врачей (29,2%), отсутствие усталости - 7 врачей (29,2%), рис. 4,

Через 3 года после начала наблюдения в 1 группе доля лиц, не испытывавших чувства усталости после рабочего дня снизилась, до 2 чел (8,7%, в 2,5 раза), доля врачей, испытывавших чувство легкой усталости, составила 7 чел (30,4%), чувство средней усталости - 8 чел (34,8%), сильной усталости - 6 чел (26,1%) Во 2 группе доля врачей, не испытывавших чувства усталости, составила 5 чел (20,8%, в 2,4 раза больше по сравнению с аналогичным показателем 1 группы), доля врачей с чувством легкой усталости - 9 чел (37,5%, больше на 8,3%), с чувством средней и сильной усталости - по 20,8% соответственно Стандартизованный показатель степени усталости врачей, измеренный до начала наблюдения, в 1 группе составил 1,52+1,08 баллов, во 2 группе - 1,32+1,11 баллов (меньше в 1,15 раза, р>0,05) Через 3 года после начала наблюдения в 1 группе данный показатель составил 1,78+0,95 баллов (увеличившись на 17,1%), во 2 группе - 1,42+1,04 баллов (больше на 54,3%), при этом через 3 года после начала наблюдения стандартизованный показатель чувства усталости врачей во 2 группе был на 25,4% меньше по сравнению с аналогичным значением в 1 группе (р<0,05)

Анализ качественных и количественных показателей работы врачей на стоматологическом приеме показал, что у врачей 1 группы среднее число посещений на одну пломбу составило 0,7, а во 2 группе - 0,5 (меньше на 40,0%), количество пломб на одно посещение - 1,44 и 2,1 соответственно Соотношение неосложненного/осложненного кариеса в 1 группе составило 5 1, во 2 группе - 6,4-1 (больше на 26,0%), выполнение УЕТ в 1 и 2 группах врачей (в % к плановым показателям) - 103,4 и 149,2% соответственно (больше на 47,1%)

Влияние дозированной специальной физической нагрузки на качество и работоспособность врачей было оценено путем использования специально разработанного комплекса физических упражнений, направленных на восстановление гармонизации функции мышц, увеличение подвижности суставов, тренировку аккомодационного аппарата и др В изучаемых подгруппах мы сравнили показатели самочувствия врачей после окончания

рабочей смены В подгруппе 1а (врачи, занимающиеся комплексом ЛФК) отсутствие либо слабую степень усталости после работы отметили 16,7 и 41,7% врачей, среднюю и сильную степень усталости - 33,3 и 8,3% врачей В подгруппе 16 (врачи, не занимающиеся ЛФК) доля лиц, отметивших легкую степень усталости после работы, была намного меньше - всего 18,2%

Аналогичные тенденции отмечены во 2 группе в подгруппе 2а (врачи, занимающиеся комплексом ЛФК) доля лиц, не отметивших чувства усталости после работы, была наибольшей и составила 30,8%, чувство легкой усталости -53,8%, средней и сильной усталости - по 7,7% В подгруппе 26 (врачи, не занимающиеся ЛФК) отсутствие чувства усталости либо ее легкая степень имелась всего у 9,1 и 18,2% врачей соответственно, чувство средней или сильной усталости - по 36,4% В целом, стандартизованный показатель чувства усталости у врачей, работающих по традиционной технологии (1 группа), был больше у лиц, не занимающихся ЛФК по сравнению с теми, кто занимался -2,27+0,78 баллов и 1,33+0,89 баллов (в 1,7 раз, р<0,01) Аналогичная тенденция отмечена и во 2 группе стандартизованный показатель чувства усталости у врачей 2а и 26 подгрупп составил 0,92+0,86 баллов и 2,0+1,0 баллов (больше в 2,2 раза, р<0,01)

Сравнивая все подгруппы, отметим, что самый низкий показатель чувства усталости отмечен у врачей, работающих по технологии «в 4 руки» и занимающихся после работы комплексом ЛФК (подгруппа 2а - 0,92+0,96 баллов), самый высокий показатель чувства усталости - у врачей, работающих по традиционной технологии и не занимающихся комплексом ЛФК после работы (подгруппа 16 - 2,27+0,78 баллов) Это показывает, что наличие специальных комплексов ЛФК после рабочего дня благотворно сказывается на самочувствии организма и улучшении работоспособности врачей (при этом важно, чтобы комплексы ЛФК имели легкий режим и дозированную нагрузку и сами по себе не вызывали чувство сильного утомления)

Полученные данные подтверждены построением уравнения множественной регрессии для оценки качества работы врачей множественной регрессии для оценки степени усталости врачей

У = 3,65 - 0,95x1 - 0,32x2 И2=0,995 ¥=115,87 г=0,997 (23,95) (14,42) (4,86) 0,026 0,044 0,129 Х1 - технология работы врачей Х2 - наличие ЛФК

Видно, что ни один из изучаемых параметров (организационная технология работы и влияние ЛФК) не оказал значимого влияния на искомую величину При этом влияние фактора технологии было сильнее, в целом, установленная взаимосвязь влияния технологии работы врачей и умеренных доз ЛФК на качество работы врачей составила г=0,84

Анализ количественных и качественных показателей работы врачей в группах, распределенных по применению специальных комплексов ЛФК, показал следующее Среди врачей-стоматологов, работающих по традиционной технологии, в подгруппе 1а (врачи, занимающиеся ЛФК), среднее число посещений на одну пломбу составило 0,72 (в подгруппе 16 -врачи, не занимающиеся ЛФК - 0,70), среднее количество пломб на одно посещение - 1,44 и 1,42, соотношение неосложненного/осложненного кариеса - 5 I в обеих подгруппах, выполнение УЕТ в % к плану - 103,4 и 99,0% Другими словами, показатели количественного и качественного учета труда врачей хотя и не обнаружили статистически достоверной разницы, но в подгруппе 1а были несколько выше

Аналогичная тенденция обнаружена и при анализе подгрупп 2а и 26 во 2 группе врачей, работающих по технологии «в 4 руки» Среднее число посещений на одну пломбу в 2а и 26 подгруппах составило 0,53 и 0,48, среднее количество пломб на одно посещение - 2,10 и 1,97 соответственно Соотношение неосложненного/осложненного кариеса - 6,4 1 и 6,2 1, выполнение УЕТ в % к плану - 149,2 и 147,4% В целом, анализируемый

фактор (занятия врачами ЛФК после рабочего дня) показал наличие положительного, хотя и несильного влияния на качественные и количественные показатели работы врачей ВЫВОДЫ:

1 Структура заболеваемости на терапевтическом стоматологическом приеме у мужчин и женщин составила соответственно кариес зубов - 63,7% и 76,8%, пульпит - 11,1% и 12,9%, периодонтит - 8,8% и 14,8%, некариозные поражения - 9,6% и 5,5%, заболевания пародонта - 6,6% и 2,7% Установлено нарастание с возрастом доли пульпита и периодонтита (преимущественно у женщин), некариозных поражений зубов и патологии пародонта (р<0,05)

2 Тенденции динамики отдельных составляющих индекса КПУ отражают возрастные аспекты заболеваемости, могут указывать на изменение характера и объема стоматологической помощи, что имеет значение в планировании стоматологического терапевтического приема

3 Различия в структуре и объеме работы врача стоматолога-терапевта на бюджетном и страховом-ДМС приемах заключаются в значимом преобладании (р<0,05) в условиях последнего гелиокомпозитных пломб, эстетических реставраций, что увеличивает трудоемкость (количество УЕТ/смену)

4 Подавляющее большинство врачей-терапевтов независимо от структурно-организационной формы лечебного приема считают необходимым внедрение новых технологий и адекватную частоту усовершенствования (не реже 1 раза в год), наибольшие сложности в работе вызывают современные эндодонтические технологии (52,2 и 37,5%), эстетические реставрации (56,5 и 33,3%) Основные трудности нарушения методик работы с инструментами (13,0 и 8,3%), недостаточность навыков и знаний (34,8 и 29,2%), ограничение времени приема (30,4 и 29,2%), недостаточность материально-технического оснащения (43,5 и 33,3%).

5 При оценке качества лечебного процесса врачи склонны завышать собственные оценки, причем последние не зависели от структурно-организационной формы лечебного приема (р<0,05) Пациенты более

объективно оценивают качество работы (снижая их на 1,2-1,7 баллов), наиболее требовательными являются женщины в возрасте 25-44 лет и мужчины 35-44 лет (более социально активное население, р<0,05)

6 Профессиональная деятельность врачей стоматологов-терапевтов способствует развитию нарушений зрения (миопия - 58,3%) и осанки (сутулость, остеохондроз позвоночника, гипертонус мышц спины - 21,7%) Основными причинами этого являются нарушения осанки врачей во время приема (г=0,53, г=0,48, р<0,05), неправильная рабочая поза (г=0,63, г=0,43, р<0,05), работа с яркими источниками света (стоматологический рефлектор, лампа-фотополимеризатор - г=0,58, г=0,57, р<0,01)

7 Организация лечебного приема «в 4 руки» является более предпочтительной с точки зрения сохранения здоровья и трудоспособности врачей (р<0,05), способствует снижению частоты профессиональных вредностей в виде нарушений функции зрения, гипертонуса мышц спины, остеохондроза позвоночника (на 6,6% и 23,8% по сравнению с обычной моделью организации труда), влияет на качество работы врачей (что отражается в распределении отличных и хороших оценок), снижает чувство усталости стандартизованный показатель при работе «в 4 руки» был на 15,0% ниже по сравнению с традиционной формой организации приема (р<0,05), а через 3 года после начала наблюдения - ниже на 25,4% (р<0,01)

8 Применение специальных комплексов лечебной физкультуры после или до рабочего дня врачей положительно сказывается на их самочувствии, повышает качество работы и снижает число ошибок вследствие усталости (стандартизованный показатель 0,92+0,96 баллов и 2,27+0,78 баллов, р<0,05)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1 На терапевтическом стоматологическом приеме целесообразно более широкое пропагандирование и внедрение организационной формы приема с помощником-ассистентом («в 4 руки») как способствующей сохранности здоровья и работоспособности врачей

2 Для осуществления организации приема «в 4 руки» целесообразно предусмотреть в штатах стоматологической организации выделение должностей помощника-ассистента врача-стоматолога (из расчета 1,0 на 1 врача) Данные должности могут комплектоваться средним медицинским персоналом

3 Целесообразно не реже 2 раз в год осуществлять динамический контроль состояния основных показателей здоровья врача-стоматолога (функции зрения, состояние мышц спины, позвоночника) на предмет их сохранности В плане ежегодных диспансеризационных мероприятий для стоматологов-терапевтов целесообразно введение врача-специалиста ЛФК

4 Целесообразно строгое соблюдение современных алгоритмов работы врачей Алгоритмизация лечебного процесса способствует повышению качества работы, позволяет соблюдать технологические параметры и этапы Благодаря внедрению алгоритмов уменьшается частота ошибок врачей, улучшается материально-техническое снабжение ЛПУ

5 Применение современных реставрационных и эндодонтических технологий требует более частого усовершенствования врачей в виде краткосрочных курсов или мастер-классов не реже 1 раза в 1-2 года

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Гусейнова Г.Г., Абакаров С.И., Гринин В.М. Анализ состояния здоровья врачей-стоматологов на терапевтическом приёме //Стоматология для всех, 2006, № 4,- с.36-37

2 Гринин В М, Гусейнова Г Г Организация стоматологической службы в современных условиях //Сб научн трудов МГМСУ «Здоровье и здравоохранение», М., Изд МГМСУ, 2006,- с 35-36

3 Гринин В М, Гусейнова Г Г Актуальные аспекты повышения качества оказания терапевтической стоматологической помощи населению //Сб научн трудов МГМСУ «Здоровье и здравоохранение», М, Изд МГМСУ, 2006,- с 36-37

Заказ № 637 Объем 1п л Тираж ЮОэкз Отпечатано в ООО «Петроруш» г Москва,ул Палиха 2а тел 250-92-06 вин рostator.ru

Актуальность исследования. Современный период развития стоматологической помощи в России представлен многоукладностью экономических и организационно-правовых форм медицинских учреждений, развитием страховой медицины (Вагнер В.Д., 2003; Леонтьев В.К., 2004, 2005). Повышение цен на стоматологические услуги снижает их доступность, а низкая санитарная культура и грамотность населения не способствуют своевременным и регулярным обращениям к врачу (Леонтьев В.К., 2004; Алимский A.B., 2005). Качество оказания стоматологической помощи может снижаться из-за нередко завышенной или неравномерной нагрузки на приёме, преимущественного преобладания определённых возрастно-половых групп населения (например, пожилых лиц, отличающихся большим объёмом оказания помощи и требовательных к субъективной стороне предоставления услуг) (Бутова В.Г., 2004; Гринин В.М., 2005).

Несмотря на интенсивное развитие научно-технического прогресса в стоматологии, внедрение новых современных материалов и технологий лечения, многими авторами отмечается тенденция к росту распространённости и интенсивности кариеса зубов и его осложнений (Максимовский Ю.М., 2003, 2004; Гринин В.М., 2005; Древина Г.Р., 2006). Изменяется также структура стоматологической заболеваемости в сторону утяжеления форм; причиной этого полагают снижение уровня, объёмов и качества оказания стоматологической помощи населению (Алимский A.B., 2005). Всё это требует отдельного изучения трудового процесса врача стоматолога-терапевта, особенно с учётом разных организационных моделей лечебного приёма, анализа его трудозатрат.

Большую роль в этом вопросе играют также профессиональные вредности врачей-стоматологов, отражающиеся на самочувствии врачей и эффективности их труда (Катаева В.А., 2004). В этой связи большую актуальность приобретают вопросы повышения качества и эффективности работы врачей-стоматологов-терапевтов на основе внедрения оздоровительных технологий и снижения влияния профессиональных вредностей.

Цель исследования - повышение качества и эффективности терапевтической стоматологической помощи на основе внедрения современных клинико-организационных мероприятий. Задачи:

1. изучить структуру заболеваемости по данным обращаемости на стоматологическом терапевтическом приеме,

2. установить и оценить структуру основных врачебных ошибок на различных этапах лечебного процесса в динамике.

3. изучить структуру основных профессиональных вредностей в работе врачей стоматологов-терапевтов как отражение разных организационных моделей лечебного приёма,

4. оценить влияние оздоровительных мероприятий в работе врачей на их самочувствие, работоспособность и эффективность оказания помощи;

5. Разработать предложения и дать практические рекомендации по совершенствованию оказания терапевтической стоматологической помощи населению.

Научная новизна исследования. Получены новые данные по анализу показателей работоспособности, качеству оказания помощи врачей стоматологов-терапевтов с учётом разных организационных форм лечебного приёма. Изучена структура профессиональных вредностей врачей на терапевтическом приёме, научно обосновано внедрение организации работы «в 4 руки». Дано обоснование применения специальных комплексов физической культуры для повышения самочувствия и работоспособности врачей. В работе впервые изучены показатели трудозатрат врачей, структура основных врачебных ошибок, качество лечебного процесса при разных организационных формах лечебного приёма, изучены факторы, влияющие на качество и методы повышения эффективности труда.

Научно-практическая значимость. Проведённые исследования позволили рекомендовать к широкому применению разные организационные формы лечебного приёма, использование специальных комплексов ЛФК, изменение штатной структуры стоматологических организаций. Большое практическое значение имеют данные по анализу основных профессиональных вредностей в обеспечении качества лечебного процесса в терапевтической стоматологии. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Профессиональная деятельность врачей стоматологов-терапевтов способствует развитию нарушений зрения и осанки. Основными причинами этого являются нарушения осанки врачей во время приёма, неправильная рабочая поза, работа с яркими источниками света (стоматологический рефлектор, лампа-фотополимеризатор).

2. Организация лечебного приёма «в 4 руки» является более предпочтительной с точки зрения сохранения здоровья и трудоспособности врачей, способствует снижению частоты профессиональных вредностей в виде нарушений функции зрения, гипертонуса мышц спины, остеохондроза позвоночника, влияет на качество работы врачей, снижает чувство усталости.

3. Применение специальных комплексов лечебной физкультуры после рабочего дня врачей положительно сказывается на их самочувствии, повышает качество работы и снижает число ошибок вследствие усталости Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых учёных МГМСУ (2005) и РМАПО (2005, 2006). Диссертация апробирована на заседании сотрудников кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, пропедевтики стомат.заболеваний, общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ и кафедры стоматологии РМАПО (декабрь 2006 года).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедры факультетской терапевтической стоматологии

МГМСУ, кафедры стоматологии РМАПО, в клиническую практику КДЦ МГМСУ, ряда городских стоматологических поликлиник. Исследование выполнялось по проблеме 30.01 «Эпидемиология стоматологических заболеваний и вопросы организации стоматологической помощи», № гос.регистрации 01040000468.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 научных работы (1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ).

1. Гусейнова Г.Г., Абакаров С.И., Гринин В.М. Анализ состояния здоровья врачей-стоматологов на терапевтическом приёме //Стоматология для всех, 2006, № 4,-с.36-37

2. Гринин В.М., Гусейнова Г.Г. Организация стоматологической службы в современных условиях //Сб.научн.трудов МГМСУ «Здоровье и здравоохранение», М., Изд.МГМСУ, 2006,- с.35-36

3. Гринин В.М., Гусейнова Г.Г. Актуальные аспекты повышения качества оказания терапевтической стоматологической помощи населению //Сб.научн.трудов МГМСУ «Здоровье и здравоохранение», М., Изд.МГМСУ, 2006,- с.36-37

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 273 источника, в том числе 236 отечественных и 37 зарубежных авторов. Работа изложена на 121 странице машинописного текста, содержит 21 рисунок и 24 таблицы.

ВЫВОДЫ:

1. Структура заболеваемости на терапевтическом стоматологическом приёме у мужчин и женщин составила соответственно: кариес зубов -63,7% и 76,8%, пульпит - 11,1% и 12,9%, периодонтит - 8,8% и 14,8%, некариозные поражения - 9,6% и 5,5%, заболевания пародонта - 6,6% и 2,7%. Установлено нарастание с возрастом доли пульпита и периодонтита (преимущественно у женщин), некариозных поражений зубов и патологии пародонта (р<0,05).

2. Тенденции динамики отдельных составляющих индекса ЮТУ отражают возрастные аспекты заболеваемости, могут указывать на изменение характера и объёма стоматологической помощи, что имеет значение в планировании стоматологического терапевтического приёма.

3. Различия в структуре и объёме работы врача стоматолога-терапевта на бюджетном и страховом-ДМС приёмах заключаются в значимом преобладании (р<0,05) в условиях последнего гелиокомпозитных пломб, эстетических реставраций, что увеличивает трудоёмкость (количество УЕТ/смену).

4. Подавляющее большинство врачей-терапевтов независимо от структурно-организационной формы лечебного приёма считают необходимым внедрение новых технологий и адекватную частоту усовершенствования (не реже 1 раза в год); наибольшие сложности в работе вызывают современные эндодонтические технологии (52,2 и 37,5%), эстетические реставрации (56,5 и 33,3%). Основные трудности: нарушения методик работы с инструментами (13,0 и 8,3%), недостаточность навыков и знаний (34,8 и 29,2%), ограничение времени приёма (30,4 и 29,2%), недостаточность материально-технического оснащения (43,5 и 33,3%).

5. При оценке качества лечебного процесса врачи склонны завышать собственные оценки, причём последние не зависели от структурноорганизационной формы лечебного приёма (р<0,05). Пациенты более объективно оценивают качество работы (снижая их на 1,2-1,7 баллов); наиболее требовательными являются женщины в возрасте 25-44 лет и мужчины 35-44 лет (более социально активное население, р<0,05).

6. Профессиональная деятельность врачей стоматологов-терапевтов способствует развитию нарушений зрения (миопия - 58,3%) и осанки (сутулость, остеохондроз позвоночника, гипертонус мышц спины - 21,7%). Основными причинами этого являются нарушения осанки врачей во время приёма (г=0,53, г=0,48, р<0,05), неправильная рабочая поза (г=0,63, г=0,43, р<0,05), работа с яркими источниками света (стоматологический рефлектор, лампа-фотополимеризатор - г=0,58, г=0,57, р<0,01).

7. Организация лечебного приёма «в 4 руки» является более предпочтительной с точки зрения сохранения здоровья и трудоспособности врачей (р<0,05), способствует снижению частоты профессиональных вредностей в виде нарушений функции зрения, гипертонуса мышц спины, остеохондроза позвоночника (на 6,6% и 23,8% по сравнению с обычной моделью организации труда), влияет на качество работы врачей (что отражается в распределении отличных и хороших оценок), снижает чувство усталости: стандартизованный показатель при работе «в 4 руки» был на 15,0% ниже по сравнению с традиционной формой организации приёма (р<0,05), а через 3 года после начала наблюдения - ниже на 25,4% (р<0,01).

8. Применение специальных комплексов лечебной физкультуры после или до рабочего дня врачей положительно сказывается на их самочувствии, повышает качество работы и снижает число ошибок вследствие усталости (стандартизованный показатель 0,92+0,96 баллов и 2,27+0,78 баллов, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На терапевтическом стоматологическом приёме целесообразно более широкое пропагандирована и внедрение организационной формы приёма с помощником-ассистентом («в 4 руки») как способствующей сохранности здоровья и работоспособности врачей.

2. Для осуществления организации приёма «в 4 руки» целесообразно предусмотреть в штатах стоматологической организации выделение должностей помощника-ассистента врача-стоматолога (из расчёта 1,0 на 1 врача). Данные должности могут комплектоваться средним медицинским персоналом.

3. Целесообразно не реже 2 раз в год осуществлять динамический контроль состояния основных показателей здоровья врача-стоматолога (функции зрения, состояние мышц спины, позвоночника) на предмет их сохранности. В плане ежегодных диспансеризационных мероприятий для стоматологов-терапевтов целесообразно введение врача-специалиста ЛФК.

4. Целесообразно строгое соблюдение современных алгоритмов работы врачей. Алгоритмизация лечебного процесса способствует повышению качества работы, позволяет соблюдать технологические параметры и этапы. Благодаря внедрению алгоритмов уменьшается частота ошибок врачей, улучшается материально-техническое снабжение ЛПУ.

5. Применение современных реставрационных и эндодонтических технологий требует более частого усовершенствования врачей в виде краткосрочных курсов или мастер-классов не реже 1 раза в 1-2 года.