Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Эффективность системы амбулаторной реабилитационной помощи неврологическим больным

Р Г Б од

" ^ Нижегородский НИИ травматологии н ортопедии Минздравмедпрома России

Нижегородская Государственная Медицинская Академия

На правах рукописи УДК 616.8-036.838-085-039.57

БЕЛОВА Айна Наумовна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СИСТЕМЫ АМБУЛАТОРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Н. Новгород, 1995

Работа выполнена в отделе реабилитации Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии Минздравмедпрома России и Нижегородской Государственной Медицинской Академии

Научный консультант: доктор медицинских наук А. С. Кадыков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. Е. Смирнов, доктор медицинских наук, профессор Н. Н. Яхно, доктор медицинских наук, профессор А. Р. Шахнович

Ведущее учреждение: Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится "_"_ 1995 г. в_часов на

заседании Специализированного ученого совета по защите докторских диссертаций (Д.001.06.01) при Научно-исследовательском институте неврологии РАМН по адресу; 123367, Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан " "_199_ г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук

И. А. Сучкова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Высокая распространенность болезней нервной системы, тяжесть н стойкость их последствий определяют значимость проблемы медико-социальной реабилитации неврологических больных [Верещагин Н.В. и соавт.,1990; Гусев Е.И. и соавт.,1991]. Реабилитационное направление в неврологии, получившее широкое развитие за рубежом [Renker К.,1988; Findley Т. et al,19S9; Walker А.,199],в последние годы стало развиваться и в нашей стране. Разработаны теоретические аспекты реабилитации неврологических больных, основанные на системном подходе к проблеме [Лурии А.Р.,1970;Сто-лярова Л.Г.,1978; Коган О.Г., Найдин В.П., 1988]; изучаются частные вопросы восстановительного лечения Сольных с различными неврологическими заболеппниями цереброваскулярными [Столярова Л.Г., ТкачеваГ.Р., 1978; Неретин В.Я., Николаев М.К.,1986; Деми-денкоТ.Д.,1989; Кадыков A.C.,19911, вертеброгенными [Попелянский Я.Ю.,1983; Веселовский В.П., 1990]. В стране стали развиваться специализированные стационарные и амбулаторные отделения медико-социальной реабилигации; первым амбулаторным учреждением реабилитационной помощи неврологическим больным стало созданное в 1975 г. неврологическое отделение реабилитационного центра при поликлинике 51 г. Ленинграда [Демиденко Т.Д., Богат З.И.,1979].

Эффективность реабилитационных мероприятий в отношении улучшения клинико-функциональных исходов заболеваний, социальной реадаптации больных в настоящее время не вызывает сомнений [Кляйн Т.Ф.,1982; Демиденко Т.Д., 1990], однако при этом необходимо учитывать высокую стоимость специализированного лечения, а также ограниченные пропускные возможности реабилитационных служб [ Haas I., 1988; Slineman М.,1590 ]. За рубежом широко дискутируются вопросы, касающиеся экономической целесообразности и оптимальных форм организации реабилитации при различных заболеваниях [ Feigenson J.,1978; Strand Т., 1986; Indredavic В.,1991]. В нашей стране до настоящего времени создание и оснащение реабилитационных учреждений, отбор больных в них определяются не столько научнообоснованными потребностями, сколько финансовыми и кадровыми возможностями региона; отсутствуют единые подходы к оценке результатов работы учреждений реабилитации [Ворохов Д.З. и соавт.,1991]. Введение в России принципов страховой медицины открывает новые возможности развития реабилитационной службы, при этом значительно повышается актуальность научного обоснования потребностей в восстановительном лечении, создания гибких стандартов качества реабилитационных мероприятий и объективной оценки их эффектив-

ности, определения объема финансирования реабилитационных программ [Овчаров В.,1991; Бояджан В.,1991]. Особую значимость эти вопросы приобретает для амбулаторных учреждений реабилитации,способных оказывать медицинскую помощь наиболее широким слоям населения и требующих' значительно меньших затрат по сравнению со стационарами.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Можно представить систему амбулаторной реабилитации неврологических больных в виде универсальной кибернетической схемы (рис.1). Для успешного функционирования данной системы необходимо обеспечение работы всех составляющих ее блоков:фор-мирование входной информации; организация самого реабилитации онного процесса; оценка информации, получаемой на выходе, - т.е. разработка модели этой системы.

Исходя из вышеизложенного, ЦЕЛЬ данного комплексного кли-нико -социологического исследования состояла в разработке оптимальной модели организации амбулаторной реабилитационной помощи неврологическим больным и оценке ее эффективности.

ЦЕЛЬ системы:

Рис. 1. Блок-схема системы амбулаторной реабилитационной помощи

Для достижения цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Разработать методику определения потребности в амбулаторной реабилитационной помощи неврологическим больным и определить эту потребность для крупного промышленного района Г.Н.Новгорода.

2. Разработать организационные принципы создания дневного

стационара для неврологических больных в рамках амбулаторного центра реабилитации.

3. Обосновать выбор адекватных амбулаторным условиям методик прогнозирования результатов реабилитации и на основе использования этих методик разработать вопросы прогнозирования эффективности восстановительного лечения для основных неврологических контингентов, получающих его в условиях реабилитационного центра.

4. Разработать наиболее информативные комплексы методик оценки состояния неврологических больных в процессе реабилитации.

5. Разработать программы кинезотерапии больных,перенесших мозговой инсульт, на основе изучения их толерантности к физическим нагрузкам и исследования влияние общих и локальных физических нагрузок на центральную и мозговую гемодинамику;

6. Изучить возможности метода тепловидения в решении задач оптимизации восстановительного лечения больных с вертеброгениы-ми заболеваниями периферической нервной системы.

7. Разработать методику формирования клинико-реабилитаци-онных групп неврологических больных применительно к условиям амбулаторного центра реабилитации; на основе анализа эффективности амбулаторного восстановительного лечения различных групп больных уточнить показания к направлению больных неврологического профиля в амбулаторный реабилитационный центр.

8. Разработать методику анкетирования больных, получающих восстановительное лечение в амбулаторном реабилитационном центре.

9. Проанализировать эффективность системы амбулаторной реабилитации, основанной на практическом использовании предложенных методик, в отношении ее влияния на уровень инвалидизации неврологических больных в обслуживаемом территориальном районе.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе впервые в стране разработана модель организации амбулаторной реабилитационной помощи неврологическим больным, предполагающая научно-обоснованный подход к отбору больных на реабилитацию, проведению восстановительного лечения и оценке его эффективности.

Разработана методика определения потребности в амбулаторной реабилитационной помощи неврологическим больным среди взрослого городского населения; рассчитана и научно обоснована эта потребность для крупного городского промышленного района.

Впервые для основных контингентов амбулаторного реабилитационного центра разработана система прогнозирования исходов реабилитации и методика определения вероятности достижения заданного уровня реабилитации.

Предложены новые информативные методики контроля за состоянием больных в процессе реабилитации и оценки ее эффективности: системы клинических балльных оценок для постинсультных больных н больных с заболеваниями периферической нервной системы; комплексы методик биомеханического обследования для этих контингентов больных; расширены представления о диагностических возможностях метода тепловидения у больных с вертеброгенными заболеваниями.

Впервые в условиях проведения амбулаторной реабилитации изучена толерантность больных,перенесших мозговой инсульт, к физическим нагрузкам и на основании полученных данных разработаны принципы дозирования физических упражнений в процессе восстановительного лечения (авт. свид. N 1816424 от 11.10.92 и патент N 2007959 от 28.02.94).

На основе анализа большого клинического материала (данные 751 истории болезни) разработаны клинико-реабилитациоаные группы неврологических больных, получавших лечение в условиях амбулаторного учреждения реабилитации, и выявлены факторы, определяющие клннико-социальную эффективность их восстановительного леченая.

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Разработан методологический подход к созданию системы амбулаторной реабилитационной помощи неврологическим больным,в основу которого положена научно-обоснованная модель организации амбулаторной реабилитации. Эта модель предполагает использование совокупности разработанных методик, касающихся организации и проведения реабилитационных мероприятий, а также возможность управления системой амбулаторной реабилитационной помощи.

Обобщение результатов прогнозирования исходов реабилитации позволяет расширить представления о возможностях истинного восстановления либо компенсации нарушенных функций у больных с различными неврологическими заболеваниями,о роли механизмов саногенеза в реабилитации этих больных.

Результаты тепловизионных исследований у больных с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы повышают уровень знаний о патогенезе неврологических нарушений прн различных синдромах остеохондроза позвоночника.

Изучение общего и мозгового кровотока у постинсультных больных при выполнении ими дозированных нагрузочных проб позволяет выделить типы гемодинамических реакций на физические нагрузки и характеризовать функциональное состояние гемодинамики у больных с цереброваскулярными заболеваниями.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Проведенное исследование позволило четко, сформулировать рекомендации по организации амбулаторной реабилитации неврологических больных, включающие определение потребности з этом виде медицинской помощи, выбор оптимальных форм организации реабилитационного процесса и наиболее эффективных методов восстановительного лечения, объективную оценку результатов реабилитации. Для практической реализации этих рекомендаций предлагаются конкретные методики.

Методологически правильный подход к определению потребности в реабилитации больных неврологического профиля позволяет рассчитывать эту потребность для каждого конкретного района или региона и на этой основе планировать деятельность реабилитационных учреждений.

Обоснована целесообразность и разработаны организационные вопросы создания дневного стационара для неврологических больных на базе амбулаторного центра реабилитации.

Прогнозирование результатов реабилитации,динамический медицинский контроль за состоянием больных способствуют оптимизации восстановительного лечения,сокращению нерациональных затрат, повышению его эффективности.

Для постинсультных больных разработаны программы кинезо-терапии, основанные на индивидуальном определении толерантности больных к физическим нагрузкам; использование этих программ повышает клиническую результативность восстановительного лечения. Разработана методика формирования клинико-реабилитацион-ных групп неврологических больных применительно к условиям амбулаторного центра реабилитации. Ориентация на сформированные клинико-реабилитационные группы дает возможность в условиях страховой медицины уточнить показания к направлению больных в амбулаторное реабилитационное учреждение, осуществлять контроль за его деятельностью и выявлять ошибки в работе, проводить объективную оценку качества восстановительного лечения и экономических затрат на него.

Разработана методика анкетирования больных, применение которой позволяет при организации восстановительного лечения ориентироваться на интересы больных.

Разработана схема регулирования процесса амбулаторной реабилитации неврологических больных, которая может помочь органам здравоохранения при управлении реабилитационными учреждениями или подразделениями.

Внедрение разработанной модели амбулаторной реабшштаци-он1 ой помощи в практику способствует снижению уровня стойкой утраты трудоспособности среди неврологических больных.

Таким образом, совокупность результатов исследования существенно повышает эффективность медицинской помощи неврологическим больным на амбулаторном этапе их лечения и может быть использована при создании новых и в работе уже существующих амбулаторных отделений и центров реабилитации неврологических больных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, подлежащие рассмотрению и защите:

1. Методика определения потребности неврологических бальных в амбулаторной реабилитационной помощи.

2. Методики прогнозирования и контроля состояния неврологи« ческих больных в процессе амбулаторного восстановительного лечения.

3. Целесообразность применения дозированных физических нагрузок в комплексе реабилитационных мероприятий постинсультных больных.

4. Эффективность системы амбулаторной реабилитационной помощи неврологическим больным, основанная на практическом применении разработанных методик.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ИССЛЕДОВАНИЯ,

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры нервных болезней НГМИ, кафедры неврологии и медицинской реабилитации факультета усовершенствования врачей НГМА и общества невропатологов г. Н. Новгорода 30.06. 1994 г.; заседании Ученого Совета ННИИТО 20.09.1994г.; на совместном заседании сотрудников сосудистого отделения, лаборатории эпидемиологии и профилактики сосудисгыхзаболеваний нервной системы и научно-консультативного отделения НИИ неврологии РАМН 16 ноября 1994 г.

Различные фрагменты работы доложены и обсуждены на 2-й научно-практичесхой конференции, посвященной 5-летию Московского центра реабилитации больных и инвалидов (Москва, 1994); конференции республики Беларусь "Профилактика инвалидности и медико-профессненальная реабилитация" (Минск, 1994); 1 между-

народном конгрессе "Реабилитация инсульта" (Берлин, 1993); Школе молодых ученых стран СМГ "Ненрогуморальная регуляция кровообращения" (Пущино, 1993); региональной конференции "Прогресс наук и здоровье" (Н.Новгород, 1993); республиканской конференции "Реабилитация инвалидов с двигательными парушениями"(Новокузнгщс, 1991); 1 международном конгрессе вер-теброневрологов (Казань, 1991), Всесоюзной конференции по вопросам теплорадиовидения "ТЕМП-88" (Ленинград, 1988); республиканской конференции "Промышленная реабилитация больных и шталидов"(Н.Новгород, 1989); на областных семинарах по вопросам врачебно-трудовой экспертизы (Н.Новгород, 1988, 1989).

По результатам проведенного исследования опубликовано 45 печатных работ, в том числе 2 методические рекомендации на республиканском уровне и 6 рекомендаций для практических врачей; получено 1 авторское свидетельство (Ы 1816424 ) и 1 патент (К 2007959) на изобретения; утверждено 13 рационализаторских предложений (удостоверения о регистрации NN 3,4,5,7,16,19,32, 41,47,1215,1232.1311,1608).'

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования в виде разработанной системы амбулаторной реабилитационной помощи неврологическим больным апробированы и используются в работе Амбулаторного Центра Промышленной Реабилитации Горьковского автомобильного завода; внедрены в практику работы отдела реабилитации Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии, отделения реабилитации центральной районной больницы г.Богородск; результаты дисссртаион-ной работы положены в основу создающейся в настоящее время системы восстановительного лечения постинсультных больных в санатории "Зеленый город".

Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры неврологии и медицинской реабилитации факультета усовершенствования врачей Нижегородской Государственной Мединской Академии.

. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 295 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов (в целом текста - 216 стр.), указателя литературы (221 отечественных и 130 иностранных автора), содержит 34 таблицы, 25 рисунков, 16 приложений.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проводилась на базе Амбулаторного Центра Промышленной Реабилитации (АЦПР) Горьковского автомобильного завода-учреждения, оснащенного современны-м лечебным н диагностическим оборудованием, и решающего задачи не только восстановительного лечения, но и социально-трудовой реадаптации больных и инвалидов благодаря наличию в структуре центра технического отдела [Гринвальд И.Мн соавт.,1985; Щепетсва О.Н.,1990].

При разработке вопросов,касающихся методик восстановительного лечения, организации реабилитационного процесса и оценке эффективности р аЗЛИННЫХ М2Т0ДКК ВОССТАНОВИТСЯБНОГОЛ6Ч6ННЯ в основу легли материалы по ряду больных, получавших в 1985-91 гг. восстановительное лечение в условиях АЦПР ГАЗ:416 больным с мозговым инсупьтом, из них 373 - с занесением данных по каждому больному в ПЭВМ согласно разработанной формализованной истории болезни; 4§7 больным с заболеваниями периферической нервной системы, лечившихся в АЦПР, из них 380 - с занесением данных в ПЭВМ.

При определении потребности в амбулаторной реабилитационной помощи использованы данные о 3961 больном с заболеваниями нервной системы, госпитализированных в неврологические и нейрохирургические стационарные отделения больниц Автозаводского района г. Н.Нозгорода в 1991 г., из них по 696 больным - с занесением данных в ПЭВМ и последующей экспертной оценкой длительности и исходов стационарного лечения, нуждаемости в амбулаторной реабилитации; изучены сведения о 5065 больных с патологией нервной системы, обращавшихся в 1991 г. в неврологические отделения поликлиник Автозаводского района, из них в 210 случаях - с экспертной оценкой средних сроков временной нетрудоспособности, клинических и трудовых исходов, нуждаемости в амбулаторной реабилитации; проанализирораны 575 протоколов первичного определения стойкой утраты трудоспособности по Автозаводскому району с экспертной оценкой нуждаемости инвалидов по неврологическим заболеваниям в амбулаторной реабилитации.

При определении эффективности системы амбулаторной реабилитационной помощи неврологическим больным, созданной в Автозаводской районе г. Н.Новгорода,изучены данные областной ЗТЭК о динамике инвалидности по неврологическим заболеваниям за период с 1982 по 1992 гг. в Автозаводском районе и за период с 1988 по 1992 г.г. в тре;: других промышленных районах города( Сормовском,Московском, Канавинском).

Объемы выборок медицинской документации определялись по формуле для случаев .альтернативного варьирования [Мерков

А.М.,1974] с последующим расчетом ошибки репрезентативности [Грабовсхий П.П., 1961].

Для обработки материалов использованы ПЭВМ, типа IBM PC с применением прикладных программ, позволивших осуществлять различные виды математического анализа данных (кластерный, факторный, корреляционно-регрессионный, статистический).

Среди применявшихся методов исследования,помимо клинических, использованы электрофизиологические, биомеханические, теп-ловизнонный методы, метод якоаомкческого анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Потребность взрослого городского населения: в амбулаторной реабилитационной помощи неврологическим больным

Созданию новых ребилитациоиных учреждений н разработке мероприятий по улучшению работы уже имеющихся должно предшествовать определение потребностей и возможностей окружающей макросреды в отношения оказания реабилитационной помощи населению. Поскольку, как показывают эпидемиологические исследования,распространенность и степень компенсации заболеваний нервной системы, а следовательно, н потребность в реабилитации сильно варьирует в различных географических регионах и среди различных популяции населения {Гусев Е.И.,1991], целесообразно проведение собственных исследований в этом направлении.

Нами предложена методика определения нуждаемости в лмбу-латорной реабилитация неврологических больных крупного городского района,включающая в себя следующие этапы:

—определение приоритетных в плане реабилитации нозологических форм заболеваний

—клиннко-социзльная характеристика больных,наблюдающихся по поводу выделенных заболеваний в данном территориальном районе

—расчет потребности а рабклитации на основе сопоставления полученных данных с показаниями к амбулаторному восстановительному лечению

Для определения кеднкс-соцкальной приоритетности заболеваний нервной системы в плана сказания" реабилитационной помощи нами предложена формула,отражающая как распространенность заболевания в данном регионе,так и степень его компенсации:

С = 3 • И ■ Вн /1/,

где С - медико-социальная значимость заболевания,

3 • доля данной нозологической формы в структуре заболеваемости,

И - доля данной нозологической формы в структуре инвалидности,

Вн • средняя продолжительность временной нетрудоспособности одного случая заболевания.

Структура неврологической заболеваемости и инвалидности (процентное соотношение числа больных с теми или иными нозологическими формами) определялась путем анализа статистических талонов, заполняемых в поликлиниках при амбулатором приеме больных, и протоколов заседаний районной ВТЭК; данные о средней продолжительности временной нетрудоспособности по 1 случаю заболевания получены на основе анализа статистической отчетности медучреждений (форма 16 Вн), дополненного выборочным анализом амбулаторных карт. По данным Автозаводского района г. Н.Новгорода, наиболее значимыми, и, следовательно, приоритетными в плане реабилитационной помощи, оказались заболевания периферической нервной системы, последствия мозгового инсульта и травм ЦНС.

Основной поток больных е амбулаторном учреждении реабилитации формируют те больные, для которых восстановительное лече-нйе в амбулаторных условиях может служить альтернативой лечебным воздействиям, проводимым в стационаре, либо является завершающим этапом после выписки из стационара. Поэтому основным источником информации при расчете потребности в амбулаторной реабилитационной помощи можно считать "Истории болезни неврологических стгционарсв"; их анализ позволяет получить достаточно подробные сведения о частоте различных клинических вариантов заболеваний, сопутствующей патологии,возрастном составе.больных к другие данные, необходимые для сопоставления с показаниями и противопоказаниями к направлению на амбулаторную реабилитацию. Выборочный анализ 695 историй болезни 4-х неврологических и 1 нейрохирургического стационаров Автозаводского района за 1991 г. позволил получить следующие данные: потребность в амбулаторной реабилитации в Автозаводском районе по приоритетным нозологическим формам неврологических заболеваний составила в 1991 г. 1137 -1335 мест (4,32 - 5,1 на 1000 взрослого населения ), из них для больных с заболеваниями периферической нервной системы требовалось 950 - 1100 мест, с мозговым инсультом - 145 - 170 мест, с последствиями травм ЦНС - 42 - 65 мест (для последних низкая потребность в амбулаторной реабилитации связана с преимущественной нуждаемостью в стационарных условиях лечения).

Если принять во внимание необходимость в ряде случаев про-

ведения реабилитационных мероприятий больным, не потерявшим трудоспособность, однако находящимся в стадии неполной ремиссии заболевания (число таких больных составило, по нашим данным, 18 -20% от тех, кто проходит лечение в период нетрудоспособности),то потребность в амбулаторной реабилитации для неврологических больных возрастает до 5,0 - 6,1 на 1000 взрослого населения в год.

Сопоставление реальных пропускных возможностей реабилитационного учреждения и потребности в реабилитации способствует приему на восстановительное лечение (либо, наоборот, временному отказу в приеме) больных с теми или иными нозологическими формами заболеваний, согласно степени медико-социальной значимости последних.

Полученные нами результаты несколько отличаются от опубликованных в литературе: так, по аанным Е.В.Афониной [1982], основанным на обобщении опыта работы реабилитационного центра г.Ленинграда, нуждаемость в амбулаторной реабилитации составила 7,25 на 1000 жителей; по данным З.И.Богат [1990], только для постинсультных больных потребность в амбулаторном восстановительном лечении составила 3,6 на 1000 населения. Эти расхождения, по-видимому, могут быть обьяснены как действительными различиями' в распространенности и степени компенсации заболеваний нервной системы в различных регионах, так и отсутствием единого подхода к определению потребности в реабилитации. Введение общей методики расчета нуждаемости в амбулаторном восстановительном лечении для неврологических больных представляется целесообразным в целях совершенствования этого вида медицинской помощи.

Организация амбулаторной реабилитации неврологических больных

Несмотря на многообразие существующих типов реабилитационных учреждений (реабилитационные отделения многопрофильных поликлиник, районные или межрайонные амбулаторные реабилитационные центры, отделения реабилитации в составе медикосанитар-ных частей и т.д.), их работа должна основываться на единых принципах, к которым относятся: постоянное совершенствование организационных форм оказания реабилитационной помощи,построение реабилитационных программ на основе клинического и трудового прогноза, осуществление постоянного контроля за состоянием больных в процессе лечения, обьективная оценка качества реабилитационных мероприятий и их результатов.

С целью повышения качества медицинского обслуживания больных нами предлагается выделять в амбулаторных учреждениях

реабилитации помещение для'дневного стационара, что позволяет расширить обьем проводимых мероприятий и их продолжительность в течении дня,обеспечить полноценный отдых больным между процедурами,принимать в амбулаторных условиях более тяжелые кон-тингенты пациентов. Созданный в АЦПР дневной стационар представлен двумя палатами -мужской и женской, по 4 койки в каждой. Основными критериями отбора больных в дневной стационар являются: 1)налнчие выраженного астенического либо вестибулярного синдромов 2) нарастание патологической симптоматики под влиянием статистических нагрузок на опорно-двигательный аппарат, возникающих при сидении и стоянии. Разработаны конкретные показания к использованию коек дневного стационара для больных неврологического профиля и обьем медицинских мероприятий, проводимых в его палатах.

Предварительного прогнозирование ожидаемых результатов реабилитации представляется нам необходимым для составления дифференцированных реабилитационных программ, определения продолжительности восстановительного лечения, психологической подготовки больного. Поскольку характер течения заболевания зависит, во-первых, от клинической формы болезни и индивидуальных особенностей организма, во-вторых, от качества иобьема медицинской помощи, можно выделить два аспекта прогнозирования: прогнозирование исходов лечения на основе учета реабилитационного потенциала больного, и прогнозирование вероятности регресса клинической симптоматики в зависимости от продолжительности реабилитации. Исходя из этого,нами предлагается использовать в работе амбулаторного учреждения реабилитации два следующих мето-да:метод табличного прогнозирования и метод построения кривых вероятности достижения заданною результата; выбор этих методов основан на сочетании их высокой информативности с общедоступностью, к использованию в амбулаторных условиях.

Метод табличного прогнозирования предполагает суждение об ожидаемых исходах лечения на основании выявленной у пациента суммы прогностических коэффициентов ряда наиболее важных признаков. Составление прогностических таблиц (отбор признаков и нахождение для них коэффициентов) производится врачом-реабили-тологом для интересующих его нозологических форм заболеваний согласно методике последовательного статистического анализа [Губ-лерЕ.В.,1978]. Нами разработаны таблицы прогнозирования восстановления двигательных функций и трудоспособности у постинсультных больных, поступающих на амбулаторный этап реабилитации; таблицы прогнозирования клинического исхода амбулаторного восстановительного лечения больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника и поражением периферических нер-

вов. Эти таблицы позволили правильно прогнозировать исход реабилитации соответственно в 79%, 95%, 78% и 76,7 % случаев.

Метод построения кривых вероятности достижения заданного ( результата предназначен для исследования динамики восстановле-' ния нарушенных функций у тех или иных групп больных в зависимости от продолжительности специализированных мероприятий. Этот метод предполагает расчет вероятности получения конкретного результата для выбранных временных интервалов с последующим построением графической кривой, отражающей изменение этой вероятности во времени.

Для расчета вероятностей нами разработана следующая формула:

/е>1-[$'-(100-ри)! + рм /2/,

где р1 - кумулятивная вероятность достижения результата во временном интервале /

п\ - число больных,завершивших реабилитацию во временном интервале 1 с достижением заданного результата

-общее число больных,наблюдавшихся в интервале / Ры -кумулятивная вероятность достижения заданного результата в предшествующем временном интервале

Нами разработаны кривые вероятности восстановления двигательных функций до уровней 50% - 100% нормы у больных с различной исходной степенью гемипареза и разной давностью инсульта; кривые вероятности регресса вертебральных, зкстравертеб-ральных и, болевых проявлений у больных с рефлекторными и корешковыми синдромами остеохондроза позвоночника; кривые вероятности восстановления движений у больных с компрессионно-ишемическими н травматическими мононейропатнями. Задавая самостоятельно различные результативные уровни и проводя анализ кривых в разных группах, врач-реабилитолог может получить важную информацию о ходе восстановительного процесса, сравнить скорость и степень регресса отдельных клинических проявлений, определить оптимальную продолжительность лечения.

Эффективность реабилитационных воздействий во многом зависит от того, насколько грамотно оценивается степень нарушения функций больного при поступлении и в динамике лечения. Нами разработана схема мероприятий по динамической оценке функциональных нарушений у неврологических больных, учитывающая,помимо прочего, реальные возможности реабилитационного учреждения в плане выделения для этих целей специальных штатов и помещений.

Состояние больного оценивается количественно в динамикз по трем направлениям: общее клиническое состояние,состояние мото-% рикн, состояние психических функций. Для общей клинической * характеристики состояния больных нами разработала методика балльных оценок, основанная на применении экспертного метода и позволяющая комплексно оценивать имеющиеся функциональные нарушения с учетом степени их значимости, социально-бытовую активность и трудоспособность больного. Разработаны таблицы балльных оценок для вертеброгенной патологии, последствий мозгового инсульта, поражений периферических нервов.

Чаще всего основной причиной ограничения социально-бытовой активности неврологических больных, наблюдающихся в амбулатор-. ном реабилитационном учреждении, служат двигательные нарушения. Среди обьективных методов контроля за состоянием органов движения наиболее доступными и в то же время высокоинформативными являются биомеханические методы.Основными принципами применения этих методов являются принцип^ комплексности в оценке двигательной активности, т.е. использование нескольких биомеханических показателей, и принцип нозологической специфичности, т.е. выбор для каждой патологии адекватных методик. Нами разработаны комплексы биомеханических методик амбулаторного обследования больных с нарушениями мозгового кровообращения, остеохондрозом позвоночника и периферическими нейропатиями. В основу этих комплексов положена регистрация ряда универсальных показателей двигательной функции верхней конечности (амплитуда, мышечная сила и скорость движений в дистальном и проксимальном сегментах, выносливость кисти к статической нагрузке, скорость дифференцированных движений пальцев), нижних конечностей (ско-* рость ходьбы, асимметрия длины шага, асимметрия опороспособно-сти), позвоночника (подвижность в различных отделах, выраженность физиологических либо патологических изгибов). Для характеристики двигательного дефекта в целом при каждом виде патологии вводится понятие ннтегратиБного показателя двигательной функции (ИГ7ДФ), который рассчитывается как среднее арифметическое значений исследуемых параметров, выраженных в % к норме.

С целью осуществления динамического контроля за состоянием больного применяется также экспериментально-психологическое обследование (рыбор методик зависит от решаемых задач и от оснащенности учреждения). При наличии соответствующих возможностей в качестве методов'контроля можно использовать и более сложные методы функциональной диагностики - такие, как ЭМГ,РВГ,ЭЭГ и др.

В последние годы в амбулаторной практике все чаще находит применение мегод тепловизионной диагностики [Лихтерман

Л.Б.,1983). Нами исследованы возможности тепловидения при уточнении характера н распространенности неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. С помощью тепловизора ТВ-03 (температурное разрешение 0,2 градуса) обследовано 84 больных с корешковыми (54 больных), рефлекторными (19) и корешком-сосу-дистыми (11) синдромами поясничного остеохондроза, а также 10 пациентов,поступивших на восстановительное лечение после оперативного удаления грыжи межпозвонкового диска. Выявлены определенные корреляции между локализацией и распространенностью гипотермии на ногах и характером клинического синдрома: при рефлекторных синдромах наиболее типичным было обнаружение участков гипотермии с нечеткими границами, не соответствующими зонам дерматомов, с градиентом температур не более 1 градуса;прн корешковых синдромах "холодный" участок соответствовал зоне иннервации пораженного корешка,а температурная асимметрия составляла 1 -2,5 градуса; при радикулоншемических синдромах, а также у больных после удаления грыжи диска наблюдалось диффузное снижение инфракрасного излучения в области стоп, голеней, а иногда и бедер, величина термоасимметрии достигала а ряде случаев 2,5 - 2,8 градусов. Можно предположить,что основной причиной термоасимметрий при остеохондрозе являются вторичные вегетативно-сосудистые и трофические на рушения; механизм возникновения которых может быть различен: рефлекторный, непосредственная компрессия вегетативных волокон,вовлечение спинальных вегетативных центров. Детальный анализ тепловизионной семиотики в каждом конкретном случае способствует уточнению характера клинического синдрома,что важно при выборе методов лечения. Нами не выявлено достоверной зависимости степени термоасимметрии от выраженности болевого синдрома у обследованных больных, что снижает экспертные возможности тепловидения.

Дальнейшая разработка информативных способов оценки состояния неврологических больных в процессе восстановительного лечения , методов прогнозирования его эффективности, совершенствование организационных форм реабилитационного процесса представляется необходимым для повышения результативности амбулаторной реабилитации.

Новые подходы к амбулаторному восстановительному лечению больных, перенесших мозговой инсульт

Среди больных амбулаторного реабнлитационого учреждения наиболее тяжелым контингентом являются больные с нарушенями мозгового кровообращения. Стойкость и выраженность постинсуль-

тных нарушений требует постоянного поиска новых эффективных методов восстановительного лечения. Нами разработан новый подход к амбулаторной реабилитации этих больных: включение в реабилитационный комплекс дозированных тренирующих физических нагрузок.

Кинезотерапии принадлежит одно из основных мест в комплексе восстановительных мероприятий у постинсультных больных. При ее назначении очень важным является правильное дозирование физических нагрузок: с одной стороны, для восстановления двигательных функций тренирующие нагрузки должны быть достаточными по интенсивности, с другой стороны, значительное напряжение может отрицательно сказаться на состоянии больного. Поэтому клинико-физиологическому обоснованию индивидуальных двигательных режимов для больных, перенесших мозговой инсульт, предшествовало в нашей работе исследование влияния общих и локальных физических нагрузок на центральную и мозговую гемодинамику, а также изучение критериев общей физической работоспособности этих больных.

Обследовано 78 больных в возрасте от 35 до 60 лет с нарушением мозгового кровообращения по типу ишемического инсульта в каро-тндном бассейне давностью от 1 месяца до 4 лет, не имевших, по данным клинического и электрокардиографического обследования, общепринятых противопоказаний к проведению нагрузочных проб. В качестве нагрузочных проб былн применены ножная, ручная и кистевая эргометрии, выполняемые на бициклическом велоэргомет-ре и с помощью кистевого эргометра по прерывистой ступенчато возрастающей методике. Во время каждой ступени нагрузок и в периоды отдыха регистрировались показатели системной и мозговой гемодинамики, для чего использованы методы тетраполярной интегральной реографии тела по Кубичеку в модификации Ю.Т.Пушкаря с соавт. [1977], тетраполярной реоэнцефалографии [Н.Р.Палеев с соавт.,1980] и биполярной реоэнцефалографии. Аналогичные обследования проведены 30 здоровым лицам соответствующего возраста (контрольная группа).

Ножная эргометрия выяила значительное снижение толерантности постинсультных больных к общим физическим нагрузкам (пороговые уровни нагрузок составили в основной и контрольной группах соответственно 59,3 +• 3,9 и 104,9 + 6,2 Вт). По результатам провзденного дисперсионного анализа,достоверное влияние на толерантность больных оказали следующие факторы: степень пареза, повторность инсульта,наличие клинических проявлений ишемиче-ской болезни сердца, степень изменения электрокардиограммы.Кор-реляционнй.-регрессионный анализ значений выявленных факторов и величин достигнутой пороговой мощности нагрузки позволил

разработать формулу для ориентировочного расчета толерантности постинсультных больных к общей физической нагрузке:

П - - 19,7 +■ 22,1 • X! + 26,7 • Х2 + 18 • Х3 + 4,5 • Х4 /3/,

где П - пороговая нагрузка в Вт,

Х| - степень гемипареза (0 -.выраженный, 1 - умеренный, 2 -легкий, 3 - нет)

Хг - повторность инсульта (0 - повторный, 1 - первый) Хз - наличие клинических проявлений ИБС (0 - есть, 1 - нет) Хц - степень изменений ЭКГ (0 - выраженные, 1 - умеренные, 2 - легкие, 3 - норма)

Основными причинами прекращения тестирования у больных послужили: невозможность поддерживать требуемую мощность нагрузки из-за усталости, неадекватные изменения артериального давления (АД), головная боль.голопокружение. Причины прекращения нагрузки в определенной степени коррелпропали с динамикой общего и мозгового кровообращения. У больных выявлено три типа реагирования на общую физическую нагрузку: 1.-й тип, близкий к нормальному (наблюдавшемуся у здоровых лиц), когда физические нагрузки способствовали росту сердечного выброса и систолического АД, снижению днастолического АД и общего периферического сосудистого сопротивления, активизации мозгового кровотока при неизменной его фракции в сердечном выбросе; 2-й тип, характеризующийся быстро наступавшей при нагрузках стабилизации величины ударного объема сердца и отсутствием адекватного прироста систолического АД, увеличением мозгового кровотока за счет возрастания его фракции в сердечном выбросе; 3-й тип, при котором незначительные по величине физические нагрузки приводили к снижению систолического АД, уменьшению мозгового кровенаполнения, а клинически сопровождались жалобами церебрального характера. Результаты проведенного корреляционного анализа показала более тесную связь между параметрами мозгового кровотока н систолического АД у постинсультных больных в сравнении со здоровыми . Это позволило предположить возможность прогнозирования острой мозговой сосудистой недостаточности у больных при выполнении ими общих физических нагрузок на основании данных, получаемых при регистрации параметров системной гемодинамики. Разработан следующий способ нормирования физических нагрузок (патент N2007959 от 28.02.94): у пациента в состоянии покоя регистрируют АД и частоту сердечных сокращений (ЧСС). Затем, при отсутствии общепринятых противопоказаний, проводят нагрузочную пробу иа велоэргометре по прерывистой ступенчато возрастающей методике с длительностью работы на каждой ступени 5 минут. Во

нагрузок ежеминутно регистрируют ЧСС и ЛД. Первоначальная нагрузка составляет 15-25 Вт в зависимости от клинического состояния больного. На 4-й минуте этой нагрузки находят показатель К,равный отношению приростов систолического АД (АД с ) и ЧСС к их значениям в состоянии покоя:

АДсы - АДсп

К-..................................................../4/,

ЧССа - ЧССП

где АДсн и ЧССИ - значения АДс и ЧСС при нагрузке АДсп и ЧССП - значения АДс и ЧСС в покое При выполнении последующих ступеней нагрузки при каждом определении ЧСС и АД рассчитывают показатель К; при его снижении более чем на 0,3 по сравнению с рассчитанным значением прогнозируют острую мозговую сосудистую недостаточность при дальнейшем увеличении физической нагрузкн: и, следовательно, тестирование прекращают. Таким образом, любая из последующих после первой ступени нагрузка, сопровождающаяся снижением К более чем на 0,3, является для данного обследуемого пороговой даже при отсутсвии общепринятых клинических н электрокардиографических критериев, поскольку дальнейшее увеличение нагрузки может привести к развитию острой цереброваскулярной недостаточности.

Физические нагрузки на верхние конечности (ручная и кистевая эргометрин) так же, как и общие нагрузки, в ряде случаев сопровождались у больных появлением симптомов цереброваскулярной недостаточности. При выполнении больными локальных физических нагрузок, несмотря на значительные индивидуальные различия, можно было также выделить три основных типа гемодинами^еских реакций,близких по характеру к наблюдаемом при общих физических нагрузках. В целом, однако, влияние локальных нагрузок на мозговой кровоток было выражен.) существенно слабее.

Можно предположить, что вывленные типы реагирования на физическую нагрузку отражают стадийность гемодинамических изменений, которые могли бы иметь место и у здоровых при дальнейшем увеличении нагрузки: переход стадии компенсации мозгового кровотока в стаДию субкомпенсации, а затем - в стадию декомпенсации; однако изменения эти у больных возникают при значительно меньших нагрузках, причем как общих,на крупные группы мышц, так и локальных. По всей видимости, обьясняется это глубоким нарушением адаптационных моторно-висцеральных рефлексов, наступающим в результате дефицита проприорецептивной импульса-ции с паретичных конечностей, а также срывом механизмов ауторе-

гуляции мозгового кровотока. Определение индивидуальной толерантности постннсультных больных к различным видам физических нагрузок при возможности обеспечения тщательного контроля за состоянием мозговой и центральной гемодинамики во время тестирования представляется необходимым для назначения адекватной кинезотерапии.

Основываясь на данных изучения влияния различных физических нагрузок ка гемодинамику больных, перенесших мозговой инсульт, нами разработана методика кинезотерапии этих больных в условиях амбулаторного реабилитационного центра, основными формами которой являются групповая и индивидуальная лечебная гимнастика и механотерапия, а также трудотерапия, проводимая в цехе промышленной реабилитаций АЦПР. Кинезотерапии в форме индивидуальной лечебной гимнастики назначается больным С выраженными гемипарезами, а также в случаях, когда посещение групповых занятий затруднено из-за нарушений высших корковых функций; упражнения направлены на оказание общетонизирующего воздействия, снижение мышечного тонуса, предупреждение и ликвидацию контрактур, устранение патологических синкинезий, увеличение амплитуды движений и мышечной силы, выработку компенсаторных навыков.

Кинезотерапия в форме групповой лечебной гимнастики назначается больным с умеренными и легкими двигательными нарушениями; в ее основные задачи входит расщирение режима двигательной активности, тренировка кардиооеспираторной системы, улучшение мозгового кровотока, тренировка вестибулярного анализатора. В отличии от общепринятых подходов к назначению лечебной гимнастики этим больным, исключающих сколько-нибудь значительные физические нагрузки, нами обоснована целесообразность в ряде случаев выполнения дозированных физических упражнений на тредбане и велоэргометре. Эти ндгрузки включаются в общепринятый комплекс лечебной гимнастики только для тех больных, ориентировочно рассчитанная по формуле /3/ толерантность которых превышает 25 Вт, и лишь после проведения обязательного предварительного тестирования. На основании результатов, полученных при велоэргометрии,определяется мощность тренирующих нагрузок, продолжительность и кратность их выполнения (A.c. N 1816424 от 11.10.92). Последующая коррекция тренирующего режима базируется на данных медицинского контроля во время занятий и результатах повторных эргометрий.

Кинезотерапия в форме механотерапии применяется с целью восстановления амплитуды движений в суставах, силы и трофики мышц; основное внимание уделяется использованию тех механоте-рапевтических приспособлений, которые создают облегченные усло-

вия для движений паретичной конечности, способствуют снижению мышечного тонуса, тренировке схвата, координации. Блоковые конструкции применяются после биомеханического обследования пациента, результаты которого служат основанием для выбора соответствующего режима локальных нагрузок, регламентирующего величину грузов, темп и продолжительность движений в тех или иных суставах конечности.

В основу занятий трудотерапией положены разработанные нами ранее программы [Белова А.Н.,1987] при соблюдении вышеописанных принципов дозирования локальных физических нагрузок.

Во время занятий кккезотералией за больными осуществляется постоянный медицинский контроль.

Сравнительный анализ результатов амбулаторной реабилитации двух идентичных групп больных, одна из которых (30 больных) занималась лечебной гимнастикой по общепринятым методикам, а другая (30) - согласно разработанным нами подходам, показал эффективность дозированных тренировок в плане нормализации гемодикамических реакций на физические нагрузки, увеличения физической работоспособности постинсультных больных: в основной группе толерантность к общим физическим нагрузкам возросла к концу реабилитационного курса в среднем на 22,7 + 1,7 Вт (р < 0,05) тогда как в контрольной - лишь на 2,1 ± 0,3 Вт (р > 0,05); выявлена также достоверная тенденция к более полному восстановлению двигательных функций у больных, в комплексы лечебной гимнастики и механотерапии которых включали дозированные физические упражнения.

Принципы оценки эффективности амбулаторной реабилитационной помощи' ьеврологическкм больным

Нами предлагается оценивать организационные стороны и качество амбулаторной реабилитационной помощи неврологическим больным, исходя из 2-х принципов: принципа сопоставления получаемых результатов с данными о кликико-реабилнтационных группах (КРГ) амбулаторного учреждения реабилитации, и принципа учета мнения больных о качестве восстановительного лечения.

КРГ объединяют случаи сходных форм заболеваний с приблизительно одинаковой технологией обследования и лечения, а также стоимостью медицинского обслуживания, и предполагают определенные стандарты качества реабилитационных мероприятий [Howard R.,1984; Dredge В.,1984]. Нами предложена методика формирования КРГ, включающая этапы составления формализованной документации и разработки комплекса программных средств для

сбора и обработки данных, формирование банка данных и их математический анализ, определение стандартов качества для сформированных реабилитационных групп.

Формализованные истории болезни разработаны нами для больных с последствиями мозгового инсульта, вертеброгенной патологией и поражением периферических нервов; используемые при обработке данных программы позволяют осуществлять корректировку вводимой информации, управление сформированными базами,проводить различные виды математическою анализа. Введены данные по 751 неврологическим больным,завершившим курс восстановительного лечения в АЦПР ГАЗ. Разделение контингентов больных на КРГ производилось,во-лервых, исходя из нозологической принадлежности заболевания, во-вторых, на основе учета основных факторов,определяющих продолжительность курса амбулаторной реабилитации и его стоимость и выявленных в результате проведенного нами по каждой из нозологических ких форм факторного дисперсионного анализа. Принимались во внимание также результаты кластерного анализа, с помощью которого выявлены наиболее типичные клинически однородные совокупности форм заболеваний. Для сформированных таким образом групп определялись далее стандарты качества восстановительных мероприятии, пределы рекомендуемой продолжительности амбулаторного лечения и его ориентировочная стоимость. В качестве стандартов качества были приняты те результаты которые наблюдались более чем у 75% больных каждой группы. Диапазон колебаний продолжительности лечения'и стоимостных показателей выбирался в пределах + й от средних по группам величин; кроме того, учитывались данные дополнительных методов исследования (кривых вероятности достижения заданного уровня реабилитации в зависимости от ее продолжительности, результаты корреляционного анализа продолжительности восстановительного лечения и его исходов), что позволило остановиться на оптимальных с точки зрения затрат и результатов сроках амбулаторной реабилитации.

По данным работы АЦПР ГАЗ, сформировано 13 клинико-реа-билитационных групп неврологических больных ( табл.1 и 2 ). Безусловно, в условиях других реабилитационных учреждений возможны существенные отличия от данных АЦПР в плане структуры КРГ, стоимостных показателей. Соответствующая коррекция может быть внесена на основе использования разработанной нами методики формирования КРГ.

Таблица 1

Клинико-реабилитационные группы неврологических больных амбулаторного центра реабилитации

N КРГ Направляющее Сроки и условия

учреждение направления*

12 3 4

стационар

стационар

поликлиника

1.Мозгозой инсульт, стационар ранний восстановительный период, выраженные двигательные, речевые, координаторные нарушения

2.МОЗГОВОЙ инсульт, ранний восстановительный период, умеренные двигательные, речевые, координаторные нарушения

3.Мозговой инсульт, ранний восстановительный период,легкие двигательные, речепые.коордннаторные нарушения

4.Мозгоаой инсульт, поздний восстановительный период и последствия,выраженные и умеренные двигательные, речезые, координаторные нарушения

б.Вертеброгеиный синдром поликлиника

хроническн-рецидивирующей цер викобр ахиалгии; плечелопаточный периартроэ

6.Шейныи остеохондроз с синдро- стационар мом позвоночной артерии, синдромами корешковой компрессии

7.а)Вертеброгенные синдромы стационар хронически-рецндивируюхцей люмбалгин, хронически-рецидивирующей мышечно-тонв-ческой формой люыбоишналгин,

по инновации острого периода заболевания (не ранее чей через 30-40 дней после развития инсульта

те же

те же

Направляются больные, не проходившие ранее восстановительного лечении

в специализированном центре

Через 5-7 дней после начала обострения при отсутствии эффекта от лечения в условиях обычной поликлиники

На этапе регрессирования обострения при наличии стойкой симптоматики На этапе регрессирования обострения при наличии стойкой остаточной симптоматики;

нейрососудистой и нейродист- поликлиника рофической формами люыбо-ишиалгии;.

б)Вертеброгенный синдром

хроннчески-рецндивирующей

торакалгни

З.Поясничный остеохондроз с синдромами корешковой компрессии

Э.Состояние после операции удаления грыжи диска

Ш.Щейный и поясничный остеохондроз с синдромами компрессионной миелопатии, миелоишемии, радикуломиело-ишсмиа

11.Невриты лучевого,локтевого, срединного, малоберцового нервов компрессионно-ншеми-ческого генеза

12.Травматические невриты:

а)мононевриты

б)поражеиие сплетений

в)состояние после операции на нервных стволах

13.Полиневриты инфекционно-аллергичес&огодисметабо-лического,интоксикационного генеза

стационар

стационар

стационар

через 5-7 дней с начала обострения при отсутствии эффекта от лечения в условиях поликлиники и отсутствии показаний к госпитализации (умеренные клинические проявления)

на этапе регрессирования обострения

через 20-40 дней после операции (в зависимости от вида операции)

аа этапе регрессирования обострения

поликлиника по мере выявления

поликлиника

поликлиника стационар

стационар

по мере выявления при отсутствии показаний к оперативному лечению то же

через 7-10 дней после операции

по завершении курса стационарного лечения

* Примечание: общими условиями направления больных в амбулаторное учреждение реабилитации являются их мобильность (способность ежедневно посещать процедуры) и отсутствие тяжелой сопутствующей соматической патологин.препятствующей проведению активного восстановительного лечения.

Таблица 2

Средние сроки и стандарты качества амбулаторного восстановительного лечения неврологических больных согласно КРГ

ЮТродол- СТАНДАРТЫ КАЧЕСТВА

житель-

ность клинические социально- трудоспособность

курса проявления бытовая

(дни) активность

М±т

1 35-65

М-50,1 ± 2,7

2 24-58 •

М—41,8 ± 0,8

3 21-35

М^-33,4 ± 1,3

4 18-50

М-34,2 ±2,1

уменьшение постинсультных нарушений до степени умеренных; ликвидация артр-алгий; коррекция психопатологических проявлений

уменьшение постинсультных нарушений до степени легких;ликвида-ция артралгий; коррекция психопатологических нарушений.

восстановление

нарушенных

функций

ликвидация артр-алгий;коррекция психопатологических проявле-ний;вы работка заместительной

восстановление навыков самообслуживания

полное восстановление самообслужи-вания;частич-ное восстановл. бытовой актив-ности(выполне-ние домашних,-работ)

полное восстановление социально-бытовой активности

восстановление самообслуживания,частичное восстановление бытовой активности

восстановление тр удоспособности при

наличии условий для рационального трудоустройства

восстановление; при необходимости трудоустройство

компенсации движений

б 11 -26 прекращение бо- полное восста-лей или уменыпе- новление соци-М—18,4 ние их до степе- ально-бытовой ±1,7 ни легких, не ог- активности раничивающих трудоспособность; восстановление полного объема движений в шейном отделе и плечевом суставе; полная или значительная ликвидация экстра-вертебральных нейрососудистых и нейродистрофичес-ких проявлений

6 12-20 прекращение болей полное восстановление социально-бытовой активности

в вестибулярных М—15,3 проявлений либо

± 2,3

7 20-30

М-20,1 ± 1,8

уменьшение их до степени легких; восстановление мышечной силы руки, тонких движений пальцев

прекращение болей либо их уменьшение до степени легких,не ограничивающих трудоспо-собность;восстаяов-ление движений в позвоночнике в полном обьеме либо с незначительными ограничениями за счет саногенирую-

полное восстановление

восстановление, при необходимости трудоустройство

рациональное трудоустройство

восстановление, при необходимости трудоустройство

щей миофиксацин; полная или значи -тельная ликвидация экстравертабральных мышечно-тонических, нейрососудистых, нейродистр оф ичес-ких проявлений

8 15-40 прекращение болей то же то же

либо их уменьшение М—27,5 до степени легких; ± 2,1 ликвидация двигательных выпадений; формирование сано-генирующей миофиксацин

9 21-35 полная ликвидация полное восста- восстановление

болевого синдрома; новление либо при наличии М »25 формирование мы- восстановление условий для ± 1,9 щечного корсета с незначитель- рационального

ным ограничени- трудоустройства ем бытовой активности

10 20-50 ликвидация болей; восстановление то же

уменьшение двига- самоббслуйсива-М-30,1 тельн. нарушений; ния; частичное ± 2,2 частичное улучше- восстановление ние тазовых функ- бытовой актив-цнй;уменьшение ности трофических нарушений

1112-40 полная ликвидация полное воссга- восстановление двигательных нару- новление М—25,2 шений;полная или ± 2,1 частичная ликвидация чувствительных нарушений

12 14-45 ликвидация болей;

ликвидация контрактур; частичное М=»34,7 уменьшение дви-±1,8 гательных.чувст-' вительных,трофических нарушений

13 21-60 ликвидация болей

и парестезии; М=37,7 уменьшение дви-± 2,1 гательных и чувствительных нарушений

восстановление восстановление при возможности трудоустройства

восстановлние восстановление самообслужива- при возможности ния; полное или трудоустройства частичное восстановление бытовой активности

Оценка деятельности медицинского учреждения не может быть полной без учета мнения больных о получаемой в нем лечебной помощи. Нами разработана анкета для опроса больных и методика обработки получаемых с ее помощью данных, которая позволяет выявить основные факторы, определяющие неудовлетворенность лечением в той или иной группе больных (плохая организация лечебного процесса, невнимание медперсонала,редкие врачгбны» осмотры и т.д.). Значимость воздействия фактора 1 на удовлетворенность результатом реабилитации определялась по формуле:

ПП} — П01 ПП2 — П02

/5/,

И! N3

где N1 - число больных, неудовлетворенных исходом лечения (первая группа)л

N2 - число больных, удовлетворенных результатами реабилитации (вторая группа)

пп|, ппг - число лиц,давших негативную оценку фактору » в I и 2 группах

по{, поя - число лиц,отрицающих негативную роль фактора 1 в 1 и 2 группах

По данным выборочного обследования 100 больных АЦПР ГАЗ, основную роль в снижении степени удовлетворенности больных играл фактор организации Еосстановительного лечения.

Анкета позволяет, кроме того, сравнить мнение пациентов и врачей относительно общей оценки результата реабилитации и различных сторон организации реабилитационного процесса. Как показали наши исследования, эти мнения не совпадали в 55 %

случаев. Анализ данных выборочного анкетирования больных в сопоставлении с материалами изучения медицинской документации способствует повышению качества работы как учреждения в целом,так и отдельных специалистов.

На основании всего вышеизложенного предложена следующая модель системы амбулаторной реабилитационной помощи неврологическим больным, предполагающая применение разработанных нами методик и возможность управления этой системой (рис.2).

ЦЕЛЬ: обеспечение неврологических больных амбулаторной реабилитационной и повышение ее эффективности

Г

ВХОД: устройство сравнения

- потребность в амбулаторной реабилитации

- стандарты качества амбулаторного восстановительного лечения

- стандарты стоимости реабилитации

—клинико-соадол»-гическое обследование населения

I

сведения о КРГ

II

БЛОК РЕГУЛИРОВАНИЯ: кадровое,

м атер иа л ьно-техн ическое, финансовое обеспечение

I

ОБЪЕКТ УПРАВЛЕНИЯ: амбулаторное учреждение реабилитации • организация реабилитационного процесса на ссноае всестороннего медицинского контроля за состоянием больного и прогнозирования результатов реабилитацк; внедрение новых эффективных методов лечения

ВЫХОД:

пропускная способность учреждений клинические результаты (с учетом мненья бсхъ^ь экономические затраты

и

Рис. 2. Модель регулируемой системы амбулаторной реабилитационной помощи неврологическим больным

Результаты работы любого реабилитационного учреждения можно на выходе охарактеризовать тремя основными группами показателей: пропускная способность, клинические результаты, экономические затраты. Информация с выхода системы поступает в устройство сравнения, функцию которого исполняют административные органы здравоохранения и которое оценивает фактическое состояние управляемого объекта сзаданными параметрами, а именно: пропускную способность • с потребностью в амбулаторной реабилитации,клинические результаты - сб стандартами качества восстановительного лечения,экономические затраты - со стандартами стоимости.

Ка основании имеющихся отклонений результатов работы от заданных параметров блоком регулирования производятся новые или дополнительные управляющие воздействия, касающиеся кадрового, материально-технического и финансового обеспечения реабилитационного учреждения.

Все разработанные нами вышеописанные методики, касающиеся отбора больных на реабилитацию, построения реабилитационных программ и оценки результатов, а также подход к решению управленческих вопросов, были- положены в основу амбулаторной реабилитации неврологических больных в условиях АЦПР. Для определения эффективности системы амбулаторной реабилитационной помощи неврологическим больным, созданной п Автозаводском районе города в 1985 г. и реализующей на практике разработанную модель, нами проанализированы дянные о стойкой утрате трудоспособности среди неврологических больных Автозаводского района г. Н.Новгорода за период с 1982 по 1992г.г.

До 1985 г. наблюдался неуклонный рост показателя первичного внхода на инвалидность кгк в целом по всем соматическим заболеваниям,так и по основным формам неврологической патологии (це-реброваскулярные забслевания, поражения периферической нервной системы и болезни костно-мышечной системы. С 1985 г., несмотря на продолжающийся рост общей инвалидизации населения Автозаводского района, по основным группам неврологических заболеваний отмечалось стойкое снижение показателя первичной утраты трудоспособности по сравнению с уровнем 1985 г. (согласно непараметрическому критерию Вилкоксона для связанных выборок, зга тенденция носила достоверный характер), а также относительная стабилизация этого показателя вплоть до 1991 -1992 гг. В 1991-1992 гг. наблюдался скачок общего уровля инвалидизации, обусловленный предоставлением инвалидам ряда дополнительных социальных льгот и резким повышением в связи с этим обращаемости населения во ВТЭК. Однако при этом прирост уровня инвалидизации по неврологическим заболеваниям в группе лиц трудоспо-

собного возраста оказался существенно ниже по сравнению с приростом общего показателя стойкой утраты трудоспособности.

Нами проведен также сопоставительный анализ показателей стойкой утраты трудоспособности по основным группам неврологических заболеваний за период с 1988 по 1992 гг. в Автозаводском районе , где создана служба амбулаторной реабилитации неврологических больных, и в трех других крупных промышленных районах города, где таковая отсутствует. Рассчитывались показатели первичного определения стойкой утраты трудоспособности в расчете на 10 ООО населения трудоспособного возраста. Данные представлены в таблицах 3 - 5. Статистическая достоверность различий показателей определялась с помощью непараметрического парного критерия Т для независимых выборок.

Таблица 3

Показатели первичного определения стойкой утраты трудоспособности по цереброваскулярным заболеваниям (на 10000 населения)

1988 1989 1990 1991 1992 Р

район

Автозаводский 6,4 5.7 5,4 5,6 74,7

Сормовский 6,4 ' 8,8 6,2 6,6 145,0 <0,05

Московский 12,0 11,2 11,0 13,2 136,0 <0,05

Канавинский 9,1 8,3 9,3 ■> 9*2 11,7 >0,05

Таблица 4

Показатели первичного определения стойкой утраты трудоспособности по заболеваниям периферической нервной системы(на 10 000 населения)

1988 1989 1990 1991 1992 Р

район

Автозаводский 1,4 1,46 0,86 1,1 2,3

Сормовский 1,43 1,94 1,4 1,9 5,3 <0,05

Московский 2,2 1,5 1,1 3,0 5,9 <0,05

Канавинский 1,8 1,04 1,3 1,9 4,9 > 0,05

Таблица 5

Показатели первичного определения стойкой утраты трудоспособности по заболеваниям костно-мышечной системы (остеохондроз, спондилез) на 10 ООО населения

район Автозаводский 1988 1989 1990 1991 1992 Р

2,8 3,1 3,0 2,2 3,7

Сормовский 2,74 4,3 3,5 4,2 2,8 > 0,05

Московский 4,9 5,8 7,1 5,1 10,1 < 0,05

Канавинский 2,4 3,4 5,0 3,4 3,8 > 0,05

Анализ представленных данных показывает, что в Автозаводском районе снижение уровня инвалидизации было статистически значимо по цереброваскулярным заболеваниям и заболеваниям периферической нервной системы в сравнении с Сормовским и Московским районами, а в сравнении с Канавинским районом отмечалась тенденция к более низкому уровню первичной инвалидности по основным формам болезней нервной системы. Если ежегодные показатели первичной инвалидности по Автозаводскому району принять за 100%, то превышение этих показателей в других районах составило в среднем по цереброваскулярным заболеваниям 44,7± 13,2%; по заболеваниям периферической нервной системы 61,9± 15,9%; по заболеваниям костно-мышечной системы -56,1+ 15,4% (границы 95% доверительного интервала соответственно составили 16,2 - 73,2%; 27,8 - 96%; 23,1 - 89,1%).

Таким образом, доказана эффективность разработанной системы амбулаторной реабилитационной помощи неврологическим больным, поскольку ввод ее в действие реально способствовал снижению уровня инвалидизации обслуживаемых контингентов больных.

Безусловно, с дальнейшим развитием медицины и здравоохранения будут совершенствоваться формы и методы амбулаторной реабилитации неврологических больных, меняться потребность в амбулаторном восстановительном лечении и стандарты его качества. Тем более возрастает необходимость выработки общих методологических подходов к организации амбулаторной реабилитационной помощи этим больным. Работы в направлении совершенствования системы реабилитации больных неврологического профиля представляются весьма актуальными и должны способствовать созданию в России реабилитационной службы, которая на практике обеспечивала бы полноценное восстановительное лечение и социальную реадаптацию больных с патологией нервной системы.

обеспечивала бы полноценное восстановительное лечение и социальную реадаптацию больных с патологией нервной системы.

ВЫВОДЫ

1. Разработана модель организации амбулаторной реабилитационной помощи неврологическим больным, в основу которой положены научные подходы к отбору больных для реабилитации, прогнозирование исходов реабилитации, осуществление динамического медицинского контроля за состоянием больных,использование возможностей дневного стационара ч эффективных методов восстановительного лечения, регулярная объективная оценка результатов. Доказана высокая социальная эффективность системы амбулаторной реабилитации, основанной на практическом использовании данной модели. Ввод в действие этой системы в Автозаводском районе г. Н.Новгорода позволил снизить показатели первичной инвалиди-зации населения по цереброааскулярным заболеваниям и заболеваниям периферической нервной системы на 44 • 62% по сравнению с другими районами города.

2. Предложенная методика выявления приоритетных в отношении реабилитации нозологических форм заболеваний и расчета по каждой из них числа больных,нуждающихся в восстановительном лечении, дает возможность оценить потребность населения в амбулаторной реабилитационной помощи для неврологических больных. В Автозаводском районе Г.Н.Новгорода потребность взрослого населения в амбулаторной реабилитации для неврологических больных составила 5,0-6,1 на 1000 населения.

3. Разработанные методики прогнозирования позволяют определять индивидуальный реабилитационного потенциала каждого больного с точностью 76 -95% и оценивать влияния продолжительности лечения на восстановление нарушенных функций у неврологических больных.

4. Динамический медицинский контроль восстановления нарушенных функций в процессе реабилитации является необходимым условием назначения адекватного лечения и предполагает использование таблиц балльных оценок и биомеханических методик обследования. Таблицы клинических балльных оценок дают суммарную характеристику имеющихся у больного нарушения с учетом степени их значимости. Предложенные биомеханические комплексы обьек-тивно отражают состояние двигательных функций.

5. Программы кинезотерапии, разработанные для постинсультных больных, основаны на индивидуальном определении их толерантности к физическим нагрузкам путем проведения контролируемых нагрузочных проб, которые позволяют определить оптимальную

тренирующую нагрузку и предупредить возникновение цереброва-скупярных осложнений. Обоснованное применение дозированных физических нагрузок дает возможность значительно повысить эффективность восстановительного лечения больных, перенесших мозговой инсульт.

6. Выявленные клинико-тепловнзионные корреляции у больных с различными вертеброгеиными синдромами позволяют рекомендовать использование метода тепловидения в процессе реабилитации этих больных с целью уточнения характера и распространенности неврологических нарушений.

7. Сформированы клинико-реабшштационные группы неврологических больных и определены стандарты качества их восстановительного лечения в условиях амбулаторного реабилитационного учреждения, что дает возможность контролировать эффективность реабилитационных мероприятий и финансовых затрат.

8. Система анкетирования больных по предложенной методике позволяет устранять недостатки в организации реабилитационной помощи и повысить ее уровень.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При создании амбулаторных учреждении реабилитации для неврологических больных в основу может быть положена модель процесса амбулаторного восстановительного лечения, предполагающая отбор больных п специализированное реабилитационное учреждение на основе данных о приоритетных формах заболеваний и потребности в реабилитации; организационное построение реабилитационных программ с учетом результатов предварительного прогнозирования ожидаемых результатов реабилитации и на основе осуществления всестороннего контроля за состоянием больных в процессе лечения; включение в реабилитационные комплексы новых перспективных методов лечения; оценку конечных результатов согласно данным о клинико-реабилитационных группах и с учетом степени удовлетворенности больных восстановительным лечением. Предложенная модель позволяет осуществлять научно-обоснованное управление системой амбулаторной реабилитационной помощи неврологическим больным на основе сопоставления результатов деятельности учреждений реабилитации с показателями потребности в амбулаторной реабилитации,стандартами качества и стоимости восстановительного лечения.

2. Определение потребности взрослого городского населения в амбулаторной реабилитационной помощи неврологическим больным целесообразно проводить по разработанной нами методике, основанной на определении приоритетных в плане реабилитации

нозологических форм и расчете по каждой из них числа больных, нуждающихся в амбулаторном восстановительном лечении. 3. В амбулаторных центрах реабилитации целесообразно создание дневных стационаров для неврологических больных;при отборе больных в дневной стационар могут быть использованы разработанные нами показания.

4. Процесс реабилитации неврологических больных мы рекомендуем начинать с предварительного прогнозирования ее перспектив, для чего в практике работы амбулаторного учреждения реабилитации целесообразно использование двух прогностических методов: метода табличного прогнозирования и метода построения кривых вероятности достижения заданного уровня реабилитации, совместное применение которых позволяет оценить реабилитационный потенциал больного и вероятность регресса клинических проявлений заболевания в зависимости от продолжительности курса лечения. Разработаны соответствующие прогностические методики для больных с последствиями мозгового инсульта, вертеброгенной патологией и поражением периферических нервов.

5. При оценке динамики восстановления нарушенных функций у больных в процессе реабилитации может быть рекомендована разработанная нами схема, включающая общую клиническую балльную оценку, биомеханическую оценку состояния двигательных функций и психологическое тестирование пациентов с учетом реальных возможностей различных реабилитационных учреждений.

6. В комплексе восстановительных мероприятий,проводимых у больных,перенесших мозговой инсульт, целесообразно применение дозированных кинезотерапевтических нагрузок, при этом могут быть использованы разработанные нами программы кинезотерапни.

7. При проведении восстановительного леченйя'больных с вер-теброгенными заболеваниями периферической нервной системы для уточнения характера и распространенности неврологических расстройств обоснованным является применение метода тепловидения.

8. Обьективно оценивать результаты работы учреждения реабилитации и планировать финансирование его деятельности целесообразно на основе данных о клинико-реабилитационных группах; при этом могут быть учтены разработанные нами методика формирования клинико-реабилитационных групп для неврологических больных в условиях амбулаторного учреждения реабилитации, стандарты качества и стоимости их восстановительного лечения.

9. При проведении восстановительного лечения к оценке его эффективности мы рекомендуем в первую очередь ориентироваться на интересы больного, для чего целесообразно проведение регулярного выборочного анкетирования больных и обработка анкет согласно разработанной нами методике.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Табличное прогнозирование социальных исходов реабилитации постинсультных больных на амбулаторном этапе // Деп.во ВНИИМИ журя. Сов. медицина.-1987.-Д14365.-15 с.

2. Клинико-тепловизиониые параллели у больных поясничным остеохондрозом // Тезисы 4-й Всесоюзной конференции Темп-88".-Л., 1988.-С.253-254 ( соавт.Ноаиков A.B.)

3. Географическая характеристика церебральной гемодинамики при физических нагрузках // сборник трудов ГНИИТО " Функциональная и биомеханическая диагностика в травматологии и ортопедии". -Горький,1989.- С.24 - 27

4. Тепловизнонцые исследования у больных с неврологическими проявлениями остеохондроза//Журн-невропатол. и психиатр. им.С.С.Корсакова.-1989.-N 4,- С.31- 35( соавт.Новиков A.B.)

5. Табличное прогнозирование степени восстановления двигательных функций у больных,перенесших инсульт,на амбулаторном этапе восстановительного лечения// Журн.невропатол. и психиатр. им.С.С.Корсакова.-1989.-N 9.-С.48-52 (соавт.Троишн В.М.)

6. Влияние общих физических нагрузок на мозговую гемодинамику постинсультных больных // Тезисы Республиканской конференции "Промышленная реабилитация больных ортопедо-травматологического и неврологического прпфилей".-Горький,1989.-С.40-41

7. Методика проведения функциональных исследований при различных травмах и заболеваниях в процессе восстановительнцго лечения: Рекомендации для практических врачей .-Горький,1989.-11 с. ( соавт.Щепетова О.Н.,Нопикоз A.B.,Иоффе Д.й.,Подсухнна Л.М.) .

8. Автоматизированные системы управления амбулаторным центром промышленной реабилитации//Тезисы 5-го Всероссийского.сьезда травма-тологов-ортспедов.-Ярославль,1990.-ч.1.-С. 140-142 (соавт.Щепетова О.Н.)

9. Опыт восстановительного лечения постннсультных больных в амбулаторных условиях // Сов.здравоохранение.-1990.-К 1.-С.51-54

10. Толерантность к физическим нагрузкам и их влияние на мозговой кровоток у больных,перенесших мозговой ннсульт.-Деп. во ВНИИМИ журн.невропатол.и психиатр.им.С.С.Корсакова.-1990.-Д-19528.- 20 с."

11. Восстановительное лечение больных,перенесших мозговой инсульт, в амбулаторных условиях ( прогнозирование исходов и контроль за динамикой состояния): Методич. рекомендации. - Горький,1990.« 21 с. (соавт.Щепетова О.Н.)

12. Организация дневного стационара в амбулаторном учреждении реабилитацшг.Рекомендацкн для практических врачей.- Горький,1990. -8 с. ( соавт. Щепетова О.Н.)

13. Лечебная физкультура после инсульта: рекомендации для боль-ных,перенесших мозговой инсульт.-ГорькийИЭЭО.-13 с.

14. Организация дневного стационара в амбулаторном учреждении реабилитации// Сов.здравоохранение.-1990.-Ы 11.-С.13-15(соавт. Щепетова О.Н.)

15. Машинный анализ амбулаторной реабилитации пэстинсультных больны^// Нижегородский мед.журнал.-1991.-Ы 3.-С.37-40

16. Сроки и прогнозирование неходов амбулаторной реабилитации больных с различными клиническими формами поясничного остеохондроза Ц Сб.трудов ГНИИТО"Восстановительное лечение тразм и заболеваний опорно-двигательного аппарата.-Горький,1991.-С,110-113

17. Формирование реабилитационныхклинико-статистическихгрупп больных ортопедо-травматологического профиля: Методич.рехомендации.-Н.Новго-род,1991.-17 с.(соавт Щепегова О.Н.,Новиков A.B. Иоффе Д.И. и др.)

18. Контроль состояния двигательной функции верхней конечности у постинсультиьгх больных//Тезисы республиканской конференции " Реабилитация инвалидов с нарушением двигательных функций". -Новокузнецк, 1991.-ч.2.-С.5б-55(соавт.Радау Ю.В.)

19. Методика изучения мнения больных о работе амбулаторного центра восстановительного лечения// Сов.здр л сохранение.-! 991.-N 10,-С.10-12( со-авт.Новиков A.B.)

20. Организацияреабилитации больных ортопедо-травматологического профиля :з условиях перехода отрасли на принципы медицинского страхо-вания'.Методич.рскомендации.-Н.Новгород,1991.-17 "с. ( соавт. Щепетова О.Н.,Новиков А.В.,Иоффе Д.И. и др.)

21. Влияние локальной физической нагрузки на центральную н мозговую гемодинамику у постинсультных больных// Казанский мед.журнал,-1991 -N3.-C. 181 - 185

22. К вопросу отбора больных с неврологическими проявлениями остеохондроза на лечение в условиях специализированного амбулаторного центра реабилитации // Тезисы 1-го Международного конгресса вертебро-неврологов,- Казаиь,1991.-С.23 (соавт.Буйлоаа Т.В.)

23. Биомеханические исследования в реабилитации больных с постин-сульткымн двигательными нарушениями// Нижегородский мед.журнал.-1992.-N 2-3.-С.24-27 (соавт.Радау Ю.В.)

24. Клинико-статистический анализ результатов амбулаторной реабилитации больных с неврологическими проявлениями пояс-личного остеохон-дроза//Журк.нгвропатол. и психиатр,им.С.С.Корсакова.-1992.- N 3.-С.16-19 ( соавт. Маслов С.Ю.)

25. A.c. 1816424 СССР.МКИ А 61 В 5/02 . Способ реабилитации постинсультных больных/ А.Н.Белова,С.А.Афошнн (СССР).- N 4848618/14; заявлено 07.09.S0, Бюл. N 19 //Открытия.Изобретения. -1993.-N 5 .

26. Влияние различных физических нагрузок на центральную и мозговую гемодинамику у больных,перенесших инсульт // Вопр.курортол., физиотерапии и лечебной физич.культуры.- 1993.-N 1.-С.16-21

27. Дозированные физические нагрузки в реабилитации больных, перенесших мозговой инсуль; // Вопр. курортол.,физиотерапни и лечебной физич.культуры.-1993.-N 3,- С.41-44(соавт.Афошин С.А.)

28. Клинико-реабклитациоиные группы больных неврологического профиля в условиях амбулаторного центра восстановительного лечениям/Здравоохранение Российской Федерацнн.-1993.-ЭД4.-С.9-}2 (соавт. Радау Ю.В.)

29. Потребность в амбулаторной реабилитаций больных неврологического профиля//Здравоохранение Российской Федерации,-1993.- N 11.- С.15 - 19 (соавт. Радау Ю.В.)

30.Physical training In stroke rehabilitation // I -st International Congress jn Stroke Rehabilitation :book of abstracts.-Berlin,l993.-p.5

31. Модель системы управления процессом амбулаторной реабилитации неврологических больных // Тезисы республиканской конференции "Профилактика инвалидности и к<здикопрофессиоиальная реабилитация". • Минск, 1994.- С.8 - 9

32. Толерантность к различным физическим нагрузкам и их влияние на центральную и мозговую гемодинамику у постинсультных больных // Нижегородский мед.журнал.-1994.-Н 1.-С.76-78

33. Прогнозирование продолжительности и эффективности реабилитации больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза// Нижегородский мед.журнал.-1994.-М 1.-С.78-8С

34. Определение оптимальной тренирующей физической нагрузки в реабилитации больных,перенесших мозговой иисульт//Вопросы курорт.,физиотерапии н лечебной физич.культуры.-1994. -N 2.-12-13

35. Патент 2007959 МКИ А 61В 5/02 Способ нормирования физических нагрузок для больных с церебральной сосудистой недостаточ: стью / N 59867/14058371 .заявлено 02.07.91, Бюл. N 4 /Открытия. Изобретения.-1994.-N 2

36.. К вопросу об отборе больных с пертеброгенной патологией на амбулаторное восстановительное лечение//Тезисы научно-практической конференции,посвященной 5-летию Московского центра реабилитации больных и инвалидов.-Москва,1994.-С.16 -17.

37. The determination of sale exercise intensity in stroke rehabilitation Programm// 7-th world congress of the international rehabilitation medicine assosiation:book of abstracts.-USA.1994.- P.176.