Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-организационные и социально-гигиенические аспекты реализации прав несовершеннолетних пациентов (младше 15 лет)

На правах рукописи

Нуженкова Мария Владимировна

МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ПАЦИЕНТОВ (МЛАДШЕ 15 ЛЕТ)

14.00 33 - Общественное здоровье и здравоохранение

I

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России»

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Бамушина Елена Константиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Дубнсская Лариса Арсеньевна

кандидат медицинских наук Бостриков Евгений Борисович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Минздрава России»

Защита диссертации состоится «__»_2005 г. в_часов

на заседании диссертационного совета К. 208.028.01 при Государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Минздрава России» (153731, г. Иваново, ул. Победы, 20)

С диссертацией можно ошакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «_ _»____ 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Панова И.А.

ми.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Среди ряда нереализованных медико-социальных проблем в сфере оказания медицинской помощи детям наиболее остро стоят вопросы практического воплощения их прав на охрану здоровья. Исследованиями последних лет выявлено расхождение между декларированием государством охраны прав несовершеннолетних и их реальным соблюдением (Павлова Н.В., 2004).

Ребенок, так же как и совершеннолетний гражданин, обладает определенными правами при обращении за медицинской помощью и ее получении. Специфика их реализации в педиатрической практике связана с возложенными на законных представителей полномочиями представлять интересы ребенка. Под правами пациентов понимаются права отдельных граждан в процессе их лечения и обследования в медицинском учреждении. Среди них особый интерес для исследователя представляют такие как право на уважительное и гуманное отношение, выбор врача и лечебно-профилактического учреждения, проведение по его просьбе консилиума и консультаций специалистов, врачебную тайну, согласие и отказ от медицинского вмешательства, информирование о состоянии своего здоровья. Вопрос о соблюдении этих и аналогичных прав серьезно рассматривается в настоящее время в России и зарубежных странах (Шамшурин В.И., Танковский В.Э., 1998; Филатов В.Б. и др., 2001; Канунникова Л В., 2004; Салтман Р., Фигейрас Дж., 2000).

Особое значение придается праву как одному из основополагающих критериев профессионального поведения медицинских работников. Данная проблема является достаточно сложной и малоизученной. В работах ряда специалистов говорится о необходимости анализа медико-правовой деятельности медицинских учреждений. Исследования взаимосвязи между показателями удовлетворенности потребителей медицинских услуг как показателя качества медицинской помощи и уровнями информированности производителей услуг о правах пациентов выявили выраженную зависимость. Это по-

зволяет использовать управление правовой информированностью медицинских работников для повышения качества медицинской помощи (Васильева Т.П , Куценко Г.И., Тюрина О.В., 2002).

Активизация научно-практических исследований в этой сфере обусловлена рядом таких проблем, как слабая степень информированности педиатров по вопросам медицинского права, явно недостаточный уровень знаний родителей в этой области Серьезной проблемой является и тот факт, что педиатры не всегда полностью реализуют права пациента в практической деятельности (Битов A.A.. 2001; Голышев А.Я., Воробьев A.C., 2003; Абросимова М.Ю., Салеев P.A., 2004).

Изучение вопросов реализации прав пациентов в педиафической практике, совершенствование правовою обеспечения работы врачей-педиатров являются важной и актуальной задачей.

Цель исследования: на основании комплексного изучения состояния правовой информированности врачей и родителей несовершеннолетних пациентов, уровней реализации прав пациента и факторов, влияющих на них, разработать комплекс предложений по оптимизации правового обеспечения пациентов в педиатрической практике.

Задачи исследования:

I. Дать комплексную оценку уровней информированности родителей несовершеннолетних пациентов и врачей педиатрического звена по вопросам прав пациентов, выявить совпадающие и различающиеся характеристики.

2 Изучить уровни реализации отдельных прав пациента в педиатрической практике с учетом мнения родителей, вариантов профессионального поведения врачей и экспертного анализа медицинской документации.

3. Выявить и изучить основные факторы, обусловливающие определенные уровни информированности врачей и родителей о правах пациента и реализации прав пациента в педиатрической практике.

4. Разработать и апробировать в эксперименте комплекс предложений по оптимизации правового обеспечения несовершеннолетних пациентов при обращении за медицинской помощью и ее получении путем совершенствования правовой подготовки врачей педиатрической службы.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: Дана комплексная оценка уровней информированности о правах пациентов врачей педиатрического звена системы здравоохранения и родителей, имеющих несовершеннолетних детей, выявлены совпадающие и различающиеся характеристики.

Проанализированы уровни реализации прав несовершеннолетних пациентов с учетом данных социально-гигиенического исследования врачей педиатрического звена системы здравоохранения и родителей несовершеннолетних пациентов и экспертной оценки медицинской документации

Выявлены медико-организационные факторы, влияющие на формирование правовой информированности взаимодействующих субъектов медицинского процесса и определенного уровня реализации прав несовершеннолетних пациентов.

Научно обоснован комплекс предложений по совершенствованию правового обучения врачей педиатрической службы как структурного компонента правового обеспечения процесса оказания медицинской помощи несовершеннолетним пациентам.

Научно обоснованы методические и медико-организационные подходы к интегральной оценке уровней информированности взаимодействующих субъектов в процессе оказания медицинской помощи о правах пациеита и уровней реализации прав несовершеннолетних пациентов, позволяющие оценить эффективность образовательных и организационных мероприятий правовой направленности.

Основные положения, выносимые на защиту

]. Состояние информированности о правах пациентов врачей педиатрической службы, родителей, имеющих детей в возрасте младше 15 лет, и факторы, влияющие на его формирование.

2. Состояние реализации прав несовершеннолетних пациентов и факторы, влияющие на него.

3. Научно обоснованный комплекс предложений по совершенствованию правовой подготовки врачей педиатрической службы.

Практическая значимоегь работы состоит в том, что результаты исследования позволили предоставить в органы практического здравоохранения и образования комплекс пречложений по совершенствованию правового обеспечения несовершеннолетних пациентов на основе разработки и внедрения методических и медико-ор| анизационных подходов к правовому обучению врачей педиатрического звена системы здравоохранения. Разработанная методика с использованием модели интегральной оценки уровня информированности о правах несовершеннолетних пациентов и модели интегральной оценки уровня реализации прав несовершеннолетних пациентов может применяться при проведении социально-гигиенических исследований в области правовой информированности врачей педиатрического звена, осуществлении мониторинга исследуемых показателей и оценки эффективности образова-1ельных и организационных мероприятий правовой направленности на территориальном и внутриучрежденческом уровнях.

Результаты внедрения, по результатам исследования опубликовано 27 научных работ, в том числе 2 информационных письма для организаторов здравоохранения и практических врачей и методические рекомендации «Реализация прав пациента: теория и практика».

Модель интегральной оценки уровня информированности о правах несовершеннолетних пациентов и модель интегральной оценки уровня реали-

зации прав несовершеннолетних пациентов внедрены на базе МУЗ «Детская городская клиническая больница № I» г. Иваново.

Результаты исследования внедрены в учебно-методический процесс на кафедрах общественного здоровья, организации, управления, экономики и юридических проблем здравоохранения ФДППО и общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины I ОУ ВПО ('Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России».

Апробация исследования: Результаты исследований доложены на научно-практической конференции «Обеспечение качества медицинской помощи населению Ивановской области в 2001 г и задачи по дальнейшему развитию ОМС» (Иваново. 2002), Итоговыи конференциях научною общества студентов и молодых ученых "Неделя науки" (Иваново, 2002, 2003, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Акт>альные проблемы общественного здоровья и здравоохранения на решональном уровне» (Иваново. 2003), II Всероссийской на>чно-ирактической конференции «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности» (Москва, 2004).

Личное учаоие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны первичные учетные формы (анкеты и карты экспертной оценки), проведен опрос метлами анкетирования и полустандартизованного интервью. Статно ическая обработка проводилась непосредственно автором, анализ, интерпретация, шложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций осуществлялось автором с участием научного руководителя.

Объем и структура работы

Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и предложений, списка использованной литера!уры, приложений. Объем диссертации составляет 218 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 30 рисунками. Список литературы содержит 238 источника (155 отечественных, 83 зарубежных авторов) Приложения включают материалы по главам диссертации и документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, научная новизна и практическая значимость, представлены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе при анализе отечественных и зарубежных источников, посвященных проблеме реализации прав несовершеннолетних пациентов с позиций ее законодательного обеспечения и практического воплощения, показано, что в настоящее время практически отсутствуют данные комплексных исследований, посвященных изучению состояния информированности врачей, оказывающих медицинскую помошь несовершеннолетним в возрасте младше 15 лет и законных представителей (родителей) цетей-пациентов о правах пациентов и уровней реализации этих прав в педиатрической практике. Недостаточно разработаны современные научно обоснованные подходы к совершенствованию правового обучения врачей, методики оценки эффективности организационно-образовательных мероприятий правовой направленности в медицинской среде.

Во второй главе изложены организация и методика проведения многоэтапного исследования, ориентированного на изучение состояния информированности врачей и родителей о правах пациента, уровней реализации этих прав при оказании медицинской помощи ребенку младше 15 лет, факторов,

влияющих на их формирование и разработку комплекса научно обоснованных предложений по совершенствованию правового обучения врачей.

При проведении исследования нами использовалась программа, позволившая осуществить разработку основных направлений работы и решить поставленные научно-практические задачи (таблица). Она определила объем, объекты и методы исследования, наиболее доступные и эффективные в современных условиях.

Таблица

Программа исследования задачи оптимизации реализации прав несовершеннолетних пациентов

Этапы исследования

1 Изучение ш-гературы в сфере охраны здоровья тетей

2 И (учение информированности и реашза-цнп прав несовершеннолетних по «шным опроса врачей

1 Изучение информированности реализации нрав несовершеннолетних по данным опроса родителей

4 Изучение медицинской доку мен 1ации

Ьдиницм и обьем наблюдения

Врачи пстиат-рическои службы (п-107)

Родитети имеющие детей в возрасте до 15 пет(п=40>)

Медицинская документация отражающая состояние здоровья несовершеннолетних до 15 лет (п=396)

Отечественные и зарубежные лшерагурные источники (п-238)

Лнке1а по правовым вопросам дтя врачей, обслуживающих несовершеннолетних

Лике!а по правовым вопросам для родителей несовершеннолетних пациентов

Карга экспертной оценки медицинской документации

^ Разработка и вне трение през-тожепий по оп-римизации снс-■ емы правовой по иоювки врачей

Концептуальная модель ежлемы правовой подю-

Iовкп врачей, математические модели оценки информирован-ноеги и реализа-цин прав

Экспериментальный меюд

Методы исследования

Аналитический метод

Анкетирование, поч\ сглнтарти-зованное интервью жепертный анализ

Анкетирование полустандартп-зованиое интервью, экспертный анализ

Экспертный анализ

Первичная документация

На I этапе проводилось изучение и анализ отечественных и зарубежных литературных источников по проблеме обеспечения прав несовершеннолетних пациентов при обращении за медицинской помошью и ее получении.

На II этапе осуществлялись изучение и анализ состояния информированности и уровней реализации прав несовершеннолетних пациентов в возрасте млаише 15 лет на основании данных опроса 307 врачей педиатрической службы системы здравоохранения В качестве баз исследования определены медицинские учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения Ивановской. Влапимирской и Вологодской областей (13 учреждений) Основными методами сбора информации являлись анкетирование и полустан иартизованное интервью на основании специально разработанной ан-кегы «Анкета по правовым вопросам для врачей, обслуживающих несовершеннолетних».

На III этапе проводились изучение и анализ состояния информированности и уровней реализации прав несовершеннолетних пациентов в возрасте младше 15 лег по данным опроса 405 родителей, имеющих детей в возрасте мпатшс 15 лет. В качестве баз исследования определены медицинские учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения Ивановской. Владимирской и Вологодской областей (13 учреждений), средние школы и детские дошкольные учреждения г. Иваново (4 школы и I ДДУ). Основными методами сбора информации являлись анкетирование и полустандартизованное интервью на основании специально разработанной анкеты «Анкета по правовым вопросам чля родителей несовершеннолетних».

IV этап включал изучение и анализ медицинской документации (306 карт стационарного больного), отражающей состояние здоровья детей с позиций документального закрепления отдельных правовых гарантий несовершеннолетних с использованием метода экспертных оценок на основании

специально разработанной «Карты экспертной оценки медицинской документации». В качестве баз исследования определены ГУЗ «Областная клиническая больница Ивановской области» и МУЗ «Детская городская клиническая больница № 1 г. Иваново». ' На V этапе осуществлялись разработка, апробация и оценка эффектив-

ности научно обоснованных и практически значимых мероприятий по огни-I мизации системы правовой подготовки врачей педиатрической службы. Вне-

дрение и апробация разработанных моделей интегральной оценки информированности врачей о правах несовершеннолетних пациентов и уровней реализации прав пациентов осуществлялись в гри эгапа на базе МУЗ «Детская городская клиническая больница № 1 I. Иваново».

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере «Pentium», с использованием стандартного пакета «Excel 7.0», рассчитывались относитечьные показатели, критерий достоверности, интегральные коэффициенты информированности и реализации прав пациентов.

Для определения уровня правовой информированности изучаемых контингенюв и реализации прав использована интегральная оценка (коэффициенты информированности и реализации) с использованием показателей балльной оценки ответов на вопросы (! балл - неправильный ответ, 2 балла -правильный, но неполный. 3 балла - правильный и полный отвеО. При этом интегральная оценка (коэффициенты информированности и реализации) со-( относилась со следующими поддиапазонами: I) 1,0 - 1,5 - «крайне низкий»;

2) 1,51 - 2,0 - «низкий»; 3) 2,01 2,5 - «средний»; 4) 2,51 - 3,0 - «высокий», границы которых рассчитаны в ходе исследования применительно к следующим контингентам: «медицинские работники», «родители несовершеннолетних».

В третьей главе представлены данные о результатах исследования состояния правовой информированности врачей педиатрического звена, установлено, что достаточно высоким был ее уровень в отношении законодатель-

ного закрепления отдельных прав пациента, т.е. врачи хорошо осведомлены о наличии у гражданина тех или иных прав при обращении за медицинской помощью: оценивались как «высокие» уровни информированности врачей о законодательной основе прав на врачебную тайну, согласие на медицинское вмешательство и отказ от него, выбор врача и предоставление информации о состоянии здоровья, на «среднем» уровне находилась информированность о праве на знакомс1во с медицинской документацией. Однако выявлено, что информированность этой категории респондентов существенно ниже в отношении знания и понимания механизмов реализации прав пациентов, особенно эю выражено при изучении прав на врачебную гайну, согласие на медицинское вмешательство. В целом уровень информированности врачей о правах пациента находился в «среднем» поддиапа!оне (К „ ~ 2,31). Изучено также состояние реализации отдельных прав пациента на основании опроса врачей и экспертного анализа медицинской документации. Выявлен «средний» уровень реализации прав найметов в целом (К 2.46), «низким» был уровень реализации права выбор врача, «средним» - на уважительное и гуманное отношение, консилиум и консультации специалистов, «высоким» — остальных изученных прав. Резулыагы экспертной оценки медицинской документации свидетельствуют о преобладании формального подхода к закреплению правовых гарантий: согласие преимущественно оформлялось в виде однократной записи, сделанной в паспортной части (97,81%) медицинской сестрой и подписанной родителями (58,93%) Отказ наиболее часто оформлялся в письменной форме, сденанной единопично врачом (55,17%), без указания на его мотивы и факта проведения беседы о последствиях (96,55%).

Выделены медико-организационные факторы, влияющие как на формирование определенного уровня информированности врачей о правах пациентов (низкая активность в изучении правовых вопросов, использование неоптимальных источников правовой информации, возраст и место работы), так и на реализацию прав пациентов (недостаточный уровень информиро-

ванности о нормативном содержании прав, недостаточный уровень профессиональной ответственности, приверженность па1ернализму во взаимоотношениях с пациентами, возраст и место работы).

В четвертой главе изучены состояние правовой информированной и родителей, имеющих детей в возрасте младше 15 лет и уровни реализации прав несовершеннолетних пациентов на основании данных опроса Выявлено, что общий уровень знаний о правах пациентов находился в этой группе на «среднем» уровне (Ки = 2,28) Родители лосгаючно хорошо (на «высоком» уровне) были осведомлены о законодательной базе правовых тараитий несовершеннолетних пациентов, но значительно меньше (на «среднем» уровне) -о механизмах нх реализации. Наиболее плохо роди 1 елям известны такие права как врачебная тайна и согласие на медицинское вмешательство Рассмотрены факторы, влияющие на подобное сосюяние правовой информированности- низкая активность в получении знаний по правам пациентов, использование недостаточно «компетентных» источников правовой информации, частота обращения за медицинской помощью (характерно, что лица, часю обращающиеся в медицинские учреждения с ребенком, информированы \) же).

При изучении мнения родителей о состоянии реализации отдельных прав пациента выявчено, что в целом, они оцениваю! реализацию прав пациентов на «среднем» уровне (К ,, = 2,06). Результаты опроса родителей о соблюдении права пациента на гуманное и уважительное отношение со стороны медицинского персонала позволили выявить, что родители оценили его уровень как "низкий", поясняя свою позицию преобладанием формального, равнодушного подхода к детям в учреждениях здравоохранения (52.74%) по причинам, среди которых немаловажное месю наряду с объективными (невысокой материальной заинтересованностью и дефицитом времени) занимают такие, как недостаток моральных качеств и должной этической подготовки врачей Соблюдение права на выбор врача оценивалось на "среднем" уровне. При изучении реализации права на проведение консилиума по

просьбе пациента (его законного представителя) установлено, что отказ в этой просьбе наблюдался в 1/3 случаев обращения родителей к врачу. В то же время только 1/4 часть родителей указывали на случаи отказа в требовании пригласить к ребенку консультантов. Таким образом, в соответствии с учетом данных опроса родителей, уровень реализации этого права оценивался как "низкий".

Необходимо отметить явно неблагоприятные для медицинских работников характеристики отношения родителей к проблеме реализации права на чрзчебную тайну, относящими ее уровень к "среднему". Это связано с тем, что 17% респондентов-родителей уверены, что врачам свойственно несоблюдение конфиденциальности информации о пациенте, 17% встречались с по-тобным явлением при обращении за медицинской помощью с собственным ребенком, а 36% слышали о таких случаях от знакомых и родственников При этом родители к причинам этого нарушения относили, прежде всего, низкий уровень морально-нравственных качеств врачей.

Не всегда воплощается в практической деятельности врача право пациента на согласие на медицинское вмешательство с соблюдением всех предусмотренных законом требований. Только 36% родителей указывати, что для врачей характерно осуществлять медицинское вмешательство после получения сомасия, а 25% отметили, что нередко встречались с оказанием помощи ребенку без учета согласия родителей. Ото обусловило нахождение уровня реализации права на согласие с точки зрения родителей в «среанем» поддиапазоне Более половины родителей указали на преобладание устной беседы с врачом по поводу согласия без его документального закрепления.

При анализе механизма реализации права законных представителей пациента на отказ от медицинского вмешательства выявлено, что только 2/3 родителей встречались с оформлением отказа в письменном виде Только 40% родителей указывали на то, что беседа о последствиях отказа от медицинского вмешательства у ребенка проводилась врачами во всех его случаях.

Соответственно, реализация права на отказ, по данным опроса родителей, оценивалась как «низкая»

При анализе данных о соблюдении права на информацию о состоянии здоровья выявлено, что опрошенные родители свидетельствуют о том, что врачи преимущественно не указывают в информировании о здоровье и заболевании ребенка (78%), но качество предоставленной информации не удовлетворяет 2/3 респондентов.

В пятой главе представлены данные сопоставительного анализа, позволившего выявить совпадающие и различающиеся характеристики в состоянии информированности врачей и родителей и показатели, характеризующие реализацию прав пациента на основании данных опроса в этих группах респондентов. Харамерно, что, если уровень правовой информированности существенно не различался у врачей и родителей, то при сопоставлении мнения о реализации прав выявлена более негативная ее оценка родителями. Во многом это связано с выявленными различиями в приверженности врачей и родителей к определенным моделям взаимоотношений, возникающих в процессе оказания медицинской помощи несовершеннолетним. Основная масса родителей несовер!иенно,1етних пациентов в настоящее время более оптимальной признает совещательную модель взаимоотношений медицинских работников и пациентов (77% уверены, чго родители имеют право принимать активное участие в обсуждении тактики лечебно-диагностического процесса у ребенка. 73% считают себя полноправными партнерами во взаимоотношениях с врачами)

Совершенно иные тенденции характерны для медицинской среды Подавляющее большинство опрошенных врачей считают, что пациенты (их законные представители) полагаются при принятии клинического решения на мнение врача (89%), убеждены в приоритете собственного мнения и компетентности 99% и именно своего решения о лечении и обследовании ребенка -96%. При этом не относят родителей к полноправным партнерам 61% рес-

пондентов данной группы Таким обратом, врачи в настоящее время преимущественно являются приверженцами патерналистской модели взаимоотношений в процессе оказания медицинской помощи несовершеннолетним.

Подобные противоречия во многом способствуют различной оценке уровней реализации отдельных прав пациента. Особенно это выражено в отношении таких прав как уважительное и гуманное отношение (врачи -«средний» уровень, родители -- «низкий», согласие на медицинское вмешательство и информацию о состоянии здоровья (врачи «высокий», родители - «средний»), отказ от вмешательства (врачи - «высокий», родители -■ «низкий»),

В шестой главе на основании полученных данных обоснованы подходы к оптимизации правовой подготовки медицинских работников педиатрической службы как необходимой предпосылки совершенствования правового обеспечения несовершеннолетних при обращении за медицинской помощью и ее получении. Представлены объективные и субъективные предпосылки, цель, задачи, принципы, субъекты, компоненты правовой подготовки врачей Описаны результаты эксперимента по внедрению учебно-методического обеспечения и непосреда венной реализации специальною цикла ТУ «Медицинское право» как наиболее целостной и оптимальной формы образовательного компонента правовой подготовки. Кроме того, на основании изучения Государственных образовательных стандартов подготовки специалистов на различных уровнях последипломного образования, внесено и практически апробировано предложение по включению блока вопросов о правах пациента в учебные программы подготовки интернов, клинических ординаторов, циклов повышения квалификации медицинских работников.

Предложены научно обоснованные модели интегральной оценки состояния информированности врачей о правах пациентов и уровней реализации прав пациентов, апробированные в ходе эксперимента на базе Детской клинической больницы № I г. Иваново Они позволяют оценить динамику

изучаемых показателей в ходе мониторингового исследования и, соответственно, эффективность комплекса и отдельных образовательных и организационных мероприятий правовой направленности, могут испольюваться на различных уровнях - внутриучрежденческом, местном и региональном и позволяют в полной мере осуществить принцип «обратной связи», заложенный при формировании системы правовой подютовки.

ВЫВОДЫ

1. Общий уровень информированности врачей и родителей о законодательной базе прав пациента находился на «высоком» уровне (К „ ~ 2,85; Кр = 2,56). Выявлены «высокие» уровни информированности врачей и родителей о законодательной основе прав на врачебную тайну, согласие на медицинское вмешательство и отказ от него, на «среднем» уровне в обеих группах находилась информированность о праве на знакомство с медицинской документацией Несколько пучше (на «высоком» уровне) осведомлены специалисты здравоохранения о правах на выбор врача и предоставлении информации о состоянии здоровья. Родители показали «средний» уровень знаний по этим правам.

2. В группах врачей и родителей наблюдалась неблагоприятная тенденция снижения уровня информированности при изучении показателей, характеризующих правильное понимание нормативного содержания прав пациента, поэтому уровень правовой информированности с учетом этого компонента у врачей и родителей находился в «среднем» поддиапазоне (К е 2.3!; К р= 2,28) Наиболее плохо на «крайне низком» уровне врачи осведомлены о нормативном документе, регламентирующем права пациентов (Кв = 1,49), на «ни ¡ком» уровне находилось правильное понимание врачебной тайны (К„- 1,84). Родители наихудшим образом информированы о праве на знакомство с медицинской документацией (К,, = 1,95 - «низкий» уровень).

3. Факторами, обусловливающими недостаточную правовую информированность у врачей, являлись «низкий» уровень активности в изучении правовых вопросов (К„ - 1,78), использование в качестве источников правовой информации преимущественно СМИ (45,6%) и коллег (41,04%), а не нормативно-правовых документов (11,4%), возраст респондентов (несколько лучшей была информированность лиц молодого возраста - до 40 лет), место работы (несколько выше уровень информированности врачей стационаров).

4. Факторами, обусловливающими недостаточную правовую информированность у родителей являлись «низкая» собственная активность в получении информации о правах пациентов (только 29,63% специально интересова-

лись правами пациента), преимущественное использование не всегда полноценного и объективного источника правовой информации - СМИ (75,36%), частота обращения с ребенком за медицинской помощью (более низкие показатели уровня правовых знаний характерны для родителей, часто взаимодействующих с медицинскими работниками), что связано с недостаточной компетентностью врачей в этих вопросах.

5 Общий уровень соблюдения прав на основании анализа ответов как врачей, так и родителей находился в «среднем» поддиапазоне (К„ = 2,46; К р = 2,06). Наиболее неблагоприятные тенденции (по данным опроса врачей) выявлены в отношении реализации прав на выбор врача - «низкий» уровень (К „ ■= 1,%), уважительное и гуманное отношение (К „ - 2,01), консилиум и консультации специалистов (К „ - 2,08)- «средний» уровень, реализация остальных прав находилась на «высоком» уровне По данным опроса родителей, на «низком» уровне находилась реализация прав на уважительное и гуманное отношение (К,, - 1,57), консилиум и консультации специалистов (Кр - I 07), отказ от медицинского вмешательства (К ,, ~ 1,97); на «среднем» прав на врачебную тайну (К , = 2,42), выбор врача (К , - 2,1), согласие на медицинское вмешательство (К 0 = 2.22), информацию о состоянии здоровья (Кр = 2,21).

6 Факторами, обусловливающими недостаточный уровень реализации прав пациентов в педиатрической практике, у врачей являлись недостаточный уровень правовой информированности о нормативном содержании и механизме правовых гарантий, недостаточный уровень профессиональной ответственности (чIо становится очевидным, если учесть «высокии» уровень информированности врачей о законодательной основе прав), приверженность патернализму во взаимоотношениях с пациентами (99,02%), возраст (более полноценно соблюдали права пациентов врачи в возрасте старше 55 лет), низкая активность родителей в требовании осуществления отдельных прав в сочетании с недостаточной информированностью об этих правах.

7. Результаты экспертной оценки медицинской документации свиде-тепьствуют о преобпадании формального поохопа к закреплению правовых гарантий' согласие преимущественно оформлялось в виде однократной записи. сделанной в паспортной части (97,81%) медицинской сестрой и подписанной родителями (58,93%) Отказ наиболее часто оформлялся в письменной форме, сделанная единолично врачом (55,17%), без указания на его мотивы и факта проведения беседы о последствиях (96,55%)

8. Комппекс предложений по совершенствованию правовой подготовки врачей педиатрического звена в целом и образовательные мероприятия, апробированные при внедрении учебно-методического обеспечения и проведении цикла ТУ «Медицинское право» и введении правового компонента в программы подготовки врачей на последипломном уровне, как структурная часть данного комплекса, позволяют оптимизировать правовое обеспечение несовершеннолетних пациентов за счет повышения уровней информированности врачей и реализации прав пациента.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

]. При изучении состояния информированности медицинских работников по вопросам прав пациента и уровней реализации этих прав целесообразно использовать предложенную методику оценки соответствующих показателей. При этом необходимо изучать не только уровень знаний о законодательной основе (т.е. наличии) отдельных прав, но и нормативное содержание, механизмы практического применения правовых гарантий, что позволяет объективизировать полученные данные.

2. Высшим образовательным учреждениям, осуществляющим последипломную подготовку медицинских работников, может быть предложено использовать разработанную учебную программу цикла тематического усовершенствования «Медицинское право» как наиболее оптимальную форму комплексного правового обучения врачей педиатрической службы.

3. Целесообразно включать вопросы правового обеспечения несовершеннолетних пациентов в тематику раздела «Организация здравоохранения и общественное здоровье» в рамкач pet ионально-национального компонента государственных образова1ельных стандартов подготовки специалисте педиатрической службы системы здравоохранения на уровне интернатуры, клинической ординатуры, профессиональной переподготовки и повышения квалификации врачей.

4. Органам управления здравоохранения территориального уровня и администрации медицинских учреждений целесообразно осуществлять на программно-целевой основе opiанизационные мероприятия, включающие разработку и внедрение нормативных актов, более четко и подробно регламентирующих механизмы реализации прав несовершеннолетних пациентов (порядок действий специалистов здравоохранения, требования к документальному закреплению правоотношений врача и пациента (законных npei-ставителей)), унифицированных бланков оформления отдельных прав пациента, средств наглядной информации пациента и т.д.

5. Разработанные модель интегральной оценки уровня информированности медицинских работников о правах несовершеннолетних пациентов и модель интегральной оценки уровня реализации прав несовершеннолетних пациентов медицинскими работниками могут использоваться для организации и проведения мониторинга соответствующих показателей. Целесообразно изучать исходный (базовый) и итоговый (через определенный промежуток времени после обучения или проведения организационного мероприятия) уровень информированности и реализации прав и оценивать их динамику с помощью предложенной методики.

6. С использованием предложенных моделей целесообразно проводить мониторинг состояния информированности и процесса реализации прав пациента на внутриучрежденческом, территориальном и общесистемном уровнях, позволяющий оценить эффективность комплекса или отдельных органи-

зационно-образовательных мероприятий правовой направленности с помощью предложенной методики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Толстов С.Н., Карасева Т.В., Баклушина Е.К., Нуженкова М.В. Состояние информированности пациентов медицинских учреждений о правовых аспектах ОМС и их правах // Стратегия реформирования регионального здравоохранения: Материалы ежегодной Российской научно-практической конференции "Реформирование здравоохранения на региональном уровне". Москва, 25-26 мая 2000 г. - М., I [НИИОЗЗ, 2000. - С. 55-57.

2. Рыбкин А.И., Баклушина Е.К., Нуженкова М.В., Ананьина Л.Г. Проблемы подготовки специалистов здравоохранения по медико-юридическим вопросам // Актуальные вопросы клинической медицины и организации здравоохранения: Сб. науч. тр., посвященный 140-летию Ивановской ОКБ. -Иваново, 2001.-С. 72-74.

3. Баклушина Е.К., Ананьина Л.Г'., Нуженкова М.В., Ботаева О.В. Проблема реализации программы дополнительного профессионального образования «Юриспруденция в сфере здравоохранения» в Ивановской медицинской академии // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2001. - Т.6., № 3-4. - С. 70-73.

4. Баклушина Е.К., Ананьина Л.Г., Нуженкова М.В., Стрыгина Т.В. Проблемы подготовки медико-юридических кадров для работы в системе защиты прав пациентов //Обязательное медицинское страхование в Ивановской области: Сб.науч.тр. - Иваново, 2001. - С. 66-72.

5. Баклушина Е.К., Нуженкова М.В., Римская М.В. Современные аспекты реализации прав несовершеннолетних старше 15 лет при обращении за медицинской помощью// Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко. - 2002. - Тематический выпуск. Часть I.-C. 28-33.

6. Баклушина Е.К., Нуженкова М.В., Римская М.В. Некоторые аспекты реализации прав пациентов в педиатрической практике // Вестник обязательного медицинского страхования. - 2002. - № 4. - С. 14-18.

7. Баклушина Е.К., Нуженкова М.В., Римская М.В. Информированность подростков о правах пациентов и основные тенденции реализации этих прав в процессе медицинского обслуживания // Обеспечение качества медицинской помощи населению Ивановской области в 2001 году и задачи по дальнейшему развитию обязательного медицинского страхования: Сб.науч.тр. - Иваново,2002- С.77-82.

8. Баклушина Е.К., Нуженкова М.В., Римская М.В. Исторические и современные подходы к организации деятельности социально-правовой службы в детских медицинских учреждениях // Обеспечение качества медицинской помощи населению Ивановской области в 2001 году и задачи по дапь-

нейшему развитию обязательного медицинского страхования: Сб.науч.тр. -Иваново, 2002.-С. 98-102.

9. Баклушина Е.К., Нуженкова М.В., Римская М.В. Отдельные аспекты реализации прав пациента в педиатрической практике // Обеспечение качества медицинской помощи населению Ивановской области в 2001 году и задачи по дальнейшему развитию обязательного медицинского страхования: Сб.науч.тр. Иваново, 2002,- С. 103-Ш

10. Баклушина Е.К., Нуженкова М.В., Римская М.В. Информированность несовершеннолетних старше 15 лет о правах пациентов и основные тенденции реализации этих прав в процессе медицинского обслуживания // Материалы научно-практической Всероссийской конференции «Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологин», Иваново, 2002.- С. 257-260

11. Баклушина Е К . Нуженкова М.В., Римская М.В. Некоторые аспекты реализации прав подростков в процессе медицинского обслуживания // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2002 - Т. 7, №1-2 - С. .14-36

12. Баклушина Е.К., Нуженкова М.В., Римская М.В. Анализ информированности врачей о правах несовершеннолетних в возрасте 15-17 лет // Научные труды I Всероссийскою съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. T.I. - Россия, Москва. 25-27 июня 2003 г. / Под ред. Ю.Д. Сергеева. - М.: НАМП, 2003. - С. 77-80.

13. Баклушина Е К , Нуженкова М.В , Керецман И Е. Реализация прав несовершеннолетних пациентов в педиатрической практике глазами родителей // Научные груды I Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву 1.1. - Россия, Москва. 25-27 июня 2003 г. / Под ред. Ю.Д. Сергеева. - М.: НАМП, 2003. - С. 167-170.

14. Баклушина Е К.. Нуженкова М.В., Римская М.В. Врачебная тайна глазами пациента-подростка, родителей и врачей // Бюллетень НИИ СГ, Э и УЗО им. H.A. Семашко. - 2003. - В. 11. - С. 102 - 106.

15. Баклушина Е К., Нуженкова М.В., Римская М.В. Информированность врачей о правах пациентов-подростков и реализация их в практической деятельности // Бюллетень НИИ СГ, Э и УЗО им. H.A. Семашко. - 2003. -В.12. - С.168 - 172.

16. Нуженкова М.В., Баклушина F К. Правовая культура медицинских работников Ч Актуальные проблемы регионального здравоохранения: Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию Ивановской обл., Иваново, 2003. - С. 161-163.

17. Баклушина Е К., Нуженкова М.В., Стрыгина Т.В., Ананьина Л.Г. Проблемы медико-правовой подготовки специалистов системы здравоохранения // Актуальные проблемы регионального здравоохранения. Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию Ивановской обл., Иваново, 2003.-С. 375-377.

18. Нагорнов М.Н., Баклушина Е.К., Нуженкова М.В., Керецман И.Е. Медико-правовая информированность врача и пациента в педиатрической

практике // Материалы 17 Пленума Всероссийского общества судебных медиков. - Владимир, 16-17 сентября, 2003 г. - Москва - Владимир, 2003. - С. 32-34.

19. Нагорнов М.Н , Баклушина Е.К., Нуженкова М.В., Керенман И.Е. Некоторые аспекты реализации прав пациента в педиатрической практике // Материалы 17 Пленума Всероссийского общества судебных медиков. - Владимир, 16-17 сентября, 2003 г. - Москва - Владимир, 2003. - С. 34-36.

20. Баклушина Е.К., Нуженкова М.В., Стрыгина Т.В., Ананьина Л.Г. Задачи и опыт кафедры юридических и экономических проблем здравоохранения ИвГМА по медико-правовой подготовке специалистов системы здравоохранения // Работа системы ОМС Ивановской области по реализации программы государственных гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощью граждан РФ в 2002 г. Задачи на 2003 г.: Сб. науч. трудов. - Иваново, 2003. - С.61-65.

21. Баклушина Е.К., Нуженкова М.В. Проблемы и перспективы формирования нормативной базы в сфере охраны прав несовершеннолетних пациентов // Материалы 2-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности», Москва, 26 марта 2004. - С. 62-64.

22. Баклушина Е.К., Нуженкова М.В. Современные проблемы подготовки организаторов здравоохранения по правовым основам медицинской деятельности // Материалы 2-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности», Москва, 26 марта 2004. - С 362-364.

23 Баклушина Е.К., Нуженкова М.В., Римская М.В., Ананьина Л.Г. Деонтологические аспекты выбора моделей взаимоотношений медицинских работников и законных представителей несовершеннолетних пациентов // Материалы V международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке», Москва, 21 -23 сентября 2004. - С. 35-36.

24. Баклушина Е.К., Нуженкова М.В. Отдельные деонтологические аспекты реализации права несовершеннолетних пациентов на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского персонала // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы и перспективы формирования и развития системы управления обеспечением качества медицинской помощи», Кемерово, 20-22 октября 2004. - С. 23-24.

25. Васильева Т.П., Баклушина Е.К., Нуженкова М.В., Римская М.В. и др (всего 7 авторов) Анализ деонтологических аспектов реализации отдельных прав несовершеннолетних пациентов. - Иваново, 2004.-22 с.

26. Васильева Т.П., Баклушина Е.К., Нуженкова М.В., Римская М.В. и др. (всего 8 авторов) Анализ состояния информированности медицинских работников о правах несовершеннолетних пациентов. - Иваново, 2004. -- 16 с.

27. Баклушина Е.К., Нуженкова М.В., Ананьина Л.Г. Реализация прав пациента: теория и практика. - Иваново, 2004. - 40 с.

CSArt Vista

Подписано в печачь 26.01.2005 г. Тираж 100 экз. Усл. печ. листов 1,0. Печать ризограф. Отпечатано в ООО «Фирма «Арт Виста» Лицензия ИД № 02576 от 18.08.2000 г. г. Иваново, ул. Степанова, 14, офис 13 тел.: (0932)41-66-84

РНБ Русский фонд

2005-4 46680

(к.

' \

? 1 .VA' /205

Актуальность исследования. Среди ряда нереализованных медико-социальных проблем в сфере оказания медицинской помощи детям наиболее остро стоят вопросы практического воплощения их прав на охрану здоровья. Исследованиями последних лет выявлено расхождение между декларированием государством охраны прав несовершеннолетних и их реальным соблюдением (Павлова Н.В., 2004).

Ребенок, так же как и совершеннолетний гражданин, обладает определенными правами при обращении за медицинской помощью и ее получении (ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан). Специфика их реализации в педиатрической практике связана с возложенными на законных представителей (родителей, усыновителей, опекунов) полномочиями представлять интересы ребенка в медицинском учреждении. Под правами пациентов понимаются права отдельных граждан в процессе их лечения и обследования в медицинском учреждении. Среди них особый интерес для исследователя представляют такие как право на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала, выбор врача и лечебно-профилактического учреждения, проведение по его просьбе консилиума и консультаций, специалистов, врачебную тайну, согласие и отказ от медицинского вмешательства, информирование о состоянии своего здоровья. Вопрос о соблюдении этих и аналогичных прав серьезно рассматривается в настоящее время в России и зарубежных странах (Шамшурин В.И., Танковский В.Э., 1998; Филатов В.Б. и др., 2001; Канунни-кова JI.B., 2004, Салтман Р., Фигейрас Дж., 2000).

Особое значение придается праву как одному из основополагающих критериев профессионального поведения медицинских работников. Данная проблема является достаточно сложной и малоизученной. В работах ряда специалистов говорится о необходимости анализа медико-правовой деятельности медицинских учреждений. Исследования взаимосвязи между показателями удовлетворенности потребителей медицинских услуг как показателя качества медицинской помощи и уровнями информированности производителей услуг о правах пациентов выявили выраженную зависимость. Это позволяет использовать управление правовой информированностью медицинских работников для повышения качества медицинской помощи (Васильева Т.П., Куценко Г.И., Тюрина ОБ., 2002).

Активизация научно-практических исследований в этой сфере обусловлена рядом таких проблем, как слабая степень информированности педиатров по вопросам медицинского права, явно недостаточный уровень знаний родителей в этой области. Серьезной проблемой является и тот факт, что педиатры не всегда полностью реализуют права дациента в практической деятельности. (Биглов А.А., 2001; Голышев А.Я., Воробьев А.С., 2003; Абросимова М.Ю., Салеев Р.А., 2004).

Изучение вопросов реализации прав пациентов в педиатрической практике, совершенствование правового обеспечения работы врачей-педиатров являются важной и актуальной задачей. Решение ее позволит реально воплотить принципы законности, гуманизма, нравственности медицинской профессии, что особенно значимо в педиатрии.

Цель исследования: на основании комплексного изучения состояния правовой информированности врачей и родителей несовершеннолетних пациентов, уровней реализации прав пациента и факторов, влияющих на них, разработать комплекс предложений по оптимизации правового обеспечения пациентов в педиатрической практике.

Задачи исследования.

1. Дать комплексную оценку уровней информированности родителей несовершеннолетних пациентов и врачей педиатрического звена по вопросам прав пациентов, выявить совпадающие и различающиеся характеристики.

2. Изучить уровни реализации отдельных прав пациента в педиатрической практике с учетом мнения родителей, вариантов профессионального поведения врачей и экспертного анализа медицинской документации.

3. Выявить и изучить основные факторы, обусловливающие определенные уровни информированности врачей и родителей о правах пациента и реализации прав пациента в педиатрической практике.

4. Разработать и апробировать в эксперименте комплекс предложений по оптимизации правового обеспечения несовершеннолетних пациентов при обращении за медицинской помощью и ее получении путем совершенствования правовой подготовки врачей педиатрической службы.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

1. Дана комплексная оценка уровней информированности о правах пациентов врачей педиатрического звена системы здравоохранения и родителей, имеющих несовершеннолетних детей, выявлены совпадающие и различающиеся характеристики.

2. Проанализированы уровни реализации прав несовершеннолетних пациентов с учетом данных социально-гигиенического исследования врачей педиатрического звена системы здравоохранения и родителей несовершеннолетних пациентов и экспертной оценки медицинской документации.

3. Выявлены медико-организационные факторы, влияющие на формирование правовой информированности взаимодействующих субъектов медит цинского процесса и определенного уровня реализации прав несовершеннолетних пациентов.

4. Научно обоснован комплекс предложений по совершенствованию правового обучения врачей педиатрической службы как структурного компонента правового обеспечения процесса оказания медицинской помощи несовершеннолетним пациентам.

5. Научно обоснованы методические и медико-организационные подходы к интегральной оценке уровней информированности взаимодействующих субъектов в процессе оказания медицинской помощи о правах пациента и уровней реализации прав несовершеннолетних пациентов, позволяющие оценить эффективность образовательных и организационных мероприятий правовой направленности.

Практическая значимость работы состоит в том, что результаты исследования позволили предоставить в органы практического здравоохранения и образования комплекс предложений по совершенствованию правового обеспечения несовершеннолетних пациентов на основе разработки и внедрения методических и медико-организационных подходов к правовому обучению врачей педиатрического звена системы здравоохранения. Разработанная методика с использованием модели интегральной оценки уровня информированности о правах несовершеннолетних пациентов и модели интегральной оценки уровня реализации прав несовершеннолетних пациентов может применяться при проведении социально-гигиенических исследований в области правовой информированности врачей педиатрического звена, осуществлении мониторинга исследуемых показателей и оценки эффективности образовательных и организационных мероприятий правовой направленности на территориальном и внутриучрежденческом уровнях.

Результаты внедрения: по результатам исследования опубликовано 27 научных работ, в том числе 2 информационных письма для организаторов здравоохранения и практических врачей и методические рекомендации «Реализация прав пациента: теория и практика».

Модель интегральной оценки уровня информированности о правах несовершеннолетних пациентов и модель интегральной оценки уровня реализадии прав несовершеннолетних пациентов внедрены на базе МУЗ «Детская городская клиническая больница № 1» г. Иваново.

Результаты исследования внедрены в учебно-методический процесс на кафедрах общественного здоровья, организации, управления, экономики и юридических проблем здравоохранения ФДППО и общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины ГОУ ВПО

Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России».

Апробация исследования: Результаты исследований доложены на научно-практической конференции «Обеспечение качества медицинской помощи населению Ивановской области в 2001 г. и задачи по дальнейшему развитию ОМС» (Иваново, 2002), Итоговых конференциях научного общества студентов и молодых ученых "Неделя науки" (Иваново, 2002, 2003, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения на региональном уровне» (Иваново, 2003), II Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности» (Москва, 2004).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Состояние информированности о правах пациентов врачей педиатрической службы, родителей, имеющих детей в возрасте младше 15 лет, и факторы, влияющие на его формирование.

2. Состояние реализации прав несовершеннолетних пациентов и факторы, влияющие на него.

3. Научно обоснованный комплекс предложений по совершенствованию правовой подготовки врачей педиатрической службы.

ВЫВОДЫ

1. Общий уровень информированности врачей и родителей о законодательной базе прав пациента находился на «высоком» уровне (К в = 2,85; Кр = 2,56). Выявлены «высокие» уровни информированности врачей и родителей о законодательной основе прав на врачебную тайну, согласие на медицинское вмешательство и отказ от него, на «среднем» уровне в обеих группах находилась информированность о праве на знакомство с медицинской документацией. Несколько лучше (на «высоком» уровне) осведомлены специалисты здравоохранения о правах на выбор врача и предоставлении информации о состоянии здоровья. Родители показали «средний» уровень знаний по этим правам.

2. В группах врачей и родителей наблюдалась неблагоприятная тенденция снижения уровня информированности при изучении показателей, характеризующих правильное понимание нормативного содержания прав пациента, поэтому уровень правовой информированности с учетом этого компонента у врачей и родителей находился в «среднем» поддиапазоне (К D = 2,31; К р = 2,28). Наиболее плохо на «крайне низком» уровне врачи осведомлены о нормативном документе, регламентирующем права пациентов (Кв = 1,49), на «низком» уровне находилось правильное понимание врачебной тайны (Кв= 1,84). Родители наихудшим образом информированы о праве на знакомство с медицинской документацией (Кр= 1,95 - «низкий» уровень).

3. Факторами, обусловливающими недостаточную правовую информированность у врачей, являлись «низкий» уровень активности в изучении правовых вопросов (Кв - 1,78), использование в качестве источников правовой информации преимущественно СМИ (45,6%) и коллег (41,04%), а не нормативно-правовых документов (11,4%), возраст респондентов (несколько лучшей была информированность лиц молодого возраста - до 40 лет), место работы (несколько выше уровень информированности врачей стационаров).

4. Факторами, обусловливающими недостаточную правовую информированность у родителей являлись «низкая» собственная активность в получении информации о правах пациентов (только 29,63% специально интересовались правами пациента), преимущественное использование не всегда полноценного и объективного источника правовой информации - СМИ (75,36%), частота обращения с ребенком за медицинской помощью (более низкие показатели уровня правовых знаний характерны для родителей, часто взаимодействующих с медицинскими работниками), что связано с недостаточной компетентностью врачей в этих вопросах.

5. Общий уровень соблюдения прав на основании анализа ответов как врачей, так и родителей находился в «среднем» поддиапазоне (Кв = 2,46; К р 2,06). Наиболее неблагоприятные тенденции (по данным опроса врачей) выявлены в отношении реализации прав на выбор врача - «низкий» уровень (К в = 1,96); уважительное и гуманное отношение (К „ = 2,01), консилиум и консультации специалистов (К в = 2,08)- «средний» уровень, реализация остальных прав находилась на «высоком» уровне. По данным опроса родителей, на «низком» уровне находилась реализация прав на уважительное и гуманное отношение (Кр= 1,57), консилиум и консультации специалистов (Кр = 1,97), отказ от медицинского вмешательства (Кр-= 1,97); на «среднем» -прав на врачебную тайну (Кр = 2,42), выбор врача (Кр =2,1), согласие на медицинское вмешательство (К р = 2,22), информацию о состоянии здоровья (Кр = 2,21).

6. Факторами, обусловливающими недостаточный уровень реализации прав пациентов в педиатрической практике, у врачей являлись недостаточный уровень правовой информированности о нормативном содержании и механизме правовых гарантий, недостаточный уровень профессиональной ответственности (что становится очевидным, если учесть «высокий» уровень информированности врачей о законодательной основе прав), приверженность 1 патернализму во взаимоотношениях с пациентами (99,02%), возраст (более полноценно соблюдали права пациентов врачи в возрасте старше 55 лет), ч низкая активность родителей в требовании осуществления отдельных прав в сочетании с недостаточной информированностью об этих правах.

7. Результаты экспертной оценки медицинской документации свидетельствуют о преобладании формального подхода к закреплению правовых гарантий: согласие преимущественно оформлялось в виде однократной записи, сделанной в паспортной части (97,81%) медицинской сестрой и подписанной родителями (58,93%). Отказ наиболее часто оформлялся в письменной форме, сделанная единолично врачом (55,17%),' без указания на его мотивы и факта проведения беседы о последствиях (96,55%).

8. Комплекс предложений по совершенствованию правовой подготовки врачей педиатрического звена в целом и образовательные мероприятия, апробированные при внедрении учебно-методического обеспечения и проведении цикла ТУ «Медицинское право» и введении правового компонента в программы подготовки врачей на последипломном уровне, как структурная часть данного комплекса, позволяют оптимизировать правовое обеспечение несовершеннолетних пациентов за счет повышения уровней информированности врачей и реализации прав пациента.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Одними из- наиболее актуальных в сфере научных исследований по проблемам здравоохранения является изучение и оценка состояния правового обеспечения несовершеннолетних пациентов. Как показывает проведенный анализ научных публикаций по данному направлению, в России и за рубежом возрастает число исследований, целью которых, прежде всего, становятся проблемы информированности медицинских работников, пациентов, их законных представителей о правах граждан при обращении за медицинской помощью, реализации этих прав и поиска подходов к оптимизации правого обеспечения несовершеннолетних в педиатрической практике. Однако упор делается на изучение уровня знаний исследуемых контингентов о законодательной базе отдельных прав, в то время как данные о грамотности респондентов в вопросах о нормативном содержании и механизмах воплощения правовых гарантий в доступной литературе практически отсутствуют. Исследования в области оптимизации правового обеспечения несовершеннолетних пациентов ограничены комплексом рекомендаций по внедреншо правового компонента обучения на додипломном уровне подготовки специалистов системы здравоохранения, т.е. проблемы правового обучения на последипломном уровне остаются недостаточно изученными и освещенными в литературе. Таким образом, актуальность проведенного исследования, его научная новизна и практическая значимость обусловлены необходимостью восполнения данных пробелов.

Полноценная реализация прав несовершеннолетних пациентов невозможна без достаточного уровня правовых знаний как у врачей, так и у законных представителей интересов ребенка в медицинских учреждениях. В процессе исследования проведен сопоставительный анализ уровней информированности по отдельным правовым гарантиям в двух основных группах - врачи педиатрического звена и родители несовершеннолетних младше 15 лет.

Несмотря на то, что среди врачей 94,79% считают необходимым четко знать и понимать права пациентов, а 78,52% родителей осознают их важность для соблюдения интересов ребенка в медицинских учреждениях, сопоставление уровней активности контингентов при получении правовых знаний позволило выявить, что как у врачей, так и у родителей они относились к «низким» (К в ак-г пол зн = 1,78; К р акт пол зн = 1,68). Врачи несколько более критично отнеслись к оценке своих знаний по вопросам прав пациента («крайне низкий» уровень самооценки - К в Самооц = 1,23), однако и родители считали их явно недостаточными («низкий» уровень самооценки - К р самооц = 1,76).

Существенно не отличались и оценивались как «высокие» уровни информированности врачей и родителей о законодательной основе прав на врачебную тайну, согласие на медицинское вмешательство и отказ от него, на «среднем» уровне в обеих группах находилась информированность о праве на знакомство с медицинской документацией. Несколько лучше (на «высоком» уровне) осведомлены специалисты здравоохранения о правах на выбор врача и предоставлении информации о состоянии здоровья. Родители показали «средний» уровень знаний по этим вопросам.

Однако в обеих группах наблюдалась явная и весьма неблагоприятная тенденция снижения уровня информированности при изучении показателей, характеризующих правильное понимание сущности или отдельных компонентов большинства прав. Так, только 46,25% врачей знают о необходимости учитывать согласие выбранного пациентом врача, 39,74% правильно и полно понимают нормативное содержание права на врачебную тайну, 54,72% правильно указали, что необходимо получать согласие пациента на все виды медицинских вмешательств (остальные ограничились отдельными видами). Среди родителей только каждый десятый показал правильное понимание категории врачебной тайны, только 18,27% знали о необходимости получения согласия на все виды медицинских вмешательств, и лишь в отношении права на отказ у большинства (95,31%) отмечалось наличие правильных представлений о форме отказа (письменной).

Таким образом, при сопоставлении показателей, характеризующих знание законодательной основы и механизмов реализации прав пациентов, выявлено, что врачи наилучшим образом («высокий» уровень) знают и понимают права на согласие и отказ от медицинского вмешательства, несколько хуже (на «среднем» уровне) - права на врачебную тайну и информацию о состоянии здоровья. У родителей ситуация несколько более неблагополучная, поскольку соответствующие показатели позволили оценить уровень грамотности как «высокий» только в отношении права на отказ, все остальные права понимаются респондентами недостаточно правильно и не в полном объеме (на «среднем» уровне).

Несмотря на некоторые различия в уровнях информированности об отдельных правовых гарантиях общий уровень грамотности как врачей, так и родителей в вопросах правового обеспечения несовершеннолетних пациентов находился в «среднем» коридоре (К в инф пр 11НТ = 2,31, К р 1Шф щ, 1ШГ = 2,28).

Среди факторов, обусловливающих подобное состояние правовой информированности у врачей, наиболее значимыми бЬиш низкий уровень активности в изучении правовых вопросов, использование в качестве источников правовой информации, прежде всего, СМИ и коллег, а не литературы и нормативно-правовых документов, возраст респондентов (несколько лучшей была информированность лиц молодого возраста - до 40 лет, что, по-видимому связано с получением правовых знаний в период обучения в медицинском вузе), место работы (несколько выше уровень информированности врачей стационаров).

У родителей, наиболее значимы в этом аспекте были такие факторы как низкая собственная активность в получении информации о правах своих детей при обращении с ними за медицинской помощью (только 29,63% специально интересовались правами пациента), преимущественное использование хотя и наиболее доступного, но не всегда полноценного и объективного источника правовой информации (СМИ). Немаловажное значение среди влияющих на информированность родителей о правах пациентов имел такой фактор, как частота обращения с ребенком за медицинской помощью. К сожалению, нами выявлено, что более низкие показатели уровня правовых знаний характерны для родителей, часто взаимодействующих с медицинскими работниками. Это связано, по-видимому, с тем, что правовые знания формируются непосредственно в процессе получения медицинской помощи при общении с врачами, а последние нередко недостаточно компетентны в этих вопросах, о чем свидетельствуют данные исследования.

Полноценная реализация прав пациентов на практике во многом определяется не только существованием их законодательной основы, но и внутренними убеждениями и представлениями сторон об оптимальном обеспечении процесса оказания медицинской помощи. Именно они нередко являются основополагающими для медицинских работников в выборе определенной позиции по отношению к пациенту (его законным представителям).

В процессе данного исследования были выделены показатели, характеризующие приверженность как врачей, так и родителей к той или иной модели взаимоотношений врача и пациента. Основная масса родителей несовершеннолетних пациентов в настоящее время наиболее оптимальной признает совещательную модель взаимоотношений медицинских работников и пациентов (77,04% уверены, что родители имеют право принимать активное участие в обсуждении тактики лечебно-диагностического процесса у ребенка, 72,84% считают себя полноправными партнерами во взаимоотношениях с врачами).

Совершенно иные тенденции характерны для медицинской среды. Подавляющее большинство опрошенных врачей считают, что пациенты (их законные представители) полагаются при принятии клинического решения на мнение врача (88,93%), убеждены в приоритете собственного мнения и компетентности 99,02% и именно своего решения о лечении и обследовании ребенка - 95,77%. При этом не относят родителей к полноправным партнерам 61,24% респондентов данной группы. Таким образом, врачи в настоящее время преимущественно являются приверженцами патерналистской модели взаимоотношений в процессе оказания медицинской помощи несовершеннолетним.

Подобные противоречия в представлениях об оптимальной модели взаимоотношений у родителей и врачей на практике обусловливают возникновение ряда сложностей при реализации прав пациентов, выявленных в процессе данного исследования, когда, по свидетельству врачей, они в полной мере обеспечивают правовые гарантии, а респонденты из противоположной группы отмечают явно недостаточный уровень их соблюдения. Это четко подтверждается сопоставлением данных о мнении только 2,96% родителей, считающих, что медицинские работники всегда соблюдают права пациента и 3,21% убежденных в наличии у врачей стремления к этому в практической деятельности с показателем, характеризующим точку зрения 84,36%) врачей, указывающих на желание и готовность к всемерной реализации правовых гарантий.

Сравнение результатов опроса о соблюдении основополагающего права пациента на гуманное и уважительное отношение со стороны медицинского персонала позволило выявить, что родители оценили его уровень как "низкий", поясняя свою позицию преобладанием формального, равнодушного подхода к детям в учреждениях здравоохранения (52,74%) по причинам, среди которых немаловажное место наряду с объективными (невысокой материальной заинтересованностью и дефицитом времени) занимают такие, как недостаток моральных качеств и должной этической подготовки врачей. В то же время 43,97% врачей считали, что им, в основном, удается реализовать данное право, особенно во взаимоотношениях с детьми ("средний" уровень), а проблемы обусловлены, преимущественно, провоцирующим поведением родителей (69,29%).

Определенные "нестыковки" наблюдались при оценке уровней реализации права пациента на выбор врача. Несмотря на то, что данная проблема является достаточно актуальной для лечебных учреждений, 72,64% врачей встречались с ситуацией, когда их выбирали в качестве лечащего врача, а 24,1% - когда родители настаивали на их замене. Уровень активности родителей в данных ситуациях, как по результатам опроса врачей, так и их самих - "высокий. Однако обеспечение этой правовой гарантии врачами оценивалось на "низком" уровне, что связано, прежде всего с реализацией возможности отказаться от обслуживания "дополнительных" пациентов, в то же время родители отнесли соблюдение данного права к "среднему" уровню.

Как свидетельствуют данные исследования, врачам в современных условиях не столь часто приходится сталкиваться с необходимостью реализо-вывать право пациента на консилиум и консультации иных специалистов, т.к. активность родителей в этой ситуации оценивалась как "низкая". Однако, если врачи отмечали наличие отказа в проведении консилиума в 8,05%, то родители свидетельствовали о том, что подобная реакция была в 1/3 случаев обращения к врачу с этой просьбой. В то же время только 1/4 часть родителей указывали на случаи отказа в требовании пригласить к ребенку консультантов, врачи отмечали их несколько чаще (33,86%).' Таким образом, в соответствии с учетом данных родителей, уровень реализации этого права оценивался как "низкий", врачей - как "средний". Наибольшую неудовлетворенность родителей вызывали ситуации, когда врач не пояснял причин отказа (приблизительно в половине случаев).

Необходимо отметить явно неблагоприятные для медицинских работников характеристики отношения родителей к проблеме реализации права на врачебную тайну, относящими ее уровень к "среднему". Это связано с тем, что 17,28% респондентов-родителей уверены, что врачам свойственно несобтодение конфиденциальности информации о пациенте, 17,04% встречались с подобным явлением при обращении за медицинской помощью с собственным ребенком, а 35,8% слышали о таких случаях от знакомых и родственников. Во многом это подтверждается мнением и самих врачей, т.к. 27,36% респондентов данной группы считали характерным для медицинской среды несоблюдение врачебной тайны. При этом, если родители к причинам этого нарушения относили прежде всего низкий уровень морально-нравственных качеств врачей, то медицинские работники - недостаточное понимание категории врачебной тайны и ее компонентов.

К сожалению, далеко не всегда воплощается в практической деятельности врача право пациента на согласие на медицинское вмешательство с соблюдением всех предусмотренных законом требований. Подавляющее большинство врачей (79,8%) отмечали факт получения согласия на медицинское вмешательство во всех случаях оказания помощи ребенку, а 15,68% - практически во всех, что обусловило «высокую» оценку уровня реализации данного права на основании опроса врачей. В то же время только 35,8% родителей указывали, что для врачей характерно осуществлять медицинское вмешательство после получения согласия, а 24,94% отметили, что нередко встречались с оказанием помощи ребенку без учета согласия родителей. Это обусловило нахождение уровня реализации права на согласие с точки зрения родителей в «среднем» поддиапазоне.

Определенные расхождения результатов опроса связаны с оценкой оформления согласия в медицинской документации. Так, 75,57% врачей утверждали, что всегда фиксируют факт согласия родителей на определенные виды медицинского вмешательства у ребенка в соответствующих документах. В то же время, исходя из анализа учетных форм лечебных учреждений, в 58,93% случаях запись о согласии была сделана не врачом, а медицинскими сестрами на приемном отделении однократно, в 21,33% - единолично врачом t без подписи родителей. Эта тенденция во многом подтверждалась и данными опроса родителей, которые в 59,01% случаев отмечали явное преобладание устной беседы с врачом по поводу согласия без его документального закрепления.

При анализе механизма реализации права законных представителей пациента на отказ от медицинского вмешательства были получены следующие данные. Существенно различалась оценка активности родителей в осуществлении этого права с учетом мнения врачей, считающих ее низкой (13,68% встречались с подобной ситуацией при оказании помощи несовершеннолетним), и респондентов - родителей, в достаточно большом проценте случаев (45,19%) указывающих на то, что когда-либо отказывались от медицинского вмешательства у ребенка. В части соблюдения требований к письменному закреплению отказа как «высокий» оценивался уровень реализации данного права на основании опроса врачей, т.к. 93,81% опрошенных утверждали, что всегда оформляют отказ в соответствующих учетных формах. Но, поскольку доля родителей, подтвердивших наличие подобного подхода, не столь велика (61,75%), уровень реализации установленного законом механизма права на отказ оценивался с учетом их мнения как «средний». Косвенно это подтверждалось и небольшой распространенностью записей об отказе в изученных учетных формах (7,32%).

Те же противоречия характерны и для реализации права на отказ в части информирования о его последствиях: 94,78% врачей свидетельствовали о предоставлении соответствующих сведений родителям ребенка в этой ситуации, в то время как только 39,89% родителей подтверждали данный факт. К сожалению, объективизировать данные показатели с учетом данных экспертных оценок медицинской документации не представляется возможным, т.к. только в 13,79% учетных форм встретились записи о проведенной беседе. Соответственно, «высокий» уровень реализации права на отказ с учетом вышеуказанных компонентов на основании опроса врачей соотносился с «низким» по данным опроса законных представителей несовершеннолетних.

При анализе данных о соблюдении права на информацию о состоянии здоровья выявлено, что среди врачей подавляющее большинство указали на предоставление сведений медицинского характера родителям несовершеннолетних пациентов (94,14%) при наличии просьбы об этом. Опрошенные родители также, в основном, свидетельствуют о том, что врач не отказывает в информировании о здоровье и заболевании ребенка (78,02%), но качество предоставленной информации далеко не всегда полностью их удовлетворяет: 2/3 респондентов этой группы указали на формальный подход медицинских работников к обеспечению данной правовой гарантии.

Наиболее неблагоприятные тенденции выявлены при изучении соблюдения данного права в части информирования законных представителей ребенка о результатах диагностических исследований. Если по данным экспертной оценке ответов врачей можно весьма высоко оценить их действия в этих ситуациях (88,27% медицинских работников знакомят родителей с данными лабораторно-функциональных исследований и 80,45% всегда поясняют, о чем они свидетельствуют), то мнение-респондентов другой группы несколько снижает эту оценку, поскольку только 58,52% родителей были ознакомлены с этими данными и 44,2% получали соответствующие разъяснения.

Подобные различия подтверждаются и характеризующими уровень реализации права на информацию о состоянии здоровья коэффициентами, рассчитанными на основании данных опроса в группах взаимодействующих субъектов правоотношений - «высокий» (врачи), «средний» (родители).

Таким образом, несмотря на некоторые различия в уровнях реализации отдельных правовых гарантий, общий уровень соблюдения прав на основании анализа ответов как врачей, так и родителей находился в «среднем» поддиапазоне (К в реал инг= 2,46; К р реал инг = 2,06). Наиболее неблагоприятные тенденции (по данным опроса врачей) выявлены в отношении реализации прав на выбор врача - «низкий» уровень (К в реал = 1,96), уважительное и гуманное отношение (К в реал = 2,01), консилиум и консультации специалистов (К в рсал =

2,08)- «средний» уровень, реализация остальных прав находилась на «высоком» уровне. По данным опроса родителей, на «низком» уровне находилась реализация прав на уважительное и гуманное отношение (К р реал = 1,57), консилиум и консультации специалистов (К р реал = 1,97), отказ от медицинского вмешательства (К р реал = 1,97); на «среднем» - прав на врачебную тайну (К р реал = 2,66), выбор врача (К р Рсал- 2,1), согласие на медицинское вмешательство (К р Реал = 2,22), информацию о состоянии здоровья (К р рсал = 2,21). Характерно, что, при оценке реализации прав пациента с учетом мнения родителей, соблюдение ни одной из изучаемых правовых гарантий не было отнесено к «высокому» уровню.

Факторами, обусловливающими подобное неблагоприятное состояние реализации прав несовершеннолетних пациентов в педиатрической практике, у врачей являлись недостаточный уровень правовой информированности о нормативном содержании и механизме правовых гарантий, недостаточный уровень профессиональной ответственности (что становится очевидным, если учесть «высокий» уровень информированности врачей о законодательной основе прав), приверженность патернализму во взаимоотношениях с пациентами и их законными представителями, возраст (более полноценно соблюдали права пациентов лица пожилого возраста (старше 55 лет)), низкая активность родителей в требовании осуществления отдельных прав в сочетании с недостаточной информированностью об этих правах (консилиум и консультации специалистов, знакомство с медицинской документацией).

Одним из возможных и наиболее реальных на современном этапе подходов к оптимизации процесса оказания медицинской помощи с позиций ее правового сопровождения является формирование целостной системы правовой подготовки врачей педиатрической службы, концептуальная модель которой (цели, задачи, принципы и основные компоненты) разработана на основании данных исследования. Стратегическими целями правового обучения медицинских работников педиатрического звена системы здравоохранения J

179 являются формирование мотивации к изучению и использованию в практической деятельности правовых основ, регламентирующих правоотношения в системе «врач - пациент - законные представители пациента», и высокого уровня правовой культуры, имеющего в основе достаточный уровень правосознания и определяющего правомерное поведение в сфере предоставления медицинских услуг несовершеннолетним пациентам. Основными принципами ее деятельности являются легитимность, непрерывность, системность, комплексность, научная обоснованность, компетентность специалистов, осуществляющих обучение, обратная связь и др. Вы'делены компоненты данной системы, охватывающие многообразные формы деятельности различных взаимодействующих органов, служб, организаций и объединенные единой целью: подготовкой специалистов системы здравоохранения, обладающих достаточным уровнем правовой информированности для полноценной реализации правовых гарантий несовершеннолетних пациентов.

Имеющийся опыт участия в отдельных образовательных мероприятиях позволил обобщить и проанализировать различные формы правовой подготовки и предложить наиболее оптимальные. Изучение и использование в учебно-методической работе Государственных образовательных стандартов по различным клиническим специальностям позволило выявить недостаточность освещения вопросов о правах пациентов на разных этапах последипломной подготовки специалистов (в интернатуре, клинической ординатуре, в рамках повышения квалификации врачей). Предложена учебная программа цикла тематического усовершенствования для врачей, имеющих базовое образование по специальности «педиатрия» «Медицинское право. Правовая система охраны здоровья детского населения РФ», рассчитанная на 144 ч. Он апробирован в течение 2000-2004 г. на кафедре общественного здоровья, организации, управления, экономики и юридических проблем здравоохранения, показал высокую востребованность правовых знаний в среде врачей педиатрического звена и эффективность подобной формы обучения. В то же время, были выявлены проблемы, связанные с отсутствием нормативной базы, регламентирующей порядок и содержание данной формы обучения.

Важнейшим принципом функционирования системы правовой подготовки врачей педиатрической службы является наличие «обратной связи», предполагающее возможность • своевременной оценки эффективности комплекса проводимых организационных, информационно-консультативных и образовательных мероприятий, внесение изменений и дополнений, направленных на оптимизацию деятельности как системы в целом, так и отдельных ее компонентов.

Для полноценной организации и проведения мониторинга исходных и итоговых состояний правовой информированности врачей и уровни реализации правовых гарантий несовершеннолетних рассчитаны математическая модель интегральной оценки уровня информированности медицинских работников о правах несовершеннолетних пациентов и математическая модель интегральной оценки уровня реализации прав несовершеннолетних пациентов медицинскими работниками.

Данные модели использовались в ходе эксперимента, проведенного в три этапа на базе МУЗ Детская городская клиническая больница № 1 г. Иваново, где осуществлялось обучение врачей в рамках цикла тематического усовершенствования «Медицинское право. Правовая система охраны здоровья детского населения РФ». Их применение позволило оценить динамику информированности врачей непосредственно после окончания обучения как высокую, однако через 2,5 года отмечалось некоторое ее снижение, что позволяет говорить о наиболее оптимальной кратности правового обучения 1 раз в 3 года. Динамика уровня реализации прав была так же положительной, что свидетельствует о влиянии уровня правовой информированности (прежде всего в отношении механизмов прав) на их реализацию.