Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Социально-гигиенические аспекты реализации прав несовершеннолетних пациентов (15 - 17 лет)

На правах рукописи

Римская Марина Вадимовна

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ПАЦИЕНТОВ (15-17 ЛЕТ)

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России»

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Бакчушина Ечена Константиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Шчае шва I /евтина Анатольевна

аоктор медицинских наук Гюрина Ольга Вадимовна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им И.М Сеченова Минздрава России»

Защита диссертации состоится «___»__2005 г. в_часов

на заседании диссертационного совета К. 208.028.01 при Государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и 1етства им. В.Н. Городкова Минздрава России» (153731, г. Иваново, ул. Победы, 20)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «_»____2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Панова И. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время в России все более четко осознается важность гуманитарных аспектов медицины, возрастает интерес к правовым основам медицинской деятельности. Особая связь медицины с правом, значимость информации обо всем, что так или иначе относится к медико-правовым вопросам, взаимоотношениям врачей и пациентов наиболее остро проявляются в последние голы Причинами этого явления можно считать общую тенденцию к демократизации общества и построению правового государства в России, одним из проявлений которой стал рост правовой активности населения в связи с получением медицинских услуг, становление системы медицинского страхования, динамичное развитие законодательства о здравоохранении (Шамшурин В.И., Танковский В.Э., 1998; Тихомиров A.B., 200); Канунникова Л.В., 2004).

Проблема реализации прав несовершеннолетних старше 15 лет является одной из самых сложных и противоречивых в медицинской практике. С одной стороны. Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993) установлено особое правовое положение этой категории пациентов, позволяющее им самостоятельно реализовать отдельные права при обращении за медицинской помощью. С другой стороны, данные исследований позволяют говорить о недостаточной реализации их прав на согласие, отказ от медицинского вмешательства, сохранение врачебной тайны (Григорьева И.А., 2004; Пищита А.П., Стеценко С.Г., Канунникова Л.В., 2004; Павлова Н.В., 2004). При этом прослеживается связь уровня удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи с реализацией прав пациента (Васильева Т.П., Куценко Г.И., Тюрина О.В., 2002).

Рядом специалистов отмечается недостаточная осведомленность как врачей, гак и самих подростков об особенностях правового статуса этой категории пациентов, законодательной основе прав несовершеннолетних 15-17

РОС. Национальная БИБЛИОТЕКА С.Петербург

J

лет при обращении за медицинской помощью (Абросимова VI.Ю., Салеев РА., 2004; Гурылева М Э., 2004). Повышение грамотности населения о правовых основах медицинской помощи, .т.е. правовое просвещение признается в настоящее время актуальной задачей органов и организаций здравоохранения (Зелинская Д И., 2000, Азаров A.B., 2003; Стародубов В И., Цыбульский В.Ь.,2003).

Однако практически отсутствуют данные о комплексных исследовани-я\. посвященных вопросам информированности врачей, несовершеннолетних и и\ родителей о нормативном содержании и механизме реализации прав, определяющих особый правовой статус несовершеннолетнего 15-17 лет, медико-организационным аспектам реализации их прав. Не разработаны подходы к организации системы правового просвещения населения по вопросам в данной сфере, оценке эффективности ее функционирования С учетом вышеизложенного были сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования: на основании комплексного социально-гигиеническою изучения состояния правовой информированности несовершеннолетних старше 15 ле1, их родителей, врачей, обслуживающих подростков, и уровней реализации прав пациентов-подрос! ков разработать комплекс медико-ортанизационных мероприятий по оптимизации их правового обеспечения при обращении за медицинской помощью.

Задачи исследования:

I. Дать комплексную оценку уровней информированности несовершеннолетних пациентов (15-17 лет), их родителей и врачей, обслуживающих подростков, об особенностях правового положения данной категории пациентов, выявить совпадающие и различающиеся характеристики.

2. Дать сопоставительный анализ уровней реализации прав пациентов-подростков по данным опроса несовершеннолетних пациентов (15-17 лет), родителей, врачей и экспертной оценки медицинской документации.

3. Выявить основные факторы, влияющие на формирование правовой информированности взаимодействующих субъектов медицинского процесса и определенного уровня реализации прав пациенюв-подростков.

4. Разработать и апробировать в эксперименте комплекс предложений по совершенствованию правового обеспечения несовершеннолетних пациентов (15-17 лет) на основе правового просвещения подростков и их родителей.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

Дана комплексная оценка уровней информированности несовершеннолетних пациентов (15-17 лет), их роцителей и врачей, обслуживающих подростков, об особенностях правового положения данной категории пациентов, выявлены совпадающие и различающиеся характеристики;

Проанализирована реализация прав пациента-подростка на основании опроса несовершеннолетних 15-17 лет, их родителей, профессиональных установок врачей и экспертной оценки медицинской документации.

Выявлены основные факторы, влияющие на формирование правовой информированности взаимодейс!вующих субъектов медицинского процесса и определенного уровня реализации прав пациентов-подростков.

Научно обоснован комплекс предложений по совершенствованию правового просвещения подростков и родителей, имеющих детей в возрасте 1517 лет.

Практическая значимость работы состоит в юм. что результаты исследования позволили предоставить в органы практического здравоохранения и образования комплекс предложений по улучшению информированности подростков и их родителей по вопросам прав пациентов. Разработанная

модель интегральной оценки информированности несовершеннолетних о правах пациента можег быть использована при проведении социально-гигиенических исследований в области информированности подростков о правах гражданина при обращении за медицинской помощью, осуществлении мониторинга ее показателей и оценки эффективности просветительских и организационных мероприятий правовой направленности.

Результаты внедрения: по результатам исследования опубликовано 13 научных работ, в гом числе 2 информационных письма для организаторов здравоохранения и практических врачей

Данные исследования внедрены в практику правового просвещения подростков и их родителей в системе среднего образования (на базе средних школ № 7, 33 и 68 г. Иваново).

Результаты исследования внедрены в учебно-методический процесс на кафедрах общественного здоровья, организации, управления, экономики и юридических проблем здравоохранения ФДППО и общественною здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России».

Апробация исследования: Ре;ультаты исследований доложены на научно-практической конференции «Обеспечение качества медицинской помощи населению Ивановской области в 2001 г. и задачи по дальнейшему развитию ОМС» (Иваново, 2002), Итоговых конференциях научного общества студентов и молодых ученых "Неделя науки" (Иваново, 2002, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Организация медицинской помощи детям подросткового возраста» (Иваново, 2003).

Положения выносимые на защиту.

1. Состояние информированности об особенностях правового положения несовершеннолетних в возрасте 15-17 лет при обращении за медицинской помощью на основании данных социально-гигиенического исследования врачей, подростков и родителей, имеющих детей в возрасте 15-17 лет, и факторы, влияющие на ею формирование.

2 Уровни реализации прав несовершеннолетних в возрасте 15-17 лет при обращении за медицинской помощью и факторы, влияющие на них.

3. Научно обоснованный комплекс предложений по совершенствованию правового просвещения несовершеннолетних и их родителей в сфере оказания медицинской помощи.

Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны первичные >четные формы (анкеты и карты экспертной оценки), проведен опрос методами анкетирования и полустандартизованного интервью. Статистическая обработка проводилась непосредственно автором, анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций осуществлялось автором с участием научного руководителя.

Объем и структура работы

Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и предложений, списка использованной литературы, приложений. Объем диссероции составляет 200 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 16 рисунками Список литературы содержит 194 источника (113 отечественных, 81 зарубежных авторов). Приложения

включают материалы по главам диссертации и документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, научная новизна и практическая значимость, представлены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе при анализе отечественных и зарубежных источников, посвященных проблеме реализации прав несовершеннолетних пациентов в возрасте 15-17 лет с позиций ее законотательного обеспечения и практического воплощения показано, что в настоящее время практически отсутствуют данные комплексных исследований, посвященных и?учению состояния информированности врачей, оказывающих медицинскую помощь несовершеннолетним в возрасте 15-17 лет, самих пациентов-подростков и законных представителей (родителей) несовершеннолетних 15-17 лег об особенностях правового положения этой категории пациентов и уровней реализации этих прав при обращении за медицинской помощью Недостаточно разработаны современные научно обоснованные подходы к совершенствованию правового просвещения пациентов и родителей, методики оценки эффективности организационно-просветительских мероприятий правовой направленности.

Во второй главе изложены организация и методика проведения много-э1апного исследования, посвященного изучению состояния информированности врачей, несовершеннолетних 15-17 лет и их родителей об особенностях правового положения этой категории пациентов, уровней реализации этих прав при оказании медицинской помощи пациентам-подросткам, факторов, влияющих на их формирование и разработку комплекса научно обоснованных предложений по совершенствованию правового просвещения пациентов и их родителей.

При проведении исследования использовалась программа, позволившая осуществить разработку основных направлений работы и решить поставленные научно-практические задачи (таблица). Она определила объем, объекты и методы исследования, наиболее доступные и эффективные в со-| временных условиях.

Таблица

Программа исследования проблемы обеспечения прав несовершеннолетних пациентов

'>гапы исследования

1 И ¡учение 1и- 2 И зучеипе пн- 1 Изучение 4 Изучение ме- 5 Разработка и

1сртурпы\ jiiii- формпрованно- pea пиации прав дицинской до- внедрение пред-

ны\ о проб 1сма\ ciH по правам несовершенно- кументации южений по оп-

правового обес- пациента- летних (И 1ет и тмизаиии обес-

печения несо- полростка старше) печения прав

вершеннолетних несовершенно-

15-17 лет тетиих

Рдииицы н о&ьем наблюдения

Отечественные Врачи оказы- Подрос IKH Карты с1ацио- 11редложения по

и зарубежные вающие помощь (п=40>). иарною правовому про-

лигера1)рные потроегкам Родители больного свещению под-

источники (п-307) имеющие те гей (п=151) рос 1Кови роди-

(п=194 ) 15-17 тег Карты амбула- |етей, матема-

(п=401) ЮрНОГО бо 1ЬНО- тическая модечь

го (п=104) опенки инфор-

__ _ _ мированности

Методы иеек-доваиия

Аналитический Анке гирование Анкетирование Экспертный )кеперимен-

метод поп стандарти- потусгапдарти- анализ ■ лдьный метод

зованное интер- зованнос интер-

вью жепертный вью экспертный

анализ анализ

Пе эвичная документация

- Анкета тля вра- Анкета дчя под- Карта жеперг- -

чей по правам ростков (право- ной оценки ме-

пациентов-под- вые аспект). тицинской до-

ростков Анкета для ро- кументации

дителей пациен-

тов-подростков

(правовые ас-

пекты).

На I этапе проводилось изучение и анализ отечественных и зарубежных литературных источников по проблеме обеспечения прав несовершеннолетних пациентов 15-17 лет при обращении за медицинской помощью и ее получении.

На II этапе осуществлялись изучение и анализ состояния информированности и уровней реализации прав несовершеннолетних пациентов в возрасте 15-17 лет на основании данных опроса 107 врачей, оказывающих медицинскую помощь данному контингенту пациентов В качестве баз исстедова-ния определены медицинские учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения Ивановской, Владимирской и Вологодской областей (26 учреждений). Основными метопами сбора информации являлись анкет-рование и полустандартизованное интервью на основании специально разработанной анкеты «Анкета для врачей по правам пациентов-подроНасдй» этапе проводились изучение и анализ состояния информированности и уровней реализации прав несовершеннолетних пациенюв в возрасте 15-17 лет по данным опроса 405 несовершеннолетних 15-17 лет и 401 родителя, имеющего детей в возрасте 15-17 лет. В качестве баз исследования определены медицинские учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения Ивановской области (5 учреждений), средние школы I Иваново (4 школы) Основными методами сбора информации являлись анкетирование и полустандартизованное интервью на основании специально ра!-работанных анкет- «Анкета для подростков (правовые аспекты)» и «Анкета для родителей пациентов-подростков (правовые аспекты)»

На IV этапе изучалась медицинская документация (151 карта стационарного больного и 104 карты амбулаторного больного) с позиций документального закрепления отдельных правовых гарантий несовершеннолетних 15-17 лет с использованием метода экспертных оценок на основании специально разработанной «Карты экспертной оценки медицинской документации». В качестве баз исследования определены ГУЗ «Областная клиническая

больница Ивановской области» и ГУЗ «Госпиталь ветеранов войн г. Иваново» (поликлиническое отделение).

На V этапе осуществлялись разработка, апробация и оценка эффективности научно обоснованных и практически значимых мероприятий по оптимизации системы правового просвещения пациентов и их законных представителей (родителей). Внедрение и апробация разработанной модели интегральной оценки информированности несовершеннолетних о правах пациентов проводилось в два этапа на базе средних шкоп № 7. 68 г. Иваново.

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере «Pentium», с использованием стандартного пакега «Схсе! 7 0», рассчшывались относительные показатели. кршерий достоверности, интегральные коэффициенты информированности и реализации прав пациентов.

Для определения уровня правовой информированности изучаемых контингентов и реализации прав использована интефальная оценка (коэффициенты информированности и реализации) с использованием показателей балльной оценки ответов на вопросы (I балл - неправильный ответ, 2 балла -правильный, но неполный, 3 балла - правильный и полный ответ). При этом интегральная оценка (коэффициенты информированности и реализации) соотносилась со следующими поддиапазонами: I) 1,0 - 1,5 - «крайне низкий»; 2) 1,51 - 2,0 - «низкий»; 3) 2,01 - 2,5 - «средний»; 4) 2,51 - 3,0 - «высокий», границы которых рассчитаны в ходе исследования применительно к следующим контингентам: «медицинские работники», «несовершеннолетние 1517 лет», «родители несовершеннолетних».

В третьей главе представлены результаты изучения состояния информированности врачей, оказывающих медицинскую помощь несовершеннолетним 15-17 лет, об особенностях правового положения этой категории несовершеннолетних и уровней реализации их прав при обращении за медицинской помощью. Установлено, что только несколько более трети врачей, знали об установленном законом возрасте (15 лет), с которого несовершен-

нолетний пациент может самостоятельно реализовать отдельные права Имели четкие представления об особенностях правового стагуса подростка при обращении за медицинской помощью лишь 7% врачей. Врачи достаточно хорошо (на "высоком" уровне) осведомлены о наличии законодательной основы прав подростка на согласие на медицинское вмешательство, информацию о состоянии здоровья, врачебную тайну, несколько хуже (на "среанем" уровне) - о праве на отказ от медицинского вмешательства. Однако при изучении показателей, характеризующих правильное понимание механизма реализации. нормативного содержания прав выявлено явное снижение уровня информированности Так, только 18% врачей знали о необходимости получения сопасия непосредственно у подростка, а 51% считали, что согласие родителей необходимо в обязательном порядке Считали, что право на отказ есть только у родителей более трети опрошенных, и лишь 43% указали на регламентированную законом возможность сохранения врачебной тайны подростка от его роаителей В целом на "среднем" уровне врачи были информированы о правах па согласие, отказ от медицинскою вмешательства, информацию о состоянии здоровья и врачебную тайну Данная ситуация обусловлена тем, что несмотря на высокую степень мотивациоиной готовности, т.е. понимания значимости правовых знаний, врачи проявляют низкую активность при повышении собственного уровня знаний в сфере правовою обеспечения пациентов, используют преимущественно недостаточно компетентные источники правовой информации (коллег, средства массовой информации)

Уровень реализации прав несовершеннолетних 15-17 лет мри обращении за медицинской помощью па основании данных опроса врачей в целом был отнесен к "низкому" (К в 1,87). В наименьшей степени (на "низком" уровне) соблюдались права на врачебную тайну, согласие и отказ от медицинского вмешательства, несколько лучше (на "среднем" уровне) - право на информацию о состоянии здоровья При изучении мнения врачей об оптимальных, с их точки зрения, подходах к соблюдению правовых гарантий на-

блюдатись явный приоритет учета врачами мнения родителей при принятии клинического решения, неверие в способность полростка принимать адекватные решения по поводу лечения. Так, только каждый десятый врач на практике получает согласие непосредственно ) пациента-подростка, 2/3 всегда согласовывают вмешательство с родителями. В ситуации, когда подростков пытался настаивать на том, что согласие должен давать лично он, только 43% врачей не возражали, а остальные указывали пациенту на то, что все со-гпасовывается с родителями. В ситуациях, когда родители настаивали на медицинском вмешательстве, а подросток пытался отказываться 01 него, 68% опрошенных осуществляли его Считают относительным понятие врачебной тайны в отношении по тростка 85% врачей, связывая необходимость его соблюдения с уровнем зрелости и состоянием здоровья подросла В ситуациях. когда подросток просил врача не передавать сведения о нем родителям, только I'4 часть опрошенных удовлетворяли данную просьбу, остальные отказывали, мотивируя это тем, что родители должны все знать о своем ребенке Факторами, обусловливающими "низкий" уровень реализации прав пациента-подростка, являются недостаточная правовая информированность о механизмах осуществления прав пациентов, правовой нигилизм (заведомое отрицание и игнорирование на практике известных норм закона), высокая степень беспокойства за здоровье подростка, неверие в его возможности самостоятельно принимать клинические решения, переоценка роли родителей.

Результаты экспертной оценки медицинской документации позволили выявить, чю письменная фиксация права пациента-подростка на соыасие па медицинское вмешательство отмечалась в половине рассмофениых случаев, при этом в его оформлении чаше принимали участие родители, а сами подростки - только в 1/3 случаев. Процедура оформления отказа пациента-подростка от медицинского вмешательства в соответствии с положениями закона соблюдалась только в 50% случаев.

В четвертой главе изучены состояние правовой информированности родителей, имеющих детей в возрасте 15-17 лет и уровни реализации прав несовершеннолетних пациентов на основании данных их опроса. Родители наиболее хорошо (на "среднем" уровне) были информированы о праве несовершеннолетних 15-17 лет на информацию о состоянии здоровья. "Низкий" уровень информированности 01 мечен в отношении прав на согласие и отказ от медицинского вмешательства, врачебную тайну. Это связано с тем, что, несмотря на то, что более половины родителей указывали на существование законодательной основы эшх прав, их понимание сущности правовых гарантий было явно недостаточным' только 12% считали, что согласия подростка вполне достаточно ал я оказания медицинской помощи. 68% были уверены, что родители имеют право отказаться от оказания помощи подростку, 56% убеждены в отсутствии у подростка возможности реализовать право на врачебную тайну от родителей. Во многом данная ситуация обусловлена тем, что несмотря на высокую степень осознания значимости и важности правовых знаний в отношении себя и своих детей, родители проявляют «низкую» активность при повышении собственного уровня знаний в сфере правового обеспечения пациентов Основными факторами, влияющими на формирование "низкого" уровня информированности родителей о правах пациента-подростка (К 1,91), являлись низкая степень активности в освоении правовых знаний и частота обращения за медицинской помощью (редко обращающиеся информированы хуже).

При изучении спектра мнений родителей о правовом обеспечении подростков в системе здравоохранения было выявлено, что для них, в основном, характерно не1ативное отношение к наличию собственных прав у их несовершеннолетних детей-подростков. Родители весьма "лояльно" относя 1ся к недостаточному соблюдению прав врачами, и, наоборот, нередко высказывают им претензии при полноценном осущес1влении правовых гарантий. Особенно это проявлятось в оI ношении прав на согласие и врачебную 1айну

у родителей из группы часто обращающихся с ребенком за медицинской помощью Только 8% родителей спокойно относятся к необходимости получения согласия на медицинское вмешательство непосредственно у подростка, явное возражение эта позиция закона вызывает у 45% опрошенных. Подавляющее большинство (70%) родителей негативно относятся к правовой норме о врачебной тайне подростка, в том числе, от родителей. С учетом данных их опроса к "низкому" можно отнести уровень реализации прав на со1ласие и отказ от медицинского вмешательства, врачебную тайну, и только права на информацию - к "высокому" Подобное положение обусловлено 1ем, что только 45% респондентов данной группы встречались с сит>ациями. когда врач спрашивал о согласии на вмешательство самого ребенка; при отказе подростка от процедуры 77% врачей проводили вмешательство; в 42% случаях обращения подростка к врачу в тайне от родителей последние узнавали об этом сп врача. Общий уровень реализации прав пациента-подростка по данным опроса родителей был отнесен к "среднему" (К 1,= 2,06)

В пятой главе представлены данные изучения состояния информированности несовершеннолетних 15-17 лет об особенностях своею правового положения при обращении за медицинской помощью и уровней реализации их прав на основании данных опроса Установлено, что только каждый десятый опрошенный подросток знал об установленном законом возрасте (15 лет), с которого несовершеннолетний пациент может самостоя!ельно реализовать отдельные права. Подростки наилучшим образом ("высокий" уровень) информированы о праве пациента на информацию о состоянии здоровья, несколько менее ("средний" уровень) - о праве на отказ от медицинскою вмешательства и хуже всего ("низкий" уровень) - о правах на согласие и врачебную гайну. Подобная ситуация связана с !ем, что 76% респондентов этой группы были уверены в необходимости получения согласия родителей на медицинское вмешательство у лиц 15-17 ле), юлько 1/3 знали о возможности сохранения врачебной тайны от родителей. Соответственно, общий уровень

информированности подростков о своих правах при обращении за медицинской помощью был оценен как "низкий" (К п = 2,0). При этом явно выделялись с позиций более грамотного владения правовой информацией девушки и лица, редко обращающиеся за медицинской помощью. Юноши и подростки, часто вступающие в контакт с медицинскими работниками, продемонстрировали значительно более низкий уровень знаний по всем без исключения изучаемым правам. Таким образом, основными факторами, влияющими на формирование правовой информированности у подростков, являлись низкая активность в изучении правовых вопросов, пол и частота обращения за медицинской помощью.

По данным опроса несовершеннолетних было установлено, что только реализация права на информацию находилась на "среднем" уровне. Все остальные изученные правовые гарантии соблюдались в медицинских учреждениях на "низком" уровне. Во многом данная ситуация связана с невысоким уровнем правовой грамотности самих подростков и "крайне низкой" активностью в стремлении реализовать свои права (например, в отношении врачебной тайны). Но достаточно часто наблюдалось и определенное "противодействие" медицинских работников, не желающих, нолем или иным причинам, соглашаться с подростком. Гак. только 46% подростков встречались с ситуациями, когда врач лично у них спрашивал согласие на медицинское вмешательство, при попытке отказа полростка от той или иной процедуры врачи преимущественно (в 55%) случаев проводили вмешательство, т.е. игнорировали мнение пациента. Только 44% подростов указывали, что в случае обращения к медицинскому работнику с просьбой о предоставлении информации о состоянии здоровья, последний предоставлял полные и удовлетворившие пациента сведения, а 14% отметили, что врач отказался разговаривать с ними, сославшись на то, что все рассказал родителям. В ситуации, ко1да подростки просили врача не передавать сведения о них членам семьи, 2/3 было отказано в реализации права на врачебную тайну, только у 18%

подростков врач когда-либо интересовался, можно ли осведомить родителей о их заболевании или лечении. Соответственно, уровень реализации правовых гарантий, формирующих особый статус несовершеннолетних пациентов старше 15 лет, оценивался с учетом итоговых коэффициентов как "низкий" (Кр= 1,86) Наиболее неблагоприятной ситуация с реализацией прав была в группах часто обращающихся за медицинской помощью и юношей (в этих группах достоверно чаще отмечались ситуации, связанные с отказом врача предоставить информацию о состоянии здоровья и сохранить врачебную тайну).

В шестой главе на основании полученных данных обоснованы подходы к оптимизации правового просвещения подростков и их родителей как необходимой предпосылки совершенствования правового обеспечения несовершеннолетних 15-17 лет при обращении за медицинской помощью и ее получении. Представлены объективные и субъективные предпосылки, цель, задачи. принципы, субъекты, компоненты правового просвещения Описаны результаты эксперимента по внедрению учебно-методического обеспечения и непосредственной реализации специального цикла лекций тля подростков «Права несовершеннолетних при обращении за медицинской помощью». Предложена научно обоснованная модель интегральной оценки информированности несовершеннолетних о правах пациентов, апробированная в ходе эксперимента на базе средних школ № 7, 68 I. Иваново. Она позволяет оценить динамику показателей информированности о правах пациентов в ходе мониторингового исследования и, соответственно, эффективность комплекса и отдельных организационных и просветительских мероприятий правовой направленности.

ВЫВОДЫ

I. Изучение информированности врачей, подростков и родителей о особенностях правового положения несовершеннолетних пациентов в возрасте старше 15 лет позволило установить, что медицинские работники на практике наиболее часто имеют дело с родителями ребенка-пациента, счи-

тающими себя полноправными представителями его интересов, имеющими право единолично реализовать правовые гарантии, предоставленные законом подростку и с подростками, не осведомленными о наличии у них особого правового статуса. В свою очередь, пациенты-подростки и их родители преимущественно имеют дело с врачами, недостаточно осведомленными об особенное 1ях правового статуса этой категории пациентов, возрасте наступления "медицинской дееспособности".

2. Общий уровень информированности участников исследования о правах пациентов оценивался как «средний» (К„ = 2,08) в отношении врачей; «низкий» (К „ =2,0) - подростков; «низкий» (К „ ~ 1,91) - родителей. На "среднем" уровне врачи были информированы о правах на согласие, отказ от медицинского вмешательства, информацию о состоянии здоровья и врачебную тайну Подростки наилучшим образом ("высокий" уровень) информированы о праве пациента на информацию о состоянии здоровья, несколько менее ("средний" уровень) - о праве на отказ от медицинского вмешательства и хуже всего ("низкий" уровень) - о правах на согласие и врачебную тайну. Родители наиболее хорошо (на "среднем" уровне) были информированы о праве несовершеннолетних 15-17 лет на информацию о состоянии здоровья. "Низкий" уровень информированности отмечен в отношении прав на согласие и отказ от медицинского вмешательства, врачебную тайну.

3. Основными факторами, обусловливающими недостаточную информированность у всех групп респондентов являлись «низкий» уровень активности в освоении правовых знаний, недостаточное понимание особенностей правового положения несовершеннолетних старше 15 лет при обращении за медицинской помощью, использование не самых приоритетных источников правовой информации (у врачей - коллеги и СМИ, у родителей - СМИ, у подростков - родители и друзья). У подростков, кроме того, значимыми были такие факторы как пол (достоверно лучше информированы девушки) и частота обращения за медицинской помощью (достоверно лучше информированы лица, редко обращающиеся). У родителей на информированность влияла частота обращения с ребенком за медицинской помощью (достоверно лучше были информированы часто обращающиеся).

4. Уровень реализации прав пациента в целом был отнесен к "низкому" по данным опроса врачей (К р = 1,87) и подростков (К ,, = 1,79), «среднему» -родителей (К р= 2,06). В наименьшей степени (на "низком" уровне) соблюдаются (по данным опроса врачей) права на врачебную тайну, согласие и отказ от медицинского вмешательства, несколько лучше (на "среднем" уровне) - право на информацию о состоянии здоровья. По данным опроса подростков только реализация права на информацию находилась на "среднем" уровне. Все остальные изученные правовые гарантии соблюдались в медицинских учреждениях на "низком" уровне. С учетом данных опроса родителей к "низкому" можно 01 нести уровень реализации прав на согласие и отказ от медицинского вмешательства, врачебную тайну, и только права на информацию - к "высокому".

5. Факторами, обусловливающими "низкий" уровень реализации прав пациента-подростка врачами, являются их недостаточная правовая информированность о механизмах осуществления прав пациентов, правовой нигилизм (заведомое отрицание и игнорирование на практике известных норм закона), высокая степень беспокойства за здоровье подростка, неверие в его возможности самостоятельно принимать клинические решения, переоценка роли родителей, пол подрос(ка, обращающегося за медицинской помощью (достоверно ниже был уровень реализации прав юношей).

6. Изучение принятых в настоящее время подходов к оформлению прав пациента - подростка в медицинской документации позволило выявить, что письменная фиксация права пациента-подростка на согласие на медицинское вмешательство наблюдалась только в половине рассмочренных случаев, при ■этом сами подростки в его оформлении принимали участие только в 1/3 случаев. Процедура оформления отказа пациента-подростка от медицинского вмешательства в соответствии с положениями закона соблюдалась только в 50% случаев.

7. Предложенный научно обоснованный комплекс мероприятий по правовому просвещению пациентов-подростков и их родителей может быть использован для оптимизации правового обеспечения процесса оказания медицинской помощи несовершеннолетним пациентам

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Целесообразно проводить социально-гигиенические исследования состояния информированности по правам несовершеннолетних пациентов в возрасте старше 15 лет всех взаимодействующих субъектов медицинского процесса: врачей, подростков и их родителей для объективизации резулыа-тов исследования и уровней реализации этих прав с применением предложенной методики оценки соответствующих показателей.

2. Органам практического здравоохранения и образования может быть предложено использование комплекса предложений и отдельных организационно-просветительских мероприягий правовой направленное! и (прежде всего, программы цикла лекций по правам несовершеннолетних при обращении за медицинской помощью) для повышения правовой грамотносж несовершеннолетних пациентов и их родиIелей в сфере здравоохранения.

3. Разработанная модель интегральной оценки уровня информированности несовершеннолетних о правах пациентов может использоваться для организации и проведения мониюринга соответствующих показателей. Целесообразно изучать исходный (базовый) и итоговый (через определенный промежуток времени после обучения или проведения организационного мероприятия) уровень информированности и оценивать его динамику..

4 Предложенная модель может использоваться для оценки эффективности и коррекции комплекса или отдельных организационно-образовательных мероприятий правовой направленности среди населения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Баклушина Е.К., Нуженкова М В., Римская М.В. Современные аспекты реализации прав несовершеннолетних старше 15 лет при обращении за медицинской помощью // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А Семашко. - 2002. - Тематический выпуск. Часть I. - С. 28-33.

2. Баклушина Е.К., Нуженкова М.В., Римская М.В. Некоторые аспекты реализации прав пациентов в педиатрической практике // Вестник обязательного медицинского страхования. - 2002. - № 4. - С. 14-18.

3. Римская М.В., Баклушина Е.К., Нуженкова М.В. Информированность подростков о правах пациентов и основные тенденции реализации этих прав в процессе медицинского обслуживания // Обеспечение качества медицинской помощи населению Ивановской области в 2001 году и задачи по дальнейшему развитию обязательного медицинского страхования: Сб.науч.тр. Иваново,2002,- С.77-82.

4. Баклушина Е.К., Нуженкова М.В., Римская М.В. Исторические и современные подходы к организации деятельности социально-правовой службы в детских медицинских учреждениях // Обеспечение качества медицинской помощи населению Ивановской области в 2001 году и задачи по дальнейшему развитию обязательного медицинского страхования- Сб.науч.тр -Иваново, 2002.-С. 98-102.

5 Баклушина Е.К., Нуженкова М.В , Римская М.В. Отдельные аспекты реализации прав пациента в педиатрической практике // Обеспечение качества медицинской помощи населению Ивановской области в 2001 году и задачи но дальнейшему развитию обязательного медицинского страхования: Сбнаучдр. Иваново, 2002 - С 103-111

6. Баклушина Е.К., Нуженкова М.В., Римская М.В. Информированность несовершеннолетних старше 15 лет о правах пациентов и основные тенденции реализации этих прав в процессе медицинского обслуживания // Материалы научно-практической Всероссийской конференции «Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, тине-кологии и перинатологии», Иваново, 2002 - С. 257-260.

7 Баклушина Е.К., Нуженкова М.В., Римская М.В. Некоторые аспекты реализации прав подростков в процессе медицинского обслуживания // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2002. - Т. 7, № 1-2 - С. 34-36

8 Баклушина Е.К , Нуженкова М В., Римская М.В. Анализ информированности врачей о правах несовершеннолетних в возрасте 15-17 лет // Научные труды I Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Т. I. - Россия, Москва. 25-27 июня 2003 г. / Под ред. Ю.Д. Сергеева. - М.: НАМП, 2003. - С. 77-80.

9 Римская М.В , Баклушина Е.К, Нуженкова М В Врачебная тайна глазами пациента-подростка, родителей и врачей // Бюллетень НИИ СГ, Э и УЗО им. H.A. Семашко. - 2003. - В. 11. - С. 102 - 106.

10. Баклушина Е К., Нуженкова М.В , Римская MB. Информированность врачей о правах пациентов-подростков и реализация их в практической деятельности // Бюллетень НИИ СГ, Э и УЗО им. H.A. Семашко. - 2003. -В. 12. С 168- 172.

11. Баклушина Е.К., Нуженкова М.В., Римская М.В., Ананьина Л.Г. Деонтологические аспекты выбора моделей взаимоотношений медицинских работников и законных представителей несовершеннолетних пациентов // Материалы V международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке», Москва, 21-23 сентября 2004. - С. 35-36.

12. Васильева Т.П , Баклушина Е К., Нуженкова М В., Римская М.В. и др. (всего 7 авторов) Анализ деонтологических аспектов реализации отдельных прав несовершеннолетних пациентов. - Иваново, 2004. - 22 с.

13. Васильева Т.П , Баклушина Е К . Нуженкова М В., Римская М.В. и др (всего 8 авторов) Анализ состояния информированности медицинских работников о правах несовершеннолетних пациентов - Иваново, 2004. - 16 с.

[Ж1 Art Vista

Подписано в печать 26.01.2005 г. Тираж 100 экз. Усл. печ. листов 1,0. Печать ризограф. Отпечатано в ООО «Фирма «Арт Виста» Лицензия ИД № 02576 от 18.08.2000 г. г. Иваново, ул. Степанова, 14, офис 13 тел.: (0932) 41-66-84

РНБ Русский фонд

2005-4 41873

627

( I ! у г '

2 2 АН г щ Ti ; - '

Актуальность исследования. В настоящее время в России все более четко осознается важность гуманитарных аспектов медицины, возрастает интерес к правовым основам медицинской деятельности. Особая связь медицины с правом, значимость информации обо всем, что так или иначе относится к медико-правовым вопросам, взаимоотношениям врачей и пациентов наиболее остро проявляются в последние годы. Причинами этого явления можно считать общую тенденцию к демократизации общества и построению правового государства в России, одним из проявлений которой стал рост правовой активности населения в связи с получением медицинских услуг, становление системы медицинского страхования, динамичное развитие законодательства о здравоохранении (Шамшурин В.И., Танковский В.Э., 1998; Тихомиров А.В., 2001; Канун-никова JI.B., 2004).

Проблема реализации прав несовершеннолетних старше 15 лет является одной из самых сложных и противоречивых в медицинской практике. С одной стороны, Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993) установлено особое правовое положение этой категории пациентов, позволяющее им самостоятельно реализовать отдельные права при обращении за медицинской помощью. С другой стороны, данные исследований позволяют говорить о недостаточной реализации их прав на согласие, отказ от медицинского вмешательства, сохранение врачебной тайны (Григорьева И.А., 2004; Пищита А.Н., Стеценко С.Г., Канунникова JI.B., 2004; Павлова Н.В., 2004). При этом прослеживается связь уровня удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи с реализацией прав пациента (Васильева Т.П., Ку-ценко Г.И., Тюрина О.В., 2002).

Рядом специалистов отмечается недостаточная осведомленность как врачей, так и самих подростков об особенностях правового статуса этой категории пациентов, законодательной основе прав несовершеннолетних 15-17 лет при обращении за медицинской помощью (Абросимова М.Ю., Салеев Р.А., 2004; Гурылева М.Э., 2004). Повышение грамотности населения о правовых основах медицинской помощи, .т.е. правовое просвещение признается в настоящее время актуальной задачей органов и организаций здравоохранения (Зелинская Д.И., 2000; Азаров А.В., 2003; Стародубов В.И., Цыбульский В.Б., 2003).

Однако практически отсутствуют данные о комплексных исследованиях, посвященных вопросам информированности врачей, несовершеннолетних и их родителей о нормативном содержании и механизме реализации прав, определяющих особый правовой статус несовершеннолетнего 15-17 лет, медико-организационным аспектам реализации их прав. Не разработаны подходы к организации системы правового просвещения населения по вопросам в данной сфере, оценке эффективности ее функционирования. С учетом вышеизложенного были сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования: на основании комплексного социально-гигиенического изучения состояния правовой информированности несовершеннолетних старше 15 лет, их родителей, врачей, обслуживающих подростков, и уровней реализации прав пациентов-подростков разработать комплекс медико-организационных мероприятий по оптимизации их правового обеспечения при обращении за медицинской помощью.

Задачи исследования: . 1. Дать комплексную оценку уровней информированности несовершеннолетних пациентов (15-17 лет), их родителей и врачей, обслуживающих подростков по вопросам прав пациентов, выявить совпадающие и различающиеся характеристики.

2. Дать сопоставительный анализ уровней реализации прав пациентов-подростков по данным опроса несовершеннолетних пациентов (15-17 лет), родителей и врачей и экспертной оценки медицинской документации.

3. Выявить основные факторы, влияющие на формирование правовой информированности взаимодействующих субъектов медицинского процесса и определенного уровня реализации прав пациентов-подростков.

4. Разработать и апробировать в эксперименте комплекс предложений по совершенствованию правового обеспечения несовершеннолетних пациентов (15-17 лет).

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

1. Дана комплексная оценка уровней информированности несовершеннолетних пациентов (15-17 лет), их родителей и врачей, обслуживающих подростков по вопросам прав пациентов, выявлены совпадающие и различающиеся характеристики;

2. Проанализирована реализация прав пациента-подростка на основании опроса несовершеннолетних 15-17 лет, их родителей, профессиональных установок врачей и экспертной оценки медицинской документации.

3. Выявлены основные факторы, влияющие на формирование правовой информированности взаимодействующих субъектов медицинского процесса и определенного уровня реализации прав пациентов-подростков.

4. Научно обоснована концептуальная система правового просвещения подростков и родителей, имеющих детей в возрасте 15-17 лет.

Практическая значимость работы состоит в том, что результаты исследования позволили предоставить в органы практического здравоохранения и образования комплекс предложений по улучшению информированности подростков и их родителей по вопросам прав пациентов. Разработанная Модель. интегральной оценки информированности несовершеннолетних о правах пациента может быть использована при проведении социально-гигиенических исследований в области правовой информированности подростков, осуществления мониторинга ее показателей и оценки эффективности просветительских и организационных мероприятий правовой направленности. На основании результатов исследования внесены предложения по совершенствованию законодательной базы, регламентирующий правовое положение несовершеннолетнего 15-17 лет при обращении за медицинской помощью.

Результаты внедрения: по результатам исследования опубликовано 12 научных работ, в том числе 2 информационных письма для организаторов здравоохранения и практических врачей.

Данные исследования внедрены в практику правового просвещения подростков и их родителей в системе среднего образования (на базе средних школ № 7 и 68 г. Иваново).

Результаты исследования внедрены в учебно-методический процесс на кафедрах общественного здоровья, организации, управления, экономики и юридических проблем здравоохранения ФДППО и общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России».

Апробация исследования: Результаты исследований доложены на научно-практической конференции «Обеспечение качества медицинской помощи населению Ивановской области в 2001 г. и задачи по дальнейшему развитию ОМС» (Иваново, 2002), Итоговых конференциях научного общества студентов и молодых ученых "Неделя науки" (Иваново, 2002, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Организация медицинской помощи детям подросткового возраста» (Иваново, 2003).

Положения выносимые на.защиту.

1.Состояние информированности об особенностях правового положения несовершеннолетних в возрасте 15-17 лет при обращении за медицинской помощью на основании данных социально-гигиенического исследования врачей , подростков и родителей, имеющих детей в возрасте 15-17 лет, и факторы , влияющие на его формирование.

2.Уровни реализации прав несовершеннолетних в возрасте 15-17 лет при обращении за медицинской помощью и факторы , влияющие на них.

3.Научно-обоснованный комплекс предложений по совершенствованию правового просвещения несовершеннолетних и их родителей в сфере оказания медицинской помощи.

ВЫВОДЫ

1. Изучение информированности врачей, подростков и родителей о особенностях правового положения несовершеннолетних пациентов в возрасте старше 15 лет позволило установить, что медицинские работники на практике наиболее часто имеют дело с родителями ребенка-пациента, считающими себя полноправными представителями его интересов, имеющими право единолично реализовать правовые гарантии, предоставленные законом подростку и с подростками, не осведомленными о наличии у них особого правового статуса. В свою очередь, пациенты-подростки и их родители преимущественно имеют дело с врачами, недостаточно осведомленными об особенностях правового статуса этой категории пациентов, возрасте наступления "медицинской дееспособности".

2. Общий уровень информированности участников исследования о правах пациентов оценивался как «средний» (К в = 2,08) в отношении врачей; «низкий» (К п =2,0) - подростков; «низкий» (К р = 1,91) - родителей. На "среднем" уровне врачи были информированы о правах на согласие (Кп = 2,03), отказ от медицинского вмешательства (Кв = 2,13), информацию о состоянии здоровья (Кв = 2,32) и врачебную тайну (Кв = 2,4). Подростки, в целом, наилучшим образом ("высокий" уровень) информированы о праве пациента на информацию о состоянии здоровья (Кп = 2,84), несколько менее ("средний" уровень) - о праве на отказ от медицинского вмешательства (К п = 2,49) и хуже всего ("низкий" уровень) - о правах на согласие (К п= 1,9) и врачебную тайну (К п= 1,97). Родители наиболее хорошо (на "среднем" уровне) были информированы о праве несовершеннолетних 15-17 лет на информацию о состоянии здоровья (К р = 2,48). "Низкий" уровень информированности отмечен в отношении прав на согласие (К р = 1,85) и отказ от медицинского вмешательства (К р= 1,77), врачебную тайну (К р= 1,85).

3. Основными факторами, обусловливающими недостаточную информированность у всех групп респондентов являлись «низкий» уровень активности в освоении правовых знаний, недостаточное понимание особенностей правового положения несовершеннолетних старше 15 лет при обращении за медицинской помощью, использование не самых приоритетных источников правовой информации (у врачей - коллеги и СМИ, у родителей - СМИ, у подростков - родители и друзья). У подростков, кроме того, значимыми были такие факторы как пол (достоверно лучше информированы девушки) и частота обращения за медицинской помощью (достоверно лучше информированы лица, редко обращающиеся). У родителей на информированность влияла частота обращения с ребенком за медицинской помощью (достоверно лучше были информированы часто обращающиеся).

4. Уровень реализации прав пациента в целом был отнесен к "низкому" по данным опроса врачей (К „ = 1,87) и подростков (К п= 1,79), «среднему» -родителей (К р = 2,06). В наименьшей степени (на "низком" уровне) соблюдаются (по данным опроса врачей) права на врачебную тайну (К в = 1,75), согласие (К в = 1,92) и отказ от медицинского вмешательства (К „ = 1,74), несколько лучше (на "среднем" уровне) - право на информацию о состоянии здоровья (К в = 2,19). По данным опроса подростков только реализация права на информацию находилась на "среднем" уровне (Кп = 2,26). Все остальные изученные правовые гарантии (право на согласие (Кп = 1,95) и отказ от медицинского вмешательства (Кп = 1,64), врачебную тайну(Кп = 1,57)) соблюдались в медицинских учреждениях на "низком" уровне. С учетом данных опроса родителей к "низкому" можно отнести уровень реализации прав на согласие (Кр = 1,93) и отказ от медицинского вмешательства (Кр = 1,67), врачебную тайну (Кр=1,98), и только права на информацию - к "высокому" (Кр = 2,67).

5. Факторами, обусловливающими "низкий" уровень реализации прав пациента-подростка врачами, являются их недостаточная правовая информированность о механизмах осуществления прав пациентов, правовой нигилизм (заведомое отрицание и игнорирование на практике известных норм закона), высокая степень беспокойства за здоровье подростка, неверие в его возможности самостоятельно принимать клинические решения, переоценка роли родителей, пол подростка, обращающегося за медицинской помощью (достоверно ниже был уровень реализации прав юношей).

6. Существующие в настоящее время подходы к оформлению прав пациента - подростка не позволяют говорить о полноценном обеспечении его прав при получении медицинской помощи: письменная фиксация права пациента-подростка на согласие на медицинское вмешательство выявлена в половине рассмотренных случаев, при этом сами подростки в его оформлении принимали участие только в 1/3 случаев. Процедура оформления отказа пациента-подростка от медицинского вмешательства в .соответствии с положениями закона соблюдалась только в 50% случаев.

7. Предложенная научно обоснованная модель системы правового просвещения пациентов-подростков и их родителей, содержащая основные цели, задачи, принципы и субъекты и компоненты, может быть использована для оптимизации правового обеспечения процесса оказания медицинской помощи несовершеннолетним пациентам.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение и анализ научных работ отечественных и иностранных авторов по проблемам правового обеспечения пациентов позволили установить практически полное отсутствие данных о этих вопросах, решаемых применительно к такой категории пациентов, как несовершеннолетние старше 15 лет. В литературе встречаются лишь указания на необходимость повышения уровня правовой грамотности подростков, частично освещается вопрос о сложностях, возникающих у медицинских работников в связи с приданием подросткам особого, по сравнению с несовершеннолетними более младшего возраста, статуса пациента. Таким образом, комплексное изучение вопросов, связанных с реализацией прав несовершеннолетних 1-5-17 лет в медицинской практике, являются важной и актуальной задачей.

При проведении исследования и сопоставлении показателей в трех основных группах (врачи, подростки, родители подростков) выявлены высокие уровень интереса к правовым вопросам и осознание необходимости их освоения всеми участниками исследования. Однако уровень активности в получении правовых знаний у респондентов всех групп был недостаточным: "низкий" (врачи и родители) и "крайне низкий" (подростки). Соответственно, данный фактор в совокупности с использованием не самых "компетентных" источников правовой информации (у врачей - коллеги и СМИ, у родителей -СМИ, у подростков - родители и друзья) обусловили весьма неблагоприятные тенденции, выявленные при изучении состояния информированности участников опроса.

Только несколько более трети врачей, 8,95% подростков и 13,96% родителей знали об установленном законом возрасте (15 лет), с которого несовершеннолетний пациент может самостоятельно реализовать отдельные права. Имели четкие представления об особенностях правового статуса подростка при обращении за медицинской помощью лишь 7,35% врачей. Среди родителей только 31,75% осведомлены в целом о том, что у несовершеннолетнего в возрасте 15-17 лет существуют права, отличные от таковых у детей младшего возраста.

Таким образом, медицинские работники на практике наиболее часто имеют дело с родителями ребенка-пациента, считающими себя полноправными представителями его интересов, имеющими право единолично реализовать правовые гарантии, предоставленные законом подростку и с подростками, не осведомленными о наличии у них особого правового статуса. В свою очередь, пациенты-подростки и их родители преимущественно имеют дело с врачами, недостаточно осведомленными об особенностях правового статуса этой категории пациентов, возрасте наступления "медицинской дееспособности".

В отношении информированности респондентов об отдельных правах пациента-подростка выявлены следующие тенденции.

Врачи достаточно хорошо (на "высоком" уровне) осведомлены о наличии законодательной основы прав подростка на согласие на медицинское вмешательство (Кв = 2,57), информацию о состоянии здоровья (Кв = 2,55), врачебную тайну (Кв = 2,64), несколько хуже (на "среднем" уровне) - о праве на. отказ от медицинского вмешательства (Кп = 2,13). Однако при изучении показателей, характеризующих правильное понимание механизма реализации, нормативного содержания прав выявлено явное снижение уровня информированности. Так, только 18,54% врачей уверены в необходимости получения согласия непосредственно у подростка (без участия его родителей), а 51,32% считают, что согласие родителей необходимо в обязательном порядке. Считали, что право на отказ есть только у родителей более трети опрошенных, и лишь 43,04% указали на регламентированную законом возможность сохранения врачебной тайны подростка от его родителей. Таким образом, в целом на "среднем" уровне врачи были информированы о правах на согласие (Кв = 2,03), отказ от медицинского вмешательства (Кв = 2,13), информацию о состоянии здоровья (К„ = 2,32) и врачебную тайну (К„ = 2,4).

Менее всего врачам известны установленные законом возрастные рамки предоставления подросткам прав самостоятельно реализовать ряд прав ("низкий" уровень) и нормативный документ, в котором изложены данные правовые гарантии ("крайне низкий" уровень информированности). Во многом данная ситуация обусловлена тем, что несмотря на высокую степень мотива-ционной готовности, т.е. понимания значимости правовых знаний, врачи проявляют низкую активность при повышении собственного уровня знаний в сфере правового обеспечения пациентов, используют преимущественно недостаточно компетентные источники правовой информации (коллег, средства массовой информации).

Подростки, в целом, наилучшим образом ("высокий" уровень) информированы о праве пациента на информацию о состоянии здоровья (Кп = 2,84), несколько менее ("средний" уровень) - о праве на отказ от медицинского вмешательства (К п = 2,49) и хуже всего ("низкий" уровень) - о правах на согласие (К п= 1,9) и врачебную тайну (К „ = 1,97). Подобная ситуация связана с тем, что 76,36% респондентов этой группы уверены в необходимости получения согласия родителей на медицинское вмешательство у лиц 15-17 лет, только 32,83% знают о возможности сохранения врачебной тайны от родителей. Соответственно, общий уровень информированности подростков о своих правах при обращении за медицинской помощью был оценен как "низкий" (К п = 2,0). При этом явно выделялись с позиций более грамотного владения правовой информацией девушки и лица, редко обращающиеся за медицинской помощью. Юноши и подростки, часто вступающие в контакт с медицинскими работниками, продемонстрировали значительно более низкий уровень знаний по всем без исключения изучаемым правам. Таким образом, основными факторами, влияющими на формирование правовой информированности у подростков, являлись низкая активность в изучении правовых вопросов, пол и частота обращения за медицинской помощью.

Родители наиболее хорошо (на "среднем" уровне) были информированы о праве несовершеннолетних 15-17 лет на информацию о состоянии здоровья (Кр= 2,48). "Низкий" уровень информированности отмечен в отношении прав на согласие (К р= 1,85) и отказ от медицинского вмешательства (К р = 1,77), врачебную тайну (К р= 1,85). Это связано с тем, что, несмотря на то, что более половины родителей указывали на существование законодательной основы этих прав, их понимание сущности правовых гарантий было явно недостаточным: только 12,21% считают, что согласия подростка вполне достаточно для оказания медицинской помощи, 68,33% уверены, что родители имеют право отказаться от оказания помощи подростку, 56,11% убеждены в отсутствии у подростка возможности реализовать право на врачебную тайну от родителей. Во многом данная ситуация обусловлена тем, что несмотря на высокую степень осознания значимости и важности правовых знаний в отношении себя и своих детей, родители проявляют «низкую» (а редко нуждающиеся в медицинской помощи - «крайне низкую») активность при повышении собственного уровня знаний в сфере правового обеспечения пациентов. Соответственно, очень мало усилий прилагается в семье для стимулирования правового просвещения и воспитания детей, повышения их уровня правовой информированности и культуры. Основными факторами, влияющими на формирование "низкого" уровня информированности родителей о правах пациента-подростка (К р= 1,91), являлись низкая степень активности в освоении правовых знаний и частота обращения за медицинской помощью.

Ситуацию с реализацией прав несовершеннолетних пациентов в возрасте 15-17 лет следует считать весьма неблагополучной. Несмотря на кажущееся высоким стремление большинства врачей соблюдать правовые гарантии подростков, уровень их реализации в целом был отнесен к "низкому" (К „ = 1,87). В наименьшей степени (на "низком" уровне) соблюдаются права на врачебную тайну (К „ = 1,75), согласие (К в = 1,92) и отказ от медицинского вмешательства (К в = 1,74), несколько лучше (на "среднем" уровне) - право на информацию о состоянии здоровья (К „ = 2,19). При изучении мнения врачей об оптимальных, с их точки зрения, подходах к соблюдению правовых гарантий наблюдались явный приоритет учета врачами мнения родителей при принятии клинического решения, неверие в способность подростка принимать адекватные решения по поводу лечения. Так, только каждый десятый врач на практике получает согласие непосредственно у пациента-подростка, 2/3 всегда согласовывают вмешательство с родителями. В ситуации, когда подростков пытался настаивать на том, что согласие должен давать лично он, только 43,71% врачей не возражали, а остальные указывали пациенту на то, что все согласовывается с родителями. В ситуациях, когда родители настаивали на медицинском вмешательстве, а подросток пытался отказываться о т него, 68,22% опрошенных осуществляли его. Считают относительным понятие врачебной тайны в отношении подростка 85,1% врачей, связывая необходимость его соблюдения с уровнем зрелости и состоянием здоровья подростка. В ситуациях, когда подросток просил врача не передавать сведения о нем родителям, только 23,51% удовлетворяли данную просьбу, остальные отказывали, мотивируя это тем, что родители должны все знать о своем ребенке.

При этом врачи, достаточно низко оценивая собственный уровень правовой грамотности, критикуют практически неизвестные им законы и иные нормативные акты, регламентирующие правовой статус пациента, именно их недостатками, а также загруженностью и недостатком времени на работе пытаясь объяснить неполноценное осуществление правовых гарантий. С другой стороны, ситуация, в которой подавляющее большинство медицинских работников нарушают права пациента-подростка из благих побуждений (беспокоясь о его здоровье), может свидетельствовать также о необходимости внесения на законодательном уровне изменений в правовой статус пациента-подростка, введение наряду с возрастным критерием (15 лет) иных, позволяющих врачу учитывать состояние здоровья, степень психической зрелости подростка, его способность принимать адекватные клинические решения, и в определенных законом случаях возлагать ответственность за них на законных представителей (родителей). Таким образом, факторами, обусловливающими "низкий" уровень реализации прав пациента-подростка, являются недостаточная правовая информированность о механизмах осуществления прав пациентов, правовой нигилизм (заведомое отрицание и игнорирование на практике известных норм закона), высокая степень беспокойства за здоровье подростка, неверие в его возможности самостоятельно принимать клинические решения, переоценка роли родителей.

Обобщая основные положения о реализации прав подростков по данным опроса самих несовершеннолетних, можно сделать заключение, что только реализация права на информацию находилась на "среднем" уровне (Кп = 2,26). Все остальные изученные правовые гарантии (право на согласие (Кп = 1,95) и отказ от медицинского вмешательства (Кп = 1,64), врачебную тай-нУ(Кп= 1,57)) соблюдались в медицинских учреждениях на "низком" уровне. Во многом данная ситуация связана с невысоким уровнем правовой грамотности самих подростков и "крайне низкой" активностью в стремлении реализовать свои права (например, в отношении врачебной тайны). Но достаточно часто наблюдалось и определенное "противодействие" медицинских работников, не желающих, по тем или иным причинам, соглашаться с подростком. Так, только 46,76% подростков встречались с ситуациями, когда врач лично у них спрашивал согласие на медицинское вмешательство, при попытке отказа подростка от той или иной процедуры врачи преимущественно (в 55,71%) случаев проводили вмешательство, т.е. игнорировали мнение пациента. Только 44,35% подростки указывали, что в случае обращения к медицинскому работнику с просьбой о предоставлении информации о состоянии здоровья, последний предоставлял полные и удовлетворившие пациента сведения, а 14,28% отметили, что врач отказался разговаривать с ними, сославшись на то, что все рассказал родителям. В ситуации, когда подростки просили врача не передавать сведения о них членам семьи, 60,38% было отказано в реализации права на врачебную тайну, только у 17,91% подростков врач когда-либо интересовался, можно ли осведомить родителей о их заболевании или лечении. Соответственно, уровень реализации правовых гарантий, формирующих особый статус несовершеннолетних пациентов старше 15 лет, оценивался с учетом итоговых коэффициентов как "низкий". Наиболее неблагоприятной ситуация с реализацией прав была в группах часто обращающихся за медицинской помощью и юношей (в этих группах достоверно чаще отмечались ситуации, связанные с отказом врача предоставить информацию о состоянии здоровья и сохранить врачебную тайну).

При изучении спектра мнений родителей о правовом обеспечении подростков в системе здравоохранения было выявлено, что для них, в основном, характерно негативное отношение к наличию собственных прав у их несовершеннолетних детей-подростков. Отвечая на вопрос о том, можно ли в целом считать несовершеннолетнего старше 15 лет достаточно зрелой личностью, способной самостоятельно принимать адекватные решения по поводу обследования и лечения, только 46,88% ответили утвердительно, 27,43% -однозначно отрицательно; 22,69% считали, что ребенок способен на это лишь в отдельных ситуациях, когда речь не идет о тяжелых заболеваниях и потенциально опасных медицинских вмешательствах. Родители весьма "лояльно" относятся к недостаточному соблюдению прав врачами, и, наоборот, нередко высказывают им претензии при полноценном осуществлении правовых гарантий. Особенно это проявлялось в отношении прав на согласие и врачебную тайну у родителей из группы часто обращающихся с ребенком за медицинской помощью. Только 8,73% родителей спокойно относятся к необходимости получения согласия на медицинское вмешательство непосредственно у подростка, явное возражение эта позиция закона вызывает у 45,45% опрошенных. Подавляющее большинство (70,7%) родителей негативно относятся к правовой норме о врачебной тайне подростка, в том числе, от родителей. С учетом данных их опроса к "низкому" можно отнести уровень реализации прав на согласие (Кр = 1,93) и отказ от медицинского вмешательства (Кр = 1,67), врачебную тайну (Кр =1,98), и только права на информацию - к "высокому" (Кр = 2,67). Подобное положение обусловлено тем, что только 35,66% респондентов данной группы встречались с ситуациями, когда врач спрашивал о согласии на вмешательство самого ребенка; при отказе подростка от процедуры 77,55% врачей проводили вмешательство; в 42,17% случаях обращения подростка к врачу в тайне от родителей последние узнавали об этом от врача. Общий уровень реализации прав пациента-подростка по данным опроса родителей был отнесен к "среднему" в основной группе (К р = 2,06), "низкому" - в группе часто обращающихся за медицинской помощью (Кр= 1,96) и "среднему" - в группе редко обращающихся (К р= 2,13).

Обобщая полученные результаты экспертной оценки медицинской документации, можно выделить следующие принципиальные моменты, касающиеся реализации прав пациента-подростка. Письменная фиксация права пациента-подростка на согласие на медицинское вмешательство выявлена в половине рассмотренных случаев, при этом в его оформлении чаще принимают участие родители, а сами подростки - только в 1/3 случаев. Процедура оформления отказа пациента-подростка от медицинского вмешательства в соответствии с положениями закона соблюдалась только в 50% случаев. Во всех случаях наблюдения отсутствовало указание на проведенную с пациентом беседу о последствиях отказа. Указание на круг лиц, имеющих право на получение информации о пациенте, а также объем сведений, которые могут быть им переданы врачом, отсутствовало в 100% случаев наблюдения. Таким образом, существующие в настоящее время подходы к оформлению прав пациента — подростка не позволяют говорить о полноценном обеспечении его прав при получении медицинской помощи.

Неудовлетворительное состояние правовой информированности как несовершеннолетних в возрасте 15-17 лет, так и их родителей в сфере оказания медицинской помощи, обусловливающее, в том числе, недостаточную степень активности пациентов в реализации своих прав и снижающее уровень правового обеспечения процесса оказания медицинской помощи свидетельствует о необходимости поиска и внедрения наиболее реальных и эффективных подходов к правовому просвещению пациентов и их родителей. Предложенный научно обоснованный комплекс мероприятий по правовому просвещению пациентов-подростков и их родителей может быть использован для оптимизации правового обеспечения процесса оказания медицинской помощи несовершеннолетним пациентам. Основные компоненты данного комплекса, охватывающие многообразные формы деятельности различных взаимодействующих субъектов систем образования и здравоохранения, общественные организации, объединены единой целью: повышение уровня правовой информированности несовершеннолетних и их родителей при обращении за медицинской помощью и ее получении.

Рассчитанная на основании данных исследования модель интегральной оценки уровня информированности подростков о правах пациентов и апробированная в ходе эксперимента, проводимого на базе средних школ г. Иваново, позволила оценить эффективность просветительских мероприятий правовой направленности и может быть использована для организации и проведения мониторинга информированности подростков по вопросам прав пациентов.