Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-организационные аспекты реализации прав несовершеннолетних пациентов (младше 15 лет) средним медицинским персоналом

На правах рукописи

ЕРЕМЦОВА Ирина Александровна

МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ПАЦИЕНТОВ (МЛАДШЕ 15 ЛЕТ) СРЕДНИМ МЕДИЦИНСКИМ ПЕРСОНАЛОМ

14.02.03 — Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 МАР 2015

005560724

Иваново - 2015

005560724

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой организации здравоохранения и общественного здоровья ИПО ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России Баклушина Елена Константиновна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры основ законодательства в здравоохранении факультета управления и экономики здравоохранения ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России Александрова Оксана Юрьевна

Доктор медицинских наук, профессор, главный специалист по клинико-экспертной работе ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В. Н. Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Краснова Валентина Петровна

Ведущая организация — федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук.

Защита диссертации состоится « ¿Г » апреля 2015 года в 10:00 на заседании диссертационного совета Д 218.001.01, созданного на базе ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Рос-потребнадзора по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, корп. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Рос-потребнадзора, сайт vniijg.ru

Автореферат разослан « у » иг&А/'^З- 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Ж. В. Овечкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Надлежащий уровень реализации прав пациентов в настоящее время является необходимым условием качественного оказания медицинской помощи. При обращении за медицинской помощью и ее получении ребенок, как и совершеннолетний гражданин, наделен правами пациента, однако их воплощение на практике имеет ряд особенностей, что показано исследованиями последних лет (Альбицкий В. Ю., Волгина С. Я., 2004; Бакпушина Е. К. Нужен-коваМ. В., 2006; Филиппов Ю. Н„ Абаева О. П., 2010).

Проблема реализации прав пациентов средним медицинским персоналом является достаточно сложной и малоизученной. Сложность обусловлена тем, что существующая законодательная база, которая должна регламентировать правоотношения между медицинскими работниками и пациентами, содержит явные пробелы в части определения механизмов реализации прав пациентов (Понкин И. В., 2011; Филиппов Ю. Н., Абаева. О. П., 2010). И подобная проблема имеет непосредственное отношение к правовому обеспечению деятельности среднего медицинского работника.

В настоящее время исследований, позволяющих дать комплексную характеристику аспектов реализации прав несовершеннолетних пациентов средним медицинским персоналом, разработать и внедрить комплекс мер по улучшению медико-организационного обеспечения их прав, недостаточно. Данное обстоятельство диктует необходимость проведения исследовательской работы, посвященной изучению этой проблемы.

Цель исследования - научно обосновать и разработать комплекс медико-организационных мероприятий по оптимизации обеспечения прав несовершеннолетних пациентов (младше 15 лет) средними медицинскими работниками.

Задачи научного исследования

1. Охарактеризовать состояние информированности средних медицинских работников по отдельным вопросам прав пациентов.

2. Установить уровни реализации средними медицинскими работниками отдельных прав несовершеннолетних пациентов, выявить наиболее распространенные нарушения этих прав в работе среднего медицинского персонала.

3. Установить основные факторы, обусловливающие уровни реализации средними медицинскими работниками отдельных прав несовершеннолетних пациентов.

4. Разработать комплекс медико-организационных мероприятий по оптимизации обеспечения прав несовершеннолетних пациентов в процессе оказания медицинской помощи средним медицинским персоналом.

Научная новизна исследования

Дана комплексная оценка состояния информированности о правах пациентов средних медицинских работников.

Проанализированы уровни реализации прав несовершеннолетних пациентов средним медицинским персоналом с учетом данных социально-гигиенического исследования врачей педиатрического звена, детских медицинских сестер и фельдшеров, обслуживающих несовершеннолетних пациентов и родителей, имеющих несовершеннолетних детей.

Установлены факторы, влияющие на формирование правовой информированности среднего медицинского персонала, а также определены основные проблемы в реализации прав несовершеннолетних пациентов средними медицинскими работниками.

На основании полученных данных разработан комплекс медико-организационных предложений по оптимизации обеспечения прав несовершеннолетних пациентов в процессе оказания медицинской помощи средним медицинским персоналом.

Научно-практическая значимость исследования

Результаты исследования позволили представить в органы практического здравоохранения и образования комплекс предложений по совершенствованию медико-организационного обеспечения прав несовершеннолетних пациентов.

Внедрение результатов исследования

Разработанный комплекс мероприятий по оптимизации реализации прав несовершеннолетних пациентов средним медицинским персоналом внедрен в деятельность ГБУЗ ВО «Областная детская клиническая больница», ГБУЗ ВО «Судогодская ЦРБ», ГБУЗ ВО «Меленковская ЦРБ», ОБУЗ «Ивановская ЦРБ», ОБУЗ ИО «Детская городская клиническая больница № 1» г. Иваново, ГБУЗ ВО «Станция скорой медицинской помощи» г. Владимир.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья ИПО и на кафедре сестринского дела ИПО ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, а также в ГБУЗ СПО ВО «Владимирский базовый медицинский колледж».

Информационное письмо «Медико-организационные аспекты реализации прав несовершеннолетних пациентов (младше 15 лет) средним медицинским

персоналом» утверждено начальником департамента здравоохранения Ивановской области 10 сентября 2014 г.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработана программа и выбраны адекватные методы исследования, подготовлены анкеты, учетная документация, проведен опрос респондентов, выкопировка данных из медицинской документации, осуществлена статистическая обработка собранного материала, разработаны направления и содержание организационного эксперимента, разработан комплекс мер по оптимизации медико-организационного обеспечения прав пациентов, подготовлены материалы для публикации результатов исследования.

Соответствие паспорту специальности

Научные положения диссертации соответствуют пп. 3, 5 паспорта специальности 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение.

Положения, выносимые на защиту

1. Современная нормативно-правовая база имеет пробелы в законодательном обеспечении механизмов реализации некоторых прав пациентов средними медицинскими работниками.

2. Общий уровень правовой информированности средних медицинских работников недостаточен. Наихудшим образом средние медицинские работники осведомлены о нормативном документе, регламентирующем права пациентов, о праве пациента на информацию в части знакомства с медицинской документацией и праве на согласие, выявлен недостаточный уровень знаний о праве на защиту сведений, составляющих врачебную тайну, а именно о субъектах, обязанных соблюдать врачебную тайну. У медицинских сестер нет единого мнения о видах информации, допустимой к предоставлению ими родителям несовершеннолетних пациентов.

3. Реализация прав пациентов средними медицинскими работниками недостаточна. Основные проблемы выявлены в реализации фельдшерами права пациента на получение информации, права на согласие и отказ от медицинского вмешательства. В отношении медицинских сестер наиболее неблагоприятная ситуация сложилась при соблюдении принципа гуманного и уважительного отношения и права на защиту сведений, составляющих врачебную тайну. Серьезной проблемой при реализации права на согласие и отказ от медицинского вмешательства, а также права на получение информации о состоянии здоровья является достаточно высокая распро-

страненность случаев несанкционированного единоличного оформления согласия и отказа медицинскими сестрами, случаи предоставления информации вне их полномочий. 4. Научно обоснованный комплекс, включающий предложения по наполнению локальной нормативной базы медицинских организаций положениями о реализации прав несовершеннолетних пациентов средними медицинскими работниками, мероприятия по мониторингу правовой информированности средних медицинских работников и реализации прав несовершеннолетних пациентов средним медицинским персоналом, позволил оптимизировать правовое обеспечение прав несовершеннолетних пациентов в деятельности среднего медицинского персонала.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XV, XVI, XVII Конгрессах педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011-2013); научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (Иваново, 2010, 2011, 2013,2014).

Публикации

По результатам исследования опубликованы 24 научных работы, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 20 таблицами и 43 рисунками. Список литературы включает 176 отечественных и 79 зарубежных источников. Приложения включают материалы по главам диссертации и документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены его цель и задачи, изложена научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор данных зарубежной и отечественной литературы по вопросам реализации прав пациентов. Выявлена недостаточная освещенность проблемы реализации прав пациентов средними медицинскими работниками.

Во второй главе описаны методика и организация исследования, проведенного с 2010 по 2014 гг. на базе 6 государственных бюджетных учреждений здравоохранения Владимирской и Ивановской областей.

При проведении данного исследования были изучены информированность и представления респондентов о механизмах реализации средними медицинскими работниками отдельных прав пациентов, а также уровни реализации ими этих прав, а именно: права на облегчение боли, связанной с заболеванием и(или) медицинским вмешательством; право на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья; получение информированного добровольного согласия; право на отказ от медицинского вмешательства; право на защиту сведений, составляющих врачебную тайну, принципа гуманного и уважительного отношения.

Для решения задач применяли аналитический, статистический, социологический методы, метод экспертных оценок.

Этапы и объем исследования.

На первом этапе проведено изучение и анализ литературных источников и нормативной документации по проблеме реализации прав несовершеннолетних пациентов медицинскими работниками, в том числе и средним медицинским персоналом.

На втором этапе проводилось изучение и анализ состояния информированности и уровней реализации прав несовершеннолетних пациентов в возрасте младше 15 лет по данным опроса среднего медицинского персонала, оказывающего медицинскую помощь несовершеннолетним пациентам в возрасте до 15 лет. В исследовании приняли участие 407 фельдшеров и 611 медицинских сестер.

Для сравнения отдельных аспектов данной проблемы была проведена типологическая группировка респондентов - медицинских сестер - и выделено три группы: в первую группу вошли медицинские сестры амбулаторно-поли-клинического звена (п = 218), во вторую - медицинские сестры стационаров (п = 199), в третью - медицинские сестры детских образовательных учреждений (п= 194). Для анализа различий данных в сформированных группах использовался критерий х2- Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Для определения уровня информированности среднего медицинского персонала по вопросам прав несовершеннолетних пациентов, а также для определения уровня реализации отдельных прав пациентов использовалась интегрально-балльная оценка. Интегральная оценка имеет следующие диапазоны: 1-1,5 - «крайне низкий» уровень, 1,51-2,0 - «низкий», 2,01-2,5 - «средний», 2,51-3,0 - «высокий».

На третьем этапе проведено изучение и анализ уровней реализации прав несовершеннолетних пациентов в возрасте младше 15 лет средним медицин-

ским персоналом по данным опроса врачей педиатрического звена и экспертного анализа. В нашем исследовании приняли участие 417 врачей.

Четвертый этап был посвящен изучению и анализу состояния информированности и уровней реализации прав несовершеннолетних пациентов по данным опроса родителей, имеющих детей в возрасте младше 15 лет, и экспертного анализа.

В исследовании приняли участие 924 родителя, имеющих несовершеннолетних детей в возрасте до 15 лет, получавших сестринскую помощь, среди которых 427 человек обращались за медицинской помощью к фельдшерам и ответили на дополнительные вопросы, касающиеся работы фельдшеров.

На пятом этапе проведено изучение и анализ медицинской документации, отражающей состояние здоровья детей, с позиций участия среднего медицинского персонала в документальном закреплении отдельных правовых гарантий несовершеннолетних.

Экспертная оценка медицинской документации проводилась с помощью «карты экспертной оценки». Исследование проводилось методом выкопировки следующих документов: медицинская карта ребенка 026/у (п = 216), история развития ребенка 112/у (п = 402), медицинская карта стационарного больного 003/у (п = 404).

Обработка материалов осуществлялась на персональном компьютере с применением программы для электронных таблиц Microsoft Excel.

На шестом этапе проведен поиск путей оптимизации обеспечения прав несовершеннолетних пациентов средними медицинскими работниками. В рамках организационного эксперимента разработан и внедрен локальный нормативный акт.

В третьей главе представлены результаты анализа действующих в настоящее время нормативно-правовых актов. Изучение отдельных нормативных и правовых актов показало, что до сих пор нечетко определены пределы компетенции средних медицинских работников в области реализации отдельных прав пациентов при оказании медицинской помощи. Все это требует специального правового регулирования, которого в настоящее время явно недостаточно.

В четвертой главе дана комплексная оценка информированности средних медицинских работников по вопросам прав пациентов. Также представлены данные реализации средними медицинскими работниками прав пациентов.

Крайне низким оказался уровень информированности средних медицинских работников о законодательной основе прав пациентов (Ки м/с = 1,18, Ки фел. = 1,18). И у медицинских сестер, и у фельдшеров установлен «средний» уро-

вень информированности о праве на защиту сведений, составляющих врачебную тайну (К„ „/с = 2,34, Кн фсл. = 2,36,), уровень информированности о праве на согласие оказался «низким» (Ким/с = 1,83, Кнфел = 1,84). Уровень информированности медицинских сестер о праве законных представителей несовершеннолетнего пациента на ознакомление с медицинской документацией расценивался как «низкий» (Кя = 1,83). Уровень информированности фельдшеров в отношении рассматриваемого права оказался «высоким» (Ки = 2,59).

У респондентов - медицинских сестер - нет единого мнения об их полномочиях в информировании родителей несовершеннолетних пациентов: считают вполне возможным информирование законных представителей несовершеннолетних пациентов медицинской сестрой - 26,35%, возможным лишь в исключительных случаях - 23,08%, недопустимым - 36,66%, остальные респонденты ответить затруднились.

Факторами, определяющими недостаточную правовую осведомленность у средних медицинских работников, являлись низкая активность в изучении правовых вопросов (К = 1,62, К фел. = 1,57), недостаточное использование в качестве источников правовой информации нормативно-правовых документов (5,56% медицинских сестер, 8,6% фельдшеров), отсутствие или недостатки механизмов реализации прав пациента средними медицинскими работниками.

Уровень соблюдения принципа уважительного и гуманного отношения «высокий» (Кр „/с = 2,64, Кр фел. = 2,77), а проблемы обусловлены преимущественно провоцирующим поведением несовершеннолетних и их родителей.

Уровень реализации права на защиту сведений, составляющих врачебную тайну находится на «высоком» уровне (Крм/С = 2,74, К Рфел = 2,69), хотя 1,31% медицинских сестер и 2,46% фельдшеров признались в том, что разглашают сведения конфиденциального характера, 23,57% медицинских сестер и 26,29% фельдшеров отметили, что такие случаи в их практике крайне редки.

По свидетельству медицинских сестер, большинство предоставляют информацию родителям только тогда, когда считают нужным (63,18%), четверть -по требованию родителей (26,35%), реже - в полном объеме (4,91%), 5,56% медицинских сестер предпочитают вообще не обсуждать вопросы состояния здоровья ребенка с его родителями. Но вместе с тем почти каждая десятая медицинская сестра (9,65%) отметила, что врачи нередко предъявляют им претензии по поводу информирования медицинской сестрой родителей несовершеннолетних пациентов. Среди фельдшеров большинство предоставляют информацию родителям в полном объеме (73,46%), реже - по требованию (10,57%) и «когда считают нужным» (15,97%) (К р = 2,84, уровень «высокий»).

Среди медицинских сестер 36,99% респондентов самостоятельно получали согласие на медицинское вмешательство, а 23,9% оформляли отказ от медицинского вмешательства без участия врача. Данный факт подтверждают и результаты экспертной оценки медицинской документации. Оформление информированного добровольного согласия медицинской сестрой обнаружено в 92,13% медицинских карт ребенка (форма 026/у), в 25,93% карт развития ребенка (фор-Mal 12/у) (в фельдшерско-акушерских пунктах), в 4,95% медицинских карт стационарного больного (форма 003/у) (в этих случаях медицинской сестрой были оформлены согласия на пребывание и лечение ребенка в стационаре).

В практике фельдшеров не всегда реализуется право пациента на согласие и отказ от медицинского вмешательства. Уровень реализации фельдшерами прав на согласие и отказ оказался «средним» (Крпр Насопт., фел , свод = 2,26,

пр. на отк. фел., свод. = 2,33).

Экспертная оценка медицинской документации показала, что только в 74,21% случаев было получено письменное согласие на каждую прививку, в 15,79% - единожды на весь комплекс вакцинопрофилактики, в 10% - согласие не было зафиксировано. В каждом случае письменного оформления ИДС согласие было подписано только родителями, и никогда фельдшером. Ни в одном из случаев назначения фельдшером консервативного лечения факт получения информированного добровольного согласия не зафиксирован. У 24,0% пациентов отказ от медицинского вмешательства отказ был оформлен в виде записи родителя непосредственно в карте ребенка, но все же чаще — на специальном утвержденном бланке (76,0%).

В пятой главе представлен анализ отдельных аспектов реализации средними медицинскими работниками прав детей-пациентов по данным опроса врачей и экспертной оценки. Уровень реализации медицинскими сестрами права на защиту сведений, составляющих врачебную тайну, находились в диапазоне «средних» показателей (Кр = 2,28), также на «среднем» уровне находилось соблюдение принципа гуманного и уважительного отношения к пациентам (Кр = 2,25).

Среди врачей-респондентов каждый десятый отметил, что в их организациях довольно часто согласие на медицинское вмешательство у детей получают медицинские сестры единолично, без участия врача (10,07%). Редко, но все же встречались с случаями получения согласия медицинской сестрой без участия врача- каждый пятый (21,58%), 68,35% с подобным не встречались. То же касается и результатов опроса врачей об эпизодах единоличного оформления медицинской сестрой отказов от медицинского вмешательства: 6,48% довольно часто встречались с тем, что отказ от медицинского вмешательства у ребенка был оформлен медицинской сестрой без участия врача, 23,98% отметили, что

в их практике подобные случаи, хоть и редко, но имели место быть. Остальные 69,54% врачей с подобным не встречались.

Неоднозначно врачи отнеслись к проблеме информирования родителей несовершеннолетних пациентов медицинскими сестрами: 5,28% считают вполне возможным информирование родителей медицинской сестрой, 30,70% считают, возможным лишь в исключительных случаях, 56,35% считают недопустимым, 7,67% ответить затруднились. Около половины опрошенных врачей (49,64%) отметили, что были недовольны тем, что медицинские сестры предоставляли родителям ту информации, которую, по мнению врачей, не должны были предоставлять. При этом только 77,22% врачей инструктируют сестринский персонал о предоставлении информации родителям детей-пациентов.

В шестой главе представлен анализ отдельных аспектов реализации средними медицинскими работниками прав детей-пациентов по данным опроса родителей несовершеннолетних пациентов и экспертной оценки. Уровни реализации фельдшерами права на согласие и права на отказ от медицинского вмешательства находились в диапазоне «низких» показателей (Кр. пр. „а Согл. свод = 1>76, Крпр на с™, свод = 1.98), на «среднем» уровне - права на получение информации (Крсвод. = 2,4), соблюдение фельдшерами принципа гуманного и уважительного отношения к пациентам - на «высоком» уровне (Кр = 2,72). Соблюдение медицинскими сестрами принципа гуманного и уважительного отношения к пациентам - на «среднем» уровне (Кр = 2,4), реализация средними медицинскими работниками права на защиту сведений, составляющих врачебную тайну, - на «высоком» уровне (Кр фсл = 2,78, Крм/с = 2,73). Среди родителей 22,94% встречались со случаями единоличного участия медицинских сестер в получении согласия на медицинское вмешательство, 31,78% - со случаями оформления отказа.

В седьмой главе обоснованы мероприятия по оптимизации реализации средними медицинскими работниками прав пациентов (табл. 1).

В настоящее время в условиях отсутствия федеральных профессиональных стандартов деятельности средних медицинских работников, при наличии недостатков механизмов реализации отдельных прав пациентов, совершенствования инструментов реализации прав пациентов можно достичь путем регионального или локального нормирования. В этой связи с целью методологического наполнения мероприятий, направленных на оптимизацию реализации прав детей - пациентов, предложены инструкции для средних медицинских работников, определяющие порядок реализации отдельных интересов и прав несовершеннолетних пациентов (младше 15 лет), модель мониторинга правовой информированности средних медицинских работников и реализации прав пациентов средним медицинским персоналом (рис.).

Таблица 1

Медико-организационные мероприятия по оптимизации реализации средним медперсоналом

прав несовершеннолетних пациентов

Наименование права пациента Проблемы, связанные с недостаточным нормативно-правовым обеспечением Проблемы, связанные с недостаточной информированностью средних медицинских работников о праве пациента Проблемы, связанные с недостаточной реализацией права пациента Прочие проблемы Мероприятия по оптимизации реализации средними медицинскими работниками прав несовершеннолетних пациентов

Принцип гуманного и уважительного отношения Отсутствие конкретизации понятия гуманного и уважительного отношения - Случаи нарушения принципа гуманного и уважительного отношения Провоцирующее поведение родителей несовершеннолетних пациентов Проведение круглых столов по этике и деонтологии, разработка и внедрение памяток по общению с несовершеннолетними пациентами и их родителями

Право пациента на получение информации Законодательно не определена роль среднего медицинского работника Отсутствие у медицинских сестер четких представлений о допустимом и недопусти- Недостаточное предоставление информации фельдшерами; нарушение медицинскими сестрами своих Наличие обращений родителей к медицинским сестрам с просьбами предоставить медицинскую информацию, озна- Детализация круга лиц, на которых возлагается обязанность предоставления медицинской информа-

Наименование нрава пациента Проблемы, связанные с недостаточным нормативно-правовым обеспечением Проблемы, связанные с недостаточной информированностью средних медицинских работников о праве пациента Проблемы, связанные с недостаточной реализацией права пациента Прочие проблемы Мероприятия по оптимизации реализации средними медицинскими работниками прав несовершеннолетних пациентов

в информировании пациента мом в информировании родителей несовершеннолетних пациентов; недостаточная информированность средних медицинских работников о праве родителей знакомиться с медицинской документацией компетенций в предоставлении информации родителям несовершеннолетних пациентов комить с медицинской документацией, прокомментировать результаты диагностических процедур; ненадлежащее инструктирование медицинских сестер врачами и должностными лицами о правилах предоставления медицинской информации родителям несовершеннолетних пациентов ции пациентам и их законным представителям, уточнение видов и объемов информации, предоставляемой определенной категорией медицинских работников

Право на согласие на медицинское Недостаточно определена роль среднего медицинского Недостаточная информированность средних медицинских работников Отсутствие надлежащего оформления фельдшерами информированного доброволь- Отсутствие у прочих участников правоотношений четких представлений о допустимости Детализация круга лиц, которым вменяется в обязанность получение и оформ-

Наименование права пациента Проблемы, связанные с недостаточным нормативно-правовым обеспечением Проблемы, связанные с недостаточной информированностью средних медицинских работников о праве пациента Проблемы, связанные с недостаточной реализацией права пациента Прочие проблемы Мероприятия по оптимизации реализации средними медицинскими работниками прав несовершеннолетних пациентов

вмешательство и отказ от него работника в получении информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и оформления отказа от него о праве на согласие на медицинское вмешательство ного согласия и отказа от медицинских вмешательств; несанкционированное единоличное участие медицинских сестер в оформлении информированного добровольного согласия и отказа от медицинских вмешательств получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и оформление отказа от него медицинской сестрой ление согласия на медицинское вмешательство и отказа от него, а также детализация перечня видов медицинских вмешательств, согласие на которые можно получать средним медицинским работникам

Право на конфиденциальность - Недостаточная информированность средних медицинских работников о субъектах, обязанных хранить врачебную тайну Высокая распространенность случаев необоснованной (незаконной) передачи сведений, составляющих врачебную тайну - Этико-правовос обучение медицинского персонала. Разработка и внедрение порядка предоставления сведений, составляющих врачебную тайну

Рис. Модель мониторинга правовой информированности средних медицинских работников и реализации прав пациентов средним медицинским персоналом

В результате организационного эксперимента по внедрению локального нормативного акта и модели мониторинга правовой информированности средних медицинских работников и реализации прав пациентов средним медицинским персоналом была получена положительная социальная эффективность мероприятий по оптимизации реализации прав пациентов средними медицинскими работниками во всех группах сравнения (табл. 2, 3).

Таким образом, стандартизация механизмов реализации прав пациентов в медицинской организации с четким описанием требований, условий и алгоритмов данного процесса способствуют улучшению качества их обслуживания в части реализации прав.

Таблица 2

Интегральная оценка эффективности мероприятий по повышению правовой информированности средних медицинских работников

Наименование показателя Группа респондентов Интегральные коэффициенты Динамика

До После

Знание закона, устанавливающего права пациентов Медицинские сестры 1,15 (КН) 2,69 (В) 1,54

Фельдшеры 1,19 (КН) 2,89 (В) 1,70

Знание субъектов правоотношения, наделенных обязанностью сохранять врачебную тайну Медицинские сестры 2,74 (В) 2,92 (В) 0,18

Фельдшеры 2,78 (В) 2,94 (В) 0,16

Знание видов медицинских вмешательств, требующих получения ИДС Медицинские сестры 1,80 (Н) 2,69 (В) 0,89

Фельдшеры 1,91 (Н) 2,83 (В) 0,92

Знание о праве на ознакомление с медицинской документацией Медицинские сестры 1,75 (Н) 2,87 (В) 1,12

Фельдшеры 2,52 (В) 2,95 (В) 0,43

Таблица 3

Интегральная оценка эффективности мероприятий по оптимизации реализации прав пациентов средним медицинским персоналом

Наименование показателя Группа респондентов Интегральные коэффициенты Динамика

До После

Соблюдение принципа уважительного и гуманного отношения Медицинские сестры 2,54 (В) 2,84 (В) 0,30

Фельдшеры 2,85 (В) 2,93 (В) 0,08

Реализация права на врачебную тайну Медицинские сестры 2,74(В) 2,92(В) 0,18

Фельдшеры 2,78(В) 2,94(В) 0,16

Реализация права на ИДС Фельдшеры 1,56 (Н) 2,70(В) 1,14

Реализация права на отказ от медицинского вмешательства Фельдшеры 2,54 (В) 2,85(В) 0,31

Реализация права на получение информации Фельдшеры 2,64 (В) 2,86(В) 0,22

выводы

1. Анализ отдельных нормативно-правовых актов показал существенные пробелы в законодательном обеспечении механизмов реализации некоторых прав пациентов средними медицинскими работниками, а именно: недостаточно определена роль среднего медицинского работника в информировании пациента, в получении согласия на медицинское вмешательство и отказа от него, не конкретизировано понятие гуманного и уважительного отношения.

2. Общий уровень правовой информированности средних медицинских работников недостаточен. Наихудшим образом средние медицинские работники осведомлены о нормативном документе, регламентирующем права пациентов (К н „/с = 1,18, К ифел.= 1,1В), выявлен «средний» уровень знаний о праве на врачебную тайну, а именно о субъектах, обязанных соблюдать врачебную тайну (КЫс = 2,34, К „ ^ = 2,36). Наиболее плохо средние медицинские работники осведомлены о праве пациента на получение информации в части знакомства с медицинской документацией (Ким/с = 1.83, уровень «низкий») и праве на согласие (Ким/С = 1,83, Кифы,. = 1,84, уровень «низкий»). У медицинских сестер нет единого мнения о видах информации, допустимой к предоставлению ими родителям несовершеннолетних пациентов медицинскими сестрами.

3. Факторами, обусловливающими такое состояние информированности средних медицинских работников, являются низкий уровень активности в изучении правовых вопросов, нечастое использование в качестве источников правовой информации литературы и нормативно-правовых документов.

4. По данным опроса фельдшеров и экспертного анализа анкет, основные проблемы связаны с реализацией права на получение информации в части ознакомления родителей с медицинской документацией (Крф„ = 2,42, «средний» уровень) и пояснения к результатам лабораторных исследований и диагностических процедур (Крфел. = 2,48, «средний» уровень), также на «среднем» уровне оказались реализация права на согласие (КРфШ = 2,26), права на отказ от медицинского вмешательства (Кр фел = 2,33). По данным опроса родителей и экспертного анализа анкет, наиболее неблагоприятная ситуация выявлена в отношении реализации фельдшерами права на согласие (Кр = 1,76, уровень «низкий») и права на отказ (Кр = 1,98, уровень «низкий»), а также права на получение информации (Кр = 2,4, уровень «средний»).

5. В отношении медицинских сестер наиболее неблагоприятная ситуация выявлена при реализации ими права пациента на защиту сведений, состав-

ляющих врачебную тайну и в соблюдении принципа гуманного и уважительного отношения. По данным опроса врачей и экспертного анализа, соблюдение медицинскими сестрами принципа гуманного и уважительного отношения к несовершеннолетним пациентам (Кр = 2,29) и права на врачебную тайну (Кр = 2,29) находятся на «среднем» уровне. По данным опроса родителей, уровень соблюдения медицинскими сестрами принципа гуманного и уважительного отношения к несовершеннолетним пациентам находится в «среднем» диапазоне (Кр = 2,4). Серьезной проблемой при реализации права на согласие и отказ от медицинского вмешательства, а также права на информацию о состоянии здоровья является достаточно высокая распространенность случаев несанкционированного единоличного оформления согласия и отказа медицинскими сестрами. Кроме того, выявлены случаи предоставления информации вне полномочий медицинских сестер, в связи с чем последним врачи нередко предъявляли претензии. У респондентов различных групп нет единого мнения о полномочиях медицинских сестер в информировании родителей несовершеннолетних пациентов, а также в получении информированного добровольного согласия и оформлении отказа от медицинского вмешательства.

6. Данные экспертной оценки медицинской документации показали, что фельдшеры весьма формально подходят к получению информированного добровольного согласия: фельдшеры получают согласие преимущественно на вакцинацию, при этом в 15,79% случае выявлено получение согласия однократно на весь комплекс прививок. Очень редко использовались бланки информированного добровольного согласия (6,84%).

7. Разработанный комплекс медико-организационных мероприятий позволяет оптимизировать правовое обеспечение деятельности среднего медицинского персонала по реализации прав несовершеннолетних пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высшим и средним образовательным учреждениям, осуществляющим последипломную подготовку медицинских работников, необходимо активизировать обучение среднего медицинского персонала по вопросам прав пациентов. Целесообразно разработать учебную программу цикла тематического усовершенствования «Медицинское право для средних медицинских работников», как наиболее оптимальную форму комплексного правового обучения средних медицинских работников.

2. Администрациям лечебно-профилактических учреждений и ассоциациям средних медицинских работников необходимо осуществление регулярного повышения правовой информированности и грамотности средних медицинских работников путем рассмотрения и разбора вопросов о полномочиях средних медицинских работников в реализации прав пациентов на сестринских конференциях, семинарах с участием администрации и юриста лечебно-профилактического учреждения.

3. Органам управления здравоохранения территориального уровня и администрации медицинских организаций целесообразно осуществлять организационные мероприятия, включающие разработку и внедрение нормативных актов, регламентирующих механизмы реализации прав несовершеннолетних пациентов средним медицинским персоналом. В медицинских организациях должен быть определен круг лиц, ответственных за инструктирование средних медицинских работников о порядке реализации отдельных прав. Необходимо разработать и внедрить формы работы по усилению взаимодействия врачей и среднего медицинского персонала по оптимизации соблюдения прав пациентов.

4. При приеме на работу, а также в процессе трудовой деятельности необходимо регулярно информировать средний медицинский персонал не только о должностных обязанностях, но и о медико-правовых аспектах практической деятельности, при этом следует фиксировать в специально разработанной документации факт уведомления работника.

5. Целесообразно внести в раздел «Обязанности» должностных инструкций средних медицинских работников положения о механизмах реализации прав пациентов.

6. При аттестации или сертификации средних медицинских работников следует ввести в экзамен дополнительные вопросы или ситуационные задачи по биоэтике и правовым аспектам оказания медицинской помощи несовершеннолетним пациентам.

7. В медицинской организации необходимо внедрить информационно-правовое обеспечение деятельности средних медицинских работников.

8. В связи с тем, что средние медицинские работники, по данным нашего исследования, достаточно часто являются участниками конфликтов с родителями, связанных с нарушениями прав пациента, следует создать в каждой медицинской организации осуществляющий контролирующие и методические функции этический комитет, в который, наряду с представителями администрации, наиболее квалифицированными врачами, юристом, вошли бы наиболее компетентные медицинские работники среднего звена.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Еремцова, И. А. Анализ информированности медицинских сестер по отдельным вопросам прав несовершеннолетних пациентов / Е. К. Ба-клушина, И. А. Еремцова // Вести. Ивановской медицинской академии. - 2009. - Т. 14, № 3. - С. 49-50.

2. Еремцова, И. А. Анализ информированности средних медицинских работников о правах пациента / Е. К. Баклушина, И. А. Еремцова // Материалы V Международной (XIV) Всероссийской Пироговской научной медицинской конференции // Вести. РГМУ. — 2010. - Спец. вып. № 2. - С. 398.

3. Еремцова, И. А. Анализ состояния реализации права несовершеннолетних пациентов на врачебную тайну медицинскими сестрами педиатрического звена / И. А. Еремцова // Материалы УП Меяедународной (XVI) Всероссийской Пироговской научной медицинской конференции // Вестник РГМУ. — 2012. - Спец. вып. № 1. - С. 381.

4. Еремцова, И. А. Анализ отдельных аспектов реализации прав несовершеннолетних пациентов медицинскими сестрами / Е. К. Баклушина, И. А. Еремцова // Материалы 90-й юбилейной ежегодной научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2010», посвященной 80-летию академии, в рамках областного фестиваля «Молодые ученые - развитию Ивановской области». - Иваново, 2010.-С. 144-145.

5. Еремцова, И. А. Анализ состояния информированности медицинских сестер и родителей несовершеннолетних пациентов по вопросам права на врачебную тайну и уровни реализации данной правовой гарантии / Е. К. Баклушина, М. В. Нуженкова, И. А. Еремцова // Правовое обеспечение профессиональной деятельности среднего медицинского персонала : сб. науч. ст. Всерос. науч.-практ. конф. / под ред. Ю. Д. Сергеева. - Иваново : ПресСто, 2010. - С. 26-29.

6. Еремцова, И. А. Некоторые аспекты реализации прав пациентов на информацию средним медицинским персоналом / Е. К. Баклушина, М. В. Нуженкова, И. А. Еремцова // Правовое обеспечение профессиональной деятельности среднего медицинского персонала : сб. науч. ст. Всерос. науч.-практ. конф. / под ред. Ю. Д. Сергеева. - Иваново : ПресСто, 2010. - С. 29-33.

7. Еремцова, И. А. Нормативно-правовое обеспечение вакцинации детского населения РФ / Е. К. Баклушина, М. В. Нуженкова, И. А. Еремцова, Д. В. Бурсикова // Правовое обеспечение профессиональной деятельности

среднего медицинского персонала : сб. науч. ст. Всерос. науч.-практ. конф. / под ред. Ю.Д. Сергеева. - Иваново : ПресСто, 2010. - С. 33-38.

8. Еремцова, И. А. Оценка реализации прав пациентов на добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него средним медицинским персоналом / Е. К. Баклушина, М. В. Нуженкова, И. А. Еремцова // Правовое обеспечение профессиональной деятельности среднего медицинского персонала : сб. науч. ст. Всерос. науч.-практ. конф. / под ред. Ю. Д. Сергеева. - Иваново : ПресСто, 2010. - С. 38-42.

9. Еремцова, И. А. Анализ состояния реализации медицинскими сестрами права несовершеннолетних пациентов на получение информации / Е. К. Баклушина, М. В. Нуженкова, И. А. Еремцова // Сборник материалов I Медицинского форума Сибири 18-20 мая 2011 г. - Новосибирск, 2011. - С. 16.

10. Еремцова, И. А. Анализ реализации медицинскими сестрами права несовершеннолетних пациентов на сохранение врачебной тайны / Е. К. Баклушина, И. А. Еремцова // Материалы 91-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2011» в рамках областного фестиваля «Молодые ученые — развитию Ивановской области. - Иваново, 2011. - С. 173.

11. Еремцова, И. А. Анализ реализации отдельных прав ребенка-пациента медицинскими сестрами педиатрического звена / И. А. Еремцова // Главная медицинская сестра. -2011. -№ 9. - С. 137-143.

12. Баклушина, Е. К. Анализ состояния реализации медицинскими сестрами права несовершеннолетних пациентов на сохранение сведений, составляющих врачебную тайну / Е. К. Баклушина, И. А. Еремцова // Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Аюуальные проблемы педиатрии». - М., 2012. - С. 1052.

13. Еремцова, И. А. К вопросу оформления медицинскими сестрами педиатрической службы согласия пациента на медицинское вмешательство или отказа от него / Е. К. Баклушина, М. В. Нуженкова, И. А. Еремцова // Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров : сб. тез. Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 90-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. - М., 2012. - С. 90-93.

14. Еремцова, И. А. Проблемы профессиональных полномочий медицинских сестер при реализации права несовершеннолетних пациентов на получение информации / Е. К. Баклушина, Т. В. Рябчикова, И. А. Еремцова // Научные труды V Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву / под ред. Ю. Д. Сергеева, С. В. Ерофеева. - М. : НИМП, 2013.-С. 19-20.

15. Еремцова, И. А. Взгляд врачей на проблему реализации средним медперсоналом прав несовершеннолетних пациентов / Е. К. Баклушина, И. А. Еремцова, М. В. Нуженкова // Вестн. Башкирского государственного медицинского университета. - 2013. — № 4. — С. 20-24.

16. Еремцова, И. А. Проблема оформления согласия на медицинское вмешательство и отказа от него медсестрами педиатрического звена / И. А. Еремцова // Сборник материалов XVII Съезда педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2013. - С. 9.

17. Еремцова, И. А. Медицинские сестры и право пациентов на информированное согласие / Е. К. Баклушина, И. А. Еремцова // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА с международным участием «Неделя науки -2013». - Иваново, 2013. - С. 183.

18. Еремцова, И. А. Медицинская сестра и права несовершеннолетних пациентов / Е. К. Баклушина, И. А. Еремцова // Сестринское дело. - 2013. - № 1. -С. 10-14.

19. Еремцова, И. А. Участие педиатрических медсестер в реализации права на информированное согласие пациентов / Е. К. Баклушина, И. А. Еремцова // Сестринское дело. - 2013. - № 4. - С. 38-40.

20. Еремцова, И. А. Проблема реализации прав пациентов на согласие и отказ от медицинского вмешательства медсестрами педиатрического звена / И. А. Еремцова // Главная медицинская сестра. - 2013. - № 6. - С. 113-118.

21. Опыт внедрения локальных нормативных актов по реализации прав пациентов для среднего медицинского персонала / Е. К. Баклушина, Д. В. Бур-сикова, И. А. Еремцова // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы модернизации системы первичной медицинской помощи и повышения эффективности управления медицинскими организациями». - М., 2014. -С. 84-86.

22. Еремцова И. А. Опыт внедрения инструкции по реализации прав пациентов для детских медицинских сестер / Е. К. Баклушина, И. А. Еремцова // Медико-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человека : матер, межрегион, науч. конф. студентов и молодых ученых с международным участием / под ред. А. И. Стрельникова [и др.]. - Иваново : ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России, 2014. -С. 140-141.

23. Еремцова, И. А. Медико-организационные аспекты реализации прав несовершеннолетних пациентов (младше 15 лет) средним медицинским

персоналом : информ. письмо / Е. К. Баклушина, И. А. Еремцова - Иваново, 2014.-28 с.

24. Еремцова, И. А. Необходимость внедрения локальных нормативных актов по реализации прав пациентов в деятельность средних медицинских работников [Электронный ресурс] / Е. К. Баклушина, И. А. Еремцова // Материалы VII Международной студенческой электронной научной конференции «Студенческий научный форум» - 2015 - Режим доступа: http://www.scienceforum.ru/2015Zpdf78449.pdf

ЕРЕМЦОВА Ирина Александровна

МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ПАЦИЕНТОВ (МЛАДШЕ 15 ЛЕТ) СРЕДНИМ МЕДИЦИНСКИМ ПЕРСОНАЛОМ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 14.01.2015. Формат 60 * Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз.