Медико-организационные и экономические аспекты сахарного диабета в сочетании с сопуствующей патологией

Дронова, Екатерина Игоревна

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-организационные и экономические аспекты сахарного диабета в сочетании с сопуствующей патологией

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Дронова, Екатерина Игоревна Иваново 2007 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.33

Автореферат диссертации по медицине на тему Медико-организационные и экономические аспекты сахарного диабета в сочетании с сопуствующей патологией

На правах рукописи

ДРОНОВА Екатерина Игоревна

МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ

АСПЕКТЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА В СОЧЕТАНИИ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2007

003175765

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Кулигин Олег Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Камаев Игорь Александрович кандидат медицинских наук Беляева Наталья Александровна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский университет дружбы народов Федерального агентства по образованию"

Защита диссертации состоится "_"_ 2007г в_ часов

на заседании диссертационного совета К 208 028 01 при Федеральном государственном учреждении "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им В Н Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи" по адресу 153045, г Иваново, ул Победы, 20

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ИвНИИ МиД им В Н Городкова Росмедтехнологий»

Автореферат разослан "_" ___ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ПАНОВА И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Обоснованием настоящего исследования послужило предположение о модифицирующем влиянии сопутствующей патологии на процессы организации медицинской помощи больным сахарным диабетом (СД) Проблема сочетаемости соматических заболеваний приобретает особую актуальность в аспекте интегрированной диагностики и адекватной лечебной тактики с точки зрения современных концепций (Лазебник Л Б, Дроздов В H , 2003) Существующая на сегодня система классификации заболеваний МКБ 10 и современные стандарты оказания медицинской помощи (Дедов И И , Шестакова M В , Максимова M А , 2002) не учитывают наличие сопутствующей патологии Кроме того, у больных СД прогноз зависит не только от степени нарушений углеводного обмена, наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение (Мельников А Ю , 1991, Чернышова Т Е, 2001, Baikau В, Eschwege Е, 1999)

Существует ряд серьезных причин, побуждающих как мировую общественность, так и системы здравоохранения разных стран обращать пристальное внимание на проблему сахарного диабета Во-первых, совершенно очевидно превращение заболеваемости сахарным диабетом в глобальную эпидемию Стремительный рост числа больных сахарным диабетом в мире подтверждается многочисленными данными (Дедов И И , Чазова Т Е, Сунцов Ю И ,2003, Cockram С , Tong Р, 2004, Kmg H, Aubert R, Herman W,1998) Во-вторых, вместе с ростом числа больных сахарным диабетом увеличивается количество больных, страдающих от осложнений этого грозного заболевания, что приводит к быстрой инвалидизации (Herman W , Dasbach Е, Songer Т, 1994, Olsson J , Persson U , 1994) В-третьих, резко возрастает смертность, связанная с диабетом и его осложнениями, в несколько раз превышая среднестатистические показатели, и в 75-80% случаев вызывается сердечно-сосудистыми катастрофами (Шестакова MB, Сунцов ЮИ., Дедова ИИ, 2001) В-четвертых, все вышеперечисленные факторы способствуют стремительному росту расходов на лечение сахарного диабета и его осложнений, что наносит все больший экономический урон (Дедов И И ,2002, Котов С В., Калинин АП , Рудакова И Г, 2000, Herman W , Dasbach Е, Songer Т, 1994)

В настоящее время в ситуации реформирования системы здравоохранения и развития доказательной медицины существование постоянного дефицита ресурсов вынуждает эффективно использовать имеющиеся (Власов В В , 2000, Щепин О П, Овчаров В К, 2004) Анализ имеющихся исследований выявил фрагментарность сведений о синтропии сахарного диабета, взаимном влиянии заболеваний Ранее проведенные исследования рассматривали, в основном, проблему сахарного диабета в отрыве от других заболеваний, которые могут встречаться у данной категории пациентов, что и диктует необходимость поиска методических подходов к совершенствованию медицинской помощи больным сахарным диабетом с сочетаиной патологией В связи с этим представляет научный и практический интерес изучение медико-социальных, психологических и экономических аспектов проблемы сочетания сахарного диабета и другой соматической патологии

Цель исследования разработать и научно обосновать систему медико-организационных мероприятий, направленных на оптимизацию и рациональное ведение больных сахарным диабетом с сопутствующей соматической патологией на основании изучения медико-социально-психологических и экономических аспектов проблемы

Задачи исследования:

1 На основании углубленного изучения данных литературы и статистических отчетов провести анализ востребованности изменений в системе оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом в сочетании с сопутствующей патологией и разработать методику комплексного исследования медико-социально-психологических и экономических аспектов сахарного диабета 1 и 2 типов.

2 Провести многомерный анализ медико-социально-психологических и экономических факторов, влияющих на состояние здоровья больных сахарным диабетом 1 и 2 типов

3 Выявить факторы, определяющие ход диагностического процесса у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов в сочетании с сопутствующей патологией на этапе оказания первичной медицинской помощи

4 Изучив характер взаимосвязей между сахарным диабетом 1 и 2 типов и другой соматической патологией, оценить финансовую нагрузку, связанную с лечебно-диагностическими мероприятиями и провести фармакоэкономический анализ стоимости сахарного диабета в сочетании с сопутствующей патологией

5 Разработать комплекс медико-организационных мероприятий по оптимизации помощи пациентам с сахарным диабетом и сопутствующей патологией

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые

• определены весовые соотношения факторов образа жизни, влияющих на формирование полиморбидности и построена статистическая модель, их описывающая,

• обоснована статистическая модель, которая позволила количественно исследовать факторы, определяющие качество диагностики сопутствующей патологии у больных сахарным диабетом,

• на основе оценки современных проблем диабеггологии и методологии системного анализа разработана медико-организационная модель интеграпьной помощи больным СД в сочетании с сопутствующей патологией

Кроме того, дополнены данные об эпидемиологии сахарного диабета проведенным картированием регионов мира на основании данных контент-анализа источников литературы с использованием кластерного анализа Установлена информативность применения многомерного анализа соответствий для изучения показателей здоровья населения, медицинской деятельности учреждений здравоохранения и выявления скрытых взаимосвязей

Практическая значимость работы определяется возможностью представить в органы практического здравоохранения объективную информацию о наиболее значимых факторах, определяющих уровень выраженности полипатий, о структуре другой соматической патологии среди больных сахарным диабетом, что позволит обеспечить научно обоснованное принятие управленческих решений Результаты исследования явились научно-информационной базой для обоснования комплекса медико-организационных мероприятий по оптимизации помощи больным сахар-

ным диабетом в сочетании с сопутствующей патологией Обоснована необходимость изучения показателей морбидной отягощенности для рационального планирования объемов оказания специализированной помощи больным сахарным диабетом

Внедрение результатов в практику.

Практическая ценность подтверждается внедрением в работу учреждений здравоохранения Ивановской области предложений по оптимизации медицинской помощи больным сахарным диабетом с сочетанной патологией

Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе и научно-исследовательской работе кафедр социально-гигиенического и терапевтического профиля Кроме того, показана возможность применения многомерных методов статистики для анализа показателей здоровья населения, медицинской деятельности учреждений здравоохранения

По результатам проведенного исследования опубликовано 7 печатных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

Апробация работы.

Основные результаты диссертации были представлены, доложены и обсуждены на УП-й международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (23-26 ноября 2006, г Москва), научных конференциях студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» 2005, 2006, на межкафедральной конференции ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия», на межотделенческих конференциях МУЗ ГКБ № 4 г Иванова

Положения, выносимые на защиту:

1 Основу управляемого воздействия на факторы, способствующие развитию полипатий, можег составить определение их весовых соотношений с использованием многомерного анализа соответствий

2 Одним из способов повышения качества диагностики сопутствующей патологии у больных сахарным диабетом может стать математическое моделирование диагностического процесса с количественной и векторной оценкой факторов его определяющих

Повышение качества медицинской помощи больным сахарным диабетом может быть основано на предложенной медико-организационной модели оказания помощи, в основе которой лежит параллельная диагностика и коррекция основного и сопутствующего заболеваний Личное участие автора Автор принимала личное и непосредственное участие в выполнении исследований по всем разделам диссертации автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны первичные учетные формы (анкеты и карты экспертной оценки), проведен опрос методом анкетирования, проведена статистическая обработка полученных результатов, а также анализ, интерпретация и изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций Доля участия автора в накоплении, обработке информации, обобщении и анализе материала 95%

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, предложений, списка использованной литературы, содержащего 412 источников

(125 отечественных, 287 зарубежных авторов), приложений, включающих материалы по главам диссертации, а также документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику Объем диссертационной работы составляет 182 страницы машинописного текста В работе содержится 61 таблица и 37 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, научная новизна и практическая значимость, представлены основные положения, выносимые на защиту

В главе 1 на основе контент-анализа с применением методик кластерного анализа отечественных и зарубежных источников информации, посвященных эпидемиологии сахарного диабета, разработана картограмма распространенности сахарного диабета в мире Показано, что по результатам современных исследований современный пациент синхронно страдает несколькими заболеваниями в различных стадиях Полиморбидность, вызывая наслоение симптомов, усложняет диагностику В ходе комплексного анализа современного состояния и основных направлений оптимизации медицинской помощи больным сахарным диабетом установлено, что проблема оказания медицинской помощи данной категории больных не может считаться решенной

В главе 2 изложены организация и методика проведения многоэтапного исследования, ориентированного на изучение факторов, ассоциированных с полимор-бидной отягощенностью, аспектов психосоциальной дезадаптации больных сахарным диабетом, комплексный анализ особенностей диагностики сахарного диабета на этапе оказания первичной и специализированной помощи с оценкой факторов, влияющих на качество диагностики сопутствующей патологии у больных сахарным диабетом, определение финансовой нагрузки, связанной с диагностикой и лечением сахарного диабета в сочетании с сопутствующими заболеваниями, разработку комплекса научно обоснованных мероприятий по оптимизации медицинской помощи больным сахарным диабетом

Для реализации цели была разработана программа комплексного исследования, которое носило аналитический характер и включало разведочный анализ, выдвижение и проверку гипотез (табл 1)

Таблица 1

Программа комплексного медико-социального исследования_

Этапы исследования

I | 2 | 3 | 4 | 5

Единицы и объем наблюдения

Массив публикаций, случаи заболевания сахарным диабетом в г Иваново и области Бочьные сахарным диабетом 1 типа (л=124) боиныг сахарным диабетом 2 типа (и=110) Врачи \частковые терапевты (11=200) Боньные сахарным диабетом 1 типа(и=207) больные сахарным диабетом 2 типа (и=211) -

Методы разработки данных и их анализа

Л огически-струпу р-ный контент-анализ литературных источников кластерный анализ, расчет относительных и динамических показателей табличный метод, визуализация данных Описательная статистика, кросстабуля-ция переменных, многомерный анализ соответствий статистическое моделирование Описательная статистика, кросстабуляция переменных многомерный анализ соответствий статисхиче-ское моделирование Описательная статистка, кросстабуляция переменных кластерный анализ логистическая регрессия, многомерный анализ соответствий статистическое моделирование, фармако-экономический анализ, анализ финансовых затрат Статистическое моделирование системный анализ

Задачи исследования

Провести анализ востребованности изменений в системе оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом в сочетании с сопутствующей патологией Провести многомерный анализ медиьо-социально-психологических и экономических факторов влияющих на состояние здоровья Выявить фапоры определяющие ход диагностического процесса у больных сахарным диабетом в сочетании с сопутствующей патологией на этапе оказания первичной медицинской ПОМОЩИ Изучив характер взаимосвязей ме-ьд-у нозологиями оценить финансовмо нагрузку. связанную с лечебно-диагностическими мероприятиями Рсработать комплекс меднко- орпнизационных мероприятий по оптимизации помощи пациентам с сахарным диабетом и сопутствующей патологией

На первом этапе осуществлен углубленный анализ литературных источников и исследований, проводившихся отечественными и зарубежными исследователями, позволивший систематизировать методологические и методические подходы к проблеме сочетания сахарного диабета и сопутствующей патологии, а также проведен ретроспективный анализ данных о распространенности, структуре и динамике заболеваемости сахарным диабетом в одной из территорий центрального региона России (Ивановская область) в динамике за 5 лет

Второй этап предполагал построение модели сложной многопараметрической системы (CMC), адекватно описывающей состояние здоровья лиц, страдающих сахарным диабетом Исследование проводилось с помощью специально разработанных анкет Кроме развернутой медико-социально-гигенической характеристики исследуемых групп проводилось углубленное изучение психосоциального статуса респондентов с использованием опросников А И Сердюка, САН и самооценки психического состояния

На третьем этапе были изучены особенности диагностики сахарного диабета на этапе первичной медицинской помощи, при этом осуществлялась проверка предположения о том, что уровень информированности врачей определяет тактику диагностики заболевания В анкету были включены вопросы, характеризующие информированность врачей по вопросам диашостики и лечения сахарного диабета в сочетании с полиморбидной патологией, удовлетворенность своей работой и способы повышения квалификации При этом отдельным блоком были определены вопросы, характеризующие уровень нацеленности специалистов на выявление сопутствующей патологии В ходе анализа получена статистическая модель диагностического процесса, на основе которой разработана «Аналитическая карта относительного риска неправильной диагностики сопутствующей патологии у больнык сахарным диабетом»

Следующий (четвертый) этап работы был посвящен анализу оказания специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом На основании данных «Медицинской карты стационарного больного» оформлялась экспертная «Карта обследования», кодирование болезней проводилось в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10). На этом этапе проведена проверка гипотез, сформулированных на предыдущих этапах с участием других групп больных С использованием методов биостатистики была осуществлена комплексная оценка состояния больных сахарным диабетом обоих типов с учетом выраженности сопутствующей патологии и построены статистические модели С учетом полученных данных была выполнена оценка финансовой нагрузки, связанной с лечебно-диагностическими мероприятиями и фармакоэкономический анализ стоимости сахарного диабета в сочетании с сопутствующей патологией Стоимость каждого исследования рассчитывалась по специально разработанной методике, основанной на официально утвержденных документах по ценообразованию в здравоохранении и на материалах специальных публикаций

На пятом (заключительном) этапе была осуществлена разработка и обоснование комплекса организационных мероприятий по оптимизации медико-социальной помощи больным сахарным диабетом В завершении этого эгапа постулирована соб-

ственная модель интегральной медицинскои помощи лицам, страдающим сахарным диабетом в сочетании с сопутствующей патологией В основе предложенной модели концепция параллельной диагностики и коррекции основного и сопутствующего заболеваний

Для обработки полученных данных на каждом этапе исследования использован комплекс методов математико-статистической обработки, включающий параметрические и непараметрические методы После сбора первичной информации все данные были внесены в базу данных Microsoft Office Access 2003, объем которой составил 521,1 Мбайт Анализ данных производился с помощью лицензионного пакета программ S FATISTIKA 6 0 База данных включала более 300 клинических и лабораторно-инструментальных признаков (качественных и количественных показателей), характеризующих соматическое и психическое состояние всех пациентов, а также социально-гигиенические и профессиональные характеристики врачей Системный анализ базы данных позволил отобрать для использования следующие методы многомерной биостатистики анализ соответствий, логистическую регрессию, кластерный анализ

В главе 3 представлены результаты комплексного исследования состояния здоровья лиц, страдающих сахарным диабетом

В результате анализа данных опроса пациентов установлено, что уровень мор-бидной отягощенности для больных СД 1 типа составил 2838,7%о, для больных СД 2 типа - 4590,9%о В структуре заболеваемости преобладали болезни системы кровообращения, удельный вес которых составил соответственно 27,8% и 39,2% Распространенность полиморбидности более ярко проявилась среди больных второй группы (65,5%), для СД 1 типа - частота сочетания трех и более хронических заболеваний составила 41,9% случаев Среди причин обращения за медицинской помощью на вторую позицию после сахарного диабета вышли болезни системы кровообращения (14,3% и 29,4% соответственно) Диагноз сахарного диабета устанавливал терапевт или врачи других специальностей в 46,8% среди пациентов с СД 1 типа и 40,8% для пациентов с СД 2 типа

В ходе проведенного многомерного анализа соответствий построена статистическая модель, описывающая факторы образа жизни, влияющих на формирование полиморбидности у лиц, страдающих сахарным диабетом Выделено 5 факторов (для каждого из типов сахарного диабета), влияющих на полиморбидную отяго-щеиность Универсальными оказались фактор «социальной дезадаптации» (0,509 для СД 1 типа, 0,481 для СД 2 типа), фактор «вредных привычек» (0,097 для СД 1 типа, 0,303 для СД 2 типа), фактор «нарушенного питания» (0,008 для СД 1 типа, 0,032 для СД 2 типа). Кроме того, фактор «дисгармонии семейной жизни» связан с контролем сахарного диабета (возникновением гипосостояний), фактор «нарушений рекомендаций» был ассоциирован с риском развития осложнений сахарного диабета

В ходе анализа аспектов психосоциальной дезадаптации больных установлено, что наибольшее влияние на самооценку здоровья пациентов оказывало наличие хронической патологии и неэффективный контроль сахарного диабета. Частые стрессовые ситуации оказались основной причиной, которая, по мнению пациентов, способствовала развитию сахарного диабета (41,9% - СД 1 типа, 47,3% - СД 2

типа) Нарушения социальной адаптации более выражены в группе пациентов с СД 1 типа (агрегатный индекс 5,7 у больных СД 1типа, 2,85 - у больных СД 2 типа), наиболее значимыми нарушениями социального статуса для больных явились материальный ущерб, отказ от удовольствий, ощущение потери силы и энергии и ограничение свободного времени Выявлено, что более 60% респондентов имеют доходы ниже прожиточного минимума (64,5% и 67,3% в группах с СД 1 и 2 типов соответственно) Выраженная тревожность выявлена у 11,3% больных СД 1 типа и 17,3% - СД 2 типа, заниженная самооценка была зафиксирована у 8,1% и 15,4% соответственно, не выдержаны и испытывают трудности в общении 3,2% и 4,5% больных соответственно, выраженную ригидность, неизменность поведения, убеждений обнаружили 12,9% больных СД 1 типа и 10,0% - СД 2 типа

Большинство респондентов указали на низкую доступность медицинской помощи, как первичной (71,8% и 50,9% больных СД I и 2 типа соответственно), так и специализированной (87,1% и 75,5% - соответственно)

В 4 главе изучены особенности диагностики сахарного диабета на этапе первичной медицинской помощи, определена их связь с социальными и профессиональными характеристиками врачей Обоснованием проведенного анализа являлось предположение о том, что уровень информированности врачей определяет успешность диагностики заболеваний Практически половина опрошенных (48,0%) имели дополнительную подготовку по специальностям неврология, эндокринология, кардиология, пульмонология, функциональная диагностика, гастроэнтерология Врачи, полностью удовлетворенные своей работой, составили 16,0%, имели различные проблемы в сфере профессиональной реализации 46,0% опрошенных В структуре причин неудовлетворенности своей работой на первом месте оказался низкий уровень оплаты труда (76,0%), на втором — плохая материально-техническая база медицинских учреждений Самым распространенным способом получения информации являлись медицинские конференции (98,0%) и курсы повышения квалификации (68,0%)

Гипотеза исследования о том, что уровень информированности врачей определяет тактику диагностики заболевания, подтвердилась Выявлены факторы, затрудняющие диагностику сопутствующей патологии у больных сахарным диабетом, среди которых на первом месте фактор «диагностических предпочтений» (0,073), ассоциированный с переменными «трудности в госпитализации», «очереди на госпитализацию», «негативное отношение больных к факту стационарного лечения» В структуре факторов, способствующих успешной диагностике сопутствующей патологии на первой позиции оказался фактор «профессиональной компетентности» (0,125), ассоциированный с «отношением к стандартам» и диапазоном используемых источников информации На основе предложенной модели с применением методики номографии разработана «Аналитическая карта оценки риска неправильной диагностики сопутствующей патологии у больных сахарным диабетом» По результатам проведенного вторичного анализа с использованием модуля многомерного анализа соответствий установлено, что отсутствует ассоциация между рекомендованными исследованиями и выявляемой сопутствующей патологией

В главе 5 представлены результаты анализа ассоциативных связей между сахарным диабетом и другой соматической патологией С помощью многомерного ана-

л и за соответствий были построены модели, по модульным значениям полученных коэффициентов сделан вывод о весомом вкладе сопутствующей патологии в про-грессирование заболевания (31,25 и 61,35 для СД 1 типа и СД 2 типа - соответственно) Помимо сопутствующей патологии определенная роль в прогрессировании СД 1 типа отводится фактору макроангиопатий, а СД 2 типа - фактору зависимости от инсулина

При проведении углубленного анализа стоимости диагностических мероприятий в условиях стационара установлено что лишь 53,6% расходов на диагностику СД I типа и 70,7% - СД 2 типа попадает в установленные рамки клинических рекомендаций, что свидетельствует о существовании ощутимого разрыва между реальной и рекомендованной практикой Дорогостоящими оказались общеклинические лабораторные исследования, ультразвуковые процедуры и тесты функциональной диагностики

В ходе анализа выявлено качественное перераспределение финансовых средств, выражающееся в снижении затрат ira консультации специалистов и биохимические лабораторные исследования, и повышении на общеклинические лабораторные исследования, ультразвуковые процедуры и тесты функциональной диагностики В соответствии с установленным соотношением реальной практики и клинических рекомендаций предложены следующие коэффициенты увеличения затрат на диагностические мероприятия 1,9- для СД 1 типа и 1,4 - для СД 2 типа Обращает на себя внимание перерасход средств при дублировании исследований, выполненных амбулаторно 1070,30 руб на одного больного СД 1 типа и 696,30 руб на одного больного СД 2 типа

Самые большие затраты (48,5%) в лечении больных СД 1 типа связаны с антидиабетическими препаратами (в основном инсулинами), а также периферическими вазодилататорами (24,6%) и перфузионными средствами (10,3%) В фармакотерапии СД 2 типа затратным (58,7%) было назначение антидиабетических препаратов (в основном инсулинов), а также иммуноглобулинов (11,4%) и периферических ва-зодилататоров В структуре затрат на лекарственное обеспечение 50,8% для СД 1 типа и 41,3% для СД 2 типа приходилось на препараты, которые не были включены в клинические рекомендации

Проведенный системный анализ позволил выделить внешние и внутренние факторы, способствующие формированию полиморбидной отягощенности (рис 1) и обосновать основные направления совершенствования и перспективного развития медицинской помощи больным сахарным диабетом Среди внешних факторов, непосредственно связанных с пациентом отмечены низкая мотивация пациентов к сохранению здоровья, стрессогенная окружающая среда, постарение населения, низкий уровень медицинской культуры, нарушения института семьи

Рис 1 Факторы, формирующие несовершенство существующей моде та медицинской помощи больным СД

Взаимодействуя между собой, указанные факторы приводят к неудовлетворительному состоянию здоровья населения, возникновению хронических заболеваний и формированию полиморбидности Указанные состояния влекут за собой несоответствие современной медицинской помощи (в частности эндокринологического профиля) возросшим потребностям общества и конкрешого пациента Данное состояние усугубляется недостаточным финансированием здравоохранения, его ориентацией на мононозологический характер оказания медицинской помощи Определенную роль играет несовершенство механизмов привлечения инвестиций в систему медицинской помощи Сложившаяся система противоречий, существуя в среде социально незащищенной, малообеспеченной категории пациентов, создает своеобразный порочный круг Это положение подтверждается данными нашего исследования - основной проблемой для пациентов с СД являлся материальный ущерб от заболеваний

Среди внутрисистемных факторов выделены несовершенство системы диагностики и отсутствие системы коррекции сопутствующей патологии у больных сахарным диабетом Среди недостатков системы диагностики отмечены следующие отсутствие учета сопутствующей патологии (в том числе статистического), несовершенство системы ранней диагностики сочетанной патологии, неполноценное диспансерное наблюдение за пациентами групп риска, отсутствие программ скрининга сопутствующей патологии, низкий уровень профилактической направленности, недостаточная санитарно-просветительная работа, платная медицинская помощь

Особое внимание хочется обратить на интенсивность и качество проводимой санитарно-просветительной работы, к сожалению, во многих случаях она носит бессистемный и формальный характер Большую часть сведений пациенты получают не от врачей, а из рекламных сообщений и плакатов, которые не всегда адекватны ситуации и часто отражают финансовые интересы рекламодателей. Много надежд доктора возлагают на школу больных сахарным диабетом, однако не все пациенты посещают занятия Кроме того, по нашим данным, усвояемость материала порой далека от идеальной, пациенты отмечают недостаток наглядных средств демонстрации материала В условиях внедрения платных медицинских услуг сложившаяся система противоречий только усугубляетсч

В системе подготовки специалистов и системе оказания медицинской помощи отсутствуют единые алгоритмы деятельности по коррекции сопутствующей патологии На фоне отсутствия информационной поддержки деятельности ЛПУ (сети Интернет, доступа к базам данных), статистических данных о полипатиях отсутствуют возможности рационального планирования объемов медицинской помощи Наряду с неэффективным использованием современных методик и принципов доказательной медицине - все это способствует снижению доступности медицинской помощи Кадровые проблемы, выражающиеся в низкой информированности (отчасти связанной с низкой доступностью информации) и мотивации докторов, а также существующая мононозологическая система подготовки кадров усугубляет ситуацию

Отдельным блоком выделен недостаточный уровень развития информационно-коммуникативных технологий, объясняемый слабой материально-

технической базой, низкой доступностью программного обеспечения Кроме того, широкому внедрению в лечебный процесс современных информационных технологий препятствуют противоречия между сложившейся клинической практикой и необходимостью формализации отдельных процессов оказания медицинской помощи Отсутствие системности в лекарственных назначениях, распространенность полипрагмазии влечет за собой формирование еще одного порочного круга, способствующего развитию полипатий

Стратегическая цель программных мероприятий - разработка направлений реализации концепции интегрального подхода и научное обоснование модели медицинской помощи больным сахарным диабетом в сочетании с сопутствующей патологией (рис 2)

На основе проведенного исследования с учетом литературных источников отечественных и зарубежных авторов сформулированы основные принципы оптимизации медико-социальной помощи

-рациональная организация лечебно-диагностического обеспечения стационарной помощи больным сахарным диабетом в сочетании с сопутствующей патологией

-разработка и внедрение системы автоматизированного учета синтропии заболеваний

-полное использование возможностей информационно-коммуникативных технологий в лечебно-диагностическом процессе

-ориентация подготовки врачей на вопросы выявления синтропии заболеваний, клинического течения и прогноза при сочетании патологии, рациональной медикаментозной терапии с уменьшением выраженности полипрагмазии

В соответствии с указанными принципами нами определены основные мероприятия перспективного развития медицинской помощи больным сахарным диабетом (рис 2)

Основой для оптимизации стационарной помощи, улучшения преемственности между амбулаторным и стационарным звеном является разработка и внедрение автоматизированной системы учета синтропии заболеваний (АСУС) с использованием электронной истории болезни и электронной амбулаторной карты Одной из опций АСУ С будет классификация случаев СД по уровню предполагаемых затрат на диагностику и лечение с учетом выраженности сопутствующей патологии Для разработки подобной системы целесообразно использовать алгоритмы искусственных нейронных сетей Кроме того, последовательное внедрение АСУС в амбулаторных и стационарных учреждениях позволит улучшить координацию действий врачей, исключить финансовые потери на дублирование исследований

Рис 2 Основные направления мероприятий перспективного развития медицинской помощи бо аьным СД в

сочетании с сопутствующей патологией

Для внедрения интегральной модели оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом с сопутствующей патологией необходима реорганизация структуры управления, включающая помимо полинозологической подготовки врачей и внедрения инновационных технологических процессов планирование оснащения через систему лизинга, инвестиций, активную деятельность специалистов по выявлению сопутствующей патологии, построение системы контроля и учета результативных показателей деятельности Все вышеуказанные факторы оправдывают необходимость стандартизации медицинской деятельности в определенных пределах Знание особенностей состояния поли-морбидности и использование в практическом здравоохранении предложенных мероприятий позволит повысить качество медицинской помощи данной категории больных и проводить научно обоснованное планирование объемов оказания медицинской помощи больным

В результате проведенного исследования была разработана и предложена медико-организационная модель интегральной помощи больным сахарным диабетом с сопутствующей патологией (рис 3)

Суть предлагаемой концепции состоит во внедрении такой структуры оказания медицинской помощи, которая обеспечит раннее выявление сопутствующей патологии (как другой соматической, так и сахарного диабета как сопутствующего заболевания) на основании разработки алгоритмов диагностики, анкетирования, медицинского осмотра групп риска Все это влечет за собой необходимость введения показателя «морбидная отягошенность» в систему учета заболеваемости и обеспечения качества медицинской помощи Ключевым моментом во внедрении структуры оказания интегральной медицинской помощи больным сахарным диабетом является создание электронного индивидуального паспорта здоровья пациента, данные из которого будут направляться в единый регистр заболеваний «Паспорт здоровья населения» Сопутствующая патология в базе данных индивидуальных паспортов должна находиться в нескольких степенях активности интактная, нуждающаяся в обследовании, нуждающаяся в лечении, нуждающаяся в реабилитации На основе ведения расширенного статистического учета сопутствующей патологии возможно будет рациональное планирование потоков пациентов

Оптимальным для системы статистического учета и управления качеством медицинской помощи после проведения мероприятий по стандартизации будет внедрение в лечебный процесс электронной истории болезни На переходном этапе для осуществления подготовки к структурным изменениям мы предлагаем ввести разработанную в ходе исследования форму «Индивидуальный паспорт здоровья», данные из которой можно вносить в качестве дополнения в регистр больных сахарным диабетом и использовать при планировании объемов медицинской помощи данной категории больных

Рис 3 Модель интегральной медицинской помощи больным сяхприым

диабетом

В результате проведенного медико-организационного эксперимента установлена медицинская эффективность предложенной модели интегральной медицинской помощи, заключающаяся в значимом повышении уровня выявленной сопутствующей патологии для 1руппы с СД 1 типа с 2426,5%о до 2637,3%о (хи-квадрат 142,9, 10 степеней свободы, р<0,001), для СД 2 типа с 2937,5%о до 3584,6%о (хи-квадрат 316,3, 10 степеней свободы, р<0,001)

Социальная эффективность заключалась в том, что снизилось число пациентов отмечающих психологический дискомфорт при оказании медицинской помощи - с 47,5% для СД 1 до 66,1% (хи-квадрат 13,9, 1 степень свободы, р<0,001) и с 43,4% для СД 2 гипа до 67,3% (хи-квадрат 23,3, 1 степень свободы, р<0,001) Уровень неудовлетворенности медицинской помощью после экспе-

римента составил 61,7% у пациентов с СД 1 типа (было 83,2%, хи-квадрат 19,6, 1 степень свободы, р<0,001) и 50,3% у больных СД 2 типа (было 72,4%, хи-квадрат 19,5, 1 степень свободы, р<0,001)

Экономическая эффективность выразилась в значимом снижении числа дублирующих исследований в стационаре (хи-квадрат 22,8, 2 степени свободы, р<0,001 для СД 1 типа, хи-квадрат 15,1, 2 степени свободы, р<0,001 для СД 2 типа) консультаций с 7,2% до 3,2% для СД 1 типа и с 7,1% до 3,6% для СД 2 типа, лабораторных методов исследования - с 5,9% до 3,1% для СД I типа и с 12,4% до 9,3% для СД 2 типа, для инструментальных методов исследования - с 22,7% до 10,2% для больных СД 1 типа и с 23,9% до 12,4% для больных СД 2 типа Указанное снижение выразилось в экономии средств на диагностические мероприятия в сумме 22008,8 руб для случаев СД 1 типа и 18844,5 руб - СД 2 типа, что составляет 4,3% и 4,4% от всех затрат на диагностику для СД 1 типа и СД 2 типа - соответственно

выводы.

1 Анализ литературных источников и результаты собственного исследования позволили обосновать необходимость изменений в системе оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом и разработать методические подходы к решению проблемы полиморбидности с использованием методов статистического моделирования

2 На основе статистической модели определены весовые соотношения факторов образа жизни и доказана универсальная роль фактора «социальной дезадаптации» (0,509 для СД 1 типа, 0,481 для СД 2 типа), фактора «вредных привычек» (0,097 для СД 1 типа, 0,303 для СД 2 типа), фактора «нарушенного питания» (0,008 для СД 1 типа, 0,032 для СД 2 типа) в формировании полипатий Кроме того, установлено, что фактор «дисгармонии семейной жизни» связан с контролем сахарного диабета 2 типа (возникновением гипосостояний), а фактор «нарушений рекомендаций» ассоциирован с риском развития осложнений сахарного диабета 2 типа

3 Обоснована статистическая модель диагностического процесса и установлено, что к факторам, затрудняющим диагностику сопутствующей патологии у больных сахарным диабетом относятся фактор «диагностических предпочтений» (0,073), фактор «дефицита мотивации» (0,042), фактор «нарушенного взаимодействия» (0,041), к факторам, способствующим успешной диагностике - фактор «профессиональной компетентности» (0,125), фактор «дисбаланса» (0,043)

4 Установлен весомый вклад сопутствующей патологии в прогрессирование сахарного диабета обоих типов (модули коэффициентов 31,25 и 61,35 для СД 1 типа и СД 2 типа - соответственно) Помимо сопутствующей патологии определенная роль в прогрессировании СД 1 типа отводится фактору макроангиопа-тий, а СД 2 типа - фактору зависимости от инсулина

5 Выявлено, что расходы на диагностические мероприятия превышают рекомендованные в 1,9 раз для СД 1 типа и 1,4 раза для СД 2 типа, причем самые большие затраты в курации больных СД были связаны с лабораторной диагностикой, ультразвуковыми процедурами и тестами функциональной диагностики Расходы на фармакотерапию превышали рекомендованные в 2,0 раза для СД 1 типа и в 1,7 раза - СД 2 типа, причем дорогостоящими оказались периферические вазодилататоры, перфузионные средства и иммуноглобулины

6 В основе рекомендаций по оптимизации медицинской помощи больным сахарным диабетом - концепция интегрального подхода с учетом и параллельной коррекцией основного и сопутствующих заболеваний, которая отражена в предлагаемой модели Медико-социальная и экономическая эффективность модели интегральной медицинской помощи больным сахарным диабетом подтверждена результатами проведенного медико-организационного эксперимента

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Органам здравоохранения, социальной защиты, НИИ социально-гигиенического профиля при разработке федеральных программ изучения медико-демографических, социально-гигиенических и медико-экономических проблем здоровья пациентов, страдающих социально-значимыми заболеваниями, взять под системный контроль оказание помощи лицам, страдающим СД в сочетании с сопутствующей патологией

2 Органам здравоохранения и руководителям специализированных отделений, а также практикующим врачам амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений рекомендуется введение в обязательную диагностическую программу оценки морбидной отягощенности всем больным сахарным диабетом, поступающим в отделения стационаров, обращающихся за помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения с заполнением «Индивидуального паспорта пациента»

3 Органам здравоохранения рекомендуется

- повышение эффективности деятельности муниципальных учреждений здравоохранения путем оптимизации использования ресурсов, внедрения информационно-коммуникативных технологий, повышения качества и доступности медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом в сочетании с другой соматической патологией,

- введение постоянно действующей системы мониторинга отягощенности сопутствующей патологией лиц, страдающих сахарным диабетом, на основе внесений дополнений в существующий регистр больных сахарным диабетом,

- учитывать коэффициенты коррекции затрат на диагностику и лечение пациентов с сахарным диабетом, отягощенным другой соматической патологией в методиках расчета тарифов на оказание специализированной помощи данной категории больных

4 Научным учреждениям и кафедрам вузов предлагается использовать в научной работе и учебно-педагогическом процессе материалы исследования, включающего комплексную оценку медицинской помощи больным сахарным диабетом с сопутствующей патологией

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Медико-социальные аспекты дезадаптации больных сахарным диабетом / Кулигин О В, Дропова Е.И // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья -2006 -Вып7-С 7172

2 Алгоритмы выявления сахарного диабета анализ опроса участковых терапевтов / Кулигин О В , Дропова Е И // Здоровье и образование в XX] веке Сборник научных трудов 7-й международной научно-практической конференции -М Изд-во РУДН, 2006 - С 169-170

3 Сахарный диабет — индивидуальная оценка социальной значимости заболевания / Дронова Е.И , Кулигин О В // Здоровье и образование в XXI веке Сборник научных трудов 7-й международной научно-практической конференции -М Изд-во РУДН, 2006 -С 169

4 Анализ финансовых затрат в диагностике сахарного диабета второго типа / Дронова Е И., Кулигин О В // Современные проблемы материнства и детства Сборник научных трудов, посвященный 25-летию со дня основания НИИ материнства и детства им В Н Городкова - Иваново, 2006 - С 685

5 Сочетание сахарного диабета с другой соматической патологией Информационно-методическое письмо / Дронова Е.И , Кулигин О В - Иваново, 2007 -20с

6 Оценка относительного риска неправильной диагностики сопутствующей патологии при сахарном диабете Информационно-методическое письмо / Дронова Е.И , Кулигин О В - Иваново, 2007 -27с

7 Медико-организационные мероприятия по оптимизации помощи больным сахарным диабетом с сочетанной патологией Информационно-методическое письмо / Дронова Е И , Кулигин О В - Иваново, 2007 -29с

ДРОНОВА Екатерина Игоревна

МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ

АСПЕКТЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА В СОЧЕТАНИИ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 05 11 2007 Формат 60x84 1/16 Печл 1,5 Уел печ л 1,4 Тираж 100 экз

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава 153012, г Иваново, пр Ф Энгельса, 8

Оглавление диссертации Дронова, Екатерина Игоревна :: 2007 :: Иваново

СОДЕРЖАНИЕ.

ГЛОССАРИЙ ТЕРМИНОВ И СОКРАЩЕН ИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (обзор литературы).

1.1 Региональные особенности заболеваемости сахарным диабетом.

1.2. Сахарный диабет и сопутствующая соматическая патология.

1.3 Современное состояние и основные направления оптимизации медицинской помощи больным сахарным диабетом.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Обоснование методологии и организации исследования.'.

2.2. Организация и методика исследования.

ГЛАВА 3. БОЛЬНОЙ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В КОНТЕКСТЕ

ПРОБЛЕМЫ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ.

3.1.Общая характеристика пациентов исследуемой многопрофильной больницы, включающая медико-социальные характеристики, показатели структуры заболеваемости.

3.2. Анализ факторов, ассоциированных с полиморбидной отягощеп-ностью у больных сахарным диабетом.

3.3. Аспекты психосоциальной дезадаптации больных сахарным диабетом и особенности сотрудничества между врачом и пациентом.

ГЛАВА 4. КОМПЛЕКСНЫЙ АНАЛИЗ ОСОБЕННОСТЕЙ ДИАГНОСТИКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА НА ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

4.1. Анализ мотивационных установок врачей.

4.2. Факторы, влияющие на качество диагностики сопутствующей патологии у больных сахарным диабетом.

4.3. Анализ системы представлений врачей о соотношении сахарного диабета и другой патологии.

ГЛАВА 5. ОБОСНОВАНИЕ ПУТЕЙ ОПТИМИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В СОЧЕТАНИИ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ.

5.1.Разработка количественных моделей для оценки взаимоотношений между сахарным диабетом 1 и 2 типа и другой патологией.

5.2.Определение финансовой нагрузки, связанной с курацией сахарного диабета в сочетании с сопутствующей патологией, с учетом соответствия клинических рекомендаций реальной ситуации.

5.3. Сравнительный анализ рекомендованной и реальной практики потребления лекарственных препаратов в условиях стационара при заболевании сахарным диабетом.

5.4. Комплекс мероприятий по оптимизации медицинской помощи больным сахарным диабетом в сочетании с сопутствующей патологией.

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Дронова, Екатерина Игоревна, автореферат

Обоснованием настоящего исследования послужило предположение о модифицирующем влиянии сопутствующей патологии на процессы организации медико-социальной помощи больным сахарным диабетом (СД). Проблема сочетаемости соматических заболеваний приобретает особую актуальность в аспекте интегрированной диагностики и адекватной лечебной тактики с точки зрения современных концепций [35, 63, 64]. Существующая на сегодня система классификации заболеваний МКБ 10 и современные стандарты оказания медицинской помощи [31] не учитывают наличие сопутствующей патологии. Кроме того, у больных СД прогноз зависит не только от степени нарушений углеводного обмена, наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение [21, 20, 70, 76, 93, 113, 125, 134, 137, 142, 147, 150, 154, 167, 169, 179, 191, 195, 197, 198, 199, 200, 203, 207, 216, 217, 219, 222, 227, 228, 229, 242, 250, 252, 258, 264, 265, 267, 269, 272, 276, 282, 285, 287, 289, 290, 294, 300, 303, 308, 310, 318, 328, 330, 352, 353, 355, 356, 357, 361, 363, 370, 372, 373, 375-377, 384, 387, 393, 394, 400, 402, 403, 408, 412].

Существует ряд серьезных причин, побуждающих как мировую общественность, так и системы здравоохранения разных стран обращать пристальное внимание на проблему сахарного диабета. Во-первых, совершенно очевидно превращение заболеваемости СД в глобальную эпидемию, стремительный рост числа больных сахарным диабетом в мире подтверждается многочисленными данными [32,153,235]. Во-вторых, вместе с ростом числа больных сахарным диабетом увеличивается количество больных, страдающих от осложнений этого грозного заболевания, что приводит к быстрой инвалидизации [210,288]. В-третьих, резко возрастает смертность, связанная с диабетом и его осложнениями: так, смертность больных СД в несколько раз превышает среднестатистические показатели и в 75-80% случаев вызывается сердечно-сосудистыми катастрофами [114,168,342,366,399]. В-четвертых, все вышеперечисленные факторы способствуют стремительному росту расходов на лечение сахарного диабета и его осложнений, что наносит все больший экономический урон [33,59,210,324].

В настоящее время мы оказались в ситуации реформирования системы здравоохранения, развития доказательной медицины и существование постоянного дефицита ресурсов вынуждает эффективно использовать имеющиеся [24,51,66,82,119,120]. Преодоление такой ситуации в медицине осуществляется признанием индивидуального и интегрированного подхода (лечение пациента, а не болезни), как основополагающего в медицине подхода к больному, обоснованием клинико-диагностических моделей и общей терапевтической стратегией [110,123,124]. Методология изучения взаимосвязей, отражающих различные уровни взаимного влияния соматической патологии, должна отвечать требованиям системного анализа и доказательной медицины [75,108]. Отступление от правил системного подхода к исследованиям, несоблюдение требований приводит к деформированию научной методологии, искажает сам процесс познания. Объективные трудt ности, возникающие при проведении исследований по проблеме сингропии заболеваний, объясняются сложностью самой проблемы, не разработанностью методик ее изучения, несовершенным уровнем применяемых методов статистического анализа в медицине [24,90,123,124]. Накопленный опыт [35,44] по проблемам изучаемого раздела медицины подтверждает, что ограниченный спектр характеристик пациентов, трудности в сборе и получении объективной информации, отсутствие преемственности в междисциплинарных исследованиях, обусловленные их научной и практической изолированностью, осложняют развитие этого направления. Преодоление отмеченных недостатков - в интеграции научных знаний, подготовке специалистов с учетом влияния сопутствующей патологии, создании централизованных банков данных, концентрирующих результаты клинико-лабораторных и инструментально-диагностических исследований, внедрении информационно-коммуникативных технологий в процессы диагностики и лечения пациентов [24,123,124]. Это позволит повысить экономическую эффективность научных работ и ценность их результатов в практической медицине, обеспечит эффективное использование системного подхода в диагностике и лечении заболеваний [11,24,82,90].

При анализе имеющихся исследований мы выявили фрагментарность сведений о синтропии сахарного диабета, взаимном влиянии заболеваний. В литературе не встречается упоминаний об особенностях выявления и ведения данной категории пациентов. Ранее проведенные исследования рассматривали, в основном, проблему сахарного диабета в отрыве от других заболеваний, которые могут встречаться у данной категории пациентов.

Настоящее исследование является попыткой системного подхода в изучении взаимосвязи сахарного диабета и другой соматической патологии. Определение синтропии заболеваний подразумевает конкретный плап обследования с уточнением индивидуального спектра факторов риска и степени органных поражений, что дает четкое представление, о прогнозе, предполагает общую стратегию диагностики, профилактики и лечения СД, которая оставляет возможность индивидуального подхода к пациенту.

Данная проблема требует научного обоснования и внедрения в практику новых подходов к выявлению и коррекции сахарного диабета в условиях полиморбидной отягощенности. В связи с этим представляет научный и практический интерес изучение медико-социальных, психологических и экономических аспектов проблемы сочетания сахарного диабета и другой соматической патологии.

Все вышеперечисленное определило цель работы: разработать и научно обосновать систему медико-организационных мероприятий, направленных на оптимизацию и рациональное ведение больных сахарным диабетом с сопутствующей соматической патологией на основании изучения медико-социально-психологических и экономических аспектов проблемы.

Задачи исследования: 1. На основании углубленного изучения данных литературы и статистических отчетов провести анализ востребованности изменений в системе оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом в сочетании с сопутствующей патологией и разработать методику комплексного исследования медико-социально-психологических и экономических аспектов сахарного диабета 1 и 2 типов.

2. Провести многомерный анализ медико-социально-психологических и экономических факторов, влияющих на состояние здоровья больных сахарным диабетом 1 и 2 типов.

3. Выявить факторы, определяющие ход диагностического процесса у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов в сочетании с сопутствующей патологией на этапе оказания первичной медицинской помощи.

4. Изучив характер взаимосвязей между сахарным диабетом 1 и 2 типов и другой соматической патологией, оценить финансовую нагрузку, связанную с лечебно-диагностическими мероприятиями и провести фарма-коэкономический анализ стоимости сахарного диабета в сочетании с сопутствующей патологией.

5. Разработать комплекс медико-организационных мероприятий по оптимизации помощи пациентам с сахарным диабетом и сопутствующей патологией.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- определены весовые соотношения факторов образа жизни, влияющих на формирование полиморбидности и построена статистическая модель, их описывающая;

- обоснована статистическая модель, которая позволила количественно исследовать факторы, определяющие качество диагностики сопутствующей патологии у больных сахарным диабетом;

- на основе оценки современных проблем диабетологии и методологии системного анализа разработана медико-организационная модель интегральной помощи больным СД в сочетании с сопутствующей патологией.

Дополнены данные об эпидемиологии сахарного диабета проведенным картированием регионов мира на основании данных контент-анализа источников литературы с использованием кластерного анализа.

Установлена информативность применения многомерного анализа соответствий для изучения показателей здоровья населения, медицинской деятельности учреждений здравоохранения и выявления скрытых взаимосвязей.

Теоретическая и практическая значимость работы определяется возможностью представить в органы практического здравоохранения объективную информацию о наиболее значимых факторах, определяющих уровень выраженности полипатий, о структуре другой соматической патологии среди больных, сахарным диабетом, что позволит обеспечить научно обоснованное принятие управленческих решений. Результаты исследования явились научно-информационной базой для обоснования комплекса медико-организационных мероприятий по оптимизации помощи больным сахарным диабетом в сочетании с сопутствующей патологией. Обоснована необходимость изучения показателей морбидной отягощенности для рационального планирования объемов оказания специализированной помощи больным сахарным диабетом.

Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе и научно-исследовательской работе кафедр социально-гигиенического и терапевтического профиля. Кроме того, показана возможность применения многомерных методов статистики для анализа показателей здоровья населения, медицинской деятельности учреждений здравоохранения.

Апробация работы

Основные результаты диссертации были представлены, доложены и обсуждены на: VII-й международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (23-26 ноября 2006г, г. Москва), научных конференциях студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» 2005, 2006, на межкафедральной конференции ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия», на межотделенческих конференциях МУЗ ГКБ № 4 г.Иванова.

По результатам проведенного исследования опубликовано 7 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основу управляемого воздействия на факторы, способствующие развитию полипатий, может составить определение их весовых соотношений с использованием многомерного анализа соответствий.

2. Одним из способов повышения качества диагностики сопутствующей патологии у больных сахарным диабетом может стать математическое моделирование диагностического процесса с количественной и векторной оценкой факторов его определяющих.

3. Повышение качества медицинской помощи больным сахарным диабетом может быть основано на предложенной медико-организационной модели оказания помощи, в основе которой параллельная диагностика и коррекция основного и сопутствующего заболеваний.

Заключение диссертационного исследования на тему "Медико-организационные и экономические аспекты сахарного диабета в сочетании с сопуствующей патологией"

ВЫВОДЫ.

1. Анализ литературных источников и результаты собственного исследования позволили обосновать необходимость изменений в системе оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом и разработать методические подходы к решению проблемы полиморбидности с использованием методов статистического моделирования.

2. На основе статистической модели определены весовые соотношения факторов образа жизни и доказана универсальная роль фактора «социальной дезадаптации» (0,509 для СД 1 типа; 0,481 для СД 2 типа), фактора «вредных привычек» (0,097 для СД 1 типа; 0,303 для СД 2 типа), фактора «нарушенного питания» (0,008 для СД 1 типа; 0,032 для СД 2 типа) в формировании полипатий. Кроме того, установлено, что фактор «дисгармонии семейной жизни» связан с контролем сахарного диабета 2 типа (возникновением гипосостояний), а фактор «нарушений рекомендаций» ассоциирован с риском развития осложнений сахарного диабета 2 типа.

3. Обоснована статистическая модель диагностического процесса и установлено, что к факторам, затрудняющим диагностику сопутствующей патологии у больных сахарным диабетом относятся: фактор «диагностических предпочтений» (0.073), фактор «дефицита мотивации» (0.042), фактор «нарушенного взаимодействия» (0,041).; к факторам, способствующим успешной диагностике - фактор «профессиональной компетентности» (0,125), фактор «дисбаланса» (0,043).

4. Установлен весомый вклад сопутствующей патологии в прогрессирова-ние сахарного диабета обоих типов (модули коэффициентов 31,25 и 61,35 для СД 1 типа и СД 2 типа соответственно). Помимо сопутствующей патологии определенная роль в прогрессировании СД 1 типа отводится фактору макроапгиопатий, а СД 2 типа - фактору зависимости от инсулина.

5. Выявлено, что расходы на диагностические мероприятия превышают рекомендованные в 1,9 раз для СД 1 типа и 1,4 раза для СД 2 типа, причем самые большие затраты в курации больных СД были связаны с лабораторной диагностикой, ультразвуковыми процедурами и тестами функциональной диагностики. Расходы на фармакотерапию превышали рекомендованные в 2,0 раза для СД 1 типа и в 1,7 раза - СД 2 типа, причем дорогостоящими оказались периферические вазодилататоры, перфузионные средства и иммуноглобулины.

6. В основе рекомендаций по оптимизации медицинской помощи больным сахарным диабетом - концепция интегрального подхода с учетом и параллельной коррекцией основного и сопутствующих заболеваний, которая отражена в предлагаемой модели. Медико-социальная и экономическая эффективность модели интегральной медицинской помощи больным сахарным диабетом подтверждена результатами проведенного медико-организационного эксперимента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Органам здравоохранения, социальной защиты, НИИ социально-гигиенического профиля при разработке федеральных программ изучения медико-демографических, социально-гигиенических и медико-экономических проблем здоровья пациентов, страдающих социально-значимыми заболеваниями, взять под системный контроль оказание помощи лицам, страдающим СД в сочетании с сопутствующей патологией.

2. Органам здравоохранения и руководителям специализированных отделений, а также практикующим врачам амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений рекомендуется введение в обязательную диагностическую программу оценки морбидной отягощенности всем больным сахарным диабетом, поступающим в отделения стационаров, обращающихся за помощью в амбулаторно-поликлииические учреждения с заполнением «Индивидуального паспорта пациента».

3. Органам здравоохранения рекомендуется:

- учитывать коэффициенты коррекции затрат на диагностику и лечение пациентов с сахарным диабетом, отягощенным другой соматической патологией в методиках расчета тарифов па оказание специализированной помощи данной категории больных.

4. Научным учреждениям и кафедрам вузов предлагается использовать в научной работе и учебно-педагогическом процессе материалы исследования, включающего комплексную оценку медицинской помощи больным сахарным диабетом с сопутствующей патологией.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Дронова, Екатерина Игоревна

1. Авксеньтьева М.В. и др. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ). / М.В. Авксентьева, П.А. Воробьев, В.Б. Герасимов, С.Г. Горохова, С.А. Кобина: Под ред. П.А. Воробьева. М.: «Ньюдиамед», 2000. - 80 с.

2. Агабекян Р.Л. и др. Математические методы в социологии. Анализ данных и логика вывода в эмпирическом исследовании: Учеб. Пособие для вузов / Р.Л. Агабекян, М.М. Кириченко, С.В. Усатиков. Ростов н/Д: Феникс, 2005. - 192 с.

3. Айзенштейн Ф.А., Коржепевский Т.В. Опыт анализа летальных исходов // Архив патологии. 1992. - 10. - 40-45.

4. Александровский Ю.Л. Пограничные психические расстройства. М., 2000.-496 с.

5. Алексеева В.М., Кушкина Т.Н. Фармакоэкономика: лечение внебольнич-ных пневмоний // Здравоохранение. 2002. - №11. - С. 39-44.

6. Алексеева О. Влияние сахарного диабета на состояние пародонта и полости рта: конспект врача // Медицинская газета. 2002. - 25 сентября.

7. Амосова Е.Н. Актуальные вопросы лечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом // Укр. мед. часопис. 2001. -3(23): 12-19.

8. Ананьева Е.А. К вопросу о финансировании здравоохранения в условиях медицинского страхования//Экономика здравоохранения. Спец. выпуск.

9. Андросова Т.А., Беляков Н.А. Особенности и некоторые механизмы поражения лёгких при сахарном диабете // Актуальные вопросы физиологии и патологии дыхания. Сборник научных трудов. Алма-Ата, 1990.- С.93-96.

10. Анциферов М.Б. и др. Сахарный диабет и депрессивные расстройства / Анциферов М.Б., Мельникова О.Г., Дробижев М.Ю., Захарчук Т.А // РМЖ. 2003. -Т. 11, №27. - С. 5-7.

11. Аубакирова А.Т. Роль информации для эффективности системы функционирования здравоохранения электронный ресурс. // www.rusnauka.com: [web-сайт]. <http://www.rusnauka.com/NIO/Medecine/aubakirova2.doc.htm> (07.03.2007).

12. Бабич A.M., Егоров Е.В. Экономика и финансирование социально-культурной сферы. Казань, 1996. 243 с.

13. Белоусов Ю.Б. Выбирать лекарство непросто // Фармацевтический вестник. 2004. - №6(327). - с 16-17;

14. Березняков И. Г. Антимикробная терапия инфекций мочевыводящих путей // Врачебная практика.— 1997.— № 4.— С. 49-53.

15. Бобров А. С. Эндогенная депрессия.- Иркутск, 2001.- 383 с.

16. Борисов И. А. Пиелонефрит и его лечение на современном этапе // Терапевтический архив.—1997.—Т. 69, № 8.— С. 49-54.

17. Боровиков В. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов. СПб.: Питер, 2003. - 688 с.

18. Боровиков В.П. Microsoft Access 2002. Программирование и разработка баз данных и приложений. Минск: Солон, 2002. - 560 с.

19. Боровиков В.П., Боровиков И.П. STATISTICA. Статистический анализ и обработка данных в среде Windows. М.: Информационно-издательский дом «Филин», 1997.-480 с.

20. Боровков Н.Н. Взаимосвязь показателей суточного профиля артериального давления и вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертен-зией с инсулиннезависимым сахарным диабетом // Клин. Медицина. 2002, № 7. -С. 19-21.

21. Бэкрис Д. и др. Гипертония у больных диабетом. Почему так важно активное лечение / Бэкрис Д., Соуэрс Д., Эпштейн М., Виллиамс М. // Международный Медицинский Журнал. 2000. - № 5.

22. Вассерман Л.И. и др. О системном подходе к оценке психической адаптации / Вассерман Л.И., Беребин М.А., Косенкаи И. И. // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М.Бехтерева. 1994. - №3. - С. 16-25.

23. Вербовая Н.И., Косарева О.В. Минеральная плотность костной ткапи и ее метаболизм при сахарном диабете II типа у больных старших возрастных групп // Клиническая геронтология. 2003. - Т 9, № 4. - С. 18-21.

24. Власов В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов. М.: Триумф, 2000. -447 с.

25. Воробьев П.А. Протоколы ведения больных пятилетие непрерывного развития // Проблемы стандартизации в здравоохранении - 2004,- №8- с 2-7.

26. Воробьев П.А., Сура М.В. Важнее всего результаты исследований // Фарм. вестник. - 2004. - №6 (327). - с 22.

27. Гарганеева Н.П., Тетенсв. Ф.Ф. Психосоматическая ориентация в общей врачебной практике // Клиническая медицина. 2001. - №9. - С. 60-63.

28. Гинзбург М. М. Ожирение как болезнь образа жизни. М.,1997

29. Гинзбург М. М. и др. Ожирение и метаболический синдром: влияние на состояние здоровья, профилактика и лечение / Гинзбург М. М., Козупица Г. С., Крюков Н. П. Самара, 1999.

30. Государственный Реестр цен па лекарственные средства (20 издание) электронный ресурс. // Ремедиум: [web-сайт]. <http://www.drugreg.ru/Bases/default.asp> (01.01.2006)

31. Дедов И. И. и др. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет»: Методические рекомендации / Дедов И. И., Шестакова М.В., Максимова М.А.-М., 2002.

32. Дедов И. И. и др. Эпидемиология сахарного диабета: Пособие для врачей / Дедов И. И.,Чазова Т. Е., Сунцов Ю. И. М., 2003 .

33. Дедов И.И. Прапдиальная регуляция гликемии новая страница в лечении сахарного диабета 2 типа. НовоНорм- опыт первых лет Электронный ресурс. // www.medi.ru: [web-сайт]. Октябрь 2002. chttp:// medi.ru/ doc/ 0510701.htm> 07.03.2006.

34. Деркач Е.В. и др. Стандарты организации в здравоохранении. Концептуальные и методические подходы / Деркач Е.В., Бальчевский В.В., Авксентьева М.В. и др.//Проблемы стандартизации в здравоохранении 2004,- №6.- с 12-16.

35. Дмитриев В.И., Никольский Н.В. К вопросу изучения множественных причин смерти // Здравоохр. Российской Федерации. 1980. - 9. - С 22-27.

36. Дробижсв М.Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях. Автореф. д-ра мед. наук. М., 2000. - 18 с.

37. Дубинина А. Рейтинг научных медицинских журналов // Фармэксперт. Центр маркетинговых исследований web-сайт. 07.03.2006. <http://www.pharmexpert.ru/articles/> (10.04.2006).

38. Ефимов А.С. О патогенезе изменений костно-суставного аппарата при сахарном диабете // Врач.дело. 1972. - № 8. - С. 18-20.

39. Ефимов А.С., Скробонская Н.А. Клиническая диабетология. Киев: Здоров'я, 1998. - 320 с.

40. Зеленина Е.В. К психопатологии депрессивного соматовегстативного сим-птомокомплекса // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова 1997. -Т.97. - №4. - С. 25-29.

41. Зырянов С.К. Фармакоэпидемиология: вчера, сегодня, завтра // Фарматека. -2003.-№3.-с 13-17.

42. Ивашкин В.Т. и др. Теория функциональных блоков и проблемы клинической медицины/В.Т. Ивашкин, Г.А. Миносяп, A.M. Уголев. Д.; Наука, 1990.

43. Информационные технологии в системе управления здравоохранением Российской Федерации: Учебное пособие / В.Ф. Мартыненко, Г.М. Вялкова, В.А, Полесский и др.; под ред А.И. Вялкова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 128 с.

44. Калинин А.В., Буторова Л.И. Физиология и клинические аспекты нарушений моторики тонкой кишки // Клин, перспективы гастроэнтерологии и гепато-логии. -2001. -4:25—32.

45. Карачунский М.А. и др. Особенности химиотерапии туберкулеза легких и ее эффективности у больных сахарным диабетом / Карачунский М.А. Адамович Н.В., Абдуллаев А.А. // Проблемы туберкулеза. 1991. - 5: 31-33.

46. Карачунский М.А. Туберкулез легких и сахарный диабет // Проблемы туберкулеза. -1990.-4; 60-64.

47. Карей Х.Л.П. Клиническая ревматология: Пер. с англ. Москва, 1990. 446 с.

48. Касьяненко А.С. и др. Опыт работы лечебно-контрольных комиссий области / Касьяненко А.С., Бабиков В.Н., Кули И.С. и др. // Врач. Дело. 1980. -4:12-4.

49. Ким С.В. Здоровье населения и экономический фактор // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2001. - №5. - С. 6-8.

50. Кирющенков А.П., Совчи М. Г. Поликистозные яичники // Акуш. и гине-кол,—1994.—№ 1.—С.11-14.

51. Козлов Г.И., Калинченко С.Ю. Лечение эректильной дисфункции у больных сахарным диабетом: современное состояние проблемы // РМЖ. 2003. -Том 11, №27.-С. 11-14.

52. Козлова Е. К. О поражениях костей и суставов при сахарном диабете // Клин. мед. 1958. -Т. 36, N4. - С. 90-93.

53. Козуб Н. И. Поликисгоз яичников // Международный мед. журнал.-— 1998.—№4.—С. 67-70.

54. Кокорина Е.П. Социально-гигиенические особенности формирования здоровья населения в современных условиях: Дис. д-ра мед. наук, М., 1999.

55. Конгстведт П.Р. Управление медицинской помощью: Под ред О.П. Щепи-на. М.,2000.

56. Коркина М.В., Елфимова Е.В., Марилов В.В. Пограничные психические нарушения при сахарном диабете // Журн неврол. и психиат. 1997. - №2. - С.15-18.

57. Котов С.В. и др. Диабетическая нейропатия / С.В. Котов, А.П. Калинин, И.Г. Рудакова. М.: Медицина, 2000. - 232 с.

58. Крылов А.А. К проблеме сочетаемости заболеваний // Клиническая медицина.-2000,-№ 1.-С. 14-17.

59. Кузнецова О. П., Воробьев П. А., Яковлев С. В. Инфекции мочевыводящих путей // Русский медицинский журнал,-— 1997.— № 1.— С. 4—13.

60. Курепева Т.С. Опыт лечения диабетических ангиопатий при сахарном даа-бете // Проблемы эндокринологии. 1992. - №4. - С. 49.

61. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Возраст и клинические проявления болезней. -М, 2003 263 с.

62. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Генез полиморбидности // Клиническая геронтология. 2001. - №1-2. - С. 3-5.

63. Лисицын Ю.П., Комаров Ю.М. Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения. Под ред. Ю.П. Лисицына. М., 1987. С.131-200.

64. Лисицын Ю.П., Полунина Н.В. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. М., 2002. - С.416.

65. Лурия Р.Я. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. М., 1988.- 111 с.

66. Лысенко Л.В. Диабетическая макро и микроангипатия лёгких // Архив патологии. -1990. -№11. - С. 31-36.

67. Максимова Т.М., Гаенко О. Здоровье населения и социально-экономические проблемы общества // Ремедиум. 2001. - №12 (58). - с 3-8.

68. Мамедов М. Н. Сочетание компонентов метаболического синдрома у лиц с артериальной гипертонией и их связь с дислипидемией // Терапевт, арх. 1998. -Т.70. -№12. - С. 19-23

69. Мареев Ю.С., Чубаков Ю.М. Диабетические остеоартропатии // Хирургия. -1976.-Т2.-С. 95-101.

70. Мартынов В.Л. Рабочие гипотезы о возможностях клапанной гастроэнтерологии // Нижегородский медицинский журнал. 2002. - 1: 114-128.

71. Масловский Л. В., Бурдина Е. Г., Хохлова С. Ю. и др. Профилактика желчнокаменной болезни: решенные и нерешенные вопросы // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 1998. - №2. - С 5 - 7.

72. Медик В.А., Токмачев М.С. Руководство по статистике здоровья и здравоохранения. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006. - 528 с.

73. Мельников А.Ю. Гипертоническая болезнь при полипатии: становление, течение, гемодинамика: Автореф. канд. мед. наук. М. - 1991. - 20 с.

74. Мохорт Т.В., Холодова Е.А. Современные методы лечения сахарного диабета 2 типа. Мн., 2002. - С. 21-75.

75. Олшник В.А., Поворозшок В.В., Терехова Г.М. Вторичный остсопороз при эндокринной патологии // Пробл. остеологии. 1998. - № 1(1). - С. 51-58.

76. Он-лайновая ежедневно обновляемая база прайс-листов производителей и дистрибьюторов электронных прайсов // www.pharmindex.ru: web-сайт., <http://www.pharmindex.ru/online.asp> (01.01.2006)

77. Переяслова И.Г. и др. Статистика для студентов вузов / И.Г. Переяслова, Е.Б. Колбачев, О.Г, Переяслова. Ростов н/Д.: Феникс, 2005. - 219 с.

78. Плотинский Ю.М. Теоретические и эмпирические модели социальных процессов: Учебное пособие для вузов. М.: Логос, 1998. - 280 с

79. Плотников Н.А., Матвеева Н.А., Генкин М.Э. Состояние тканей пар0/10нта у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом // Стоматология. 1973. -№3.-С. 61-64.

80. Полушкина Е.Е., Боброва И.В., Шумайлова Н.М. и др. Эффективность лечения и исходы сочетанного заболевания туберкулезом легких и сахарным диабетом // Проблемы туберкулеза. 1993. - 9: 49-51.

81. Прихожан В.М. Поражения нервной системы при сахарном диабете. М., 1981.-296 с.

82. Прудиус П.Г.и др. Эпидемиология и экономика сахарного диабета (мини-обзор) // Эндокринология. 2000. - Т5, №1. - с 109-114.

83. Пэунеску-Подяну А. Трудные больные. Неопределенно выраженные трудно объяснимые страдания. Бухарест: Мед.издательство, 1974.

84. Реализация реформы здравоохранения в субъектах Российской Федерации: База данных Электронный ресурс. // www.healthreform.ru: [web-сайт]. <http://www.healthreform.ru/restruct.html> (07.03.2007).

85. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: Медиа Сфера, 2006. - 312 с.

86. Ревелл П.А. Патология костей: Пер. с англ. М.: Медицина, 1993. - 368 с.

87. Ремизов О.В., Кураева T.J1. Поражение опорно-двигательной системы у детей, больных сахарным диабетом // Реферативный сборник новости науки и техники. Серия медицина, выпуск: Клин, эндокринология. Москва, 1998. - 11. -с. 1—16.

88. Серенко А.Ф. и др. Основы организации поликлинической помощи населению. / Серенко А.Ф, Ермаков В.В, Петраков Б.Д. М, 1982.

89. Синицын В.Е, Морозов С.П. Медицина в Интернете. М.: Издательский дом Видар-М, 2003. - 104 с.

90. Скибчик В.А, Соломенчук Т.М, Особенности течения инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от состояния и возраста // Укр. мед. часопис. 2004. - 2(40): 115-118.

91. Смулевич А.Б, Дубницкая Э.Б. К проблеме эволюции астенических состояний // Ипохондрия и соматоформные расстройства. / Под ред. А.Б. Смулевича. -М., 1992.-С. 100-111.

92. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. М., 2001. - 256 с.

93. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства // Социальная pi клиническая психиатрия. 1997. - № 1. - С. 5-18.

94. Стационарная медицинская помощь (основы организации): Под ред. А.Г. Сафонов, Е.А. Логинова. М.: Медицина, 1989.

95. Структурная реорганизация системы медицинской помощи населению в субъектах РФ (итоги мониторинга) // www.healthreform.ru: web-сайт. <http://www.healthrefoim.ru/restruct/restructreport/report2006.html> (02.02.2007).

96. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда.-М., 1991.

97. Тарасенко Л.М., Воскресенский О.М. Роль перекиспого окисления липидов в патогенезе повреждений пародонта при стрессе // Патол. физиология и экспер. терапия.- 1986.-№6.-С. 12-14.

98. Таскер Р. Амбулаторная помощь при диабете на пороге нового тысячелетия // Диабетик. 2000. - янв - февр. - С 30-33.

99. Трифонова Е.А. Клинико-психологические факторы нарушения психической адаптации и качества жизни больных инсулинозависимым сахарным диабетом: Дисс. канд. психол. наук. С-П., 2004. 188 с.

100. Указ Президента РФ от 28.02.95 №221 «О мерах по упорядочению государственного регулирования цен (тарифов)» (в редакции Указа Президента РФ от 08.07.95 №685).

101. Флетчер Р. и др. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э.Вагнер. М.: Медиа Сфера, 1998.-352 с.

102. Хворостинка В.Н., Тихонова Т.М. Состояние пищеварительного канала у больных сахарным диабетом // Врачеб. Дело. 1990. - 10: 75-79.

103. Хитров Н.К., Салтыков А.Б. Болезни цивилизации и нозологический принцип медицины с позиций общей патологии // Клиническая медицина. -2003-. -№1.-С. 5-11.

104. Хованский Г.С. Основы номографии. М.: Издательство «Наука», 1976. -284 с.

105. Цуканов В. В. и др. Клинико-биохимическая характеристика заболеваний желчевыводящих путей у больных сахарным диабетом / Цуканов В. В., Селиверстова Е. В., Догадин С. А. // Клиническая медицина. 2005. - №4. - С. 18 - 21.

106. Чернышова Т.Е. Прогностическое значение кардиальной автономной ней-ропатии при сахарном диабете // Материалы IV всесоюзного конгресса эндокринологов: Актуальные проблемы современной эндокринологии. СПб., 2001. -С. 224.

107. Шестакова М. В. pi др. Диабетическая нефропатия: состояние проблемы в мире и в России / Шестакова М. В., СунцовЮ. И., Дедов И.И. // Сахарный диабет,- 2001.-33.-С.2-4.

108. Шилова В.М., Антонова О.А. Медико-экономическая оценка сопутствующих заболеваний // Здравоохранение. 2002. - №4. - С. 32-40.

109. Шилова В.М., Лебедева Н.Н. Стоимостные оценки медицинских услуг (Методика расчета): Под ред. О.П. Щепина. М.: Грантъ, 2002. - 200 с.

110. Шмурин Р.И. Диагностические ошибки в практике сельского здравоохранения и некоторые подходы к их оценке // Арх. патологии. 1988. - №5. - с 78-81.

111. Штейнгардт Ю.Н. и др. Избыточное обследование и фармакотерапия это достоинство или недостаток? / Штейнгардт Ю.Н., Сергеева В.П., Волокова Л.И, Индель Т.Н. // Тер. арх. - 1984. - 1:52-5.

112. Щепин О.П., Овчаров В.К. Пути решения проблем здравоохранения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. -№4. - С.3-6.

113. Щепин О.П., Петручук О.Е. Профилактика в условиях реформирования российского здравоохранения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. - №2. - С. 29-31.

114. Щепин О.П., Тишук Е.А. Опыт зарубежного здравоохранения: уроки и выводы // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. - №5. - С.43-48.

115. Щербак А.В. Диабетические поражения пищеварительного тракта // Укр. мед. часопис. 2002. - N3(29). - С. 26-30.

116. Эльштейн Н.В. Множественность заболеваний как одна из ключевых проблем современной гастроэнтерологии // Гастробюллетень. 2001. - №2-3. - С. 99.

117. Эльштейн Н.В. Общемедицинские проблемы терапевтической практики. Таллин: Валгус, 1983.

118. Aalto A. et al. Health related quality of life among insulin-dependent diabetics: disease-related and psychosocial correlates / Aalto A., Uutela A., Ara A. // Patient Educ Counseling. 1997. - v.30. -p.215-225.

119. Abbott R.D. et al. The impact of diabetes on survival following myocardial infarction in men vs. women / Abbott R.D., Donahue R.P., Kannel W.B., Wilson P.W. // The Framingham study. JAMA. 1988. - 260. - p 3456—3460.

120. ADA. American Diabetes Association/ Ecinimic: cosequences of diabetes melltus in US in 1997 // Diabetes Care. -1998. v 21. - P 296-309.

121. Akazawa Y. Prevalence and incidence of diabetes mellitus by WHO criteria // Diabetes Res Clin Pract. 1994. - 24. - S 23-27.

122. Amphoux G. et al. Utilisation de l'insuline a faible dose chcz les malades^psy-chiatriques au courd d'etats delirants / Amphoux G., Bourgeois J.M., Morlock В., Bobillo I.M. // J. Med. Montpellier. -1974. №9, 10. - S. 424.

123. Anderson R. et al. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes. A meta-analysis / Anderson R., Freedland K., ClouseR., Lustman P. // Diabetes Care.-2001.-v.24.-P 1069-1078.

124. Arboix A. et al. Diabetes is an independent risk factor for inhospital mortality from acute spontaneous intracerebral hemorrhage / Arboix A., Massons J., Garcia-Eroles L. et al // Diabetes Care. 2000. - 23, № 10. - P 1527—1532.

125. Arkkila P.E.T. et al. Du-puytren's disease in type 1 diabetic patients: a five year prospective study / Arkkila P.E.T., Kantola I.M., Viikari J.S.A. // Diabetologia. -1995. 38(1).-p 187.

126. Aronson D. et al. Mechanisms determining course and outcome of diabetic patients who have had acute myocardial infarction / Aronson D., Rayfield E.J., Chese-bro J.H. // Ann Intern Med. 1997. - 126. - p 296—306.

127. Azua-Romeo J. et al. Mastopatia diabetica, una lesion que no se debe olvidar / Azua-Romeo J., Horndler C., Elena-Moneva P. et al. // Clin, e invest, ginecol. у obstet. 2000. -v 27, №10.- P 381-385.

128. Bacon C.G. et al. Association of type and duration of diabetes with erectile dysfunction in a large cohort of men / Bacon C.G., Hu F.B., Giovannucci E. et al. // Diabetes Care. 2002. - v 25(8). - P 1458-63.

129. Balkau В., Eschwege E. Insulin resistance: an independent risk factor for cardiovascular disease? // Diabetes, Obesity & Metab. 1999. -V.l(suppl.l).-P.S23-S31.

130. Barren-Connor E. et al. Why is diabetes mellitus a stronger risk factor for fatal ischemic heart disease in women than in men? / Barren-Connor E., Cohn B.A., Win-gard D.L., Edelstein S.L. //JAMA. 1991. - 265. - p 627-631.

131. Bart I.R. ct al. Diabetishe osteomyelopathie: histobioptische Befunde am Kno-chen und Knosh-en markbei Diabetes mellitus / Bart I.R., Moser W., Burkhardt R., Sandel P. // Klin. Wochenschr. 1978. - 56. - p 743—754.

132. Bastida E. et al. Prevalence of diabetes mellitus and related conditions in a South Texas Mexican-American sample / Bastida E, Cuellar I, Villas P. // J Com-mun Health Nurs.- 2001. 18. - p 75-84.

133. Bengtsson С. et al. Diabetes in hypertensive women: an effect of antihypertensive drugs or the hypertensive state per se? / Bengtsson C, Blohme G, Lapidus L, Lundgren H. // Diabetes Med. 1988. - 5. - p 261-264.

134. Bertoni A.G. et al. Diabetes and the risk of infection-related mortality in the US / Bertoni A.G, Syadan S, Brancati F.L. // Diabetes Care. 2001. - 24. - N6. -p 10441049.

135. Betteridge D.I. Diabetic dyslipidaemia : Pap. Workshop "Prandial Glucose Regul.", Nice, 8—10 May, 1999. // Eur. J. Clin. Invest. 1999. - 29, прил. № 2. - С. 1216.

136. Boyer J.K. et al. Prevalence of ventricular diastolic dysfunction in asymptomatic, normotensive patients with diabetes mellitus / Boyer J.K, Thanigaraj S, Schechtman K.B. et al. // Am J Cardiol. 2004. - 93. - 870—875.

137. Brandlmeier P. Fehldiagnosen durch Multimorbidity, in: Die Fehldiagnose in der Praxis / Hrsg. Н.Ы. Schrombgens / Stuttgart, 1987; 59-70.

138. Brun E. et al. Diabetes duration and cause-specific mortality in the Verona Diabetes Studi / Brun E, Nelson R.G, Bennett P. H. et al. // Diabetes Care. 2000. -23. -N8.-p 1119-1123.

139. Capone R.J. et al. Events in the cardiac arrhythmia suppression trial: baseline predictors of mortality in placcbo-treated patients / Capone R.J, Pawitan Y. et al. // J Am Coll Cardiol. 1991. - 18. - p 1434—1438.

140. Chammas M. et al. Dupuytren's disease, carpal tunnel syndrome, trigger finger and diabetes mellitus / Chammas M, Bousquet P, Renard E. et al. // J. Hand. Surg. (Am.). 1995. - v 20(1). - P 109-114.

141. Chassin V.R. et al. Does inapporopriate use explain geographic variations in the use of health care services?: A study of three procedures / Chassin V.R, Kosecoff J, Park R.E. // JAMA. 1987. - 258. - p 2533 - 2537.

142. Chen Y.T. et al. Risk factors for heart failure in the elderly: a prospective community-based study / Chen Y.T, Vaccarino V, Williams C.S. et al. // Am J Med. -1999,-106. p 605-612.

143. Ciechanowski P. S. et al. The relationship of depressive symptoms to symptom reporting, self-care and glucose control in diabetes / Ciechanowski P. S., Katon W., Russo J., Hirsch I. // Gen Gosp Psyhiatry. 2003. - v.25, № 4. -P 246-252.

144. Cockram C.S. The epidemiology of diabetes mellitus in the Asia-Pacific region // Hong Kong Med J. 2000,- 6. - p 43-52.

145. Cockram C.S., Tong P.C.Y. Бремя сахарного диабета 2 типа: эпидемиологическая оценка // Медикография. 2004 . - Т . 26, №1. - С. 8 - 18.

146. Cohen R.A. Dysfunction of vascular endothelium in diabetes mellitus // Circulation. 1993. - 87(Suppl 5). - p 67—76.

147. Cokolic M. Diabetes mellitus and osteoporosis // Diabetologia Croatica. 1998. -27(4).-p 135-142.

148. Colditz G.A. et al. Weight gain as a risk factor for clinical diabetes in women / Colditz G.A., Willet W.C., Rotsnitzky A., Manson J.E. // Ann Intern Med. 1995. -122.-p 481-486.

149. Coley S. et al. Compartment syndrome, stiff joints and diabetic cheiroarthropa-thy (Letter) / Coley S, Situnayake R.D., Allen M.J. // Ann. Rheum. Dis. 1993. -52(11). - p.840.

150. Cryer P., Childs B. Negotiating the Barrier of Hypoglycemia in Diabetes // Diabetes Spectrum. 2002. - v. 15. - p.20-27.

151. Curran M., Cameron A. Europe counts the cost of type 2 diabetes // Pharma-coEconomics and Outcomes News. 20 Nov. - 1999. - No 239.

152. Dandona P. et al. Exocrine pancreatic function in diabetes mellitus / Dandona P., Freedman D.B., Foo Y et al. // J. Clin. Pathol. 1984. - 37(3). - p 302-306.

153. Dantzer C. et al. Anxiety and depression in juvenile diabetes: a critical review / Dantzer C., Swendsen J., Maurice-Tison S, Salamon R. // Clin Psychol Rev. 2003. -V.23.-N6 -p.787-800.

154. De Groot M. et al. Assotiation of depression and diabetes complications: a metaanalysis / De Groot M., Anderson R., Freedland K. et al // Psychosom Med. 2001. -v.63. - N4. - p.619-630.

155. De Groot M. et al. Glycemic control and major depression in patients with Type 1 and Type 2 diabetes mellitus / De Groot M., Jacobson A.M., Samson J.A., Welch G. // J Psychosom Res. 1999. - 46. - p 425-435.

156. De Pommereau I. et al. Insulin-dependent diabetes and periodontal disease in young patiets / De Pommereau I., PareC, BordaisP., Robert J.J. // Ann. Pediatr. Paris. 1991.-38.-P. 235-239.

157. Devendra D. et al. Diabetic gastroparesis improved by percutaneous endoscopic jeiunostomy / Devendra D., Miliward. B.A., Travis S.P.L.// Diabetes Care. 2000. -23(3).-p 426-427.

158. Diabetic cardiomyopathy: a unique entity or a complication of coronary artery disease? / Bell DSH // Diabetes Care. 1995. - v 18. - P 708-714.

159. Direct and indirect costs of diabetes in the United States. Centre for Economic Studies in Medicine. / American Diabetes Association. Alexandria, 1998.

160. Divenstam G. et al. Long term prognosis after myocardial infarction in men with diabetes / Divenstam G., Aberg A., Bergstrand R. et al. // Diabetes. 1985. - 34. - p 787—92.

161. Dowse G.K. et al. Abdominal obesity and physical inactivity as risk factors for NIDDM and impaired glucose intolerance in Indian, Creole, and Chinese Mauritians /Dowse G.K., ZimmetP.Z., Gareeboo H. //Diabetes Care. 1991. -14. -p271-282.

162. Ege de L.E. et al. Comorbid depression is associated with incrased health care use and expenditures in individuals with diabetes / Ege de L.E., Zheng D., Simpson K. // Diabetes Care. 2002. - 25. - № 3. - С 464—470.

163. El Newihi H. Impraired exocrine function in diabetics with diarrhoea and peripheral neuropathy // Dig. Dis. Sci. 1988. - 33. - p 705—710.

164. Epstein M., Sowers J.R. Diabetes mellitus and hypertension. // Hypertension. -1992.-19.-p. 403—418.

165. Erckenbracht J.F. et al. Die autonome diabetische Neuropathie des gastrointesti-naltraktes / Erckenbracht J.F., Flesch S., Frieling Th. et al. // Dtsch. Arztabl. 1996. -93(27). - p 1436-1440.

166. Eschwege E. et al. Coronary heart disease mortality in relation with diabetes, blood glucose and plasma insulin levels: the Paris Prospective Study, ten years later / Eschwege E, Richard JL, Thibult N. // Horm Metab Res. 1985. - 15:41-46.

167. Evans D.L., Straab J., Ward H. et al. // Depression and Anxiety. 1996/1997. - v4.-P 199-208.

168. Evans J.M.M. et al. Impact of type 1 and type 2 diabetes mellitus on patterns ang costs of drug prescriling. A population based study / Evans J.M.M., MacDonny A., Morris A.D. // Diabetes Care. - 2000. - v 23, №6. - P 770-774.

169. Fava S. et al. Factors that influence outcome in diabetic subjects with myocardial infarction / Fava S., Azzopardi J., Muscat H.A., Fenech F.F. // Diabetes Care. 1993. -16.-p 1615—1618.

170. Fisher M. Diabetes: can we stop the time bomb? // Heart. — 2003. — v. 89 (Suppl. 2). —P. 28—30.

171. Folsom A. R. et al. Prospective associations of fasting insulin, body fat distribution, and diabetes with risk of ischemic stroke / Folsom A. R., Rasmussen M. L., Chambless L. E. et al. // Diabetes Care. 1999. - v 22, № 7. - P 1077-1083.

172. Frayn K.N. et al. Coordinated regulation of hormone-sensitive lipase and lipoprotein lipase in human adipose tissue in vivo: Implications for the control of fat storage and fat mobilization / Frayn K.N., Coppack S.W., Fielding B.A., Humphreys

173. M. // Adv Enzyme Regul. 1995. - 35. - p 163-178.

174. Frey M.J. et al. The effect of noninsulin dependent diabetes mellitus on the prevalence of clinical osteoarthritis. A population based study / Frey M.J., Barrett-Conno E., Sledge P.A. et al. //J. Rheumatology. 1996. - 23(4). - p 716—722.

175. Friedman N., Laban M. Periarthritis of the shoulder associated with diabetes mellitus. // Ann. J. Phys. Phab. 1989. - 68. - p 12—14.

176. Garay-Sevilla E. et al. Perceived psychological stress in diabetes mellitus type 2 / Garay-Sevilla E., Malacara H. J.M., Gonzalez-Contreas E. et al. // Rev. invest, clin. -2000.-52.-N3.-C. 241-245.

177. Garcia M.J. et al. Morbidity and mortality in diabetics in the Framingham population: sixteen-year follow-up study / Garcia M.J., McNamara P.M., Gordon Т., Kannel W.B. // Diabetes Care. 1990. - 13. - p 631-654.

178. Gill D. Antidepressants improve depression in adults with physical illness" // ACP J Club. 1999. -131. -p 8.

179. Gilpin E. et al. Factors associated with recurrent myocardial infarction within one year after acute myocardial infarction / Gilpin E., Ricou F., Dittrich H. et al. // Am Heart J. 1991. -121(2 Pt 1). - p 457—465.

180. Glasgow R. et al. Psychosocial Barriers to Diabetes Self-Management and Quality of Life / Glasgow R., Toobert D., Gillette C. // Diabetes Spectrum. 2001. V. 14. p. 33-41),

181. Goldberg R.J. et al. Factors associated with survival to 75 years of age in middle-aged men. and women: the Framingham 5tudy / Goldberg RJ., Larson M., Levy D. // Arch Intern Med. 1996. - v 156. -P 505-509.

182. Grigsby A. et al. Prevalence of anxiety in adults with diabetes: a systematic rewie / Grigsby A., Anderson R., Friedland K. et al. // J Psychosom Res. 2002. Dec. V.53 N6. -1053-1060

183. Groger G., Layer P. Exocrine pancreatic function in diabetes mellitus. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1995. - 7. - p 740—746.

184. Grossi S. et al. Assessment of risk for periodontal disease / Grossi S., Zambon J .J., Ho A.W. et al. // J. Periodonto. 1994. - 65. - P. 260-267.

185. Grundy S.M. et al. Diabetes and Cardiovascular Disease. A State-ment for Healthcare Professionals From the American Heart Association / Grundy S.M., Benjamin I.J, Burke G.L., et al. // Circulation. 1999. - 100. - p 1134-1146.

186. Guay A.T. Sexual dysfunction in the diabetic patient. // Int J Impot Res. -2001. -v 13. Suppl. 5.-P 47-50.

187. Gustafsson I., Hildebrandt P. Early failure of the diabetic heart // Diabetes Care. 2001. - 24.-p 3-4.

188. Gustafsson I. et al. Long-term prognosis of diabetic patients with myocardial infarction: relation to antidiabetic treatment regimen: the TRACE Study / Gustafsson I., Hildebrandt P., Seibaek M., et al. // Eur Heart J. 2000. - 21. - p 1937-1943.

189. Gwilt D.J., Petri M., Lewis P.W. et al. Myocardial infarct size and mortality in diabetic patients / Gwilt D.J., Petri M., Lewis P.W. et al. // Br Heart J. 1985. - 54. - p 466—472.

190. Hanson K., Gilson L. Cost, Resourse Use and Financing Methodology for District Health Services: A Practical Manual. Bamako Initiative Technikal Report Series Namber 34. - UNICEF: New York.

191. Iiardt P. Diabetes mellitus and exocrine pancreatic disease. Pancreatic Disease towards the year 2000. Springer: London, 1998. - Chapter 23.

192. Hargreaves A.D. et al. Glucose tolerance, plasma insulin, HDL cholesterol and obesity: 12 year follow-up and development, of coronary heart disease in Edinburgh men / Hargreaves A.D., Logon R.L. et al. // Atherosclerosis. 1992. - 94. - p 61-69.

193. Harris M, Lustman P. The psychologist in diabetes care. // Clinical Diabetes. -1998. v.16. - N2. - p. 91-93.

194. He J. et al. Risk factors for congestive heart failure in US men and women: NHANESI epidemiologic follow-up study / He J, Ogden L.G, Bazzano L.A, et al. // Arch Intern Med. -2001. 161. -p 996-1002.

195. Herlitz J. et al. Prognosis in diabetics with chest pain or other symptoms suggestive of acute myocardial infarction / Herlitz J, Karlson B.W, Edvardsson N. et al. // Cardiology. 1992. - 80. - p 237—245.

196. Herlitz J. et al. Mortality and morbidity during a five-year follow-up of diabetics with myocardial infarction / Herlitz J, Maimberg K, Karlson B.W. et al. // Acta Med Scand. 1988. - 244. - p 31—38.

197. Hermann W.H. et al. / Hermann W.H, Dasbach E.D, Songer T.J, et al // Rewiews. 1994. - v2. - №4. - P 384 - 388.

198. Ho K. et al. Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects / Ho K, Anderson K, Kannel W, et al. // Circulation. 1993. -88.-p 107-115.

199. Hones D.S. et al. Gender considerations in hypertension pathophysiology and treatment / Hones D.S, Weir M.R, Sowers J.R. // Am J Med. -1996. 101 (Suppl. ЗА). - 10S-21S.

200. Iiorm C.A. et al. Impairment of osteophyte formation in hyperglycemic patients with type II diabetes mellitus and knee osteoarthritis / Horm C.A, Bradley J.D, Brandt K.D. et al. // Arthritis Reumatism. -1992. 35(3). - p 336—342.

201. Implications of the United Kingdom Prospective Diabetes Study / American Diabetes Assciation // Diabetes Care. 2000. - Vol 23, suppl. 1. - p 27-31.

202. International Diabetes Institute. The Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle Study (AusDiab): Diabesity & Associated in Australia 2000. Melbourne, Australia: international Diabetes Institute, 2001.

203. Iwasaka T. et al. Residual left ventricular pump function after acute myocardial infarction in NIDDM patients / Iwasaka T, Takahashi N, Nakamura S. et al. // Diabetes Care. -1992. -15. -p 1522—1526.

204. Jacobson A. et al. Social relationships among young adults with insulin-dependent diabetes mellitus: ten-year follow-up of an onset cohort / Jacobson A. Hauser S., Cole C. et al. // Diabet Med. 1997. v. 14. - N1. - p. - 73-79.

205. Jacoby R.M., Ncsto R.W. Acute myocardial infarction in the diabetic patient: pathophysiology, clinical course and prognosis // J Am Coll Cardiol. 1992. - 20. - p 736—744.

206. Jaffe A.S. et al. Increased congcstive heart failure after myocardial infarction of modest extent in diabetic patients mellitus / Jaffe A.S., Spadaro J.J., Schechtman K. et al. // Am Heart J. -1984. -108. p 31—37.

207. Jensen M. et al. Influence of body fat distribution on free fatty acid metabolism in obesity / Jensen M., Raymond M., Rizza R. et al. // J Clin Invest. 1989. - 83. - p 1168-1173.

208. Johnson J., Boatman J. Drug-related morbidity and mortality // Arch. Intern. Med. 1995 - №155(9) - P 1949-1956.

209. Johnstone M.T. et al. Impaired endothelium-dependent vasodilation in patients with insulin-dependent diabetes mellitus / Johnstone M.T., Creager S.J., Scales K.M. et al. // Circulation. 1993,- 88. - 2510—2516.

210. Jones K.L., Russo A., Stevens J. et al. Predictors of delayed gastric emptying in diabetes / Jones K.L., Russo A., Stevens J. et al. // Diabetes Care. 2001. - 24. - № 7. -C. 1264—1269.

211. Jonsson B. Revealing the cost of type 2 diabetes in Europe // Diabetologia. -2002.-v 45.-P 5-12.

212. Jung Y. et al. Diabetic hand syndrome / Jung Y., Holmann T.C., Gerneth J.A. // Metabolism.- 1971. -20(10). -p 1008-1015.

213. Kanda T. et al. A study of osteopenia in elderly diabetic patients / Kanda Т., Wada M., Kawamori R. et al. //Japanese J. Geriatrics. 1995. - 32(3). - p 183-189.

214. Kannel W.B. et al. Diabetes, fibrinogen, and risk of cardiovascular disease: the Framingham experience / Kannel W.B., DAgostino R.B., Wilson P.W. et al. // Am Heart J. 1990. - 120. - p 672—676.

215. Kannel W.B., McGree D.L. Diabetes and glucose in tolerance as rink factors for cardiovascular disease. The Framingham study // Diabetes Care. 1987. - Vol. 2. - P. 110-126.

216. Kaplan N.M. The deadly quartet. Upper-body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia, and hypertension // Arch Intern Med. 1989. - 149(7). - p 15141520.

217. Karlson B.W. et al. Prognosis of acute myocardial infarction in diabetic and non-diabetic patients / Karlson B.W., Herlitz J., Hjalmarson A. // Diabet Med. 1993. -Ю.-р449—454.

218. Kasinath B. S. et al. Non-diabetic renal disease in patients with diabetes mellitus / Kasinath B. S., Musais S. K., Spargo В. H., Katz A. I. // Am. J. Med.— 1983,— № 75,—C. 613-617.

219. Katon W. Clinical and health services relationships between major depression, depressive symptoms and general medical illness // Biol Psychiatry. 2003. Aug(I). -v.54. - N3. - p.216-226.

220. Kawakami N. et al. Depressive symptoms and occurrcncc of type 2 diabetes among Japanese men / Kawakami N., Takasuka N., Shimizi H., Ishibashi H. // Diabetes Care. 1999.-22. - N7. - C. 1071-1076.

221. King H. et al. Glucose intolerance and associated factors in the Fergana Valley, Uzbekistan / King H., Abdullaev В., Djumaewa S. et al. // Diabet Med. 1998. - 15. -p 1052-1062.

222. King H. et al. Global burden of diabetes, 1995 — 2025: prevalence, numerical estimates, and projections / King H., Aubert RE., Herman WH. // Diabetes Care.-1998.-Vol.21 .-P.l 414-1431.

223. Kisch E. Stressful events and the onset of diabetes mellitus // Isr J Med Sci. 1985. - Apr. - v.21. - N4. - p.356 - 358.

224. Kitagawa M. et al. Evaluating exocrine function tests for diagnosing chronic pancreatitis / Kitagawa M., Naruse S., Ishiguro H. et al. // Pancreas, 1997. 15(4). - p 402—408.

225. Knobler H. et al. Fatty liver-an additional and treatalle feature of the insulin resistance syndrome / Knobier PI., Schattner A., Zhornicki T. // Quart. J. Med. 1999. -v. 92. - № 2. - P 73 - 790.

226. Koenig H.G. et al. / Koenig H.G., Meador IC.G., Cohen H.J., Blazer D.G. // Arch Intern Med. -1988. -148. -p 1929-1936.

227. Koike A., Unutzer J., Wells K. Improving the care for depression in patients with comorbid medical illness // Am J Psychiatry. 2002. - v.15, № 10. - P 1738-1745.

228. Koshiyama H. et al. Improvement of glycemic control after treatment with mosaprade fer diabetic gastropathy / Koshiyama IT., Shimono D., Wada Y. // Diabetes Care. 2000. - 23(8). - p 1198-1199.

229. Kovacs M. et al. Major depressive disorder in youths with IDDM. A controlled prospective study of course and outcome / Kovacs M., Obrosky D.S., Goldston D., Drash A. // Diabetes Care. 1997. - Jan. - v.20. - N1. - p.45-51.

230. Landin D. et al. Importance of obesity for the metabolic abnormalities associated with an abdominal fat distribution / Landin D., Krotkiewski M., Smith U. // Metabolism. 1989. - v 38. - P 572 - 576.

231. Lankisch P. G., Nauck M. Diabetes und chronische Pankreatitis. // Dtsch. Arz-tebl. 2000. - v 97, № 27. - P 1413—1414.

232. Lee K.L. Risk stratification and survival after myocardial infarction // N Engl J Med. 1983. - 309. - p 331—336.

233. Lento S. et al. Myocardial infarct size and mortality in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus / Lento S., Pyorala K., Miettinen H. et al. // J. Intern. Med. 1994. - 236(3). - p 291-297.

234. Leor J. et al. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction in patients without heart failure on admission: incidence risk factors and outcome / Leor J., Goldbourt U., Reicher-Reiss H. et al. // AmJ Med. 1993. - 94. - p 265-273.

235. Li Hong-Zeng et al. Disi junyi daxue xuebao / Li Hong-Zeng, You Guo-Xiong, Zhu Shi-Xiu. // J. Forth Milit. Med. Univ. 2001. - v 22, № 16. - P 1515—1517.

236. Lissner L. et al. Fasting insulin in relation, to subsequent blood pressure changes and hypertension in women / Lissner L., Bengtsson C., Lapidus L. et al. // Hypertension. 1992. - 20. - p 797-801.

237. Littorin B. Family Characteristics and Life Events Before the Onset of Autoimmune Type 1 in Young Adults // Diabetes Gare. 2001. - v.24. - p. 1033-1037.

238. Lloyd C.E. et al. Association between stress and glycemic control in adults with type 1 (insulin-dependent) diabetes / Lloyd C.E., Dyer P.M., Lancashire R.J. et al. // Diabetes Care. 1999. - 22. - № 8. - С 1268-1273.

239. Lloyd C.E. et al. Psychosocial factors and complications of IDDM: the Pittsburgh Epidemiology of-Diabetes Complications: Study VIII / Lloyd C.E., Mattews K.A., Wing R.R. et al. // Diabetes Care. 1992. - 15. - p 166-172.

240. Lomuscio A. et al. Clinical correlation between diabetic and non diabetic patients with myocardial infarction / Lomuscio A., Castagnone M., Vergani D., et al. // Acta Cardiol. -1991.-46. p 543—554.

241. Lopez-Ibarra P. et al. Bone mass in type 1 diabetes mellitus / Lopez-Ibarra P., Munoz-Torres M., Hawkins P. // Diabetologia. 1992. - 35. - p 151.

242. Lundberg V. et al. Diabetes as a risk factor for myocardial infarction: population and gender perspectives / Lundberg V., Stegmayer В., Asplund K. et al // J Intern Med. 1997. - v 241. - P 485—492.

243. Lustman P. Anxiety disorders in adults with diabetes mellitus // Psychiatr Clin North Am. 1988. - v. 11. - P 419-432.

244. Lustman P. et al. The course of major depression in diabetes / Lustman P., Griffith L., Freedland K. et al. // Ge Hosp Psychiatry. 1997. vl9. p. 138-143)

245. Lustman P.J. et al. Depression and poor glycemic control. A meta-analysis review of the literature / Lustman P.J., Anderson R.J., Freedland K.E. et al. // Diabetes Care. 2000. - 23. - N7. - C. 934-942.

246. Lynch M. et al. Acute myocardial infarction in diabetic patients in the thrombolytic era / Lynch M., Gammage M.D., Lamb P. et al. // Diabet Med. 1994. -11.-p 162—165.

247. Marks J.B., Raskin P. Cardiovascular risk in diabetes // J. Diabet. Complicat. -2000. 14.-p 108-115.

248. Martin S. et al. Autoantibodies to the islet antigen ICA 69 occur in IDDM and in rheumatoid arthritis / Martin S., Kardorf J., Schulte B. et al. // Diabetologia. 1995. v 38(3).-P 351—355.

249. Mathiasen B. et al. Long term bone loss in insulin dependent diabetes mellitus / Mathiasen В., Nielsen S., Ditzel J., Rodbro P. // J. Intern. Med. 1990. - 227. - p 325327.

250. Mattock M.B. et al. Microalbuminuria and coronary heart disease in NIDDM: An incidence study / Mattock M.B., Barnes D.J., Viberti G.C. et al. // Diabetes Care. -1998. 47. - N11. - С 1786-1792.

251. Mavrirakis M. et al. Calcific shoulder panarthritis (tenditis) in adult onset diabetes mellitus: a controlled study / Mavrirakis M., Drimis S., Kontoyannis D. // Ann. Rheum. Dis. 1989.-48. - p 211-214.

252. McNally P.R. (Ed.) GI/Liver secrets. Philadelphia: Hanley & Belfus, 1997. -1030 p.

253. Mearin F., Malagelada J.E. Gastroparesis and dyspepsia in patients with diabetes mellitus // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1995. - 7(8). - p 717-723.

254. Micttinen Ii. et al. Impact of diabetes on mortality after the first myocardial infarction. The FINMONICA Myocardial Infarction Register Study Group / Miettinen H., Lehto S., Salomaa V. et al. // Diabetes Care. — 1998. — v. 21. — P. 69—75.

255. Mildenberger R.R. et al. Clinically unrecognized ventricular dysfunction in young diabctic patients / Mildenberger R.R., Bar-Shlomo В., Druck M.M. et al // J Am Coll Cardiol. 1984.-4. - p 234—238.

256. Mohammad A.R. et al. Osteoporosis and periodontal disease: a review / Mohammad A.R, Jones J.D, Brunsvold M.A. // J. Calif. Dent. Assoc. 1994. - 22. -3. - P. 69-75.).

257. Montana E. et al. Microalbuminuria is associated with limited joint mobility in type 1 diabetes mellitus / Montana E, Rotadilla A, Nolla J.M. et al. // Ann. Rheuma-tological Disease. 1995. - v 54(7). - P 582-586.

258. Mooy J.M. et al. Prevalence and determinants of glucose intolerance in a Dutch Caucasian population. The Hoom Study / Mooy JM, Grootenhuis PA, de Vries H. et al. // Diabetes Care. 1995. - 18. - p 1270-1273.

259. Morano S. Pathophysiology of diabetic sexual dysfunction // J Endocrinol Invest. 2003. - 26(3 Suppl). - p 65-69.

260. Mustonen J.N. et al. Left ventricular systolic function in middle-aged diabetic patients mellitus / Mustonen J.N, Dusitupa M.I, Laakso M. et al. // Am J Cardiol. -1994. 73. -pl202—1208.

261. Mykkanen L. et al. Increased risk of non-insulin-dependent diabetes mellitus in elderly hypertensive subjects / Mykkanen L, Kuusisto J, Pyorala K. et al. // J. Hyper-tens. 1994. - 12. - p 1425-1432.

262. Nagai T. et al. Acute gastric dilatation accompanied by diabetes mellitus / Nagai T, Yokoo M„ Tomizawa T, Mori M. // Intern. Med. 2001. - 40(4). - p 320-323.

263. Nasher P.J. et al. Maximal coronary flow reserve and metabolic coronary vasodilation in patients with diabetes mellitus / Nasher P.J, Brown R.E, Oskarsson H. et al // Circulation. 1995;. - 91. - p 635—640.

264. Nichols G.A. et al. Congestive Heart Failure in Type 2 Diabetes. Prevalence, incidence, and risk factors / Nichols G.A, Hillier T.A, Erbey J.R. et al. // Diabetes Care. 2001. - v 24. - P 1614-1619.

265. Olsson J. et al. / Olsson J, Persson U, Tollin C. et al. // Diabetes Care. 1994. -vl7.-№ll.-P 1257 -1263.

266. Oswald G. et al. Prevalence and risks of hyperglycemia and undiagnosed diabetes in patients with acute myocardial infarction / Oswald G., Cororan S., Yudkin J. // Lancet.- 1984. 11.-p 1264-1267.

267. Pacchioni M. et al. Association of obesity and type II diabetes mellitus as a risk factor for gallstones / Pacchioni M., Nicoletti C., Caminiti M. et al. // Dig. Diseases and Sci. 2000. - 45, N10. - C. 2002-2006.

268. Paolantonio M. et al. The periodontal conditions of patients with insulin and non-insulin-dependent diabetes / Paolantonio M., Tete S., Salini L., Romasco N. // Minerva Stomatol. -1991.-40. P. 633-639.

269. Paston L., Taylor P.D. Endothelium-mediated vascular function in insulin-dependent diabetes mellitus // Circulation Res. 1995. - 88. - p 245-255.

270. Peppard H. et al. Prevalence of polycystic ovary syndrome among premenopausal women with type 2 diabetes / Peppard H., Marfori J., luorno M. J., Nestler J. E. // Diabetes Care. 2001. - v 24. - № 6. - P 1050-1052.

271. Peuler J.D., Johnson В., Sowers J.R. Sex specific effects of an insulin, secre-tagogue in stroke prone hypertensive rats / Peuler J.D., Johnson В., Sowers J.R. // Hypertension. 1993. - 22. - p 214-220.

272. Peyrot M., Rubin R. Levels and risks of depression and anxiety symptomatology among diabetic adults // Diabetes Care. 1994. - v.20. - N4. - p 585-590.

273. Pfeifer M.A. et al. Autonomic neural dysfunction in recently diagnosed diabetic subjects / Pfeifer M.A., Weinberg C.R., Cook D.L. et al. // Diabetes Care. 1984. - 7. p 447—453.

274. Pitt B. Evaluation of the postinfarct patient // Circulation. 1995. - 91. - p 1855—1860.

275. Polonsky W.H. et al. Correlates of hypoglycemic fear in type I and type II diabetes mellitus / Polonsky W.H., Davis C.L., Jacobson A.M., Anderson B.J. // Health Psychol. 1992. - v.l 1. - N3. - p. 199-202.

276. Pouwer F., Snoek F.J. Association between symptoms of depression and glycae-mic control may be unstable across gender // Diabet Med. 2001. - Jul. - 18(7). - p 595-598.

277. Pyorala K. Cardiovascular trials in diabetes: past and present. Invited lecture of the XXXth National Congress of the Spanish Society of Cardiology. Rev. Esp // Cardiol. 2000. - 53(12). - p 1553-1560.

278. Pyorala K. Relationship of glucose tolerance and plasma insulin to the incidence of coronary heart disease: results from two population, studies in Finland // Diabetes Care.-1979.-l.-p 131-146.

279. Raev D.C. Which left ventricular function is impaired earlier in the evolution of diabetic cardiomyopathy? An echocardiographic study of young type I diabetic patients // Diabetes Care. 1994. - 17. - p 633—639.

280. Rais L.G., Kream B.E. Regulation of bone formation // New Engl. J. Med. -1993.-309(1).-p29-35.

281. Ramachandran A. et al. High prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance in India: National Urban Diabetes Survey / Ramachandran A., Snehalatha C., Kapur A. et al. // Diabetologia. 2001. - 4.- p 1094-1101.

282. Rattan V. et al. Oxidant stress-induced transendothelial migration of monocytes is linked to phosphorylation of PECAM-1 / Rattan V., Sultana C., Shen Y., Kaba V.K. // Am J Physiol. 1997. - .273. - E453-E461.

283. Reaven G. M. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease // Diabetes. 1988. - 37(12). - p 1595-1607.

284. Reaven G. M. Pathophysiology of insulin resistance in human disease // Physiol Rev. — 1995. — v. 15.— P. 473—86.

285. Ren J. et al. Trogntazone attenuates high-glucose-induced abnormalities in relaxation and intracellular calcium in rat ventricular myocytes / Ren J., Dominguez L.J., Sowers J.R, Davidoff A.J. // Diabetes. 1996.-45. - p 1822-1825.

286. Ren J., Davidoff A.J. Diabetes rapidly induces contractile dysfunctions in isolated ventricular myocytes // Am J Physiol. 1997. - v 272. - P 148 - 158.

287. Reynaert C. et al. Locus of control and metabolic control / Reynaert C., Janne P., Donckier J. etal. //Diabete Metab.- 1995. Jun 21.-3. - p 180-187.

288. Riggs B.L., Melton L.J. Osteoporosis. Etiology, diagnosis, and management. -New-York: Lippincott-Raven-Press, 1995. R 521.

289. Riggs T.W., Transue D. Doppler echocardiography evaluation of left ventricular diastolic dysfunction in adolescents with diabetes mellitus // Am J Cardiol. 1990. -65. -p 899—902.

290. Robinson N. et al. Psychusocial factors and the onset of type 1 diabetes / Robinson N, Lloyd C, Fuller J., Yateman N. // Diabet Med. 1989. - v.6. -Nl. - p.53-58.

291. Rodriguez B. L. et al. Glucose intolerance and 23-year risk of coronary heart disease ant total mortality. The Honolulu Heart program / Rodriguez B. L., Lau N., Burchfiel C.M. et al. // Diabetes Care. — 1999. — v. 22. — P. 1262—1265.

292. Rollins M.D. et al. Power spectral analysis of the electrocardiogram in diabetic children / Rollins M.D., Jenkins J.G., Garson D.J. et al. // Diabetologia. 1992. - 35. -p 452—455.

293. Romeo J.H. et al. Sexual function in men with diabetes type 2: association with glycemic control / Romeo J.H., Seftel A.D., Madhun Z.T., Aron D.C. // J Urol. -2000.- 163(3).-788-791.

294. Rose M. et al. Determinants of the quality of life of patients with diabetes under intensified insulin therapy / Rose M., Burkert U., Scholler G. et al. //Diabetes Gare. -1998.-v.21.-J4oll.-p. 1876-1885.

295. Rothschild B.M. Diabetes and arthritis // Compr. Ther. 1994. - 20(6). - p 347350.

296. Roverano S. et al. Syndrome of limited joint mobility in diabetic patients / Rover-ano S., Paira S., Panario R. et al. // Clin. Rheumatology. 1994. - v 13(3). - P 545546.

297. Rubin R. et al. / Rubin R., Altman W.M., Mendelson D.N // J.Clin Endocrinol Metab. 1994. - v78 - 809 A-809 F.

298. Rubin R. et al. Recognizing and treating depression in patients with diabetes / Rubin R., Ciechanowsky P. et al. // Curr Diab Rep. 2004. - Apr. v.4. - N2. - p.119-125.

299. Sairam K. et al. Prevalence of undiagnosed diabetes mellitus in male erectile dysfunction / Sairam K., Kulinskaya E., Boustead G.B., Hanbury D.C., McNicholas T.A.// BJU Int.-2001.- 88(1).-p 68-71.

300. Sandler M. Is the Lung a «Target Organ» in Diabetes Mellitus? // Arch. Inter. Med.-1990.-Vol. 150.-P 1385-1388.

301. Savage M.P. et al. Acute myocardial infarction in diabetes mellitus and significance of congestive heart failure as a prognostic factor / Savage M.P., Krolewski A.S., ICenien G.G. et al. // Am J Cardiol. 1988. - 62(10 pt 1). - p 665—669.

302. Schade D., Burge M. Brittle diabetes: etiology and treatment. // Adv Endocrinol Metab. -1995.-v.6.-p. 289-319.

303. Schulman S.P. et al. Prognostic cardiac catheterization variables in survivors of acute myocardial infarction: a five year prospective study / Schulman S.P., Achuff S.C., Griffith L.S. et al. // J Am Coll Cardiol. 1988. - 11. - p 1164—1172.

304. Sclar DA. et al. Depression in diabetes mellitus: A national survey of office-based encounter, 1990-1995 / Sclar D.A., Robison L.M. et al. // Diabetes Care. 1999. - 25. -N3.-C. 331-332, 335-336.

305. Shapiro L.M. et al. Left ventricular function in diabetes mellitus. II: Relation between clinical features and left ventricular function / Shapiro L.M., Leatherdale B.A., Mackinnon J., Fletcher R.F.//Br Heart J. 1981.-45. - p 129—132.

306. SianiA. New components of the metabolic syndrome: culprits or bystanders? // Nutr.Metab.Cardiovasc.Dis. 2001 ,-V.l 1. - P 217-220.

307. Silva J.A. et al. Unstable angina. A comparison of angioscopic findings between diabetic and nondiabetic patients / Silva J.A., Escobar A., Collins T.J. ct al. // Circulation. 1995. - 92. -p 1731—1736.

308. Singh N.P. et al. Clinical and laboratory profile of diabetes in eldery / Singh N.P., Pugazhendhi V., Das A.K. et al. // J Indian Med Assoc. 1999 . - Vol.97(4). - P. 1248.

309. Skaer T.L. et al. Diagnosis and treatment of depression in the diabetic patient / Skaer T.L, Robison L.M, Sclar D.A. // TEN: Econ. Neurosci. 2000. - 2. - N 9. - C. 62-68.

310. Skafar D.F. et al. Female sex hormones and cardiovascular disease in women / Skafar D.F, Xu R, Morales J. et al. // J Clin Endocrinol Metab.- 1997,- 82,- p 39133918.

311. Skarfors E.T. et al. Risk factors for development of noninsulin-dependent diabetes in middle-aged men / Skarfors E.T, Selinus K.I, Lithell H.O. // Brit. Med. J. -1991.- 303. -p 755-760.

312. Smith J.W. et al. Prognosis of patients with diabetes mellitus after acute myocardial infarction / Smith J.W, Marcus F.I, Serokman R. // Am J Cardiol. 1984. - 54. -p 718—721.

313. Smith S.C. Jr, Sowers J.R. Diabetes and cardiovascular disease. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association // Circulation. 1999. -100(10).- p 1134-1146.

314. Sowers J.R, Epstein M. Risk factors for arterial disease in diabetes: hypertension. In Diabetic Angiopathy. /Tooke JE, Ed. London, U.K., Arnold Publishers, 1999. p. 45-63.

315. Sowers J.R. Diabetes mellitus and cardiovascular disease in women // Arch intern Med. 1998. - 158. - p 617-621.

316. Sowers J.R. Modest weight gain and the development of diabetes: another perspective // Ann Intern Med. 1995. - 122. - p 548-549.

317. Spangeus A. et al. Prevalence of gastrointestinal symptoms in young and middle diabetic patients. / Spangeus A, El-Salhy M, Suhr O, Eriksson J, Lithner F. // Scand. J. Gastroenterol. -1999. -34. N12. - С. 1196-1202.

318. Spiro H. (Ed.) Clinical gastroenterology. 4-th ed. London: McGraw-Hill Inc., 1994.-297 p.

319. Stacher G. Diabetes mellitus and the stomach // Diabetologia. 2001. - 44(9). - p 1080-1093.

320. Stalmer J. et al. Diabetes, other risk factors, and 12-yr.cardiovascular mortality in men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. / Stalmer J, Vac-caro O, Neaton JD, Wentworth D. //Diabetes Care.-1993.-Vol. 16.- P.1414-1431.

321. StarkmanH, Brink S. Limited joint mobility (LJM) of the hand in patients with diabetes mellitus. //Diabetes care. 1982. - 5(3). - p 534—536.

322. Steams S. et al. Incidence and clinical, significance of coronary artery disease in diabetes mellitus / Steams S, Schlesingh MJ, Rudy A. // Arch Intern Med. 1947. -80.-p 463-474.

323. Stehouwer C.D. et al. Urinary albumin excretion, cardiovascular disease, and endothelial dysfunction in non-insulin-dependent diabetes mellitus. / Stehouwer C.D, Nauta J.J, Zeidenrust G.C. et al. // Lancet 1992. 340. - p 319—323.

324. Stein B. et al. Influence of diabetes mellitus on early and late outcome after percutaneous transluminal coronary angioplasty. / Stein B, Weintraub WS, Gebhart S. // Circulation. 1995. - v 91. - P 979-989.

325. Stolk R.P. et al. Hyperinsulinemia and bone mineral density in elderly population./ Stolk R.P., Daele P.L.A, Pols H.A.P. et al. // The Rotherdam Study. Bone, 1996.- 18.-p 545-549.

326. Stratton I. et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ.-2000.-Vol.321.- P.405-412.

327. Study Rationale and design of ADVANCE: Action in Diabetes and Vascular disease— preterax and diamicron MR controlled evaluation / Stratton I., AdlerA., Neil H. et al. // Diabetologia. 2001.- Vol.44. - P. 1118-1120.

328. Surwit R., Schneidcr M. Role of stress in the etiology and treatment of diabetes mellitus // Psychosom Med. 1993. - v.55. - № 4. - P 380-393.

329. Takahashi N. et al. Left ventricular regional function after acute anterior myocardial infarction in diabetic patients. / Takahashi N., Iwasaka Т., Sugiura Т., Hase-gawa Т., Tarumi N., Kimura Y., et al. // Diabetes Care. 1989. - 12. - p 630—635.

330. Talbot K., Nouwen A. A. Review of the Relationship Between Depression and Diabetes in Adults; Is there a link? // Diabetes Care. 2000. - v 23, № 10. - P 15561562.

331. Tansey M.J. et al. High mortality in obese women diabetics with acute myocardial infarction. Br Med J 1977;1:1624-6,

332. Taton J. et al. Leczenie nadeis nienia tetniczena u chorych na cukrzyce / Taton J, Czech A, Wazna J. // Pol. Tyg. Lek. 1984. Vol. 39., № 34. - S. 1121-1126.

333. Taylor G.J. et al. Six-year survival after coronary thrombolysis and early revascularization for acute myocardial infarction / Taylor G.J, Moses H.W, Katholi R.E. et al. // Am J Cardiol. 1992.-70. p. 26-30.

334. Tchemof A. The dense LDL phenotype: association with plasma lipoprotein levels, visceral obesity and hyperinsulinemia in men / Tchemof A., Lamarche M., Prud'Homme M.D. // Diabetes Care. 1996. - 19. - p 629-637.

335. Tervonen Т., Oliver R.C. Long-term control of diabetes mellitus and periodontitis //J. din. Periodontol. 1993. - 20. - P. 431-435.

336. The DECODE Study Group: Glucose tolerance and cardiovascular mortality: comparison of fasting and 2-hour diagnostic criteria. Arch.Inlern.Med. 2001. -Vol.161.-P.397-405.

337. The National High Blood Pressure Education Program Working Group: National high blood pressure education program working group report on hypertension in diabetes // Hypertension.- 1994. 23. - p 145-158.

338. Thernlund G. et al. Psychological stress and the onset of IDDM in children / Themlund G. Dahlquist G., Hansson K. et al. // Diabetes Care. 1995. - vl8. - N10. -p.133-139.

339. Tight blood pressure control reduced diabetes mellitus-related deaths and complications and was cost-effective in type 2 diabetes // ACP J Club.- 1999. 130. - p 4.

340. Tooke JE. Microvascular function in human diabetes // Diabetes. 1995. - 44. -p 721-726.

341. Traillet N., Gerster J.C. Forestier's disease and metabolic disorders. A prospective controlled study of 25 cases // Rev. Rhum. 1993. - v 60. - P 274 - 279.

342. Trip M.D. et al. Platelet hyperactivity and prognosis in survivors of myocardial infarction / Trip M.D., Cats V.M., van Capelle F.J., Vreeken J. // N Engl J Med. -1990.-322.-p 1549—1554.

343. Turner R. C.et al. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: United Kingdom prospective diabetes study (UKPDS: 23) / Turner R. C., Milns H. et al. // BMJ — 1998. — v. 316. — P. 823—828.

344. Tuzun B. et al. Diabetic sclerodactyly / Tuzun В., Tuzun Y., Dinccag N. et al. // Diabetes Res. Clin. Pract. 1995. - 27(2). - p 153-157.

345. UK Prospective Diabetes Study Group. Cost effectiveness analysis of improved blood pressure control in hypertensive patients with type 2 diabetes: UKPDS 40 // BMJ. 1998. - 317. -p 720—726.

346. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ 1998;317: 713—720.

347. UK Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38 // BMJ.-1998.- 317.-p 703-713.

348. USRDS 1995 Annual Data Report: incidence and causes of treated ESRD // Am J Kidney Dis. 1995. - 26. - p 539-550.

349. Valdovinos M.A. et al. Chronic diarrhea in diabetes mellitus: Mechanisms and an approach to diagnosis and treatment / Valdovinos M.A., Camilleri M., Zimmerman

350. B.R. // Mayo Clin. Prac. 1993. - 68. - p 691—723.

351. Van Hoeven K.H., Factor S.M. A comparison of the pathological spectrum of hypertensive, diabetic, and hypertensive-diabetic heart disease // Circulation. 1990. -82.-p 848—855.

352. Van Ravenswaaij-Arts C.M. et al. Heart rate variability / Van Ravenswaaij-Arts

353. C.M., Kollee L.A., Hopman J.C., Stoelinga G.B., van Geijn H.P. // Ann Intern Med.-1993. 118. -p 436—447.

354. Van Tilburg M. et al. Depressed Mood Is a Factor in Glycemic Control in Type 1 Diabetes / Van Tilburg M., McCaskill C., Lane J. et al. // Psychosom Med. 2001. -v.63,№ 4.-P 551-555.

355. Vazeou A. et al. Prevalence of gastrointestinal symptoms in children and ad-descents with type 1 diabetes / Vazeou A., Papadopoulou A., Booth I.W., Bartso-casC.S. // Diabetes Care. 2001. - 24(5). - p 962-964.

356. Veglio M. et al. The relation between QTc interval prolongation and diabetic complications. The EURODIAB IDDM Complication Study Group / Veglio M., Borra M, Stevens L.K. et al. // Diabetologia. 1999. - 42. - N1. - C. 68-75.

357. Vered A. et al. Exercise-induced left ventricular dysfunction in young men with asymptomatic diabetes mellitus (diabetic cardiomyopathy) / Vered A., Battler A., Segal P. et al. // Am J Cardiol. 1984. - 54. - p 633—637.

358. Vialettes В. et al. Stress antecedens and immune status in recently diagnosed type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus / Vialettes B. Ozanon J, Kaplansky S. et al. // Diabete Metab. -1989. v.15.-Nl.-p. 45-50.

359. Vigorito C. et al. Severity of coronary artery disease in diabetic patients mellitus. Angiographic study of 34 diabetic and 120 nondiabetic patients / Vigorito C, Betocchi S, Bonzani G. et al. // Am Heart J.- 1980. -100(6 Pt 1). p 782—787.

360. VinikA.J. et al. Diabetic neuropathies / VinikA.J, ParkT.S, Stansberry K.B, Pit-tenger G.L. // Diabetologia. 2000. - 43(8). - p 957—973.

361. Von der Ohe M. et al. Management of diabetic enteropathy / Von der Ohe M, Camilleri M, Zimmerman B.R. // Endocrinologist. 1993. - 3(6). - p 400— 408.

362. Wales J. Does psychological stress cause diabetes? // Diabet Med. 1995. - v 12, № 2. -P 109-112.

363. Walker WG. et al. Diuretics accelerate diabetic nephropathy in hypertensive insulin-dependent and non-insulin-dependent subjects Trans / Walker WG, Herman J, Yin DP. et al. //Amer. Assoc. Phys. - 1987. - 100. - p 305-315.

364. Walsh M.E. et al. Metabolic abnormalities in cardiac ischemia / Walsh M.E, Dominguez L.J, Sowers J.R. // Cardiol Clinics. 1995. - v 13. - P 529-538.

365. Wang K, Li T, Xiang H. Study on the epidemiological characteristics of diabetes mellitus and IGT in China // Zhonghua Liu Xing BinfXue Za Zhi. 1998. - 19. - p 282-285.

366. Weiderpass E. et al. Body size in different periods of life, diabetes mellitus, hypertension, and risk of postmenopausal endometrial cancer (Sweden) / Weiderpass E,

367. Persson I., Adami Ham-Olov et al. // Cancer Causes and Contr. 2000. - 11, № 2. - С 185—192.

368. Wein Т.Н., Albers J.W. Diabetic neuropathies // Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 2001. -12(2). - 307-320.

369. WHO. 2000. Health Systems: Improving Performance. 2000 Word Health Report. - Geneva.

370. Williams G., Pickup J. Handbook of diabetes, 2nd edition.-Blackwell Science.-1999.

371. Wilson P.W. et al. Is hyperglycemia associated with cardiovascular disease? The Framingham Study / Wilson PW., Cupples CF., Kannel WB // Amer. Heart J. 1991. -121. -p 586-590.

372. Wong T.Y et al. Retinopathy and risk of congestive heart failure / Wong T.Y., Rosamond W., Chang P.P., et al. // JAMA. 2005. - 293. - p 63—69.

373. Woo K.S., White Ii.D. Factors affecting outcome after recovery from myocardial infarction // Ann Rev Med. 1994. - 45.- p 325—339.

374. Wredling R.A. et al. Psychosocial state of patients with IDDM prone to recurrent episodes of severe hypoglycemia / Wredling R.A., Theorell P.G., Roll H.M. et al. // Diabetes Care. 1992. - v.15. - N4. - p.518-522.

375. YamatoE. et al. Insulin dependent diabetes mellitus associated with autoimmune thyroiditis and rheumatoid arthritis / E. Yamato, H. Ikegami, Y. Kawaguchi et al. // Amer. J. Med. Sci. 1997. - 313(1). - p 64-66.

376. Yoshinari M. et al. Orthostatic hypertension in patients with type 2 diabetes / M. Yoshinari, M. Wakisaka, U. Nakamura // Diabetes Care. 2001. - 24, № 10. - С 1783-1786.

377. Yudkin J.S, Oswald G.A. Determinants of hospital admission and case fatality in diabetic patients with myocardial infarction // Diabetes Care. 1988. - 11. -p 351— 358.

378. Zarich S.W. et al. Diastolic abnormalities in young asymptomatic diabetic patients assessed by pulsed Doppler echocardiography. / S.W. Zarich, B.E. Arbuckle, L.R. Cohen, M. Roberts // J Am Coll Cardiol. 1988. - 12,- p 114—120.

379. Zietz B. et al. Small-bowel bacterial overgrowth in diabetic subjects is associated with cardiovascular autonomic neuropathy / B. Zietz, G. Lock, R. H. Straub // Diabetes Care. 2000. - v 23, № 8. - P 1200 - 1201.

380. Zimmet P. et al. Prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance in the bi-racial (Melanesian and indian) population of Fiji: a ruralurban comparison / Zimmet P, Taylor R, Ram P. et al.// Am J Epidemiol. 1983. - 118. - p 673-688.

381. Zuanetti G. et al. Influence of diabetes on mortality in acute myocardial infarction: data from the GISSI-2 study / G. Zuanetti, R. Latini, A.P. Maggioni // J Am Coll Cardiol. 1993.-22.~p 1788—94.