Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Медико-организационные факторы оценки осложнений зубного протезирования у лиц старших возрастных групп

На правах рукописи

БОБУНОВ Дмитрий Николаевич

МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ ОЦЕНКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ЗУБНОГО ПРОТЕЗИОВАНИЯ У ЛИЦ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

14.01.14 - стоматология

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 ЯНВ 2015

Санкт-Петербург 2014

005557181

005557181

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны

Российской Федерации

Научные руководители:

ИОРДАНИШВИЛИ Андрей Константинович, доктор медицинских наук, профессор

МИРОНЕНКО Александр Николаевич, Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

МОРОЗ Борис Терентьевнч, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии, главный стоматолог Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга

КОТЕНКО Петр Константинович, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова МЧС России», заведующий кафедрой подготовки научных кадров и клинических специалистов института дополнительного профессионального образования «Экстремальная медицина»

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. Павлова МЗ РФ)

Защита диссертации состоится 16 февраля 2015 г. в 54 часов на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 на базе ФГБВОУ ВПО '(Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ и на сайте www.vmeda.or" Автореферат разослан декабря 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук КУЛИКОВ Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. За последние годы со стороны медицинских работников, страховых компаний и пациентов возрастает интерес к проблеме качества оказания стоматологической помощи людям старших возрастных групп, в том числе такого ее показателя, как частоты и тяжести осложнений зубного протезирования (Абрамова Е. Е., 2006; Жолудев С. Е., 2007; Богдашева Н. И., 2008; Рошковский Е. В., 2008; Трезубое В. Н., 2010; Лебеденко Э. С., 2011 ; Данилина Т. Ф, Наумова В. Н., Жидовинов А. В., 2011; Иванов А. С, 2011;Radz G., 2011; Chamberlain С. J„ Koniaris L. G., Wu A. W, PawlikT. M„ 2012; HannawaA., 2012; Jo J., Kim S., Oh J., 2013). Анализ литературных источников и собственные исследования автора показали, что основное влияние на неудовлетворенность проведенным зубным протезированием у пациентов старших возрастных групп оказывает наличие возникших осложнений (Арутюнов А. С., Кицул И. С., Лебеденко И. Ю„ 2011). Несмотря на то, что в настоящее время дня изготовления протезов применяются современные высококачественные материалы и прецизионные технологии, их ношение не всегда улучшает качество жизни, а зачастую сопровождается различными осложнениями, особенно у людей старших возрастных групп. Это, в свою очередь, приводит к необходимости принятия экспертных решений при возникновении конфликтных ситуаций в случаях судебных разбирательств и заключений экспертов при оказании зубопротезной помощи людям старших возрастных групп (Антонова И.Н.; Зуева О. А., 2006; Бойко В. В., 2008; Быховская О. А., 2009; Иванова Е. В., 2009; Иорданишвили А. К., 2009; Кирсанова C.B., Котенко П.К.2008; Кусевицкий Л.Я., 2014). Определение наличия ошибок и осложнений зубного протезирования при разрешении конфликтных ситуаций требует объективного и обоснованного экспертного решения. Таким образом, обращение к теме изучения медицинских и организационных факторов оцени! осложнений зубного протезирования и создание алгоритмов принятия экспертного решения представляется весьма актуальным.

Степень разработанности темы исследования. Основанием для выполнения диссертации служат исследования зарубежных и отечественных ученых в области ортопедической стоматологии, геронтостомэтологии, общественного здоровья и здравоохранения (Дойниклов А. И., Рыбаков А. И., Гаврилов Е. И..2008; Костур Б. К.,2008 Копейкин В. Н„ 2008;Перзашкевич Л. M., Котенко П. К., Трезубое В. Н.,2010; Щербаков А. С., 2010; Орехова Л. Ю.,2010 Рыжак Г. А.,2011; Трезубов В. В.,2012 Цимбалистов Л. В.,2012 Жданюк И. В.2013; KatzS.2010 и др.). В работах показано, что несвоевременная диагностика основных стоматологических заболевании, неэффективная подготовка полости ргга к протезированию зубов приводят к осложнениям протезирования в гарантийные сроки пользования зубными протезами, что обуславливает конфликтные ситуации и появление у пациентов пожилого и старческого возраста претензий к лечебно-профилактическим стоматологическим учреждениям. Исследователями не в

полной мерс раскрыты медико-организационные факторы осложнений зубного протезирования у лиц старших возрастных групп, а также возможности оценки причинно-следственной связи технологий стоматологического лечения и осложнений зубного протезирования у людей пожилого и старческого возраста.

Цель исследования. На основе изучения исходов протезирования зубов у людей старших возрастных групп выявить причинно-следственные связи между технологиями стоматологического лечения и возникающими осложнениями зубного протезирования, предложить алгоритм оценки эффективности и качества зубною протезирования.

Задачи.

1. Изучить исходы протезирования зубов у людей старших возрастных групп при изготовлении несъемных ортопедических конструкций в лечебно-профилактических учреждениях различных видов собственности и ведомственной принадлежности.

2. Выявить основные осложнения зубного протезирования съемными зубными протезами, снижающие его эффективность у людей пожилого и старческого возраста.

3. Оценить влияние ведения первичной медицинской документации в стоматологических лечебно-профилактических учреждениях на эффективность и качество зубного протезирования людям старших возрастных групп.

4. Провести анализ влияния факторов конкурентоспособности лечебно-профилактических учреждений и мотивации трудовой деятельности медицинского персонала на повышение качества оказания стоматологической ортопедической помощи людям старших возрастных групп.

5. Разработать типовой алгоритм оценки причинно-следственной связи между осложнениями зубного протезирования у людей старших возрастных групп и технологиями стоматологического лечения.

Научная новизна исследования. Впервые изучены непосредственные и отдаленные результаты протезирования зубов людям старших возрастных групп при изготовлении несъемных и съемных ортопедических конструкций в стоматологических лечебных учреждениях различной формы собственности. Анализ данных результатов позволил выявить причинно-следственную связь между технологиями стоматологического лечения и возникающими осложнениями, а также установить, что жалобы высказывались при наличии осложнений лишь в 58,6% случаях и преобладали у пациентов, проходивших лечение в частных клиниках и кабинетах; разработан алгоритм оценки эффективности ортопедической стоматологической помощи людям старших возрастных групп, включающий последовательно выполняемые этапы оценки условии и результатов проведенного протезирования, а также формализованных предварительных суждений, на основе которых определяется наличие осложнений

протезирования, а также степень вреда здоровью; изучена мотивация трудовой деятельности медицинскою персонала и факторы конкурентоспособности лечебно-профилактических учреждений в аспекте показателя качества оказываемых стоматологических ортопедических услуг.

Новизна результатов исследования подтверждена 1 патентом РФ (№2351280 сп- 10.04.2009 г.) на изобретение и 1 патентом РФ (№ 75927 от 10.09.2008 г.) на полезную модель.

Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты исследования позволили определить основные осложнения различных видов современного зубного протезирования в ЛПУ различных форм собственности при стоматологической реабилитации пациентов старших возрастных групп, которые с учётом результатов анализа форм и полноты заполнения ПМД дает возможность разработать меры, направленные на совершенствование информационного обеспечения зубного протезирования. Разработанные алгоритмы экспертных решений по качеству проведенного протезирования зубов могут быть нспользованы при решении будут способствовать полноте и объективности принятых решений в случае жалоб, конфликтных ситуаций и судебно-медицинских разбирательствах.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Диссертация выполнена в дизайне сравнительного рандомизированного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

Клиническое исследование было направлено также на оценку ведения первичной медицинской документации при проведении зубного протезирования у людей пожилого старческого возраста в лечебно-профилактических учреждениях различных форм собственности, а также выявление у людей старших возрастных групп дефектов и осложнений ортопедической стоматологической реабилитации в гарантийные и отдаленные сроки пользования зубными протезами. В ходе клинического исследования анализировались жалобы, претензии, заключения судебно-медицинской экспертизы в связи с некачественным оказанием зубопротезной помощи людям старших возрастных групп (что, безусловно, необходимо для совершенствования оценки эффективности стоматологической реабилитации у людей старших возрастных групп, в гарантийные сроки пользования различными конструкциями зубных протезов). Социологическое исследование проводилось среди врачей, медицинского персонала (администраторы клиник и медсестры) и пациентов стоматологических поликлиник и отделений. Результаты клинического и социологического исследования были подвергнуты аналитическому и статистическому анализу.

С целью выяснения частоты и структуры осложнений при пользовании разными конструкциями несъёмных и съёмных зубных протезов, а также причин их обусловивших обследовано 1350 пациентов (732 женщин, 618 мужчин) в возрасте от 61 до 90 лет. Обследование пациентов проводилось в 3

муниципальных, 2 ведомственных стоматологических поликлиниках и 5 частных стоматологических клиниках Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Пациентов осматривали с помощью стоматологического зеокала, зонда и пинцета, а также рентгенологических методов исследования. Для выявления воспалительных процессов краевого пародонта использовали пробу Шиллера-Писарева. Для выявления звуковых феноменов в ВНЧС использовали электронный фонендоскоп-стетоскоп.

Социологическое исследование проводилось среди врачей, медицинского персонала (администраторы клиник и медсестры) и пациентов стоматологических поликлиник, отделений и кабинетов. Для анализа влияния факторов конкурентоспособности ЛПУ и мотивации трудовой деятельности медицинского персонала нспользовшш методики В.А. Иванцова и соавт. (2007).

Полученные в ходе исследования количественные и качественные показатели вносили в базу данных, созданную на персональном компьютере в программе Microsoft Access. Статистическую обработку произвели с применением программы Statistica for Windows 7.0. Оценку статистической значимости различий показателей в оцениваемых выборках производили по критерию Стьюдента (t), при уровне значимости не ниже 0,05. Силу корреляционной связи определяли по абсолютной величине коэффициента корреляции (г).

Научно-практическая значимость исследования определяется его результатами, позволившими определить основные осложнения различных видов современного стоматологического ортопедического лечения в лечебных учреждениях различных форм собственности. Изучение форм и полноты заполнения первичной медицинской документации дает возможность разработать меры, направленные на совершенствование информационного обеспечения зубного протезирования. Важнейшее практическое значение имеют научно разработанные алгоритмы выработки экспертных решений по качеству проведенного протезирования в случае конфликтных ситуаций и судебно-медицинской экспертизе, что позволит повысить их полноту и объективность.

Основные положения, выносимые в защиту:

1. Выявлена причинно-следственная связь между исходами зубного протезирования людей пожилого и старческого возраста и технологиями изготовления зубопротезных конструкций, которая не зависит от ведомственной принадлежности и вида собственности стоматологического лечебно-профилактического учреждения.

2. Своевременное и полное заполнение первичной медицинской документации в стоматологическом лечебном учреждении позволяет судить об общем уровне оказываемых медицинских услуг. Сохраняющееся низкое качество ведения ПМД в стоматологических ЛПУ различной формы собственности оставляет за пациентами возможность объективных и

обоснованных претензий к ЛПУ на качество оказания им стоматологической помощи.

3. Качество зубопротезной помощи (13,5% случаев) и квалификация медицинского персонала (12,5% случаев) являются основными факторами конкурентоспособности ЛПУ, которыми руководствуются при выборе лечения люди пожилого и старческого возраста. Основными факторами повышения эффективности работы медицинского персонала с людьми пожилого и старческого возраста и качества проводимого им лечения являются мотиваторы социальной значимости.

4. Внедрение в практику разработанного алгоритма выработки экспертного решения по качеству протезирования пациентов старших возрастных групп позволяет повысить их полноту н объективность, послужит основой разрешения конфликтных ситуаций.

Степень достоверности результатов.

Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований и использованием современных методов исследования. Методы статистической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из результатов многоуровневого анализа значительного объема выборок обследованных людей и результатов выполненных разноплановых исследований.

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр: челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, отоларингологии, организации и тактики медицинской службы, автоматизации управления медицинской службой с военно-медицинской статистикой и общественного здоровья и экономики военного здравоохранения ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 24 от 27.06.2014 г.).

Личное участие автора в исследовании. Автором диссертации обоснованы цель, задачи и методология исследования, сформулированы выводы и положения, выносимые на защиту, осуществлялось планирование, выбор и обоснование методик исследования, сбор, обработка, интерпретация данных, подготовка выводов и рекомендаций, обобщение и статистическая обработка результатов исследования с применением современных методов статистического анализа.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 45 работ, из них 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства

образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из: введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя используемой литературы и 2 приложений. Она изложена на 178 листах. Содержит 18 рисунков, 17

s

таблиц. Библиография включает 294 источника, в том числе 33 на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал п методы исследования. Клиническое исследование было направлено на опенку результатов оказания медицинской помощи и ведения первичной медицинской документации при проведении зубного протезирования у людей пожилого старческого возраста в лечебно-профилактических учреждениях различных форм собственности, а также выявление дефектов и осложнений ортопедической стоматологической реабилитации в гарантийные сроки пользования различными конструкциями зубных протезов (6 - 12 месяцев после завершения ортопедического стоматологического лечения).

Таблица 1

Количество обследованных пациентов за период с 2007 по 2014 год

Вид протеза Количество пациентов

Традиционные несъемные зубные протезы 600

Металлокерамические зубные протезы 600

Съемные зубные протезы 150

С целью выяснения частоты и структуры осложнений при пользовании разными конструкциями несъёмных и съёмных зубных протезов, а также причин их обусловивших обследовано 1350 пациентов (718 женщин, 632 мужчины) в возрасте от 61 до 90 лет (табл. 1). Обследование пациентов проводилось в 3 муниципальных, 2 ведомственных стоматологических поликлиниках и 5 частных стоматологических клиниках Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Пациентов осматривали с помощью стоматологического зеркала, зонда и пинцета, а также рентгенологических методов исследования. Для выявления воспалительных процессов краевого пародонта использовали пробу Шиллера-Писарева. Для выявления звуковых феноменов в ВНЧС использовали электронный фонендоскоп-стетоскоп.

Социологическое исследование проводилось среди врачей, медицинского персонала (администраторы клиник и медсестры) и пациентов стоматологических поликлиник, отделений и кабинетов. Для анализа влияния факторов конкурентоспособности ЛПУ и мотивации трудовой деятельности медицинского персонала использовали методики В.А.Иванцова н соавт. (2007).

Полученные в ходе исследования количественные и качественные показатели вносили в базу данных, созданную па персональном компьютере в программе Microsoft Access. Статистическую обработку произвели с применением программы Statistica for Windows 7.0. Оценку статистической значимости различий показателей в оцениваемых выборках производили по критерию Стыодента (t), при уровне значимости не ниже 0,05. Силу корреляционной связи определяли по абсолютной величине коэффициента корреляции (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Исходы цротсифования зубов у людей старших возрастных групп.

Изучение исходов протезирования зубов у людей старших возрастных групп в лечебно-профилактических учреждениях различных видов собственности и ведомственной принадлежности позволило выявить основные осложнения зубного протезирования, определяемые в гарантийные сроки пользования протезами, а также причинно-следственную связь между

исходами зубного протезирования

технологиями изготовления

зу б о п ротезн ы х ко и стру к цн й.

У людей пожилого и старческого возраста осложнения протезирования в гарантийные сроки пользования зубными протезами встречаются в 94,7% случаях, при этом жалобы на наличие осложнений высказывают 58,6% из них Жалобы и претензии на качество ортопедической стоматологической помощи чаще предъявляют пациенты, проходившие лечение в частных стоматологических клиниках и кабинетах.

Таблица 2

Анализ клинических проявлений обусловливающих появление претензий на качество ортопедического лечения, п (%)

п/п

Клинические

признаки

дефектов

Воспаленно тканей краевого пародонта

Муниципальные стоматологические поликлиники (1)

Ведомственные стоматологические поликлиники (2)

Абс. (%) .Жалобы

;233(33,1)

Подвижность опорных зубов

32(43.8)

Сколы керамической ООЛИНОЕКИ

50(40,9)

159 (68,2) 2***

Абс. (%)

Жалобы

251(41,0)

18(56,2) 2** 3**

«Короткие» коронки

Итого

75(51,3)

390(40,9)

34(68)

29(38,6) 2***

19(26,0)

204(81,2)

■I***

Частные

сто м ато логи чес ки е клиники и

кабинеты (3)

Абс. (%) |Жалоб"

128(20,9)

16(84,2)

22(30,1)

1Ы

120(93,7)

20(90,9)

44(36.0)

42(28,7)

240(61,5)

356(37,4)

32(72,7)

4(80,9)

286(80,3)

з***

78(22,9)

29(19,8)

207(21,7)

28(100)

27(93,1)

195(94,2)

** - р0<0,01; *** - ро<0,001

Проведенное клиническое исследование показало, что основными причинами повлекшими появление жалоб н претензий со стороны людей старших возрастных групп на качество зубных протезов являлись: ошиоки в определении межальвеолярного расстояния в 18% случаев, появление

звуковых феноменов в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) -7%; недостаточная фиксация и стабилизация съемных зубных протезов -22%; эстетические дефекты несъемных или съемных зубных протезов - 19%; непереносимость протезов - 1%; протезные стоматиты (главным образом травматические) - 12%; обострение хронического пародонтита - 7%, периодонтита - 8% или пульпит опорного зуба - 13%; трудность фонетической реабилитации - 1%;и другие причины - 2%.

Таблица 3

Анализ причин и предъявляемых претензий пациентами старших возрастных групп па качество ортопедического лечения, п (%)_

№ п / н Причины претензии Муниципальные стоматологические поликлиники(1) Ведомственные стоматологически е полнклишш:(2) Частные стомат ологнчески е клиники и кабинеты(З)

Абс. (%) Жатгобы Абс. (%) Жалоб ы Абс.{%) Жалоб. ы

1 Пролежни в области тела МЗП 182(44,1) 150 (82,4) Т.** 129(31,3) 120 (93,0) 3-* 101(24,5) 100 (99)

з Расцементиров ни МЗП: -однократные 110(40) 91(82,7) 2-* 99(36,0) 92(92,9) 66(24,0) 60(90,9)

-двукратные 100(40,3) 74(74) 2-** 82(33,0) 74(90,2) 66(26,6) 66(100)

-трехкратные 81(36.6) 62(76,5) 2-* 77(34,8) 70(90,9) 3-* 63(28,5) 63(100)

4 Повышенная чувствительное ть опорных зубов 51(42,8) 43(84,3) 3-* 43(36,1) 39(90.6) 25(21,0) 25(100)

Э Нарушение фонетики 3(42,8) 3(100) 3(42,8) 3(100) 1(14,2) 1(100)

Итого 345(39,7) 273(79,1) 2.*** 304(34,9) 278 (91,4) 3-** 221(25,4) 215 (97,3)

* - ро<0,05; ** - Ро<0,01; *** - Ро<0,001

Таблица 4

Анализ объективных данных вызвавших претензии на качество ортопедического лечения, п (%)_____

№ п/п Объективные данные Муниципальные стоматологические поликлиники(1) Ведомственные стоматологически е поликлиники(2) Частные стоматологически е клиники и кабинеты(З)

Абс. (%) Жалобы Абс.(%) Жалобы Абс. (%) Жалобы

1 Очаги периапикальной инфекции при отсутствии пломбировочного материала в канале корня зуба 33(53) 24(72,7) 20(32,2) 15(75,0) 9(14,5) 7(77,7)

2 Воспаление пульпы опорного зуба 20(41,6) 19(95) 18(37,5) 16(88,8) 10(20,8) 10(100)

3 Итого 53(48,2) 43(81,1) 38(34,5) 31(81,6) 19(17,3) 17(89,5)

Статистически значимых различий нет ни по одной стоматологической организации.

Таблица 5

Анализ клинических проявлений и претензий на качество зубного

протеза, п (%)

№ п/п Причины претензий на качество зубного протеза Муниципальные стоматологические поликлиники(1) Ведомственные стоматологические поликлиники(2) Частные стоматологические клиники и кабинеты(З)

Абс.(%) Жалобы Абс.(%) Жалобы Абс.(%) Жалобы

1 Боли в области ВНЧС 12(54,5) 8(66,6) 6(27,2) 3(50,0) 4(18,1) 4(100)

2 Несокрытие керамической облицовкой металлического замыкающего края зубной коронки 60(30,3) 42(70,0) 3-*** 75(37,8) 62(82,6) 3-* 63(31,8) 60(95,2)

3 Эстетические дефекты 72(46,0) 47(65,2) з_*** 51(32,6) 40(78,4) 3-* 33(21,1) 31(93,9)

4 Итого 144(38,3) 97(67,4) 2-* а #** -3 132(35,1)' 105(79,5) 100(26,6) 95(95,0)

* -ро<0,05; *** -р0<0,001

Анализируя совокупные данные, представленные таблицах 2-5, обращает на себя внимание большое число дефектов зубного протезирования в муниципальных стоматологических поликлиниках, достоверно меньшее - в

ведомственных стоматологических поликлиник. Наибольшее различие выявлено между уровнем оказания зубопротезной помощи между муниципальными и частными стоматологическими учреждениями по ряду клинических показателей (таблица 2-5), при этом дефекты оказания зубопротезной помощи в частных клиниках встречались реже.

Если в государственных (муниципальных) стоматологических учреждениях пациенты старших возрастных групп, испытывая неудобства вследствие недостатка протезов, предъявляют претензии к качеству лечения в 65 до 80 % случаев, то в частных клиниках, в которых дефекты зубного протезирования выявлялись значительно реже, в 90% они являются источниками предъявленных жалоб со стороны пожилых и старых людей. 100 85,71

■ воспаление тканей краевого пародонта ■ подвижность опорных зубов

■ сколы пластмассы ■ «короткие» коронки

■ пролежни в области тела протеза ■ большое промывное пространство

■ распементировки пластмассовых конструкций ■ повышенная чувствительность опорных зубов

■ эстетические деффекты ■ очаги периапикальной инфекции

■ отсутствие контакта (протез-зубы антагонисты) перелом мостовидных протезов

■ увеличение межальвеолярного расстояния восгижниепульпы опорного зуба

Рисунок 1. Осложнения при использовании пластмассовых зубопротезных конструкций, (%).

При использовании несъемных зубных протезов людьми пожилого и старческого возраста частота осложнений в гарантийные сроки пользования ими зависела от конструкции и технологии их изготовления. При пользовании пластмассовыми конструкциями (рис.1) наиболее часто диагностировали: воспаление тканей краевого пародонта (85,71%); подвижность опорных зубов (28%); стираемость пластмассы в области режущего края или жевательной поверхности искусственных зубов (36,62%).

При пользовании пациентами цельнолитыми конструкциями диагностировали (рис.2): очаги периапикальной инфекции при отсутствии пломбировочного материала в канале корня зуба (32,81%); расцементировки: однократные (28,9%), двукратные (22,65%), трехкратные и более (17,18%); I пролежни в области тела мостовидного протеза - (26,56%), Рисунок 2.

21,87

23 24,2126'56

28,9

32,81

■ воспаление тканей краевого пародонта

■ сколы пластмассы

■ пролежни в области тела протеза

■ расцементировки цельнолитых конструкций

■ несокрытие облицовки металлического края

■ отсутствие контакта (протез-зубы антагонисты) увеличение межальвеолярного расстояния повышенная стираемость зубов антагонистов

4'8 2,34 1,56

• подвижность опорных зубов |«короткие» коронки

эстетические деффекты л повышенная чувствительность опорных зубов ■ очаги периапикальной инфекции перелом мостовидных протезов воспаление пульпы опорного зуба боли в области ВНЧС

Рисунок 2. Осложнения при использовании цельнолитых зубопротезных конструкций, (%).

При обследовании людей старших возрастных групп, у которых в полости рта имелись штампованные коронки и (или) паяные мостовидные протезы, основными осложнениями явились (рис.3): воспаление тканей краевого пародонта (55%); очаги периапикальной инфекции при отсутствии пломбировочного материала в канале корня зуба (19,16%); эстетические дефекты (16,38%).__

19,16

16,38

■ воспаление тканей краевого пародонта * сколы пластмассы

■ пролежни в области тела протеза

■ расцементировки цельнолитых конструкций

■ несокрытие облицовкой металлического края

■ отсутствие контакта (протез-зубы антагонисты) увеличение межальвеолярного расстояния эстетические дефекты_

3,88 1Д1

■ подвижность опорных зубов 1 «короткие» коронки

повышенная стираемость зубов-антагонистов ® повышенная чувствительность опорных зубов ° очаги периапикальной инфекции перелом мостовидных протезов воспаление пульпы опорного зуба

Рисунок 3. Осложнения при использовании штампованных коронок и паяных мостовидных протезов, (%).

При использовании металлокерамических зубных протезов основными осложнениями у людей пожилого и старческого возраста явились (рис.4): воспаление тканей краевого пародонта (62%); пролежни в области тела МЗП (41,2%); расцементировки: однократные (27,5%), двукратные (24,8%), трехкратные и более (22,2%).

62

О

72 12,2 14,7 '■А _ 5,3 _ т 1

—ш-иш.

27,5

12

15 7

2,2

■ воспаление тканей краевого пародонта * сколы пластмассы Ч пролежни в области тела протеза в расцементировки цельнолитых конструкций очаги периапикальной инфекции эстетические дефекты

воспаление пульпы опорного зуба _

■ подвижность опорных зубов

■ «короткие» коронки

1 большое промывное пространство 3 повышенная чувствительность опорных зубов щ несокрытие облицовки металлического края увеличение межальвеолярного расстояния боли в области ВНЧС_

использовании металлокерамических

Рисунок 4. Осложнения при зубопротезных конструкций, (%).

При использовании пациентами пожилого и старческого возраста съемных зубных протезов (рис.5) осложнения протезирования в гарантийные сроки пользования ими выявлялись в 92,7% случаев, в том числе при пользовании акриловыми пластиночными Протезами - в 54,3% случаев протезами из нейлона - в 25,3% случаев, опирающимися протезами - в 43,1% случаев. Наиболее часто диагностировались воспалительные процессы в пародонте (87,9%^и слизистой оболочке протезного ложа (10,6%).Рисунок 5.

100

■ Пластиночные протезы

■ Протезы из нейлона Опирающиеся протезы

■ Общий % осложнений

80 60 40 20 о

54,3

25,3

43.1

92,7

Рисунок 5. Частота осложнений у людей пожилого и старческого возраста, пользующихся съемными зубными протезами, (%)

Оценка ведения первичной медицинской документации в стоматологических лечебно-профилактических учреждениях на эффективность и качество зубного протезирования людям старших возрастных групп показала, что независимо от формы собственности стоматологического ЛПУ, сохраняется низкое качество ведения ПМД, в том числе формы 043/У. Основными дефектами оформления ПМД являются неполное или фрагментарное заполнение имеющихся в документации разделов. Наибольшее число недостатков выявлено при заполнении следующих граф: «жалобы» - в 34% случаев; «перенесенные и сопутствующие заболевания» - 31,5%; «результаты внешнего осмотра и объективного исследования» - 35%; вид прикуса - 24%; состояние слизистой оболочки полости рта - 38% случаев. В 48% амбулаторных карт отсутствовало описание имеющихся рентгенограмм; пациентам, которым изготавливались съемные замещающие конструкции, в 37% случаях не были даны рекомендации по использованию протезов и не указаны даты для

посещений с целью коррекции протеза. Низкое качество ведения ПМД оставляет за пациентами возможность объективных и обоснованных претензий к ЛПУ по качеству оказанной им стоматологической помощи с последующим успешным обращением в судебные органы.

Анализ факторов конкурентоспособности стоматологических лечебных учреждений при оказании зубопротезной помощи людям пожилого и старческого возраста. Установлено, что

конкурентоспособность стоматологического ЛПУ для пациентов старших возрастных групп, нуждающихся в зубном протезировании (рис.6), определяется, в первую очередь, качеством зубопротезной помощи и квалификацией стоматологов-ортопедов и зубных техников (13,87% и 12,45% соответственно). Существенным по значимости являются: внешний вид помещений учреждения и наличие в нем современных технологий (9,61% и 9,54% соответственно). Меньшее значение для больных имеют: наличие современного оборудования, инструментов и материалов (8,76%), наличие в учреждении скидок на стоимость услуг по зубопротезированию (8,67%), реклама учреждения (6,55%), стоимость оказываемых услуг по зубопротезированию (8,46%), перечень услуг (8,39%). Замыкает ряд факторов конкурентоспособности: наличие положительных отзывов об учреждении со стороны знакомых, сослуживцев, родственников (4,13%), близость расположения лечебного учреждения (кабинета) к месту жительства или работы пациента (3,24%).

Современные технологии \ 10%

Отзывы _ 4%

Скидки 9%

Помещения 10%

Оборудование

9%

Цена услуг

квалификация персонала 13%

Перечень услуг 8%

Реклама 7%

.Деонтология 5%

Близость учреждения 3%

Рисунок 6. Распределение значимости факторов конкурентоспособности стоматологического учреждения, по мнению пациентов.

При анализе трудовой деятельности медицинского персонала, как фактора конкурентоспособности стоматологических лечебных учреждений при оказании помощи людям старших возрастов, были определены наиболее значимые мотивационные факторы и их распределение по социальной значимости с учетом профессии медицинского персонала. Экспертная

группа определила 12 наиболее значимых мотивационных факторов и распределила их по значимости их следующим образом (рис. 7): первая группа: карьерный рост-10, внимание к внеурочному труду-8, стимулирование обучения и творческого подхода-6,самостоятельность-8. Вторая группа: представление о значении задачи для клиники-7, забота о здоровье сотрудников-8, забота о психическом состоянии-8, ясность содержания задачи-9, обратная связь-5. Третья группа: этапы трудовой деятельности-5, многообразие предъявляемых работой требований к мастерству-6, увлечения и досуг-6._

Баллы

12 10 8

Карьерный рост " Самостоятельность ■ Психическое состояние * Этапы деятельности

|| II II ||| 1

Внимание к труду 1 Знание задачидля клиники Ясность задачи Работа и мастерство

Творческий подход

■ Здоровье сотрудников

■ Обратная связь

■ Увлечение и досуг

Рисунок 7. Факторы мотивации при оказании ортопедической стоматологической помощи людям пожилого и старческого возраста (опрос экспертов).

Анализ анкет врачей-стоматологов позволил выделить следующие три группы мотивационных факторов, влияющие на оказание стоматологической ортопедической помощи людям пожилого и старческого возраста (рис. 8) -первая: рост-10, внимание к внеурочному труду-9, стимулирование обучения и творческого подхода -7, забота о здоровье сотрудников-9, забота о психическом состоянии-8. Ко второй группе были отнесены: представление о значении задачи для клиники-6, многообразие предъявляемых работой требований к мастерству-8, увлечения и досуг -8. Третья: этапы трудовой деятельности-6, самостоятельность-8, ясность содержания задачи-7, обратная связь-7.

■ Карьерный рост

Здоровье сотрудников а Работа и мастерство Самостоятельность

• Внимание к труду

■ Психическое состояние

■ Увлечение и досуг обратная связь

Творчество и обучение Знание задачи для клиники Этапы деятельности ■ Ясность содержания задачи

Рисунок 8. Факторы мотивации при оказании ортопедической стоматологической помощи людям пожилого и старческого возраста (опрос врачей стоматологов-ортопедов).

Младший медицинский персонал распределил исследуемые факторы исходя из их значимости в мотивации при оказании зубопротезной помощи пожилым и старым людям следующим образом (рис.9): первая внимание к внеурочному труду-10, забота о здоровье сотрудников-10, забота о психическом состоянии-8, карьерный рост-7. Вторая группа: увлечения и досуг-9, обратная связь-8, представление о значении задачи для клиники-7, многообразие предъявляемых работой требований к мастерству-8. Третья группа мотивационных факторов: этапы трудовой деятельности-9, самостоятельность-8, ясность содержания задачи-9, стимулирование обучения и творческого подхода-8. Оценивая мотивационные факторы работы всех категорий медицинского персонала с людьми пожилого и старческого возраста, следует отметить наиболее значимыми факторы, направленные на обеспечение и поддержание личного комфорта в ходе трудового процесса.

ю

Внимание к труду ■ Карьерный рост Знание задачи для клиники Самостоятельность

III

Здоровье сотрудников Увлечение и досуг 1 Работа и мастерство Ясность содержания задачи

■ Психическое состояние а Обратная связь Этапы деятельности

Рисунок 9. Факторы мотивации при оказании ортопедической стоматологической помощи людям пожилого и старческого возраста (опрос младшего медицинского персонала).

Алгоритм оценки эффективности стоматологического ортопедического лечения лицам пожилого и старческого возраста. Разработанный типовой алгоритм оценки причинно-следственной связи технологий стоматологического лечения и осложнений зубного протезирования у людей пожилого и старческого возраста (рис. 10) представляет собой последовательный и упорядоченный процесс, позволяющий объективизировать экспертные выводы по разрешению конфликтных ситуаций. Кроме того, ознакомление с данными материалами может стимулировать медицинский персонал к качественному выполнению работы.

Изучение претензий, жалоб и постановления *

Истребование медицинской документации (амбулаторная карта ортопедического больно)

X

Включение в состав экспертной комиссии врача-стоматолога-ортопеда

Осмотр и опрос пациента, определение стоматологического статуса, протезного статуса

Наличие дефектов оказания ортопедического лечения

Дефекты ведения медицинской документации и

Нарушения в технологии

диагностического процесса (несоответствие протоколам и стандартам)

Выявление сопутствующих заболеваний

Да

\

Нет

Составление предварительного суждения о наличии или отсутствии дефектов оказания ортопедического лечения

Отсутствие дефектов оказания ортопедического лечения

Дефекты проведения реабилитационно-профилактических мероприятий

- Составление плана лечения без учета анатомо-физиологичесизго состояния органов и тканей жевательного аппарата

- Несоблюдение условий одонтопрепарирования

- Травмирование тканей краевого пародонта при ОП

- Создание конусности опорных зубов более 10

- Недостаточное одонтопрепарировани

- Повреждение тканей пародонта при использовании различных ретракционных масс

- Отказ от использования временных коронок

- Несвоевременное или неправильное определение центрального соотношения челюстей

- Неправильная методика выбора цвета керамических облицовочных масс и др.

Включение в состав экспертной комиссии врача-специалиста по профилю заболевания

Оценка времени возникновения и продолжительности этих заболеваний, динамика их выраженности

Установление причинно-следственной связи между проведенным лечением и осложнением или выявленными __заболеваниями

Осложнения лечения

Усугубление течения заболевания

Оценка своевременное™, правильности диагностики, лечения и проведение реабилитационных

>-

мероприятий

Определение тяжести вреда здоровью

Заключение и выводы эксперта

Рисунок. 10. Алгоритм оценки эффективности зубного протезирования и экспертной оценки при оказании ортопедического лечения людям старших возрастных групп

ВЫВОДЫ

]. У людей пожилого и старческого возраста осложнения протезирования в гарантийные сроки пользования зубными протезами встречаются в 94,7% случаях, при этом жалобы на наличие осложнений высказывают 58,6% из них. Жалобы и претензии на качество ортопедической стоматологической помощи чаще предъявляют пациенты старших возрастных групп, проходившие лечение в частных стоматологических клиниках и кабинетах.

2. При использовании несъемных зубных протезов людьми пожилого и старческого возраста частота осложнений в гарантийные сроки пользования ими зависела от конструкции и технологии их изготовления. При использовании пластмассовых конструкций наиболее часто диагностировали: воспаление тканей краевого пародонта (85,71%); подвижность опорных зубов (28%); стираемость пластмассы в области режущего края или жевательной поверхности искусственных зубов (36,62%). При использовании цельнолитых конструкций диагностировали: очаги периапнкальной инфекции при отсутствии пломбировочного материала в канале корня зуба (32,81%); расцементировки: однократные (28,9%), двукратные (22,65%), трехкратные и более (17,18%): пролежни в области тела мостовидного протеза — (26,56%). При обследовании людей старших возрастных групп, у которых в полости рта имелись штампованные коронки и паяные мостовидные протезы, основными осложнениями явились: воспаление тканей краевого пародонта (55%); очаги периапнкальной инфекции при отсутствии пломбировочного материала в канале корня зуба (19,16%); эстетические дефекты (16,38%). При использовании металлокерамических зубных протезов основными осложнениями явились: воспаление тканей краевого пародонта (62%); пролежни в области тела МЗП (41,2%); расцементировки: однократные (27,5%), двукратные (24,8%), трехкратные и более (22,2%).

3. При использовании пациентами пожилого и старческого возраста съемных зубных протезов осложнения протезирования в гарантийные сроки пользования ими выявлялись в 92,7% случаев, в том числе при пользовании акриловыми пластиночными протезами - в 54,3% случаев, протезами из нейлона - в 25,3% случаев, опирающимися протезами - в 43,1% случаев. Наиболее часто диагностировались воспалительные процессы в пародонте (87,9%) и слизистой оболочке протезного ложа (10,6%).

4. Независимо от формы собственности стоматологического ЛПУ сохраняется низкое качество ведения ПМД, в том числе формы 043/У. Основными дефектами оформления ПМД являются неполное или фрагментарное заполнение имеющихся в документации разделов. Наибольшее число недостатков выявлено при заполнении следующих граф: «жалобы» - в 34% случаев; «перенесенные и сопутствующие заболевания» -31,5%; «результаты внешнего осмотра и объективного исследования» - 35%;

вид прикуса - 24%; состояние слизистой оболочки полости рта - 38% случаев. В 48% амбулаторных карг отсутствовало описание имеющихся рентгенограмм; пациентам, которым изготавливались съемные замещающие конструкции, в 37% случаях не были даны рекомендации по использованию протезов и не указаны даты для посещений с целью коррекции протеза. Низкое качество ведения ГГМД оставляет за пациентами возможность объективных и обоснованных претензий к ЛПУ по качеству оказанной им стоматологической помощи с последующим успешным обращением в судебные органы.

5. Конкурентоспособность стоматологического ЛПУ для пациентов старших возрастных групп, нуждающихся в зубном протезировании, определяется, в первую очередь, качеством зубопротезной помощи и квалификацией стоматологов-ортопедов и зубных техников (13,87% и 12,45% соответственно). Существенным по значимости являются внешний вид помещений учреждения и наличие в нем современных технологий (9,61% и 9,54% соответственно). Меньшее значение для больных имеют: наличие современного оборудования, инструментов и материалов (8,76%), наличие в учреждении скидок на стоимость услуг по зубопротезированию (8,67%), реклама учреждения (6,55%), стоимость оказываемых услуг по зубопротезированию (8,46%), перечень услуг (8,39%). Замыкает ряд факторов конкурентоспособности наличие положительных отзывов об учреждении со стороны знакомых, сослуживцев, родственников (4,13%), близость расположения лечебного учреждения (кабинета) к месту жительства или работы пациента (3,24%).

6. Разработанный типовой алгоритм оценки причинно-следственной связи технологий стоматологического лечения и осложнений зубного протезирования у людей пожилого и старческого возраста представляет собой последовательный и упорядоченный процесс, позволяющий объективизировать экспертные выводы по разрешению конфликтных ситуаций. Кроме того, ознакомление с данными материалами может стимулировать медицинский персонал к качественному выполнению работы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности внутриведомственного контроля качества стоматологической помощи, а также комиссионных судебно-медицинских экспертиз при зубном протезировании людей пожилого и старческого возраста, следует использовать предложенный типовой алгоритм оценки причинно-следственной связи технологий стоматологического лечения и осложнений зубного протезирования.

2. Сведения о медико-организационных факторах влияющих на частоту возникновения осложнений зубного протезирования можно использовать в интересах медицинской службы ВС РФ для разработки нормативных документов и информационных писем, посвященных алгоритмам выработки экспертных решений по качеству проведенного

протезирования в случае конфликтных ситуаций и судебно-медицинской экспертизы.

3. Представленный в исследовании анализ полноты и правильности ведения первичной медицинской документации дает возможность руководителям лечебных учреждений различных форм собственности разработать меры по устранению имеющихся недостатков и повысить качество оказания стоматологической медицинской помощи.

4. Для повышения эффективности диагностики патологических звуковых симптомов в области височно-нижнечелюстного сустава и его заболеваний целесообразно использовать электронный фонендоскоп-стетоскоп, а также предложенный способ дифференциальной диагностики патологии височно-нижнечелюстного сустава.

5. Установленные данные о частоте и причинах возникновения осложнений зубного протезирования целесообразно использовать в учебном процессе при подготовке студентов стоматологических факультетов, а также врачей-стоматологов в процессе профессиональной подготовки или усовершенствования, что позволит избежать ошибок в практической работе.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Перспективы дальнейшей разработки темы лежат в изучении путей совершенствования системы управления качеством медицинской помощи, а также её экспертной оценки в стоматологических лечебно-профилактических учреждениях разной формы собственности при проведении протезирования зубов людям пожилого и старческого возраста, уточнении взаимосвязей частоты и структуры осложнений зубного протезирования с учётом коморбидной патологии, обшесэнационными и специальными подготовительными мероприятиями.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ho6yuoeJl.ll. Медицинские н организационные аспекты при анализе осложнений зубного протезирования у лиц старших возрастных групп // Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. СПб.- 2014,- с. 24-26.

2. Побуиов Л.Н. К вопросу об организации системы качества оказания медицинской помощи в стоматологических лечебно-профилактических учреждениях /.' Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований издательство: издательский дом академия естествознания (neina)issn: 1996-3955. - 2014. - №2. - с. 35-40.

3. Бобунов Д.Н. Способ диагностики височно-нижнечелюстных артрозов с помощью электронного фонендоскопа-стетоскопа /Д.Н.Бобунов, А.К.Иорданишвили, А.И.Потапов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике (вып. 39). - СПб.: BMA, 2008. - С. 25.

4. Бобупов, Б.Н. Способ оценки осложнений протезирования у людей пожилого и старческого возраста / Д.Н.Бобу нов [и др.] // Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации. - СПб.: ВАС, 2012.-С. 82-83.

5. Бобупов, Д.Н. Заболевания эндодонта: проблемы качества лечения / Д.Н.Бобунов [и др.] II Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 290-летию 35 военно-морского ордена Ленина госпиталя имени НА.Семашко. - СПб. - Кронштадт, 2007. - С. 79 - 81.

6. Бобупов, Д.Н. К вопросу об организации системы качества оказания медицинской помощи в стоматологических лечебно-профилактических учреждениях / Д.Н.Бобунов, А.Н.Мироненко, А.А.Сериков // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. -2014.-№2 С. 92-93.

7. Бобупов, Д.Н. Новые подходы к прогнозированию, диагностике и оценке эффективности лечения патологии внсочно-нижнечелюстного сустава / Д.Н.Бобунов [и др.] // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. - СПб.: BMA, 2009. - С. 40 - 41.

8. Бобупов, Д.Н. Причины повыторных обращений пациентов к врачам-стоматологам после их ортопедического лечения металлокерамическими зубными протезами / Д.Н.Бобунов [и др.] // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей 1 факультета и клинических ординаторов. - СПб.: BMA, 2008. - С. 22 - 23.

9. Бобупов, Д.Н. Способ диагностики причин возникновения суставного шума / Д.Н.Бобунов [и др.] // Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации. - СПб.: ВАС, 2011. - С. 41 - 42.

10. Бобупов, Д.Н. Способ оценки качества стоматологических ортопедических конструкций и протезов / Д.Н.Бобунов, А.К.Иорданишвили, И.А.Толмачев // Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации. - СПб.: ВАС, 2007. - С. 108-109.

11. Бобупов, Д.Н. Способ оценки эффективности зубного протезирования по фонограмме височно-нижнечелюстного сустава /Д.Н.Бобунов, А.К.Иорданишвили, В.А.Курочкин, Л.Н.Солдатова // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике (вып. 39). - СПб.: BMA, 2008.-С. 24-25.

12. Веретенко, Е.А. Мотивация профессиональной деятельности персонала стоматологических клиник как фактор их конкурентоспособности / Е.А .Веретенко, Д.Н.Бобунов, А.Н.Мироненко, Г.А.Рыжак // Современные проблемы стоматологии и пути их решения. - Тверь: Ред. - изд. Центр Твер. гос. мед.акад., 2014. - С. 37 - 40.

13. Веретенко, Е.А. Совершенствование организации и профилактики осложнений зубного протезирования у людей пожилого и старческого возраста / Е.А.Веретенко, Д.Н.Бобунов, А.Н.Мироненко, И.В.Жданюк,

А.К.Иорданншвнли // Современные проблемы стоматологи» и пути их решения. - Тверь: Ред. - изд. Центр Твер. гос. мед.акад., 2014. - С. 40 - 41.

14. Гайворонский, И. В. Анатомические предпосылки возникновения патологии височно-нижнечелгостного сустава / И.В.Гайворонский, Д.Н.Бобунов, А.К.Иорданишвилн, А.С.Щаникова, Л.Н.Солдатова// Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее. - СПб.: ВМА, 2010. - С. 280.

15. Жданюк, И.В. Медико-организационные аспекты и оценка эффективности реставрации зубов / И.В.Жданюк, Д.Н.Бобунов, А.Н.Мирненко, В.В.Янковский // Факторы риска и здоровье населения при использовании наноматериалов и нанотехнологгш /Под общей ред. М.П.Захарченко. - СПб.: Крисмас+, 2013.- С. 134-135.

16. Иордатшшнли А.К. Анализ первичной медицинской документации в аспекте установления диагноза при заболеваниях височно-нижнечелгостного сустава / А.К.Иорданишвилн, А.А.Сериков, А.А.Полене, И.А.Толмачев, Д.Н.Бобунов // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.-СПб.: ВМА, 2011.- -С. 10-15.

17. Иорданишеили, А.К. Алгоритм судебно-медицинской экспертизы при оказании стоматологического ортопедического лечения / А.К.Иорданишкшш, Н.А.Толмачев, Д.Н.Бобунов, М.Е.Горбатенков, А.М.Сагалатый // Институт стоматологии. - 2009. - № 1 (42). - С. 10 - 12.

18. Иорданишеили, А.К Амбулаторная карта стоматологического больного как инструмент ведомственного контроля качества медицинской помощи / А.К.Иорданишвилн, И.А.Толмачев, Д.Н.Бобунов, М.Е.Горбатенков, А.М.Сагалатый И Медицина XXI век. - 2008. - № 4 (13). - С. 30 - 34.

19. Иорданишеили, А.К. Анализ мотивов обращения пациентов в стоматологические лечебно-профилактические учреждения / А.К.Иордакишвили, И.А.Толмачев, Д.Н.Бобунов, М.Е.Горбатенков, А.М.Сагалатый // Медицина XXI век. - 2008. - К» 3 (12). - С. 10 - 15.

20. Иорданишеили, А.К. Анализ факторов конкурент«способности стоматологических лечебных учреждений при оказании зубопротезной помощи 1 А.К.Норданншвили, И.А.Толмачев, Д.Н.Бобуиоз, М.Е.Горбатенков // Институт стоматологии. - 2008. - № 2 (39). - С. 14 -16.

21. Иорданишеили, А.К. Дефекты и осложнении при протезиропашш несъемными зубными протезами / А.К.Иорданншвили, И.А.Толмачев, Д.Н.Бобунов, М.Е.Горбатенков, А.М.Сагалатый // Институт стоматологии. - 2010. - № 3 (43). - С. 54 - 56.

22. Иорданишвти, А.К Заболевания Еисочно-ннжнечелюстного сустава как причина конфликтов в клинике ортопедической стоматологии / А.К.Иорданишвилн, Й. А.Толмачев, Д.Н.Бобунов, Р.В.Миронов / XIV Международная конференция челюстно-лнцевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - СПб., 2009. - С. 88 - 89.

23. Иорданишеили, А.К. Индексная оценка тяжести течения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц /

А.К.Иорданишвли, Л.Н.Солдатова. Д.Н.Бобунов [и др.] // Вестник Российской Военно-медицинской академиим. - 2009. - № 1 (25). Приложение, часть 2. - С. 641 - 642.

24. Иорданишвили. А.К. Комплексная терапия хронического генерализованного пародонтита и периимплантита у людей пожилого и старческого возраста / А.К.Иорданишвили, А.Б.Смолянинов, Д.А;Кирилолов, Д.Н.Бобунов // Проблемы геронтологии и гериатрии - 2006. - Сыктывкар -Санкт-Петербург, 2006. - С. 22 - 23.

25. Иорданишвили, А.К. Оценка качества заполнения первичной медицинской документации врачами-стоматологамй-ортопедами / А.К.Иорданишвили, И.А.Толмачев, Д.Н.Бобунов // Современные проблемы стоматологии: пути решения. - СПб.: ИнформМед, 2008. - С. 69 - 75,

26. Иорданишвили, А.К. Ошибки при стоматологической реабилитации / А.К.Иорданишвили, А.Н.Мнроненко,. А.А.Сериков, И.А.Толмачев, Д.Н.Бобунов // Современная курортология: проблемы, решения, перспективы. - СПб., 2013. - С. 84 - 85.

27. Иорданишвили, А.К. Парафункции жевательных мышц и перспективы их фармакотерапии / А.К.Иорданишвили, В.В.Гайворонская, В.А.Курочкин, Д.Н.Бобунов // ХШ Международная конференция челюстно-лицевых Хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - СПб., 2008. -С. 106-107.

28. Иорданишвили, А.К. Первичная документация стоматологических учреждений в судебно-медицинском аспекте / А.К.Иорданишвили, И.А.Толмачев, Д.Н.Бобунов // Экология и развитие общества. - СПб. -Сосновый Бор, 2009. - С. 200 - 205.

29. Иорданишвили, А.К. Применение электронного фонендоскопа-стетоскопа в стоматологической артрологии / А.К.Иорданишвили, А.И.Потапов, Д.Н.Бобунов // Институт стоматологии. - 2006. - № 1 (30). -С. 92 - 93.

30. Иорданишвти, А.К. Причины конфликтных ситуаций в стоматологической практике / А.К.Иорданишвили, И.А.Толмачев, Д.Н.Бобунов [и др.] // Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоораненин. - М.: АМТН, 2008. - С. 123 - 124.

31. Иорданишвили, А.К. Способ выявления дефектов оказания стоматологической помощи / А.К.Иорданишвили, И.А.Толмачев, Д.Н.Бобунов [и др.] // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике (вып. 41). - СПб.: BMA, 2010. - С. 53 - 54.

32. Иорданишвили, А.К. Способ выявления побочных влияний зубных протезов / А .К .И ордани ш в или, Д.Н.Бобунов, З.В.Емгахов, А.А.Поленс // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике (вып. 42). - СПб.: BMA, 2011. - С. 73 - 74.

33. Иорданишвияи, A.K. Способ диагностики парафункций жевательных мышц / А.К.Иорданишвили, Л.Н.Солдатова, Е.А.Гаврилова, Д.Н.Бобунов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике (вып. 39). - СПб.: BMA, 2008. -С. AI- 48.

34. Иорданишвши, А.К. Способ определения причин, приведших к осложнения зубного протезирования / А.К.Иорданишвили, Д.Н.Бобунов, З.В.Емгахов, А.А.Поленс // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике (вып. 42). - СПб.: BMA, 2011.-С. 74-75.

35. Норданишеили, А.К. Способы диагностики и оценки эффективности лечения заболевании внсочно-шшнечелюстного сустава / А.К.Иорданишвили, И.В.Гайворонский, Л.Н.Соллатона, А.С.Щанннкова, Д.Н.Бобунов // Вестник Российской Военио-медицинской академии. — 2009. - № 4 (28). — С. 60 — 65.

36. Иорданишвши, А.К. Стоматологические заболевания у россиян / А.К.Иорданишвили, М.В.Игнатов, Л.Н.Солдатова, Д.Н.Бобунов [и др.] // Медииинна, формация, экология / Труды 2-ого Сибирского конгресса по экологии с между нар. участием. - Иркутск — Байкал, 2010. — С. 112 - 117.

37. Иордаитивияи. А.К. Судебно-медицинские аспекты при анализе медицинской карты стоматологического больного / А.К.Иорданишвили, И.А.Толмачев, Д.Н.Бобунов [и др.] // XV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - СПб., 2010. - С. 92 - 93.

38. Иорданишвияи, А.К. Устройство для диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава / А.К.Иорданишвили, А.И.Потапов, Д.Н.Бобунов, Л.Н.Солдатова // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике (вып. 40). - СПб.: BMA, 2009. - С. 50 - 51.

39. Лящук, Г.С. Осложнения протезирования съёмными зубными протезами, выявляемые □ гарантийные сроки их пользования / Г.С.Лящук, И.В.Жданюк, Д.Н.Бобунов, А.К.Иорданишвили // Вестник Российской Военно-медицинской академии. Приложение. -2011. - № 1 (33). -307-308.

40. Мироненко, А.Н. Клинико-организационные аспекты стоматологического ортопедического лечения // А.Н.Мироненко, Д.Н.Бобунов, А.А.Сериков, А.К.Иорданишвили // Факторы риска и здоровье населения при использовании наноматерналов и нанотехнологий /Под общей ред. М.П.Захарченко. - СПб.: Крнсмас+, 2013,- С. 202 - 204.

41. Мироненко, А.И. Конфликты в ортопедической стоматологии / А.Н.Мироненко, Д.Н.Бобунов, И.А.Толмачев, А.А.Сериков, Е.А.Веретенко // Современные проблемы стоматологии и пути их решения. - Тверь: Ред. -изд. Центр Твер. гос. мед.акад., 2014. - С. 98 - 100.

42. Сериков, A.A. Совершенствование обследования стоматологических больных и ведения первичной медицинской документации / А.А.Сериков,

Д.Н.Бобунов, Е.А.Веретенко // Факторы риска и здоровье населения при использовании наноматериалов и нанотехнологий /Под общей ред.

. М.П.Захарчеико. - СПб.: Крисмас+, 2013,- С. 226 - 228.

43. Саратова, Л.Н. Анализ причин неэффективной стоматологической реабилитации / Л.Н.Солдатова, Д.Н.Бобунов [и др.] // Итоговая конференция военно-научного общества курсантов и слушателей академии. - СПб.: BMA, 2008.-С. 17-] 8.

44. Толмаче в, H.A. Конфликтные ситуации в стоматологической практике и пути их разрешения / И.А.Толмачев, А.К.Иорданишвили, ДЛ.Бобунов, Л.Н.Солдатова // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. - СПб.: BMA, 2009. - С. 118 - 119.

45. Толмачев, ¡i.A. Особенности заполнения первичной медицинской документации в амбулаторных стоматологических лечебно-профилактических учреждениях различной формы собственности / И.А.Толмачев, Д.Н.Бобунов, А.К.Иорданишвили, А.Н.Мироненко [и др.] // Стоматология: наука и практика, - СПб., 2013. - С. 82-85.

ПАТЕНТЫ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ И ПОЛЕЗНУЮ МОДЕЛЬ

1. Устройство для диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. - Патент РФ на полезную модель № 75927 от 10.09.2008 г. (Иорданишвили А.К., Потапов А.И., Бобунов Д.Н., Солдатова Л.Н.).

2, Способ дифференциальной диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. - Патент РФ на изобретение № 2351280 от 10.04.2009 г. (Иорданишвили А.К., Макеев Б.Л., Потапов А.И., Бобунов Д.Н., Солдатова Л.Н.).

Список сокращений

Л ПУ - лечебно-профилактическое учреждение МЗП — металлокерамический зубной протез ПМД - первичная медицинская документация

Отпечатано

в типографии ЛТМ Тираж 120 шт.