Медико-организационные аспекты планирования семьи и профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку в Тюменской области

Горбунова, Ольга Петровна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Медико-организационные аспекты планирования семьи и профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку в Тюменской области

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Горбунова, Ольга Петровна Челябинск 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Медико-организационные аспекты планирования семьи и профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку в Тюменской области

На правах рукописи / Л

Горбунова Ольга Петровна

МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ И ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

14.00.01 —акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 5 ДЕК 2008

Челябинск — 2008

003455850

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», г.Екатеринбург.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Багимакова Надежда Васильевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Узлова Татьяна Васильевна доктор медицинских наук Обоскалова Татьяна Анатольевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 25 декабря 2008 г. в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, дом 64).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « » ноября 2008 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Долгушина В. Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Ежегодно в мире ВИЧ-инфекцией заражаются около 750 ООО детей [Newell М. L., 2006]. Передача ВИЧ от матери ребенку возможна во время беременности (15-25% от числа случаев заражения ребенка), в родах (60-85%) и при грудном вскармливании(12—25%)[RouziouxС. 1995; KalishL.A., 1997; Bertolli J. et al., 1996].

Основными методами профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку являются химиопрофилактика антиретро-вирусными препаратами в период беременности, в. родах и новорожденному; искусственное вскармливание;1 плановое кесарево сечение при уровне вирусной нагрузки более 1000 копий/мл [loannidis J.P. et ah, 2001; Shapiro D. et ah, 2004]. При отсутствии профилактических мероприятий риск передачи ВИЧ от матери ребенку составляет от 15—20 % при искусственном вскармливании до 35—40% при грудном вскармливании [Newell M.h. et ah, 1997; Working Group on mother-to-child transmission of HIV, 1995; De Cock K.M., 2000]. Современные методы профилактики позволяют сократить риск вертикальной передачи ВИЧ-инфекции до 1-2% [Marcollet A. et ah, 2002; Hollwitz В. et ah, 2004; EuroHIV, 2005].

В России число ВИЧ-инфицированных женщин превысило 130 тысяч. По данным Минздравсоцразвития России количество родов у женщин с ВИЧ возросло с 668 в 2000 г. до 7880 в 2007 г. С начала эпидемии родилось более 40 тысяч детей от ВИЧ-инфицированных матерей. Частота перинатальной передачи ВИЧ в РФ на 31.12.2007 г. составила 10,6%.

До настоящего времени в России не существует реальной статистки передачи ВИЧ от матери ребенку, так как отсутствует информация о ВИЧ-статусе большой доли детей, достигших диагностического возраста 18 месяцев [Вартапетова Н.В., Карпушкина А.В., 2007].

Охват пар «мать-ребенок» антиретровирусной профилактикой остается недостаточным. По данным мониторинга Научно-практического центра по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным беременным и детям (г. Санкт-Петербург) полную трехэтапную химиопрофилактику в 2006 г. получили лишь 61,0% пар «мать-ребенок», вследствие низкого охвата антиретровирусной профилактикой в период беременности.

Дети, рожденные женщинами с ВИЧ, имеют высокий риск социального сиротства [Human Rights Watch, 2005]. В России удельный вес «отказных» детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, составил в 2006 г. 4,9% [Шарапова О.В., Чумакова О.В., Садовникова В.Н., 2007].

В Тюменской области за период с 1999 года родилось более 1000 детей от ВИЧ-инфицированных матерей. У 50 детей (5,0%) подтвержден диагноз ВИЧ-инфекции в результате инфицирования от матери.

Несмотря на четко определенные меры по предупреждению вертикальной передачи ВИЧ, большое количество публикаций, прежде всего зарубежных, по данной проблеме, система оказания медицинской помощи женщинам с ВИЧ должна выстраиваться с учетом региональных особенностей. Изучению вопросов организации медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам в системе родовспоможения и планирования семьи Тюменской области и посвящено данное исследование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

снижение риска передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку путем оптимизации перинатальной помощи ВИЧ-инфицированным женщинам в Тюменской области.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить репродуктивное поведение ВИЧ-инфицированных женщин, проживающих в Тюменской области.

2. Оценить эффективность медицинских услуг по планированию семьи у ВИЧ-инфицированных женщин.

3. Проанализировать применение методов профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, течение и исход родов у ВИЧ-инфицированных женщин.

4. Провести комплексную оценку состояния акушерско-гинекологической помощи ВИЧ-инфицированным женщинам в Тюменской области и предложить пути ее совершенствования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Впервые выявлены особенности репродуктивного поведения ВИЧ-инфицированных женщин, проживающих в Тюменской области, факторы, влияющие на приверженность ВИЧ-инфицированных беременных к медицинскому наблюдению и приему антиретровирусных препаратов; изучено влияние антиретровирусной профилактики во время беременности на исход родов для матери и ребенка; установлено важное значение приверженности к медицинскому наблюдению и приему антиретровирусных препаратов в период беременности не только для уменьшения риска вертикальной передачи ВИЧ, но и для снижения риска социального сиротства.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Определен и реализуется комплекс мер, направленных на оптимизацию медицинской помощи женщинам с ВИЧ при родовспоможении и планировании семьи, с учетом региональных особенностей и предпочтений ВИЧ-инфицированных женщин в получении медицинских услуг. Уточнен и внедрен в практическое здравоохранение алгоритм действий врача акушера-гинеколога по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. На репродуктивный выбор ВИЧ-инфицированных женщин влияют не только социально-демографические,

но и медицинские факторы: наличие медицинского наблюдения и обстоятельства выявления ВИЧ-инфекции.

2. Антиретровирусная профилактика во время беременности не ухудшает течение родов у ВИЧ-инфицированных женщин и состояние новорожденных.

3. Приверженность ВИЧ-инфицированных женщин к медицинскому наблюдению и приему антиретровирусных препаратов во время беременности снижает не только риск вертикальной передачи ВИЧ, но и риск социального сиротства.

4. Оптимизация перинатальной помощи ВИЧ-инфицированным женщинам с учетом региональных особенностей и ориентацией на потребности клиентов позволяет достичь конкретных результатов по профилактике вертикальной передачи ВИЧ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Материалы диссертации использованы при подготовке приказов департамента здравоохранения Тюменской области от 13.04.07 № 159 «О неотложных мерах по организации и проведению мероприятий по профилактике вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции», от 30.07.07 № 167 «О мерах по ранней профилактике социального сиротства».

Результаты исследования внедрены в работу государственного лечебно-профилактического учреждения Тюменской области «Перинатальный центр», муниципального медицинского лечебно-профилактического учреждения «Родильный дом № 3» (г. Тюмень) и государственного лечебно-профилактического учреждения Тюменской области «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями».

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

в рамках Конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии (г. Москва, 2006,г.); конференции по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных с ВИЧ» по разделу «Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку» (г. Москва, 2006 г.); XV Конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2008 г.), а также на областных научно-практических конференциях акушеров-гинекологов (г.Тюмень, 2005 и 2007 гг.). , .

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 130-ти страницах печатного текста, иллюстрирована 19-ю таблицами и 14-ю рисунками.

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Список литературы включает 176 источников, в том числе 130 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено в рамках проекта «Мать и дитя» на базе ММЛПУ «Родильный дом №3» города Тюмени, где в изучаемый период проходило до 70 % от общего числа родов у женщин с ВИЧ в Тюменской области, и ГЛПУ ТО «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями». Для решения поставленных задач использовались клинический, статистический и социологический методы.

Исследование состояло из двух частей: 1) анализа медицинских документов ВИЧ-инфицированных беременных,

поступивших на роды или аборт в 2002—2005 гг.; 2) опроса женщин, находившихся в медицинском учреждении после родов или после аборта. Каждая часть исследования была спланирована таким образом, чтобы получить максимум информации, касающейся профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и планирования семьи.

Проанализированы медицинские документы 368-ми ВИЧ-инфицированных женщин: 216-ти поступивших на роды и 152-х поступивших на прерывание беременности. Изучен анамнез, данные обследования, объем и результаты оказанной медицинской помощи.

Опрос ВИЧ-инфицированных беременных позволил уточнить некоторые социально-демографические характеристики, репродуктивный анамнез, выяснить уровень информированности женщин о профилактике перинатальной передачи ВИЧ и о методах планировании семьи, получить отзывы пациентов об оказываемых медицинских услугах. При проведении опросов соблюдались принципы добровольности и конфиденциальности. Опрошено 116 ВИЧ-инфицированных женщин: 63 женщины, находившиеся в родильном доме после родов, и 53 ВИЧ-инфицированные женщины, находившиеся в гинекологическом отделении после аборта.

Все ВИЧ-инфицированные женщины, вошедшие в исследование, постоянно проживали в Тюменской области, преимущественно в городе Тюмени. У большинства из них (93,1%) положительный ВИЧ-статус был определен менее четырех лет назад. У 96,3% была III латентная стадия ВИЧ-инфекции (классификация В. И. Покровского), у 2,5% — IV стадия вторичных заболеваний, у 1,3% — II стадия первичных проявлений. Больных СПИДом или получающих антиретровирусную терапию не было.

Для определения социально-демографического портрета ВИЧ-инфицированных женщин и особенностей репродуктивного поведения проведен сравнительный анализ результатов опроса находившихся в родильном доме

и гинекологическом отделении после родов или после проведения аборта ВИЧ-инфицированных женщин (п = 116) и ВИЧ-отрицательных женщин (п = 200). В обеих группах 54 % составляли женщины после родов и 46 % женщины после аборта. Группы сопоставимы по возрасту. ВИЧ-инфицированные женщины были в возрасте от 18-ти до 36-ти лет, причем 95% из них моложе 30-ти. лет. Средний возраст 23,7+0,43 года. Средний возраст ВИЧ-отрицательных женщин 24,1+0,23 года:

Факторы, влияющие на выбор женщиной исхода состоявшейся беременности — роды или аборт — определены путем сопоставления данных медицинских документов ВИЧ-инфицированных женщин, поступивших на роды (п = 216) и на аборт (п = 152).

Для анализа сложившейся практики проведения профилактики перинатальной передачи ВИЧ, а также влияния хи-миопрофилактики во время беременности на течение и исход родов, основная выборка из 216-ти ВИЧ-инфицированных женщин, поступивших на роды, была разделена на 2 подгруппы: 1) ВИЧ-инфицированные женщины, , не получавшие антиретровирусную профилактику во время беременности (п = 51); 2) ВИЧ-инфицированные женщины, принимавшие антиретровирусные препараты в период беременности (п = 165), и проведен сравнительный анализ.

Для изучения тенденций в оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам при беременности и родах выборка из 216-ти ВИЧ-инфицированных женщин, поступивших на роды, разделена на 2 подгруппы в зависимости от даты родов: 1) роды в 2002-2004 годах (п = 150); 2) роды в 2005 году (п = 66).

У 216-ти ВИЧ-инфицированных женщин, вошедших в исследование, родилось 220 детей (4 двойни). Оценка эффективности существующей практики применения методов профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку проведена на основе данных о ВИЧ-статусе детей по достижении ими диагностического возраста 18 месяцев.

Также, у 88-ми ВИЧ-инфицированных беременных, на фоне приема антиретровирусной профилактики, исследовалась вирусная нагрузка с помощью системы ПЦР в режиме реального времени «ICYCLER IQ5 ТМ», и количество СД-4 лимфоцитов — на проточном цитофлюо-риметре «Cytomics FC500» Becman Coulter (лаборатория ГЛПУ ТО «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»).

По результатам исследования были определены пути оптимизации медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам при беременности и родах в Тюменской области. Оценка эффективности предложенных мероприятий проведена посредством анализа динамики основных статистических показателей по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку.

Анализ полученных данных осуществлен с помощью лицензированного программного обеспечения SPSS, Base 11.5, предназначенного для выполнения всех этапов статистического анализа, соответствующего принципам медицины, основанной на доказательствах.

Данные, представленные дискретными переменными, анализировались с помощью таблиц сопряженности. Для проверки независимости сравниваемых переменных применялся критерий хи-квадрат Пирсона и точный метод Фишера. Если полученное значение статистики хи-квадрат соответствует вероятности «р» меньшей, чем 0,05, различие достоверно. Для количественного измерения связи между двумя дискретными переменными проведен расчет отношения шансов. Различия считаются достоверными в том случае, когда значение отношения шансов не равно 1, а их 95% доверительный интервал не включает 1.

Данные, представленные интервальными переменными, анализировались с помощью методов вариационной статистики.

Для оценки различия средних значений количественных переменных использовался t-критерий для независимых выборок. Различие считалось достоверным при значении t-критерия > 2, а его двухстороннего наблюденного уровня значимости <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По ряду социально-демографических характеристик ВИЧ-инфицированные беременные женщины существенно отличаются от ВИЧ-отрицательных беременных. Так, доля женщин с неполным средним образованием среди ВИЧ-инфицированных беременных достоверно больше (13,8% в сравнении с 4,0%, р<0,05), а с высшим образованием — меньше, чем в группе сравнения (соответственно 11,2% и 22,0%, р < 0,05). Лишь у трети ВИЧ-инфицированных беременных имелась постоянная работа. Среди ВИЧ-отрицательных женщин 63% указали, что имеют постоянную работу. Состоят в официальном браке только половина ВИЧ-инфицированных беременных и 67% ВИЧ-отрицательных женщин.

У большинства женщин обеих групп в прошлом были беременности — у 75,9% ВИЧ-инфицированных и у 73,0% ВИЧ-отрицательных женщин. При этом у женщин с ВИЧ аборты в анамнезе встречались достоверно чаще (53,4% в сравнении с 38,0%, р < 0,05), а роды — реже, чем в контрольной группе (соответственно 40,5% и 58,5%, р < 0,05). У 36,2% ВИЧ-инфицированных женщин предыдущая беременность была в течение 12-ти месяцев перед настоящей беременности (в контрольной группе — 4,5%, р < 0,01). Доля женщин, имеющих одного ребенка, была одинаковой в обеих группах (37,1% и 37,5%). Двух и более детей имели 5,1% ВИЧ-инфицированных женщин и 21,0% ВИЧ-отрицательных женщин (р < 0,05).

Настоящая беременность была незапланированной у 52,4 % женщин с ВИЧ, опрошенных после родов, и у 92,5% после аборта; в группе ВИЧ-отрицательных женщин соответственно 16,7% и 97,5%, р < 0,01. Хотя 83,6% ВИЧ-инфицированных женщин подтвердили, что были проконсультированы медработниками по планированию семьи, однако лишь 21,6% из них использовали контрацепцию непосредственно перед наступлением настоящей беременности. В течение года перед настоящей беременностью применяли средства контрацепции 39,6% женщин с ВИЧ (среди ВИЧ-отрицательных

женщин — 78,8%, р<0,01). Только треть опрошенных женщин с ВИЧ знали сроки возвращения фертильности после родов и после аборта. По результатам опроса, самым удобным местом для получения информации по планированию семьи большинство ВИЧ-инфицированных женщин считают центр СПИД (82,8%), а наиболее авторитетным и заслуживающим доверия источником информации по планированию семьи — медицинских работников (60,0%).

При анализе медицинских документов выявлен ряд существенных различий между ВИЧ-инфицированными женщинами, поступившими на роды, и женщинами, решившимися на прерывание беременности. ВИЧ-инфицированные беременные, поступившие на роды, были в среднем несколько моложе (22,85+0,24 года), чем решившиеся на аборт (24,06+0,29 года) (Ь — 3,25). Они реже имели в анамнезе предшествующие беременности и роды {Табл. /). Среди поступивших на роды была больше доля женщин, не наблюдавшихся в центре СПИД и женской консультации, у них несколько чаще имелся опыт употребления инъекционных наркотиков и достоверно чаще выявлялись инфекции, передаваемые половым путем (ИППП).

Таблица 1

Данные об анамнезе и обследовании ВИЧ-инфицированных женщин, поступивших на роды и на аборт

Данные анамнеза и обследования Женщины с ВИЧ, поступившие на роды, п = 216 Абс. % Женщины с ВИЧ, поступившие на аборт, п = 152 Абс. %

Имели беременности в анамнезе 129 59,7** 134 88,2**

Имели роды в анамнезе 77 35,6** 102 67,1«

Наблюдались в центре СПИД или женской консультации 179 82,9** 150 98,7**

Употребляли инъекционные наркотики 135 62,5 90 59,2

Выявлены ИППП 129 59,7** 23 15,1**

ВИЧ впервые выявлен при настоящей беременности 62 28,7* 19 12,5*

Примечание: существеннаярачница обозначена как: *р< 0,05; *' 1Р<0,0!

Женщины, поступившие на роды, чаще, чем поступившие на аборт, впервые узнавали о своем ВИЧ-позитивном статусе при обследовании во время настоящей беременности. В случаях, когда ВИЧ-инфекция была впервые выявлена при данной беременности, имелись статистически значимые различия срока беременности, при котором установлен диагноз: в группе родильниц 20,9 недель, а у поступивших на аборт — 13,6 недель. = 2,6). Таким образом, среди поступивших на роды, определенную долю составляют ВИЧ-инфицированные женщины, вынашивающие беременность не в результате осознанного решения иметь ребенка, не склонные наблюдаться в медицинских учреждениях, зачастую имеющие опыт употребления наркотиков, инфицированные ИППП, что создает значительные трудности для проведения полного комплекса мероприятий по профилактике вертикальной передачи ВИЧ и определяет высокий риск социального сиротства.

В ходе анализа медицинских документов ВИЧ-инфицированных женщин, поступивших на роды (п = 216), установлено. Под медицинским наблюдением во время беременности находились 82,9%. Полный трехэтапный курс антиретровирусной профилактики (во время беременности, в родах и новорожденному ребенку) получили 73,1 % пар «мать-ребенок». Охват химиопрофилактикой в период беременности составил 76,4%, из них у 78,8% антиретровирусная профилактика была начата до 29 недель, после 36 недель («поздняя» антиретровирусная профилактика) проведена в 4% случаев. Преимущественно назначался азидотимидин — 92,1%, реже фосфазид — 9,1 % и невирапин — 0,6%.

9,7% женщин с ВИЧ не получили химиопрофилактику во время родов. Причины: поступление в потужном периоде — 38,1%, «домашние» роды — 14,3%, стремительные роды — 9,6%, экстренное кесарево сечение в связи с преждевременной отслойкой плаценты — 9,6%, диагностика ВИЧ после родов — 4,8%, отказ роженицы — 4,8%.

Охват новорожденных антиретровирусной профилактикой и искусственным вскармливанием практически полный (99,1 %).

Однако в единичных случаях дети, родившиеся от матерей, у которых ВИЧ-инфекция была впервые выявлена после родов, были приложены к груди и получили грудное вскармливание. От 21-го ребенка (9,7%) отказались матери. ВИЧ выявлен у 6-ти из 220-ти детей. 203 ребенка ВИЧ-отрицательные. У 11-ти детей (5,0%) ВИЧ-статус неизвестен. Умерли 2 ребенка. Таким образом, доля ВИЧ-положительных детей среди детей с известным ВИЧ-статусом составила 2,9%.

Поскольку для достижения максимально полного охвата В ИЧ-инфицированных женщин трехэт апной антиретровирусной профилактикой необходимо в первую очередь увеличить охват в период беременности, был проведен сравнительный анализ карт родов и анкет женщин с ВИЧ, не получавших и получавших анти-ретровирусную профилактику во время беременности {Рис. /).

Рисунок 1

Некоторые характеристики ВИЧ-инфицированных женщин, не получавших и получавших антиретровирусную (АРВ) профилактику во время беременности

100

98,2

11,Ъ

11,1

ЖЧ 42>2

-Н ззз

г И! Щ

52,0

27,3

1|а

н и

[£ИЗ Получали АРВ профилактику | Не получали АРВ профилактику

£ га X £0

<и о 2 а. <и х ах си п: т с с: то

си и >-х

ПЗ X

X си

ш а н

к £ I ш 2 I

«С«

3 га 5 га X 1и

а. с ¡Ьо

Сравниваемые группы не отличались по возрасту, средний возраст составил 23 года. Женщины, не получавшие химиопрофилактику во время беременности, были менее образованны — имеющих высшее образование среди них не было, 33,3% не закончили среднее образование, в то время как среди получавших антиретровирусные препараты 17,8% имели высшее образование и лишь 11,1% — незаконченное

среднее (р < 0,05). Постоянная работа была у 11,1 % не получавших антиретровирусную профилактику и у 46,7% в группе сравнения (р < 0,05). Из числа не получавших химиопрофилактику лишь 22,2% посещали центр СПИД и 16,7% женскую консультацию в сравнении с 97,8% и 88,9% принимавших антиретровирусные препараты (р < 0,01). Настоящая беременность была не запланированной достоверно чаще в группе не получавших антиретровирусную профилактику — 77,8% в сравнении с 42,2% (р < 0,05). На учете по поводу беременности состояли лишь 33,3% из них в сравнении с 98,2% принимавших антиретровирусные препараты (р < 0,01).

У женщин, не получавших антиретровирусную профилактику, достоверно чаще, чем у принимавших антиретровирусные препараты, впервые диагноз ВИЧ-инфекции был установлен при настоящей беременности — соответственно 52,0% и 27,3% (р < 0,05). В случаях, когда ВИЧ-инфекция была впервые выявлена при обследовании во время настоящей беременности, срок беременности, при котором поставлен диагноз, существенно различался в сравниваемых группах: 28,5 недель и 18,8 недель соответственно = 2,98).

Важно отметить, что женщины, не получавшие антиретровирусную профилактику, достоверно чаще уже имели детей от предыдущих беременностей — 34,7%. Среди принимавших антиретровирусные препараты имели детей 16,5% женщин (р < 0,05).

Таким образом, для достижения полного охвата антире-тровирусной профилактикой особое внимание следует уделять женщинам, у кого ВИЧ-инфекция впервые выявлена при настоящей беременности, особенно на поздних сроках, нерегулярно наблюдающимся в Центре СПИД и женской консультации, с низким уровнем образованности, не имеющим постоянной работы, уже имеющим детей от предыдущих беременностей.

Изучены особенности течения родов и послеродового периода у женщин с ВИЧ, не принимавших и принимавших антиретровирусные препараты во время беременности,

а также проведение профилактических мероприятий во время родов и новорожденному.

Средний срок беременности на момент родоразреше-ния не различался в сравниваемых группах и составил 38,00+0,27 недель у женщин, не получавших антиретро-вирусную профилактику, и 38,58+0,12 недель у тех, кто принимали химиопрепараты. Не выявлено статистически достоверных различий исследуемых групп по методу родо-разрешения. У женщин, не получавших химиопрофилактику во время беременности, в 92,1 % случаев были самостоятельные роды и в 7,9% — кесарево сечение. Среди получавших антиретровирусную профилактику при беременности самостоятельные роды составили 88,5%, кесарево сечение — 11,5%. Осложнений операций кесарева сечения не было в обеих группах.

В доступной литературе мы не встретили данных о влиянии принятых схем приема антиретровирусных препаратов на течение родов. Проведенный сравнительный анализ карт родов женщин, принимавших и не принимавших антиретровирусные препараты во время беременности, не выявил досто верных различий в частоте осложнений родов (Табл. 2).

Таблица 2

Частота осложнений родов у женщин, не получавших и получавших антиретровирусную профилактику во время беременности

Не получали АРВ профилактику Получали АРВ профилактику

при беременности при беременности

Осложнения родов (п = 51) (п = 165)

Абс. % Абс. %

Преждевременные роды 9 17,6 30 18,2

Преждевременное излитие вод 11 21,6 39 23,6

Слабость родовой деятельности 12 23,5 40 24,2

Разрыв промежности или влагалища 14 27,5 39 23,6

Кровотечение 4 7,8 15 9,1

Другое 4 7,8 16 9,7

Примечание: существенная разница обозначена как *р < 0,05

Частота преждевременных родов была значительной, но существенно не различалась в сравниваемых группах — 17,6% и 18,2%. Осложненные роды были у 47,1 % женщин, не получавших антиретровирусную профилактику во время беременности, и у 45,5% принимавших антиретровирусные препараты при беременности. Не выявлено достоверной разницы и в структуре осложнений родов.

В обеих группах у значительного числа женщин (64,7 % и 72,7%) выполнялись инвазивные вмешательства и операции, повышающие риск вертикальной передачи ВИЧ вследствие контакта ребенка с кровью матери, а также создающие риск инфицирования для медицинских работников — амниотомия (9,8% и 21,2%), родоусиление (15,9% и 22,4%), эпизио-, перинеотомия (2,0% и 6,1%), ручное обследование полости матки, ручное отделение последа (7,8% и 4,8%), ушивание разрывов (7,8% и 4,8%).

Анализ проведения последующих этапов профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку показал, что роженицы, не принимавшие антиретровирусные препараты во время беременности, достоверно реже получали химиопрофилактику в родах в сравнении с принимавшими антиретровирусные препараты при беременности — 74,5% и 95,2% соответственно (р < 0,05). Химиопрофилактика после рождения была проведена у 98,0% детей, родившихся от матерей, не получавших химиопрофилактику при беременности, и у 99,4% новорожденных, матери которых принимали антиретровирусные препараты при беременности.

Случаев мертворождения и ранней неонатальной смертности не было в обеих группах. У большей части новорожденных выявлялась та или иная патология {Табл. 3). Одинаково часто встречались отдельные состояния перинатального периода, преимущественно неврологические нарушения и инфекции, специфичные для перинатального периода. Случаев рождения детей с врожденными аномалиями в группе женщин, получавших антиретровирусную профилактику, не было. У одной женщины, не получавшей

антиретровирусные препараты во время беременности, родился ребенок с множественными врожденными пороками развития. У беременных, не принимавших антиретровирусные препараты, чаще чем у получавших химиопрофилактику встречались случаи рождения дети с внутриутробной задержкой роста — 39,2% в сравнении с 11,2% (р < 0,01). Таким образом, течение периода новорожденности у детей, чьи матери получали химиопрофилактику во время беременности, было более благоприятным, что, безусловно, связано с большей долей социально адаптированных женщин в этой группе.

Таблица 3

Частота заболеваний у детей, родившихся от матерей, не получавших и получавших антиретровирусную профилактику во время беременности

Дети матерей, не получавших Дети матерей, получавших

АРВ профилактику АРВ профилактику

Заболевания ПРИ беременности при беременности

(п = 51) (п = 1б5)

Абс. % Абс. %

Наличие заболеваний у ребенка 45 88,2 136 80,5

- неврологические нарушения 37 72,7 133 78,7

- внутриутробная задержка роста 20 39,2** 19 11,2**

- инфекции перинатального периода 9 17,6 26 15,4

- врожденные аномалии 1 2,0 0 0

-другое 7 13,7 27 16,0

Ребенок «отказной» 13 25,5" 8 4,7**

Ребенок ВИЧ-инфицированный (из числа детей с установленным ВИЧ-статусом) 2 из 46 4,3 4 из 163 2,5

Примечание: существенная разница обозначена как: *Р< 0,05; **Р < 0,01

Случаи отказа от ребенка достоверно чаще встречались среди женщин, не получавших химиопрофилактику при беременности — 25,5%, в то время как в группе получивших антиретровирусную профилактику процент отказов составил 4,7%. По результатам исследования, риск вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в группе женщин, не получавших антиретровирусную профилактику во время беременности,

составил 4,3% — в 1,7 раза выше, чем у получивших химио-профилактику во время беременности (2,5%).

Важнейший фактор, определяющий риск передачи ВИЧ ребенку, — концентрация РНК ВИЧ в плазме (вирусная нагрузка) у матери на момент родов. Согласно полученным данным, вирусная нагрузка до начала антиретровирусной профилактики составляла в среднем 61 487 копий/мл, а на фоне приема антиретровирусных препаратов при обследовании в сроке 36 недель — 13 172 копий/мл ^ = 3,94).

Снижение вирусной нагрузки до неопределяемого уровня, а именно это главная цель химиопрофилактики, отмечено лишь у 15,9 % женщин. У 73,9 % беременных показатель вирусной нагрузки при обследовании перед родами был выше 1000 копий/мл (согласно международным рекомендациям, им должно быть предложено кесарево сечение); у 11,4 % превышал 30 ООО копий/мл. В 14,8% случаев зарегистрировано отсутствие снижения или даже увеличение показателя вирусной нагрузки в динамике, что может свидетельствовать как о нарушении беременной приема антиретровирусных лекарств, так и о резистентности вируса.

Величина показателя СБ-4 при постановке на учет по беременности составляла в среднем 606 в 1 ммЗ, а на фоне приема антиретровирусных препаратов при обследовании в сроке 36 недель беременности — 584 в 1 ммЗ. Статистически значимых изменений количества СБ-4 лимфоцитов на протяжении беременности не выявлено.

Исследование тенденций оказания медицинской помощи женщинам с ВИЧ показало достоверное уменьшение доли потребителей инъекционных наркотиков среди женщин с ВИЧ, родивших в 2005 г. (50,0%) в сравнении с 2002—04 гг. (68,0 %), а также снижение частоты инфицирования рожениц вирусом гепатита С (59,1 % в сравнении с 81,3%).

При ведении родов стали реже применяться манипуляции, повышающие риск передачи ВИЧ от матери ребенку, такие как амниотомия (22,0% в 2002—04 гг. и 10,6% в 2005 г., р < 0,05). Внедрено совместное пребывание

ВИЧ-инфицированной матери и ребенка: в 2002—04 гг. находились на совместном пребывании с матерями 1,3% новорожденных, в 2005 г. — 65,2% (р < 0,01). Наряду с этим, выявлен ряд негативных тенденций. Охват медицинским наблюдением ВИЧ-инфицированных беременных был выше в 2002-04 гг. - 86,7% в сравнении с 74,2% в 2005 г. Кесарево сечение как метод профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку не применялось — процент кесаревых сечений в 2002-04 гг: 13,4%, а в 2005 г. - 4,5%. Риск передачи ВИЧ от матери ребенку существенно не отличался в обеих группах й составил 2,8% и 3,1% соответственно. Однако увеличилось число «отказных» детей с 8,6% в 2002—04 гг. до 11,7% в 2005 году.

Опрос ВИЧ-инфицированных женщин определил ряд проблем в выявлении ВИЧ, а также информировании и консультировании пациентов по вопросам ВИЧ-инфекции. Чаще всего (42,2%) женщины узнавали о своем ВИЧ-статусе при обследовании в связи с беременностью. Причем у 21,5 %

ВИЧ-инфекция впервые выявлена при настоящей беременности. Добровольное, по личному желанию, обследование на ВИЧ-инфекцию вне беременности, позволяющее своевременно предоставить женщине необходимую медицинскую помощь встречается достаточно редко (12,1 %).

Десять процыентов женщин не были проинформированы о взятии анализа на ВИЧ. Только половина женщин получили дотестовое консультирование. Большинство женщин знают о необходимости химиопрофилактики (при беременности — 85,7%, в родах — 81,0%, новорожденному — 92,1%) и искусственного вскармливания (93,7%), но не знают, что плановое кесарево сечение также предотвращает вертикальную передачу ВИЧ. Консультирование по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку проводится преимущественно в Центре СПИД, лишь 17,9% женщин получили информацию в роддоме и женской консультации.

Исследование выявило наличие стигматизации в отношении беременных с ВИЧ: согласно результатам опроса 19,0% женщин сталкивались с проявлениями стигматизации при обращении в женскую консультацию, 6,3% — в родильном доме, 11,3% — в гинекологическом отделении. Косвенным свидетельством наличия стигматизации является тот факт, что по данным опроса большинство ВИЧ-инфицированных женщин (84,5%) предпочитают обращаться за акушерско-гинекологической помощью в центр СПИД.

С учетом результатов проведенного исследования были предложены меры по оптимизации медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам при родовспоможении и планировании семьи. Для привлечения женщин с ВИЧ к медицинскому наблюдению в Центре СПИД развивается комплекс дополнительных медицинских и социально-правовых услуг. Открыт прием по планированию семьи. В рамках Школы матери организовано обучение по принципу «равный равному» с привлечением ВИЧ-инфицированных женщин, имеющих положительный опыт рождения неинфицированных детей.

Принимаются меры по профилактике социального сиротства среди детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей. Об эффективности проводимых мероприятий свидетельствует динамика основных показателей {Табл. 4).

Таблица 4

Темп прироста основных показателей по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку в Тюменской области

Показатели 2003 г. 2005 г. 2007 г. Темп прироста показателя 2005 г. к 2003 г. Темп прироста показателя 2007 г. к 2005 г.

Число родов, абс. 130 178 223 +36,9% +25,3%

Число абортов, абс. 182 235 175 +29,1 % -25,5%

Охват полной трехэтапной АРВ профилактикои 65,5% 70,7% 82,1 % +7,9% +16,1 %

Доля ВИЧ-инфицированных детей среди детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей 6,9% 6,3% 5,0% -8,7% -20,6%

Доля «отказных» детей среди детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей 14,6% 18,2% 7,5% +24,6% -58,8%

Результаты проведенных исследований позволили разработать., алгоритм действий врача . акушера-гинеколога по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку (Рис. 2).

Рисунок 2

Алгоритм действий врача акушера-гинеколога по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку

выводы

1. Исследование репродуктивного поведения ВИЧ-инфицированных женщин выявило актуальность профилактики нежелательной беременности. При сопоставимой частоте повторных беременностей у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-отрицательных женщин, аборты в анамнезе у женщин с ВИЧ встречались достоверно чаще (53,4% в сравнении с 38,0%); а доля женщин с ВИЧ, использовавших контрацепцию в течение последнего года, была достоверно меньше (39,6% в сравнении с 78,8%).

На репродуктивный выбор ВИЧ-инфицированных женщин влияют не только социально-демографические факторы, такие как возраст, паритет беременностей и родов, наличие живых детей, но и медицинские факторы. Среди поступивших на роды удельный вес не наблюдавшихся в центре СПИД и женской консультации в 13 раз выше, чем среди поступивших на аборт (соответственно 17,1% и 1,3%). Поступившие на роды чаще впервые узнавали о своем ВИЧ-статусе при настоящей беременности (28,7 % в сравнении с 12,5%), причем на более позднем сроке.

2. Исследование выявило низкую эффективность консультирования ВИЧ-инфицированных женщин по планированию семьи. Хотя 83,6% женщин были проконсультированы по планированию семьи, у 52,4 % поступивших на роды и у 92,5% поступивших на аборт настоящая беременность была незапланированной, при этом лишь 21,6% использовали контрацепцию перед наступлением беременности.

в период беременности, в 1,7 раза выше риск инфицирования ВИЧ вертикальным путем и в 5,4 раза выше риск социального сиротства. Группой риска по не получению химиопрофилактики в период беременности являются женщины с низким уровнем образования, не имеющие постоянной работы, употреблявшие инъекционные наркотики, не посещающие центр СПИД и женскую консультацию, не планировавшие данную беременность, имеющие детей от предыдущих беременностей. ,

4. Исследование выявило ряд проблем и негативных тенденций в оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам, в том числе наличие стигматизации в отношении беременных с ВИЧ. С учетом полученных результатов были предложены и реализуются меры по оптимизации медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам при планировании семьи и родовспоможении в Тюменской области. В сравнении с 2005 г. число абортов у женщин с ВИЧ сократилось на 26%, риск перинатальной передачи ВИЧ снизился на 21 %, число «отказных» детей уменьшилось в 2,4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ведении ВИЧ-инфицированных беременных рекомендуем выполнять предложенный алгоритм действий врача акушера-гинеколога по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку. Учитывать факторы риска по отказу от антиретровирусной профилактики во время беременности.

2. Поскольку назначение химиопрофилактики и выбор метода родоразрешения зависят от уровня вирусной нагрузки, следует проводить определение вирусной нагрузки: при первичном обращении (выявлении) беременной

с ВИЧ — для уточнения срока начала антиретровирусной профилактики; в 26 недель — для выбора схемы антиретровирусной профилактики; в 32 недели — для контроля и коррекции антиретровирусной профилактики; в 36 недель — для выбора метода родоразрешения.

3. Необходимо достоверно и полно информировать женщин о методах профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, включая кесарево сечение. Важно, чтобы беременная участвовала в выборе метода родоразрешения.

4. Наиболее удобным и приемлемым местом для получения информации о планировании семьи, по мнению женщин с ВИЧ, является Центр СПИД. Целесообразно открытие в Центре приема по планированию семьи, обучение всех специалистов Центра СПИД консультированию по планированию семьи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Горбунова О.П: О результатах базового опроса, проведенного в медицинских учреждениях города Тюмени в рамках проекта «Мать и дитя» // Горбунова О. П., Брынза Н. С., Сухарченко. Г. И. Медицинская наука и образование Урала. 2004, - Тюмень, - №3-4, - С. 50.

2. Вартапетова Н. В. Современные методы профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку // Вартапетова Н. В., Карпушкина А. В., Садовникова В. Н., Протопопова Н.В., Горбунова О.П. Сибирский медицинский журнал. 2005, — Иркутск, — Приложение 1 к №7, том 56, С. 7-12.

3. Горбунова О.П. О результатах опроса женщин в родильных домах города Тюмени, проведенного в рамках проекта «Мать и дитя». // Горбунова О. П., Брынза Н. С. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Нерешенные проблемы перинатальной патологии» (г. Нижневартовск, 2005 г.), - С. 29-30.

4. Карпушкина А. В. Консультирование и тестирование на ВИЧ (HIV counseling and testing) // Карпушкина А. В., Вартапетова Н. В., Бояркина Ю., Горбунова О. П. Материалы XVI Международной конференции по ВИЧ/СПИДу, — Торонто, — Канада, — 13—18 августа 2006 г. — С. 32.

5. Горбунова О.П. Репродуктивное поведение ВИЧ-инфицированных женщин // Горбунова О. П., Башма-кова Н. В. Материалы конгресса «Человек и лекарство. Урал 2007». Тюмень, - 2007, - С. 47.

6. Горбунова О.П. К вопросу о профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку. // Горбунова О.П., Брынза Н. С., Вартапетова Н.В., Карпушкина A.B. Медицинская наука и образование Урала. 2008, — №2, — Тюмень, — С. 34—36.

На правах рукописи

Горбунова Ольга Петровна

14.00.01 —акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск —2008

Подписано в печать 17.11.2008 г. Формат 60x84 1/16. Печ.л.3,0. Тираж 100 экз. Заказ № 843. Отпечатано в Издательском центре «Академия». 625017, г. Тюмень, ул. Авторемонтная, 18, стр. 5. Тел./факс: (3452) 68-23-92 E-mail: press@whiteship.ru

Оглавление диссертации Горбунова, Ольга Петровна :: 2008 :: Челябинск

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Современные подходы к профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку и планированию семьи у ВИЧ-инфицированных женщин (обзор литературы).

1.1 Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку.

1.2 Современные подходы к планированию семьи при ВИЧ-инфекции.ЗО

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований.

3.1 Репродуктивное поведение и планирование семьи у ВИЧ-инфицированных женщин в Тюменской области.

3.2 Исследование проведения профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку в Тюменской области.

3.3 Состояние перинатальной помощи ВИЧ-инфицированным женщинам в Тюменской области и пути ее оптимизации.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Горбунова, Ольга Петровна, автореферат

Актуальность проблемы. В Российской Федерации на 31.12.2007 года было зарегистрировано 397208 ВИЧ-инфицированных. Кумулятивное число ВИЧ-инфицированных женщин превысило 130 тысяч. Среди вновь выявленных случаев ВИЧ-инфекции доля женщин составляет почти половину [43].

Все больше ВИЧ-инфицированных беременных женщин решают сохранить беременность и родить ребенка. По данным Минздравсоцразвития России количество родов у ВИЧ-инфицированных женщин возросло с 668 в 2000г. до 7880 в 2007г [42, 43].

Ежегодно в мире ВИЧ-инфекцией заражаются около 750 000 детей [127]. В большинстве случаев заражение происходит вертикальным путем, то есть в результате передачи ВИЧ от матери во внутриутробном периоде, в родах или при грудном вскармливании.

Передача ВИЧ от матери ребенку («вертикальная» или «перинатальная» передача ВИЧ) возможна во время беременности, особенно на поздних сроках (15-25% от числа случаев заражения ребенка), во время родов (60-85%) и при грудном вскармливании (12-25%) [147, 106, 56].

При отсутствии профилактических мероприятий риск передачи ВИЧ от матери ребенку составляет от 15-20% при искусственном вскармливании до 35-40% при грудном вскармливании [128, 172, 78].

Современные методы профилактики позволяют сократить риск вертикальной передачи ВИЧ-инфекции до 1-2 % [117, 99, 81], существенно повышая шансы ВИЧ-инфицированных женщин родить здорового ребенка.

Основными методами профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку являются химиопрофилактика антиретровирусными препаратами в период беременности, в родах и новорожденному ребенку; плановое кесарево сечение при уровне вирусной нагрузки более 1000 копий/мл [103,

150]; искусственное вскармливание ребенка [46, 172, 174].

За время эпидемии в РФ ВИЧ-инфицированными женщинами рождено более 40 тысяч детей. Более 16 тысяч детей находятся на диспансерном наблюдении до установления ВИЧ-статуса. Частота перинатальной передачи ВИЧ в РФ на 31.12.2007г. составила 10,6% (в 2000г. - 19,3%) [42, 43].

Охват пар «мать-ребенок» АРВ профилактикой остается недостаточным. По данным мониторинга, проводимого Научно-практическим центром по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным беременным и детям (г. Санкт-Петербург, Усть-Ижора), полную трехэтапную химиопрофилактику в 2006г. в целом по России получили лишь 61,0%) пар «мать-ребенок» [3].

Дети, рожденные женщинами с ВИЧ, имеют высокий риск социального сиротства [101]. По данным Минздравсоцразвития России, удельный вес «отказных» детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, составил в 2006 году 4,9% [42].

Женщршы с ВИЧ, не планирующие беременность, далеко не всегда используют контрацепцию, что связано с негативным отношением к контрацепции, широко распространенным и в общей популяции, а также недостатком информации о современных методах планирования семьи [76, 77]. Существует также недостаточное понимание важности консультирования по планированию семьи у медицинских работников.

В Тюменской области по состоянию на 1 января 2008 года общее число ВИЧ-инфицированных составило 7 836 человек, треть из них — женщины (2328 человек). Показатель пораженности ВИЧ-инфекцией -571,7 на 100 тыс. населения. По данным ВОЗ, показатель пораженности населения от 0,5 до 1,0% считается критическим [46]. При дальнейшем увеличении пораженности наступают необратимые изменения в демографической структуре населения.

За период с 1999 года в Тюменской области родилось более 1000 детей от ВИЧ-инфицированных матерей. У 50 детей (5,0%) подтвержден диагноз ВИЧ-инфекции в результате инфицирования от матери. От 116 детей отказались матери.

Актуальность проблемы определила необходимость изучения существующей системы профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, влияния медико-социальных и организационных факторов на результативность профилактических мероприятий.

Таким образом, несмотря на четко определенные меры по предупреждению передачи ВИЧ-инфекции вертикальным путем, большое количество публикаций по данной проблеме, прежде всего зарубежных, как в целом по России, так и в Тюменской области, охват ВИЧ-инфицированных беременных женщин современными методами профилактики вертикальной передачи ВИЧ остается недостаточным, о чем свидетельствуют высокие показатели числа ВИЧ-инфицированных детей среди детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей.

Очевидно, что проблема требует дополнительного детального анализа, поскольку система оказания акушерско-гинекологической помощи при ВИЧ-инфекции должна быть адаптирована к местным условиям, учитывать потребности и предпочтения ВИЧ-инфицированных женщин в получении медицинских услуг.

Изучению региональных особенностей профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку и планирования семьи у пар, живущих с ВИЧ, для совершенствования организации медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам в системе родовспоможения и планирования семьи в Тюменской области и посвящено данное исследование.

Цель исследования - снижение риска передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку путем оптимизации перинатальной помощи ВИЧ-инфицированным женщинам в Тюменской области.

Задачи исследования:

1. Изучить репродуктивное поведение ВИЧ-инфицированных женщин, проживающих в Тюменской области.

2. Оценить эффективность медицинских услуг по планированию семьи, у ВИЧ-инфицированных женщин.

3. Проанализировать применение методов профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку; течение и исход родов у ВИЧ-инфицированных женщин.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

Впервые выявлены особенности репродуктивного поведения ВИЧ-инфицированных женщин, проживающих в Тюменской области, факторы, влияющие на приверженность. ВИЧ-инфицированных беременных к медицинскому наблюдению и приему антиретровирусных препаратов; изучено влияние антиретровирусной профилактики во время беременности на исход родов для матери и ребенка; установлено важное значение приверженности к медицинскому наблюдению и приему антиретровирусных препаратов в период беременности не только для уменьшения риска вертикальной передачи ВИЧ, но и для снижения риска социального сиротства.

Практическая значимость работы.

Определен и реализуется комплекс мер, направленных на оптимизацию медицинской помощи женщинам с ВИЧ при родовспоможении и планировании семьи, с учетом региональных особенностей и предпочтений ВИЧ-инфицированных женщин в получении 7 медицинских услуг. Уточнен и внедрен в практическое здравоохранение алгоритм действий врача акушера-гинеколога по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На репродуктивный выбор ВИЧ-инфицированных женщин влияют не только социально-демографические, но и медицинские факторы: наличие медицинского наблюдения и обстоятельства выявления ВИЧ-инфекции.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в работу государственного лечебно-профилактического учреждения Тюменской области «Перинатальный центр», муниципального медицинского лечебно-профилактического учреждения «Родильный дом №3» (г.Тюмень) и государственного лечебно-профилактического учреждения Тюменской области «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями».

Апробация результатов исследования.

Основные положения работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Нерешенные проблемы перинатальной патологии» (г. Нижневартовск, 2005 г.); симпозиуме «Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку» в рамках Конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии (Москва, 2006 г.); конференции по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных с ВИЧ» по разделу «Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку» (Москва, 2006 г.); XV Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008 г.), а также на областных научно-практических конференциях акушеров-гинекологов (г.Тюмень, 2005 и 2007 гг.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 130 страницах печатного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 14 рисунками.

Список литературы включает 176 источников, в том числе 130 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Медико-организационные аспекты планирования семьи и профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку в Тюменской области"

выводы

На репродуктивный выбор ВИЧ-инфицированных женщин влияют не только социально-демографические факторы, такие как возраст, паритет беременностей и родов, наличие живых детей, но и медицинские факторы. Среди поступивших на роды удельный вес не наблюдавшихся в центре СПИД и женской консультации в 13 раз выше, чем среди поступивших на аборт (соответственно 17,1% и 1,3%). Поступившие на роды чаще впервые узнавали о своем ВИЧ-статусе при настоящей беременности (28,7% в сравнении с 12,5%), причем на более позднем сроке.

2. Исследование выявило низкую эффективность консультирования ВИЧ-инфицированных женщин по планированию семьи. Хотя 83,6% женщин были проконсультированы по планированию семьи, у 52,4% поступивших на роды и у 92,5% поступивших на аборт настоящая беременность была незапланированной, при этом лишь 21,6% использовали контрацепцию перед наступлением беременности.

3. Согласно результатам исследования полный трехэтапный курс химиопрофилактики получили 73,1% пар «мать-ребенок». Наиболее низким охват химиопрофилактикой был в период беременности (76,4%). У детей, матери которых не получали антиретровирусную профилактику в период беременности, в 1,7 раза выше риск инфицирования ВИЧ вертикальным путем и в 5,4 раза выше риск социального сиротства.

Группой риска по не получению химиопрофилактики в период беременности являются женщины с низким уровнем образования, не имеющие постоянной работы, употреблявшие инъекционные наркотики, не посещающие центр СПИД и женскую консультацию, не планировавшие данную беременность, имеющие детей от предыдущих беременностей.

4. Исследование выявило ряд проблем и негативных тенденций в оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам, в том числе наличие стигматизации в отношении беременных с ВИЧ. С учетом полученных результатов были предложены и реализуются меры по оптимизации медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам при планировании семьи и родовспоможении в Тюменской области. В сравнении с 2005 годом число абортов у женщин с ВИЧ сократилось на 26%, риск перинатальной передачи ВИЧ снизился на 21%, число «отказных» детей уменьшилось в 2,4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Поскольку назначение химиопрофилактики и выбор метода родоразрешения зависят от уровня вирусной нагрузки, следует проводить определение вирусной нагрузки в следующие сроки:

- при первичном обращении (выявлении) беременной с ВИЧ - для уточнения срока начала антиретровирусной профилактики;

- в 26 недель — для выбора схемы антиретровирусной профилактики;

- в 32 недели - для контроля эффективности и коррекции антиретровирусной профилактики;

- в 36 недель - для выбора метода родоразрешения.

4. Наиболее удобным и приемлемым местом для получения информации о планировании семьи, по мнению женщин с ВИЧ, является Центр по профилактике и борьбе со СПИД. Целесообразно открытие в Центре приема по планированию семьи, обучение всех специалистов Центра СПИД консультированию по планированию семьи.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Горбунова, Ольга Петровна

1. ВОЗ. Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции // Третье издание. Женева. 2004. - С. 18-19.

2. ВОЗ. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе // Протоколы ВОЗ для стран СНГ. версия 1. - 2004. -http://ww\v.euro.who.intydocument/e83 863r.pdf.

3. Вартапетова Н.В. Исследование практики профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку и планирования семьи у ВИЧ-инфицированных женщин / Н.В.Вартапетова, А.В. Карпушкина // Москва. 2007. - С.52-55

4. Вартапетова Н.В. Клинико-организационное руководство по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку / Н.В.Вартапетова, А.В. Карпушкина и др. // Издание третье Москва. - 2007. - 79с.

5. Вартапетова Н.В. Репродуктивное здоровье ВИЧ-инфицированных женщин. Руководство по оказанию женщинам с ВИЧ комплексной медицинской помощи / Н.В.Вартапетова, А.В. Карпушкина // проект «Мать и дитя». Москва, 2006. - 113 с. - www.isi.ru.

6. Воронцова Н.Н. Медико-социальное сопрвождение людей, живущих с ВИЧ, и членов их семей. Пособие для социальных работников / Н.Н.Воронцова, В.В.Жеребцова, Т.А.Епоян, А.И.Загайнова и др. // М.: ЮНИСЕФ, 2006 С. 40-51.

7. Голиусов А.Т. ВИЧ-инфекция. Современная ситуация и перспективы / А.Т. Голиусов // Сан.-гиг. вестник 2002. - №1. - С. 30-32.

8. Доклад Рабочей группы США Россия в борьбе против ВИЧ/СПИДа. На пороге эпидемии. Необходимость неотложных мер в борьбе против СПИДа в России // «Трансатлантические партнеры против СПИДа» - США: Herlin Press, inc. - 2003 - 32 с.

9. Кулаков В.И. ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку / В.И.Кулаков, И.И.Баранов // М.: Изд. «ВЕДИ», 2003. 158с.

10. Ю.Кулаков В.И. Инфекции, передаваемые половым путем, проблема настоящего и будущего / В.И.Кулаков // Акушерство и гинекология. -2003, №3. - С.9-11.

11. П.Мазус А.И. ВИЧ-инфекция: динамика эпидемического процесса / А.И.Мазус, А.А.Голиусов, Г.Ю.Панкова, Ю.В.Мартынов // Российский медицинский журнал. 2006, №4. — С. 3-7.

12. Мирзоев Т.Х. Профилактика вертикальной передачи ВИЧ от матери ребенку / Т.Х.Мирзоев // Лечащий врач. 2005, №10. - С.20-26.

13. Наркевич М.И. Профилактика ВИЧ-инфекции СПИДа в России / М.И. Наркевич, Е.П. Селькова // ВИЧ-инфекция и СПИД ассоциируемые заболевания. -М., 1996. С. 151-160.

14. Покровский В.В. СПИД не спит / В.В.Покровский // Медицинское обозрение. -2001. №12. - С. 8-10.

15. Покровский В.В. «Обучение населения по-прежнему остается приоритетной задачей» / В.В.Покровский // Круглый стол. 2003. -№ 6.-С. 51-55.

16. Покровский В.В. ВИЧ-инфекция в России: прогноз / В.В.Покровский // Вопросы вирусологии. 2004. - №3. - С. 31-34.

17. Покровский В.В. Внутрибольничная вспышка ВИЧ-инфекции в Элисте / В.В.Покровский, И.Ю.Ерамова, М.О.Деулина и др. // Журн. микробиол. 1999. -№1. - С. 17-23.

18. Покровский В.В. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика, лечение / В.В.Покровский, Т.Н.Ермак, В.В.Беляева, О.Г.Юрин // М.: Гэотар -Медицина, 2000. 496 с.

19. Покровский В.В. Эпидемия инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека, среди потребителей психотропных препаратов в России / В.В.Покровский, Н.Н.Ладная, М.С.Бочкова //

20. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. — 2000. № 4.-С. 9-15.

21. Покровекий В.В. Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в России. / В.В.Покровский, Н.Н.Ладная, А.Т.Голиусов, Е.В.Буравцова // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2001. - №1. — С. 25-27.

22. Покровский В.В. ВИЧ-инфекция / В.В.Покровский, Н.Н.Ладная, Е.В.Соколова, Е.В.Буравцова // Информ. бюлл. 2003. -№25 - 30 с.

23. Покровский В.В., Ладная Н.Н., Соколова Е.В., Буравцова Е.В. ВИЧ-инфекция // Информ. бюлл. 2004. - № 26. - 35 с.31 .Покровский В.В. Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции / В.В.Покровский, О.Г.Юрин, В.В.Беляева и др. // М., 2001.-92с.

24. Покровский В.В. Рекомендации по профилактике вертикальной передачи ВИЧ от матери к ребенку / В.В.Покровский, О.Г.Юрин, В.В.Беляева и др. // М.: Медицина для Вас. 2003.

25. Покровский В.И. ВИЧ-инфекция или СПИД? / В.И.Покровский // Тер. арх. 1989. - №11. - С. 3-6.

26. Покровский В.И. О перспективах развития научных исследований по проблеме СПИД / В.И.Покровский // Вестник Рос. Акад. Наук. -1992.-№9-10.-С.3-8

27. Покровский В.И. Об основных результатах исследований по проблеме СПИДа за 2000 г. / В.И.Покровский, В.В.Зверев, Л.В.Урываев и др. // Вопр. вирусол. 2001. - № 6. - С. 4-6.

28. Покровский В.И. СПИД. Синдром приобретенного имумунодефицита / В.И.Покровский, В.В. Покровский // М. 1988. -48с.

29. Покровский В.И. Первый случай синдром приобретенного иммунодефицита у гражданина СССР / В.И.Покровский, В.В.Покровский, М.С.Потекаев, Е.Ю.Кареткина // Терапевт, архив. -1988. Т.60. - №67. - С.10-14.

30. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 декабря 2003 года № 606 «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение АРВ профилактики ВИЧ» 24 с.

31. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30 мая 2005 г. № 375 "Об утверждении стандарта профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду" 12 с.

32. Редько А.Н. Медико-социальные аспекты распространения ВИЧ-инфекции в Краснодарском крае / А.Н.Редько // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. 2003. Вып. 14. С. 57-60.

33. Рюмина И.И. Современные возможности профилактики передачи вируса иммунодефицита человека от матери ребенку / И.И.Рюмина, В.С.Шухов, Л.Ю.Афонина // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2005, №5. том 50-С.5-10.

34. Шарапова О.В. О профилактике перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в Российской Федерации / О.В.Шарапова, О.В.Чумакова,

35. B.Н.Садовникова // Методическое письмо Минздравсоцразвития России от 20.06.2007 № 4892-ВС. 21 с.

36. Шарапова О.В. Профилактика перинатальной передачи ВИЧ-инфекции / О.В.Шарапова, О.В.Чумакова, В.Н.Садовникова, О.С.Филиппов // Методическое письмо Минздравсоцразвития России от 24.06.2008 № 4415-РХ. 15 с.

37. Щепин О.П. Проблемы здоровья населения РФ и его прогноз на период до 2005 г. / О.П.Щепин // Проблемы соц. гигиены, здравоохр. и истории медицины. 2001. - № 3. - С. 3-9.

38. Энкин М. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка / М.Энкин, М.Кейрс, Д.Нейлсон и др. // Перевод с англ под ред. А.В.Михайлова. С-Пет. - изд. «Петрополис», 2003.1. C.386.

39. ЮИЭЙДС / ВОЗ. ВИЧ при беременности // ЮНЭЙДС / ВОЗ 1999 (перевод на русский язык ЮНЭЙДС, 1999) — 61 с. http://www.afew.Org/russian/mtctarticles/03mtct.php#3.

40. ACOG committee opinion scheduled Cesarean delivery and the prevention of vertical transmission of HIV infection / Number 234, May2000. Int J Gynaecol Obstet. - 2001. - 73:279-281.

41. Ades A.E. Economic Issues in the Prevention of vertical Transmission of HIV / A.E. Ades, J. Ratcliffe, D.M. Gibb, M.J.Sculpher. // Pharmacoeconomics. -2000. 18:9-22.

42. Avidan M.S. Low complication rate associated with cesarean section under spinal anesthesia for HIV-1-infected women on antiretroviral therapy. / M.S.Avidan, P. Groves, M. Blott et al. // Anesthesiology. -2002. 97:320-324.

43. Bangsberg D.R. High levels of adherence do not prevent accumulation of HIV drug resistance mutations. / D.R. Bangsberg, E.D. Charlebois, R.M. Grant, M. Holodniy, S.G. Deeks, S. Perry, et al. // AIDS. 2003. -17:1925-1932.

44. Bangsberg D.R. Provider assessment of adherence to HIV antiretroviral therapy. / D.R. Bangsberg, F.M. Hecht, H. Clague, E.D. Charlebois, D. Ciccarone, M. Chesney, A. Moss // J Acquired Immune Defic. Syndr.2001.-26:435-442.

45. Bangsberg D.R. Non-adherence to highly active antiretroviral therapy predicts progression to AIDS. / D.R.Bangsberg, S. Perry, E.D. Charlebois, R.A. Clark, M. Roberston, A.R. Zolopa, A. Moss. // AIDS. 2001. -15:1181-1183.

46. Bangsberg D.R. Protease inhibitors in the homeless. / D.R.Bangsberg, J.P. Tulsky, R.M. Hecht, A.R.Moss // JAMA. 1997. - 278:63-65.

47. Bertolli J. Estimating the timing of mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus in a breastfeeding cohort in Kinshasa, Zaire. / J.Bertolli // J Infect. Dis. 1996. - 174: 722-726.

48. Bramley D. The cost effectiveness of universal antenatal screening for HIV in New Zealand. / D.Bramley, N.Graves, D.Walker // AIDS. March 28, 2003. - 17(5):741-748,

49. British HIV Association. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission of HIV. 2005.

50. Broers B. A cohort study of drug users' compliance with zidovudine treatment. / B. Broers, A. Morabia, B. Hirschel // Arch. Intern. Med. -1994.- 154:1121-1127.

51. Bryson Y.J. Proposed definition for in-utero versus intrapartum transmission of HIV-1. / Y.J. Bryson et al. // N. Engl. J. Med. 1992. -327:1246-1247.

52. СагНп Е.М. Women, contraception and STDs including HIY. / E.M. Carlin, F.C. Boag. // Int. J. STD. AIDS. 1995. - 6:373-86

53. Carlin E.M. Intrauterine device use on cervical shedding of HIV-1 / E.M. Carlin//DNA. AIDS. 1999. - 13(15):2091-2097.

54. Carrieri M.P. Failure to maintain adherence to HAART in a cohort of French HIV-positive injecting drug users. / M.P.Carrieri, M.A.Chesney, B.Spire, A.Loundou, A.Sobel, G.Lepeu, et al. // Int. J. Behav. Med. -2003.- 10:1-14.

55. Carried M.P. Impact of early versus late adherence to highly active antiretroviral therapy on immuno-virological response: a 3 year follow-up study./ M.P.Carrieri, F.Raffi, C.Lewden, et al. // Antivir. Ther. 2003. -8:37-46.

56. Chan-Chee C. Use and misuse of condoms. / C.Chan-Chee, I. De Vincenzi, M. Sole-Pla, et al. // Genitourin Med. 1991. - 67:173-175.

57. Chesney M.A. Adherence to HIV combination therapy./ M.A. Chesney, M.Morin, L.Sherr// Soc. Scien. Med. -2000. 50:1599-1605.

58. Chesney M.A. Factors affecting adherence to antiretroviral therapy / M.A. Chesney // Clin. Infect. Dis. 2000. - Suppl. 2:S171-S176.

59. Chou R. Prenatal screening for HIV: a review of the evidence for the US Preventive Services Task Force. / R. Chou, A.K. Smits, L.H. Huffman et al. Ann Intern. Med. 2005. - 143: 38-54

60. Clark R.A. Population-based study evaluating association between selected antiretroviral therapies and potential oral contraceptive failure. / R.A. Clark, K.Theall // J. Acquir Immune Defic. Syndrome. 2004. - 37: 1219-1220.

61. Cooper E.R. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-l infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. / E.R.Cooper, M. Charurat, L. Mofenson, et al. // J Acquir Immune Defic. Syndr. 2002. - 29:484-494.

62. David P.H. Women and Infant Health Project. Household Survey. / P.H. David // Report of Main Findings. JSI. - 2002.

63. David P.H. Women and Infant Health Project. Facility Survey. / P.H. David // Report of Main Findings. JSI. - 2001.

64. De Cock K.M. Prevention of mother-to-child HIV transmission in resource-poor countries: translating research into policy and practice. / K.M. De Cock et al. // JAMA. -2000. 283:1175-1182.

65. Duffy D. Dialogue: the core clinical skill / D.Duffy // Ann. Intern. Med. -1998.- 128:139-141.

66. Duran S. Self-reported symptoms after initiation of a protease inhibitor in HIV-infected patients and their impact on adherence to HAART. /

67. S.Duran, В.Spire, F.Raffi, V.Walter, D.Bouhour, V.Journot, et al. // HIV Clin. Trials. -2001. 2:38-45.

68. European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS (EuroHIV). HIV/AIDS surveillance in Europe: end-year report 2004. // Saint-Maurice. Institut de Veille Sanitaire. - 2005.

69. European Collaborative Study. Caesarean section and the risk of vertical transmission of HIV-l infection. // Lancet. 1994. - 343:1464-1467.

70. Farmer P. Community-based treatment of advanced HIV disease: introducing DOT-HAART (directly observed therapy with highly active antiretroviral therapy). / P.Farmer, F.Leandre, J.Mukherjee, R.Gupta, L.Tarter, J.Y. Kim //Bull. WHO. -2001. 79:1145-1151.

71. Fiore S. European HIV in Obstetrics Group. Higher rates of post-partum complications in HIV-infected than in uninfected women irrespective of mode of delivery. / S.Fiore, M.L.Newell, C.Thorne //AIDS. 2004. -18:933-938.

72. Forsyth B.W.C. Pregnancy and birth rates among HIV-infected women in the United States: the confounding effects of illicit drug use./ B.W.C. Forsyth, J.A. Davis, K.A. Freudigman, K.H. Katz, D.Zelterman // AIDSFebruary 15. 2002. - 16(3):471-479.

73. Gaillard P. Vaginal lavage with chlorhexidine during labour to reduce mother-to-child HIV transmission: clinical trial in Mombasa, Kenya. / P.Gaillard, F. Mwanyumba, C. Verhofstede // AIDS. 2001. - 15(3):389-396.

74. Garcia P.M. Maternal levels of plasma HIV-1RNA and the risk of perinatal transmission. / P.M.Garcia, L.A.Kalish, J.Pitt, et al. // N. Eng. J Med.-1999.-341:394-402.

75. Gordillo V. Sociodemographic and psychological variables influencing adherence to antiretroviral therapy, V.Gordillo, J. del Amo, V. Soriano, J.Gonzalez-Lahoz // AIDS. September 10, 1999. - 13(13):1763-1769.

76. Goujard C. Impact of a patient education program on adherence to HIV medication: a randomized clinical trial. / C. Goujard, N. Bernard, N. Sohier, D.Peyramond, F. LanOon, J.Chwalow, et al. // J Acquired Immune Defic. Syndr. 2003. - 34:191-194.

77. Hagana H. HIV/hepatitis С virus co-infection in drug users: risk behavior and prevention / H. Hagana, H. Thiedeb, D.C. Des Jarlaisa // AIDS. -2005. 19 (suppl 3): S199-S207.

78. Halpern M.T. Cost-effectiveness of cesarean section delivery to prevent mother-to-child transmission of HIV-l / M.T. Halpem, J.S. Read, D.A.Ganoczy, D.R. Harris // AIDS. -2000. 14: 691 -700.

79. Harris N.H. Zidovudine and perinatal human immunodeficiency virus type 1 transmission: a population-based approach / N.H.Harris, S J.Thompson, R.Ball et al. // Pediatrics. 2002. - 109: e60.

80. Hatcher R.A. Contraceptive Technology. / R.A. Hatcher et al. // 18th Revised edition. Ardent Media, Inc. - NY. - 2004.

81. Hebert P.R. Serious maternal morbidity after childbirth: prolonged hospital stays and readmissions. / P.R. Hebert, G.Reed, S.S. Entman et al. // Obstet. Gynecol. 1999. - 94:942-947.

82. Hinkin C.H. Actual versus self-reported cognitive dysfunction in HIV-1 infection: memory-metamemory dissociations. / C.H. Hinkin, W.G. van Gorp, P. Satz, T. Marcotte, R.S. Durvasula, S.Wood // J Clin. Exp. Neuropsychol. 1996. - 18:431-443.

83. Hollwitz B. Course of pregnancy and fetal outcome of 594 HIV-exposed pregnancies in German reference centers 1999-2003 / B.Hollwitz, A. Gingelmaier, S. Grager et al. // 15th International AIDS Conference. -Bangkok. 2004.

84. Howard A.A. A prospective study of adherence and viral load in a large multi-center cohort of HIV-infected women. / A.A. Howard, J.H. Arnsten, Y.Lo, D. Vlahov, J.D. Rich, P. Schuman, et al. // AIDS. 2002.- 16:2175-2182.

85. Human Rights Watch. Positively Abandoned Stigma and Discrimination against HIV-Positive Mothers and theii Children in Russia / June 2005. Vol. 17. - No.4(D).

86. Johstone F. Contraceptive use in HIV infected women. / F. Johstone, L. MacCallum, R. Riddell // Br. J Fam. Plann. 1990. -16:106-108.

87. Kalish L.A. Defining the time of fetal or perinatal acquisition of human immunodeficiency virus type 1 onthe basis of age at first positive culture. / L.A. Kalish et al. // J Infect. Dis. 1997. - 175:712715.

88. Kathleen E.S. Update on the Management of HIV-infected Women. / E.S.Kathleen // HIV/AIDS Annual Update. 2005.

89. Katzenstein D.A. Adherence as a particular issue with protease inhibitors. / D.A.Katzenstein // J Assoc. Nurses. AIDS Care. - 1997. -8:10-17.

90. Kind C. Prevention of vertical HIV transmission: additive protective effect of elective cesarean section and zidovudine prophylaxis / C.Kind, C.Rudin, C.Siegrist et al., for the Swiss Neonatal HIV Study Group // AIDS. 1998. - 12: 205 -210.

91. Kline A. Factors associated with pregnancy and pregnancy resolution in HIV seropositive women. / A. Kline, J. Strickler, J.Kempf // Soc. Scien. Med. 1995. - 40:1539-1547.

92. Kuhn L. Mother-to-infant HIV transmission: timing, risk factors and prevention. / L.Kuhn, Z.A.Stein // Paediatr. Perinat. Epidemiol. 1995. -9:1-29.

93. Landesman S.H. Obstetrical factors and the transmission of human immunodeficiency virus type 1 from mother to child. / S.H. Landesman et al., for the Women and Infants Transmission Study. // N Engl. J Med.1996.-334:1617-1623.

94. Lindsay M.K. The impact of knowledge of human immunodeficiency virus serostatus on contraceptive choice and repeat pregnancy. / M.K. Lindsay, J. Grant, H.B. Peterson, S. Willis, P. Nelson, L.Klein// Obstet. Gynecol. 1995. - 85:675-679.

95. Mandelbrot L. et al. Obstetric factors and mother-to-child transmission of human immunodeficiency vims type 1: the French perinatal cohorts./ L.Mandelbrot et al. // Am J Obstet. Gynecol.- 1996. -175:661-667.

96. Moatti J.-P. Drug resistance and adherence to HIV/AIDS antiretroviral treatment: against a double standard between the north and the south / J.-P. Moatti, B. Spire, M. Kazatchkine // AIDS. Volume 18. -Supplement 3. - June 2004. - pp. S55-S61

97. Mofenson L.M. Mother-child HIV-l transmission: timing and determinants. / L.M.Mofenson // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am.1997.-24: 759-784.

98. Mofenson L.M. Risk factors for perinatal transmission of HIV-1 in women treated with zidovudine. / L.M.Mofenson, J.S. Lambert, E.R. Stiehm, et al. // N Engl. J Med. 1999. - 341:385-393.

99. Mrus J.M. The cost-effectiveness of elective Cesarean delivery for HIV-infected women with detectable HIV RNA during pregnancy / J.M.Mrus, S.J. Goldie, M.C. Weinstein, J. Tsevat // AIDS. 2000. -14(16):2543-2552.

100. Murphy D. Contraceptive practices in HIV seropositive females in Ireland / D.Murphy, M. Lynch, N. Desmond, F.M. Mulcahy // Int. J STD. -AIDS.-1993.-4:107-109.

101. Muiri R. Patient-reported nonadherence to HAART is related to protease inhibitor levels / R.Murri, A.Ammassari, K.Gallicano, A.De Luca, A.Cingolani, D. Jacobson, et al. // J Acquired Immune Defic. Syndr.-2000.-24:123-128.

102. Mwapasa V. Maternal syphilis infection is associated with increased risk of mother-to-child transmission of HIV in Malawi / V.Mwapasa, S.Rogerson, J.Kwiek et al. // AIDS. 2006. - 20(14): 18691877.

103. Navas-Nacher E. Mode of delivery and postpartum HIV-1 disease progression: The Women and Infants Transmission Study / E.Navas-Nacher, J. Read, R. Leighty et al. // AIDS. 2006. - 20:429-436.

104. Newell M.L. Current issues in the prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 infection. / M.L. Newell // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. -2006. 100:1-5.

105. Newell M.L. Prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 transmission / M.L.Newell, G.Gray, Y.J.Bryson // AIDS. 1997. -ll(Suppl.A): S165-S172.

106. Nielsen T.F. Postoperative cesarean section morbidity: a prospective study. / T.F. Nielsen, K.H. Hokegard // Am J Obstet. Gynecol. 1983. -146:911-915.

107. Nieuwkerk PT. Electronic monitoring of adherence to highly active antiretroviral therapy changes medication-taking behaviour? / P.T. Nieuwkerk // AIDS. 2003.-17:1417-1418.

108. Ockenga J. Hepatitis В and С in HIV-infected patients. Prevalence and prognostic value. / J.Ockenga, H.L.Tillmann, C.Trautwein, M.Stoll, M.P. Manns, R.E.Schmidt // J. Hepatol. 1997. - 27:18-24.

109. Obstet. Gynecol. 2004. - 190:803-808.

110. Paterson D.L. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. / D.L.Paterson, S. Swindells, J. Mohr, M. Brester, E.N. Vergis, C. Squier et al. // Ann. Intern. Med.2000.- 133:21-30.

111. Postma M.J. Cost effectiveness of expanded antenatal HIV testing in London. / M.J. Postma, E.J. Beck, C.A. Hankins, S. Mandalia, J.C. Jager, L.T. de Jong-van den Berg, et al. // AIDS. 2000. - 14:2383-2389.

112. Postma M.J. Universal HIV screening of pregnant women in England: cost effectiveness analysis. / M.J.Postma, E.J. Beck, S. Mandalia, L. Sherr, M.D.S. Walters, H. Houweling, et al. // BMJ. 1999. -318:1656-1660.

113. Randolph A.G. Cesarean delivery for women presenting with genital herpes lesions: efficacy, risks, costs / A.G.Randolph, A.E.Washington, C.G.Prober // JAMA. 1993. - 270: 77 -82.

114. Ratcliffe J. Prevention of mother-to-child transmission of HIV-l infection: alternative strategies and their cost-effectiveness. / J.Ratcliffe, A.E. Ades, D. Gibb, M.J. Sculpher, A.H.Briggs // AIDS. 1998.- 12: 1381 -1388.

115. Read J.S. Mode of delivery and postpartum morbidity among HIV infected women: the Women and Infants Transmission Study. /J.S. Read, R. Tuomala, E.Kpamegan et al. // J. Acquir. Immune Defic. Syndr.2001.-26:236-245.

116. Remien R.H. Couple-focused support to improve HIV medication adherence: a randomized controlled trial. / R.H. Remien, M.J. Stirratt,

117. C.Dolezal, J.S. Dognin, GJ. Wagner, A.Carballo-Dieguez, N. El-Bassel, T.M. Jung // AIDS. May 20, 2005. - 19(8):807-814.

118. Richardson B.A. Effect of intrauterine device use on cervical shedding of HIV-1 DNA. / B.A.Richardson, C.S. Morrison, C. Sekadde-Kigondu, S.K. Sinei, et al. // AIDS. 1999. - 13 (15): 2091-2097.

119. Rourke S.B. Neurocognitive complaints in HIV-infection and their relationship to depressive symptoms and neuropsychological functioning. / S.B. Rourke, M.H.Halman, C.Bassel // J. Clin. Exp. Neuropsychol. -1999.-21:737-756.

120. Sabbatini A. Recent trends in the HIV epidemic among injecting drug users in Northern Italy, 1993-1999. / A.Sabbatini, B.Carulli, M.Villa, L.Correa, L.Maria, A.Nicolosi, for the NISDA Study. // AIDS. -November 9, 2001. -15(16):2181-2185.

121. Schaefer A. HIV und Schwangerschaft. L'Age-Stehr J, Helm EB (Hrsg). AIDS und die Vorstadien. Ein Leitfaden fur Praxis und Klinik. In / A. Schaefer// Springer Verlag. -2001 .- Bd. 1:1-18.

122. Sinei S.K. Complications of use of intrauterine devices among HIV-1-infected women / S.K. Sinei, C.S. Morrison, C. Sekadde-Kigondu, M.Allen, D. Kokonya //The Lancet. 1998. - 351:1238-124.

123. Spire В. Adherence to highly active antiretroviral therapies (HAART) in HIV-infected patients: from a predictive to a dynamic approach. / B.Spire, S.Duran, M.Souville, C.Leport, F.Raffi, J.P.Moatti // Soc. Sci Med. -2002. 54:1481-1496.

124. Strathdee S. Barriers to use of free antiretroviral therapy in injection drug users / S.Strathdee, A.Palepu, P.Cornelisse, B.Yip, M.V.O'Shaughnessy, J.S. Montaner, et al. // JAMA. 1998. - 280:547549.

125. Stringer J.S.A. Prophylactic cesarean delivery for the prevention of perinatal human immunodeficiency virus transmission: the case for restraint. / J.S.A.Stringer, D.J.Rouse, RX.Goldenberg // JAMA. 1999. -281: 1946-1949.

126. Sulkowski M.S. Hepatitis С virus infection as an opportunistic disease in persons infected with human immunodeficiency virus. / M.S.Sulkowski, E.E. Mast, L.B. Seef, D.L.Thomas // Clin. Infect. Dis. -2000. 30 (Suppl. 1): S77-S84.

127. The European Mode of Delivery Collaboration. Elective cesarean section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-l transmission: a randomized clinical trial. / Lancet. — 1999. 353: 1035 -1039.

128. The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1 a meta-analysis of 15 prospective cohort studies. / N. Engl. J. Med. -1999. - 340: 977 -987.

129. The International Perinatal HIV Group. Duration of raptured membranes and vertical transmission of HTV-1: a meta-analysis from 15 prospective cohort studies. / AIDS. 2001. - 15(3):357-368.

130. Tyndall M.W. Intensive injection cocaine use as the primary risk factor in the Vancouver HIV-1 epidemic. / M.W. Tyndall, S. Currie, P. Spittal, K. Li, E.Wood, M.V. O'Shaughnessy, et al. // AIDS. 2003. - 17: 887-893.

131. US Public Health Service Task Force Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. Oktober, 2006.

132. Wainberg M. Public health implications of antiretroviral therapy and HIV drug resistance. / M.Wainberg, G.Friedland // JAMA. 1998. -279: 1977-1983.

133. Walsh J.C. Responses to a 1 month self-report on adherence to antiretroviral therapy are consistent with electronic data and virological treatment outcome. / J.C.Walsh, S. Mandalia, B.G.Gazzard // AIDS. -2002.- 16:269-277.

134. Watts D.H. Complications according to mode of delivery among human immunodeficiency virus infected women with CD4 lymphocyte counts of < or = 500/microL / D.H. Watts, J.S. Lambert, E.R. Stiehm et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. - 183:100-107.

135. Wendel C.S. Barriers to use of electronic adherence monitoring in an HIV clinic. / C.S. Wendel, M.J. Mohler, K. Kroesen, N.M. Ampel, A.L. Gifford, S J.Coons//Ann. Pharmacother. 2001. - 35:1010-1015.

136. Wilson T. Sexual, contraceptive, and drug use behaviors of women with HIV and those at high risk for infection: results from the Women's Interagency HIV Study. / T.Wilson, L.S. Massad, K.A. Riester, et al. // AIDS. 1999. -13:591-8.

137. Working Group on mother-to-child transmission of HIV. Rates of mother-to-child transmission of HIV-1 in Africa, America and Europe: results from 13 perinatal studies. / J. Acquir. Immune Defic. Syndr. Hum. RetroviroL- 1995.- 8:506-510.

138. Working Group Public Health Service Task Force. Perinatal HIV Guidelines Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce

139. Perinatal HIV-1 Transmission in the United States. 2005. -http://AIDSinfo.nih.gov.

140. UNFPA, UNAIDS, UNICEF, WHO. Strategic Framework for the Prevention of HIV Infection in Infants in Europe. Europe 2004.

141. Yerly S. HIV-1 со/super-infection in intravenous drug users. / S. Yerly, S. Jost, M.Monnat, A. Telenti, M.Cavassini, J.-P.Chave, L.Kaiser, P.Burgisser, L.Perrin, and the Swiss HIV Cohort Study // AIDS. July 2, 2004. - 18(10):1413-1421.

142. Zanetti A.R. Mother-to-infant transmission of hepatitis С virus. Lombardy Study Group on Vertical HCV Transmission. / A.R.Zanetti, E. Tanzi, S. Paccagnini, N. Principi, G. Pizzocolo, M.L. Caccamo et al. // Lancet 1995. - 345:289-291.

Автореферат диссертации по медицине на тему Медико-организационные аспекты планирования семьи и профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку в Тюменской области

Оглавление диссертации Горбунова, Ольга Петровна :: 2008 :: Челябинск

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Горбунова, Ольга Петровна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Горбунова, Ольга Петровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций