Медико-экспертное обоснование посттравматических осложнений связочного аппарата шейного отдела позвоночника

Иваненко, Татьяна Анатольевна

Диссертации по медицине → Судебная медицина

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Медико-экспертное обоснование посттравматических осложнений связочного аппарата шейного отдела позвоночника

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Иваненко, Татьяна Анатольевна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.24

Автореферат диссертации по медицине на тему Медико-экспертное обоснование посттравматических осложнений связочного аппарата шейного отдела позвоночника

На правах рукопис и УДК: 616.711.15-089.84-001-06:340.6

Иваненко Татьяна Анатольевна

Медико-экспертное обоснование посттравматических осложнений связочного аппарата шейного отдела позвоночника

14.00.24,- судебная медицина

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, физиотерапия и курортология.

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГОУ ВПО МГМСУ МЗРФ)

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор Евгений Савельевич Тучик Доктор медицинских наук, профессор Александр Витальевич Епифанов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Сергей Сергеевич Абрамов Доктор медицинских наук, профессор Сергей Дмитриевич Поляков

Ведущая организация: Бюро судебно-медицинской экспертизы департамента здравоохранения г.Москвы

Защита состоится «_»_200 г. в часов та заседании

диссертационного совета Д 208.041.04. при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматолотческий университет» МЗ РФ, 127473, Москва ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г.Москва ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан «_»_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

К.м.н., доцент Хохлова Т.Ю.

4Ш3

Ашуальвоспь темы

По данным литературы цервикальная травма с повреждением фиксационных структур наблюдается в 57,4% случаев и представляет собой самостоятельный единый симптомокомплекс, характеризующийся кпинико-биомеханическими изменениями опорно-двигательного annapai-та, клинический полиморфизм, которого зависит от степени повреждения, периода заболевания и давности получения травмы шейного отдела позвоночника (Малахов ОА, 1973; Дмитриев А.Е., 1975; Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1985; Кузбашева Т.Г., 2000; Епифанов А.В., 2002).

Как указывают многие авторы в исходе цервикальных травм, может быть как клиническое выздоровление, так и (или) прогрессирование в отдаленном периоде патологических состояний в виде сочетания различных неврологических и психопатологических синдромов, вегетативны?:, сосудистых, соматических и других расстройств. Но работы, посвященные экспертной оценке этому виду повреждений, представлены единичными публикациями, в которых в большинстве случаев даются рекомендации диагностики данных состояний, позволяющие врачам-неврологам и судебно-медицинским экспертам подтвердить наличие самостоятельного повреждения шейного отдела позвоночника и (или) установить взаимосвяз ь между фактором травмы и обострением хронических патологических процессов (Шмелев ИА, Куликов С.Н., 2001, Величко Р.В., 2004).

В доступной литературе отсутствуют исследования по вопросам комплексной судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью повреждений связочного аппарата шейного отдела позвоночника с учетом присущего течения травматического процесса и отделенных его проявлений, что свидетельствует об актуальности дальнейшего изучения этих аспектов посттравматических повреждений фиксационных структур шейного отдела позвоночника для выяснения причин и закономерностей возникновения неврологических последствий, их диагностической значимости пр и

судейю-медицинсксй квалификации тяжес: исрттштоддаодЬровью.

RHBJ1MOTEKA !

СПепрбШГ б ) О» ЖюДитС) [

Цель исследования - разработка научно-обоснованных рекомендаций, направленных на повышение доказательности экспертных критериев и совершенствование судебно-медицинской экспертизы оценки тяжести причиненного вреда здоровью лицам с механическими повреждениями фиксационных структур шейного отдела позвоночника в остром и отдаленном периодах

Задмв:

1. Провести по степени экспертной значимости сравнительную качественную и количественную оценку клинической симптоматики при обследовании пациентов с шейным остеохондрозом и при повреждениях связочного аппарата шейного отдела позвоночника в зависимости от механизма возникновения, сроков травмы и выраженности патологических изменений в нем.

2. Систематизировать диагностические критерии посттравматических повреждений фиксационных структур шейного отдела позвоночника

3. Оценить влияние поражения связочного аппарата шейного отдела позвоночника на статодинамическую функцию позвоночника и пси-хо-эмоциональную сферу потерпевшего.

4. Провести анализ судебно-медицинских экспертиз (заключений) отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц бюро СМЭ ДЗ г. Москвы в случаях определения тяжести вреда здоровью лицам с церви-кальной травмой за 2003 год для оценки обоснованности экспертных выводов и качества производства судебно-медицинских экспертиз с учетом систематизированных диагностических критериев.

5. На основе комплексного анализа полученных результатов исследований разработать научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию организации производства судебно-медицинской экспертизы пострадавшим с механическими повреждениями связочного аппарата шейного отдела позвоночника.

Научная аовнзаа:

Впервые в судебно-медицинской практике дана комплексная

сравнительная качественная и количественная характеристика диагностической значимости клиническим и инструментальным методам исследования при шейном остеохондрозе и механических повреждениях связочного аппарата шейного отдела позвоночника в зависимости от механизма возникновения, сроков травмы и выраженности патологических изменений в нем, а также степени выраженности психоорганических и неврологических расстройств в отдаленном периоде и влияние их на трудоспособность пострадавших.

В работе впервые с учетом полученных результатов комплексного анализа клинических особенностей течения повреждения фиксационных структур шейного отдела позвоночника показаны допускаемые при производстве судебно-медицинских экспертиз у лиц с цервикальной травмой организационные, тактические и методологические ошибки и значимость этих упущений при юридической оценке тяжести причиненного вреда здоровью в случаях расследования преступлений против жизни и здоровья личности.

Проведенное исследование способствовало установлению ряда новых факторов, расширяющих современное представление об особенностях течения травматического процесса механических повреждений фиксационных структур шейного отдела позвоночника.

Принципиально новым является разработка на основе анализа исследований и обобщения полученных результатов алгоритма производства экспертиз у лиц с механическими повреждениями связочного аппарата шейного отдела позвоночника и рациональным использованием доказательных диагностических критериев при судебно-медицинской оценке.

Практическая значимость:

Разработан клинико-инструменгальный симкгомокомплекс, позволяющий своевременно диагностировать степень и уровень повреждения связочного аппарата шейного отдела позвоночника, механизм его возникновения, что в свою очередь будет способствовать своевременному

назначению патогенетического лечения, а так же повышению доказатель-

ности экспертных критериев судебно-медицинской оценки тяжести причиненного вреда здоровью лица с цервикальной травмой в остром и отдаленном периодах.

Разработанные рекомендации по улучшению судебно-медицинской диагностики механических повреждений фиксационных структур шейного отдела позвоночника и соответственно экспертной оценки тяжести причиненного вреда здоровью с учетом их отдаленных последствий универсальны и могут быть использованы в работе всех судебно-медицинских и судебно-психиатрических учреждений, врачей-неврологов и нейрохирургов Российских н территориальных лечебно-профилактических учреждений, независимо от их ведомственной принадлежности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-диагностические проявления повреждений связочного аппарата шейного отдела позвоночника сопровождаются развитием структурных, рефлекторных, и биомеханических изменений опорно-двигательного аппарата, которые имеют качественные и количественные особенности в зависимости от механизма возникновения, сроков и степени повреждения связочного аппарата шейного отдела позвоночника,

2. Развивающиеся в посттравматическом периоде нейро-психи-ческие расстройства являются закономерным процессом в исходе механических повреждений связочного аппарата шейного отдела позвоночника и должны учитываться при оценке тяжести причиненного вреда.

3. Разработан комплекс мероприятий и технологии, повышающие качество производства экспертиз при цервикальной травме, который универсален и может быть применен в любом регионе Российской Федерации.

Внедрение в практику: Полученные результаты диссертационного исследования по вопросам совершенствования лечебного процесса и судебно-медицинской экспертизы пострадавшим в цервикальной травмой внедрены в работы, бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗМ, а также

используются в учебном процессе на кафедрах судебной медицины и

ЛФК, СМ и физиотерапии МГСМУ.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на V Всероссийском Пироговском съезде врачей (май, 2004), международном конгрессе по мануальной медицине (июнь, 2004), на заседании Московского научного общества судебных медиков (2004), научно-практической конференции кафедры ЛФК, СМ и физиотерапии (2004), совместной научно-практической конференции кафедр судебной медицины и ЛФК, СМ и физиотерапии Московского государственного медико-сгоматологического университета, бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗМипаташгомов 70 ГКБ (октябрь, 2004).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Структура и объем диссертации: Диссертация написана на русском языке, изложена в 1 томе на 190 страницах компьютерной печати, иллюстрирована 18 таблицами, 4 рисунками, 17 диаграммами. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 4 приложений. Указатель литературы включает 149 названий, из них 121 отечественных и 28 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы ясследованяя:

Материалом на первом этапе настоящего исследования послужили 48 пациентов, которые находились на обследовании в период с 2003 по 2004 годы в городской клинической больнице № 13 г. Москвы и студенты 4 курса МГМСУ. В зависимости от диагноза они были разделены на основную и 2 контрольные группы по 16 пациентов в каждой.

Основную группу составляли пациенты, перенесшие механические повреждения связочного аппарата шейного отдела позвоночника. В контрольные группы входили практически здоровые лица и больные, страдающие остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Всем освидетельствованным проведено комплексное обследование которое включает в

себя сбор анамнеза, клиническое и нейро-ортопедическое обследование,

исследование вегетативной нервной системы, измерение шейного изгиба, электромиографическое (ЭМГ), ультразвуковое (УЗИ), рентгенографическое исследования и психологическое тестирование по общепринятым опросникам «самочувствие, активность, настроение», и шкале депрессии.

На втором этапе с учетом результатов клинического обследования и применения их в судебно-медицинской практике изучено 173 заключения лиц с подозрением на цервикальную травму бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы в 2003 году для определения тяжести вреда здоровью по шведу нанесения телесных повреждений вследствие противоправных действий.

Результаты исследований:

Результаты наших исследований показали, что возраст пострадавших с повреждением связочного аппарата шейного отдела позвоночника в результате цервикальной травмы в среднем равнялся 31 ± 5,59 годам, то есть страдала наиболее трудоспособная часть населения. В большинстве случаев эта травма возникала в условиях дорожно-транспортных происшествий (31,25%) и в меньшей степени в случаях противоправных действий (12,5%), спортивной травмы (25%) и прыжков в воду (12,5%); преимущественно она наблюдалась у мужчин. Так же выявлено, что в раннем и отдаленном периодах перенесенной цервикальной травмы имеющиеся изменения связочного аппарата позвоночника не диагностируются лечащими врачами не только в условиях поликлиник, но стационаров.

Согласно нашим наблюдениям, болевой синдром занимал ведущее место среди жалоб пострадавших с повреждением связочного аппарата шейного отдела позвоночника (87,5%), который в 81,5% случаев локализовался в заднешейной области. Усиление болевого сгощрома у пострадавших наблюдалось чаще всего при движениях в шейном отделе (75%), пальпации (81,25%) и значительно реже при вертикальной нагрузке (25%). На иррадиацию боли в верхние конечности или надплечье предъявляли 43,75% потерпевших.

Болевой паттерн в двух третях случаев распространялся на заты-

точную, височные и лобную области готовы, а головная боль преимущественно носила давящий характер. У каждого четвертого пострадавшего це-фалгия носила пульсирующий или распирающий характер, сопровождалась синдромом позвоночной артерии (СПА) и выраженным синдромом вегетативной дисфункции. Развитие СПА наблюдаюсь только при гиперэкстен-зионном механизме цервикалыюй травмы.

Таким образом, при посттравматическом повреждении связочного аппарата шейного отдела позвоночника клиническая картина представ*-лена тремя основными клиническими синдромами: цервикалпюй (81,5%), цервикокраниалгией (75%) и цервикобрахиалгией (43,75%). В зависимости от тяжести повреждения, быстроты и полноценности развития компенсаторных явлений уменьшение болевого синдрома или его исчезновение в большинстве случаев происходило через 2 - б месяцев.

Наши исследования показали, что синдром вегетативной дисто-нии (СВД) различной степени выраженности в группе пациентов с посттравматическими повреждениями связочного аппарата шейного отдела позвоночника наблюдался в 68,75% случаев У потдэпевпшх с выраженным СВД (25%) пост-травматический период протекает тяжелее, сопровождается частыми рецидивами, преимущественно прогредеингным и затяжным характером, и его развитие было характерным для пострадавших с ш-перэкстензионным механизмом образования повреждений связочного аппарата шейного отдела позвоночника.

Пальгаторным исследованием выявлен дистонус мышц шеи я пло-чевого пояса, который зафиксирован в пределах 9,44 ± 1,6 баллов, а миофаащ-алнный болевой синдром (МФБС) наблюдался у 81,25% пострадавших.

Проведенные нами пробы на сжатие и растяжение по вертикал:« шейного отдела позвоночника дали положительный ответ соответственно в 43,75% и 50% наблюдений у лиц с повреждением фиксационных структур.

Вследствие компенсаторных изменений со стороны опорно-двигательного аппарата нарушения объема движений в шейном отделе позвоночника диагностировались у 71,5% случаев V лиц, перенесших цервикаль-

ную травму. При этом нарушение мобильности в основном наблюдалось во всех направлениях, что характерно для отдаленного посттравматического периода, а у 28,5% больных оно превалировало в сторону повреждения, в то время как боковые наклоны выполнялись свободнее в противоположную болям сторону.

Изменение конфигурации шейного изгиба наблюдалось в виде сглаживания лордоза (68,75%) и значительно рея® гиперлордоза (6,25%).

Болезненность при пальпации паравертебральных точек и межостистых промежутков наблюдалась соответственно у 87,5% и 75% потерпевших, причем боль при пальпации всегда возникала у потерпевших ранее перенесших цервикальную травму шейного отдела позвоночника с гиперэкстензионным механизмом и лишь в 33,3% случаев - при гаперфлекеионном механизме.

По данным рентгенографии отклонения лордозных линий мы наблюдали у 62,5% потерпевших и чаще всего рентгенологические изменения в виде увеличения угла наклона между телами позвонков встречались преимущественно на уровне Сщу (43,75%) (81,25%)

По данным УЗИ установлено, что IV степень травматизации связочного аппарата отмечена у большинства пострадавших (62,5 %), что соответствовало дегенеративно-дистрофическим изменениям, П1 степень, характеризующаяся полным разрывом связочных структур, была выявлена у 25% пациентов основной группы, а I и II степени повреждения (слабое и умеренное растяжение) наблюдались в 6,25% случаях соответственно.

Элекгромиографией у лиц с повреждением фиксационных структур установлено увеличение биоэлектрической активности в состоянии покоя в группе паравертебральных (81,25%) и трапециевидной (68,75%) мышц, в тоже время в фазе произвольного мышечного сокращения отмечено снижение его амплитуды в груше паравертебральных мышц у 75% потерпевших и трапециевидной мышцы- у 56,25% лиц.

Результаты клинических исследований показали, что период стабилизации нарушенных функций до их полного или частичного восстановле-

ния или устойчивой компенсации длиться не менее 3-6 месяцев.

Изучение психо-эмоциональной сферы у пострадавших показало снижение таких показателей опросника САН, как «самочувствие, активность, наст-роение» в среднем до 3,5 ± 0,5 баллов, а также развитие таких клинических симптомов, как нарушения сна, эмоциональную лаь бильность (по 50%), повышенную раздражительность (81,3%), чувства подавленности (68,7%), снижения концентрации внимания (68,5%), повышенную тревожность (81,3%), нарушения со стороны ЖКТ (43,8%), сердцебиение (56,3%), повышенную потливость (62,5%); чувство нехватки воздуха, возникающее при волнении (37,5%).

У каждого четвертого потфпевшего развивалась депрессия нен.-ротического характера, которая при наличии хронического болевого синдрома, как правило, протекала атипично под маской алгических феноменов, вследствие чего симптомы депрессии часто остаются не распознанными.

У 68,75% потерпевших наблюдалась повышенная утомляемость и чувство усталости, которую можно охарактеризовать как немотивированную общую слабость на длительное время и состояние потери активности и способности продолжать какую-либо деятельность, влияющгй на физические и интеллектуальные способности, снижая общее самочувствие и качество жизни 1В частности, потерпевшие отмечали усталость и разбитость, снижение памяти, внимания (68,5%) и трудность усвоения: информации (67%).

Изучение судебно-медицинской документации лицам с подозрением на повреждение связочного аппарата шейного отдела позвоночника показало, что чаще всего эти травмы возникали вследствие противоправных действий против жизни и здоровья граждан, и в меньшей степени с дорожно-транспортными происшествиями (соответственно 74,5 и 25,4%).

Анализ первичной медицинской документации лечебно-профи лактических и судебно-медицинских учреждений в случаях с подозрением на механические повреждения связочного аппарата шейного отдела позвоночника выявил серьезные организационные, методические и методологические ошибки.

Так, в разделе «Обстоятельства дела» сведения из постановлений органов дознания, следствия или суда об условиях получения травмы головы приводятся кратко, вследствие чего не представляется возможным конкретно судить о механизме и условиях возникновения травматического повреждения шейного отдела позвоночника (сгибательный, разгиба-тельный). При такой неполноте имеющихся сведений, экспертами так же не предпринимаются попытки их уточнения при выполнении судебно-медицинской экспертизы.

Почти в двух третях случаях (71,6%) судебно-медицинская экспертиза проводилась только по первичной медицинской документации ЛПУ без судебно-медицинского освидетельствования потерпевших, хотя в нем диктовалась необходимость либо из за разночтений и противоречий, приведенных в амбулаторных картах клинической симптоматики выставленному диагаозу, либо неполноты клинического обследования; при этом причины отказа в проведении такого освидетельствования потерпевших экспертами не приводились. Кроме того, в «Заключении эксперта» клиническая картина цервикальной травмы, приведенная в медицинских документах, экспертами излагалась кратко и ограничивалась дневниковыми записями первых дней госпитализации. Последующие записи клинического течения данной травмы эксперты излагали в повествовательной форме по своему усмотрению, что не позволяло провести анализ анамнеза, клинической картины и течения травматического периода.

Наряду с этим во всех наблюдениях эксперты установленный врачами-клиницистами диагноз снимали или изменяли единолично, без какой-либо аргументации или проведения дополнительных обследований, а в своих выводах обычно использовали не достаточно убедительную стандартную формулировку, как «Выставленный диагноз: «Посттравматический миозит шеи» клинико-неврологическими данными не подтвержден и не подлежит судебно-медицинской оценке по степени тяжести причиненных телесных повреждений».

Авалю судебго-медицинйкпй документации свидетельствует, что во 12

всех случаях потерпевшие с цервикальной травмой обращались за врачебной помощью, преимущественно в первые Зчаса с момента причинения травмы и в незначительном числе в шрвые сутки, где им выставлялись диагнозы: ушиб шейного отдела позвоночника или мягких тканей шеи (74,5%), растяжения мышц шеи или посправыатический миозит (133%), хлыстовая травма (25,4%), повреждений связочного аппарата шеи (13,2%). При обращении пострадавших в поликлиники и травматологический пункты в 65,8% случаев их обследование ограничивалось только общим осмотром без привлечения к этому врачей - невролога или нейрохирурга. Из инструментальных методов исследования выполнялась в 35,8% наблюдений рентгенография с указанием о том, что костно-травматических повреждений со стороны шейного отдела позвоночника не выявлено.

Несмотря та наличие у потерпевших неврологической симптоматики и явных нарушений со стороны психо-эмоциональной сферы, данные за которые приводились в медицинских документах, ни врачи-клиницисты, ни судебно-медицинские эксперты не давали соответствующей оценки и не учитывали при определении тяжести причиненного вреда здоровью Такой подход сохранялся и в том случае, когда при судебно-медицинском освидетельствовании каждый третий потерпевший продолжал жаловаться на боли в шее, ограничения движения в ней, на головные боли, что могло указывать на наличие последствий цервикальной травмы и требовало от эксперта постановки вопроса об углубленном целенаправленном обследовании.

Несомненно, что для установления истинного диагноза травматического поражения шейного отдела позвоночника судебно-медицинскую экспертизу следовало производить комиссионно с обязательным участием врачей - травматолога, невролога, рентгенолога. Однако лишь в 13,8% случаев к экспертизе привлекался врач-невролог, а повторное изучение ранее сделанных рентгенограмм шейного отдела позвоночника проводилось в 24,8% наблюдений. И результаты такого освидетельствования

врачом-клиницистом не несли нужной информации, так как консульта -

тивные заключения врача-невролога были весьма лаконичны, ограничивались краткими анамнестическими сведениями и данными неврологического осмотра, а заключение рентгенолога было представлено диагнозом без подробного описания рентгенологической картины состояния шейного отдела позвоночника.

В целях улучшения качества судебно-медицинской экспертизы пострадавшим, перенесших цервикальную травму, требуется проведение ряда организационно-методических мероприятий, которые должны предусматривать следующее: подробное изучение сведений материалов дела об условиях получения травмы шеи, что может позволить косвенно судить о механизме и давности ее образования, дифференциальной диагностике клинических ее форм и прогнозировании дальнейшего исхода. Первичные медицинские документы лечебно-профилактических учреждений, куда обращался потерпевший за лечением, экспертами должны излагаться более подробно, без каких-либо личных суждений и оценок. При наличии телесного повреждения эксперт в своих выводах должен указать какие конкретно последствия возникли в результате цервикальной травмы, основывая свои выводы имеющейся клинической симптоматикой и результатами инструментальными методами исследования.

При сомнениях в оценке характера травматического повреждения эксперт обязан поставить вопрос комиссионного освидетельствования с привлечением врачей клинического профиля с использованием инструментальных методов исследования, а в необходимых случаях обследования потерпевшего в условиях специализированного стационара. В обязательном порядке следует запрашивать амбулаторные карты, отражавшие состояние пострадавшего до травмы с цепью изучения анамнестических данных и оценки наличия и характера сопутствующей патологии и ее возможном влиянии на сущность и течении патологического процесса.

Повышение качества диагностики осложнений цервикальной

травмы может быть достигнуто за счет совершенствования эффективности

взаимодействия судебно-медицинской службы с лечебно-профилактичес-

кими учреждениями путем: а) анализа медицинской документации на пострадавши, перенесших травму шеи, обобщение результатов этого анализа и доведение их до сведения врачей клинического профиля либо в виде методических писем и указаний на различных семинарах, конференциях; б) проведение совместных клинических конференций, та которых будут обсуждаться конкретные случаи ненадлежащей диагностики осложнений повреждения связочного аппарата шейного отдела позвоночника в результате цервикальной травмы; в) подготовка на постоянной основе врачей-клиницистов, участвующее в качестве экспертов при производстве судебно-медицинских экспертиз потерпевшим, получивших легкую цер-викальную травму.

И на основании вышеизложенного, считаем необходимым использовать следующий алгоритм обследования больного, который позволит обеспечить качественное проведение судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью лицам с подозрением на механические повреждения связочного аппарата шейного отдела позвоночника.

1. Сбор анамнеза для уточнения условия образования травмы шеи, что позволит косвенно судить о механизме возникновения повреждения фиксационных структур шейного отдела позвоночника (экстензи-онный, флексионный и т.д.). При этом следует:

- уточнить характер и длительность профессиональной, трудовой деятельности или занятиями спортом для установления или исключения возможной хронической микротравматизации связок позвоночника, а также выяснение изменения настроения и работоспособности потерпевшего после получения травмы.

- предполагаемое время образования повреждения шейного отдела позвоночника.

2. Выявление наличия жалоб - боль, время ее появления непосредственно после получения травмы шеи, тип, интенсивность, локализация и ее иррадиация; устойчивость болевого синдрома к проведенному

медикаментозному лечению; ограничение движений в шее, частота обост-

рений данного заболевания, наличие болевого синдрома в шее до нанесения телесного повреждения.

3. Проведение целенаправленного нейро-ортопедического исследования, включающего в себя измерения объема движений шейного отдела позвоночника, пальпацию мышц шеи и плечевого пояса для исключения МФБС и выявления их состояния, пальпацию межосгистых и паравертебральных точек, проба на сжатие и растяжение по оси позвоночника.

4. При наличии жалоб на пульсирующие боли в области головы, затылка, выраженные вегетативные проявления, нарушения координации назначать консультацию невролога и реовазографию сосудов шеи для исключения СПА. При диагностировании СПА уточнить по данным первичных медицинских документов имелся ли ранее этот синдром.

5. Проведение рентгенографии шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях всем лицам с локализованной болью, наличием деформации, крепитации или отека в этой области, с нарушением психического статуса, неврологическими расстройствами, травмой головы, политравмой или с травмой, вследствие которой может быть поврежден шейный отдел позвоночника. При этом должны быть соблюдены следующие требования:

- в случаях острой травмы рекомендуется выполнять первый предварительный снимок в латеропозиции без потягивания головы даже тогда, когда нет признаков повреждения атлангоокципитального или ат-лантоаксиального сочленения, так как даже минимальное растяжение в этом случае может привести к неврологическим расстройствам; для снимка в области нижних шейных позвонков необходимо по возможности оттянуть надплечье больного.

- выполнение функциональных проб в отдаленном периоде травмы, для исключения гарермобильности, гипомобильности или нестабильности поврежденных ПДС.

- функциональные рентгенограммы (сгибание - разгибание) сле-

дует проводить только в случаях, когда стабильность пораженного позво-ночно-двигательного сегмента (ПДС) не вызывает сомнений, и противопоказано при нестабильности ПДС или наличии неврологических расстройств. При явлениях гипермобильности ПДС активное сгибании юти разгибании шеи следует производить осторожно в положении больного - лежа

- оценка рентгенограмм с учетом достоверных ренггеноморфо-логических признаков, разработанных Епифановым А.В. (2002), которые отражают характер посттравматических изменений связочного аппарата позвоночника.

- обязательная сравнительная оценка рентгенологической картины на снимках, сделанных непосредственно после травмы и в отдален ных периодах ее для дифференциации морфорентгенологических призна -ков посттравматического остеохондроза шейного отдела позвоночника с истинными дегенеративными изменениями.

- обращать внимание на характер расположения всех четырех кривых, которые в норме подчеркивают плавный лордоз Выпрямление и некоторое изменение этого изгиба необязательно является патологиче:-ским, тем более, что при наличии травмы, когда может развиться значи тельный мышечный спазм или когда пациент находиться в положении лежа, исчезновении лордоза на шейном уровне не имеет большого значе;-ния. Однако при гиперэкстензионных травмах этот признак является патологическим.

- на боковых рентгенограммах необходимо исследовать промежутки между остистыми отростками - их значительное расширение (при мерно в 1,5 раза) может свидетельствовать о растяжении (разрыве) межостистых или надостистых связок, наблюдающихся, как правило, при ги -перфлексионном механизме травмы шеи),

- дегенеративные заболевания позвоночника, являются наиболе е частой причиной неправильной интерпретацией травматических повреждений. Эти заболевания ограничивают подвижность позвоночника на уровне пораженного ПДС. Увеличивающиеся нагрузки приводят к растяже-

нию связок, которые «выталкивают» вперед прилежащий к ним позвонок. Такой подвывих может быть неправильно интерпретирован, как следствие гиперэкстензионной травмы, поэтому его следует дифференцировать по отсутствию переломов и наличию ряда других дегенеративных изменений. Вместе с тем, следует помнить, что острая травма может сосуществовать с дегенеративными изменениями, поэтому хронически пораженный шейный отдел позвоночника следует внимательно обследовать на предмет травм.

- острый разрыв межпозвоночного диска на рентгенограмме будет представлен сужением межпозвоночного пространства вакуумным диском со скоплением воздуха в нем или исчезновением нормальной лор-дозной кривой в шейной области. Последнее является наименее достоверным подтверждением патологии; хотя доказано, что в зависимости от положения пациента может изменяться нормальное расположение линий. При различных механизмах травмы, особенно в случаях острого разрыва диска на функциональных рентгенограммах выявляются признаки нестабильности и гипермобильности с поражением связок.

6. Проведение ультразвукового исследования связочных структур шеи для подтверждения их повреждения и уровня локализации, который при анализе сопоставим с длинной шеи и механизмом образования травмы, и степень выраженности изменений связочных структур, которые в свою очередь позволять предположить давность получения травмы и тяжесть повреждали шейиэго отдела позвоночника.

7. При наличии выраженных вегетососудистых и неврологических проявлениях, при диагностированном СПА обязательно проводить РВГ и элекгроэнцефалографическое исследования.

8. Наличие ограничения движений шейного отдела позвоночника, МФБС, или цервикобрахиалгии является показанием для ЭМГ мышц шеи и плечевого пояса.

9. В отдаленном периоде травмы для выявления и регистрации

выраженности расстройств психо-эмоциональной сферы ставить в уста-

новленном законом порядке проведение консультации психоневролога или клинического психолога с обязательным тестированием свидетельствуемого по разработанной нами схеме для выявления уровня психосоматических расстройств психо-эмоциональной сферы.

10. В отдаленном посттравматическом периоде проводить тестирование потерпевших по нашей схеме, для суждения о степени изменения их качества жизни в связи с перенесенной цервикальной травмой и объективизации этого состояния.

11. Диагноз механических повреждений связочных структур шейного отдела позвоночника должен устанавливаться на основании результатов комплексного обследования. Судебно-медицинская экспертиза лицам с такой травмой шеи должна проводиться комиссионно с участием врачей соответствующего клинического профиля и обязательным освидетельствованием потерпевшего и использованием инструментальных методов исследования, а в необходимых случаях - после обследования потерпевшего в условиях специализированного стационара. При те определившемся исходе или наличии неблагоприятных прогностических признаков течения травматического процесса, возникновению психо-эмоционально-го расстройства, эксперту следует отказываться от установления тяжести причиненного вреда здоровью с рекомендацией повторного освидетельствование через 3-4 месяца.

Выводы

Выявлена закономерность между уровнем механического повреждения связочных структур позвоночника и длиной шеи, а именно: чем длиннее шея, тем повреждение возникает в более нижележащих ПДС и,

наоборот - при короткой шее повреждаются связки в вышележащих ПДС.

3. Во всех случаях выявлены серьезные нарушения ведения первичной медицинской документации ЛПУ, а также организационные, методологические и методические ошибки при производстве судебно-медицинской экспертизы лицам с цервикальной травмой, что отрицательно сказывается на объективности экспертных выводе» и их доказательности при расследовании преступлений против здоровья личности.

4. Результаты проведенного кпинико-экспертного исследования потерпевших свидетельствуют, что только спустя 3 - 4 месяца после получения травмы можно судить о характере динамики течения цервикальной травмы (клиническое выздоровление, регредиентное, прогредиентное течение), поэтому судебно-медицинская экспертиза (освидетельствование) по определению тяжести причиненного вреда здоровью при изолированной травме связочного аппарата шейного отдела позвоночника должна быть проведена обязательно с участием врачей-невролога и (или) нейрохирурга, психоневролога или клинического психолога с выполнением тестирования свидетельствуемого по разработанной нами схеме, применением современных инструментальных и лабораторных методов исследования, а в необходимых случаях - после обследования потерпевшего в условиях специализированного стационара.

При неопределившемся исходе или наличии неблагоприятных прогностических признаков течения травматического процесса, возникновении выраженных психо-эмоциональных расстройств, эксперту следует

отказываться от установления тяжести причиненного вреда здоровью с

рекомендацией повторного освидетельствование не менее чем через 3-4 месяца.

5. Разработанные рекомендации по улучшению судебно-медицинской диагностики изолированных повреждений связочного аппарата шейного отдела позвоночника и экспертной оценки тяжести причиненного вреда здоровью при этом виде цервикальной травмы с учетом отдаленных ее последствий универсальны, могут рассматриваться как элемент стандарта и быть рекомендованы в работе всех судебно-медицинской, судебно-психиатрической, медико-социальной экспертиз, врачей неврологов, нейрохирургов, реабилитационных центров Российских и территори-4 альных лечебно-профилактических учреждений, независимо от их ведом-

ственной подчиненности.

Практические рекомендации

учреждений должны излагаться без каких-либо личных интерпретаций, с подробным приведением неврологической симптоматики, имевшейся при обращении пострадавших за помощью и в динамике, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, что необходимо для всестороннего и объективного экспертного решения. Учитывая, что непосредственно после получения цервикальной травме симптоматика может быть выражена слабо либо маскироваться другими состояниями, поэтому в диагностическом плане важен учет результатов первичного неврологического осмотра и наблюдения в динамике.

2. Своевременная и правильная экспертная диагностика перенесенной цервикальной травмы может быть достигнута путем полного и целенаправленного использования объективных клинических и инструментальных методов исследования с параллельным критическим анализом полученных результатов и сроков госпитализации.

3. При недостаточности данных представленных материалов, особенно в случаях сомнений эксперта о характере травматического повреждения, следует ставить вопрос о необходимости проведения дополнительного обследования с привлечением соответствующих специалистов, предоставления других дополнительных материалов дела, отражающих состояние здоровья пострадавшего до получения травмы. В обязательном порядке должны запрашиваться амбулаторные карты с целью изучения анамнестических сведений для оценки наличия и характера сопутствующей патологии и возможном ее влиянии на сущность и течение патологического процесса.

4. Экспертизу установления степени тяжести причиненного вреда здоровью потерпевшим с цервикальной травмой целесообразно проводить комиссионно, с участием врачей-клиницистов (нейрохирурга или невролога, психиатра), при необходимости ставить перед лицом, назначившим экспертизу, вопрос о выполнении дополнительного клингасо-инструмен-талыюго исследования или углубленного обследования в условиях специализированного стационара.

При наличии после травмы удерживающегося болевого синдрома в шее, очаговой неврологической симптоматики или нарушений психоэмоциональной сферы, не имеющих тенденции к регрессу, эксперт должен, обосновывая причину, отказаться от определения тяжести причиненного вреда здоровью с рекомендацией повторного освидетельствования через 3-4 месяца.

Судебно-медицинская экспертиза тяжести причиненного вреда

здоровью потерпевшим с этим видом травмы шеи может проводиться по

медицинским документам без освидетельствования в исключительных

случаях только при условии наличия достаточного объема содержащейся в них информации, когда имеются явные квалифицирующие признаки тяжкого вреда здоровью.

б. При оценке последствий травмы шеи в обязательном порядке нужно учитывать возможность наличия сходных симптомов при ряд;е хронических соматических заболеваний и в тоже время возможности их прогрессирования вследствие полученной травмы, что особенно важно учитывать не только в уголовном судопроизводстве, но и при решении вопроса о возмещении ущерба и других видах дополнительных расходов в связи с полученным увечьем.

Публикации

1. Тучик Е.С., Епифанов В А., Епифанов А.В., Иваненко ТА Кли-нико-биомеханические особенности посттравматических повреждений связочного аппарата шейного отдела позвоночника // Проблемы экспертизы в медицине. - Ижевск, 2004. - №3. • С.8-101

2. Иваненко ТА, Тучик Е.С., Епифанов АВ., Епифанов ВА. Ме-дико-экспергаая оценка состояния психо-эмоциональной сферы у пациентов после перенесенной травмы связочного аппарата шейного отдела позвоночника // Проблемы экспертизы в медицине. -Ижевск, 2004. -№3. - С . 6-8

3. Епифанов В А, Тучик Е.С., Епифанов АВ, Куэбапква Т.Г, Иваненко ТА Материалы международного конгресса мануальной медицины / Влияние посттравматического поражения связочного аппарата шейного отдела позвоночника на психо-эмоциональнуто сферу пациента// Мануальнаямедгащна,№2 (14),2004.-С.43-44

4. Епифанов ВА, Тучик Е.С., Епифанов АВ., Баукина НА, Куз-башева Т.Г., Иваненко ТА. Состояние связочного аппарата шей ного отдела позвоночника в отдаленный посттравматический пе> риод // Материалы V (XXI) всероссийского Пироговского съезд а врачей. Симпозиум «Современные вопросы физиотерапии и курортологии» - МГМСУ, Москва, 2004. - С. 28-29

Заказ № 32. ОбьЕм \0 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО « Петроруш» г. Москва, ул. Паяиха-2а, тел 250-92-06 www.postator.ro

РНБ Русский фонд

2005-4 49263

Оглавление диссертации Иваненко, Татьяна Анатольевна :: 2004 :: Москва

Введение

Глава 1. Современное состояние экспертизы повреждений шейного отдела позвоночника

Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава 3. Результаты обследования больных с повреждением связочного аппарата шейного отдела позвоночника и общая характеристика изолированной легкой церви-кальной травмы по материалам судебно-медицинской экспертизы

3.1. Результаты обследования больных с повреждением связочного аппарата шейного отдела позвоночника.

3.2 Характеристика производства судебно-медицинской экспертизы при механических повреждениях связочного аппарата шейного отдела позвоночника

Глава 4. Научные, методические и практические основы совершенствования судебно-медицинской экспертизы механических повреждений связочного аппарата шейного отдела позвоночника

Введение диссертации по теме "Судебная медицина", Иваненко, Татьяна Анатольевна, автореферат

Актуальность исследования различных аспектов цервикальной травмы не вызывает сомнения у судебных медиков и врачей других специальностей. По данным ЦивьянЯ.Л. (1976) травмы шейного отдела составляют до 30% всех травм позвоночника, и, чаще всего, они возникают в результате непрямого насилия, наиболее частыми причинами, которого являются дорожно-транспортные происшествия (20-56%), падения с высоты (1945%), производственные (35-50%) и спортивные травмы (3,5-11%) (Ардашев И.П., 1990; Моисеенко В.А., 1997; Яхно H.H., Штульман Д.Д., 2001). Так же цервикаль-ную травму следует отнести к наиболее тяжелым вариантам механических повреждений позвоночника, так как для нее характерны высокий риск развития тяжелых неврологических осложнений (УльрихЭ.В., Мушкин А.Ю., 2002).

По данным литературы значительная подвижность и относительная слабость связочного аппарата на шейном уровне накладывает свой отпечаток на тяжесть повреждений и в результате цервикальной травмы повреждения фиксационных структур наблюдаются в 57,4% случаев и представляют собой самостоятельный единый симптомокомплекс, характеризующийся клинико-биомеханическими изменениями опорно-двигательного аппарата, клинический полиморфизм, которого зависит от степени повреждения, периода заболевания и давности получения травмы шейного отдела позвоночника (Малахов O.A., 1973; Дмитриев А.Е., 1975; Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1985; Кузбашева Т.Г., 2000; Епифанов A.B., 2002).

Но, учитывая трудности первичной диагностики повреждений позвоночника (Blackwell Т.Н., 1993; Pennardt A.M.et al., 1994), которые так же усугубляются оказанием недостаточно квалифицированной медицинской помощи вследствие недостаточной информативностью врачей различных специальностей об особенностях данных повреждений и методах их ведения (Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2002), повреждения фиксационных структур чаще трактуют как ушибы или растяжения в области шейного отдела позвоночника. В то же время, своевременная диагностика неврологических проявлений последствий механических повреждений связочного аппарата на шейном уровне имеет значение не только в выборе адекватной тактики лечения больного (Коган О.Г., 1983; Юмашев Г.С. и соавт., 1984), но и при решении вопросов оценки тяжести причиненного вреда здоровью в случаях противоправных действий, когда возникает необходимость возмещения ущерба или привлечения виновного к уголовной ответственности (Тучик Е.С., 2004).

Своевременно не диагностируемый острый травматический процесс переходит в хроническую стадию, сопровождающуюся постепенным снижением эластические свойства связок, что в последствии приводит к дегенеративно-дистрофическим изменениям фиксационных структур позвоночника (Попелянский Я.Ю., 1996; Карлов В.А., 1997; Яхно H.H., 1997; Епифанов В.А. с соавт., 2004). К тому же, во время не леченые повреждения связочного аппарата на шейном уровне в дальнейшем приводят к вторичной заинтересованности элементов нервной системы и развитию стойкого болевого синдрома, деформациям позвоночника, снижению трудоспособности, а в ряде случаев и к стойкой инвалидности (Епифанов A.B., 2002). Наряду с этим посттравматические повреждения связочного аппарата шейного отдела позвоночника влияют и на психологию поведения пострадавшего, его эмоциональные реакции и изменяют его место и роль в социальной жизни.

Многие авторы указывают, что в исходе легких цервикальных травм может быть как клиническое выздоровление, так и (или) прогрессирование в отдаленном периоде патологических состояний в виде сочетания различных неврологических и психопатологических синдромов, вегетативных, сосудистых, соматических и других расстройств. В тоже время работы, посвященные экспертной оценке этому виду повреждений, представлены единичными публикациями, где в них обычно даются рекомендации поискам методов диагностики, позволяющие врачам-неврологам и судебномедицинским экспертам подтвердить наличие самостоятельного повреждения шейного отдела позвоночника и (или) установить взаимосвязь между фактором травмы и обострением хронических патологических процессов (Шмелев И.А., Куликов С.Н., 2001, Величко Р.В., 2004).

Таким образом, вышеизложенное свидетельствует об актуальности дальнейшего изучения различных аспектов посттравматических повреждений фиксационных структур шейного отдела позвоночника для выяснения причин и закономерностей возникновения неврологических последствий, их диагностической значимости при судебно-медицинской квалификации тяжести причиненного вреда здоровью.

Задачи:

3. Оценить влияние поражения связочного аппарата шейного отдела позвоночника на статодинамическую функцию позвоночника и психоэмоциональную сферу потерпевшего.

Научная новизна:

Впервые в судебно-медицинской практике дана комплексная сравнительная качественная и количественная характеристика диагностической значимости клиническим и инструментальным методам исследования при шейном остеохондрозе и механических повреждениях связочного аппарата шейного отдела позвоночника в зависимости от механизма возникновения, сроков травмы и выраженности патологических изменений в нем, а также степени выраженности психоорганических и неврологических расстройств в отдаленном периоде и влияние их на трудоспособность пострадавших.

Практическая значимость:

Разработан клинико-инструментальный симптомо-комплекс, позволяющий своевременно диагностировать степень и уровень повреждения связочного аппарата шейного отдела позвоночника, механизм его возникновения, что в свою очередь будет способствовать своевременному назначению патогенетического лечения, а так же повышению доказательности экспертных критериев судебно-медицинской оценки тяжести причиненного вреда здоровью лица с цервикальной травмой в остром и отдален ном периодах.

Рекомендуемый комплекс мероприятий позволяет обеспечить правильный подход к определению характера травмы шейного отдела позвоночника, своевременное и адекватное применением традиционных и современных инструментальных диагностических методов, установлению причинно-следственной связи развившихся нейро-психологических расстройств и обоснование в этих случаях квалифицирующих признаков при установлении тяжести вреда здоровью.

Разработанные рекомендации по улучшению судебно-медицинской диагностики механических повреждений фиксационных структур шейного отдела позвоночника и соответственно экспертной оценки тяжести причиненного вреда здоровью с учетом их отдаленных последствий универсальны и могут быть использованы в работе всех судебно-медицинских и судебно-психиатрических учреждений, врачей-неврологов и нейрохирургов Российских и территориальных лечебно-профилактических учреждений, независимо от их ведомственной принадлежности.

Разработанные критерии могут использоваться как элементы стандарта экспертизы качества при оказании медицинской услуги и эффективности проведения медико-реабилитационных мероприятий лиц с церви-кальной травмой.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на V Всероссийском Пироговском съезде врачей (май, 2004), международном конгрессе по мануальной медицине (июнь, 2004), на заседании Московского научного общества судебных медиков (2004), научно-практической конференции кафедры ЛФК, СМ и физиотерапии (2004), совместной научно-практической конференции кафедр судебной медицины и ЛФК, СМ и физиотерапии Московского государственного медико-стоматологического университета, бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗМ и патанатомов 70 ГКБ (октябрь, 2004).

Внедрение: Полученные результаты диссертационного исследования по вопросам совершенствования лечебного процесса и судебно-медицинской экспертизы пострадавшим в цервикальной травмой внедрены в работы, бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗМ, а также используются в учебном процессе на кафедрах судебной медицны и ЛФК, СМ и физиотерапии МГСМУ.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 4 научных работ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Медико-экспертное обоснование посттравматических осложнений связочного аппарата шейного отдела позвоночника"

1. Проведенным комплексным обследованием лиц с изолированны ми механическими повреждениями связочного аппарата и страдающих шейным остеохондрозом выявлены качественные и количественные харак теристики, позволяющие диагностировать не только этот вид травмы, но конкретизировать механизм и условия ее возникновения.Выявлена закономерность между уровнем механического поврежде ния связочных структур позвоночника и длиной шеи, а именно: чем длин нее шея, тем повреждение возникает в более нижележащих ПДС и, наобо рот - при короткой шее повреждаются связки в вышележащих ПДС.

2. В раннем посттравматическом периоде у потерпевших развились различной степени выраженности нарушения психо-эмоциональной сфе ры, что следует рассматривать как закономерный процесс течения повреж дения фиксационных структур шейного отдела позвоночника, и должно учитываться при проведении реабилитации и судебно-медицинской экс пертизы определении тяжести вреда здоровью, несмотря на завершение морфологических репаративно-регенерационных процессов в поврежден ных связках шейного отдела позвоночника.3. Во всех случаях выявлены серьезные нарушения ведения первич ной медицинской документации ЛПУ, а также организационные, методо логические и методические ошибки при производстве судебно медицинской экспертизы лицам с цервикальной травмой, что отрицательно сказывается на объективности экспертных выводов и их доказательности при расследовании преступлений против здоровья личности.4. Результаты проведенного клинико-экспертного исследования по терпевших свидетельствуют, что только спустя 3-4 месяца после получе ния травмы можно судить о характере динамики течения цервикальной травмы (клиническое выздоровление, регредиентное, прогредиентное те 164

чение), поэтому судебно-медицинская экспертиза (освидетельствование) по определению тяжести причиненного вреда здоровью при изолирован ной травме связочного аппарата шейного отдела позвоночника должна быть проведена обязательно с участием врача-невролога и (или) нейрохи рурга, психоневролога или клинического психолога с выполнением тести рования свидетельствуемого по разработанной нами схеме, применением современных инструментальных и лабораторных методов исследования, а в необходимых случаях - после обследования потерпевшего в условиях специализированного стационара.При неопределившемся исходе или наличии неблагоприятных про гностических признаков течения травматического процесса, возникнове нии выраженных психо-эмоциональных расстройств, эксперту следует от казываться от установления тяжести причиненного вреда здоровью с ре комендацией повторного освидетельствование не менее чем через 3 - 4 ме сяца.5. Разработанные рекомендации по улучшению судебно-медицин ской диагностики изолированных повреждений связочного аппарата шей ного отдела позвоночника и экспертной оценки тяжести причиненного вреда здоровью при этом виде цервикальной травмы с учетом отдаленных ее последствий универсальны, могут рассматриваться как элемент стан дарта и быть рекомендованы в работе всех судебно-медицинской, судебно психиатрической, медико-социальной экспертиз, врачей неврологов, ней рохирургов, реабилитационных центров Российских и территориальных лечебно-профилактических учреждений, независимо от их ведомственной подчиненности.Практические рекомендации

1. При оценке тяжести вреда здоровью вследствие перенесенной изо лированной травмы шейного отдела позвоночника всегда нужно учитывать механизм ее возникновения и интенсивность травматического воздействия, что может быть достигнуто подробным изучением экспертом сведений из материалов дела об условиях образования цервикальной травмы, что позво лит косвенно судить о направлении действующей силы и месте ее приложе ния, диагностики изменений в фиксационных структурах позвоночника и прогнозировании дальнейшего ее исхода.Первичные медицинские документы лечебно-профилактических учре ждений должны излагаться без каких-либо личных интерпретаций, с подроб ным приведением неврологической симптоматики, имевшейся при обраще нии пострадавших за помощью и в динамике, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, что необходимо для всесторонне го и объективного экспертного решения. Учитывая, что непосредственно по сле получения цервикальной травме симптоматика может быть выражена слабо либо маскироваться другими состояниями, поэтому в диагностиче ском плане важен учет результатов первичного неврологического осмотра и наблюдения в динамике.2. Своевременная и правильная экспертная диагностика перенесенной цервикальной травмы может быть достигнута путем полного и целенаправ ленного использования объективных клинических и инструментальных ме тодов исследования с параллельным критическим анализом полученных ре зультатов и сроков госпитализации.3. При недостаточности данных представленных материалов, особенно в случаях сомнений эксперта о характере травматического повреждения, следует ставить вопрос о необходимости проведения дополнительного об следования с привлечением соответствующих специалистов, предоставления других дополнительных материалов дела, отражающих состояние здоровья пострадавшего до получения травмы. В обязательном порядке должны за прашиваться амбулаторные карты с целью изучения анамнестических сведе ний для оценки наличия и xapaicrepa сопутствующей патологии и возможном ее влиянии на сущность и течение патологического процесса.4. Экспертизу установления степени тяжести причиненного вреда здо ровью потерпевшим с цервикальной травмой целесообразно проводить ко миссионно, с участием врачей-клиницистов (нейрохирурга или невролога,

психиатра), при необходимости ставить перед лицом, назначившим экспер тизу, вопрос о выполнении дополнительного клинико-инструментального ис следования или углубленного обследования в условиях специализированного стационара.При наличии после травмы удерживающегося болевого синдрома в шее, очаговой неврологической симптоматики или нарушений психо эмоциональной сферы, не имеющих тенденции к регрессу, эксперт должен, обосновывая причину, отказаться от определения тяжести причиненного вреда здоровью с рекомендацией повторного освидетельствования через 3-4 месяца.5. Судебно-медицинская экспертиза тяжести причиненного вреда здо ровью потерпевшим с этим видом травмы шеи может проводиться по меди цинским документам без освидетельствования в исключительных случаях только при условии наличия достаточного объема содержащейся в них ин формации, когда имеются явные квалифицирующие признаки тяжкого вреда здоровью.6. При оценке последствий травмы шеи в обязательном порядке нужно учитывать возможность наличия сходных симптомов при ряде хронических соматических заболеваний и в тоже время возможности их прогрессирования вследствие полученной травмы, что особенно важно учитывать не только в уголовном судопроизводстве, но и при решении вопроса о возмещении ущерба и других видах дополнительных расходов в связи с полученным увечьем.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Иваненко, Татьяна Анатольевна

1. При наличии выраженных вегетососудистых и неврологических проявлениях, при диагностированном СПА обязательно проводить РВГ и ЭЭГ исследования.

2. Наличие ограничения движений шейного отдела позвоночника, МФБС, или цервикобрахиалгии является показанием для ЭМГ мышц шеи и плечевого пояса.

3. В отдаленном посттравматическом периоде проводить тестирование потерпевших по нашей схеме (приложение 3), для суждения о степени изменения их качества жизни в связи с перенесенной дерви-кальной травмой и объективизации этого состояния.

4. Алексеев В.В. Неврологические аспекты лечения острых ске-летно-мышечных болевых синдромов // Русский медицинский журнал, ООО «Волга Медиа», М.,2004. Т. 12. - № 5. - С. 266-269.

5. Антонов И.П. Современное состояние и перспективы изучения вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы // Вестник Академии медицинских наук. М., 1992. - № 5. - С. 38-40.

6. Антонов И.П. Заболевание нервной системы: Избр. и библиографическое к 70-лет. со дня рождения //АН. Белоруссии НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии. Минздрав Белорусии. Минск: Наука и Техника, 1992. С. 414.

7. Афанасьев Ю.И., Юрина H.A., Котовский Е.Ф. Гистология, цитология и эмбриология. М., 1999.

8. Базилевская З.В. Повреждение позвоночника и спинного мозга // в кн.: Руководство по Ортопедии и травматологии. М.: Медицина, 1968,- С. 286-287.

9. Базилевская З.В. Закрытые повреждения позвоночника. М.: Медицина 1962.- 219 с.

10. Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. -М.: Антидор, 2000. 568 с.

11. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. -М.: Антидор, 1998 С. 57-71.

12. Бесаев Р.К. Церебральный кровоток при синдроме позвоночной артерии //Автореферат дис. канд. мед. наук. М. - 2002. - 30 с.

13. Болгов М.А. Клинико-электрофизиологические характеристики болевых вертеброгенных синдромов пояснично-крестцовой локализации // Диссертация канд. мед. наук. М., 1999.- 134 с.

14. Бурцев Е.М. Отдаленные последствия закрытой черепно-мозговой травмы военного времени // Проблемы отдаленных последствий закрытой черепно-мозговой травмы в условиях научно-технического прогресса: Тезисы докладов. Харьков, 1989. - С. 5 - 7.

15. Васильева Л.Ф., Мануальная диагностика и терапия. Клиническая биотехника и патобиомеханика. СПБ: Фолиант, 2000 - 400с.

16. Вегетативно-трофические характеристики по данным кожно-гальванических реакций и вызванных кожных симпатических потенциалов / Резков Г.И., Шибаев Е.Ю., Новиков A.B., Окнин В.Ю.// Клинический весник. № 2, 1995. - С. 32-34.

17. Вейн A.M., Воробьева О.В., Дюкова Г.М. Стресс, депрессия и психосоматические заболевания. -М, 2003. 16 с.

18. Вейн A.M. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение. М.: Медицинское информационное агентство, 1998.- 749 с.

19. Вейсс М., Физиотерапия. М., 1986. - 198 с.

20. Веселовский В.П., Михайлов М.К., Самитов О.Ш. Диагностика синдромов остеохондроза позвоночника. Казань: Издательство Казанского университета, 1991. - 288 с.

21. Вознесенская Т.Г. Депрессия и боль // В книге: Вейн A.M., Вознесенская Т.Г. и др. Депрессии в неврологической практике. М.: Медицинское информационное агентство, 1998. - С. 56 - 70.

22. Воронович И.Р., Петренко A.M. Спондилолистез: Учебноепособие. -М.Д997.

23. Галли P.JI., Спайт Д.У., Симон P.P. Неотложная ортопедия. Позвоночник. М.: Медицина, 1995. - 432 с.

24. Гаркави JI.X. О периодической системе общих неспецифических адаптационных антистрессорных реакций активации и тренировки и роли этой системы в защите от стресса// Биологическая медицина, ЗАО «Арнебия», 2004. Т. 10. - № 1. - С. 8 -11.

25. Гойденко B.C., Ситель А.Б., Галанов В.П. и др. Мануальная терапия неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. М.: Медицина, 1988.-240 с.

26. Гориневская В.В. Основа травматологии. М.: Литгиз, 1953 г. -С. 563 -564.

27. Григорьева В.Н., Белова А.Н., Густов A.B. и др. // Неврологический журнал, 1997. № 5. - С. 24 - 29.

28. Громов А.П. Биомеханика травмы. -М.: Медицина, 1979.-270 с.

29. Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений. Л.: Медицина, 1981. - 214 с.

30. Дзяк Л.А., Шульга А.Н. Синдром хронической усталости //Международный медицинский журнал, 2002. Т. 8. - № 1-2. - 91- 94.

31. Дмитриев А.Е., Малахов O.A. Моделирование повреждений головы, грудной клетки и позвоночника / Под ред. А.П. Громова. М., 1972,-С. 135 - 138.

32. Дмитриев А.Е. Повреждение заднего комплекса позвоночника//Автореф. дис. д.м.н. -М., 1972.-56 с.

33. Епифанов A.B. Физическая реабилитация больных с неврологическими проявлениями изолированных повреждений связочного аппарата позвоночника. Автореф. дис. д.м.н. -М, 2003.-22 с.

34. Епифанов В.А., Епифанов A.B. Остеохондроз позвоночника. Руководство для врачей. 2-е издание, дополненное и переработанное. -М.: МСДпресс-инфорн, 2004. 271 с.

35. Епифанов В.А., Ролик И.С., Епифанов A.B. Остеохондроз позвоночника (диагностика, лечение, профилактика). Руководство для врачей. М., 2000. - 344 с.

36. Епифанов В.А. Средства физической реабилитации в терапии остеохондроза позвоночника. -М.: ВНТИЦ, 1997.

37. Жульев Н.М., Кандыба Д.В., Жульев С.Н. Руководство для врачей. СПб.: СМА, 2001. - 224 с.

38. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. М.: «Медпресс», 1998 . - 470 с.

39. Иваничев Г.А. Мануальная терапия. Руководство. Атлас. -Казань, 1997.

40. Иваничев Г.А. Болезненные уплотнения. Казань, 1990 - 157с.

41. Калинин Ю.П. О комплексной судебно-медицинской и су-дебно-психиатрической экспертизе степени тяжести вреда здоровью от повреждений, повлекших психические расстройства. М.: Информационное письмо от 31.03.98 №3 65/01 -07.

42. Калинин Ю.П. Пограничные психические расстройства у потерпевших с травмой головы (принципы экспертной оценки тяжести вреда здоровью) //Автореферат дис. к.м.н. Казань, 1999. - 20 с.

43. Кандыба Д.В., Жульев Н.И., Базгарадзе Ю.П. Мануальная терапия в комплексном лечении синдрома позвоночной артерии // Мануальная терапия, 2003. № 1 (9). - С. 19-23.

44. Каплан A.B. Закрытые повреждения костей и суставов. М.: Медицина, 1967. - 510 с.

45. Карлов В.А. Терапия нервных болезней. М.: Медицина, 1997.

46. Кинзерский А.Ю. Ультросонография дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника//Автореф. дис. д.м.н. М, 1999. - 26 с.

47. Классен И.А., Шмакова М.А. Боли в спине в структуре альги-ческого синдрома при пограничных нервно-психических расстройствах. М.: Вертеброневрология, 1998. - № 1. - С. 56 - 58.

48. Коган О.Г. Диалектика развития учения о классификации остеохондроза позвоночника в свете основных положений мануальной терапии. -Новокузнецк, 1990.

49. Коган О.Г., Найдин B.JI. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. М.: Медицина, АМН СССР, 1988. - 304 с.

50. Козлов В.В. Судебно-медицинское определение тяжести телесных повреждений. Саратов: Изд-во Саратовского университета, 1976. - 81 с.

51. Козлов М.И. Диагностика и лечение неврологических расстройств при цервикальной «хлыстовой» травме // Диссертация канд. мед. наук. М, 2003. - 29 с.

52. Козлов М.И. Диагностика и лечение цервикальной «хлыстовой» травмы» // Нервные болезни. 2001. - № 1. - С. 21 - 24.

53. Колбина Е.Ю. Экспертные критерии оценки тяжести вреда здоровью при черепно-мозговой травме с учетом отдаленных ее последствий // Автореферат диссертации канд. мед. наук.- М., 2000. 35 с.

54. Кузбашева Т.Г. Средства ЛФК в комплексной терапии повреждений связочно-мышечного аппарата шейного отдела позвоночника // Диссертация канд. мед. наук. М., 2001 .

55. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина. М., Медицина, 1993.-512 с.

56. Лиев A.A. Варианты и формы вертеброгенных миофасциаль-ных люмбоишиалгических синдромов (клинико-анатомическое и экспериментальное обоснование) //Автореферат диссертации доьсг. мед. наук. -М.,1995.

57. Лиев A.A., Куликовский Б.Т. Мануальная терапия миофасци-альной боли // Теоретические и клинические аспекты миофасциальной боли. Мануальная медицина. Новокузнецк, 1994. - № 7. - С. 18-20.

58. Лихтерман Л.Б. Концепция фазности клинического течения травматической патологии головного мозга. Фазность клинического течения черепно-мозговой травмы (под ред. М.Г. Григорьева и Л. Б. Лих-термана. Горький, 1979. - С. 11 - 32 с.

59. Майкова-Строганова B.C., Финкелынтейн М.А. Кости и суставы в рентгенологическом изображении. М., 1952.

60. Малахов О.А.Изолированные повреждения связочного аппарата шейного отдела позвоночника//Автореф. дис. к.м.н. -М., 1973.- 22 с.

61. Малыхин М.Ю. Стимуляционная алгометрия в практике восстановительного лечения больных с миофасциальным синдромом // Автореферат диссертации канд. мед. наук М., 2002. - 22 с.

62. Миронова З.С., Меркулова Р.И., Ботуцкая Е.В., Баднин И.А. Перенапряжения опорно-двигательного аппарата у спортсменов. М.: Физкультура и спорт, 1982. - 94 с.

63. Михайлов М.К., Володина Г.И., Ларюкова Е.К. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. М., 1988.

64. Моисеенко В.А. Особенности диагностики и лечения механических повреждений шейного отдела позвоночника // Автореф. Дис. д.м.н. -М., 1997. 23 с.

65. Непомнящий В.П., Ярцев В.В., Лихтерман Л.Б. Роль изучения эпидемиологии черепно-мозгового травматизма в совершенствовании нейрохирургической помощи населению // Эпидемиология травмы центральной нервной системы. JL, 1989 . - С. 4 - 9.

66. Окнин В.Ю. Проблема утомления, стресса и хронической усталости. М.: Русский медицинский журнал, ООО «Волга Медиа», 2004. -Т. 12.-№5.-С. 276-279.

67. Осетров A.C. Интегративная деятельность после легкой закрытой черепно-мозговой травмы. М., 1989 г. -17 с.

68. О введении в практику общесоюзных «Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений». Приказ Министерства здравоохранения СССР от 11.12.78 №1208.

69. Пашинян Г.А., Тучик Е.С. Судебно-медицинская экспертиза при крупномасштабных катастрофах. М.: Изд-во «ПАН», 1994. 136 с.

70. Пашинян Г.А., Тучик Е.С. Колбина Е.Ю. К вопросу о судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью легких черепно-мозговых травм // Суд.-мед. эксперт., 2000. № 5. - 15 - 17.

71. Пашинян Г.А., Тучик Е.С., Колбина Е.Ю. Об ошибках при судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью легких черепно-мозговых травм //Современные технологии в здравоохранении и медицине: Сборник научных трудов.- Воронеж, 2000. — С. 236 —238.

72. Плаксин В.О. Судебно-медицинские критерии обстоятельств происшествия в случаях травмы шейного отдела позвоночника // Автореферат диссертации канд. мед. наук. Барнаул, 1976.

73. Пограничные психопатологические состояния в общемедицинской практике (ранее выявление, дифференциальная диагностика и принципы лечебно-восстановительной тактики). Методические указания.-М., 1988.-71 с.

74. Покалев Г.М. Нейроциркуляторная дистония. Нижний Новгород: Изд-во НГМИ, 1994. 299 с.

75. Попелянский Я.Ю. Вертебральные и цервикомембранные синдромы шейного остеохондроза. Казань, 1981.

76. Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы. Казань, 1981.

77. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология. Том 1. Казань, 1997. 552 с.

78. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертебро-неврология): руководство для врачей. 2-е изд. СПб: Политехника, 1996. - 320 с.

79. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы.- М.: Медицина, 1989. 462 с.

80. Попелянский Я.Ю. Шейный остеохондроз. М.: Медицина,1966.

81. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертебронев-рология). Руководство для врачей. 3-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2003.

82. Попелянский Я.Ю., Веселовский В.П. Принципы лечения больных с вертеброгенной момбоншалгией. М.: Сов. Мед., 1986. - №11. -С. 49-52.

83. Попов В.Л., Заславский Г.И., Бабахают Р.В. Судебно-медицинская экспертиза тяжести вреда здоровью. Лекция для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и судебно-медицинских экспертов. СПб, 1999. - 28 с.

84. Проскурин Г.К. Лечение больных с шейным вариантом пек-тальгического синдрома остеохондроза позвоночника методами соче-танной рефлексотерапии. Казань: Казанский ГМУ, 1993.

85. Принципы и методы лечения больных с вертеброневрологи-ческой патологией /Ходоров С.В., Гавришев С.В., Молчановский В.В., Агасаров Л.Г. Ростов-на-Дону: «Феникс», 2001. - 608 с.

86. Пыппсина Л.И., Федин А.И., Бесаев Р.К. Церебральный кровоток при синдроме позвоночной артерии // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Т. 100. - 2000. - № 5. - С. 45 - 49.

87. Райгородский Д.Я. Практическая психодиагностика. Методики и тесты. Учебное пособие. Самара: Издательский Дом «БАХРАХ», 1998. - 672 с.

88. Рубашева А.Е. Частная рентгенодиагностика костей и суставов. Киев, 1961.

89. Скоромец A.A., Новосельцев C.B. Хлыстовая травма. Механизмы возникновения и возможности остеопатической коррекции. М.: Мануальная терапия, 2002. - № 3 (7). - С. 16-19.

90. Смулевич А.Б., Козырев В.Н., Сыркин A.JI. Депрессии у соматически больных. -М., 1998. 108 с.

91. Смулевич А.Б. Пограничная психиатрическая патология в общемедицинской практике. М., 2000.

92. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике. М.: Мед. инфор.агенство, 2001. — 251 с.

93. Солоха O.A. Боль в области плечевого сустава: подход невропатолога // CONSILIUM MEDICUM, Издательский дом «Медиа Медика», 2004. Т 6. - № 2. - С. 92-95.

94. Сосудистые заболевания спинного мозга /Скоромец A.A., Тиссен Т.П., Панюшкин А.И., Скоромец Т.А. СПб: Сотис, 1998.- 536 с.

95. Тетерин Д.А. Роль ультразвуковых методов диагностики при решении вопроса о целесообразности применения мануальной терапии на шейном отделе у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью // Диссертация канд. мед.наук. М., 2004.

96. Тревелл Дж. Г., Симоне Д.Г. Миофасциальные боли (пер. с англ.). М.: Медицина, 1989. - № 2. - С. 257 - 277.

97. Тревелл Дж. Г., Симоне Д.Г. Миофасциальные боли (пер. с англ.). М.: Медицина, 1989. - № 2. - С. 303-320 .

98. Турбина JI.Г. Клиника, диагностика и лечение вертеброген-ных болевых синдромов //Журнал «Доктор.Ру», 2004. № 2. - С. 34 - 37.

99. Тювина H.A. Депрессия в общесоматической практике. М.: ММА им. И.М. Сеченова, 2000. - 20 с.

100. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. СПб., 2002.

101. Франке К. Спортивная травматология. М.: Медицина, 1981.

102. Хайне X. Биология стресса //Биологическая медицина, ЗАО «Арнебия», 2002. № 1. - С. 7 - 12 с.

103. Целлариус С.Ф., Целлариус Ю.Г. Гистология очаговых метаболических повреждений волокон соматической мускулатуры. Новосибирск: Наука Сиб. отд-ние., 1979. - 153 с.

104. ЦивьянЯ.Л. Повреждения позвоночника. М., 1971.- С.16-90.

105. Чахава К. О. Терапия пир азид ол ом хронических болевых расстройств пояснично-крестцовой локализации. М., 2004. - 123 с.

106. Черненко O.A., Ахадов Т.А., Яхно H.H. Соотношение клинических данных и результатов магнитно-резонансной томографии при болях в пояснице // Неврологический журнал. М, 1996. — Т.2.- С. 12-16.

107. Черненко Н.И., Михайлюк И.А., Шутова Т.М. Трудоспособность больных, перенесших черепно-мозговую травму в зависимости от некоторых медико-социальных факторов. М., 1988. - 11 с.

108. Шейные болевые синдромы /Новиков Ю.О., Галлямова А.Ф., Машкин М.В., Гильмитдинов У.К. Здравоохранение Башкорста-на, 2002. - 79 с.

109. Шмелев И. А., Куликов С.Н. О дифференциальной судебномедицинской диагностике шейного болевого синдрома //Суд. мед.эксперт., 2001 № 4. - С. 45 - 47.

110. Шмелев И.А. Судебно-медицинская экспертиза механических повреждений шейного отдела позвоночника // Автореферат диссертации канд. мед. наук М., 2003.

111. Юмашев Г.С. Остеохондроз позвоночника. М.: Медицина,1994.

112. Юмашев Г.С., Епифанов В.А. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждением опорно-двигательного аппарата/ Руководство для врачей. М.: Медицина, 1983. - 384 с.

113. Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника, 2-е издание. М.: Медицина, 1984. - 382 с.

114. Юмашев Г.С. Клиника и диагностика осложненной травмы шейного отдела позвоночника. Методические рекомендации. М-во здравоохранения СССР. ГУ леч-проф. помощи. М., 1986. - 21 с.

115. Юмашев Г.С. Проблемы патологии позвоночника // Сборник научных трудов.- М., 1975. С. 3 - 6.

116. Юсевич Ю.С. Электромиография тонуса скелетной мускулатуры человека в норме и патологии. М.: Медгиз, 1963. - 162 с.

117. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы. Т.1, 2001.-743 с.

118. Яхно Н.Н. Практическая неврология. М., 2001.

119. Andersson Н., Ejlertsson G., Leden I., Rosenberg С. Chronic pain in geographically defined general population: studies of differences in age, gender, social class, and pain localization // Clin. J. Pain. 1993. - v. 9. -P. 174-182.

120. Bonica J.J. (ed.) The management of pain. Philadelphia, 1990, v. 1,P. 882-94, 906-19.

121. Bonica J.J. Definitions and taxonomy of pain. In: The management of pain. Eds J.J. Bonica et al. 2-nd Et., Philadelphia, «Lea & Febiger», 1990, v. 1,P. 18-27.

122. Blumer D., Heiborn M. Chronic pain as a variant of depressive disease: the pain prone disorder. J. Nerv. Dis., 1981, v. 170, P. 381-406.

123. Cyriax J. Diagnosis of soft tissie lesions. Text book of ortopedic medicine, bailliertindol, 1982.

124. De Boer A., Wijker W., Speelman J.D. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 1996, Vol.61, P. 70-74.

125. Histologic determination of the ischemic threshold of muscle in the canine compartment syndrom model / Heckman M.M., Witesides T.E.Lr., Grewe S.R. et al. //J. Orthop.Trauma. 1993.- Vol.7. - №3.-P. 199-210

126. Hohl F.M. «Softtissne injuries of the reck». Clin., orthop., 1975,109:42.

127. Hohl F.M. «Overatilization of radiological examinations». Radiology, 1976, 120:443.

128. Hockenberger R.S. «Low back pain». The digest of Emergency Medical Care, March, 1986.

129. Galli R.L., Spaite D.W., Simon R.R. Emergency Orthopedics: The spine. Appleton a Lange. Norwarlk. 1989.

130. Jackson N.E. The Achilles" neck and other vulnerable vertebrae. Emerg. Med., 1977, 9: 22.

131. Kaplan D. Spine problems in emergenay depatrtment patients: Does every patient need an x-ray? J. Emerg. Med. 1985, 12: 257

132. Kelsey JL, White AA 3rd, Pastides H, Bisbee GE Jr. The impact of musculoskeletal disorders on the population of the United States. J Bone Joint Surg Am 1979.

133. Land W.H. et al. Efficacy of the post-traumatic cross table lateral view of the cervical spine. Emerg. Med., 1985, 2:243.

134. Lewit K. Manipulative therapy in Rehabilitation of the locomotor system.- Butterworth., Heinemann 1999, 346p.

135. Mathiash C. Orthostatic hypotension: causes, mechanisms and influencing factor//Neurology, 1995, Vol. 45, Suppl. 5., P.86-91.

136. More S.E. Energency evaluation of cervical spine injuries: CT versus radiographs. Ann. Emerg. Med., 1985, 14 (10): 973.

137. Quinter J.L., Cohen M.L. Referred pain of peripheral nerve origin: an alternative to the «miofascial pain» constuct // Clin. J. Pain. 1994. -Vol. 10. -№3-P. 243-251.

138. Reynolds M. Compounded Interests. NESFA Press, 1983

139. Selye H. Cenereladaptation syndrom and the diseases of adaptation Monreal: Acta Inc., 1950, P. 120.

140. Simon D.G. The nature of myofascial trigger points (letter; comment) // Clin. J. of Pain. Vol. 11 № 1, 1995, P. 83-84.

141. Streitweiser D.R. et al. Accuracy of standard radiographic views in detecting cervical spine fractures. Ann. Emerg. Med., 1983, 12 (9): 538.

142. Velozo C.A., Magalhaes L.C., Pan A., Leiter P.// Arch. Phys.Med.Rehabil. 1991. Vol.72, P. 296-304.

143. White A.A. et al. Biochemical analysis of clinical stability in the cervical spine. Clin. Orthop, 1975, 109: 85.

144. Williams C.F. Essentiality of the lateral cervical spine radiograph. Ann. Emerg. Med, 1981, 10 (4): 198.

145. World Health Organization. Quality of life group. What is it Quality of life? Wid. Hth.Forum. 1996.V.1, p. 29.

146. Чувство внутреннего напряжения

147. Чувство подавленности, угнетенности

148. Быстрая утомляемость, чувство усталости

149. Навязчивые мысли и воспоминания, от которых трудно избавиться

150. Нарушения сна (бессонница, многократные пробуждения, ночные кошмары и т.д.)

151. Снижение работоспособности, нежелание заниматься чем-либо, безразличие

152. Снижение памяти, нарушение способности концентрировать внимание

153. Снижение жизненной активности, сужение круга интересов

154. Повышенная настороженность, осмотрительность

155. Снижение настроения, апатия

156. Безысходность, сложность ситуации, желание уйти от нее, усталость от жизни

157. Надежды на будущее, целеустремленность

158. Желудочно-кишечные расстройства, снижение или повышение аппетита, спазмы в животе, расстройства стула

159. Сердечно-сосудистые расстройства, учащенное сердцебиение15. Чувство нехватки воздуха

160. Вегетативные расстройства: потливость, чувство жара, зябкость, влажность рук и др.

161. Повышенная раздражительность

162. Эмоциональная неустойчивость, быстрая смена настроения

163. Страх, которого не было до психотравми-рующей ситуации (выходить на улицу, одиночества, темноты и т.д.)

164. Зависимость от мнения окружающих, легкость изменения взглядов

165. Ощущение беспомощности, беззащитности

166. Чувство что Вы хуже других, чувство вины, суицидальные мысли

167. Изменение интересов после перенесенной травмы

168. Беспокоит ли Вас головная боль? • Никогда не беспокоят • Незначительно и/или редко (3-4 дня в месяц) • Умеренно и/или часто (еженедельно по 3-4 дня) • Значительно и/или постоянно

169. Беспокоят ли Вас боли и/или ограничение объема движения в шейном отделе позвоночника? • Никогда не беспокоят • Незначительно и/или редко (3-4 дня в месяц) • Умеренно и/или часто (еженедельно по 3-4 дня) • Значительно и/или постоянно

170. Беспокоят ли Вас головокружение и/или шум в голове? • Никогда не беспокоят • Незначительно и/или редко (3-4 дня в месяц) • Умеренно и/или часто (еженедельно по 3-4 дня) • Значительно и/или постоянно

171. Беспокоит ли Вас мышечная слабость и/или нарушение координации, замедленность движений? • Никогда не беспокоят • Незначительно и/или редко (3-4 дня в месяц) • Умеренно и/или часто (еженедельно по 3-4 дня) • Значительно и/или постоянно

172. Беспокоят ли Вас нарушение сна (трудности засыпания или раннее пробуждение, прерывистый сон)? • Никогда не беспокоят • Незначительно и/или редко (3-4 дня в месяц) • Умеренно и/или часто (еженедельно по 3-4 дня) • Значительно и/или постоянно

173. Беспокоит ли Вас снижение настроения, чувство безнадежности, апатия, нежелание действовать? • Не беспокоят • Периодически, не чаще 3-4 дней в месяц • Часто (еженедельно по 3-4 дня) • Практически не беспокоят

174. Беспокоят ли Вас чувство тревоги, навязчивые мысли, страхи? • Не беспокоят • Периодически, не чаще 3-4 дней в месяц. • Часто (еженедельно по 3-4 дня) • Практически не беспокоят

175. Беспокоит ли Вас общая слабость и/или другие, не перечисленные симптомы (напишите какие именно)? • Не беспокоят • Редко • Часто • Постоянно

176. Ограничена ли Ваша способность, пользоваться общественным и/или личным транспортом? • Нет • Требуется наблюдение при подсадке или высадке • Использование транспорта возможно лишь при наличии сопровождающего • Пользование транспортом не возможно

Автореферат диссертации по медицине на тему Медико-экспертное обоснование посттравматических осложнений связочного аппарата шейного отдела позвоночника

Оглавление диссертации Иваненко, Татьяна Анатольевна :: 2004 :: Москва

Введение диссертации по теме "Судебная медицина", Иваненко, Татьяна Анатольевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Медико-экспертное обоснование посттравматических осложнений связочного аппарата шейного отдела позвоночника"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Иваненко, Татьяна Анатольевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций