Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медицинское страхование и пути оптимизации первичной медико-санитарной помощи сельскому населению в условиях реформирования по принципу врача общей (семейной) практики

Актуальность темы исследования.

Коренные социально - экономические изменения, происшедшие в последние годы в России оказали определяющее влияние на состояние и функционирование здравоохранения в стране. Последствия этих реформ самим негативным образом отразились на состоянии сельского здравоохранения.

Социальная обусловленность заботы государства о состоянии здоровья и трудоспособности населения диктует необходимость первоочередного развития самого массового сектора здравоохранения -первичной медицинской помощи. В связи с тем, что почти 80% населения начинает и заканчивает обследование и лечение в первичном звене здравоохранения, от состояния амбулаторно - поликлинической помощи во многом зависят эффективность и качество работы всего сектора здравоохранения.

Однако общим направлением совершенствования системы здравоохранения в стране была специализация, которая продолжается и сегодня. Потеря целостного представления о болезни и здоровье пациента является основным негативным итогом продолжающейся узкой специализации. Развитие специализированных служб проходило без адекватных изменений в секторе первичной медицинской помощи.

Поиск путей решения проблемы по улучшению работы первичного звена здравоохранения и оптимизации системы охраны здоровья продолжается.

Для улучшения положения в здравоохранении и сохранении основных принципов отечественного здравоохранения, сфокусированных на бесплатности медицинской помощи, и было направлено первое важнейшее из реформаторских решений - введение обязательного медицинского страхования. А Приказы Министерства здравоохранения РФ от 26 августа

1992 года №237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)» и от 20 ноября 2002г №350 «О совершенствовании амбулаторно -поликлинической помощи населению Российской Федерации» определил основные направления реформ в первичном звене здравоохранения.

В настоящее время основным направлением реформирования здравоохранения, в том числе в амбулаторно - поликлинической службе, является совершенствование финансово - экономических отношений в отрасли. Однако именно здесь реформы испытывают наибольшие трудности. Финансовая система здравоохранения является неотъемлемой частью единой государственной финансовой системы страны и подчиняется законам ее развития. Речь идет в первую очередь о едином порядке формирования бюджетов всех уровней и внебюджетных фондов (в т. ч. ОМС), закрепленном соответствующими нормативно - правовыми документами. В условиях жесткого бюджетного финансового дефицита система обязательного медицинского страхования должна была положить начало формированию принципиально новой системы правовых и финансовых взаимоотношений в сфере оказания медицинской помощи населению по принципу врача общей практики.

Принятый в системе ОМС принцип «деньги следуют за пациентом» в основном затрагивает интересы ЛПУ в целом, не срабатывает на индивидуальном уровне - уровне врача, медицинской сестры и т.д. Продолжает иметь место частичное финансирование по «защищенным статьям», ограничение числа финансируемых из средств ОМС медицинских учреждений сельской местности и резкое ограничение доли бюджетных средств для медицинских учреждений первичного звена сельского здравоохранения. Слабо уделяет внимание ОМС медицинским учреждениям сельского здравоохранения, а основные учреждения первичного звена -ФАПы и ФП вообще остаются вне поля ее деятельности.

Проведение реформы первичной медико-социальной помощи с введением общей врачебной практики - семейного врача задерживается, как и реорганизация стационаров, а существующий порядок оказания первичной медико-санитарной помощи медицинскими учреждениями не только по территориям, но и раздельно по полу, возрасту и роду занятий, вообще не позволяет использовать врача общей практики.

Кроме того, тормозным фактором внедрения новой формы организации первичной медицинской помощи продолжает оставаться существующая система подготовки врачей для отдельных служб первичной медико-санитарной помощи; формальная и поверхностная подготовка врачей общей практики; недостаточный уровень подготовки руководителей здравоохранения, специалистов по экономике, маркетингу и менеджменту в медицине.

Недостаточно продуман принцип финансирования ОМС: бюджет продолжает формироваться на основе расходов лечебных учреждений; страховые взносы работодателей консолидируются в общий бюджет; отсутствует дифференцированный принцип оплаты труда.

Оплата медицинских услуг производится, как правило, не за достижения конечных результатов, а за их количество. Идея зависимости материального вознаграждения от объемных показателей труда, как неотъемлемая часть медицинского страхования уже в значительной степени завладела умами медиков.

Возникла парадоксальная ситуация, когда врач объективно не заинтересован в том, чтобы его пациенты болели реже.

Переход к рыночным отношениям продолжает сопровождаться разрушением существовавшей системы управления и контроля, за состоянием здоровья, увеличивается разобщенность внутри системы здравоохранения.

Имеющиеся совокупные средства на здравоохранение в республике в * среднем могут финансово обеспечить не более 60-70% объемов территориальных программ государственных гарантий по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью. Несбалансированность государственных обязательств с их финансовым обеспечением и «двоевластие» в финансировании медицинской помощи оказывают деструктивное влияние на деятельность всей системы здравоохранения.

Более того, в таких условиях система обязательного медицинского страхования невольно принимает на себя ответственность за финансовое обеспечение здравоохранения даже в той ее части, которая не предусмотрена законом о медицинском страховании (погашение бюджетной задолженности по заработной плате, льготное обеспечение медикаментами, оплата дорогостоящих видов медицинской помощи и т.д.). При этом все меньше средств остается на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, остается все меньше возможностей для реального перехода к прямому финансированию медицинских учреждений в зависимости от оказанной медицинской помощи.

Вследствие этих причин происходящее реформирование здравоохранения встречает на своем пути серьезные преграды, препятствующие поступательному развитию обязательного медицинского страхования как стержня политики, важнейшего социального преобразования. В результате ни население, ни медицинская общественность еще не осознали обязательное медицинское страхование в качестве одной из наиболее эффективных форм социальной защиты. В то же время в обществе формируется мнение о том, что внебюджетные фонды, в том числе и фонды обязательного медицинского страхования, которые должны быть эффективными амортизаторами последствий реформирования экономических отношений в обществе, не справляются с возложенными на них сверхзадачами при низких ставках тарифов страховых взносов и платежей.

Ситуация в сельском здравоохранении характеризуется сложностью и противоречивостью связанными с внедрением системы обязательного медицинского страхования, которая должна была улучшить ресурсное обеспечение медицинских учреждений сельского здравоохранения и способствовать внедрению элементов экономических методов управления.

Особенно неблагоприятное положение наблюдается среди сельских жителей, а это - около 40 млн.чел., что составляет 28,6% от всего населения страны. Неудовлетворительные условия труда и быта, сложная экономическая ситуация в сельской местности и ряд других причин вызывают увеличение смертности среди сельского населения, которая составила в 2001 г - 50,6 на 1000 населения, что почти в четыре раза выше смертности среди городского населения -12,3. В Дагестане же при удельном весе сельских жителей - 59,5%, смертность среди сельского населения составила 7,1, а городского - 6,5 на 1000 населения.

Уровень младенческой смертности на селе в 2000г в России составил 18,3 на 1000 родившиеся живыми. В городе же на 17% меньше - 15,7, В Дагестане же уровень младенческой смертности на селе составил 19,3 1000 родившиеся живыми, а в городе - 13,2. Сократилась и рождаемость на селе. Так, в 1990г. она составила - 15,5, а в 2001г. - 9,3 на 1000 населения, что на 60% меньше. Этот показатель в сельской местности Республики Дагестан чуть выше, чем в городе - 17,7% и 16,2% соответственно.

Средняя продолжительность жизни в сельской местности также ниже общероссийского показателя.

Особую озабоченность вызывают высокий уровень показателей заболеваемости сельского населения эпидемическими и неэпидемическими заболеваниями, а также профессиональными заболеваниями.

Разрушение вертикальных связей, нарастающий бюджетный дефицит, усиление территориальных и социальных диспропорций поставили медицинские учреждения сельского здравоохранения в более сложное, прежде всего финансовое положение, чем городские. Учреждения сельского здравоохранения, как в начале реформ, так и сегодня характеризуются морально устаревшей материально - технической базой, низкой укомплектованностью кадрами и, как следствие, недостаточными возможностями в диагностике и лечении.

Процесс реорганизации здравоохранения с введением системы ОМС граждан замедлен и до настоящего времени не дает ощутимых результатов. Несовершенная организационно - правовая база формирования финансовых фондов ОМС, затратное и малоэффективное, в части содержания слабо контролируемого института посредников - страховщиков, обязательное медицинское страхование сыграли в период формирования позитивную роль в предотвращении развала государственной системы здравоохранения и ее стабилизации.

Одним из главных недостатков действующей финансовой системы здравоохранения, является, на наш взгляд, практически полная финансовая зависимость здравоохранения от внешних факторов: состояния экономики, финансов, общественно - политической ситуации. В этих условиях снижается заинтересованность органов управления и учреждений здравоохранения в структурной реорганизации.

В настоящее время муниципальные власти не имеют сколько-нибудь значимой реальной финансовой самостоятельности. Несмотря на принятие в 1997году Федерального закона «О финансовых основах местного самоуправления в Российской Федерации», определяющего основные принципы организации местных финансов, включая принцип финансовой самостоятельности, в условиях недостаточности бюджетных средств на первый план выходят проблемы государственной финансовой поддержки местного самоуправления. Фактически местные бюджеты формируются региональными органами власти, которые обеспечивают их сбалансированность с помощью индивидуальных нормативов формирования доходов и покрывающих бюджетный дефицит дотаций, субвенций и субсидий. В результате на местном уровне отсутствуют стимулы к эффективному использованию бюджетных средств, в том числе и в области здравоохранения. Предпринимаемые попытки привязать размеры финансирования здравоохранения к социальным стандартам и нормативам с учетом местных особенностей пока не достигают цели из - за существенных территориальных различий. До сих пор не принят федеральный закон о социальных стандартах, и в качестве последних в отрасли в настоящее время выступает Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

Социально-экономические преобразования в России в полной мере сказались на процессе реформирования сельского здравоохранения, что обусловлено многими факторами, основными из которых являются:

- накопившиеся за многие годы негативные тенденции в здоровье населения и организации медицинской помощи во многом обусловлены принципом остаточного финансирования, неэффективным использованием выделяемых ресурсов и административно-командными методами управления; появление новых проблем, связанных с переходом от государственной модели финансирования к бюджетно-страховой, повлекшим за собой качественно новые экономические отношения;

- недооценка важности реформ системы здравоохранения как важнейшей отрасли экономики страны идеологами социально-экономических реформ на законодательном и исполнительном уровнях.

Проведение реформы первичной медико-социальной помощи с введением общей врачебной практики - семейного врача задерживается, как и реорганизация стационаров, введение более экономичных дневных стационаров, хосписов, отделений дневного пребывания в поликлиниках.

Оказание первичной медико-санитарной помощи медицинскими учреждениями раздельно по полу, возрасту и роду занятий не позволяет использовать врача общей практики, который мог бы оказывать всеобъемлющую медицинскую помощь всем членам семьи.

Кроме того, низкое качество первичной медико-санитарной помощи вызывает ненужные направления к специалистам, перегружая их.

Тормозным фактором внедрения новой формы организации первичной медицинской помощи продолжает оставаться существующая система подготовки врачей для отдельных служб первичной медико-санитарной помощи; формальная и поверхностная подготовка врачей общей практики; недостаточный уровень подготовки руководителей здравоохранения, специалистов по экономике, маркетингу и менеджменту в медицине.

Недостаточно продуманный принцип финансирования ОМС: бюджет продолжает формироваться на основе расходов лечебных учреждений; страховые взносы работодателей консолидируются в общий бюджет; отсутствует дифференцированный принцип оплаты труда.

Оплата медицинских услуг производится, как правило, не за достижения конечных результатов, а за их количество. Идея зависимости материального вознаграждения от объемных показателей труда, как неотъемлемая часть медицинского страхования уже в значительной степени завладела умами медиков.

Возникла парадоксальная ситуация, когда врач объективно не заинтересован в том, чтобы его пациенты болели реже.

Переход к рыночным отношениям сопровождается разрушением существовавшей системы управления и контроля за состоянием здоровья, порождает разобщенность внутри системы здравоохранения.

Переход к рыночным формам взаимоотношений в народном хозяйстве страны в качестве непременной составной части предполагает многоукладность с наличием различных форм собственности, что в полной мере относится и к здравоохранению. Данный вопрос является фундаментальным, ибо в качестве негативных последствий может привести к существенному ограничению доступности медицинской помощи для населения, прежде всего по имущественному признаку.

Практика настоятельно требует отхода от чисто государственных форм медицинского обслуживания населения.

Неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья населения, общее ухудшение социально-экономической ситуации, ограниченность финансовых средств и слабая эффективность использования имеющихся в здравоохранении ресурсов обусловили необходимость проведения коренной реформы, основные направления которой нашли свое отражение в «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской федерации» 1997г.

Одним из основных направлений реформы является структурная перестройка отрасли в современных экономических условиях. Интенсивность формы структурных преобразований должна определяться территориальными особенностями социально-экономических условий, уровнем и характером состояния здоровья населения , состоянием ресурсной обеспеченности здравоохранения этих территорий, экономической и медицинской эффективностью медико-санитарной помощи населению.

При ограниченных финансовых и материальных ресурсах, выделяемых государством на здравоохранение, необходимо изменение тактических подходов в решении проблем страхования и охраны здоровья населения.

В связи с этим чрезвычайно важным представляется обоснование совершенствования системы обязательного медицинского страхования населения при внедрении новых форм организации медицинской помощи населению, в т.ч. по принципу врача общей (семейной) практики.

Перечисленные проблемы потребовали решения и поиска более эффективных социально - экономических механизмов управления сельским здравоохранением и совершенствование системы обязательного медицинского страхования с использованием научно обоснованных методов планирования на основе углубленного анализа существующих форм организации медицинской помощи сельскому населению, ее структуры и показателей деятельности лечебно - профилактических учреждений.

Несмотря на социальную и экономическую значимость проблемы совершенствования системы медицинского страхования населения в условиях реформирования медицинской помощи по принципу врача общей практики исследований обосновывающих это, особенно с учетом региональных особенностей, крайне мало.

Все вышеизложенное и определило актуальность данного исследования.

Цель исследования: научное обоснование пути оптимизации первичной медико - санитарной помощи сельскому населению по принципу врача общей (семейной) практики путем изучения состояния первичного звена сельского здравоохранения, медицинского страхования и здоровья сельского населения в Республике Дагестан.

Задачи исследования:

- Изучить основные исторические тенденции развития медицинского обслуживания и страхование здоровья населения в России и за рубежом;

- Разработать программу и методику комплексного изучения состояния медицинского обслуживания, страхования и здоровья сельского населения на муниципальном уровне в условиях перехода на принцип врача общей (семейной) практики;

Проанализировать деятельность системы обязательного медицинского страхования сельского населения в Республике Дагестан;

- Изучить состояние первичной медико - санитарной помощи и здоровья сельских жителей на сельских врачебных участках муниципальной системы здравоохранения;

- Разработать и научно обосновать пути совершенствования и перспективы развития медицинской помощи сельскому населению в условиях реформирования первичной медико - санитарной помощи по принципу врача общей практики.

Исследование проводилось поэтапно. На первом этапе осуществлен сбор и анализ официальной медико-статической информации о деятельности 37 районных филиалов Территориального Фонда ОМС Республики Дагестан с численностью населения - 1239356чел. Для углубленного изучения влияния деятельности системы медицинского страхования на состояние здоровья и первичной - медико — санитарной помощи застрахованному сельскому населению был выбран один из типичных и крупных районов республики -Хасавюртовский с численностью обслуживаемого населения 113935 чел., имеющий учреждений - 102 учреждений, в т.ч. 64 медицинских: 1 ЦРБ, 10 участковых больниц, 16 врачебных амбулаторий, 37 ФАПов и Ф.П.

Для получения информации о состоянии системы обязательного медицинского страхования была разработана «Карта изучения деятельности районных филиалов территориального фонда ОМС Республики Дагестан за 1999 - 2001гг.» с 29 аннотированными вопросами. Для получения информации о состоянии здоровья и первичной медико - санитарной помощи сельскому населению, на различных уровнях муниципального здравоохранения в условиях бюджетно - страховой медицины была разработана «Карта состояния здоровья населения, обслуживаемого медицинским учреждением сельского врачебного участка» и «Анкета обратившегося в медицинские учреждения сельского врачебного участка». Исследование проводилось за период с 1999 по 2001гг.

Для сводки и разработки статистического материала были подготовлены различные макеты простых, групповых и комбинационных таблиц.

На втором этапе собиралась информация о деятельности районных филиалов территориального Фонда ОМС республики, о состоянии здоровья и медицинской помощи сельскому населению на различных уровнях муниципального здравоохранения.

За единицу наблюдения были приняты все филиалы территориального Фонда ОМС республики, все медицинские учреждения сельских врачебных участков одного типичного, крупного района сельской местности Республики Дагестан и сельский житель обратившийся в медицинские учреждения сельских врачебных участков.

Всего было заполнено 100 карт и 13644 анкет. Информация скопирована из учетно-отчетной документации лечебно-профилактических учреждений сельской местности и филиалов территориального Фонда ОМС республики.

Третий этап включал в себя контроль, шифровку и группировку данных, сводку собранного материала в различные таблицы. Расчеты интенсивных и экстенсивных показателей и их средних ошибок производились по общепринятым формулам.

На заключительном этапе осуществлена практическая реализация результатов исследования, подготовка и утверждение для внедрения различных документов.

Научная новизна: состоит в том, что проведено комплексное изучение состояние медицинской помощи, страхования и состояния здоровья сельского населения в условиях перехода первичной медико - санитарной помощи на медицинское обслуживание по принципу врача обшей (семейной) практики.

На основании исследования получена многоаспектная информация о деятельности системы медицинского страхования и состояния здоровья сельского населения, получающую медицинскую помощь в медицинских учреждениях первичного звена Республики Дагестан. Эти данные могут явиться основой для совершенствования страхования здоровья и организации медицинской помощи сельскому населению в условиях перехода на медицинское обслуживание по принципу врача общей (семейной) практики.

На основании материалов исследования предложены оптимальные пути совершенствования медицинского страхования сельского населения и разработана функциональная модель организации медицинской помощи сельскому населению в условиях перехода на медицинское обслуживание по принципу врача общей (семейной) практики.

Практическая ценность: полученные данные могут служить научной основой для целенаправленного проведения ряда организационных мероприятий по совершенствованию страхования здоровья и организации медицинской помощи сельскому населению в условиях перехода на медицинское обслуживание по принципу врача общей практики.

Разработано и утверждено Министерством здравоохранения республики Дагестан информационно - методическое письмо «О состоянии системы обязательного медицинского страхования и здоровья сельского населения в условиях реформирования первичной медико - санитарной помощи по принципу врача общей практики (ВОП) в Республике Дагестан». В последующем оно было направленно всем главам сельских муниципальных районов и главным врачам лечебно-профилактических учреждений для внедрения в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений.

Аналогичные письма направлены в министерства здравоохранения и Территориальные Фонды ОМС республик Северного Кавказа: Адыгея, Кабардино-Балкария, Карачаево-Черкесия и Северная Осетия (Алания), Ингушетия и Чеченская Республика.

Разработанные исследования явились основой для внедрения в учреждениях первичного звена сельского здравоохранения новой формы организации медицинской помощи и страхования здоровья сельского населения при переходе на медицинское обслуживание по принципу врача общей (семейной) практики.

В практическую деятельность учреждений здравоохранения сельской местности внедрена разработанная автором методика, позволяющая определить финансовый объем гарантий бесплатной медицинской помощи населению, обслуживаемому конкретным медицинским учреждением. Данные научного исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и на аналогичной кафедре факультета последипломного образования Дагестанской медицинской Академии.

Материалы диссертации использовались при подготовке Правительственной Программы Республики Дагестан «Совершенствование медицинской помощи и страхования здоровья сельского населения в условиях развития общеврачебной (семейной) практики в Республике Дагестан». Материалы доложены на заседаниях коллегий Министерства здравоохранения республики Дагестан и территориального Фонда ОМС Республики Дагестан, а также на Республиканских семинарах по сельскому здравоохранению в 2000 и 2001гг.

Выводы:

1.История развития страхования здоровья населения и охрана его здоровья в России и за рубежом показывает, что определенному этапу развития общества присуща своя со специфическими чертами система оказания медицинской помощи и страхования здоровья населения. На фоне упадка экономики, сокращения производства, развала всех отраслей народного хозяйства бюджетно - страховая медицина завершает, хотя медленно, с большими, чаще всего непредвиденными трудностями, выполнение возложенных на нее задач.

В условиях сформировавшихся рыночных отношений назрела необходимость формирования новой системы здравоохранения, которая вобрала бы в себя все источники обеспечения здравоохранения;

2. Относительно эффективно действовавшая при государственной монопольной системе здравоохранения, существующая форма медицинской помощи сельскому населению в новых социально - экономических условиях недостаточно эффективна.

Сейчас особо актуальной является разработка модели организации медицинской помощи населению, в т.ч. сельскому адекватной новым социально - экономическим условиям. Этому должна и способствовать система обязательного медицинского страхования, которая является одним из важнейшим элементом реформирования здравоохранения, в т. ч. на уровне первичного звена.

3. Продолжает иметь место неотрегулированность взаимоотношений системы медицинского страхования с учреждениями сельского здравоохранения, а учреждения первичного звена (ФАПы и ФП ), вообще остаются вне поля ее деятельности.

4.Утверждаемый размер платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения продолжает оставаться серьезной проблемой формирования Территориальной программы ОМС. Дефицит финансовых средств за исследуемые годы составил - 52%. При базовом среднедушевом нормативе финансирования Территориальной программы на 1 жителя республики в размере 1032,0 руб. на 1999г - 2001 год был утвержден в среднем норматив в сумме 499,7 руб. (т.е. 48% от базового);

5. Анализ использования средств ОМС в лечебно - профилактических учреждениях сельского здравоохранения показывает, что имеет место расходование средств на цели, не связанные с функционированием ОМС, и основная причина отвлечения средств - недостаточное и несвоевременное финансирование ЛПУ из бюджетов районов;

6. Проблема рационального планирования и использования коечного фонда стационаров в период функционирования ОМС обостряется. Медико - экономический анализ деятельности медицинских стационаров сельской местности показал, что продолжается экстенсивный путь развития коечного фонда сельского здравоохранения. Так, обеспеченность койками сельское населения возрос с 1999г по 2001 г на 4% и составил 44,6%оо. С каждым годом растет стоимость 1 койко-дня: с 146руб. в 1999гдо 170,5руб. в 2001г.

7. Изучение стоимости лечения в стационарах лечебно профилактических учреждениях показывает, что она с каждым годом возрастает. Так, в 1999г. средняя стоимость лечения в стационаре составляла 1.605руб., а в 2001 г.- 2.541 руб. Стоимость же амбулаторного лечения составила в среднем за три года - 95,4руб.

8. Целью экспертного контроля качества оказания медицинской помощи является обеспечение права пациентов на получение качественных медицинских услуг соответствующих объему гарантий Территориальной программы ОМС, а также обеспечение эффективности и рациональности использования финансовых средств ОМС. В среднем по данным филиалов медицинской экспертизе в учреждениях сельского здравоохранения подвергаются по стационару 66% случаев, по поликлинике - 19%, по стоматологии - 23%. В 26% случаев выявлено дефектов.

9. Одним из важных разделов работы системы обязательного медицинского страхования в новых социально - экономических условиях должен стать раздел по организации зашиты прав граждан в системе ОМС и ее комплексного информационного обеспечения.

10. Установлена наличие зависимостей между показателями состояния здоровья сельского населения разных уровней сельского муниципального здравоохранения республики и уровнем их финансирования.

Выявлена сильная положительная корреляционная зависимость по таким показателям, как рождаемость, естественный и механический прирост населения. Чем больше финансовых расходов на здравоохранение, тем выше их уровень. В то же время по другим показателям (общая смертность, младенческая смертность, детская смертность, заболеваемость и инвалидность) связь обратная, средней силы.

12. Проведение реформы первичной медико-социальной помощи с введением общей врачебной практики - семейного врача задерживается, как и реорганизация стационаров, а существующий порядок оказания первичной медико-санитарной помощи медицинскими учреждениями не только по территориям, но и раздельно по полу, возрасту и роду занятий, во многом препятствует использовать врача общей практики в полной мере.

13. В условиях реформирования здравоохранения, особенно первичного звена особенно острее стали такие проблемы как: совершенствование управления системой ОМС; повышение финансовой устойчивости системы ОМС; обеспечение прав граждан в системе ОМС; улучшение взаимодействия системы ОМС с другими ведомствами; совершенствование организации работы страховых медицинских организаций в системе ОМС.

Предложения:

1. Совершенствование управления системой обязательного медицинского страхования сельского населения путем функционального объединения усилий заинтересованных структур по охране здоровья населения на всех уровнях административного управления. Это явится этапом развития системы социального страхования здоровья населения.

2. Совершенствование взаимодействия системы обязательного медицинского страхования сельского населения с учреждениями первичной медико — санитарной помощи, в т. ч. среднего звена (ФАПы и ФП), а также со всеми учреждениями по охране здоровья сельского населения;

4. Переориентация существующего комплекса показателей деятельности первичного звена здравоохранения с экстенсивной на интенсивный путь развития первичной медико - санитарной помощи населению по принципу врача общей практики. В частности, предлагается «Методика оценки деятельности медицинских учреждений первичного звена здравоохранения в условиях оказания медицинской помощи по принципу врача общей практики и методика, позволяющая определить финансовый объем гарантий бесплатной медицинской помощи обслуживаемому населению конкретным медицинским учреждением, в т. ч. Центром ВОП».

5. Для обеспечения единых методических подходов к вопросу становления и развития системы управления качеством медицинской помощи создать при МЗ республиканскую систему управления качеством медицинской помощи, которая должна объединить все структуры МЗ и системы ОМС по контролю качеством медицинской помощи;

6. Для оценки результатов деятельности медицинских учреждений и системы медицинского страхования на состояние здоровья обслуживаемого населения, необходимо использовать медико — экономические показатели, которые характеризуют такие проблемы, как цена охраны здоровья обслуживаемого населения, оценка ресурсного потенциала и эффективность функционирования систем медицинского страхования и охраны здоровья населения;

7. Разработать для каждого муниципального образования Программу Государственных гарантий медицинской помощи и страхования здоровья населения на каждый год.

8. Создать единую финансовую вертикаль управления муниципальной системой здравоохранения путем: консолидации всех средств на охрану здоровья населения в администрациях всех уровней. Предлагается новый принцип финансирования общеврачебной практики - через местные администрации, что создает условия для активного участия всех заинтересованных сторон, в том числе общественности, в процессе охраны здоровья населения (Схема 1, Приложение 5.2.1.):

8. Совершенствование работы страховых медицинских организаций через аккредитацию их в системе обязательного медицинского страхования сельского населения. Кроме аккредитации, необходимо придание статуса нормативных актов типовым правилам обязательного медицинского страхования и типовым договорам, действующим в системе добровольного медицинского страхования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в условиях рыночной экономики всем странам мира приходится решать три важнейшие проблемы здравоохранения: как обеспечить достаточное финансирование здравоохранения при росте цен на товары и услуги, как обеспечить доступность основных медицинских услуг для всего населения, как повысить эффективность и качество медицинского обслуживания. Наибольших успехов в решении этих проблем добились страны, использующие в здравоохранении механизм медицинского страхования. Это и определило особый интерес к возможностям использования медицинского страхования в реформировании системы здравоохранения России.

Коренные социально - экономические изменения, происшедшие в последние годы в России оказало определяющее влияние на состояние и функционирование здравоохранения в стране. Последствия этих реформ самим негативным образом отразились на состоянии сельского здравоохранения.

Социальная обусловленность заботы государства о состоянии здоровья и трудоспособности населения диктует необходимость первоочередного развития самого массового сектора здравоохранения - первичной медицинской помощи. В связи с тем, что почти 80% населения начинает и заканчивает обследование и лечение в первичном звене здравоохранения, от состояния амбулаторно - поликлинической помощи во многом зависят эффективность и качество работы всего сектора здравоохранения.

Однако общим направлением совершенствования системы здравоохранения в стране была и остается специализация. Потеря целостного представления о болезни и здоровье пациента является основным негативным итогом продолжающейся узкой специализации. Развитие специализированных служб проходило без адекватных изменений в секторе первичной медицинской помощи.

Для улучшения положения в здравоохранении и сохранении основных принципов отечественного здравоохранения, сфокусированных на бесплатность медицинской помощи и было направлено первое важнейшее из реформаторских решений в постсоветской России - введение обязательного медицинского страхования. А Приказы Министерства здравоохранения РФ от 26 августа 1992 года №237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)» и от 20 ноября 2002г №350 «О совершенствовании амбулаторно - поликлинической помощи населению Российской Федерации» определил основные направления реформ в первичном звене здравоохранения.

Принятый в системе ОМС принцип «деньги следуют за пациентом» в основном затрагивает интересы ЛПУ в целом, не срабатывает на индивидуальном уровне - уровне врача, медицинской сестры и т.д. Продолжает иметь место частичное финансирование по «защищенным статьям» и ограничение числа финансируемых из средств ОМС медицинских учреждений сельской местности и резкое ограничение доли бюджетных средств для медицинских учреждений первичного звена сельского здравоохранения. Слабо уделяет внимание ОМС медицинским учреждениям сельского здравоохранения, а основные учреждения первичного звена - ФАПы и ФП вообще остаются вне поля ее деятельности, а ведь там проживает больше всего населения. Например в Дагестане - более 44,2% сельского населения.

Оплата медицинских услуг производится, как правило, не за достижения конечных результатов, а за их количество.

Перечисленные проблемы потребовали решения и поиска более эффективных механизмов совершенствования медицинской помощи в условиях реформирования первичной медико — санитарной помощи по принципу врача общей практики (ВОП) с использованием научно обоснованных методов планирования на основе углубленного анализа существующей формы организации медицинского страхования и помощи сельскому населению.

Нами проведен комплексный медико - экономический анализ системы обязательного медицинского страхования и первичной медико - санитарной помощи сельскому населению Республики Дагестан.

Средняя обеспеченность страховыми полисами сельского населения по РД составила 94,5%, при этом есть территории, где данный показатель значительно варьирует: от 62% до 125%.

Обеспеченность страховыми медицинскими полисами работающего населения по районам составила - 87,5%. Есть районы, где этот процент выше до - 119, а есть и ниже -15%. Низкий уровень обеспеченности полисами работающего контингента объясняется тем, что в этих районах много предприятий - должников по страховым взносам, работникам которых страховые медицинские полисы не выдавались. Более чем 100 - это те, кто работает в данном районе, но зарегистрирован на другой территории.

Неработающее население обеспечено страховыми полисами в среднем по районам на 104%, по городам на 105%. Из - за отсутствия в республике серьезного промышленного потенциала, в последние годы, отмечается рост доли страховых взносов на неработающее население с 69% до 75%. Доля же страховых взносов на работающее население сократилась с 31 % до 25%. Дефицит финансовых средств за исследуемые годы составил - 52%. При базовом среднедушевом нормативе финансирования Территориальной программы на 1 жителя республики в размере 1032,0 руб. на 1999г - 2001 год был утвержден в среднем норматив - 48% от базового.

При анализе структуры расходования средств ОМС видно, что почти половина средств ОМС (46,8%) тратится на оплату труда медперсонала.

На медикаменты же тратится меньше Va части средств, а на питание и того меньше (12,7%).

Экономический анализ стационарной помощи показывает, что в среднем на стационарную помощь тратится более 70% всех финансовых средств.

Слабо развиты в сельском здравоохранении стационарозамещающие технологии. Так, за исследуемый период на стационарную помощь дневного пребывания было использовано - 0,1% средств ОМС. С каждым годом растет стоимость 1 койко - дня и стоимость лечения в стационаре. Так, в 1999г. средняя стоимость лечения в стационаре составляла 1.605руб., а в 2001 г.- 2.541 руб. Стоимость же ам булаторного лечения составила в среднем за три года - 95,4руб.

При анализе вневедомственного контроля качества медицинской помощи выявлено следующее: из предъявленных к оплате страховых случаев - 36% подвергнуто экспертизе. В 26% случаев выявлено дефектов. В структуре дефектов доминирует включение в счет невыполненных услуг -32,8%. В среднем по данным филиалов медицинской экспертизе подвергаются по стационару 66% случаев, по поликлинике - 19%, по стоматологии - 23%.

Предлагается разработанная схема этапов комплексного анализа системы управления качеством медицинской помощи на территории республики. Его целью определено обеспечение единых методических подходов к процессу становления и развития системы экспертизы качества медицинской помощи на территории Республики Дагестан.

В среднем за три года от граждан поступило в ТФОМС -26249 устных и письменных обращений.

Консультаций по всем вопросам ОМС - 24424, что составляет 93 % всех обращений.

Письменных обращений 323, из них 20,4% поступило в исполнительную дирекцию ТФОМС.

Устных обращений - 25926, из них 23,7% обращений в ТФОМС.

Обращений, связанных с нарушением прав граждан - 1825, из них признаны обоснованными - 1322, что составляет 72,4%.

В отличие от других территорий Российской Федерации, в республике все обращения граждан, в основном, связаны с недостатками в финансировании медицинских учреждений, по лекарственному обеспечению, нарушениям права выбора лечебного учреждения.

В структуре обращений, на первом месте обращения граждан по поводу лекарственного обеспечения, но имеется тенденция к снижению.

Обоснованность данных обращений осталась на прежнем уровне 94%, по РФ в 2001 году 70%).

На втором месте - взимание денежных средств за медицинскую помощь по ОМС - 380 обращений или 20,8% от всех обращений ( РФ - 23166

- 3,6%).

Обоснованными обращениями в системе ОМС признано в среднем за три года -78,9%, по РФ - 67,7%.

На третьем месте - просьбы о выделении средств на дорогостоящие виды медицинской поморщи, платные услуги, не входящие в Территориальную программу ОМС.

Обращений 192, что составляет 10,5% (РФ .-12044-1,9%).

На четвертом месте - обеспечение полисами ОМС - 124 обращения, или 6,8% от всех обращений, (РФ - 399853 - 61,6%), обоснованных 50% ( РФ

- 76,6%). В целом по России эта группа обращений выходит на первое место.

Из 1322 обоснованных обращений 68,9% признаны по вине лечебных учреждений по причинам лекарственного обеспечения в стационаре, взимания денежных средств за медицинскую помощь по ОМС на территории страхования, выбора ЛПУ и врача.

По вине органов исполнительной власти признаны обоснованными обращения - 14,9%.

По вине органов законодательной власти - 3,4%.

В досудебной защите прав застрахованных удовлетворены 94% обращений.

Обращений о материальном возмещении небольшое количество - 51, на сумму 85828 рублей.

Сумма возврата на 1 обращение с материальным возмещением - 1220 рублей.

По письменным обоснованным обращениям из 26 половина по лекарственному обеспечению в стационаре; возвращены денежные средства гражданам по 10 обращениям из 13.

В судебном порядке рассматривались иски по инициативе пациентов. На начало отчетного периода дел в производстве 17, подано 15. рассмотрено 17, все удовлетворены с материальным возмещением на сумму 61902 рублей.

Сумма возмещения в среднем на один иск, в среднем составила 3641 рубль.

В условиях недостаточности финансовых ресурсов в реализации государственной политики по безусловному обеспечению гарантий населению на бесплатную медицинскую помощь, за счет эффективного использования имеющихся ресурсов возможно только при условии выполнения комплекса работ по информационному обеспечению системы ОМС.

Происходящие коренные изменения в общественном развитии РД существенно повлияли на проблему здоровья населения.

Сравнительная характеристика основных медико-демографических показателей по разным уровням муниципальной системы здравоохранения показывает на наличие особенностей в демографической ситуации муниципальных образований.

Так, установлено, что ФАПами и ФП обслуживается 53,0% сельского населения, ВА и УБ - 30,7%, остальное сельское население - 17,3%, проживает на территории расположения ЦРБ.

На общем фоне РФ Дагестан выглядит благополучно с высокими показателями рождаемости до 17,8%о, а по селу - 17,7%о.

Довольно низкие цифры показателей общей смертности от 9,1 % на уровне ФАПов и ФП до 7,2% на уровне ЦРБ. Но это не говорит об истинном положении, скорей - недоучет. Достоверны различия в таком важном показателе как младенческая смертность - на уровне ФАПов и ФП - 25,1 %о, на уровне УБ и ВА - 23,1%о.

Довольно низкие цифры показателей общей смертности от 9,1 % на уровне ФАПов и ФП до 7,2% на уровне ЦРБ. Но это не говорит об истинном положении, скорей - недоучет. Достоверны различия в таком важном показателе как младенческая смертность - на уровне ФАПов и ФП - 25,1 %о, на уровне УБ и ВА - 23,1%о.

Показатель смертности лиц трудоспособного возраста на селе за последние годы увеличился в полтора раза и составил 8,9 на 1000 населения. При этом показатели у мужчин и женщин значительно различаются: если показатель смертности мужчин составил 8,8 на 1000 , то аналогичный показатель у женщин на много ниже - 6,2

Уровень общей заболеваемости по обращаемости сельского населения в ЛПУ сельской муниципальной системы составила 574,4%о, в том числе у взрослых 531,2%о, подростков 371,9%о и у детей 575,1%о.

Наиболее высокие показатели общей заболеваемости всех социальных групп населения приходятся на болезни органов дыхания (241,5%), травмы, отравления(54,5%), инфекционные и паразитарные болезни(44,0%), болезни нервной системы и органов чувств (34,0%), органов пищеварения (33,0%).

Во всех социальных группах сохраняется лидирующее положение болезней органов дыхания, хотя на иных уровнях.

Обращает на себя внимание довольно высокий уровень инфекционной заболеваемости во всех социальных группах (второе, третье места), что говорит о неблагополучном положении в сельской местности республике по инфекционной заболеваемости.

При изучении общей инвалидности по нашим данным выявилось, что число инвалидов из сельской местности на 10 тыс. населения составило 127,7. В последние годы имеется тенденция ее роста, причем в сельской местности она выше, чем в городах.

Отмечается особенность распространения инвалидности сельского населения в зависимости от уровня дислокации медицинских учреждений. Так, на уровне ЦРБ она выше, чем на уровне ФАПов и ФП в 1,2 раза. Инвалидность среди трудоспособного населения на уровне ФАПов и ФП почти в 2,5 раза ниже, чем на уровне ЦРБ. Отмечается диспропорция в структуре распределения общей инвалидности по группам по уровням оказания медицинской помощи: в первой группе доминирует уровень ФАПов и ФП - 43,9 на 10 тыс. населения, во второй группе - ЦРБ - 72,8 на 10 тыс. населения, а в третьей группе - уровень Уб и ВА - 74 на 10 тыс. населения.

Выявлено наличие отчетливо выраженной статистической связи между уровнями финансовых средств на сельское здравоохранение и основными показателями здоровья сельского населения

Проявилась сильная положительная корреляционная зависимость по таким показателям, как рождаемость, естественный и механический прирост населения. Чем больше финансовых расходов на здравоохранение, тем выше их уровень (г = + 0,6 ± 0,12 до +0,8 ± 0,16).

В то же время по другим показателям (общая смертность, младенческая смертность, детская смертность, заболеваемость и инвалидность) связь обратная, средней силы (г = - 0,4± 0,15; -0,6 ±0,2; -0,6 ±0,16; -7±0,2; -5±0,16).

Главной целью системы обязательного медицинского страхования .является создание равных возможностей для граждан Российской Федерации в получении медицинской и лекарственной помощи, финансируемое за счет средств ОМС в объеме и на условиях программ обязательного медицинского страхования.

Для достижения поставленной цели на период развития обязательного медицинского страхования, как нам представляется, приоритетным является решение следующих задач: совершенствование управления системой ОМС; повышение финансовой устойчивости системы ОМС; обеспечение прав граждан в системе ОМС; улучшение взаимодействия системы ОМС с другими ведомствами; совершенствование организации работы страховых медицинских организаций в системе ОМС.

Перед нашей страной уже не стоит вопрос о том вводить или не вводить социальное страхование здоровья; создание системы ОМС, которая существует более 10 лет — свершившийся факт и важный шаг в направлении создания развитой системы страхования здоровья как части государственного социального страхования.

Мы переживаем начальный период становления и развития системы социального страхования здоровья, которой вполне может соответствовать бюджетно-страховая или общественная система здравоохранения.

Насущная задача — повышение эффективности системы государственного социального страхования. Этому будет способствовать объединение Федерального фонда обязательного медицинского страховании и Фонда социального страхования.