Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Медико-экономическое обоснование применения сухих питательных смесей в питании военнослужащих с травмами и заболеваниями челюстно-лицевой области в лечебных учреждениях МО РФ

На правах рукописи

ТЕГЗА Николаи Васильевич

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ПРИМЕНЕНИЯ СУХИХ ПИТАТЕЛЬНЫХ СМЕСЕЙ В ПИТАНИИ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ С ТРАВМАМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ МО РФ

14.00.21 - стоматология 14.00.07 - гигиена

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003450945

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Научные руководители:

Заслуженный врач Российской Федерации доктор медицинских наук профессор ПРОХВАТИЛОВ Геннадий Иванович

доктор медицинских наук ПАНОВ Павел Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор СОЛОВЬЕВ Михаил Михайлович

доктор медицинских наук профессор БЕЛОВА Людмила Васильевна

Ведущая организация - ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»

Защита состоится 17 ноября 2008г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С,М. Кирова

Автореферат разослан 16 октября 2008 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ЧЕРНЫШ Александр Владимирович

Общая характеристика работы Актуальность настоящсг» исследования обусловлена тем, что важиейшпми задачами отечественной военной медицины являются сохранение и укрепление здоровья военнослужащих, а также поддержание высокой профессиональной работоспособное ги личного состава Вооруженных Сил (ВС) РФ и ею эффективная реабилитация иоспс перенесенных заболеваний, травм н ранений (Чиж U.M., 1999, Быков И.Ю. с соавт , 2007)

Безусловно, выполнение этих задач вносит существенный вклад в повышение боеспособности подразделений армии и флота, способствуя решению одной из ключевых государственных проблем - укретения обороноспособности страны (Гуляев В.Л. с соавт., 2006)

В настоящее время выполнение указанных выше задач, поставленных перед военно-медицинской службой, осуществляется в условиях новой военной доктрины РФ, которая требует кардинального изменения качественных характеристик состояния здоровья военнослужащих, а следовательно, уровня профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, особенно з условиях локальных вооруженных конфликтов, миротворческих и контртсррористических операций (Радченко СН с соавг, 1997, Гуляев В А с соавт., 2006, Быков И.Ю с мает , 2007)

В этой связи важным является вопрос оказания медицинской помощи военнослужащим с поражениями челюстно-лнцевой области (ЧЛО) (Энтин ДА, 1951; Шальгга В.Г., 1984, Прохватилов Г И. с соавт., 1996, 1997). Его значимость обусловлена, во-первых, относительно высокой частотой (до 7-8 %) соответствующих травм, ранений и воспалительных заболеваний, в 100 % случаях требующих оказания специализированной медицинской помощи, во-вторых, большой вероятностью (>50 %) повторных хирургических вмешательств и практически абсолютной необходимостью в последующем применении мероприятий пластического и эстетического характера, в-трстьих, высокой степенью социальной инвалмдизации соответствующих больных, а часто и вероятностью увольнения из рядов ВС, в четвертых, необходимостью в специальном питании и уходе за данной категорией пациентов (Кабаков БД с соавт, 1976, Александров U.M. с соавт., 1987, Захаров Ю М„ Позняк В И, 2000)

В свете вышеизложенного, необходимо отметить, что последние достижения военной челюстно-лицевой хирургии, а также опыт мировой и отечественной практики пошолили добиться существенных успехов в вопросах тактики хирургического лечения и эстетической реабилитации больных с разхичными ранениями, травмами и воспалительными заболеваниями ЧЛО (Кабаков Б.Д Руденко А Т., 1977, Adi М., Oqden G , 1990; Прохватилов Г И. с соавт, 1990, 2000, 2004). Это обусловило снижение сроков госпитализации данных больных, количества прогностически неблагоприятных осложнений, длительности их госпитальной и социальной реабилитации, особенно в ходе последних вооруженных конфликтов (Лукьянеко А.В, 1996; Прохватилов Г.И с соавт., 1996, 2005, 2007; Perry Р., Goldberg М„ 2000)

Тем не менее, в данной проблеме остается ряд нерешенных вопросов. В частости, как было отмечено выше, одним из обязательных элементов комплексного лечения

пациентов с ранениями, травмами воспалительными заболеваниями ЧЛО является специальное питание (Бузник И.М. с соавт., 1969, Хорошилов И.Е. с соавт, 2000, Мс Michael A et. al, 2007). Однако в настоящее время даже в условиях лечебных учреждений МО РФ алиментарное обеспечение данных пациентов, как правило, не удовлетворяет требованиям сбалансированного и функционального питания, тем более адекватного (Кабаков БД, Руденко А.Т, 1977; Луфт В М , Хорошилов И.Е, 1997).

В то же время как в отечественной, так и зарубежной литературе приводшся большое количество данных об эффективности применения перспективных схем зондового питания с применением сухих питательных смесей (СПС) в комплексном лечении больных хирургического и терапевтического профиля (Кузин М И. с соавт., 1988, Барановский А Ю с соавт., 1999, Cotton А., 2007)

Вышеизложенное, по-видимому, указывает на необходимость в комплексном обосновании перспективных подходов применения СПС в лечебном питании военнослужащих с травмами и заболеваниями ЧЛО.

В этой связи цель настоящего исследования заключалась в медико-экономическом обосновании применения сухих питательных смесей в лечебном питании военнослужащих с травмами и заболеваниями ЧЛО в лечебных учреждениях МО РФ.

Для достижения поставленной цели были сформированы следующие задачи. 1. Проанализировать современное состояние проблемы питания больных с травмами и воспалительными заболеваниями ЧЛО

2 Оценить эффективность применения сухих питательных смесей в системе лечебных мероприятий у больных с травмами и заболеваниями ЧЛО.

3. Исследовать экономическую целесообразность использования СПС для питания больных с травмами и заболеваниями ЧЛО в лечебных учреждениях МО РФ Научная новизна.

В процессе настоящего исследования впервые было показано, что нарушение статуса питания у больных с пашлогическими процессами (ПП) ЧЛО обусловлено как классической реакцией стрессорного катаболизма, так и, особенно, алиментарной недостаточностью соответствующих нутриентов, при этом ее причиной являлось нарушение усвоения компонентов регламентируемо! о рациона питания по норме № 5 лечебного пайка

В ходе проведенного исследования впервые было установлено, что основной вклад в прямые затраты на лечение пациентов с травмами и воспалительными заболеваниями ЧЛО средней степени тяжести в клинике челюсгао-лицевой хирургии и стоматологии (ЧЛХ и Ст) вносят расходы на их содержание в стационаре (около 70%) Помимо того, в среднем до 1520% затрат приходится на совокупную стоимость оперативных вмешательств Как правило, затраты на дополнительные исследования и консультации непрофильных специалистов менее значительны (около 5%)

Впервые была проведена комплексная оценка клинической эффективности применения СПС Нутрией Остео и Нутриен Стандарт в питании больных с травмами и воспалительными заболеваниями ЧЛО Было установлено, что указанные СПС эффективно

корригируют нарушения статуса питания, развивающиеся у данных больных, обуславливая быстрейшую нормализацию общего состояния пациентов с ПП ЧЛО.

Кроме того, впервые показано, что соответствующее использование вышеуказанных СПС в комплексном лечении больных с ПП ЧЛО приблизительно на 20-30% сокращало длительность их госпитализации. При этом крайне важно отмстить то, что применение СПС. как правило, на 15% снижало затраты на содержание пациентов в клинике ЧЛХ и Ст, несмотря на то, чго стоимость койко-дня увеличивалась па 18%

Практическая и теоретическая значимость.

Проведетюе в ходе настоящей работы как экспериментальное, так и аналитичесюе исследование позволило констатировать то, что у пациентов с Г1П ЧЛО, составляющих более 8,5 % в структуре заболеваемости военнослужащих нозологиями хирургического профиля, развиваются нарушения всех видов обмена веществ, которые обуславливают снижение их трофологического статуса, имеющее клиническое значение.

Существующая в военно-лечебных учреждениях система питания пациентов с травмами и воспалительными заболеваниями ЧЛО нуждается в совершенствовании, так как не гарантирует адекватного алиментарного обеспечения больных в условиях питания по челюстным диетам.

В настоящее время одним из перспективных подходов к улучшению питания военнослужащих с ПП ЧЛО, проходящих лечение в профильных отделениях лечебных учреждений МО РФ, являема зондовое применение сбалансированных питательных смесей

В исследовании было доказано, что использование СПС Нутриен Остео и Нутриен Стандарт в комплексном лечении пациентов с травмами и воспалительными заболеваниями ЧЛО, как правило, вне зависимости от пола больных и характера ПП, улучшает динамику нормализации у них всех видов обмена веществ, ускоряет восстановление соматометрических показателей статуса питания Указанное способствует повышению эффективности лечебно-диагностических мероприятий, обуславливая сокращение сроков госпитализации пациентов и снижение затрат на их содержание, что является не только клинически, но и экономически эффективным, особенно с точки зрения увеличения ротации пациентов в клинике (отделении) ЧЛХ.

Основные положения, выносимые на защиту:

- у пациентов с ПП ЧЛО средней степени тяжести в динамике проведения стандартных лечебно-диагностических мероприятий отмечаются изменения всех видов обмена веществ, которые приводят к выраженному снижению их трофологического ыатуса Нарушение статуса питания больных с ПП ЧЛО является следствием как классической реакции стрессорного катаболизма, так и, особенно, алиментарной недостаточности соответствующих нутриентов Существующая в военно-лечебных учреждениях система питания пациентов с ПП ЧЛО нуждается в совершенствовании, так как не гарантирует адекватного алиментарного обеспечения больных в условиях питания по челюстным диетам,

- использование СПС Нутриен Остео и Нутриен Стандарт для питания соответствующих пациентов с ПП ЧЛО на фоне проведелия стандартных лечебных мероприятий обеспечивает корригирование нарушений трофологического статуса и

способствует быстрейшей нормализации общего состояния данных больных. Вследствие этого, необходимая и достаточная длительность госпитализации пациентов сокращается приблизительно на 20-30%, а затраты на их содержание в клинике (отделении) ЧЛХ и С| снижаются в среднем на 15%

Реализация результатов исследования. Данные, полученные в результате выполнения настоящей диссертационной работы, отражены в методических указаниях, утвержденных начальником Главного военно-медицннского управления (ГВМУ), -Энтеральное лечебное питание тяжело больных, раненых и пострадавших в медицинских учреждениях МО РФ - М„ 2005. - 96 с.

Результаты исследования используются в учебном и лечебном процессе на кафедре ЧЛХ и Ст Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (ВМедА) По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, в том числе 3 в издании, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией, разработано и внедрено в клиническую практику 29 рационализаторских предложений

Апробация работы. Основные положения работы доложены на. I Съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил РФ (СПб, 2002); Юбилейной научной конференции молодых ученых Северо-Западного региона, посвященной 60-лстию РАМН (СПб, 2004); IV - ой Межрегиональной научно-практической конференции «Питание здорового и больного человека» (СПб, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития питания населения и военнослужащих», посвященной 50-летию научно-исследовательской лаборатории питания Военно-медицинской академии им С.М. Кирова (СПб, 2006); Первой всеармейской научно-практической конференции «Энтеральное питание в военно-лечебных учреждения;;» (Москва, 2007), Всероссийской научной конференции «Актуатьные вопросы челюетно-лицевой хирургии и стоматологии» (СПб, 2007)

Личный вклад автора. Автор самостоятельно обосновал актуальность темы, сформулировал цель и задачи исследования, впервые провел медико-экономическое обоснование применения СПС у больных с травмами и воспалительными заболеваниями ЧЛО. С этой целью автором было проведено клиническое испытание применения СПС у больных с травмами и воспалительными заболеваниями ЧЛО. Участвовал в лабораюрных исследованиях крови и мочи испытуемых Самостоятельно провел соматометрическое обследование больных с травмами и воспалительными заболеваниями ЧЛО Оценил экономическую эффективность применения СПС у больных с травмами и воспалительными заболеваниями ЧЛО Провел математико-статистическую обработку полученных в ходе исследования данных, обосновал и сформулировал выводы диссертации, а также положения, выносимые на защиту.

Объем, структура и организация работы. Диссертация изложена на 216 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций и выводов. Работа иллюстрирована 67 таблицами. Список литературы включает 216 отечественных и 76 иностранных источников

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Организация, объем и методы исследования.

Сбор, обработка и анализ эксперимент,гльных данных были осуществлены в рамках выполнения ВМедА плановых научпо-исслгдовагельских работ, заданных ГВМУ № 8.02.119.п8 «Современные подходы к парентеральной и энтеральнон нутриционной поддержке пострадавших с ожог оной травмой» (шифр «Ожог»), № 2 02.107.n8 «Применение современных модульных сбалансированных смесей при лечении больных гастроэнтерологического профиля» (шифр «Модуль»), № 2 02 261 п8 «Разработка организационных и медицинских аспектов концепции здорового питания военнослужащего XXI века» (шифр «Концепция»), № 3.03 330 п8 «Медико-экономические и организационные обоснования применения специальных сухих питательных смесей у тяжелобольных военнослужащих» (шифр «Энпит-1»); № 2 04 257 п 8 «Комплекс исследований по обоснованию перспектив совершенствования специальных пищевых технологий для пайков и рационов питания личного состава Вооруженных Сил Российской Федерации» (шифр «Обмет-ВМА»); № 2 02.123 п8 «Комплексная оценка состояния работы с молодым пополнением, имеющим недостаточное питание» (шифр «Петрополь»); № 4 05 227.П 12 «Медико-экономическое обосновшие применения сухих питательных смесей в системе лечебного питания больных с повреждениями и заболеваниями челюстно-лицевой области» (шифр «Энпит-2»),

Обоснование выбора и обшая характеристика обаедованных пациентов Учитывая общую поло-возрастную структуру военнослужащих и больных лыотного контингента, проходивших в последние годы лечение в профильных отделениях специализированных учреждений МО РФ (Прохватило! Г И. с соавт., 2005), были сформированы несколько групп клинического наблюдения, осногная характеристика которых представлена в таблице 1 Помимо того, включение в выборку пациентов лиц женского пола было обусловлено особенностями трофологического статуса их организма (Уголев А.М , 1991, Луфт ВМ, Ткаченко Е И , 1993, Шумилкин В Р с соавт., 2002)

Таблица 1

С груктура обследованных больных

Вид диеты Количество больных (возраст (М±м), лет)

травмы воспалительные заболевания

мужчины женщины мужчины женщины

Лечебный паек 25 (23,9±2,1) группа № 1 9(34,4±2,1) группа № 2 24(34,4±3,1) группа № 5 9 (36,2±2.4) группа №' 6

СПС 26 (27,4±2,б) группа № 3 9 (35,6±2,8) группа № 4 26 (35.2±2,6) группа № 7 10(37,4±3,2) группа № 8

Всего было обследовано 138 человек мужского и женского пола в возрасте от 18 до 67 лет, проходивших лечение в клчнике ЧЛХ и Ст ВМедА Соответствующее клиническое исследование проводилось на основании решения комитета по вопросам этики ВМедА (протокол N2 35 от 24. 11 2004 г.). Все пацижты документально оформили добровольное согласие на участие в обследовани и

Выбор пациентов с травмами ЧЛО как мужского, так и женского пола, получавших СПС, а также питание по стандартным челюстным диетам, был обусловлен тем, что все они в целом имели сходные травматические повреждения ЧЛО, относящиеся к одному классу заболеваний (перелом тела нижней челюсти, перелом ветви нижней челюсти, перелом верхней челюсти по среднему типу и т.д.) (Энтий Д. А , 1951, Прохватилов Г И , 1990, 1996, 1999; Лукъяненко А.В , 2003; Асфендиаров Д Д., 2006) и характеризовавшиеся сопоставимой тяжестью ГТП Это позволяло проводить комплекс сходных лечебно-профилактических мероприятий, в том числе и в отношении применения лечебного питания у данных больных. Подобный принцип подбора пациентов соблюдался и в группах больных с воспалительными заболеваниями ЧЛО При этом основными нозологиями являлись остеомиелиты нижней, верхней челюсти, осложненные абсцессами и флегмонами околочелюстных пространств.

Эффективность применения различных видов питания в комплексе лечебных мероприятий у больных с травмами ЧЛО интерпретировалась по соотношению и динамике соответствующих показателей в опытных и контрольных группах, при этом указанные критерии для пациентов мужского и женского пола оценивались отдельно. Аналогично изучали эффективность лечебного питания и в группах пациентов с воспалительными заболеваниями ЧЛО.

Характеристика лечебного питания В течение всего периода лечения больные с травмами и воспалительными заболеваниями, которые были включены в контрольные группы наблюдения, получали питание в рамках соответствующих челюстных диет по норме лечебного пайка.

У пациентов с травмами и воспалительными заболеваниями ЧЛО, которые были включены в опытные группы наблюдения, использовали СПС, при этом больные с травмами ЧЛО получали СПС Нутриэн Остео, а с воспалительными заболеваниями - Нугриэн Стандарт.

СПС «Нугриэн Стандарт», производства ЗАО «Компания Нутритек» по ТУ 9229-12917023360-2002, является полимерным сбалансированным препаратом, предназначенным для питания взрослых и детей старше 3-х лет при недостаточности питания и заболеваниях, когда обычный прием пищи невозможен, ограничен или недостаточен.

СПС «Нутриэн Остео», производства ЗАО «Компания Нутритек» по ТУ 9223-45604605473-03, является полимерным специализированным препаратом для питания пациентов с повышенной потребностью в белке при травмах, повреждениях костной системы, ожогах, критических состояниях, послеоперационных осложнениях и т д Предназначена для взрослых и детей старше 3-х лет

Выбор сухих, а не жидких питательных полимерных смесей, был обусловлен, во-первых, экономической целесообразностью (Хорошилов И.Е. с соавт., 2000) и, во-вторых, более длительными сроками реализации сухих препаратов (Хорошилов ИЕ, 1998), что является важным аспектом в условиях лечебных учреждений МО РФ (Мельниченко ПИ, 2001; Хорошилов И Е. с соавт, 2000) Помимо того, выбранные СПС производя гея отечественной промышленностью и, следовательно, могут являться перспективными для включения в нормы снабжения на военное время (Лященко Ю.Н., Петухов А Б., 1999)

Методика применения СПС соответствовала таковой по стандартным челюстным диетам (Кабаков Б Д., Рудснко А.Т , 1977) СПС применяли в количестве 660 г в сутки. Для этого получали 22-25% раствор СПС в теплой (37°С) кипяченой воде.

Клинические и лабораторные методы исследования Во всех опытных и контрольных группах оценку статуса питания пациентов осуществляли на 1, 3, 5, 10 сутки заболевания и в день выписки общепринятыми соматометрячесюши методами, которые включали определение индекса массы тела (ИМТ) (Луфт В.М, Хорошилов И.Е, 1997), процента содержания жира в организме (ПСЖО) (Луфт В.М., Ткаченко Е.И., 1993), окружности мышц плеча (ОМП) (Шумилкин В.Р с соавт., 2002). Субъективные показатели психоэмоциональной сферы пациентов оценивали на 1, 3, 5, 10 сутки заболевания и в день выписки по методике САП (Райгородский ДЯ, 1998; Полонский И Б, 2000, Александровский Ю А, с соавт, 2003).

Помимо того, для оценки статуса питания обследовалиых пациентов использовали ряд лабораторных и биохимических показателей крови и мочи, которые являются наиболее значимыми маркерами белкового (концентрация в крови общего белка, альбумина, мочевины и содержание в моче общего азота, мочевины), жирового (концентрация в крови холестерина), углеводного (содержание в крови глюкозы), витаминного (концентрация в моче витаминов С, В|, Bj) и минерального (концентрация в крови К, Са, Na) обменов, а также воспалительного и регенеративного процессов (содержание в крови лейкоциюв. эритроцитов, гемоглобина, показатель скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Определение общеклинических показателей в крови и моче проводили на 1, 3, 5. 10 сутки заболевания и в день выписки стандартными методами в клинической лаборатории клиники ЧЛХ и Ст ВМедА (Луфт В М., Ткаченко Е.И , 1993; Григорович О.А. с соавт . 2006). Исследование биохимических показателей крови пациентов проводили в указанные выше сроки в центральной клинико-диагностической лаборатории ВМедА на автоматическом биохимическом анализаторе "Hitachi" 917 (Япония) с использованием стандартных реактивов данной фирмы

Показатели концентрации общего азота, мочевины и витаминов С, Bi, В2 в моче определяли с использованием общепринятых методов (Лященко ЮН., 1987; Луфт В М. с соавт., 1996, Шумилкин В.Р , 2002) на колориметре фотоэлектрическом "КФК - 3" (Россия), флуориметре "Флаво-02" (Россия), ионочетре "И -135" (Россия).

Оценка экономического эффекта По мнению ряда авторов (Никоненко В.И с соавт., 1999; Белевитин А.Б. с соавт., 2003; Шелепов А М. с соавт., 2005), в практике О1ечес1вснной медицины для оценки экономического эффекта лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых в условиях специализированного стационара, наиболее часто используются такие обобщенные критерии, как: прямые затраты на лечение пациентов в стационаре; прямые затраты на реабилитацию больных; косвенные материальные потери вследствие смерти, инвалидизации и трудопотерь пациента. В ряде случаев принимают во внимание косвенные затраты, обусловленные трудопотерями лиц, которые ухаживают за больным Однако в условиях неоднородной выборки пациентов, обусловленной их различной трудовой деятельностью, отсутствием или наличием у них

последующей реабилитации, а также ее характером и рядом других несопоставимых факторов, наиболее объективными показателями экономического эффекта являются прямые затраты на лечение пациента во время стационарного лечения (Тегза В.Ю с соавт., 1998, Панов П Б., с соавт., 2007)

В число указанных затрат ряд авторов предлагает включать: стоимость нахождения пациентов в клинике, оцениваемую как произведение стоимости койко-дня в конкретной клинике и длительности госпитализации, совокупные расходы на оперативное вмешательство (трудозатраты операционной бригады, стоимость хирургических инструментов и тд), а также затраты на проведение высокотехнологичных исследований и консультации непрофильных специалистов (Тегза В.Ю с соавт, 1998, Никоненко В И. с соавт, 2000). В этой связи для оценки экономического эффекта применения различных видов питания в комплексе лечебных мероприятий у больных с травмами ЧЛО использовали вышеуказанные показатели в опытных и контрольных группах, которые для пациентов мужского и женского пола оценивались отдельно Аналогично изучали соответствующий эффект лечебного питания и в группах пациентов с воспалительными заболеваниями ЧЛО

Стоимость койко-дня в клинике ЧЛХ и Ст, включая питание больных по норме лечебного пайка №5 (90 руб), составляет "1200 руб. Применение рассмотренных СПС увеличивает данную стоимость до 1410 руб. Затраты на соответствующие оперативные вмешательства, высокотехнологичные диагностические исследования и консультации непрофильных специалистов рассчитывали в соответствии с принятой во ВМедА сметой

Математическая обработка полученных резучьтатов Математический анализ оцениваемых показателей осуществляли посредством стандартных методов линейной статистики с использованием пакета компьютерной программы Excel, что обеспечивало определение средних величин и остальных характеристик распределения (Венцель В С.. 1964, Гланц С., 1999; Ивантер Э В., Коросов А.В, 2003) При помощи пакета прикладных программ Mathcad осуществляли графический анализ искомой зависимости средних величин и доверительных интервалов, а также получали аппроксимирующие их уравнения Для оценки достоверности полученных результатов и их взаимоотношений использовали критерий Стьюдента-Фишера при 95% уровне вероятностг.

Медико-экономическая эффективность применения СПС в комплексном лечении больных с ПП ЧЛО.

Современное состояние проблемы лечебного питания больных с травмами и воспалительными тОолепапия.мн ЧЛО. На первом этапе данного исследования в процессе изучения современного состояния проблемы питания больных с травмами и воспалительными заболеваниями ЧЛО, было установлено, что у пациентов с ПП ЧЛО, составляющих более 8,5 % в структуре заболеваемости военнослужащих позологиямн хирургического профиля (Burby G et al, 1980, Прохватилов Г И., 2000), отмечаются изменения всех видов обмена веществ, которые обуславливают снижение их трофологического статуса Это хорошо согласуется с данными ряда исследователей (Лоуренс Д, Беннит П , 1993; Тарасов Г В., 1997, Хорошилов И Е. с соавт , 2000), которые показали значимые нарушения статуса питания у пациентов с другими нозологиями, в

первую очередь хирургического профиля. Указанное подтвердило существующие мнения (Дерябин И.И., Насанкин О.С., 1987; Шанин В.Ю., 1995; Луфт В.М , хорошплов И.Е., 1997) о роли общеморфологических процессов в инициировании катаболичсских изменений в организме пациен гов.

Существующая в военно-лечебных учреждениях система питания пациентов с травмами и воспалительными заболеваниями ЧЛО нуждается в совершенствовании, так как не гарантирует адекватного алиментарного обеспечения больных в условиях питания по челюстным диетам. Данный тезис согласуется с мнением большинства авторов (Лященко Ю.И , 1993; Доцснко В.А , 2001; Майдан В.А , 2003), показавших аналогичную зависимость применительно к аспектам питания больных с различными заболеваниями Это, по мнению ряда исследователей (Хорошилов И.Е. с соавт , 2000; Мельниченко П И , 2005, Olivarus R , 2007), определяется, во-первых, неполной адекватностью рационов, регламентированных соответствующими руководящими документами, во-вторых, нарушениями усвоения питательных веществ во время заболеваний и, в-третьлх, повышением потребностей организма, в первую очередь в пласгических компонентах, во время травм и заболеваний

Клиническая оценка эффективности применения СПС в комплексном лечении больных с ПП ЧЛО. На втером этапе настоящего исследования была оценена эффективность применения СПС в системе лечебных мероприятий у больных с гравмами и воспалительными заболеваниями ЧЛО. При этом особое внимание было уделено статусу питания пациентов с ПП ЧЛО на фене использования стандартных челюстных диет и СПС.

Исходное состояние больных Все поступавшие в клинику ЧЛХ и Ст пациенты с травмами и воспалительными заболеваниями, имели более чем оптимальное питание вследствие несколько повышенной жировой компоненты тела, а также опосредованно диагностируемое состояние С, В| н В; • гиповитамннозов. Остальные показатели, характеризующие состояние трофолот ического статуса пациентов, в целом находились в пределах нормы Указанное не было связано с основной рассматриваемой патологией, а являлось следствием существующего в настоящее время нарушения питания у большей части населения РФ (Волгарев М Н. с соавт., 1996; Тутельян В.А, Спиричев ВБ, 1999; Доценко В.А., 2003) Отчасти данная зависимость была подтерждена и нашими исследованиями, в которых показа ia более выраженная тенденция указанных изменений у женщин, а это полностью согласуется с данными анализа питания россиян (Хорошплов И Е., 1998) Помимо указанного, у больных с ПП ЧЛО были резко снижены показатели состояния психоэмоциональной сферы, в крови пациентов имели место негативные сдвиги ряда общеклинических показателей, в основном характеризующих наличие в их организме воспалительных и стрессорных процессов, при этом характер ПП не влиял на интенсивность данных изменений В совокупности изложенное позволило говорить о том, что данные изменения являлись общими для всех ПП и не были специфическими для Г1П ЧЛО.

Состояние пациентов на фоне применения стандартного комплекса лечебно-диагностических мероприятий Было установлено, что у больных имело месю существенное изменение антропометрических показателей (табл. 2), которое преобладало у женщин. Так,

ряд показателей (ИМТ, ПСЖО) к 5 суткам уменьшался более чем на четверть Ранее в литературе такие изменения у больных с Г1П ЧЛО средней степени тяжести не описывались.

Указанные изменения были обусловлены уменьшением как белковой, так и, особенно, жировой компонент тела. У мужчин данные сдвиги, как правило, были вызваны снижением жировой составляющей тела. По-видимому, это и объясняет большую тенденцию к изменению статуса питания у женщин Вероятно, это обусловлено, во-первых, исходным статусом питания пациентов, а во-вторых, ранее отмеченными (Дерябин И.И., Насонкип О.С., 1987; Чтецов В.П., 1978) особенностями трофологической реакции женского организма при различных ПП

Таблица 2

Соматометрические показатели у больных мужчин и женщин с травмами ЧЛО,

Группы больных Ед изм Сутки госпитализации

1 3 5 10 выписка

мужчины ИМТ У е. 22,9±0,8 ' 19,2±0,б" 18,6±0,8* 18,9±0,4" 19,2±0 8 '

ОМП см 25,3±1,1 24,6±0,9 23,4±0,8 23,1 ±1,2 23,8±0,7

ПСЖО % 26,3±1,2* 22,8±1,4 20,6±1,2'' 20,1±1,Г 21,3±1,4*

женщины ИМТ у.е 25,9±1,1 21,5±0,8" 19,4±0,9" 19,6±1,2" 19,9±0,б"

ОМП см 21,3±0,9 20,5±0,8 19,410,7 19,6±0,8 20,3±0,6

ПСЖО % 27,4±1,2* 26,2±1,6 25,2±1,3 25,4±1.2 26,3*1.2

Примечания" 1) # - значимое различие в группе по сравнению с первыми сутками госпитализации (исходные данные), 2) величины нормы ИМТ у мужчин и женщин - 20-25, 3) величины нормы ОМП у мужчин и женщин соответственно - 23,0-25,7 и 21,0-23,4, 4) величины нормы ПСЖО у мужчин и женщин соответственно - 9-22 и 9-24,5) различие с показателями нормы достоверно

У лиц с воспалительными заболеваниями ЧЛО, особенно мужчин, снижение трофологического статуса было несколько более выражено, чем у травматологических больных (табл. 3). В целом это согласуется с результатами ряда авторов, которые показали сходную тенденцию при других видах хирургической патологии (ВигЬу е1 а1, 1980; Захаров Ю.М., 1994, Попова Т.С с соавт., 1995) Косвенно эти данные подтверждаются тем, что при воспалении (как правило, более тяжелое состояние пациентов) снижение ОМП и ИМТ было относительно более выражено и в ряде случаев достигало 20-25%

В процессе нашего исследования было установлено то, что в рассматриваемом случае роль снижения жировой компоненты все-таки оставалась ведущей как для мужчин, так и для женщин По мнению ряда авторов, такая тенденция может быть обусловлена тем, что у обследованных пациентов определенную роль в заметной потере массы тела и недостаточной динамике ее восстановления играет неадекватная организация их питания (Луфт В М., Хорошилов И.Е, 1997, Хорошилов И.Е с соавт. 2000)

Известно, что указанная метаболическая реакция органи5ма, обусловливающая снижение трофологического статуса, включает катаболическую фазу, которая у пациентов с ПП ЧЛО. как правило, продолжается 7-10 суток, и анаболическую, длительность которой сопряжена с тяжестью ПП (Руденко А.Т., 1976; Гребнев Г.А., 2001; Тер-Асатурок Г П , 2005)

Это в большей или меньшей степени и было подтверждено в ходе нашего исследования

Таблица 3

Соматометрическйе показатели у больных мужчин и женщин с воспали тельными

Группы больных Ед изм Сутки госпитализации

1 3 5 10 выписка

мужчины ИМТ уе 25,8±0,8 19,1 ±0,9" 18,4±0,8J 18,2±1,2" 18,9±0,8'

ОМП см 25,5±0,9 23.7±0,7 22,8±0,9 22,6А0,7 23,1 ±0,7

ПСЖО % 24,21:1,2 22,6±! ,6 21,4± 1,3 20,2±1,4" 22,3±1,4

женщины ИМТ уе 24,8±1,1 18,64 0,9° 18,4±0,9" 18,2±0,9* |9,2±0.8"

омп см 22,9±0,9 21,5±0,9 20,7±0,8 20, НО,6 21,9 ±0,9

ПСЖО % 2&2±1,4 24,6±1Д 23,4±1,2 22,Ч±1,2 23,911,4

Примечания 1) # - значимое различие в группе по сравнению с первыми сутками юспиталитации (исходные данные), 2) величины нормы ИМТ у мужчин и женщин - 20-25, 3) величины нормы ОМП у мужчин и женщин соответственно - 23,0-25,7 и 21,0-23,4, 4) величины нормы ПСЖО у мужчин и женшин соответственно - 9-22 и 9-24, 5) во всех группах различие с показателями нормы статист ически не!начимо

Безусловно, в основе рассматриваемой патологии лежит классический механизм компенсаторной реакции корковых структур головного мозга и гипоталамуса, инициирующих активацию симпато-адреналовой и гипоталамо-гипофизарной систем организма (Сызранцев Ю К. с соавт., 1978, Кочетов Г.П., 1992, Прохватилов Г.И , 2000) В целом это приводит к выраженным метаболическим сдвигам, которые являются причинами стрессорного катаболизма. Указанное, как правило, является одной из причин повышенного расходования белков, жиров, углеводов, витаминов, солей и т д. и в целом способствует нарушению питания больного (Руденко А.Т., 1982; Лесоффа М.Х., 1986; Carrol) К., 1991) Вышеизложенное в полной мере было подтверждено в ходе нашего исследования.

Однако перед тем как это обсудить, хотелось остановиться на ряде общеклииических эффектов рассматриваемых ПП, которые, на наш взгляд, могли бы подтвердить существенную роль стрессорного катаболизма в формировании указанных нарушений

Так, нами было показано, что динамика основных маркеров протекания в организме воспалительных и репаративных процессов (Серов В.В., 1995; Прохватилов Г.И, 2000. Смирнов В М, 2002), которые можно рассматривать при проведении общеклинических лабораторных исследований крови, свидетельствовала о сопряженности их изменений с общим состоянием пациентов, подтверждая тем самым общность законов морфогенеза (Курапов Е.П., 1975, Сызранцев Ю.К. с соавт., 1978, Султанов В.К., 1996). Эго в полной мере соответствует данным других исследователей, показавших сходные общеклинические изменения у пациентов с подобными по тяжести травмами и воспалительными заболеваниями других локализаций (Ушаков Б.Н, Должанов А Я., 1998; Прохватилов Г И., 2000, Смирнов В М., 2002). А, следовательно, подтвердило отсутствие специфических процессов, обусловливающих выраженные изменения обшеклинических показателей крови (Левит Д А., 2006, Fujise Т. et al., 2006; Kutter J. et. a!., 2007).

Как было отмечено выше, етрессобусловленные катаболические проявления при травмах и воспалениях являются одной из причин повышенного расходования соответствующих нутриентов (Павлов И.П., 1952; Johaisson С, 1996, Хорошилов И.Е с соавт., 2000) Так, в ходе нашего исследования было показано, что у пациентов с ПГ1 ЧЛО в динамике лечебных мероприятий с использованием стандартного питания в крови отмечались изменения ряда биохимических показателей, совокупность которых косвенно характеризовала нарушения всех видов обмена веществ, в первую очередь белкового.

Так, в нашем исследовании отмечалась устойчивая связь между снижением концентрации общего белка и альбумина в крови, которое было максимальным примерно на 6-8 сутки лечения и доходило до 20% от исходных величин с соответствующим повышением содержания в крови мочевины Указанное соответствует мнению ряда авторов, которые считают, что белкового резерва в организме не существует, а его катаболическая деградация высока, и, следовательно, характерными нарушениями белкового обмена в посттравматическом или воспалительном периоде являются гипопротеинемия, истощение соматического и висцерального пула белка (Бузник И.М, 1983; Ленинджер А., 1985) По данным некоторых исследователей, одной из причин I ипопротеинемии при ПП ЧЛО, в первую очередь снижения альбуминов, является распад белка в раневом или воспалительном очаге (Павлов И.П., 1952; Лукъяненко А В , 1996; Прохвагалов Г.И с соавт., 2007). Однако в рамках нашего исследования, учитывая особенности течения ПП, это скорее всего обусловлено нарушением адекватности поступления пищи в начальном периоде ПП ЧЛО, что, по мнению ряда авторов, может увеличивать катаболическую реакцию в большей степени, чем сам процесс (Кабаков Б Д., Руденко А.Т, 1977, Хорошилов И Е. с соавт , 2000 )

В свете изложенного важно отметить, что в динамике ПП у рассмотренных пациентов, помимо проявлений нарушения белкового обмена, имели место в различной степени выраженные явления гипергликечии, гипонатри- и кальциемии.

В частности, нами было отмечено, 'по у пациентов как с травмами, так и с воспалительными заболеваниями ЧЛО максимальное повышение содержания глюкозы в крови отмечалось на 5-7 сутки наблюдения и составляло у первых до 25%, а у вторых - до 40% от исходных величин, соответственно. Указанные различия соответствуют многочисленным данным литературы (Судаков КВ., 1983, Дерябин И.И , Насонкин О.С., 1987, Шанин В Ю 2005), посвященным вопросу содержания "сахара" в крови, и, но-видимочу, обусловлены общей тяжестью основного заболевания у рассмотреннных нами пациентов. Однако, по мнению ряда авторов, нарушения углеводного обмена при ПП ЧЛО, особенно тяжелых травмах этой области, выявляются уже в первые часы и выражаются в гипергликемии (Сызранцев Ю К. с соавт., 1978, Руденко AT с соавт, 1982; Тегза Н. В., 2005), при этом считается, что в данном случае имеет место нарушение'утилизации глюкозы, обусловленное действием контринсулярных гормонов (Кабаков БД, Руденко AT, 1977; Хорошилов И.Е. с соавт, 2000). По-видимому, определенное расхождение между полученными нами данными и результатами других авторов определяется тем, что, во-первых, в нашем исследовании поражения носили только локальный характер, а во-вторых, общее состояние пациентов имело менее выраженную тяжесть. Вероятно, в данном случае

нельзя исключить и аспекты, которые связаны с адекватностью питания больных на начальном этапе их лечения (Хорошилов И.Е., 1998).

Обсуждая аспекты изменения минерального обмена, выявленные в процессе нашего исследования, целесообразно отметить снижение содержания в крови пациентов кальция (до 10% от исходного уровня), которое практически не зависело от характера ПП и пола пациентов, что также ранее было отмечено некоторыми учеными не только при ПП ЧЛО, но и при ПП другах локализаций. Как на наш взгляд, так и по мнению некоторых авторов, это в первую очередь обусловлено спецификой течения рассмотренных выше нозологий. а также характером питания пациентов (Лесофа М X , 1986; Дерябин И.И., Насонкин О С., 1987)

В то же время интересно привести данные о тесной зависимости снижения содержания в организме раненых и больных витамина В| и увеличения выведения из организма кальция (Ленинджер А., 1985, Панов П Б. с соавт, 2005) Указанные данные литературы были в полной мере подтверждены в процессе нашего исследования Так, выраженное снижение концентрации в моче витамина В| отмечалось на 10-е сугки нахождения пациентов в стационаре, как и снижение содержания в крови кальция По мнению ряда авторов, подобное нарушение кальциевого обмена имеет место и при недостаточности в организме витамина В2 (Сызранцев Ю.К с соавт., 1978; Хорошилов И Е с соавт., 2000). Эти данные литературы тоже были подтверждены в ходе нашего исследования. В частносш, наибольшее снижение концентрации в моче витамина В2 имело место на 10-е сугки наблюдения больных.

Негативная динамика рассмотренных нами биохимических сдвигов преобладала у пациентов с воспалительными заболеваниями ЧЛО, то есть определялась тяжестью общего состояния больных. Пол пациентов практически не влиял на интенсивность и направленность данных изменений, что свидетельствует об универсальности выявленных нами изменений и согласуется с данными литературы (Луфт В М , 1999; Шумилкин В Р. с соавт., 2002)

Таким образом, можно говорить о том, что совокупность выявленных нами патологических изменений в крови пациентов в динамике проведения стандартных лечебно-диагностических мероприятий обусловлена как стрессорным катаболизмом, протекающем в их организме, так и неадекватностью питания данных больных.

В целом указанное, особенно последний тезис, нашло подтверждение в рамках нашего дальнейшего исследования, что было продемонстрировано динамикой ряда компонентов мочи Так, у пациентов с ПП ЧЛО в процессе лечения в моче отмечались изменения ряда биохимических показателей, совокупность которых косвенно характеризовала нарушения белкового и витаминного обменов, при этом негативная динамика данных биохимических сдвигов преобладала у женщин, а также у пациентов с воспалительными заболеваниями ЧЛО Хотя подобный вывод не является новым (Schmidt Ed. et. al., 1983, Лессофа М X., 1986, Луфт В.М., 1999), направленность выявленных нами изменений позволяет говорить об определенных особенностях.

Так, в частности, у больных отмечалось снижение концентрации в моче общего азота и, особенно, мочевины. По мнению большинства исследователей, на фоне катаболической

реакции данные компоненты в моче должны увеличиваться (Руденко А..Т., 1976; Гребнев Г.А, 2001, Тер-Асатуров Г.П., 2005), однако при неаде( ватном поступлении иутриентов имеется обратная зависимость (Павлов И.П, 1952; Ленинджер А., 1985), это и нашло отражение в ходе нашего исследования

Помимо того, в процессе лечения у больных контрольных групп отмечалась устойчивая тенденция к снижению концентрации в моче витаминов С, В|, В2, практически не зависящая от их номенклатуры. По-видимому, это не позволяет говорить о катаболически обоснованной экскреции соответствующих витаминов, хотя и не исключает ее скрытой формы (Лорд К„ 1995; Панов П Б с соавт, 2005). В то же время о.тмеченная динамика содержания данных компонентов в моче, по мнению некоторых авторов (Кабаков Б.Д, Руденко А.Т, 1974; Хорошилов ИЕ с соавт., 2000; Панов П.Б. с соавт, 2007), однозначно указывает на наличие их алиментарного дефицита.

Вышеперечисленное однозначно позволяет говорить о том, что в процессе наблюдения у пациентов контрольных групп происходили нарушения трофологического статуса, как правило, характеризующиеся усугублением тех изменений, которые были отмечены при поступлении данных больных в стационар. В динамике наблюдения прогрессировали нарушения практически всех видов обмена веществ, в первую очередь белкового и витаминного, при этом чаще всего полного улучшения статуса питания больных к моменту их выписки не наступало

Однако в ходе нашего исследования впервые было доказано, что нарушение статуса питания больных с ПП ЧЛО обусловлено как классической реакцией стрессорного катаболизма, так и, особенно, алиментарной недостаточностью соответствующих нутриентов

Отмеченные различия в ответе организма больных, в первую очередь внутривидовые, обусловливались особенностью течения данных процессов у мужчин и женщин, что в полной мере подтверждается многочисленными данными литературы, описывающими соответствующую тенденцию изменений у пациентов с ПП других областей тела (Лоуренс Д, Беннит П., 1993; Полущин ЮС , Пащенко О.В., 1996. Хорошилов И Е. с соавт., 2000) При этом, несмотря на количественные различия в динамике ряда метаболических сдвигов у пациентов с травмами и воспалительными заболеваниями ЧЛО, принципиальных особенностей в изменении соответствующего гомеостаза у данных больных отмечено не было По-видимому, это в первую очередь обусловлено тяжестью рассмотренных нами ПП, что в полной мере подтверждается данными и других авторов (Кабаков Б.Д.. Руденко А.Т., 1977, Бузник U.M., 1988, Клименко А.П , 1992)

Эффективность применения СПС в системе лечебных мероприятий у больных с ПП ЧЛО В ходе работы было установлено, что применение СПС в комплексном лечении больных с травмами или воспалительными заболеваниями ЧЛО оказывает позитивное действие на сокращение длительности их госпитализации. При этом сроки лечения пациентов, вне зависимости от их пола и характера ПП, уменьшались на 20-30% (табл. 4).

Ранее подобная динамика сокращения сроков пребывания больных в стационаре была отмечена на фоне применения энтерального питания у лиц с патологией как

терапевтического, так и общехирургического профиля (Барановский А.Ю с соавт, 1999: Майдан ВАс соавт , 2003; Мельниченко П.И , 2005). По-видимому, это свидетельствует об определенной универсальности эффекта адекватного питания, обуславливающего сокращение сроков пребывания пациентов с широкой номенклатурой заболеваний в условиях стационара. По мнению ряда авторов (Шанин В.Ю., 1995; Луфт ВМ, 1999, Шумилкин В Р. с соавт., 2002), нормализация или стабилизация общего состояния пациентов, определяющая сокращение сроков их гоепшализации, может быть опосредована улучшением их трофологического статуса Эта тенденция к сокращению сроков юспитализации лиц с ПП ЧЛО на фоне применения СПС была показана впервые в челюстно-лицевой хирургии

Таблица 4

Сроки госпитализации больных с ПП ЧЛО (М ± т), сутки

Группы больных Мужчины Женшины

травма воспаление травма воспаление

Контрольная 16,2d2,1 15,2±2,1 16,8±2,4 1б,2±2,2

Опытная 11,2± 1,1* | 11,8±),4 12,4±1 8 11,8*1,6

Примечания 1) * - различие с контролем достоверно

Помимо того, позитивная динамнка сокращения сроков госпитализации пациентов и нормализации показателей их субъективного самочувствия, оцененных по методике САН, на фоне применения СПС имели определенное сопряжение. В принципе соответствие данных показателей не является характерным только для ПП ЧЛО (Кабаков М М. с соавт, 1983; Полонский И.Б., 2000, Хорошилов И Е с соавт. 2000). Рядом авторов ранее это было показано при различных нозологиях, что в большей или меньшей степени подтверждает роль субъективных характеристик состояния пациента при комплексной оценке его общего состояния, а в большинстве случаев и тяжести заболевания в целом (Акиншикова Г И., 1976; Райгородский Д Я., 1998, Александровский Ю.А. с соавт, 2003)

Однако в нашем исследовании изменения величин САН все-таки носили более отчетливую позитивную тенденцию (до 30-40%), что свидетельствует о благоприятном восприятии пациентами проводимых лечебных мероприятий, обусловленном клинически значимым улучшением местного статуса, а следовательно, нормализацией психоэмоциональной сферы пациентов (Ильин В.П. 1978; Лопатина В Ф , 1996).

Полученные результаты не позволяли однозначно судить о роли пола пациентов и характера ПП в динамике рассмотренных обобщенных показателей клинической эффективности лечебных мероприятий. Но они свидетельствовали об определенной универсальности данных показателей, а также большой совокупности факторов, которые их определяют

Чем может быть обусловлен такой эффект СПС

Общий анализ нутриентного состава как рациона по норме № 5 лечебного пайка, так и изученных нами СПС свидетельствует о том, что энергетическая ценность последних

приблизительно на 20-25% ниже, чем у базовой нормы. Пропорционально данные смеси содержат меньшее количество и жиров; еЩе меньшая доля в их составе углеводов (до 70%) В свою очередь абсолютное количество белковой фракции для смесей Путриен Остео и Нутриен Ci андарт составляет приблизительно И 8 и 92%, соответственно.

По мнению большинства авторов (Брейнбург А.М., 1957; Уголев A.M., 1991; Тутельян В.А, 2001"), с точки зрения классических представлений о роли данных нутриентов в поддержании трофологического статуса как в норме, так и при патологии, рассмотренный компонентный состав СПС не должен обеспечивать отмеченного выше эффекта Однако, по мнению другой группы авторов (Шестопалов А.Е., 1988; Гриневич В.Б с соавт., 2001; Paul М., 2007), указанное действие СПС может быть обусловлено существенно лучшей усвояемостью входящих в их состав нутриентов, что, в частности, было ранее продемонстрировано другими авторами при ряде заболеваний (Дон X , 1995, Полушин Ю С., Пащенко О.В., 1996,-Хорошилов И.Е. с соавт., 2000). Как косвенное подтверждение данного факта можно привести полученные нами данные о том, что в группах травматологических больных у мужчин в большей степени сохранялась белковая, а у женщин - жировая компонента (табл. 5).

Таблица 5

Соматометрические показатели у больных мужчин и женщин с травмами ЧЛО,

Группы больных Ед изм Сутки госпитализации

1 3 5 10 выписка

мужчины ИМТ ус 22,2±0,б 19,6±0,2* 19,2±0,8" 19,8±0,4" 22,1±0,4»

ОМП см 25,1 ±0,8 24,7±0,6 24,2±0,9 24.9±0,9 25.1 ±0,6

ПСЖО % 2б,)±!,5* 23,1±1,3 22,5±1,4 23,4±1,5 24,9±1,2*

женщины ИМТ уе 24,6±0,9 21,8±0,8" 21,1 ±0.8" 23,6±0,7* 24,8±0.6*

ОМП см 21,4 ±0,7 20,7±0,8 20,2±0,8 21,1 ±0,9 21,3±0,7

ПСЖО % 26,9±1.2*- 26,4±1,4 25,9±!,3 2б,1±1,4 26,2±!,2

Примечания I) * - различие с контролем достоверно, 2) # - значимое различие в группе по сравнению с первыми сутками госпитализации (исходные данные), 3) величины нормы ИМТ у мужчин и женщин - 20-25.4) величины нормы ОМП у мужчин и женшин соответственно - 23,0-25,7 и 21,0-23,4, 5) величины нормы ПСЖО у мужчин и женщин соответственно - 9-22 и 9-24,6) &- различие с показателями нормы достоверно

Как по нашему мнению, так и по мнению других авторов (Холодов С. В., 1985; Велсби Д, 1999, Шумилкин В.Р. с соавт, 2002), подобная направленность и динамика коррекции трофологического статуса у рассмотренных нами пациентов обусловлена нормализацией алиментарного поступления белка в условиях стрессорного катаболизма В качестве подтверждения целесообразно привести наши данные о том, что применение СПС Нутриен Стандарт, которая содержит на 30% меньше белка, чем Нутриен Остео, на фоне воспалительных заболеваний ЧЛО в большей степени корригировало изменения жировой компоненты (табл. 6).

Таблица 6

Соматометрическпе показатели у больных мужчин и женщин с воспалительными

Группы больных 1д изм Сутки госпитали ¡аиии

1 3 5 10 выписка

мужчины ИМТ уе 25.2±0,9 19.810,8* 19,610,7" 19.710,9** 24,810,8*

ОМП см 25,210,7 24,4±0,7 24,110,8 24,210,6 25,110,9

ПСЖО '[/п 24,1 ± 1,2 22,911,4 22,211,1 23,211,4 23,611,2

женщины ИМТ уе 25,110,8 22,410,7*" 21,910,8** 23,9±0,9* 24,910,8*

ОМП см 23,210,7 22,710,8 21,8±0,6 22,910,8 23,Ь0,6

ПСЖО % 25,611,2 24,411,6 23,911,2 24,211,4 24,611,4

Примечания I) * - различие с контролем достоверно, 2) - значимое рашичие в группе но сравнению с первыми сутками госпитализации (исходные данные), 3) величины нормы ИМТ у мужчин и женил н - 20-25, 4) величины нормы ОМП у мужчин и женщин соответственно - 23,0-25,7 и 21,0-23,4, 5) величины нормы ПСЖО у мужчин и женщин соответственно - 9-22 и 9-24, 6) во всех |руппах различие с пока^тслямм нормы статистически незначимо

Таким образом, применение в качестве основного питания СПС существенно корригирует данные нарушения и в целом ускоряет нормализацию соматомегрических показателей статуса питания, при этом увеличение в составе смеси белковой компоненты, по-видимому, несколько более адекватно нормализует соответствующий вид обмена веществ. В целом это хорошо согласуется с данными других авторов, показавших подобный эффект ряда СПС, представленных на отечественном рынке, при лечении других заболеваний хирургического профиля (Кузии М.И. с соавт, 1988, Курыгин А А. с соавт, 1996, Барановский А Ю. с соавт., 1999)

Тем не менее, использование обеих смесей обуславливало полное корригирование гииопротеинемии практически с момента начала их применения По-видимому, как следствие, использование СПС предупреждало повышение содержания мочевины в крови и способствовало снижению данного показателя по сравнению с исходными величинами. Это в полной мере подтверждается выводами ряда авторов о тесной взаимосвязи указанных показателей (Павлов И.П., 1952, Кабаков Б.Д, Руденко А.Т., 1977, Баранова М.Г с соавт, 2006) Интересно отметить, что данный эффект был несколько более выражен у пациентов с воспалительными заболеваниями ЧЛО. В данном случае это может быть обусловлено интенсивностью компенсаторно-приспособительных реакций, сопряженных с тяжестью патологического процесса (Сызранцев Ю.К с соавт, 1978, Холодов С В , 1985)

В связи с вышеуказанным, чрезвычайно интересно привести полученные нам» данные о том, что применение СПС, особенно у лиц с травмами ЧЛО, полностью корригировало снижение в моче общего азота и мочевины. Во-первых, это полностью согласуется с данными большинства исследователей о соответствующем метаболическом ответе при корригировании алиментарной белковой недостаточности и является весьма позитивным прогностическим признаком (Руденко А Т. с ейавт, 1982, Луфт В М., 1993; Дон X., 1995), а во-вторых, полностью подтверждает вышеуказанный тезис о повышении усвоения белков в

условиях модифицированного питания даже на фоне несколько сниженной квоты жиров и углеводов.

Как было отмечено выше, что в полной мере согласуется с многочисленными литературными данными (Ленинджер А., 1985, Лессофа М.Х., 1986, Дерябин И.И , Насонкин О.С., 1987), рассмотренная оптимизация белкового обмена у пациентов с ПП ЧЛО на фоне применения СПС может быть обусловлена нормализацией других видов обмена веществ, в первую очередь витаминного

Однако, рассматривая нутрнентный состав базовой нормы и изученных нами СПС, можно говорить о том, что как Нутриен Стандарт, так и Нутриен Остео содержат приблизительно аналогичное количество витаминов Вг и РР (по сравнению с базовой нормой) В свою очередь в сутодаче модифицированных рационов количество витаминов В| и Вб приблизительно на 15-25% ниже по сравнению с нормой лечебного пайка Еще более низкое соотношение приходится на витамин А. Таким образом, основываясь на классическом представлении об алиментарном поступлении витаминов в организм человека (Уголев AM, 1991; Тутельян В.А, 2001), об их повышенной доставке в условиях модифицированного питания говорить не приходится. Хотя, что подтверждает мнение ряда авторов (Хватов В.Б., Лященко ЮН, 1996, Arnold M., Barbu! А., 2006). форма введения витаминов может позволить значительно лучшее их усвоение. Наши данные косвенно подтверждают указанный тезис вследствие того, что на фоне применения СПС имело место устойчивое повышение концентрации в моче витаминов В| и Вг. Это в полной мере можно отнести и к отмеченной нами динамике содержания в моче витамина С, экскреция которого повышалась в целом на 25%.

Интересно отметить, что, по мнению ряда авторов, нарушения углеводного обмена при ПП ЧЛО, особенно тяжелых травмах этой области, выявляются уже в первые часы и выражаются в гипергликемии (Павлов И П , 1952; Руденко А.Т. с соавт , 1982).

В определенной степени это было показано и в ходе нашего исследования, однако важно указать на то, что использование СПС обуславливало полное корригирование проявлений гипергликемии в крови всех рассмотренных пациентов С одной стороны, это не может быть обусловлено долей углеводной компоненты в рассмотренных нами СИС, но, с другой стороны, что совпадает с мнением ряда авторов (Шевченко В.П. с соавт., 1996, Хорошилов И Е, 1999), может быть связано с наличием в их составе легко усвояемых Сахаров, в первую очередь глюкозы.

В то же время известно, что снижение внутриклеточной концентрации глюкозы неизбежно инициирует повышенный энергозависимый расход белкового пула, и это, как правило, усиливает состояние гипопротеинемии (Лесоффа М.Х., 1986, Шанин В.Ю, 1995) В нашем же исследовании было показано, что на фоне применения СПС имеется полное корригирование гипопротеинемии, а следовательно, эта реакция опосредовано приводит к корригированию гипогликемии. Как о косвенном подтверждении этого вывода можно говорить о том, что эффект модифицированного питания был относительно выраженнее у лиц женского пола (более адекватная коррекция соответствующих энергетических

нарушений - восстановление как жировой, так и белковой компоненты тела) и практически не зависел от этиологии ПП

В целом это согласуется с многочисленными данными литературы о взаимосвязи соответствующих видов обменов .зсществ (Ленипджер А, 1985; Дерябин ИИ, Насонкин О С., 1987; Панов II Б. с соавт, 20Э5), а также об адекватности применения рассмотренных ■ нами СПС.

Ранее рядом авторов было показано (Феоктистова АИ, 1983, Хорошилов ИЕ с соавт, 2000), что в условиях стрессорной реакции, имеющей место при П11 ЧЛО, развиваются соответствующие нарушения минерального обмена Это, в частности, было показано и в ходе нашего исследования В свою очередь на фоне применения СПС практически с первых дней назначения данного питания наблюдалось полное корригирование гипонатрий -, калий - , кальциемии В данном случае такой эффект СПС в отношении коррекции уровня в крови кальция может быть обусловлен его большей алиментарной квотой (приблизитегаьно в 2-3 раза), что и подтверждается несколько более выраженным эффектом Нутриен Остео. Однако в отношении коррекции концентрации в крови калия и, особенно, натрия это объяснение не подходит. Так, рассмотренные нами CI1C содержат калий и натрий приблизительно в 2 и 5 раз меньше, чем норма лечебного пайка № 5. По-видимому, указанный эффеит СПС обусловлен тем, что нормализация др>гих видов обмена веществ, в первую очередь белкового и витаминного, предупреждает соответствующие нарушения мембранных и цитозольных ферментативных процессов, а также проявления ацидоза, обуславливающие, по мнению ряда авторов (Косшчепко Л Н с соавт, 1996, Хорошилов И Е. с соавт., 2000), нарушения натрий - калиевых соотношений

Описанная выше положительная динамика показателей трофологичсского статуса н соответствующее улучшение общего состоять пациентов, получавших CI1C, подтвердились данными их общеклинических исследований. В частности, использование СПС обуславливало устойчивую тенденцию к повышению содержания эритроцитов и гемоглобина в крови пациентов, сокращению сроков нормализации СОЭ и снижению количества лейкоцитов

По-видимому, это свидетельствует о том, что СПС корригируют стрессорпые проявления ПП ЧЛО, что, на наш взгляд, может быть обусловлено адекватным нивелированием соответствуютцю мегаболичгских нарушений, в первую очередь ja счет лучшего усвоения компонентов СПС.

Сходные положительные изменения общеклинических показателей крови у больных с другими заболеваниями, получавших СПС, ранее были приведены в исследованиях ряда авторов (Дон X., 1995, Cotton А, 2007), что свидетельствует об определенной универсальности эффекта рассмотренных нами смесей

Таким образом, изложенное позволяет говорить о том, что использование СПС в комплексном лечении пациентов с ПП ЧЛО по сравнению с применением стандартных челюстных диет в динамике наблюдения обуславливало корригирование изученных нами соматометрических показателей грофологаческого статуса и полностью предупреждало соответствующие негативные сдвлги рассмотренных биохимических маркеров ука!анного

статуса По-видимому, вследствие этого у данных пациентов имело место сравнительное улучшение динамики ряда общеклинических показателей крови и показателей психоэмоциональной сферы Вышеуказанное в совокупности и обуславливало быстрейшую нормализацию общего состояния данных больных.

Экономическая оценка эффекта применения СПС в комплексном лечении пациентов е ПП ЧЛО. На третьем этапе данного исследования были рассмотрены медико-экономические аспекты проводимых мероприятий. Было установлено (табл. 7), что основной вклад в прямые затраты на лечение рассмотренных пациентов в клинике ЧЛХ и Ст вносили расходы на их содержание в стационаре (около 70%) Помимо того, в среднем до 15-20% затрат приходилось на совокупную стоимость оперативных вмешательств Как правило, затраты на дополнительные исследования и консультации непрофильных специалистов (табл 8) были незначительными (около 5%).

Таблица 7

Общая стоимость (тыс руб ) лечения больных с ПП ЧЛО (М ± ш)

Группы больных Мужчины Женщины

травма воспаление травма воспаление

Контрольная 31,71±4,71 24,53±3,46 28,93*4,43 25,82±3,61

Опытная 27,04±2,68 25,1 !±3,11 24,I2±3,6iS 1 25,09*3,22

Примечание во всех случаях различие в опытных и контрольных группах статистически незначимо

Полученные результаты в целом хорошо согласуются с данными других исследователей (Никоненко В.И с соавт., 2000; Панов П Б с соавт, 2007), показавших сходную структуру затрат на лечение пациентов в соответствующих стационарах. В го же время некоторые исследования указывают на меньшую составляющую расходов на содержание больных в клинике (Гориславец В А с соавг., 1998, Никоненко В И с соавт, 1999) По-видимому, это обусловлено как необоснованным занижением стоимости указанных расходов, так и снижением соответствующей статьи финансирования (Никоненко В И с соавт , 1999, Шелепов А М с соавт , 2005 ) Отчасти это может быть связано с т ем, что указанные авторы большие затраты относят к статье «дополнительное обследование и консультации непрофильных специалистов» (Прохватилов Г И с соавт., 2004. 2005. 2007, Панов П Б. с соавт., 2007). Косвенно это нашло подтверждение и в нашем исследовании, однако это было скорее исключением, чем правилом Так, в ряде случаев, в первую очередь у лиц с травмами ЧЛО, указанная экономическая составляющая была более значимой и иногда достигала 15-20% Вероятно, по данным других авторов (Нечаев Э.А, 2002, Прохватилов Г.И. с соавт., 2005, Войновский Е.А., Колтович АП, 2006), это чаще наблюдается при сочетанной патологии

В эгой связи крайне важно отметить, что применение СПС, как правило, на 15% снижало затраты на содержание пациентов с ПП ЧЛО в клинике ЧЛХ и Ст, несмотря на то, что стоимость самого койко-дня увеличивалась на 18% При этом интересно отметить, что и в других исследованиях была получена схожая зависимость, однако у пациентов с ПП ЧЛО

это носит более выраженный характер, так как у лиц с нозологиями хирургического профиля указанный выше клиренс не превышал 10%. По-видимому, это обусловлено, с одной стороны, занижением стоимости койко-дня в лечебных учреждениях МЗ и CP, а с другой стороны, завышением стоимости на компоненты энтсрального питания, поставляемою в лечебные учреждения указанного ведомства (Ивашкин В.Т. с соавт., 1988; Костюченко Л 11 с соавт., 1995). Помимо того, целесообразно указать на то, что применение энтерального питания, как показано в некоторых исследованиях (Alberts D. ct. al., 1998; Луфт В.М с соавт., 2003, Volkert D. et al., 2006), повышает стоимость койко-дня и при других нозологиях. по при этом из-за уменьшения сроков лечения снижается стоимость пребывания пациентов в клинике Данное уменьшение стоимости пребывания пациентов с ПП ЧЛО в клинике ЧЛХ и Ст мы впервые показали в нашем исследовании

Таблица 8.

Стоимость (тыс. руб.) лечения больных с ПП ЧЛО без учета затрат на проведение

дополнительных исследований и консультаций специалистов (М ± т)

Группы больных Мужчины Женщины

травма воспаление травма воспаление

Контрольная 23,76±3,28 23,87±3,32 24,38±3,77 25,17*3,47

Опытная 19,89± 1,99 | 22,1б±2,49 21,97±3*29 22,21 ±2.89

Примечание во всех случаях различие в опытных и контрольных группах статистически незначимо

Резюмируя изложенный медико-экономический анализ, можно сделать заключение о том, что использование СПС в комплексном лечении больных с ПП ЧЛО экономически является выгодным, особенно с точки зрения увеличения ротации пациентов в клинике и снижения стоимости их содержания в условиях стационара. Данные результаты были впервые получены в ходе нашего исследования.

В свете изложенного можно говорить о том, что задачи, поставленные в настоящей работе, были решены в полном объеме, обусловив достижение сформулированной цели исследования - медико-экономического обоснования перспективных подходов к питанию военнослужащих с травмами и заболеваниями ЧЛО в лечебных учреждениях МО РФ.

ВЫВОДЫ

1 Больные с ПП ЧЛО при поступлении в клинику ЧЛХ и Ст имели более чем оптимальное питание (ИМТ у мужчин составлял около 24, а у женщин - 26) вследствие повышенной жировой компоненты тела, а также состояние С, В| и Вз — гиповитаминозов. Это не было связано с основной рассматриваемой патологией, а являлось следствием существующего в настоящее время нарушения питания у большей части населения РФ. Помимо того, у них были резко снижены показатели состояния психоэмоциональной сферы (снижение САН до 1,1), в крови пациентов имели место негативные сдвиги ряда общеклинических показателей (умеренный лейкоцитоз, снижение количества эритроцитов, гемоглобина и повышение СОЭ) При этом характер ПП не влиял на интенсивность данных изменений

2 Существенное снижение соматометрических показателей сгагуса питания (ИМТ, ОМП, Г1СЖО), наиболее выраженное на 7 - 9 сутки госпитализации, было связано с уменьшением как белковой (на 9 - 11%), так и, особенно, жировой компонент тела (на 16 -18%). При этом у мужчин рассмотренные изменения были вызваны снижением ПСЖО. У больных с воспалительными заболеваниями 4J10, особенно мужчин, снижение трофологического статуса было несколько более выражено (снижение ИМТ на 25%), чем у травматологических больных (снижение ИМТ на 22%) е следствие относительно большей деградации мышечного белкового пула

3. У больных с травмами и, особенно, воспалительными заболеваниями ЧЛО в динамике лечебных мероприятий с использованием стандартного питания в крови и моче отмечались изменения ряда биохимических показателей, совокупность которых косвенно характеризовала нарушения всех видов обмена веществ и в первую очередь белкового и витаминного В частности, имели место снижение концентрации белков плазмы и повышение содержания в крови продуктов их деструкции, в различной степени выраженные проявления гипергликемии, гигюнатри- и кальциемии, снижение концентрации в моче общего азота и мочевины, а также витаминов С, В] и Вг. Данные изменения, вне зависимости от пола больных и характера ПП, были наиболее выражены к 8 - 10 суткам наблюдения

4. Установлено, что использование СПС (Нутриен Стандарт или Нутриен Остео) в комплексном лечении пациентов с ПП ЧЛО по сравнению с применением стандартных челюстных диет в динамике наблюдения обуславливало корригирование нарушений изученных соматометрических показателей трофологического статуса и полностью предупреждало соответствующие негативные сдвига рассмотренных биохимических маркеров указанного статуса. Вследствие этого у данных пациентов имело место сравнительное улучшение динамики ряда общеклинических покаштелей крови и показателей психоэмоциональной сферы. В совокупности это и обуславливало бысгрсйшую нормализацию общего состояния данных больных

5 У больных с травмами и воспалительными заболеваниями ЧЛО, получавших питание по стандартной челюстной диете, длительность госпитализации составляла от 15 до 16 суток. Основной вклад в прямые затраты на их лечение вносили расходы па содержание больных в стационаре (около 70%) Помимо того, в среднем до 15-20% затрат приходилось на совокупную стоимость оперативных вмешательств Как правило, затраты на дополнительные исследования и консультации непрофильных специалистов были около 5%

6. Применение СПС в комплексном лечении больных с травмами и воспалительными заболеваниями ЧЛО сокращает длительность их госпитализации, вне зависимости от их пола и характера ПГ1 на 20-30% Использование CIIC на 15% снижало затраты на содержание больных в клинике ЧЛХ и Ст, несмо-rpj на то, что стоимость- самого койко-дня увеличивалась на 18%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ*

1. Возможны два варианта нутритивной лоддерхки с использованием СПС при ранениях, повреждениях и заболеваниях ЧЛО 1 челюстная диета + СПС (Ну1риэн Стандарт

(Унипит, Реалакт), Нутриэн Остео) от 500 мл до 1000 мл (1 мл = 1 ккал); 2. СПС в качестве основного источника питания - 1500 - 3000 мл/сут (1 мл = 1 ккал)

2. При организации зондовою питания больных с ПП 4JIO разведенные СПС вводят через зонд гравитационным методом со скорооь 60 капель/мин или в течение суток порционно по 300-400 мл на прием с помощь шприца «Жанэ» - 6-8 раз При гнойных послеоперационных осложнениях для восполнения энергетических затрат питание проводиться чаще и более концетрированными смесями

3. Одномоментный объем введения смесей не должен превышать 500 мл, чшбы не вызвать регургитацшо.

Примечание - включены в соответствующие методические указания (Энтерапьное лечебное питание тяжело больных, раненых и пострадавших в медицинских учреждениях МО РФ. методические указания / Под ред В А. Гуляева. - М., 2005. - 96 с )

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гориславец В А Регулирование договорных отношений в единой системе тылового обеспечения войск / В А Горислачец, Ю П Григорьев, В И Никоненко, Н В Тегза - СПб • ВМедА, 1999 -13 с

2 Гориславец В А Особенности маркетинга для медицинских частей и учреждении / В А Гориславец, Ю П Григорьев, В И. Никоне нко, Н В. Тсгза - СПб ВМедА, 1999 - 10 с.

3 Гориславец В А Методика раннего обнаружения «слабых сигналов» о возникновении исходных экономических явлений механизма кризисного состояния в системе медицинского обеспечения войск военного округа / В А. Гориславец. Ю П. Григорьев, В,И Никоненко, Н В. Тепа . - СПб ВМедА, 1999. - 16 с

4 Майдан В.А. Лечебное питание раненых в челюстно-лицевую область (ЧЛО) / В А.Майдан, Н В Тегза//Гастроэнтерология Санкт-Петербурга -2003 -№2-3.-С 167

5. Тегза Н.В Новые разработки в лечебном питании пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области (ЧЛО) / Н В Тегза // Высокие хирургические, лазерные и информационные технологии в медицине Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона Российской Федерации: Перспективы дальнейшего развития, мат. I научн. практ конф Сев - Зап региона РФ с межд участ. - СПб., 2003. - С. 83

6 Тегза Н В. Лечебное питание при ранениях и травмах челюстно-лицевой облает / НВ Тегза, В А.Майдан//Тепа Medica-2003 -№2 -С 11-13.

7. Тегза Н В Лечебное питание в комплексном лечении и реабилитации военнослужащих с ранениями в челюстно-лицевую область / Н.В Тегза // Мат jitoi конф. воен -науч. общ слушат елей I фак и клин ординат -СПб.,2003 -С. 137-138

8 Тегза НВ Энтеральнос искусственное питание военнослужащих с ранениями в челюстно-лицевую область / Н.В. Тегза // Мат. итог, конф воен - науч общ слушателей и орд. I фак. - СПб., 2004. - С. 143-144.

9. Изотов Р.Л Применение специальных питательных смесей в лечении и профилактике недостаточности питания у военнослужащих / Р.Л Изотов, В.А Майдан. Н В

Tenia // Современные технологии исследований в гигиене и экологии- мат. Всеросс науч -практ. конф. - СПб, 2004. - С. 79 - 80. '

10. Прохватилов Г.И, Использование сухой питательной смеси Нугргон Осгэо в лечебном питании больных с ранениями и травмами челюстной-лицевой области / Г.И. Прсхватилов, НВ. Тегза I! Сб. науч тр. конф., посвящ 75-летию кафедры челюсгно-лицевой хирургии и стоматологии. - СПб., 2004. - С 150 - 152

11 Аксенова В П. Опыт применения новых видов сухих питательных смесей в лечебном питании больных с челюстно-лицйевой травмой / В П. Аксенова, P.J1. Изотов, В А. Майдан, Н.В Тегза // Вестник Российской военно-медицинской академии - 2005. Прил № 1 (13) -С. 380.

12. Изотов Р.Л. Применение сухой питательной смеси Нутриэн Оетэо в лечебном питании больных с ранениями и травмами челюстной-лнцевой области / Р.Л. Изотов, В А. Майдан, Н-В. Тегза // Питание здорового и больного человека, мат 111 межрег науч - практ конф. - СПб., 2005. - С 193-194.

13. Энтерапьное лечебное питание тяжело больных, раненых и пострадавших в медицинских учреждениях МО РФ: методические указания / Под ред В.А Гуляева - М., 2005. - 96 с.

14. Прохватилов Г.И. Использование сухих питательных смесей в лечебном питании больных с травмами и воспалительными заболеваниями челюстно-лицсвой области I Г.И Прохватилов, П.Б Панов, Р Л. Изотов, Н.В Тегза // Питание здорового и больного человека, мат IV межрег науч -практ. конф. - СПб, 2006. - С. 186-187

15. Панов П.Б Использование сухих питательных смесей в реабилитации военнослужащих с недостаточной массой тела / П.Б Панов, Р.Л. Изотов, Н.В. Тегза // Питание здорового и больного человека- мат. IV межрег науч -практ конф - СПб., 2006 -С 90-91

16. Прохватилов Г.И Использование сухой питательной смеси в лечебном питании больных с ранениями и травмами челюстно-лицсвой области IГ И. Прохватилов, П.Б Панов, Н В. Тегза // Перспективы развития питания населения и военнослужащих мат Всеросс науч. - практ. конф., поев. 50-летию научно- исследовательской лаборатории питания Военно-медицинской академии им. С М Кирова - СПб , 2006 - С 166-167

17. Прохватилов Г.И. Использование сухих питательных смесей в лечебном питании больных с травмами и воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области / Г.И. Прохватилов, П.Б Панов, Н В Тегза // Мат. XI Междун конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов - СПб, 2006. - С. 155- 156.

18 Прохватилов Г.И Использование в лечебном питании больных с травмами и воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области сухих питательных смесей / Г И. Прохватилов, П Б Панов, Н В. Тегза // Ведущий многопрофильный госпиталь страны, основные функции, достижения и направления развития' мат. междун науч - практ конф -М, 2006.-С 80-81

19. Прохватилов Г.И Использование сухих питательных смесей в лечебном питании больных с повреждениями и воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области /

Г И. Прохватилов, П Б. Панов, Н.В Тегза // Вестник Российской военно-медицинской академии -2007. - прил., ч. I - С. 253.

20, Прохвагилов Г.И Повышение эффективности лечения больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области / Г.И. Прохватилов, П.Б. Панов, Н.В. Тегза, В Н Бугера // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. Сборник изобретений и рационализаторских предложений / Под ред. Ю.В Лобзина. - СП б • ВМедА, 2007.-Вып 38 -С.91 -92

21. Прохватилов Г.И Использование сухих питательных смесей в комплексной реабилитации больных с травмами и воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области / Г.И. Прохватилов, II Б Панов, Н.В. Тегза // Актуальные вопросы челюстьо-лицевой хирургии и стоматологии: мат. Всеросс. науч конф - СПб , 2007. - С. 66 - 67

22 Прохватилов Г.И Медико-экономическое обоснование применения сухих питательных смесей в системе лечебного питания больных с травмами и воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области / Г И. Прохватилов, ПБ Панов, Н.В. 'Тегза // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2007. - № 2 (18) - С 95 - 100

Подписано в печать 16.10 08 Формат 60x84 '/„

Объем 1 пл._Тираж юо экз._Заказ № 793

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность настоящего исследования обусловлена тем, что важнейшими задачами отечественной военной медицины являются сохранение и укрепление здоровья военнослужащих, а также поддержание высокой профессиональной работоспособности личного состава Вооруженных Сил (ВС) Российской Федерации (РФ) и его эффективная реабилитация после перенесенных заболеваний, травм и ранений [26,202].

Безусловно, выполнение этих задач вносит существенный вклад в повышение боеспособности подразделений армии и флота, способствуя решению одной из ключевых государственных проблем - укрепления обороноспособности страны [51,134,135].

В настоящее время выполнение указанных выше задач, поставленных перед военно-медицинской службой, осуществляется в условиях новой военной доктрины РФ, которая требует кардинального изменения качественных характеристик состояния здоровья военнослужащих, а следовательно, уровня профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, особенно в условиях локальных вооруженных конфликтов, миротворческих и контртеррористических операций [27,50,53,160,190].

В этой связи важным является вопрос оказания медицинской помощи военнослужащим с поражениями чешостно-лицевой области (ЧЛО) [3,4,18,155,156,204,214]. Его значимость обусловлена, во-первых, относительно высокой частотой (до 7 - 8 %) соответствующих травм, ранений и воспалительных заболеваний, в 100 % случаях требующих оказания специализированной медицинской помощи, во-вторых, большой вероятностью (>50 %) повторных хирургических вмешательств и практически абсолютной необходимостью в последующем применении мероприятий пластического и эстетического характера, в-третьих, высокой степенью социальной инвалидизации соответствующих больных, а часто и вероятностью увольнения из рядов ВС, в четвертых, необходимостью в специальном питании и уходе за данной категорией пациентов [9,20,31,32,59,62,155,204].

В свете вышеизложенного, необходимо отметить, что последние достижения военной челюстно-лицевой хирургии, а также опыт мировой и отечественной практики позволили добиться существенных успехов в вопросах тактики хирургического лечения и эстетической реабилитации больных с различными ранениями, травмами и воспалительными заболеваниями 4JIO [70,153,154,158,204,216,217,226,270]. Это обусловило снижение сроков госпитализации данных больных, количества прогностически неблагоприятных осложнений, длительности их госпитальной и социальной реабилитации, особенно в ходе последних вооруженных конфликтов [105,122,152,155,156,204,280].

Тем не менее, в данной проблеме остается ряд нерешенных вопросов. В частности, как было отмечено выше, одним из обязательных элементов комплексного лечения пациентов с ранениями, травмами и воспалительными заболеваниями ЧЛО является специальное питание [99,166,214,262,264,285]. Однако в настоящее время даже в условиях лечебных учреждений Министерства обороны (МО) РФ алиментарное обеспечение данных пациентов, как правило, не удовлетворяет требованиям сбалансированного и функционального питания, тем более адекватного [70,110,166,197].

В то же время как в отечественной, так и зарубежной литературе приводится большое количество данных об эффективности применения перспективных схем зондового питания с применением сухих питательных смесей (СПС) в комплексном лечении больных хирургического и терапевтического профиля [16,54,86,91,92, 147,148,150,166,194,235].

Вышеизложенное, по-видимому, указывает на необходимость в комплексном обосновании перспективных подходов применения СПС в лечебном питании военнослужащих с травмами и заболеваниями ЧЛО.

В этой связи цель настоящего исследования заключалась в медико-экономическом обосновании применения СПС в лечебном питании военнослужащих с травмами и заболеваниями ЧЛО в лечебных учреждениях МО РФ.

Для достижения поставленной цели были сформированы следующие задачи:

1. Проанализировать современное состояние проблемы питания больных с травмами и воспалительными заболеваниями ЧЛО.

2. Оценить эффективность применения СПС в системе лечебных мероприятий у больных с травмами и заболеваниями ЧЛО.

3. Исследовать экономическую целесообразность использования СПС для питания больных с травмами и заболеваниями ЧЛО в лечебных.учреждениях МО РФ.

Научная новизна.

В процессе настоящего исследования впервые было показано, что нарушение статуса питания у больных с патологическими процессами (ПП) ЧЛО обусловлено как классической реакцией стрессорного катаболизма, так и, особенно, алиментарной недостаточностью соответствующих нутриентов, при этом ее причиной являлось нарушение усвоения компонентов регламентируемого рациона питания по норме № 5 лечебного пайка.

В ходе проведенного исследования впервые было установлено, что основной вклад в прямые затраты на лечение пациентов с травмами и воспалительными заболеваниями ЧЛО средней степени тяжести в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии (ЧЛХ и Ст) вносят расходы на их содержание в стационаре (около 70%). Помимо того, в среднем до 15 - 20% затрат приходится на совокупную стоимость оперативных вмешательств. Как правило, затраты на дополнительные исследования и консультации непрофильных специалистов менее значительны (около 5%).

Впервые была проведена комплексная оценка клинической эффективности применения СПС Нутриен Остео и Нутриен Стандарт в питании больных с травмами и воспалительными заболеваниями ЧЛО. Было установлено, что указанные СПС эффективно корригируют нарушения статуса питания, развивающиеся у данных больных, обуславливая быстрейшую нормализацию общего состояния пациентов с ПП ЧЛО.

Кроме того, впервые показано, что соответствующее использование вышеуказанных СПС в комплексном лечении больных с ПП ЧЛО приблизительно на 20-30% сокращало длительность их госпитализации. При этом крайне важно отметить то, что применение СПС, как правило, на 15% снижало затраты на содержание пациентов в клинике ЧЛХ и Ст, несмотря на то, что стоимость кой-ко-дня увеличивалась на 18%.

Практическая и теоретическая значимость.

Проведенное в ходе настоящей работы как экспериментальное, так и аналитическое исследование позволило констатировать то, что у пациентов с ПП ЧЛО, составляющих более 8,5 % в структуре заболеваемости военнослужащих нозологиями хирургического профиля, развиваются нарушения всех видов обмена веществ, которые обуславливают снижение их трофологического статуса, имеющее клиническое значение.

Существующая в военно-лечебных учреждениях система питания пациентов с травмами и воспалительными заболеваниями ЧЛО нуждается в совершенствовании, так как не гарантирует адекватного алиментарного обеспечения больных в условиях питания по челюстным диетам.

В настоящее время одним из перспективных подходов к улучшению питания военнослужащих с ПП ЧЛО, проходящих лечение в профильных отделениях лечебных учреждений МО РФ, является зондовое применение сбалансированных питательных смесей.

В исследовании было доказано, что использование СПС Нутриен Остео и Нутриен Стандарт в комплексном лечении пациентов с травмами и воспалительными заболеваниями ЧЛО, как правило, вне зависимости от пола больных и характера ПП, улучшает динамику нормализации у них всех видов обмена веществ, ускоряет восстановление соматометрических показателей статуса питания. Указанное способствует повышению эффективности лечебно-диагностических мероприятий, обуславливая сокращение сроков госпитализации пациентов и снижение затрат на их содержание, что является не только клинически, но и экономически эффективным, особенно с точки зрения увеличения ротации пациентов в клинике (отделении) 4JIX.

Основные положения, выносимые на защиту:

- у пациентов с ПП ЧЛО средней степени тяжести в динамике проведения стандартных лечебно-диагностических мероприятий отмечаются изменения всех видов обмена веществ, которые приводят к выраженному снижению их трофологического статуса. Нарушение статуса питания больных с ПП ЧЛО является следствием как классической реакции стрессорного катаболизма, так и, особенно, алиментарной недостаточности соответствующих нутриентов. Существующая в военно-лечебных учреждениях система питания пациентов с ПП > -ЧЛО нуждается в совершенствовании, так как не гарантирует адекватного алиментарного обеспечения больных в условиях питания по челюстным дие-':-с„., там;

- использование СПС Нутриен Остео и Нутриен Стандарт для питания * соответствующих пациентов с ПП ЧЛО на фоне проведения стандартных лечебных мероприятий обеспечивает корригирование нарушений трофологического статуса и способствует быстрейшей нормализации общего состояния данных больных. Вследствие этого, необходимая и достаточная длительность госпитализации пациентов сокращается приблизительно на 20 - 30%, а затраты на их содержание в клинике (отделении) ЧЛХ и Ст снижаются в среднем на 15%.

Реализация результатов исследования. Данные, полученные в результате выполнения настоящей диссертационной работы, отражены в методических указаниях, утвержденных начальником Главного военно-медицинского управления (ГВМУ), - Энтеральное лечебное питание тяжело больных, раненых и пострадавших в медицинских учреждениях МО РФ. - М., 2005. - 96 с.

Результаты исследования используются в учебном и лечебном процессе на кафедре ЧЛХ и Ст Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (ВМе-дА). По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, в том числе 3 в издании, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией; разработано и внедрено в клиническую практику 29 рационализаторских предложений.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на: I Съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил РФ (СПб, 2002); Юбилейной научной конференции молодых ученых СевероЗападного региона, посвященной 60-летию РАМН (СПб, 2004); IY-ой Межрегиональной научно-практической конференции «Питание здорового и больного человека» (СПб, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития питания населения и военнослужащих», посвященной 50-летию научно-исследовательской лаборатории питания Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (СПб, 2006); I всеармейской научно-практической конференции «Энтеральное питание в военно-лечебных учреждениях» (Москва, 2007); Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы челюстио-лицевой хирургии и стоматологии» (СПб, 2007).

Личный вклад автора. Автор самостоятельно обосновал актуальность темы, сформулировал цель и задачи исследования, впервые провел медико-экономическое обоснование применения СПС у больных с травмами и воспалительными заболеваниями ЧЛО. С этой целью автором было проведено клиническое испытание применения СПС у больных с травмами и воспалительными заболеваниями ЧЛО. Участвовал в лабораторных исследованиях крови и мочи испытуемых. Самостоятельно провел соматометрическое обследование больных с травмами и воспалительными заболеваниями ЧЛО. Оценил экономическую эффективность применения СПС у больных с травмами и воспалительными заболеваниями ЧЛО. Провел математико-статистическую обработку полученных в ходе исследования данных, обосновал и сформулировал выводы диссертации, а также положения, выносимые на защиту.

Объем, структура и организация работы. Диссертация изложена на 216 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, практических рекомендаций и выводов. Работа иллюстрирована 67 таблицами. Список литературы включает 216 отечественных и 76 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Больные с ПП ЧЛО при поступлении в клинику ЧЛХ и Ст имели более чем оптимальное питание (ИМТ у мужчин составлял около 24, а у женщин -26) вследствие повышенной жировой компоненты тела, а также состояние С, В] и В2 - гиповитаминозов. Это не было связано с основной рассматриваемой патологией, а являлось следствием существующего в настоящее время нарушения питания у большей части населения РФ. Помимо того, у них были резко снижены показатели состояния психоэмоциональной сферы (снижение САН до 1,1), в крови пациентов имели место негативные сдвиги ряда общеклинических показателей (умеренный лейкоцитоз, снижение количества эритроцитов, гемоглобина и повышение СОЭ). При этом характер ПП не влиял на интенсивность данных изменений.

2. Существенное снижение соматометрических показателей статуса питания (ИМТ, ОМП, ПСЖО), наиболее выраженное на 7 - 9 сутки госпитализации, было связано с уменьшением как белковой (на 9 - 11%), так и, особенно, жировой компонент тела (на 16 - 18%). При этом у мужчин рассмотренные изменения были вызваны снижением ПСЖО. У больных с воспалительными заболеваниями ЧЛО, особенно мужчин, снижение трофологического статуса было несколько более выражено (снижение ИМТ на 25%), чем у травматологических больных (снижение ИМТ на 22%), вследствие относительно большей деградации мышечного белкового пула.

3. У больных с травмами и, особенно, воспалительными заболеваниями ЧЛО в динамике лечебных мероприятий с использованием стандартного питания в крови и моче отмечались изменения ряда биохимических показателей, совокупность которых косвенно характеризовала нарушения всех видов обмена веществ и в первую очередь белкового и витаминного. В частности, имели место снижение концентрации белков плазмы и повышение содержания в крови продуктов их деструкции, в различной степени выраженные проявления гипергликемии, гипонатри- и кальциемии, снижение концентрации в моче общего азота и мочевины, а также витаминов С, В] и В2. Данные изменения вне зависимости от пола больных и характера ПП были наиболее выражены к 8 - 10 суткам наблюдения.

4. Установлено, что использование СПС (Нутриен Стандарт или Нутриен Остео) в комплексном лечении пациентов с 1111 ЧЛО по сравнению с применением стандартных челюстных диет в динамике наблюдения обуславливало корригирование нарушений изученных соматометрических показателей трофологического статуса и полностью предупреждало соответствующие негативные сдвиги рассмотренных биохимических маркеров указанного статуса. Вследствие этого у данных пациентов имело место сравнительное улучшение динамики ряда общеклинических показателей крови и показателей психоэмоциональной сферы. В совокупности это и обуславливало быстрейшую нормализацию общего состояния данных больных.

5. У больных с травмами и воспалительными заболеваниями ЧЛО, получавших питание по стандартной челюстной диете, длительность госпитализации составляла от 15 до 16 суток. Основной вклад в прямые затраты на их лечение вносили расходы на содержание больных в стационаре (около 70%). Помимо того, в среднем до 15 - 20% затрат приходилось на совокупную стоимость оперативных вмешательств. Как правило, затраты на дополнительные исследования и консультации непрофильных специалистов были около 5%.

6. Применение СПС в комплексном лечении больных с травмами и воспалительными заболеваниями ЧЛО сокращает длительность их госпитализации вне зависимости от их пола и характера ПП на 20 - 30%. Использование СПС на 15% снижало затраты на содержание больных в клинике ЧЛХ и Ст, несмотря на то, что стоимость самого койко-дня увеличивалась на 18%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ*

1. Смесь вводят через зонд гравитационным методом со скорость 60 капель/мин или в течение суток порционно по 300 - 400 мл на прием с помощь шприца «Жанэ» - 6 - 8 раз. При гнойных послеоперационных осложнениях для восполнения энергетических затрат питание проводиться чаще и более концентрированными смесями.

2. Одномоментный объем введения смесей не должен превышать 500 мл, чтобы не вызвать регургитацию.

3. Возможны два варианта нутритивной поддержки при ранениях, повреждениях и заболеваниях ЧЛО: 1. челюстная диета + СПС (Нутриэн Стандарт (Унипит, Реалакт), Нутриэн Остео) от 500 мл до 1000 мл (1 мл = 1 ккал); 2. СПС в качестве основного источника питания - 1500 - 3000 мл/сут (1 мл = 1 ккал) или гиперкалорийные смеси (1 мл = 1,5 - 2 ккал). п

Примечание - - Энтеральное лечебное питание тяжело больных, раненых и пострадавших в медицинских учреждениях МО РФ: методические указания / Под ред. В.А. Гуляева. - М., 2005. - 96 с.