Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Медико-экономические аспекты лечения артериальной гипертензии в условиях Крайнего Севера

На правах рукописи

МАМЕДОВА СабинаИсмаил кызы 0 4 МАР 2004

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В УСЛОВИЯХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА

14.00.06 - Кардиология

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Надым - 2004

Работа выполнена в ГУ НИИ медицинских проблем Крайнего Севера РАМН (г. Надым)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Саламатина Людмила Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ощепкова Елена Владимировна

доктор медицинских наук, профессор Шилова Валентина Михайловна

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ РФ

Защита состоится «{ 4 » 2004 г. в /¿У^" ч. на заседании

диссертационного совета К 208. 073. 01 по присуждению ученой степени кандидата наук в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе МЗ РФ (Москва, 121552, 3-я Черепковская, д. 15а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ (Москва, 121552, 3-я Черепковская, д. 15а).

У'"' •,. V * / "

Автореферат разослан <.<7/7-л 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Т.Ю.Полевая

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Глобальный характер проблемы АГ продиктован ее широкой распространенностью. На выявление, диагностику и лечение АГ тратится огромное количество средств, которые тяжелым бременем ложатся как на бюджет здравоохранения, так и на личные сбережения граждан. При этом отдача от вложенных средств остается низкой: не достигнуто значительного увеличения продолжительности и улучшения качества жизни, снижение смертности и числа серьезных осложнений. Осложнения, вызванные АГ, такие как инсульты, инфаркты, хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца и другие, приводят не только к преждевременной инвалидизации и смерти большого количества пациентов, но и к значительному ущербу финансовой системе здравоохранения и обществу в целом. В связи с этим в последние годы возросло внимание к экономической стороне современной терапии артериальной гипертензии. Этот интерес продиктован несколькими факторами: сохраняется тенденция к дальнейшему старению населения, существенно ускорилось внедрение в медицинскую практику клинических инноваций, требующих значительных капиталовложений, появились альтернативные схемы лечения, имеющие не только разную клиническую эффективность, но и разную стоимость. Поэтому проблема экономической оценки эффективности лечения коснулась не только организаторов здравоохранения, но и практикующих врачей.

С экономической точки зрения для научно обоснованного, а не эмпирического выбора препарата необходимо проведение клинико-экономических исследований. Их целью является выбор того способа лечения, который оптимально сочетает в себе клиническую эффективность и стоимость, а, следовательно, является наиболее приемлемым в условиях ограниченного финансирования. Проведение фармакоэкономического анализа антигипертензивной терапии необходимо, и для защиты экономических интересов пациентов, страдающих АГ.

Ситуация осложняется тем, что, наряду с чрезвычайно высокой распространенностью АГ, популяция характеризуется неудовлетворительной осведомленностью больных о наличии у них заболевания, недостаточным охватом лекарственной терапией и катастрофически низкой ее эффективностью (Шальнова С. А., 1999). Для изменения положения необходимо широкое проведение фармакоэпидемиологических исследований не только в государстве в целом, но и в рамках региона, местных органов здравоохранения. Кроме того, фармакоэпидемиологические исследования являются реальной базой для проведения фармакоэкономических исследований.

Возможность предотвращения осложнений АГ в значительной степени зависит от коррекции АД. Известно, что при лечении АГ, 60 - 79% всех медицинских затрат приходится на лекарства. Поэтому выбор оптимального с точки зрения не только клинической, но и фармакоэкономической эффективности, гипотензивного препарата - одна из важнейших медицинских и социальных задач. Работ по изучению эффективности различных гипотензивных препаратов и их комбинаций с позиции финансовых затрат на лечение конкретного человека, страдающего АГ, в условиях Крайнего Севера ранее не проводилось. Это обуславливает необходимость фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического изучения проблемы лечения АГ, выработки подхода к рациональному выбору гипотензивных препаратов, учитывая не только их антигипертензивную эффективность, но и экономическую доступность для большей части населения.

Целью работы явились разработка и внедрение оптимальных схем длительной медикаментозной терапии АГ на Крайнем Севере с учетом эффективности и стоимости гипотензивных препаратов.

Задачи исследования:

1. Изучить фармакоэпидемиологию медикаментозного лечения АГ по

результатам скринингового обследования. 2

2. Изучить краткосрочную эффективность монотерапии АГ в условиях клиники Института с учетом стоимости курса стационарного лечения.

3. Изучить краткосрочную эффективность комбинированной терапии АГ в условиях клиники Института с учетом стоимости курса стационарного лечения.

4. Изучить среднесрочную и долгосрочную клинико-экономическую эффективность комбинированной гипотензивной терапии на амбулаторном этапе лечения АГ.

5. Разработать и внедрить рекомендации по длительному лечению больных с АГ в условиях Крайнего Севера с учетом эффективности и стоимости гипотензивных препаратов.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на Крайнем Севере изучена фармакоэпидемиология антигипертензивных препаратов. Рассмотрены вопросы осведомленности лиц с АГ о своем заболевании, частоте измерения АД, регулярности лечения. Проведен глубокий анализ характера проводимой на амбулаторном этапе, терапии. Дана оценка основных причин отказа от лечения, адекватности контроля АГ, а также финансовых возможностей пациентов. Впервые изучена клиническая эффективность краткосрочной монотерапии и комбинированной гипотензивной терапии в условиях клиники Института с учетом фармакоэкономического показателя «стоимость/эффективность». Оценено среднесрочное и долгосрочное влияние комбинированной терапии как на уровень САД и ДАД, так и на состояние органов-мишеней АГ с позиции фармакоэкономики.

Практическая значимость работы.

1. Фармакоэпидемиологические данные по применению гипотензивных препаратов можно использовать при выработке стратегии по улучшению качества лечения АГ.

2. Полученные результаты в отношении клинико-экономической эффективности гипотензивной терапии можно широко использовать в практическом здравоохранении, что позволит не только контролировать АД, а также рационально использовать финансовые возможности, как лечебного учреждения, так и конкретного больного. Апробация работы

Материалы диссертационной работы представлены и доложены на II Научно-практической конференции «Вопросы профилактической медицины в регионах Крайнего Севера» (г. Надым, 2002), IV Всероссийском конгрессе «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия» (г. Москва, 2002), 9 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2002), 11 Международном симпозиуме «Эколого-физиологические механизмы" адаптации» (г. Москва, 2003), Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2003), представлены в практических рекомендациях «Клинико-экономическая оценка длительного лечения артериальной гипертензии на Крайнем Севере» (г. Надым, 2003). Число публикаций - 6. Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, литературного обзора, собственных данных, которые включают 4 главы, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (содержит 46 отечественных и 70 иностранных авторов) и приложения. Диссертация изложена на 122 страницах, иллюстрирована 14 таблицами и 32 рисунками. Методы и объем исследования

Характеристика материала. В работе представлены результаты эпидемиологических, фармакоэпидемиологических, клинических и фармакоэкономических исследований, которые были проведены в г. Надыме в период с 2001 по 2003 гг. Всего обследовано 1686 человек из числа пришлого населения (табл. 1) в возрасте 20-59 лет. 4

Таблица 1

Общая характеристика обследованных лиц

Вид обследования Число обследованных лиц Год обследования

всего муж. жен.

Одномоментное 1030 353 677

эпидемиологическое

исследование 2002

в том числе:

фармакоэпидемиологич 336 136 200

еское

Фармакоэкономический 656

анализ

Монотерапин 388 186 202

в том числе: 2001

краткосрочный 388 186 202

Комбинированной

терапии 268 114 154

в том числе: 2001-2003

краткосрочный 268 114 154

среднесрочный 90 42 48

долгосрочный 60 22 38

Всего обследовано 1686 646 1040 2001-2003

Методы исследования. Одномоментное эпидемиологическое исследование проведено среди неорганизованного пришлого городского населения г. Надыма. Формирование репрезентативной выборки осуществлялось на основе избирательных списков по таблице случайных чисел. В выборку вошли 1400 человек. Обследовано 1030 человек, что составило 73,5% выборки. Использовались следующие методы исследования:

- опрос по стандартному протоколу профилактического обследования;

- опрос по специально разработанной «Анкете фармакоэпидемиологического исследования»;

- измерение артериального давления;

- регистрация ЭКГ в покое;

- антропометрические данные;

Измерение АД проводилось обычным сфигмоманометром путем аускультации тонов Короткова после декомпрессии плечевой артерии. Эпидемиологическая оценка уровня АД проводилось согласно рекомендациям ВОЗ (1996). К лицам с повышенным АД относили тех, у кого уровень АД составлял 140/90 мм.рт. ст. и больше и тех, у кого АД было ниже 140/90 мм рт.ст. на фоне приема гипотензивных препаратов.

Регистрация ЭКГ производилась в положении «лежа» в 12-ти стандартных отведениях на аппарате фирмы "Hellige" (ФРГ) при скорости протяжки ленты 25 мм/сек или 50 мм/сек.

Целью эпидемиологического исследование явилось выявление лиц с АГ в популяции пришлого населения Крайнего Севера.

Фармакоэпидемиологическое исследование проведено среди лиц с АГ по специально разработанной анкете с целью оценки осведомленности о наличии АГ, частоты измерения уровня АД, охвата гипотензивной терапией и ее эффективности, анализа частоты использования гипотензивных препаратов различных фармакологических групп и сравнительного анализа с данными скринингового исследования 1998-Тода, финансовых возможностей лиц с АГ.

Клиническое исследование и лечение включало:

- опрос и сбор анамнеза;

- регистрацию ЭКГ (методика описана выше);

- лабораторное клинико-биохимическое;

- регистрацию уровня АД обычным сфигмоманометром;

- эхокардиографическое (Эхо-КГ);

- осмотр окулистом;

- осмотр невропатологом;

- лечение гипотензивными препаратами.

При опросе выяснялась длительность повышения АД и сроки

проживания на Севере. 6

Лабораторное клинико-биохимическое исследование включало общий анализ крови, общий анализ мочи; определение микроальбуминурии количественным методом на аппарате «NycoCard READER II» (Норвегия); биохимическое исследование крови (уровень холестерина, триглицеридов, Р-липопротеидов, a-холестерина, глюкозы, креатинина, мочевой кислоты,) производилось на биохимическом автоматическом анализаторе «Airone 200RA» (Италия), ионограмма (калий, хлор, натрий) - на ионоселективном анализаторе «9180 Electrolite Analyzer AVL» (США).

Регистрация уровня АД проводилась трижды в сутки: два раза (утром и вечером) обученной медицинской сестрой и один раз врачом. Для оценки клинического АД мы брали дневной уровень на 11.00 часов.

Эхокардиографическое исследование проведено на ультразвуковых сканерах AI 4800 фирмы Dormier (Голландия) и «Vivid-З» (США) в 2D- и М-режимах с определением конечно-диастолического (КДР) и конечно-систолического (КСР) размеров ЛЖ, толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и толщины задней стспки ЛЖ. Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) вычислялась но формуле Toichholz L.Ii. el al. (1976): ММЛЖ-1,04 x КМЖГМ-ЗС i КДР)1 - (КДР) '1-1 ЗА где МЖ11 нинцина межжелудочковой перегородки, ЗСЛЖ - толщина задней стенки ЛЖ, КДР - конечный диастолический размер ЛЖ и была индексирована к площади поверхности тела. Признаком гипертрофии ЛЖ счи тался иММЛЖ более 134 г/м2 у мужчин и более 110 г/мг у женщин.

Осмотр окулистом проводился при поступлении в клинику Института с подробным описанием состояния сосудов глазного дна, а при наличии гипертонической ретинопатии с классификацией ее по Keith-Wagener-Barker. В заключении указывалась степень гипертонической ретинопатии или ее отсутствие.

Осмотр невропатологом включал выявление признаков хронической сосудистой патологии мозга. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга констатировались при наличии субъективных жалоб

(головная боль, головокружение, шум в голове, снижение памяти и работоспособности - не менее двух указанных жалоб, постоянно или еженедельно, в течение не менее 3 последних месяцев), дисциркуляторная энцефалопатия - при наличии интеллектуально - мнестических нарушений.

Диагноз эссенциальной АГ был верифицирован на основании клинических, инструментальных и лабораторных данных по критериям ВОЗ (1999).

Гипотензивная терапия включала в качестве монотерапии следующие препараты: гидрохлортиазид, индапамид, эналаприл, каптоприл, атенолол, пропранолол, исрадипин, амлодипин. При комбинированной терапии использовались сочетания: гидрохлортиазид+эналаприл, гидрохлортиазид+ каптоприл, гидрохлортиазид+атенолол, гидрохлортиазид+небиволол, гидрохлортиазид+пропранолол, эналаприл+пропранолол,

эналаприл+атенолол, эналаприл+амлодипин, эналаприл+исрадипин, каптоприл+атенолол. Эффективность гипотензивной терапии отслежена у 656 лиц с АГ. Из них у 388 краткосрочная при монотерапии, у 268 человек -краткосрочная при комбинированной, у 90 человек - среднесрочная и у 60-долгосрочная при комбинированной терапии. Средне- и долгосрочная оценка эффективности проведена у лиц с АГ, получавших комбинации: гидрохлортиазид+атенолол, гидрохлортиазид+небиволол,

гидрохлортиазид+эналаприл. Дозы препаратов подбирали индивидуально путем титрования до получения гипотснзишюга эффекта, при этом целевое АД было достигнуто при назначении средних терапеншчеекпх доз.

Краткосрочные результаты лечения оценивались после 4-х недельной терапии по следующим критериям:

- снижение систолического и/или диастолического АД на 10% и более или достижение целевого уровня АД?

- отсутствие гипертонических кризов;

Среднесрочные (> 6 мес. от начала лечения) результаты лечения

оценивались по таким критериям как: 8

- достижение целевых значений АД;

- отсутствие поражения органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений;

- отсутствие осложнений АГ.

Долгосрочные результаты (>18 мес от начала лечения) оценивались по следующим критериям:

- стабильное поддержание АД на нелепом ypomie;

- отсутстние прогрессировать поражения органон-мишеней;

- компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений;

- отсутствие новых осложнений. Фармакоэкономический анализ.

В качестве метода оценки экономической эффективности проводимой антигипертензивной терапии был выбран анализ «стоимость/эффективность» (Воробьев П.А., 2000), который вычислялся по формуле: СБА = DC + 1С/ Ef где, СЕА - соотношение затраты - эффективность; DC - прямые затраты; 1С - непрямые затраты; Ef - эффективность лечения.

Непрямые затраты при лечении в клинике Института в расчет не принимались, так как каждому из пациентов выполнялись лабораторно-диагностические исследования по одной схеме. Стоимость гипотензивных препаратов при лечении в клинике оценивали исходя из оптовых закупочных цен в г. Надыме Ямало-Ненецкого автономного округа на 01.01.02г. При оценке средне- и долгосрочных результатов лечения использовали только стоимость гипотензивных препаратов, с учетом средних розничных цен в аптечной сети в рублях, поскольку дизайн исследования предполагал амбулаторное лечение и различия в прямых затратах выражались лишь в размере средств, затраченных на необходимое количество лекарственных препаратов.

Методы статистической обработки

Статистическая обработка цифровых данных осуществлялась с применением программы Excel, «Биостат» в соответствии с правилами

вариационной статистики. Определялись средние величины полученных данных (М), дисперсия (а), средняя ошибка (±т). При нормальности распределения выборки достоверность измерений оценивалась по парному t-критерию Стьюдента. В случае отсутствия нормальности распределения применяли непараметрические критерии: для оценки межгрупповых различий двух независимых выборок - критерий Манна-Уитни, нескольких независимых выборок - критерий Крускала-Уоллиса. При наличии корреляционной связи, определялась достоверность (р) и сила этой связи (г). Достоверными считали различия при р<0,05. Результаты представлены в виде Mini.

Результаты исследования

С использованием эпидемиологических методик нами установлено, что среди всех лиц с АГ знали о своем заболевании 68,2% обследованных, а у 31,8% (55,2% мужчин и 44,8% женщин) - АГ выявлена впервые. При этом оказалось, что среди тех, кто знал о наличии у себя заболевания, измеряют уровень АД только 45,2% больных, большинство же обследованных не измеряют его уровень - 54,8%. Среди лиц с АГ, не измеряющих свой уровень АД было больше мужчин - 60,2%, против 39,8% женщин. Измеряют АД у себя с разной частотой 45,2% лиц с АГ (17,4% мужчин, 27,8% женщин). При оценке охвата гипотензивной терапией нами выявлено, что 60,7% пациентов не лечатся, а 39,3% принимают какое-либо лекарственное средство, включая негипотензивные (седативные средства, спазмолитики). Из тех, кто лечится, большинство составили женщины - 72,3% против 27,7% мужчин. При анализе основных причин отказа от лечения гипотензивными препаратами установлено, что 18,0% больных не знают о его необходимости, 12,3% считают ежедневное применение препарата вредным либо неэффективным, а у 59,2% это связано с небрежным отношением и неготовностью отвечать за свое здоровье. Отказываются от лечения из-за высокой стоимости препарата 10,5% больных (рис.1).

бо/

50-/ 40' % 30-^ 20-/

о

18,0

М

59,2

10,5

О не знают

■ считают вредным или неэффективным

В небрежное отношение к здоровью

И высокая стоимость препарата

Рис. 1. Основные причины отказа от гипотензивной терапии Финансовая обеспеченность лечения, исходя из существующей экономической ситуации, особенно актуальна. Около 56,2% больных могли тратить не более 250 рублей в месяц, 27,7% - до 500 руб./мес. и 16,1% указали еще большую сумму - от 500 до 800 руб./мес (рис.2).

Ш до 250 руб/мес О до 500 руб/мес

1до 800 руб/мес

Рис.2. Финансовые возможности больных АГ, проживающих на Крайнем Севере При изучении характера проводимого на амбулаторном этапе лечения

АГ получено, что 59,1% принимают один препарат, 23,5% - два препарата,

17,4% - три и более препарата. По частоте использования лидируют

ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) - 52,2%

наблюдений. Частота применения Р-адреноблокаторов составляет - 14,7%.

Далее следуют комбинированные резерпинсодержащие и препараты

центрального действия - 12,1%, антагонисты кальция - 11,7%, другие группы

препаратов (спазмолитики, седативные средства) - 6,8% и диуретики - 2,2%

(рис.3).

□ иАПФ Е]б-алреноблокаторы

Н резерпинсодержащие ■ антагонисты кальция

■ дрм ис |р\ Щ11.1 мрспара 1 пи В диуретики

Рис.3. Анализ частоты использования гипотензивной терапии по группам

препаратов

Оцсниная эффективность гипотензивной терапии, по данным фармакоэпидемиологического обследования, мы получили, что на фоне антигипертензивной терапии целевое АД было достигнуто по САД и ДАД только у 18,1%. У 7,2% обследованных САД составило 140 мм рт.ст., у большинства же больных АГ (74,8%) гипотензивная терапия оказалась абсолютно неадекватной и уровень САД превышал 140 мм рт.ст. Подобные результаты получены и в отношении уровня. ДАД: у 13,1% получавших гипотензивные препараты лиц, уровень ДАД составил 90 мм рт.ст., у остальных 68,8% - более чем 90 мм рт.ст.

Анализируя фармакоэкономический показатель

«стоимость/эффективность» при краткосрочной монотерапии АГ в условиях клиники Института (табл. 2) мы выявили, что наиболее выгодным по снижению САД и ДАД оказался иерадипин. Второе место у эналаприла - его использование было более дорогим - на 8,2% по САД и 13,3% по ДАД в сравнении с иерадипином. Третье место по фармакоэкономической эффективности (по САД) занял атенолол - на 4,5%) затратнее эналаприла, на 12,4% - иерадипина по САД, по ДАД на 14,1% дороже иерадипина, недостоверно отличался от эналаприла.

Таблица 2

Показатели клинической и фармакоэкономической эффективности

гипотензивных препаратов при монотерапии в клинике Института

Препараты Снижение АД, % Показатель «стоимость/ эффективность», рубУэффект Стоимость лечения 1го больного с АГ в клинике за 28 дней, руб.

САД ДАД САД ДАД

Гидрохлортиа зид 16,6 11,0 4035,3 6089,7 66986,78

Индапамид 14,4 14,8 4690,0 4563,3 67536,38

Эналаприл 20,5 16,9 3277,7 3975,9 67193,48

Каптоприл 18,9 16,9 3558,2 3979,3 67250,68

Атенолол 19,5 16,7 3438,5 4015,0 67050,58

Пропранолол 17,9 15,0 3744,1 4467,9 67019, Г8

Исрадиним 22,9 20,0 • 3010,5 3447,1 68941,48

Амлодипин 18,4 15,7 3702,5 4339,2 68125,18

Наименее выгодное соотношение «стоимость/эффективность» нами отмечено у диуретиков. Индапамид был в 1,5 раза затратнее исрадипина по САД, в 1,3 раза по ДАД. Применение самого дешевого (по стоимости) гидрохлортиазида в условиях реальной клинической практики оказалось самым дорогим с позиции фармакоэкономического анализа (дороже исрадипина в 1,3, и 1,8 раз по САД и ДАД соответственно).

Проведенный нами фармакоэкономический анализ комбинированной краткосрочной терапии АГ выявил различия между ценой гипотензивных комбинаций и их рентабельностью (табл.3). Так, наиболее выгодной с позиции соотношения «стоимость/эффективность» по снижению уровня САД и ДАД была комбинация атенолол + эналаприл. Схема гидрохлортиазида с небивололом занимала второе место по снижению ДАД, ее фармакоэкономическая эффективность по САД заняла одно из трех последних мест. Применение схем с диуретиками и р-адреноблокаторами является выгодным с позиции фармакоэкономического анализа. Так, гидрохлортиазид и атенолол по уровню снижения САД заняли третье место и были в 1,2 раза дешевле стоимости лечения эналаприлом и исрадипином, в ! ,3 раза дешевле гидрохлортиазида с небивололом;

Таблица 3

Показатели клинической и фармакоэкономической эффективности гипотензивных препаратов при комбинированной терапии в клинике __Института__

Комбинации препаратов Снижение АД, % Показатель «стоимость/эффективность», руб./эффект Средняя стоимость лечения 1го больного с АГ в условиях клиники, руб.

САД ДАД САД ДАД

Гидрохлортиазид+ эналаприл 20,4 17,4 3300,3 3869,3 67326,58

Гидрохлортиазид+ каптоприл 21,0 18,7 3205,0 3599,3 67306,38

Гидрохлортиазид+ атенолол 21,3 15,5 3160,8 4343,5 67324,78

Гидрохлортиазид+ небиволол 16,9 23,6 4019,5 2878,4 67930,48

Гидрохлортиазид+ пропранолол 7,5 10,4 8940,9 6447,7 67056,98

Эналаприл+ пропранолол 19,2 10,2 3504,7 6597,1 67290,18

Атенолол+эналаприл 25,2 23,7 2671,6 2840,7 67324,78

Атенолол+каптоприл 15,0 13,2 4481,8 5092,3 67227,58

Эналаприл+амлодипин 22,6 15,4 3057,9 4487,6 69109,08

Эналаприл+исрадипин 20,0 13,5 3418,4 5064,3 68368,08

по снижению ДАД оказались затратнее схемы гидрохлортиазид +

небиволол в 1,5 раза. Комбинация диуретика с пропранололом с фармакоэкономической позиции по стабилизации САД заняла последнее место, по ДАД - уступила лишь эналаприлу с пропранололом. Лечение комбинацией гидрохлортиазид + эналаприл по уровню снижения САД оказалось примерно в 1,2 раза дороже, чем применение атенолола с эналаприлом, и во столько же раз дороже схемы гидрохлориазид + небиволол по ДАД.

Сравнительный анализ эффективности гипотензивной терапии через 6 месяцев показал, что во всех анализируемых группах средний уровень АД сохранился в пределах нормальных величин. По влиянию на органы-мишени нами получены следующие результаты. Анализ динамики иММЛЖ выявил тенденцию к уменьшению данного показателя во всех наблюдаемых группах. При этом наибольшее снижение иММЛЖ получено на фоне лечения 14

комбинацией эналапршНтидрохлортиазид ( у мужчин - на 2,3%, у женщин на 3,4%), наименьшее - у получавших комбинацию атенолола с гидрохлортиазидом (у женщин 0,3%, мужчин -1,3%). Оценивая динамику МАУ, мы отметили, что наибольшее снижение выявлено у лиц, получавших небиволол с гидрохлортиазидом - 3,3%, наименьшее в группе принимавших схему атенолол + гидрохлортиазид - 2,7%. Оценка состояния сосудов глазного дна у лиц с АГ в динамике выявила общую тенденцию к увеличению процента больных с нормальным соотношением артериол и вен. Наибольший рост процента лиц с нормальным состоянием глазного дна -10,6%, мы наблюдали на фоне терапии эналаприла с гидрохлортиазидом, наименьший на фоне терапии небиволола с гидрохлортиазидом - 3,6%.

Динамика церебральных проявлений АГ также была положительной во всех группах наблюдения. Так на 2,8% произошло уменьшение процента лиц с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения на фоне приема атенолола с гидрохлортиазидом, на 1,9% - в процессе лечения комбинацией небивололом и гидрохлортиазидом.

Фармакоэкономический анализ гипотензивной эффективности среднесрочных результатов лечения АГ показал, что наиболее рентабельной комбинацией препаратов по уровню снижения САД и ДАД является эналаприл с гидрохлортиазидом (рис. 4). Далее по коэффициенту соотношения «стоимость/эффективность» в порядке убывания следуют атенолол с гидрохлортиазидом и небиволол с гидрохлортиазидом. Стоимость лечения этими комбинациями за 6 месяцев была соответственно в 3,3 и 4,6 раза (по САД) ив 1,5 и 1,7 раза (по ДАД) затратнее, чем стоимость лечения эналаприлом и гидрохлортиазидом.

Сравнительный анализ долгосрочной эффективности гипотензивной терапии показал, что во всех анализируемых группах средний уровень АД сохранился в пределах нормальных величин.

Анализ динамики иММЛЖ выявил достоверное уменьшение данного показателя во всех наблюдаемых группах. Так, на фоне лечения комбинацией

Э +1" А * I и 1 I"

Э - эналаприл, А - атенолол, Н - небиволол, Г - гидрохлортиазид Рис.4. Коэффициенты соотношения «стоимость/эффективность» у лиц с АГ при среднесрочном наблюдении эналаприла с гидрохлортиазидом отмечено наибольшее снижение иММЛЖ - у мужчин на 12,1%, у женщин на 11,0% (рис.5). Практически в одинаковой степени иММЛЖ снизился среди лиц принимавших атенолол с гидрохлортиазидом - на 10,4% у мужчин, 10,0% у женщин и небиволол с гидрохлортиазидом - на 10,2% у мужчин и 10,1 % у женщин.

Э+Г Н+Г А+Г

Э — эналаприл, А - атенолол, Н - небиволол, Г - гидрохлортиазид Рис. 5. Процент снижения иММЛЖ у лиц с АГ на фоне

гипотензивной терапии при долгосрочном наблюдении Примечание* - при р<0,05 по сравнению с началом лечения Проспективно оценивая МАУ, мы получили достоверно положительную

динамику (рис. 6). Так, наибольшее снижение МАУ выявлено у лиц 16

получавших небиволол с гидрохлортиазидом - 12,6%. У больных принимавших комбинацию эналаприла и гидрохлортиазида процент снижения МАУ составил 11,6%. Наиболее низкий процент снижения МАУ был отмечен в группе пациентов получавших комбинацию атенолола с гидрохлортиазидом - 9,4%.

Ш % снижения МАУ

Э+Г А+Г Н+Г

Э - эналаприл, А - атенолол, Н - небиволол, Г - гидрохлортиазид Рис. 6. Процент снижения МАУ на фоне гипотензивной терапии за 18 месяцев лечения (р <0,05 по сравнению с началом лечения) Оценка состояния сосудов глазного дна показала, что во всех группах прослеживалась общая тенденция к увеличению процента больных с нормальным соотношением артериол и вен (рис.7) и уменьшению

I норма до лечении

1 норма ч/з 18 мес.

Э+Г А+Г Н+Г

Э - эналаприл, А - атенолол, Н - небиволол, Г - гидрохлортиазид Рис.7. Динамика нормального состояния глазного дна у лиц с АГ через 18 месяцев (р <0,05 по сравнению с началом лечения) 17

доли пациентов с 1-й степенью ретинопатии. Так, на фоне терапии эналаприла с гидрохлоргиазидом наблюдается наибольший рост процента лиц с нормальным состоянием глазного дна - 22,4%. Далее по улучшению состояния сосудов глазного дна следовали комбинации атенолола и небиволола с гидрохпортиазидом. В этих группах отмечается рост процента больных с нормальным глазным дном на 17,6% и 5,0% соответственно.

Оценка неврологического статуса выявила наибольшие изменения у больных с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения (рис. 8). Отмечено уменьшение процента лиц с этими проявлениями на 6,2% - при лечении комбинацией небиволола с гидрохлортиазидом, 4,7% - при лечении схемой эналаприл + гидрохлортиазид, и на 4,4% на фоне приема атенолола с гидрохлортиазидом.

В эналаприл + гидрохлортиазид

■ лгспожш I

I идрчхжфгиашд

□ пебшюлол + гидрохлиргнашл

Рис. 8. Процент снижения начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения на фоне гипотензивной терапии за 18 месяцев (р<0,05- по сравнению с началом лечения) Фармакоэкономическая оценка гипотензивной эффективности показала, что при длительном лечении наиболее рентабельной комбинацией по уровню снижения САД и ДАД является эналаприл и гидрохлортиазид (рис. 9). Лечение атенололом и гидрохлортиазидом за такой же период дороже в 2,0 и 1,6 раза (по САД и ДАД соответственно).

u u u

+ + +

л < =

Рис. 9. Коэффициенты соотношения «стоимость/эффективность» у лиц с АГ при долгосрочном наблюдении

Э + Г - эналаприл и гидрохлортиазид, А + Г - атенолол и гидрохлортиазид, H + Г • небиволол и гидрохлортиазид

Самой затратной с точки зрения соотношения «стоимость/эффективность» явился небиволол с гидрохлортиазидом. Терапия этой схемой в 4,0 раза по САД и 2,0 раза по ДАД дороже, чем лечение энапом и гипотиазидом. Выводы:

1. Установлено, что среди лиц с повышенным АД на Крайнем Севере одна треть (31,8%) больных не знает о наличии заболевания. Из числа тех, кто знает о своем заболевании 60,9% не принимают гипотензивные препараты, из них в 10,5%) причиной является высокая стоимость препаратов; более половины больных (56,2%) готовы платить за гипотензивную терапию не более 250 рублей в месяц.

2. Получено, что при краткосрочной монотерапии гипотензивными препаратами различных фармакологических групп (иАПФ, Р* адреноблокаторы, антагонисты кальция, диуретики) с фармакоэкономической позиции наиболее выгодны иерадипин, эналаприл и атенолол, наименее - диуретики (гидрохлортиазид, индапамид).

3. При краткосрочной комбинированной гипотензивной терапии с

включением схем диуретик + иАПФ, диуретик + Р-адреноблокатор, иАПФ +

19

антагонист кальция, иАПФ + (3-адреноблокатор наиболее оптимальное соотношение по коэффициенту «стоимость/ эффективность» получено у атенолола с эналаприлом.

4. Доказано, что при среднесрочном наблюдении гипотензивная терапия комбинациями эналаприл + гидрохлортиазид, атенолол + гидрохлортиазид и небиволол + гидрохлортиазид являлась эффективной по уровню снижения АД во всех группах. При этом отмечена положительная тенденция по влиянию изучаемых сочетаний препаратов на органы-мишени АГ.

5. Получено, что при долгосрочной комбинированной гипотензивной терапии наиболее оптимальной с позиции фармакоэкономического анализа является сочетание энапаприла с гидрохлортиазидом. При этом данная комбинация оказала максимальное влияние на снижение иММЛЖ и гипертензивную ретинопатию, небиволол с гидрохлортиазидом в большей степени повлияли на МАУ и неврологический статус, атенолол с гидрохлортиазидом - на состояние сосудов глазного дна (р<0,05). Практические рекомендации .

1. В целях повышения приверженности к лечению у больных с АГ на Крайнем Севере, необходимо усилить работу по повышению медицинской культуры населения.

2. Широко использовать в работе лечебно-профилактических учреждений ЯНАО фармакоэкономический анализ «стоимость/эффективность» при подборе медикаментозной терапии у больных с АГ на Крайнем Севере.

3. Для длительного медикаментозного лечения АГ на Крайнем Севере с учетом фармакоэкономической эффективности и финансовых возможностей больного предпочтение следует отдач I, комбинации эналаприл + гидрохлортиазид.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. «Фармакоэкономическая оценка комбинированной гипотензивной терапии

на Крайнем Севере». Журнал «Проблемы стандартизации в 20

здравоохранении». - 2002. - №5. - С. 83 (соавторы СаламатинаЛ.В., Буганов A.A.).

2. «Цена эффективной гипотензивной терапии как критерий выбора препарата». Сборник материалов II Российской научно-практической конференции «Вопросы профилактической медицины в регионах Крайнего Севера». - Надым: Изд-во НИИ МПКС, 2002. - С. -41 (соавтор Саламатина Л.В.).

3. «Лечение артериальной гипертонии на Крайнем Севере: эффективность, стоимость». Тезисы докладов 9 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2002. - С.282 (соавторы Чернова B.C., Саламатина Л.В., Буганов A.A.).

4. «Хронофизиологический характер центральной гемодинамики у пришлого населения Крайнего Севера в зависимости от уровня адаптации». Материалы 11 Международного симпозиума «Эколого-физиологические механизмы адаптации». - Москва, 2003. - С.468-469 (соавторы Саламатина Л.В., Буганов A.A., Скосырев С.А., Федорова Ю.А.).

5. «Фармакоэпидемиология гипотензивной терапии на Крайнем Севере». Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От исследований к стандартам лечения». - Москва, 2003. - С. 201 (соавторы Саламатина Л.В., Новокрестова C.B., Шестерикова Н.В.).

6. «Клинико-экономическая оценка длительного лечения артериальной гипертензии на Крайнем Севере». Практические рекомендации. - Надым, 2003.-С.1-20.

Глобальный характер проблемы АГ продиктован ее широкой распространенностью. Около 40 миллионов россиян различных возрастных и социальных групп имеют повышенное АД. На выявление, диагностику и лечение АГ тратится огромное количество средств, которые тяжелым бременем ложатся как на бюджет здравоохранения, так и на личные сбережения граждан. В России до 25% всех расходов в системе здравоохранения связано с лекарственным обеспечением. При этом отдача от вложенных средств остается низкой: не достигнуто значительного увеличения продолжительности и улучшения качества жизни, снижение смертности и числа серьезных осложнений. Осложнения, вызванные АГ, такие как инсульты, инфаркты, хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца и другие, приводят не только к преждевременной инвалидизации и смерти большого количества пациентов, но и к значительному ущербу финансовой системы здравоохранения и общества в целом. В связи с этим в последние годы возросло внимание к экономической стороне современной терапии артериальной гипертензии.

Этот интерес продиктован несколькими факторами. Нельзя не учитывать то, что сохраняется тенденция к дальнейшему старению населения. Следовательно, будет возрастать и общий уровень расходов на здравоохранение. При этом население требует учета интересов пациента, которые ждут предоставления услуг, отвечающих международным стандартам. Существенно ускорилось внедрение в медицинскую практику клинических инноваций, требующих значительных капиталовложений. Кроме того, появились альтернативные схемы лечения, имеющие не только разную клиническую эффективность, но и разную стоимость. Поэтому в течение последнего десятилетия проблема экономической оценки эффективности лечения коснулась не только организаторов здравоохранения, но и практикующих врачей.

С экономической точки зрения для научно обоснованного, а не эмпирического выбора препарата необходимо проведение клинико-экономических исследований. Их целью является выбор того способа лечения, который оптимально сочетает в себе клиническую эффективность, безопасность и стоимость, а, следовательно, является наиболее приемлемым в условиях ограниченного финансирования. Проведение фармакоэкономического анализа антигипертензивной терапии необходимо и для защиты экономических интересов пациентов, страдающих АГ.

Ситуация осложняется тем, что, наряду с чрезвычайно высокой распространенностью АГ, популяция характеризуется неудовлетворительной осведомленностью больных о наличии у них заболевания (58,0% женщин и 37,1% мужчин), недостаточным охватом лекарственной терапией (45,7% женщин и 21,6% мужчин) и катастрофически низкой ее эффективностью (должный контроль АД у 17,5% женщин и 5,7% мужчин) (Шальнова С.А., 1999). Для изменения положения необходимо широкое проведение фармакоэпидемиологических исследований не только в государстве в целом, но и в рамках региона, местных органов здравоохранения. Кроме того, фармакоэпидемиологические исследования являются реальной базой для проведения фармакоэкономических исследований. За рубежом исследования по изучению «моделей» применения лекарственных средств в обществе и анализу качества фармакотерапии проводятся уже многие годы в кардиологии, пульмонологии, психиатрии и ряде других клинических дисциплин. В настоящее время, в связи с возросшим интересом к экономическим аспектам терапии АГ, все чаще стали появляться отечественные данные о фармакоэпидемиологии антигипертензивных препаратов (Дементьева Н.Г., 2001; Иванова В.Д. и соавт., 2001; Петров В.И. и соавт., 2002; Эйдельман С.Е., 2002; ПИФАГОР, 2002).

Возможность предотвращения осложнений АГ в значительной степени зависит от коррекции АД. Известно, что при лечении АГ, 60 - 79% всех медицинских затрат приходится на лекарства. В структуре затрат на лечение

АГ в США, затраты на гипотензивные препараты составляют 20,0% (4 миллиарда долларов). В Италии (Great study) затраты на гипотензивные медикаменты достигают 56,0%. Поэтому выбор оптимального с точки зрения не только клинической, но и фармакоэкономической эффективности, гипотензивного препарата — одна из важнейших медицинских и социальных задач.

Основу современной фармакотерапии АГ составляют 5 основных классов антигипертензивных препаратов: диуретики, иАПФ, адреноблокаторы, антагонисты кальция, а-адреноблокаторы. Большинство из них характеризуется примерно одинаковой антигипертензивной эффективностью. В то же время внутри каждого из перечисленных классов антигипертензивных препаратов имеются препараты дорогостоящие (стоимость месячного курса гипотензивной терапии примерно равна 1500 руб.) и относительно недорогие препараты (со стоимостью месячного курса гипотензивной терапии примерно равной 50 руб.).

Работ по изучению эффективности различных гипотензивных препаратов и их комбинаций с позиции финансовых затрат на лечение конкретного человека, страдающего АГ, в условиях Крайнего Севера ранее не проводилось.

Это обуславливает необходимость фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического изучения проблемы лечения АГ, выработки подхода к рациональному выбору гипотензивных препаратов, учитывая не только их антигипертензивную эффективность, но и экономическую доступность для большей части населения.

Целью настоящей работы явились разработка и внедрение оптимальных схем длительной медикаментозной терапии АГ на Крайнем Севере с учетом эффективности и стоимости гипотензивных препаратов.

При этом были поставлены следующие задачи: 1. Изучить фармакоэпидемиологию медикаментозного лечения АГ по результатам скринингового обследования

2. Изучить краткосрочную эффективность монотерапии АГ в условиях клиники Института с учетом стоимости курса стационарного лечения.

3. Изучить краткосрочную эффективность комбинированной терапии АГ в условиях клиники Института с учетом стоимости курса стационарного лечения.

4. Изучить среднесрочную и долгосрочную клинико-экономическую эффективность комбинированной гипотензивной терапии на амбулаторном этапе лечения АГ.

5. Разработать и внедрить рекомендации по длительному лечению больных с АГ в условиях Крайнего Севера с учетом эффективности и стоимости гипотензивных препаратов.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на Крайнем Севере изучена фармакоэпидемиология антигипертензивных препаратов. Рассмотрены вопросы осведомленности лиц с АГ о своем заболевании, частоте измерения АД, регулярности лечения. Проведен глубокий анализ характера проводимой на амбулаторном этапе терапии. Дана оценка основных причин отказа от лечения, адекватности контроля АГ, а также финансовых возможностей пациентов. Впервые изучена клиническая эффективность краткосрочной монотерапии и комбинированной гипотензивной терапии в условиях клиники Института с учетом фармакоэкономического показателя «стоимость/эффективность». Оценено среднесрочное и долгосрочное влияние комбинированной терапии как на уровень САД и ДАД, так и на состояние органов-мишеней АГ с позиции фармакоэкономики. На основании полученных данных разработаны практические рекомендации для лечебно-профилактических учреждений ЯНАО по длительному лечению АГ на Крайнем Севере с точки зрения фармакоэкономического анализа.

Практическая значимость:

1. Фармакоэпидемиологические данные по применению гипотензивных препаратов можно использовать при выработке стратегии по улучшению качества лечения АГ.

2. Полученные результаты в отношении клинико-экономической эффективности гипотензивной терапии можно широко использовать в практическом здравоохранении, что позволит не только контролировать АД, а также рационально использовать финансовые возможности, как лечебного учреждения, так и конкретного больного.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы представлены и доложены на II Научно-практической конференции «Вопросы профилактической медицины в регионах Крайнего Севера» (г. Надым, 2002), IV Всероссийском конгрессе «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия» (г. Москва, 2002), 9 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2002), 11 Международном симпозиуме «Эколого-физиологические механизмы адаптации» (г. Москва, 2003), Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2003), представлены в практических рекомендациях «Клинико-экономическая оценка длительного лечения артериальной гипертензии на Крайнем Севере» (г. Надым, 2003). Число публикаций - 6.

выводы

1. Установлено, что среди лиц с повышенным АД на Крайнем Севере одна треть (31,8%) больных не знает о наличии заболевания. Из числа тех, кто знает о своем заболевании 60,9% не принимают гипотензивные препараты, из них в 10,5% причиной является высокая стоимость препаратов; более половины больных (56,2%) готовы платить за гипотензивную терапию не более 250 рублей в месяц.

2. Получено, что при краткосрочной монотерапии гипотензивными препаратами различных фармакологических групп (иАПФ, {3-адреноблокаторы, антагонисты кальция, диуретики) с фармакоэкономической позиции наиболее выгодны исрадипин, эналаприл и атенолол, наименее - диуретики (гидрохлортиазид, индапамид).

3. При краткосрочной комбинированной гипотензивной терапии с включением схем диуретик + иАПФ, диуретик + {3-адреноблокатор, иАПФ + антагонист кальция, иАПФ + (3-адреноблокатор наиболее оптимальное соотношение по коэффициенту «стоимость/ эффективность» получено у атенолола с эналаприлом.

4. Доказано, что при среднесрочном наблюдении гипотензивная терапия комбинациями эналаприл + гидрохлортиазид, атенолол + гидрохлортиазид и небиволол + гидрохлортиазид являлась эффективной по уровню снижения АД во всех группах. При этом отмечена положительная тенденция по влиянию изучаемых сочетаний препаратов на органы-мишени АГ.

5. Получено, что при долгосрочной комбинированной гипотензивной терапии наиболее оптимальным, с позиции фармакоэкономического анализа, было сочетание эналаприла с гидрохлортиазидом. При этом данная комбинация оказала максимальное влияние на снижение иММЛЖ и гипертензивную ретинопатию, небиволол с гидрохлортиазидом в большей степени повлияли на МАУ и неврологический статус, атенолол с гидрохлортиазидом - на состояние сосудов глазного дна (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях повышения приверженности к лечению у больных с АГ на Крайнем Севере, необходимо усилить работу по повышению медицинской культуры населения.

2. Широко использовать в работе лечебно-профилактических учреждений ЯНАО фармакоэкономический анализ «стоимость/эффективность» при подборе медикаментозной терапии у больных с АГ на Крайнем Севере.

3. Для длительного медикаментозного лечения АГ на Крайнем Севере с учетом фармакоэкономической эффективности и финансовых возможностей больного предпочтение следует отдать комбинации эналаприл + гидрохлортиазид.