Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-экономическая оценка деятельности диагностической службы муниципального здравоохранения

На правах рукописи

Беркут Наталия Юрьевна

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ МУНИЦИПАЛЬНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14 00 33. - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003170807

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Долгинцев Валерий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алексеева Вера Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Линденбратен Александер Леонидович

Ведущее учреждение-

Защита состоится

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

2008г. в

часов за заседании

Диссертационного совета Д 208 040 02 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. ИМ. Сеченова по адресу 119021, г.Москва, Зубовский бульвар, д 37/1, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова по адресу: 117998, г Москва, Нахимовский проспект, д 49

Автореферат разослан ^ ^ 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Петухов Виктор Григорьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. На современном этапе здравоохранение России переживает глубокий кризис, обусловленный действием целого комплекса факторов и связанный с глобальными переменами социально-экономических отношений в обществе В течение многих лет российское здравоохранение финансировалось по остаточному принципу, и в то же время выделяемые средства использовались недостаточно эффективно

В научной литературе, посвященной ресурсообеспеченности здравоохранения, явно недостаточно освещается тема рационального использования ресурсов ЛПУ, которые обеспечивают диагностические процессы (Меньшиков В В, 2000, Свещинский М Л, 2002) Постоянное расширение перечня диагностических услуг приводит к необходимости приобретения современного оборудования, реактивов, что в свою очередь отражается на стоимости медицинской помощи (Пахомова И Г, 2001 г) В связи с этим встает вопрос необходимости рационального использования имеющихся на вооружении лечебных учреждений современных технологических процессов с учетом оптимального объема и сроков оказания диагностических мероприятий (Вишняков В Т, Манукян Л М, 1999, Власов В В , 2000, Меньшиков В В, 2003)

Постоянное увеличение затрат на диагностику (дорогостоящее оборудование, реактивы, тест-системы и проч) постепенно приводит к положению, когда суммарные расходы на ее проведение приближаются к затратам на медикаментозное обеспечение Несмотря на это, ни экономическая оценка эффективности диагностических служб, ни оценка потребления диагностических ресурсов не стали до настоящего времени приоритетными направлениями, каким является фармакоэкономика

Переход страны к рыночной экономике, а системы здравоохранения к бюджетно-страховому финансированию, развитие предпринимательской деятельности стимулировали экономические аспекты работы диагностических служб В условиях бюджетного финансирования учреждений здравоохранения потребность в медико-экономической оценке деятельности диагностических служб практически отсутствовала

Вопросы медико-экономической оценки деятельности диагностической службы вызывают большой интерес и освещены во многих трудах отечественных и зарубежных авторов (Линденбратен А Л. с соавт, 1999, Пахомова ИГ., 2001, Шилова В М , Антонова О А , Щепин О П, 2002) Существование в настоящее время ряда предлагаемых методических разработок по медико-экономической оценке деятельности диагностических служб подтверждают как актуальность темы, так и отсутствие экономически эффективных результатов этих поисков

С нашей точки зрения, необходимо изыскивать резервы, скрытые в организационно - экономическом взаимодействии диагностических служб и лечебных отделений лечебно-профилактических учреждений Цель исследования: на основе медико-экономической оценки деятельности диагностической службы определить основные направления оптимизации ее использования в муниципальной системе здравоохранения

Задачи исследования:

1 Определить параметры медико-экономической оценки деятельности диагностической службы муниципального здравоохранения

2 Изучить взаимоотношения врачей диагностических и лечебных отделений городской больницы, уровень знаний клиницистов о стоимости проводимых ими исследований.

3 Проанализировать преемственность в обследовании больных, госпитализируемых в плановом порядке на этапах поликлиника - стационар, дать экономическую оценку необоснованных повторных диагностических исследований

4 Провести экспертную оценку достаточности и обоснованности диагностических исследований на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах, дать им экономическую оценку

5 Изучить годовой объем диагностических исследований по всем диагностическим отделениям городской больницы и рассчитать затраты на их проведение

6 Обосновать основные пути оптимизации деятельности диагностической службы муниципального здравоохранения

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые

• проведена медико-экономическая оценка деятельности диагностической службы муниципального здравоохранения,

• дана экспертная оценка преемственности в обследовании больных на этапах поликлиника - стационар, рассчитаны затраты на фактически осуществленные исследования, проведена экономическая оценка необоснованных повторных диагностических исследований,

• проведен анализ обоснованности диагностических исследований, проводимых пациентам по конкретным заболеваниям, экспертная оценка их достаточности и обоснованности на амбулаторном и стационарном этапах, дана экономическая оценка необоснованных исследований;

• на основе медико-экономической оценки деятельности диагностической службы определены основные направления оптимизации ее использования в муниципальной системе здравоохранения.

Практическая значимость исследования состоит в том, что:

• на основе проведенной медико-экономической оценки деятельности диагностической службы муниципального здравоохранения оценены экономические потери ЛПУ

• разработаны методические подходы к проведению экспертной оценки достаточности и обоснованности диагностических исследований, оценке преемственности в диагностике на этапах поликлиника-стационар

• результаты исследования, касающиеся оценки взаимодействия лечащих врачей и врачей диагностических служб, преемственности в диагностике на этапах поликлиника-стационар внедрены в деятельность городской больницы г Ноябрьска ЯНАО и других муниципальных ЛПУ Тюменского региона,

• методические подходы к экспертной оценке достаточности и обоснованности диагностических исследований, оценке преемственности в диагностике на этапах

поликлиника — стационар используются в педагогическом процессе в системе додипломного и последипломного образования

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы использованы при подготовке методических рекомендаций «Методика анализа эффективности использования диагностических служб муниципального здравоохранения и оценка преемственности в диагностике на этапах поликлиника -стационар» (утв Департаментом здравоохранения ЯНАО Тюменской области 14 11 Обг)

Результаты исследования внедрены в работу Муниципального учреждения ((Центральная городская больница» г Ноябрьск Ямало-Ненецкого автономного округа Тюменской области (акт внедрения от 11 01 2007г), Муниципальные учреждения здравоохранения ЯНАО г Тарко-Сале (акт внедрения от 09 01 2007г), г Муравленко (акт внедрения от 24 01 2007г), г Лабытнанги (акт внедрения от 26 03 2007г), г Губкинский (акт внедрения от 23 04 2007г), г Мужи (акт внедрения от 16 04 2007г), а также в деятельность медико-санитарной части ОАО «Уренгойгазпром» г Новый Уренгой (акт внедрения от 25 01 2007г), Государственного лечебно-профилактического учреждения «Тюменская областная клиническая больница» г Тюмень (акт внедрения от 23 04 2007г)

Материалы исследования внедрены в учебный процесс ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» используются в учебно-педагогическом процессе кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения (акт внедрения от 21 05 2007г), кафедры терапии с курсами клинической лабораторной диагностики и эндокринологии ФПК и ППС (акт внедрения от 28 05 2007г)

На защиту выносятся следующие научные положения:

1 Недостаточное взаимодействие лечащих врачей с врачами диагностических служб на этапе определения оптимального перечня диагностических исследований для каждого конкретного пациента и низкий уровень знаний лечащих врачей о стоимости проводимых исследований ведут к увеличению расходов ЛПУ за счет необоснованно назначаемых и дублируемых исследований

2 Преемственность в диагностике на этапах поликлиника-стационар и проведение экспертной оценки достаточности и обоснованности диагностических исследований на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах способствуют эффективному использованию трудовых, финансовых и материальных ресурсов ЛПУ

3 Устранение необоснованных и дублируемых диагностических исследований в отделениях городской больницы, составляющих 5% от годового объема деятельности диагностической службы (на сумму более 3,5 млн рублей в год) способствует уменьшению затрат учреждения на проведение годового объема диагностических исследований

4 Разработанные основные направления оптимизации использования диагностической службы на уровне городской больницы сотрудничество лечащих врачей с врачами диагностических служб, усиление преемственности в деятельности амбулаторно-поликлинического и больничного звеньев оказания

медицинской помощи, систематический анализ объема диагностических исследований и затрат на их проведение по всем стационарным и амбулаторно-поликлиническим отделениям ЛПУ, действенный контроль за перечнем назначаемых исследований каждым специалистом, будут способствовать рациональному использованию средств в муниципальной системе здравоохранения

Апробация результатов исследования Материалы диссертационного исследования были доложены и обсуждены на

- Всероссийской научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», г Москва, 2004г,

- научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения Российской Федерации на современном этапе», Краснодарский край, 2004 г,

- ежемесячных внутрибольничных конференциях МУ «Центральная городская больница» г Ноябрьска ЯНАО, 200б-2007гг;

- межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы общественного здоровья и здравоохранения - 2007», г Тюмень, 2007г;

- проблемных комиссиях и Ученом Совете ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г Тюмень, 2005-2007гг

- межкафедральной конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики медико-профилактического факультета, кафедры социологии медицины и экономики здравоохранения с курсом медицинского страхования факультета управления здравоохранением ГОУ ВПО Московская медицинская академия им ИМ Сеченова, г Москва, 2007г

Публикации. Результаты научного исследования опубликованы в 9 печатных работах, в том числе 5 в журналах, рецензируемых ВАК, изданы и утверждены в Департаменте здравоохранения ЯНАО методические рекомендации по анализу эффективности использования диагностических служб муниципального здравоохранения и оценке преемственности в диагностике на этапах поликлиника-стационар

Объем и структура диссертации: диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, библиографического списка из 231 источника (в том числе 74 зарубежных) Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 66 таблицами, 21 рисунком

Личный вклад автора заключается в определении темы исследования, разработке программы и плана его проведения, в самостоятельном сборе информации об объектах исследования и ее обработке, в проведении экономической оценки всех полученных данных, в разработке по основным положениям диссертации рекомендаций, направленных на оптимизацию функционирования диагностических служб, в обосновании выводов и предложений для практического здравоохранения

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены его научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту

В первой главе представлен обзор литературы по медико-социальной и экономической эффективности лечебно-диагностической помощи в здравоохранении Публикуемые материалы свидетельствуют о всеобщем признании важной роли диагностических служб в обеспечении качественной медицинской помощи населению Вопросы медико-экономической оценки деятельности диагностических служб вызывают большой интерес и освещены во многих трудах отечественных и зарубежных авторов Само по себе существование в настоящее время ряда предлагаемых методических разработок по оценке деятельности параклинических служб подтверждают как актуальность темы, так и отсутствие экономически эффективных результатов этих поисков

Во второй главе освещены методические подходы, использованные в исследовании, представлена характеристика его базы, определены этапы исследования. В соответствии с целью и задачами сформирована программа исследования (рис 1) и основные блоки научного исследования (рис 2), определены этапы работы, методы сбора и анализа информации

Нами проведен анализ профессионально-квалификационного состава МУ ЦГБ г Ноябрьска Ямало-Ненецкого автономного округа за 2003-2005гг, выполненных диагностических исследований на 100 посещений поликлиники и одного пролеченного стационарного больного за указанный период В течение трех лет представленные показатели (табл 1,2) имеют тенденцию к стабильности На основании этого, принято решение провести углубленное исследование в соответствии с целью работы на примере 2005 года, как типичного для данного лечебного учреждения

Предмет исследования - деятельность диагностических и лечебных отделений муниципального учреждения «Центральная городская больница» г Ноябрьска Ямало-Ненецкого автономного округа в 2005 году.

Объект исследования - все диагностические исследования, проведенные в учреждении в 2005году, медицинский персонал учреждения, стационарные и амбулаторные больные, госпитализированные в отделения больницы и посетившие поликлинику ЦГБ в 2005 году.

Единицами наблюдения стали лабораторный анализ, ультразвуковое, функциональное, рентгеновское и эндоскопическое исследования, врач и медицинская сестра диагностических отделений, врач-клиницист, работающие в ЛПУ в 2005 г; случай госпитализации, случай обращения за медицинской помощью в поликлинику в течение 2005г

Объем наблюдения 2,5 млн. исследований диагностической службы больницы за 2005 год, материалы социологического исследования, проведенного среди всех 364 врачей больницы, 2820 медицинских карт стационарного больного и 400 медицинских карт амбулаторного больного за 2005 год

Материалом исследования являлись годовые статистические отчеты диагностических и лечебных отделений МУ «ЦГБ» г Ноябрьска ЯНАО за 2005г., журналы регистрации проведенных диагностических исследований за 2005 г, медицинские карты стационарного больного, медицинские карты амбулаторного больного, карты амбулаторного больного, направленного на плановое стационарное лечение в течение 2005 года, анкеты врачей-клиницистов и врачей диагностических служб

Таблица 1

Динамика выполненных диагностических исследований в МУ ЦГБ г Ноябрьска за 2003-2005гт на 100 посещений поликлиники, одного пролеченного больного в стационаре

Показатель 2003 2004 2005

Число выполненных диагностических исследований на 100 посещений поликлиники 168,3 169,1 169,2

Число выполненных диагностических исследований на одного пролеченного стационарного больного 22,9 22,7 22,8

Таблица 2

Динамика кадрового состава МУ ЦГБ г Ноябрьска за 2003-2005гг

Показатель 2003 2004 2005

Число штатных должностей в целом 2 700 2 719 2 708

по учреждению

Число врачей на 10 тыс населения 33,4 33,5 34,4

Число врачей с квалификационной 210 228 231

категорией, в том числе

вторая категория 42 40 42

первая категория 110 115 117

высшая категория 58 73 72

Число специалистов со средним

медицинским образованием на 10 тыс 89,9 95,4 91,8

населения

В соответствии с поставленньми задачами были использованы статистический, социологический, экспертный, экономический методы исследования и системный подход

На первом этапе исследования был проведен социологический опрос среди всего врачебного персонала больницы по специально разработанным картам с целью оценки проблем взаимодействия лечащих врачей и врачей диагностической службы, осведомленности врачей о стоимости того или иного метода диагностики Анкетирование проводилось путем одномоментного заполнения карты специалистами в присутствии интервьюера без взаимного обсуждения респондентами ряда вопросов Анализ материалов данного раздела работы позволил разработать мероприятия по улучшению взаимодействия лечащих врачей и врачей диагностической службы

На втором этапе исследования проведено изучение объема деятельности персонала диагностической службы, проведен расчет численности должностей по

объему работы и сопоставление со штатным расписанием учреждения, выполнена стоимостная оценка службы

Цель исследования На основе медико-экономической оценки деятельности диагностической службы определить основные направления оптимизации ее использования в муниципальной системе здравоохранения

Задачи исследования 1 Определить параметры медико-экономической оценки деятельности диагностической службы муниципального здравоохранения 2 Изучить взаимоотношения врачей диагностических и лечебных отделений больницы, уровень знаний клиницистов о стоимости проводимых ими исследований 3 Проанализировать преемственность в обследовании больных, госпитализируемых в плановом порядке на этапах поликлиника -стационар, дать экономическую оценку необоснованных повторных диагностических исследований 4 Провести экспертную оценку достаточности и обоснованности диагностических исследований на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах, дать им экономическую оценку 5 Изучить годовой объем диагностических исследований по всем диагностическим отделениям городской больницы и рассчитать затраты на их проведение 6 Обосновать основные пути оптимизации деятельности диагностической службы муниципального здравоохранения

Предмет исследования Деятельность диагностических и лечебных отделений МУ ЦГБ г Ноябрьска ЯНАО в 2005г

Объект исследования Все диагностические исследования, проведенные в МУ ЦГБ г Ноябрьска в 2005г, медицинский персонал учреждения, стационарные и амбулаторные больные, госпитализированные в отделения больницы и посетившие поликлинику ЦГБ в 2005 году

Объем наблюдения 2,5 млн исследований диагностической службы больницы, проведенных в 2005 году, результаты социологического исследования, проведенного среди всех 364 врачей больницы, 2820 медицинских карт стационарного больного за 2005 год, 400 медицинских карт амбулаторного больного за 2005 год

Источники информации Годовые статистические отчетные формы отделений - 32 (фЛгЗО), журналы регистрации проведенных диагностических исследований за 2005г - 56 (ф №157/у-93, 157/у-96), медицинские карты стационарного больного - 2820 (ф №003/у), медицинские карты амбулаторного больного- 400 (ф №025 /у), карты амбулаторного больного, направленного на плановое стационарное лечение - 400 (ф №057/у-04), результаты анкетного опроса врачей - 364

Методы исследования Статистический, социологический, экспертный, экономический, системный подход

Результаты исследования На основе медико-экономической оценки деятельности диагностической службы муниципального здравоохранения разработаны рекомендации по совершенствованию деятельности диагностических служб, определены основные направления оптимизации их использования в муниципальной системе здравоохранения

Рис 1 Программа исследования

Взаимоотношения врачей диагностической и лечебной служб

Медико-экономическая оценка

Диагностические \ \>т}де^ения

Годовой объем работы

Стоимостные оценки

Объем диагностических исследований

Стоимостные оценки

Фактические и экспертные данные

Преемственность в обследовании на этапах поликлиника-стационар

Фактические и экспертные данные

Стоимостные N. оценки )

Рис 2 Схема основных блоков научного исследования

Расчет затрат рабочего времени персонала на проведение исследований (Т) осуществлялся по формуле

Т = Пщ, (1)

где I, - затраты времени на каждое из проведенных исследований, п, - число исследований

Определение численности персонала (Д) для проведения исследований проводилось по формуле

где Т - затраты рабочего времени (из формулы 1),

Б - годовой бюджет рабочего времени должности,

к - коэффициент использования рабочего времени должности на основную деятельность

Годовой бюджет рабочего времени должности рассчитывался следующим образом

Б = тхч-п-г (3)

где т - число часов работы в день (по пятидневной рабочей неделе)

Показатель рассчитывается путем деления недельной продолжительности рабочего времени на 5,

q - число рабочих дней в году (по пятидневной рабочей неделе), п - число часов уменьшения продолжительности рабочего дня или смены в предпраздничные рабочие дни в течение года; г - отпускной период времени (в рабочих часах) Коэффициент использования рабочего времени должности на основную деятельностью определялся по нормативным документам по труду

Полученные в результате расчетов данные о численности должностей по объему работы сопоставлялись со штатными нормативами и штатным расписанием Изучение объема работы персонала диагностической службы осуществлялось на основе выкопировки данных из первичной медицинской документации - журналов учета исследований в специально разработанные карты и разработочные таблицы, где отмечалась стоимость каждого исследования В расчет принимались фактические данные о себестоимости исследований, сложившиеся в учреждении Стоимостные показатели использовались для анализа структуры расходов всей диагностической службы, экономической оценки службы

На третьем этапе исследования проведена оценка преемственности в диагностике на этапах поликлиника-стационар Для решения этой задачи путем текущего наблюдения заполнялась «Карта госпитализированного в плановом порядке» на пациентов, находящихся в стационаре не менее 4 дней Требовалось изучение репрезентативной выборочной совокупности медицинских карт стационарного больного Необходимый объем рассчитан по общепринятой формуле определения наименьшего потребного числа единиц наблюдения (п) В нашем случае объем выборки позволяет считать, что выборочная совокупность является репрезентативной

п =

и р х д Д*

(4)

где п - требуемое число наблюдений;

I - доверительный коэффициент, показывающий, с какой вероятностью можно гарантировать достоверность полученного результата, обычно I берется равным 2, р - величина показателя;

величина, обратная показателю, т е дополняющая его до основания (100-р), Д - предельная ошибка выборки (р < 0,05)

Таким образом, необходимое число наблюдений для проведения данного исследования при I = 2 и предельной ошибкой выборки 5% составляет не менее 400 карт-

Как правило, при плановой госпитализации амбулаторно проводятся все необходимые исследования и повтор их в стационаре при поступлении больного или в первые 2-3 дня пребывания в стационаре не всегда оправдан с точки зрения медицинской и экономической эффективности Экспертным путем проведена оценка целесообразности дублирования исследований на этапах поликлиника-стационар В качестве экспертов на первом этапе выступали заведующие структурными отделениями больницы, заместители главного врача по лечебной работе, на втором этапе - заместитель главного врача ЛПУ по клинико-экспертной работе. Наименование и дата проведенных исследований в поликлинике за 2-3 дня до госпитализации и дата исследования в первые 3 дня в стационаре заполнялись путем выкопировки сведений из медицинской карты стационарного больного и направления амбулаторного больного на госпитализацию Число повторных исследований, их обоснованность и затраты на проведение необоснованных исследований рассчитывались на основании полученных экспертным путем данных Экономическая оценка необоснованных повторных исследований проведена на основании стоимостных данных каждого необоснованного исследования

На четвертом этапе исследования проведена оценка обоснованности проводимых диагностических исследований с точки зрения как медицинской целесообразности, так и экономической эффективности Для решения этой задачи заполнялись «Карта пациента амбулаторно-поликлинического учреждения» и «Карта госпитализированного» Сведения о диагнозе пациента, числе проведенных диагностических исследований на амбулаторном и стационарном этапах заполнялись путем выкопировки данных из первичной медицинской документации медицинской карты стационарного больного и медицинской карты амбулаторного больного Экспертная оценка также проводилась в два этапа на первом этапе -заведующими отделениями и заместителями главного врача по лечебной работе, на втором этапе - заместителем главного врача по клинико-экспертной работе Эксперты отмечали цель и обоснованность проведенных исследований С целью получения репрезентативной выборки, изучено 10% всех госпитализированных в

п =

4x2500 25

= 400

течение года. Определение минимального числа амбулаторных карт для экспертизы проведено методом бесповторной выборки (формула 4). Перед статистической обработкой карт проведено сопоставление структуры госпитализированных и посетивших поликлинику в течение года и структуры отобранных карт по диагнозам заболеваний, проведена корректировка числа карт. Такой методический подход обусловлен тем, что объем диагностических исследований напрямую зависит от диагноза заболевания, а не от профиля отделения и специальности врача амбулаторного приема. В работе рассчитаны общие затраты на проведенные диагностические исследования за год в учреждении по каждой нозологии, в том числе затраты на проведенные необоснованные исследования.

Третья глава посвящена анализу годового объема деятельности и стоимостной оценке диагностической службы ЛПУ. При сопоставлении расчетных данных численности должностей медицинского персонала по объему работы и по штатному расписанию, по всем диагностическим отделениям обоснована необходимость увеличения числа штатных должностей диагностической службы. При данном фактическом объеме выполняемых исследований за год, в штатное расписание диагностической службы учреждения необходимо ввести дополнительно 6,75 должностей врачебного и 4,25 должности среднего медицинского персонала. Экономическая оценка затрат на диагностическую службу показала, что фактические затраты на проведение диагностических исследований в учреждении составили 9% от годового бюджета больницы (69 738 тыс. руб.).

млн.руб.

Рис.3 Фактические затраты ЛПУ на диагностику по отделениям диагностической службы 2005 году

А - лабораторная диагностика; В - рентгендиагностика; С - функциональная диагностика; Р - ультразвуковая диагностика; Е - эндоскопия_

5,3

3,0

□ Е

□ В

□ С

□ А

□ Р

Рйс.4 Структура затрат ЛПУ на диагностику в 2005 году (в %)

А - лабораторная диагностика; В - рентгендиагностика; С - функциональная диагностика;

Р - ультразвуковая диагностика; Е - эндоскопия_

Представленный в исследовании годовой объем работы диагностических отделений больницы свидетельствует о перегрузке медицинского персонала диагностической службы. Но введение дополнительных штатов повлечет за собой увеличение затрат ЛПУ на диагностику, в связи с чем необходимо искать альтернативные пути решения проблемы. Поскольку определенную долю в нагрузку персонала диагностической службы вносят необоснованно назначенные лечащими врачами диагностические исследования, необоснованно дублируемые исследования на этапах поликлиника-стационар, увеличивать штаты диагностической службы учреждения нецелесообразно. Вклад в нагрузку диагностических отделений и затраты ЛПУ на проведение диагностических исследований, назначаемых врачами-клиницистами без четких клинических показаний, проанализированы в следующих главах.

В четвертой главе представлены результаты социологического исследования, проведенного среди всех врачей учреждения с целью оценки взаимоотношений врачей диагностических и лечебных отделений ЛПУ, оценки их знаний о стоимости диагностических исследований, поскольку только сотрудничество клиницистов с врачами диагностических служб может улучшить использование возможностей диагностического арсенала и уменьшить количество необоснованных исследований. Исследование показало, что осведомленность лечащих врачей о стоимости назначаемых ими диагностических исследований минимальна: 70,2 ± 2,56% лечащих врачей не знают стоимости проводимых исследований, 26,6 ±2,47% - знают стоимость некоторых исследований и 3,2±0,98% затруднялись при ответе на этот вопрос. Осведомленность врачей - диагностов о стоимости имеющихся на вооружении больницы диагностических исследований достаточно высока -37,7 ±7,2% врачей знают стоимость всех исследований, 62,3 ±7,2% - знают стоимость большинства проводимых исследований. Этой категорией опрошенных, наиболее дорогостоящие методы обследования, проводящиеся в городской

больнице, перечислены правильно. Вместе с этим, 44,0 ± 2,77% лечащих врачей не считают целесообразным совместное обсуждение лечебно-диагностического процесса с врачами диагностических служб, утверждая, что это не способствует выработке оптимальной стратегии в плане обследования, и соответственно, лечения больного, а 24,2 ± 2,39% фактически их не проводят, воспринимая помощь врачей диагностических служб как вмешательство в их профессиональную деятельность.

Анализ данных по оценке преемственности в диагностике на этапах поликлиника - стационар при плановой госпитализации показал, что 51,9% выполненных в стационарных отделениях повторных исследований в первые 2-3 дня госпитализации - необоснованны, т.к. были проведены накануне госпитализации амбулаторно. Причем общеклинические лабораторные исследования необоснованно повторно дублируются в 60,7 ±2,44%, биохимические исследования - в 44,1 ±2,48%, функциональные методы исследования - в 14,8 ± 1,77%, ультразвуковые исследования - в 66,0 ± 2,36% (рис.5).

□ все повторные исследования

п необоснованные повторные исследования

Рис. 5 Необоснованные повторные диагностические исследования при плановой госпитализации в стационарные отделения ЛПУ в 2005 году (на 100 больных)

А - общеклинические лабораторные исследования; В - биохимические лабораторные исследования; С - функциональные методы исследования; В - ультразвуковые методы исследования

В хирургических отделениях больницы повторных необоснованных исследований не выявлено. В терапевтических стационарах картина другая: в гастроэнтерологическом отделении на Ю0 больных повторных исследований 47,5 + 3,53, из них необоснованны - 32,0±3,29 (67,3%), в неврологическом отделении - 30,5 ±3,25 и 20,0 + 2,82 (65,5%) соответственно. В кардиологическом отделении повторных исследований 68,0+3,29, из них необоснованны - 26,0+3,1 (38,2%), в пульмонологическом отделении - 66,5±3,3 и 34,0±3,34 (51,1%) соответственно.

Экономические потери учреждения в ценах на 2005 год от проведенных необоснованных повторных исследований составили в абсолютных числах 1 млн. рублей - 1,5% от затрат учреждения на диагностическую службу (70,2 рублей на одного больного, планово госпитализированного).

В пятой главе представлены методические подходы к проведению экспертной оценки достаточности и обоснованности диагностических исследований, экономической оценки необоснованно назначенных диагностических исследований на стационарном и амбулаторном этапах. Установлено, что на стационарном этапе число исследований на 100 больных составляет 2284,7 из которых 5% исследований (114,2 на 100 больных) назначены лечащими врачами отделений необоснованно, в структуре которых: 8% исследований (9,2 на 100 больных) при постановке или уточнении диагноза и 10% исследований (11,4 на 100 больных) при контроле лечения, состояния больного выполнены из-за стремления получить «исчерпывающую» информацию о пациенте, часть которой является избыточной при данной нозологии, а результаты исследований не используются для оказания необходимой помощи пациенту. 58% исследований (66,2 на 100 больных) выполнены при обследовании сопутствующей патологии в стадии ремиссии и полученная информация также не используется в процессе лечения больного, а 24% исследований (27,4 на 100 больных) приходятся на лабораторные исследования, входящие в обязательный перечень исследований (кровь на и кал на яйца глистов), которые были проведены в амбулаторных условиях накануне госпитализации.

114.2 исследований на 100 больных 5%

□ обоснованные исследования

0 необоснованные исследования

95%

2170,5 исследований на 100 больных

Рис.6 Структура диагностических исследований по обоснованности проведения в стационарных отделениях больницы за 2005 год

Выявлено, что процент необоснованных исследований в терапевтических отделениях больницы составляет 9,0± 0,18; в хирургических отделениях - 2,1+0,09. В реанимационных отделениях больницы и родильном отделении необоснованно

проведенных исследований не выявлено. В детском соматическом отделении необоснованных исследований - 11,0 ±0,20%, в акушерско-гинекологической службе - 3,7 ± 0,12 % от общего числа проведенных исследований.

Нами рассчитаны фактические расходы стационара больницы в 2005 году -407 986,7 тыс.руб., что составило 52% от общей суммы годового бюджета больницы. Общие затраты на проведение диагностических исследований по всем стационарным отделениям больницы за год составили 52 740,9 тыс.руб. (220,6 тыс. руб. на 100 больных ), из которых 5% - 2 546,6 тыс.руб. (10,6 тыс.руб. на 100 больных) - необоснованные затраты стационарных отделений больницы на проведение диагностических исследований.

тыс.руб 450

400 350 300 250 200 150 100 50 0

¡70," щщ г :

2 96,5 ш Л 8,5

176,7

Об!

?В? 3,7 0 40,2 -24- 6,5

□ затраты на все исследования

0 затраты на необоснованные исследования

Рис.7 Затраты на проведение диагностических исследований, в том числе необоснованные, по всем стационарным отделениям ЛПУ за 2005 год (на 100 больных)

А - терапевтические отделения; В - хирургические отделения; С - отделения реанимации; Э - детское соматическое отделение; Е - инфекционные отделения; К - акушерско-гинекологические отделения_ _

Установлено, что временные затраты медицинского персонала диагностических отделений больницы на проведение необоснованных исследований составили за год 592 718 минут, что соответствует 6,5 ставкам и врачебного, и среднего медперсонала - увеличивать штаты диагностической службы ЛПУ -экономически нецелесообразно, необходимо сократить выполняемый объем диагностических исследований в учреждении за счет необоснованно назначенных лечащими врачами диагностических исследований, необоснованно дублируемых исследований на этапах поликлиника-стационар.

Анализ вида и числа диагностических исследований по различным классам заболеваний, обоснованности и стоимости диагностики на амбулаторном этапе

показал, что фактические расходы на диагностику на одного больного на 25,2% меньше стоимостных данных, рассчитанных в соответствии со стандартами (протоколами) лечения. Число исследований при различных нозологиях на амбулаторном этапе на одного больного - 9,41 (в среднем 5,5 посещений на одного больного в год), причем 5,3 ±0,73% исследований приходится на обязательные лабораторные исследования (кровь на Я\У и кал на яйца глистов), 11,0 ±1,01% исследований - на обследование сопутствующей патологии, 7,6± 0,86% - назначены при контроле лечения и 76,1 + 1,39% - при постановке диагноза. Фактические затраты на обследование одного больного на амбулаторном этапе имеют значительную вариабельность при разных группах заболеваний: от 2,7 тыс. рублей при болезнях органов кровообращения до 1,3 тыс. рублей при патологии костно-мышечной системы. Средние фактические затраты на одного больного составляют 1,97 тыс. руб., что на 25,2% меньше средних затрат на одного больного по стандартам (2,6 тыс. руб.).

0 затраты по стандартам

Ш фактические затраты

Рис.8 Фактические затраты на проведение диагностических исследований по всем классам заболеваний в соответствии со стандартами на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения в 2005 году (на 100 больных)

А - болезни системы кровообращения; В - болезни органов пищеварения; С - болезни костно-мышечной системы; Р - болезни мочеполовой системы; Е - болезни нервной системы; К - болезни органов дыхания_

Представленные в работе стоимостные оценки диагностических обследований, выполненные на амбулаторном этапе, чрезвычайно важны как для клиницистов, так и для организаторов здравоохранения, поскольку свидетельствуют о том, что пациенты на амбулаторном этапе недообследованы в соответствии с рекомендуемыми стандартами (протоколами) лечения. Сложившаяся ситуация с

обеспечением диагностической помощью требует переноса акцента в диагностике со стационарного на амбулаторно-поликлинический уровень Налицо необходимость перенаправления потока пациентов в сторону амбулаторно-поликлинического звена, организации на должном уровне и в полном объеме догоспитального обследования больных, внедрение стационарозамещающих технологий

В заключении подводятся итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач Исследование наглядно показало нерациональное использование финансовых ресурсов учреждения Важным результатом исследования является обоснование экономии ресурсов ЛПУ на основе проведения медико-экономической оценки деятельности диагностической службы По результатам исследования определены основные направления оптимизации деятельности диагностической службы муниципального здравоохранения Разработанный методический материал может быть использован и более широко, чем представлено в данной работе, в частности, для принятия управленческих решений, направленных на реструктуризацию амбулаторной и стационарной помощи, а также для совершенствования системы дифференцированной оплаты труда медицинского персонала

ВЫВОДЫ

1 Медико - экономическая оценка деятельности диагностических служб носит комплексный характер и включает

• изучение взаимодействия врачей диагностических и лечебных отделений больницы,

• оценку преемственности в диагностике на этапах поликлиника - стационар,

• экспертную оценку достаточности и обоснованности проводимых исследований на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах;

• оценку объема деятельности диагностических служб

2 Социологическое исследование взаимоотношений врачей диагностических и лечебных отделений ЛПУ показало, что осведомленность лечащих врачей о стоимости назначаемых ими диагностических исследований минимальна на 100 опрошенных лечащих врачей 70,2 ±2,56 не знают стоимости проводимых исследований, 26,6 + 2,47 - знают стоимость некоторых исследований и 3,2 ±0,98 затруднялись при ответе на этот вопрос, 44,0 ±2,77 - не считают целесообразным совместное обсуждение лечебно-диагностического процесса с врачами диагностических служб, утверждая, что это не способствует выработке оптимальной стратегии в плане обследования и лечения больного, а 24,2 ± 2,39 - фактически их не проводят, воспринимая помощь врачей диагностических служб как вмешательство в их профессиональную деятельность

3 Установлено, что на амбулаторно - поликлиническом этапе расходы на диагностику на одного больного на 25,2% меньше стоимостных данных по медицинским стандартам, что наглядно демонстрирует необходимость усиления первичного звена медицинской помощи, направления потока пациентов со стационарного на амбулаторно-поликлинический этап с целью своевременности

диагностических мероприятий, ведения профилактической работы по предотвращению развития тяжелых заболеваний и снижения финансовой нагрузки учреждений здравоохранения

4 Лечащие врачи стационарных отделений допускают дублирование исследований, проведенных на амбулаторном этапе пациентам перед плановой госпитализацией, повторяя их в первые дни пребывания больного в стационаре (51,9% повторных исследований необоснованны), что ведет к экономическим потерям ЛПУ в размере 7,0 тысяч рублей на 100 больных, госпитализированных в плановом порядке и составляет 1,5% от годовых затрат учреждения на диагностическую службу, что свидетельствует об отсутствии преемственности в диагностике на этапах поликлиника-стационар

5 Установлено, что на стационарном этапе 5% исследований назначены лечащими врачами необоснованно или продублированы при неизмененном первичном исследовании При исключении необоснованного назначения исследований, затраты на проведение которых составляют 10,6 тыс рублей на 100 больных, экономия финансовых средств учреждения составит около 3,6% от годовых затрат ЛПУ на диагностику

6 Фактические затраты на проведение диагностических исследований стационарным и амбулаторным пациентам составляют 9% от общего годового бюджета ЛПУ Сокращение необоснованных и продублированных исследований на этапах поликлиника-стационар, которые составляют 5% от всех проведенных диагностических исследований за год, проводит в соответствие объемы выполняемых исследований медицинским персоналом диагностической службы со штатным расписанием, в связи с чем становится нецелесообразно увеличивать число штатных должностей диагностической службы ЛПУ

7 Основными направлениями оптимизации деятельности диагностических служб муниципального здравоохранения являются

• сотрудничество врачей - клиницистов с врачами диагностических служб, обмен мнениями об информативной ценности и стоимости проводящихся исследований и новых перспективных методов обследования, совместное обучение новым методикам,

• усиление преемственности в деятельности амбулаторно-поликлинического и больничного звеньев оказания медицинской помощи с целью исключения необоснованных исследований, сокращения дублирования исследований на этапах поликлиника - стационар,

• систематический анализ объема диагностических исследований и затрат на их проведение по всем стационарным и амбулаторно-поликлиническим отделениям ЛПУ, выявление зон неэффективного использования финансовых, кадровых и материальных ресурсов учреждения,

• действенный контроль за перечнем назначаемых исследований каждым специалистом, который должен отвечать следующим требованиям' регулярность, объективность и 1ласность результатов проведенных контрольных мероприятий,

• в дальнейшем целесообразно было бы разработать меры материального стимулирования медицинского персонала лечебных отделений и диагностической службы по сокращению объема необоснованных исследований

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Муниципальным учреждениям здравоохранения

• внедрить в повседневную практику проведение медико-экономической оценки деятельности диагностической службы,

• в должностных инструкциях заведующих отделениями предусмотреть выделение обязанностей, связанных с оценкой, анализом, контролем деятельности структурных отделений ЛПУ с целью осуществления действенного контроля за перечнем назначаемых исследований каждым специалистом, объемом выполняемых диагностических исследований;

• в целях усиления преемственности в диагностике на этапах поликлиника -стационар внедрить проведение врачебных конференций с обсуждением экспертных вопросов по необходимому объему диагностических исследований при различных нозологиях, повышению квалификации врачей по экономическим вопросам,

• внедрить в повседневную практику информационно-коммуникативные технологии, которые будут способствовать снижению числа дублируемых диагностических исследований, усилению преемственности в диагностике на этапах поликлиника-стационар,

• в целях оптимизации деятельности диагностической службы, совершенствования взаимоотношений стационарных и диагностических отделений предусмотреть разработку и использование методов материального стимулирования с целью сокращении необоснованных диагностических исследований

2 Медицинским ВУЗам

• включить в образовательный процесс медико-экономическую оценку деятельности диагностической службы муниципального здравоохранения при базовой и последипломной подготовке

3 Страховым медицинским организациям

• использовать в повседневной практике медико-экономическую оценку деятельности диагностической службы муниципального здравоохранения при проведении экспертизы достаточности и обоснованности диагностических исследований при различных нозологиях

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Петрова Н Ю , Пахомова И Г Роль диагностической службы в оптимизации затрат лечебно-профилактических учреждений и повышении доступности медицинской помощи// Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН - М, 2004 - Вып 2 - С 129-132

2 Петрова Н Ю, Пахомова И Г Экономическая оценка использования ультразвуковых методов исследования в стационарных подразделениях центральной городской больницы на примере пульмонологического отделения // Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики МГМСУ «Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики» - М, 2004 -С 117-118

3 Петрова Н Ю Некоторые вопросы управления ультразвуковой службой // Ультразвуковая и функциональная диагностика Тезисы 1 съезда врачей УЗИ Центрального федерального округа - Москва, 2005 - №2 -С 192

4 Беркут Н Ю, Долгинцев В И. Анализ эффективности использования диагностических служб муниципального здравоохранения и преемственность в диагностике на этапах поликлиника-стационар // Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России Сборник научных трудов ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава - Москва, 2006 -С 111-115.

5 Долгинцев В И, Беркут Н Ю Методические рекомендации по анализу эффективности использования диагностических служб муниципального здравоохранения и оценке преемственности в диагностике на этапах поликлиника-стационар -Тюмень, 2006- 14 с

6 Беркут Н Ю Экспертная оценка целесообразности диагностических исследований в муниципальных учреждениях здравоохранения с точки зрения медико-экономической эффективности // Медицинская наука и образование Урала - Тюмень, 2007 -№1 -С48-50

7. Беркут Н Ю Организационно-экономические аспекты взаимодействия вспомогательной диагностической службы и лечебных подразделений ЛПУ с целью обеспечения качественной и эффективной медицинской помощи в условиях дефицита финансирования II Медицинская наука и образование Урала -Тюмень, 2007 -№1 -С.50-51.

8 Беркут Н Ю, Долгинцев В И Экспертная оценка обоснованности диагностических исследований и затраты на их проведение на амбулаторном этапе на примере болезней органов пищеварения II Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсами экономики ММА им И М Сеченова «Общественное здоровье, управление здравоохранением и подготовка кадров» - М , 2007 - С 276-279.

9 Беркут НЮ Объем деятельности и стоимостные оценки вспомогательной диагностической службы муниципального здравоохранения // Медицинская наука и образование Урала - Тюмень, 2007 -№6 - С 112-114

Обеспечение прав граждан, провозглашенных Конституцией Российской Федерации на охрану здоровья и получение гарантированного объема качественной медицинской помощи в современных условиях, может быть достигнуто во многом за счет совершенствования методов внутриучрежденческого управления деятельностью учреждений здравоохранения (Решетников А.В., 2003).

На современном этапе здравоохранение России переживает кризис, обусловленный действием целого комплекса факторов и связанный с глобальными переменами социально- экономических отношений в обществе. В течение многих лет российское здравоохранение финансировалось по остаточному принципу, и в то же время выделяемые средства использовались недостаточно эффективно (Кулагина Э.Н., Введенская И.И., 1998).

В научной литературе, посвященной ресурсообеспеченности и ресурсоемкое™ здравоохранения, поднимается много экономических проблем. Среди них явно недостаточно освещается тема рационального использования ресурсов лечебно-профилактических учреждений, которые обеспечивают диагностические процессы (Серебренников В.А., 2002).

Диагностическая служба играет значительную роль в общей системе оказания медицинской помощи. От качества деятельности подразделений диагностической службы зависят уровень диагностики, эффективность и безопасность лечебных мероприятий, объективность и обоснованность экспертизы нетрудоспособности и т.д. (Меньшиков В.В., 2000; Свещинский M.JL, 2002). Расширение перечня диагностических услуг приводит к необходимости приобретения современного оборудования, реактивов, что в свою очередь отражается на стоимости медицинской помощи. При этом не всегда учитывается информативная ценность того или иного метода диагностики. В связи с этим встает вопрос необходимости рационального использования имеющихся на вооружении лечебных учреждений современных технологических процессов с учетом оптимального объема и сроков оказания диагностических мероприятий (Вишняков В.Т., Манукян JI.M., 1999; Власов В.В., 2000; Меньшиков В.В, 2003).

Ориентация стратегии здравоохранения на качество медицинской помощи предъявляет большие требования к вспомогательной лечебно — диагностической службе. Высокое качество вспомогательной службы может быть достигнуто путем перестройки деятельности диагностических служб и учреждений с использованием прогрессивных форм организации работы, современных технологий, методов диагностики и рационального использования материально - технической базы (Плавунов Н.Ф.с соавт.,1997 г.).

Необходимо отметить, что постоянное увеличение затрат на диагностику (дорогостоящее оборудование, реактивы, тест-системы и проч.) постепенно приводит к положению, когда суммарные расходы на ее проведение при оказании специализированной помощи приближаются к затратам на медикаментозное обеспечение. Несмотря на это, ни экономическая оценка диагностических служб, ни оценка потребления диагностических ресурсов не стали до настоящего времени приоритетными направлениями функционирования лечебно-профилактических учреждений, каким уже давно является фармакоэкономика.

В условиях затянувшихся реформ российского здравоохранения одной из основных задач лечебно-профилактических учреждений является повышение эффективности использования внутренних резервов (в том числе диагностических служб) в условиях ограниченного режима финансирования (Линденбратен А.Л., 1999; Пахомова И.Г., 2001).

Очевидно, что использование внутренних резервов для оптимизации объема и структуры работы диагностической службы, широкое внедрение экономических методов управления в параклинических службах способно повысить эффективность работы лечебно-профилактических учреждений.

Эти проблемные аспекты отечественного здравоохранения представляются нам актуальными, поэтому послужили основанием для выбора темы исследования.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: на основе медико-экономической оценки деятельности диагностической службы определить основные направления оптимизации ее использования в муниципальной системе здравоохранения. Задачи исследования:

1. Определить параметры медико-экономической оценки деятельности диагностической службы муниципального здравоохранения.

2. Изучить взаимоотношения врачей диагностических и лечебных отделений городской больницы, уровень знаний клиницистов о стоимости проводимых ими исследований.

3. Проанализировать преемственность в обследовании больных, госпитализируемых в плановом порядке на этапах поликлиника - стационар, дать экономическую оценку необоснованных повторных диагностических исследований.

4. Провести экспертную оценку достаточности и обоснованности диагностических исследований на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах, дать им экономическую оценку.

5. Изучить годовой объем диагностических исследований по всем диагностическим отделениям городской больницы и рассчитать затраты на их проведение.

6. Обосновать основные пути оптимизации деятельности диагностической службы муниципального здравоохранения.

Цель исследования На основе медико-экономической оценки деятельности диагностической службы определить основные направления оптимизации ее использования в муниципальной системе здравоохранения.

Задачи исследования 1. Определить параметры медико-экономической оценки деятельности диагностической службы муниципального здравоохранения. 2. Изучить взаимоотношения врачей диагностических и лечебных отделений больницы, уровень знаний клиницистов о стоимости проводимых ими исследований. 3. Проанализировать преемственность в обследовании больных, госпитализируемых в плановом порядке на этапах поликлиника — стационар, дать экономическую оценку необоснованных повторных диагностических исследований. 4. Провести экспертную оценку достаточности и обоснованности диагностических исследований на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах, дать им экономическую оценку. 5. Изучить годовой объем диагностических исследований по всем диагностическим отделениям городской больницы и рассчитать затраты на их проведение. 6. Обосновать основные пути оптимизации деятельности диагностической службы муниципального здравоохранения.

Предмет исследования Деятельность диагностических и лечебных отделений МУ ЦГБ г.Ноябрьска в 2005г.

Объект исследования Все диагностические исследования, проведенные в МУ ЦГБ г.Ноябрьска в 2005г., медицинский персонал учреждения, стационарные и амбулаторные больные, госпитализированные в отделения больницы и посетившие поликлинику ЦГБ в 2005 году.

Объем наблюдения 2,5 млн. исследований диагностической службы больницы, проведенных в 2005 году; результаты социологического исследования, проведенного среди 364 врачей больницы; 2820 медицинских карт стационарного больного за 2005 год; 400 медицинских карт амбулаторного больного за 2005 год.

Источники информации Годовые статистические отчетные формы отделений - 32 (ф.№30); журналы регистрации проведенных диагностических исследований за 2005г - 56 (ф. №157/у-93, 157/у-9б); медицинские карты стационарного больного - 2820 (ф. №003/у); медицинские карты амбулаторного больного- 400 (ф. №025 /у); карты амбулаторного больного, направленного на плановое стационарное лечение - 400 (ф. №057/у-04); результаты анкетного опроса врачей - 364.

Методы исследования Статистический, социологический, экспертный, экономический, системный подход.

Результаты исследования На основе медико-экономической оценки деятельности диагностической службы муниципального здравоохранения разработаны рекомендации по совершенствованию деятельности диагностических служб, определены основные направления оптимизации их использования в муниципальной системе здравоохранения.

Рис. 1 Программа исследования

Материал и методы исследования

Для выполнения задач исследования использовались статистический, социологический, экспертный, экономический методы исследования, системный подход.

Нами проведен анализ профессионально-квалификационного состава муниципального учреждения «Центральная городская больница» г. Ноябрьска Ямало-Ненецкого автономного округа за 2003-2005гг., выполненных диагностических исследований на 100 посещений поликлиники и одного пролеченного стационарного больного за указанный период. В течение трех лет представленные показатели (табл.1, 2) имеют тенденцию к стабильности. На основании этого, принято решение провести углубленное исследование в соответствии с целью работы на примере 2005 года, как типичного для данного лечебного учреждения.

Предмет исследования — деятельность диагностических и лечебных отделений МУ ЦГБ г.Ноябрьска в 2005 году.

Объект исследования - все диагностические исследования, проведенные на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах в учреждении в 2005году, медицинский персонал учреждения, стационарные и амбулаторные больные, госпитализированные в отделения больницы и посетившие поликлинику ЦГБ в 2005 году.

Таблица 1. Динамика выполненных диагностических исследований в МУ ЦГБ г.Ноябрьска за 2003-2005гг. на 100 посещений поликлиники, одного пролеченного больного в стационаре

Показатель 2003 2004 2005

Число выполненных диагностических исследований на 100 посещений поликлиники 168,3 169,1 169,2

Число выполненных диагностических исследований на одного пролеченного стационарного больного 22,9 22,7 22,8

Таблица 2. Динамика кадрового состава МУ ЦГБ г. Ноябрьска за 2003-2005гг.

Показатель 2003 2004 2005

Число штатных должностей в 2 700 2 719 2 708 целом по учреждению

Число врачей на 10 тыс. 33,4 33,5 34,4 населения

Число врачей с 210 228 231 квалификационной категорией, в том числе: вторая категория 42 40 42 первая категория 110 115 117 высшая категория 58 73 72

Число специалистов со средним медицинским образованием на 89,9 95,4 91,8

10 тыс. населения

За единицу наблюдения приняты:

1. Ультразвуковое, функциональное, рентгеновское, эндоскопическое исследование, лабораторный анализ;

2. Врач, медицинская сестра диагностических отделений, врач-клиницист, работающие в ЛПУ в 2005 г.;

3. Случай госпитализации, случай обращения за медицинской помощью в поликлинику в течение 2005г.

Объем наблюдения:

1. Более 2,5 млн. исследований диагностической службы городской больницы, проведенных в 2005 году;

2. Результаты социологического исследования, проведенного среди всех 364 врачей больницы - лечащих врачей и врачей диагностических служб по специально разработанным картам: «Карта лечащего врача», «Карта врача диагностической службы»;

3. Медицинских карт стационарного больного (форма 003/у) - 2820; медицинских карт амбулаторного больного (форма 025 /у) - 400.

Научная новизна исследования

1. Впервые проведена медико-экономическая оценка деятельности диагностической службы муниципального здравоохранения.

2. Дана экспертная оценка преемственности в обследовании больных на этапах поликлиника - стационар, рассчитаны затраты на фактически осуществленные исследования, проведена экономическая оценка необоснованных повторных диагностических исследований.

3. Проведен анализ обоснованности диагностических исследований, проводимых пациентам по конкретным заболеваниям, экспертная оценка их достаточности и обоснованности на амбулаторном и стационарном этапах, дана экономическая оценка необоснованных исследований.

4. На основе медико-экономической оценки деятельности диагностической службы определены основные направления оптимизации ее использования в муниципальной системе здравоохранения.

Практическая значимость исследования

1. На основе проведенной медико-экономической оценки деятельности диагностической службы муниципального здравоохранения оценены экономические потери ЛПУ.

2. Разработаны методические подходы к проведению экспертной оценки достаточности и обоснованности диагностических исследований, оценке преемственности в диагностике на этапах поликлиника-стационар.

3. Результаты исследования, касающиеся оценки взаимодействия врачей — клиницистов и врачей диагностических служб, преемственности в диагностике между терапевтическими отделениями стационара и взрослой поликлиникой, использованы при подготовке приказа главного врача МУ «ЦГБ» №83 от 03.02.2006г. «О ежемесячных внутрибольничных конференциях с целью повышения качества медицинской помощи, улучшения взаимодействия и преемственности между терапевтическими отделениями стационара и взрослой поликлиникой».

4. По результатам исследования подготовлены, утверждены Департаментом здравоохранения ЯНАО (14.11.2006г.) и изданы методические рекомендации «Методика анализа эффективности использования диагностических служб муниципального здравоохранения и оценка преемственности в диагностике на этапах поликлиника-стационар».

5. Разработанные методические рекомендации внедрены в деятельность городской больницы г. Ноябрьска ЯНАО (акт внедрения от 11.01.2007г.) и других муниципальных ЛПУ Тюменского региона: г. Тарко-Сале (акт внедрения от 09.01.2007г.); г. Муравленко (акт внедрения от 24.01.2007г.); г.Лабытнанги (акт внедрения от 26.03.2007г.); г. Губкинский (акт внедрения от 23.04.2007г.); г. Мужи (акт внедрения от 16.04.2007г.), а также в деятельность медико-санитарной части ОАО «Уренгойгазпром» г. Новый Уренгой (акт внедрения от 25.01.2007г.), Государственного ЛПУ «Тюменская областная клиническая больница» г. Тюмень (акт внедрения от 23.04.2007г.).

6. Методические подходы к экспертной оценке обоснованности диагностических исследований, оценке преемственности в диагностике на этапах поликлиника - стационар внедрены в учебный процесс ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»: используются в учебно-педагогическом процессе кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения (акт внедрения от 21.05.2007г), кафедры терапии с курсами клинической лабораторной диагностики и эндокринологии ФПК и ППС (акт внедрения от 28.05.2007г.).

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования были доложены и обсуждены на:

- Всероссийской научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», г. Москва, 2004г.;

- научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения Российской Федерации на современном этапе», Краснодарский край, 2004 г.;

- ежемесячных внутрибольничных конференциях МУ «Центральная городская больница» г. Ноябрьска ЯНАО, 2006-2007гг.;

- межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы общественного здоровья и здравоохранения - 2007», г. Тюмень, 2007г.;

- проблемных комиссиях и Ученом Совете ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г. Тюмень, 2005-2007гг.

- межкафедральной конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики медико-профилактического факультета, кафедры социологии медицины и экономики здравоохранения с курсом медицинского страхования факультета управления здравоохранением ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, г. Москва, 2007г.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Недостаточное взаимодействие лечащих врачей с врачами диагностических служб на этапе определения оптимального перечня диагностических исследований для каждого конкретного пациента и низкий уровень знаний лечащих врачей о стоимости проводимых исследований ведут к увеличению расходов ЛГТУ за счет необоснованно назначаемых и дублируемых исследований.

2. Преемственность в диагностике на этапах поликлиника-стационар и проведение экспертной оценки достаточности и обоснованности диагностических исследований на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах способствуют эффективному использованию трудовых, финансовых и материальных ресурсов ЛПУ.

3. Устранение необоснованных и дублируемых диагностических исследований в отделениях городской больницы, составляющих 5% от годового объема деятельности диагностической службы (на сумму более 3,5 млн. рублей в год) способствует уменьшению затрат учреждения на проведение годового объема диагностических исследований.

4. Разработанные основные направления оптимизации использования диагностической службы на уровне городской больницы: сотрудничество лечащих врачей с врачами диагностических служб; усиление преемственности в деятельности амбулаторно-поликлинического и больничного звеньев оказания медицинской помощи; систематический анализ объема диагностических исследований и затрат на их проведение по всем стационарным и амбулаторно-поликлиническим отделениям ЛГТУ; действенный контроль за перечнем назначаемых исследований каждым специалистом, будут способствовать рациональному использованию средств в муниципальной системе здравоохранения.

Публикации

По теме опубликовано 9 печатных работ, в том числе 5 - в изданиях, рецензируемых ВАК; изданы и утверждены в Департаменте здравоохранения ЯНАО методические рекомендации по анализу эффективности использования диагностических служб муниципального здравоохранения и оценке преемственности в диагностике на этапах поликлиника-стационар.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы, практических рекомендаций и приложения. Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, включает библиографический список из 231 источника (в том числе 74 зарубежных), 21 рисунок, 66 таблиц.

148 ВЫВОДЫ

1. Медико - экономическая оценка деятельности диагностических служб носит комплексный характер и включает:

• изучение взаимодействия врачей диагностических и лечебных отделений больницы;

• оценку преемственности в диагностике на этапах поликлиника — стационар;

• экспертную оценку достаточности и обоснованности проводимых исследований на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах;

• оценку объема деятельности диагностических служб.

2. Социологическое исследование взаимоотношений врачей диагностических и лечебных отделений ЛПУ показало, что осведомленность лечащих врачей о стоимости назначаемых ими диагностических исследований минимальна: на 100 опрошенных лечащих врачей 70,2 ±2,56 не знают стоимости проводимых исследований, 26,6 ±2,47 - знают стоимость некоторых исследований и 3,2 ±0,98 затруднялись при ответе на этот вопрос; 44,0 ± 2,77 - не считают целесообразным совместное обсуждение лечебно-диагностического процесса с врачами диагностических служб, утверждая, что это не способствует выработке оптимальной стратегии в плане обследования и лечения больного, а 24,2 ±2,39 -фактически их не проводят, воспринимая помощь врачей диагностических служб как вмешательство в их профессиональную деятельность.

3. Установлено, что на амбулаторно - поликлиническом этапе расходы на диагностику на одного больного на 25,2% меньше стоимостных данных по медицинским стандартам, что наглядно демонстрирует необходимость усиления первичного звена медицинской помощи, направления потока пациентов со стационарного на амбулаторно-поликлинический этап с целью своевременности диагностических мероприятий, ведения профилактической работы по предотвращению развития тяжелых заболеваний и снижения финансовой нагрузки учреждений здравоохранения.

4. Лечащие врачи стационарных отделений допускают дублирование исследований, проведенных на амбулаторном этапе пациентам перед плановой госпитализацией, повторяя их в первые дни пребывания больного в стационаре (51,9% повторных исследований необоснованны), что ведет к экономическим потерям ЛПУ в размере 7,0 тысяч рублей на 100 больных, госпитализированных в плановом порядке и составляет 1,5% от годовых затрат учреждения на диагностическую службу, что свидетельствует об отсутствии преемственности в диагностике на этапах поликлиника-стационар.

5. Установлено, что на стационарном этапе 5% исследований назначены лечащими врачами необоснованно или продублированы при неизмененном первичном исследовании. При исключении необоснованного назначения исследований, затраты на проведение которых составляют 10,6 тыс. рублей на 100 больных, экономия финансовых средств учреждения составит около 3,6% от годовых затрат ЛПУ на диагностику.

6. Фактические затраты на проведение диагностических исследований стационарным и амбулаторным пациентам составляют 9% от общего годового бюджета ЛПУ. Сокращение необоснованных и продублированных исследований на этапах поликлиника-стационар, которые составляют 5% от всех проведенных диагностических исследований за год, проводит в соответствие объемы выполняемых исследований медицинским персоналом диагностической службы со штатным расписанием, в связи с чем становится нецелесообразно увеличивать число штатных должностей диагностической службы ЛПУ.

7. Основными направлениями оптимизации деятельности диагностических служб муниципального здравоохранения являются: сотрудничество врачей - клиницистов с врачами диагностических служб, обмен мнениями об информативной ценности и стоимости проводящихся исследований и новых перспективных методов обследования, совместное обучение новым методикам; усиление преемственности в деятельности амбулаторно-поликлинического и больничного звеньев оказания медицинской помощи с целью исключения необоснованных исследований, сокращения дублирования исследований на этапах поликлиника - стационар; систематический анализ объема диагностических исследований и затрат на их проведение по всем стационарным и амбулаторно-поликлиническим отделениям ЛПУ, выявление зон неэффективного использования финансовых, кадровых и материальных ресурсов учреждения; действенный контроль за перечнем назначаемых исследований каждым специалистом, который должен отвечать следующим требованиям: регулярность, объективность и гласность результатов проведенных контрольных мероприятий; в дальнейшем целесообразно было бы разработать меры материального стимулирования медицинского персонала лечебных отделений и диагностической службы по сокращению объема необоснованных исследований.

1. Муниципальным учреждениям здравоохранения:

• внедрить в повседневную практику проведение медико-экономической оценки деятельности диагностической службы;

• в должностных инструкциях заведующих отделениями предусмотреть выделение обязанностей, связанных с оценкой, анализом, контролем деятельности структурных отделений ЛПУ с целью осуществления действенного контроля за перечнем назначаемых исследований каждым специалистом, объемом выполняемых диагностических исследований;

• в целях усиления преемственности в диагностике на этапах поликлиника — стационар внедрить проведение врачебных конференций с обсуждением экспертных вопросов по необходимому объему диагностических исследований при различных нозологиях, повышению квалификации врачей по экономическим вопросам;

• внедрить в повседневную практику информационно-коммуникативные технологии, которые будут способствовать снижению числа дублируемых диагностических исследований, усилению преемственности в диагностике на этапах поликлиника-стационар;

• в целях оптимизации деятельности диагностической службы, совершенствования взаимоотношений стационарных и диагностических отделений предусмотреть разработку и использование методов материального стимулирования с целью сокращении необоснованных диагностических исследований.

2. Медицинским ВУЗам:

• включить в образовательный процесс медико-экономическую оценку деятельности диагностической службы муниципального здравоохранения при базовой и последипломной подготовке.

• использовать в повседневной практике медико-экономическую оценку деятельности диагностической службы муниципального здравоохранения при проведении экспертизы достаточности и обоснованности диагностических исследований при различных нозологиях.

153

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», разработанной Минздравом РФ и РАМН и одобренной Правительством России в 1997 году, подчеркивается первостепенное значение повышения эффективности здравоохранения на сегодняшнем этапе. Но основные задачи, поставленные в Концепции, все еще остаются во многом не решенными. К ним прежде всего следует отнести: перенос акцента с госпитального этапа оказания медицинской помощи на амбулаторно-поликлинический и повышение эффективности использования ограниченных ресурсов, поступающих в систему здравоохранения.

Литературные данные свидетельствуют о всеобщем признании важной роли диагностических служб в обеспечении качественной медицинской помощи. Вопросы медико-экономической оценки деятельности диагностических служб освещены во многих трудах отечественных и зарубежных авторов. Само по себе существование ряда предлагаемых методических разработок по оценке деятельности параклинических служб подтверждают и актуальность темы, и отсутствие экономически эффективных результатов этих поисков. С нашей точки зрения, необходимо изыскивать резервы, скрытые в организационно экономическом взаимодействии диагностических служб и лечебных отделений лечебно-профилактических учреждений.

В данном исследовании определены параметры медико-экономической оценки деятельности диагностических служб муниципального здравоохранения, из которых наиболее важным является оценка взаимоотношений врачей лечебных и диагностических служб ЛПУ. Среди проблем их взаимодействия требуют безотлагательного решения:

• подготовка клиницистов в различных областях диагностики по рациональному использованию диагностического арсенала, сотрудничество с врачами диагностических служб на этапе определения оптимального перечня исследований для каждого пациента;

• анализ преемственности в обследовании больных на уровне амбулаторно-поликлинического и больничного звеньев оказания медицинской помощи, экономическая оценка необоснованных повторных диагностических исследований;

• проведение экспертной оценки достаточности и обоснованности диагностических исследований на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах;

• экономический анализ при сопоставлении полученных данных и выявление зон неэффективного использования ресурсов учреждения (финансовых, кадровых и др.);

• разработка комплекса мероприятий, направленных на оптимизацию деятельности диагностической службы, рациональное использование ресурсов учреждения.

Клинические отделения выступают в роли заказчика, не всегда однозначно обоснованно увеличивающего объемы заявляемых исследований, и выполнение большего объема диагностических исследований достигнуто за счет интенсификации труда медицинского персонала.

Исследование показало, что 5% диагностических исследований на стационарном этапе выполнены необоснованно, поэтому увеличивать число штатных должностей — экономически неэффективно. Необходимо уменьшать фактические объемы работ диагностических служб за счет сокращения необоснованных диагностических исследований.

Лечащие врачи ЛПУ не ориентируются в стоимости назначаемых ими диагностических исследований, не заинтересованы в экономически эффективном использовании диагностических служб ЛПУ, не всегда могут правильно определить показания для использования различных методов исследования с учетом их стоимости.

Таким образом, возможность экономии финансовых средств в муниципальных учреждениях здравоохранения существует - это тесное взаимодействие лечащих врачей с врачами диагностических служб. Рассмотрение проблем диагностических служб в тесной связи со всем лечебно-диагностическим процессом способно решить их, обеспечить качественную и эффективную медицинскую помощь.

При оценке преемственности в диагностике на этапах поликлиника -стационар установлено, что лечащие врачи стационарных отделений, в основном терапевтических, допускают дублирование исследований, проведенных амбулаторно перед госпитализацией. Так, 51,9% выполненных в стационарных отделениях повторных исследований в первые 3 дня госпитализации -необоснованны (проведены накануне госпитализации в амбулаторных условиях). Причем 65% из них - в пределах нормы и только 35% исследований содержат те или иные отклонения от нормы и нуждаются в контроле на фоне проводимого лечения. Из числа планово госпитализированных пациентов, 9% перед госпитализацией врачами поликлиники не обследованы.

Финансовые потери учреждения в связи с этим составляют около 1 млн. рублей в год (7,0 тысяч рублей на 100 больных). Нами установлена возможность экономии финансовых средств в учреждении, а именно: исключение необоснованных исследований, сокращение их дублирования на этапах поликлиника - стационар. Материалы исследования свидетельствуют о необходимости усиления преемственности всех этапов лечения, перегруппировки обследований, носящих общий характер (общий анализ крови, мочи), на амбулаторно-поликлинический этап.

При проведении экспертной оценки достаточности и обоснованности диагностических исследований на стационарном этапе установлено, что затраты на проведение диагностических исследований по всем стационарным отделениям больницы за год составили 52,7 млн. рублей, из которых 5% (2,5 млн. рублей -10 655,4 рублей на 100 больных) - необоснованные затраты стационаров больницы на проведение диагностических исследований.

Наименьший процент необоснованных исследований (2,1%) отмечен в хирургических отделениях больницы. В реанимационных отделениях (хирургическая, терапевтическая, детская реанимации) и родильном отделении необоснованно проведенных исследований не выявлено. В детском соматическом отделении - 11% необоснованных исследований, в акушерско-гинекологической службе - 3,7% от общего числа проведенных исследований.

В терапевтических отделениях больницы - 9% необоснованных исследований: в кардиологии - 13%, в гастроэнтерологическом отделении - 9%, в отделении реабилитации - 8%, в неврологическом отделении - 4%, в кожно-венерологическом отделении - 6,3%, в пульмонологическом отделении - 11,2%. Таким образом, на уровне стационарных отделений больницы возможная экономия финансовых средств учреждения при исключении необоснованных диагностических исследований составляет 10 655,4 рублей на 100 больных.

Вместе с этим, проведенный анализ вида и числа диагностических исследований по различным классам заболеваний, обоснованности и стоимости диагностики на амбулаторно-поликлиническом этапе показал, что фактические расходы на диагностику на одного больного на 25,2% меньше стоимостных данных, рассчитанных в соответствии с числом исследований, рекомендуемым стандартами. Представленные в работе стоимостные оценки диагностических обследований, выполненные на амбулаторном этапе, чрезвычайно важны как для клиницистов, так и для организаторов здравоохранения, поскольку свидетельствуют о том, что пациенты на амбулаторном этапе недообследованы в соответствии с рекомендуемыми стандартами (протоколами) лечения. Сложившаяся ситуация с обеспечением диагностической помощью требует переноса акцента в диагностике со стационарного на амбулаторно-поликлинический уровень. Налицо необходимость перенаправления потока пациентов в сторону амбулаторно-поликлинического звена, организации на должном уровне и в полном объеме догоспитального обследования больных, внедрение стационарозамещающих технологий.

В целом, исследование наглядно показало нерациональное использование финансовых ресурсов учреждения. Важным результатом исследования является конкретное количественное выражение возможной экономии ресурсов ЛПУ на основе проведения медико-экономической оценки деятельности диагностической службы, разработка комплекса мероприятий по совершенствованию деятельности диагностических служб муниципального здравоохранения.

Материалы исследования могут быть использованы для принятия управленческих решений, направленных на реструктуризацию амбулаторной и стационарной медицинской помощи, а также для совершенствования системы дифференцированной оплаты труда медицинского персонала.