Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Социально-гигиенические и организационные аспекты совершенствования профилактической деятельности муниципального здравоохранения

На правах рукописи

ПЛЯСУНОВА ЭЛЬВИРА ЯКОВЛЕВНА

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ 1 2 г-;р<7 2

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003482831

Работа выполнена в Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Трегубов Юрий Германович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лакунин Константин Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Евдаков Валериан Алексеевич

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится « Ж> X/ 2009 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д.001.047.01 при Национальном НИИ общественного здоровья РАМН (105064 г. Москва, ул. Воронцово поле, 12/1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Национального НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: (105064 г. Москва, ул. Воронцово поле 12/1) и на сайте института http:www.niph.ru

Автореферат разослан 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

В.В. Степанов

Актуальность исследования. Общественное здоровье и здравоохранение включает в себя одну из важных организационных проблем, связанную с деятельностью муниципального здравоохранения в целом и, в частности, с деятельностью амбулаторно-поликлинических и стационарных лечебно-профилактических учреждений в муниципальных образованиях. Системе здравоохранения принадлежит особое место в укреплении и сохранении здоровья населения. Ведущую роль в решении этой проблемы занимает профилактика (Щепин О.П., 1995-2008; Кича Д.И. ,2004; Кучеренко В.З., 2005).

В правовом отношении приоритетность мер по профилактике заболеваний в государственной политике здравоохранения определяется «Основами законодательства Российской Федерации об. охране здоровья граждан» и другими нормативно-правовыми документами. Поэтому задача по усилению профилактической направленности весьма актуальна. Важным условием является повышение роли первичного звена здравоохранения и интеграция предупредительных и оздоровительных служб, прежде всего на муниципальном уровне (Линденбратен А.Л., 2004; Евдаков В.А., 2008).

Интеграция, как одна из форм децентрализации и регионализации системы, объединяет регионы, службы, учреждения на основе общего интереса для обеспечения организационными и медицинскими технологиями, развития и совершенствования медицинской помощи населению (Щепин В.О., 2009). В региональных системах здравоохранения представлен достаточно широкий уровень оказания медицинской помощи, от первичной медико-санитарной до клинико-диагностической в стационарных'условиях с применением высоких медицинских технологий.

Муниципальное здравоохранение как одна из определяющих систем здравоохранения страны, сравнительно недавно функционирующая, находится в эволюционном состоянии. При этом необходимость совершенствования и оптимизации организационных форм и технологий в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях обусловлено существующими тенденциями,

задачами и проблемами здравоохранения в целом.

Развитие здравоохранения предусматривает установление оптимальных взаимоотношений процессов централизации и децентрализации в деятельности всех звеньев лечебно-профилактической помощи населению, приоритетное развитие амбулаторно-поликлинического звена, перераспределение объемов деятельности и ресурсной обеспеченности между больничной, внебольничной и медико-социальной помощью, активное и широкое внедрение службы врача общей практики, активизацию профилактического направления в деятельности учреждений здравоохранения города и села (Верин П.Н., 2003).

Муниципальное здравоохранение, используя возможности муниципальных образований, базируется на муниципальной форме собственности и управляется местной администрацией и находится в процессе становления (Силагадзе М.М., 2001, Нечаев B.C., 2003). Наиболее уязвимыми категориями населения являются сельские жители, в связи с чем, известное значение приобретает интенсификация, внутренняя оптимизация медицинской помощи сельскому населению и всей системы управления сельским здравоохранением, оптимизация деятельности сельских медицинских учреждений (Вялков А.И., 2001; Лакунин К.Ю., 2001). Медико-демографические тенденции, в основном негативные, проявляются в большинстве муниципальных образований, усугубляя различия в состоянии здоровья сельского и городского населения (Максимова Т.М., Гаенко О.Н., 2003)

Динамика заболеваемости населения и эффективность профилактической деятельности муниципального здравоохранения и его лечебно-профилактических учреждений в муниципальных образованиях в комплексе не рассматривались, а взаимосвязь соответствующих изолированных показателей и их роль в 'совершенствовании организационных форм профилактической деятельности учитываются не достаточно. В сложившихся социально-экономических условиях особую актуальность приобретают исследования организационных форм и технологий деятельности муниципального здравоохранения профилактической направленности в городских и сельских муниципаль-

ных образованиях.

Цель настоящего исследования: на основании результатов исследований социально-гигиенических и организационных аспектов обосновать совершенствование профилактической деятельности муниципального здравоохранения.

Задачи исследования:

1. Провести социально-гигиенический анализ заболеваемости населения муниципальных образований Ростовской области.

2. Изучить функциональную структуру муниципального здравоохранения, организацию выявления заболеваний и формирование диспансерных контингентов.

3. Провести исследования организации профилактической деятельности муниципального здравоохранения.

4. Провести социологические исследования мнений врачей и пациентов об основных направлениях деятельности муниципального здравоохранения.

Научная новизна заключается в том, что проведено комплексное изучение социально-гигиенических и организационных аспектов профилактической деятельности которые предусматривают сопоставление динамики заболеваемости, функциональной структуры муниципальных лечебно-профилактических учреждений, охвата населения профилактическими осмотрами, выявление но-зологий и формирование диспансерных контингентов, оценку профилактической работы амбулаторно-поликлинических учреждений по удельной доли больных, выявленных при осмотрах в составе всей впервые регистрируемой патологии.

Показано, что результаты социологических исследований являются составной частью мероприятий по совершенствованию профилактической деятельности муниципального здравоохранения, которая обусловлена сложившейся потребностью в медицинской помощи населению, исходя из инфраструктуры муниципального образования.

Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что оно проведено в виде комплексного исследования социально-гигиенических аспектов заболеваемости населения городского и сельского муниципальных образований и организационных аспектов профилактической деятельности муниципального здравоохранения и даёт представление о существующей организации профилактической помощи и определяется объективной потребностью совершенствования организационных форм в деятельности муниципального здравоохранения с учётом социально-экономических условий.

Полученные результаты исследования позволяют обосновать совершенствование профилактической деятельности муниципального здравоохранения и его лечебно-профилактических учреждений с упорядочиванием профилактических осмотров, рациональным использованием и распределением кадров в зависимости от основных направлений деятельности муниципального здравоохранения профилактической направленности.

Положения, выносимые на защиту:

- социально-гигиенические аспекты заболеваемости населения муниципальных образований

- организационные аспекты профилактической деятельности муниципального здравоохранения

- результаты социологических исследований мнения врачей и пациентов об основных направлениях деятельности муниципального здравоохранения

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на отдельческой конференции в Национальном НИИ общественного здоровья РАМН; на заседаниях методического Совета управления здравоохранением г. Новочеркасска; на Коллегии Министерства здравоохранения Ростовской области; на совместных научно-практических конференциях противотуберкулезного клинического диспансера

Ростовской области и кафедры фтизиатрии Ростовского Государственного Медицинского Университета; на секционном заседании Пироговского съезда врачей (2007г.); на совещаниях руководителей здравоохранения Ростовской области; на научно-практических конференциях в Ростовском Государственном Медицинском Университете; на научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (2008г.); на Международной научно-практической конференции «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья» (2009г.)

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 174 страницах, содержит 48 таблиц, 12 рисунков. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 190 источников, в том числе отечественных 156 и 34 зарубежных, 2 приложений.

Настоящее диссертационное исследование выполнялось в рамках темы №404 плана НИР Национального НИИ общественного здоровья РАМН «Научное обоснование развития профилактики и диспансеризации населения в условиях муниципального здравоохранения».

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них одна в журнале рецензируемом ВАК.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении работы обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, показывается научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе диссертации «Основные направления в развитии муниципального здравоохранения» анализируется отечественная и зарубежная научная литература, рассматривается сложившаяся ситуация в здравоохранении, с акцентом на муниципальном здравоохранении. Подчеркиваются различия в показателях здоровья населения сельского и городского муниципальных образованиях. Сфера муниципального здравоохранения является самой широкой по охвату населения: в нее входят здравоохранение сельской местности, по-

селков городского типа и городов районного масштаба, а также службы здравоохранения крупных городов, вплоть до Москвы и Санкт-Петербурга, находящиеся в подчинении городской администрации. Именно на уровне муниципального здравоохранения в первую очередь решаются проблемы первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), развитие которой имеет ключевое значение для обеспечения доступности медицинской помощи. Здесь используются наиболее приближенные к населению организационные формы служб здравоохранения, такие, как фельдшерско-акушерские пункты и участковые больницы, количество которых, к сожалению, резко уменьшается в последние годы; врачебные амбулатории и больницы районного и более низкого уровня; передвижные врачебные бригады и аптеки. Здесь, в условиях отдаленности от больничных служб, особенно важны внедрение стационарзамещающих видов медицинской помощи, а также работа выездных бригад центральных районных и областных больниц и поликлиник, развитие санитарной авиации и т.п. (Шевченко Ю.Л., 2000).

На фоне негативных тенденций в демографической ситуации, отрицательного естественного прироста населения, отмечается рост общей и первичной заболеваемости и увеличение показателей первичного выхода на инвалидность в тоже время, в период активного реформирования здравоохранения страны снизилась роль одного из основных принципов его деятельности - профилактической направленности, тем более, что за последние 15-20 лет вопросы профилактики и диспансеризации выпали из поля зрения отечественной науки (Щепин О.П. 2003; Бурлаков С.Д. 2008.)

Во второй главе «Организация и методика исследования» даны характеристика базы исследования, его программа и методика, объемы наблюдения.

Исследование проводилось в 2000 - 2008 гг. на базе лечебно-профилактических учреждений двух муниципальных образований Ростовской области - относительно крупного города Новочеркасска и одного из сельских районов - Веселовского.

Веселовский район расположен в южной части Ростовской области на судоходном притоке Дона - реке Маныч. Административный центр - поселок Ве-

селый - расположен в 100 км. от г. Ростова-на-Дону.

Цель исследования На основании результатов исследований социально-гигиенических и организационных аспектов обосновать совершенствование профилактической деятельности муниципального здравоохранения

Задачи исследования Основные методы исследования Источники информации и объем исследования

Провести социально-гигиенический анализ заболеваемости населения муниципальных образований Ростовской области Статистический Аналитический Социально- гигиенический Форма №30,47, 12, 14, 17

Изучить структуру муниципального здравоохранения, организацию выявления заболеваний и формирование диспансерных контингентов Аналитический Контент - анализ Форма №30,47

Провести исследование организации профилактической деятельности муниципального здравоохранения Статистический Аналитический Форма №12, 30, 33

Провести социологические исследования мнений врачей и пациентов о деятельности муниципального здравоохранения Социологический Статистический Аналитический Анкеты пациента «Анкета по изучению общественного мнения» (300) Анкета врача (260)

Объект исследования сеть муниципальных лечебно-профилактических учреждений

Субъект исследования профилактическая помощь, оказываемая населению в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях

При формировании диссертации применялся метод монографического описания.

Территория района 1355,1 кв.км. Численность населения 21,в тыс. человек. Район поделен на 4 сельских округа, в которых 33 населенных пункта.

В городе Новочеркасске в настоящее время постоянно проживает приблизительно 178,7 тысяч человек. При этом треть населения составляют дети и учащаяся молодежь (около 50 тыс. учащихся), треть - работающие в сфере производства, торговли и сервиса граждане (48 тысяч) и треть - пенсионеры.

В третьей главе «Социально-гигиенические аспекты заболеваемости населения в муниципальных образованиях Ростовской области» рассматривается динамика и структура заболеваемости по обращаемости населения Ростовской области в целом и в разрезе сельского и городского муниципальных образований.

Данные главы показывают, что заболеваемость населения в городском и сельском муниципальном образовании существенно различается, как в уровне показателя - число зарегистрированных больных с установленным диагнозом в сельской местности ниже, чем в городе -, так и в динамике - практически двукратный рост показателя с 28,56 в 2000г. до 57,35 в 2006г. в г. Новочеркасске, а в сельском Веселовском районе более стабильное состояние - 2,95 в 2000г. и 4,34 в 2006г.

Динамика показателей первичной заболеваемости по обращаемости в этих муниципальных образованиях также отличается. В городе нет однозначной динамики в первичной регистрации заболеваемости населения, а в сельском муниципальном образовании - стабильный рост показатель с 4,64 на 1000 населения в 2000г. до 6,83 на 1000 населения в 2006г.

Проведенное исследование показало, что по всем классам заболеваний на протяжении 2000-2007 гг. показатели зарегистрированной заболеваемости жителей Веселовского района (сельского муниципального образования) значительно ниже показателей зарегистрированной заболеваемости жителей города Новочеркасска. Наибольшие различия (в 3-8 раз) отмечаются по классам «Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания» и «Новообразования».

Существенная разница в структуре заболеваемости населения в сельском и городском муниципальных образованиях отмечается во всех возрастных группах. В городском муниципальном образовании, она в значительной степени определяется распространённостью травматизма и инфекционной патологии, что свидетельствует о серьёзных упущениях в системе профилактики. В сельской местности для всех возрастных категорий характерен относительно высокий удельный вес патологии органов пищеварения, что требует к себе особого внимания. Также существенные отличия заболеваемости населения Весе-ловского района и города Новочеркасска наблюдаются по классу новообразования, в городе Новочеркасске заболеваемость новообразованиями имеет чёткий отрицательный тренд и снижается с 1,115% в 2001 г. до 0,442% в 2006 г., в Веселовском районе динамика новообразований, хотя и имеет небольшие колебания, практически остаётся на том же уровне. По данным М.Г. Москвичёвой общий уровень заболеваний, выявленных при медицинских профилактических осмотрах, превышает показатели общей заболеваемости по обращаемости для городского .населения на 51,6%, для сельского населения на 93%, что свидетельствует о высоком уровне незарегистрируемой патологии у сельского населения. Учитывая, что эти данные подтверждают исследования, проведенные на базе учреждения здравоохранения Великого Новгорода (В.А. Медик и др.) и свидетельствует также о том, что медицинские вмешательства, оказываются не

всем, а только части больных.

В четвёртой главе диссертационного исследования представлены

«Организационные аспекты совершенствования профилактической деятельности муниципального здравоохранения».

Здравоохранение города Новочеркасска представлено 24 лечебно-профилактическими учреждениями, в которых работает более 500 врачей и около 1500 средних медицинских работников.

Сеть учреждений здравоохранения Веселовского района представлена Центральной районной больницей со стационаром на 306 коек и поликлиническим отделением на 300 посещений в смену, 2 участковыми больницами, 3 вра-

чебными амбулаториями. Медицинская помощь на селе оказывается 45 фельдшерско-акушерскими пунктами. В начале 2001 года открыто еще одно лечебное подразделение - отделение восстановительного лечения при ЦРБ, оснащенное современным физиотерапевтическим и другим медицинским оборудованием.

Кадровый состав врачей и средних медицинских работников в Веселов-ском районе подготовлен лучше, чем в Новочеркасске (выше доля аттестованных и сертифицированных медицинских работников), хотя обеспеченность и там, и там недостаточная.

Показатели стационарной помощи населению в сельском муниципальном образовании существенно ниже (обеспеченность койками почти в 2 раза ниже, число госпитализаций на 1000 населения почти в 1,5 раза ниже, чем в городском муниципальном образовании; число дней работы койки в году также проигрывает в худшую сторону (288 дней против более 300 дней).

В целом в Веселовском районе показатели работы вспомогательных отделений и кабинетов значительно превышает работу вспомогательных отделений города Новочеркасска и по области в целом. Число лабораторных анализов на 100 посещений в Веселовском районе почти в 2 раза превышает данный показатель в Новочеркасске; число физиотерапевтических процедур и число функциональных исследований на 100 посещений в Веселовском районе почти в 1,5 раза выше, чем в Новочеркасске. Исключение составляют ультразвуковое и эндоскопическое исследование, очевидно, по причине худшей оснащенности данным видом оборудования лечебно-профилактических учреждений в сельской местности по сравнению с городской.

Можно констатировать, что в целом профилактическая работа муниципальных ЛПУ, проводится не равномерно. Снижение охвата населения профилактическими осмотрами говорит о недостаточном внимании службы здравоохранения области к профилактической деятельности, т.к. постепенно снижается абсолютное число охваченных профилактическими осмотрами из состава контингентов, подлежащих обследованию в порядке периодических осмотров за 2000-2006 гг., в Ростовской области. К 2006 г. их число уменьшилось на

13,4%. Вместе с тем доля осмотренных, от числа подлежащих осмотру, за этот период несколько повысилась (с 82,9 до 91,1%).

Отдельные муниципальные образования Ростовской области имеют свои особенности. Так, в Веселовском муниципальном образовании, абсолютное число прошедших профилактические осмотры из состава контингентов, подлежащих периодическим осмотрам, за 2000-2006 гг. оставалось стабильным, после незначительного снижения, вернулось в 2006г. к исходным показателям.

В районе отмечается значительный рост числа осмотренных рабочих предприятий (+29,7%), тогда как число осмотренных рабочих сельских учреждений и организаций снижается даже более интенсивно, чем по области в целом (- 18,6%). Осмотр контингентов, подлежащих такому наблюдению по району, составляет 98-99% от планируемого.

В Новочеркасском муниципальном образовании абсолютное число охваченных профилактическими осмотрами из состава контингентов, подлежащих периодическим осмотрам, за 2000-2006 гг. устойчиво снижалось, и к концу срока наблюдения уменьшилось на 22,4%, что почти в 2 раза превышает темпы снижения объёма профилактических осмотров по области в целом. Такое снижение отмечается по всем группам населения, а среди рабочих промышленных предприятий число осмотренных уменьшилось на треть (33,8%), т.е. больше чем по другим группам населения. По городу осмотр контингентов, подлежащих такому наблюдению, составил в 2006 г. 87,7% и повысился за период наблюдения на 3,7%. Снижение абсолютного числа прошедших профилактические осмотры при увеличении доли от числа подлежащих такому осмотру, свидетельствует о уменьшении объёма профилактической работы, что влечёт за собой снижение показателей выявленной патологии и накопление запущенных форм по нозологии.

В 2000 - 2006гг. в общей численности людей с зарегистрированным заболеванием доля людей, состоящих на учете в медицинских учреждениях была очень низкой: 31,9% в 2000г. и 33,1% в 2006г.

При общей тенденции к увеличению числа зарегистрированных больных детей в Ростовской области - с 230 532 человек в 2000г. до 329 906 человек в 2006г, число подлежащих диспансерному наблюдению в связи с заболеванием также возросло: с 206 365 в 2000г. до 272 500 в 2006 гг., однако доля детей, наблюдающихся диспансерно от общего числа детей с зарегистрированной заболеваемостью выросла очень незначительно: с 19,1% в 2000г. до 23,9% в 2006г.

Число подростков в Ростовской области, подлежащих наблюдению в связи с заболеванием, в исследуемый период также росло: с 61001 человек в 2000г. до 173 031 человек в 2006г. При этом доля подростков, состоящих на учете в связи с заболеванием, в структуре подростков, обратившихся по поводу болезни в ЛПУ выросла с 29,5% в 2000г. до 72,4% в 2006г.

Из общего числа взрослых Ростовской области с зарегистрированным заболеванием на учете в связи с заболеванием стояло 38,8% в 2000 г. и 33,5% в 2006г.

Имеется определённая корреляции между динамикой общей заболеваемости населения Ростовской области и динамикой численности лиц, состоящих на учете в связи с заболеванием в эти годы. За исследуемый период общая заболеваемость по обращаемости по области выросла на 7,7%. Доля лиц, подлежащих наблюдению по заболеванию выросла только на 3,2%.

Сравнивая данные по Новочеркасску и Веселовскому району, видно, что количество как просто зарегистрированных больных, так и больных, стоящих на диспансерном учете в связи с заболеванием, в сельской местности существенно меньше, чем в городе (Новочеркасске), что свидетельствует в подтверждение фак'га низкой обращаемости населения сельских муниципальных образований в ЛПУ. Различается также и динамика этих показателей в исследуемый период - в городских условиях - однозначный рост, а в сельских - более стабильное значение показателя и даже его снижение.

Диспропорции в объеме профилактической помощи, оказываемой городскому и сельскому населению, более наглядны на примере профилактических мероприятий по социально-значимым заболеваниям.

В Ростовской области отмечается неблагоприятная тенденция к росту смертности населения от инфекционных и паразитарных болезней: с 33,1°/оо в 2001 г. до 34,6°/00 в 2006 г. Стандартизированные коэффициенты смертности от некоторых инфекционных заболеваний в Ростовской области заметно больше, чем в среднем по России, в том числе и от туберкулёза, особенно в трудоспособном возрасте.

В классе смертности от некоторых инфекционных и паразитарных заболеваний максимальное значение приходится на туберкулёз, включая отдалённые его последствия - 28,70/00, что составляет 82,9% от всей смертности от инфекционных заболеваний (из них 0,2% - отдалённые последствия туберкулёза).

Организация раннего выявления туберкулеза в муниципальных образованиях Ростовской области выглядит следующим образом.

Абсолютное число жителей Веселовского муниципального образования Ростовской области обследованных на туберкулёз флюорографически, за период наблюдения менялось несущественно. Процент охвата флюорографическим обследованием подросткового и взрослого населения в районе составил 26,9% в 2004 г. и 25,5%-в 2007 г., что в 1,5 раза ниже, чем по Ростовской области в целом.

Процент охвата детей Веселовского муниципального образования обследованием на туберкулёз туберкулиновыми пробами снизился за исследуемый период незначительно, т.е. практически оставался на одном уровне (72,0-70,9%) и был существенно ниже, чем по области в целом.

Абсолютное число жителей муниципального образования города Новочеркасска Ростовской области, обследованных на туберкулёз флюорографически, в анализируемый период незначительно колебалось с тенденцией к сокращению. Процент охвата обследованием на туберкулёз подросткового и взрослого населения в городе составил 31,0% в 2004 г. и 29,8%-в 2007 г., что несколько выше, чем в Веселовском муниципальном образовании.

Процент охвата обследованием на туберкулёз туберкулиновыми пробами детей Новочеркасского муниципального образования в это время существенно

снизился (с 99,5% в 2004 г. до 84,5%- в 2007 г.). Возможно это связано в определённой степени с активным проведением обследования детей в 2004 г., в последующем этот показатель оставался практически на одном уровне и был близок к показателю по области в целом.

Из всего сказанного следует сделать вывод о необходимости активизации работы муниципальных ЛПУ в проведении профилактической работы. Изменение во второй половине XX века характера заболеваемости, среди которой значимое место занимает инфекционная патология, должно оказывать влияние и на роль профилактических осмотров. Их результатом является ранее выявление патологии. Как показывают данные исследования, проводимые в настоящее время профилактические меры не влияют на улучшение эпидемиологической ситуации. Для оценки профилактических осмотров целесообразно учитывать не столько долю охваченного осмотрами населения, сколько долю выявленных при осмотрах больных в составе всей впервые регистрируемой заболеваемости. Показатель же числа осмотренных может служить скорее характеристикой активности проводимой работы и соответствующей результативности.

Особое внимание следует обратить на жителей сельского муниципального образования, обращения которых в лечебно-профилактические учреждения ограничены, и профилактическую помощь которым необходимо приблизить с помощью специальных профилактических выездных бригад.

В пятой главе диссертации приводятся результаты «Социологического исследования мнения врачей и пациентов об основных направлениях деятельности муниципального здравоохранения».

Среди опрошенных медицинских работников 53,8% отмечают изменения, происходящие в здравоохранении и считают, что качество в последние годы улучшилось или стремится к улучшению, в то же время 15,4% от числа опрошенных придерживается диаметрально противоположного мнения - они считают, что оно, наоборот, ухудшилось. А 31,8% респондентов еще не имеют определенного мнения по данному вопросу.

В отношении ожиданий от проводимых реформ анализ результатов показал, что 18,0% респондентов полагают, что реформы здравоохранения будут способствовать повышению качества медицинской помощи.

В ходе исследования респондентам было предложено оценить роль органов управления здравоохранением и медицинских учреждений в проведении реформы здравоохранения. Большинство респондентов (51,1%) склонилось к тому, что и органы управления здравоохранением на муниципальном уровне, и медицинские учреждения недостаточно активно участвуют в проведении реформ.

Несмотря на положительные отзывы о проводимых в здравоохранении реформ, опрошенные медицинские работники не забывают и о сложностях при реализации реформ. В рамках исследования было изучено мнение медицинских работников относительно трудностей в проведении реформ. Главным препятствием успешного реформирования здравоохранения, по мнению 40,1% от числа опрошенных, является отсутствие необходимых для этого экономических и материальных условий.

Большая часть медицинских работников, считают, что пациенты «в основном удовлетворены» (51,9%) и «пожалуй, удовлетворены» деятельностью тех ЛПУ, в которых работают респонденты, а также предложили свои варианты улучшения медицинской помощи и в первую очередь, оценки ее качества. Среди показателей, которые могли бы служить индикаторами оценки качества медицинской помощи на первом месте - своевременность и полнота обследования - 46,2%.

Анализ анкет пациентов показал, что 52,6% затруднились ответить на вопрос об удовлетворенности качеством медицинского обслуживания в своей поликлинике. Среди них большинство (82,3%) составили те, кто обратился в поликлинику впервые или обращался всего 1-2 раза за последние два года. Не вполне удовлетворено качеством медицинской помощи 10,5% респондентов, 8,7% совсем неудовлетворено, а полностью удовлетворено качеством 28,2%.

В первую очередь в современной работе лечебно-профилактической помощи привлекает квалификация врачей (36,8% от числа опрошенных), 28,9% -лекарственная помощь, 2,6% - наличие необходимых лечебных процедур и 10,5% респондентов довольны диагностическими возможностями поликлиники/диспансерного отделения, 2,6% - отсутствием очередей.

Причинами неудовлетворенности качеством оказанной им медицинской помощи 50,2% респондентов называют ограниченность диагностических возможностей поликлиники, вследствие чего возникает необходимость обращения в другие лечебные учреждения; недостаточность лекарственной помощи отмечают 32,3%; 7,9% - отдаленность от места жительства, 5,3% - отсутствие необходимых лечебных процедур; несвоевременность направления на госпитализацию -2,5%, недостаточная квалификация врачей - 1,8%. Большинство респондентов - врачей и пациентов муниципальных ЛПУ считают, что в деятельности здравоохранения в целом и муниципального здравоохранения в частности, происходят позитивные изменения, отмечают определённое улучшение качества медицинской помощи, а одним из не решённых вопросов является слабая диагностическая база и дефицит врачей узких специальностей, что негативно сказывается на организации профилактической деятельности муниципального здравоохранения.

Таким образом, социально-гигиенические и организационные аспекты совершенствования профилактической деятельности муниципального здравоохранения предусматривает сопоставление динамики заболеваемости, функциональной структуры муниципальных ЛПУ, охват населения медицинскими и профилактическими осмотрами, выявление нозологий и формирование диспансерных контингентов.

Выводы

1. Проведенный анализ проблем развития муниципального здравоохранения свидетельствует, что состояние первичного звена здравоохранения нуждается в адекватных времени и современным задачам корректирующим изменениям. Тенденции в динамике заболеваемости населения и эффективность профилактической деятельности муниципального здравоохранения рассматривались без взаимосвязи.

2. Результаты изучения социально-гигиенических аспектов заболеваемости населения муниципальных образований показали, что в течении исследуемого периода заболеваемость населения в сельском и городском муниципальных образованиях имела существенные различия, выраженные во всех возрастных группах. В городском муниципальном образовании, она в значительной степени определяется распространённостью травматизма и инфекционной патологии, что свидетельствует о серьёзных упущениях в системе профилактики. В сельской местности для всех возрастных категорий характерен относительно высокий удельный вес патологии органов пищеварения.

3. В результате изучения организационных аспектов совершенствования профилактической деятельности муниципального здравоохранения показано, что ресурсное обеспечение здравоохранения муниципальных образований Ростовской области существенно отличаются друг от друга и, следовательно, для обеспечения населения этих образований равноценной медицинской помощью организационные схемы обеспечения медико-профилактическими услугами также должны осуществляться по-разному.

В Веселовском сельском муниципальном образовании обеспеченность медицинскими кадрами в 2 раза ниже, чем в городском (1,25 на 1000 населения врачей и 5,11 на 1000 населения среднего медицинского персонала в Веселовском районе; 2,94 на 1000 врачей и 8,84 на 1000 среднего медицинского персонала в городе Новочеркасске). В то же время уровень квалификации медицинского персонала в сельской местности выше (46,7% и 76,9% аттестованных в

сельской местности против 34,7% и 65,5% - в городской и 86,7% и 84,6% сертифицированных в сельском муниципальном образовании против 77,6% и 75,8% - в городской).

Недостаточная обеспеченность медицинскими кадрами муниципальных лечебно-профилактических учреждений и соответствующий охват населения профилактическими мероприятиями в муниципальных образованиях свидетельствуют о необходимости адаптации должностных обязанностей врача ам-булаторно-поликлинических учреждений в активизации профилактических мероприятий.

4. В целом в Ростовской области активность муниципальных ЛПУ в проведении профилактической работы нарастает - доля осмотренных, от числа подлежащих осмотру, за период исследования несколько повысилась (с 82,9% до 91,1%). А отмечающееся снижение числа лиц, подлежащего периодическим профилактическим осмотрам на - 13,4% - может свидетельствовать о недостаточном внимании службы управления здравоохранения области к профилактической деятельности, направленных на ранее выявление заболеваний.

Сравнение данных по городу Новочеркасску и Веселовскому району свидетельствует, что количество как просто зарегистрированных больных, так и больных, стоящих на диспансерном учете в связи с заболеванием, в сельской местности существенно меньше, чем в городе (Новочеркасске), что подтверждает факт'низкой обращаемости населения сельских муниципальных образований в ЛПУ. Различается также и динамика этих показателей в исследуемый период - в городских условиях - однозначный рост, а в сельских - более стабильное состояние и даже некоторое снижение.

5. Процент охвата флюорографическим обследованием на туберкулёз подросткового и взрослого населения города Новочеркасска составил 31,0% в 2004 г. и 29,8%-в 2007 г., что несколько выше, чем в Веселовском муниципальном образовании (26,9% и 25,5% соответственно). Процент охвата обследованием на туберкулёз детей туберкулинодиагностикой в Новочеркасском муниципальном образовании за 2004-2007 гг. существенно снизился (с 99,5% в 2004

г. до 84,5%- в 2007 г.), но всё же превышал данный показатель по сельскому муниципальному образованию (72,0-70,9%%). Действующие методы способствуют совершенствованию профилактики социально-опасных заболеваний.

6. Большинство респондентов - медицинских работников считают, что в деятельности здравоохранения произошли реальные позитивные изменения, коснувшиеся системы его финансирования и расширения прав пациентов; повышение роли профессиональных медицинских ассоциаций в разрешении конфликтов между врачом и пациентом (органы управления здравоохранением «проигрывают» им более 15%); отмечают улучшение качества оказываемой медицинской помощи, главными индикаторами оценки которого признаются современность и полнота обследования, сроки лечения, а также выражают осторожный оптимизм относительно последствий реформы здравоохранения - повышения качества медицинской помощи, улучшение финансирования ЛПУ и повышение оплаты труда. В то же время высказываются серьёзные опасения возможным ростом безработицы среди медперсонала и уходом квалифицированных кадров в коммерческие структуры. Для успешного реформирования здравоохранения большинство респондентов признаёт экономические факторы, за ними следует несовершенство законодательства, а также недостаточная диагностическая оснащённость и дефицит врачей узких специальностей, что оказывает негативное влияние на качество формирования диспансерных контин-гентов.

7. Организацию профилактической деятельности муниципального здравоохранения и его лечебно-профилактических учреждений необходимо оценивать по влиянию на раннее выявление патологии и формирование диспансерных контингентов, их дифференцированным ранжированием по соответствующим группам диспансерного наблюдения у профильных специалистов, приоритетных нозологий, а именно, заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, социально-опасных инфекций, покрывающие объём диспансери-зируемых около 60%. Целесообразно рассматривать объём выявленных больных в составе всей впервые выявленной патологии. Показатель профилактиче-

ской деятельности муниципальных ЛПУ может быть индикатором профилактических мероприятий и соответствующей их результативности в муниципальном здравоохранении.

Предложения

- для совершенствования профилактической деятельности муниципального здравоохранения в современных условиях, руководителям муниципальных органов и учреждений здравоохранения рекомендовать проведение комплексного анализа основных показателей здоровья населения и их сопоставление с объёмом и результатами медицинских и профилактических осмотров.

- в муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждениях ввести перманентный анализ выявления заболеваний и формирования диспансерных контингентов с их ранжированием по нозологиям с последующим мониторингом врачей соответствующих специальностей.

- целесообразно использовать предложения по совершенствованию профилактической деятельности муниципального здравоохранения в области социально-опасных заболеваний с регулярной оценкой эффективности их раннего выявления и последующего диспансерного наблюдения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Плясунова Э.Я. Деятельность здравоохранения и уровень смертности в Ростовской области // Бюлл. Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН. - 2007. - Вып. 6. - С.33-37.

2. Плясунова Э.Я. Научно-методическое обоснование организации специализированной медицинской помощи населению в муниципальных образованиях // Бюлл. Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН. - 2008. - Вып. 1. - С. 85-87.

3. Ефимов Д.М., Плясунова Э.Я. Социально-гигиенические аспекты заболеваемости населения в муниципальных образованиях Ростовской области

// Бюлл. Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН. - 2008. - Вып. 1. - С. 44-47.

4. Щепин О.П., Плясунова Э.Я., Трегубов Ю.Г., Роговина А.Г. Современные проблемы организации медицинской помощи населению // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2008. - № 2. -С.31-35.

5. Плясунова Э.Я. Структура коечного фонда и его динамика в городском муниципальном образовании // Бюлл. Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН. - 2008. - Вып. 1. -С.81-86.

6. Чемякина Д.Н., Плясунова Э.Я., Трегубов Ю.Г. Организационные формы деятельности лечебно-профилактических учреждений муниципального здравоохранения // Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». Бюлл. Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН. 16-17 апреля 2008. - 2008. - Вып. 4. - С. 116-120.

7. Трегубов Ю.Г., Ефимов Д.М., Плясунова Э.Я. Функциональная структура и диспансерная работа ЛПУ в Ростовской области // Бюлл. Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН. -2008.-Вып. 6.-С.49-53.

8. Чудинова И.Э., Плясунова Э.Я. Оценка медицинским персоналом муниципальных лечебно-профилактических учреждений хода реформирования отечественного здравоохранения // Бюлл. Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН. - 2008. -Вып. 6.-С. 90-93.

9. Плясунова Э.Я. Организация профилактики туберкулеза в муниципальных образованиях Ростовской области // Бюлл. Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН. - 2008. -Вып. 6.-С. 71-73.

10. Плясу'нова Э.Я., Трегубов Ю.Г., Агамов З.Х., Григорян В.А. О профилактической деятельности муниципального здравоохранения // Материалы международной научно-практической конференции «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья». Бюлл. Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН.-2009.-Вып. 1.-С.117-121.

Лицензия на издательскую деятельность № 0024 В выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Заказ № Р~2Ъ ~ //10

Издание Учреждения Российской академии медицинских наук Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 тел. 917-04-74

Подписано в печать