Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Медико-биологические свойства противоанемического металлодекстранового кровезаменителя рондферрин

УДК: 616.155.194-085.381

На'правах рукописи

РГБ ОД

1 3 СЕй ТО

КЛИМОВИЧ ОЛЬГА МИХАЙЛОВНА

МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ПРОТИВОАНЕМИЧЕСКОГОМЕТАЛЛОДЕКСТРАНОВОГО КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЯ РОНДФЕРРИН (экспериментальное исследование)

14.00.29 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА БИОЛОГИЧЕСКИХ НАУК

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте гематологии и переливания крови Министерство Здравоохранения Республики Беларусь

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, сг.н.с. В.Н.Гапанович

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Е.П.Иванов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ДУТКЕВИЧ И.Г. доктор медицинских наук, ст.н.с. МОИСЕЕВ С.И.

Ведущая организация:

Российская военно-медицинская академия

Защита состоится ¿.¿¿¿"¿/'¿¿У 1999 г. в

Л? часов на заседании специализированного Совета по защите кандидатских диссертаций при Российском НИИ гематологии и трансфузиологии (193024, Санкт-Петербург, 2-ая Советская, д. 16)

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке Российского НИИ гематологии и трансфузиологии.

Автореферат разослан

1999 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

В.С.Быков

ЛАД. и01 г 0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы. Современная трансфузиология располагает большим арсеналом средств, с помощью которых можно регулировать и нормализовывать функции организма в экстремальных условиях. Однако, использование даже наиболее эффективных препаратов не всегда является достаточным при тяжелых формах шока, особенно сопровождающегося массивной кровопотерей, когда необходимо корригировать и другие возникающие в организме нарушения или предотвратить их развитие в постгеморрагическом периоде. В первую очередь это относится к угнетению эритропоэза, развивающемуся в результате глубоких расстройств гемодинамики, сочетающихся с кровопотерей, и вызывающих анемизацию с последующим развитием дефицита железа в организме.

Основным методом лечения кровопотери является инфузионная терапия, направленная на восполнение объема циркулирующей крови, устранение гипотензивной реакции, постгеморрагических нарушений гемостаза и др. В плане коррекции тяжелых патофизиологических реакций при массивных кровопотерях особый интерес представляют кровозамещающие растворы гемодинамического (полиглюкин, макродекс), гемореологического (реополиглюкин, реомакродекс) или полифункционального (неорондекс) действия.

Вместе с тем, существующие и особенно широко применяемые кровезаменители, в первую очередь декстранового ряда, устраняя те или иные нарушения гемодинамики или гемореологии, оказывают лишь опосредованное влияние на репаративную гемопоэтическую функцию костного мозга, в силу чего не могут способствовать в полной мере восстановлению клеточного состава крови. В свою очередь, серьезным осложнением массивной кровопотери, во многом определяющим длительность восстановительного периода, является железодефицитная (постгеморрагическая) анемия.

В свете изложенного большой интерес для исследователей и клиницистов представляют такие кровезамещающие растворы, которые могли бы оказывать направленное гемостимулирующее действие, способствуя, одновременно с устранением нарушений системной гемодинамики, активации эритропоэза. Обычно такая сочетанность свойств достигается введением в состав препарата одного или нескольких микроэлементов, играющих ключевую роль в эритропоэзе.

В клинической практике используется кровезаменитель декстранового ряда - полифер, содержащий в своем составе железо, что наделяет препарат способностью оказывать гемостимулирующее действие. Тем не менее, опыт практического применения полифера указывает на то, что частота неблагоприятных осложнений после его введения в организм даже превышает таковую у полиглюкина, что объясняет определенную настороженность и низкую

популярность у врачей и даже отказ от производства данного кровезамещающеш раствора радом предприятий медицинской промышленности.

Таким образом, актуальной является задача создания такого кровезаменителя, в котором гемодинамические, гемореологические и гемопоэтические целевые свойства находили оптимальное сочетание, при отсутствии побочных негативных эффектов.

Настоящая работа, являясь фрагментом доклинического этапа исследований, посвящена изучению медико-биологических свойств именно такого полифункционального противоанемического препарата комплексного действия - рондферрина, разработанного в НИИ гематологии и переливания крови МЗ Республики Беларусь совместно с рядом учреждений (Акционерное общество "Белмедпрепараты", Институт физико-органической химии Национальной академии наук Республики Беларусь).

Основой рондферрина является радиационно-химически модифицированный декстран, комплексно связанный с находящимися в легко усваиваемой форме микроэлементами - железом, кобальтом и медью.

Работа выполнялась в соответствии с Республиканской научно-технической программой "Здоровье" и Государственной научно-технической программой "Создать новые эффективные лекарственные препараты" в рамках следующих тем НИР: "Разработать кровезаменитель полифункционального действия рондферрин на основе жслсзодсксграновош комплекса по радиационно-химической технологии (наработка опытных серий препарата, анализ физико-химических и медико-биологических свойств; разработка НТД и представление Фармкомитету МЗ СССР на предмет разрешения клинического изучения)"; "Разработать и внедрить на АО "Белмедпрепараты" технологию получения нового кровезаменителя рондферрин".

Целью настоящего исследования явилось всестороннее экспериментальное исследование токсикологических свойств полифункционального противоанемического мегаллодекстранового кровезаменителя рондферрина, а также лечебной эффективности препарата в коррекции нарушений различных систем гомеостаза при острой массивной кровопотере.

Постановка задач:

1. Изучить неспецифическую токсичность кровезаменителя рондферрин, в частности: первичную токсичность препарата; острую токсичность субстанции разработанной лекарственной формы; влияние длительных внутривенных инфузий (хроническая токсичность) различных доз на цитогематометрические показатели, поглотительно-экскреторную функцию печени и выделительную функцию почек.

2. Исследовать влияние изоволемических инфузий рондферрина на изменение основных параметров системной гемодинамики при коррекции экспериментальной острой смертельной кровопотери.

3. Дать оценку эффективности восстановления объемных показателей крови и тканевого кровотока при инфузионной терапии рондферрином состояния постгеморрагической гиповолемии.

4. Изучить последствие заместительных инфузий нового металлодекстранового кровезаменителя на функционирование эритрона и феррокинетику крови, дать оценку его гемо(эритро)стимулирующего действия в условиях массивной кровопотери.

5. Выяснить влияние рондферрина на кислотно-щелочное состояние и парциальное давление газов крови при изоволемическом замещении острой кровопотери.

6. Провести исследование динамики изменений параметров белкового и липидного обменов в постинфузионном периоде после возмещения рондферрином моделируемой гемоэксфузии.

Научная новизна работы. В работе впервые исследована и доказана биологическая безвредность и высокая лечебная эффективность противоанемического кровезаменителя рондферрин, разработанного на основе принципиально новой не имеющей мировых аналогов радиационно-химической технологии. Для усиления гемопоэтической активности, в состав препарата, кроме железа, введены кобальт и медь, находящиеся в комплексно связанной форме с модифицированным среднемолекулярпым декстраном. В итоге лечебная форма кровезаменителя рондферрин приобрела полифункциональные свойства, проявляющиеся в сочетанном гемодинамическом, гемореологическом и направленном противоанемическом действии препарата, применяемого в условиях острой смертельной кровопотери.

Практическая ценность. Проведенное исследование позволило сделать обоснованное заключение о лечебной эффективности нового кровезамещающего раствора рондферрин, обладающего как гемодинамическим, так и противоанемическим действием, определило возможности его применения в качестве средства базисной терапии не только при коррекции острой смертельной кровопотери, но и при других поражениях организма, когда необходима направленная стимуляция костного мозга для быстрейшего восстановления клеточного состава крови.

Реализация результатов работы. По данным экспериментального исследования опубликовано 21 работа, подан патентна изобретение и получена приоритетная справка на способ получения металлодекстранового комплекса -основы нового полифункционального кровезаменителя рондферрин.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Лекарственная форма кровезамещающего раствора рондферрин не проявляет первичной токсичности, а ЬО50 субстанции препарата превышает таковую для кровезаменителей на основе среднемолекулярного декстрана. Доказана биологическая безвредность нового фармсредства при его длительном

курсовом введении в различных дозировках.

2. Изоволемическая коррекция рондферрином острой массивной кровопотери способствует восстановлению волемических показателей крови и основных параметров функционирования сердечно-сосудистой системы. При этом достигается стабильный гемодинамический эффект препарата.

3. Заместительная терапия острой кровопотери рондферрином эффективно устраняет в постинфузионном периоде спазм периферических сосудов, приводит к выраженной активации нутритивного кровотока, что указывает на способность разработанного средства проявлять гемореологические свойства.

4. Повышение гемо(эритро)поэтичесюй активности костного мозга при возмещении кровопотери рондферрином, а также на фоне длительного курса плеторических инфузий препарата свидетельствует о направленном целевом противоанемичсском действии разработанной лекформы, обусловленном особенностью ее микроэлементного состава.

5. Инфузии поли функционально го противоанемического металло-декстрановош кровезаменителя рондферрин способствуют оптимизации сроков восстановления нарушенных в результате кровопотери белкового и липидного обменов, кислотно-основного состояния и парциального давления газов крови.

Апробация работы. Основные материалы диссертационной работы доложены на: IV Всесоюзной научно-практической конференции "Актуальные проблемы улучшения качества кровезаменителей, консервантов крови, гормональных и органоспецифических препаратов" (Москва, 1991); Международной конференции "Наука и медицина - Чернобылю" (Минск 1993); Международной конференции "Актуальные проблемы разработки и производства кровезаменителей и консервантов крови" (Минск, 1994); Ш съезде анестезиологов - реаниматологов Республики Беларусь "Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия критических состояний" (Минск, 1995); III Всероссийском съезде гематологов и трансфузиологов "Ак-туальные вопросы гематологии и трансфузиологии" (Санкт-Петербург, 1996); Научно-практической конференции "Актуальные проблемы практической и клинической трансфузиологии" (Душанбе, 1997); XXI пленуме правления общества белорусских хирургов (Брест, 1997); V Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1998); VI Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1999).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 191 странице и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 27 рисунками. Библиография включает 237 источников (199 - отечественной и 38 - зарубежной литературы).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Объектами исследования, в зависимости от конкретной задачи, служили: кровезаменитель рондферрин и его лиофильно высушенная металлодекстрановая основа; собаки с моделируемой смертельной кровопотерей; кролики, крысы, мыши; кровь и плазма экспериментальных животных, а также донорская кровь, заготовленная в условиях Республиканской станции переливания крови Министерства здравоохранения Республики Беларусь.

Выбор методов исследования медико-биологических свойств противо-анемического кровезаменителя рондферрин основывался на комплексном подходе к выявлению основных целевых свойств препарата. При этом использовались следующие методические приемы.

1. Определение объема циркулирующей крови и его составляющих - с применением меченых по 51Сг эритроцитов.

2. Исследование динамики изменений тканевого кровотока - по степени рассасывания подкожно инъецированного радионуклида №12Ч.

3. Изучение ударного выброса, минутного объема кровообращения и их производных - методом дифференцированной тетраполярной реопле-тизмографии.

4. Регистрация удельного сопротивления крови.

5. Определение гематокрита и морфологического состава клеток крови.

6. Ряд биохимических методов: определение общего белка и альбумина, "средних молекул", кислотно-щелочного состояния крови, общей железо-связывающей способности сыворотки и уровня свободного железа.

7. Изучение функционального состояния почек и печени - с применением радиоактивно меченых индикаторов: ш1-гиппурата натрия (почки), '"1-бенгад-роз (печень).

8. Изучение хронической токсичности — методом длительных внутривенных инфузий препарата в различных дозировках.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В качестве основы для создания нового полифункционалыюго железосодержащего кровезаменителя рондферрин был использован радиационно-модифицированный декстран, получаемый по способу радиационно-инициируемой деструкции.

Способность нового полифункционального железосодержащего кровезаменителя рондферрин нормализовывать объем циркулирующей крови, восстанавливать артериальное и центральное венозное давление, ударный и минутный объем крови, ликвидировать спазм периферических сосудов, а также его гемопоэтические и эритропоэтические свойства были исследованы и доказаны при изоволемическом возмещении острой 60% от объема циркулирующей крови (ОЦК) кровопотере у собак.

Оценка параметров системной гемодинамики, осуществляемая по показателям: среднему артдшальному давлению (АД^), ударному индексу (УИ), индексу кровообращения (ИК), частоте сердечных совращений (ЧСС), удельному сопротивлению крови и их производным в раннем (1 сутки) и отдаленном (4-30 сутки) постинфузионных периодах, показала, что:

- рондферрин более выражено стабилизирует артериальное давление по сравнению с полифером (рис. 1);

Рис. 1. Динамика изменений АД^ при изоволемическом возмещении 60% от ОЦК кровопотери полифером и рондферрином. Обозначения: 1 - исходные значения; 2 - после кровопотери; 3 -после переливания; 4,5 - 2 и 4 часа после переливания; 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 - 1, 3, 7, 10, 15, 20, 25, 30 сутки после переливания, соответственно.

- изоволемическое возмещение кровопотери изучаемым препаратом вызывает гипердинамическое состояние системы кровообращения на момент окончания инфузии, о чем свидетельствовало увеличение УИ и ИК, на фоне более низких значений частоты сердечных сокращений (рис. 2);

- ведение как рондферрина, так и полифера приводит к устранению периферического спазма сосудов, резкое развитие которого отмечалось в первые минуты после изъятия заданного объема крови (60% от ОЦК);

условия эксперимента

Рис. 2. Динамика изменений УИ, ИК и ЧСС при изоволемическом возмещении 60% от ОЦК кровопотери полифером и рондфер-рином.

Обозначения: см. рис. 1.

Дальнейшее наблюдение за животными показало, что в отдаленные сроки после возмещения кровопотери положительная направленность изменений показателей функционирования сердечно-сосудистой системы при использовании рондферрина проявляется в более выраженной степени по сравнению с полифером.

Результаты экспериментов свидетельствовали о том, что в отношении восстановления объемных показателей крови (рис. 3) рондферрин и полифер имеют некоторые различия, причем не только в раннем, но и отдаленном постинфузионном периодах. Так, инфузии рондферрина способствовали восстановлению значений ОЦК до исходного уровня к 15 суткам после введения препарата и даже вызывали превышение его на 20 сутки эксперимента, в то

условия эксперимента

Рис. 3. Изменение показателей ОЦК и ОЦЭ при изоволемическом возмещении 60% от ОЦК кровопотери полифером иронд-феррином.

Обозначения: см. рис. 1.

время как после изоволемического возмещения кровопотери полифером ОЦК так и не достигал исходных значений. Изменение ОЦЭ протекали однотипно для обоих препаратов до 11 суток. Но если спустя две недели после инфузии рондферрина отмечался резкий подъем ОЦЭ, приводящий к полному восстановлению объема циркулирующих эритроцитов к 30 суткам эксперимента, то при использовании полифера ОЦЭ продолжал оставаться ниже исходного уровня вплоть до окончания наблюдений за животными. Что касается ОЦП, то хотя достоверных различий между сериями не наблюдалось, для рондферрина выраженность позитивных сдвигов по степени своего проявления была более значительной.

Важнейшим условием выхода организма из критического состояния является нормализация кровоснабжения в периферических тканях. Выяснению этого вопроса служили эксперименты по определению скорости нутритивного кровотока. Результаты проведенных исследований свидетельствовали, что и в отношении влияния на микроциркуляторное звено системного кровотока при изоволемическом возмещении моделируемой кровопотери выявлялись преимущества рондферрина по сравнению с полифером. Так, к окончанию первых суток эксперимента положительное влияние на уровень кровотока в терминальном отделе микроциркуляции, оказываемое препаратом рондферрин было более выраженным и статистически достоверным (рис. 4). В отдаленном постинфузионном периоде различия между сериями становились недостоверными.

Рис. 4. Изменение скорости тканевого кровотока при изоволемическом возмещении 60% от ОЦК кровопотери полифером и рондферри-ном.

Обозначения: см. рис. 1.

В связи с тем, что в состав нового кровезаменителя входят микроэлементы, способные стимулировать гемопоэтическую деятельность костного мозга, были проведены цитогематометрические исследования, позволяющие регистрировать изменения, происходящие в периферической крови под влиянием сравниваемых железосодержащих препаратов.

Одним из изучаемых параметров, свидетельствующих о влиянии исследуемых препаратов на клеточных состав крови, явился показатель количества ретикулоцитов, который, в свою очередь, указывает на наличие стимулирующего действия кровезаменителей на костномозговое кроветворение (рис. 5). Так, после введения рондферрина ретикулоцитарный криз у живот-

Рис. 5. Изменение количества ретикулоцитов при изоволемическом возмещении 60% от ОЦК кровопотери кровезаменителями полифер и рондферрин. Обозначения: см. рис. 1.

ных отмечался на 4 сутки, а у собак с введением полифера - лишь на 10 сутки после инфузии кровезаменителя. В соответствии с этим, восстановление содержания гемоглобина, количества эритроцитов и гематокритнош числа протекало интенсивней в серии с введением рондферрина, нежели при возмещении 60% кровопотери полифером.

Механизм терапевтического эффекта инфузионной терапии заключается, наряду с устранением нарушений макро- и микрогемодинамики, созданием благоприятных условий для нормализации клеточного и белкового состава крови, восстановления онкоосмотического давления жидкостных сред организма, концентрации электролитов и процессов газообмена.

В ходе проведенных исследований было отмечено, что при изоволемическом возмещении острой 60% от ОЦК кровопотери рондферрином, кислотно-щелочное состояние и газовый обмен крови восстанавливались с той

же степенью интенсивности, что и при корригирующей терапии полифером. Разработанный мегаллодекстрановый кровезаменитель рондферрин оказывал позитивное влияние на процессы белкового метаболизма, что проявлялось в эффективном восстановлении физиологического уровня содержания в плазме крови животных общего белка и альбумина, снижении концентрации мочевины и уменьшении проявлений эндогенной интоксикации.

Как известно, в патогенезе острой смертельной кровопотери важная роль отводится выраженной активации процессов перекисного окисления липидов, так как они тесно взаимосвязаны с накоплением в организме продуктов протеиназной дезинтеграции белков - олигопептидов, избыток которых, так же, как и продуктов ПОЛ, усугубляет явления эндогенного токсикоза.

Проведенное исследование показало, что изоволемическое возмещение 60% от ОЦК кровопотери рондферрином оказывают более выраженное, по сравнению с полифером, нормализующее действие на устранение накопления в плазме крови продуктов ПОЛ и дисбаланс между ними. Характерно, что преимущества рондферрина наиболее отчетливо проявлялись в первые сутки после инфузии, приводя к эффективному снижению в плазме крови вторичного продукта ПОЛ - малонового диальдегида, что создавало условия, предупреждающие развитие повторных постгеморрагических нарушений процессов образования продуктов перекисного окисления липидов.

Высокий терапевтический эффект разработанного кровезаменителя рондферрин, наблюдаемый при коррекции 60% от ОЦК кровопотери и прослеживаемый на протяжении длительного постинфузионного периода (30 су ток), уже сам по себе предполагал отсутствие у препарата токсических свойств. Однако, согласно существующим требованиям, любой новый лекарственный препарат должен пройти проверку на токсичность. Поэтому одним из этапов работы явились эксперименты по изучению острой и хронической токсичности разработанного инфузионного средства.

Как показали результаты опытов, рондферрин, вводимый в дозах 5 г/кг, 10 г/кг и 15 г/кг, не вызывал гибели экспериментальных животных, хотя они во много раз превышали допу стимые пределы (в перерасчете на суточную терапевтическую дозу) для кровезаменителей декстранового ряда. Полученные данные позволили отнести рондферрин к нетоксичным веществам.

Изучение хронической токсичности при длительных инфузиях кровезаменителя в различных дозах (10 мл/кг, 20 мл/кг и 50 мл/кг) не выявило никаких отрицательных эффектов в плане функционирования основных органов жизнеобеспечения. Сравнительная оценка влияния многократных введений рондферрина и препарата-аналога полифера на функцию почек и печени позволила установить, что металлодекстрановый кровезаменитель, получаемый по усовершенствованной радиационно-химической технологии, не вызывал изменений функциональной активности органов естественной депурации даже

при его использовании в количествах, обычно применяемых для учета возможного развития токсических эффектов (50 мл/кг). Полифер в дозе 20 мл/кг не нарушал функции почек, тогда как увеличение объема вводимого кровезаменителя до 50 мл/кг сопровождалось угнетением экскреторной функции данного органа. Полифер в дозе 20 мл/кг не влиял на функцию печени, а введение его в дозе 50 мл/кг снижало поглотительную способность полигональных клеток сразу после окончания курса инфузий препарата.

Таким образом, анализ полученных результатов позволяет сформулировать следующее общее заключение.

Рондферрин является высокоэффективным полифункциональным противоанемическим кровезамещающим раствором, способным без дополнительных терапевтических средств сохранять жизнь смертельно обескровленных собак (60% от ОЦК) при введении в объеме кровопотери. По сравнению с традиционно применяемым в клинической практике полифером рондферрин обладает выраженными преимуществами в отношении большинства изучаемых параметров гемодинамики, гемореологии и гемопоэза. Выявленные достоинства разработанного средства могут быть обусловлены модифицированной физико-химической структурой радиализованного декстрана, способствующей улучшению гемодинамических и реологических свойств крови, а также наличием в составе микроэлементов — железа, кобальта и меди, придающих препарату направленные гемопоэтические свойства.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный на основе радиационно-химически модифицированного декстрана, комплексно связанного с находящимися в легко усваиваемой форме микроэлементами - железом (Ре+2/Ре+3), кобальтом (Со+2) и медью (Си+2), кровезамещающий раствор рондферрин является высокоэффективным полифункциональным гемокорректором, способным без дополнительных терапевтических средств сохранять жизнь в условиях смертельной кровопотери.

2. Лекарственная форма рондферрина не проявляет первичной токсичности, а ЬЭ50 субстанции препарата, превышает таковую для кровезаменителей декстранового ряда, получаемых на основе технологии кислотного гидролиза нативного полимера. Рондферрин не оказывает негативного влияния на поглотительно-экскреторную функцию печени, экскреторно-выдели-тельную функцию почек, показатели клеточного состава крови и, в целом, на общее состояние и поведение животных даже при длительном курсовом введении в дозе 50 мл/кг, учитывающей возможность проявления токсических свойств, что свидетельствует о хорошей био- и гемосовместимости созданного на основе металло-полисахаридного комплекса фармакологического средства.

3. Изоволемическое возмещение рондферрином 60% от объема циркулирующей крови кровопотери способствует устранению нарушений

системной гемодинамики за счет быстрого и стабильного восстановления волемических показателей, максимального и среднего артериального давления, ударного и минутного объемов крови, "энергетических" параметров миокарда, что характеризует новый препарат как средство, обладающее направленным гемодинамическим эффектом.

4. Корригирующая терапия острой массивной кровопотери рондферрином приводит к ликвидации спазма периферических сосудов и резкой активации нутритивного кровотока, что указывает на способность разработанного кровезамещающего раствора улучшать гемореологические свойства крови, устранять нарушения в терминальном отделе системной циркуляции.

5. Важнейшим целевым свойством рондферрина, обусловленным особенностями его микроэлементного состава, является способность оказывать гемо(эритро)стимулирующее действие, проявляющееся как в условиях изоволемического замещения массивной кровопотери, так и на фоне длительного курса плеторических инфузий препарата интактным животным. При этом активация костномозгового кроветворения в случае использования нового кровезаменителя на фоне кровопотери выражена значительно сильнее и отмечается на 5-7 суток раньше в сравнении с препаратом-аналогом - полифером. Величина ретикулоцитарного криза после окончания курсового введения рондферрина в диапазоне терапевтических доз превышает таковую в сериях животных, получавших полифер, на 100-600%, а достижение максимального уровня ретикулоцигов в постинфузионном периоде также наступает быстрее (на 8-10 суток).

6. Кровезаменитель рондферрин оказывает более выраженное, в сравнении с полифером, нормализующее действие на процессы белкового обмена, выражающееся в эффективном восстановлении физиологического уровня содержания в плазме крови общего белка и альбумина, снижении концентрации мочевины и уменьшении проявлений эндогенного токсикоза. Инфузии препарата способствуют устранению отмечаемого в постгеморрагическом периоде накопления в плазме крови конечных продуктов перекисного окисления липидов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ РОНДФЕРРИНА

Рондферрин - водный раствор 6% модифицированного декстрана с молекулярной массой 60000, содержащий 0,0175 г железа, 0,0125 мг меди, 1,5 мкг кобальта (в виде металло-декстрановых комплексов) и 0,9 г натрия хлорида в 100 мл. Представляет собой прозрачную жидкость красно-коричневого цвета.

Фармакологические свойства. Рондферрин - кровезаменитель выраженного полифункционального действия, обладающий наряду с гемодинамическим эффектом способностью стимулировать гемопоэз. Является

гемокоррекгором нарушений системы гемодинамики, объема циркулирующей крови и плазмы, среднего артериального давления, пропульсивной способности миокарда. Введение рондферрина приводит к ликвидации спазма периферических сосудов, повышает суспензионную устойчивость крови, уменьшает ее вязкостные характеристики, оказывает антиагрегангное влияние на тромбоциты, способствует устранению периферических стазов и агрегации эритроцитов, что, в итоге, сопровождается улучшением гемореологических свойств крови и ускорением нутритивного кровотока. Препарат положительно влияет на кислородно-транспортную функцию и газовый состав крови, а по способности проявлять буферные свойства и нормализовывать показатели кислогно-щелочнош баланса превосходит кровезамещающие растворы на основе кислотно-гидролизованного декстрана.

Инфузии рондферрина оказывают прямое гемостимулирующее прогивоанемическое действие, способствуя активации эритроидной функции костного мозга и нормализации содержания в крови эритроцитов и гемоглобина.

Рондферрин выводится из организма преимущественно почками, причем в течение первых 24 часов элиминируется около 50% кровезаменителя, а через 3 суток в крови определяются лишь его следы. Небольшая часть декстрановой основы препарата накапливается в ретикулоэндотелиальной системе, где постепенно подвергается биоконверсии до глюкозы. Входящее в состав рондферрина железо откладывается на более длительный срок - до 3 -4 месяцев, повышая пул тканевого депо данного микроэлемента.

Рондферрин - гиперосмотический раствор с осмолярностью 0,340-0,370 ммоль/кг. Его парентеральное введение вызывает активное привлечение шггерстициальной жидкости (до 20-25 мл на кг) в сосудистое русло.

Показания к применению. Рондферрин применяют в качестве лечебного и профилактического средства у взрослых при шоковых состояниях, явившихся следствием острой кровопотери, травмы, ожога, комбинированных поражений, интоксикаций, сепсиса и др. причин; в пред- и постоперационном периодах с целью профилактики шока, а также улучшения гемореологических показателей крови и микроциркуляции; при консервативном лечении состояний, сопровождающихся гипервязкостным синдромом и сгущением крови; в период реконвалисценции после курсового применения химио- и радиотерапии.

Основное целевое назначение рондферрина - устранение нарушений макро- и микрогемодинамики, улучшение реологических свойств крови, стимуляция гемопоэтической эритроидной функции костного мозга.

Способ применения и дозы. Препарат применяют в условиях стационара. Способ введения рондферрина - парентеральный (внутривенный, внутри-артериальный), дозы и скорость определяются показаниями к применению и индивидуальным состояниям больного.

При развившемся шоке или острой массивной кровопотере препарат

зводят внутривенно струйно в разовой дозе 400-2000 мл (5-25 мл на кг массы гела больного среднего веса). При восстановлении системного артериального давления до 80-90 мм рт.ст. обычно переходят на капельное введение со люростью 3-3,5 мл в минуту (60-80 капель/мин), возможен артериальный способ зведения в тех же дозировках. Инфузии препарата должны осуществляться под постоянным контролем основных показателей системной гемодинамики.

В случае значительного повышения центрального венозного давления за ;реднестатистические пределы физиологической нормы уменьшают дозу и скорость введения, а иногда и полностью его прекращают.

Введение рондферрина оказывается достаточным для коррекции кровопотери до 1000-1200 мл. При большей кровопотери инфузии препарата необходимо сочетать с переливанием эритроцитарной массы или взвеси эритроцитов, необходимых для ликвидации тканевой гипоксии, а также свежезамороженной плазмы крови, содержащей факторы системы гемостаза.

Для профилактики операционной кровопотери, а также с целью достижения искусственной гемодилюции, предотвращения тромбообразования и снижения тенденции к развитию или прогрессированию ДВС-синдрома рондферрин вводят в дозах 5-10 мл/кг массы тела за 30-60 минут до операционного вмешательства.

Объем инфузий препарата во время хирургического воздействия определяется величиной операционной кровопотери и нижней границей гематокритного показателя, равной 0,30 л/л.

Для стимуляции костно-мозгового кроветворения у больных с хроническими заболеваниями, протекающими на фоне общего истощения и анемизации организма, а также в восстановительном периоде после химио- и радиотерапии используют курсовое введете рондферрина на протяжении 4-6 дней в суточной дозе 3-5 мл/кг массы тела.

С целью предотвращения возможной дегидратации тканей рекомендуется инфузии рондферрина сочетать с введением кристаллоидных растворов в долевом соотношении 1:2.

Кратность введения препарата определяется общим состоянием больного и возможностью развития явлений "вторичного" шока.

Побочные действия. Обычно при внутривенном или внутриартериальном введении рондферрина побочных реакций и неблагоприятных эффектов со стороны основных систем жизнеобеспечения у пациентов не отмечается. Тем не менее, учитывая наблюдаемую в редких случаях повышенную индивидуальную чувствительность больного на декстрансодержащие инфузионные среды, введение препарата целесообразно начинать капельно и после первых 2-5 мл сделать перерыв на три минуты для оценки ситуации (биологическая проба на совместимость).

В случае возникновения во время инфузии реакций анафилактического

типа (покраснение и зуд кожных покровов, отек Квинке и др.), необходимо немедленно прекратить введение препарата и, не вынимая иглы из вены, приступить к проведению всех предусмотренных соответствующими инструкциями терапевтических мероприятий для ликвидации трансфузионной реакции (антигистаминные и сердечно-сосудистые средства, кортикостероиды, дыхательные аналептики и др.).

Противопоказания. Инфузии рондферрина противопоказаны при де-компенсированной сердечно-сосудистой недостаточности, продолжающемся внутривенном кровотечении (печень, почки, легкие и др.), черепно-мозговой травме с повышением внутричерепного давления, заболеваниях почек, сопровождающихся анурией, тромбоцитопенисй, а также во всех ситуациях, при которых не рекомендуется введение массивных доз жидкости (повышенное артериальное давление, гиперволемия на фоне показателя гематокрита ниже 0,30 л/л и др.).

БЛАГОДАРНОСТИ

Автор выражает глубокую благодарность своему научному руководителю, к.м.н., ст.н.сотр. Гапановичу В.Н. и научному консультанту, д.м.н., профессору Иванову Е.П., сделавшими возможным выполнение этой работы, за обучение многим методам, использовавшимся при выполнении исследований, совместное планирование и обсуждение результатов экспериментов, научное руководство, а также редактирование диссертации.

Автор также выражает благодарность сотрудникам группы радиационной химии полимеров медицинского назначения Института физико-органической химии Национальной академии Республики Беларусь, к.х.н. Петрову П.Т., Лапковскому М.П., Забелло Т.Н. за непосредственную помощь в разработке состава и изготовление образцов лекарственной формы кровезаменителя рондферрин.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петров Р.Т., Иванов Е.П., Гапанович B.I I., Царенков В.М., Лапковский М.П., Климович О.М. Кровезаменитель полифункционального действия "Рондферрин" //Актуальные проблемы улучшения качества кровезаменителей, консервантов крови, гормональных и органотерапевтических препаратов: Мат. IV Всесоюзн. научн.-техн. конференции. - М., 1991. - С. 76.

2. Гапанович В.Н., Петров П.Т., Корнеева И.Л., Иванов Е.П., Гапанович С.Е., Горельчик К.И., Иванова Н.С., Климович О.М. Инфузионное обеспечение экстракорпоральных методов интоксикации // Эффективные методы в клинике: Тез. докл. 2 Белорусской конференции (6-8 мая 1993 г.). - Минск-Могилев, 1993. - С. 20-21.

3. Петров П.Т., Гапанович В.Н., Лапковский М.П., Климович О.М., Забелло Т.Н., Тюрин В.И. «Рондферрин» - кровезаменитель на основе металлодекстранового комплекса //Там ж е, С. 64-65.

4. Гапанович В.Н., Петров П.Т., Климович О.М., Климкович В.А., Горельчик К.И. Изучение гемопоэтической активности нового полифункционального кровезаменителя "Рондферрин" //Т а м ж е, С. 108-109.

5. Гапанович В.Н., Петров П.Т., Иванов Е.П., Царенков В.М., Климович О.М., КорнееваИЛ, Карканица Л.В., ГорельчикК.И., ЛапговскийМП., Забелло Т.Н. Кровезамещающий раствор на основе металлодекстранового комплекса рондферрин //Актуальные проблемы разработки и производства кровезаменителей и консервантов крови: Матер. Междунар. конф. (28 ноября - 1 декабря 1994 г.). - Минск, 1994. - С. 29-32.

6. Гапанович В.Н., Петров П.Т., Корнеева И.Л., Климович О.М., Климкович В.А., Кручинский Н.Г., Остапенко В.А., Илюкевич Г.В. ЭКГ-мониторинг электрической активности сердца при коррекции острой смертельной кровопотери противошоковыми кровезаменителями неорондекс и рондферрин //Там же, С. 46-49.

7. Гапанович В.Н., Петров П.Т., Иванова Н.С., Иванов Е.П., Климович О.М., Кручинский Н.Г. Влияние металлодекстранового кровезаменителя рондферрин на агрегационные свойства форменных элементов крови //Т а м ж е, С. 54-55.

8. ГапановичВ.Н., ПетровП.Т., Иванов Е.П., Царенков В.М., Климович О.М., Остапенко В. А., Климкович В.А., Мельнова Н.И. Полифункциональный кровезаменитель направленного противоанемического гемостимулирующего действия - "Рондферрин" //Тез. докл. III съезда анестезиологов-реаниматологов "Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия критических состояний" /МЗ Республики Беларусь, Научно-практическая ассоциация анестезиологов-реаниматологов Республики Беларусь. - Минск, 1995. - С. 18-20.

9. Гапанович В.Н., Петров П.Т., Иванов Е.П., Царенков В.М., Корнеева И.Л., Кручинский Н.Г., Илюкевич Г.В., Климович О.М., Савельев В.А. Совершенствование средств трансфузиологичесиого обеспечения критических состояний //Т а м ж е, С. 20-22.

10. Климович О.М., Гапанович В.Н., Петров П.Т., Климкович В.А., Мельнова Н.И., Корнеева И.Л., Лапковский М.П. Медико-биологические свойства противоанемического металлодекстранового кровезаменителя "Рондферрин" //Тез. докл. III Всероссийского съезда гематологов и транс-фузиолошв "Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии" (Санкт-Петербург, 26-28 ноября 1996 г.). - Санкт-Петербург, 1996. - С. 98.

11. Корнеева И.Л., Гапанович В Н., Петров П.Т., Иванов Е.П., Климович О.М., Климкович В.А., Гапанович С.Е., Кондратенко Г.Г., Маковский H.H., Ткачев A.B. Декстрановые кровезаменители нового поколения неорондекс и рондферрин. Исследование лечебной эффективности //Тез. докл. Научно-практической конференции "Актуальные проблемы практической и клинической трансфузиологии" (Душанбе, 27-29 апреля 1997 г.). - Душанбе, 1997. - С. 54-56.

12. Гапанович В.Н., Климкович В.А., Иванов Е.П., Климович О.М., Кондратенко Г.Г., Мельнова Н.И., Книга А.А.Полифункциональный металлодекстрановый кровезаменитель рондферрин - эффективное средство коррекции геморрагического шока //Там ж е, С. 56-58.

13. Кондратенко Г.Г., Леонович С.И., Гапанович В.Н., Климович О.М., Климкович В.А. Гемодинамические и волемические эффекты кровезаменителя рондферрин: первый опыт клинического применения //Там ж е, С. 58-59.

14. Климович О.М., Гапанович В.Н., Петров П.Т., Климкович В.А., Кондратенко Г.Г., Мельнова Н.И., Кривенко С.И. Исследование гемопоэтической активности противоанемического кровезаменителя рондферрин //Матер. XXI пленума правления общества белорусских хирургов (Брест, 15-16 мая 1997 г.) /МЗ Республики Беларусь, Общество белорусских хирургов, Белорусская Академия медицинских наук, Управление здравоохранения Брестского облисполкома. - Минск, 1997. - С. 259-260.

15. Климкович В.А., Гапанович В.Н., Петров П.Т., Кондратенко Г.Г., Климович О.М., Книга A.A. Динамика изменений кислотно-щелочного состояния крови при изоволемической коррекции геморрагического шока кровезаменителем рондферрин//Т ам же, С. 260-261.

16. Леонович С.И., Кондратенко Г.Г., Роголевич Г.С.., Литвин A.A., Казущик В.Л., Юрченко А.Л., Гапанович В.Н., Царенков В.М., Петров П.Т., Гаин Ю.М., Климович О.М. Первый клинический опыт применения рондферрина при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии //Там же, С. 287-288.

17. Кондратенко Г.Г., Гапанович В.Н., Манак Е.М., Климович О.М., Климкович В.А., Мельнова Н.И. Влияние рондферрин на регионарную (абдоминальную) гемодинамику у больных с сосудистой патологией //V Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" (Москва, 21-25 апреля 1998 г.)- М., 1998.- С. 101.

18. Климович О.М., Гапанович В.Н., Петров П.Т., Климкович В.А., Иванов Е.П., Кондратенко Г.Г., Кручинский Н.Г., Мельнова Н.И., Феськова Г.Д. Новый полифункциональный металлодекстрановый гемокорректор- рондферрин //Там ж е, С. 493-494.

19. Климович О.М., Гапанович B.IL, Климкович В.А., Мельнова Н.И., Лапковский М.П., Колтович Л.И. Влияние длительных инфузий нового противоанемического кровезаменителя рондферрин на гемопоэтическую функцию костного мозга // VI Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" (Москва, 19-23 апреля 1999 г.) - М., 1999. - С. 36.

20. Гапанович В.Н., Климкович В.А., Климович О.М., Мельнова Н.И., Лапковский М.П. Фармакокинетика металлодекстранового противошокового кровезаменителя рондферрин //Там ж е, С. 396.

21. Климович О.М., Гапанович В.П., Горельчик К.И., Климкович В.А.

Динамика изменений поглотительно-экскреторной функции печени и выделительной функции почек после длительного введения кровезаменителя ровдферрин//Там же, С. 420.

22. Гапанович В.Н., Петров П.Т., Царенков В.М., Иванов Е.П., Климович О.М., Лапковский М.П., Забелло Т.Н., Климкович В.А. Способ получения металлодекстранового комплекса / Заявка на патент Республики Беларусь № а19980122, приоритет от 10.02.1998.

Подписано в печать 20.05.1999г. Тираж 100 экз. Заказ 5. Издание НИИ гематологии и переливания крови МЗ Республики Беларусь Отпечатано на ризографе НИИ гематологии и переливания крови МЗ Республики Беларусь, 223059, г. Минск, Долгииовский траст, 160, т. 289-87-60

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Значение декстрановых кровезаменителей в коррекции кро-вопотери и геморрагического шока.

1.2. Биологическая роль железа и других микроэлементов в устранении гипоксических состояний организма.

ГЛАВА 2. - МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ И ОБЪЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. ИЗУЧЕНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ТОКСИЧНОСТИ

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЯ РОНДФЕРРИН.

3.1. Изучение острой токсичности кровезаменителя и ЬО50 субстанции разработанного металлодекстранового комплекса . .

3.2. Исследование длительных внутривенных инфузий кровезаменителя рондферрин на цитогематометрические показатели крови .

3.3. Динамика изменений поглотительно-экскреторной функции печени и выделительной функции почек кроликов после длительного ведения кровезаменителя рондферрин.

ГЛАВА 4. ИЗУЧЕНИЕ ЛЕЧЕБНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЯ РОНДФЕРРИН.

4.1. Изменение основных параметров системной гемодинамики при коррекции острой смертельной кровопотери у собак кровезаменителем рондферрин .

4.2. Влияние изоволемических инфузий кровезаменителя рондферрин на восстановление объемных показателей крови и тканевого кровотока при острой смертельной кровопотери у собак .

4.3. Характер изменений цитогематометрических показателей крови при заместительных инфузиях массивной кровопотери кровезаменителем рондферрин.

4.4. Влияние заместительных инфузий кровезаменителя рондферрин на белковый обмен в крови собак при 60 % от ОЦК 3

4.5. Влияние разработанного металл о декстранового кровезаменителя на кислотно-щелочное состояние и парциальное давление газов крови при изоволемическом замещении острой 60 ^g % от ОЦК кровопотери.

4.6. Влияние разработанного кровезаменителя рондферрин на содержание в плазме крови собак продуктов перекисного окисления липидов при изоволемическом возмещении острой 60 кровопотери. 136

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.143

ВЫВОДЫ.158

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.160

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ.164

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ работа миокарда артериальное давление (диастолическое) артериальное давление (систолическое) артериальное давление (среднее, гидродинамическое) изотоп 13 !1 бенгальской розы должный индекс кровообращения должный индекс периферического сопротивления диеновые конъюгаты дефицит буферный оснований индекс кровоснабжения индекс периферического сопротивления кислотно-щелочное состояние малоновый диальдегид минутный объем крови общая железосвязывающая способность сыворотки общее периферическое сопротивление (сосудов) объемная скорость выброса крови объем циркулирующей крови объем циркулирующей плазмы объем циркулирующих эритроцитов перекисное окисление липидов свободное железо сыворотки эндотоксины группы «средних молекул» полупериод выведения радионуклида полупериод секреции полупериод экскреции полупериод клиренса тип саморегуляции кровообращения

ВВЕДЕНИЕ

- В настоящее время мероприятия интенсивной терапии являются единственным средством адекватной помощи при патологических состояниях, связанных с нарушением и/или истощением компенсаторно-приспособительных реакций в результате травматических, инфекционных или сочетанных повреждений организма. Бесспорной основой этой помощи выступают средства инфузи-онной терапии. Уже поэтому представляются актуальными исследования, проводимые в данной области, в том числе позволяющие создать новые, более эффективные полифункциональные гемокорректоры.

Особенно наглядно проявляется необходимость подобных исследований при рассмотрении вопроса об эффективности применяемых ныне инфузионных препаратов для коррекции наиболее тяжелых патологических состояний организма - острой кровопотери и геморрагического шока.

Во всех воинах кровопотеря была главной причиной смерти раненых на поле боя и на передовых этапах медицинской эвакуации. Такое же место она занимает и в клинике как неминуемое осложнение тяжелых травм и заболеваний, повреждений магистральных сосудов, сложных хирургических вмешательств. Наблюдаемое в последние годы утяжеление геморрагических осложнений касается не только механической травмы, неизбежно возрастающей в условиях индустриализации общества и совершенствовании различных видов оружия, но и плановой хирургии, что вызвано неуклонным увеличением количества операций повышенной травматичности.

Инфузионно-трансфузионная терапия составляет основу современного лечения при кровопотери и различных видах шока. Принципы ее проведения на этапах медицинской помощи населению следующие: соответствие объема и содержания инфузионно-трансфузионной терапии виду и объему медицинской помощи; использование наиболее безопасных, эффективных и наименее трудоемких методов; назначение только по абсолютным показаниям; по возможности раннее осуществление; максимальная инфекционная безопасность. 7

В патогенезе реакции организма на острую кровопотерю можно выделить три главных фактора: величина и скорость уменьшения объема циркулирующей крови, изменение сосудистого тонуса и активация коагуляционных факторов, изменение работоспособности сердца. Все три фактора функционально тесно связаны, исчерпание их компенсаторных возможностей влечет за собой, прежде всего нарушения в системе органной микроциркуляции. Микроцирку-ляторные нарушения сопровождаются стазом в капиллярах и венулах, повышением агрегации эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, органным микро-тромбированием. При этом клетки не получают необходимого количества кислорода, следствием чего является гипоксия органа. Дефицит кислорода блокирует нормальное расщепление глюкозы в клетках, увеличивается образование молочной кислоты с развитием лактат-ацидоза. Недостаток энергии приводит к нарушению калиево-натриевого насоса в клеточной мембране. В клетку поступает натрий, ионы водорода, вода, из нее выходит калий, она отекает. Внутриклеточный ацидоз в конечном итоге может привести к функциональной гибели клетки. Кроме того, в условиях ацидоза резко усиливаются процессы тромби-рования, диссеминации внутрисосудистого свертывания прогрессирует, что заканчивается появлением стадии необратимого, торпидного шока. Подобный сценарий развития событий наблюдается в условиях продолжающегося кровотечения или отсутствия адекватного восполнения по объему, скорости и качеству.

Восполнение острого уменьшения объема циркулирующей крови может быть представлено как трехфазный процесс. Первая фаза заключается в восстановлении и поддержании объема циркулирующей крови. Вторая фаза имеет целью восстановление массы циркулирующих эритроцитов до уровня, достаточного для обеспечения необходимого потребления кислорода. В третьей фазе необходимо восполнение потребленных или «смытых» факторов свертывания (тромбоцитов и плазменных факторов), так как именно их снижение может сопровождаться развитием гемокоагуляционной стадии ДВС-синдрома.

Подобное представление о процессе восполнения острой кровопотери носит довольно условный характер, в клинической практике все три задачи приходится решать одновременно.

Назначение заместительной терапии обусловлено преимуществами метода гемодилюции и отрицательным влиянием гемотрансфузий (сложность антигенной структуры крови, возможность переноса инфекционных заболеваний, в частности вируса СПИД, недоброкачественность перелитой крови, погрешности в методике трансфузий и т.д.).

Весьма важен вопрос о выборе оптимального кровезаменителя при лечении массивной кровопотери и геморрагического шока. В последние годы разработан и усовершенствован ряд кровезамещающих и инфузионных растворов для лечения как операционной и после операционной кровопотери, так и повреждений, получаемых населением и военными при локальных войнах и массовых бедствиях. Однако все эти препараты предполагают комплексное применение, в связи, с чем происходит перегрузка организма жидкостями и нарушение функции почек, а также работы других органов и тканей.

К тому же, используемые в практической медицине кровезаменители, устраняя те или иные нарушения гемодинамики и гемореологии, оказывают лишь опосредованное влияние на репаративную функцию костного мозга, в силу чего не могут способствовать оптимальному восстановлению клеточного состава крови, прежде всего утраченных при кровопотере или геморрагическом шоке эритроцитов.

В связи с этим, большой научный и практический интерес представляют исследования по созданию таких кровезамещающих растворов, которые могли бы проявлять направленное гемостимулирующее действие, вызывая, одновременно с устранением нарушений системной гемодинамики, активацию эритро-поэза.

Настоящее исследование, является фрагментом работы по созданию такого полифункционального препарата комплексного действия, получившего название рондферрин. 9

Основой рондферрина является радиационно-модифицированный декстран, комплексносвязанный с находящимися в легкоусваеваемой форме микроэлементами, обладающими способностью оказывать гемо(эритро)стимулирующее действие - железом (Ре+2/Те+3), кобальтом (Сот2) и медью (Си+2).

В предлагаемой работе первоочередное внимание уделяется гемодинами-ческим-,-гемореологическим и противоанемическим аспектам проявления медико-биологических целевых свойств разработанного препарата, оцениваемых в условиях изоволемической коррекции острой смертельной кровопотери. Отдельные фрагменты исследования посвящены выяснению био- и гемосовме-стимости рондферрина, его токсикологических и других свойств.

Промышленный выпуск полифункционального противоанемического кровезамещаюпХего раствора рондферрин начат на ОАО «Белмедпрепараты» в 1998 году.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации.

Современная трансфузиология располагает большим арсеналом средств, с помощью которых можно регулировать и нормализовывать функции организма в экстремальных условиях. Однако, использование даже наиболее эффективных препаратов не всегда является достаточным при тяжелых формах шока, особенно сопровождающегося массивной кровопотерей, когда необходимо корригировать и другие возникающие в организме нарушения или предотвратить их развитие в постгеморрагическом периоде. В первую очередь это относится к угнетению эритропоэза, возникающему при глубоких нарушениях гемодинамики, сочетающихся с кровопотерей, и вызывающих анемизацию с последующим развитием дефицита железа в организме.

Основным методом лечения кровопотери является инфузионная терапия, направленная на восполнение объема циркулирующей крови, устранение гипотензивной реакции, постгеморрагических нарушений гемостаза и др. В плане коррекции тяжелых патофизиологических реакций при массивных кровопоте-рях особый интерес представляют кровозамещающие растворы гемодинамиче-ского (полиглюкин, макродекс), гемореологического (реополиглюкин, реомак-родекс) или полифункционального (неорондекс) действия.

Вместе с тем, существующие и особенно широко применяемые кровезаменители, в первую очередь декстранового ряда, устраняя те или иные нарушения гемодинамики или гемореологии, оказывают лишь опосредованное влияние на репаративную гемопоэтическую функцию костного мозга, в силу чего не могут способствовать в полной мере восстановлению клеточного состава крови. В свою очередь, серьезным осложнением, развивающимся после гемоэксфузии и во многом определяющим длительность восстановительного периода, является железодефицитная (постгеморрагическая) анемия.

В свете изложенного большой интерес для исследователей и клиницистов представляют такие кровезамегцающие растворы, которые могли бы оказывать направленное гемостимулирующее действие, способствуя, одновременно с устранением нарушений системной гемодинамики, активации эритропоэза. Обычно такая сочетанность свойств достигается введением в состав препарата одного или нескольких микроэлементов, играющих ключевую роль в функционировании эритропоэза.

В настоящее время в клинической практике используется кровезаменитель декстранового ряда - полифер, содержащий в своем составе железо, что наделяет препарат способностью оказывать гемостимулирующее действие. Тем не менее, опыт практического применения полифера указывает на то, что частота неблагоприятных осложнений после его введения в организм даже превышает таковую у полиглюкина, что объясняет определенную настороженность и низкую популярность у врачей и даже отказ от производства данного кровеза-мещающего раствора рядом предприятий медицинской промышленности.

Таким образом, актуальной является задача создания такого кровезаменителя, в котором гемодинамические, гемореологические и гемопоэтические целевые свойства находили оптимальное сочетание, при отсутствии побочных негативных эффектов.

Настоящая работа, являясь фрагментом комплексного исследования, посвящена изучению медико-биологических свойств именно такого полифункционального противоанемического препарата комплексного действия - ронд-феррин, разработанного в НИИ гематологии и переливания крови МЗ Республики Беларусь совместно с рядом учреждений (ОАО «Белмедпрепараты», ИФОХНАНРБ).

Основой.родцферрина является радиационноьхимически модифицированный декстран, комплексно связанный с находящимися в легко усвояемой форме микроэлементами - железом, кобальтом и медью.

Связи работы с крупными научными программами, темами.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с Республиканской научно-технической программой «Здоровье» и Государственной научно-тех

12 нической программой «Создать новые эффективные лекарственные препараты» в рамках следующих тем НИР: «Разработать кровезаменитель полифункционального действия рондферрин на основе железодекстранового комплекса по радиационно-химической технологии (наработка опытных серий препарата, анализ физико-химических и медико-биологических свойств; разработка НТД и представление Фармкомитету МЗ СССР на предмет разрешения клинического изучения)» - № госрегистрации 01.9.10 018161, 1991-1995 гг.; «Разработать и внедрить на АО «Белмедпрепараты» технологию получения нового кровезаменителя рондферрин» - раздел 05.04, 1994-1996 гг.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования являлось комплексное экспериментальное исследование токсикологических свойств полифункционального противо-анемического металлодекстранового кровезаменителя рондферрин, а также лечебной эффективности (специфической активности) препарата в коррекции нарушений различных систем гомеостаза при острой массивной кровопотере.

Задачи исследования.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи.

1. Изучить неспецифическую токсичность кровезаменителя рондферрин, в частности: первичную токсичность препарата; острую токсичность субстанции разработанной лекарственной формы; влияние длительных внутривенных инфузий (хроническая токсичность) различных доз на цитогематометрические показатели, поглотительно-экскреторную функцию печени и выделительную функцию почек.

2. Исследовать влияние изоволемических инфузий рондферрина на изменение основных параметров системной гемодинамики при коррекции экспериментальной острой смертельной кровопотери.

3. Дать оценку эффективности восстановления объемных показателей крови и тканевого кровотока при инфузионной терапии рондферрином состояния постгеморрагической гиповолемии.

4. Изучить последствия заместительных инфузий нового металл о декстра-нового кровезаменителя на функционирование эритрона и феррокинетику крови, дать-оценку его гемо(эритро)стимулирующего действия в условиях массивной кровопотери.

5. Выяснить влияние рондферрина на кислотно-щелочное состояние и парциальное давление газов крови при изоволемическом замещении острой кровопотери.

6. Провести исследование динамики изменений параметров белкового и липидного обменов в постинфузионном периоде после возмещения рондферрином моделируемой гемоэксфузии.

Научная новизна полученных результатов.

В работе впервые исследована и доказана биологическая безвредность и высокая лечебная эффективность противоанемического кровезаменителя ронд-феррин, разработанного на основе принципиально новой не имеющей мировых аналогов радиационно-химической технологии. Для усиления гемопоэтической активности, в состав препарата кроме железа, введены кобальт и медь, находящиеся в комплексносвязанной форме с модифицированным среднемолеку-лярным декстраном. В итоге лечебная форма кровезаменителя рондферрин приобрела полифункциональные свойства, проявляющиеся в сочетанном гемо-динамическом, гемореологическом и направленном противоанемическом действии препарата, применяемого в условиях острой смертельной кровопотери.

Практическая значимость полученных результатов.

Проведенное исследование позволило сделать обоснованное заключение о лечебной эффективности нового кровезамещающего средства рондферрин, обладающего как гемодинамическим, так и противоанемическим действием, определило возможности его применения в качестве базисной терапии не только при коррекции острой смертельной кровопотери, но и при других поражениях организма, когда необходима направленная стимуляция костного мозга для быстрейшего восстановления клеточного состава крови.

Экономическая значимость полученных результатов.

Технология получения кровезамещающего раствора рондферрин внедрена на ОАО «Белмедпрепараты» с 1997 года. Полученные нами результаты по изучению лечебной эффективности препарата в модельных постановках с изо-волемической коррекций острой массивной кровопотери предполагают, а также первый опыт клинического применения рондферрина дают основания для его широкого использования в практическом здравоохранении, прежде всего в интенсивной терапии патологических состояний, связанных с кровопотерей и развитием железодефицитной анемии.

С учетом потребностей Республики Беларусь в рондферрине (ориентировочно около 125 тыс. флаконов в год) и производственных мощностей ОАО «Белмедпрепараты» возможен экспорт кровезаменителя в Российскую Федерацию, на Украину, в другие государства СНГ и ближнего зарубежья, в которых проходит регистрация препарата. При этом ожидаемая прибыль от производства нового фармакологического средства при объемах, обеспечивающих потребности здравоохранения, составляет: в Республике Беларусь - 94,85 тыс. долларов США; в Российской Федерации - 188352 тыс. долларов США; на Украине и др. государствах СНГ и ближнего зарубежья - 72,89 тыс. долларов США.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Лекарственная форма кровезамещающего раствора рондферрин не проявляет первичной токсичности, а LD50 субстанции препарата превышает таковую для кровезаменителей на основе среднемолекулярного декстрана. Доказана биологическая безвредность нового фармсредства при его длительном курсовом введении в различных дозировках.

15

2. Изоволемическая ,коррекция рондферрином острой массивной крово-потери способствует восстановлению волемических показателей крови и основных параметров функционирования сердечно-сосудистой системы, демонстрируя стабильный гемодинамический эффект препарата.

3. Заместительная терапия острой кровопотери рондферрином эффективно устраняет в постинфузионном периоде спазм периферических сосудов, приводит к выраженной активации нутритивного кровотока, что указывает на способность разработанного средства проявлять гемореологические свойства.

4. Повышение гемо(эритро)поэтической активности костного мозга при возмещении кровопотери рондферрином, а также на фоне длительного курса плеторических инфузий препарата свидетельствует о направленном целевом противоанемическом действии разработанной лекформы, обусловленном особенностью ее микроэлементного состава.

5. Инфузии полифункционального противоанемического металлодекст-ранового кровезаменителя рондферрин способствуют оптимизации сроков восстановления нарушений в результате кровопотери белкового и липидного обменов, кислотно-основного состояния и парциального давления газов крови.

Личный вклад соискателя.

Конкретное участие автора в, выполнении диссертационной работы заключалось в следующем: непосредственном моделировании острой массивной кровопотери и проведении инфузионной терапии; контроле за состоянием животных в ходе проведения эксперимента; взятии проб крови и биопсийного материала внутренних органов; изучении клеточного состава и феррокинетики (уровень железа и общей связывающей способности сыворотки); регистрации параметров системной гемодинамики и тканевого кровотока; определении параметров кислотно-щелочного состояния и баланса газов крови; исследовании поглотительно-экскреторной функции печени и экскреторно-выделительной функции почек; формировании, заполнении компьютерных баз и статистической обработке полученных данных; анализе и обобщении полученных результатов; формировании выводов и практических рекомендаций.

Апробация результатов диссертации.

Основные материалы диссертационной работы доложены на: IV Всесоюзной научно-практической конференции «Актуальные проблемы улучшения качества кровезаменителей, консервантов крови, гормональных и органоспе-цифических препаратов» (Москва, 1991); Международной конференции «Наука и медицина - Чернобылю» (Минск 1993); Международной конференции «Актуальные проблемы разработки и производства кровезаменителей и консервантов крови» (Минск, 1994); III съезде анестезиологов - реаниматологов Республики Беларусь «Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия критических состояний» (Минск, 1995); III Всероссийском съезде гематологов и трансфузиологов "Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии" (Санкт-Петербург, 1996); Научно-практической конференции "Актуальные проблемы практической и клинической трансфузиологии" (Душанбе, 1997); XXI пленуме правления общества белорусских хирургов (Брест, 1997); V Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1998).

Опубликованность результатов.

По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, получен 1 патент Республики Беларусь на изобретение.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 191 странице и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 27 рисунками. Библиография включает 237 источников (199 - отечественной и 38 - зарубежной литературы).

ВЫВОДЫ

1. Разработанный на основе радиационно-химически модифицированного декстрана, комплексно связанного с находящимися в легко усвояемой форме микроэлементами - железом (Те^/Ре^), кобальтом (Со+2) и медью (Си+2), кро-везамещающий раствор рондферрин является высокоэффективным полифункциональным гемокорректором, способным без дополнительных терапевтических средств сохранять жизнь в условиях смертельной кровопотери.

2. Лекарственная форма рондферрина не проявляет первичной токсичности, а 1^50 субстанции препарата, превышает таковую для кровезаменителей декстранового ряда, получаемых на основе технологии кислотного гидролиза нативного полимера. Рондферрин не оказывает негативного влияния на поглотительно-экскреторную функцию печени, экскреторно-выделительную функцию почек, показатели клеточного состава крови и, в целом, на общее состояние и поведение животных даже при длительном курсовом введении в дозе 50 мл/кг, учитывающей возможность проявления токсических свойств, что свидетельствует о хорошей био- и гемосовместимости созданного на основе металло-полисахаридного комплекса фармакологического средства.

3. Изоволемическое возмещение рондферрином 60% от объема циркулирующей крови кровопотери способствует устранению нарушений системной гемодинамики за счет быстрого и стабильного восстановления волемических показателей, максимального и среднего артериального давления, ударного и минутного объемов крови, «энергетических» параметров миокарда, что характеризует новый препарат как средство, обладающее направленным гемодина-мическим эффектом.

4. Корригирующая терапия острой массивной кровопотери рондферри-" ном приводит к ликвидации спазма периферических сосудов и резкой активации нутритивного кровотока, что указывает на способность разработанного кровезамещающего раствора улучшать гемореологические свойства крови, устранять нарушения в терминальном отделе системной циркуляции.

159

5. Важнейшим целевым свойством рондферрина, обусловленным особенностями его микроэлементного состава, является способность оказывать ге-мо(эритро)стимулирующее действие, проявляющееся как в условиях изоволе-мического замещения массивной кровопотери, так и на фоне длительного курса плеторических инфузий препарата интактным животным. При этом активация костномозгового кроветворения в случае использования нового кровезаменителя на фоне кровопотери выражена значительно сильнее и отмечается на 5-7 суток раньше в сравнении с препаратом-аналогом - полифером. Величина рети-кулоцитарного криза после окончания курсового введения рондферрина в диапазоне терапевтических доз превышает таковую в сериях животных, полифер на 100-600%, а достижение максимального уровня ретикулоцитов в постинфу-зионном периоде также'наступает быстрее (на 8-10 суток).

6. Кровезаменитель рондферрин оказывает более выраженное, в сравнении с полифером, нормализующее действие на процессы белкового обмена, выражающееся в эффективном восстановлении физиологического уровня содержания в плазме крови общего белка и альбумина, снижении концентрации мочевины и уменьшении проявлений эндогенного токсикоза. Инфузии препарата способствуют устранению отмечаемого в постгеморрагическом периоде накопления в плазме крови конечных продуктов перекисного окисления липи-дов.

160

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ИНСТРУКЦИЯ по применению Рондферрина (Яопс^етпит) Одобрено Фармакологическим комитетом Минздрава РБ Регистрационный номер

Рондферрин - водный раствор 6% модифицированного декстрана с молекулярной массой 60000, содержащий 0,0175 г железа, 0,0125 мг меди, 1,5 мкг кобальта (в виде металло-декстрановых комплексов) и 0,9 г натрия хлорида в 100 мл. представляет собой прозрачную жидкость красно-коричневого цвета.

Фармакологические свойства Рондферрин - кровезаменитель выраженного полифункциойального действия, обладающий наряду с гемодинамическим эффектом способностью стимулировать гемопоэз. Является гемокорректором нарушений системы гемодинамики, объема циркулирующей крови и плазмы, среднего артериального давления, пропульсивной способности миокарда. Введение рондферрина приводит к ликвидации спазма периферических сосудов, повышает суспензионную устойчивость крови, уменьшает ее вязкостные характеристики, оказывает антиагрегатное влияние на тромбоциты, способствует устранению периферических стазов и агрегации эритроцитов, что в итоге, сопровождается улучшением ге-мореологических свойств крови и ускорением нутритивного кровотока. Препарат положительно влияет на кислородно-транспортную функцию и газовый состав крови, а по способности проявлять буферные свойства и нормализовывать показатели кислотно-щелочного баланса превосходит кровезамещающие растворы на основе кислотно-гидролизованного декстрана.

Инфузии рондферрина оказывают прямое гемостимулирующее противо-анемическое действие, способствуя активации эритроидной функции костного мозга и нормализации содержания в крови эритроцитов и гемоглобина.

Рондферрин выводится из организма преимущественно почками, причем в течение первых 24 часов элиминируется около 50% кровезаменителя, а через

3 суток в крови определяются лишь его следы. Небольшая часть декстрановой основы препарата накапливается в ретикулоэндотелиальной системе, где постепенно подвергается биоконверсии до глюкозы. Входящее в состав рондферрина железо откладывается на более длительный срок - до 3-4 месяцев, повышая пул тканевого депо данного микроэлемента.

Рондферрин - гиперосмотический раствор с осмолярностью 0,340-0,370 ммоль/кг. Его парентеральное введение вызывает активное привлечение интер-стициальной жидкости (до 20-25 мл на кг) в сосудистое русло.

Показания к применению Рондферрин применяют в качестве лечебного и профилактического средства у взрослых при шоковых состояниях, явившихся следствием острой кровопотери, травмы, -ожога, комбинированных поражениях, интоксикациях, сепсисе и др. причин; в пред- и постоперационном периодах с целью профилактики шока, а также улучшения гемореологических показателей крови и микроциркуляции; при консервативном лечении состояний, сопровождающихся гипервязкостным синдромом и сгущением крови; в период реконвалисценции после курсового применения химио- и радиотерапии.

Основное целевое назначение рондферрина - устранение нарушений макро- и микрогемодинамики, улучшение реологических свойств крови, стимуляция гемопоэтической эритроидной функции костного мозга.

Способ применения и дозы Препарат применяют в условиях стационара.

Способ введения рондферрина - парентеральный (внутривенный, внутри-артериальный), дозы и скорость определяются показаниями к применению и индивидуальным состояниям больного.

При развившемся шоке или острой массивной кровопотере препарат вводят внутривенно струйно в разовой дозе 400-2000 мл (5-25 мл на кг массы тела больного среднего веса). При восстановлении системного артериального давления до 80-90 мм рт.ст. обычно переходят на капельное введение со скоростью 3-3,5 мл в минуту (60-80 капель/мин), возможен артериальный способ введения

162 в тех же дозировках. Инфузии препарата должны осуществляться под постоянным контролем основных показателей системной гемодинамики.

В случае значительного повышения центрального венозного давления за среднестатистические пределы физиологической нормы уменьшают дозу и скорость введения, а иногда и полностью его прекращают.

Введение рондферрина оказывается достаточным для коррекции кровопотери до 1000-1200 мл. при большей кровопотери инфузии препарата необходимо сочетать с переливанием эритроцитарной массы или взвеси эритроцитов, необходимых для ликвидации тканевой гипоксии, а также свежезамороженной плазмы крови, содержащей факторы системы гемостаза.

Для профилактики операционной кровопотери, а также с целью достижения искусственной гемодилюции, предотвращения тромбообразования и" снижения тенденции к развитию или прогрессированию ДВС-синдрома рондферрин вводят в дозах 5-10 мл/кг массы тела за 30-60 минут до операционного вмешательства.

Объем инфузий препарата во время хирургического воздействия определяется величиной операционной кровопотери и нижней границей гематокрит-ного показателя, равной 0,30 л/л.

Для стимуляции костно-мозгового кроветворения у больных с хроническими заболеваниями, протекающими на фоне общего истощения и анемизации организма, а также в восстановительном периоде после химио- и радиотерапии используют курсовое введение рондферрина на протяжении 4-6 дней в суточной дозе 3-5 мл/кг массы тела.

С целью предотвращения возможной дегидратации тканей рекомендуется инфузии рондферрина сочетать с введением кристаллоидных растворов в долевом соотношении 1:2.

Кратность введения препарата определяется общим состоянием больного и возможностью развития явлений «вторичного» шока.

163

Побочные действия

Обычно при внутривенном или внутриартериальном введении рондфер-рина побочных реакций и неблагоприятных эффектов со стороны основных систем жизнеобеспечения у пациентов не отмечается. Тем не менее, учитывая наблюдаемую в редких случаях повышенную индивидуальную чувствительность больного на декстрансодержащие инфузионные среды, введение препарата целесообразно начинать капельно и после первых 2-5 мл сделать перерыв на три минуты для оценки ситуации (биологическая проба на совместимость).

В случае возникновения во время инфузии реакций анафилактического типа (покраснение и зуд кожных покровов, отек Квинке и др.), необходимо немедленно прекратить введение препарата и. не вынимая иглы из вены, приступить к проведению всех предусмотренных соответствующими инструкциями терапевтических мероприятий для ликвидации транс фузионной реакции (анти-гистаминные и сердечно-сосудистые средства, кортикостероиды, дыхательные аналептики и др.).

Противопоказания

Инфузии рондферрина противопоказаны при декомпенсированной сердечно-сосудистой недостаточности, продолжающемся внутривенном кровотечении (печень, почки, легкие и др.), черепно-мозговой травме с повышением внутричерепного давления, заболеваниях почек, сопровождающихся анурией, тромбоцитопенией, а также во всех ситуациях, при которых не рекомендуется введение массивных доз жидкости (повышенное артериальное давление, гипер-волемия на фоне показателя гематокрита ниже 0,30 л/л и др.)

Форма выпуска

Рондферрин выпускается в бутылках по 400 мл.

Условия хранения

Препарат хранят в сухом месте при температуре от 0°С до +20°С. замерзание при транспортировке не является противопоказанием к применению.

164