Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Медико-биологические основы вскармливания недоношенных детей



АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи УДК 616—053.32:613.953.1

ГРИБАКИН Сергей Германович

МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

14.00.09 — Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1989

Работа выполнена в ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии АМН СССР и Институте питания АМН СССР

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

академик АМН СССР, доктор медицинских паук, профессор В. А. Таболин

доктор медицинских наук, профессор И. П. Елизарова доктор медицинских наук, профессор В. Д. Отт

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ — Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Минздрава РСФСР

Защита диссертации состоится « » 19 г. в

часов на заседании специализированного совета Д 001.24.01 при НИИ педиатрии АМН СССР (117296, Москва, Ломоносовский проспект, Д. 2/62)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии АМН СССР.

Автореферат разослан « » 19 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Р. Н. Рылеева

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. 'Как отмечено в "Основных направлениях охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в ХП пятилетке и на период до 2000 года", осо'бое внимание медицинской науки и практики должно быть уделено вопросам охраны здоровья матери и ребенка. К числу важнейших задач детского здравоохранения, несомненно, относится и совершенствование методов выхаживания недоношенных детей /Ю.Е.Вельтищев, 1986; К.А.Сотникова, 1987; М.Я.Студеникин, 1987; А.А.Баранов, 1988/.

Актуальность и большая медико-социальная значимость этой проблемы определяется прежде всего тем, что недоношенность существенно влияет на показатели детской заболеваемости и смертности. В структуре неонатальной смертности недоношенные дети составляют более /С.Бэбсон, Р.Бенсон, 1979; В.А.Таболин, Н.П.Шабалов, 1984; Г.Я.Сафонова и соавт., 1985/. По различным литературным данным, риск смерти недоношенного ребенка в 34-37 раз выше, чем доношенного новорожденного и по мере уменьшения массы тела при рождении возрастает. Особое внимание исследователей и практических неонатологов в последние годы привлечено к группе недоношенных детей массой тела менее 1500 г, среди которых неонатальная смертность в 150, а постнатальная - в 3,9 раз выше, чем среди детей массой тела более 2500 г /Н.-^.Гарма-шова, Н.Н.Константинова, 1978; В.Ь.Гаврглзов, К.А.Сотникова, 1985; Driscoli и соавт., 1982/.

В уходе за ребенком в период новорожденности особое место занимает вскармливание, т.е. обеспечение быстро растущего организма ребенка жизненно необходимым питанием /И.П.Елизарова и соавт., 1984; Е.М.Фатеева и соавт., 1986; К.С.Ладодо, 1987/. При этом важно помнить, что ншорожденные дети и в особенности дети, родившиеся преждевременно, способны к утилизации пищевых веществ лишь в достаточно доступной для их организма форме,

а диапазон возможностей их щщеварительного тракта весьма ограничен /ЕЛ.Новикова и соавт., 197а; Г.В.Яцык, 1980;

19а?/.

В основе принципов вскармливания недоношенных детей, среда которых часто встречаются дети с перинатальной патологией, подверженные инфекционно-воспалительныы заболеваниям, перенесшие влияние стресса и т.п., должен лежать физиологический подход, базирующийся на знании особенностей Функционеров ания пищеварительной системы, сложных механизмов расщепления и всасывания пищевых веществ. Правильное вскармливание недоношенных детей по существу является одним из основных видов терапевтического воздействия в комплексе лечебных средств, направленных на создание оптимальных условий для выхаживания недоношенных детей /Н.П.Шабалов, Л.Б.Эрман, 1982; Г.В.Яцык и соавт., 1984; В.Д.Отт, Т.Л.Марушко, 1987; Оа1еапо И Еоу, 1985; 21ев1ег, 198Ъ/. Известно, что успех выхаживания недоношенных детей, наряду с лечебными мероприятиями, зависит от создания оптимальных условий, одним из которых является обеспечение адекватного питания. Последнее должно отвечать целому ряду требований, чтобы обеспечивать нормальный рост и развитие ребенка, препятствовать развита метаболических нарушений, способствовать повышению резистентности организма. Все это и определяет проблему вскармливания недоношенных детей как .актуальную и' имеющую большое медико-сстальное значение.

ЦЕЛЬ ИССЛёдоБаНЛя - разработать научно обоснованные принципы вскармливания недоношенных детей с учетом их гестационного возраста, клинического статуса и особенностей обменных процессов в неонатальном периоде.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

I. В целях разработки адаптированной смеси для недоношенных

детей изучить особенности состава женского молока у матерей после преждевременных родов в сравнении с составом грудного молока у женщин, родивших в срок.

2. Разработать медико-биологические требования к составу первой отечественной адаптированной молочной смеси для недоношенных детей.

3. Изучить пищевую и биологическую ценность нового адаптированного продукта для недоношенных детей, оценить его клиническую эффективность в сопоставлении с грудным молоком и одной из зарубежных адаптированных смесей для недоношенных детей.

4. Обосновать показания к использованию новых' адаптированных смесей для вскармливания недоношенных детей.

5. Изучить эффективность метода постоянного зондового питания для вскармливания глубоконедоношенных детей, оценить его влияние на развитие маловесных детей, на состояние обменных процессов и некоторые показатели гомеостаза.

6. Разработать организационные принципы и создать банк грудного молока для недоношенных детей в отделениях П этапа выхаживания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основании впервые проведенных комплексных исследований с привлечением клинических, диетологических, биохимических и иммунологических методов разработаны современные подхода к организации вскармливания недоношенных детей.

Получены детализированные данные об особенностях состава женского молока после преждевременных родов, что позволяет более точно оценивать величину потребления пищевых веществ недоношенными детьми при естественном вскармливании и имеет основополагающее значение пра оценке потребностей недоношенных детей в макро- и микронутриентах. Эти данные с учетом особенностей пищеварения и обмена веществ у недоношенных детей послу-

жили научным обоснованием рецептуры первой отечественной молочной смеси для недоношенных детей "Новолакт-Ш", разработанной совместно с Истринским отделением Всесоюзного научно-исследовательского и конструкторского института уодочной промышленности /ВНИКМИ/.

Впервые показано, что назначение новой адаптированной смеси "Новолакт-Ш" -недоношенным детям при гипогалактш у матерей обеспечивает благоприятные темпы физического развития, не вызывает значительных сдвигов с состоянии белкового и аминокислотного обмена, оказывает благоприятное влияние на показатели ли- ' пидного обмена п состояние перекисного окисления лшшдов. Сравнение клинической эффективности продукта "Новолакт-Ш" с одной из зарубежных смесей /продукт "Препилтти", фирма "Ялостая", Финляндия/ показало, что отечественный продукт не уступает зарубежным аналогам.

Разработаны режимы питания для недоношенных детей массой тела менее 1500 г с перинатальной патологией. Сравнительная оценка различных методов кормления недоношенных детей выявила высокую клиническую эффективность метода постоянного зондового питания в сравнении с обычным порционным методом. Применение этого метода позволяет на 30-50$ увеличитьлотребление пищевых веществ и энергии, способствует уменьшению величины первоначальной потери массы тела, сокращает выраженность и продолжительность гппербилирубинемли, способствует снижению частоты гипогликемии.

В целях максимального сохранения иммунобиологических и пи-, щевих свойств донорского грудного молока впервые в отечественной практике разработаны принципы организации банка грудного молока в отделении П этапа выхаживания недоношенных детей, определены оптимальные режимы его температурной обработки и" условия хранения при низкой температуре. Разработана схема

контроля за иммунологическими и микробиологическими показателями донорского грудного молока.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Разработавший нами первый отечественный продукт для недоношённых детей - "Новолгкт-Mm" - предназначен для их смешанного и искусственного вскармливания с первых дней жизни при гипогалактии у матери. Как показали экспериментальные и клинические исследования, по- своей биологической и пищевой ценности "Новолакт-Ши" превосходит обычные адаптированные смеси - заменители грудного молока и не уступает современным продуктам аналогичного назначения, выпускаемым за. рубежом.

На основании опыта применения специализированных продуктов для недоношенных детей нами подготовлены инструкции по применению продуктов "Новолакт-Ш" и "Препилтти" в отделениях неонато-логии /Минздрав СССР, 1988, 1989/.

Определены дифференцированные показания к назначению различных методов вскармливания недоношенных детей. Метод постоянного зонцового питания рекомендован для вскармливания маловесных детей /млссой тела менее 1500 г/, поскольку обладает целым рядом преимуществ перед общепоинятым методом - порционным кормлением через зонд.

Использование новых адаптированных смесей для недоношенных детей и применение метода постоянного зондового питания используются в отделении для новорожденных и недоношенных детей НИИ педиатрии АМН СССР, в отделении для недоношенных детей 13-й го-' родской клинической больницы г.Москвы, в отделении для ноеоцож-денных и недоношенных детей Белорусского НИК ОВД, в отделении неонатологии Ленинградского педиатрического медицинского института, в отделении для новорожденных детей Киевского НИИ педиатрии, акушерства л гинекологии.

е.

Схема расчета питания недоношенным детям и современные данные о величине их потребности в белках, жирах, углеводах, витаминах и микроэлементах используются в Институте питания СССР.

Материалы диссертации включены-в учебный курс для студентов на кафедре детских болезней лечебзого факультета П МОЛГШ им. Н.И.Пирогова, на кафедре педиатрии Ленинградского педиатрического медицинского института, на кафедре педиатрии Ленинградского ГИЛУВа им. 'С.М.Кирова.

В отделении для новорожденных и недоношенных детей НИИ педиатрии АМН СССР организован банк грудного молока с использованием комплекта отечественного оборудования. Предложена схема контроля за иммунологической ценностью и микробиологическими показателями донорского молока на различных этапах его консервации.

По материалам исследования получено авторское свидетельство на изобретение "Молочный продукт для недоношенных детей и способ его получения" й 1220158, выданное Госкомитетом СССР по делам изобретений и открытий 22 ноября 1985 г.

Материалы диссертации включены в методические рекомендации "Вскармливание недоношенных детей" /Минздрав СССР,- 19ь1 г./.

"Работа выполнена в рамках общесоюзной научно-технической программы 0.69.06 на 1986-1990 гг. по разделу 03.05 "Разработать методы оценки становления функциональных систем, методы диагностики нарушения развития и выхаживания маловесных детей" и в ракшах общесоюзной научно-технической программы 0.38.06 на 1986-1990 гг. по разделу 16 "Создать банк грудного молока, разработать технологию, оборудование, методы контроля качества, систему сбора, хранения и реализации продукта".

Основные положения диссертахии обсуждены на XI Всесоюзном съезде детдких врачей /г.Москва, 1982/, на. й-.'поз^л.'.е стран-членов СЗВ "Производство и применение диетических продуктов для детей и взрослых " /г.Москва, 1983/ на Всесопзной конференции "Иммунологи.? и иммунопатологические состояния у детей" /г.Москва, 1983/, на советско-шведском симпозиуме по проблемаг/. нео-натологии /г.Стокгольм, 1986/, на УП Всероссийском съезде детских врачей /г.Иваново, 1987/, на советско-финском сиплоззуые по продукту ■"Препилтти" /г.Москва, 1987/, на секции детского питания Московского общества детских врачей /1987, 19ЬЬ гг./, на секции педиатров родильных домов и отделении патологии новорожденных Московского общества детских врачей /1987/, на Всесоюзных научно-практических семинарах для врачей на ДЩХ СССР /г.Москва, 1987, 19вн, 1949/.

Разработанный продукт "Новолакт-Ш.5" шлет быть использован для вскармливания недоношенных детей при гипогалактки у матери в неонатологических отделениях детских больниц страны.

Применение метода постоянного зондового питания маловесных детей рекомендуется внедсить в работу палат интенсивном терапии в отделениях новорожденных родильных домов, в работу отделений П этапа выхаживания недоношенных детей.

Организационные принципы банка грудного молока с исг.ользо-ванием комплекта отечественного оборудования могут быть использованы в отделениях неонатологии крупных детских больниц /рее-""' публиканские, областные, краевые/ и в отделениях неонатологии НИИ педиатрического профиля.

Ппинц::пы расчета питания недоношенным детям, сведения о потребностях недоношенных детей в пищевых веществах и энергии, рекомендации по применении новых молочных смесей б питании не-

доношенных детей, по использовании метода постоянного зондового питания в практике выхаживания глубоконедоношенных детей и организационные принципы банков грудного молока целесообразно включать в учебные курсы для студентов педиатрических и лечебных факультетов и слушателей факультетов повышения квалификации медицинских ВУЗов страны.

ОВЬЕм И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 69 таблицами и 29 рисунками. Библиографический указатель включает 117 источников отечественной и 286 зарубежной литературы /всего 403 работы/.

СОДЕРЖАНИЕ РАКШ. ОБЬЕМ И МЕТОДУ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты настоящей работы основаны на проведении клинических исследований за 363 детьми периода новорожденности и . второго-третьего месяцев жизни, среда которых преобладали недоношенные дети /283 ребенка/. Наблюдения проводились в динамике на I и П этапе выхаживания детей, в том числе начиная с момента рождения обследовано 153 ребенка, на Н этапе выхаживания -210 детей. Гестационный возраст недоношенных новорожденных составлял от 27 до 37 недель, масса тела при рождении - в пределах от 950 до 2500 г /таблица й I /.

В большинстве случаев недоношенные дети рождались у матерей при неблагоприятном течении беременности и родов. На П этап выхаживания дети поступали в возрасте 5-10 дней, как правило, б средне-тяжелом иле тяжелом состоянии. Помимо недоношенности, на:более частыми видами патологии являлись перинатальная пост-гппокспческая энцефалопатия и очаги локальной инфекции.

Таблица К I.

Распределение обсле-ованных детей в зависимости от массы тела при рождении и гестационного возраста

Масса тела Число детей Гестационный Число детей возраст

Менее 1000 г 4 27-28 нед. 16

1001 - 1250 г 22 29-30 нед. 20

12 51 - 1500 г 32 31-32 нед. 24

1501 - 2000 г 65 33-34 нед. 68

2001 - 2500 г 148 35-36 нед. " 82

2501 - 4000 г 86 37-38 нед. 73

39-40 нед. 80

ВСЕГО: 363 ребенка ВСЕГО: 363 ребенка

Причинам невынашивания беременности у матерей обследованных детей служили предшествующие медицинские аборта и самопроизвольные выкидыщи, экстрагенитальные заболевания, хронические гинекологические заболевания, токсикозы I и П половины беременности, заболевания матери во время' беременности. Наиболее высоким был процент неблагоприятных факторов в группе глубоконедоношенных детей, клинический статус которых являлся показанием для назначения зондо'вого питания.

Диетологические методы исследования использованы для опенки . нутрнтивного статуса детей и расчета фактического потребления пиневых веществ и энергии на I кг массы тела. Учитывался характер вскармливания, переносимость того или иного продукта или метода питания, активность сосательного рефлекса, наличие ср1;-гивачий или рвоты. Помимо этого, обращалось внимание на состояние пищеварительной системы, характер стула, а при назначении ребенку новых адаптированных смесей особое внимание

уделялось наличке диспептических явлений и возможным аллергическим проявлениям в виде аллергодерматоза, а также неспецвфичес-киы кожным проявлениям /потница, опрелость, раздражение кожи/.

Расчет питания проводился регулярно в соответствии с методическими рекомендациями "Вскармливание недоношенных детей" /М., Минздрав СССР, 1981 /. Рассчитывалось потребление белка, жиров, углеводов в пересчете на I кг массы тела и учитывался дефицит отдельных пищевых ингредиентов с последующей его коррекцией в случае необходимости.

Для каждого пациента велся дневник питания, что позволяло систематически оценивать эффективность того ели иного вида вскармливания.

Для решения поставленных задач в работе использован комплекс биохимических методов, позволяющих изучить детальный состав женского молока в различные сроки лактации, определить состояние ряда обменных процессов у недоношенных детей, находившихся на различном вскармливании и получавших в качестве основного продукта питания либо донорское ш материнское грудное молоко, либо адаптированные смеси для недоношенных детей.

Определение содержания ткронутриентов в грудном молоке проводилось с помощью автоматического анализатора Милко-Скан 104 /фирма Росб Е1еС1;г1с, Дания/. Исследования проводились в лаборатории продуктов детского питания /рук.лаб - к.т.н.Л.Н.Иванова/ Всесоюзного научно-исследовательского и конструкторского института молочной промышленности /ВНЙКЩ/.

Исследование а?жноклелогкого состава белков молозива и зрелого грудного молока проводилось в лаборатории химических ис-сле-овапий /рук.лаб - к.т.н. Л.Г.Андриенко/ Истринского отделения №ЖМИ. Углеводный сг.ектр женского молока исследован методом газожялкостной хроматографии с помощью хроматографа Цвет-102.

Исследования проводились в лаборатории .бпохимии Ставропольского политехнического института /рук.лаб - к.т.н.С.М.КунпжеЕ/. -

В целях изучения характера влияния специализированных адаптированных смесей на обменные процессы у недоношенных детей проводились следующие биохимические исследования:

- определение содержания свободных аминокислот плазмы коози на- автоматическом аминокислотном анализаторе Beckmcn 120 С

с-использованием в качестве внутреннего стандарта нэрвалпна. Содержание свободных аминокислот выражалось в гзжромэлях /икколь/ на I л плазмы.

- определение состояния процессов перекисного окисления ли-пвдов на основании степени аутогемолиза эритроцитов до и после 10-шнутной инкубации в трис-НС1-буфере при температуре 37° С, определения количества малонового диальдегйда /"ДА/ в эритроцитах до и после инкубации и путем расчета соотношения МДА/гено-лиз в динамике после инкубации в течение 10 минут /В.В.Банкова -и соавт., 1987/.

- определение липидных показателей сыворотки крови у недоношенных детей, получавших грудное молоко или одну из новых адаптированных смесей - "Новолакт-Ш" или "Препилтти", включая определение содержания триглшзеридов, нёэстерифипированных жирных кислот, свободного холестерина, эстерифпцпрованного холестерина в плазме крови.

Для того, чтобы с достаточной степенью достоверности судитв' о клинической эффективности различных методов кормления маловесных детей, проводили их троекратное обследование в Еозрасте 10-12 часов после рождения, на 4-е и 6-7-е сутки жизни, определяя концентрацию общего белка на основании блуретовои реакции, концентрацию мочевины с использованием наборов Е'.О-ЛА-ТЕСТ мочевины /производство ЧССР/, концентрацию остаточного азота

расчетным методом, концентрацию общего билирубина в сыворотке КРОВВ опехтрофотоыетрически на приборе СФ-26, содержание глюкозы в сыворотке крови ортотолуидиновыы методом. Кислотно-основное состояние крови определяли с помощью прибора Михро-Аструп /Дания/.

Биохимические исследования проводились в лаборатории биохимии НИИ педиатрии АШ СССР /рук. - профессор Ы.И.Баканов/ и в группе биохимических исследований Отдела детского питания Института питания АМН СССР / рук.лаб,- доктор мед.наук H.H.Конь/

Определение содержания иммуноглобулинов в грудном молоке при различных режимах пастеризации и хранения в условиях низкой температуры проводились методом простой радиальной иммунодиффу-зии по Манчини. Определение содержания микроорганизмов в пробах грудного молока до и после пастеризации проводилось путем посева на селективные среды с подсчетом числа колоний. Исследования выполнялись в лаборатории иммунологии и микробиологии /рук.лаб. - профессор З.М.Михайлова/ НИИ педиатрии АШ СССР.

РЕЗУЛЬТАТА ИССДЕДОВАНШ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Медико-биологическое обоснование состава адаптированной смеси для недоношенных детей.

Проблема полноценного, правильно организованного питания недоношенных детей представляет собой сложную, многогранную и важную в практическом отношении проблему, успешное решение которой оказывает прямое воздействие на качество выхаживания недоношенных детей. Необходимость разработки специализированных продуктов для недоношенных детей определяется, с одной стороны, особым характером потребностей недоношенных детей в пищевых веществах и энергии и высокими тешами роста в сочетании с относительной незрелости) ряда пищеварительных функций /Г.В.Яцык, * А.Г.Антонов, 1985; Brooice, 1982; Bell' и соавт., 1986; spaaoer,

.1986/, а с другой стороны, высокой частотой гипсгалактии у жен- 1 дин после преждевременных родов. Исходя из-этого, для обоснования состава молочной смеси для недоношенных детей важно использовать современные сведения об особенностях пищеварительной системы у недоношенных детеИ /Г.В.Яцык, 1980; А.А.Джумабаева,1984; О.А.Сударова, 1985; С.Н.Князев, 1986, й др./, а также данные об особенностях состава грудного молока у матерей, родивших преждевременно.

Проверенные нага исследования показали, что на протяжении первого месяца лактации имеются достоверные различия в содержании белка в женском молоке. Более высокое содержание белка после преждевременных родов особенно отчетливо заметно в молозиве /31,0 + 1,7 г/л против 23,2 + 1,0 г/л, р<0,001/ и в переходном молоке /20,6 + 0,6 г/л против 17,8 г/л, р<0,01/, тогда как на 2-3-м месяце лактации эти различия исчезают.

Более значительное содержание белка в молоке матерей, родивших преждевременно, отмнчено рядом авторов /Atkinson и соавт.; 1978; Gross И соавт., 1981; D.Anderson и соавт., 1983/, и есть основания считать, что более высокое содержание белков в женском молоке после преждевременных родов в значительной мере отвечает потребностям недоношенных детей, имеющих высокую энергию роста и нуждающихся в этом пластическом материале.

Содержание жиров в молоке матерей, родивших преждевременно, по нашим данным, оказалось более высоким, чем у матерей, родив^" ших в срок и составило соответственно в молозиве - 24,8 + 1,4г/л и 19,0 +0,8 г/л /p«CO,OI /, в переходном молоке - 28,0 + 1,0 и 24,8 + 1,0 г/л /р<0,01/ и в зрелом молоке в месячный срок лактации - 38,0 + 1,5 и 29,5 + 0,65 г/л /р^. 0,05/, Если учитывать, что жировой компонент вносит заметный вклад в энергетическую ценность рациона, то становится очевидно, что этот факт имеет

важное значение для недоношенных детей, энергетическая потребность которых заметно /более чеы на 10% / превышает энергетическую потребность доношенных новорожденных детей / Eitaan и соавт., 1983; Stocks И Daviee, 1984; G. Anderson, 1985/.

В отличие от достаточно распространенного мнения о том, что углеводный состав женского молока отличается определенным однообразием и представлен в основном лактозой, наш данные показали, что углеводный спектр женского молока достаточно сложен. В количественном отношении ш не выявили различий в содержании углеводов в грудном молоке после преждевременных и срочных родов, на что указывают и другие авторы / Atkinson и соавт., 1978; D.Anderson и соавт., 1981; Barros, 1984/. Однако качественный состав имеет достаточно характерные отличия.

Так, в женском молоке после преждевременных родов достоверно выше содержание моносахаридов - фукозы и галактозы, чем в молоке после срочных родов /соответственно 4,25$ и 0,66#, 2,82 и 1,64%/ и достоверно выше содержание сложных углеводов, в частности, 3-фукозидолактозы /3,18% и 1,98%, р^и,05/. Представляется, что эти сведения также должны приниматься во внимание при обосновании состава продуктов для недоношенных детей.

tía основании обобщения обширной информации, касающейся оценки потребностей недоношенных детей в макронутриентах, минеральных веществах, витаминах и с учетом особенностей пищеварительной системы недоношенных детей наш были сформулированы медико-био-/ логические требования к составу первой отечественной смеси для недоношенных детей "Новолакт-Ш". Сведения о составе "Новолак-таЧЯГ и ряда зарубежных аналогов представлены в таблице й 2.

В продукте "Новолакт-КМ", как и в других смесях для недоношенных детей, предусмотрена более высокая по сравнении с женским молоком и обычными заменителями женского молока энер-

Таблица № 2

СОСТАВ ПРОДУКТА "НОВОЛАКТ-ММ" И РЯДА ЗАРУБИНЫХ СМЕСЕЙ ДЛЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Продукты

Зрелое грудное молоко

Стандартные

адаптированные

смеси

Продукты для недоношенных детей

Новолакт-ММ (СССР)

Ненатал

1ЦИЯ,

Энергия, Белок, Соотно- Жир, Углеводы, Са, Р,

/✓а,

СНА Преми (США)

Препилтти (Ялостоп, Финляндия)

ккал/л г/л оыа"белки: г/л г/л мг/л мг/л ыг/л мг/л __казеин_ ___

690 680

710 760

810 790

10 15

21 18

20 24

60:40 20:80

60:40 60:40

60:40 60:40

42 36

44 45'

44 50

74 72

62 74

86 66

410 150

860 460

500 700

150 180

750 , 520 350 900

985 500 210 590

750- 400 320 91,0

670 570 600 950

гетическая ценность. Более высокое содержание белка в сочетании с использованием сывороточных белков в технологии производства обеспечивает сбалансированный аминокислотный состав. Содержание жиров также более высокое по сравнению со стандартными молочными смесями, жировой компонент'продукта представлен сочетанием молочного жира, кукурузного и подсолнечного масла. Углеводный компонент опытной партии "Новолакта-ММ" представлен тремя компонентами - лактозой, декстрин-мальтозой и глюкозой, что положительно влияло на усвоение углеводов и переносимость продукта.

Первым этапом изучения биологической ж пищевой ценности продукта "Новолакт-ММ" явилось экспериментальное исследование на лабораторных животных. Исследования проводились на кафедре гигиены питания I Московского медицинского института по стандартизованной методике, при этом била проведена сравнительная оценка "Новолакта-ММ" с обычными заменителями женского молока /"Дето-* лакт"/» вновь разработанными смесями для грудных детей /"Ново-лакт-1" и "Новолакт-2"/ и с молочной смесью "Фиталакт" на основе изолята соевого белка для питания детей с пищевой аллергией.

Продукт "Новолакт-ЫМ" показал более высокую биологическую ценность то сравнению с другими адаптированными смесяш: утилизация белка составила 85,3 + 4,52% /сравниваемые продукты - от 69,8 + 1,94% до 80,7 + 2,87%, р«<и,05/, баланс азота составил 136,48 от /сравниваеше продукты - от 100,16 до 114, 86 мг/, биологическая ценность - 87,39 + 4,22 % /сравниваеше продукты .- от 79,01 + 4,44 до 84,05 + 3,88% /.

При изучении ряда биохимических показателей у экспериментальных животных /содержание общего белка, альбуминов, азота мочевины, мочевой кислоты, общих липидов , холестерина,/®-липо-протеидов/ установлено, что в целом эти" показатели находятся

в нормальных пределах. На фоне использования "Новолакта-""." отмечена тенденшя к более низкому содержанию общих лапидов и общего холестерина, что можно расценивать как положительный Факт, поскольку формирование определенной направленности липид-ного обмена в связи с характером питания, несомненно, начинается уже на ранних этапах развития /А.А.Ананенко, Ю.Е.Бельтищев, 1983; V,'hartón, 1987/.

• Проверенные экспериментальные исследования позволили сделать заключение, 'что адаптированная смесь "Новолакт-lffl" облагает высокой биологической и пищевой ценностью и по ряду, параметров превышает эти показатели у обычных адаптированных молочных смесей - заменителей женского молока. Это позволило приступить к следующему этапу исследований - к проведению клинических испытаний продукта " Новолакт-КГ.

Изучение клинической эффективности продукта "Новолакт-С;" при вскармливании недоношенных детей.

Клиническая эффективность продукта "Новолакт-КМ" изучалась в сравнительном аспекте: одной контрольной группой служила группа недоношенных детей, сопоставимая по гестационному возрасту и массе тела при рождении, находившаяся только на вскармливании грудным молоком. Б качестве другой контрольной группы служила группа детей, получавших продукт "Препилтти". Партия продукта "Препилтти" является даром фирмы"Ялостая" /Финляндии/ Советскому Детскому Фонду им. В.И.Ленина.

Антропометрические показатели имеют первостепенное значение для суждения о клинической эффективности продуктов детского питания, так как благоприятные темпы роста ребенка непосредственным образом свидетельствуют об адекватности питания. Как ".оказалось,величина среднесуточной прибавки массы тела-в группах детей, получавших "Новзлакт-f/M" и "Препнлттп" в возрасте от 10

до 20 дней составила соответственно 28,4 г/сутки и 30,53 г/сутки /на грудном молоке - 18,56 г/сутки/, а в возрасте с 20 по 30 день - 34,4 г/сутки и 37,6 г/сутки /на грудном молоке - 21,82 г/сутки/. Но сравнению с грулшм волоком использование адаптированных смесей для недоношенных детей' примерно на 30% увеличивает темпы нарастания массы тела, что находит объяснение в анализе фактического потребления пищевых веществ при различном вскармливании /таблица * 3/.

Таблица й 3.

ПОТРЕБЛЕНИЕ ПИЩЕВЫХ ВЕЩЕСТВ 11РИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ВСКАРМЛИВАНИЯ В КОНЦЕ ПЕРВОГО МЕСЯЦА ЕИЗНИ

ПИЩЕВЫЕ ИНГРЕДИЕНТЫ Белки,г/кг Еиры, г/кг Угл.,г/кг Энергия,клал/га

ГРУДНОЕ МОЛОКО

ПРЕШ1ЛТТИ

Н0В0ЛАКТ-1Ш

2,08 + 0,05 3,79 + 0,06 3,91 + 0,06

6,49 + 0,14 7,89 + 0,13 7,99 + 0,12

13,05 + 0,27 10,40 + 0,17 11,53 + 0,17

130,5+2,67 124,5+2,04 128,1+1,90

Представленные данные позволяют заключить, что даже при более низкой или одинаковой энергетической ценности рациона использование продуктов для недоношенных детей позволяет обеспечить более высокое потребление белка и несколько более высокое потребление липцдов, хотя уровень потребления белка не выходит за рамки международных рекомендаций / "Peeding the Low-birth-sveight infant, WHO, Geneva, 1982/. Напротив, при вскармливании грудным молоком недоношенные дети получают лишь немногим более 2,0 г/кг белка /2,08 г/кг/ в сутки, что, по мнению целого

ряда авторов, неадекватно потребностям недоношенного ребенка / Devies, 1977; Ponon и соавт., 1977; (iauli и соав.т., 1982; -Lemons и соавт., 1986/. Поэтому не случайно различными исследователями предпринимаются попытки "обогащения", грудного молока различными компонентами, что получило в научной литературе название "ниш пШ lactoengineering " / Hagelberg и соавт., 1982; Cooper и соавт., 1984; Voyer и соавт., 1984/.

■ Касаясь показателей переносимости продукта"Новолакт-К'п, надо сказать, что частота срыгиваний, даспептическпх явлений и аллергических реакций находилась на невысоком уровне и не превышала частоты аналогичных явлений в группах детей, получавших грудное молоко или продукт "Препилттк"./таблица Л 4 /.

Таблица й 4.

ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРЕНОСИМОСТИ ПРОДУКТОВ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНОМ ВСКАРМЛИВАНИИ

Вид побочных ПРОДУКТЫ

реакций Грудное молоко, "Прешлтти" "Новолакт-!".'"

/36/ /35/ • /29/

Срыгявания 2 2 I

Изменения характера стула: -жидкий 2 2

-учащенный нормальный — 4

Вялое сосание 2 2 4

Аллергические реакции:

-аллерго-дерматоэ I I I

-опрелость 3 3 2

-потница - - I

Б соответствии с разработанной наш схемой введения новых продуктов назначение питания детям проводилось из расчета 125 -130 ккал/кг после 20 дня жизни, а не 140 кка^кг, как это принято при расчете количества грудного молока.

Помимо общеклинических критериев клинической эффективности продуктов для вскармливания недоношенных детей,. Hai.ui были также исследованы некоторые показатели аминокислотного и липидного обмена у детей, получавших эти продукты. Результата исследования содержания свободных аминокислот в плазме крови приведены на рис. I.

Говоря о динамике содержания отдельных аминокислот на фоне вскармливания смесью для недоношенных детей, следует обратить витание на повышение концентрации глицина и треонина, которое происхо-ило к концу первого месяца жизни. Так, исходный уровень содержания глицина составлял 246,65 + 14,48 мкмоль/л. К концу первого месяца жизни на фоне грудного вскармливания он снижался ■ /189,12 + 10,47 мкмоль/л/, тогда как на фоне применения смеси для недоношенных детей уровень глицина возрастал /276,55 + 44,11 мкмоль/л/. Глицин относят к незаменимым для недоношенных детей аминокислотам, поскольку в периоде новорожденности 'происходит его усиленная утилизация, а содержание этой аминокислота в женском молоке низкое /^сквоа и соавт., 1981; ОХав^о и ¿¡ооге, 19БЗ; хвгИпеИ соавт., 1985/. Отчетливое снижение глицина, которое происходит у недоношенных детей на фоне вскармливания донорским молоком, также подтверждает точку зрения о незаменимом характере этой аминокислоты.

Аналогичной была в динамика треонина: исходный уровень составлял 129,14 + 14,75 мкмоль/л, на фоне грудного вскарггли-вения - 95,64 + 9,86 мкмоль/л /р-С0,01/ на фоне применения "Новолакта-иг - 187,13 + 32,15 мкмоль/л /р-<0,001/. Надо от-

м>щь/. i

Рис. I. содержание свободных, аминокислот в плазме крош / №шь/л / при различное вскатпивании .

грудное молоко

оесь для шшсг'енннх деля

гчз

ы

метать, что в самих продуктах "Новолакт-Ш" и "Препилтти" содержание треонина более высокое, чем в женском молоке и в обычных заменителях грудного молока, поэтому такая динамика содержания треонина, очевидно, связана с характером питания детей.

Особо серьезное внимание следует уделить уровни ароматических аминокислот - тирозина и фенилаланина, при повышении содержания которых может наблодаться токсический эффект. В ряде исследований било показано, что при использовании молочных смесей на основе казеиновой фракции уровень этих аминокислот может повышаться до нежелательных цифр /наШа, 1974; Нпеб1л и соавт. 1977; Саи11 и соавт., 1982 /.

В наших исследованиях не было отмечено повышения уровня ароматических аминокислот: уровень тирозина на фоне применения продуктов для недоношенных детей составлял 84,12 + 21,19 мкмоль/л при исходном уровне 84,22 + 8,91 мкмоль/л, фенилаланина - соот- . ветственно 41,05 + 6,98 /исходный уровень - 35,26 + 3,19 мкмоль/л, что объясняется использованием в составе "Новолакта-Ш" и "Препилтти" сывороточных белков в том же соотношении к казеину, что и в женском молоке /60:40/. Это важный £акт, благодаря которое обеспечивается стабильный уровень ароматических аминокислот, поскольку содержание фенилаланина и тирозина в сывороточной фракции молочного белка существенно ниже, чем в казеиновой фракции / Ка1Ьа и соавт., 1977/.

На основании изучения аминокислотного обмена у недоношенных детей, получавших новые адаптированные смеси, можно сделать заключение, что состояние аминокислотного обмена достаточно четко зависит от характера вскармливания: при вскармливании сцеженным грудным молоком не достигается оптимального состояния аминокислотного обмена, происходит снижение содержания целого

яда аминокислот плазмы крови, .в том числе, и незаменимых амино-ислот." • #

Достаточно благоприятная динамика уровня аминокислот при спользовании "Новолакта-ММ" и. "Ирепилтти" говорит о высокой тепени адаптации белкового компонента этих продуктов, являясь видетельством их адекватности потребностям недоношенных дете::. овые адаптированные смеси не приводят к дисбалансу амлкокис-от и не вызывают нежелательных сдвигов в содержанки различных рупп аминокислот.

Исследование некоторых лшшдных показателен -у недоносеншх етей, получавших новые адаптированные продукты, позволило у отловить, что к концу первого месяца жизни уровень холестерина недоношенных детей, получавших грудное молоко,составлял ,624 + 0,250 ккмоль/л и достоверно повышался по сравнению с ервой неделей жизни /0,178 + 0.4U мкмэль/л, р<0,01 /, в то ремя как уровень холестерина у недоношенных детей, получавших овые адаптированные смеси,к концу первого месяца жизни сеижзл-я /0,455 + 0,40 мкмоль/л при вскармливании "Ирепплтти" и ,403 мкмоль/л при вскармливании "Иоволактот.Ж"/. Что .т.е каса-тся динамики НЭЕК и трпглицеридоз, то эти показатели ке имели ущественкых различий между группами, однако при расчете соот-эшения НЗ£К/Тг оказалось, что при вскармливании грудкам моло-ом наблюдается рост этого коэффициента, а при вскармливании Новолактом-КМ" и "ирепилтти" коэффициент НЗ£Д/Тг, наоборот, нижается. Представляется, что это связано в большей степени изменениями концентрации НЭ£К и при этом надо учитывать досрочно высокое содержание свободных жирных кислот в само:-, грудей молоке, уровень которых может еце более возрастать в резуль-•ате различных воздействий, например, при нагревании /саор;.«;.!, соавт., L9tib/.

Таким образом, оценивая клиническую эффективность первого отечественного продукта для недоношенных детей "Новолакт-ММ", можно сделать.заключение, что этот продукт отличается хорошей переносимостью, обеспечивает благоприятные темпы физического развития недоношенных детей, не вызывает существенных метаболических сдвигов, обеспечивая более высоте потребление пищевых веществ в меньшем объеме по сравнению с грудным молоком. По своей биологической и пищевой ценности, по клинической эффективности "Новолакт-ш" не уступает современным зарубежным продуктам аналогичного назначения /"Препилтти"/.

Сравнительная оценка различных методов ко рлленкя недоношенных детей. Роль метода постоянного зондового питания в выхаживании глубоконедоношенных детей.

Придавая большое значение совершенствованию методов кормления глубоконедоношенных детей /массой тела менее 1500 г/, одной из задач данной работы мы поставили сравнительное изучение различных методов кормления детей этой группы, Понятно, что вскармливание таких детей представляет особые сложности и нуждается в особо тщательном'контроле: ведь ресурсы пищевых веществ у глубоконедоношенных детей практически отсутствуют, и поступление энергетического и пластического материала должно происходить практически постоянно.

Для сравнительной оценки мы избрали три типа методов кормления маловесных детей: а/ традиционно принятое кормление через назогастральный зонд, когда пища вводится с помощью шприца в допустимом объеме через определенные промежутки времени /8-10-разовое порционное кормление/; б/ сочетание порционного кормле. кия с частичным парентеральным питанием, когда дополнительное количество белка /аминокислот/ и энергетических субстратов вводится -парентерально через центральные или, чаще, перифери-

еские вены; в/ метод постоянного зондового питания, когда п::-ание через назогастральный зонд осуществляется дл/.тельпо, остоянно с небольшим перерывом и проводится с помощью дозирую-их устройств - инфузионных НаСОСОЕ.

Каждый из этих методов в той или иной мере используется педиатрической практике, поэтому выявление преимуществ или :едостатков того или иного метода с позиций "неонаталькоп дие-■ологии" представляет значительный практический интерес.

Результата проведенных исследований показали, что наиболее ущественным является то, что при использовании метода постояк-:ого зондового питания, уже начиная с первого-второго дня жизни, дается достичь более высокой энергетической ценности рациона, :оторая в среднем на 2и-4и% превышает калорийность, обеспечи-;аемуг при каждом из двух других методов кормления /рис. 2/.

Большие объемы вводимого в организм детей грудного молока :ри постоянно;.: зондовом питании обеспечивали и более высокое потребление пищевых веществ и, что особенно важно, белка. Если гри обычном порционном кормлении поступление белка на протяке-ши всей первой недели жизни было низким /при массе тела менее :40и г на 5-6 день жизни - 1,22 * 0,11 и 1,Ь6 + и,14 г/кг со->тветственно/, то при постоянном зондовом питании обеспечен-юсть белком была значительно выше, составляя в аналогичной ■руппе детей /менее 1400 г/ на ь-й и 6-й день. 1,£9 + и,22 и ¡,29 + и,1а г/кг /р<и,иих/.

Более высокая энергетическая и белковая обеспеченность, достигаемая при использовании'постоянного зондового питания, ШЕла свое отражение в величине первоначальной потери кассы гела, которая в этом случае была наименьшей /9,45% /. В то же зремя при обычной порционном кормлении первоначальная потеря г'ассы тела достигала 19,35%, т.е. была в два раза вике, и даже

Рис.2. ЗНЕРШИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РЩЮНОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ- КЙМЕШЯ НЕДЯШЕШК ДЕТЕЙ

ккал 100 90

/ КГ В СУШ

70 7 60 50 40 30 -20 1б

6 ВОЗРАСТ,

дай жизни

---— ГОЩШНО ЧЕШЗ зонд

------ то 5® + ГВДИПЕРАЛЬНАЯ ДЗШВД БЕЛКА

-""— госгояшсе зодщвсе питание

и парентеральной.дотации белка она была" равной 12,64%, е. более .чем на 3% превышала таковую при постоянном зонловом тании. Это свидетельствует о том, что метод постоянного зок-вого питания в значительной мере препятствует катаболической шравленности обменных процессов, которая в целом характерна и первых Часов и дней неонагального периода. - Большое значение для контроля за эффективностью зондобого гтания имело проведение биохимического контроля:-в качестве штернев были избраны вакие достаточно распространенные б шнической практике и в то же вре мл достаточно информативные жазатели как содержание в сыворотке крови общего белка, оста-)чного азота, мочевины, общего билирубина и глюкозы.

Наши исследования показали, что содержание общего белка в гооротке крови у всех трех групп обследованных детей сусрст-5нно не отличалось, что, по-видимому, связано с недостаточной эодолжительностью периода наблюдения.

Наряду с этим выявлены отчетливые различия в уровнях оста-эчного азота и мочевины в сыворотке крови. У детей, получавших бычное порционное кормление, концентрация мочевины в крови концу первой недели жизни значительно повышается /16,35 + ,26 ммоль/д/, тогда как при этом же методе кормления, но с арентеральной дотацией белка, она составляет 8,46 + 1,53 имолъ/л при при постоянном зондовом питании - 9,49 + и,74 ымоль/л. Это казывает на неадекватное поступление белка при обычном поршой^ ом методе кормления, тогда как метод постоянного зондового итания, обеспечивая более высокую энергетическую ценность ациона и более высокое потребление белка, препятствует развита) выраженных катаболнческих процессов в организме недоносен-:ого ребенка.

Сходную динамнку имели и показатели содержания остаточного

азота у детей, получавших кормление различными методами. При одинаковом /после рождения/ исходном уровне у детей, получавши порционное кормление /5,54 + 0,25 ышль/л /, в первые дни прои< ходило Острое повышение уровня остаточного азота в сыворотке кровк, составившее на 6-7 день 9,62 + 1,47 ммоль/л /р^0,01 /. При постоянном зондовоы питании исходный уровень составлял 5,24 + 0,41 мшль/л, к концу первой недели - 5,61 + 0,33 ммоль/ что также указывает на преобладание процессов катаболизма белке над анаболическими процессами при традиционном методе кормления В то же время метод постоянного зондового питания позволяет стабилизировать содержание остаточного азота на одном и том же уровне, что указывает на значительно более благоприятное течение обменных процессов в организме глубоконедоношенных детей и на отсутствие метаболического стресса. Это хорошо согласуется с результатами других исследователей, изучавших эффективность метода постоянного зондового питания / Beddis и соавт., 1979; Topper, 1981; Glass и соавт., 1984; Uoore и Green, 1985; being и соавт., 1986/.

Существенное значение имеет и тот факт, что метод постоянного зонцоеого питания позволяет на 40% уменьшить нарастание уровня билирубина у глубоконедоношенных детей: уже гачиная с 4-5 дня жизни у них наблюдается снижение уровня билирубина, тогда как при обычном порционном методе ко радения концентрация билирубина сохраняется повышенной и к концу первой недели жизни

Вероятно, более низкая концентрация билирубина при использовании метода постоянного зондового питания достигается, во-первых, за счет значительно большей функциональной активности желудочно-кишечного тракта и желчных путей, что сопровождается и улучшением перистальтики кишечника и желчевкЕОдящих путей." Во-вторых, этому способствует адекватное энергетическое обеспе-

чение организма ребенка, что благоприятно влияет на. активность гепатоцитов по связыванию билирубина. И, наконец, моейо предположить, что здесь тлеет значение связь .энергетического обмена з состоянием осмотической резистентности эритроцитов: есть СЕе-цения, что у новорожденных детей эритроциты являются глвкозозаЕИ-симыми клетками и расхо.дуют около 10% потребляемых организме:: углеводов / Brooice, 1982; Ualeeno и' Roy, 1985/. Следовательно, при низком энергетическом обеспечении гемолиз эритроцитов повышается, 'что приводит к увеличению уоовня билирубина в крови.

Таким образом, наши исследования показали, что использование метода постоянного зондового питания глубоконедоношенных детей имеет целый ряд преимуществ перед обычным пощионным кормлением. Эти преимущества состоят не только в хорошей клинической переносимости метода, значительном снижении частоты срыгиваний и дыхательных нарушений в связи с кормлением, но и в-целом ряде более благоприятных показателей обмена веществ - таких как более высокая обеспеченность белком и энергией, уменьшение катаболи-ческой направленности обменных процессов, сокращение продолжительности гиперйчлирубинемии и др. .Все это свидетельствует о широких перспективах применения метода постоянного зондового питания в неонатологии. К тому же при этом не. требуется столь же тщательного биохимического контроля, как при парентеральном питании, и значительно меньше степень риска возможных осложнений /Bends, 1979; пооге И Green,1985; ziotrin исоавт., 19Б5/.

Организационные основы создания банка грудного молока для недоношенных детей.

Грудное молоко как продукт питания является наиболее предпочтительным для всех детей грудного возраста, но в то же время существуют особые группы детей, которые испытывают потребность в женском молоке в наибольшей степени. К ним относят-

ся недоношенные дета, новорожденные и дети первых месяцев жизни после хирургических вмешательств, а также дети с семейным анамнезом атонических заболеваний в высокий риском развития аллергии к белкам коровьего молока и дети, матери которых на короткий срок вынуждены прекратить кормление 'груды>. Именно эти дети и являются первоочередными "потребителями" донорского женского молока / rilllfimson и соавт., 1978; Baum, 1979; Barroisu соавт., 1982; ua-ra.es, 1982/. Все это и определяет необходимость в создании долговременных запасов грудного молока, что получило в зарубежной литературе название "банк грудного молока".

Проведенные нами в предыдущие года исследования говорят о том, что высокотемпературная обработка донорского грудного молока резко отрицательно отражается на его имцунобгологических свойствах и, в частности, приводит к полной деградации иммуноглобулинов и других защитных факторов / И.Б.Куваева и соавт., 1979; С.Г.Грлбакин, 1980. , В.Р.Николаевская и соавт., 1984/. Об эток ке свидетельствуют и другие исследования /Л.И.Городни-чекко в соавт., 1977; К.Н.Прозоровская и соавт., 1977; Ват, 19Ш; Douies, 1982 /. Это и предопределило необходимость поиска новых путей для максимального сохранения естественных защитных свойств женского молока, для разработки-новых подходов к пастеризации и консервированию донорского грудного молока -т.е. для разработки организационных основ банка грудного молока J в условиях.отделения П этапа выхаживания недоношенных детей.

Нала разработана принципиальная схема работы банка грудного молока в отделении П этапа выхаживания /рис. 3 /, отработаны технологические режимы пастеризации и низкотемпературного хранения грудного молока в совместно с сотрудниками Московского технс логического института мясной и молочной прошшленности /МТКМШ/ осуществлена установка оборудования в отделении для новорожденных и недоношенных детей НИИ педиатрии АМН СССР.

рис.a. laüi'ih rntuira инлля irjiinuiu i-iuiiurvi ivin пиммш.

Технологическая схема банка грудного молока предусматривает пастеризацию при 62,5° С в течение 30 минут, для чего используются модифицированные нами термостаты 1-ТЕ-0-03, выпускаемые Одесским объединением "Медлабортехника". На втором этапе, при наличии резервного количества донорского грудного молока, может осуществляться его замораживание в условиях низкой температуры /- 18° — 20° С/, для чего используются морозильные камеры пМинск-18", что в достаточной степени обеспечивает сохранность иммунобиологических качеств грудного молока.

Перспективным направлением, несомненно, является и использование другого метода консервации грудного молока - сублимаци-онно."; сушки, которая обеспечивает высокую степень сохранности иммуноглобулинов /секреторного ИгА - более 80% / в режимах температур ..-30° —40° С. Результаты проведенных нами иссле-ова-ний по определению сохранности иммуноглобулинов в различных режимах сублимационной сушки представлены на рис. 4 •

Исследуя вопрос о влиянии низкотемпературного хранения на пщевую ценность грудного молока, мы провели также изучение аминокислотного состава белков молока после пастеризации и хранения в условиях низкой температуры. Оказалось, что содержание аминокислот в замороженном грудном молоке и,в молоке сублимационной сушки несколько снижается /на 5-12% /, но вместе с тем в кон-сесвпрованном грудном молоке на достаточно высоком уровне сохраняются все незаменимые аминокислоты, что обеспечивает достаточно высокую степень пищевой ценности при предложенных режимах ко не е рви рования.

В практической работе банка грудного молока большое значение имеет постоянная работа с контингентом матерей-доноров в целях продления сроков лактации, ознакомления г.х с правилами сцеживания сбора грудного молока, режима дня, режима питания к др.

г/л

Рис.4. ООДЕРЖЛНИЕ ШФНОГЛОБУЛИНОВ В ГРУДНСМ ТОЛОКЕ /Г/Л/ ПШ РАЗЛИЧНЫХ РЕЖИМАХ СУБЛИМАЦИОННОЙ СУШКИ

7,5

5,0

2,5

SIgA

IgA

IgG

SIgA

SIrA

IgA IgG

45,0

IgA

IgG

84,1

SIgA

IgA IgG

84,9

нативное тогою

- 20 0 С

- 30 0 с

40 0 с

• таи-н СУБЛИМАЦИОННОЙ СУШКИ

В СКОБКАХ УКАЗАН ПРОЦЕНТ СОХРАННОСТИ

ел

U1

Следует отметить, что входящее в комплект банка грудного молока отечественное оборудование не является дорогостоящим и может быть широко использовано в практике работы родильных домов и отделений неонатологии. Это позволит, отойти от ныне существующей высоко температурной пастеризации грудного молока, которая резко отрицательно сказывается на иммунобиологических и пищевых свойствах грудного молока, и будет способствовать повышению качества медицинского обслуживания новорожденных и недоношенных детей.

Вместе с тем хочется остановиться и на тех еще не реализо-' ванных направлениях исследований в рамках проблемы вскармливания недоношенных детей, которые нам представляются перспективными и будут выполняться в ближайшие годы. К их числу следует отнести разработку и совершенствование методов стимуляции лактации, что имеет особое значение после преждевременных родов, когда процент гипогалактии особенно высок. Это и дальнейшее изучение психосоциальных аспектов грудного вскармливания, поскольку уровень и продолжительность грудного вскармливания следует относить к числу кардинальных показателей службы охраны здоровья матери и ребенка в каждой стране. Одним из перспективных . направлений представляется разработка специальной добавки к жен-скоцу молоку, поскольку и в наших исследованиях, и в других работах указывается на.неполную адекватность донорского грудного молока высоким потребностям недоношенных детей. И, наконец, в плане изучения иммунологических аспектов грудного вскармливания перспективным' направлением представляется изучение клеточного компонента молозива и грудного молока, тогда как гуморальные иммунные факторы женского молока' были достаточно хорошо изучены на протяжении двух последних десятилетий. •

выводы

1. При'обосновании состава адаптированных смесей для недо-ошенных детей следует учитывать особенности состава женского олока после преждевременных родов, которые состоят в более вы-оком содержании белка и жира при одинаковом содержании углево-ов в сравнении с молоком женщин, родивших в срок.

2. Специализированные адаптированные смеси для недоношенных етей должны, отличаться от стандартных заменителей грудного олока более высокой энергетической ценностью, более высоким одержанием белка при соотношении сывороточных белков и казеина 3:40, сбалансированным жировым и углеводным составом с оптп-альным содержанием витаминов и микроэлементов в соответствии

потребностями недоношенных детей.

3. Разработанный нами первый отечественный продукт для не-оношенных детей "Новолакт-Ш" обладает более высокой пищевой

биологической ценностью в сравнении с обычными заменителями рудного молока, обеспечивает благоприятные темпы роста недо-ошенных детей, способствует их оптимальному развитию, не вкзк-ает гомеостатических нарушений.

4. При вскармливании недоношенных детей продуктом "Ново-акт-МК" поддерживается стабильное содержание аминокислот в сы-оротке крови, обеспечивается потребность в незаменимых амино-ислотах и не развивается дефицит аминокислот. Благодаря хорош балансированному жировому компоненту продукта отмечается его лагоппиятное влияние на показатели липидного обмена и на про-ессы перекисного окисления липидов.

5. Оценка вскармливания недоношенных детей донорским, енским молоком выявляет недостаточно высокие темпы ;:х изического развития,снижение уровня потребления белка и

ЗБ.

содержания аминокислот в сыворотке крови, что указывает на не полную адекватность донорского грудного молока потребностям недоношенного ребенка. Сопоставление клинической эффективное смеси "Новолакт-КМ" с другим продуктом для недоношенных детей "Препилтти" - подтверждает соответствие первой отечественной смеси для недоношенных детей уровню международных требований к продуктам этой группы.

6. Среди методов кормления глубоконедоношенных детей наиболее физиологичным и эффективным является метод постоянного зондов ого питания. Его использование обеспечивает более высок) уровень потребления пищевых веществ и энергии в первые дни жизни недоношенного ребенка, позволяет добиться снижения величины первоначальной потери массы тела, способствует более блаз приятному состоянию азотистого обмена, сокращает степень и прс должительно сть гипе рбили рубинемии.

7. Пастеризация женского молока при 62,5° С в течение

30 минут позволяет на 80^ сохранить содержание иммуноглобулинов, ликвидировать сапрофитную флору, а морозильное консервирование и сублимационная сушка способствуют созданию долговременных запасов донорского грудного молока- в отделениях для недоношенных детей.

8. Организация банка грудного молока в отделениях П этапа Еыхажквания недоношенных детей позволяет в максимальной степени сохранить пищевые и иммунобиологические свойства женског молока, обеспечить его рациональное использование в практике вскармливания недоношенных детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШШШШ

I. При расчетах питания недоношенных детей, находящихся на грудном вскармливании, следует учитывать особенности состав грудного молока после преждевременных родов и считать на перво:

яце содержание белка равным 13,и г/л, "жиров - 38,0 г/л п еводов - 67,0 г/л при энергетической ценности 670 ккад/л.

2. Показания!,1ш к назначению адаптированной смеси "Новолакт-т.С недоношенных детей служат гипогалактия у матери и недоста-

ная прибавка массы тела на первом месяце жизни. Расчет питания при назначении продуктов "Новолакт-ГЖ" и епплтти" следует проводить' калорийным способом, доводя энер-ическую ценность рациона к 20-30 дню жизни до 125-130 ккал/кг, е до 140 ккад/кг, как при вскармливании грудным молоком.

3. Для вскармливания недоношенных детей массой тела менее

0 г наиболее эффективным является метод постоянного зондово-питания с помощью инфузионных к;, со сов. Кормление осуществля-через назогастральный зонд, назначая скорость введения молока :елудок в соответствии со степенью зрелости и клиническим тоянием недоношенного ребенка / в среднем на 1-2 сутки 1,5 -л/кг массы тела в час, увеличивая скорость введения к 6-7

| жизни до 7-9 мл/кг в час/. Инфузию проводят постоянно с ;овым интервалом через каждые 3 часа и с 6-часовым ночным юрывом.

4. При организации банка грудного молока в отделении для ;оношеншх детей оптимальным режимом пастеризации донорского дного молока является 62,5° С в течение сО минут. Минимальный ¡плект оборудования для банков грудного молока включает :теризаторы 1-ТЕ-0-03 /Медлабортехника, Одесса/ и морозить--*

: камеры "Минск-18п или аналогичные, обеспечивающие режим. ;тельного хранения при - 18° - 20° С.

5. а целях обеспечения бактериальной безопасности донорского ■дного молока большое значение имеет подготовка матерей-до:-.о-

1 и проведение постоянного бактериологического'контроля д:. и ¡ле пастеризации грудного молока.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клиническая и микробиологическая оценка качественно различного вскармливания недоношенных детей. // Вопросы охраны материнства и детства. - 1980. - № I, с. 7-12 /соавт. -

Е.4.Новикова, К.С.Ладодо, Г.В.Яцкк и др./.

2. Вскармливание недоношенных детей /Методические рекомендацш Ы., Минздрав СССР, 1981 /соавт. -.Г.й.Яцык, Н.Ф.Прищепова, К.С.Ладодо и др./.

3. О переваэивании белков молока в желудке у недоношенных детей. //Тез.докл. Объединенной научно-практической конфере ции детских врачей и акушеров-гинекологов Латв.ССР. - Рига, 1981. - с. 54-55 /соавт. - Николаевская в.Р./.

4. Защитные и биологически активные фактор; грудного молока. //Мед.реф.журнал. - 1982. - разд. 3, № 10. - с. 7-И.

5. Пути усовершенствования молочных смесей для вскармливания новорожденных и недоношенных детей. // Тез.докл. XI Всесою; съезда детских врачей. - И., 1982. - с. П0-111 /соавт. С.М.Барашнева, К.0.Ладодо и др./.

6. Продукция лизоцима и секреторного ИгА в желудочно-кишечном тракте в раннем неонатальном периоде. Там же, с. 125-126 /соавт. Г.Д.Нцык/.

7. Пищеварение и питание новорожденных детей /Научный обзор/. К., ВНИККК. - 1983. - 53 с. /соавт. Е.Н.Байбарина, З.С.Са-дырбаева/.

8. Использование кисломолочных смесей в питании недоношенных детей. // Симпозиум стран-членов СЭВ "Производство и применение диетических продуктов для детей и взрослых". - М., 1983. - с. 41 /соавт. О.К.Нетребенко, В.А.Скворцова/.

9. Перспективы использования питательных смесей, обогащенных

защитными факторами. // Тез.докл. Всесоюзн.кон'Т.. "Иммунология и.иммунопатологические состояния -у дете;:". - К.,1983.-с. 32-37 /соавт. О.К.Нетребенко, В.А.Скводюва, Г.Г.Букулов/.

. Особенности желудочно-кишечного тракта у детей с перинатальной патологией. // В кн.: "Перинатальная патология". - М., Медицина, 1984. - с. I4I-I50 /соавт.Г.В.Нцык, В.Гекне,

• К.Плат/.

. Знтеральное питание детей с перинатальной патологией. // Там же, с. 150-156 /соавт. Г.В.Яцык, В.Гейне, К.Плат/.

. Влияние термической обработки на белок женского молока в раннем послеродовом периоде. // Вопросы охраны матеоинст-ва и'детства. - 1984. - 5 6. - с. 45-48 /соавт. В.Р.Епкола-евская, М.П.Черников/.

О значении биологически активных веществ к защитных факторов женского молока. // Вопросы охраны материнства к детства. - 1985. - № I. - с. 15-18 /соавт. - Л.Ф.Адигамов/.

:. Immunological protection of neonatnl gastrointestia&l traoï: The importance of breast feeding. // Acta ïaedietr.Sconâ. -1955.-vol. 74.-p.246-249 /coeuth.G.V. Jetsyk,I.3>Kuvaev2/ .

5. Эффективность вскармливания недоношенных детей на втором месяце жизни молочными смесями с различным жировым составом. // Педиатрия. - 1985. - № 4. - с. 10-13 /соавт. -К.С.Ладото, С.М.Барашнева и др./.

3. Углеводный состав женского молока. // Вопросы питания. -1985. - В 4. - с. 69-71 /соавт. С.М.Кунихев, И.П.ЧепурноС и др./.

7. Применение адаптированных смесей, обогащенных защитными факторами, в питании недоношенных детей. //В кн.: Пищевая и биологическая ценность молочных продуктов детского и лечебного питания. - М., Агропромиздат. - 1985. - с. 60-62 /соавт. К.В.Пузыренко, Е.А.Хорькова и др./.

IS. Проблемы вскармливания недоношенных детей. //В кн.: Теоретические и клинические аспекты науки о питании. -М., 1985. - с. 33-41 /соавт. Г.В.Яцык, В.А.Скводоова и др.

19. Современные данные о грудном, в ска рмлшании. //Педиатрия. 1986. - № 5. - с. II—13 /соавт. О.П.Фомина, Е.А.Лепарский, В.И.Тамбовцева/.

20. Рациональное вскармливание в комплексе выхаживания недоношенных детей. // Тез.докл. Объединенной научно-практ.ког детских врачей и акушеров-гинекологов Латв.ССР. - Рига, 1986. - с. 113 /соавт. В.А.Скворцова, О.К.Нетрёбенко/.

21. Сравнительная оцвнка различных методов кормления недоношенных детей. // Педиатрия. - 1986. - й 10. - с. 8-II /соавт. В.А.Скворцова, К.С.Ладо-о, М.Г.Въяскова/.

22. Питание новорожденных и недоношенных детей, больных сепсисом. // Вопросы охраны материнства и детства. - 1987. -

.'г I. - с. 43-49 /соавт. - Г.В.Яцык/.

23. Вскармливание молочной смесы) "Новолакт-ММ" недоношенных детей. // Тез.докл. УП Всерос. съезда детских врачей. -Иваново. - 1987. - с. 290-291 /соавт. Г.В.Яцык, О.К.Нетре-бенко/.

24. 'Вскармливание недоношенных детей. // В- кн.: Основы рационального питания детей. - Киев, Здоров'я. - 1987. - с. III-

115.

25. Патогенетическое обоснование медико-биологических требова ней к составу диетических продуктов для больных детей. // Известия ВУЗов. Пищевая технология. - 1988. - & I. -

с. 83-86.

26. Использование биологических добавок для вскармливания недс ношенных детей. // В кн.: Лечебное питание в терапии и'прс ф:: лак тике гастроэнтерологических заболеваний. - Горький. -1988. - с. 57-62 /соавт. - Е.Г.Тохтуева/.

. Перспективы создания банков грудного молока. // АгроНИИТЗК.1Т* Обзорная информация. Сер.Молочная промышленность. - 1989.48 с. /соавт. Л.В.Калинина, Л.В.Калмыкова, Э.С.Токаев к др./ . Принципы вскармливания недоношенных и новорожденных детей. // НПО "Союзмединформ". - М., 1989. - 53 с. /соавт. О.К.Ке-требенко, В.М.Студеникин, В.А.Скворцова/.