Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Медикаментозно-новокаиновые блокады в лечении отечной и деструктивной форм острого панкреатита

" П ,ч п п

^ '; & Дл

Ыннвстарзтво здравоохранения РСФСР ■

САРАТОВСКИЙ ОРДЕНА ТР7Д0В0ГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕЕЫЙ МЩЩИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукогшса

КАЗАКОВ Валерий. Федорович . УДК 616.37-003-035.11.12-089.5

МЩШКАЧЕНТОЗНО - НОВОКАИНОШ БЛОКАДЫ 'В ЛЕЧЕНИИ

ОТЕЧНОЙ И ДЕСТРУКТИВНОЙ ФОРМ ОСТРОГО'ПАНКРЕАТИТА. / Кяшппю-экепершюнталанов ясследозаюга / ,

Специальность Х4„00.27 - хируригя

АВТОРЕФЕРАТ ' .

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук-

Саратов - 1992

Работа выполнена яа «а$едрз общ^ етрурган лечебного : факультета/зав. - профессор Л.Я.Кабанод/ Саратовокого ордена Трудового Красного Знамена ыэдецинокого института»-

Научный руководитель - доктор кедидкнскнх наук, профзосор •

п.Я. Кабанов. /<•''•''

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, лауреат Государственной премии СССР, Б.С.Помвлов ■■■•"■

- доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки Р02СР, В.К.Кошелев

Ведущая организация - Московская медицинская академия ■ ;<м. И.М.Сеченова.

йаадта состоится. ^¿¿"^^А-^-ГЭЭй года, в ¿3 часов на заседании специализнуованного Совета Д 084.37.02 Саратовского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института / 410601, г, Саратов, ул.- 20 лет ВЛКСМ, д. 112 / .

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института. Автореферат разослан " ~си2и2—1992 года.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор П.А.Беляев'. .

c-.f * Актуальность- про<Зле?та. Острей панкреатит является тяквлой -йатя^огввй брианой еолостл я относится к одной из важнейших проблем экстрзнноЯ хирургии. По своецу удельному весу среди острых хирургических эабслзваккй органов бранной полоста острый панкреатит занимает третье место посла острого аппендицита и холецистита я составляет 4 - 11,8 % /.Пзтровсклй Б.В., 1966;Жаят B.C. с соавт. 1976; тронов В.И. с соазт.,1930 /. ,

Диагностика различите форм острого паккроатлта продоляает оставаться сяояной, ввиду отсутствия, патогномоничных симптомов заболевания. При этом перед клиницисты® возникает сложная задьча вибора наиболее ииформатявишс, доступных й- безопасных йетодоэ иссле-дованкя,- позволяющих о достоверностью диагностировать каждую форду острого панкреатита и давяие возкозсность повторения исследования с цельп ■ изучения динамяки заболевания / Мшюно^з О.Б., Еавенян З.С., 1979; Савельев В.С» с соазт.,1983; Георгадзе А.К. о соав-i., 1991; ВаяДз P.A.,1979 /.

Общая летальность пря остром панкреатите продолжает оставаться высокой и по сведениям отдельны* авторов составляет 7 - 15 %, а при деструктивннх формах колеблется от 20 - 60 % / Воличенко В.М. ,1971; {Мят B.C. с соавт., 1976; Гальпарет Э.И. о соавт.» 1985 ¿¿м,}

1986/.

В современном'комплексном'лечении острого панкреатита валкое значение 'имеет ыеднкЕмгнтозко-новокяиновца блокады: ваго-сюятати-ческач и параксиальная по А.В.Вишневскому, поясничная забрилинная по' Л.И.Роману, субоксяфоадиая, сакросшшольная, через круглую связку печени а др.

Несмотря на шярокоэ применение различных медикаментозно--новокаиновых блокад в лзченнд острого панкреатита, до настоящего времени нет единого мнения о степени их эффективности. Однако клиническая практика показывает, что чем ближе к воспалительному очагу подводится медикаментозно-новокаиновая смесь, тем выше её . терапевтический эффект. Поэтому многие медикаментозно-новокаиновые. блокады недостаточно обоснованы, с анатомо-топографической точки зрения, что и обуславливает их различную терапевтическую эффективности В связи с чен мы поставили перед собой следующую цель и задачи исследования:

Цель работы. Улучшение диагностики и результатов лечения больных с различными формами острого панкреатита.

Задачи исследования.

I. Проследить в эксперименте распространение красящих _,астворов при наиболее часто применяемых блокадах по A.B.Вишневскому и Л.И.Роману. . -

Разработать новый способ подведения- лекарственных растворов к поджелудочной железе в; : ле"еная острого панкреатита»

2. Провести оценку основных дкф$еренциально-двагностическюг показателей при отечной я деструктивной Лормз острого панкреатита по клиническим, рентгенологическим, эндоскопическим и лабораторным данным с позиций их частота,' важности а значимости для каздой фор»-ы.

3. Изучить лечебную эффективность разработанного способа подведения лекарственных растворов а парапанкреаткческую клетчатку пра различных ¿ормах острого панкреатита в сравнительном аспекте с пар.шепральной блокадой по а.В.Вшпяевскому и поясничной забршшшой по Л.И.Роману по клиническим и лабораторным показателям.

Научная новкглв." Научная новизна работы заключается в разработке оптимального способа безопасного и надежного подведения лекарственных растворов к поджелудочной железе / Авторское свидетельство на изобретение № 1174002 "Способ блокады поджелудочной железк^ Клиническое применение предложенного способа подведения лекарственных раство]»в к поджелудочной железе показало его преимущество перед новокакновшот блокадами по А.В.Бишневокому и Л.И.Роману, что привело.;к улучшении.результатов' лечения разданных ■:|орм острого панкреатита, а .также выявило высокую ди&£еренциально--диагностическую ценность парапанкреатической блокад« при острых холе!г('.сто-пы<креатйтах.

Преядохены различные устройства для пуккционной биопсии /Авторское свидетельство на изобретение й 1017315/ и определения глубины пунктируемых тканей / Удостверение ка рационализаторское '. предкожекке № 1605 /. которые использованы в диагностике и лечении больных с отечной и деструктивной формой острого панкреатита. • Практическое значение тзаботн. В результате провецешшх исследований разработан и внедрен в практическое здравоохранение кбвый способ подведения лекарственных растворов к поджелудочной железе. Предлагавши способ подведения лекарственных растворов в параланкреа-тическую клетчатку не сложен, м^лотравматкчен, безопасен, имеет четкие анатокичесгае ориентирыи строго определенную глубину ... пункции, что позволяет точно и надежно подвести лекарственною смесь к поджелудочной железе. 'Его использование .улучшает результаты лечения различных форм острого, панкреатита, уменьшает и предотвращает переход отечных. форм. в деструктивную к: шкет быть рекомендован. в . кожтсксе лечебных шроприятйй;^^при; остром панкреатите.' Примэненигг. в; комплексе лечебных керопршткй:.преадокенного способа медакамен- ; тозио-нрвокаииовой: блокады поджелудочной' железы позволило снизить ' летальность и ;,•*•-!>;,гить сроки пг.пбыъання .больных в стационаре.

Основные положений, выкосшиз на защиту:

1. Разработанный в эксперимента новы?, способ подведения лекщг-ственннх растворов к лодаелудочной железе дм клинического использования в лечении (Зольных острым панкреатитом.

2. Комплексная диагностика отечной и деструктивной фэрм острого панкреатита, основанная на изучении частоты и значимости основных клкякчесгдх симптомов, результатов рентгенологических, эндоскопических,. лабораторных и биохимических показателей,

3. Лечебная эффективность разработанного способа подведения лекарственных растворов в параланкреатнческую клетчатку при различных формах острого панкреатита в сравнительном аспекте с паранеф-ральной блокадой ло А.В.Вишневскому и пояскйчной забркданной по Л.И.Роману по клиническим н лабораторном показателям.

Апробация работы. ■ Материалу диссертационной работы доложены . и обсуядени на заседании областного научного хирургического общества в 1992 году; на межкафедральном заседании кафедр общей хирургии лечебного факультета, военно-полевой хирургии Bivii> и хирургии ФУВ Саратовского медицинского института в 1992 году.

Публикация. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ в отечественных журналах ж сборниках, получено 4 Удостверения на рационализаторское предложение.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены на ка$едре обшей хирургии лечебного факультета, и кафедре хирургии ФУВ Саратовского медицинского института, в хирургическом отделении городской больницы' Х> 2 им. В.И.Разумовского г.Саратова, в центральных районных больницах Воскресенского и Новобурасского районов Саратовской области. По материалам работы получено 2 авторских свидетельства на изобретение I0I73IE, II74002 /, а также 4 рационализаторских предложения.

Объем я структура работа.Диссертационная работа изложена на 182 страницах- машинописнного текста,;состоит из введения, обзора литературы, 4 глав анализа материала, заключения и выводов, списка литератур». Работа иллюстрирована 32 таблицами, 15 рисунками и 4 выписками из историй болезни. Список литературы содер'кит .346 источников, из которых 242 отечественных и 104 иностранных.

Содержание диссертации

Материал и методы исследований.Экспериментальные исследования проведены на 87 свехих не^ормалинизированных трупах обоего пола,в возрасте от 17 до 74 лет» Кз различных точек поясничной of ясти чрезкожяо в яабркшинное клетчаточное пространство инъецировали no ICO - I5C - 2С0 мл 0,2Ь % раствора новокаина, подкрашенного

- 5 '

¡шдпгокарминоы, Через 20 - 30 минут посла окончания инъекций, .производили вскрытие С.шно^ пояостя. ¿Зоны распространения красяацк растворов новокаина , в забришшшом клотчаточноа пространства изучались методами анатомической препаровки» зарисовки, фотографирования. Измерение толщднн щкктпруекых тканей производили, специальной иглой для пзмзрагзк губила пункция / Удостверс-гдао па рационализаторское предложение В 1605 " Устройство дтш определения глубти пункции "/.

У 15 исследованных трупов, введение окрашенных растворов . новокаина, производилось, в правое и левое пар^нефральное- глеччи— точное пространство по методике A.B.Вагшевского. Пря вскратзпт бркаиой полости с\нарукеио„ что при введешж 100 - 150 мл красящего раствора в каждое паранефральное пространство., подучено пропитывание красящим раствором заднего и переднего паранефрся, ворот почки, а при введении 200 ил красяазго раствора отыачалось распространение его на околомочеточииковув клетчатку. Распространения окраашваяия. .на соседние слои забрдакнвой клетчатки, в то;.: число фасцкаяъкые футляра поджелудочной, железы, .не отменена ни в одной случае.

У 20 исследованных трупов, введение окрашенных растворив новокаина, производилось-в собственно забрипкнное клетчаточное пространство по методике Л.И.Романа. При введении 100 - 150 .мл красящего раствора по методика Л.И.Рокана» он в большинства случаев распространялся в пределах собственно вабршаинного хлетчаточного пространства, не. достигая фасциалько-клетчаточнпх пространств поджелудочной железы. Лишь при введений-200 ш окраэенного раствора новокаина, красящий раствор в ряде случаев достигал реторспанкреатическоЯ клетчатки, но достаточное прошпыванио её наблюдалось ляшь.у трупов „■ • со слабо развитой жировой клетчаткой,. > :

Проведенные вксперикгонталышо исследования на S5 трупах показа- • ли, что наиболее часто применяемые сцособы кеднкамзнтозво-ковбкан-новнх блокад, не ооеспечивапт надежного попадания лекарственных растворов непосредственно к поджелудочной кзлезс.чго исключает возможность прямого воздействия новокаина и других лекарственных растворов на нервно-сосудистыеобразования фасцяально-клетчаточного пространства поджелудочной, келезы и значительно снижает эффективность выполняемых медикаментозко-новокаянОвгас блокад в комплексно» :. лечении острого панкреатита.'

С целью более точного попадания лекарственной смеси непосредственно к поджелудочной железе, нами в эксперименте. на 52 трупах проведено введение красякях растворов в эабргашное клетчаточноа пространство через различные. точки поясничной области в различных направлениях и па различную глубину. При этом установлено, что наяболее оптимальной точкой для подведения лекарственных растворов к поджелудочной келезэ, является точка, расположенная на граница средней и наружной третя расстояния между остистым отростком 1-ого поясничного позвонка я наружным краем разгибателя туловища, с глубиной пункция в 0,6 вышеуказанного расстояния. Установленный коэфпдаент 0,6, как критерий глубины пункции,, более надежен,, чем субъективное ощущение провала- иглы- после прокалывания фасций..

Експерикенташгае: исследования, показали. что при пункции забрп-пгккной клетчатки. по нашей' методике ,, пункционная игла попадает в промежуток между поясничной" мшцей и-почкой.'Красящий раствор распространяется пря пункции- справа: от позвоночника к задней поверхности 12-перстной киики- ж- головке' поджелудочной железы, при пункщгп слева от позвоночника,, красящий раствор распространяется к хвосту и телу поджелудочной' железы1,. минуя околопочечную клетчатку; /Рис. I./.

Рис. I. Схема выполнения Способа подведения лекарственных веществ к поджелудочной хедезе / вид во фронтальной плоскости /.

Из 52 случаев двустороннего введения окрашенных растворов новокаина по разработанной нами методике, красящий раствор обнаружен в ретеропанкреатической клетчатке в 49 случаях / 94,/, при чем даже при введении 100 мл красящего раствора с каждой стороны, отмечалось отчетливое Пропитывание ретеропанкреатической клетчатки. Tío мере увеличения количества вводимого раствора, интенсивность пропитывания красящим раствором ретеропанкреатической клетчатки напас та,Ец а при введении 200 мл Красящего раствора с каждой стороны,

отмечалось напряжение фасциальнызс футляров подаелудочной келезы и распространение окрашивания на брыжейку тонкого и толстого кишечника.

На основании проведенных экспериментальных исследований разработан новый способ подведения лекарственных растворов к поджелудочной железе, на который получено авторское свидетельство на изобретение. № 1174002 "Способ блокада поджелудочной железы от Я2.С4.1У85 г., который в дальнейшем-применен в клинической практике для лечения больных с различными формами острого панкреатита. :

Эффективность разработанного способа подведения лекарственных пр^ч^ратов к поджелудочной железе в сравнительном аспекте с медкка-м/нтозно-ноюкаиновкми блокадами по -А.В.Вишневскому и Л.И.Роману, била изучена у 3?6 больных с различными формамз острого панкреатита в возрасте от 15 до 85 лет. Мужчин, было - 190, женщин - 184. Из £74 больных, 135 были в пожилом н старческом возрасте, которые страдали множеством различных сопутствующих заболеваний к нуждались в дополнительном лечении сопутствующей патологии. : -.

Всем находившимся под нашим наблюдением бальным с острым панкреатитом проводились общепринятые клинические, лабораторные^ биохимические, и инструментальные методы исследовании.

Бнеинесекреторная функция поджелудочной железы изучалась в -'. динамике по показателям, амилазыкрови по методу Смиг-Роу, трипсина -- по метода Эрдсшдера В /.модификации Шатерникова, липазы' - по методу Шатерникова- Савчука / Шатерников В.А-, Савчук H.A. ,1366; Шатерников В.А., 1970; Мельников В.В., 1987/.

С целью изучения-ъсжести состояния больных и динамики течения ' заболевания производились различные виды рентгенологического исследования, ^иброгастродуоденоскопия, лапароскопия, ультразвуковое •исследование печени, желчных путей и поджелудочной железы.

Результаты проведенных клинических исследований и их обсуждение.

I. диагностика отечной и деструктивной форм острого панкреатита.

Оба,-ек.'1янические проявления острого панкреатита достаточно подробно освещена в литературе, однако, многие вопросы, особенностей: . его течения в зависимости от клинико-мор^ологической формы, изучены недостаточно. Известно, что тактика хирурга, выбор метода лечения, его эффективность' -во многом . определяются :;$! зависят-от. формы острого . панкреатита / отечная улу. деструктивная /, а, следовательно, вопросы диагностики каждой из йорм панкреатита-.приобретгда важное, и решающее.: значение. '.Поэтому.-в' нших исследованиях мы;:.попытались сиотёматизиро--. ьать основные клинические симптом". 'результаты '".рентгенологических и йндоскопическях: исследований,-:' а. так?:е "лабораторные и оиохимические показатели, характернее'^ для кадюй: йЯКничёскоЙ острого :

шшкпеаткта. . -V;■■"..-■■-.>;-/■'■'-.■

Из 374 кейлвдаемых больных отечная (¿орма острого панкреатита диагностирована у 307 больных / 62/, а деструктивная фор.',а наблюдалась у 67 больных / 17,9^ /, при чем у 41 больного деструктивная $орма установлена еще ира поступлении, а у 26 большх она развилась после поступления их в клинику.

Среди гшогочисленных ■различных симптомов острого панкреатита нами выделены основные клинические симптомы, характернее для отечной- и деструктивной форм острого панкреатита. Частота основнну клинических симптомов в зависимости от формы острого панкреатите, приведена в таблице I и 2.

Частота основных клинических симптомов в зависимости от фермы острого панкреатита.

Таблица I.

Форма

панкреатита

!Кол-во !

¡больных

Сяыптош

Боль

¡Напряжение!Симптомы

резкая ¡умеренная

I

мыщц живота

! раздражения ¡брюаины

Отечная ! 307

Деструктивная ! 67

86 62

221 5

81

СЭ

о

Всего : ! .374 ! 148 « 226 ! 140 • ! 67

Таблица 2.

Форма !Кол-во. Симптомы

¡Многократная Парез ! Инфильтрат

панкреатита ¡больных ! . рвота кишечника ! брганой

! полости

итечн&ч ! 307 . '10 29 ! 18

Цеструктивчач ! 67 ! 52 55 ! 59

Всего : ! 374 ! 62 84 ! 77

Из приведенной таблицы видно, что частота и выраженность основных клинических симптомов при отечной и деструктивной форме острого панкреатита была неодинаковой. Из 507 больных с отечной фор М

острого панкреатита у 72$ больных боли в эгшгастраяьной области была умеренными и не носили о-ояснвающего характера, и лишь у больных» боли носили вырагеяннй характер.

Из 67 больных с деструктивной формой острого панкреатита, резко выраженный болевой синдром в эпигастральной области» преимущественно опоясывающего характера, наблюдался у 92,5^ бальных. Боли носили умеренно выраженный характер лишь у 1больных.

; больных с отечной формой острого панкреатита локальное напряжение мчтиц в влигастральной области наблюдалось лишь у 26,4$ больных, при -ем перитонеальше симптомы ие выявлялись.

Игл деструктивной форме острого панкреатита напряжение иышц передней бргапной с-.кки отмечалось у 88,1^ больных, которое сочеталось о локальными или .распространенные симптомами перитонита.

Многократная рвота при отечной форме острого панкреатита наблшдьлась лишь у больных, тогда как при деструктивном панкреатите она отмечена у 77,больных.

При отечной ^орме острого панкреатита умеренное угнетение перистальтики отмечено у 9,4$ .больных, а при деструктивном панкреатите угнетение перистальтики кишечника, вплоть до выраженного пареза же-..удочко-кишечного тракта, наблюдалось у 77,больных.

Воспалительный инфильтрат в области поджелудочной железы отчетливо определялся у 5,9$ больных о отечной формой острого панкреатита, а при деструктивной■$орме он отмечен у 88,1% больных.

Тяжесть клинических симптомов у больных-с .различными .формами острого панкреатита позволяла определить к необходимость дополнительных методов исследований. Частота применения дополнительных методов с следований приведена в таблице 3.

Количество и..виды дополнительных методов . ,

: исследований .

1ьблипа 5.

. !Кол-во Виды исследований

!Лапаро- !Скброгаст- ! Е-скопия! Е-скопия! &-гра

панкреатита /больных' ! скопия !родуодено-Гскопия . !.*елудха, 'грудкой !дуодено-!клетки !фия !орш-! ной

' ."1 п.'лн ! !поло-!оти

Отечная- ■ у. ест'гуктя'«"!'.'' ."■-. ! -307-у; 6? /V; ! ¿Я 56 : ' 121 ! 259. !. : 61 .-. ! 84 ... !Т42 '76

□сего : -Г. Г4С ; ' . 1Ь2 г .1218

Из' приведенной таблипы видно, чт„ инвазивннв метода исследований при отечной форте острого панкреатита применялись значительно рехе, чем при деструктивной, так как по клиническим и рентгенологическим данным можно было исключить деструктивный процесс в поджелудочной железе..

Лапароскопический метод исследования при деструктивной форме острого панкреатита является высокоинформативным. У больных о деструк-тивикм панкреатитом при лапароскопии обнаруживались бляшки стсатонекроза в большом и малом сальнике, брыжейке тонкого к толстого кишечника, с наличием ферментативного выпота з бряяной полости с высокой конце -рацией диастазы, что позволяло с уверенностью диагностировать деструктивную.форму острого панкреатита.

При отечной форме острого панкреатита лапароскопический метод был ченее информативным. При лапароскопии обнаруживались лизь косвенные признаки панкреатита в виде умеренного отека и гиперемии большого и малого сальника, небольшое оттеснение желудка к передней бркиноЯ стенке. Бляшки стэатонекроза и выпот отсутствовали.

При фнброгастродуоденоскошя! у больных с деструктивным.панкреатитом наблвдачея выраженный отек, гиперемия, эрозии слизистой желудка и 12-перстной .киаки с оттеснением задней стенки желудка_к-передз, а 12-перстной кишки латералько.

При отечной.форме острого' панкреатита, изменения при фиброгастра-дуоденоскопил характеризовались умеренной гиперемией слизистой ?е-лудка и 12-перстной кишки с незначительным оттеснением этих органов.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки у 77,6$ больных с деструктивной фермой острого-панкреатита отмечались различные плевро-пульмональные изменения вторичного характера, тот как при отечной форме- эти изменения, наблюдались лишь у 2 ,5% больных.

При рентгеноконтрастном исследовании желудка и 12-перстной кишки у 96,754 больных с деструктивной формой осторого ,панкреатита отмечалось выраженное оттеснение желудка к передней бркшной стенке и значительная развернутость подковы 12-перстной. кишж, тогда как яря отечной форме острого панкреатита, яти изменения встречались значительно-реже и носили. умеренно выраженный Характер.

Определенные изменения при- отечной а деструктивной формах острого панкреатита наблюдались- г в некоторых лабораторных показателя.^, которые приведены н таблице 4.

. ' \: т: -:" :л "I ■ '

Количество лейкоцитов: и; индекс: интокси^ации\.1фи. различных : формах острого, педкреатита. :

Форма ! Кол-во.'■ I Показатели крови / М + ы /

! ! Количество ! Индекс

панкреатита !больных ! лейкоцитов ! интоксикации

Отечная ! 30? ! 9,6 + 0,7 х 10* л Л Г,62 + С,16

деструктивная ! 67 I 13,1 + 0,9 х1С/ л" * ! 2,45 + 0,28 «

примечание : Достоверно в сравниваемых группах / Р< 0 ,05 /

Кз приведенной таблицы видно, что количество лейкоцитов в пери-фирической крови при отечной форме острого панкреатита было значительно меньшим, по сравнению с деструктивной формой, Лейкоцитарный индекс интоксикации при отечной форме бил невысоким, а при деструктивной форме острого панкреатита'он был значительно выше, что свидетельствовало о тяжелой интоксикации. При исследовании ферментативной активности воджелудочпоЯ железы отмечено, что при деструктивной форме острого панкреатита цифровые показатели агалазы в сыворотке крови и диастазы в моче была значительно вкзе, чем при отечной форме, а показатели липазы и трипсина в сыворотке крови при отечной и деструктивной форме острого панкреатита существенных отличий не имели.

Таким образом, на основаниз клинической симптоматики, результатов рентгенологических,, эндоскопических:, лабораторных и биохимических показателей, их комплексной оценки, ыогно не только диагностировать кликкко-морфологнческую форму острого панкреатита; ко и наметить пути наиболее рационального и оптимального лечения, а также проследить эффективность проводимого лечения» 2. Лечение острого панкреатита. :

В связи с тем, что эффективность и результаты лечения острого панкреатита определяются и во многом зависят от клкннко-морфологической формы острого панкреатита, оценка' эфф>ектгвюсти применяемых медика-у.гнтолно-новокаиноеых блокад по А.В.Вишневскому» Л.И.Роману а пара-панкреатической блокады, проводилась отдельно:;^ и деструк-

тивной форме острого панкреатита. •

Всем наблюдаемым больным с отечной формой острого панкреатита проводилась однотипная комплексная консервативная терапия, что позволило дать объективную оценку эффективности каждой из применяемых медикаментозно-ноэохаиновых блокад. , . , - ; . -

Из 67 больных с деструктивным панкреатитом оперативному лечению псяэергнуто 27 больных, из них 13 больных опериро^чны в сроки от I до 5 дней с момента поступления в клинику по поводу^прогрессирующего панкреатита и перитонита, а 14 больных оперированы в более поздние сроки, по поводу развита гнойных бсложкеш:.Г в подгелудочкой железе

и парапанкреатической клетчатке.

Всем 67 больным с острым деструктивным панкреатитом вне зависимости оперирован больной илк не оперирован, проводилась однотипная интенсивная комплексна;! терапия, что тахяе как и при отечной форме, позволило дать объективную оценку эффективности каядой из применяемых медикаментозно- новокагновых блокад.

Оценка эффективности прокодкм!!* медпкаментозно-ковокаиковых блокад по А.В.Вшшевскому, Л.И.Роману и парапанкреатической блокады при лечении отечной и деструктивной форму острого панкреатита проводилась на основании, изменений клинических а лабораторных пока-зата J. ' • -

При сравнительной оценке лечебной эффективности проводимых кедакамэнтозно-новокаюювых блокад при отечной форме острого панкреатита установлено, что после парапанкреатической блокады болевой синдром полностью купировался или в значительной степени уменьшатся у 86,2/о больных, тогда как паранефральнач блокада по А.В.Вжп.чевскому и поясничная забрхышшач по Л.Я.Роману оказались эффективными соответственно у 51,3'и 59,1 % больных.

Напряжение мышц передней.брютной стенки у больных с отечной формой острого панкреатита после выполнения блокад по А.В.Вшшевскому И Л.И.Рсману уменьшилось соответственно у 45,0 и 58,4 % больных, а после парапанкреатической медккакентозно-новокаиновой блокады напряжение мышц передней бршяой стенкз полностью. исчезло или значительно уменьшилось у 81,7 ;> больных.

Лечебная зфУ.ективность парапанкреатической меднкаментозно-нозо-каиновой блокады при.деструктивной форме острого панкреатита была •ниже чем при отечной, но тем. не менее ока превышала'эффективно сть блокад по А.В.Вишневскому и JЛ¿Роману. Так болевой синдром,напряжение мышц передней брюшной стенки, перитонеатьные,симптомы при деструктивной форме острого панкреатита после выполнения., блокад по А.В.Вишневскому и-Л.й.Роману уменьшилось лигь у одной трети больных, тогда как после парапанкреатической. блокады эти симпто?д! уменьиились более чем у половит/ больных, что указывало На более, высокую её эффективность. .•:■■.

Другие клишгческие симптомы острого панкреатита, .такие как парез желудочно-кишечного тракта, рвота, после выполнения парапанкреатической медикакеитозно-новокаикогой блокады у большинства наблт)~ -даемых больных с стечной и деструктивной формой:острого панкреатита ликвидировались 1Ий значительно .даэньиалис^,- тогда, как посла выполнения. блокад по А.¿'¿Вишневскому и Д.й.Ромаяу у более половины больных рвота.повторялась, а парез уелудочно-нгаечногб'тракта нарастая или ямлт теяденц/а к уменьшении.

Уменьшение перит"- •эальнга'сймдаовов, пареза желудочно-кишечного тракта'и прекращение рвоты най^шдалЬ'сь' как правило у тех больных, у которых отмечалась положггель'ная дйн'амика к то'другим клиническим симптомам, что свидетельствЬвйло б стихании воспалительного процесса в поджелудочной келе'зе.- О

Изучение частоты пульсй" у* бс&Ййпс- с отечной формой и деструктивной формой острого панкре&йа1 показало, что после выполнения парапаинреатичеокой ме.дикамёНТознсМ-нЬвокаЕновой блокады частота пульса снижалась более значительно,-чем'после выполнения блокад по А.В.Вишневскому и Д.Л.Роману.'

Проведенный анализ изменений .клинических симптомов при различных формах острого панкреатита показал,- что после 'выполнения . парананкреатической медакаментозно-новокамновой блокады,положительная динамика в течении заболевания' по виаеизученным симптомам была более значямой|'по 'сравнения с' блокадами по А.В.Вишневскому и Л.й.Роману. ..■;''

Одновременно1 отмечались.существенные различия со сторо!ш количества лейкоцитов'в перифирической крови и лейкоцитарного индекса интоксикации.' Тйк После вшолкенйя" паранефральной блокады по • А.В.ВишневскойуКоДИЧёотвЬ' лейкоцитов в.иержфиркческой крови у больных с отечной формбй острого панкреатита снизилось в среднем на I ,'3 х 10" л;' а лейкоцйарйый* индекс интоксикации снизился лишь на 0,12.' эффективность' пойсниЧНоЯ зйбрюшинной блокады по Л.И.Роману была несколько' выше г количество лейкоцитов в перифирической крови снизилось в среднем н£ ТД х .Ю^л, а лейкоцитарный индекс интоксикации снизился в срё'Дн'ек^ на' О ,1В. Еффектйаность парапанкреатической мйликаме н т о з н о-но вокаи'й'йвой блокады была выше чем в предыдущих группах - количества лейкоцитов в перифирической крови у больных с'отечной «ормой острого панкреатита снизилось в среднем на 2,0хЮ9л,-а лейкоцитарный йвдёкс интоксикации после выполнения этой блокады уменьшился в средней на 0;27.--;7При деструктивной форме острого панкреатит^ йзмён'енияв отйх же показателях были бодее выраженными после парапанкреатической медикаглентоэно-новокаиновой блокады, что свидетельствовало о её прёикушёствё Ка^ блокадами по А.В.Вишневскому и Л.'И.'Роману. ■

Прй изучении ферментативной активности поджелудочной железы в зависимости от вида проводимых медикаментозно-новокаиновых блокад отмечена следушач закономерность : при отечной форме острого панкреатита у большинства наблюдаемых больных уг >ень исследуемых ■*«рментов / амилаза, липаза, трипсин сыворотки крови и диастаза в моче/ после псрг.пиккреатической мепикиментозно-новокаиновой блокады С.чйадкЖ в среднем на 4С -5С- тогда как после блокад по

А. В. В плнзвскому я Л.И.£Ъкаиу эти показатели снижались лишь 'на 20-30 % "от доходного уровня, что указывало на большую лечебяу» эффективность парапанкрзатичесиой мэдикамэнтозно-ковохатгсвой блокада з ко'-тлексног« лечении отечной форми острого панкреатита.. Диалогичные изменения в этих- показателях отмечены к при деструктивной фор?та острого панкреатита»

Следует отметить, что параланкрввгичосяея игдтааментозно--нсвокакковгл блокада позволяла не только снять болевой синдром и напряжение млад передней бркяяой стешсп, по к одновременно она являлась важным дЕффзрегщкалько-дяагксстическки пряемом, который позво. к при так называвши острых "холепЕСТо-пайкроатятах*', внявя» ирешущестаенпое поражение того или иного .органа»

Кроме того, Еарапанкреатяческая кедакаментезно-иовокагновая блокада быстрее курировала Еоспалательгшй процесс з' поджелудочной келез'е' и прапятстЕовала переходу отечной фох*«и острого панкреатита з деструктивную. Так переход отечной форкн острога панкреатита в деструктжвнута у больных, гдэ внпалнягась паранефртльная блокада по А.В.Вишневскому кеблпдался у 15,8% больных; после выполнения поясничной забршлниой кедякамзнтЬзяо-коеоканковой блокада по Л.И.Ро>г&ау он отмечая у 12,ОД болышх. Поело выполнения пар&л.някргатическо:" каеткаментозко-ноЕокагковой блокады переход отечной формы в деструк-тавиуя наблюдался лишь у больных. Приведенинэ данные свидетельствуют о том, что дарапанкреатнческая гадикаментозно-яовокаакогая блокада оказывает белее высокое действие по сравнению с блокадами по А.В.Вишневскому и Л.И.Рокану. .

Сравнительная оценка длительности лечения больного в стационара ярн отечной и деструктивной форма острого панкреатита пркгедеьи в теблзше 5.

Продолжительность стадаопарного лечения з зависимости от вида кедикакеятозно-новокаиювых блокад.

Таблица 5. -.

Форма • !Виды медккаментозно-Шол-вб . ! Сроки лечения панкреатита !новокалновых блокад 1больншс 1 /в сутках/. ■ /М * и/

Отечная Шаранефральная по ! !А.В.Вишневскому ! 74 1 16,6 £ 1,5

Шоясничная' эабретин-! !иая по Л.И.Роману ! ¿' ! <44 у 14,7 + 1,0 N

.. П1арапннкреатичеекая ! 189 ! V ... 10,2 + 0,5

Деструктзгв-ная !Паране$ральяая по ! !А.3.Вишневскому ! !Поясничная забрютин-! !ная по Л.й-Ромаяу ■ ! •Парапанкреатическая ! 15 | 9 ! 43 ! 32,6 + 6,2 31.6 + 4,9 27,2 + ЗЛ.'.

Из приведенной таблицы видно, что после параланкреатической медикаментозно-новокаиновой блокады сроки пребывания больны^ в стационаре уменьшились в среднем на 5 суток, по сравнению с таковыми при блокадах по А.В.Ьжлкевсковд и Л.И.Роману. Экономическая эффективность применения парапанкреатической медикаментозно-новокаиновой блокады у больных с отечной и деструктивной формой острого панкреатита составила 16850 рублей.

Из 67 больных, находившихся на лечений с деструктивной фермой острого панкреатита, умерло 13 больных, летальность составила 19,4л. Общая летальность из 374 больных с отечной к дестр}Ктивной формой острого панкреатита составила 3,5$» ■

■ . Выводы.

1. Разработанный в эксперименте способ подведения лекарственных растворов в параяашсреатическую клетчатку имеет четкие анатомические ориентиры и строго определенную глубину пункции, достаточно прост, малотравматичен, безопасен й позволяет точно и надежно подвести лет-карственкую смесь непосредственно к поджелудочной железе.

2. Экспериментальное изучение распространения красящих растворов при паранефральной блокаде по А.В.Вивщевскому и поясничной забркиин-■ной по Л.И.Роману показало, что красящие вещества при зтих блокадах не распространяется в парешанкреатическую клетчатку и поэтому, вводимая лекарственная смесь не оказывает прямого воздействия на поджелудочную железу. V

3. Диагностика деструктивной и отечной форм острого панкреатита должна основываться на комплексной оценке.клинических, рентгенологических, эндоскопических и лабораторных показателей, позволяющих не только четко определить каждую из форм течения заболевания, но и выбрать наиболее рациональнут и оптимальную тактику лечебных мероприятий для каадой. из форм. : ;

4. Сравнительная оценка эффективности медикаментозно-новокаиновых блокад по А.В.Бишневскому, Л.И.Роману и парапанкреатической блокады при различных формах острого панкреатита по изменениям клинических

и лабораторных показателей сввдетельствует о том, что парапанкреати-чесхач медикаментозно-новокаиновая блокада в комплексном лечении различных «орм острого панкреатита оказывает более выраженный терапевтический г.ффект по сравнению с медикаментозно-новокаиновыш блокадам» по А.В.а-гхкевскок/ и ¿./¡.Роману. -

5. Нар^лаккреатическая- медикаментозно-новокаиновая блокада в комплексном лечении острого панкреатита сокращае, сроки лечения боль-ных.г.редотвршеает прсгрессирование заболевания и уменьшает частоту сслажненк»' и летальность.

6„' Ларапанкреатическая медикаментозно-новокаиновая блокада при ютрых холеписто-панкреатитаг имеет важное дщ'ференциально-диагности-;еское значение, позволяет выявить преимущественное поражение органа [ определить дальнейшую лечебную тактику.

Практические рекомендации.

Диагностика различных форы острого панкреатита продолжает оста-атьбя сложной, ввиду отсутствия патагиомоничиых симптомов заболевания, огласно проведенным исследованиям диагностика отечной и деструк-ивной форм острого панкреатита должна основываться на комплексной ценк' клинических, рентгенологических, эндоскопических и лаборатор-ых показателей, позволяющих с достоверности) диагностировать линико-гтарфологическую форму, острого панкреатита. Несмотря на яр^кое применение различных медикаментозно-новокаиновых блокад в ечении острого панкреатита до настоящего временя нет единого мнения степени их эффективности. Сравнительная оценка эффективности едикементозно-новскаиновнх блокад при различных формах острого алкреатита показала, что парапанкреатическая медикаментозно-ново-аиновая блокада в комплексном лечении острого панкреатита оказывает злее выраженный терапевтический эффект, по сравнению с медакаментозно-товокаиновымн блокадами по А.В.Вишневскому и Л.И.Роману. Включение арапанкреатическо?. кедикаментозно-новокаиновой блокады в комплекс гчебных мероприятий при остром панкреатите сокращает сроют лечения ыьных, предотвращает прогрессирование заболевания, уменьшает ютоту осложнений и летальность. Предложенный способ блокады даелудочней железы путем пункции.парапанкреатической клетчатки гличается простотой, благодаря наличип четких анатомических с иен-;ров, заранее известной глубиной пункции, сопровождается небольшой 1тратой времени и позволяет точно и надежно.подвести лекарственную ;есь непосредственно к поджелудочной железе.и может бить рекомон-1ван для внедрения в клшгическуяг практику лечения больных с 1зличными формами острого панкреатита. < .

Список научных работ, опубликованных по'тема диссертации.

1.0 сроках оперативного вмешательства при панкреатических фильтратах // Патогенез , клиника я лечение заболеваний желудочно-ягечного тракта и печени - Саратов. -.1983, т. 126.-С. 90 -

2.. лечение панкреатитов подведением лекарственных раствопов в рапанкреатяческую клетчатку // Диагностика и лечение заболеваний чеяи,поджелудочной железы. селезенки и двевадгатипететноЯ кетки. зисн докладов, областной конференции хирургов -Тюмень, 1987.

171 - 172. Соавт. Кабанов Н.Я. . ' : ' ,■

3» Дифференциальная диагностика отечной к деструктивной форм острого панкреатита // диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишка. Тезисы докладов областной конференции хирургов - Тюмень, 1990. - С¿60 - 262. Соавт. Кабанов Н.Я.

4, Клиника и диагностика отечной и деструктивной форм острого панкреатита // Мед. реф.. журнал. - 1990. - й 12, раздел 12. Соавт. Кабанов-Н.Я. . ' ' ■

5с Новый способ медикаментозно-новокаиновой блокады поджелудочной железы в лечении острого. панкреатита // Острые заболевания бряа-кой полости. - Ростов - на - Дону, 1991. - С. 232 - 234.

6. Устройство для пункционной биопсии. Авторское свидетельство

& I0I73I5 от 14.01.83г. Соавт. Сафронов A.B., Кабанов Н.Я., Марченко Н.В, Флегонто'в Е.И„

7. Способ блокады поджелудочной железы. Авторское свидетельство ß II74002 от 22.04.85г. Соавт.. Сафронов A.B.

Рационализатороккэ предложения.■ ■

1. Применение полиэтиленовой пленки для дренирования глубоких гнойных полостей. Удостверение J5 704 от 14.05.82г. Соавт.Саффонов A.B., Баранов A.A. ■ ;

2. Автоматическое устройство для подсчета капель медицинских ннфузионных систем. Удостоверение й 975 от 1.03.84г. Соавт. Сафронов A.B. Кондратьев Н.П., Коробицин Г.П.

3. Способ подведения лекарственных веществ к подаелудочной железе. Удостверение Л 990 от 24.04.84г. Соавт. Сафронов A.B.

4. Устройство для определения глубины пункции, Удостверение М 1605 от 19.10,88г. Соавт. Кабаков Н.Я., Флего'нтов Е.И.

' Тирам >"(> Зиша /¿РО Типография Na и п-о „Пвлиграфкст"