Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Медикаментозная седация при эндоскопических вмешательствах на трахеобронхиальном дереве и пищеварительном тракте

На правах рукописи

Мустафаева Мадина Насировна

Медикаментозная седация при эндоскопических вмешательствах на трахеобронхиалыюм дереве и пищеварительном тракте.

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

1 [.!А? Ш

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005015128

Москва 2012

005015128

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мизиков Виктор Михайлович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Васильев Владимир Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Замятин Михаил Николаевич

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «_»__2012 г. в «_» часов

на заседании диссертационного совета Д 208.040.11 при Первом Московском Государственном Медицинском Университете им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной библиотеке Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский пр-т, д.49)

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета:

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Сложные эндоскопические исследования и операции на трахеобронхиапьном дереве (ТБД) и желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) в последние десятилетия стали привычными методами диагностики и лечения, а в ряде -случаев - альтернативой полостным операциям. Относительно короткая продолжительность эндоскопических вмешательств, высокая рефлексогенность, необходимость создания условий «хирургического комфорта» - вот неполный перечень проблем, предъявляющих особые требования к анестезиологическому обеспечению. В большинстве своем, подобные вмешательства не требуют полноценной общей анестезии (ОА) и могут быть проведены в условиях медикаментозной седации (МС). Общепризнано, что «идеальное» лекарственное средство (JIC) для седации должно обладать предсказуемыми фармакокинетикой и фармакодинамикой (быстрым началом действия, скорым восстановлением когнитивных и физических функций по завершении лечебных манипуляций). Поскольку выбор и применение необходимых препаратов ограничены специфическими для конкретного JIC побочными эффектами и противопоказаниями, поставленные цели не всегда могут быть достигнуты монотерапией. В то же время различные комбинации соответствующих средств позволяют суммировать или потенцировать желаемые влияния, минимизировать отрицательные действия препаратов, а также находить новые сочетания, отвечающие требованиям конкретной клинической ситуации. Самой последней комбинацией для МС, описанной в зарубежной литературе, является смесь кетамина и пропофола («кетофол») [Willman E.V., 2007]. Применение кетофола для анестезиологического обеспечения эндоскопических вмешательств признано перспективным и требующим дальнейшего изучения. В отечественной литературе сообщений об

з

использовании смеси кетамина и пропофола не обнаружено, вопрос о применении в целях осуществления управляемой седации тех или иных ЛС зачастую решается произвольно, исходя из опыта и взглядов лечащего врача, что не всегда эффективно, а, главное, безопасно. Таким образом, поиск новых путей решения проблемы, бесспорно, остается актуальным.

Цель исследования

Разработка, клиническая оценка и внедрение новых методик МС, основанных на взаимодействии и комбинированном использовании современных фармакологических агентов для анестезиологического обеспечения различных эндоскопических вмешательств на ТБД и ЖКТ.

Задачи исследования

1. Разработать оптимальное соотношение смеси пропофола и кетамина (кетофол) для достижения седативного эффекта, оценить ее клиническую эффективность в эндоскопии ТБД и ЖКТ.

2. Оценить клиническую эффективность методик седации, основанных на применении кетофола в оптимальном титре, пропофола, мидазолама и комбинации мидазолама с флумазенилом. Провести сравнительную оценку течения восстановительного периода при различных методиках МС.

3. Оценить целесообразность использования внутривенной формы парацетамола - перфалгана - в качестве аналгетической составляющей в методике МС.

4. Изучить особенности проведения МС для обеспечения эндоскопий ЖКТ у больных с морбидным ожирением (МО).

Научная новизна

Впервые в России применена смесь пропофола с кетамином пропофола -«кетофол», разработано оптимальное соотношение компонентов смеси

4

«кетофол» применительно к целям МС. Впервые обосновано использование внутривенной формы парацетамола в качестве аналгетической составляющей методики МС. Разработана и обоснована методика МС при установке и удалении внутрижелудочных баллонов у больных с МО. Впервые изучена эффективность мониторинга В1Б для оптимизации МС при эндоскопиях, определена целесообразность такого мониторинга в зависимости от используемого седативного агента.

Практическая значимость работы

Разработаны и внедрены в клиническую практику эффективные и легко воспроизводимые методики МС для обеспечения эндоскопий ТБД и ЖКТ, в том числе и у пациентов с МО.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Смесь кетамина с пропофолом, получившая в зарубежной литературе название «кетофол» является эффективным и безопасным седативным агентом.

2. МС на основе кетофола характеризуется: лучшими показателями гемодинамики (по сравнению с седацией пропофолом); отсутствием депримации дыхания; возможностью отказа от опиоидов; уменьшением расхода пропофола; достаточно быстрой реверсией и отсутствием рецидивов угнетения сознания.

3. Использование внутривенной формы парацетамола в схеме МС при ФТБС приводит к повышению качества обезболивания, позволяя избежать таких нежелательных явлений, как гиперседация, депрессия дыхания, головокружение, тошнота.

4. При установке/удалении внутрижелудочного баллона пациентам с морбидным ожирением применение кетофола 1:4, в силу оптимального синергизма его компонентов, позволяет провести безопасную МС.

Внедрение результатов работы

Разработанные методики МС внедрены в клиническую практику и активно используются в работе отделения анестезиологии и реанимации I РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, 5 из них - в центральной печати.

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на V Научно -практической конференции "Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии" (Москва 28июня 2007), IV съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа (Москва 24-25 апреля 2009), на Конгрессе Европейского общества анестезиологов (ЕигоапаезСЬ^а - 2009, Милан, Италия, 6-9 июня 2009). Апробация работы состоялась 18.02.2011 года на заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с участием сотрудников отдела анестезиологии и реанимации и отделения эндоскопической хирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Личное участие автора в получении результатов.

Автор принимала участие в разработке методики МС для обеспечения эндоскопий ТБД и ЖКТ. Непосредственно участвовала в разработке дизайна и протоколов исследования. Производила дооперационную оценку физического статуса больных, обработку протоколов исследования, систематизацию полученных данных, формирование групп исследования, статистическую обработку полученных данных и анализ полученных результатов. В работах,

б

выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана в классическом стиле и состоит из введения, 5-ти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 123 страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и рисунками. Список литературы содержит 232 источника, в том числе 36 отечественных и 196 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена в период с 2007 по 2009 гг.. на базе кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и отделений общей анестезиологии и эндоскопической хирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН. В основу ее лег анализ 366 клинических наблюдений у 317 больных в возрасте от 18 до 88 лет. Исследование было поделено на четыре этапа, каждый из которых имел свою задачу (рис.1). Соответственно с этим, на разных этапах исследования различались анализируемые методики MC; имелись различия и в составе групп пациентов, о чем подробно описано далее. Методы исследования и критерии оценки на всех этапах были общими: 1. во время исследований всем пациентам проводили мониторинг гемодинамики, включавший неинвазивное измерение АД с кратностью не менее 3 мин., пульсоксиметрию и электрокардиоскопию с помощью монитора. При анализе данных ЧСС, АД, Sp02 были выделены этапы: I - исход, II - до введения седативного агента, III - 3 мин. после введения седативного агента, IV - начало хирургического вмешательства, V -

среднее значение за основной этап, VI - конец вмешательства, VII -последнее измерение в операционной;

2. контроль уровня седации осуществляли методом биспектрального индекса (BIS): применялся монитор А-2000ХР (Aspect Medical Systems, США). Регистрировали BIS индекс - интервал оценки задан был в 1 минуту, что позволило получить полную картину динамики BIS во времени. Уровень седации определяли также по шкале Ramsay. За время выхода пациента из состояния седации принимали время с момента введения последнего болюса препарата, за которое пациент достигал уровня II по шкале седации Ramsay;

3. интенсивность болевого синдрома анализировали на основании субъективной оценки по четырехбалльной словесной шкала (0 = боль отсутствует, 1 = легкая боль, 2 = умеренная боль, 3 = тяжелая боль);

4. восстановление психической деятельности и двигательной активности изучали с помощью следующих тестов: Test Bidway - исчезновение сонливости и восстановление ориентированности; Test Horats -восстановление внимания, скорости мышления и ориентировки; Test Shulte - определение восстановления баланса основных нейрофизиологических процессов - объема, скорости реакции, распределения и концентрации внимания; Test Trieger - способность к практическому действию зрительного и моторного анализатора. Эти тесты повторяли каждые 5-10мин до тех пор, пока не восстанавливались характеристики реакции, практически соответствующие исходному, дооперационному уровню;

5. исчезновение локомоторной и статической атаксии оценивали с помощью пальценосовой пробы и проверки устойчивости в позе Ромберга через ЗОмин и через 2 часа после вмешательства;

6. комфортность применяемой методики седации для пациента оценивали путем его опроса. Использовалась четырехбалльная шкала: 4 -

8

состояние очень комфортное; 3 = состояние без явного дискомфорта; 2 = состояние умеренного дискомфорта; 1 = состояние выраженного дискомфорта.

Рис.1Распределение больных по группам на различных этапах исследования

На I этапе в исследовании участвовали 96 стационарных больных в возрасте 32-80лет. Всем им выполнялись лечебные или диагностические эндоскопические вмешательства на пищеварительном тракте. Распределение пациентов по группам на I этапе исследования представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по группам на I этапе исследования

группа А В С D

седативний агент кетофол 1:1 кетамин -0,5 мг/кг пропофол -0,5 мг/кг кетофол 1:2 кетамин -0,5 мг/кг пропофол -1,0 мг/кг кетофол 1:4 кетамин —0,25 мг/кг пропофол -1,0 мг/кг пропофол 1,0 мг/кг

N 19 26 28 23

Применяли 1% пропофол AstraZeneca (Diprivan™) и 5% кетамин (ФГУП Московский эндокринный завод). В первых трех группах непосредственно перед началом исследования оба препарата смешивали в шприце в соответствии с выбранной пропорцией, после установки катетера в периферическую вену и наложения датчиков монитора начинали дробное введение смеси методом титрования, ориентируясь на клинические признаки седации, показатели гемодинамики и данные BIS.

На II этапе, методика седация на основе выбранного титра кетофола сопоставлялась с «популярными» методиками - на основе пропофола, мидазолама, мидазолама с флумазенилом (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов по группам на II этапе исследования

группа А В С D

седативний агент пропофол мидазолаи мидазолаи + флумазетш кетофол кеташш: пропофол = 1:4

N 48 50 37 44

Изучение возможности использования внутривенной формы парацетамола - Перфалгана - в качестве компонента седоаналгезии стало задачей третьего этапа исследования. На этом этапе в исследовании принимали участие 66 пациентов в возрасте от 18 до 78 лет, АБАП-Ш. Всем пациентам выполнялась «контрольная» ФТБС в раннем п/о периоде (первые сутки после операций на трахее), что и обусловило потребность в аналгезии.

Пациенты были разбиты на 2 однородные группы (табл. 3).

Таблица 3

Распределение пациентов по группам на III этапе исследования

группа 1 2

применяемые ПС мидазолам, парацетамол мидазолам, трамадол

N 40 26

В обеих группах после катетеризации периферической вены и налаживания средств мониторинга вводили внутривенно мидазолам 0,05 мг/кг; далее пациентам первой группы начинали инфузию перфалгана 1000мг, а пациентам второй группы дробно вводили трамадол 50мг. При неэффективности аналгезии пациентам обеих групп вводили фентанил 50-ЮОмкг, в зависимости от состояния больного. Обезболивающий эффект в динамике оценивали в баллах. С учетом обусловленного МС угнетения сознания анализировались также поведенческие и психосоматические реакции: мимические гримасы, стоны, слезотечение, расширение зрачка, тахикардия, гипертензия, дискоординация дыхания.

Анализировали частоту возникновения нежелательных явлений (апноэ, гипоксемия, гипотензия, чрезмерная седация, головокружение, тошнота). Для сравнительной оценки эффективности препаратов и методов их введения использовался условный показатель качества обезболивания, представляющий отношение количества хороших и отличных результатов

обезболивания к числу нежелательных явлений (Х= а+Ь, где л: - условный показатель качества обезболивания, а - количество хороших результатов обезболивания, Ь - количество нежелательных явлений).

Задачей четвертого этапа работы явилось изучение особенностей проведения МС у больных со значительным избытком массы тела (морбидное ожирение, МО). В исследовании принимали участие 2 группы пациентов. В первую группу были включены 23 пациента с МО - индекс массы тела (ИМТ) = 48,7±5,1кг/м2. В качестве анестезии обеспечения применяли 2 методики МС: с использованием кетофола 1:4 и с использованием пропофола. Соответственно, по виду применяемой методики, выделены 2 подгруппы. В качестве группы сравнения были отобраны 25 не страдающих ожирением пациентов (ИМТ = 22,6±4,1кг/м2), которым выполнялась эндосонография (эта манипуляция представлялась нам наиболее сходной с рассматриваемой по характеру и продолжительности). Для удобства анализа эта группа также была разбита на 2 подгруппы по применяемой методике седации (табл. 4).

Таблица 4

Распределение по группам на ГУэтапе исследования

ГРУППА 1 (МС У ПАЦИЕНТОВ С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ) 2 (КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА)

подгруппа Л В С й

седативный агент кетофол пропофол кетофол пропофол

п 13 18 10 15

Для сравнения полученных параметров внутри групп использовали дисперсионный анализ повторных измерений, между собой группы сравнивали с помощью методов вариационной статистики с применением критерия Стьюдента.

Результаты исследования

Полученные на первом этапе исследования результаты выявили следующее: смесь кетамин/пропофол («кетофол») в титре 1:4 оптимальна для медикаментозной седации при эндоскопических исследованиях или вмешательствах, т. к. уже при этом соотношении кетамин проявляет анальгетическую активность. Кроме того, в указанном титре кетофол демонстрирует лучшие показатели времени восстановления сознания -практически те же, что пропофол, и не вызывает галлюцинаций (табл.5).

Таблица 5

Время выхода пациента из состояния седации

ГРУППА А (п =19) В(п =26) С(п =28) О(п=23)

время выхода из седации, мин. 32,5+3,б' 24,3 ±3,1' 10,8+2,9 6,8+2,0'

* р < 0,05

Подтвердилось также предположение о свойстве смеси кетамина с пропофолом нивелировать взаимные гемодинамические влияния своих компонентов, причем сравнительный анализ между первыми тремя группами показал, что свойство это в равной мере проявляется при всех исследуемых соотношениях препаратов в смеси.

140

130 120 110 100

1 2 3 4 5 6 7 8

I

-----группа А -группа В ........группа С---группа Р

Рис.2 Динамика АД систолического в группах

Рис.3 Динамика АД диастолического в группах

Таким образом, в соответствии с полученными результатами титр кетофола 1:4 был признан нами оптимальным применительно к целям МС, поскольку в указанном титре кетофол продемонстрировал отсутствие депримирующего влияния на гемодинамические и респираторные параметры, лучшую «управляемость» и удовлетворительные сроки восстановления психомоторных функций.

Именно кетофол 1:4 мы использовали на втором этапе работы -сравнительного исследования седации «кетофолом» (гр. I) с традиционными методиками на основе введения пропофола (гр. II), мидазолама (гр. III), мидазолама с флумазенилом (гр. IV). В этой части исследования мы ставили перед собой задачу выяснить, применение какой из методик обеспечивает наиболее безопасную, управляемую и комфортную для больного седацию при минимальном неблагоприятном влиянии на гемодинамику.

Оказалось, что методика седации на основе применения «кетофола» (I) характеризуется стабильными показателями гемодинамики и отсутствием депримирующего влияния на дыхание. В указанном титре (1:4) «кетофол» обеспечивает достаточно быстрое пробуждение (время выхода из состояния седации сравнимо с таковым для пропофола и комбинации мидазолам + флумазенил) и отсутствие рецидивов угнетения сознания (табл.6)

Таблица 6

Время выхода пациента из состояния седации

ГРУППА А (п = 48) В(п = 50) С (п = 37) 0(п = 44)

время выхода из седации, мин. 9,6±3,7 19,3 ±5,1 7,5+2,2 1 ¡,6+4,5

р < 0,05

Кроме того, седация «кетофолом» обеспечивает достаточную анальгезию, позволяя избежать применения опиоидов и неопиоидных анальгетиков, снизить расход пропофола. Седация мидазоламом без применения флумазенила обеспечивает хорошую переносимость операции и получила высокую оценку комфортности при опросе пациентов, однако низкая скорость пробуждения и сохраняющаяся остаточная седация у пациентов группы мидазолама снижает ценность этой методики по сравнению с седацией пропофолом. Различия по глубине седации в группах В и С проявились после введения флумазенила: пациенты, получившие реверсивный агент, очень быстро перешли от средней седации к минимальному анксиолизису (табл.7).

Таблица7

Результаты теста Вісілуау в группах

ВРЕМЯ ПОСЛЕ ЭНДОСКОПИИ Группы

А В С О

через 3 мин 2,3±0,18 1,5+0,11 ¡,¡±0,19 1,0+0,15

через 6 мин 2, ¡±0,08 0,9+0,22 0,6+0,15 0,5+0,15

через 9 мин ¡,5+0.11 0,8+0,42 0,3+0,05 0.5+0.20

р < 0,05

Гемодинамика при использовании в качестве седативного агента пропофола характеризовалась наименьшей степенью: у 63,4 % пациентов после введения начального болюса пропофола АД сист. снизилось на 20 % и более от исходного. Ни в одном из случаев снижение АД не являлось критическим, однако, для определенной категории пациентов такой эффект был, безусловно, нежелателен и потенциально опасен. Применение мидазолама отличалось своеобразием влияния на АД: у больных с

15

исходной гипертензией происходила ее коррекция при исходном АД сист. >150 mmHg, но при более низких показателях снижение АД было незначительным.

Что касается информативности BIS мониторинга, то оценка уровня седации «кетофолом» методом биспектрального анализа не вполне корректна, поскольку BIS отражает, скорее всего, только «пропофоловую» составляющую угнетения сознания при титре 1:4; при более высоком содержании кетамина в смеси метод неинформативен. В то же время, при использовании традиционных методик седации титрование пропофола и/или мидазолама по уровню BIS удобнее, нежели использование расчетных доз на килограмм массы тела. При этом возможен индивидуальный подбор доз седативных препаратов для каждого больного, ориентируясь на показатели BIS-мониторинга.

Результаты третьего этапа исследования отражены в таблице 8.

Таблица 8

Сравнение эффективности и безопасности аналгезии в группах

ПАРАМЕТРЫ СРАВНЕНИЯ группа 1 (парацетамол) п = 40 группа 2 (трамадол) п = 26

потребность в дополнительной аналгезии, % 15 7,7

оценка боли по ВАШ, см исходная 5.7 ±1,2 6,0 ±1,0

в динамике 3,1 ± 1,3 2,4 ±1,5

оценка эффективност и анальгезии, % хорошо/отлично 37,5 34,7

удовлетворительно 47,5 57,6

незначит, эффект 10 7,7

пет эффекта 5 -

избыточная седация, % — 7,7

снижение САД на 15% и более,% 2,5 19,2

снижение SPOi на 15% и более,% 7,5 26,9

эпизоды головокружения, % 12.5 69,2

частота возникновения тошноты, % 5 30,7

Большинство пациентов в обеих группах признали обезболивание адекватным (хорошие и удовлетворительные результаты) (рис.4). Дополнительная аналгезия потребовалась при применении Перфалгана в 15%, при использовании трамадола - в 7,7% случаев. Таким образом, Перфалган в дозе 1г внутривенно обладает сравнимым с трамадолом в дозе 50 мг анальгетическим эффектом, что позволяет применять первый в качестве компонента седоанальгезии наряду с опиоидами.

тромадол перфалган

□ хорошо Иудовл-но □ слабый эффект ■ нет эффекта

Рис.4. Оценка эффективности аналгезии в группах,%.

тошнота головокружение гиповентиляция гипотензия

.. 10,7 ;

Ї ИІ2:::

15,2

я группа перфалгана

■ группа трамадола

Рис.5.Частота возникновения нежелательных эффектов в группах,%.

У пациентов первой группы не выявлено каких-либо побочных эффектов, которые можно было связать с Перфалганом: единичные эпизоды гипотензии, головокружения вызваны, по-видимому, действием мидазолама. В группе больных, получивших трамадол, угнетение дыхания отмечено в 26,9%, снижение АД - в 19,2% случаев. Частыми нежелательными эффектами в группе трамадола являлись также головокружение (69,2%) и тошнота (30,7%) (рис.5).

На четвертом этапе работы проанализировано течение MC у больных морбидным ожирением, которым эндоскопическим методом устанавливали или удаляли внутрижелудочный баллон; в качестве группы сравнения оценивали варианты седации при эндосонографии у пациентов с нормальной массой тела (эта манипуляция представлялась нам наиболее сходной с рассматриваемой по характеру и продолжительности исследования). Как в изучаемой, так и в контрольной группе седация выполнялась в двух вариантах: на основе применения «кетофола» и с использованием только пропофола. Отметим, что на этапе индукции пациентам с МО потребовались более низкие дозы пропофола по сравнению с дозами обычно рекомендуемыми, рассчитываемыми по актуальной массе тела. Поддержание седации на требуемом уровне осуществлялось у «морбидников» практически теми же дозами, что и у больных с нормальной массой тела (при расчете по AMT). В тех случаях, когда в качестве седативного агента применялся «кетофол», анализ выявил значимое уменьшение расхода пропофола. В среднем, у пациентов с МО применение кетофола позволило снизить расход пропофола на 24,8%.

Таблица 9

Время выхода пациента из состояния седации

ГРУППА 1 2

ПОДГРУППА л В л в

время выхода из седации, (мин) 15,8+3,6 14,8+4,1 10,4+2,2 7,5+2,3

р < 0,05

Независимо от того, включали или нет кетамин в схему МС, у пациентов с МО выход из седации продолжался почти вдвое дольше, чем у лиц с нормальным ИМТ. Депрессия дыхания отмечена нами в обеих группах, причем как у больных ожирением, так и в контрольной группе применение кетофола позволило вдвое сократить этот показатель.

При оценке комфортности пациентами не выявлено зависимости от применяемого седативного агента: те больные, кому эндоскопическое вмешательство выполнялось повторно, и, ввиду рандомизации, МС осуществлялась как пропофолом, так и «кетофолом», в большинстве случаев были неспособны определить более комфортный ее вариант. С позиции же анестезиолога, проводящего МС, меньшая степень угнетения дыхания при использовании «кетофола» (вкупе с практически полным отсутствием психомиметических эффектов) является значительным аргументом в пользу применения этой смеси.

Выводы.

1. Смесь кетамина и пропофола в соотношении 1:4 оптимальна применительно к целям МС, поскольку в указанном титре кетофол продемонстрировал анальгетическую активность, лучшую «управляемость» и удовлетворительные сроки восстановления психомоторных функций. При возрастании в смеси доли кетамина «управляемость» кетофола снижается; однако нельзя исключить, что при более травматичных процедурах или при исходно низком артериальном давлении оправдан титр кетамин/пропофол = 1:2. В пропорции же 1:1 смесь кетамина и пропофола, очевидно, применима скорее для индукции анестезии, нежели седации.

2. Методика МС на основе кетофола 1:4 характеризуется: лучшими показателями гемодинамики (по сравнению с седацией пропофолом); отсутствием депримирующего влияния на дыхание;

возможностью отказа от опиоидов; уменьшением расхода пропофола; достаточно быстрой реверсией и отсутствием рецидивов угнетения сознания.

3. Оценка уровня седации «кетофолом» методом биспектрального анализа некорректна, поскольку В1Б отражает только «пропофоловую» составляющую угнетения сознания при титре 1:4; при более высоком содержании кетамина в смеси метод неинформативен. В то же время, при использовании традиционных методик седации титрование пропофола и (или) мидазолама при помощи биспектрального анализа удобнее, нежели использование расчетных доз на килограмм массы тела. При этом возможен индивидуальный подбор доз седативных препаратов для каждого больного, ориентируясь на показатели мониторинга биспектрального индекса.

4. Парацетамол обладает анальгетическим потенциалом, который позволяет рекомендовать его в качестве неопиоидного компонента МС при ФТБС у пациентов в раннем п/о периоде. Адекватное обезболивание при после однократного введения парацетамола и трамадола (дополнительно к мидазоламу) имеет место у 85 и 92,3% больных соответственно. Использование парацетамола вместо трамадола в методике седоанальгезии приводит к повышению качества обезболивания, позволяя избежать таких нежелательных явлений, как гиперседация, депрессия дыхания, головокружение, тошнота.

5. Использование пропофола в схеме МС при установке/удалении внутрижелудочного баллона пациентам с МО диктует необходимость в коррекции дозировок с учетом идеальной, а не истинной массы тела. Применение кетофола 1:4, в силу оптимального синергизма его компонентов, позволяет провести безопасную МС у пациентов с МО.

Практические рекомендации.

1. Для проведения МС при эндоскопических вмешательствах на ТБД и пищеварительном тракте целесообразно применять кетофол - смесь кетаминаи пропофола в соотношении 1:4.

2. Для приготовления кетофола 1:4 необходимо набрать в шприц 0,5 мл 5% кетамина (25мг) и 10мл 1% пропофола (100мг) - смесь сохраняет молочно-белый цвет и непрозрачность пропофола. Смесь готовить непосредственно перед введением, использовать в течение 15 минут. Вводить внутривенно медленно, методом титрования, ориентируясь на клинические признаки седации. При использовании для медикаментозной седации при эндоскопических вмешательствах на трахеобронхиальном дереве и пищеварительном рекомендованная доза составляет 0,23+0,03 мг/кг/ч для кетамина и 0,92 +0,11 мг/кг/ч для пропофола.

3. Мониторинг В1Б не позволяет оценить гипнотический эффект кетамина, а следовательно, не может обеспечить контроль глубины седации при использовании кетофола. Применение В15 мониторинга рекомендовано при использовании традиционных методик седации на основе пропофола и (или) мидазолама.

4. При «контрольных» ФТБС у пациентов в раннем п/о периоде целесообразно использование парацетамола в качестве неопиоидного компонента МС.

5. Для безопасного анестезиологического обеспечения установки/удаления внутрижелудочного баллона пациентам с морбидным ожирением методом выбора является медикаментозная седация на основе кетофола 1:4.

Список опубликованных по теме диссертации работ:

1. Мустафаева М.Н., Мизиков В.М., Кочнева З.В. // «Управляемая» медикаментозная седация: современные и новые тенденции. - Пятая научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», М., 28-29 июня 2007 г. - с.41-43.

2. Мустафаева М.Н., Мизиков В.М., Кочнева З.В. // Кетофол для медикаментозной седации в эндоскопии. - Материалы X (выездной) сессии МНОАР, 27 марта 2009, Голицыно. - с.38-39.

3. Мустафаева М.Н., Мизиков В.М., Кочнева З.В. // Медикаментозная седация в эндоскопии пищеварительного тракта: современные тенденции. - Анестезиология и реаниматология - 2009. - №4. -с.32-38.

4. Мустафаева М.Н., Мизиков В.М. // Теория и практика медикаментозной седации «кетофолом» (часть 1). - Вестник анестезиологии и реаниматологии. -2009,- Том 6. - №4.-с.4-9.

5. Мустафаева М.Н., Мизиков В.М. // Теория и практика медикаментозной седации «кетофолом» (часть 2). - Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2009. - Том 6. - №5. - с.4-8.

6. Мустафаева М.Н., Мизиков В.М., Кочнева З.В. // Кетофол для контролируемой седации: эффективность и безопасность. Материалы III Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии», М., 6-7 октября 2009 г. - с.30-31.

7. В.М. Мизиков, М.Н. Мустафаева «Медикаментозная седация» // Анестезиология: национальное руководство ( под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова) - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - с.506-520.

8. Мустафаева М.Н., Мизиков В.М. // Парацетамол (Перфалган) как анальгетическая составляющая медикаментозной седации. Анестезиология и реаниматология - 2011.- №2.-с.23-26.

9. Мустафаева М.Н., Мизиков В.М. // Медикаментозная седация на этапах лечения морбидного ожирения внутрижелудочными баллонами. - Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2011. -Том 8. - №2. -с.41-47.

Список используемых сокращений и обозначений АД - артериальное давление АДс - артериальное давление (систолическое) В/в — внутривенное введение ВЖБ - внутрижелудочный баллон ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИМТ - индекс массы тела JIC - лекарственное средство МА (м/а) - местная анестезия МО - морбидное ожирение МС - медикаментозная седация П/о - послеоперационный ТБД- трахеобронхиальное дерево ФГДС - фиброгастродуоденоскопия ФТБС - фибротрахеобронхоскопия ЧСС - частота сердечных сокращений

ASA - American Sosiety of Anesthesiologists, Американская ассоциация анестезиологов

BIS - bispectral index, биспектральный индекс

Подписано в печать: 01.02.2012 Объем: 1 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ №732 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Ленинградский пр-т, д.74, корп.1 (495) 790-47-77; www.reglet.ru