Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Эндоскопическая диагностика и респираторная терапия бронхолегочных осложнений у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.37
Автореферат диссертации по медицине на тему Эндоскопическая диагностика и респираторная терапия бронхолегочных осложнений у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой
На правах рукописи
АФОНЧИКОВ
Вячеслав Сергеевич
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ
ШОКОГЕННОЙ ТРАВМОЙ
14.0037 - анестезиология-реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 2004 год
Работа выполнена в отделе анестезиологии и реаниматологии с группой эфферентной терапии Государственного учреждения НИИ скорой помощи им. И И Джанелидзе Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук Лапшин Владимир Николаевич Научный консультант:
доктор медицинских наук Тулупов Александр Николаевич Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Оболенский Станислав Валерианович доктор медицинских наук профессор Диже Александр Аюпович
Ведущая организация - НИИ пульмонологии при Санкт-Петербургском медицинском университете им. акад. И.П. Павлова
Защита диссертации состоится "_"_2004 г. в_часов на заседании
диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПб МАЛО Минздрава РФ.
Автореферат разослан "_"_2004 г.
Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук доцент
з
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
До настоящего времени в промышленно развитых странах сочетанная травма остается одной из основных причин смерти в возрастной группе до 40 лет, опережая онкологические и сердечно-сосудистые заболевания (Селезнев С.А., Худайберенов Г.С. 1984, Peng R.., Chang С. е.а. 1998).
Мероприятия, направленные на оптимизацию догоспитальной помощи данной категории пострадавших и уменьшение времени доставки в стационар, предпринятые за последнее десятилетие, позволили существенно снизить летальность. В то же время, возросло число погибших в стационарах в раннем периоде травматической болезни (Peng R.., Chang С. е.а. 1998).
Основной причиной смерти пострадавших в раннем периоде травматической болезни являются бронхолегочные осложнения. Они составляют около 40% от общего числа всех осложнений, которые встречаются у этого контингента пострадавших (Новиков А. С. 1981, Разумова Н.К., Цибин Ю.Н., 1994; Цыбуляк Г.Н., 1995; Шапот Ю.Б., 1998).
Несмотря на большой объем научных исследований в области диагностики, профилактики и интенсивной терапии бронхолегочных осложнений, результаты их лечения далеки от совершенства (Зильбер А.П., 1996; Través D., Crabtree., 1999).
Именно этими обстоятельствами определяется актуальность проблемы, трудности решения которой связаны с особенностями течения травматической болезни и факторами, затрудняющими проведение диагностических и лечебных мероприятий. К ним можно отнести: тяжелое состояние, сопровождающееся затрудненным контактом с пострадавшим, вынужденное применение искусственной или вспомогательной вентиляции легких, изменяющее механику дыхания, выраженные метаболические нарушения свойственные для шокогенной травмы, усложняющие трактовку клинико-лабораторных показателей, позднее появление рентгенологических признаков, полиморфный характер повреждения легких. Нельзя также не отметить постоянное возрастание в последнее время фактора терапевтической агрессии и связанного с ней, "ятрогенного" по своему характеру, повреждения бронхов и легких.
Очевидно, решить проблему адекватной профилактики и лечения бронхоле-гочных осложнений у пострадавших с сочетанной механической травмой невозможно без разработки способов ранней диагностики и прогнозирования их развития.
В последние годы предпринимались успешные попытки использования для ранней диагностики, профилактики и лечения бронхолегочных осложнений методики фибробронхоскопии. При этом оценивались как эндоскопическая картина, так и результаты исследования Г " ажной
жидкости. (Мироненко А.В, Картавенко В.И., К И. В.,
Паламарчук Г.Ф., Крылов К.М. и др., 1998).
Данное направление в диагностике бронхолегочных осложнений у пострадавших с шокогенными повреждениями в остром и раннем периодах травматической болезни представляется в настоящее время одним из наиболее перспективных.
Многофакторный характер повреждения легких при механической травме приводит к развитию различных по своему патогенезу бронхолегочных осложнений, требующих дифференцированного лечебного подхода.
Одной из часто встречающихся форм поражения бронхолегочного аппарата является аспирация различных биологических жидкостей, происходящая на фоне подавленных естественных механизмов защиты. Кроме общепринятых способов профилактики аспирационных осложнений и лечебной санации трахеобронхиального дерева важным, с нашей точки зрения, является разработка, апробация и внедрение в клиническую практику новых приемов проведения респираторной терапии. В этом плане методика эндобронхиальной инсталляции лекарственных веществ различных фармакологических групп, ассоциированной с высокочастотной вентиляцией легких, представляется клинически обоснованной.
Перспективы уменьшения летальности пострадавших с механической травмой и вероятными бронхолегочными осложнениями, как нам представляется, в значительной степени связаны с внедрением в клиническую практику новых методов лабораторной диагностики, эндоскопических приемов и способов медикаментозного лечения, которые позволят обеспечить профилактические мероприятия и своевременно начать интенсивную терапию.
Цель исследования
Усовершенствование способов диагностики и приемов интенсивной терапии бронхолегочных осложнений у пострадавших с механической шокогенной травмой.
Задачи исследования
1.Создать базу данных и произвести ретроспективный анализ наиболее часто встречающихся бронхолегочных осложнений у пострадавших с механической шокогенной травмой.
2.Изучить диагностические возможности бронхофиброскопии и выявить характерные признаки различных форм бронхолегочных осложнений у пострадавших с механическими шокогенными повреждениями в остром и раннем периодах травматической болезни.
3.Изучить диагностические и прогностические перспективы методики биохимического и цитологического исследования бронхоальвеолярной
лаважной жидкости у пострадавших с бронхолегочными осложнениями.
4.Разработать методику и определить показания для проведения эндоброн-хиальной инстилляции лекарственных веществ, ассоциированной с высокочастотной вентиляцией легких у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой.
Новизна научного исследования
В проводимом исследовании новыми являются следующие разработки: -использование для ранней диагностики бронхолегочных осложнений результатов цитологического и биохимического исследования бронхоальвео-лярной лаважной жидкости;
-создание диагностического алгоритма и способа прогнозирования вероятности развития бронхолегочных осложнений у пострадавших с механической шокогенной травмой;
-применение методики эндобронхиальной инстилляции лекарственных веществ, ассоциированной с высокочастотной вентиляцией легких в комплексной интенсивной терапии пострадавших с риском развития бронхолегочных осложнений;
-создание алгоритма дифференцированной респираторной терапии в зависимости от характера и тяжести бронхолегочных осложнений у пострадавших в раннем периоде травматической болезни.
Практическая значимость
Показана целесообразность использования бронхофиброскопии в диагностике и лечении бронхолегочных осложнений у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой. Выявлены характерные эндоскопические признаки аспирации различных биологических жидкостей, контузионного пульмонита, косвенные признаки внелегочных торакальных повреждений.
Доказана диагностическая значимость метода биохимического и цитологического исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости позволяющего осуществлять раннюю диагностику и прогнозировать вероятность развития и исход бронхолегочных осложнений у пострадавших в раннем периоде травматической болезни.
Разработаны новые технические приемы эндобронхиальной инстилляции лекарственных веществ, ассоциированной с высокочастотной вентиляцией легких, которые позволяют с большей эффективностью обеспечивать профилактику и лечение бронхолегочных осложнений у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Бронхофиброскопия является высокоэффективным методом ранней диагностики бронхолегочных осложнений у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой.
2.Биохимическое и цитологическое исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости является информативным методом диагностики и прогнозирования бронхолегочных осложнений у пострадавших с механическими повреждениями в остром и раннем периодах травматической болезни.
3.Методика эндобронхиальной инсталляции лекарственных веществ, ассоциированной с высокочастотной вентиляцией легких, является эффективным способом профилактики и терапии бронхолегочных осложнений у пострадавших с механической шокогенной травмой.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Изучена фундаментальная и периодическая литература по теме исследования, написан обзор литературы.
Автором проводилось лечение 129 пострадавших с сочетанной шокогенной травмой в раннем периоде травматической болезни (в условиях отдела анестезиологии и реаниматологии).
Выполнено 262 диагностические и лечебно-диагностические фибробронхо-скопии, у 67 пострадавших осуществлен бронхоальвеолярный лаваж.
82 пострадавшим проводилась высокочастотная вентиляция легких в различных режимах. Была разработана и внедрена в клиническую практику методика высокочастотной вентиляции легких, ассоциированная с инсталляцией лекарственных веществ и приспособление для ее осуществления.
Создана база данных, проведена матеметическая обработка полученных результатов.
Апробация работы и внедрение
Полученные в результате проделанной работы данные опубликованы в 6 научных статьях и 2 методических рекомендациях, доложены на научно-практических конференциях, посвященных 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе и 20-летию отдела (клиники) сочетанной травмы (2002 г.) и 80-летию со дня рождения ЗД науки РСФСР, Лауреата Государственной премии РФ профессора САСелезнева (2003 г.), Втором съезде анестезиологов-реаниматологов северо-запада РФ.
Результаты исследования нашли применение в практической деятельности отдела анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Полученные данные используются также в учебной программе курса интенсивной терапии сочетанных повреждений Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного обучения.
Структура и объем работы
Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 7 рисунками. Библиографический указатель включает 101 отечественных и 139 зарубежных источника.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Обследовано 129 пострадавших с механической травмой, сопровождающейся шоком (основная группа), поступивших в отделение интенсивной терапии в период с 2000 по 2003 год. Кроме этого, ретроспективному анализу (контрольная группа) было подвергнуто 240 историй болезни пострадавших с сочетанной шокогенной травмой, поступивших в институт в период с 1997 по 2000 год.
В основной и контрольной группах мужчины составили 58,3% и 66,7%, женщины-41,7% и 33,3%, средний возраст обследованных 42,8 ± 1,6 и 37,5 ± 1,4 лет, соответственно.
У 61,2% обследованных пострадавших имела место торакальная травма, у 32,6%- повреждения костей таза, у 61%-нижних конечностей, у 26,1%-верхних конечностей. У 18,2% была диагностирована травма живота с повреждением внутренних органов.
В основную группу вошли пострадавшие с шоком II и III степени (48,1% и 45,7%), имеющие прогностическое время +15,9 ± 4,7 и +21,8 ± 7,6/ -35,2 ± 7,2 соответственно, а также пострадавшие с шоком I степени с тяжелой черепно-мозговой травмой и, следовательно, с высоким риском развития бронхолегоч-ных осложнений (6,2%).
В контрольной группе пострадавшие с шоком II степени составляли 56,7% (Т+16,2 ± 3,9) и III степени-43,3% (Т+23,7 ± 6,3/-31,8 ± 5,9).
В основной и контрольной группах средняя продолжительность нахождения в отделении реанимации составила для пострадавших с шоком П степени 7,7±1,7 и 8,3±1,9 суток и с шоком Ш степени 8,4±2.4 и 9,2±2.1 суток соответственно.
Средняя продолжительность искусственной вентиляции легких для пострадавших с шоком II степени составляла 3,0±1,2 и 3,4±1,4 суток и с шоком Шстепени 3,9±1,7 и 4,1±1,3 суток соответственно.
Общая летальность в основной группе составила: для пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой - 62%, с шоком II степени - 21,4% и с шоком Ш степени - 42,5%, в контрольной группе летальность составляла для пострадавших с шоком II степени 26,2% и с шоком III степени 51,9%.
Основная и контрольная группы сопоставимы по тяжести травмы, которая определялась по разработанной в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им.И.И.Джанелидзе шкале, учитывающей балльную оценку шокогенности повреждений, параметры гемодинамики и возраст пострадавшего, как признак отражающий реактивность организма (Цибин Ю.Н. 1980, Селезнев СА 1987).
В работе была использована условная трехкомпонентная модель повреждения бронхолегочного аппарата у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой, предусматривающая выделение трех основных факторов: бронхогенного, гематогенного и прямого механического повреждения. Признавая некоторую условность такого разделения, а, также понимая, что у большинства пострадавших присутствует не один, а два или все три фактора, мы, тем не менее, исходили из предположения, что у значительного числа обследуемых можно будет выявить ведущий патогенетический фактор, который и будет определять характер развивающихся бронхолегочных осложнений.
Пострадавшим, вошедшим в контрольную группу, проводилось клиническое обследование, выполнялись анализы крови, определялся ее газовый состав и КОС, исследовалось содержание кислорода и углекислого газа во вдыхаемом и конечной порции выдыхаемого воздуха, анализировались ЭКГ, производились рентгенографии органов грудной полости, а при проведении искусственной вентиляции легких рассчитывались значимые для оценки функционального состояния легких показатели, такие как: альвеоло-артериальная разница по кислороду, внутрилегочный шунт, респираторный индекс, общее потребление кислорода, величина дыхательного мертвого пространства, комплайнс и параметры системной гемодинамики.
В основной группе помимо перечисленных видов обследования всем пострадавшим выполнялась диагностическая или лечебно-диагностическая бронхофиброскопия. Тяжесть эндобронхита оценивалась по трехстепенной 9-ти балльной шкале, при этом учитывались степень выраженности таких проявлений эндобронхита, как гиперемия, отек слизистой бронхов и гиперсекреция. Выраженность явлений пневмонии оценивалась путем анализа результатов рентгенологического исследования, при этом оценивалось количество вовлеченных в инфильтрацию долей каждого легкого.
У 67 пострадавших в ходе проведения бронхофиброскопии был выполнен бронхоальвеолярный лаваж с последующим цитологическим и биохимическим исследованием бронхоальвеолярной лаважной жидкости.
Бронхофиброскопия и бронхоальвеолярный лаваж проводились в соответствии с методиками, рекомендованными кафедрой эндоскопии СПб МАЛО (Палмарчук Г.Ф. 2001). В работе использовались бронхофиброскопы BF-20 фирмы "Olimpш" и Б-ВО-2 объединения ЛОМО.
С лечебной целью 39 пострадавших основной группы проводилась высокочастотная вентиляция легких в различных режимах.
Высокочастотная вентиляция, ассоциированная с инсталляцией лекарственных веществ с использованием устройства оригинальной конструкции, проводилась у 82 пострадавших, у которых течение раннего периода травматической болезни сопровождалось развитием бронхолегочных осложнении.
Полученные данные обработаны методом вариационного и корреляционного анализов с помощью лицензионного пакета программ Microsoft Office 98.
Результаты исследования
Результаты анализа структуры бронхолегочных осложнений у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой представлены на рис. 1.
8,8 6,2
Рис. 1. Соотношение факторов, повреждающих бронхи и легкие при механической травме (%).
Сравнительный анализ существующих методов диагностики бронхолегочных осложнений у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой позволил выявить их существенные недостатки. Клинические методы диагностики не позволяют с достаточной степенью достоверности выявлять бронхолегочные осложнения у данной категории пострадавших. Низкий уровень чувствительности и специфичности клинических методов диагностики обусловлен целым рядом объективных причин, таких как, нарушенное сознание пострадавшего, проводимая искусственная или вспомогательная вентиляция легких, дыхание через интубационную трубку или трахеостомтческую канюлю, наличие переломов ребер и подкожной эмфиземы, дренажей в плевральной полости, вынужденное горизонтальное положение пострадавшего. Также
недостаточно надежными для ранней диагностики оказываются клинические признаки острой дыхательной недостаточности, такие как одышка, цианоз и реакция сердечно - сосудистой системы, теряющие свою ценность на фоне шока, кровопотери, проводимой искусственной вентиляции легких и черепно -мозговой травмы.
Для успешной профилактики и лечения бронхолегочных осложнений необходима достоверная дифференциальная диагностика конкретных нозологических форм, что также не решалось методами клинического обследования.
Рентгенологический метод остается одним из ведущих в диагностике бронхолегочных осложнений. Анализ динамики рентгенологической картины легких у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой выявил существенные недостатки данного метода - запаздывание рентгенологических изменений (в наших наблюдениях на 1 - 6 суток) и недостаточный уровень чувствительности: у 15% пострадавших пневмония была выявлена на аутопсии, при динамическом наблюдении ее рентгенологические признаки отсутствовали.
Рентгенологическое исследование также не позволяет решить проблему дифференциальной диагностики различных форм бронхолегочных осложнений, таких как аспирационная пневмония, контузионный пульмонит; практически невозможно использовать данный метод для диагностики эндобронхита -одной из ведущих форм бронхолегочных осложнений. В то же время было показано, что рентгенологическое исследование остается основным методом диагностики такого осложнения, как респираторный дистресс - синдром взрослых.
Лабораторные методы диагностики позволяли оценивать выраженность эндогенной интоксикации и степень нарушения газообменной функции легких, однако с их помощью не представляется возможным проводить дифференциальную диагностику различных форм бронхолегочных осложнений.
Применение методики бронхофиброскопии и исследования бронхоальве-олярной лаважной жидкости позволило на ранних сроках осуществлять диагностику бронхолегочных осложнений у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой.
Используя метод бронхофиброскопии как обязательный у всех пострадавших с сочетанной шокогенной травмой, мы смогли проводить раннюю диагностику таких осложнений, как аспирация содержимого ротоглотки и крови, эндобронхита, контузионного пульмонита и, в ряде случаев, пневмонии. Следует отметить, что эндоскопические признаки данных осложнений выявлялись на 12 - 72 часа раньше, чем это было возможно при использовании других методов. Ранняя диагностика эндобронхита стала возможной только с использованием данного метода, так как другими диагностическими методами он достоверно не выявлялся. В ходе эндоскопического исследования не только выявлялся факт наличия эндобронхита, но и устанавливался его характер (катаральный, гнойный, с преобладанием отека слизистой или гиперсекреции,
уровень и степень обструкции трахеобронхиального дерева) и степень выраженности патологических изменений.
Широкое внедрение в клиническую практику эндоскопического метода исследования позволило по-новому взглянуть на роль различных патогенетических факторов в развитии бронхолегочных осложнений. Так, было показано, что так называемая бесшумная аспирация ("silent aspiration") встречалась в 48,7% случаях. Ранее этому патогенетическому фактору отводилась гораздо более скромная роль - 3,5 - 4%.
В ходе исследования были выявлены и описаны эндоскопические признаки контузионного пульмонита, что позволило использовать бронхофиброско-пию для дифференциальной диагностики данного осложнения с другими формами бронхолегочной патологии. Наличие таких эндоскопических признаков, как подслизистые кровоизлияния, свертки крови в виде слепков бронхов, локальный характер патологических изменений эндоскопической картины на стороне механического повреждения позволяли подтверждать диагноз контузионного пульмонита в среднем на 12 - 24 часа раньше, чем это было возможно с использованием рентгенологического метода исследования.
Поскольку наличие крови в содержимом трахеобронхиального дерева может быть вызвано как травмой легочной ткани, так и аспирацией (при челюстно-лицевой травме, открытых переломах основания черепа и др.) представляется важным определение критериев дифференциальной диагностики аспирации содержимого ротоглотки и контузионного пульмонита. При аспирации кровью аспирированный материал распространяется в трахеобронхиальном дереве билатерально, с преимущественным накоплением в нижне-базальных отделах правого легкого. После проведения санационного трахеобронхиального лаважа поступление содержимого с примесью крови полностью прекращается (при контузионном пульмоните продолжается поступление измененной крови из дистальных участков бронхиального дерева). При аспирации кровь в ротоглотке смешивается с ее содержимым и крайне редко образует свертки (отсутствуют слепки бронхов). После выполнения трахеобронхиального лаважа слизистая бронхов нормальной окраски или бледная (анемизация), подслизистые гематомы не определяются.
Перечисленные эндоскопические признаки контузионного пульмонита выявлены нами у 84% пострадавших с данной формой бронхолегочной патологии в первые 12 часов от момента получения травмы, в то время как характерные изменения на рентгенограммах развивались в большинстве случаев через 24-72 часа. Наличие гидро- и пневмоторакса, характерные проявления торакальной травмой, необходимость дренирования плевральных полостей и проведения искусственной вентиляции легких затрудняло трактовку рентгенологических признаков, в то время как на информативность эндоскопического исследования данные факторы не влияли.
В ходе исследования не удалось выявить характерных эндоскопических признаков респираторного дистресс - синдрома взрослых, что свидетельствует
об ограниченных возможностях бронхофиброскопии для ранней диагностики данного бронхолегочного осложнения.
Для расширения возможностей лабораторной диагностики бронхолегочных осложнений у пострадавших с шокогенной механической травмой нами была использована методика исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости.
Сравнение результатов проспективного и ретроспективного исследований позволили по-новому взглянуть на частоту развития различных нозологических форм бронхолегочных осложнений. Так, если частота развития респираторного дистресс-синдрома взрослых по результатам ретроспективного и проспективного исследований достоверно не различались (6,7% и 6,2% соответственно), то эндобронхит в проспективном исследовании был выявлен у 89,1% пострадавших (ретроспективно - у 17,9%). Несколько чаще в проспективном исследовании выявлялась пневмония - 65,9% (против 52,1% в ретроспективном). Использование в диагностике бронхолегочных осложнений бронхофиброскопии и исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости позволили выявить признаки аспирации у 43,4% пострадавших (в ретроспективном исследовании - только у 10,2%). Частота выявления контузионного пульмонита достоверно не изменилась, однако использование вышеуказанных методов диагностики позволило верифицировать данную форму повреждения легких в первые 12 часов после получения шокогенной травмы, тогда как подтверждение данного диагноза использовавшимися ранее методами было возможно через 24-72 часа. Сравнительная характеристика структуры бронхолегочных осложнений у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой в контрольной и основной группах представлена на рис. 2.
Рис. 2. Сравнительная характеристика структуры бронхолегочных осложнений в основной и контрольной группах (%).
В ходе исследования были проанализированы факторы, влияющие на развитие той или иной формы бронхолегочных осложнений у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой. Было показано, что тяжесть травматического шока достоверно влияет на частоту развития респираторного дистресс-синдрома взрослых, в то же время не было выявлено влияние данного фактора на выраженность явлений эндобронхита, пневмонии и частоту развития аспирации.
Наличие у пострадавшего торакальной травмы определяло вероятность развития контузионного пульмонита, в то же время данный фактор достоверно повышал частоту развития и выраженность явлений эндобронхита и пневмонии, а также вероятность развития у пострадавших в раннем периоде травматической болезни респираторного дистресс-синдрома взрослых (с 3% у пострадавших без торакальной травмы до 7% у пострадавших с торакальной травмой).
Было выявлено достоверное влияние тяжелой черепно-мозговой травмы (ушиб головного мозга и острая травматическая компрессия головного мозга) на частоту развития и выраженность явлений эндобронхита, пневмонии и аспирации. Анализ полученных данных показал, что у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой тяжесть эндобронхита и пневмонии более чем в 2 раза выше, чем у пострадавших без нейротравмы или с сотрясением головного мозга, а вероятность развития аспирации возрастает в 3-3,5 раза. Это определяет ведущее значение фактора черепно-мозговой травмы в патогенезе развития бронхолегочных осложнений у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой, в особенности - для бронхогенного механизма повреждения.
В ходе исследования было также проанализировано влияние продолжительности проводимой искусственной вентиляции легких на частоту развития и тяжесть бронхолегочных осложнений. Было показано, что при продолжительности ИВЛ более суток достоверно возрастает (более чем в 1,5 раза) выраженность явлений эндобронхита и пневмонии. Аналогичные данные получены и по частоте развития респираторного дистресс-синдрома взрослых, однако их следует трактовать с осторожностью, так как манифестация данного осложнения сама по себе (в силу специфики патологического процесса) требует проведения продленной искусственной вентиляции легких.
Помимо частоты развития была исследована и динамика основных проявлений эндобронхита (гиперсекреция, гиперемия и отек слизистой бронхов) в первые 5 суток травматической болезни (бронхоскопии проводилось в 1-ые, 3-ие и 5 сутки с момента получения шокогенной травмы..
Эндоскопические признаки эндобронхита были выявлены у 89,1%-по-страдавших с сочетанной шокогенной травмой. Необходимо отметить, что 102 из 129 обследованных (79,1%) пострадавших осуществлялась интубация трахеи и проводилась искусственная вентиляция легких, продолжительностью от 2 часов до 14 суток.
В динамике развития бронхолегочных осложнений в раннем периоде травматической болезни были отмечены следующие тенденции:
От первых к 3-5 суткам нарастало количество выявляемых бронхофибро-скопией эндобронхитов. В случаях проведения продленной искусственной вентиляции легких нарастала тяжесть эндобронхита (в среднем на 2 балла за 3 суток). У тех пострадавших, у которых балльная оценка тяжести эндобронхита оставалась прежней, изменялся его характер: в среднем на 1-3 балла снижались явления отека и гиперемии слизистой трахеобронхиального дерева, уступал место аналогичному по балльной оценке нарастанию явлений гиперсекреции Характер секрета также менялся от слизистого (в первые сутки после получения шокогенной травмы) к слизисто-гнойному и гнойному на 3-5 сутки.
К пятым суткам отмечалось снижение абсолютного и относительного числа выявляемых эндобронхитов первой степени, что происходит как по причине их регресса у определенной части больных с позитивной динамикой течения травматической болезни, так и в связи с прогрессированием явлений эндобронхита и переходом активности воспалительного процесса во вторую и третью степени.
Динамика развития и характеристика степени тяжести эндобронхита у пострадавших с сочетанными шокогенными повреждениями в раннем периоде травматической болезни представлены на рис.3.
Вэндоронхит 3 ст.
□ эндобронхит 2 ст.
□ эндобронхит 1 ст.
1-е сутки 3-е сутки 5-е сутки
Рис.3. Структура тяжести эндобронхита в разные сроки раннего периода травматической болезни.
При динамическом наблюдении у 65,2% всех пострадавших с выявленным эндобронхитом отмечалось дальнейшее развитие инфекционно-воспалительного процесса в легких с формированием пневмонической инфильтрации. В 48,7% случаев эндоскопия выявила признаки, свидетельствующие об аспирационной природе эндо бронхита. Следует отметить, что из всех обследованных нами пострадавших ни у одного не было выявлено клинических или эндоскопических признаков аспирационного синдрома (синдрома Мендельсона).
Дальнейшая (позднее 5 суток) динамика развития эндобронхита у пострадавших, перенесших сочетанную шокогенную травму, характеризовалась уменьшением гиперемии и отека слизистой бронхов и развитием явлений атрофического бронхита.
В ходе выполнения бронхоальвеолярного лаважа у 67 обследованных пострадавших для дальнейшего исследования была собрана бронхоальвеоляр-ная лаважная жидкость. В бронхоальвеолярной лаважной жидкости определялось содержание белка, общий цитоз, общее количество лейкоцитов, абсолютное количество и процентное соотношение их форм, количество макрофагов, измененных эпителиальных клеток и клеточных ядер (десквами-рованный эпителий).
В результате проведенного исследования сравнивались данные, полученные в группах выживших и погибших пострадавших, у которых имелись признаки пневмонии. И в тоже время анализировались результаты клинического, инструментального и морфологического исследований в двух группах пострадавших, у которых признаков пневмонии обнаружено не было.
В ходе исследования было выявлено, что в группе пострадавших, выживших, у которых была диагностирована пневмония, отмечалось увеличение общего содержания белка в бронхоальвеолярной лаважной жидкости в 2,1 раза, общего количества клеток (общий цитоз) в 2,7 раза, количества макрофагов и лейкоцитов в 4,5 и 3,5 раза соответственно. Анализ количества и процентного содержания сегментоядерных нейтрофилов выявил повышение их числа в 3,6 раза, а палочкоядерных форм в 2 раза.
При сравнении результатов исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости в группе погибших с выявленной при аутопсии пневмонией и у больных, у которых не получены морфологические данные, свидетельствующие о наличии воспалительного процесса в легких было показано, что содержание белка, цитоз, количество макрофагов, палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов существенно отличалось. Так, у больных с диагностированной пневмоний, белка в бронхоальвеолярной лаважной жидкости оказалось больше в 2,8 раза, общее количество клеток в 5,1 раза, макрофагов в 3,9 раза, лейкоцитов в 7,3 раза, палочкоядерных и сегментоядер-ных форм 4,5 и 7,5 раза. Анализ полученных в ходе исследования данных . показал достоверность выявленных различий между группами по выбранным для анализа признакам (р<0,05).
Полученные результаты представлены в таблице 1.
Таблица 1
Содержание общего белка и клеточный состав бронхоальвеолярной лаважной жидкости у обследованных пострадавших с сочетанной шокогенной
травмой
Диагноз/ показатели Общий белок (г/л) Общий цитоз (х103/л) Нейтрофиль-ные лейкоциты (х103/л) Палочко-ядерные нейтрофилы (х103/л) Сегменто-ядерные нейтрофилы (х103/л)
Выжившие с выявленной пневмонией 3,42±0,64 5,9511,36 3,59±0,69 0,57±0,21 2,9310,73
Выжившие без признаков пневмонии 1,54±0,53 2,19±0,46 1,01±0,32 0,29±0,10 0,8110,25
Умершие с выявленной пневмонией 4,47±0,68 11,07±3,02 7,39±1,17 1,3110,45 6,0811,84
Умершие без признаков пневмонии 1,5910,62 2,16±0,71 1,02±0,35 0,32±0,10 1,3510,51
Кроме этого, было установлено, что при определенных значениях изучаемых показателей, появляется возможность прогнозирования развития пневмонии у пострадавших с сочетанными повреждениями в раннем периоде травматической болезни. Были выявлены "пороговые" величины для таких показателей, как общий белок (2,0 г/л), общий цитоз (3,5x10 /л), количество нейтрофильных лейкоцитов (3,0x103/л) и количество сегментоядерных нейтрофилов (2,0x103/л). При выявлении превышения всех четырех показателей вероятность развития пневмонии составляет 81%.
Важно отметить, что исследование проводилось в первые сутки от момента получения шокогенной травмы, что позволяет отнести данную методику диагностики к одной из наиболее ранних.
В ходе исследования нами была изучена возможность использования бронхофиброскопии для диагностики респираторного дистресс-синдрома взрослых. Обследовано 8 пострадавших с сочетанной шокогенной травмой и 12 больных, у которых развилось данное осложнение.
У всех обследованных отмечались явления эндобронхита 1-3 степени (от 3 до 7 баллов по 9-ти балльной шкале), однако трактовка данного наблюдения затруднена тем обстоятельством, что всем обследованным больным и пострадавшим проводилась продленная искусственная или вспомогательная вентиляция легких, которая сама по себе сопровождается развитием эндобронхита той или иной степени.
Содержимое трахеобронхиального дерева в 5 случаях носило гнойный, в И случаях - слизисто-гнойный и в 4 случаях серозный характер. Характер содержимого определялся сроками проведения искусственной вентиляции, наличием трахеостомической канюли и гнойно-септических осложнений респираторного дистресс-синдрома взрослых.
Таким образом, в ходе нашего исследования не было выявлено характерных эндоскопических признаков респираторного дистресс-синдрома взрослых.
Основными направлениями профилактики и лечения бронхолегочных осложнений у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой были: медикаментозная и респираторная терапия, а также адекватное обезболивание (при наличии торакальных повреждений).
Учитывая то обстоятельство, что одним из ведущих патогенетических факторов развития бронхолегочных осложнений является бронхогенное повреждение, особое внимание в изучении и разработке методов профилактики и лечения уделялось методикам респираторной терапии.
Одной из методик респираторной поддержки пострадавших с сочетанной шокогенной травмой была высокочастотная вентиляция легких. Для проведения высокочастотной вентиляции нами был использован респиратор "Спирон - 601", выпускаемый отечественной медицинской промышленностью. Высокочастотная вентиляция проводилась двумя способами: через микротра-хеостому и через специальную канюлю, присоединяемую к интубационной трубке. Эффективность проводимой респираторной поддержки оценивалась путем газового анализа артериальной, смешанной венозной крови и параметров кислотно-основного состояния, а также определения концентрации кислорода и углекислого газа в конечной порции выдыхаемого воздуха.
Было обследовано 39 пострадавших, у которых имелись расстройства дыхания различной степени выраженности. В первую группу вошли пострадавшие, которым проводились через микротрахеостому 30 минутные сеансы ВЧ ИВЛ с целью улучшения дренажной функции легких и осуществления временной оксигенации. Вторую группу составили пострадавшие, получавшие ингаляции увлажненного кислорода и 30-ти минутные
сеансы ВЧ ИВЛ в связи с имеющейся субкомпенсированной дыхательной недостаточностью. В третью группу вошли пострадавшие, которым на фоне декомпенсированной дыхательной недостаточности и проводимой традиционной объемной ИВЛ периодически осуществлялись сеансы высокочастотной вентиляции.
Следует отметить, что данные измерений минутного объема кровообращения у всех трех групп пострадавших во время проведения высокочастотной и традиционной ИВЛ не выявили достоверных различий.
Анализ приведенных данных показывает, что высокочастотная вентиляция легких, проводимая у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой, приводит к значительному улучшению оксигенации артериальной крови, при этом не оказывает значительного влияния на гемодинамику, что крайне важно для данной категории пострадавших.
Недостатком проводимой катетерной высокочастотной вентиляции легких является неадекватное увлажнение газовой смеси, что при длительном применении данной методики респираторной поддержки неизбежно приводит к высыханию слизистой трахеобронхиального дерева, ухудшению реологических свойств мокроты и усилению явлений эндобронхита.
Улучшения реологических свойств мокроты и уменьшения выраженности явлений эндобронхита можно достичь проведением аэрозольной терапии, однако классические способы проведения аэрозольной терапии, предполагающие использование лицевых масок или загубников также имеют ряд недостатков, к которым относятся: плохая переносимость лечебной методики больными, находящимися в тяжелом состоянии, большая потеря лекарственного вещества и недостаточное распространение аэрозоля в дистальные участки трахеобронхиального дерева.
У 82 пострадавших с сочетанной шокогенной травмой, осложнившейся в раннем периоде травматической болезни эндобронхитом (41 пострадавший), пневмонией (27 пострадавших) и сопровождавшейся развитием контузионного пульмонита (14 пострадавших) были проведены сеансы высокочастотной вентиляции, ассоциированной с инсталляцией лекарственных веществ Сеансы проводились со следующими параметрами: частота 300 циклов в минуту, соотношение вдох/выдох -1/2, инсталлируемое лекарственное вещество - 20 мл 1% раствора диоксидина в 100 мл. 0,9% раствора №0.
До и через 2 часа после проведения сеанса респираторной терапии выполнялись бронхофиброскопия и определялся газовый состав артериальной и венозной крови. В ходе бронхофиброскопии степень выраженности явлений эндобронхита оценивалась по 9-ти балльной шкале.
Через 2 часа после 30-минутной высокочастотной вентиляции, ассоциированной с инсталляцией лекарственных веществ отмечалось достоверное снижение выраженности явлений эндобронхита. В то же время отмечалось увеличение напряжения кислорода артериальной крови. Динамика изменений эндоскопической картины до и после сеанса высокочастотной вентиляции, ассоциированной с инсталляцией лекарственных веществ, представлена на рисунке 4.
Рис 4 Влияние высокочастотной вентиляции, ассоциированной с инсталляцией лекарственных веществ, на тяжесть эндобронхита у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой.
Опыт применения высокочастотной вентиляции, ассоциированной с инсталляцией лекарственных веществ в отделении хирургической реанимации Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им И И Джанелидзе показал, что данная методика хорошо переносится больными и пострадавшими, заметно снижая риск развития и тяжесть бронхолегочных осложнений и уменьшая выраженность явлений дыхательной недостаточности.
Учитывая все вышесказанное, методика высокочастотной вентиляции, ассоциированной с инстилляцией лекарственных веществ, может быть рекомендована для широкого применения в отделениях реанимации и интенсивной терапии для профилактики и лечения широкого спектра бронхолегочных заболеваний и осложнений.
ВЫВОДЫ:
1.Ведущими патогенетическими механизмами развития бронхолегочных осложнений у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой являются бронхогенное, в частности - аспирационное поражение бронхов и легких, которое встречается в 43% случаев и прямое механическое повреждение легких - 42% случаев.
2.Фибробронхоскопия является высокочувствительной и высокоспецифичной методикой ранней диагностики таких бронхолегочных осложнений, как
' эндобронхит, контузионный пульмонит, пневмония, аспирация.
З.Определение содержания белка, общего цитоза, количества лейкоцитов и их сегментоядерных форм в бронхоальвеолярной лаважной жидкости позволяет в течение 24 часов прогнозировать развитие пневмонии у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой.
При превышении "пороговых" величин общего белка (2,0 г/л), общего цитоза (3,5x103/л), количества нейтрофильных лейкоцитов (3,0x103/л) и сегментоядерных нейтрофилов вероятность развития пневмонии
составляет 81%.
4.Высокочастотная вентиляция, ассоциированная с инсталляцией лекарственных веществ, является высокоэффективным способом терапии бронхоле-гочных осложнений. Выраженность явлений эндобронхита у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой после применения данной методики снижается в среднем на 28%.
5.Применение предложенных методов прогнозирования, диагностики и респираторной терапии бронхолегочных осложнений у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой позволило снизить летальность при шоке II степени с 26,2% до 21,4%, а при шоке III степени на 51,9% до 42,5%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1.Показаниями к раннему выполнению диагностической фибробронхоско-пии при сочетанной шокогенной травме являются: торакальная травма, тяжелая черепно-мозговая травма, длительная (более суток) искусственная вентиляция легких.
2.Проводимая бронхофиброскопия должна носить лечебно-диагностический характер, включая в себя те или иные методы респираторной терапии: высокочастотную вентиляцию легких, инстилляцию лекарственных веществ и их комбинацию.
3.При проведении диагностической бронхофиброскопии необходимо выполнять бронхоальвеолярный лаваж с последующим цитологическим и биохимическим анализом бронхоальвеолярной лаважной жидкости.
4.У пострадавших с сочетанной шокогенной травмой в раннем периоде травматической болезни следует с лечебно-профилактической целью проводить сеансы высокочастотной вентиляции легких, ассоциированные с инстилляцией лекарственных веществ.
Публикации по теме диссертации
1.Лапшин В.Н. Высокочастотная искусственная вентиляция легких в комплексной профилактике и терапии дыхательных расстройств у пострадавших с механической травмой / В.Н. Лапшин, Б.Н.Шах, В.С.Афончиков // Осложнения в неотложной хирургии и травматологии: сборник научных трудов -СПб., 1998. -С. 135-139.
2. Лапшин В.Н. Клиника, диагностика и лечение респираторного дистресс-синдрома у пострадавших с шокогенной травмой / В.Н.Лапшин, Б.Н. Шах, АС.Новиков, В.С.Афончиков // Методические рекомендации. СПб НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, - СПб., 2001 - 23 с.
3. Лапшин В.Н. Особенности и осложнения пункций и катетеризаций магистральных сосудов при проведении интенсивной терапии / В.Н.Лапшин, С.Ю.Пантелеев, В.С.Афончиков, АФ.Котлярский // Скорая медицинская помощь. - 2002. - № 3. -С.68-71.
4. Лапшин В.Н. Принципы выбора доступа для катетеризации центральных вен в практике интенсивной терапии / В.Н.Лапшин, Б.Н.Шах, В.С.Афончиков, А.Ф.Котлярский, И.В.Страхов // Скорая медицинская помощь.
- 2002. - № 4. - С.64-66.
5. Афрнчиков B.C. Фибробронхоскопия в диагностике и лечении легочных осложнений у пострадавших с механичяескими повреждениями в остром и раннем периодах травматической болезни. // Актуальные вопросы сочетанной шокогенной травмы и скорой помощи: сборник научных трудов - СПб, 2002 -С 261-265.
6. Лапшин В.Н. Диагностический и лечебный алгоритм у больных и пострадавших с риском развития респираторного дистресс- синдрома взрослых. / В.Н.Лапшин, Б.Н.Шах, В.С.Афончиков, А.Ф.Котлярский И.В.Страхов // Пособие для врачей. СПб НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, - СПб., 2003 -16 с.
7. Тулупов А.Н. Клинические особенности посттравматической эмпиемы плевры. / АН.Тулупов, Д.Р.Ивченко, Е.Е.Фуфаев, В.С.Афончиков. // Скорая медицинская помощь. - 2003. -№ 4. -С. 106-107.
8. Афончиков B.C. Исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости как метод ранней диагностики и прогнозирования бронхолегочных осложнений у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой. / В.С.Афончиков, Е.АБородай, АН.Смирнова, Т.В.Соколова // Скорая медицинская помощь. 2003. - № 4. -С.124-126.
9. Патент № 2195659 от 27.12.2002 г. Способ прогнозирования развития пневмонии в посттравматическом периоде. / Е.А.Бородай, В.А.Ильина, В.С.Афончиков.
10. Кустов В.М. Диагностика и лечение жировой эмболии у пострадавших в раннем периоде травматической болезни. / В.М.Кустов, В.Н.Лапшин, М.Н.Тарелкина, Н.К.Разумова, В.С.Афончиков // Методические рекомендации.
- СПб, - 2004. - 20 с.
Тип. "Издательский дом СПбМАПО'. Зак. 917. Тираж 100 экз. Подписано в печать 27.05.04г.
№13 6 2 3
Оглавление диссертации Афончиков, Вячеслав Сергеевич :: 2004 :: Санкт-Петербург
Введение.
Глава
Современные представления о патогенезе, диагностике, профилактике и лечении бронхолегочных осложнений у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой (Обзор литературы).
1.1. История изучения проблемы.
1.2. Основные механизмы развития бронхолегочных осложнений у пострадавших с механической травмой.
1.3.1. Особенности патогенеза контузионного пульмонита при сочетанной шокогенной травме.
1.3.2. Клиническое течение и принципы диагностики контузионного пульмонита.
1.3.3. Основные направления интенсивной терапии контузионного пульмонита.
1.4.1. Современные представления о патогенезе респираторного дистресс-синдрома взрослых у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой.
1.4.2. Клиническая и лабораторная диагностика респираторного дистресс-синдрома.
1.4.3. Профилактика и интенсивная терапия респираторного дистресс-синдрома у пострадавших шокогенной травмой.
1.5.1. Современные представления о патогенезе аспирационной пневмонии у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой (бронхогенный механизм повреждения бронхолегочного аппарата).
1.5.2. Диагностика аспирационной пневмонии.
1.5.3. Принципы профилактики и терапии аспирационной пневмонии.
1.6. Высокочастотная вентиляция легких в терапии бронхолегочных осложнений у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой.
Глава 2.
Методы клинического, инструментального и лабораторного обследования пострадавших с сочетанной шокогенной травмой.
2.1. Общая характеристика обследованных групп пострадавших применительно к концепции травматической болезни.
2.2. Оценка тяжести сочетанной шокогенной травмы.
2.3. Характеристика обследованной группы пострадавших.
2.4. Методика выполнения диагностической фибробронхоскопии.
2.5. Метод выполнения диагностического бронхоальвеолярного лаважа.
2.6. Метод исследования цитологического материала бронхоальвеолярной лаважной жидкости.
2.7. Методика бактериологического исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости.
2.8. Методика определения газового состава артериальной и смешанной венозной крови.
2.9. Термодилюционный метод определения минутного объема кровообращения (МОК).
2.10. Методика статистической обработки и математического анализа материала.
Глава 3.
Диагностика бронхолегочных осложнений у пострадавших с механической шокогенной травмой.
3.1. Общие принципы и основные методики диагностики бронхолегочных осложнений у пострадавших с механической шокогенной травмой.
3.2.Структура и частота встречаемости бронхолегочных осложнений у пострадавших с механической шокогенной травмой.
3.3.Эндоскопическая диагностика бронхолегочных осложнений.
3.3.1.Эндоскопическая диагностика аспирационного трахеобронхита.
3.3.2.Эндоскопическая диагностика пульмонита.
3.3.3. Эндоскопическая диагностика респираторного дистресс-синдрома взрослых.
3.4. Цитологическая диагностика бронхолегочных осложнений.
3.5. Бактериологическая диагностика бронхолегочных осложнений.
Глава 4.
Терапия бронхолегочных осложнений у пострадавших с механической шокогенной травмой.
4.1. Общие направления и принципы терапии бронхолегочных осложнений у пострадавших с механической шокогенной травмой.
4.2. Микротрахеостомия в интенсивной терапии бронхолегочных осложнений.
4.3. /высокочастотная искусственная вентиляция легких в комплексе интенсивной терапии бронхолегочных осложнений.
4.3.1.Высокочастотная вентиляция легких через катетер, ассоциированная с инсталляцией лекарственных веществ.
Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Афончиков, Вячеслав Сергеевич, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Шокогенная травма в настоящее время является распространенной патологией, приводящей к инвалидизации, а во многих случаях и к летальному исходу у пострадавших работоспособного возраста (Селезнев С. А., Худайберенов Г. С., 1984, Herve G., Gaillard Н., Huguenard P., 1987, Peng R., Chang C. e.a., 1998).
Среди причин, значительно ухудшающих течение острого и раннего периодов травматической болезни, легочные осложнения занимают ведущее место. Их частота составляет более 1/3 от общего числа всех осложнений, которые встречаются у этого контингента пострадавших (Новиков А. С. 1981, Разумова Н.К., Цибин^Ю.Н., 1994; Цыбуляк Г.Н., 1995; Шапот Ю.Б., 1998, Mattox К. 1993).
Несмотря на большой объем научных исследований в области диагностики, профилактики и интенсивной терапии бронхолегочных осложнений, они остаются основной причиной гибели пострадавших с сочетанной шокогенной травмой (Зильбер
A.П., 1996; Traves D., Crabtree 1999).
Именно этими обстоятельствами определяется актуальность проблемы, трудности решения которой связаны с особенностями течения травматической болезни и факторами, затрудняющими проведение диагностических и лечебных мероприятий. К ним можно отнести: тяжелое состояние, сопровождающееся затрудненным контактом с пострадавшим, вынужденное применение искусственной или вспомогательной вентиляции легких, изменяющее механику дыхания, выраженные метаболические нарушения, свойственные для шокогенной травмы, усложняющие трактовку клинико-лабораторных показателей, позднее появление рентгенологических признаков, полиморфный характер повреждения легких.
В последние годы предпринимались успешные попытки использования для ранней диагностики, профилактики и лечения бронхолегочных осложнений методики фибробронхоскопии (Мироненко А.В, Картавенко В.И., Креймер В.Д., 1998; Шлык И.
B., Паламарчук Г.Ф., Крылов К.М. и др., 1998).
При этом оценивались как эндоскопическая картина, так и результаты исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости. Данное направление в диагностике бронхолегочных осложнений раннего периода травматической болезни представляется в настоящее время одним из наиболее перспективных.
Многофакторный характер повреждения легких в остром и раннем периодах травматической болезни и неоднородность характера механической травмы (в каждом отдельно взятом случае) приводят к развитию различных по своему патогенезу бронхолегочных осложнений, требующих дифференцированного лечебного подхода.
Одной из часто встречающихся форм поражения бронхолегочного аппарата является аспирация различных биологических жидкостей (кровь, спинномозговая жидкость, содержимое ротоглотки, желудка и др.), происходящая на фоне подавленных естественных механизмов защиты. Кроме общепринятых способов профилактики аспирационных осложнений и лечебной санации трахеобронхиального дерева (интубация трахеи, трахеостомия, вакуум-аспирация содержимого трахеи и бронхов, трахеобронхиальный лаваж и др.) важным, с нашей точки зрения, является разработка, апробация и внедрение в клиническую практику новых приемов проведения респираторной терапии. С этой точки зрения, методика эндобронхиальной инсталляции лекарственных веществ различных фармакологических групп, ассоциированной с высокочастотной вентиляцией легких, представляется клинически обоснованной.
Перспективы уменьшения летальности пострадавших с механической травмой и вероятными бронхолегочными осложнениями, как нам представляется, в значительной степени связаны с внедрением в клиническую практику новых методов лабораторной диагностики, эндоскопических приемов и способов медикаментозного лечения, которые позволят своевременно начинать интенсивную терапию.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Усовершенствование способов диагностики и приемов интенсивной терапии бронхолегочных осложнений у пострадавших с механической шокогенной травмой.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1 .Создать базу данных и произвести ретроспективный анализ наиболее часто встречающихся бронхолегочных осложнений у пострадавших с механической шокогенной травмой.
2.Изучить диагностические возможности фибробронхоскопии и выявить характерные признаки различных форм бронхолегочных осложнений у пострадавших с механическими шокогенными повреждениями в раннем периоде травматической болезни.
3.Изучить диагностические и прогностические возможности методики биохимического и цитологического исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости у пострадавших с бронхолегочными осложнениями.
4.Разработать методику и определить показания для проведения эндобронхиальной инсталляции лекарственных веществ, ассоциированной с высокочастотной вентиляцией легких у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой.
НОВИЗНА НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
В проводимом исследовании новыми являются следующие разработки:
-использование для ранней диагностики бронхолегочных осложнений у пострадавших с сочетанными повреждениями результатов цитологического и биохимического исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости;
-создание диагностического алгоритма и способа прогнозирования вероятности развития бронхолегочных осложнений у пострадавших с механической шокогенной травмой;
-применение методики эндобронхиальной инсталляции лекарственных веществ, ассоциированной с высокочастотной вентиляцией легких, в комплексной интенсивной терапии пострадавших с риском развития бронхолегочных осложнений;
-создание алгоритма дифференцированной респираторной терапии в зависимости от характера и тяжести бронхолегочных осложнений у пострадавших в раннем периоде травматической болезни.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Показана возможность использования фибробронхоскопии в диагностике и лечении бронхолегочных осложнений у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой. Выявлены характерные эндоскопические признаки аспирации различных биологических жидкостей, контузионного пульмонита, косвенные признаки внелегочных торакальных повреждений.
Доказана диагностическая значимость метода биохимического и цитологического исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости позволяющего осуществлять раннюю диагностику и прогнозировать исход бронхолегочных осложнений у пострадавших в раннем периоде травматической болезни.
Разработаны новые технические приемы эндобронхиальной инсталляции лекарственных веществ, ассоциированной с высокочастотной вентиляцией легких, которые позволяют с большей эффективностью обеспечивать профилактику и лечение бронхолегочных осложнений у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Фибробронхоскопия является информативным, малоинвазивным и широко доступным методом ранней диагностики бронхолегочных осложнений у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой.
2.Биохимическое и цитологическое исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости является информативным методом диагностики и прогнозирования бронхолегочных осложнений у пострадавших с механической шокогенной травмой.
3.Методика эндобронхиальной инсталляции лекарственных веществ, ассоциированной с высокочастотной вентиляцией легких, является эффективным способом профилактики и терапии бронхолегочных осложнений у пострадавших с шокогенными повреждениями.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ.
Полученные в результате проделанной работы данные опубликованы в 6 научных статьях и 2 методических рекомендациях. Результаты исследования доложены на научно-практических конференциях, посвященных 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе и 20-летию отдела (клиники) сочетанной травмы (2002 г.) и 80-летию со дня рождения ЗД науки РСФСР, Лауреата Государственной премии РФ профессора С.А.Селезнева (2003 г.), Втором съезде анестезиологов-реаниматологов северо-запада РФ, нашли применение в практической деятельности отдела анестезиологии и реаниматологии Государственного НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Полученные данные внедрены в учебный процесс кафедры "Хиругии повреждений" Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Заключение диссертационного исследования на тему "Эндоскопическая диагностика и респираторная терапия бронхолегочных осложнений у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой"
ВЫВОДЫ:
1. Ведущими патогенетическими механизмами развития бронхолегочных осложнений у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой являются бронхогенное, в частности — аспирационное поражение бронхов и легких, которое встречается в 43% случаев и прямое механическое повреждение легких - 42% случаев.
2. Фибробронхоскопия является высокочувствительной и высокоспецифичной методикой ранней диагностики таких бронхолегочных осложнений, как эндобронхит, контузионный пульмонит, пневмония, аспирация.
3. Определение содержания белка, общего цитоза, количества лейкоцитов и их сегментоядерных форм в бронхоальвеолярной лаважной жидкости позволяет в течение 24 часов прогнозировать развитие пневмонии у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой. При превышении "пороговых" величин общего л белка (2,0 г/л), общего цитоза (3,5х 10/л), количества нейтрофильных лейкоцитов (3,0x103/л) и сегментоядерных нейтрофилов (2,0x103/л) вероятность развития пневмонии составляет 81%.
4. Высокочастотная вентиляция, ассоциированная с инсталляцией лекарственных веществ, является высокоэффективным способом терапии бронхолегочных осложнений. Выраженность явлений эндобронхита у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой после применения данной методики снижается в среднем на 28%.
5. Применение предложенных методов прогнозирования, диагностики и респираторной терапии бронхолегочных осложнений у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой позволило снизить летальность при шоке II степени с 26,2% до 21,4%, а при шоке III степени на 51,9% до 42,5%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Показаниями к раннему выполнению диагностической фибробронхоскопии при сочетанной шокогенной травме являются: торакальная травма, тяжелая черепно-мозговая травма, длительная (более суток) искусственная вентиляция легких.
2. Проводимая бронхофиброскопия должна носить лечебно-диагностический характер, включая в себя те или иные методы респираторной терапии: высокочастотную вентиляцию легких, инсталляцию лекарственных веществ и их комбинацию.
3. При проведении диагностической бронхофиброскопии необходимо выполнять бронхоальвеолярный лаваж с последующим цитологическим и биохимическим анализом бронхоальвеолярной лаважной жидкости.
4. У пострадавших с сочетанной шокогенной травмой в раннем периоде травматической болезни следует с лечебно-профилактической целью проводить сеансы высокочастотной вентиляции легких, ассоциированные с инсталляцией лекарственных веществ.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Афончиков, Вячеслав Сергеевич
1. Авдеев С.Н. Аепирационная пневмония. Русский медицинский журнал т.9, № 21(140), 2001. -С.934-939.
2. Альварес Лерма Ф. Эффективность монотерапии меронемом при вентилятор-ассоциированной пневмонии.//Антибиотики и химиотерапия. -2001. Том 46. N12. -С.42-52.
3. Бобков А.Г. Патоморфология и патогенез неспецифических заболеваний легких. -В кн.: Болезни органов дыхания. М, 1989.Том 1 .-С.32-48.
4. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. -М.: Медицина, 1981. -286с.
5. Вашетко Р.В., Пронин О.В., Россомаха E.JL, Бородай Е.А. Морфологические аспекты разных периодов травматической болезни.// Теоретические и практические аспекты проблемы травматического шока. Республиканский сборник научных трудов. JL 1991. -С.141-146.
6. Вашетко Р.В., Бородай Е.А., Ильина В.А., Ячкула Н.В. Патоморфологическая характеристика стафилококковых пневмоний у погибших от сочетанной травмы. .// Осложнения в неотложной хирургии и травматологии. Сб. научн. трудов. СПб. 1998. -С.145-149.
7. Гвоздев М.П., Селезнев С.А. Травматический шок и травматическая болезнь. -В кн.: Травматический шок. -JL, 1977. -С.5-13.
8. Гвоздев М.П., Селезнев С.А. Концепция травматической болезни на современном этапе. -В кн.: Травматический шок. -JL, 1982. -С.5-9.
9. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З. Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких (НПИВл), у хирургических больных. М. 2000. 43 с.
10. Герасин В.А., Журавлев А.В., Палмарчук Г.Ф., Новикова JI.H. Субсегментарный бронхоальвеолярный лаваж в диагностике воспалительных и диссеминированных процессов в легких.// Тер. Архив. М. 1985. № 3. -С 120-122.
11. Гиршман Дж.В., Мюррей Дж.Ф. Пневмония и абсцесс легкого. -В кн.: Внутренние болезни. Книга 6. Пер. с англ. -М.: Медицина, 1995. -С.67-80.
12. Гуманенко Е.К. Актуальные проблемы сочетанных травм//Клин. Мед. и пат.физ. -1995. -N1. -С.11-20.
13. Гуманенко Е.К. Достижения в лечении сочетанных травм//Клин. мед. и пат. физ. -1995. -N2. -С.18-25.
14. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Ващенков В.В., Супрун Т.Ю. Методология объективной оценки тяжести травмы//Вестн. хирургии.-1997. -том 156. -N2. -С.56-59.
15. Дворецкий Д. П. Малый круг кровообращения. -В кн. Физиология кровообращения: физиология сосудистой системы. J1: Наука, 1984.-С. 281-304.
16. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Экстремальное состояние организма. СПб., 1997.-288с.
17. Замотаев И.П. Острые пневмонии. -В кн.: Болезни органов дыхания. М, 1989.Том 2.-С.17-99.
18. Зильбер А.П. Регионарные функции легких. Клиническая физиология неравномерности вентиляции и кровотока. Петрозаводск, Госиздат КАССР. 1971 .-280с.
19. Зильбер А.П. Искусственная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности.-М.: Медицина, 1978. -200с.
20. Зильбер А.П. Интенсивная терапия и реанимация при неотложных состояниях в пульмонологии. -В кн.: Болезни органов дыхания. М, 1990. Том 3. — С.290-366.
21. Зильбер А.П., Шурыгин И.А. Высокочастотная вентиляция легких. Что, чем и как, кому и когда. Петрозаводск, 1993. -184 с.
22. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. -М.: Медицина, 1984. -480с.
23. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. -М.: Медицина, 1989. -512с.
24. Зильбер А.П. Медицина критических состояний. Петрозаводск, 1995. -356с.
25. Зильбер А.П. Респираторная медицина. Петрозаводск, 1996. -475с.
26. Зислин Б.Д., Конторович М.Б., Бадаев Ф.И. Некоторые аспекты применения высокочастотной вентиляции легких в современных условиях .//Вестник интенсивной терапии —2002. -№1. -С.14-19.
27. Золотокрылина Е.С. Профилактика и лечение "шокового легкого" у больных с массивной кровопотерей и травмой после реанимации//Анестез. и реаним., -1987. -N4. -С.37-39.
28. Ингрэм Р.Г.мл. Респираторный дистресс-синдром взрослых. -В кн.: Внутренние болезни. Книга 6. Пер. с англ. -М.: Медицина, 1995. -С.200-207.
29. Кассиль В.Л., Лескин Г.С. Высокочастотная искусственная вентиляция легких. -В кн.: Болезни органов дыхания. Том 1. М.:Медицина, 1989. -С.567-582.
30. Кассиль В.Л. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии. —М.: Медицина, 1987. -252с.
31. Ковальчук В.И., Сазанов К.Н., Козак А.Р. Современные методы аэрозоль-терапии в комплексном лечении травматических и послеоперационных пневмоний.// Травма, шок, травматическая болезнь. Республиканский сборник научных трудов. СПб. 1993.-С. 102-108.
32. Козлов К.К., Косенок В.К., Астафуров В.Н., Кузнецов И.А., КоржукгМ.С. Современные принципы специализированной помощи пострадавшим с осложненной травмой груди. -В кн.: Актуальные вопросы торакальной хирургии. Пермь, 1998.-С. 11-14.
33. Кочергаев О.В. Диагностика повреждений легких и нарушений газообмена при закрытых сочетанных травмах груди.// Сочетанная и множественная механическая травма (клиника, диагностика и лечение). Сб. науч. трудов. -СПб. 1997. С.78-80.
34. Лапшин В.Н., Цибин Ю.Н. Оценка функции внешнего дыхания у пострадавших с травматическим шоком.// Методические рекомендации. -Л. 1983.-24 с.
35. Лапшин В.Н., Шах Б.Н., Новиков А.С., Афончиков B.C. Клиника, диагностика и лечение респираторного дистресс-синдрома у пострадавших с шокогенной травмой. СПб., 2001. —23с.
36. Левшанков А.И., Журавлев В.П., Теплов М.Ю. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких современными аппаратами. Спб., 1993. -138с.
37. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А. А. Бронхопульмонология. -М. 1982. -400с.
38. Малышев В.Д. Острая дыхательная недостаточность. М.: Медицина, 1989. -240с.
39. Мироненко А.В, Картавепко В.И., Креймер В.Д. Бронхофиброскопия в ранней диагностике и лечении аспирации у больных с тяжелой черепно-мозговой и сочетанной травмой.//Анестезиология и реаниматология, -1998. -№3. -С.51-53.
40. Неговский В.А. Очерки по реаниматологии. М.: Медицина, 1986. -251с.
41. Неговский В.А., Гурвич A.M., Золотокрылина Е.С. Постреанимационная болезнь. М.: Медицина, 1979. -380с.
42. Нечаев Э.А., Грицаев А.И., Фомин Н.Ф., Миннуллин И.П. Минновзрывная травма. СПб., 1994. -487с.
43. Новиков А.С. Диагностика, лечение и профилактика плевро-легочных осложнений у пострадавших с сочетанной травмой груди, сопровождающейся шоком. Дис. канд. мед. наук. СПб., 1991. -241с.
44. Паламарчук Г.Ф., Иншаков JI.H. Диагностическая бронхоскопия. СПб., 2001. -36 с.
45. Парин В.В. Очерки клинической физиологии кровообращения. М. 1960. -С.12-62.
46. Плаксин С.А., Брунс В.А. Изменения внесосудистых секторов легких при тяжелой сочетанной травме груди.// Сочетанная и множественная механическая травма (клиника, диагностика и лечение). Сб. науч. трудов. -СПб. 1997. С.29-33.
47. Перельман М.И., Бирюков Ю.В., Королева Н.С. Хирургия травматических повреждений трахеи и бронхов и их последствий. -В кн.: Актуальные вопросы торакальной хирургии. Пермь, 1998. -С.51-53.
48. Пермяков Н.К. Основы реанимационной патологии. М. Медицина. 1979. 270 с.
49. Петров М. Пневмонии травматического происхождения. -В кн. Болезни системы дыхания. София, 1966.-С.309-319.
50. Попова Л.М. Нейрореаниматология. М: Медицина. 1983. 272 с.
51. Пожариский В.Ф. Реанимация при тяжелых скелетных травмах. М: Медицина. 1972. 160 с.
52. Путов Н. В., Левашов Ю. Н. Абсцесс и гангрена легкого. -В кн.: Болезни органов дыхания. М, 1989.Том 2.-С.102-178.
53. Рис Дж. Диагностические тесты в пульмонологии. М.: Медицина, 1994. -240с.
54. Рогацкий Г.Г. Респираторный дистресс-синдром взрослых. Современное понимание и нерешенные задачи//Тер.архив.-1988.-Ш 1. -С.148-151.
55. Романова Л.К., Овчаренко С.И., Младковская Т.Б. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж.-М. 1988.-С 139-141.
56. Роузен М., Латто Л., Шепг И. Чрескожная катетеризация центральных вен. М.: Медицина, 1986. -157с.
57. Руднов В.А. Сравнительная фармакоэкономическая оценка некоторых подходов к антибактериальной терапии вентилятор-ассоциированной пневмонии. .//Антибиотики и химиотерапия. -2001. Том 46. N12. —С.22-26.
58. Рыбаков С.М., Левчук А.Л., Лавров Н.В. Лечение травматических пульмонитов у раненных в грудь. -В кн.: Актуальные вопросы торакальной хирургии. Пермь, 1998. -С.33-34.
59. Рябов Г.А. Критические состояния в хирургии. М.: Медицина, 1979. -320с.
60. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. М.: Медицина, 1988. -287с.
61. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. М.: Медицина, 1994. -368с.
62. Селезнев С.А., Худайберенов Г.С. Травматическая болезнь (актуальные аспекты, проблемы). Ашхабад, 1984. -224с.
63. Селезнев С.А., Цибин Ю.Н., Гальцева И.В., Назаренко Г.И. Теоретические и прикладные аспекты, проблемы прогнозирования течения и исхода травматического шока в клинике//Пат. физ. и экспер. тер., -1987. -С.3-10.
64. Селезнев С.А., Шапот Ю.Б., Патогенез, клиника и лечение осложнений раннего периода травматической болезни при сочетанных травмах груди.//Сочетанная травма и травматический шок. Республиканский сборник научных трудов. Л. 1988, -С.67-72.
65. Селезнев С.А., Гикавый В.И. Адаптация, недостаточность функций и необратимость в приложении к проблеме шока. Кишинев, 1992. -117с.
66. Селезнев С.А., Артемьев Б.В., Шапот Ю.Б. О роли воспаления в патогенезе травматической болезни.// Множественная и сочетанная травма, сопровождающаяся шоком. Республиканский сборник научных трудов., -1990. -С.9-14.
67. Селезнев С.А., Шапот Ю.Б., Новиков А.С. с соавт. Клиника диагноститика и лечение респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) у больных, находящихся в критическом состоянии. СПб., 1998. -43с.
68. Симбирцев С.А., Беляков Н.А. Микроэмболии легких. Л.: Медицина, 1986. -216с.
69. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная терапия. М.: Боргес, 2003. -436 с.
70. Судаков К.В. Функциональные системы организма. М.: Медицина, 1987. -431с.
71. Сыромятникова Н.В., Гончарова В.А., Котенко Т.В. Метаболическая активность легких. Л.: Медицина, 1987. -273с.
72. Тимофеев Н.В. Клинико-анатомическая характеристика острой дыхательной недостаточности, возникшей после травм и хирургических вмешательств//Анестез. и реаним. —1990. -N3. -С.43-47.
73. Трофимова Т.Н., Косовой А.Л., Беляков Н.А., Бобылев Н.В. Респираторный дистресс-синдром взрослых (рентгенологические аспекты).//Международные медицинские обзоры, -1993.Том 1. №2.-С. 112-115.
74. Уэст Дж. Физиология дыхания. М.: Мир, 1988. -200с.
75. Фальковский Г.Е. Респираторный дистресс-синдром взрослых (обзор)//Анестез. и реаним., 1989. -N4. -С.68-77.
76. Хоменко А.Г. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж. -М. 1988. -С. 1621.
77. Царев Н.И., Жукова A.M. О лечении осложнений травматической болезни при тяжелых травмах.// Осложнения шокогенной травмы и травматической болезни. Российский сборник научных трудов. СПб. 1994. -С. 102-106.
78. Цибин Ю.Н. Многофакторная оценка тяжести травматического шока//Вестн. хир., -1980. -N9. -С.62-67.
79. Цибин Ю.Н. Травматический шок (метод, рекомендации) Под ред. М.П.Гвоздева, С.А.Селезнева. Л., 1981. -24с.
80. Цыбуляк В.Н., Цыбуляк Г.Н. Травма, боль, анестезия. М., 1994. -224с.
81. Цыбуляк Г.Н. Реанимация на догоспитальном этапе. Л., 1980. -178с.
82. Цыбуляк Г.Н., Павленко Е.П. Причины смертности в раннем периоде после травмы//Вестн. хир., -1975. -N5. -С.75-82.
83. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. Спб., 1995. -432с.
84. Чаленко В.В., Пастухова Н.К., Андожская И.В., Жилкина С.В., Зотиков А.Г.,
85. Попов Д.В., Люфанова М.Л. Применение флюокоррегирующих методов при осложненном течении травматической болезни.// Сочетанная и множественная механическая травма (клиника, диагностика и лечение). Сб. науч. трудов. -СПб. 1997. С. 122-126.
86. Шапот Ю.Б. Закрытая сочетанная травма груди, сопровождающаяся шоком: Автореф. дис. докт. мед. наук. Д., 1986. -44с.
87. Шапот Ю.Б., Селезнев С.А., Ремизов В.Б., Гикавый В.И. Сочетанная травма груди и живота. Кишинев, 1990. -С.178.
88. Шапот Ю.Б., Селезнев С.А., Ершова И.Н., Новиков А.С. К вопросу о возможности прогнозирования осложнений сочетанных шокогенных травм груди и их профилактике.// Осложнения в неотложной хирургии и травматологии. Сб. научн. трудов. СПб. 1998. -С.74-78.
89. Шапот Ю.Б., Селезнев С.А., Ершова И.Н., Новиков А.С. К вопросу о возможности прогнозирования осложнений сочетанных шокогенных травм груди и их профилактике.// Осложнения в неотложной хирургии и травматологии. Сб. научн. трудов. СПб. 1998. -С.74-78.
90. Abbate Е.Н., Roncoroni A.J. Functional changes in a patient with aspiration pneumonitis. -Resuscitation, 1973. -Vol.12. -N2. -P.33-36.
91. Abouhatem R., Hendrickx P., Titeca M., Guerisse P. Thoracic epidural analgesia in the treatment of rib fractures.//Acta-Anaesthesiol-Belg., -1984. -Vol.35. -P. 271275.
92. Ackerman N.B., Null D.M., De Lemos R.A. High-Frequency Ventilation: History, Theory, and Practice, (in Mechanical Ventilation. Churchill Livingstone-1985,-P.307-325.
93. Adent F, Baud F. Relation between Glasgow Coma Scale and aspiration pneumonia.// Lancet. -1996. Jul 13, -Vol. 348(9020). -P. 123-124.
94. Adriani Т., Zepernik R., Harman W., Hiern B. Jatragenic pulmonari edema in surgical patients//Surgery, -1967. -Vol.62. -N2, -P.184-191.
95. Antonelli M., Moro M.L., Capelli O., De-Blasi R.A., D'Errico R.R., Conti G., Bufi M., Gasparetto A. Risk factors for early onset pneumonia in trauma patients.// Chest., -1994. Jan., -Vol. 105(1). -P.224-228.
96. Anzueto A., Baughman R.P., et al. Aerosolized surfactant in adults with sepsis-induced acute respiratory distress syndrome. Exosurf Acute Respiratory Distress Syndrome Sepsis Study Group.// N-Engl-J-Med. -1996. May 30, -Vol. 334(22). -P. 1417-1421.
97. Armstrong L., Millar A.B. Relative production of tumour necrosis factor alpha and interleukin 10 in adult respiratory distress syndrome//Thorax., -1997. -Vol.52. -N5. -P.442-446.
98. Arms R.A., Dines D.E., Tinstman T.C. Aspiration pneumonia.//Chest., -1974. -Vol. 65-P. 136-140.
99. Ashbaugh D.G., Bigelow D.B., Petty T.L. e.a. Acute respiratory distress in adults//Lancet, -1967. -Vol.2. -P.319-321.
100. Auboyer C; Bouletreau P. et al. Le syndrome de Mendelson.//Poumon-Coeur. -1977. -Vol. 33(6). -P. 365-373.
101. Bernard G.R. e.a. High-Dose Corticosteroids In Patients With The ARDS//N.Engl.J.Med. -1987. -Vol.317. -N25. -P.1565-1570.
102. Bernard G.R., Artigas A., Brigham K.L. e.a. The American-European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial cordi-nation// Amer.J.Resp.Crit.Care Med., -1994. -Vol.149. -N3. -Pt.l. -P.818-824.
103. Berre J., Ros A.M., Vincent J.L., et al. Technical and psychological complications of high-frequency jet ventilation.//Intensive-Care-Med. -1987. -Vol.l3(2). -P. 96-99.
104. Bersten A; Sibbald WJ. Acute lung injury in septic shock.//Crit-Care-Clin. -1989. Jan. -Vol. 5(1).,-P. 49-79.
105. Carlon G.C., Kahn R.C., Howland W.C., Ray С Jr., Turnbull A.D. Clinical experience with high frequency jet ventilation. Crit-Care-Med. -1981. Jan. —Vol. 9(1). -P. 1-6.
106. Carlon G.C., Barker R.L., Benua R.S., Guy Y.G. Airway humidification with high-frequency jet ventilation.//Crit-Care-Med. -1985, Feb. -Vol.l 3(2). -P.l 14-117.
107. Carpintero J.L., Rodriguez-Diez A., Ruiz-Elvira M.J., Benitez J.A., Perez-Rielo A. Airway humidification with high-frequency jet ventilation.// Crit-Care-Med. -1985. Feb.-Vol. 13(2).-P.l 14-117.
108. Case S.C., Sabo C.E. Adult respiratory distress syndrome: a deadly complication of trauma.// Focus-Crit-Care. -1992 Apr., -Vol. 19(2). -P. 116-121.
109. Clowes G.H.A., Hirsch E., Willidms L., et al. Septic shock and shock lung in man//Ann. Surg., -1975. 181.-p.681-692.
110. Cook D.J., Reeve B.K., Guyatt G.H. et al. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients. Resolving discordant meta-analyses.//JAMA. -1996. Jan. 24-31. -Vol. 275(4). -P.308-314'.'
111. Cook D. 2000 Ventilator associated pneumonia: perspectives on the burden ilness.//Intensive Care Med. -2000/ -Vol.26. -P. 31-37.
112. Craven D.E., Goularte T.A., Make B.J. Contaminated medication nebulizers in mechanical ventilator circuits. Source of bacterial aerosols.//Am-J-Med. -1984 Nov. -Vol. 77(5). -P. 834-838.
113. Crouch-Brewer S., Wunderink R.G., Jones C.B., Leeper K.V. Jr. Ventilator-associated pneumonia due to Pseudomonas aeruginosa.//Chest. -1996, Apr. -Vol. 109(4).-P. 1019-1029.
114. Cunningham A J. Acute respiratory distress syndrome—two decades later .//Yale-J-Biol-Med. 1991. Jul-Aug. -Vol.64(4). -P.387-402.
115. Dantzker D.R. Gas exchange in acute lung injury.//Crit-Care-Clin. -1986. Jul. -Vol.2(3). -P.527-536.
116. Davies A.E., Kidd D., Stone S.P., MakMahon J. Pharyngeal sensation and gag reflex in healthy subjects.//Lancet. -1995. Feb. 25. -Vol.345(8948). -P. 487-488.
117. Donnelly TJ; Meade P; Jagels M et al. Cytokine, complement, and endotoxin profiles associated with the development of the adult respiratory distress syndrome after severe injury.//Crit-Care-Med. -1994, May. -Vol.22(5). -P.768-776.
118. Dorinsky P.M., Gade J.E. Mechanisms of multiple nonpulmonary organ failure in ARDS.//Chest. -1989 -Vol.96(4). -P. 885-892:
119. Drazen J.M., Kamm R.D., Slutsky A.S. High-frequency ventilation.//Physiol-Rev. -1984, Apr. -Vol.64(2). -P. 505-43.
120. Dreyfuss D., Jackson R.S., Coffin L.H., Deane R.S., Shinozaki T. High-frequency ventilation in the management of tracheal trauma.//J-Trauma. -1986, Mar. -Vol.26(3). -P.287-289.
121. Du-Moulin G.C. Tracheobronchiale Keimbesiedlung.//Klin-Wochenschr. -1991. -Vol.69.-P. 6-11.
122. Elpern E.H., Scott M.G., Petro L., Ries M.H. Pulmonary aspiration in mechanically ventilated patients with tracheostomies.//Chest. -1994, Feb. -Vol. 105(2). -P.563-566.
123. Evans T.W. Adult Respiratory Distress Syndrome//Med.Int., -1989. -N71. -P.2944-2947.
124. Fein A; Wiener-Kronish JP; Niederman M; Matthay MA. Pathophysiology of the adult respiratory distress syndrome. What have we learned from human studies?//Crit-Care-Clin. -1986, Jul. -Vol.2(3). -P.429-453.
125. Frame S.B., Marshall W.J., Clifford T.G. Synchronized independent lung ventilation in the management of pediatric unilateral pulmonary contusion: case report.// J-Trauma. -1989, Mar. -Vol.29(3). -P.395-397.
126. Garber-B.G; Hebert-P.C; Yelle-J.D et al. Adult respiratory distress syndrome: a systemic overview of incidence and risk factors.//Crit-Care-Med. -1996, Apr. -Vol.24(4). 687-695.
127. Garrard C.S. Critical care management of the trauma patient.//In: Oxford textbook of surgery. -1994. Oxford University Press.
128. Gary S.A., Pulmonary contusion in children: diagnosis and management.//Southern Medical Journal. Dec. 1998
129. Gibbs C.P., Modell J.H. Aspiration.// In: Stoelting R.K., Miller R.D. Basics of Anestesia. 3rd Ed. Churchill Liwingstone, NY. 1994.
130. Goldmann D.A., Weinstein R.A., Wenzel R.P. et al. Strategies to Prevent and Control the Emergence and Spread of Antimicrobial-Resistant Microorganisms in Hospitals. A challenge to hospital leadership.//.!AMA. -1996, Jan. 17, -Vol.275(3). -P.234-240.
131. Goularte T.A., Manning M., Craven D.E. Bacterial colonization in humidifying cascade reservoirs after 24 and 48 hours of continuous mechanical ventilation.// Infect-Control. -1987, May. -Vol.8(5). -P.200-203.
132. Hammelberg W., Basomworth P.P. Aspiration Pulmonitis. Springfield, -1968. -106p
133. Haynes G.R., Conroy J.M., Baker J.D., Cooke J.E. Colloid oncotic pressure as a guide for the anesthesiologist in directing fluid therapy.//South-Med-J. -1989, May. -Vol.82(5). -P.618-623.
134. Henderson Y., Chillingworth F.P., Whitney J.L. The respiratory dead space.//Am. J. Physiol. -1915. -Vol.38. -P.l.
135. Herve G., Gaillard H., Huguenard P. Early medical care and mortality in polytrauma//J.Trauma, -1987. -Vol.27. -Nil. -P.1279-1285.
136. Hooper R.G., Kearl R.A. Established adult respiratory distress syndrome successfully treated with corticosteroids.//South-Med-J. -1996, Apr. -Vol.89(4). -P.359-364.
137. Huxley E.J., Viroslav J., Gray W.R., et al. Pharingeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. Am.J.Med. -1978. 64. -p. 564-568.
138. Hyers T.M., Fowler A.A. Adult Respiratory Distress Syndrom: Causes, Morbidity And Mortality//Fed.Proc. -1986. -Vol.45. -Nl. -P.25-29.
139. Jacoby J.J. et. Al.Transtracheal resuscitation.JAMA -1956. -Vol. 162 -P.625.
140. Johnson J.A., Cogbill Т.Н., Winga E.R., Determinants of outcome after pulmonary contusion.// J-Trauma. -1986.Aug. 26(8). -P. 695-697.
141. Joka Т., Obertacke U., Pison U., Neudeck F., Keinecke K.O. Die broncho-alveolare Lavage als Diagnostikum in der Intensivtherapie.//Anasth-Intensivther-Nolfallmed. -1985, Apr. -Vol.20(2). -P.79-83.
142. Klausner J.M., Paterson I.S., Kobzik L. e a. Oxygen free radicals mediate ischemia-induced lung injury//Surgery, -1989. -Vol.105. -N2. -P. 192-200.
143. Klein B.S., Perloff W.H., Maki D.G. Reduction of nosocomial infection during pediatric intensive care by protective isolation.//N-Engl-J-Med. -1989, Jun. 29. -Vol. 320(26).-P. 1714-1721.
144. Kluge E., Borner U., Hempelmann G. Atemwegsdruck und transkutane 02- und C02-Partialdrucke als Monitorgrossen fur die High Frequency Jet-Ventilation? //Anasth-Intensivther-Notfallmed. -1986, Aug. -Vol.21 (4). -P. 198-202.
145. Kirby R.R., Smith R.A., Desautels D.A. Mechanical Ventilation. Churchill Livingstone, 1985.
146. Kollef M.H., Prentice D., Shapiro S.D., et al. Mechanical ventilation with or without daily changes of in-line suction catheters.//Am.J.Resp.Crit.Care Med. -1997. -Vol.156-P.466-472.
147. Kollef M.H., Shapiro S.D., Boyd V. A randomized clinical trial comparing an extended-use hugroscopic condenser humidifer with heated-water humidification in mechanically ventilated patients.//Chest. -1998. -Vol.113. -V.159-161.
148. Kollef M.II. The prevention of ventilator-associated pneumonia.//New England Journal of Medicine. -1999. Feb. 25.
149. Langer M., Mascheroni D., Marcolin R., Gattinoni L. The prone position in ARDS patients. A clinical study.//Chest. -1988, Jul. -Vol.94(l). -P.103-107.
150. Leeper K.V. Jr Diagnosis and treatment of pulmonary infections in adult respiratory distress syndrome.//New-Horiz. -1993, Nov. -Vol. 1(4). -P.550-562.
151. Levy P.C., Utcll M.J., Sickel J.Z., Apostolakos M.J. The acute respiratory distress syndrome: current trends in pathogenesis and management.//Compr-Ther. -1995, Aug. -Vol.21(8). -P.438-444.
152. Marino P.L. The ICU Book. -M.: Medcine, 1996. -639p.
153. Mattox K. Complications of Trauma. Livingstone, 1993. -668p.
154. Mendelson C.L. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia.//Am J Obstet Gynecol., -1946. -N52. -P. 191-5
155. Mendez M., Pratt D.S., May J.J. Prolonged high-frequency jet ventilation.//Crit-Care-Med. -1984, Sep. -Vol.l2(9). -P.838-839.
156. Milic-Emili J., Ploysongsang Y. Respiratory mechanics in the adult respiratory distress syndrome.//Crit-Care-Clin. -1986, Jul. -Vol.2(3). -P.573-584.
157. Miller R.D. Basics of Anesthesia. 3rd Ed. Churchill Livingstone, New York 1994.
158. Mimoz 0., Edouard A., Beydon L., Quillard J., Verra F., Fleury J., Bonnet F.,
159. Samii K. Contribution of bronchoalveolar lavage to the diagnosis of posttraumatic pulmonary fat embolism.//Intensive-Care-Med. -1995, Dec. -Vol. 21(12). -P.973-980.
160. Moller J.C., Schaible T.F., Reiss I., et al. Treatment of severe non-neonatal ARDS in children with surfactant and nitric oxide in a "pre-ECMO "-situation.// Int-J-Artif-Organs. -1995, Oct. -Vol.l8(10). -P.598-602.
161. Morris A.H. Adult respiratory distress syndrome and new modes of mechanical ventilation: reducing the complications of high volume and high pressure.//New-Horiz. -1994, Feb. -Vol.2(l). -P. 19-33.
162. Moutganery A.B., Stager M.A., Carrico C.J., e.a. Causes Of Mortality In Patients With The Adult Respiratory Distress Syndrome//Amer.Rev.Resp.Dis., -1985. -Vol.132. -N3.-P.485-489.
163. Myllynen P., Kivioja A., Wilppula E., Rokkanen P., Mattila S., Laakso E. Flail chest—pathophysiology, treatment and prognosis.//Ann-Chir-Gynaecol. -1983. — Vol.72(2). —P.43-46.
164. Murdoch I.A., Storman M.O. Improved arterial oxygenation in children with the adult respiratory distress syndrome: the prone position.//Acta-Paediatr. -1994, Oct. — Vol.83(10). -P.1043-1046.
165. Niederman M.S., Fein A.M. The interaction of infection and the Adult Respiratory Distress Syndrome//Critical Care Clinics, -1986. -Vol.2.Num.3. July 1986. -p.471-491.
166. Nishimura M., Takezawa J., Nishijima M.K. et al. High-frequency jet ventilation for differential lung ventilation.//Crit-Care-Med. -1984, Sep. -Vol. 12(9). -P.840-841.
167. Null-DM Jr; Ackerman-NB Jr; Gerstmann-DR; Meredith-KS; deLemos-RA High-frequency ventilation: its various techniques and clinical applications.//Aviat-Space-Environ-Med. -1988, Nov. -Vol.59(ll Pt 2). -P81-82.
168. O'Connor N.E., Moore F.D. Post-traumatic pulmonary insufficiency: acute respiratory failure in adult surgical patients//Critical surgical illness. Philadelphia. -1980. -P. 1-7.
169. Owings J.T., Bagley M., et al. Effect of critical injury on plasma antithrombin activity: low antithrombin levels are associated with thromboembolic complications.// J-Trauma. -1996, Sep. -Vol.41(3). -P.396-405.
170. Parham A.M., Yarbrough D.R. 3d., Redding J.S. Flail chest syndrome and pulmonary contusion.//Arch-Surg. -1978, Jul. -Vol.113(7). -P.900-903.
171. Paulson Т.Е., Spear R.M., Peterson B.M. New concepts in the treatment of children with acute respiratory distress syndrome.//J-Pediatr. -1995, Aug. -Vol,127(2). -P.163-175.
172. Peck H. Intratracheal sufflation anaesthesia (Meltzer-Auer).//JAMA 1913, -Vol.61. -P.839.
173. Peng R., Chang C. e.a. Epidimiology of immediate and early trauma deaths at an urban level I trauma center.//American surgeon. -1998, october
174. Pepe P.E. The clinical entity of adult respiratory distress syndrome. Definition, prediction, and prognosis.//Crit-Care-Clin. -1986, Jul. -Vol.2(3). -P.377-403.
175. Perez-Gallardo A., Lajara-Montell A.M., Manzanos-Luna A.M. Hemodynamic repercussion of epidural bupivacaine in thoracic injuries.//Rev-Esp-Anestesiol-Reanim. -1991, Nov-Dec. -Vol.38(6). -P.361-364.
176. Peter K. Die Sicherstellung von Atmung und Kreislauf beim polytraumatisierten Patienten//Chirurg, -1978. -B.49. -H.10. -S.601-608.
177. Petty T.L. Acute respiratory distress syndrome: consensus, definitions and future directions//Crit.Care Med., -1996. -Vol.24. -N4. -P.555-556.
178. Petty T.L., Ashbaugh D.G. The adult respiratory distress syndrome: clinical features, factors, influencing prognosis and principles of management//Chest, -1971. -Vol.60. -P.233-239.
179. Potgieter P.D., Hammond J.M. Etiology and diagnosis of pneumonia requiring ICU admission .//Chest. -1992, Jan. -Vol.lOl(l). -P.199-203.
180. Potgieter P.D., Hammond J.M. Prophylactic use of the new quinolones for prevention of nosocomial infection in the intensive care unit.//Drugs. -1995. -Vol.49. -P. 86-91.
181. Powe J.E., Short A., Sibbald W.J., Driedger A.A. Pulmonary accumulation of polymorphonuclear leukocytes in the adult respiratory distress syndrome.//Crit-Care-Med. -1982, Nov. -Vol. 10(11). -P.712-718.
182. Quinlan G.J., Evans T.W., Gutteridge J.M. Oxidative damage to plasma proteins in adult respiratory distress syndrome.//Free-Radic-Res. -1994, May. -Vol.20(5). -p.289-298.
183. Quinlan G.J., Lamb N.J., Evans T.W., Gutteridge J.M. Plasma fatty acid changes and increased lipid peroxidation in patients with adult respiratory distress syndrome.//Crit-Care-Med. -1996, Feb. -Vol.24(2). -P.241-246.
184. Riboni A., Latis G., Cancellieri F., De-Pietri P., Vesconi S. Diagnosi d'urgenza per immagini nel trauma toracico. Caso clinico.//Minerva-Anestesiol. -1994, Jan-Feb. -Vol.60(1-2). -P.77-79.
185. Richard C., Lemonnier F., Thibault M., Couturier M., Auzepy P. Vitamin E deficiency and lipoperoxidation during adult respiratory distress syndrome.//Crit-Care-Med. -1990, Jan. -P. 18(1). -P.4-9.
186. Richardson J.D., Adams L., Flint L.M. Selective management of flail chest and pulmonary contusion.//Ann-Surg. -1982, Oct. -Vol. 196(4). -P.481-487.
187. Rouby J.J., Laurent P., Gosnach M. Risk factors and clinical relevance of nosocomial maxillary sinusitis in the critically ill.//Am-J-Respir-Crit-Care-Med. -1994, Sep. -Vol. 150(3). -P.776-783.
188. Roustan J.P. Jet ventilation a haute frequence combinee a la ventilation mecanique conventionnelle dans le traitement du SDRA.//Ann-Fr-Anesth-Reanim. -1995. -Vol. 14(3). -P.276-288.
189. Rumbak M.J., Cancio M.R. Significant reduction in methicillin-resistant Staphylococcus aureus ventilator-associated pneumonia associated with the institution of a prevention protocol.//Crit-Care-Med. -1995, Jul. -Vol.23(7). -P.1200-1203.
190. Samama C.M., Diaby M., et al. Inhibition of platelet aggregation by inhaled nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome.//Anesthesiology. -1995, Jul. -Vol.83(l). -P.56-65.
191. Schimmel L., Civetta J.M., Kirby R.R. A new mechanical method to influence pulmonary perfusion in critically ill patients.//Crit-Care-Med. -1977, Nov-Dec. -Vol.5(6). —P.277-279.
192. Sivarajan M., Stoler E., Kil H.K., Bishop M.J. Jet ventilation using fiberoptic bronchoscopes.//Anesth-Analg. -1995, Feb. -Vol.80(2). -P.384-387.
193. Shapiro В.A., Peruzzi W.T. Respiratory care.//In: Miller R.D. Anesthesia 4-th edition. Churchill Livingstone. -1994. Ch.76.
194. Sharma S., Mullins RJ., Trunkey DD. Ventilatory management of pulmonary contusion patients.//Am-J-Surg. -1996, May. -Vol. 171 (5). -P.529-532.
195. Shasby D.M. et al. Granulocites mediate acute edematous lung ingury in rabbits and isolated rabbit lungs perfused with phorbol myristate acetate: Role of oxygen radicals.//Am.Rev.Respir.Dis., 1982. -Vol. 125. -P. 443-447.
196. Sjostrand U.H. In what respect does high frequency positive pressure ventilation differ from conventional ventilation?//Acta-Anaesthesiol-Scand-Suppl. -1989. -Vol.90. -P.5-12.
197. Stellin G. Survival in trauma victims with pulmonary contusion.//Am-Surg. -1991 Dec., -Vol. 57(12). -P.780-784.
198. Strain JD; Moore EE et al. Cimetidine for the prophylaxis of potential gastric acid aspiration pneumonitis in trauma patients.//J-Trauma. -1981, Jan. -Vol.21 (1). -P.49-51.
199. Suchyta M.R., Clemmer T.P., et al. Increased survival of ARDS patients with severe hypoxemia (ECMO criteria).//Chest. -1991, Apr. -Vol.99(4). -P.951-955.
200. Suter P.M., Domenighetti G., et al. N-acetylcysteine enhances recovery from acute lung injury in man. A randomized, double-blind, placebo-controlled. clinical study .//Chest. -1994 Jan. -Vol.l05(l). -P.190-194.
201. Tate R.M., Repine Y.E. Neutrophils and the adult respiratory distress syndrome//Amer.Rev.Respir. Dis. -1983. -Vol.128. -N3. -P.552-559.
202. Taylor A.E., Martion D., Parkez J.C. The effects of oxygen radicals on pulmonary edema formation//Surgery, -1983. -Vol.93. -P.433-438.
203. Taylor G.A., Miller H.A., Shulman H.S., DeLacy J.L., Maggisano R. Controversies in the management of pulmonary contusion.//Can-J-Surg. -1982, Mar. — Vol.25(2). —P. 167-170.
204. Tocino I. Westcott J.L. Barotrauma.//Radiol-Clin-North-Am. -1996, Jan. -Vol.34(1). —P.59-81.
205. Torres A; Aznar R; Gatell-Jmet al. Incidence, risk, and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients.//Am-Rev-Respir-Dis. -1990, Sep. —Vol. 142(3). -P.523-528.
206. Torres A., Serra-Batlles J., Ros E. et al. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: the effect of body position.//Ann-Intern-Med. -1992, Apr 1, -Vol.116(7). -P.540-543.
207. Traves D., Crabtree ., 1999 Trends in nosocomial pneumonia in surgical patients as we approach the 21st century: a prospective analysis.//American Surgeon, -1999, Aug.
208. Owings JT; Bagley M et al. Effect of critical injury on plasma antithrombin activity: low antithrombin levels are associated with thromboembolic complications.//J-Trauma. -1996, Sep. -Vol.41(3). -P.396-405.
209. Van-Heerden P.V., Webb S.A., Нее J., Corceron M., Thompson W.R. Inhaled aerosolized prostacyclin as a selective pulmonary vasodilator for the treatment of severe hypoxaemia.//Anaesth-Intensive-Care. -1996, Feb. -Vol.24(l). -P.87-90.
210. Voggenreiter G., Neudeck F., Obertacke U., Schmit-Neuerburg K.P. Die dorsoventrale Wechsellagerung in der Therapie der schweren posttraumatischen Lungenfunktionsstorung.//Unfallchirurg. -1995, Feb. -Vol.98(2). -P.72-78.
211. Voggenreiter G., Neudeck F., Aufmkolk M., Obertacke U., Schmit-Neuerburg K.P. Behandlungsergebnisse der operativen Thoraxwandstabilisierung bei instabilem Thorax mit und ohne Lungenkontusion.//Unfallchirurg. -1996, Jun. —Vol.99(6). -P.425-434.
212. Walmrath D., Shneider Т., et al. Direct comparison of inhaled nitric oxide and aerosolized prostacyclin in acute respiratory distress syndrome.//Am-J-Respir-Crit-Care-Med. -1996, Mar. -Vol. 153(3). -P.991-996.
213. Watling S.M; Yanos J. Acute respiratory distress syndrome.//Ann-Pharmacother. -1995, Oct. -Vol.29(10). -P.1002-1009.
214. Weg J.G. Oxygen transport in adult respiratory distress syndrome and other acute circulatory problems: relationship of oxygen delivery and oxygen consumption//Crit. Care Med., -1991. -Vol.19. -N5. -P.650-657.
215. Weiss S.M., Hudson L.D. Outcome from respiratory failure.//Crit-Care-Clin. -1994, Jan. -Vol. 10(1). -P.197-215.
216. West J.B. (ed)Regional Differences in the Lung. Academic Press, Orlando 1977.
217. Wiedemann H.P., Matthay M.A., Matthay R.A. Acute lung injury.// Critical care clinics. -Vol.2 -N3. 1986. -670p.
218. Woods D.E., Strauss D.C., Johanson W.G. et al. Role of fibronectin in the protection of adherence of Pseudomonas aeruginosa to buccal cells.//J.Infect.Dis., 1981.-Vol. 143.-P. 784-790.
219. Wysocki M., Delclaux C.,et al. Additive effect on gas exchange of inhaled nitric oxide and intravenous almitrine bismesylate in the adult respiratory distress syndrome.//Intensive-Care-Med. -1994. -Vol.20(4). -P.254-259.
220. Zandstra D.F., Stoutenbeek C.P. Monitoring differential C02 excretion during differential lung ventilation in asymmetric pulmonary contusion. Clinical implications.//Intensive-Care-Med. -1988. -Vol.l4(2). -P.106-109.
221. Zandstra D.F., Stoutenbeek C.P., van-Saene H.K., Bams J.L. Selective decontamination of the digestive tract improves survival in patients receiving differential lung ventilation.//Intensive-Care-Med. -1988. -Vol.l5(l). -P.15-18.
222. Zandstra D.F., Stoutenbeek C.P., Bams J.L. Monitoring lung mechanics and airway pressures during differential lung ventilation (DLV) with emphasis on weaning from DLV.// Intensive-Care-Med. 1989. -Vol. 15(7). -P. 458-463.