Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Эндоскопия в диагностике лимфосаркомы у детей

Российская академия медицинских наук Онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина

На правах рукописи

ГУ БИН Александр Николаевич

ЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЛИМФОСАРКОМЫ У ДЕТЕЙ

14.00.14-Онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1997г.

Работа выполнена в Онкологическом научном центре

им. Н. Н. Блохина РАМН 1 Директор • академик РАН Н.Н.Трапезников)

Н а у ч и ы е ко и суд ь т а и т ы:

Доктор медицинских наук А. М. Нечипай. Доктор медицинских наук А. В. Киселев.

О ф и ц и а пъные о п попе п т ы:

1. Доктор медицинских наук, профессор И. В. Подцубная

2. Доктор медицинских наук, профессор Ю. М. Корнилов

3. Доктор медицинских наук В. Г. Поляков

Ведущее учреждение-Московский научно-исследовательский институт диагностики и хирургии

Минздрава РФ

Защита состоится 27 ноября 1997 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д.001.17.01 по защите докторских диссертаций при Онкологическом научном центре РАМП (Москва, 1 15478, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Онкологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан « »______1997 г.

Ученый секретарь Совета кандидат медицинских наук

Ю.В. Шишкин.

Актуальность проблемы.

Лимфосаркома, являясь системным заболеванием, развивается в различных органах и тканях, однако частота их поражения различна. Агрессивность течения лимфосаркомы у детей является одной in причин запоздалой диагностики, когда специальное лечение оказывается. как правило, малоэффективным, а прогноз - неблагоприятным. Выделяют два основных типа заболевания: нодальный и жстрано-дальный [Ермаков ЕС., 1986]. Органные поражения встречаются довольно часто. " Излюбленная " локализация таких поражений - г лоточное лимфо-эпителиальное кольцо Вальдейера-Пирогова и органы желудочно-кишечного тракта [Винокуров Б.К., Гордина Г.А. с соавт., 1989]. Поражение лимфосаркомой миндалин глоточного кольца встречается в 9,5%, органов брюшной полости - в 36,8% [Киселев A.B., 1993]. По данным литературы - довольно часто дети, заболевшие лимфосаркомой с поражением миндалин и органов желудочно-кишечного тракта, длительно получают неадекватное лечение по поводу ошибочно установленного диагноза разнообразных неспецифических заболеваний, тем самым упускается возможность своевременного начала адекватной терапии [Ермаков ЕС., 1987]. Причина диагностических ошибок состоит в схожести начальных клинических проявлений лимфосаркомы с клиникой острой респираторно-вирусной инфекции, воспалительных изменений миндалин, гастрита, гастро-дуоденита, колита, глистной инвазии и т.д. [Киселев A.B. с соавт., 1989]. Качественно улучшить диагностику лимфосаркомы можно лишь с помощью объективных методов исследования, позволяющих визуализировать недоступные для других методов органы, исследовать морфологическую картину измененных тканей [Белоусова H.H. 1983, Поддубный Б.К. с соавт.,1988, Киселев A.B. с соавт., 1988].

Такие объективные методы должны отличаться неинвазивностыо иди малой травматичностью, быть безопасными для ребенка, не усугублять его состояние, не иметь противопоказаний к применению. В настоящее время, когда повсеместно широко применяются обладающие такими достоинствами эндоскопические методы исследования, использование возможностей эндоскопии в детской клинике может способствовать более ранней диагностике лимфоеаркомы у детей. Современная эндоскопия представлена разнообразными методиками, которые могут применяться как изолированно одна от других, так и в виде комплексного эндоскопического обследования. Изучение макроскопических проявлений лимфоеаркомы, обнаруживаемых эндоскопическим методом, с выработкой дифференциально-диагностических критериев является одним из актуальных направлений исследовательской работы в обсуждаемом контексте.

Предполагается высокая эффективность эндоскопической комплексной диагностики в оценке реальной распространенности лимфоеаркомы глоточного лимфо-эпителиального кольца и органов брюшной полости, а также в объективной оценке эффективности проведенного лечения, в констатации или отрицании ремиссии заболевания. Приведенные аргументы подчеркивают актуальность разработок, направленных на изучение возможностей эндоскопического метода в диагностике лимфоеаркомы глоточного кольца и органов брюшной полости у детей.

Цель работы:

Определить возможности эндоскопического метода в диагностике лимфоеаркомы глоточного кольца и органов брюшной полости у детей.

Задачи работы:

1. Разработать методические аспекты различных видов эндоскопического исследования с учетом специфики детской клиники и особенностей клинического течения лимфосаркомы.

2. Изучить вопросы эндоскопической семиотики лимфосаркомы и гипертрофии миндалин глоточного лимфо-эпителиального кольца у детей, определить дифференциально-диагностические критерии этих заболеваний.

3. Оценить возможности фиброгастродуоденоскопии в диагностике лимфосаркомы верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей.

4. Оценить возможности колоноскопии в диагностике лимфосаркомы кишечника у детей.

5. Оценить возможности лапароскопии в диагностике лимфосаркомы абдоминальной локализации у детей.

6. Определить возможности эндоскопического метода в оценке эффективности специального лечения лимфосаркомы глоточного кольца и органов брюшной полости у детей.

Научная новизна

Впервые изучены возможности комплексной эндоскопической диагностики лимфосаркомы глоточного кольца и органов брюшной полости, особенности эндоскопической семиотики и дифференциальной диагностики заболевания у детей, разработаны методические аспекты эндоскопических исследований, вопросы динамического эндоскопического наблюдения в процессе и после лечения.

Практическая значимость работы :

Внедрение результатов настоящего исследования на всех уровнях догоспитального и клинического ведения детей с подозрением на лимфосаркому глоточного кольца или органов брюшной полости, а также с установленным наличием заболевания будет способствовать ранней диагностике, уточненной оценке распространенности, своевременности лечения, объективной оценке его эффективности, объективному динамическому наблюдению за больными.

Внедрение в практику:

Основные положения диссертации внедрены в практику НИИ детской онкологии ОНЦ РАМН, в учебный процесс Российской Академии последипломного образования врачей.

Апробация диссертации проведена 6 июня 1997 года на совместной научной конференции с участием отделений эндоскопии, опухолей головы и шеи, химиотерапии гемобластозов, опухолей дыхательно-пищеварительных путей, отдела патологической анатомии опухолей человека НИИ клинической онкологии ОНЦ РАМН, отдела общей онкологии, отдела гемобластозов, лаборатории гемоцитологии, отделения интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации с операционным блоком НИИДОиГ ОНЦ РАМН, кафедры детской онкологии РМАПО, кафедры онкологии РМАПО.

Основные положения диссертации доложены на:

1. Всесоюзной изучно-практической конференции "Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии" (Горький, 1990 г.);

2. УН съезде онкологов Украины (Донецк, 1990 г.);

3. И научно-практической конференции "Актуальные попроси эндоскопии в педиатрии" (Москва, 1992 г.);

4. Симпозиуме с международным участием: "Злокачественные опухоли головы и шеи у детей" (Москва, 1993 г.);

5. Симпозиуме "Гастроинтестинальная лимфома", (Вюрцбург, 1993 г.);

6. III сьезде онкологов и рентгенрадиологов Республики Казахстан (Алматы, 1994 г.);

7. IX сьезде онкологов Украины (Винница, 1995 г.).

Работа выполнена в отделении эндоскопии НИИ клинической онкологии Онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМП (директор - академик РАН Н.Н.Трапезников), НИИ детской онкологии и гематолог ии (директор - заслуженный деятель науки России чпен-корр. РАМН. Л.А.Дурнов).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.

Обьем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на _____ стр. машинописи, состоит из введения, 5 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 208 источников. Работа иллюстрирована 16 табл. и 20 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Общая характеристика клинического материала

В основу исследования положены 255 клинических наблюдений:

• 170 - экстранодальной лимфосаркомы с локализацией первичного поражения в лимфоэпителиальных структурах глоточного кольца, органах и структурах брюшной полости;

• 85 - гипертрофии миндалин глоточного кольца.

Первая группа анализа (170 клинических наблюдений) - представляет собой установленные в результате эндоскопической комплексной диагностики случаи лимфосаркомы с экстранодальной локализацией первичного поражения (желудок, толстая и тонкая кишка, другие органы брюшной полости, глоточное лимфоэпителиалыюе кольцо Вальдейера-Пирогова).

Вторая группа анализа (85 клинических наблюдений) представлена случаями гипертрофии миндалин глоточного кольца, включена н настоящий анализ в связи с тем, что во всех наблюдениях проводился дифференциальный диагноз между гипертрофией и лимфосаркомой миндалин.

Распределение больных по полу н возрасту представлено на рис. 1-2:

Отмечено преобладание мальчиков: в группе клинических наблюдений лимфосаркомы соотношение мальчиков и девочек составило 2,9:1 против 1,6:1 среди больных с гипертрофией миндалин глоточного кольца. Такое соотношение не противоречит данным литературы /7Ърдина Г.А. 1987г., Махонова Л.А. 1990г.].

ЛИМФОСАРКОМА, ЭКСТРАНОДАЛЬНАЯ ФОРМА (п = 170)

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ

□ мальчики -126 (74,1%)

□ Девочки - 44(25,9%) Ф М/Д = 2,9:1

С -98

А - 5

В -67

А < 3 лет

В 3-7 лет

С > 7 лет

Рисунок 1

ГИПЕРТРОФИЯ МИНДАЛИН ГЛОТОЧНОГО КОЛЬЦА (п = 85)

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ

Мальчики - 53 (62,4%)] О Девочки - 32 (37,6%)

Ф М/Д = 1,6:1

В -26

А < 3 лет В 3-7 лет С > 7 лет

Рисунок 2

Распределение больных по возрасту также, в общих чертах, соответствует известным данным о наиболее частом возникновении лим-фосаркомы у детей в возрасте 4-9 лет и о редких случаях заболевания в более раннем (до 2 лет) возрасте [Дурное Л.А. 1979г.. Махонова Л.А. 1990г., Guerrero С 1988г., Ohsawa М 1989г.].

Подобные тенденции, несколько менее выраженные, отмечены нами и в группе детей с явлениями гипертрофии лимфоидной ткани лимфоэпителиального глоточного кольца.

Диагноз лимфосаркомы во всех наблюдениях был установлен в результате комплексного обследования детей, одним из компонентов которого была комплексная эндоскопическая диагностика. Во всех 170 клинических наблюдениях эндоскопический метод исследования, завершавшийся прицельной биопсией и морфологическим исследованием биопсийного материала, позволил идентифицировать первичное поражение, уточнить локализацию и распространенность, подтвердить специфичность обнаруженных изменений:

• фиброгастродуоденоскопия позволила обнаружить поражение желудка и 12-перстной кишки у 17 из 170 (10 %) детей;

• колоноскопия - поражение тонкой и толстой кишки у 23 (13,5%);

• фиброскопия верхних дыхательных путей - поражение глоточного кольца у 95 (55,9%) из 170 больных с установленным диагнозом лимфосаркомы различных локализаций, или в 52,8% всех больных детей с подозрением на лимфосаркому глоточного кольца;

• лапароскопия - поражение органов и структур брюшной полости в 48 из 170 (28,2%) наблюдениях.

У 93 (54.7%) больных лимфосаркомой выполнены различные эндоскопические исследования для оценки эффективности проведенного лечения:

• У 84 (88.4%) детей с поражением глоточного кольца с этой целью выполнена фнброскопия верхних дыхательных путей: из них у 61 (72.6%) отмечена полная резорбция опухоли, у 23 (27.4%) - обнаружено наличие остаточной опухоли.

• У 7 (30.4%) из 23 больных с поражением кишечника, после выполненной радикальной операции произведена фнброколо-носкопня. При этом данных за рецидив и наличие остаточной опухоли получено не было.

• У 2 больных с поражением желудка, не подвергшихся оперативному лечению, фнброгастродуоденоскопин проводилась для оценки эффективности химиолучевого лечения.

Т.о. клинические наблюдения, лежащие в основе настоящег о исследования, представляют наиболее часто встречающиеся поражения лимфосаркомой миндалин глоточного кольца, желудочно-кишечного тракта, органов брюшной полости.

Кроме того в настоящем исследовании рассматривается эндоскопическая семиотика гипертрофии миндалин глоточного кольца, наиболее часто вызывающей дифференциально-диагностические затруднения в трактовке обнаруженных изменений. Эндоскопическая семиотика лимфосаркомы желудочно-кишечного тракта и других абдоминальных поражений представлена без эндоскопических дифференциально-диагностических сопоставлений с другими патологическими состояниями: это обусловлено выраженным полиморфизмом макроскопических проявлений лимфосаркомы.

В исследовании применены широко используемые в специализированных учреждениях методы эндоскопической диагностики, особое внимание уделено методике исследований, получению информативного биопсийного материала для морфологического уточнения диагноза. Эндоскопическая диагностика, являясь одним из компонентов комплексного обследования детей, в свою очередь, была комплексной и включала все представленные выше эндоскопические исследования в различных сочетаниях и последовательности. Анализ результатов такой диагностики предпринят как для разработки вопросов эндоскопической семиотики, гак и для выработки оптимальной эндоскопической диагностической тактики при подозрении на лимфосаркому, а также для оценки возможностей эндоскопической диагностики у детей с доказанным наличием лимфосаркомы.

Основные результаты исследования.

I. Методические аспекты эндоскопических исследований у детей

Особенности психо-эмоционалыюй подготовки детей к эндоскопическим исслеваииям

Использование эндоскопического метода в педиатрии имеет ряд специфических особенностей, обусловленных возрастом, анатомо-физиологическими и психологическими характеристиками детского организма, особой остротой восприятия страданий больного ребенка и его родителей, чувством особой ответственности перед ними врача. В этом плане не менее важными чем точность и своевременность эндоскопической диагностики факторами являются адекватность психологической подготовки ребенка и его родителей к исследованию, адекватность обезболивания. Особо следует подчеркнуть значение

1.1

этих двух факторов, когда речь идет о детях, страдающих онкологическими заболеваниями. Из этих соображений нами обобщен опыт психологической подготовки детей к эндоскопическим исследованиям и практика местного и общего обезболивания при проведении эндоскопических исследований в НИИ детской онкологии и гематологии ОНЦ РАМН.

Отмечено, что характер психологической поддержки, необходимой больному ребенку, зависит от его возраста, характера, продолжительности и тяжести заболевания, присутствия родителей, характера и вида предшествующего обследования и лечения, наличия т.н. "больничного опыта". От того, знакомы ли ребенку предстоящие процедуры и манипуляции, от того, насколько профессионально и щадяще они были выполнены в прошлом, от того, насколько готов ребенок к "сотрудничеству" с медперсоналом, зависит успех лечебно-диагностических мероприятий, и, что особенно важно, выраженность наносимой ребенку этими мероприятиями психологической травмы. В любом случае, независимо от возраста ребенка, чрезвычайно важное значение имеет присутствие в подготовительный к осуществлению различных врачебных манипуляций период родителей, прежде всего, матери. Фактор матери в психологическом плане важен для ребенка, прежде всего, как фактор безопасности, как основной фактор защиты от кажущегося ребенку агрессивным, незнакомого и непривычного, либо сулящего неприятные ощущения и боль окружения. Нередки ситуации, когда оправдано присутствие матери и при выполнении некоторых процедур, насколько это допустимо соображениями этики, иными словами оправдано все, что уменьшает психологический и моральный ущерб для больного ребенка и его родителей. Разумеется, подход должен быть индивидуальным, и мы предлагаем некоторые

соображения, которые могут быть опорными в выработке особенностей психологических подходов к каждому конкретному ребенку.

Больной ребенок, пребывающий в непривычных условиях клиники, несомненно находится в состоянии в той или иной степени вы-раженого стресса. Это определяется, в частности, тем, что болезнь, связанное с ней лечение и обследование переживается многими детьми как насилие. Такие переживания приводят к снижению самооценки ребенком. Основным фактором, определяющим самооценку, является чувство безопасности, а элементарный способ повысить самооценку, почувствовать себя защищенным - снизить тревогу ребенка, избегать насилия над ним. Для этого необходимо различными, индивидуально подобранными путями, помочь ребенку сознательно согласиться на предстоящие процедуры, научить его делиться своими переживаниями, чувствами и ощущениями с родителями и врачом. Это даст перспективу самоосознанию, а следовательно и уверенности в себе. Кроме самоосознания к психологическим свойствам, определяющим самооценку, относится чувство принадлежности. Полезно дать ребенку понять, что многие дети проходят через такое обследование, при этом у многих возникают неприятные ощущения, но все учатся справляться и справляются с ними. Количество и характер информации, способ общения с ребенком, аргументация зависят от возраста и интеллектуального развития ребенка. В любом случае, как правило, лучше мягкий, открытый и честный разговор. Это усредненные, очень общие представления о связи психологического статуса ребенка с болезнью, обстановкой, возрастом, уровнем понимания, но мы подчеркиваем, что ориентироваться следует на конкретною ребенка, чье понимание, чье состояние может заметно отличаться от среднего. Следовательно, необходимо быть внимательным к тому, что

сам ребенок думает и понимает о болезни, о своем состоянии, о предстоящих исследованиях, какие вопросы его интересуют в первую очередь.

Для детей до 2-х лет наиболее важными являются непосредственно происходящие события. Уже годовалые дети стараются управлять всем, происходящим вокруг них. Их возможности ограничены, они плачут, сопротивляются, пытаются убежать - по доступные им способы контролировать ситуацию. Дети, как и взрослые, очень беспокоятся в связи с медицинскими манипуляциями, степень их тревожности зависит и от того, насколько обеспокоена их мама. Спокойные, уравновешенные близкие, доверяющие врачу, передают то же отношение и ребенку.

Ребенок старше 2-х лет уже готов к тому, чгобы понять происходящее вокруг него. Не следует обманывать ребенка, которому предстоит неприятное исследование, говоря, что он идет не на обследование, или что при этом не будет неприятных или даже болезненных ощущений, лучше всего быть, по возможности, честным с ним. Можно успокоить ребенка тем, что неприятные ощущения будут кратковременными и что плакать при этом - хорошо, важно дать понять ему, что и родители и врач знают о его переживаниях и разделяют его чувства; при таком отношении ребенок будет доверять родителям и медперсоналу и впредь. Дети в возрасте 2-7 лет в состоянии лучше осознавать происходящее, им очень важно услышать, что ни болезнь, ни обследование, ни лечение не являюся наказанием за их какие-то проступки или провинности, в этом возрасте очень важно честно и реалистично объяснить ребенку смысл и необходимость процедуры и напомнить о том, что последние не являются наказанием. Хорошо, если к каждому из видов исследования, в данном случае

эндоскопического, будет приспособлена какая-нибудь игра, которая позволит ребенку максимально расслабиться и активно помогать в обследовании, например, самостоятельно пропихивая "трубочку" в нос. Собственный опыт детей 7-12 лет уже гораздо больше, хозя, все-же, очень ограниченный, но они уже в состоянии попнмап,, чю для выздоровления необходимо делать то, о чем говорит врач, родители. Таким детям можно более подробно объяснить суть обследования и возникающие при этом ощущения.

Подростки старше 12 пет еще в большей степени своим личностным опытом подготовлены к сотрудничеству с врачом и в этом плане создают меньше затруднений, более ответственно относятся к своей активной роли в обследовании. Все изложенное в общих чертах отражает основные подходы к психо-эмоциоиалыгой подготовке детей не только для проведения эндоскопических исследований. Нам представляется совершенно очевидным, что в любой клинической ситуации грамотное психологическое влияние на больного ребенка будет способствовать успеху.

Особенности обезболивания при выполнении эндоскопических исслеваний у детей

Одним из факторов, который, нередко, предопределяет качество, информативность и нетравматичность эндоскопического исследования у детей, является целесообразность и адекватность обезболивания. Эндоскопические исследования довольно разнообразны, отличаются способом введения эндоскопов, изучаемыми органами, технической спецификой и, несомненно, характером и выраженностью неприятных, а нередко и болевых ощущений.

При выборе метода обезболивания для выполнения фнпроскопии верхних дыхательных путей и фиброгастроскопии нами учитывались

индивидуальные особенности каждого клинического наблюдения, возраст ребенка, его состояние, конкретные задачи исследования. Общая характеристика методов обезболивания представлена в габл. 1:

Таблица 1

Обезболивание при проведении эндоскопических исследований

у детей

№ ВИД ИССЛЕДОВАНИЯ Способ обезболивания ВСЕГО

Наркоз М/анест.

в/мышечн. в/вспп.

1 Фиброскопия верхних дыхательных путей - 9 171 180

2 Эзофагогастродуодено-скопия - 5 12 17

3 Колоноскогшя 5 18 - 23

4 Лапароскопия 42 6 - 48

ИТОГО 47 38 183 255

Обязательным было обезболивание при выполпеини эндоскопической биопсин. У детей старшей возрастной группы основным способом обезболивания была поверхностная анестезия. Применялись обычно используемые для этой цели 1-2% растворы лидокаина, или пиромекаина. Предпочтение отдавалось лидокаину, как наименее токсичному препарату, хорошо зарекомендовавшему себя в детской практике. Исследования под местной анестезией проводились также у контактных и эмоционально устойчивых детей младшего возраста (рис. 3.)

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ

ИССЛЕДОВАНИЯХ

I. ПОКАЗАНИЯ:

• Эндоскопия верхних дыхательных путей

• Эндоскопия верхних отделов пищеваритель-

ного тракта у детей старше 5-6 лет

II. АНЕСТЕТИКИ

■ 1-2% ксилокаин

■ 1-2% лидокаин

■ 1-2% пиромекаин

■ 1-2% тримекаин и др.

(в виде официнальныхрастворов или spray)

Рисунок 3

Для осуществления фиброскопии верхних дыхательных путей раствор анестетика распылялся с помощью специального распылителя, либо применялись препараты в виде официналыюго аэрозоля. При необходимости осмотра носоглотки через полость носа проводилась анестезия слизистой полости носа с одной или обеих сторон, при осмотре через полость рта - анестезия зева и слизистой ротоглотки. В каждом конкретном случае решался вопрос о необходимости дополнительной анестезии поверхности тех или иных анатомических структур: дополнительная анестезия осуществлялась путем орошения необходимой поверхности раствором анестетика, с помощью шприца, по катетеру, подведенному через инструментальный канал эндоскопа.

• Во всех случаях общее количество анестетика в перерасчете на 2% раствор было регламентированным и не превышало 2-4 мл. на одно исследование.

Аллергических или токсических реакций на анесгегик не было отмечено ни в одном наблюдении.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия у детей старше 5-6 лет выполнялась под местной анестезией раствором лидокпипа (2% - 2,0-4,0 мл.), как об этом было сказано выше, либо с помощью официнального аэрозоля лидокаина (редко). У детей, не достигших 5-6 -летнего возраста исследование проводилось под внутривенным калипсоловым наркозом.

Общее обезболивание предпринималось нами во всех случаях при выполнении колоно- и лапароскопии, проводилось специалистом-анестезиологом (рис 4).

ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ I ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ!

I. ПОКАЗАНИЯ :

• Эндоскопия верхних дыхательных путей у детей раннего возраста

• Эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта у детей раннего возраста

• Колоно-, лапаро-, торакоскопия у детей всех возрастных групп

II. СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТА (КАЛИПСОЛ) И ЕГО ДОЗИРОВКА

■ Внутримышечный (8-13 мг/кг массы тела)

Я Внутривенный (2-3 мг/кг массы тела)

Рисунок 4

Выбор внутривенного или внутримышечного способа введения раствора калипсола зависел от предполагаемой продолжительности исследования. Для обеспечения фиброгастроскопии у детей 5-6 лет

2(1

калипсол вводился внутривенно капельио, колоноскопии - как правило - внутривенно, в единичных случаях - внутримышечно, лапароскопии - как правило - внутримышечно, редко внутривенно. Доза калипсол а расчитывалась в зависимости от массы тела ребенка и способа введения препарата:

• для внутримышечного введения - 8-13 мг/кг веса (массы тела);

• для внутривенного введения - 2-3 мг/кг веса (массы гела).

Введению калнпсола предшествовала нремедикации холини-литиками (атропин, метацин) из расчета 0,05 мг/год жизни ребенка. У детей старшего возраста помимо холиноли гиков применялись атпрактики (седуксен, реланиум) из расчета 0,2-0,3 мг/кг массы тела для профилактики постнаркозного галлюцинаторного синдрома.

При необходимости продления наркоза дополнительно внури-венно вводились поддерживающие дозы калипсола (0,5-1,0 мг/кг массы тела), а также ингаляция смеси закиси азота с кислородом (3:1 или 2:1).

Продолжительность исследований под общим обезболиванием, как правило, не превышала:

• эзофагогастродуоденоскопия - 10 минут,

• колоно- и лапароскопия - 20-30 минут.

Иногда премедикация проводилась и при выполнении исследования под местной анестезией с целью достижения седативного эффекта у беспокойных детей.

II. Эндоскопические дифференциально-диагностические критерии лимфосаркоми и гипертрофии миндалин глоточного кольца

у детей.

Проведен анализ результатов эндоскопической диагностики у 180 детей, направленных в ОНЦ РАМН с подозрением на опухолевое

поражение миндалин глоточного кольца, диагноз лимфосаркомы установлен у 95 (52,8%), отвергнут у 85 (47,2%) детей. Макроскопические формы проявления лимфосаркомы миндалин оценивались нами в соответствии с классификацией, предложенной Б.К.Поддубным с соавт. Нередко наблюдаемая в детском возрасте гипертрофия лимфо-идной ткани глоточного кольца в сочетании с лимфадепоиатией. часто ошибочно расценивается как лимфосаркома и наоборот, минимальные проявления лимфосаркомы глоточного кольца па фоне шейной лимфаденопатии трактуются как гипертрофия миндалин.

Эндоскопическая дифференциальная диагностика основывалась на сравнительной оценке эндоскопических признаков, характерных для лимфосаркомы и для гипертрофии миндалин признаков. Отмеченное нами сходство макроскопических проявлений лимфосаркомы и гипертрофии миндалин глоточного кольца ни в одном наблюдении не дает абсолютной уверенности в правильной оценке характера обнаруженных изменений по эндоскопической картине. Не вызывает сомнений, что комплекс диагностических мероприятий у больных с подозрением на лимфосаркому миндалин глоточного кольца не ограничивается визуальной эндоскопической диагностикой, а гораздо более широк; при проведении дифференциальной диагностики учитываются результаты всего комплекса диагностических мероприятий.

Однако,принимая во внимание тот факт, что врач-эндоскопист, сталкивающийся с затруднениями дифференциально-диагностического характера, не всегда располагает результатами всех диагностических исследований, существует необходимость выработки эндоскопических дифференциально-диагностических критериев лимфосаркомы и гипертрофии миндалин глоточного кольца, что может способствовать повышению точности визуальной эндоскопической днагно-

стики. Дифференциально-диагностические критерии лимфосаркомы и гипертрофии лимфоидной ткани глоточного кольца представлены в табл. 2.

Таблица 2

Дифференциально-диагностические критерии лимфосаркомы и гипертрофии лимфоидной ткани глоточного кольца у детей (• - характерно, ▲ - менее характерно, ■ - не характерно)

№ Эндоскопический признак Лимфосаркома Гипертрофия

1 Поражение одной из парных миндалин • ■

2 Поражение обеих парных миндалин ■ •

3 Сочетаниое поражение двух и более миндалин • •

4 Равномерное изменение миндалин ■ •

5 Неравномерное изменение миндалин • ■

6 Вовлечение соседних структур • ■

7 Наличие изъязвления миндалины • ■

8 Серо-розовая или серая окраска • ■

9 Ярко-красная окраска ■ ▲

10 Блестящая поверхность миндалины • •

11 Тусклая поверхность миндалины ▲ ■

12 Бугристая поверхность миндалины • ■

13 Гладкая поверхность миндалины •

14 Сопутствующая лимфофолликулярная гиперплазия ■ •

15 Кровоточивость при биопсии ■ •

16 Фрагментация ткани при биопсии • ■

Основными признаками, обнаруживаемыми при эндоскопическом исследовании и • позволяющими с большей определенностью высказаться о характере патологического процесса при возникновении дифференциально-диагностических затруднений между лимфо-

саркомой и гипертрофией лпмфоидной ткани глоточного кольца, являются:

1. Изолированное поражение одной из парных (небной, трубной) миндалик, либо сочстаннос поражение одной из них с дру> ими миндалинами глоточного кольца - характерно для лимфосаркомы, нехарактерно для гипертрофии миндалин;

2. Очаговое, неравномерное изменение миндалины - характерно для лимфосаркомы, нехарактерно для гипертрофии миндалин;

3. Серая или серо-розовая окраска поверхности миндалины - характерна для лимфосаркомы, нехарактерна для гипертрофии миндалин;

4. Ярко-красная окраска поверхности миндалины - характерна для одной из частных форм проявления гипертрофии миндалин -аденоидита, нехарактерна для лимфосаркомы;

5. Тусклая поверхность миндалин нередко наблюдается при лимфосаркоме, нехарактерна для гипертрофии миндалин;

6. Бугристая поверхность миндалины - характерна для лимфосаркомы, нехарактерна для гипертрофии миндалин;

7. Гладкая поверхность миндалин более характерна для гипертрофии миндалин, менее характерна для лимфосаркомы;

8. Вовлечение в патологический процесс соседних с миндалиной структур (передней и задней дужек, трубного валика и др.) -характерно для лимфосаркомы, нехарактерно для гипертрофии миндалин;

9. Наличие изъязвления миндалины - характерно для лимфосаркомы, нехарактерно для гипертрофии миндалин;

10. Кровоточивость при инструментальной пальпации нехарактерна для лимфосаркомы, характерна для острых и хронических аденоидитов, как частного проявления гипертрофии миндалин;

11.Фрагментация ткани миндалины во время эндоскопической биопсии, характеризующаяся получением фрагмента ткани, превышающего по своему объему объем браншей биопсий пых щипцов характерна для лимфосаркомы, нехарактерна для гипертрофии миндалин;

12. Сопутствующая гиперплазия лимфоидных фолликулов слизистой оболочки задней стенки глотки являясь частным проявлением гипертрофии лимфоидной ткани глоточного кольца, нехарактерна для лимфосаркомы.

2-1

III. Эндоскопическая диагностика лнмфосаркомы желудка и 12-перстной кишки

Среди 170 детей с установленным диагнозом лнмфосаркомы специфическое поражение верхних отделов пищеварительного трапа обнаружено в 17 случаях.

Характеристика наблюдений лнмфосаркомы верхних оiдело» желудочно-кишечного тракта представлена на рис. 5 и 6 и в табл. 3.

ЛИМФОСАРКОМА ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА (по данным фиброгастродуоденоскопии)

О П = 1 7 ВОЗРАСТ

□ Мальчики - 14 О Девочки - 3 Ом/д = 4,6: 1

^ Средний возраст

= 9,6 лет

А < 3 лет В 3-7 лет С > 7 лет

Рисунок 5

Так в 12 из 17 случаев лимфосаркома поражала желудок, в 4 - 12-перстную кишку, в I -отмечено сочетанное поражение желудка и 12-перстной кишки. Установлен факт наличия опухоли, ее локализация, местная распространенность опухоли в пределах органа.

Проведенный анализ эндоскопической картины верхних отделов желудочно-кишечного тракта при лимфосаркоме желудка и 12-перст-

ной кишки у детей продемонстрировал многообразие макроскопических проявлений заболевания, в связи с чем систематизация их довольно затруднительна.

Макроскопическая картина опухолевого поражения у детей в целом соответствует макроскопическим формам лимфосаркомы у взрослых. Однако учитывая более агрессивное течение лимфосаркомы у детей опухоли выявлялись нами в распространенных стадиях.

ЛИМФОСАРКОМА ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА (по данным фиброгастродуоденоскопии)

ФОРМА РОСТА ОПУХОЛИ

С-0

В -6

А - 2

А-Экзофитная В-Инфильтративная С-Язвенная О-Смешанная

Рисунок 6

Анализ позволил нам определиться в эндоскопических признаках, которые позволяют врачу эндоскописту с большой степенью вероятности высказаться в пользу лимфосаркомы желудка:

■ наличие признаков злокачественного поражения желудка и 12-перстной кишки у детей заставляет прежде всего думать о лимфосаркоме;

■ сочетание признаков злокачественного поражения стенки желудка и/или 12-перстной кишки с визуальной картиной неизмененной слизистой оболочки в свободных от опухоли отделах этих органов прежде всего заставляет думать о лимфосаркоме;

■ сочетание признаков злокачественного поражения стенки желудка и/или 12-перстной кишки с визуальной картиной гиперплазии лимфоидных фолликулов слизистой оболочки этих органов свидетельствует в пользу лимфосаркомы {т.к. лимфо-фолликулярная гиперплазия часто сопутстсуст ли мфосаркоме).

Таблица 3

Лимфосаркома верхних отделов пищеварительного тракта (по данным фиброэзофагогастродуоденоскопии)

Локализация и распространенность Желудок 12-перстная кишка

Изолированное поражение (п = 16)

Поражение 1 отдела 3 0

Поражение 2 отделов 6 4

Тотальное поражение 3 0

Сочетанное поражение (п = 1)

Желудок и 12-перстная кишка . I

■ Для лимфосаркомы характерны.

• сохраненная эластичность опухолевого инфильтрата при месгпо-распространенном поражении желудка и 12-перстной кишки;

• четкая отграниченность опухолевого инфильтрата;

• сохраненный блеск поверхности опухолевого инфильтрата;

• множественные, поверхностные, мелкие, четко ограниченные, разнообразной формы, плоские, рассеянные на поверхности опухолевого инфильтрата изъязвления;

• сохраненная, в различной степени выраженная моторика стенки желудка в зоне опухолевого поражения, отсутствие перистальтики наблюдается лишь в случаях массивного тотального поражения органа.

Сочетание отдельных или нескольких из обсужденных выше признаков усиливает уверенность врача-эндоскописта в диагнозе лимфосаркомы, правильная интерпретация этих признаков позволяет повысить информативность визуальной диагностики этою заболевания у детей.Окончательная диагностика поражения, основывается па данных морфологического исследования биопсийного материала, диагностическая эффективность которого по нашим данным составляет 100%.

IV. Эндоскопическая диагностика лимфосаркомы кишечника

Среди 170 детей с установленным диагнозом лимфосаркомы специфическое поражение кишечника было установлено у 23 (13,5 %), из них: различных отделов толстой кишки - у 7-, толстой и тонкой кишки - у 12-, тонкой кишки - у 4 больных. Основные результаты диагностики в этих 23 наблюдениях представлен^ на рис. 7 и 8.

Поражение лимфосаркомой сигмовидной Кишки установлено в 1-, восходящей - в 2-, восходящей и слепой - в 4-, илеоцекаль-ной области и терминального отдела подвздошной - в 12-, терминального отдела подвздошной кишки - в 4 наблюдениях.

На основе визуальной эндоскопической картины были выделены некоторые, характерные для лимфосаркомы макроскопические проявления поражения кишечника у детей:

■ наличие опухолевого поражения толстой кишки, характеризующегося признаками злокачественности, при известном факте

2Х

крайне редкого поражения толстой кишки у детей злокачественными эпителиальными опухолями:

■ экзофигпый характер новообразования, характеризующегося признаками злокачественности, при отсутствии итьяшленпн и распада опухоли;

■ четкая отграниченность опухоли от неизмененной окружающей слизистой оболочки;

ЛИМФОСАРКОМА КИШЕЧНИКА (по данным колоноскопнн)

□ п = 23

□ Мальчики - 20

□ Девочки - 3 О м/д = 6,7: 1

Средний возраст

= 10,2 лет

Рисунок 7

■ частичное поражение окружности стенки кишки в т.ч. и при большой линейной протяженности опухоли;

■ плотно-эластическая консистенция опухоли;

■ поражение опухолью, как правило, терминальною отдела подвздошной кишки, и/или илеоцекальной области и/или слепой и/или восходящей кишки;

ВОЗРАСТ

С - 16

А - 0

А <3лет В 3-7 лет С > 7 лет

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ЛИМФОСАРКОМЫ К1Ш1ЕЧ1тЮ\ (по данным колоноскопин)

А-Сигмовидная к-ка В-Восходящая к-ка С-Слепая и восходящая к-ка О-Подвздошная к-ка Е-Илеоцекальная обл.

О -4

С-4

В - 2

А - 1

Рисунок 8

■ выраженная местная распространенность опухолевого поражения;

В картина тонко-толстокишечной инвагинации и тонкокишечной непроходимости при поражении опухолью терминального отдела подвздошной кишки и илеоцекальной области;

■ сочетание опухолевого поражения с явлениями лимфофолли-кулярной гиперплазии слизистой оболочки прилежащих к опухоли отделов кишечника;

■ поражение лимфосаркомой левой половины толстой кишки наблюдается редко (по нашим данным в I из 23 (4,3%) случаев лим-фосаркомы кишечника обнаружено поражение сигмовидной кишки), однако обнаружение здесь опухоли, характеризующейся описанными выше признаками, позволяет думать о лимфосаркоме.

У. Лапароскопия в диагностике лимфосаркомы у детей

Из 170 детей с установленным диагнозом лимфосаркомы лапароскопия с целью уточнения локализации и распространенности поражения выполнена у 48 (28,2 %).

Основные результаты диагностики в этих 48 наблюдениях представлены на рис. 9 и 10.

ЛИМФОСАРКОМА АБДОМИНАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ (по данным лапароскопии)

□ п = 48 О Мальчики - 37 О Девочки - 11 Ом/д =3,3:1 ^^ Средний возраст = 7,7 лет ВОЗРАСТ ф А - О С - 24 В - 24

А < 3 лет В 3-7 лет С > 7 лет

Рисунок 9

Анализ результатов применения лапароскопии в диагностике лимфосаркомы абдоминальной локализации показал:

■ лапароскопия является высокоинформативным методом, позволяющим идентифицировать первичную локализацию лимфосаркомы в случаях органного поражения; такая возможность метода чрезвычайно важна при поражении отделов тонкой кишки, недоступных осмотру при колоноскопии и в случаях первичного поражения печени;

■ лапароскопия в диагностике распространенности лимфосарко-мы абдоминальной локализации позволяет обнаружить признаки днс-семинацин по брюшине и очаговые органные поражения, не улавливаемые другими диагностическими методами;

■ лапароскопия позволяет верифицировать диагноз лимфосар-комы абдоминальной локализации по данным морфологического исследования биоптатов, пунктатов и аспиратов опухоли, что чрезвычайно важно при невозможности получения адекватного субстрата для морфологического исследования другими диагностическими методами;

ЛИМФОСАРКОМА АБДОМИНАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ (п = 48) (по данным лапароскопии)

Локализация первичного абдоминального поражения Э -1

С-12

В - 6

Д-Кишечник В-Желудок С-Забрюшинные п/у

Передняя брюшная стенка

В-

Е-Печень

А - 26

Рисунок 10

■ лапароскопия должна найти широкое применение в диагностике лимфосаркомы, т.к. позволяет предпринять адекватное лечение в зависимости от локализации, распространенности опухолевого поражения и варианта опухоли;

л:

■ лапароскопия позволяет оценить состояние брюшной полости после ранее проведенного хирургического и комбинированного лечения лимфосаркомы и, в зависимости от результатов диагностики, решать вопросы адекватного лечения или динамического наблюдения;

■ лапароскопия должна быть компонентом комплексного клинического обследования больных лимфосаркомой абдоминальной локализации или при подозрении на такое поражение.

■ диагностическая информативность лапароскопии возрастает благодаря морфологическому исследованию, являющемуся неотъемлемым компонентом эндоскопического метода.

У1. Эндоскопия в оценке эффективности специального лечения и в последующем динамическом наблюдении при лнмфосаркоме

у детей.

Роль эндоскопических методов в условиях специализированной детской онкологической клиники не ограничивается лишь задачами первичной или уточняющей диагностики. Не менее важное значение эндоскопические методы исследования имеют в оценке эффективности проведенного лечения по поводу лимфосаркомы, в констатации излеченности или ремиссии заболевания, в последующем динамическом наблюдении детей, перенесших специальное лечение. Такой подход к лечебно-диагностическим мероприятиям при лимфосаркоме у детей позволяет индивидуализировать лечебную тактику с учетом особенностей течения заболевания, а в зависимости от эффективности лечения - гибко и адекватно корректировать лечение, влиять на индивидуальный прогноз, а нередко и на исход заболевания. При этом предполагается, что эндоскопический метод для решения подобных задач должен быть компонентом широкого комплекса диагностиче-

ских мероприятий. Эндоскопический метод, представленный различными диагностическими методиками, должен быть использован целенаправленно в зависимости от конкретной клинической ситуации, должны применяться те или иные способы эндоскопического исследования, или их сочетания.

В этой связи проведена оценка эндоскопического метода в комплексе мероприятий, уточняющих эффективность лечения лнмфосар-комы у детей при динамическом наблюдении за ними после специального лечения. При лимфосаркоме глоточного кольца после индуктивной химиотерапии у 84 (88,4%) из 95 больных выполнена фибро-скопия верхних дыхательных путей: у 61 (72,6%) больного отмечена полная резорбция опухоли; у 23 (27,4%) больных при фиброскопни обнаружена остаточная опухоль. При повторном исследовании после дополнительного лечения только в 1 случае обнаружено прогрессиро-вание лимфосаркомы глоточного кольца, в остальных 22 случаях остаточные опухоли не определялись. Следует отметить, что первичное поражение только глоточной миндалины имелось у 11 пациентов, у 4 - поражение небных миндалин и у 8 из 23 - сочетанпое поражение небных и глоточной миндалин. После достижения стойкой ремиссии в результате проведенного лечения больные наблюдались в НИИ ДО-иГ ОНЦ РАМН. При динамическом наблюдении выполнялась фнбро-скопия верхних дыхательных путей, всего 136 исследований.У 2 больных при динамическом наблюдении выявлен рецидив лимфосаркомы носоглотки.

При абдоминальной локализации лимфосаркомы динамическое наблюдение стало возможным у небольшой группы больных т.к. многие больные после первичной диагностики подверглись оперативному лечению. У части больных несмотря на проводимое лечение было

отмечено прогресеирование заболевания и но тяжести состояния они не могли быть повторно обследованы, часть из них после консультации в НИИ ДОиГ лечились и наблюдались по месту жительства. 'Гак:

У 7 больных после операции па кишечнике после окончания специального лечения была выполнена колоноскопия, рецидива опухоли не обнаружено.

У 2 больных после резекции желудка желудка при динамическом наблюдении выполнялась эзофагогастродуоденоскопия - признаков рецидива опухоли не обнаружено.

В 2 наблюдениях лимфосаркомы желудка больным недонократно выполнялась эзофагогастродуоденоскопия в процессе химиотерапии. В первом наблюдении отмечена полная регрессиия опухоли желудка, во втором значительное уменьшение опухоли в процессе лечения. При этом данные эндоскопических исследований, свидетельствующие о полной резорбции обнаруживаемых ранее опухолей, не расценивались в качестве единственных критериев излеченности или ремиссии заболевания, а лишь дополняли картину истинного состояния конкретного пациента в результате проведенного лечения и соотносились с данными других компонентов комплексного обследования. Точно также обнаружение эндоскопическим исследованием остаточной опухоли в случаях констатации неполного лечебного эффекта не отражало в целом истинную динамику опухолевого поражения, последняя уценивалась на основании результатов комплексного обследования больных. Особая роль эндоскопических методов диагностики для решения задач оценки эффективности специального лечения лимфосаркомы ряда локализаций у детей состоит в том, что метод позволяет объективизировать такую оценку морфологическими свидетельствами наличия или отсутствия остаточной опухоли, когда по

визуальным данным опухоль перестала обнаруживаться в результате лечения, а другими диагностическими меч одами минимальные проявления остаточной опухоли не улавливаются. Этот иыоапс крайне важен для решения вопроса о достаточности предпринятого лечения и, в равной степени, влияет па индивидуалыюый прогноз.

ВЫВОДЫ

1. Эндоскопическая диагностика лимфосаркомы у детей должна быть комплексной: - при подозрении на лимфосаркому абдоминальной локализации должны выполняться фиброгастроскопия, колоно-скопия и лапароскопия (по показаниям), - при подозрении на лимфосаркому глоточного кольца в большинстве случев можно ограничиться выполнением фиброскопии верхних дыхательных путей, т.к. по нашим данным отсутствовали наблюдения одновременного поражения глоточного кольца и органов брюшной полости;

2. У детей с установленной лимфосаркомой глоточного кольца, при наличии жалоб со стороны органов брюшной полости, либо клинической симптоматики неблагополучия со стороны этих органов, следует проводить комплексное эндоскопическое обследование, при этом последовательность эндоскопических исследований может быть различной;

3. Для лимфосаркомы глоточного кольца у детей характерными эндоскопическими признаками являются: изолированное поражение одной из парных (небной, трубной) миндалин, либо сочетанное поражение одной из них с другими миндалинами глоточного кольца; очаговое изменение миндалины, бугристая поверхность, наличие изъязвления, серая или серо-розовая окраска миндалины, вовлечение в поражение соседних с миндалиной структур, фрагментация ткани миндалины во время эндоскопической биопсии.

4. Эндоскопическая семиотика лимфосаркомы и гипертрофии миндалин глоточного кольца у детей, а также эндоскопические дифференциально-диагностические критерии этих заболеваний при фиброскопии верхних дыхательных путей позволили обнаружить лимфосаркому глоточного кольца у 95 (52,8%)-, исключить - у 85 (47,2%) пз 180 детей с подозрением на лимфосаркому глоточного кольца.

5. Лимфосаркома желудка и 12-перстной кишки выявлена при фиброгастродуоденоскопии у 17 (22,7%) из 75 детей с абдоминальными поражениями: изолированное поражение желудка у 12 (16,1%), двенадцатиперстной кишки - у 4 (5,3%) больных, сочетанпос поражение желудка и 12-ти перстной кишки - у 1 (1,3%). Макроскопические проявления характеризовались, как и у взрослых, многообразием, однако, в связи со значительно более агрессивным течением, заболевание у детей обнаружено нами во всех случаях в стадиях местно-распространенного поражения.

6. Характерными для лимфосаркомы верхних отделов желудочно-кишечного тракта эндоскопическими признаками являются: эластичность, четкая отграниченность, сохраненный блеск поверхности опухоли, поверхностные, четко ограниченные, разнообразной формы, изъязвления, сохраненная, в различной степени выраженная моторика стенки желудка в зоне опухолевого поражения, отсутствие перистальтики наблюдается лишь в случаях массивного тотального поражения органа;

7. Колоноскопией специфическое поражение кишечника при лимфосаркоме установлено у 23 (13,5%) из 170 детей с лимфосарко-мой. Характерными для лимфосаркомы эндоскопическими признаками являются: поражение терминального отдела подвздошной кишки, илеоцекапьной области и правой половины толстой кишки; сочетание с картиной тонко-толстокишечной инвагинации и явлениями лимфо-фолликуляр ной гиперплазии слизистой оболочки прилежащих к опухоли отделов кишечника; экзофитный характер и плотно-эластическая консистенция опухоли; отсутствие изъязвлений и распада; четкая отграниченность от неизмененной окружающей слизистой оболочки и частичное поражение окружности стенки кишки даже при массивном местном поражении и большой линейной протяженности опухоли.

8. Лапароскопией, выполненной у 48 детей, поражение различных отделов кишечника лимфосаркомой установлено в 26 случаях, желудка - в 6-, забрюшинных лимфоузлов - в 12-, печени - в 3-, передней брюшной стенки - в Г, во всех случаях оценена распространенность опухолевого поражения; в 2 наблюдениях результаты исследования позволили оценить эффективность проведенного специального лечения. Метод высокоинформативный, позволяет решать вопросы лечебной тактики с учетом реальной распространенности поражения.

9. Эндоскопический метод при ряде локализаций лимфосаркомы является наиболее информативным в оценке эффективности проведенного лечения.В результате у 23 (27,4%) из 84 пациентов при фиб-роскопии верхних дыхательных путей обнаружена остаточная опухоль глоточного кольца, у 2 больных в процессе динамического наблюдения выявлен рецидив лимфосаркомы носоглотки.

10. Комплексная эндоскопическая диагностика у детей с лимфо-саркомой глоточного кольца и органов брюшной полости позволяем как идентифицировать локализацию первичного поражения, так и объективно оценивать его местную распространенность, эффективность специального лечения. Окончательная оценка характера поражения, расцененного но результатам визуальной эндоскопической диагностики как лнмфосаркома, должна основываться на данных морфологического исследования биопсийного материала.

Практические рекомендации

Эндоскопическая диагностика лимфосаркомы у детей - высокоинформативный метод, объективизированный возможностью морфологической идентификации заболевания по биопсийному материалу, благодаря чему должна занимать основное место в комплексе диагностических мероприятий, предпринимаемых при подозрении на лим-фосаркому.

Высокая эффективность эндоскопической диагностики лимфосаркомы у детей может быть достигнута методичностью выполнения эндоскопическихисследований специалистом-эндоскопистом соответствующей квалификации, ориентированным в эндоскопической-семиотике лимфосаркомы глоточного кольца и органов брюшной полости, в дифференциально-диагностических визуальных критериях этого заболевания.

Основными задачами при планировании диагностических мероприятий врачами-клиницистами должны быть: идентификация пали-

чня лимфосаркомы .оценка распространенности опухоли и ее гисто-сгруктуры - факторов, влияющих на тактику лечения и прог ноз заболевания. Задачи решаются комплексным клиническим обследованием детей с подозрением на лимфосаркому глоточного кольца и абдоминальной локализации при решающем значении эндоскопического метода.

Широкое внедрение результатов настоящего исследования в практику детских медицинских учреждеггий соматического и специализированного профилен различного уровня позволит сделать диагностику лимфосаркомы более своевременной, обеспечит оперативность и адекватность специального лечения заболевших.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Эндоскопические методы диагностики лимфосаркомы желудочно-кишечного тракта у детей. В кн.:"Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии." Горький.-1990.- с. 789-790 (соавт. Белоусова Н.В., Винокуров Б.К.).

2. Лимфосаркома рото-, носоглотки у детей. Педиатрия.- 1991.- 11.-е. 90-93 (соавт. Киселев A.B., Гордина Г.А., Морозова О.В., Лобанов Г.В., Винокуров Б.К., Кошечкина H.A.).

3. Эндоскопические исследования при лимфосаркоме у детей. Вопросы онкологии,-1991.- 37,- 1.- с. 93-95.( соавт. Поддубный Б.К., Белоусова Н.В., Винокуров Б.К.).

4. Первичная лимфосаркома желудка у детей. В кн.:"Актуальные вопросы онкологии". III конференция онкологов Республики Таджикистан с международным участием. 15-16 октября 1992г., г. Душанбе. 1992г. с.88-90.

5. Лимфосаркома желудка у детей. "Вопросы онкологии",- 1992,- 1-Т.38.- с. 995-499. (соаит.Киселе« Д.В., Гордина Г.Д., Моро ¡она О Н.. Кошечкина H.A.).

6. Primary gasirik Nou-Hodgkin limplioma (IIGNHL) in chldren. Symposium "Gastrointestinale Limphomt". Wurzburg. 1993.- p. 21-22. (with Kiselev A.V., Gordina G.A., Morosova O.V., Kosliechkina N.A.).

7. Возможности эндоскопической диагностики экстраподальной лим-фосаркомы у детей. В кн."III сьезд онкологов и ренгенрадиологов Республики Казахмстан" 5-7 октября 1994г. Алматы.- 1994.- с. 128129. (соавт. Нечипай A.M., Белоусова Н.И., Винокуров В.К.).

8. Эндоскопические дифференциально-диагностические признаки лимфосаркомы и гипертрофии лимфоидной ткани глоточного кольца у детей. Тезисы доклада IX сьезда онкологов Украины. Винница, сентябрь 1995г.- с.67-68.(соавт.Нечипай A.M., Белоусова Н.В., Винокуров Б.К.).

9. Значимые признаки в эндоскопической идентификации лимфосаркомы желудочно-кишечного тракта у детей. Тезисы доклада IX сьезда онкологов Украины. Винница, сентябрь 1995г., с.71-72. (соавт. Нечипай A.M.).

10. Возможности эндоскопической диагностики экстраподальной формы лимфосаркомы у детей. Вестник ОНЦ, 1994.- 1.-, с. 18-21. (соавт. Нечипай A.M., Подцубный Б.К., Белоусова Н.В., Винокуров

Б.К., Киселев A.B., Гордина Г.А., ПЛерсон И.С.).

»

11. Эндоскопическая диагностика лимфосаркомы кишечника у детей. Детская онкология, 1994.- 2-3.- с. 53-56, (соавт. Нечипай A.M., Киселев A.B., Гордина Г.А., Петерсон И.С.).

12. Эндоскопическая диагностика лимфосаркомы верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей. Детская онкология. 1994.- 23.- с. 48-52. (соавт. Нечипай A.M., Мистакопуло Г.М., Киселев A.B., Петерсон И.С'., Гордина Г.А.).

13. Эндоскопическая семиотика и дифференциально-диагностические критерии лимфосаркомы глоточного кольца у детей. Детская онкология.- 1994.- 2-3.- с. 17-20. (соавт. Белоусова П.В., Нечипай A.M., Винокуров Б.К., Киселев A.B., Гордина Г.А.).

14. Психоэмоциональная подготовка и обезболевание при эндоскопических исследованиях в детской онкологической клинике. Детская онкология,- 1995.- 1.- с.25-28. (соавт. Нечипай A.M., Белоусова Н.В., Винокуров Б.К., Ордуханян З.С., Бялик М.А.).