Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Материнская заболеваемость и смертность в Орловской области: причины, факторы риска, прогноз, профилактика

На правах рукописи

Тарасова Людмила Петровна

МАТЕРИНСКАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ В ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ: ПРИЧИНЫ, ФАКТОРЫ РИСКА, ПРОГНОЗ, ПРОФИЛАКТИКА.

(14.00.01 - акушерство и гинекология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель д.м.н., профессор Р.Н. Степанова

Москва 003451340

2008

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии медицинского института Орловского государственного университета.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Р.Н.Степанова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Л.И. Трубникова Р.И. Шалина

Ведущее учреждение

ФГУ Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Защита диссертации состоится «23» октября 2008 года в_час. на заседании

диссертационного совета Д 212.203.01 при Российском университете дружбы народов ( 117333, г.Москва, ул. Фотиевой, д.6.)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Российского университете дружбы народов (117198, г.Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «_»____ 2008г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М.Ордиянц

Актуальность проблемы.

Материнская заболеваемость и смертность являются основными индикаторами, характеризующими статус репродуктивного здоровья

женщин. ВОЗ называет материнскую смертность глобальным бичом

человечества и лакмусовым тестом, определяющим отношение общества к

материнству: высокий уровень материнской смертности в стране

указывает на недостаточную заботу государства о самой уязвимой части

населения - матерях и детях. Материнской смертностью попирается

основное право человека - право на жизнь и здоровье. Смерть матери

влечет тяжкие последствия для семьи, т.к. мать играет ключевую роль в

обеспечении здоровья и жизни ее малолетних детей.

Ежегодно в мире от осложнений деторождения погибает 600 тыс. матерей. Особенно высока материнская смертность в странах Африки, тогда как в благополучных североевропейских государствах показатель материнской смертности в отдельные годы равен нулю. В России уровень материнской смертности в начале века оказался в 1,5 раза выше такового развитых стран и в 4 раза выше показателя материнской смертности стран Северной Европы [ О.Г.Фролова и соавт. 2003; 2005].

Установлено, что 40-50% матерей в мире погибают от осложнений беременности, родов, послеродового периода; около 16% - от декомпенсированных экстрагененитальных заболеваний, а остальные - от немедицинских причин. Основными смертельно опасными причинами материнской смертности на Земле являются акушерское кровотечение, сепсис, осложнения аборта, эклампсия, разрыв матки, тогда как в России на первое место выходят осложнения аборта [Д.3аридзе,2006; С.П.Синчихин, 2004; В.Н. Серов и соавт.2003; О.В.Шарапова и соавт. 2004].

В 1990 году ВОЗ разработана Программа « Здоровье для всех к 2000 году», в которой декларировалось, что обеспечение здоровья для всех следует начинать с улучшения здоровья матерей и редуцирования материнской и перинатальной смертности и заболеваемости. Достич

цели возможно, обезопасив каждый этап деторождения. На Каирской конференции « Популяции и развитие», 1994г., было провозглашено, что охрана репродуктивного здоровья базируется на двух принципах -планировании семьи и безопасном материнстве. Последнее базируется на: планировании беременности, благодаря чему редуцируется общее количество беременностей, в т.ч. нежеланных и высокого риска; на современной антенатальной помощи, включающей прогнозирование роковых осложнений гестации, благодаря внедрению концепции « Группа высокого риска»; на безопасных родах, что означает раннюю диагностику смертельных осложнений и своевременное вмешательство акушера; на стандартной и специализированной акушерской помощи.

Предсказать и затем предупредить фатальные осложнения беременности, родов, пуэрперального периода возможно антенатальным отбором матерей в группу высокого риска с последующей разработкой для них индивидуальной стратегии, включающей контролирование управляемых факторов риска, и тем самым устранение их или снижение степени их влияния на уровень материнской заболеваемости и смертности [М.А.Репина, 2003;2005; В.И.Кулаков и соавт. 2004; В.Н.Серов,2003; И.Д.Филимончикова, 2004;0,Г.Фролова и соавт.2004]. Таким образом, наряду с другими, рациональная современная антенатальная помощь беременным из группы высокого риска материнской заболеваемости и смертности способна предсказать и в большинстве случаев предотвратить смертельно опасные осложнения, влекущие за собой материнскую смертность.

Вышеизложенное позволило сформулировать цель настоящего исследования: на основании изучения структуры причин и уровня материнской заболеваемости и смертности в Орловской области разработать мероприятия по существенному редуцированию материнской смертности от эклампсии и сепсиса.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1.Определить уровни материнской заболеваемости и смертности и структуру их причин в области.

2.Идентифицировать факторы высокого риска материнской смертности, оценить их значимость в прогнозировании смертельных осложнений беременности, родов, послеродового периода.

3.Сформировать среди беременных женщин группу высокого риска развития эклампсии, определить частоту выявления у них биомаркера аутоиммунных нарушений волчаночного антикоагулянта; оценить по исходам беременности эффективность профилактических мероприятий.

4.Идентифицировать у беременных, рожениц, родильниц факторы высокого риска послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний и оценить их прогностическую ценность.

5.0пределить клиническую и экономическую эффективность профилактики инфекционно-воспалительных осложнений кесарева сечения.

Научная новизна.

Впервые в Орловской области определен среднеобластной показатель материнской смертности за период с 1994 по 2004 год; показано, что уровень материнской смертности к началу 2005 года приблизился к показателю экономически развитых стран. Кроме того, у беременных женщин области идентифицированы и оценены факторы высокого риска, позволяющие с уровнем доверия 95% антенатально прогнозировать вероятность материнской смертности.

Показано, что биомаркер аутоиммунных нарушений — волчаночный антикоагулянт, идентифицированный у беременных женщин, способен служить предиктором развития у них тяжелого гестоза.

Антенатальная помощь, включающая отбор беременных в группы высокого риска развития пре- и эклампсии и сепгико-инфекционных послеродовых заболеваний, разработку и проведение профилактических

мероприятий, способна существенно редуцировать материнскую заболеваемость и смертность.

Установлена клиническая и экономическая эффективность периоперационной профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после кесарева сечения трехкратным введением цефазолина или орошением полости матки раствором хлоргексидина перед ее зашиванием.

Практическая значимость работы.

В результате выполненных исследований определены уровень и лидирующие причины материнской заболеваемости и смертности в Орловской области.

Идентификация факторов, ассоциированных с риском потенциально смертельных акушерских осложнений, позволила сформировать группу повышенного риска развития пре- и эклампсии и инфекционно-септических заболеваний послеродового периода.

Разработанные в исследовании профилактические мероприятия для беременных женщин с высоким риском материнской смертности и заболеваемости способствовали снижению уровня нефропатии, пре- и эклампсии, гнойно-септических осложнений пуэрперального периода.

Показано, что одним из путей снижения частоты эклампсии является идентификация у беременных биомаркера аутоиммунных нарушений волчаночного антикоагулянта (ВА) с последующим проведением ВА-позитивным женщинам разработанных профилактических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Уровень материнской смертности в Орловской области к началу

2005 г. составил 26,4 на 100 тыс. живорождений.

Ведущими причинами материнской смертности оказались осложнения аборта, послеродовые инфекционные заболевания и эклампсия.

2.Антенатальное определение приоритетных факторов риска, ассоциированных с материнской заболеваемостью и смертностью, позволит уже в ранние сроки беременности прогнозировать вероятность неблагополучного материнского исхода и разработать превентивную индивидуальную стратегию профилактики материнской смертности.

3. У 56% беременных с высоким риском развития эклампсии идентифицирован волчаночный антикоагулянт; оптимизированные профилактические мероприятия, проведенные этим женщинам, существенно улучшили материнские и перинатальные исходы.

4.0чаги хронической экстрагенитальной инфекции, заболевания, передаваемые половым путем, преждевременный разрыв плодных оболочек существенно повышают риск развития послеродовых инфекционных заболеваний. Периоперационная профилактика цефалоспорином и раствором хлоргексидина инфекционно-воспалительных осложнений кесарева сечения, проведенная женщинам с повышенным риском развития послеродовых септических заболеваний, полностью предотвратила их, а также в 4 раза снизила стоимость послеоперационного лечения.

Внедрение результатов исследования в практику.

Полученные результаты внедрены в практику работы Орловского

городского родильного дома, областного родильного дома; используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии медицинского института Орловского государственного университета. По результатам исследования опубликованы 14 работ в журналах, сборниках и материалах конференций, форумов.

Результаты работы доложены: на научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Курск, май 2001); 2-й Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины» (Орел, апрель 2001 г.); на 4-м Российском научном Форуме «Охрана здоровья матери и

ребенка —2002» (Москва, май 2002); X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2003 г.); на 5-м Российском научном Форуме «Охрана здоровья матери и ребенка-2003» (Москва, май 2003 г.); на Научной конференции КГМУ «Университетская наука: взгляд в будущее» (Курск, май 2005).

Для практического родовспоможения составлены информационные письма: «Прогнозирование и профилактика позднего гестоза», 2004 г., «Профилактика гнойно-септических осложнений кесарева сечения», 2005 г.

Апробация работы.

Работа апробирована на межкафедральном заседании медицинского института Орловского государственного университета (январь, 2008г.).

Объем работы.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал изложен на 140 страницах машинописного текста, включает 20 таблиц и 15 рисунков. Указатель литературы состоит из 139 источников и включает 76 работ отечественных и 63- зарубежных авторов.

Содержание работы.

Материалы и методы.

В диссертационной работе представлены результаты клинико-эпидемиологического исследования статуса материнской заболеваемости и смертности и внедренных в практику способов редуцирования эклампсии и пуэрперальных септико-инфекционных заболеваний.

Для решения поставленных задач проведен ретроспективный анализ 1990 историй родов и 1864 индивидуальных карт беременных, а также проспективные исследования 1024 пациенток. Для исчисления показателя материнской смертности в Орловской области за период с 1994 г. по 2004 г. использовались сведения из Справочника областного бюро медицинской

статистики «Здоровье населения Орловской области и деятельность учреждений здравоохранения».

Для определения основных причин смерти матерей за период с 1990 г. по 2004г. ретроспективному анализу подвергли 58 историй родов и 25 индивидуальных карт умерших беременных и родильниц.

С целью определения факторов, повышающих риск материнской смертности, изучили 901 историю родов, 788 индивидуальных карт беременных и родильниц, наблюдавшихся в горроддоме с 01.01. по 31.12.2001г.

Приоритетные факторы повышенного риска развития тяжелых форм гестоза определяли ретроспективным анализом 127 историй родов и 127 индивидуальных карт беременных и родильниц, госпитализированных в МЛПУЗ «Родильный дом г. Орла» с 1 января 2000 г. по 31 декабря 2004 г.

Факторы, ассоциирующиеся с повышением риска пуэрперальных инфекционно-воспалительных заболеваний, идентифицировали анализом 954 индивидуальных карт беременных и 954 историй родов.

Для определения частоты циркулирующего волчаночного антикоагулянта у беременных группы высокого риска развития тяжелого гестоза исследовали тестом ингибиции коагуляции разведенным тканевым тромбопластином венозную кровь 351 женщины.

Эффективность разработанного способа профилактики развития тяжелого гестоза у беременных с циркулирующим волчаночным антикоагулянтом оценивали по материнским и перинатальным исходам у 132 матерей. Эффективность разработанного способа предотвращения развития эклампсии в группе высокого риска, составленной из 264 беременных женщин, определяли сравнительной оценкой уровня осложнений и исходов беременности и родов у женщин с профилактикой и без нее.

Для формирования группы беременных женщин с высоким риском развития пуэрперальных инфекционно-воспалительных осложнений

проведен ретроспективный анализ 954 историй родов и 954 индивидуальных карт развития беременности. При отборе женщин в группу высокого риска послеродовых воспалительных осложнений пользовались перечнем факторов риска, рекомендованным ВОЗ(1989).

Клиническую и экономическую эффективность предупреждения инфекционно-воспалительных осложнений кесарева сечения определяли проспективным исследованием 277 женщин, родоразрешенных абдоминальным путем.

Ретроспективным анализом определяли: уровень и структуру причин материнской смертности; факторы, повышающие риск материнской смертности; приоритетные факторы повышенного риска развития тяжелых форм гестоза, пуэрперальных инфекционно- воспалительных заболеваний.

В проспективном исследовании установили: частоту циркулирующего волчаночного антикоагулянта среди беременных женщин группы высокого риска развития тяжелого гестоза; эффективность профилактики тяжелого гестоза у беременных с циркулирующим волчаночным антикоагулянтом; эффективность разработанного способа предотвращения развития эклампсии у женщин группы высокого риска; клиническую и экономическую эффективность профилактики инфекционно- воспалительных осложнений кесарева сечения.

Связь материнской смертности с факторами повышенного риска определяли вычислением величины относительного риска (ОР) по формуле:

а * с

Ь * с1 где а и с! - соответственно число женщин, подверженных и не подверженных действию фактора риска, погибших во время беременности и родов; Ь и с - соответственно число женщин, подверженных и не подверженных действию этого же фактора риска, оставшихся живыми. Чем больше или меньше единицы была величина ОР, тем теснее была положительная или отрицательная связь между частотой материнской смертности и фактором риска. Чувствительность и специфичность

прогноза, позитивную и негативную ценность его исчисляли по Л. Г. Двойрину (1980) и Виктору Ю (1986), Е.А. Новикову (1995).

Статистический анализ полученных в исследовании результатов проводили с использованием критериев Стьюдента, хи-квадрат, поправки Иейтса; расчеты доверительного интервала С1 делали для вероятности Р=95%.

Результаты исследования.

Исследованием установлено, что в сравнении с 1994 г. заболеваемость анемией матерей в области к 2004 г. снизилась на 10,1%, тогда как в РФ этот показатель не изменился. Частота распространения заболеваний мочевыделительной системы у беременных области незначительно возросла (на 3%). У беременных женщин Орловской области отмечен рост частоты сердечно-сосудистой патологии, при этом в Орловской области она оказалась выше, чем в РФ на 2-4%. Заболевания щитовидной железы у беременных женщин области к концу изученного периода времени участились на 2,4% по сравнению со среднефедеральным уровнем.

В результате исследования установлено, что гинекологические заболевания воспалительного генеза к середине исследованного периода времени выявлялись почти у половины беременных, а к 2004 г. число случаев вагинита, цервицита снизилось почти в 3 раза , по-видимому, благодаря лечебным мероприятиям, выполненным в соответствии с рекомендациями, представленными в Методических материалах Правления Российской Ассоциации акушеров-гинекологов (редактор В.Н. Серов, 2003), которые с 2001 г. осуществляются в роддоме и его женских консультациях.

Прослеживается интересная динамика показателя позднего гестоза и в особенности его тяжелых клинических форм. Уровень гестоза в области вырос более чем в 2,5 раза и ежегодно превышает среднефедеральный примерно на 30%, однако частота тяжелых форм гестоза оказалась в 10 раз ниже, чем в РФ.

Уровень пуэрперальных инфекцнонно-воспалительных заболеваний был в 2 раза ниже среднероссийского показателя и в течение изученного периода времени оставался стабильно низким, не превышая 0,4-0,8%.

Средний показатель материнской смертности в Орловской области составил 28,1:100 тыс. живорождений, от начала изученного периода времени и к 2004 г. уровень его снизился почти в 3 раза: с 34,2 до 12,7: 100 тыс. живорождений и стал сравним с уровнем материнской смертности развитых стран.

При изучении причин смерти 58 матерей, погибших в Орловской области за 15 летний период (1990-2004г.), установлено, что за первое пятилетие доминирующей причиной материнской смертности в области была эклампсия (22,2%), далее следовали гнойно-септические заболевания, акушерское кровотечение и экстрагенитальные заболевания (по 14,8%), затем- внематочная беременность (11,1%). В следующие пять лет (19951999 г.г.) в качестве причин материнской смертности стали лидировать гнойно-септические осложнения гестации (40%), а в последнюю пятилетку (2000-2004 г.г.) это были сепсис после аборта, преимущественно криминального(23%), акушерское кровотечение (23%); затем - эмболия околоплодными водами (15,4%). Следовательно, в последние 10 лет основной причиной материнской смертности в области являлись инфекционно- воспалительные осложнения, как и в целом по России; 35% женщин погибли от осложнений аборта в I и II триместрах беременности, причем в период с 1995 по 1999 г.г. доля осложненных абортов составила 20%, а в период с 2000 по 2004 г.г- 46% от всех случаев смерти матерей. Таким образом, основными фатальными причинами материнской смертности в Орловской области в настоящее время являются инфекционно-воспалительные осложнения послеродового и послеабортного периодов, затем следуют экстрагенитальные заболевания, эклампсия, акушерское кровотечение.

С целью выявления факторов, ассоциированных с высоким риском материнской смертности, провели ретроспективный анализ 901 истории родов, в т.ч. 50 историй родов умерших в родовспомогательных учреждениях области матерей за период с 1994 по 2004г. Для каждого параметра - фактора рассчитывали величину относительного риска (ОР), а способом обратного выверения - чувствительность, специфичность, положительную и отрицательную значимость прогноза. Уровень достоверности определяли вычислением 95% доверительного интервала. Всего изучили 20 факторов риска; достоверно связанными с материнской смертностью оказались нижеследующие: возраст до 20 лет и старше 30 лет, проживание в сельской местности, средний уровень образования, семейное положение, нежеланная беременность. Эффективность прогноза материнской смертности для женщин в возрасте до 20 лет составила 1 случай из 20, для возраста старше 30 лет— 1 случай из 10, наиболее высокая прогностическая ценность установлена для фактора риска «возраст старше 40 лет» - погибла каждая вторая мать; для фактора «проживание на селе» -1 случай из 8. Наибольшая прогностическая ценность (54%) определена для фактора риска « нежеланная беременность», ОР этого фактора - 39,0.

Статистически значимо с материнской смертностью ассоциируются следующие факторы: «число беременностей и родов в анамнезе», «интервал между родами», «наблюдение в женской консультации», «количество визитов к врачу», «воспалительные заболевания гениталий в настоящую беременность».

Установлено, что риск материнской смертности для многорожавших матерей выше в 6,7 раза по сравнению с первобеременными. Частые беременности и роды неблагоприятно воздействуют на репродуктивную функцию и увеличивают риск материнской смертности в 3,2 раза. Отсутствие или отказ от антенатальной помощи повышают риск материнской смертности в 9,2 раза; при недостаточном объеме антенатальной помощи (3 и менее визитов к акушеру) риск летального

исхода для матери повышается в 4,5 раза. Чрезвычайно высок риск материнской смертности (ОР-15,9) при наличии у беременной женщины инфекционно-воспалительных заболеваний половых органов, как и экстрагенитальных заболеваний, последние повышают риск гибели матери в среднем в 4,4 раза, особенно же риск возрастает при ожирении (в 17 раз), варикозной болезни (в 13 раз), хроническом тонзиллите (в 6,7раза), заболеваниях желудочно-кишечного тракта и печени (в 12 раз), диффузном увеличении щитовидной железы (в 4,9 раза), патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем (в 6,7 раза).

Как установлено результатами исследования, в 22% случаев смерть матери была следствием индуцированных беременностью гипертензивных расстройств, поэтому в настоящее время наиболее перспективными для редуцирования материнской заболеваемости и смертности признаются превентивные мероприятия, включающие отбор беременных в группу высокого риска развития гестоза с последующим назначением этим матерям профилактических мероприятий. Для определения факторов высокого риска пре- и эклампсии ретроспективно изучили 127 историй родов, 127 индивидуальных карт развития беременности, при этом исследовали связь факторов «возраст старше 30 лет» (эффективность прогноза 1:5), отсутствие регистрации брака (эффективность прогноза 1:4); средний уровень образования (эффективность прогноза 1:5); недостаточная антенатальная помощь (эффективность прогноза 1:4); табакокурение и алкоголизм (эффективность прогноза 1:6); ожирение или дефицит массы тела (эффективность прогноза 1:3) с развитием эклампсии. Кроме того, риск развития гестоза у первородящих оказался выше в 1,3 раза, чем у повторнородящих; спонтанный аборт в анамнезе повышал риск эклампсии в 2 раза; при гестозе в предыдущую беременность эклампсия возникала у каждой 2-й беременной женщины; фактор «эклампсия у матери» повышал степень риска развития эклампсии у дочери почти в 4 раза.

Для антенатального предупреждения пре- и эклампсии женщинам из группы высокого риска осуществляли следующие превентивные малозатратные мероприятия: в 8-10, 18- 20 и 28-32 недели беременности в течение 3-4 недель (21-28 дней ) назначали 125 мг аспирина (1/4 таблетки по 0,5г) 1 раз в день после еды и 1г (2 таблетки) препарата кальция (глицерофосфат, глкжонат кальция или кальций ДЗ - Никомед) 1 раз в день. Женщинам с поздним гестозом в анамнезе во II и III триместрах назначали также по 150мг дипиридамола (курантил) в день, разделив дозу на три приёма. Если беременности сопутствовали экстрагенитальные заболевания, проводили этиопатогенетическое лечение соответствующей патологии. Оценку эффективности этого способа профилактики гестоза проводили сравнением исходов беременности у женщин, получавших средства профилактики и у отказавшихся от них; всего проспективно исследовали 127 беременных пациенток. Установлено, что разработанный метод профилактики способствовал снижению нефропатии в 15 раз, а пре- и эклампсии - с 21 до 0%, т.е. эклампсия не развилась вообще.

В последние годы изучается связь биомаркера «волчаночный антикоагулянт» (ВА), являющегося аутоантителом к антигенам фосфолипидов клеточных мембран, с вероятностью развития у беременных женщин гестоза. Волчаночный антикоагулянт даже рассматривают как предшсгор гестоза. Частоту волчаночного антикоагулянта исследовали у 351 беременной женщины группы высокого риска развития эклампсии. Оказалось, что 56% женщин ВА-позитивны.

ВА-положительным беременным для предупреждения развития нефропатии - эклампсии назначали в сроки 8-10, 18-20, 28-32 недели гестации комплекс средств, предотвращающих нарушения гемоциркуляции в decidua и плаценте, восстанавливающих простациклин/тромбоксановое равновесие, предупреждающих возможность развития микротромбоза и плацентарной недостаточности, им внутривенно вводили 20мл 10% раствора глюкозы и 5мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, всего 10

дней ; в течение 3-4 недель беременные перорально принимали фолиевую кислоту, теоникол, в общепринятых дозировках, экстракт элеутерококка по 30 капель утром и в обед; ацетилсалициловую кислоту (аспирин) по 125мг 1 раз в день после еды; если предыдущая беременность у пациентки осложнялась гестозом, то в указанный комплекс препаратов включали дипиридамол (курантил) по 50мг 3 раза в день.

В результате исследования установлено, что применение комплекса профилактических средств существенно оптимизировало течение и исходы беременности у ВА- позитивных женщин. Частота гесгоза снизилась в 4 раза: с 13% в группе ВА- позитивных женщин, отказавшихся от профилактики, до 2,8% у женщин, получавших ее, в т.ч. тяжёлой нефропатии - с 6,5 до 0%, эклампсия не зарегистрирована вообще. При сравнении с исходами беременности в анамнезе, частота тяжёлого гестоза снизилась с 25 до 0%.

Результаты наших исследований показали, что при вагинальных родах число инфекционно-воспалительных заболеваний значительно ниже, чем после оперативных родов.

В результате исследования 315/954 (33%) матерей были включены в группу риска развития послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений. В группе беременных с 3 и более факторами (16,6%) риск реализовался у 67% родильниц.

Всего исследовали связь 33 факторов риска высокой степени вероятности развития инфекционно - воспалительных осложнений. Тесно ассоциировались с повышенным риском следующие факторы, идентифицированные у беременных: менее 8 визитов к акушеру, некоторые экстрагенитальные и гинекологические заболевания, преждевременный разрыв плодных оболочек; у рожениц: многократные вагинальные исследования, безводный промежуток более 12 часов, травма мягких тканей родового канала. Наибольший относительный риск

установлен для следующих факторов : ожирение (ОР - 1,8), кариес (ОР -0,7), гайморит (ОР - 2,6), заболевания, передаваемые половым путём (ОР -2,3), дородовый разрыв плодных оболочек (ОР - 3,9), травма мягких тканей родового канала (ОР — 1,6). Наличие у беременных очагов хронической экстрагенигальной инфекции повышает риск инфекционно -воспалительных осложнений в 3 раза; заболеваний, передаваемых половым путём, - в 6 раз, преждевременного разрыва плодных оболочек - в 15 раз.

Исследованиями, выполненными под эгидой ВОЗ (1994), показано десятикратное увеличение числа септико-инфекционных осложнений кесарева сечения по сравнению с родами per vías naturales. В результате нашего исследования выявлено возрастание риска пуэрперального сепсиса после абдоминального родоразрешения в 1,6 раз.

Вследствие существенного расширения в настоящее время показаний к абдоминальному родоразрешению возросло число оперативных родов, в результате чего повысилась частота септико-инфекционных послеродовых заболеваний. Для изучения эффективности профилактики пуэрперального послеоперационного сепсиса исследованы 277 матерей, родоразрешенных абдоминальным путем. У всех оперированных идентифицированы факторы, ассоциирующиеся с высоким риском воспалительных осложнений в послеродовом периоде; с учётом способа антибиотикопрофилактики пациенток разделили на 3 группы: в первую вошли женщины, которым проводили профилактику только в день операции - цефазолин (нацеф) по 1 г внутривенно после пережатия пуповины, затем через 8 и 16 часов, всего 3 г антибиотика; во вторую группу - женщины, получившие после операции бензилпенициллин в течение 5 суток; в третью группу - пациентки, которым во время операции полость матки орошали 0,05% водным раствором хлоргексидина. Введение Зг цефазолина в день кесарева сечения, а также ирригация полости матки перед зашиванием её разреза раствором хлоргексидина по сравнению с 5 -дневным курсом бензилпенициллина 6 млн. ЕД/ сутки и гентамицина 240

мг/ сутки позволило снизить инфекционно - септическую заболеваемость матерей с 8,7 до 0%, что свидетельствует о высоком превентивном эффекте указанных способов профилактики послеоперационного сепсиса. Таким образом, периоперационным введением матери всего 3 г цефалоспорина, либо ирригацией полости матки раствором хлоргексидина удалось у всех пациенток предотвратить метроэндометрит. Стоимость профилактики цефазолином в 4 раза, а хлоргексидином в 11 раз оказалось дешевле профилактики бензилпенициллином гентамицином.

В заключение необходимо отметить, что среднегодовой показатель материнской смертности за последние 10 лет в Орловской области снизился в три раза, он оказался на 30% ниже показателя материнской смертности в РФ. По-видимому, благодаря превентивным мероприятиям, проводившимся родовспомогательными учреждениями области произошло снижение материнской заболеваемости; в частности, на 10% снизился показатель частоты железодефицитной анемии. Показатель заболеваемости беременных, рожениц и родильниц хроническим пиелонефритом также оказался на 30-40% ниже такового в РФ. В Орловской области к началу 2005 года заболеваемость гестозом при сравнении этого показателя с таковым в РФ оказалась на 30% выше, однако доля тяжелых форм гестоза (пре- и эклампсия) в области была в 10 раз ниже, чем в РФ.

В области в качестве основной причины материнской смертности доминировали гнойно-септические заболевания послеродового и послеабортного периодов, а затем уже следовали декомпенсированные экстрагенитальные заболевания, эклампсия, акушерское кровотечение. Риск материнской смертности существенно повышается при наличии таких факторов, как возраст матери (моложе 18 и старше 30 лет), проживание в сельской местности, средний уровень образования; нежеланная беременность; высокий паритет; интергенетический интервал менее 2-х лет; отказ от антенатальной помощи; экстрагенитальные и гинекологические заболевания воспалительного генеза; ожирение; заболевания сердечно-

сосудистой, дыхательной систем и щитовидной железы, некоторые из перечисленных выше факторов, а также данные анамнеза (эклампсия у матери беременной, поздний гестоз в предыдущую беременность), дефицит или избыточная масса тела накануне гестации, первая беременность повышают в 2-10 раз вероятность развития гестоза в настоящую беременность. Обнаружение у 56% беременных группы высокого риска развития гестоза циркулирующего волчаночного антикоагулянта, подтверждает роль его как предиктора возможного развития пре- и эклампсии.

Назначение беременным женщинам с циркулирующим волчаночным антикоагулянтом разработанного профилактического комплекса препаратов существенно оптимизировало течение и исходы беременности. Частота гестоза снизилась вдвое, в т.ч. тяжелой нефропатии - с 6,5 до 0%, а пре - и эклампсия не зарегистрированы ни у одной пациентки. Назначение беременным, входящим в группу высокого риска развития тяжелых клинических форм гестоза, трех курсов профилактики (антиагрегантная доза аспирина, дипиридамол) способствовало снижению числа случаев пре-и эклампсии с 21 до 0%, а нефропатии - в 15 раз. 16,6% родильниц имели высокий риск развития гнойно-септических послеродовых заболеваний. Факторами, тесно ассоциирующимися с развитием послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений, являются: экстрагенитальные и гинекологические заболевания воспалительного генеза, преждевременный разрыв плодных оболочек; многократные влагалищные исследования рожениц; длительный безводный промежуток; травма мягких тканей родового канала. Если беременность вынашивалась на фоне хронической экстрагенитальной инфекционной патологии и заболеваниях, передаваемых половым путем, риск развития пуэрперальных септических заболеваний возрастал соответственно в 3 и 6 раз; при осложнении беременности преждевременным разрывом плодных оболочек — в 15 раз. Доказано, что риск инфекционно- воспалительных осложнений снижается в 1,6 раза при

вагинальных родах по сравнению с родоразрешением кесаревым сечением, кроме того, при естественном родоразрешении совершенно отсутствовали тяжелые септические осложнения послеродового периода Последнее ещё раз подтверждает, что роды per vias naturales по сравнению с абдоминальным родоразрешением редуцируют материнскую

заболеваемость и смертность.

Оценка клинической и экономической эффективности профилактики инфекционно-воспалительных осложнений кесарева сечения выявила, что периоперационное внутривенное введение 3 г цефазолина, либо ирригация матки 0,05% раствором хлоргексидина полностью предотвратили развитие гнойно-септических осложнений. Кроме того, стоимость профилактики цефазолином и хлоргексидином оказалось в 4 и 11 раз соответственно ниже 5-дневного послеоперационного курса бензилпенициллина и гентамицина.

Выводы.

1.Показатель материнской смертности в Орловской области с 1994г. к 2004 г. снизился почти в 3 раза, по отношению к среднероссийскому - на 30% (13:100 тыс.живорозвдений). Материнская заболеваемость анемией уменьшилась с 46,8 до 36,7%, хроническим пиелонефритом выросла на 1,6%; заболеваемость эклампсией оказалась в 10 раз ниже среднефедеральной.

Основными причинами материнской смертности являются сепсис (26%), затем следует смерть от экстрагенитальных заболеваний (20%) и по 14% — от эклампсии и акушерского кровотечения.

2.Приоритетными факторами риска, существенно повышающими вероятность материнской заболеваемости и смертности, являются: возраст матери старше 30 лет, проживание в сельской местности, три и более родов, экстрагенитальные и гинекологические заболевания, отказ от

антенатальной помощи, нежеланная беременность, при которой величина относительного риска материнской смертности возрастает в 39 раз.

3. Факторами, повышающими в 2-10 раз риск развития эклампсии, являются: возраст матери старше 30 лет, незарегистрированный брак, отказ от антенатальной помощи, дефицит и избыточная масса тела накануне беременности, отягощенный гестозом анамнез и эклампсия у матери пациентки. Разработанный способ профилактики гестоза в группе риска позволяет снизить частоту нефропатии в 15 раз, а эклампсии - с 21 до 0%.

4. В группу высокого риска инфекционно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде входят 16,6% беременных, рожениц, родильниц. Факторами повышенного риска являются экстрагенитальные и гинекологические заболевания воспалительного генеза (ОР=1,6), дородовое излитие вод (ОР=3,9), многократные вагинальные исследования рожениц (ОР=1,1), длительный безводный промежуток (ОР=1,0), травма мягких тканей родового канала (ОР=1,6).

5. Биомаркер аутоиммунных нарушений волчаночный антикоагулянт выявляется у 56% беременных женщин группы высокого риска развития эклампсии. Антенатальное проведение пациенткам с циркулирующим волчаночным антикоагулянтом комплекса разработанных профилактических мероприятий позволило снизить уровень эклампсии в этой группе с 25 до 0%.

6. Пуэрперальные инфекционные заболевания в 1,6 раза чаще осложняли кесарево сечение, чем естественные роды. Периоперационная профилактика цефазолином либо ирригация полости матки хлоргексидином полностью предотвращает послеоперационные септические осложнения и позволяет в 4 и 11 раз соответственно снизить стоимость послеоперационной профилактики.

Практические рекомендации.

1. Для снижения материнской заболеваемости и смертности необходимо

уже в ранние сроки гестации осуществлять отбор беременных женщин в группу высокого риска, а именно: при возрасте старше 30 лет, отсутствии регистрации брака, среднем уровне образования, недостаточной антенатальной помощи, наличии вредных привычек (табакокурение, алкоголизм), индексе массы тела в начале беременности менее 18 и более 25 кг/м2, спонтанных абортах в анамнезе, гестозе в предыдущую беременность и эклампсии у матери пациентки, анемии, хроническом пиелонефрите, ожирении, кариесе, хроническом гайморите, воспалительных заболеваниях генитального тракта. Затем беременным с высоким риском развития тяжелого гестоза необходимо назначать в 8-10, 18-20 и 28-32 недели беременности в течение 3-4 недель (21-28 дней) 125 мг аспирина 1 раз в день после еды и 1 г препарата кальция (глицерофосфат, глюконат кальция или кальций-ДЗ-никомед) 1 раз в день, а женщинам с гестозом в анамнезе во 2 и 3 триместрах также по 150 мг дипиридамола (курантил) в день, разделив дозу на три приема. Если беременности сопутствуют экстрагенитальные заболевания, необходимо проводить этиопатогенетическое лечение этих заболеваний.

2. Женщинам с высоким риском развития инфекционно-воспалительных осложнений в пуэрперии при родоразрешении кесаревым сечением следует внутривенно ввести 1г цефазолина (либо другого цефалоспорина второй генерации) после пережатия пуповины и затем такую же дозу через 8 и 12 часов после операции. Перед зашиванием матки полость ее обработать 0,05% раствором хлоргексидина.

3. У всех беременных женщин определять волчаночный антикоагулянт (ВА), для чего необходимо пользоваться тестом ингибиции коагуляции разведенным в 1000 раз тканевым тромбопластином. ВА-позитивным пациенткам для профилактики неблагоприятных материнских и перинатальных исходов (эклампсия, задержка роста плода, потеря беременности и др.) в сроки 8-10, 18-20 и 28-34 недели необходимо назначать следующие превентивные средства: 20 мл 10% раствора глюкозы

вместе с 50 м г кокарбоксилазы и 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно в течение 10 дней; кроме того, 3-4 недели беременной назначать ацетилсалициловую кислоту по 125 мг один раз в день после еды. Женщинам, у которых предыдущая беременность осложнилась гестозом, добавлять также дипиридамол (курантил) по 150 мг в день.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Факторы, влияющие на возникновение воспалительных осложнений после кесарева сечения, пути профилактики осложнений// Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины: материалы И Всероссийской научно - практической конференции.- Орел. -2001.-С. 153 (Н.В.Бадаква).

2. Профилактика материнской смертности и методы ее изучения //Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины: материалы II Всероссийской научно - практической конференции.- Орел. - 2001.- С. 169-170 (О.Г.Фролова, И.А. Андреев).

3. Профилактические мероприятия по снижению акушерской патологии в горродцоме г. Орла// Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины: материалы II Всероссийской научно - практической конференции.- Курск.- 2001.- С. 39-40 (СЛ.Пахомов).

4. Волчаночный антикоагулянт и осложнения беременности // Материалы 4-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка - 2002».- Москва.-2002.-С. 350-351 ( Р.Н.Степанова, Н.В.Бадаква, О.М.Макарова).

5. Оптимизация исходов беременности у женщин с волчаночным антикоагулянтом // Материалы 4-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2002».- Москва-2002,- С. 351-352 (Р.Н.Степанова, Н.В.Бадаква, О.М.Макарова).

6. Факторы повышенного риска гипертензивных расстройств у беременных женщин // Материалы 5-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2003».- Москва. -2003.-С. 23 (Р.Н.Сгепанова, Н.В.Бадаква, О.М.Макарова).

7. Факторы риска и причины материнской смертности // Материалы 5-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2003»,-Москва-2003 -с. 278-279 (Р.Н.Степанова).

8. Периоперационная антибиотикопрофилактика воспалительных осложнений кесарева сечения // 10-й Российской национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов.- Москва. -2003- С.370.

9. Профилактика субоптимальных материнских и перинатальных исходов беременности при ангифосфолипидном синдроме // 10-й Российской национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов.-Москва.- 2003.-С.361 (Р.Н.Степанова, Н.В.Бадаква, О.М.Макарова).

10. Объем группы высокого риска развития пуэрперальных инфекционно-воспалительных осложнений // Сборник трудов научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН,- Курск-2005- С. 375 -377 (Р.Н.Степанова).

11. Клиническая и экономическая эффективность профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после кесарева сечения // Российский вестник акушера-гинеколога.-2005.-№3.-том 5.-С. 24-28 (Р.Н.Степанова, В.А.Тарасов).

12. Материнская заболеваемость и смертность (обзор литературы) // Актуальные вопросы охраны репродуктивного здоровья населения. - Орел. - 2007. - С. 308-311 ( Л .П. Тарасова).

13. Материнская смертность - глобальный бич человечества (обзор литературы) // Актуальные вопросы охраны репродуктивного здоровья населения. - Орел. - 2007. - С. 312-317 (Л.П. Тарасова, Р.Н.Степанова).

14. Частота распространения заболеваний зубов и полости рта среди беременных женщин // Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва. - 2007. - С. 249 ( Р.Н. Степанова, Л.П. Тарасова).

Людмила Петровна Тарасова (Россия)

Материнская заболеваемость и смертность в Орловской области: причины, факторы риска, прогноз, профилактика.

В диссертации дана оценка уровня, структура причин и факторов, ассоциированных с повышением риска материнской смертности и заболеваемости в Орловской области России за период с 1994 по 2004 г.г. Установлено, что уровень материнской смертности в области в 2001-2004 г.г. был сравнительно низким и приближался к таковому в странах Северной Европы; ведущими причинами материнской смертности являлись послеродовые и послеабортные инфекционно-воспалительные осложнения и эклампсия. Определены факторы, существенно повышающие степень риска материнской заболеваемости и смертности.

Разработанные способы прогнозирования и профилактики послеродовой инфекции и эклампсии позволили сформировать группы высокого риска и редуцировать в 15 раз частоту нефропатии, а также полностью предотвратить инфекционно-воспалительные осложнения кесарева сечения.

Lyudmila Petrovna Tarasova (Russia)

Maternal morbidity and mortality in Orel and Orel area: causes, risk factors, prognosis, prophylaxis.

In dissertation is presented estimation of level, structure of causes and factors, associated with noticeable elevation of risk of maternal morbidity and mortality in Orel region of Russia from 1994 to 2004 years.

It is discover out that maternal mortality level in Orel region in the period from 2001 to 2004 years was low and matched the level North Europe countries; the leading causes of maternal mortality were postpartum and post abortion infectious-inflammatory complications and eclampsia. Factors were determined that essentially elevated risk of maternal morbidity and mortality.

Worked out methods prognosis and prophylaxis of postpartum infection and of eclampsia made it possible to form high risk groups and reduce cases of nephropathy in fiveteen times, and also .completely prevent infectious-inflammatory complications of cesarean section.

Тарасова Людмила Петровна

МАТЕРИНСКАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ В ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ: ПРИЧИНЫ, ФАКТОРЫ РИСКА, ПРОГНОЗ, ПРОФИЛАКТИКА.

АВТОРЕФЕРАТ

Подписано в печать 27.06 2008 г. Формат 60*80 1/16. Печать на ризографе. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Объем 0,93 уел печ.л Тираж 100 экз. Заказ № 110

Отпечатано в типографии ООО ИД «ОРЛИК» 202030 г. Орел, ул. Пушкина, 20 А

Актуальность проблемы.

МС - глобальный бич человечества, представляет комплексную проблему из многих составляющих (социальный статус женщин, уровень образования и здоровья, человеческие права и свободы и др). Ежегодно в мире от осложнений беременности и родов погибают 600 тыс. женщин. Трагедия заключается в том, что матери умирают не от болезней, а в процессе порождения новой жизни. Кроме этого, ежегодно регистрируется более 5 млн. женщин, страдающих репродуктивными болезнями; у 80 тыс. женщин возникают отдаленные последствия деторождения: моче - и кишечно-половые свищи, недержание мочи и кала, пролапс генитальный, вторичное бесплодие [45,209]. ВОЗ (1998) установлено, что 300 млн. женщин, т.е. более четверти от всех женщин репродуктивного возраста, проживающих в настоящее время в развивающихся странах, страдают от болезней, обусловленных беременностью и родами, причем распространенность акушерской заболеваемости колеблется от 15% в индустриально развитых странах до 50% - в развивающихся.[108,109]. Кроме этого, 60% женщин страдают гинекологическими заболеваниями, 56% - экстрагенитальными. [90, 191, 196, 204,211].

Показатели МС и МЗ, являясь основными индикаторами репродуктивного здоровья нации, при сравнении с глобальным их уровнем, а также уровнями в развитых и развивающихся странах, существенно различаются. Так, согласно исследованиям ВОЗ [1999],среднемировой показатель МС составляет 430:100 тыс. ж/р, в развитых странах он многократно ниже - 27:100 тыс. ж/р; а в некоторых странах Африки достигает огромной величины - 1000:100 тыс. ж/р. Большая часть матерей (90%) погибает в странах Африки и Азии, около 9%- в развивающихся странах и меньше 1% - в развитых странах Европы и Северной Америки)[200,207].

Уровень МС в РФ, несмотря на некоторое снижение в последние годы, в 3 раза выше показателя МС экономически развитых стран. Так, в 2000 г. МС составила 40:100 тыс. ж/р, т.е. в 1,5 раза была выше показателя развитых стран и в 4 раза - показателя Северной Европы [70,205].

Доминирующими причинами МС в мире являются акушерское кровотечение, эклампсия, сепсис, эти же причины МС лидируют и в развивающихся странах, тогда как в большинстве высокоразвитых стран в последние годы причины МС совершенно отличаются от таковых в бедных странах- это ТЭЛА, ги-пертензивные состояния у беременных, внематочная беременность [200,207].

Основными причинами МС в РФ являются осложнения аборта, затем следуют эклампсия, сепсис и акушерское кровотечение, которые меняются местами в разные годы [64]. Несмотря на то, что аборт, особенно криминальный, в значительном числе случаев сопровождается ранними и отдаленными негативными для здоровья последствиями, а иногда и гибелью матери, в РФ по-прежнему искусственное прерывание беременности остается самым распространенным методом контролирования фертильности и избавления от нежеланной беременности. Так, в 2000 г. в РФ было произведено 4 млн. абортов, а родами закончилась только каждая третья беременность [92].

На Каирской конференции «Популяции и развитие», состоявшейся в 1994 г. было провозглашено, что охрана репродуктивного здоровья базируется на двух принципах - планировании семьи и безопасном материнстве [33]. В России конечной целью службы планирования семьи является существенное снижение числа абортов, для чего и используются современные контрацептивные технологии. Для безопасного материнства необходимы современная антенатальная помощь, стандартная и специализированная помощь в родах и послеродовом периоде. Антенатальная помощь способна редуцировать МЗ и МС двумя путями: прямо - через раннюю диагностику и своевременное лечение осложнений беременности, родов, а также лечение интеркуррентных заболеваний; косвенным путем, выявляя беременных с высоким риском фатальных осложнений с последующей разработкой для них индивидуальной превентивной стратегии.

Идеальной профилактикой МС будет снижение общего количества беременностей в популяции, что, конечно же невозможно осуществить, однако, уменьшение числа беременностей высокого риска позволит существенно снизить уровень МЗ и тем самым редуцировать МС.

С учетом вышеизложенного перспективным представляется формирование группы риска путем отбора беременных, имеющих факторы, тесно ассоциирующиеся с высокой степенью вероятности развития смертельно опасных осложнений; этим беременным разрабатываются профилактические меры для контролирования управляемых факторов риска [199,203,208,209].

Таким образом, редуцирование МС станет возможным, если будут внедрены в практику оптимизированные технологии антенатального ухода, помощи в родах и пуэрперальном периоде. Все это улучшит репродуктивное здоровье, понизит риск фатальных осложнений беременности и родов, будет способствовать сохранению жизни и здоровья матери, плода и новорожденного.

Вышеизложенное позволило сформулировать цель настоящего исследования: на основании определения показателей и приоритетных причин МЗ и МС в Орловской области, разработать антенатальные мероприятия для профилактики и редуцирования МЗ и МС.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1.Определить уровни материнской заболеваемости и смертности и структуру их причин в области.

2.Идентифицировать факторы высокого риска материнской смертности, оценить их значимость в прогнозировании смертельных осложнений беременности, родов, послеродового периода.

3.Сформировать среди беременных женщин группу высокого риска развития эклампсии, определить частоту выявления у них биомаркера аутоиммунных нарушений волчаночного антикоагулянта; оценить по исходам беременности эффективность профилактических мероприятий.

4.Идентифицировать у беременных, рожениц, родильниц факторы высокого риска послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний и оценить их прогностическую ценность.

5.Определить клиническую и экономическую эффективность профилактики инфекционно-воспалительных осложнений кесарева сечения.

Научная новизна.

Впервые у беременных женщин Орловской области идентифицированы и оценены факторы риска, позволяющие с уровнем доверия 95% антенально спрогнозировать вероятность МС.

Показано, что биомаркер аутоиммунных нарушений ВА, идентифицированный у беременных женщин, способен служить предиктором развития у них тяжелого гестоза.

Антенатальная помощь, включающая отбор беременных в группы высокого риска развития пре- и эклампсии и септико-инфекционных послеродовых заболеваний, разработку и проведение профилактических мероприятий, способна существенно редуцировать МЗ и МС.

Доказана высокая клиническая и экономическая эффективность профилактики ИВО после КС периоперационным введением цефалоспоринов второй генерации и/или ирригацией полости матки раствором хлоргексидина перед ее зашиванием.

Практическая значимость работы.

В результате выполненных исследований определены уровень и лидирующие причины МЗ и МС в Орловской области.

Идентификация факторов, повышающих риск потенциально смертельных акушерских осложнений, позволила определить объем группы высокого риска развития пре-, эклампсии и инфекционно-септических заболеваний послеродового периода.

Разработанные в исследовании профилактические мероприятия для беременных женщин из группы высокого риска МС и МЗ способствовали снижению уровня нефропатии, пре - и эклампсии, гнойно-септических осложнений пуэрперального периода.

Показано, что одним из путей снижения частоты эклампсии является идентификация у беременных биомаркера аутоиммунной патологии ВА с последующим проведением ВА - позитивным женщинам разработанных профилактических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 .Уровень материнской смертности в Орловской области в 2006 г. составил 26,4 на 100 тыс. живорождений. Ведущими причинами материнской смертности оказались осложнения аборта, послеродовые инфекционные заболевания и эклампсия.

2.Антенатальное определение приоритетных факторов риска, ассоциированных с материнской заболеваемостью и смертностью, позволит уже в ранние сроки беременности прогнозировать вероятность неблагополучного материнского исхода и разработать превентивную индивидуальную стратегию профилактики материнской смертности.

3. У 56% беременных с высоким риском развития эклампсии идентифицирован волчаночный антикоагулянт; оптимизированные профилактические мероприятия, проведенные этим женщинам, существенно улучшили материнские и перинатальные исходы.

4,Очаги хронической экстрагенитальной инфекции, заболевания, передаваемые половым путем, преждевременный разрыв плодных оболочек существенно повышают риск развития послеродовых инфекционных заболеваний. Пе-риоперационная профилактика цефалоспорином и раствором хлоргексидина инфекционно-воспалительных осложнений кесарева сечения, проведенная женщинам с повышенным риском развития послеродовых септических заболеваний, полностью предотвратила их, а также в 4 раза снизила стоимость послеоперационного лечения.

Внедрение результатов исследования в практику.

Полученные результаты внедрены в практику работы Орловского городского родильного дома, Областного родильного дома; используется в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии Медицинского института Орловского государственного университета.

По результатам исследования опубликованы 11 работ в журналах и сборниках, материалах конференций, форумов .

Результаты работы доложены на: научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Курск, Май 2001); 2-й Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины» (Орел, Апрель 2001); на 4-м Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка 2002» (Москва, Май 2002); X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, Апрель 2003); 5-м Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка 2003» (Москва, Май 2003); на научной Конференции КГМУ «Университетская наука: взгляд в будущее» (Курск, Май 2005).

Выпущены два информационных письма: «Прогнозирование и профилактика позднего гестоза» (2005); «Профилактика гнойно-септических осложнений кесарева сечения» (2005).

ВЫВОДЫ.

1.Показатель материнской смертности в Орловской области с 1994г. к 2004 г. снизился почти в 3 раза, по отношению к среднероссийскому - на 30% (13:100 тыс.живорождений). Материнская заболеваемость анемией уменьшилась с 46,8 до 36,7%, хроническим пиелонефритом выросла на 1,6%; заболеваемость эклампсией оказалась в 10 раз ниже среднефедеральной.

Основными причинами материнской смертности в области являются осложнения аборта (35%), послеродовые инфекционно-воспалительные заболевания (33%>) и эклампсия (6,7%).

2.Приоритетными факторами риска, существенно повышающими вероятность материнской заболеваемости и смертности, являются: возраст матери старше 30 лет, проживание в сельской местности, три и более родов, экстраге-нитальные и гинекологические заболевания, отказ от антенатальной помощи, нежеланная беременность, при которой величина относительного риска материнской смертности возрастает в 39 раз.

3. Факторами, повышающими в 2-10 раз риск развития эклампсии, являются: возраст матери старше 30 лет, незарегистрированный брак, отказ от антенатальной помощи, дефицит и избыточная масса тела накануне беременности, отягощенный гестозом анамнез и эклампсия у матери пациентки. Разработанный способ профилактики гестоза в группе риска позволяет снизить частоту нефропатии в 15 раз, а эклампсии - с 21 до 0%.

4. В группу высокого риска инфекционно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде входят 16,6% беременных, рожениц, родильниц. Факторами повышенного риска являются экстрагенитальные и гинекологические заболевания воспалительного генеза (ОР=1,6), дородовое излитие вод (ОР=3,9), многократные вагинальные исследования рожениц (ОР=1,1), длительный безводный промежуток (ОР=1,0), травма мягких тканей родового канала (ОР=1,6).

5. Биомаркер аутоиммунных нарушений волчаночный антикоагулянт выявляется у 56% беременных женщин группы высокого риска развития эклампсии. Антенатальное проведение пациенткам с циркулирующим волчаноч-ным антикоагулянтом комплекса разработанных профилактических мероприятий позволило снизить уровень эклампсии в этой группе с 25 до 0%.

6. Пуэрперальные инфекционные заболевания в 1,6 раза чаще осложняли кесарево сечение, чем естественные роды. Периоперационная профилактика цефазолином либо ирригация полости матки хлоргексидином полностью предотвращает послеоперационные септические осложнения и позволяет в 4 и 11 раз соответственно снизить стоимость периоперационной профилактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для снижения МЗ и МС необходимо уже в ранние сроки гестации осуществлять отбор беременных женщин в группу высокого риска, а именно при возрасте старше 30 лет, отсутствии регистрации брака, среднем уровне образования, недостаточной антенатальной помощи, наличии вредных привычек (табакокурение, алкоголизм), индексе массы тела в начале беременности менее 18 и более 25 кг/м2, спонтанных абортах в анамнезе, позднем гестозе в предыдущую беременность и эклампсии у матери пациентки, анемии, хроническом пиелонефрите, ожирении, кариозе, хроническом гайморите, воспалительных заболеваниях генитального тракта. Затем беременным с высоким риском развития тяжелого гестоза необходимо назначать в 8-10, 18-20 и 28-32 недели беременности в течение 3-4 недель (21-28 дней) 125 мг аспирина 1 раз в день после еды и 1 г препарата кальция (глицерофосфат, глюконат кальция или кальций-ДЗ-никомед) 1 раз в день, а женщинам с поздним гестозом в анамнезе во 2 и 3 триместрах также по 150 мг дипиридамола (курантил) в день, разделив дозу на три приема. Если беременности сопутствуют ЭГЗ, необходимо проводить этиопато-генетическое лечение этих заболеваний.

2. Женщинам с высоким риском развития ИВО в пуэрперии при родораз-решении КС следует внутривенно ввести 1г цефазолина (либо другого цефа-лоспорина второй генерации) после пережатия пуповины и затем через 8 и 12 часов после операции. Перед зашиванием матки полость ее обработать 0,05% раствором хлоргексидина. В родах после каждого вагинального иследования во влагалище вводить на 5 минут тампон, смоченный водным раствором 0,05% раствора хлоргексидина. Во время беременности необходимо проводить санацию локальных очагов экстра- и генитальной инфекции.

3. Всех беременных женщин исследовать на присутствие у них ВА, для чего необходимо пользоваться тестом ингибиции коагуляции разведенным в 1 ООО раз тканевым тромбопластином. ВА-позитивным пациенткам для профилактики неблагоприятных материнских и перинатальных исходов (эклампсия, ЗРП, потеря беременности и др.) необходимо назначать следующие превентивные средства в сроки 8-10, 18-20 и 28-34 недели: 20 мл 40% раствора глюкозы вместе с 50 м г кокарбоксилазы и 5 мл 5%> раствора аскорбиновой кислоты внутривенно в течение 10 дней; кроме того, 3-4 недели беременной назначать метио-нин, фолиевую кислоту, теоникол, гендевит в общепринятых дозировках, экстракт элеутерококка по 30 капель утром и днем; ацетилсалициловую кислоту по 125 мг один раз в день после еды. Женщинам, у которых предыдущая беременность осложнилась поздним гестозом, добавлять также дипиридамол (куран-тил) по 150 мг в день.