Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Материнская смертность в Самарской области и перспективы её снижения

ГГо ОД - 1 ДсК 1998

На правах рукописи

Суслина Евгения Анатольевна

Материнская смертность в Самарской области и перспективы её снижения

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара -1998

Работа выполнена в Главном управлении здравоохранения Администрации Самарской области (начальник - д. м. н., профессор Р.А. Галкин), на кафедре акушерства и гинекологии факультета последипломной подготовки Самарского государственного медицинского университета (ректор - д. м. н., профессор Г.П. Котельников).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор О.И. Линева. Научный консультант:

зав. отделением медико-социальных исследований НЦАГиП РАМН, доктор медицинских наук, профессор О.Г. Фролова. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор P.A. Родкина, кандидат медицинских наук Т.Ю. Филиппова.

Ведущая организация:

Башкирский государственный медицинский университет

Защита состоится .1998 г. в "_" часов на заседа-

нии диссертационного совета К.084.27.02 при Самарском государственном медицинском университете (443021, г. Самара, Московское шоссе, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан "(6 "k.OJLvhSl/ 1998 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Л.И. Захарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Материнская смертность (МС) является одной из актуальных проблем современного акушерства, а в последние годы проблема смертности женщин во время беременности, родов и в послеродовом периоде приобрела особую значимость и привлекает внимание не только специалистов, но и широкой общественности. Смертность матерей является одним из наиболее важных критериев оценки социально-экономических факторов, воздействующих на состояние здоровья населения. Показатель материнской смертности (ПМС) отражает все аспекты общественной жизни: экономику, политику, уровень развития системы здравоохранения, климато-географические и экологические условия, нравы, обычаи, в т. ч. религиозные, различных народов.

Согласно демографическому ежегоднику ООН за 1990 год, МС составляла в высоко развитых регионах - 27 на 100000 живорожденных; в Европе - 36, в том числе Северной Европе -11, Южной -14, Западной -17. Среднемировой уровень материнской смертности составляет 390. Российский показатель колеблется в пределах 64,69-54,81 (по данным Министерства здравоохранения РФ) в течение последних шести лет.

В значительном числе работ, появившихся в последнее десятилетие, -3.3. Токова (1990), Е.И. Шарапова (1992), Г.Н. Перфильева (1994), В.А. Кулавский (1995), Адейкат, Хулуд Джамаль (1996), Л.А. Дубисская (1996), Я.Н. Ковальчук (1996) и других, посвященных данной теме, - проблема материнской смертности рассматривается на общероссийском уровне, на примере крупного сельскохозяйственного региона с низкой плотностью населения или крупного города.

Уровень показателя МС в Самарской области в 1992-1996 годах составлял 33,8 - 40,1 на 100000 живорожденных и соответствовал средней или ниже средней степеням ПМС по Российской Федерации. Несмотря на то, что в регионе данный показатель ниже российских значений МС за этот период, он значительно (в 6 - 10 раз) превышает МС в экономически развитых странах мира.

Хотя в последние годы отмечается стабилизация ПМС в Самарской области на достаточно низком уровне, но отсутствие тенденции к его снижению, а также своеобразие структуры причин смерти матерей в крупном промышленном компактно расположенном регионе с высокой плотностью населения и концентрацией 83,5 % трудоспособного женского населения области в городах с экологически неблагоприятными условиями, свидетельствуют о необходимости поиска новых подходов к изучению этой проблемы на региональном уровне с учетом функционирования в си-

стеме обязательного медицинского страхования.

Цель и задами исследования. Целью исследования явилась разработка и внедрение комплексной, научно-обоснованной программы профилактики материнской смертности в компактно расположенном регионе с высокой плотностью населения.

Для достижения намеченной цели нами были определены следующие задачи:

1) изучить динамику показателя и структуры смертности беременных, рожениц и родильниц в области за период с 1992 г. по 1996 год;

2) оценить состояние репродуктивного здоровья населения Самарской области;

3) выявить и систематизировать основные дефекты при оказании медицинской помощи погибшим беременным, роженицам и родильницам на основе анализа основных показателей службы охраны материнства и детства;

4) определить факторы риска материнской смертности, характерные для Самарского региона, на всех этапах оказания медицинской помощи;

5) разработать и внедрить концептуальную "Модель охраны репродуктивного здоровья женщин" в условиях реорганизации первичного звена медико-санитарной помощи и функционирования органов здравоохранения области в системе обязательного медицинского страхования в полном объеме;

6) разработать и внедрить информационно-аналитическую компьютерную систему слежения за основными показателями службы охраны материнства и детства в Главном управлении здравоохранения Администрации области на базе региональной компьютерной медицинской сети.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Впервые в Самарской области проведен обобщенный анализ причин материнской смертности, выявлены тенденции изменения её структуры при проведении комплекса реорганизационных мероприятий в первичной медико-санитарной сети, развитии межведомственной службы планирования семьи в условиях одного компактно расположенного промышленного региона с неблагоприятной экологической обстановкой.

Впервые изучено состояние акушерско-гинекологической помощи в области с высокой плотностью населения, с установлением факторов риска, оказывающих влияние на репродуктивное здоровье и материнскую смертность.

Научно обоснован и разработан новый тип управления системой охраны здоровья матери и ребенка на региональном уровне, основанный

на экспертизе качества оказания медицинской помощи с учетом мониторинга слежения за основными показателями службы и прогнозе с целью проведения профилактических мероприятий, предупреждающих развитие тяжелых осложнений беременности и возникновение случаев материнской смертности в регионе.

Внедрение результатов исследования в практику. На основе оценки качества оказания медицинской помощи женщинам, закончившим беременность с летальным исходом, и значимости выявленных дефектов, был разработан региональный план мероприятий по реорганизации системы оказания помощи женскому населению.

Впервые в масштабах крупного региона, с учетом проведенных исследований, была разработана и внедрена "Модель системы охраны репродуктивного здоровья женщин", как схема организации медицинской помощи женскому населению на региональном уровне, доказывающая на примере Самарской области свою высокую эффективность.

Материалы исследования использовались при разработке региональной целевой программы "Охрана репродуктивного здоровья семьи".

Фрагменты работы вошли в изданные в Самарской области учебно-методическое пособие "Организация экстренной медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике" (1997) и монографию "Реализация программы планирования семьи в условиях реформирования здравоохранения" (1998).

Результаты исследований положены в основу решений 6-ти коллегий и ряда приказов и информационных писем Главного управления здравоохранения Администрации области.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Анализ причин, структуры и тенденций материнской смертности, выявленные факторы риска являются основой для разработки мероприятий, направленных на снижение частоты акушерских осложнений, а также материнских потерь, в условиях одного, отдельно взятого, региона.

2. Моделью организации медицинской помощи женскому населению в условиях одного региона является многоуровневая система, интегрирующая акушерско-гинекологическую, терапевтическую и педиатрические службы, а также объединяющая вневедомственные структуры государственного и общественного характера.

3. Оптимальной формой контроля за деятельностью службы охраны материнства и детства на региональном уровне является автоматизированная экспертная система слежения и управления, позволяющая на уровне региона принимать и проводить управленческие решения при выявле-

нии допущенных отклонений от установленного объема и качества медицинской помощи.

Апробация материалов диссертации. Информационно-аналитическая компьютерная система слежения за основными показателями акушерско-гинекологической службы, на основе ряда компьютерных программ, разработана в Главном управлении здравоохранения области и используется в работе с 1996 г.

Отдельные разделы и основные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на итоговых областных комиссиях родовспоможения (1996, 1997), IY съезде акушеров-гинекологов, педиатров и терапевтов Самарской области (14-15 декабря 1995), Всероссийской научно-практической конференции "Безопасная жизнедеятельность и чрезвычайные ситуации"(г. Самара, май 1997), Всероссийской конференции "Пути развития современной гинекологии" (г. Москва, ноябрь 1995), 1-м международном симпозиуме "Новые подходы к терминологии, профилактике и лечению гестозов" (г. Москва, октябрь 1997), XY конгрессе Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO) (Копенгаген, август 1997).

Публикации. Основные положения диссертации изложены в 14 опубликованных работах. Перечень публикаций приводится в конце автореферата.

Математические программы выполнены совместно с кандидатом медицинских наук Т.А. Гавриловой, разработка компьютерных программ осуществлялась ведущим инженером-программистом медицинского информационно-аналитического центра ГУЗАСО J1.H. Тру совой.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Текстовая часть изложена на 2Л-2. страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 21 рисунком. Указатель литературы содержит 398 работ, из которых 295 на русском и 103 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В связи с поставленными задачами исследования в работе представлена характеристика Самарского региона, изучены демографические показатели, общая заболеваемость в динамике за пять лет (1992-1996 гг..).

При углубленном анализе материнской смертности (MC) предус-

матривалось изучение социально-гигиенических характеристик погибших матерей, оценка характера, объема и качества медико-социальных мероприятий проведенных им на амбулаторно-поликлиническом, стационарном этапах, во время родов и при оказании экстренной помощи.

Единицей наблюдения являлся каждый случай материнской смертности, зарегистрированный на территории Самарской области за период с 1992 по 1996 год, что составило 52 наблюдения. Информация о женщинах, объеме и качестве акушерско-гинекологической помощи беременным, роженицам и родильницам была получена путем ретроспективного сбора сведений из первичной медицинской документации, экспертной карты сигнального донесения и протоколов заседаний областной комиссии родовспоможения.

Качество оказания акушерской помощи оценивалось с позиций своевременности, полноты обследования, обоснованности и др. Предот-вратимость смерти матерей определялась на основе критериев, разработанных в отделении медико-социальных исследований НЦАГиП РАМН. Экспертная оценка проводилась высококвалифицированными специалистами совместно с автором. Это позволило выявить дефекты в оказании медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и обобщить их.

На втором этапе была сформирована по методу "копи-пара" контрольная группа женщин с тяжелыми осложнениями беременности, родов и послеродового периода, оставшихся живыми, идентичная основной по пяти параметрам (возраст, место жительства, семейное положение, паритет беременности и родов).

В результате проведенных статистических методов обработки полученных данных, с использованием коэффициента Стьюдента и последовательной процедуры распознавания Гублера, была выявлена немногочисленная группа высоко информативных факторов риска материнской смертности характерных для Самарской области. Математическая обработка материала осуществлялась с помощью компьютерного приложения "Excel 7,0" для "Windows-95". Рабочее место главного специалиста создано для использования на персональном компьютере с помощью специально разработанных программ. Это наряду с обобщенными случаями дефектов оказания медицинской помощи беременным, роженицам и ро-

дильницам на всех этапах позволило разработать медико-социальные мероприятия, направленные на профилактику и снижение материнской смертности.

Результаты исследования и их обсуждение. Основными особенностями характеристики Самарской области является компактное расположение (53,6 тыс. кв. км), неблагоприятная экологическая ситуация и концентрация 83,5% трудоспособного женского населения в городах.

Рождаемость снизилась с 9,9 до 8,0, а смертность выросла с 11,7 до 14,4 на 1000 населения, естественный прирост на протяжении последних пяти лет - отрицательный (- 6,4 в 1996 году). Ведущими причинами смертности населения Самарской области являются: болезни системы кровообращения; несчастные случаи, отравления и травмы; новообразования (соответственно 705,8; 226,2; 202,8 на 10000 населения в 1996 году).

За последние пять лет для Самарского региона характерен рост заболеваемости во всех возрастных группах. У детей и подростков отмечается увеличение частоты болезней эндокринной системы, крови, кровообращения, мочеполовой системы, врожденных пороков развития более чем в 2 раза. В 1996 году у взрослых превалировали болезни органов дыхания (20,4 %), кровообращения (11,7 %), травмы и отравления (11,7 %), болезни нервной системы и органов чувств (11,3 %).

По региональной типологии областей Российской Федерации по уровню и динамике снижения МС, проведенной 3.3. Токовой в 1990 году, Самарская область была отнесена к классу № 5 - со средним уровнем и тенденцией к возрастанию показателя материнской смертности (ПМС). При сравнительном анализе динамики показателя материнской смертности в регионе и Российской Федерации отмечено, что несмотря на средний уровень ПМС (33,8 - 40,1 на 100000 живорожденных), он не имеет тенденции к снижению, хотя и находится на значениях ниже средних по России. Отличительной особенностью региона является преобладание ПМС в городах области (65,4 ± 6,6 %) по сравнению с сельской местностью (34,6 ± 6,6 %), что связано с состоянием репродуктивного здоровья горожанок на фоне неблагоприятной экологической обстановки.

Изучение материнской смертности проводилось по трем группам причин: смертность от внематочной беременности, после абортов, рожениц и родильниц на сроке гестации свыше 28 недель.

В структуре материнской смертности за эти годы первое место занимает смертность рожениц и родильниц - 32 случая (61,5 ± 6,75 %).

Основными причинами гибели женщин от осложнений беременности, родов и послеродового периода в Самарской области являются: гестозы, кровотечения, септические послеродовые осложнения, эмболия околоплодными водами и экстрагенитальная патология. Значительную долю в структуре причин МС на сроке свыше 28 недель беременности имеют акушерские осложнения - 84,4 %. Остальные 15,6 % среди всех погибших женщин этой группы составили прочие акушерские причины и экстрагенитальная патология: в 9,4 % эмболия околоплодными водами и 6,25 % - онкологические заболевания.

В Самарском регионе, в отличие от опубликованных данных Л.П. Королевой, Л.Г. Гавриловой, О.Г. Фроловой и др. (1997) о структуре МС в Российской Федерации, в которой превалирует смерть от акушерских кровотечений, среди причин смерти рожениц и родильниц на первом месте стоит гестоз -11 случаев (34,4 %), на втором - акушерские кровотечения - 10 случаев (31,25 %), в том числе в 6 случаях на фоне гестоза различной степени тяжести, на третьем - септические послеродовые осложнения - 6 случаев (18,75%) (рис. 1).

Рис. 1. Структура причин смерти рожениц и родильниц при сроке гестации свыше 28 недель в Самарской области (1992-1996)

Отмечено, что наряду со значительным ростом в последние годы частоты гестоза среди всех заболеваний, осложнивших течение беремен-

Прочие причины 15,6 %

Гестоз 34,4 %

Сепсис 18,75 %

Кровотечения 31,25 %

ности (на 8,2 %) и родов (на 13 %), у беременных женщин стала отмечаться атипическая форма гестоза - острый жировой гепатоз беременных, который составил 27,3 % (3 случая) среди всех женщин погибших от гестоза.

В результате проведенного исследования было выявлено, что половина женщин в Самарской области погибла от кровотечения в связи с отслойкой нормально расположенной плаценты, у 80 % из них отслойка плаценты развилась на фоне гестоза средней и тяжелой степени тяжести. Данный показатель стабилен и не имеет тенденции к снижению.

В 1992-1996 годах после абортов в Самарской области погибло 15 женщин, что составило 28,8 % от всех случаев смертей матерей.

Основными причинами приведшими к гибели женщин после аборта, стали: сепсис - 46,7 %, гестоз - 40 %, кровотечение - 6,7 %, ЭОВ - 6,7 % (рис. 2).

Рис. 2. Структура причин смерти женщин после аборта в Самарской области (1992-1996)

Характерной особенностью региона является преобладание в структуре тяжелых гестозов и низкий уровень внебольничных абортов в отличие от структуры МС от абортов в РФ (Шарапова Е.И., 1992).

Анализ 5 случаев смертей от внематочной беременности на территории региона выявил неготовность оказания экстренной помощи в лечебно-профилактических учреждениях где отсутствуют круглосуточные дежурства акушеров-гинекологов и анестезиологов-реаниматологов. В двух случаях непосредственной причиной смерти стали наркозные осложнения.

Высокая материнская смертность от основных акушерских осложнений явилась следствием роста частоты экстрагенитальной патологии

и

(табл. 1).

Таблица 1

Частота заболеваемости беременных, Самарской области и Российской Федерации в 1992 -1996 годах (на 100 женщин, закончивших беременность)

Из женщин, закончивших беременность, имели

Годы Территория бол. моче бол. сист.

гестоз в т. ч. пре- и ане- половой кровооб-

эклампсия мию системы ращения

1992 Самарск. обл. 18,1 0,07 26,5 11,1 6,0

Россия 12,6 21.7 9,4 6,1

1993 Самарск. обл. 17,1 0,07 26,8 11,6 5,6

Россия 13,8 25,5 10,8 6,7

1994 Самарск. обл. 23,0 0,09 29,1 14,3 8,7

Россия 15,1 29,2 12,3 7,5

1995 Самарск. обл. 24,3 0,1 36,4 15,4 8,9

Россия 15,7 34,4 12,9 7,7

1996 Самарск. обл. 26,3 0,15 38,0 17,3 10,9

Россия 16,8 35,8 13,8 8,7

Темпы ухудшения состояния здоровья беременных в Самарской области опережают российские показатели. Наряду с этим отмечается трансформирование репродуктивного поведения женщин в регионе, что подтверждается высоким уровнем артифициальных абортов (рис. 3).

Внематрчная беременность 1,3%

Рис. 3. Реализация репродуктивной функции у женщин Самарской области за период 1992-1996 годов.

Неблагоприятная демографическая ситуация с отрицательным естественным приростом населения, большими репродуктивными потерями на протяжении последних лет, продолжающееся ухудшение здоровья населения, в т. ч. у беременных женщин, вследствие неблагоприятной экологической обстановки из-за наличия высокоразвитой промышленности, а так же некоторая типичность выявленных дефектов при проведении анализа причин материнской смертности в области за последние пять лет потребовали пересмотра подходов и внесения дополнительных мероприятий, направленных на улучшение качества оказания медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста и снижение материнской смертности.

После выявления факторов риска материнской смертности, характерных для Самарской области, нами были рассчитаны весовые коэффициенты высокоинформативных факторов риска с использованием последовательной процедуры распознавания Гублера (табл. 2).

Таблица 2

Факторы риска МС, характерные для Самарской области

№ Факторы риска Баллы

1. Вес до беременности О = 1.39):

недостаточный избыточный + 2 + 2

2. Вес на момент родоразрешения О = 1.2):

недостаточный избыточный + 2 + 2

3. Наличие экстрагенитальных заболеваний во время бере-

менности (7 = 1.06): заболевания сердечно-сосудистой системы заболевания мочевыделительной системы + 2 + 1

эндокринные нарушения заболевания печени + 2 + 2

воспалительные заболевания внутренних органов + 1

4. Осложненное течение предыдущих беременностей

(3 = 1,39): наличие осложненного течения предыдущей беременности + 7

5. Состояние при поступлении 0 = 1,16'):

тяжелое + 5

без сознания (кома различной степени тяжести) +10

В 18 наблюдениях (34,6 %) по экспертной оценке смерть женщины

была признана предотвратимой, такую же долю составили условно предотвратимые случаи и только в 30,8 % смерть была непредотвратимой.

По той же методике проведена балльная оценка допущенных ошибок, выявленных при проведении экспертизы качества (табл. 3).

Таблица 3

Бальная оценка допущенных ошибок, выявленных при проведении

экспертизы качества оказания медицинской помощи _в родовспомогательных учреждениях_

№ Допущенные ошибки Баллы

1. Дефекты женской консультации (I = 2,51)

несвоевременная, неправильная диагностика + 5

недостатки консультативной помощи + 9

недостатки лечебной помощи + 2

отсутствие диспансерного наблюдения при беременности + 6

отсутствие госпитализации во время беременности при +1

наличии показаний

отсутствие дородовой госпитализации + 4

не диагносцирована экстрагенитальная патология + 5

не диагносцировано осложнение беременности + 4

отсутствие динамического наблюдения + 6

прочие + 6

2. Фактические ошибки при стационарном лечении (I =2.5 П

досрочная выписка беременной + 1

досрочно не родоразрешена + 3

неправильно выбран метод родоразрешения + 5

неправильно выбран метод лечения + 4

прочие + 3

3. Наличие диагностических ошибок (I = 1,03) + 5

4. Наличие лечебных ошибок (I = 1,58) + 4

5. Реанимационные ошибки (] = 1.30")

недостаточная квалификация врача-специалиста + 8

ранняя экстубация + 5

поздняя интубация + 7

передозировка наркотических средств + 3

прочие + 6

6. Организационные ошибки (] = 0.92")

оказание помощи без привлечения смежных специалистов + 2

нарушение транспортировки + 5

отсутствие перевода в стационар высокого уровня + 4

отсутствие крови и кровезаменителей + 5

прочие + 6

Все организационные мероприятия строились на основе того, что на территории Самарской области обязательное медицинское страхование, предусмотренное Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РСФСР", последующими постановлениями правительства, в полном объеме внедрено в 1994 году. Только после выделения объема медицинских услуг и порядка финансирования родовспомогательных учреждений, были определены мероприятия, направленные на улучшение медицинской помощи женщинам и профилактики материнской смертности. Они включали в себя несколько разделов:

- организационные вопросы;

- улучшение материально-технической базы родовспомогательных учреждений, внедрение новых технологий;

- работу с кадрами;

- компьютеризацию ЛПУ и создание компьютерных программ для слежения за количественными и качественными показателями акушерско-гинекологической помощи в ЛПУ, проведения анализа заболеваемости, эффективности работы ЛПУ, а также принятия по полученным данным организационных решений;

- санитарно-просветительная работа с населением.

Проведенная балльная оценка допущенных ошибок, выявленных

при проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи в родовспомогательных учреждениях, способствовала определению значимости различных организационных мероприятий в условиях одного звена или этапа оказания помощи (женские консультации, родовспомогательные стационары, реанимационные отделения).

Была разработана 6-ти этапная "Модель системы охраны репродуктивного здоровья женщин" (рис. 4).

Кроме 6-этапной "Модели охраны репродуктивного здоровья" в регионе действует 7-ми уровневая система выявления дефектов качества оказания медицинской помощи (рис.5). Одним из уровней которой является разработанное компьютеризированное рабочее место главного специалиста, что позволяет проводить динамический мониторинг за основными показателями акушерско-гинекологической службы на основе базы данных по пролеченным больным в стационаре, а с 1998 года - в ам-булаторно-поликлиническом звене (рис. 6).

I

этап

Цель

повышение репродуктивного здоровья девочек, подростков

Врачи общей практики, участковые терапевты, подростковые врачи

Женские консультации

Детские поликлиники

Общеврачебные практики, АТПК

II

этап

Цель

запланированная

беременность

в оптимальные

возрастные

периоды

женщины

_ЦПСиР_

Кабинеты планирования семьи учреждений родовспоможения _и других ЛГТУ

АТПК, обшеврачебные практики

Структурные подразделения Комитета по вопросам семьи, материнства и детства Администрации области

III I Цель

этап I диспансерное наблюдение по беременности, в т. ч. скрининговое обследование

Женские консультации

Крупные родильные дома

Перинатальный центр

Областной кардиологический диспансер

Кабинеты пренатальной диагностику

Дневные стационары

Скрининговые стационары кратковременного пребывания

Рис. 4, лист 1. Модель охраны репродуктивного здоровья женщин в Самарской области

1У

этап

Цель

лечение осложненного

течения беременности, экстрагенитальной патологии

Соматические отделения ЛПУ, в т. ч. на койках дневного _пребывания_

Отделения патологии беременности отделения невынашивания родовспомогательных учреждений, в т. ч. на койках дневного _пребывания_

Дневные стационары _женских консультаций_

У этап

Цель

родоразрешение с учетом степени риска по МС

Областной кардиологический диспансер

Перинатальный центр

Крупные родильные дома, специализированные по оказанию помощи роженицам с:

> заболеваниями печени;

> инфекционными заболеваниями; » недонашиванием;

» иммуно-конфликтной беременностью;

> септическими осложнениями

Реанимационные отделения крупных многопрофильных больниц (оказание помощи роженицам с эклампсией, сепсисом, геморрагическим шоком)

У1 этап

Цель

послеродовая реабилитация, планирование последующей беременности

Женские консультации ЦПСиР

АТПК, общеврачебные практики

Рис. 4, лист 2.

Рис. 5. Схема выявления дефектов оказания медицинской помощи женщинам в Самарской области

Р10 — переключатель, Е5С

Самарская область

[ в.ЭР | Самара [ 1'У аО \ Тольятти • Сызрань Новохуйбышевсх

З^ЗЮ

Чапаевск Г 2[Г~'| Отрадный

6 . 40 I Жигулевск гс!^

О. НО

□ктябрьок Камыш линсхий

Уел. обозн. Е2 Норна

------------Область <1997 У

ЙКЬШЕРСХО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ СЛУЖБА Внебольничные аборты (в '/. к числи воех а

Рис. 6. Вид предоставляемых данных при анализе показателей службы охраны материнства и детства, с использованием программы "Мединформ" (графическое выражение показателей)

Разработанная и внедренная на территории области "Модель охраны репродуктивного здоровья женщин" с привлечением специалистов АТПК, других специальностей, способствовала тому, что показатель МС в 1997 году снизился до 31,3 на 100000 живорожденных, не зарегистрировано ни одного случая материнской смертности на дому, от криминальных, артифициальных абортов и внематочной беременности.

Общее число абортов в регионе снизилось на 43,4 %, а среди подростков на 23,4 %; частота криминальных абортов уменьшилась в 4 раза, охват современными методами контрацепции вырос с 25,7 % до 38,6 % в 1997 году. По уровню использования гормональных контрацептивов Самарская область занимает III место в Российской Федерации, в 1997 году в регионе зарегистрировано 9467 женщин с различными видами хирургической и эндоскопической стерилизации.

Внедрение стационарозамещающих технологий только в г. Самаре дало экономию в 1997 году в размере 2,5 млн. деноминированных рублей.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими факторами, усугубляющими риск материнской смертности в Самарской области, являются: социальное положение женщины (домохозяйка), дисфункция яичников в анамнезе, запоздалая госпитализация и терминальное состояние при поступлении, позднее взятие или отсутствие диспансерного наблюдения во время беременности, родоразре-

шение вне лечебного учреждения или в стационаре, несоответствующем выявленной у роженицы группе риска по МС.

2. В структуре материнской смертности в компактно расположенном регионе с высокой плотностью населения и неблагоприятной экологической обстановкой преобладают гестозы, особенностью течения которых является раннее начало, высокая частота атипических форм гестоза с поражением печени.

3. Повышение качества медицинского обследования и наблюдения женщин фертильного возраста с экстрагенитальной патологией возможно только в результате объединения усилий специалистов учреждений акушерской, детской и первичной медико-санитарной сети, создания АТПК или в дальнейшем - отделений общеврачебных практик, семейных врачей, а также путем создания стройной системы подготовки кадров.

4. В условиях недостаточного финансирования отрасли с параллельным ухудшением репродуктивного здоровья женщин необходимо развивать стационарозамещающие технологии, а также сеть скрининговых стационаров кратковременного пребывания при крупных базовых родильных домах высокого риска.

5. В основе оказания акушерской помощи во время родоразрешения лежит выделение специализированных родильных домов группы высокого риска по МС и некоторым видам экстрагенитальной патологии (сердечно-сосудистые и инфекционные заболевания, сахарный диабет, резус-конфликт и т. д.).

6. Проведение координации действий системы планирования семьи структур здравоохранения с кабинетами планирования семьи Комитета по вопросам семьи, материнства и детства Администрации области позволило создать 3-х уровневую "Региональную службу планирования семьи". Это способствовало снижению в 1997 г. в Самарской области на 21,8 % числа абортов по сравнению с 1992 г., снижению за этот же период на 19,3 % числа внебольничных абортов, на 77,6 % - криминальных абортов.

7. Динамический компьютерный мониторинг на основе компьютерных программ по анализу деятельности акушерско-гинекологических стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений с применением региональной компьютерной сети, является оптимальным вариантом мониторинга и многоуровневого контроля за основными показателями службы охраны материнства и детства.

8. Эффективность разработанной в регионе 6-ти этапной "Модели охраны репродуктивного здоровья женщин" способствовала не только

снижению ПМС до 31,3 на 100000 живорожденных (т. е. низкого уровня) в 1997 году, но и изменению её структуры: отсутствию смертей на дому, от внематочной беременности в ЛПУ региона с 1994 года, уменьшению частоты смертей после абортов до 12,5 % в 1997 г., отсутствию в 1997 г смертей от внебольничных и криминальных абортов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях снижения материнской смертности в условиях реформирования здравоохранения считаем возможным использовать нашу "Модель охраны репродуктивного здоровья женщин" на примере крупного компактно расположенного региона с преимущественной концентрацией населения в городской местности в других регионах Российской Федерации, как эффективную систему организации акушерско-гинекологической помощи женщинам.

2. Для обследования всех беременных женщин региона с целью уточнения группы высокого риска по материнской смертности и совместного диспансерного наблюдения акушерами-гинекологами поликлинического и стационарного звена, а также родоразрешения в условиях индивидуально закрепленного специализированного акушерского стационара, считаем целесообразным развитие стационарозамещающих и скрининговых технологий.

3. Необходимо разделить все акушерские стационары региона на группы, объединенные общими признаками: состояние материально-технической базы, обеспеченность кадрами и их квалификация, развитие вспомогательных служб - крови, анестезиологии и реанимации, лабораторной службы, экстракорпоральной детоксикации, а также их готовности к оказанию помощи в ночное время, выходные и праздничные дни, -для выделения высокоспециализированных базовых стационаров группы высокого риска и средней степени риска по МС. Программу мероприятий по профилактике материнской смертности следует разрабатывать согласно выделенным типам родовспомогательных учреждений.

4. Предлагаем организовать диспансерное наблюдение, а также контроль за качеством его проведения, у женщин группы высокого риска по материнской смертности, проживающих в малых городах и сельской местности в условиях Перинатального центра, используя систему кураторства, консультативно-поликлинический блок, оргметодотдел, компьютерные технологии и единую региональную медицинскую сеть.

5. С целью снижения материнской смертности после абортов необходимо развивать региональную службу планирования семьи с интеграцией деятельности медицинских работников системы здравоохранения во

главе с Центром планирования семьи и репродукции, кафедрами Самарского государственного медицинского университета, Центром медицинской профилактики, кабинетов планирования семьи центров медико-социальной помощи комитетов по вопросам семьи, материнства и детства администраций городов и сельских районов региона, общественных организаций (Ассоциации акушеров-гинекологов области, Самарской ассоциации планирования семьи), а также средств массовой информации.

6. В условиях работы органов и учреждений здравоохранения в системе обязательного медицинского страхования в полном объеме целесообразно разрабатывать целевые региональные программы с финансированием из областного бюджета, направленные на улучшение материально-технической базы родовспомогательных учреждений и внедрение новых дорогостоящих технологий.

7. Рекомендуем использовать компьютерные технологии, как вариант компьютеризированного рабочего места главного акушера-гинеколога, для обеспечения контроля за основными показателями аку-шерско-гинекологической службы и проведением динамического анализа выявленных основных тенденций и закономерностей в лечебно-профилактических учреждениях различных городов и сельских районов области, крупных родовспомогательных учреждениях для принятия своевременных управленческих решений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Адаптация медико-организационных технологий для снижения репродуктивных потерь в Самарском регионе: реальность и перспективы //Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 1995. - № 2. - С. 62-65 (соавт. P.A. Галкин, О.И. Линева, Г.Л. Иванова и др.)

2. Анализ причин материнской смертности в Самарской области /Здоровая семья - медицинские аспекты и проблемы: Материалы IV областного съезда акушеров-гинекологов, педиатров и терапевтов (1995 г.). -Самара, 1995. - С. 7-8 (соавт. Г.Л. Иванова, О.И. Линева)

3. Пути совершенствования и оптимизации организации гинекологической помощи девочкам-подросткам / Пути развития современной гинекологии: Тезисы докладов Всероссийской конференции (21-23 ноября 1995г.) - М., 1995. - С. 113 (соавт. P.A. Родкина, Г.Л. Иванова, О.И. Линева)

4. Организационные аспекты снижения материнской смертности при развитии чрезвычайных ситуаций / Безопасность жизнедеятельности и чрезвычайные ситуации: Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции (26-30 мая 1997 г.). - Самара, 1997. - С.71-72 (соавт. О.И. Линева)

5. Организация экстренной медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике. Учебно-методическое пособие. / Под ред. О И. Линевой. - Самара: Самар. Дом печати, 1997. - 256 С.

6. Патогенетические основы профилактики материнской смертности от тяжелых форм гестозов / 1-ый международный симпозиум "Новые под ходы к терминологии, профилактике и лечению гестозов". (30-31 октябре 1997 г.). - М., 1997. - С.38 (соавт. О.И. Линева, М.Ю. Засыпкин)

7. Профилактика и прогнозирование тяжелых гнойно-септическю осложнений у беременных, рожениц и родильниц / От АТПК - к врач) общей практики: Материалы V областного съезда акушеров-гинекологов педиатров и терапевтов (18-19 декабря 1997г.). - Самара, 1997. - С. 75 (соавт. Л.А. Зенина, Т.А. Гаврилова)

8. Пути снижения материнской смертности в Самарской облает* /Патология беременности и родов: Тезисы докладов III Межобластное научно-практической конференции (26-27 июня 1997 г.) - Саратов, 1997. ■ С. 114-115

9. Развитие службы родовспоможения и детства в Самарском регионе // Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 1997. - № 5. ■ С. 40-41 (соавт. Р.А. Галкин, Г.Л. Иванова, О.И. Линева и др.)

10. Роль семейного врача в снижении материнской смертности /Общеврачебная (семейная) практика в России: состояние и перспективы Материалы Всероссийской научно-практической конференции (25-26 марта 1997 г.) - Самара, 1997. - С. 175-177 (соавт. О.И. Линева, Г.Л. Иванова)

11. Участие врача общей практики в программе "Безопасное материнство" / От АТПК - к врачу общей практики: Материалы V Областного съезда акушеров-гинекологов, педиатров и терапевтов (18-19 декабря 199' г.). - Самара, 1997. - С. 32-33 (соавт. О.И. Линева)

12. Реализация программы планирования семьи в условиях реформирования здравоохранения / Р.А. Галкин, Г.И. Гусарова, О.И. Линева Г.А. Михайлова. - Самара: Перспектива, 1998. - С. 13-24

13. Pathogenetic and medico-organizational aspects of maternal mortality prophylaxis // XV FIGO World congress of gynecology and obstetrics. Copenhagen, 1997. - Vol. 76. - N167. - P.24 (0. Linyeva, M. Zasypkine, E Finogeeva)

14. Сравнительная характеристика показателей материнской смертности в Самарской области и в Объединенном Британском Королевстве /< Материалы" XXXI итоговой научной конференции профессорско-преподавательского состава военно-медицинского факультета при Самарском государственном медицинском университете. - Выпуск XXYI. - Самара, 1998. - С. 73 (соавт. Ю.А. Кикина, И.С. Липатов, И.А. Купаев и др.)