Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Факторы риска и прогнозирование смертности женщин во время беременности, родов и послеродовом периоде в регионе с устойчиво высокими показателями материнской смертности
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Факторы риска и прогнозирование смертности женщин во время беременности, родов и послеродовом периоде в регионе с устойчиво высокими показателями материнской смертности
На правах рукописи
Есиава Нина Гугушовна
Факторы риска и прогнозирование смертности женщин во время беременности, родов и в послеродовом периоде в регионе с устойчиво высокими показателями материнской смертности.
14.00.01 - Акушерство и гинекология
14.00.33 -Общественное здоровье и здравоохранение
V
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Казань - 2005
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская
государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор - Л.И.Мальцева Доктор медицинских наук, профессор - С.Н.Черкасов
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор- Л.А.Козлов Кандидат медицинских наук, доцент - Т.И. Садыкова
Ведущее учреждение: Государственное учреждение Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии
Защита диссертации состоится «_»
_ 2005 года в _ часов на заседании
диссертационного Совета Д.208.033.01 ГОУДПО « Казанская государственная медицинская академия» (420012, г. Казань, ул .Муштари, д. 11)
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социального развитию по адресу: 420012,г.Казань, ул. Муштари, д.11..
Автореферат разослан «_»_2005 года
Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук,
доцент Л.М. Тухватуллина
2Ш6-4
22бМб</
з
Общая характеристика работы.
Актуальность темы. Здоровье женщины, матери и ребенка является основным и объективным показателем уровня здоровья населения, поэтому охрана здоровья женщины представляется одной из приоритетных задач государства (В.И. Кулаков, О.Г. Фролова, 1998, Ю.П. Лисицын, 1998). В современных условиях, на фоне резкого падения рождаемости, повышения уровня смертности и снижения индекса здоровья населения, особенно ярко проявляется недостаточная эффективность функционирования прежней системы оказания медицинской помощи беременным, что требует ее реформирование с учетом экономических методов планирования и управления (И.Н. Денисов, 1995, В.З. Кучеренко и др.,1998, О.И. Линева, Е.А. Суслина, 1997, О.Г. Фролова и др., 1998).
Материнская смертность является одним из наиболее важных и комплексных критериев оценки социально-экономических, политических и экологических факторов, воздействующих на состояние здоровья населения. Это один из самых интегрированных показателей репродуктивного здоровья населения. Показатель материнской смертности наиболее полно и комплексно отражает популяционный итог взаимодействия всего комплекса факторов, все аспекты общественной жизни страны, а главное уровень адекватности и эффективности системы национального здравоохранения.
Проблема материнской смертности и пути ее снижения рассматриваются в значительном числе работ, появившихся в последнее десятилетие (Е.И. Шарапова, 1994, 3.3. Токова, О.Г. Фролова, 1998, Е.А. Суслина, 1998, В.И. Кулаков, 2002, А.А.Баранов с соавт, 2005) как на общероссийском уровне, так и на региональном с учетом территориальных и демографических особенностей территории.
Показатель материнской смертности в Российской Федерации прогрессивно снижается, при этом уровень материнской смертности существенно различается по федеральным округам (от 32,8 на 100000 в Центральном до 60,5 в Дальневосточном в 2000 г.) и административным территориям (от 8,8 в Тульской области до 155,2 в Магаданской области и 398,4 на 100000 в Эвенкийском автономном округе).
Уровень материнской смертности в Ульяновской области за последнее десятилетие соответствовал высокой степени показателя материнской смертности и колебалс' РПГ *«•«*»н а Ю0000
живорождений.
Высокий уровень показателя материнской смертности и отсутствие тенденции к его снижению в Ульяновской области свидетельствует о необходимости искать новые решения в изучении данной проблемы и поиска путей профилактики на региональном уровне.
Цель исследования: изучение факторов риска смертности женщин во время беременности, родов, в послеродовом периоде в Ульяновской области, как региона где наблюдается стабильно высокий уровень материнской смертности и разработка программы профилактики материнской смертности.
Задачи исследования:
1. Провести анализ структуры материнской смертности в Ульяновской области в динамике за 13 лет (1992-2004гг).
2. Оценить состояние репродуктивного здоровья женщин Ульяновской области в динамике за 9 лет.
3. Провести оценку качества оказания медицинской помощи беременным женщинам на всех этапах - амбулаторном и в акушерских стационарах.
4. Выявить наиболее информативные и значимые факторы риска и разработать прогностические критерии материнской смертности с учетом региональных особенностей. Научная новизна. Впервые изучены уровни и тенденции
материнской смертности в Ульяновской области. Произведен детальный анализ распространенности и структуры материнской смертности в Ульяновской области в динамике за 13 лет (19922004гг). Впервые проведена количественная оценка репродуктивного здоровья женского населения и выявлены его тенденции. На основе ретроспективного анализа впервые установлены факторы, существенно влияющие на формирование высокого уровня материнской смертности в регионе. В результате проведенных исследований разработана программа профилактики материнской смертности, основанная на экспертизе качества оказания медицинской помощи с учетом мониторинга основных показателей службы в регионе.
Практическая значимость заключается в разработанной программе профилактики, включающей в себя организационные и медицинские мероприятия, направленные на улучшение диспансерного наблюдения женщин и оказанию им медицинской помощи на всех этапах, позволяющая исключить факторы риска материнской смертности. Установлена высокая информативность дефектов качества оказания медицинской помощи беременным женщинам в регионе. На основании проведенных исследований разработаны критерии, позволяющие прогнозировать осложнения периода гестации.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Состояние здоровья беременных женщин в Ульяновской области прогрессивно ухудшается, что приводит к увеличению частоту осложнений беременности и увеличению риска реализации акушерских причин материнской смертности.
2. Снижение качества оказания медицинской помощи беремнным в Ульяновской области наблюдается прежде всего в акушерских стационарах, затем в женских консультациях в сочетании с организационными ошибками.
3. Основными организационными факторами риска материнской смертности в Ульяновской области являются отсутствие преемственности учреждений службы родовспоможения, недостаточная квалификация врачей акушеров-гинекологов и анестезиологов, неадекватная материально-техническая оснащенность учреждений оказывающих помощь женщинам.
4. Прогностическими критериями риска материнской смертности являются: на амбулаторном уровне - отсутствие наблюдения и осложненное течение беременности, на уровне акушерского стационара - неправильный выбор метода диагностики и лечения, организационные ошибки - несоответствие квалификации врачей уровню оказания акушерской помощи, низкий уровень организации неотложной помощи. Апробация работы. Основные положения диссертации
доложены: на пленарном заседании Самарской Ассоциации независимых врачей акушеров-гинекологов (г. Самара, 1999, 2002), на межрегиональных научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (г. Ульяновск, 1999, 2002, 2003), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии Казанской государственной медицинской Академии, Казанского государственного медицинского университета и кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом управления и экономики Казанского государственного медицинского университета (ноябрь 2005г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 статей в журналах и сборниках научных трудов.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 55 таблицами, 44 рисунками, 1 схемой. Библиография содержит 353 источника, из них 237 на русском и 116 - на иностранных языках.
Материалы и методы исследования.
При проведении исследования использованы следующие методы: клинические, экспертные, статистические, математического моделирования, прогнозирования, распознавания образов.
Для оценки демографического положения сведения о численности и составе населения были получены в Комитете государственной статистики Ульяновской области. Региональные особенности соматического здоровья женщин до беременности по основным группам болезней изучены за последние девять лет по данным отраслевой статистики Департамента здравоохранения и фармации администрации Ульяновской области. Отдельно проведен анализ состояния здоровья беременных женщин, наблюдавшихся в лечебно-профилактических учреждениях области. Все расчеты проводились на основе методических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации и на основании учетных форм №12,13,14,30,32 государственной статистической отчетности.
Уровень материнской смертности оценивался на основе приводимых Г.М. Бурдули, О.Г. Фроловой (1997) региональных типологий территории России по показателю материнской смертности на основе проведенного кластерного анализа, дисперсионного критерия минимизации.
Одной из основных задач данного исследования является выявление региональных особенностей причин материнской смертности. В связи с этим был проведен анализ динамики показателей материнской смертности в Ульяновской области и изучена медицинская документация всех погибших во время беременности, родов и в течение 42 дней после родов женщин за период с 1992 по 2004 год методом сплошного статистического наблюдения.
Анализ проводился в сравнении с данными Российской Федерацией. При анализе причин материнской смертности в регионе учитывались положения методических рекомендаций, инструкций и информационных писем Министерства Здравоохранения Российской Федерации. В структуре причин смерти матерей нами выделялись группы: смертность от внематочной беременности, смертность после абортов и смертность рожениц и родильниц при сроке гестации свыше 28 недель.
При проведении комплексного анализа использовались: сбор соматического (перенесенные и сопутствующие экстрагенитальные заболевания) и акушерского анамнеза, информация о состоянии менструальной, половой, детородной функций.
Оценивались результаты лабораторных методов исследования при взятии на учет по беременности, в процессе динамического наблюдения и при возникновении осложненного течения беременности, патологии родов и в послеродовом периоде. Оценка результатов проводилась соответственно «Нормативам лабораторных и инструментальных показателей». Выявленные лечебные и организационные ошибки оценивались на всех этапах оказания медицинской помощи: центральная районная больница, городская больница, областная клиническая больница. Предотвратимость смерти матерей определялась на основе критериев, разработанных в отделении медико-социальных исследований НЦАГиП РАМН.
Из медицинской документации изучались карта амбулаторного больного (учетная форма № 025у-87), индивидуальная карта беременной и родильницы (учетная форма № lily), история родов (учетная форма № 096у), история развития новорожденного (учетная форма № 097у), обменная карта женской консультации и родильного дома, родильного отделения больницы (учетная форма № 113у), выписки из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного ( учетная форма № 027у), врачебное свидетельство о смерти (учетная форма № 106у), экспертная карта сигнального донесения, протокол заседания комиссии по родовспоможению.
Состояние общественного здоровья оценивалось при сплошном изучении заболеваемости на территории Ульяновской области за 9 лет по данным официальных отчетных форм государственной статистики. Использовались данные как области в целом, так и г.Ульяновска, как наиболее достоверные и адекватные. Сравнительный анализ проводился с показателями по РФ и с некоторыми показателями г.Самары, как территории с одинаковыми > климатическими и демографическими показателями, но имеющей в
3-4 раза меньший уровень материнской смертности. Динамические ряды выравнивались по методу скользящей средней с учетом соседних вариант. Далее использовались методы регрессионного анализа для выбора одной из математических функций, которая наиболее полно отражает особенности построенного динамического ряда. Контроль точности осуществлялся с использованием критерия R2. Для анализа различий в уровнях заболеваемости был использован ранговый критерий Манна-Уитни. Рассчитывалась сумма рангов Т и статистику Z. Значения сравнивались с табличными для уровня вероятности 95 и 99 % (Z=1.96 и 2.57). За нулевую гипотезу принималось положение, что выборки сделаны из одной и той же генеральной совокупности, т.е. однородны.
В работе применялись общепринятые статистические методы определения средних величин, среднеквадратического отклонения, дисперсий. Для дискретных признаков использовалась схема Бернулли. Проверка значимости осуществлялась при сравнении с табличным значением функции Лапласа в критических точках. На втором этапе для выявленных факторов риска материнской смертности определялся коэффициент ассоциации Д.Юла. Качественную характеристику силы связи определяли при сравнении со значения шкалы Чеддока.
Прогностические методики использовались для обоснования дифференциальной значимости выявленных факторов риска и основывались на многомерном вероятностном подходе. В качестве основы математического моделирования мы использовали последовательную процедуру распознавания, вытекающую из метода Байеса для дискретных величин. Кроме того, определялась информативность каждого исследуемого признака.
На третьем этапе был проведен однофакторный дисперсионный анализ всех изученных признаков с определением как дисперсий альтернативных признаков, так и факторных и остаточных дисперсий с учетом уровня диагностической значимости, определяемый на основании количественного значения статистики Фишера. Минимальный уровень вероятности принятый в наших исследованиях был 95% для отрицания нулевой гипотезы.
Для выявления высокоинформативных факторов
материнской смертности, характерных для случаев смерти женщин в Ульяновской области, и создания прогностических таблиц нами была рассчитана информативность признаков и их весовые -диагностические коэффициенты с использованием методики неоднородной последовательной процедуры распознавания. За минимальный порог значения коэффициента информативности было принято значение не менее 1.0.
Реализация концепции комплексной профилактики позволила уточнить регионального и индивидуального факторы риска, разработать наиболее оптимальную организационную форму мониторинга беременных.
Объем выполненных работ представлен в таблице №1.
Таблица №1.
Результаты исследования и их обсуждение.
Исследование показало, что в структуре материнской смертности (рис.1) за эти годы первое место занимает смертность рожениц и родильниц - 47 случаев (55,6%). Основными причинами гибели женщин от осложнений беременности, родов и послеродового периода в Ульяновской области являются: кровотечения, гипертензии, связанные с беременностью, экстрагенитальные заболевания, септические послеродовые осложнения, эмболия околоплодными водами. Значительную долю в структуре причин материнской смертности на сроке свыше 28 недель беременности имеют акушерские осложнения - 50 случаев (76,9%). Остальные 15 случаев (23,0%) среди погибших женщин этой группы составили прочие акушерские причины и экстрагенитальная патология.
И Внематочная беременность ■ Аборт
□ Смертность при беременности в сроке свыше 28 недель
Рис.1. Структура причин материнской смертности в Ульяновской области за 1992-2004 годы.
Акушерские кровотечения остаются одной из ведущих причин материнской смертности в России, составляя в среднем 25%. В результате проведенного нами исследования, выявлено, что частота акушерских кровотечений среди причин смерти в Ульяновской области выше, чем в среднем по России, и составляет более половины (50,6%) среди всех погибших рожениц и родильниц региона. Непосредственной причиной материнской смертности являлись массивные кровотечения, с кровопотерей более 30% объема циркулирующей крови, которые практически всегда сопровождались гемокоагуляционными нарушениями. Чаще всего массивные кровотечения возникали при тотальной отслойке нормально расположенной плаценты на фоне тяжелой степени гестоза (78%). Гестоз как причина материнской смертности на протяжении последних лет привлекает внимание исследователей, которые указывают на ведущую роль данной патологии в структуре причин смерти матерей во многих странах мира (3.3. Токова, О.Г. Фролова, 1998). В Ульяновской области наблюдается рост частоты гипертензий, связанных с беременностью, среди всех заболеваний, осложнивших течение беременности и родов, с 2735,3 на 10000 родов до 4052,1 (рост на 48,0%) (рис.2)
- " V» 0,9116 *' *.»
^ = 0,8801 _ ___^ '_____-__— "
II2 = 0,9786
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Российская Федерация Самара ----Ульяновск Тренд (РФ) — -Тренд (Самара) - - - Тренд (Ульяновск)
Рис.2. Динамика заболеваемости гестозом при беременности в Самаре, Ульяновске и в Российской Федерации
Гестоз занимает второе ранговое место в структуре материнской смертности - 26,1%. Данное осложнение наблюдалось и среди женщин, погибших после аборта, когда ставился вопрос о прерывании беременности по медицинским показаниям в связи с нарастанием тяжести гестоза (5,0%). В исследовании показана существенная негативная роль организационных ошибок в организации как плановой, так и неотложной медицинской помощи женщинам с гестозом, ликвидация которых, могла бы существенно снизить вероятность смерти в данной группе беременных.
Третье место в структуре материнской смертности от основных акушерских осложнений в Ульяновской области составила экстрагенитальная патология. Данная причина определяла стабильный уровень материнской смертности в Ульяновской области, который составлял 0,9-1,8 на 100000 живорождений. Но и среди других групп причин материнской смертности экстрагенитальные заболевания оказывают
существенную роль в ухудшении состояния женщин и существенно увеличивают риск развития летального исхода.
Важнейшей проблемой современной медицины является борьба с бактериальными инфекциями, частота которых неуклонно возрастает. Сочетание инфекции и беременности представляется особо неблагоприятным и сопровождается ростом заболеваемости и материнской смертности. Случаи материнской смертности от септических осложнений в родах отмечены в Ульяновской области лишь в 1992 и 1998 годах. Уровень приближался к российским показателям за этот промежуток времени (0,9-1,8 на 100000 живорожденных). Однако, причиной смерти женщин после аборта в более чем половине случаев (56,8%) являлись септические осложнения.
Таким образом, высокий уровень материнской смертности в результате основных акушерских осложнений был обусловлен значительным увеличением частоты тяжелых осложнений гестационного периода, существенно повышающим риск смертности беременных женщин и родильниц.
Одной из основных причин, определяющей высокий уровень материнской смертности в области, наряду с акушерскими осложнениями, явились осложнения абортов. В Российской Федерации проблема аборта также занимает одно из первых мест в структуре материнской смертности. Всего погибло 37 женщин, что составило 40,9% от всех случаев смерти беременных женщин, рожениц и родильниц. Основными причинами, приведшими к гибели женщин после аборта, стали сепсис -55,0%, кровотечения-27,5%, гестоз-5,0%,тромбоэмболия-10,0% и прочие причины-2,5%. Характерной особенностью Ульяновской области является увеличение частоты умерших женщин после криминального аборта -64,9%, что определяет приоритетное направление развития службы планирования семьи на территории области, особенно в сельской местности.
Внематочная беременность продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре акушерско-гинекологической патологии в Российской Федерации и составляет в разных регионах от 1,25 до 14 на 1000 зарегистрированных беременностей. В Ульяновской области в структуре материнской смертности 10,3% составили 12 случаев гибели женщин от эктопической беременности.
Таким образом, основными причинами материнской смертности в регионе являются управляемые акушерские состояния -смерть от абортов, гестоза, кровотечений и анестезиологических осложнений. В большинстве случаев (60%) неблагоприятный исход был предотвратим.
К непосредственным условиям материнской смертности можно отнести медицинские причины, профессиональные ошибки (неправильная оценка тяжести состояния, неверная тактика, опоздание с выполнением оперативного вмешательства, недостаточная компетентность лабораторной службы, анестезиологические ошибки). Организационными недостатками способствующими материнской смертности явились - проведение родов высокого риска в районных больницах, отсутствие возможности оказания высококвалифицированной помощи при критических и терминальных состояниях у беременных и родильниц в маломощных родовспомогательных учреждениях, несоблюдение этапности оказания медицинской помощи также является факторами способствующими материнской смертности.
Изучение структуры заболеваемости беременных показало, что наиболее распространенной патологией является анемия. С меньшей частотой наблюдаются гестозы, болезни мочеполовой системы и сердечно-сосудистая патология. Данные виды патологии являются доминантными и именно уровень распространенности этих патологических процессов существенно влияет на значение многих комплексных показателей, в том числе и материнской смертности. Такой характер частоты встречаемости заболеваний характерен как для Российской Федерации в целом, так и для Ульяновской области. Общей закономерностью является также постоянный рост, за изучаемый период, всех видов патологии (рис.3).
-Российская Федерация ----Самара
......Ульяновск -Тренд (РФ)
--Тренд (Самара) .... Тренд (Ульяновск)
Рис.3. Динамика заболеваемости анемией при беременности в Самаре, Ульяновске и в Российской Федерации.
Заболеваемость, осложняющая течение родов в Ульяновском регионе, за десятилетний период характеризуется более высокими, по сравнению с РФ, показателями и более неблагоприятной динамикой в отношении патологии мочеполовой и сердечно-сосудистой систем с достоверным уровнем вероятности.
Изучение динамических тенденций патологии в период беременности и в родах показало, что в основном (по большинству видов патологии) динамическая кривая заболеваемости в родах повторяет таковую в периоде беременности, но на более низком уровне. Выявленные закономерности можно объяснить эффективными профилактическими мероприятиями по укреплению здоровья беременных проводимыми за этот период времени. Полное совпадение конфигурации кривых заболеваемости в Ульяновске свидетельствует, что организационные возможности мониторинга в том виде, в котором они существуют в настоящее время, начинают себя исчерпывать, и что назрела необходимость поиска новых более эффективных организационных форм профилактики.
Таким образом, исследование состояния здоровья и реализации репродуктивной функции женщин в Ульяновской области выявило неблагоприятные тенденции уровней заболеваемости беременных, недостаточную эффективность профилактической работы женских консультаций, высокий уровень абортов и неадекватное распространение современных методов контрацепции.
Все это в совокупности с высоким уровнем материнской смертности без выраженной тенденции к ее снижению определяет необходимость определения ведущих и наиболее значимых факторов риска, характерных для региона Ульяновской области и учета их при создании программы профилактики патологии у женщин при беременности и во время родов.
При проведении исследования 117 случаев материнской смертности в области за период 1992-2004 годы и 117 контрольной группы женщин с тяжелыми осложнениями беременности, оставшихся живыми, проведена оценка качества оказания медицинской помощи с целью выявления дефектов которые существенно увеличили риск развития неблагоприятного исхода. Используя статистические методики определения значимости различий групп наблюдения и методологию дисперсионного анализа определены наиболее информативные факторы-дефекты организации медицинской помощи беременным на всех этапах наблюдения: от постановки на учет в женской консультации до реанимационного этапа областных лечебных учреждений. Разработанная балльная оценка допущенных ошибок, выявленных при проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи в родовспомогательных учреждениях,
способствовала определению значимости различных мероприятий в условиях каждого этапа оказания помощи: женские консультации, гинекологические отделения, акушерские стационары,
реанимационные отделения. Проведенный анализ за десять лет 117 случаев материнской смертности по сравнению с 117 женщинами, имеющими тяжелые формы осложнений беременности и родов, но которые закончились благополучно, позволил установить дефекты в организации медицинской помощи женскому населению Ульяновской помощи.
В соответствии с рассчитанными весовыми коэффициентами были выделены факторы первой линии, такие которые повышают риск материнской смертности в 9 и более раз, и факторы второй линии, повышающие риск материнской смертности менее чем в 9 раз. Всего факторов первой линии было 14 (56 %), факторов второй линии 11 (44 %).
Значимость вышеприведенных групп (суммарное значение диагностических коэффициентов) выразилась следующим образом (рис.4) - анамнестические - 19.2 % диагностической информации, факторы на уровне женской консультации - 27.7 %, на уровне стационара - 29.2 %, организационные ошибки - 23.9 %. Таким образом, наибольшее значение имеют этапы оказания медицинской помощи и несколько менее анамнестические факторы.
анамнестические уровень женской уровень стационара организационные консультации ошибки
Рис.4. Структура факторов риска материнской смертности в Ульяновской области.
Для создания прогностических таблиц нами была рассчитана информативность признаков и их весовые - диагностические коэффициенты с использованием методики неоднородной последовательной процедуры распознавания (табл.2). За минимальный порог значения коэффициента информативности было принято значение не менее 1.0.
Таблица 2
Дифференциальная информативность наиболее значимых факторов риска материнской смертности, характерных для Ульяновской области.
Факторы Диагностический коэфф. Информатив -ность Баллы
Отсутствие наблюдения в период гестации 8.207 1.034 +8
Осложненное течение беременности 15.65 5.657 +15
Наличие экстрагенитальной патологии 4.245 1.355 +4
Анемия 4.249 1.355 +4
Болезни почек 5.684 1.414 +6
Заболевания желудка 11.796 1.667 +11
Гинекологические заболевания 4.629 1.320 +4
Заболевания в период гестации 5.002 1.395 +5
Дефицит массы тела до гестации 2.480 1.141 +2
Избыточная масса тела 9.274 1.494 +9
На амбулаторном уровне:
Отсутствие наблюдения 12.792 1.613 +12
Несвоевременный неправильный диагноз 9.244 1.735 +9
Недостатки консультативной помощи 8.117 1.621 +8
Недостатки лечебной помощи 6.020 1.252 +6
Отсутствие регулярного наблюдения 4.352 1.752 +4
Отсутствие дородовой госпитализации 4.332 1.152 +4
Факторы Диагностический коэфф. Информатив -ность ] Баллы
На уровне акушерского стационара
Тяжелое состояние при поступлении 5.090 4.127 +5
Неправильный выбор лечения 14.679 1.657 +15
Неправильная диагностика 11.324 1.017 +11
Неправильный метод родоразрешения 8.536 4.675 +8
Не поставлен вопрос о своевременном прерывании 11.796 1.661 +12
Недостатки анестезиологической службы 9.676 2.108 +10
Организационные ошибки
Отсутствие госпитализации 9.308 1.455 +9
Недостаточная квалификация врача 11.984 1.229 +10
Отсутствие дежурства операционной бригады и анестезиолога 10.066 2.658 +10
Нарушение транспортировки 11.461 1.592 +11
Позднее обращение за медицинской помощью 9.696 1.326 +10
Таким образом, минимальное значение коэффициента » информативности было 1.034, максимальное - 5.657. Это
свидетельствует о высокой прогностической значимости отобранных и исследованных факторов риска материнской смертности.
Для проверки полученных данных были рассчитаны суммарные значения балльной оценки риска для женщин основной и контрольной групп. Средние значение суммы баллов в основной группе составило 88+21 баллов, в контрольной 49+14 баллов, различия достоверны (Р<0.05).
Полученные данные балльной оценки степени риска были использованы при разработке программы прогнозирования уровня риска материнской смертности. Прогноз строился на момент поступления женщин в стационар. Были выделены 3 степени риска: низкий, средняя степень и высокий риск. Критические значения баллов для перехода в более высокую категорию риска составили для низкой степени риска 30 баллов, для средней степени риска 70 баллов.
Рассчитаны чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностические ценности созданной методики. Чувствительность составила 72.8 %, специфичность - 83.2 %, положительная прогностическая ценность - 80.6 %, отрицательная прогностическая ценность - 76.1 % (рис.5).
Чувствительность Специфичность протосппцвнность прогиостач.ценностъ
I
Рис.5. Результаты оценки адекватности прогноза.
При анализе частоты встречаемости факторов первой линии в группах было выявлено, что в группе анамнестических факторов доля факторов первой линии составляет 37.5 %, в группе факторов характерных для амбулаторного уровня наблюдения 33.3 %. На уровне оказания стационарной помощи доля наиболее значимых факторов была существенно выше и составила 66.6 %, а в группе характеризующих организационные ошибки все факторы риска входили в состав первой линии (Ьактопов.
На основании полученных данных, нами был разработан комплекс мероприятий по исключению факторов риска, особенно первой линии, и, таким образом, снижению вероятности материнской смертности в регионе. Выбор приоритетных направлений профилактики проводился с учетом причинно-следственных связей между факторами риска и величиной вероятности летального исхода.
Предлагаемая программа по снижению материнской смертности включает в себя следующие основные разделы:
• Организационные мероприятия.
• Улучшение состояния материально-технической базы и уровня финансирования учреждений служб охраны материнства и детства.
• Внедрение новых технологий прогнозирования.
• Улучшение кадрового потенциала.
Учитывая особенности выявленных факторов риска и причин, формирующих материнскую патологию, разработан комплекс мероприятий по снижению материнской смертности в регионе. Используя полученные данные, обоснованы принципы реорганизации амбулаторно-поликлинической и стационарной службы без ухудшения качества оказания специализированной помощи женщинам в условиях недостаточного финансирования и работы в системе обязательного медицинского страхования.
Результаты проведенного исследования позволили сформулировать приоритетные направления развития и разработать комплексную программу профилактики материнской смертности (схема1) на уровне региона с устойчиво высокими показателями, что создает благоприятные условия для снижения уровня материнской смертности в Ульяновской области.
Программа профилактики материнской смертности в Ульяновской области
Схема 1. Основные направления программы профилактики материнской смертности в Ульяновской области.
ВЫВОДЫ
Состояние здоровья беременных женщин в Ульяновской области в динамике наблюдения за 10 лет имеет неблагоприятные тенденции - показатели заболеваемости по всем видам экстрагенитальной патологии осложняющей беременность выше, чем в Российской Федерации в 1,25-2 раза.
Основными причинами материнской смертности в регионе являются управляемые акушерские: акушерские кровотечения - 41.9%, эклампсии - 17%, септические осложнения в родах и абортах-28.2%.
Наиболее неудовлетворительное качество оказания медицинской помощи женщинам в Ульяновской области наблюдается в стационарах, где факторы риска материнской смертности, связанные с медицинскими причинами составляют 29,2%, в женских консультациях - 27,7%, организационные ошибки на всех этапах - 23,9%.
Наиболее значимыми факторами риска материнской смертности в регионе являются - высокий удельный вес родов (41.2%) в сельских и районных лечебных учреждениях, отсутствие наблюдения в период гестации (ДК=12), несвоевременный неправильный диагноз (ДК=9), неправильный выбор лечения в акушерском стационаре (ДК=15) и отсутствие своевременного прерывания беременности, (ДК=12), ошибки анестезиологической службы (ДК= 10).
Основными направлениями профилактики материнской смертности является внедрение новых организационных решений в оптимизации службы охраны материнства и детства, улучшение материально-технической базы учреждений родовспоможения, внедрение новых технологий и изменений кадрового потенциала в регионе.
Практические рекомендации.
Для снижения материнской смертности в Ульяновской области необходим комплекс мероприятий, которые включают организационные и медицинские положения. К принципиально важным организационным положениям относятся:
■ открытие межрегиональных акушерских стационаров или скрининг стационаров, выполняющих функции диагностических центров и позволяющих централизовать наблюдение за беременными и проведение родов у сельских женщин
■ расширить сеть городских дневных стационаров, способствующих оздоровлению беременных и профилактике тяжелых осложнений во время беременности.
■ внедрение технологии прогнозирования материнской смертности и финансирование акушерской службы по фактическим расходам из фонда ОМС.
■ создание реестра кадров и их перераспределение исходя из необходимости организации межрайонных центров
Основными медицинскими положениями являются:
■ внедрение принципов непрерывной подготовки для врачей и среднего медперсонала по вопросам оказания акушерской помощи с мониторингом контроля уровня подготовки.
■ внедрение и контроль за эффективностью профилактики нежелательной беременности.
■ обязательное внедрение в работу обследования женщин на основные ИППП и КТГ для оценки состояния плода на III этапе пренатальной диагностики и во время родов.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1 .Есиава Н.Г.» Анализ материнской смертности от акушерских кровотечении в Ульяновской области и резервы ее снижения». Тезисы XXX научно- практической конференции врачей Ульяновской области. / Есиава Н.Г.// 1995 г. С.-26-27.
2.Есиава Н.Г. «Аборт, контрацепция и здоровье женщин». Тезисы XXX!! Научно-практической конференции врачей Ульяновской области— Современные тенденции развития здравоохранения./ Есиава Н.Г. //1997 г. С.-125-126
3.Есиава Н.Г. / Стандарт медицинского наблюдения за женщинами в послеабортном периоде, использующими средства планирование семьи». Тезисы XXX!!! Научно-практической конференции врачей Ульяновской области—Современные вопросы практической медицины. / Есиава Н.Г. //1998 г. С.-310
4.Есиава Н.Г. «Гнойные воспалительные заболевания малого таза». Тезисы XXX!!! Научно-практической конференции врачей Ульяновской области— Современные вопросы современной медицины. / Есиава Н.Г. //1998 г. С.-374.
5.Есиава Н.Г.»Организационно-диагностические аспекты по снижению перинатальных потерь и материнской смертности в Ульяновской области». Тезисы ХХХ!У научно-практической конференции врачей Ульяновской области—Вопросы теоретической и практической медицины. /Есиава Н.Г. // 1999 г. С.-213-214.
6.Есиава Н.Г. «Характеристика материнской смертности в Ульяновской области за период с 1999-2001 г.». Тезисы ХХХУН Межрегиональной научно-практической конференции врачей Ульяновской области— Профилактика-основа современного здравоохранения./ Есиава Н.Г., к.м.н. Черкасов С.Н. // 2003 г. С.-38.
7.Есиава Н.Г. «Особенности течения беременности в подростковом возрасте». Практическая медицина"ЗГЕсиава Н.Г., Д.м.н., Черкасов С.Н. // 2005 г. С. 26-27.
»2533*
РНБ Русский фонд
2006-4 29826
Лицензия ИД №1726 от 11 05 2000г выд Мин РФ по делам печати Подписано в печать 20 11 2005г Формат 29,7x42,0/2 Бумага писчая белая Гарнитура Times New Roman Cyr Печать трафаретная RISO JP5000 Условных печатых листов 2 25 Тираж 150 экз Заказ №034
РИА «Лунный свет» г Ульяновск, ул К Маркса, 50, оф 16
Оглавление диссертации Есиава, Нина Гугушовна :: 2005 :: Казань
Введение.
Глава 1. Проблема материнской смертности и медико-организационные мероприятия по ее профилактике (обзор литературы).
1.1. Материнская смертность в Российской Федерации и за Рубежом.
1.2. Пути профилактики материнской смертности в России.
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Демографические и эпидемиологические исследования.
2.2. Клинико-статистические методы исследования.
2.3. Математическая обработка материалов для выявления факторов риска материнской смертности.
Результаты собственных исследований и их обсуждение.
Глава 3. Характеристика материнской смертности в Ульяновской области за период с 1992 по 2004 года.
3.1. Общая характеристика смертности беременных, рожениц и родильниц в Ульяновской области (1992-2004 гг.).
3.2. Эктопическая беременность, как причина материнской смертности в Ульяновской области.
3.3. Материнская смертность в Ульяновской области после абортов.
3.4. Смертность беременных со сроком 28 недель и более, рожениц и родильниц.
Глава 4. Система организации профилактики материнской смертности в
Ульяновской области.
4.1. Региональные особенности здоровья населения в Ульяновской области (1996-2003 гг.).
4.2. Особенности здоровья женщин и реализация их репродуктивной функции в Ульяновской области.
4.3. Региональные факторы риска материнской смертности, характерные для Ульяновской области.
4.4. Управление факторами риска и программа профилактики материнской смертности в Ульяновской области.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Есиава, Нина Гугушовна, автореферат
Актуальность темы. Здоровье женщины, матери и ребенка является основным и объективным показателем уровня здоровья населения, поэтому охрана здоровья женщины представляется одной из приоритетных задач государства (В.И. Кулаков, О.Г. Фролова, 1998, Ю.П. Лисицын, 1998). В современных условиях, на фоне резкого падения рождаемости, повышения уровня смертности и снижения индекса здоровья населения, особенно ярко проявляется недостаточная эффективность функционирования прежней системы оказания медицинской помощи беременным, что требует ее реформирование с учетом экономических методов планирования и управления (И.Н. Денисов, 1995, В.З. Кучеренко и др., 1998, О.И. Линева, Е.А. Суслина, 1997, О.Г. Фролова и др., 1998).
Материнская смертность является одним из наиболее важных и комплексных критериев оценки социально-экономических, политических и экологических факторов, воздействующих на состояние здоровья населения. Это один из самых интегрированных показателей репродуктивного здоровья населения. Показатель материнской смертности наиболее полно и комплексно отражает популяционный итог взаимодействия всего комплекса факторов, все аспекты общественной жизни страны, а главное уровень адекватности и эффективности системы национального здравоохранения.
Проблема материнской смертности и пути ее снижения рассматриваются в значительном числе работ, появившихся в последнее десятилетие (Е.И. Шарапова, 1994; 3. Токова, О.Г. Фролова, 1998; Е.А. Суслина, 1998; В.И. Кулаков, 2002; А.А.Баранов с соавт., 2005) как на общероссийском уровне, так и на региональном с учетом территориальных и демографических особенностей территории.
Показатель материнской смертности в Российской Федерации прогрессивно снижается, при этом уровень материнской смертности существенно различается по федеральным округам (от 32,8 на 100000 в Центральном, до 60,5 в Дальневосточном в 2000г.) и административным территориям (от 8,8 в Тульской области до 155,2 в Магаданской области и 398,4 на 100000 в Эвенкийском автономном округе).
Уровень материнской смертности в Ульяновской области за последнее десятилетие соответствовал высокой степени показателя материнской смертности и колебался от 56,0 до 105,7 на 100000 живорождений. Высокий уровень показателя материнской смертности и отсутствие тенденции к его снижению в Ульяновской области свидетельствует о необходимости искать новые решения в изучении данной проблемы и поиска путей профилактики на региональном уровне.
Цель исследования. Изучить факторы риска смертности женщин во время беременности, родов, в послеродовом периоде в регионе с устойчивым высоким показателем и разработка программы профилактики материнской смертности. Задачи исследования:
1. Оценить состояние репродуктивного здоровья женщин Ульяновской области в динамике за 9 лет.
2. Провести анализ структуры материнской смертности в Ульяновской области в динамике за 13 лет (1992-2004гг).
3. Провести оценку качества оказания медицинской помощи беременным женщинам на всех этапах - амбулаторном и в акушерских стационарах.
4. Выявить наиболее информативные и значимые факторы риска и разработать программу профилактики материнской смертности с учетом региональных особенностей.
Научная новизна. Впервые научно обоснована роль медицинских и организационных факторов, влияющих на формирование высокого уровня материнской смертности в регионе. Доказано, что снижение качества оказания медицинской помощи беременным и роженицам наблюдается, прежде всего в акушерских стационарах, затем в женских консультациях в сочетании с организационными ошибками. Основными организационными факторами риска материнской степени в Ульяновской области являются отсутствие преемственности в службе родовспоможения, неадекватная материально-техническая оснащенность учреждений родовспоможения, недостаточная квалификация врачей акушеров-гинекологов. Впервые разработаны прогностические критерии риска материнской смертности на всех уровнях наблюдения за беременной и программа профилактики материнской смертности, основанная на экспертизе качества оказания медицинской помощи с учетом мониторинга основных показателей службы в регионе.
Практическая значимость. Разработана программа профилактики материнской смертности в Ульяновской области, включающая в себя ряд организационных мероприятий, улучшение материально-технической базы учреждений родовспоможения, путем рационального использования финансовых возможностей в регионе, внедрения новых технологий и совершенствования кадрового потенциала.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Состояние здоровья беременных женщин в Ульяновской области прогрессивно ухудшается, что приводит к увеличению частоту осложнений беременности и увеличению риска реализации акушерских причин материнской смертности.
2. Снижение качества оказания медицинской помощи беременным в Ульяновской области наблюдается прежде всего в акушерских стационарах, затем в женских консультациях в сочетании с организационными ошибками.
3. Основными организационными факторами риска материнской смертности в Ульяновской области являются отсутствие преемственности учреждений службы родовспоможения, недостаточная квалификация врачей акушеров-гинекологов и анестезиологов и неадекватная материально-техническая оснащенность учреждений оказывающих помощь женщинам.
4. Прогностическими факторами риска материнской смертности являются: на амбулаторном уровне - отсутствие наблюдения и осложненное течение беременности, на уровне акушерского стационара - неправильный выбор метода диагностики и лечения, организационные ошибки - несоответствие квалификации врачей уровню оказания акушерской помощи, низкий уровень организации неотложной помощи.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены: на пленарном заседании Самарской Ассоциации независимых врачей акушеров-гинекологов (г. Самара, 1999, 2002), на межрегиональных научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (г. Ульяновск, 1999, 2002, 2003), на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, №2 и кафедры ИПО, кафедры общественного здоровья и здравоохранения института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета (февраль 2003), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии Казанской государственной медицинской Академии и Казанского государственного медицинского университета.
Публикации. По материалам исследований опубликовано 7печатных работ.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии, общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия и Самарского государственного университета ФАЗ и СР.
Объем и структура диссертации. Диссертация-изложена на 190 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 55 таблицами, 44 рисунками, 1 схемой. Библиография содержит 353 источника, из них 237 на русском и 116 - на иностранных языках.
Заключение диссертационного исследования на тему "Факторы риска и прогнозирование смертности женщин во время беременности, родов и послеродовом периоде в регионе с устойчиво высокими показателями материнской смертности"
Результаты исследования однородности частот осложнений родов в городах Ульяновске и Самаре.
Патология Ъ Значимость различий
Аномалии родовой деятельности 1.85 Не значимы
Эклампсия 2.19 Значимы > 95 %
Кровотечение в связи с отслойкой плаценты 0.68 Не значимы
Сепсис 0.32 Не значимы
Таким образом, и по уровню осложнений в родах Ульяновск находится в менее благоприятном положении, нежели Самара, в которой регистрируемые показатели ниже, чем в Ульяновске и РФ, однако значимыми различия (табл.46) достоверны только в отношении частоты встречаемости эклампсий.
Конечным результатом влияния социальных, медицинских и биологических факторов на здоровье беременных и новорожденных, а также населения в целом, являются репродуктивные потери. Анализ реализации репродуктивной функции в Ульяновской области в 2001 году показывает, что только 37.6 % беременностей заканчивается родами, 60,9 % - абортами, 1.5 % составляет внематочная беременность (рис.38). Этот показатель свидетельствует о высоком уровне абортов, низкой санитарной культуре населения, что оказывает негативное влияние на уровень репродуктивного Роды ■ Аборты^Внематочная беременность здоровья женщин.
Рис.38. Структура финала беременности в Ульяновской области.
Наряду с ухудшением здоровья беременных в области, за последние шесть лет неуклонно уменьшается число женщин, беременность у которых закончилась родами. Изучение итогов реализации репродуктивной функции у женщин Ульяновской области показывает, что среди всех закончившихся беременностей около двух третей случаев составляют аборты и внематочная беременность. Приведенные данные показывают, что важной проблемой в регионе остается проблема репродуктивных потерь за счет абортов и внематочной беременности. Для Ульяновской области остается актуальной проблема абортов, как метода прерывания нежеланной беременности, несмотря на снижение их числа на 40,5% с 1996 года. Отмечается увеличение числа криминальных абортов, которые составили 64,9% среди умерших в области после абортов.
Показатели числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста в Ульяновской области с 1996 года по 2004 год, представленны в табл.47, свидетельствуют о том, что по области отмечается снижение абортов в 1,6 раза, однако в отдельных районах число их остается стабильно высоким.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Есиава, Нина Гугушовна
1. Аборт и контрацегщия.\\ Сборник основных нормативно-методических документов.- М.,1990.-раздел 1.-103 с.
2. Аборт и контрацепция.// Сборник основных нормативно-методических документов.- М.,1990.-раздел 11.-196 с.
3. Агарков Н.М., Павлов О.Г. Медико-социальные проблемы беременных в юном возрасте. // Проблемы соц.гигиены и истории медицины. 1997.-№4.-С.18-21.
4. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Новгород, 1997. - 282 с.
5. Аксенова А.Г., Галенчик Н.И., Бруев С.Г. Комплекс мероприятий по снижению материнской смертности в Приамурье // Пути снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности: XV Всесоюзный съезд акушеров-гинекологов. — Донецк, 1989. С.17-18.
6. Актуальные вопросы послеродового периода. / Кочлева С.К., Чернуха Е.А., Короткова H.A. и др.// Акуш.и гин., 2002.-№1.-С.6-9.
7. Актуальные вопросы перинатологии. / Шахгильдян И.В., Кузин С.Н., Хухлович П.А. и др. М., 1996.- С. 173-175.
8. Акушерские кровотечения. / Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова
9. A.M., Баранов И.И. -М., 1997.
10. Алгоритм пренатального мониторинга ( пособие для врачей) / Кулаков
11. B.И., Серов В.Н., Демидов В.Н., Бахарев В.А. и др. // Акуш.и гин.- 2000.- №5.1. C.56-59.
12. Ю.Алексеев В.А. Организационные аспекты профилактики и снижения смертности беременных, рожениц и родильниц // Пути снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности: XV Всесоюзный съезд акушеров-гинекологов. — Донецк, 1989. С.24-25.
13. П.Аль-Халар Салах Еддин, Кутеко А.Н., Стрижова Н.В. Послеродовой эндометрит. Оптимизация лечения. // Акуш.и гинек., 2002. № 1. - С. 16-20.
14. Аляутдина О.С., Смирнова JIM., Брагинская С.Г. Значение исследования системы гемостаза при не осложненном течении беременности и прогнозирование тромбогеморрагических осложнений. // Акуш.и гин. 1999.- №2.-С. 18-23.
15. З.Андреева М.В., Сивочалова О.В. Репродуктивное и неонатальное здоровье как критерии экологического состояния крупного промышленного региона // Мед.-экол.проблемы репродукт.здоровья работающих: Матер.международ.конф. /М., 1998.-С.62.
16. Антибактериальная терапия инфекционной патологии репродуктивной системы женщины / Под ред. О.И. Линевой. Самара, 1999.
17. Арейкат, Хулуд Джамаль Профилактика материнской смертности при акушерских кровотечениях: Автореф.дисс. .канд.мед.наук.- М., 1996.-20 с.
18. Арефьева И.С., Шарапова Е.И. Основные тенденции материнской смертности и пути ее профилактики // МРЖ. 1990. - раздел 16. - №8.-С.5-9.
19. Баев О.Р., Стрижаков А.Н. Резидентная флора генитального тракта и этиология инфекционных осложнений беременности и послеродового периода. // Акуш.и гин. 1997.- №6.- С.3-7.
20. Баранов A.A. Региональный подход в совершенствовании охраны материнства и детства. — М. 1990.
21. Баранов А.Н., Санников А.Л., Рогозин И.А. Социально-гигиенические факторы, формирующие проблему искусственного аборта. // Акуш.и гин., -1998.-№6.- С.38-40.
22. Безопасное материнство. / Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнев Ю.И. и др. М., 1998.
23. Барашнев Ю.И. Беременность высокого риска: факты, гипотезы, домыслы. // Акуш.и гинек. 1991. - №11.- С. 13-21.
24. Бенедиктов И.И. О факторах, способствующих снижению материнской смертности в акушерской стационаре // Пути снижения материнской иперинатальной заболеваемости и смертности: ХУ съезд акушеров-гинекологов. — Донецк, 1989.-С.69.
25. Бермишева O.A., Смирнов М.А., Галина Т.В. и др. Тромбоэмболическая болезнь у беременных. // Клинический вестник. 1997.-№2.- апрель-июнь.- С. 4849.
26. Блошанский Ю.М., Леденева O.A., Ханин В.Н. Летальность при эклампсии // Пути снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности: ХУ съезд акушеров-гинекологов. Донецк, 1989. - С. 77-78.
27. Богданова Е.А., Кузнецова М.Н., Фролова О.Г. Охрана здоровья девочек и девушек основа репродуктивного здоровья женщин. // Акуш.и гинек. - 1992. -№2. - С. 46-48.
28. Бубличенко Л.И. Послеродовая инфекция.-Л., 1946.-Том 1.-314 с.
29. Бурдули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери. // М: Триада-Х, 1997.- 188 с.
30. Бутова Е.А., Головин A.A., Яремчук Л.И. Опыт организации оказания медицинской помощи беременным с экстрагенитальной патологией. // Акуш.и гинек.-2002. №4.- С.55-57.
31. Ваганов H.H. О состоянии дел с абортами в России и организации службы планирования семьи. // Информац.письмо Минздрава России. — М., 1992.31 .Ваганов H.H. Служба охраны здоровья матерей и детей в 1995 г.-М., 1996.
32. Ваганов H.H., Волков И.М., Остаток С.Ф. и др. Изучение материнской смертности на основе компьютерной технологии. // Здравоохранение Российской Федерации. 1992.-№7. - С.12-14.
33. Ваганов H.H., Гаврилова Л.В. Роль планирования семьи в охране здоровья женщины. // Вестник акушера-гинеколога. М.- 1992.-№2.-С.5-10.
34. Валленберг Х.С.С. Новые достижения в тактике ведения ранней преэклампсии и HELLP синдрома. // Акуш.и гинек.-1998.- №5.-С.29-31.
35. Васильева Т.П., Васин В.А., Дубисская Л.А. О методических подходах к разработке модели обусловленности здоровья женщин во время беременности (Иванов. НИИ) // Проблемы соц.гигиены, здравоохр.и истории медицины. 1999. -№ 1.- С. 20-22.
36. Ведение беременности и родов при венозных тромбоэмболических осложнениях: Метод.рекомендации / Макаров О.В., Кириенко А.И., Краснова Т.А. идр.-М., 1998.-С.7-8.
37. Вейн A.M. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение. -М., 1998.-С. 56-62. 104-107.
38. Ветров В.В. Экстрагенитальные заболевания и гестоз. // Акуш.и гинек.-2001.- №4.- С.7-9.
39. Вихляева Е.М., Макацария А.Д. // Акушерские кровотечения. Ташкент, 1986.-С. 18-19.
40. Волгина В.Ф., Гуртовой Б.Л. Аборт как причина материнской смертности. //Акуш.и гинек.- 1990. №10. - С.11-15.
41. Волгина В.Ф., Волковицкая В.В. Внематочная беременность как причина материнской смертности. //Вестник акушера-гинеколога. 1997.-№2.- С.23-25.
42. Волгина В.Ф., Фролова О.Г. Организационные аспекты снижения смертности от абортов. // Акуш.и гинек.- 1991.- №11.- С.11-13.
43. Гаврилова Л.В. О состоянии и перспективах развития службы планирования семьи в Российской Федерации // Вестник акушера гинеколога. -1996. - №2. - С.3-6.
44. Гаврилова Л.В., Фролова О.Г., Токова 3.3. и др. Критерии оценки качества акушерской помощи. // Вест. Рос.ассоц.акушеров гинекологов - 1997.-№2.-С.111-114.
45. Галкин P.A., Павлов В.В., Кузнецов С.И. Специализированная медицинская помощь в условиях реформирования здравоохранения // Актуальные проблемы специализированной медицинской помощи, Самара, 1997. - С.5-6.
46. Герасимович Г.И., Колгуппсина Т.Н., Можейко Л.Ф. Акушерские кровотечения: экстренная помощь (учебное пособие). Мн.:Высшая школа, 1997. — 66 с.
47. Гимадеев М.М., Бородин Ю.И., Орлов Ю.В. Влияние факторов окружающей среды на репродуктивную функцию женщин и на здоровье новорожденных // Казанский мед.журнал. 1998. - № 2.- С.126-130.
48. Городецкий В.М. Пути снижения использования гомологической крови и ее компонентов в клинической практике. // Гематология и трансфуз. 1995. -Т.40,- № 1.- С. 27-28.
49. Гридчик А.Л. Еще раз о материнской смертности. // Рос.вестник акуш.гин,- 2001. -№1.- С. 58-60.
50. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавание патологических процессов. — Л.: Медицина. 1978. - 294 с.
51. Гуляев Е.А. Один из перспективных путей снижения материнской и детской смертности в акушерстве // Самарскому гос.мед.институту-университету — 75: Сб.тез.к научн.-практ.конф. Самара, 1994.-С.45.
52. Гуртовой Б.Л. Послеродовой эндометрит: информ.письмо. -М.,1999.
53. Гущин И.В. Гомеостаз при гестозе и способы коррекции его нарушений: Автореф.дис. .д-ра мед.наук.- 1998.
54. Данилишина Е.И., Джалалова K.M. Материнская смертность и борьба с ней в СССР в 20-30-е годы // Сов.здравоохранение. 1983. - №8. - С.51-54.
55. Демографический ежегодник ООН. Женева, 1990. - С. 423.
56. Джмухадзе Н.Р. Материалы XVII конгресса международного общества тромбоза и гемостаза (акушерские аспекты) // Проблемы беременности. 2002. -№ 5. - С.76-79.
57. Диана С.Н. Организация экстренной помощи в акушерстве // Пути снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности: XV Всесоюзный съезд акушеров- гинекологов. Донецк, 1989. - С. 189.
58. Дмитриев А.Д. К вопросу о материнской смертности // Акуш.и гинек. -1941.-№1.- С. 51-57.
59. Дубисская Л.А. Научное обоснование управления профилактикой материнской заболеваемости и смертности в регионе с низким уровнем рождаемости: Автореф.дис.канд.мед.наук. Иваново, 1996.- 22 с.
60. Дубров А.И., Мазин В.В., Мартынов Л.В. Особенности клинической картины и лечение больных с острой почечной недостаточностью при акушерской патологии. // Акуш.и гинек. 1991. - № 2.-С.46-49.
61. Ендриховский В. Методы эпидемиологических исследований в промышленной медицине: Пер.с польск. -М.: Медицина. -1980.-197 с.
62. Жаркин А.Ф., Селихова М.С., Вдовина Т.С. Комплексный рефлекторный метод лечения гнойно-септических заболеваний послеродового периода. // Акуш.и гинек.- 1992. № 1. - С.35-38.
63. Жаров Е.В. Профилактика материнской смертности от гнойно-септических осложнений кесарева сечения // Пути снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности: XV Всесоюзный съезд акушеров-гинекологов. -Донецк, 1989.- С.223-224.
64. Значение исследования гемостаза при беременности в профилактике акушерских кровотечений. / Репина М.А., Федорова Э.Д., Конычева Е.А. и др. // Акуш.и гинек., 1991. -№ 3. С. 18-22.
65. Инструкция о медицинских стандартах по планированию семьи. // Приложение к Выпуску №17 1998 г. Медицинского информационного вестника. -М., 1998.
66. Исход индуцированных родов. / Чернуха Е.А., Комиссарова JI.M., Мурашко A.B., Самсонов Д.В.// Проблемы беременности, 2002. № 5. — С.57 — 62.
67. Кагирова Г.В. Организационные технологии перинатального акушерства и их эффективность. Москва, 1997. - 194 с.
68. Капанадзе М.Ю. Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений после кесарева сечения в группах высокого риска. // Акуш.и гинек.-1999.-№2.-С. 18-23.
69. Каюпова H.A. Критерии выделения групп риска акушерских осложнений у беременных. //Акуш.и гинек. 1992. - № 1.- С.5-8.
70. Кендалл М.Дж., Стьюарт А. Многомерный статистический анализ и временные ряды.- М.: Наука, 1976. 302 с.
71. Керчелаева С.Б., Озолиня JI.A. Комплексные схемы профилактики тромбоэмболических осложнений в акушерстве с использованием низкомолекулярного гепарина. //Проблемы беременности,- 2002. № 5.- С.28 — 33.
72. Ковальчук Я.Н. Оптимизация мероприятий по профилактике материнской смертности от тромбоэмболических осложнений: Автореф. Дис. .канд.мед.наук. Иваново, 1996. - 22 с.
73. Ковальчук Я.Н., Токова 3.3. Материнская смертность от тромбоэмболических осложнений и возможности ее профилактики. // Вестник акушера-гинеколога. 1997. - № 2. - С. 19-22.
74. Комаров Ю.М. Социальные и медицинские проблемы младенческой и материнской смертности // Педиатрия. 1994. - Спец.вып.- С. 10-14.
75. Комиссарова JI.M., Чернуха Е.А., Пучко Т.К. Оптимизация кесарева сечения // Акуш.и гинек.- 2000. № 1.- С. 14-16.
76. Коновалов O.E. К вопросу оценки городскими жителями своего здоровья и получаемой медицинской помощи ( по результатам социологического опроса) // Проблемы соц.гиг., здрав.и истории медицины. 1999. - № 1. - С. 17-20.
77. Конэбл Б.Б. Всемирный форум здравоохранения. 1997.-Том 8.-№2.-С.24-28.
78. Королева Л.П., Гаврилова Л.В., Фролова О.Г. и др. Анализ материнской смертности за 1995 год в Российской Федерации. //Вестник акушера —гинеколога. 1997.-№2.- С.10-14.
79. Краснопольский В.И., Логутова Л.С. Альтернативное родоразрешение при наличии относительных показаний к кесареву сечению // Журнал акушерства и женских болезней. -2000. Вып. 1.- T.XLIX. - С. 88-94.
80. Краснопольский В.И., Логутова Л.С. Самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке как альтернативный и безопасный метод родоразрешения. // Акуш.и гинек., 2000.- № 5. С. 17-22.
81. Критерии ранней диагностики внематочной беременности / Цраева И.Б., Овсянникова Т.В., Хачатрян А.Н., Колодько В.Г. и др. // Акуш.и гинек. 1999. - № 3.-С.34-38.
82. Кубрик С.П. Особенности течения беременности, родов и состояния новорожденного у женщин, проживающих на территориях, загрязненных радионуклидами (клинико-иммунологическое исследование). Дис.канд.мед.наук. -Самара.-1999. 138.
83. Кулавский В. А. Безопасное материнство. // Здравоохранение Башкортостана. 1995. - № 2-3. - С.35-37.
84. Кулаков В.И., Зак И.Р., Куликова Н.Н. Аборт и его осложнения. -М.,1987.
85. Кулаков В.И., Фролова О.Г. Здоровье матери и новорожденного. // Акуш.и гинек.- 1994. № 1. - С.3-5.
86. Кулаков В.И., Пропшна И.В. Экстренное родоразрешение. Н. Новгород,1996.
87. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова JI.M. Кесарево сечение. М.,1998.
88. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M., Баранов И.И. Акушерские кровотечения. М.: Триада-Х, 1998. - 96 с.
89. Кулаков В.И., Фролова О.Г. Актуальные проблемы репродуктивного здоровья женщины // Клинический вестник. 1997. - № 2 апрель- июль. - С. 7-10.
90. Кулаков В.И., Голубев В.А. Роль новых медицинских технологий в акушерстве, гинекологии и перинатологии. // Акуш.и гинек., 1999. № 2. - С.3-6.
91. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России. // Акуш.и гинек.- 2002. № 2. - С.4-7.
92. Кулаков В.И. Современные принципы антибактериальной терапии в акушерстве, гинекологии и неонатологии. // Акуш.и гинек.-2002. № 4. - С. 3-7.
93. Кульбаева К.Ж., Омарова Г.Т., Оконян Т.П. Прогнозирование акушерских осложнений с пубертатного периода. // Акуш.и гинек. 1990. - № 5. -С.23-25.
94. Кустаров В.Н., Линде В.А. Гестоз. СПб, -2000.
95. Леви М.Ф. Организация родильной помощи населению России в прошлом и настоящем: Дис.докт.мед.наук.- М.,1946. 804 с.
96. Ли М.А. Уровни и тенденции младенческой и детской смертности в республике Узбекистан. // Проблемы беременности. — 2002. № 5. - С.33-36.
97. Лин Томас Реализация права женщины на безопасный аборт в Европе. // Планирование семьи. 1995. - № 4. - С.2-4.
98. Линева О.И. Пути профилактики экопатологии репродуктивной системы. // Докл.на международном конгрессе «Женщины за охрану окружающей среды». М., 1993. - 5 с.
99. Линева О.И. Пути снижения материнской смертности в Самарской области / Здравоохранение. Медицинское страхование. Самарская область. Материалы к расширенной коллегии МзиМП РФ.- Самара, 1996. С. 170-174.
100. Линева О.И., Павлов В.В. Концептуальные пути взаимодействия врачей общей практики с акушерско-гинекологической службы / Матер.6 обл.съезда акуш.-гинек., педиатров и терапевтов. Самара. - 1997. - С. 6-7.
101. Линева О.И., Павлов В.В. Женщина. Акушерские и гинекологические проблемы. Самара: Перспектива, 1998. - 416 с.
102. Лопатина Т.В. Организационные аспекты снижения летальности от аборта. // Пути снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности: XV Всесоюзный съезд акушеров -гинекологов. Донецк, 1989. С.398 -399.
103. Мазур А.Д. Социально гигиенические аспекты совершенствования акушерской службы сельского района: Автореф.дис. .канд.мед.наук.- М., 1990.
104. Макаров О.В., Озолиня Л.А. Венозные тромбозы в акушерстве и гинекологии. М., -1998. - С.9.
105. Макаров О.В., Николаев H.H., Волкова Е.В. Артериальная гипертензия у беременных. // Акуш.и гинек.-2002. № 3.-C.3-7.
106. Макацария А.Д., Просвирякова И.Г., Мищенко А.Л., Казакова Л.А. Дифференцированная профилактика ретромбозов во время гестационного процесса. // Акуш.и гинек. 1990. -№ 7. - С.31-35.
107. Мальцева Л.И. Механизмы развития осложненной беременности и перинатальных повреждений плода при микоплазменной инфекции у женщин: Автореф.дисс. .д-ра мед.наук. Казань, 1996.
108. Мананникова O.B. Материнская смертность от абортов и пути ее профилактики: Автореф.дис.канд.мед.наук. -М., 1997. 23 с.
109. Манухин И.Б., Бурдули Г.М., Селиванова Г.Б. Сепсис после осложненных родов. // Акуш.и гинек. -2000. № 5. - С. 34-38.
110. Материнская смертность: пути ее снижения. // Хроника ВОЗ. — 1986. -Том 40,-№ 6. — С. 3 13.
111. Материнская смертность в Российской Федерации за 1995 год: Информационное письмо МЗ РФ. М., 1997. - 23 с.
112. Материнская смертность от криминальных абортов (1990-1995 гг.). / Сафина М.Р., Малевич Ю.К., Тимошенко Т.И. и др. // Здравоохранение (Минск). -1997.-№ 11.-С. 39-41.
113. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. ВОЗ. - Женева, 1993 .-С.151-153.
114. Мищенко A.JI. Противотромботическая терапия при различных клинических формах ДВС-синдрома в акушерстве. // Акуш.и гинек. — 1999. № 2. — С.41-45.
115. Наш опыт ведения послеродового периода у женщин группы высокого риска. Е.А.Чернуха, В.М. Стругацкий, Кочиева С.К. и др. // Акуш.и гинек.-2000.- № 2. С.47-50.
116. Никонов А.П., Анкирская A.C. Новые подходы к терапии послеродового эндометрита. // Акуш.и гинек.-1999. № 5. - С. 35-38.
117. Новые пути фармакологической коррекции слабости родовой деятельности. / Краснопольский В.И., Сергеев П.В., Гаспарян Н.Д. и др. // Акуш.и гинек.- 2002. № 4. - С. 19-24.
118. Об оценке материнской смертности. // Ежеквартальный обзор мировой санитарной статистики. Женева, 1989. - Т.40. В. 3-4. - С.19-25.
119. Об утверждении инструктивно-методических указаний по организации работы женских консультаций: Приказ Минздрава СССР № 430. -М., 1981.
120. Об опыте использования мониторинга здоровья и качества медицинского обеспечения женщин, завершивших беременность, в Ивановскойобласти: Информационное письмо для врачей акушеров гинекологов и организаторов здравоохранения. - Иваново, 1996.
121. Об отраслевых стандартах объемов акушерско-гинекологической помощи. Приказ МЗ России № 323 от 05.11.1998.
122. Овчинников А.Г., Коротких И.Н. Эндохирургическое лечение внематочной беременности методом выдавливания плодного яйца из маточной трубы. //Акуш.и гинек.- 1998. № 4.- С.28 - 32.
123. Ольбинская Л.И. Артериальные гипертензии. М., 1998.
124. Омаров С.-М.А., Омаров Н. С.-М., Абу Насер М.А., Давыдова И.С. Оптимизация дородовой подготовки и ведения родов при сочетании гестоза с железнодефицитной анемией. // Акуш.и гинек.- 2000. № 5. - С. 31-34.
125. О переходе на расчет показателя материнской смертности в соответствии с определением ВОЗ: Приказ Минздрава СССР № 884 от 24.10.89. -М., 1989.
126. О деятельности службы охраны здоровья матери и ребенка Российской Федерации: состояние, проблемы, перспективы: Решение коллегии МЗ РФ от 14.02.95.-протокол № 5.-М., 1995.-29 с.
127. О концепции улучшения положения женщин в Российской Федерации: Приказ Минздрава РФ № 240 от 10.04,96.- М., 1996.-16 с.
128. О материнской смертности от анестезиологических пособий и мерах по ее снижению: Информационное письмо МЗ РФ. -М.,1992.-5с.
129. О мерах по реализации федеральной целевой программы «Безопасное материнство» на 1995-1997 годы: Приказ МЗ РФ №93 от 11.04.95. М., 1995. - 24 с.
130. О национальном плане действий по улучшению положения женщин и повышению их роли в обществе до 2000 года: Приказ МЗ РФ № 355 от 07.10.96.-М., 1996.- 10 с.
131. О переходе на расчеты показателя материнской смертности в соответствии с определением ВОЗ: Приказ МЗ СССР № 584 от 24.10.89. 13 с.
132. О перечне социальных показаний и учреждении инструкций по искусственному прерыванию беременности: Приказ МЗ РФ № 242 от 11.06.96. -М., 1996.-8 с.
133. О профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах: Приказ МЗ СССР № 691 от 28.12.89. -М., 1989. 53 с.
134. О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах: Приказ МЗ РФ № 345 от 26.11.97.-М., 1997.-65 с.
135. О ходе выполнения федеральной целевой программы «Планирование семьи»: Решение коллегии Минздрава РФ от 09.01.96.- протокол № 1.- М., 1996. -6 с.
136. Организационные и функциональные основы комплексного подхода к охране здоровья матери и ребенка в условиях акушерско-терапевтическо-педиатрического комплекса. Городков В.Н. и др. // Метод, рекомендации. Иваново.-1987.-58 с.
137. Организация и развитие службы планирования семьи: Методические рекомендации. М., 1996. - 32.
138. Орджоникидзе Н.В., Тютюнник B.JI. Хроническая плацентарная недостаточность при бактериальной и\или вирусной инфекции // Акуш.и гинек. — 1999.-№4.-С. 46-50.
139. Орджоникидзе Н.В. Современный алгоритм обследования пациенток с вирусной и/ или бактериальной инфекцией до и в период беременности. // Проблемы беременности. 2002. - № 5. - С. 73-77.
140. Орлова B.C. материнская смертность в регионе с высокой рождаемостью и пути ее снижения. // Вестник акушера гинеколога. - 1997. - № 2.- С. 15-18.
141. Особенности иммунологического ответа родильниц на кровопотерю в родах в зависимости от метода ее возмещения / Ванько JI.B., Серов В.Н., Баранов И.И., Абубакирова A.M. и др.//Акуш.и гинек.- 1999. № 6.- С. 15-19.
142. Оценка стратегии достижения здоровья для всех к 2000 году (Седьмой обзор состояния здравоохранения в мире). ВОЗ. - Женева, 1987. — Том 1.-Глобальный обзор. - 144 с.
143. Павлов В.В. Научное обоснование организационных форм и пути совершенствования внебольничной терапевтической помощи населению региона (на примере Самарской области): Автореф. дисс. .докт.мед.наук.- Санкт-Петербург, 1998.-38 с.
144. Патология сосудов при антифосфолипидном синдроме. М.: Ярославль. 1995.
145. Перфильева Т.Н. Медико-организационные аспекты снижения материнской смертности в сельскохозяйственном регионе с обширной территорией и низкой плотностью населения. // Акуш.и гинек.- 1994.- № 3. С. 2729.
146. Перфильева Т.Н., Кагирова Г.В., Реутова H.H., Чудова С.Г. Организация работы по охране репродуктивного здоровья подростков в Алтайском крае. // Планирование семьи. 1995.- № 4.- С. 19-21.
147. Попов A.A. Краткая история аборта и демографической политики в России. // Планирование семьи в Европе. -1995. № 1. -С.5-7.
148. Принципы построения патологоанатомического диагноза и заполнения врачебного свидетельства о смерти при акушерской патологии: Методические рекомендации. М., 1990. - 35 с.
149. Пути снижения материнской смертности, обусловленной акушерскими кровотечениями. / Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M., Баранов И.И. и др. // Акуш.и гинек. 2001. - № 1. - С. 3-4.
150. Радзинский В.Е. Проблемы материнской смертности в мировой перспективе. // Вестник акушера -гинеколога. 1997. - № 2. - С.5-9.
151. Региональные проблемы профилактической медицины. / Чернуха Е.А., Абубакирова A.M. и др. Великий Новгород, 1999. - С.20.
152. Рейн Г.Е. Родовспоможение в России. // Сборник докладов на IX Пироговском съезде. Спб., 1906. - С. 101-115.
153. Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. JL: Медицина, 1988.246 с.
154. Репина М.А. Пути повышения рождаемости в Санкт-Петербурге: Актовая речь на заседании ученого совета, посвященном 111-й годовщине со дня основания Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. СПб МАЛО. - 1996.-21 с.
155. Родкина P.A. Анализ причин материнской смертности и мероприятия по ее снижению в Куйбышевской области // Акуш.и гинек.- 1984. № 3.- С.9-11.
156. Родкина P.A., Целкович JI.C. К вопросу диагностики и лечения некоторых послеоперационных осложнений при акушерско-гинекологической патологии / Труды 1 съезда Российской Ассоциации акушеров гинекологов. -М., 1996. - С.241-244.
157. Розов A.A., Махлина B.C. Материнская смертность в развивающихся странах Африки. // Сов. Здравоохранение. 1989. - № 10.- С.65-69.
158. Роль генетических факторов в развитии тромбофилии в акушерстве и гинекологии. / Макаров О.В., Озолиня JI.A., Шполянская Н.Ю. и др. // Акуш.и гинек. 2000.- № 4. - С. 7-9.
159. Рубин А.Д., Дорофеев В.М. О некоторых итогах реализации программы снижения материнской и перинатальной смертности в Мурманской области // Мор.мед.журн. 1997. - № 4. - С.40.
160. Савельева Г.М., Серов В.Н., Старостина Т.А. Акушерский стационар. М.: Медицина, 1984. - 206 с.
161. Савельева Г.М., Шалина Р.И. Современные проблемы этиологии, патогенеза, терапии и профилактики гестозов. // Акуш.и гинек.- 1998. № 5.- С.6-9.
162. Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И. Роль интранатальной охраны плода в улучшении перинатальных исходов. // Акуш.и гинек.- 2000. № 5. -С. 3-8.
163. Салов И.А., Чеснокова Н.П., Глухова Т.Н. Клинико- лабораторная оценка течения тестоза // Проблемы беременности. 2002,- № 5. - С.50-52.
164. Свшценко Е.П., Коваленко В.Н. Артериальная гипертензия: Практическое руководство / Под ред. В.Н. Коваленко. Киев, 2001.
165. Серов В.Н. Научные основы профилактики материнской смертности. // Пути снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности: ХУ Всесоюзный съезд акушеров -гинекологов. Донецк, 1989. - 614 с.
166. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М.: Медицина, 1989. - 512 с.
167. Серов В.Н. О состоянии и мерах по снижению материнской смертности от абортов в РСФСР. // Аборт и контрацепция. М., 1990.-Ч. 11.- С. 191 -196.
168. Серов В.Н., Селиванова Г.Б., Жаров Е.В., Зубарева М.К. Клинико-бактериологические особенности акушерского перитонита и сепсиса в современных условиях // Вестн.акушера-гинеколога. 1996. - № 2.-С. 19-21.
169. Серов В.Н., Мананникова О.В. Структура причин материнской смертности от абортов // Патология беременности и родов: Тез.докл.Ш межобл.науч.-практ.конф. (Саратов, 26-27 июня 1997 г.).- Саратов, 1997.- С.97-98.
170. Серов В.Н., Абубакирова A.M. Акушерские кровотечения ( профилактика и лечение) // Акуш.и гинек,- 1997. № 5.-С.28-33.
171. Серов В.Н., Абубакирова A.M., Баранов И.И. Современные подходы и новые технологии при профилактике и лечении кровопотери в акушерстве. // Акуш.и гинек.- 1998. -№ 4. С.44-47.
172. Серов В.Н., Жаров Е.В., Ковальчук Я.Н., Лосик Ю.С. Распространенность абортов и контрацепции в Российской Федерации. М., 1998. -20 с.
173. Сидельникова В.М. Акушерская тактика ведения преждевременных родов. // Акуш.и гинек. 2000. - № 5. - С.8-12.
174. Сидоренко Г.И., Кутепов E.H. // Вестн. Рос. АМН. 1997. -№ 2. -С.10-16.
175. Сидорова И.С., Макаров И.О. Фетоплацентарная недостаточность: клинико-диагностические аспекты. // М.: Медицина, 2000. 127.
176. Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности. -М.,2000.
177. Служба охраны здоровья женщин и детей в России (1989-1993 гг.): Состояние, тенденции, проблемы, ближайшие и перспективные задачи. -Минздрав Российской Федерации. 1994.
178. Служба охраны здоровья матерей и детей в 1995 году: Минздрав Российской Федерации. М., 1996.
179. Служба охраны здоровья матерей и детей в 1996 году: Минздрав Российской Федерации. М., 1997.
180. Служба охраны здоровья материнства и ребенка в 1999 г. М., 2000.1. С.22.
181. Соболев В.В. Смертности беременных, рожениц и родильниц в Московской области и пути ее снижения: Автореф.дисс.докт.мед.наук.-М., 1991. -43 с.
182. Соболев В.В., Манухин И.В., Зыряева Н.В. Пути снижения материнской смертности. // Здравоохр. Росс. Федерации. 1992. - №3. -С. 18-21.
183. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза. / Савельева Г.М., Кулаков В.И., Серов В.Н. и др. // М., 1999.
184. Современные аспекты диагностики, терапии, профилактики и реабилитации гестоза: методическое пособие / Иванян А.Н., Крюковский С.Б., Гордиловская А.П. и др. Смоленск, 2000.
185. Современные подходы к диагностике внутриутробного инфицирования. / Газанян М.Г., Пономарева H.A., Ангалева E.H., Мосолова Г.Н. и др. //Российский форум «Мать и дитя»: матер.форума. М., 2000. С. 32-33.
186. Способ прогнозирования внутриутробного инфицирования плода во второй половине беременности / Башмакова Н.В., Заварзина Л.П., Глазкова Л.К., Мазуров А.Д. // Патент на изобретение № 2121687. М., 1998.
187. Старостина Т.А., Фролова О.Г. Роль женской консультации в снижении материнской смертности // Акуш.и гинек.- 1990. -№10.-С.9-10.
188. Статистические методы исследования в медицине и здравоохранении / Под ред.проф. Л. Е. Полякова. Л.: Медицина. Ленинградское отделение, 1981. -376 с.
189. Стрижаков А.Н., Баев О.Р. Принципы инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере в акушерской практике. // Акуш.и гинек. — 1991. -№3.- С.68-71.
190. Стрижаков А.Н., Баев О.Р. Клинико-инструментальная оценка состояния шва на матке и выбор лечебной тактики при гнойно-септических осложнениях после кесарева сечения. // Акуш.и гинек. 1999.-№ 5.- С.21-27.
191. Суслина Е.А. Материнская смертность в Самарской области и перспективы ее снижения: Автореф.дис.канд.мед.наук- Самара, 1998. 16 с.
192. Творогов П.А., Зарубина E.H., Баринов В.Г. Профилактика и лечение акушерских кровотечений. //Клинический вестник. 1997.-№2.- С. 18-21.
193. Токова 3.3. Методология изучения и профилактика материнской заболеваемости и смертности // Акуш.и гинек. 1988.-№ 2.- С.54-57.
194. Токова 3.3. Клинико-эпидемиологическое и медико-социальное обоснование снижения смертности беременных, рожениц и родильниц в различных регионах страны: Автореф.дисс.докт.мед.наук.- М., 1990. — 43 с.
195. Токова 3.3., Кирбасова Н.П., Фролова О.Г. Показатели деятельности учреждений родовспоможения и методика их расчета: Краткое руководство РАМН, НЦАГиП. М., 1993. - 71 с.
196. Токова 3.3., Фролова О.Г. Материнская смертность в России, региональные особенности. // Здравоохранение Рос. Федерации. 1994. - № 4.-С.21-25.
197. Токова 3.3., Фролова О.Г. Материнская смертность при гестозах. // Акуш.и гинек.- 1998. № 5.- С.9-11.
198. Торгушина Н.С., Чернышева С.А. Особенности оформления патологоанатомического диагноза в случае смерти роженицы родильниц // Нижегор.мед.журн. 1994. - №3. - С. 109-114.
199. Тромбоэмболические осложнения в акушерстве и их связь с антифосфолипидным синдромом / О.В. Макаров, Л.А. Озолиня, С.Б. Керчелаева и др. //Акуш.и гинек. 1999.- № 6.-С.13-15.
200. Тютюнник В.Л. Плацентарная недостаточность и инфекции // Проблемы беременности. 2002. - №5.- С.3-10.
201. Физиология системы гемостаза / В.П. Балуда, М.В. Балуда, И.И. Деяновидр. М.,- 1995.-С. 133-150.
202. Фролова О.Г. Диспансеризация в снижении материнской и перинатальной смертности // Акуш.и гинек. 1990. - №10.-С.15-17.
203. Фролова О.Г., Алексеева В.А., Токова 3.3. Методические подходы к анализу материнской смертности // Акуш.и гинек. 1991.- № 2.- С.23-25.
204. Фролова О.Г., Токова 3.3. Материнская смертность в Российской Федерации: (Статистика, резервы снижения) // Мед.помощь. 1994.- № 6.- С.8-10.
205. Фролова О.Г. Медико-социальные аспекты безопасного материнства. //Асклепион. 1994. -№ 1.- С. 86-87.
206. Фролова О.Г., Балашова В.Г., Николаева Е.И. и др. Состояние и пути совершенствования акушерско-гинекологической помощи жительницам села. // Акуш.и гинек. 1992. - № 12. - С. 6-12.
207. Фролова О.Г. Проблемы аборта и контрацепции у женщин групп социального риска // Планирование семьи. 1995. - № 4. — С.25-31.
208. Фролова О.Г., Николаева Е.И., Токова 3.3. и др. Акушерская и гинекологическая помощь / Под ред. Кулакова В.И. М.: Медицина, 1995.
209. Фролова О.Г. Материнская смертность в Российской Федерации в 1995 // Акуш.и гинек. 1997. - № 6.- С.55-57.
210. Фролова О.Г., Токова З.З., Джатдоева Ф.А. Материнская смертность (нерешенные проблемы). // Вестник акушера гинеколога. - 1994. - № 1.- С.3-7.
211. Фролова О.Г., Токова 3.3., Бурдули Г.М., Рябинкина И.Н. Резервы снижения материнской смертности в послеродовом периоде. // Вестник акушера -гинеколога. 1997. - № 2. - С.28-30.
212. Хамардьянов У.Р., Кульмухаметова Н.Г., Еникеева Г.К. и др. Медицинские аспекты снижения перинатальной и материнской смертности. // Здравоохр. Башкортостана. — 1995. №4-5.-С. 15-16.
213. Целкович JI.C., Рогачева B.C. Репродуктивная функция у женщин, проживающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды // Акуш.и гинек.- 1998. № 2.-С. 24-27.
214. Черкасов С.Н., Линева О.И. Перинатальные потери в аспекте репродуктивного здоровья женщины. // Новые технологии в акушерстве и гинекологии. Материалы науч.форума. 1999. - С.250-252.
215. Черкасов С.Н. Зенина Л.А. Прогностические оценки здоровья женщин в период гестации // Бюлл. НИИ соц.гигиен., эконом.и управл.здравоохр.им H.A. Семашко. -М., 1999. С. 143-147.
216. Чернецкая О.С. Клинико-диагностические аспекты и тактика ведения внематочной беременности. // Акуш.и гинек.- 1999. № 5.- С.44-46.
217. Чижова Г.В. Диагностика и коррекция нарушений в фетоплацентарном комплексе у беременных с урогенитальной инфекцией: Дис.докг.мед.наук. -М., 2000.
218. Шарапова Е.И. Материнская смертность в Российской Федерации и перспективы ее снижения: Автореф.дис. .канд.мед.наук. М., 1992. - 23 с.
219. Шарапова Е.И. Состояние и тенденции материнской смертности в Российской Федерации // Рос.вест.перинатологии и педиатрии. 1994. - № 4. - С. 7-11.
220. Шехтман М.М., Токова 3.3. Материнская заболеваемость и смертность при экстрагенитальной патологии. // Акуш.и гинек. 1991. - № 7. - С. 54-57.
221. Шехтман М.М., Мартынов К.А. Принципы ведения беременности у женщин с острыми вирусными гепатитами: Пособие для врачей. М., 1998.
222. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. — М., 1999.
223. Шиган E.H. Системный анализ в здравоохранении М., 1982.-71 с.
224. Шиган Е.Н. Методы прогнозирования и моделирования в социально-гигиенических исследованиях. — М.: Медицина, 1986. — 208с.
225. Энкин М., Кейерс М. Руководство по эффективной помощи при беременности и в родах. СПб. - 1999.
226. Abortion: A Tabulation of Available Data on the Frequency and Mortality of Unsafe Abortion, 2nd edition. World Health Organization. - Geneva, 1993.
227. Abortion: statistical trends. // Family Plannind Association. 1992, March. -P.l-11.
228. Abortion statistics. Legal abortions carried out under the 1967 Abortion Act in England and Wales? 1992. // Jffice of population censuses and surveys. -London: HMSO. Series AB № 19.
229. Abouzahr C. Improve Access to Quality Maternal Health Services.-Presentation at the Safe Motherhood Technical Consultation in Sri Lanka, 18-23 October 1997.
230. Address Unsafe Abortion. // Division of Reproductive Health ( Technical Support) World Health Organization. Geneva, 1998. - WHD 98.10. - 9 P.
231. Adetoro O.O. Maternal mortality A twelve- year survey at the University of Ilorin teaching hospital (U.I.T.H.) Ilorin Nigeria // Int. J. Ginec.- 1987. - Vol. 25, № 2.-P. 93-98.
232. Adetoro O.O. A sixteen-year survey of maternal mortality associated with eclampsia in Ilorin, Nigeria. // Int. J. Gynec. Obstet. 1989.- vol. 30. - № 2. - P. 117121.
233. Ahmed A., Kilby M. D. Hypoxia or hyperoxia in placental insufficiency? /У Lancet. 1997. Vol. 20. № 350.- P. 826-827.
234. Asadov D.A., Stepanyants.R.I. Reasons of maternal mortality in the region of high birthrate. // XV FIGO Worll Congress of Gynecology and Obstetrics. — Copenhagen, 1997. Vol. 76. - № 167. - P. 24.
235. Atrash H. Maternal Motality Surveillance. Presentation at the Safe Motherhood Technical Consultation in Sri Lanka, 18-23 October 1993.
236. Atrash H.K., Cheek T. G., Hogue C.I.R. Legal abortion mortality and general anesthesia//Amer. J. Obstet. Ginec. 1988. - Vol. 158, № 2. - P.420-424.
237. Arbeille P. Fetal arterial doppler JUGR and hypoxia // Eur.J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 1997. Vol. 75. - № 1. - P. 51-53.
238. Augensen К., Bersjo P. Maternal mortality in the Nordic countries. // Acta obstet. Ginec.Scand. 1984. - Vol. 63. - № 1. P. 115-121.
239. Bauters A., Zawadzki C., Bura A. Et al. // Blood Coagul. Fibrinolys. -1996.-Vol. 7.-P. 705-710.
240. Blumenfeld Z., Brenner B. // Fertil. And Steril. 1999. - Vol. 72. - № 5. -P. 765 - 774.
241. Bouvier- Colle M.N. A European maternal mortality study. How to classify obstetrical causes and to define maternal mortality. // XV FIGO Worll Congress of Gynecology and Obstetrics. Copenhagen, 1997. - Vol. 76. - № 167. - P. 39.
242. Brzezinski Z.J. Показатели смертности и стратегии достижения здоровья для всех в европейском регионе ВОЗ \\ Ежеквартальный обзор мировой санитарной статистики (ВОЗ, Женева). 1988. - Том 38-39. - С. 134- 144.
243. Campbell О., Koblinsky М., Taylor P. Off to a Rapid Start: Appraising Maternal Mortality and Services // Intern. J. of Gynaec. Obstet. 1995, June. - Vol. 48 (Supplement).
244. Causes of maternal mortality in the United States / A.M. Kaunitz, J.M. Hughes, D.A. Grimes et al. // J. Obstet. Gynec. 1985. - Vol. 65. - № 5. - P. 605-612.
245. Cesarean birth rate: small-geographic area analysis / D.B. Acker, S. Haas, E. O. Brien et al.//Amer. J. Obstet. Gynec. - 1988. - Vol. 159, № 2. - P. 386-388.
246. Christiani K. Women's health effect on morbidity and mortality in pregnancy and health. // Midwifery. - 1996. - Vol. 11(3) - P. 113-119.
247. Chukudebelu W.O., Ozumba B.C. Maternal mortality in Anambra State of Nigeria // Int. J. Gynaec. Obstet. 1988. - Vol. 27, № 3. - P. 365-370.
248. Conable B.B. Безопасное материнство \\ Всемирный форум здравоохранения (ВОЗ) 1988. - Том 8, № 2. - С. 24-28.
249. Crino I. P. Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection // Clin. Obstet. Gynecol.-1999. Vol.42. №> 1. - P. 71-80. 174-175.
250. Deaths, Diseases Traced to Environment. // World Population News Service 'Popline'. 1998, May-June. - Vol. 20. - P. 3.
251. Department of Health et al. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1988 1990. - HMSO. -1991. -198 P.
252. Department of Health et al. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1991-1993. HMSO-1996. -205 P.
253. Diallo M.S., Sidibe M., Keita N. La mortality maternelle. A propos de 212 observations en sept ans (1980-1986) a la Maternite Ignace-Deen de Conakry (Guinee) // Rev. Franc. Gynec. Obstet. 1989. - Vol. 84, № 5. - P.419-422.
254. Anne Dilley, W. Craig. Hooper et al. The role of 4 coagulation genes in thrombosis during pregnancy: factor У leiden prothrombin zozio. MTHFR.ACE. // New Brunswick, USA, -1999.
255. Dumont M., Btrland M., Chabert P. La fievre pendant le travail de Ly accouchement. //Rev.Franc. Gynec. Obst. 1984. - Vol. 79. - № 6. -P.483-502.
256. Evert Ketting Аборт в Европе текущее состояние и основные задачи. \\ Планирование семьи в Европе. 1995. - № 1. - С.2-4.
257. Every Pregnancy Faces Risk // Division of Reproductive Health (Technical Support) World Health Organization. Geneva, 1998. - WHD 98.5. - 5P.
258. Fauveau V., Koenig M.A., Chakraborty J. Причины материнской смертности в сельских районах Бангладеш: данные за период 1976-1985 гг. // Бюл. ВОЗ 1988,-Том 66, - №5. - С. 96-105.
259. Fawcus S. A Community based Investigation of Avoidable Factors for Maternal Mortality in Zimbabwe // Studies in Family Planning. - 1996, November-December. - Vol. 27 (6).
260. Fernandez H. Grossesse extra uterine. - Paris, 1997.
261. Fertility Declines Reported. // World Population News Service 'Popline'. -1997, May-June. Vol.19. -P.3.
262. Fleming A. F. Анемия беременных в северной части Нигерии: причины и меры борьбы. //Всемирный форум здравоохранения. -1988. т. 8.-№ З.-С. 52-56.
263. Fraser I. S., Iansen R.P.S. et al. Estrogens and progestogenes in Clinical Practice. London, 1998.
264. Giacalone P.L., Targosz V., Laffargue F., Boog G. Et al. // Obstet.and Gynec. 1998. - Vol.95. - P. 487-492.
265. Ghidini A., Salafia C.M., Kirn V.et al. Biophysical profile in predicting acute ascending infection in preterm rupture of membranes before 32 weeks // Obstet. Gynecol. -2000. -Vol. 96. № 2. -P.201-206.
266. Gould I. Med.- 1989. -Vol.321. -№ 4.- P.233-239.
267. Graham W. Every Pregnancy Faces Risk Presentation at Safe Motherhood Technical Consultation in Sri Lanka, 18-23 October 1997.
268. Harrison K. A. Approaches to reducing maternal and perinatal mortality in Africa // Royal College of Obstetricans and Gynaecologists. London, 1980. — P. 274279.
269. Hemes G. The politics of health of women and children. // Midwifery. -1996.-Vol. 12(3)-P. 109-112.
270. Hussain F., Mazhar I. Grand multiparity: a review of reproductive performance in Bangladeshi women. // XV FIGO World Congress of Gynecology and < Obstetrics. Copenhagen, 1997. - Vol.76. - № 167.-P.39.
271. Iansen F. W., van Roosmalen I., Keirse M.I., Bennebroek Gravenhorst I. // Ned. T. Geneesk. - 1989. - Vol.133. № 13.- P.666-669.
272. Improve Access to Maternal Health Services. // Division of Reproductive Health (Technical Support) World Health Jrganization. Geneva, 1998. - WHD 98.7. -8 P.
273. Improve the Quality of Maternal Health Services. // Division of Reproductive Health (Technical Support) World Health Organization.- Geneva, 1998.-WHD 98.8.-9 P.
274. Jones D., Hayslett J. Outcome of pregnancy in women with moderate or severe renal insuficiency // New Engl. J. Med. 1996.- Vol. 335. -№ 4. - P. 226-232.
275. Jvell R., Kimura T., Muller D. Et al. // Exp.physiol. 2001. - Vol.86. -№ 2. - P. 289-296.
276. Kassas M. The National Maternal Mortality Study of Egypt 1992-1993 // Intern. J.of Gynaec. Obstet. 1995, October. - Vol. 50 (Supplement 2).
277. Kaunitz A.M., Hughes J.M., Crimes D.A. et al. Causes of maternal mortality in the United States. // Obst. Gynec. 1985. - Vol.65. - № 5.-P.605-612.
278. Kempe A., Nooraldin F. Mothers and daughters in Yemen generational perspectives on maternal mortality and morbidity. // XV FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics. - Copenhagen, 1997. - Vol. 76. - № 167. - P. 39.
279. Ketting E., Stichting R. Induced Abortion in Europe an overview. // Planned Parenthood in Europe. 1989. Vol.18. № 1. - P.14.
280. Ketting E. Global overview of abortion. // Planned Parenthood Challenges. 1993. -№1.-P. 27-29.
281. Khan N.A., Kazzi S.N. Yield and costs of screening growthre tarded infants for torch infections // Am. J. Perinatol. 2000. -Vol. 17. -№3. - P. 131-135.
282. Kobbermann T., Clark L., Griffin W. T. Maternal death secondary to disseminated herpesvirus hominis // Amer. J. Obstet. Gynec. 1980. - Vol. 137. - № 6. -P. 21-22.
283. Koblinsky M.A. The Health of Women: A Global Perspective. Westview Press. - Oxford, 1993.
284. Komyssova N. Family Planning in the Russian Federation. // Planned Parenthood in Europe. 1992. - Vol.21. - № 2. - P.7.
285. Lopez Llera M., Espinosa M., De Leon M.D., Linares U.R. // Amer. J. Obstet.Gynec. -19976. - Vol.124. - №4. -P.681-687.
286. Mac Gillevray J., Spritz B., Well M., Assche A. Maternal mortality and morbidity in Belgium. // Biol. Neonate (Basel) 1989. - Vol.55. - №l.-P.30-33.
287. Machlitt A., Wauer R.R., Chaoui R. Longitudinal observation of deterioration of doppler parameters computerized cardiotocogram and clinic coursein a fetus with growth restriction //1. Perinat. Med. 2001. Vol.29. -№l.- P.71-76.
288. Maine D. Why Did Maternal Mortality Decline in Matlad? // Studies in Family Planning. 1996. - Vol.27. -№ 4. - P. 179-187.
289. Maniatis A. // European ISBT. Congress, 4-th: Proceedings / Eds U. Rossi et al. Venezia, 1995. -P. 351-356.
290. Mashini I., Mrouch A., Hadi H. Maternal mortality in the American University of Beirut medical Center 1971-1982 // Int. J/ Gynaec. Obstet. 1984. - Vol. 22. - № 4. -P. 275-279.
291. Maternal Mortality. // Division of Reproductive Health (Technical Support) World Health Organization. Geneva, 1998. - WHD 98.1. -5P.
292. Maternal mortality: A Preventable Tragegy // World Population News Service. "Popline'. - 1998. -Vol.20. - P. 1.
293. Maternal mortality in Indonesia and Egypt / G. A. Fortney, I. Susanti, S. Gadalla et al. // Int. J. Gynec. Obstet. 1988. - Vol. 26. - P.21-32.
294. Maternal mortality: Helping women of the road to death // WHO Chronicle. 1986,-Vol.40. - № 5. - P. 175-183.
295. Maternal mortality in the United States: Report from the maternal mortality collaborative / R.W. Rochat, L.M. Koonin, H.K. Atrash, J.F. Jewett // Obstet. Gynec. -1988,-Vol.72, № 1.-P.91-97.
296. Measure Progress. // Division of Reproductive Health (Technical Support) World Health Organization. Geneva, 1998. - WHD 98.11. - 9P.
297. Mimuro S., Lahoud R., Beutler L., Trudinger B. // Aust. N.Z.I. Obstet. Gynaecol. 1998. - Vol. 38, № 2. -P.200-204.
298. Van der Molen E. F., Verbruggen B., Novakova I. Et al. // Br. I. Obstet.Gynaecol. -2000. Vol.107. -№ 6. -P. 785-791.
299. Morkved S. // S. Pelvic Floor Dysfunct. Infect. Gynecol. 1997. -Vol.8, № 4. -P.217-222.
300. Mother- Baby Package: Implementing Safe Motherhood in Countries // World Health organization. - Geneva, 1994.
301. Mungra A., Roosmalen I., Kanten R.W., Kanhai H. Substandard care in marnal mortality in Surinam. // XV FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics. Copenhagen, 1997. - Vol. 76.- №167.- P.24.
302. Naiman M., Sanger R., Bachar R.et al. //1. Perinat.Med. -1990. -Vol. 18. -№2.- P. 145-148.
303. L. Nemes et al. Comparison of the risk of fetal loss between homozygous and Heterozygous patients with factor Y Leiden mutation. // Dept.of Obstet.and Gynecology. — Budapest, Hungary. 1999.
304. Northern Ireland factsheet / Abortion. // Family Plannind Association. -1995, June.-P.l-5.
305. Obstetric deaths in Menoufia governorate, Egyrt / A.A. El Kady, S. Gadalla et al. // Brit. J. Obstet. Gynaec. 1989. - Vol.96, № 1. - P.9-14.
306. Peters M. A challenge for midwives, the reduction of maternal mortality and morbidity rates throughout the world. // Midwifery. 1988. - Vol. 4(1) - P. 3-8.
307. Petitti D.B. Maternal mortality and morbidity in cesarean section // Clin. Obstet. Ginec. 1985. - Vol. 28. -№ 4. - P.763-769.
308. Pregnancy complicated by maternal heart disease: A review of 519 women / P.B. Mc Faul, J. C. Dornan, H. Lamki, D. Boyle // Brit. J. Obstet. Gynaec. 1988. -Vol.95, №9.-P. 861-867.
309. Prevent Unwanted Pregnancy. // Division of Reproductive Health (Technical Support) World Health Organization. Geneva, 1998. - WHD 98.9. - 6 p.
310. Prevention of Maternal Mortality Network (PMM), PMM Results Conference Abstracts, Accra, Ghana, June 1996. Center for Population and Family
311. Health, School off Public health Columbia University. - New York, November 1996.
312. Prevention of Maternal Mortality (PMM) Network, Situation Analyses of Emergency Obstetric Care: Examples from Eleven Operations Research Projects in West Africa. // Social Science and Medicine. 1995. - Vol. 40. -№ 5. - P.657-667.
313. Progress on Maternal Mortality. // UNICEF. New York, 1996.
314. Raczynski A., Zolnierczyk P., Swiatek E., Troszynski M. An assessment of the incidence of haemorrhage as a cause of maternal mortality in Poland 1985. // XV FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics. Copenhagen, 1997. - Vol. 76. -№ 167.-P.24.
315. Revised 1990 Estimates of Maternal Mortality: A New Approach by WHO UNICEF. // World Health Organization. Geneva, 1996.
316. Rhodes J/E/ Removing Risk from Safe Motherhood // Intern. J.of Gynaec. Obstet. 1995. - Vol. 50 (Supplement 2).
317. Rooamalen J., Schuitemaker N., Dekker G. Maternal mortality in immigrant populations in the Netherlands. // XV FIGO Worll Congress of Gynecology and Obstetrics. Copenhagen, 1997. - Vol. 76. - № 167. - P.39.
318. Rosenberg M.J., Rosenthal S. M. Reproductive mortality in the United States: Recept Trends and Methodologic considerations // Obstet. Gynec. Survey. -1988. Vol. 43, № 4. - P. 229-230.
319. Rosenfield A. Maternal mortality in developing countries. Anangoing but neglected epidemic. // Amer. Med. Ass. 1989. - Vol. 262. - № 3. - P. 376-379.
320. Sachs B.P., Yen J., Asker D. Cesarean section Related Maternal Mortality in Massachusetts, 1954-1985 // Obstet. Gynec. - 1988. - Vol. 71. - № 3, Part V2.-P.3 85-3 88.
321. Safe Motherhood Progress Report 1993-1995 // World Health Organization. — Geneva, 1996.
322. Sai F. Unsave abortion must be tackled now. // Planned parenthood. -1993.-№ 1. P. 1-2.
323. Salanave B. A European maternal mortality stady, consequences of the system of classifying deaths on maternal mortality rates. // XV FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics. Copenhagen, 1997. - Vol. 76. - № 167. - P. 24.
324. Save Motherhood Network/ Encourages Community Participation. // The Cedra Network. The Centre for Development and Population Activities. -Summer 1998. -P. 6.
325. Services Improving in Gaza Strip. // World Population New Service "Popline". 1997, May - June. - Vol. 19. - P. 3.
326. Sibai B.M., Taslimi M.M., El-Nazer A.et al. // Ibid. 1986. - Vol. 155. -№ 3.-P. 501-509.
327. Sitruk-Ware R. // Rev. Gynec. Obstet.- Springer Verlag, 1999. - № 6. - P. 329-336.
328. Shi Yi-qing. Leaders" Rountable: A Global View. // The Pacesetter for Health and Development. 1997. - Vol. Y., № 1. - P. 4.
329. Sherman S., Greenspoon I., Melson I. //1. Reprod. Med. 1993. - Vol. 38, № 12. — P.929-934.
330. The Abortion Law in Northern Ireland Human rights and reproductive choice. // Family Plannind Association - 1995. - № 1- P. 1-5.
331. Thomson A. Conference report International Confederation of Midwives Africa region Conference 14-15 January 1994. // Midwifery. - 1995. - Vol. 11(1) - P. 43-45.
332. Thomson A. If midwives are going to contribute to the redaction of maternal mortality they have to be political as well as practice midwifery. // Midwifery. 1996.-Vol. 12.-P. 107-108.
333. Thorogood M. // Curr. Opin. Hematol. 1998. - Vol. 5. - P. 350-354.
334. Urassa E.J., Massawe S.N., Lindmark G.C., Nystrom L. Survival and copyng mechanisms of families after maternal death. // XV FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics. Copenhagen, 1997. - Vol.76. - № 167. - P.39.
335. Uwubamwen N. A., Walker J.J. Severe maternal morbidity: a national survery of obstetric admission to intensive care units in the UK and Ireland. // XV FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics. Copenhagen, 1997. - Vol. 76. - № 167. -P. 39.
336. Varner M. W., Daly K.D., Joplerud C.P., Keettel W.C. // Amer. J. Obstet. Gynec. 1989. - Vol. 143. - № 3. - P. 325-339.
337. Veradiano N. P. et al. // G. Gynecol. Obstet. 1989. - Vol. 29. - № 4. - P. 307-311.
338. WHO and UNICEF, The Sisterhood Method for Estimating Maternal Mortality: Guidance Notes for Potential Users. WHO. Geneva, October 1997.
339. Yip S., Hin L., Chung T. // Gynecol. Obstet. Invest. 1998. - Vol. 45. - № 3.-P. 71-80.
340. Young M. I., Cox R. A. // Postgrad. Med. I. 1990. - Vol. 66, № 772. - P. 147-149.
341. Youths Are " Critical Cohort" // World Population News Service 'Popline". 1998, May - June. - Vol. 20. - P. 3.