Автореферат и диссертация по медицине (14.00.00) на тему:Массовые профилактические обследования населения для выявления скрыто протекающих бессимптомных и малосимптомных заболеваний верхних дыхательных путей и околоносовых пазух

РГБ ОД

? 6 ФЕВ 1Ш2

На правах рукописи

Братель Иван Нестерович

МАССОВЫЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ СКРЫТО ПРОТЕКАЮЩИХ

БЕССИМПТОМНЫХ И МАЛОСИМПТОМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Шифр совета Д.099.06 МАНЭБ 0118

Специальность 2Т00&5- . „

1Ц,С0,С& -мил К ^ЛЯ-С «медицина безопасности жизнедеятельности» -1

по медицинским наукам

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Самара 2001

Работа выполнена на кафедре рентгенологии и радиологии Целиноградского государственного медицинского института и на кафедре безопасности жизнедеятельности населения Самарской государственной экономической академии.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Шохтер Анатолий Ильич, доктор медицинских наук, профессор Поберезкин Михаил Наумович, доктор медицинских наук, профессор Линденбратен Леонид Давидович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кармазин Валерий Петрович, доктор медицинских наук, профессор Коренченко Сергей Викторович, доктор медицинских паук, профессор Айзенштат Виталий Саулович.

Защита состоится « »_на заседании регионального Волжского

дата, время

отделения диссертационного медицинского совега Международной академии

название организации, в которой создан совет наук экологии и безопасности жизнедеятельности.

Шифр совега Д.099.06 МАНЭБ.0118 по специальности 27.00.05

«медицина безопасности жизнедеятельности» по медицинским наукам

(443001, г. Самара, ул. Самарская, 170)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке президиума Международной академии наук экологии и безопасности жизнедеятельности /МАНЭБ (443001, г.Самара, ул. Самарская, 170) Автореферат разослан « »_2001г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Полушюш Виталий Иванович.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИОННОЙ

РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Проблема своевременной диагностики, лечения и профилактики синуитов является не новой, но, несмотря на это, далеко еще не решенной. Распространенность синуитов (и их последствий) остается, как и прежде высокой, а выявляемость низкой и запоздалой. Объясняется это следующими моментами: 1) скрытым анатомическим расположением придаточных пазух носа и недоступностью эндоскопического исследования; 2) атипизмом клинических проявлений патологии пазух и отсутствием методики для массовых экспедиционных рентгенопрофилактических исследований больших групп городского и сельского населения. В литературе эти вопросы освещены явно недостаточно. Большинство работ основано на одностороннем эндоскопическом обследовании сравнительно небольших групп лор-больных, либо рабочих "вредных" производств. Публикуемые данные, кроме того, базировались в основном на "пассивной" обращаемости населения, активной выявляемости заболеваний посвящены работы В.И.Белецкого и E.H.Новик (1954), А.И. Бухмана (1959), С.И.Авдонина и Я.М.Вертлиба (1963), М.А.Берзака с соавт. (1962,1965), З.Ш. Шаихова и др. 1991, М.Т. Алиякпарова и др. 1993, Р.К. Тулебаева и др. 2000г. В них констатируется значительная пораженность придаточных пазух носа у обследованных групп населения. Но самыми разительными являются секционные данные по О.В.Урбах (1934), пораженность пазух носа достигает 92%, а при гриппе по Т.Д.Задоровой (1956) - 100%. Ясно, что для эффективного лор-обслуживания вновь заселенных районов местожительства, равно как и для многих других областей и районов, прежде всего необходима достоверная и всеобъемлющая статистическая информация о всех клинически замаскированных поражениях, встречающихся (но не выявляющиеся) в разных группах населения.

Проблема ранней диагностики синуитов и других поражений пазух носа особенно актуальна в сельских районах с неблагоприятными климатическими и трудовыми условиями, в городских предприятиях с аэрогенной профессиональной вредностью, при эпидемиях гриппа, в диспансерных группах больных хроническими заболеваниями и др. Восполнить, хотя бы частично, этот пробел - явилось основной задачей диссертации.

Проводя массовые обследования, мы убедились в том, что частота поражений придаточных пазух носа во многом предопределяется условиями жизни населения: эпидемиологической обстановкой, климатогеографичес-кими особенностями местности, характером профессиональной деятельности и бытом.

Северным районам Казахстана присущи: степной ландшафт, небольшие количества водных источников и осадков, резко континентальный климат с максимальной температурой воздуха до +42 градуса, минимальной - до -43

градуса; влажностью воздуха - 55,6 - 73% и значительными температурными суточными колебаниями и перепадами атмосферного давления. Относительно стабильными являются июнь, июль и август. В остальное время года преобладают северные и переменные ветры (от 151 до 272 дней) с силой от 7 до 35 м/с; часты также штурмовые ветры, ураганы и песчаные бури. В сельской местности влияние этих факторов усугубляется специфическими условиями полевых работ; при обработке земли, уборке урожая, уходе за скотом на пастбищах. Жилищные условия многих сельскохозяйственных рабочих и животноводов были еще лишены современного комфорта. То же самое можно сказать и о микроклимате производственных помещений.

Анализ показал, что синуиты преобладали в I, II и IV кварталах - в периоды высоких атмосферных колебаний и максимуме гриппозных заболеваний: между этими факторами существовала корреляция.

Собственные и литературные данные показали, что для выявления доклинических форм поражений пазух носа важную роль могут сыграть только комплексные обследования населения, особенно лиц с повышенной вероятностью заболевания.

Таких широкомасштабных профилактических обследований до настоящего времени не проводилось, что также послужило стимулирующим поводом для нашей работы. Посвящена она обоснованию важности и методике профилактических лор-обследований, как методу раннего выявления поражений придаточных пазух носа. Работа основана почти на 10000 обследований, содержит ряд новых сведений, имеющих не только теоретическое, но главным образом практическое значение для профилактической медицины. Результаты ее имеют и народнохозяйственное значение, а также создается большая экономия средств.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель настоящей работы - совершенствование методов рентгенодиагностики при проведении массовых рентгенопрофилактических обследований населения для выявления скрыто протекающих бессимптомных и малосимптомных заболеваний верхних дыхательных путей и околоносовых пазух.

Задачи:

1. Разработать организационно-технические и методические основы системы массовых рентгенопрофилактических исследований, обеспечивающих своевременное и достоверное распознавание скрыто протекающих форм воспалительных и других заболеваний пазух носа.

2. Изучить никем не освещенный вопрос, касающийся состояния пазух механизаторов, животноводов и других сельскохозяйственных рабочих целинных совхозов, также у рабочих обычных и "вредных" цехов промышленных предприятий; определить частоту и характер патологических изменений у других контингентов села и города Целинограда. Сопоставить все эти данные с результатами "традиционных" клинико-рснтгенологических обследований полнклтшческих контингентов.

3. Определить показания и оптимальные сроки проведения рентгенопрофилактических исследований у различных групп населения и обосновать приемлемую систему диспансерных мероприятий, направленную на своевременное выявление и активное лечение больных.

Предметом данного исследования выступают методы флюорографического исследования жителей целинного края, живущих в крайне сложных климатических условиях.

Объектом диссертационного исследования выступают жители Казахстана.

Теоретической и методологической базой исследования являются положения и методики наук в области теории профилактической медицины.

Информационную базу исследований составили материалы городских поликлиник и областного флюороцентра при облтубдиспансере и лор-стационарах.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ состоит в следующем:

1. На примере целинных районов Казахстана впервые в мире на основе российской системы здравоохранения доказана целесообразность и возможность проведения рентгенопрофилактических исследований придаточных пазух носа у больших групп городского и сельского населения, проживающих в отдаленных районах с неблагоприятными климатическими условиями.

2. Впервые разработана и внедрена бригадно-экспедиционная система диспансеризации, осуществляемая путем комплексных рентгенофлюоро-эндоскопических исследований, проводимых специально обученными мобильными бригадами в составе врача-рентгенолога, лор-специалиста, профпатолога, фтизиатра, двух рентгенолаборантов, медицинской сестры и водителя флюорографического автобуса.

3. Изучена, детализирована и дополнена рентгеновская семиотика ранних доклинических форм поражений пазух носа, выявленных при массовых реатгенопрофилактических исследованиях

4. Получены необходимые для эффективной диспансеризации статистические данные об истинной частоте и морфологическом характере поражений, наблюдающихся в разных социальных группах клинически здоровых людей, а также у больных, страдающих некоторыми хроническими лор- и легочными заболеваниями.

5. Разработаны показания для отбора контингентов (с повышенной вероятностью заболевания) для флюороэндоскопических исследований и установление оптимальных сроков их проведения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1) В разработке простого и в то же время достоверного способа для раннего выявления доклинических и малосимптомных поражений пазух носа, своевременного эффективного лечения и менее продолжительной, чем обычно диспансеризации выявленных больных.

2) В определении организационно-методических основ и тактики массовых флюороэндоскопичеких и последующих (выборочных) углубленных обследований, проводимых в условиях сельской местности, в городских промышленных предприятиях, учебных заведениях, поликлиниках и т.д.

3) В повышении диагностического потенциала профотбора для лиц, поступающих работать в цеха с аэрогенной запыленностью - путем обязательных рентгенологических исследований придаточных пазух носа.

4) В определении четырех групп, подлежащих рентгенонрофи-лактическим обследованиям: а) по профилактическому осмотру; б) по периодическому медицинскому осмотру; в) по эпидемиологическим показаниям; г) при диспансеризации больных хроническими лор- и легочными заболеваниями.

5) В составлении подробного методического пособия, включающего разносторонние методические рекомендации по проведению лор-осмотров и рентгенопрофилактических обследований пазух носа жителей целинных районов и других аналогичных отдаленных районов России.

6) В весьма показательных в практическом отношении результатах рентгенопрофилактических исследований, определивших пораженность придаточных пазух носа на 1000 обследованных: у рабочих промышленных предприятий, не связанных с вредными условиями производства, - 372,9±9,3; у сельскохозяйственных рабочих - 441,0+8,9; у служащих города -364,3±12,0; у служащих села - 410,7±46,3; у учащихся средних и высших учебных заведений города Астана - 362,8±17,3; у учащихся сельских школ -398,4±22,1, у "неорганизованного" контингента этого города - 404,1 ±31,3; у рабочих, связанных с аэрогенной профессиональной вредностью - 498,5 ± 26,9.

1) В возможности не только распознать, но и достоверно установить нозологическую структуру выявленной патологии, а именно: пораженность

синуитами сельского населения составляла 410,4±8,2; городского-361,0±7,1, р<0,001; острыми синуитами у сельского населения была ниже, чем у городского: 58,9±3,8 и 84,6 ± 4,1, р<0,001; хроническими синуитами во всех группах была значительно чаще чем острыми: 299,9 ±4,6 и 110,5 ±3,2, р< 0,001. У городских жителей хронические синуиты превалировали над острыми в 4 раза, у сельских - в 7 раз. Сочетанные формы синуитов (геми-и пансинуиты) у городского населения исчислялись 10,7±6,3; у сельского -35,8±8,1; кисты гайморовой пазухи выявлялись в 18,0±0,5; нолипоз -2,2±0,5; остеома лобной пазухи - 2,6±0,5.

8) В высокой результативности диспансеризации: в 89,7% выздоровление; 9,2% - улучшение; в 1,1% - стабилизации процесса; в 8,7% -произведено оперативное вмешательство.

9) В активизации всей профилактической работы, в том числе

стоматологической санации и активном участием медицинских

работников областного и городского отделов здравоохранения.

10) В экономии средств за счет проведения обследований на производстве, минимального штата медицинского персонала, большой пропускной способности и значительной экономии дорогостоящей рентгеновской пленки.

Апробация основных идей и выводов диссертации состоялась на всероссийских и межрегиональных научно-исследовательских конференциях, а также на научно-методических конференциях профессорско-преподавательского состава Целиноградского

государственного медицинского института. Публикации, основное содержание работы отражены в 44 научных работах, общим объемом более 14,5 п.л.

ОБЪЕМ РАБОТЫ: - диссертация изложена на 286 страницах машинописи, состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, предложений для внедрения ее результатов в практику здравоохранения; библиографического указателя 274 работ отечественных и 101 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 99 рисунками.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Основное содержание работы. Организация и методика исследования

На основании большого опыта разработали организационно-технические и методические основы рентгенопрофтиактических исследований придаточных пазух носа со следующими отличительными особенностями: а) массовость и простота, мобильность и экономичность, диагностическая достоверность и лучевая безопасность; б) использование при съемке специального приспособления для точной укладки, прямого увеличения рентгеновского изображения и повышения его контрастности, что в целом повышает диагностический потенциал исследования; в) сочетанный и комплексный характер исследований пазух носа, проводившийся совместно с флюорографией органов грудной полости и комплексом клинико-эндоскопических исследований; г) проведение послефлюорографического дополнительного углубленного исследования по

показаниям (в 14,6%) с использованием томографии и контрастных методик, а также биопсии, цитологии и т.д.); флюорографически выявленная патология отличалась с одной стороны клинической бессимитомностыо (преимущественно у "здоровых" людей), с другой - широким нозологическим диапазоном: от острых и хронических форм синуитов до их осложнений и новообразований пазух носа; е) менее продолжительное и более результативное лечение активно выявленных больных с "немыми" формами заболеваний по сравнению с поликлиническими самостоятельно явившимися на прием больными, особенно в период эпидемий и вспышек гриппа; ж) групповой характер обследований рабочих, связанных с аэрогенной профессиональной вредностью, способствовал технологической реорганизации, предупреждающей развитие профессиональных изменений в пазухах носа.

Основным методом в комплексе проведенных обследований являлась крупнокадровая флюорография пазух носа с прямым увеличением изображения. Этим методом проведены фактически все профилактические, а также, значительная часть обычных рентгенологических исследований. В экономическом отношении это позволило сократить численность медицинского персонала, а в организационном - резко увеличить пропускную способность исследований и осуществлять их не только в стационарных, но главным образом, в экспедиционных условиях. В силу чего крупнокадровая флюорография сразу же стала ведущим рентгенологическим методом при массовых обследованиях сельского населения целинных и дальних районов. Достоверность диагностики поражений пазух носа зависела, разумеется, не только от технических возможностей аппаратуры, но также от эффективности применяемой методики. Использованы крупнокадровые флюорографы типа 11Ф-1 и ТУР-310, оснащенные мощными острофокусными рентгеновскими трубками с вращающимся анодом, экранами с высокой светоотдачей, фотооптической системой; кабины аппаратов защищены от рентгеновских лучей.

Разработанная нами методика отличалась простотой и удобством; а также приемлемостью для работы в любых условиях на любых крупнокадровых флюорографах. В принципе она отвечала основным положениям, высказанным А.И. Бухман (1959, 1960). Для получения увеличенного рентгеновского изображения пазух носа, а также для точной их укладки и центрации рентгеновских лучей использовали уже упоминаемое приспособление "отдалитель". Последний описан нами в журнале "Медицинская сестра", (1965), №2, С.38-40). Он отличается не только чрезвычайной технической простотой, но и удобством в эксплуатации. Передняя ее стенка отстоит от экрана на 26см. В соответствии с анатомическими особенностями пазух носа, переднюю стенку отдалителя вмонтировали не параллельно экрану флюорографа, а под углом 12 V градусов открытым кверху. Этим достигалось смещение книзу каменистых частей височных костей, проекционно наслаивающихся на дно верхнечелюстных пазух.

Основной проекцией исследования была носоподбородочная, установка головы обследуемого производилась в устойчивом положении, сидя на табурете. Область пазух носа прилежала не к экрану (как при обычной флюорографии), а задиафрагмированной центральной части передней стенки ("маске") отдалителя; подбородочно-ушная линия становилась при этом перпендикулярной к экрану, сагиттальная плоскость головы совпадала с вертикалью центратора; верхняя губа соответствовала его поперечной линии. Внутренняя передней стенки облицована вокруг выреза "маски" свинцовой пластиной толщиной в 2мм, для поглощения первичных рентгеновских лучей (периферических) и вторичного излучения, что улучшало контрастность и резкость изображения на флюорограммах. Оптимальное увеличение рентгеновского изображения пазух носа - 1,5 раза. Центральный луч при съемке направляется по сагиттальной плоскости черепа и вертикальной линии центратора на уровне нижних краев орбит. Технические условия на ТУР-310: напряжение - 95-100кВ; сила тока - до 140мА; выдержка -1,3с. Прямое увеличение рентгеновского изображения способствовало повышению разрешающей и информативной способности крупнокадровой флюорографии. Вертикальное положение головы при съемке позволило распознавать горизонтальный, параболический и косой уровни жидкости, характерные для довольно часто встречающихся экссудативных стадий синуитов. Оптимальная резкость и контрастность изображения увеличенных флюорограмм объясняется, помимо указанных причин, чаще тем, что вторичное излучение ослабляется также у выхода из рентгеновской трубки, не достигая экрана флюорографа. Использование лучей повышенной жесткости позволило применять короткие выдержки и снизить тем самым экспозиционную дозу облучения на кожу обследуемых (до 3 рентгенов). Подвесная конструкция отдалителя позволила производить флюорографию пазух носа в общем потоке совместно с исследованиями органов грудной полости. При сочстанных исследованиях вначале производили флюорографию органов грудной клетки, вслед за ней -пазух носа. При показаниях, кроме передней носоподбородочной, выполняли также боковую, а иногда заднюю аксиальную, проекции, позволившие уточнить состояние задних отделов носовых пазух и других анатомических образований черепа. При производстве боковой проекции исследуемого усаживали боком, голова его устанавливалась так, чтобы базальная линия была на уровне горизонтальной линии центратора, а сагиттальная плоскость - параллельна экрану. Особую ценность эти флюорограммы представляли для контрастной гайморографии, производимой с целью уточнения характера и локализации патологического процесса. На флюорографию пазух носа и органов грудной клетки одного человека, включая регистрацию и подготовку к исследованию, затрачивалось 5 минут. Экономический эффект рентгенопрофилактических исследований предопределяется несколькими и притом существенными факторами, о которых говорилось выше (экономия рабочего времени обследуемых, минимальные штаты медицинского персонала, большая пропускная способность, одновременное производство нескольких

процедур, а также в экономии 220 рублей на каждые 1000 флюорографических обследований: стоимость рентгеновской пленки, размерами 13x18 см, на которой производят снимок пазух носа на 1000 исследований - 250 рублей; Флюорографической - 30 рублей. Выявляющая способность этих исследований превышает таковую при пассивных обращениях в среднем в 3 раза: 40,8% и 14,0%.

Сопоставление результатов рентгенопрофилактических и рентгенографических исследований показало их идентичную разрешающую и информационную способность в выявлении таких морфологических признаков поражений пазух носа как утолщение и набухание, а также отек слизистой оболочки, горизонтальные, параболические и косые уровни жидкости, понижение пневматизации и различного рода затемнения, деструкция костных стенок и др. Именно эти симптомы и составляют рентгеновскую семиотику заболеваний придаточных пазух носа.

Особенностью обследований больных гриппом являлось заведение специальной регистратуры и документации с целью изоляции их от остального потока поликлинических больных. При нахождении изменений больного направляли к лор-специалисту с "Контрольной картой клинико-рентгенологического дообследования", в лор-кабинете заводилась на него также диспансерная карта, которая оставлялась там же на хранении, часть больных была направлена к лор-клинику ЦГМИ, откуда после выздоровления они переходили на диспансерное наблюдение по месту работы или жительства.

Дополнительные (выборочные - 14,6%) обследования у лиц с флюорографически выявленной патологией производились совместно с лор-специалистом с целью уточнения характера патологического процесса и рационального выбора тактики лечебно-оздоровительных мероприятий, при этом использовались: многопроекционные стандартные, послойные и контрастные рентгенограммы, электрорентгенограммы, диагностические пункции верхнечелюстных пазух, гистологические, цитологические и бактериологические исследования. Дообследование проводилось На следующий день после рентгеноэндоскопического исследования; его результаты регистрировались в Контрольной карте. При необходимости за исследуемым устанавливалось динамическое наблюдение, для этой цели имелась специальная картотека. Преемственность этой методики подтверждена более чем - десятью тысячами исследований. Результаты рентгенопрофилактических исследований учтены нами в соответствии с возрастом, полом, местом проживания, характером профессии, наличием других заболеваний и т.п.

Профилактические рентгеноэндоскопичсские исследования пазух носа проведены 9426 жителям г.Астана и целинных совхозов. Кроме них, прошли исследования (но статистически не учтены 1386 призывников и лиц, оформляющихся на работу в цеха с аэрогенной профессиональной вредностью. Всех вместе, таким образом было 10812 обследованных.

При обследовании нас интересовала не рентгенологическая "панорама" состояния пазух носа у разных групп населения, а частота и характер

доклинических форм их поражений, динамика этих изменений, выявленных у практически здоровых людей. С целью получения максимальной статистической информации нами выделены следующие четыре основных групп обследованных с наибольшей вероятностью заболевания: I - группа профилактического осмотра (выборочно), II - периодические медицинские осмотры рабочих "вредных" цехов, III - лица, обследуемые по эпидемиологическим показаниям (при эпидемиях и вспышках гриппа), IV -диспансерная группа больных, страдающих хроническими лор- и пульмологическими заболеваниями (пневмонией, туберкулезом). Диагностика поражений пазух носа у лиц I группы была не клинико-рентгенологической, как в поликлинике, а рентгеноклинической, когда независимо от наличия и характера жалоб врачи, "разыскивали" своих пациентов, а не наоборот. Больные с бессимтомными формами заболеваний узнавали о надобности в лечении от врача флюорографического кабинета, а затем и у лор-специалиста. В этом собственно проявлялся один из принципов профилактической медицины. Результаты исследований позволили, таким образом, внести коррективы в клиническую характеристику синуитов и выявить при этом большое количество их хронических форм. Из трех клинических вариантов синуитов типичный со слизисто-гнойными выделениями из носа, головными болями и локальной болезненностью в области пазух встретился реже всех, в среднем - в 3,2%; атипичный (с заложенностью и сухостью в носоглотке) -чаще - в 25,0%; субклинический (с полным отсутствием жалоб) - намного чаще других - в 71,6%. Естественно, что частота и характер субъективных нарушений в различных группах варьировали: в I пример, среди здоровых людей они почти отсутствовали; во II - были чаще, но в атипичном для синуитов варианте; в III - затушевывались явлениями гриппозной интоксикации; а в IV - симптомами основного заболевания. В среднем же, как отмечалось выше, в 71,6% субъективные нарушения у больных синуитами отсутствовали, в 25,2% -были атипичными и только у 3,2% - характерными, кроме "неорганизованного" контингента города, где этот показатель достигал 29,1%. К числу преобладающих жалоб относились: слизисто-гнойные выделения из носа, затрудненное носовое дыхание, головные, реже зубные боли, а у рабочих "пылевых" профессий - сухость в носоглотке. При риноларингологическом исследовании у обследуемых преобладали признаки хронического ринита, фарингита и ларингита, реже - суб- и атрофического, чаще катарального и преимущественно гипертрофического характера.

Клинико-эндоскопические нарушения не являлись серьезным подспорьем для диагностики воспалительных и других не столь частых заболеваний пазух носа, их отсутствие не исключало этих заболеваний. Острые и хронические синуиты, а также кисты, полипоз и новообразования (остеома) диагностировались прежде всего на основании характерной рентгенологической картины. В отличие от флюорографически выявленных больных, у "пассивно" обратившихся поликлинических больных синуитом, в 81,0% наблюдалась характерная для этого заболевания клиническая

симптоматика: повышенная температура тела, головные и локальные боли, слизисто-гнойные выделения из носа; в 17,3% - клиника была стертой; в 1,7% отмечены только головные боли. У 88% поликлинических больных имелся выраженный назофарингит с нередким присутствием гнойного содержимого в среднем носовом ходе.

В числе 9426 обследованных жителей целинных районов было мужчин 5088 (53,9%) и женщин - 4338 (46,1%). Из них 50,3% мужчин проживали в городе Астане, 39,7% - в селах. Всего проживало в городе Астане 5523 обследованных, 3903 - в селах. Приехавших из других районов России составляли 3357 (35,7%), из них в сроки от 3 до 7 лет -1338 (39,9% к 3357), от 8 до 20 лет - 2019 (60,1%); остальные 6069 обследованных (64,3% к 9426) являлись коренными жителями. Новоселов-сельчан было в 2,5 раза больше, чем новоселов - горожан; местных горожан втрое больше, чем приезжих. Возрастные группы обследованных подразделялись: от 21 до 50 лет - 74,4%, до 20 лет - 19,7%, старше 50 лет - 5,9%.

По социальному признаку в городе^ выделены: а) рабочие промышленных предприятий - 3798 (68,8%); б) служащие предприятий и учреждений -711 (12,9%); в) учащиеся высших и средних учебных заведений -769(13,9%); "неорганизованный" контингент - 245(4,4%). Сельские жители подразделялись также на: а) сельскохозяйственных рабочих - 3304 (34,6%); б) служащие села -112(2,8%); в) учащиеся сельских школ - 487(12,6%). В самую многоликую первую группу профилактических осмотров выборочно вошли клинически здоровые рабочие, служащие, учащиеся и "неорганизованный" контингент города - 4136(74,7%), а также 3649 сельских жителей, в том числе 3050 нолевых рабочих, механизаторов, животноводов, чабанов, доярок; 112 служащих, 487 учащихся сельских школ (254 больных туберкулезом легких отнесены к 4 группе). Всего в I группу вошло 7785 обследуемых. Такой отбор контингентов способствовал выявлению лиц с повышенной вероятностью заболевания в городе и на селе.

II группа - 343 рабочих, связанных с аэрогенной профессиональной вредностью обследованы нами по санитарно-гигиеническим показаниям с целью своевременного выявления профессиональных поражений пазух носа и принятия соответствующих оздоровительных мероприятий на предприятиях.

III группа - 679 больных гриппом обследованы в период эпидемии с целью своевременного и полного выявления больных с гриппозными синуитами и пневмониями.

IV группа - диспансерная, состояла из лиц, страдающих хроническим ринитом, аденоидами, хронической пневмонией и туберкулезом легких; всего 619 больных. Цель исследования состояла в выявлении скрытых очагов инфекции в пазухах носа, утяжелявших общее состояние больных и способствующих рецидивам основного заболевания.

Изменения в пазухах носа из 7785 обследованных I группы распознаны у 3121 (40,1%), среди них: 1749 мужчин (44%) и 1372 (33,6%) женщин. Корреляции между частотой поражений и возрастом обследуемых не отмечено, за исключением лиц старше 50 лет, особенно у мужчин,

проживающих в сельской местности свыше 10-15 лет; выявляемость поражений у них была более высокой (р<0,001). У сельскохозяйственных рабочих, среди которых патология обнаружена у 1345 (44,1%), в их числе 637 (51,3%) мужчин и 708 (39,2%) женщин. Объясняется это, по-видимому, неблагоприятным влиянием климатического и трудового факторов и невысоким уровнем медицинского обслуживания.

Из 2411 рабочих городских промышленных предприятий изменения обнаружены у 899 (37,3%), в том числе: у 621 (42,8%) мужчин и у 278 (29%) женщин; из 711 служащих города - у 259 (36,4%), в том числе у 159 (32,3%) мужчин и у 100 (44%) женщин. Незначительная разница в частоте выявления патологических изменений у городских рабочих и служащих объясняется, очевидно, все возрастающим нивелированием граней их труда.

Из 112 сельских служащих изменения в пазухах носа выявлены у 46 (41%), в том числе 26 мужчин и у 20 женщин. Из 769 городских учащихся поражения пазух носа отмечены у 279 (36,2%), из них 158 юношей (37,9%) и 121 девушки (34,2%>); из 487 учащихся сельских школ - у 194 (39,8%), в том числе 87 юношей и 107 девушек. Высокий процент поражений в городе зарегистрирован среди 245 человек "неорганизованного" контингента - у 99 (40,4%), в том числе: 61 мужчина и 38 женщин. В целом, у мужчин поражения пазух носа наблюдались на 11,9% чаще, чем у женщин. Преобладание это наблюдалось в основном за счет сельскохозяйственных рабочих, особенно у чабанов и животноводов (до 45,1%), что обусловлено воздействием биологического, климатического и производственно-бытового факторов.

Распределение по трудовому стажу у городских и сельских рабочих и служащих (всего 6284 чел.) было следующим: от 7 до 19 лет- 2079; от 11 до 20 лет - 1827, от 4 до 6 лет- 1812, до 3-х лет - 566; 73,4%> городских рабочих имели стаж от 4 до 6 лет, 18,4% - от 11 до 20 лет, 8,2% - до 3 лет. У 89,2% сельскохозяйственных рабочих трудовой стаж исчислялся от И до 20 лет, у 10,8% - 3-10 лет. Отсутствие корреляции между частотой поражений и трудовым стажем городских рабочих подтверждают следующие данные: у лиц, работавших до 3-х лет изменения выявлены в 7,4%; от 4 до 6 лет - в 28,6%; от 7 до 10 лет - в 36,6% и от 11 до 20 лет - в 27,4%. У сельскохозяйственных рабочих изменения в пазухах носа регистрировались в строго восходящем порядке, соответственно: в 9%, 23,6%; 27,9% и 40,1%, особенно после шести лет работы. Таким образом, пораженность на 1000 городских жителей характеризовалась примерно одинаковыми показателями: у рабочих - 372,9±9,3; у служащих - 364,3±18,0; учащихся -362,8±17,3. У сельского контингента эти данные заметно возрастают от учащихся к служащим и затем к сельскохозяйственным рабочим, соответственно: 398,4±22,1; 410,7±46,3; 441,0±8,9. В среднем на 1000 жителей города пораженность пазух носа была 383,1±7,2, на 1000 сельчан - 434,4±8,3 (т=4,9, р<0,001). Средний показатель пораженности на 1000 жителей целинных районов составляет 410,4±6,1.

При сопоставлении этих данных видно, что у городских рабочих пораженность была ниже, чем у сельскохозяйственных рабочих

соответственно: 372,9±9,3 и 441,0±8,9, (т= 5.3, р < 0,001). В городе у служащих - женщин поражснность была выше, чем у мужчин - 440,5±9,2 и 328,5±2,3, (т=4,8, р<0,001), что объясняется подбором контингента; у учащихся города и села различия были не существенными (р<0,05). Нозологическая структура выявленной патологии следующая: у 3867 (41%) диагностированы синуиты, у 203 (2,2%) - кисты, полипоз и новообразования (остеома лобной пазухи). Поражснность синуитами на 1000 обследованных сельских жителей составила 410,4±8,2, городских -361,0±7,1, р<0,001; полипозом, кистами и новообразованиями - 24,9±2,5. Разница в пораженности сельскохозяйственных и промышленных рабочих соотв.: 416,7±8,9 и 352,1 ±9,7, р<0,001. Основной удельный вес во всех группах приходился на синуиты - у 2906 мужчин всех возрастов они определены в 41,8%, у 1771 женщин - в 40,8%. Тенденция их роста наблюдается, как уже указывалось, у пожилых, у мужчин с 38,6 до 46,2%, у женщин - с 37,6 до 42,6%. Объяснить это можно снижением иммуннореактивных сил организма, отягощенным анамнезом (простудные, одонтогенные и другие заболевания), длительным трудовым стажем и условиями труда, а также состоянием зубочелюстного аппарата.

Острые синуиты у сельского населения отмечены реже, чем у городского (соотв. 58,9±3,8 и 84,6±4,1, р<0,001), у служащих чаще, чем у рабочих (соотв. 139,2±12,9 и 60,6±4,6, р<0,001), у учащихся одинаково со служащими (соотв. 136,5±12,3 и 139,2±12,9, р<0,05), но выше, чем у рабочих города (р<0,001) и села (р<0,05). У служащих села они наблюдались реже, чем у служащих города (соотв.: 80,4±25,6 и 139,2±12,9, р<0,05); у учащихся примерно одинаково (соотв.: городские 136,5±12,3, сельские - 100,6±13,6,р<0,05). Соотношение их среди мужчин и женщин разных социальных групп было относительно равномерным (р<0,05).

Хронические синуиты зарегистрированы во всех группах значительно чаще острых (соотв.: 299,9±4,6 и 110,5±3,2, р<0,001). Сравнительные данные пораженности на 1000 обследованных таковы: у мужчин она была выше, чем у женщин (соотв.: 329,0±6,5 и 265,3±2,6, р<0,001), у служащих города, наоборот, у женщин больше, чем у мужчин (р<0,001); у учащихся - без существенных различий (р<0,05); у рабочих города выше, чем у служащих (соотв.: 2916±92 и 206,8±15,1, р<0,001). У учащихся примерно такая же, как у служащих, но не ниже, чем у рабочих; у "неорганизованного" населения выше, чем у остального городского населения (р<0,05); у служащих и учащихся - без существенной разницы (р<0,05): у девушек несколько выше, чем у юношей (р<0,05). В целом у городских жителей хронические синуиты превалировали над острыми в 4 раза, у сельских - в 7 раз. У сельскохозяйственных рабочих хронические синуиты, как и сочетанныс поражения нескольких пазух наблюдались в 3 раза чаще, чем у городских рабочих, при этом у 1/10 части сельских жителей синуиты имели одонтогенное происхождение (отсутствие должной санации зубов). Пораженность сочеганными формами синуитов в городе исчислялась 10,7±6,3, на селе - 35,8±8,1. Среди синуитов гаймориты всюду были доминирующими -81,66%. Соотношение острых и хронических форм было

примерно таким же как при синуитах. По частоте поражений у городских жителей после гайморитов следовали локальные поражения - этмоидиты, у сельских - сочетанные поражения (геми- и пансинуиты). Этмоидиты и фронтиты превалировали в возрастной группе от 31 до 40 лет. Пораженность отдельными нозологическими формами синуита на 1000 мужчин и женщин города Целинограда и сельской местности.

Нозологические формы синуитов в городе в сельской местности

мужчины женщины мужчины женщины

Гайморит 301.4+8.8 271.4 386.8+ 322.5+10.1

Этмоидит 50,2±1,2 29,9±4,0 15,1 ±3,1 11,8±2,3

Фронтит 19,2±2,6 14,1 ±2,3 11,1 ±2,6 11,3±2,2

Гемисинуит 10,3± 1,9 5,9±1,8 23,6± 3,8 17,9±2,8

Пансинуит 2,2±0,9 1,7 ±0,9 24,2 ±3,9 9,0 +2,0

Таким образом, на воспалительные поражения городского населения приходилось 94,55%, сельского - 94,32%; на кисты, полипоз и новообразования, соотв.: 5,45% и 5,68%. Кисты чаще определялись у женщин, полипоз - у мужчин, остеомы лобных пазух - пропорционально у тех и других. Общий показатель пораженности кистами, полипозом и остеомами лобных пазух на 1000 обследованных составил 22,8±1,6, у городских - 21,0±2,0, у сельских - 24,9±2,5.

При анализе клинических проявлений синуита, имевшихся у 3867 активно выявленных флюорографически и 356 пассивно выявленных в поликлинике отмечены коренные различия: в 91,3% поликлинических больных отмечалось нарушение общего состояния, в 81,0% имелась высокая температура тела, в 88,0% оказалась измененной слизистая оболочка носоглотки, тогда как у "профилактического" контингента всего этого не было, поэтому клинический диагноз синуита был невозможен. У 71,6% рабочих, у 87,6% служащих, у 81,7% учащихся, у 56,3% "неорганизованного" населения и у 80,0% сельскохозяйственных рабочих клинические проявления синуита отсутствовали; у 25,2%, 10%, 15,4%, 14,7% и 17,4% - были нетипичными. Эти данные подтверждают, что клинический диагноз синуита без рентгенологического исследования может быть поставлен в редких случаях. То же самое касается и эндоскопических нарушений. Отсюда ясны причины невыявления большинства поражений пазух носа, равно как очевидна решающая роль в этом рентгенопрофилактпческих исследований, являющихся на сегодняшний день единственным массовым методом выявления патологии пазух носа.

II группа обследованных - рабочие предприятий "вредных" цехов. Обследованы нами рабочие Целинсельмаша, Казахсельмаша, керамзитового, гипсового, асфальтобетонного и других цехов, связанных с дроблением, перемешиванием, транспортировкой сырья, а также шлифовкой, заточкой, электросваркой и другими процессами, связанными с пылеобразованием аэрозолей и тонкой пыли (песка, кйарца, керамзита, цемента, асбеста и др.), которые характеризуются высокой дисперстностью,

содержащие фракции размерами менее 5 мкм и большой концентрацией в воздухе рабочей зоны (от 0,5 до 15 г/м3).Такое содержание тонкой пыли является причиной возникновения различных профессиональных заболеваний легких и верхних дыхательных путей (бронхиты, пневмокониозы, синуиты и др.). Чем меньше пылевые частицы, тем дольше они находятся во взвешенном состоянии в воздухе и тем дольше они задерживаются в глубоких отделах дыхательных путей работающих. При длительном вдыхании кварцевой, цементной, карундовой, наждачной, асбестовой, электросварочной и другой пыли в легких и верхних дыхательных путях разрастается соединительная ткань, которая влияет на кровообращение и газообмен в легких и других тканях и органах. Нами обследовано 343 шлифовальщиков, наждачников, заточников, обжигальщиков, электросварщиков и других рабочих вредных цехов в связи с чрезмерной запыленностью их рабочих мест пылью. Мужчин было 196, женщин - 147. Возраст обследованных был от 21 до 50 лет. Трудовой стаж до 10 лет был у 236, от И до 20 лет - у 68, до 3-х лет - у 39 чел. Изменения в пазухах носа выявлены у 171 (49,8%) рабочих. Количество поражений нарастало у обследованных пропорционально продолжительности их трудового стажа: с 44,4% в группе до 3-х лет стажа до 52,4% - от 11 - до 20 лет. Девять рабочих (5,4%), у которых выявлены изменения в пазухах носа жаловались на затрудненное носовое дыхание и слизисто-гнойные выделения из носа; у 5 из них отмечалась головная боль, у 7- сухость в носоглотке. При ЛОР-исследовании у 8 с изменениями в пазухах носа слизистая оболочка верхних дыхательных путей оказалась интактной; у остальных преобладали катаральные и гипертрофические изменения, изредка они сочетались с атрофическими. Среди выявленных изменений синуиты составляли 96,8%, другая патология - 3,2%. В группе лиц, страдающих синуитами на гаймориты приходилось 37,6%, этмоидиты -5,6%, фронтиты - 2,0%, на сочетанные поражения нескольких пазух - 4,5%. В рентгеноморфологическом отношении у 73,6% рабочих гайморит односторонний сопровождался ограниченным, у 12,5% диффузным утолщением слизистой оболочки; у 16,1% - гомогенным затемнением, у 2,8% - отеком слизистой оболочки. Лолипоз гайморовых пазух наблюдался у одного больного (0,3%), киста гайморовой пазухи - у 3 (0,8%), остеома лобной пазухи у 2 (0,5%).

Итак, к особенностям профессиональных поражений пазух носа относились бессимптомное клиническое течение (отсутствие клинических и, наоборот, выраженностью рентгенологических симптомов); отсутствие специфических эндоскопических изменений (клинико-патоморфологических признаковое генез был лабораторно подтвержден значительным нарушением санитарно-гигиенических норм. Проявлялась она гиперпластическими, реже полипозными, кистевидными и другими рентгенологическими изменениями, требовавшими консервативного и хирургического лечения с последующим диспансерным наблюдением. Поле выявления профессиональной патологии последовала также техническая реконструкция цехов предприятий, в частности герметизация

пылеобразующнх агрегатов, а также повысили требовательность к профотбору в смысле недопущения к работе в "запыленные" цеха больных хроническими синуситами, атрофическим назофарингитом. При профессиональных поражениях пазух носа рентгенологическая картина не отличалась специфичностью и характеризовалась главным образом стойкими гиперпластическими изменениями слизистой оболочки верхнечелюстных пазух. Следует придерживаться требования, при профессиональном отборе рабочих во "вредные" цеха рентгенологическое исследование пазух носа должно быть обязательным. Пришло время в срочном порядке заменить малоэффективную технологию обеспыливания на современную новую технологию, создать здоровые условия для работающих в пылевых цехах и других пылеобразующнх объектах, тем самым создать условия для нормальной работы и тем самым резко снизить профессиональную заболеваемость рабочих "вредных" цехов.

Обследования 679 больных гриппом в период эпидемий совместно с врачами терапевтами, эпидемиологами, профпатологами, лор- и другими специалистами, чьи данные помогли лучше изучить многообразие клинических форм гриппозных синуитов. Гриппозные заболевания характеризовались тяжелой интоксикацией, слабостью, головной болью, частыми легочными и лор-осложнениями: 72,2% обследованных являлись рабочими и служащими, остальные 27,8% - учащиеся и "неорганизованный" контингент. До 20 лет было 15 больных (9 мужчин,6 - женщин), от 21 до 50 лет - 582 (377 мужчин, 205 женщин), старше 51 года - 82 (21 мужчина,61 женщина). Изменения в пазухах носа обнаружены у 405 (59,6%) больных. Пораженность придаточных пазух носа па 1000 обследованных составляла в целом 596,5± 18,8, у мужчин - 636,41± 23,8, у женщин - 536,7± 30,2, р<0,05. Поражения односторонние пазух носа отмечались в 46,0%, двусторонние - в 54,0%. Правосторонние поражения выявлялись в 1,5 раза чаще левосторонних (109:78). Гаймориты распознаны у 298 (73,5% к 405), в том числе: односторонние у 144 и двусторонние - у 154 больных. Этмоидит односторонний выявлен у 10 и фронтит - у 2 больных; сочетанные односторонние поражения пазух носа наблюдались у 31 больного, а двусторонние - у 64. Пораженность гиппозным синуитом на 1000 обследованных составляла: гайморитом - 438,8± 18,5, этмоидитом - 35,5± 7,0, фронтитом - 22,5± 5,0, гемисинуитом - 85,4± 10,7, пансинуитом - 14,7± 4,6.

Воспалительные изменения в пазухах носа имели в основном острый характер, правда затушевывались проявлениями общей гриппозной интоксикации. При остром гайморите преобладали отечные изменения в слизистой оболочке (в 40,6%), реже - серозные (15,5%), экссудативные и смешанные (9,8%). Лечение этих форм синуита занимало всего 7-10 дней. Максимальная выявляемость синуитов - 3-7 дни заболевания гриппом.

Обследования диспансерной группы больных проведено для выявления скрыто протекающих поражений пазух носа у лиц, страдающих хроническим ринитом, аденоидами, хронической пневмонией, туберкулезом легких. Синунт при указанных заболеваниях является дополнительным

источником инфицирования и аллергизации организма, отягощая их течение и прогноз. Обследовано 218 чел (112 юношей, 106 девушек) из числа учащихся: у 102 были аденоиды, у 116 - хронический ринит. Патологические изменения в пазухах носа выявлены у 40 (у 23 юношей, 17 девушек), страдающих аденоидами и у 45 (22 юношей, 23 девушек) - хроническим ринитом. Поражснность на 1000 обследованных составила 389,9±33,0 (у юношей 401,8±46,3, у девушек -377,4±47,2, р<0,05). В отличие от других групп обследованных, у всех 218 больных ринитом и аденоидами имелись жалобы, соответствующие основному заболеванию: заложенность в носу, слизисто-гнойные выделения, головная боль. У больных ринитом при эндоскопии отмечены катаральные и гипертрофические изменения слизистой оболочки; у 14 - выявлен, кроме того, хронический тонзиллит. Из 38,9% выявленных изменений, у 32,2% они локализовались в верхнечелюстных пазухах (20,2%), чаще в обеих, реже - в нескольких пазухах одновременно (3,2%), еще реже - в решетчатых и лобных (2,8%). Полипоз отмечен в 0,5%, киста верхнечелюстной пазухи - в 0,2%. Рентгенологическая семиотика поражений была характерной для острого синуита: у 45 - отечные изменения слизистой оболочки, у 11 - экссудативные, у 8 - серозные, у 3 -сочетанные. У 3 больных фронтит проявлялся неоднородным затемнением, у 1 -выпотом; у 3 больных этмоидитом отмечалось двустороннее затемнение; у 7 больных теми- и пансинуитом - отеком и утолщением слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, затемнением решетчатых и лобных пазух. Полипоз и киста верхнечелюстных пазух диагностированы с использованием контрастной гайморографии. Совместное лечение (в том числе хирургическое) основного заболевания и присоединенного синуита привело к полной нормализации слизистой оболочки пораженных пазух.

У 147 больных хронической пневмонией (99 мужчин, 48 женщин) синуиты диагностированы у 109 (74,2%), а на 1000 обследованных это составляет 741,5±36,4, в том числе: у мужчин - 777,8±41,8 и у женщин -666,7±68, р<0,05. С перибронхиальной формой заболевания обследовано 75 больных, с бронхоэктатической - 51, с цирроотической - 21. Больные предъявляли жалобы на кашель с мокротой - 44 (30%), одышку - 24 (16,3%), боли в грудной клетке - 21 (14,1%), общую слабость - 37 (25,2%), затрудненное носовое дыхание - у 42 (28,6%), слизистые выделения из носа -17(11%).

При рино- и фарингоскопии у 19 (12,1%) определялся гипертрофический, у 29 (19,7%) субатрофический ринофарингит, у 23 (15,6%) - хронический тонзиллит.

Из 109 рентгенологически выявленных поражений пазух носа, у 87 (59,2%) были гаймориты, у 4 (2,8%) этмоидиты и фронтиты, у 18 (12,2%) -сочетанные поражения. Частота выявления еннуитов нарастала от перибронхиальной формы (68,1%) к бронхоэктатической (78,4%) и от нее к цирротической (85,7%).

Рентгенологическая семиотика отличалась преобладанием хронического гиперпластического гайморита с четко ограниченным пристеночным затемнением; несколько реже выявлялась фиброзная форма, проявлявшаяся

стойким и интенсивным затемнением пазух. В 96,4% наблюдалось хроническое течение воспалительного процесса, в 3,6% - острое. Особенностью течения воспалительного процесса являлось отсутствие клинического проявления, поэтому они и не были своевременно диагностированы.

О поражении пазух носа у туберкулезных больных литературных сведений нет. Наши наблюдения охватывают 254 больных туберкулезом легких, проживающих в целинных совхозах. В числе обследованных было 235 мужчин и 19 женщин: из них 33 - приезжие, остальные - коренные жители. В возрасте от 17 до 20 лет было - 7, от 21 до 40 лет - 130, от 41 до 50лет - 74, старше 50 лет - 43. В профессиональном отношении - это сельскохозяйственные рабочие, животноводы, скотники, чабаны, доярки и др. У большинства из них (46,1%) имелась очаговая форма, у 19,7% -инфильтративная, у 15,0% - фнброзно-кавернозная, у 11,8% диссеминированная, у 4,0% - туберкулома, у 27% -экссудативный плеврит, у 0,7% - бронхоаденит. У 160 (63%) больных отмечалась прогрессирующая стадия процесса, у 75 - фаза инфильтрации, у 38 - распада, у 38 -обсеменения, у 9 - экссудации. Обратное развитие процесса отмечено у 94 (37%) больных. Патологические изменения в придаточных пазухах носа выявлены у 179 (70,4%), у 75 (29,5%) они были интактными. На 1000 обследованных пораженность пазух носа составляла 704,7±28,6, из них у мужчин 706,4±29,7, у женщин - 684,2±34,2, р<0,05. Рентгенологическая семиотика характеризовалась выраженной гиперплазией слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, подтвержденной в 2,3% гистологическим исследованием. Изменения наблюдались в равной мере как у больных с выраженной днссиминацией, так и с начальной очаговой формой туберкулеза, тем не менее при обострениях процесса поражения пазух наблюдались чаще, чем при ремиссиях (на 16,2%). В контрольных группах сельских жителей пораженность пазух носа составляла: 398,4±22,1 - у учащихся, 441,0±8,9 - у сельскохозяйственных рабочих. Рентгеновская семиотика синуитов при различных стадиях туберкулеза не имела заметных различий. Всего выявлено синуиты у 166 больных, в том числе: у 19 - острые, у - 147 - хронические. Первые проявлялись отечными, серозными и экссудативными изменениями верхнечелюстных пазух; вторые гиперпластическими, фиброзными и сочетанными поражениями. Односторонние поражения выявлялись чаще двусторонних (96:70). Острые -изменения выявлялись в основном у лиц более молодого возраста, хронические - после 30-35 лет, у мужчин несколько чаще, чем у женщин.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ и выводы

1. Наиболее информативным и организационно приемлемым методом проведения массовых исследований пазух носа у населения являются комплексные рентгенофлюороэндоскопические обследования. Основным методом рентгенологического исследования в этом комплексе является крупнокадровая флюорография с прямым увеличением изображения.

2. В условиях дальних и целинных районов страны рентгенопрофилактические обследования 9426 городских и сельских жителей позволили диагностировать различные малосимптомные и бессимптомные формы поражений пазух носа в 43,2%. В результате повсеместной диспансеризации достигнуто снижение заболеваемости на 14,2%. Частота поражений пазух носа на 1000 обследованных составляла: у рабочих промышленных предприятий 372,9 ± 9,3, у сельскохозяйственных рабочих - 441,0±8,9, у служащих города - 364,3± 12,0 у служащих села -410,7±46,3, у учащихся города - 362,8±17,3, у учащихся сельских школ -398,4±22,1, у "неорганизованного" населения города - 404,1±31,3, у рабочих "вредных цехов" - 498,5±26,9.

3. Особенно подвержены поражениям пазух носа контингенты, работающие в условиях неблагоприятных факторов внешней среды. К ним в первую очередь относятся рабочие связанные с аэрогенной профессиональной вредностью (заточники, пескоструйщики, шлифовальщики, электросварщики, наждачники и др. и сельскохозяйственные рабочие (механизаторы, животноводы, скотники, доярки, чабаны и др.). Эти и некоторые другие группы населения рассматриваются как имеющие повышенную вероятность поражения и должны поэтому подвергаться ежегодным рентгенопрофилактическим обследованиям.

4. В связи с большой частотой синуитов, возникающих у больных гриппом в период эпидемий, а также учитывая клиническую малосимптомность этих осложнений, отягощающих течение основного заболевания, больным гриппом независимо от характера жалоб следует проводить сочетанные флюорографические обследования придаточных пазух носа и легких.

5. Активное рентгенопрофилактическое выявление и своевременное лечение "сопутствующих" синуитов у состоящих на диспансерном учете больных хроническим ринитом, аденоидами, хронической пневмонией и туберкулезом легких способствует заметному улучшению результатов их лечения, вследствие чего при диспансеризации этих групп больных должны осуществляться рентгенологические исследования пазух носа.

6. Сочетанные рентгенопрофилактические исследования верхних дыхательных путей и органов грудной клетки в силу своей большой пропускной и выявляющей способности должны стать неотъемлемым компонентом ежегодных массовых обследований, проводимых в рамках профилактических осмотров периодических медосмотров, диспансеризации, а также групповых обследований больных гриппом в период эпидемий.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ для внедрения результатов исследования в практику здравоохранения:

I. Целесообразным является: проведение рентгенопрофилактических исследований верхних дыхательных путей и околоносовых пазух в стационарных и передвижных рентгенологических кабинетах следующим контингентам городского и сельского населения: 1) рабочим промышленных предприятий, связанных с профессиональной

запыленностью (заточники, пескоструйщики, шлифовщики, электросварщики, наждачники и др.); 2) рабочим проходящим профессиональный отбор при приеме на работу в цеха, связанные с аэрогенной запыленностью; 3) рабочим сельскохозяйственного производства, длительно находящимся в полевых условиях (механизаторам, животноводам, чабанам, дояркам); 4) больным гриппом в период вспышек и эпидемий; 5) больным, находящимся на диспансерном наблюдении по поводу аденоидов, хронического ринита, хронической пневмонии, туберкулеза легких и др.; 6) амбулаторным больным, страдающим головными болями неясной этиологии, заболеваниям зубов, субфебрильной температурой тела и др.

II. Рекомендовать к использованию бригадно-экспедиционную форму рентгенопрофилактического обследования городского и сельского населения. В состав выездной бригады должны входить врач-рентгенолог, лор-специалист, профпатолог, фтизиатр, два рентгенолаборанта, медицинская сестра, водитель флюорографического автобуса.

III. Рекомендовать проведение рентгенопрофилактических исследований верхних дыхательных путей и околоносовых пазух с обязательным использованием крупнокадрового флюорографа, снабженного специальным приспособлением для получения прямого увеличения рентгеновского изображения.

IV. Рекомендовать для учета и динамического наблюдения за выявленными больными использование специальной документации: карта клинико-рентгенологического дообследования и диспансерная карта. Издать инструкцию по обязательному статистическому учету всех активно выявленных при профосмотрах случаев патологии придаточных пазух носа.

V. Рекомендовать включить рентгенопрофилактические исследования пазух носа в состав общих профилактических обследований.

VI. Внести коррективы в существующие инструкции по проведению периодических медицинских осмотров рабочим, связанным с аэрогенной профессиональной вредностью.

VII: Изготовить экспериментальную партию подвесных "отдалителей", предназначенных для крупнокадровой флюорографии с прямым увеличением изображения околоносовых пазух.

VIII. Издать методические рекомендации для врачей лор-специалистов, профпатологов, врачей практического здравоохранения по диспансеризации больных с поражениями верхних дыхательных путей и околоносовых пазух, проживающих в дальних и сложных климатических условиях России и Казахстана.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ

опубликованы в следующих работах:

1. Братель И.Н., Берзак М.А., Шендрик Ю.Г. К вопросу об исследовании придаточных пазух носа у рабочих некоторых профессий крупнокадровым

флюорографом //Тез. докл. XXIII научной сессии Куйбышевского мединститута. Куйбышев, 20-23 апреля, 1964. - Куйбышев, 1964.-С.193-194.

2. Братсль И.Н., Платова Л.С. К методике исследования придаточных пазух носа крупнокадровым флюорографом // Медсестра. -1965. -№2. -С.38-40.

3. Братель И.Н., Берзак М.А., Шендрик Ю.Г. К методике крупнокадровой флюорографии придаточных пазух носа //Тез. докл. XXIV научной сессии Куйбышевского мединститута. Куйбышев, 1965, 20-23 апреля, 1965. - Куйбышев, 1965.-С.35-36.

4. Братель И.Н., Берзак М.А., Шашенкова В.А., Калинкин Б.А. Эндоскопические и рентгенофлюорографические исследования верхних дыхательных путей рабочих гипсового производства //Тез.докл. XXV научной сессии Куйбышевского мединститута. Куйбышев, 4-7 мая, 1966. -Куйбышев, 1966. -С.35-36

5. Братель И.Н., Берзак М.А. Рентгенофлюорографические исследования придаточных пазух носа рабочих керамзитового производства /ЛГез. докл. II Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. - Л., 1966. - С.216-217.

6. Братель И.Н., Берзак М.А., Лихачева Р.Д. Исследование придаточных пазух носа у рабочих некоторых профессий крупнокадровым флюорографом // Гигиена труда и профессиональные заболевания. - 1966. - №5 -С.24-26.

7. Братель И.Н., Каган Е.М., Берзак М.А., Калинкин Б.А. Значение флюорографического исследования придаточных пазух носа у рабочих химической промышленности // Материалы II Всероссийского съезда оториноларингологов РСФСР.- Куйбышев, 1967. - С. 160-161.

8. Братель И.Н., Берзак М.А. Крупнокадровая флюорография в условиях медико-санитарной части промышленного предприятия // Материалы симпозиума по флюорографии. Белгород, октябрь, 1969. - Белгород, 1969. -С. 120-123.

9. Братель И.Н., Берзак М.А., Люберацкая Л.И. Рентгенофлюорографическое выявление пневмоний в период эпидемической вспышки гриппа в городе Куйбышеве в 1969 году // Материалы симпозиума по флюорографии. Белгород, октябрь, 1969,-Белгород, 1969. -С.134-137.

10. Братель И.Н., Берзак М.А., Люберацкая Л.И. О некоторых аспектах работы флюорографической службы города Куйбышева в 1968 году // Материалы симпозиума по флюорографии. Белгород, октябрь, 1969. -Белгород, 1969. -С.28-31.

И. Братель И.Н., Линденбратен Л. Д., Шохтер А.И. Массовые поверочные флюорографические исследования для выявления заболеваний придаточных пазух носа: Учебное пособие. - М., 1977.-26с.

12. Братель И.Н., Шаихов З.Ш., Ушаков И.С., Шелякина И.А., Мальцев В.А. Профилактические исследования верхних дыхательных путей // Здравоохранение Казахстана. - 1973. - №10. -С.40-41.

13. Братель И.Н., Шаихов З.Ш., Ушаков И.С., Шелякина И.А., Мальцев В.А. О поражениях придаточных пазух носа в период вспышки гриппа // Там же. - 1973. - №12. - С.27-29.

14. Братель И.Н., Шаихов З.Ш., Ушаков И.С., Шелякина И.А. О выявлении кист гайморовых пазух методом крупнокадровой флюорографии. Сб. науч. тр. Новосибирского мед. института. -Новосибирск, 1974. -С.216-220.

15. Братель И.Н., Шаихов З.Ш., Ушаков И.С., Шелякина И.А., Мальцев В.А. О некоторых особенностях течения кист придаточных пазух носа //Здравоохранение Казахстана. - 1974. - №2. - С.39-41.

16. Братель И.Н., Ушаков И.С., Шелякина И.А., Мальцев В.А. Состояние верхних дыхательных путей у жителей Целиноградской области// Там же. - №5. - С.8-10.

17. Братель И.Н., Шаихов З.Ш., Авсяшшков А.П., Ушаков И.С. О синуситах, наблюдаемых у больных хронической пневмонией // Там же. -№10. - С.57-58.

18. Братель И.Н., Авсяшшков А.П., Колесников И.М. Заболевания придаточных пазух носа у больных туберкулезом легких // Проблемы туберкулеза. - 1975. - №8 - С.85-86.

19. Братель И.Н., Шаихов З.Ш., Ушаков И.С., Шелякина И.А. Клинико-флюорографнческая характеристика синуитов // По данным поликлинического обследования лор-больных // Здравоохранение Казахстана. - 1975,-№12. - С.54-56.

20. Братель И.Н., Шаихов З.Ш., Ушаков И.С. Диспансеризация больных с поражением придаточных пазух носа, проживающих в целинных районах Казахстана. - Целиноград. - 1977. - 24с.

21. Братель И.Н., Андрюшин Ю.Н., Сопильник А.Ю., Бородин Ю.И., Трясучеп Н.М. Рентгеноанатомия костей, суставов и внутренних органов: Учебное пособие для студентов мединститутов. - Новосибирск, 1977. - 82с.

22. Братель И.Н., Шанхов З.Ш., Ушаков И.С. Клинико-рентгенологичесая характеристика синуитов по данным лор-стационаров//Физиология и патология верхних дыхательных путей: Сб. науч. тр. Новосибирского мединститута. -Новосибирск, 1978. - С. 18-20.

23. Братель И.Н., Шаихов З.Ш., Авсянников А.П. О поражениях придаточных пазух носа у больных туберкулезом легких // Физиология и патология верхних дыхательных путей: Сб. науч. тр. Новосибирского мединститута. - Новосибирск, 1978. - 6.10-13.

24. Братель И.Н., Шаихов З.Ш., Ушаков И.С., Авсянников А.И. Об изменениях в придаточных пазухах носа, выявленных при рентгенопрофилактических обследованиях сельских жителей целинных районов Казахстана // Тез.докл. I межобластной науч. практич. конференции оториноларингологов Казахстана. - Джамбул, 1-2 октября, 1978. - Джамбул, 1978,-С.72-75.

25. Братель И.Н., Берзак М.А., Шаихов З.Ш., Авсянников А.П., Шелякина И.А., Гергель Н.И. О массовых обследовавших околоносовых пазух // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1978. - С.6-12.

26. Братель И.Н., Авсянников А.П., Шаихов З.Ш. О поражениях придаточных пазух носа у лиц молодого возраста // IV съезд оториноларингологов РСФСР,- Горький, 1978, - С.323-324.

27. Братсль И.Н., Шаихов З.Ш., Жусупов Б.З., Гсргель Н.И. О поражении верхних дыхательных путей у рабочих завода сельского машиностроения // Актуальные вопросы оториноларингологии. - Алма-Ата, 1979.- С.90-92.

28. Братель И.Н., Шаихов З.Ш., Авсянников А.П. Диагностика скрытых поражений верхних дыхательных путей и придаточных пазух носа в условиях села // Здравоохранения Казахстана. - 1979. - №1. - С.58-59.

29. Братель И.Н., Ушаков И.С., Шслякина И.А., Гергель Н.И. О массовом профилактическом обследовании придаточных пазух носа у жителей Северного Казахстана // Тез. докл. IX съезда оториноларингологов РСФСР. Кишинев, 15-17 ноября,1988. - Кишинев, 1988. - С.183-185.

30. Братель И.Н., Шаихов З.Ш., Гергель Н.И., Алиякгшров М.Т. Крупнокадровая флюорография придаточных пазух носа: Монография. -Караганда, 1991. - 116с.

31. Братель И.Н., Шаихов З.Ш., Алиякпаров М.Т., Гергель Н.И. Ранняя диагностика малосимптомных и доклинических форм синуитов и их профилактика: Монография. - Караганда. - 1993. - 192с.

32. Братель И.Н., Поберезкин М.Н. Авапова, М.П. Самостоятельные занятия студентов по экологии и первой медицинской помощи в Самарской государственной экономической академии // Тез. докл. I международной научно-методической конференции. - С-Петербурт, 1996. - С.50-51.

33. Братель И.Н. Профилактические обследования населения для выявления скрытых заболевании верхних дыхательных путей: Монография. - Депонирована 30.09.96 №2910-В96 Москва, ВИНИТИ. - 255с.

34. Братсль И.Н. Профилактика, методика и диагностика раннего выявления заболеваний дыхательных путей: Монография. - Депонирована Москва, ВИНИТИ №2368-В97, 10.07.97. -283с.

35. Братель И.Н., Поберезкин М.Н. и др. Состояние здоровья населения в районе экологического неблагополучия //Экология и здоровье населения. VI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием. Самара, 6-10 октября, 1997,- Самара, 1997. - С.134-135.

36. Братель И.Н., Поберезкин М.Н. и др. Экология и «пылевые» заболевания верхних дыхательных путей//Тез. докл. Всероссийской научно-практической конф. «Безопасность жизнедеятельности и чрезвычайные ситуации». Самара, 26-30 мая, 1997. - Самара, 1997. - С.83-85.

37. Братель И.Н., Тулебаев Р.К., Ушаков И.С. О синуситах у больных туберкулезом легких: Сб. науч. тр. научно-практической конф. "Экология и заболеваемость в регионе Северного Казахстана". - Астана, 1998. - С.300-306.

38. Братель И.Н. , Ушаков И.С. Об осложнениях синуитами больных гриппом в период эпидемии// Материалы I международной конференции по проблемам формирования здорового образа жизни. - Астана, 1998. - С.102-106.

39. Братель И.Н., Тулебаев Р.К., Ушаков И.С. Особенности изменения слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух у рабочих гипсового производства // Российская ринология. - №2 - 1998. - С.23-58.

40. Братель И.Н. Экологическая безопасность населения Среднего Поволжья. Депонирована 07.07.98г. №2248-В98, Москва, ВИНИТИ. - 199с.

41. Братель И.Н. Экологическая безопасность населения Среднего Поволжья. Информационно-справочное пособие. - Самара, 1999. - 146с.

42. Братель И.Н., Поберезкин М.Н. и др. Экологическая ситуация в регионах экологического неблагополучия//Вссроссииская научно-практическая конференция. Самара, 25-26 мая, 1999 года. Проблемы экономического роста: Сб. материалов. - Самара, 1999. - С. 167-169.

43. Братель И.Н., Тулебаев Р.К., Ушаков И.С. Диагностика и профилактика воспалительно-дистрофических изменений респираторного тракта: Учебно-методическое пособие //Акмолинская гос.мед. академия. -Астана. 2000. - 88с.

44. Братель И.Н., Поберезкин М.Н. и др. Экологическое образование и воспитание студентов// Экологическая опасность городов: проблемы и решения на муниципальном уровне: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Самара, 16-19 мая, 2000. - Самара, 2000. - С.70-71.

Материалы диссертации доложены:

1. На II Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов. Ленинград, 11-16 июля, 1966.// Тезисы докладов к съезду. - Л., 1966. - С.216-217.

2. На II Всероссийском съезде оториноларингологов РСФСР. Куйбышев, 22-26 мая, 1966. //Тезисы докладов. - Куйбышев, 1966. - С. 117-119.

3. На симпозиуме по флюорографии. Белгород, октябрь, 1969 // Материалы симпозиума по флюорографии. - Белгород, 1969.- С.120-123.

4. На IV съезде оториноларингологов РСФСР. - Горький, 1978. - С.323-326.

5. На IX съезде оториноларингологов РСФСР. Кишинев, 15-17 ноября, 1988 год. - Кишинев, 1988. - С.143-144.

6. На I международной конференции по проблемам формирования здорового образа жизни. - Астана,1998. - С.102-106.

7. На научно-практической конференции «Экология и заболеваемость в регионе Северного Казахстана» - Астана, 1998.-С.300-306.

8. Проблемы экономического роста. //Всероссийская научно-практическая конференция. Самара, 25-26 мая, 1999 год. - Самара, 1999. -С. 167-169.

9. Экологическая опасность городов: проблемы и решения на муниципальном уровне// Всероссийская научно-практическая конференция. Самара, 16-19 мая, 2000. - Самара, 2000. - С. 70-71.

Подписано в печать 29.11.2001. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Гарнитура Тип-Тайме. Объем 1,57 усл.пл. Тираж 50 экз. Заказ №465

Отпечатано в типографии ООО "Офорт" 443068, г. Самара, ул. Межевая, 7

Лицензия ПД № 7 0050 от 30.08.2000 г.