Клинико морфологические особенности инвертированной папилломы и рака полости носа и околоносовых пазух

Коршунова, Ирина Анатольевна

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Клинико морфологические особенности инвертированной папилломы и рака полости носа и околоносовых пазух

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Коршунова, Ирина Анатольевна Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико морфологические особенности инвертированной папилломы и рака полости носа и околоносовых пазух

На правах рукописи

Коршунова Ирина Анатольевна

Клинико-морфологические особенности инвертированной папилломы и рака полости носа и околоносовых пазух

14.01.03 - болезни уха, горла и носа -14.0(Ы-5— патологическая анатомия

!, О Ь я!

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 4 ОКТ 2012

Москва 2012

005052908

Работа выполнена на кафедрах оториноларингологии и патологической анатомии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Попадюк Валентин Иванович

доктор медицинских наук, профессор

Бабиченко Игорь Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лейзерман Михаил Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Михалева Людмила Михайловна

Ведущая организация: Московский государственный медико -стоматологический университет.

Защита диссертации состоится «^б^» 2012 г. в7/.00 часов на

заседании Специализированного Совета Д. 850.003.01 в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе дом 18а, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

Автореферат разослан «

2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность темы.

В настоящее время проблема диагностики и лечения опухолевых заболеваний JIOP-органов достаточно актуальна, поскольку они часто встречаются в практике оториноларинголога. Поражение опухолевым процессом слизистой оболочки полости носа (ПН) и околоносовых пазух (ОНП) занимает второе и третье места по частоте встречаемости среди опухолей верхних дыхательных путей. Специфика доброкачественных и злокачественных новообразований ПН и ОНП представляет научно-практический интерес и требует пристального изучения.

В структуре онкологической заболеваемости рак слизистой оболочки ПН и ОНП составляет 0,2 - 5%. Количество заболевших возрастает на 1,5 -2% в год (Давыдов М. И., Аксель Е. М., 2005). Наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью ПН и ОНП является плоскоклеточный рак - 60 - 98% (Ferlito A., Shaha A. R., Silver С. Е. et al., 2001). У мужчин опухоль данной локализации встречается в 1,5 раза чаще, чем у женщин. Возраст больных, в основном, составляет 55-65 лет (Аксель Е. М., Горбачева И. А., 2005).

Ранняя диагностика заболевания остается очень трудной, а помощь больным с распространенными формами опухолей - малоэффективна. Несмотря на разработку и соверщенствование новых методов хирургического лечения, химио- и лучевой терапии пятилетняя выживаемость больных раком данной локализации составляет около 60% (Давыдов М. И., Аксель Е. М., 2005). Из-за скрытого течения начальных стадий заболевания, распространенные процессы (3-4 ст.) выявляются более чем у 90% больных.

По данным литературы, одним из источников развития рака ПН и ОНП является инвертированная папиллома (ИП), которая может озлокачествляться в 5-10% наблюдений. Кроме того, она обладает высокой

склонностью к рецидивам (в 3-19% случаях) (Lu S. S., Xu J. W., Huang К. Т., Liao Q. H„ 2007).

ИП, оставаясь гистологически доброкачественной опухолью, по клиническому течению нередко проявляет себя как злокачественная, поскольку обладает деструирующим ростом. Она может разрушать костные структуры и в результате экспансивно-узурирующего роста прорастать стенки синусов, орбиты, черепа, смещая анатомические структуры и вызывая кровотечения.

Диагностика и своевременное лечение больных с поражением ПН и ОНП инвертированной папилломой и раком представляет клинический интерес для оториноларингологии. Раннее выявление доброкачественных опухолей и начальных стадий злокачественного процесса возможно при изучении морфологической структуры новообразований. При этом, не менее важной проблемой нам представляется определение злокачественного потенциала данных опухолей, что позволит в дальнейшем прогнозировать развитие заболевания и тактику ведения больных. Одним из методов, позволяющих решить эту проблему, является иммуногистохимическое исследование.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось улучшение ранней диагностики неопластических процессов и обнаружение источника малигнизации слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух с помощью детального изучения особенностей клиники заболевания, а также использования современных методов морфологической диагностики опухолей и, в конечном итоге - повышение эффективности лечения больных.

Задачи исследования.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1) Изучить особенности клинического течения инвертированных папиллом и рака слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

2) Определить значимость современных методов исследования в комплексной диагностике инвертированных папиллом и рака полости носа и околоносовых пазух.

3) Оценить злокачественный потенциал инвертированных папиллом и их рецидивов с помощью иммуногистохимического метода.

4) Изучить возможность перерождения дисплазированного эпителия полости носа и околоносовых пазух в раковую опухоль, используя иммуногистохимическую методику.

5) Дать сравнительную морфологическую оценку инвертированной папилломе, как возможному источнику развития рака полости носа и околоносовых пазух.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале проведено комплексное изучение особенностей клиники и диагностики инвертированных папиллом и рака слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

Проведен детальный анализ морфологического материала и доказано, что раковые опухоли полости носа и околоносовых пазух развиваются не только из инвертированных папиллом: субстратом для развития злокачественных новообразований могут являться также участки дисплазированного эпителия, окружающие инвертированную папиллому.

Практическая значимость

Проведенное исследование показало, что комплексное обследование пациентов с использованием современных методов диагностики инвертированной папилломы и рака слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух позволяет выявить опухоль на ранних стадиях ее развития.

Применение результатов работы в клинической практике позволит существенно повысить эффективность диагностики и лечения больных инвертированной папилломой и раком полости носа и околоносовых пазух.

Внедрение в клиническую практику.

Результаты исследования внедрены в практику ЛОР-отделения ГКБ №4 и городской поликлиники № 51 города Москвы. Материалы работы используются в учебном процессе при проведении практических занятий со студентами, интернами, ординаторами и аспирантами кафедры оториноларингологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Апробация работы

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на:

■ XI международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке: научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни» (г. Москва, 2010 г.),

■ XVIII съезде оториноларингологов России (г. Санкт - Петербург, 2011г.),

■ I съезде оториноларингологов Казахстана (г. Астана, 2011 г.),

■ IV Научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии» (г. Москва, 2011 г.),

■ X Российском конгрессе оториноларингологов (г. Москва, 2011 г.),

■ XII международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке: инновационные технологии, модернизация, качество, доступность и безопасность лекарственных средств в системе здравоохранения современной России» (г. Москва, 2011 г.),

■ Украинско-российской конференции оториноларингологов «Инновации в диагностике и лечении ЛОР - заболеваний», посвященной 90 - летию кафедры оториноларингологии Харьковского национального медицинского университета (г. Харьков, 2012 г.),

■ I Петербургском Форуме оториноларингологов России (г. Санкт -Петербург, 2012 г.),

■ X научно-практической конференции «Фармакологические и

физические методы лечения в оториноларингологии» (г. Москва, 2012г.),

■ Ежегодной конференции Российского Общества ринологов и Научно-

практической конференции оториноларингологов Сибири с международным участием «Проблемы современной

оториноларингологии: научные и практические аспекты» (г. Красноярск, 2012 г.). Апробация работы прошла на заседании совместной научно -практической конференции сотрудников кафедр оториноларингологии и патологической анатомии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» и ЛОР-отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница №4» Департамента здравоохранения г. Москвы, протокол № 5 от 26.01.2012 г. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 - в журналах, входящих в список ВАК.

Положения, выносимые на защиту:

1) Тщательный анализ клинической картины при инвертированной папилломе и раке полости носа и околоносовых пазух позволяет заподозрить наличие у больного новообразования. Постановка окончательного диагноза возможна только при морфологическом исследовании тканей, полученных при биопсии.

2) При развитии инвертированной папилломы эпителиальные клетки обладают слабой пролиферативной активностью, содержат в цитоплазме характерный для нормального эпителия цитокератин 8 и не экспрессируют на поверхности цитоплазматической мембраны патологический рецепторный белок. Все это свидетельствует о том, что

инвертированная папиллома является доброкачественным образованием.

3) Рецидивирующие инвертированные папилломы не имеют клинико-морфологических отличий от впервые выявленных папиллом. Папилломавирусы человека играют роль в формировании и рецидивировании инвертированных папиллом полости носа и околоносовых пазух.

4) При развитии диспластических процессов в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух резко повышается пролиферативная активность атипического эпителия, теряется способность экспрессировать цитокератин 8 и он экспрессирует на цитоплазматической мембране патологический рецепторный белок РЭФР-2, что позволяет рассматривать дисплазию, как возможный источник неопластических изменений.

5) Проведение иммуногистохимического исследования позволяет не только провести дифференциальную диагностику опухолевых процессов полости носа и околоносовых пазух, но и оценить злокачественный потенциал каждого образования.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя источников отечественной и зарубежной научной литературы.

Объем диссертации - 137 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 28 рисунками, выписками из историй болезни. Список литературы включает 187 источников, из них 86 - работы отечественных и 101 - иностранных авторов. Содержание работы

В основу нашей работы положен анализ данных комплексной диагностики и результатов лечения 79 больных ИП и раком слизистой

оболочки ПН и ОНП, находившихся на обследовании и лечении в ЛОР -отделении ГКБ №4, являющемся клинической базой кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» за период с 2006 по 2011 гг.

Наш личный опыт основывается на обследовании и лечении 51 больного (42 из них с диагнозом ИП и 9 - рак). Был также проведен ретроспективный анализ 28 больных (12 больных раком ПН и ОНП и 16 — ИП) на основании изучения историй болезни, взятых из архива больницы и вызова больных в клинику для динамического наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде, в среднем до 5-ти лет, но не реже 1 раза в год.

Больных ИП было 58, раком слизистой оболочки ПН и ОНП — 21. Из общего количества больных инвертированной папилломой ПН и ОНП соотношение лиц мужского и женского пола было следующим: мужчин - 39, женщин - 19; больных раком той же локализации: мужчин - 15, женщин - 6.

Средний возраст всех больных составил - 68,3 года. Средний возраст у мужчин с ИП составил — 59,3 года, у женщин - 62,3 года. Средний возраст больных раком слизистой оболочки ПН и ОНП мужского пола составил - 54 года, женского - 68,3 года. Поражение опухолевым процессом во всех случаях было односторонним.

Большую ценность для постановки диагноза представлял тщательно собранный анамнез и данные осмотра. Обращали внимание на сведения, касающиеся начала заболевания, первых признаков, его развития, наличие или отсутствие рецидивов, предшествующие методы лечения. В ходе исследования данных анамнеза нам не удалось проследить связь развития онкологического заболевания с вредными привычками или профессиональными вредностями. Также у исследуемых нами пациентов не было в анамнезе воздействия на организм ионизирующего излучения и других вредных факторов окружающей среды.

При осмотре мы обращали внимание на общий вид больного, наличие или отсутствие асимметрии лица, цвет и состояние кожных покровов, инфильтрацию кожи щек и крыльев носа, изменение положения и подвижности глазных яблок, нарушение чувствительности кожи лица и т.д. Производили пальпацию зон регионарного метастазирования. Обязательно проводили переднюю риноскопию - оценивали носовое дыхание, отмечали его затруднение или полное отсутствие, выявляли наличие опухоли в ПН, ее взаимоотношение с анатомическими структурами ПН.

Бимануальная пальпация костей лицевого скелета позволяла обнаружить костную деформацию верхней челюсти, очаги размягчения, деструкцию орбитального края, наличие флюктуации или других изменений мягких тканей в области орбиты.

При осмотре полости рта оценивали наличие тризма, состояние мягкого и твердого неба. Характеристика опухоли, помимо ее локализации, включала оценку формы, консистенции, четкости контуров, наличия или отсутствия изъязвлений, кровоточивости, характера и количества отделяемого. Задняя риноскопия позволяла получить представление о состоянии свода носоглотки и боковых стенок носоглотки, хоан и задних отделов носовых раковин.

Проведенное нами исследование, помимо данных анамнеза, сведений, касающихся начала заболевания, первых признаков болезни, ее развития, данных клинической картины, предоперационного обследования включало также данные методов лучевой диагностики (рентгенография, рентгенотомография, КТ и МРТ ОНП), проведенного лечения (особенности хода и объемы хирургического вмешательства), результаты детального гистологического и иммуногистохимического исследования материала, полученного во время операций, особенности послеоперационного периода. Также изучали данные послеоперационных осмотров для оценки непосредственных и отдаленных результатов лечения.

При поступлении в клинику всем больным проводили: эндоскопическое исследование ПН, ОНП и носоглотки с помощью ригидных эндоскопов с оптикой 0°, 30°, 70° фирмы «Karl Storz» (Германия).

Сочетание передней риноскопии и эндоскопических методов диагностики позволяло обнаруживать не только новообразования в ПН, но и опухоли, распространяющиеся туда из окружающих анатомических структур. При этом также устанавливали внешний вид, локализацию, кровоточивость опухоли и выявляли косвенные признаки новообразований ОНП: деформацию латеральной стенки ПН, нарушение ее целостности, состояние слизистой оболочки ПН и ОНП и т.д.

Локализация и степень распространенности ИП и рака слизистой оболочки ПН и ОНП выявляли с помощью рутинных методов исследования, принятых в оториноларингологии (передней и задней риноскопии, орофарингоскопии), а также данных эндоскопического исследования, KT и МРТ ОНП.

Традиционное рентгенологическое исследование ПН и ОНП проводили в лобно-носовой и подбородочно-носовой проекциях больным ИП и раком слизистой оболочки ПН и ОНП, в основном, на догоспитальном этапе. KT ОНП проводили в аксиальной и коронарной проекциях.

Как правило, диагноз инвертированной папилломы ПН и ОНП устанавливали при очередной односторонней полипотомии носа, после чего проводили расширенные хирургические вмешательства. В случаях рецидива ИП и при подозрении на злокачественный процесс слизистой оболочки ПН и ОНП проводили биопсию образования с последующим гистологическим исследованием.

В ходе проведенного исследования было отмечено, что ИП, равно как и ее рецидивы, сочеталась с дисплазированным эпителием, который был выявлен при морфологическом исследовании эпителия слизистой оболочки ПН и ОНП, полученного как при биопсии, так и после расширенных хирургических вмешательств и располагающегося по окружности ИП в

среднем на расстоянии не более 0,5 см. Поскольку клинически дисплазированный эпителий ничем не проявляется, то необходим такой метод исследования, который позволил бы оценить его злокачественный потенциал. Таким методом, на наш взгляд, является иммуногистохимическая диагностика.

Гистологический метод.

Гистологические и иммуногистохимические исследования биопсийного материала проводили на клинических базах кафедры патологической анатомии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (ГКБ №4 и Госпиталь ветеранов войн №2). Морфологическое подтверждение диагноза получено нами у всех больных, находившихся на лечении в ЛОР-отделении ГКБ №4: из них - в 58 наблюдениях установлена ИП, в 21 — рак слизистой оболочки ПН и ОНП.

Материал фиксировали в 10% забуференном формалине при рН 7,4. После проводки по восходящей концентрации спиртов тканевые фрагменты заливали в парафин. Затем изготавливали серийные срезы толщиной 5 мкм, которые впоследствии окрашивали гематоксилином и эозином.

Иммуногистохимический метод.

Критерием отбора пациентов для проведения исследования был гистологически подтвержденный диагноз ИП и рака ПН и ОНП.

Иммуногистохимическое исследование биопсийного материала пациентов проводили в соответствии со стандартным протоколом приготовления гистологических препаратов.

С помощью одноразовых лезвий марки КЗ 5 из парафиновых блоков нарезали серийные срезы толщиной 5 мкм и монтировали на стекла, покрытые поли-Ь-лизином. Депарафинизацию выполняли в термостате при температуре +60°С в течение 1 часа и погружением в ксилол. Срезы регидрировали проводкой по спиртам в убывающей концентрации в течение 15 мин.

Восстановление антигенной активности осуществляли методом теплового демаскирования в 0,01М цитратном буфере в микроволновой печи в течение 20 минут.

Блокирование эндогенной пероксидазной активности выполнено с помощью 3% раствора перекиси водорода в течение 10 минут.

В работе использованы следующие антитела к антигенам человека:

1. Моноклональные мышиные антитела к Кл-67 (ММ1, 01а§по51кВ1о5у51етз, 1:200)

2. Моноклональные мышиные антитела к Р53 (00-7, БакоСуШтайоп, 1:200)

3. Моноклональные мышиные антитела к цитокератину 8 (ТЯ1, ТЬегтоэаепИйс, 1:100)

4. Поликлональные кроличьи антитела к с-егЬВ-2 (Оако, 1:200),

5. Моноклональные мышиные антитела к папилломавирусам (К1Н8, ОАКО, 1:1).

На срезы наносили 50 мкл. разведенной первичной сыворотки. Срезы инкубировали в течение 30 мин. при 37С°. Выявление иммунных комплексов проводили при помощи безбиотиновой системы детекции на основе пероксидазы (ВюОепех, США).

После каждой инкубации срезы отмывали в фосфатно-солевом буфере, подсушивали, затем для визуализации реакции на них наносили ДАБ (3,3-диаминобензидин), что позволяло получать специфическую коричневую окраску. Интенсивность иммуногистохимической реакции в каждом препарате контролировали под микроскопом: после достижения необходимой интенсивности окрашивания срезы отмывали в дистиллированной воде, а затем в течение 3 минут докрашивали гематоксилином Майера. Стекла со срезами снова промывали и погружали в проточную воду, в которую для получения щелочной среды добавляли несколько капель раствора аммиака.

После того, как срезы приобретали голубой оттенок, стекла извлекали, обезвоживали в батарее спиртов в восходящей концентрации, заключали в канадский бальзам и исследовали под микроскопом.

Системы оценки экспрессии иммуногистохимических маркеров.

Поскольку цилиарный эпителий представлен слоями различных по своему строению клеток, а пролиферация клеток наблюдалась только в нижних слоях эпителия, в настоящем исследовании иммуногистохимические маркеры определяли в 400 клетках четырех рядов: первом (базальном), в котором клетки, непосредственно прилегают к базальной мембране и трех последующих рядах клеток. Плоскоклеточный рак обладает выраженной тканевой атипией, в результате чего нарушено послойное строение многослойного плоского эпителия. Это делает практически невозможным выделение клеточных рядов, в связи с чем, мы исследовали 4 зоны распределения 400 клеток от базально-расположенных клеток до середины толщины эпителия. Подсчет клеток производили при увеличении х400.

В качестве индикатора пролиферативной активности использован индекс пролиферации Кл-67 (ИП Кл-67), который определялся в каждом ряду клеток долей окрашенных ядер, выраженной в %.

Индекс иммунореактивности Р53 (ИИ Р53) вычисляли отношением числа клеток с окрашенными ядрами, содержащих продукт ДАБ-реакции, к общему числу клеток, не содержащих ДАБ, выраженному в %.

Статистический метод.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы ЗТАТКПСА 6.0. При помощи \У- ЗИарпо-ХУШс теста определяли характер распределения статистических данных.

Учитывая ненормальное распределение полученных статистических показателей, сравнение двух независимых групп осуществляли непараметрическим методом при помощи Ц-критерия Манна-Уитни. Достоверным, считали различия средних при уровне статистической значимости р<0,01.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе клинических данных нами отмечено, что наиболее часто встречающейся жалобой и клиническим проявлением ИП и рака ПН и ОНП, которое было выражено в той или иной степени у всех пациентов, являлось одностороннее затруднение носового дыхания (в 50,4% случаев). Также достаточно частыми клиническими проявлениями были выделения из одной половины полости носа слизистого, слизисто — гнойного, гнойного и геморрагического характера (в 10,8% - при ИП и в 11,1% - при раке ПН и ОНП). Односторонние носовые кровотечения, зачастую рецидивирующие, отмечались, в основном, у лиц со злокачественным процессом ПН и ОНП (в 13,3% случаев). Нарушения обоняния от гипосмии до аносмии были выражены в различной степени как у больных ИП, так и раком слизистой оболочки: гипосмия у лиц ИП отмечена в 36 (21,7%) случаях, аносмии в случаях ИП не было; аносмия у больных раком отмечена в 7 (5,2%) наблюдениях, гипосмия - в 5 (3,7%) случаях. Ощущение инородного тела в полости носа, тяжести, давления было отмечено у 12 (7,2%) пациентов с ИП, у больных раком слизистой оболочки эти проявления были более выраженными и встречались гораздо чаще - в 18 (13,3%) случаях.

Таким образом, врач-оториноларинголог, наблюдая у пациента совокупность вышеуказанных симптомов, может заподозрить наличие ИП и рака ПН и ОНП.

Поражение полости носа ИП отмечено в 33 (42%) наблюдениях. Изолированного вовлечения в опухолевый процесс ОНП в ходе нашего исследования выявлено не было. Отмечено одностороннее поражение ПН и ОНП, как при ИП, так и при раке слизистой оболочки. Данные о локализации патологического процесса приведены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от локализации опухолевого

процесса (N=79)

Инвертированная папиллома Рак Всего

Перегородка носа 6 2 8

Средняя носовая раковина 27 2 29

Верхнечелюстная пазуха 18 14 32

Клетки решетчатого лабиринта 18 9 27

Лобная пазуха 1 - 1

Клиновидная пазуха 1 1 2

Рентгенологические данные в этих наблюдениях показывали лишь наличие или отсутствие затемнения ПН и ОНП. Большей информативностью обладает рентгенотомография, при которой возможно определение нарушения целостности костных стенок в виде прерывания тонкой линии тени одной или нескольких стенок верхнечелюстной пазухи. Но наиболее информативными методами лучевой диагностики для определения границ опухоли и планирования объема хирургического вмешательства являются данные КТ- и МРТ-исследования.

При КТ определены различия между ИП и раком ПН и ОНП. Как для ИП, так и для рака ПН и ОНП характерна односторонняя локализация процесса. Поверхность ИП имеет бугристо-мелкодольчатый характер, структура - мягкотканную плотность, относительно четкие контуры и при ее значительных размерах - признаки деструкции стенок носа и ОНП за счет остеопороза от давления. Признаком злокачественного течения опухолевого процесса является локальное или протяженное разрушение костных стенок и распространение образования мягкотканой плотности за пределы костных границ пазухи.

Таблица 2

Наличие деструктивных изменений анатомических структур полости

носа и околоносовых пазух в зависимости от вида опухоли (N=79)

Инвертированная папиллома Рак Всего:

Деструкция верхней стенки верхнечелюстной пазухи - 2 2

Деструкция передней стенки верхнечелюстной пазухи - 2 2

Деструкция задней стенки верхнечелюстной пазухи 1 - 1

Нарушение целостности латеральной стенки полости носа 18 14 32

Прорастание опухоли в крылонебную ямку 1 - 1

После детальной диагностики пациентам в клинике проводили хирургическое лечение в том или ином объеме в зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса. Данные об объемах произведенных хирургических вмешательств указаны в таблице 3.

Таблица 3

Виды хирургических вмешательств в зависимости от исходной

локализации опухоли (N=79)

Методы хирургического лечения больных Перегород ка носа Средние носовые раковины Поражение околоносовых пазух Итого

Полипотомия носа (биопсия) 1 12 1 14

Эндоскопическое удаление опухоли 6 17 11 54

Удаление опухоли доступом по Денкеру - - 22 22

Удаление опухоли доступом по Муру - 1 24 25

Итого операций: 7 30 58 95

Из 58 больных, оперированных по поводу ИП, рецидивы отмечены у 6 (11%), из 21 наблюдения рака слизистой оболочки ПН и ОНП рецидивы отмечены в 2 (9,5%) случаях. В среднем, рецидивирование при ИП наступало через 8 лет, при раке - через 3 года.

Иммуногистохимическая характеристика пролиферации эпителия слизистой оболочки ПН и ОНП при различных видах патологии.

Повышение пролиферативной активности клеток является основным звеном патогенеза опухолевого роста. В связи с этим, были изучены особенности экспрессии белка Кл-67 при различных видах патологии слизистой оболочки ПН и ОНП.

При проведении морфологического исследования в качестве контроля у всех пациентов был взят неизмененный эпителий ПН и ОНП по краям биопсийного материала. В случаях неизмененного эпителия общее количество пролиферирующих клеток составляло 4,25 ± 1,49 %; при этом, большинство пролиферирующих клеток располагалось в нижней трети эпителиального слоя слизистой оболочки.

При развитии ИП изменения слизистой оболочки характеризовались появлением участков с выраженной плоскоклеточной метаплазией, поражающей многорядный призматический эпителий. При этом пролиферирующие клетки располагались исключительно в нижней трети эпителия, инвазирующего собственную пластинку слизистой оболочки. Общая пролиферативная активность, эпителия ИП соответствовала 5,66± 2,65% и достоверно не отличалась от гиперпластических процессов.

Диспластические процессы слизистой оболочки ПН и ОНП, окружающей ИП на расстоянии в среднем до 0,5 см. и выявленные во всех наших наблюдениях, характеризовались общей пролиферативной активностью эпителиальных клеток 17,25 ± 4,11%, что было достоверно выше (р<0,01) пролиферации клеток в неизмененном эпителии и при ИП.

При гистологическом исследовании плоскоклеточного рака определяли беспорядочно расположенные комплексы атипичных клеток плоского

эпителия с инвазивным ростом в глубжележащие слои. Средняя пролиферативная активность атипических клеток составляла 64,82 ± 3,76 % и достоверно отличалась от пролиферативной активности эпителиальных клеток при дисплазии слизистой оболочки 17,25+4,11 %.

При оценке результатов пролиферации по Кь67 также выявлено равномерное распределение пролиферирующих эпителиоцитов. В первой зоне индекс Кь67 составил 63,73+6,96%, во второй - 66,27+3,44%, в третьей - 65,09+6,77%.

Таким образом, проведенные исследования показали, что вероятным источником развития рака слизистой оболочки ПН и ОНП могут быть участки диспластических изменений эпителия, окружающие ИП на расстоянии в среднем до 0,5 см. и обладающие более высокой общей пролиферативной активностью клеток по сравнению с нормальной слизистой оболочкой и ИП.

Особенности пролиферативной активности клеток рецидивирующих ИП.

Поскольку для ИП характерна склонность к рецидивам (в 3 — 19% случаев), мы решили изучить также и особенности пролиферативной активности клеток рецидивирующих ИП.

В настоящем исследовании иммуногистохимические маркеры определяли в 400 клетках трех рядов: первом (базальном), в котором клетки, непосредственно прилегают к базальной мембране и двух последующих рядах клеток.

При иммуногистохимическом исследовании слизистой оболочки ПН и ОНП во всех исследуемых препаратах в ядрах пролиферирующих клеток отмечалась выраженная экспрессия по Кл-67.

Для оценки пролиферативной активности в нормальном эпителии слизистой оболочки ПН и ОНП и ИП были подсчитаны позитивно окрашенные клетки на Кь67 в 3-х рядах эпителия, а также определяли их суммарные значения.

Проведенные исследования показали, что суммарный уровень пролиферативной активности эпителиальных клеток невысокий в неизменённом эпителии 4,7% и более выражен в папилломах слизистой оболочки ПН 25%. Однако достоверные различия по пролиферативной активности между неизмененным эпителием и различными видами папиллом выявлены только в 1-м ряду клеток (р<0,01).

В ИП, а также при их рецидивах максимальная пролиферативная активность клеток выявлена в парабазальном слое 27,3% и 34,9% соответственно, однако эти различия не были достоверны.

Для выявления причин пролиферации клеток при ИП слизистой оболочки были проведены иммуногистохимические исследования папилломавируса человека (ПВЧ). При нанесении антител к ПВЧ положительное иммуноокрашивание выявляли в отдельных ядрах инфицированных клеток базального и парабазального слоев. Иногда позитивную реакцию отмечали в цитоплазме коилоцитов.

В ходе наших иммуногистохимических исследований, были выявлены элементы ПВЧ в активно пролиферирующих базальном и парабазальном слоях ИП и их рецидивах. Подобные исследования участков ткани плоскоклеточного рака элементов ПВЧ не выявили, несмотря на высокую пролиферативную активность клеток. Пролиферативная активность клеток в рецидивирующих ИП наблюдается в базальном и парабазальном клеточных слоях, связана с ПВЧ и статистически не отличается от пролиферации клеток в первично выявленных ИП.

Экспрессия белка Р53.

Мутации гена опухолевой супрессии р53 являются частыми генетическими нарушениями, связанными с онкологическими заболеваниями. Результатом этих мутаций является синтез более устойчивого белка, который определяется иммуногистохимически. Он может быть использован в качестве косвенного индикатора этих нарушений.

В наших иммуногистохимических исследованиях экспрессия белка Р53

отмечалась в ядрах атипических эпителиальных клеток. Была выявлена отрицательная иммуногистохимическая реакция на белок р53 в неизмененном эпителии слизистой оболочки ПН. Нами также не выявлено экспрессии этого белка при гиперплазии и дисплазии слизистой оболочки.

Таким образом, экспрессия белка Р53 отмечалась только при раке слизистой оболочки ПН и ОНП. Отсутствие подобной экспрессии в неизмененном эпителии, при гиперплазии слизистой оболочки, в ИП и при дисплазии эпителия слизистой оболочки делает этот маркер надежным критерием для иммуногистохимической диагностики плоскоклеточного рака данной локализации.

Экспрессия белка СК8.

При иммуногистохимическом изучении этого белка была выявлена интенсивная его экспрессия в цитоплазме эпителиальных клеток неизмененного и гиперпластического эпителия слизистой оболочки ПН. Выявлена выраженная экспрессия этого белка в цитоплазме эпителиальных клеток всех клеточных слоев. Аналогичная реакция отмечена нами и при развитии гиперпластических процессов в слизистой оболочке ПН, все эпителиальные клетки многочисленных складок слизистой оболочки интенсивно экспрессировали в своей цитоплазме цитокератин 8.

Особый интерес представляет экспрессия данного цитокератина при ИП слизистой оболочки, учитывая развитие процессов плоскоклеточной метаплазии в этих опухолевых образованиях. Наши исследования показали, что эпителиальные клетки ИП, несмотря на процессы плоскоклеточной метаплазии, продолжают экспрессировать цитокератин 8, характерный для железистого эпителия.

Иммуногистохимические исследования диспластических процессов в слизистой оболочке ПН показали, что на фоне злокачественной трансформации эпителиальных клеток, они теряют способность экспрессировать, характерный для неизмененного эпителия цитокератин 8.

Иммуногистохимические исследования с антителами к цитокератину 8 в случаях развития плоскоклеточного рака слизистой ПН подтвердили ранее выявленную закономерность о том, что по мере неопластической трансформации эпителиальных клеток они прекращают экспрессировать белки цитоскелета, характерные для неизмененного эпителия.

Таким образом, в неизмененном эпителии и при развитии доброкачественных процессов в слизистой оболочке ПН и ОНП эпителиальные клетки сохраняют способность экспрессировать характерный для железистого эпителия цитокератин 8. При развитии диспластических процессов в слизистой оболочке, и, особенно, при формировании плоскоклеточного рака, атипический эпителий цитокератин 8 не экспрессирует.

Экспрессия рецепторов эпидермального фактора роста-2 (РЭФР-2).

При иммуногистохимическом изучении этого рецепторного белка его экспрессия не была выявлена на поверхности цитоплазматической мембраны эпителиальных клеток неизмененной слизистой оболочки ПН и ОНП. Наши исследования показали, что эпителиальные клетки ИП также не экспрессируют РЭФР-2.

Иммуногистохимические исследования диспластических процессов в слизистой оболочке ПН показали, что на фоне злокачественной трансформации эпителиальных клеток, они приобретают способность экспрессировать характерный для неопластической трансформации патологический рецепторный белок РЭФР-2. Иммуногистохимические исследования с антителами к рецепторному белку РЭФР-2 при развитии плоскоклеточного рака слизистой оболочки ПН и ОНП, подтвердили, что рецепторный белок РЭФР-2 характеризует неопластическую трансформацию эпителиальных клеток, они начинают экспрессировать патологические рецепторы на своей поверхности.

Этот факт может быть связан с мутацией генов раковых клеток, характеризующих появление на поверхности цитоплазматической мембраны

патологического рецепторного белка РЭФР-2, характеризующего лигандо-независимый рост опухолевых клеток и их высокий уровень пролиферативной активности.

Выводы

1. Наличие одностороннего характера затруднения носового дыхания (в 50,4% случаев), нарушение обоняния (в 30,6% случаев), носовых кровотечений, зачастую рецидивирующих (в 23,5% случаев), выделения из полости носа (21,9% случаев), ощущение инородного тела в полости носа, тяжести, давления (в 20,5% случаев) позволяет врачу-оториноларингологу заподозрить наличие неопластического процесса полости носа или околоносовых пазух. При этом по данным клинического материала рак отличается от инвертированной папилломы более агрессивным течением, быстрым распространением и разрушением анатомических структур, выявленных при проведении КТ и МРТ. Окончательная постановка диагноза возможна только при проведении морфологических исследований тканей, взятых при биопсии.

2. Проведение иммуногистохимического исследования и его анализ позволяет не только провести дифференциальную диагностику опухолевых процессов полости носа и околоносовых пазух, но и оценить злокачественный потенциал каждого образования.

3. Рецидивирующие инвертированные папилломы не имеют клинико-морфологических отличий от папиллом впервые выявленных. В ходе иммуногистохимических исследований были выявлены элементы папилломавируса человека в инвертированных папилломах и их рецидивах, что, несомненно, указывает на их роль в формировании и рецидивировании инвертированных папиллом полости носа и околоносовых пазух.

4. Выявление дисплазии эпителия возможно только с использованием морфологических методов исследования, но не клинически или с помощью КТ и МРТ. Нами с помощью иммуногистохимического метода доказано, что при развитии диспластических процессов в слизистой оболочке резко повышается пролиферативная активность атипического эпителия, теряется способность экспрессировать цитокератин 8 и он экспрессирует на цитоплазматической мембране патологический рецепторный белок РЭФР-2, что позволяет рассматривать дисплазию, как возможный источник неопластических изменений.

5. Отмечено, что при формировании рака полости носа и околоносовых пазух резко повышается пролиферативная активность эпителия, он не содержит цитокератин 8, интенсивно экспрессирует на цитоплазматической мембране патологический рецепторный белок РЭФР-2, также в атипических клетках выявляется большое количество мутантного белка Р53.

6. В неизмененном эпителии, также как при развитии инвертированной папилломы, эпителиальные клетки обладают слабой пролиферативной активностью, содержат в цитоплазме характерный для железистого эпителия цитокератин 8 и не экспрессируют на поверхности цитоплазматической мембраны патологический рецепторный белок. Все это свидетельствует о том, что инвертированная папиллома является доброкачественным образованием.

Практические рекомендации

1. Для уточнения границ опухоли при определении объема предполагаемого хирургического вмешательства ' по поводу инвертированных папиллом и рака полости носа и околоносовых пазух больным необходимо проведение КТ- и МРТ-исследований.

2. При выявлении дисплазии эпителия полости носа и околоносовых пазух с помощью гистологического метода необходимо проведение иммуногистохимической диагностики для определения вероятности развития злокачественной опухоли.

3. Проведенные иммуногистохимические исследования, в ходе которых выявлен высокий злокачественный потенциал дисплазированного эпителия, диктуют необходимость радикального удаления слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, прилегающей к инвертированной папилломе, отступя от ткани опухоли не менее 1,0 см.

4. Иммуногистохимический метод диагностики с высокой долей вероятности позволяет прогнозировать развитие рака слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух из дисплазированного эпителия. Это диктует необходимость диспансерного наблюдения больных с выявленной дисплазией в течение 5-ти лет (не менее 1 раза в год).

5. В случаях инвертированных папиллом и их рецидивов целесообразным является рассмотрение вопроса о возможности применения адъювантной противовирусной терапии, как компонента профилактики возможного рецидивирования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Инвертированная папиллома полости носа и околоносовых пазух (клиника, диагностика, лечение).// В. И. Попадюк, И. А. Коршунова // Материалы XI международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке; научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни», Москва, 2010. - С. 319-320.

2. Иммуногистохимические исследования пролиферативной активности инвертированных папиллом и рака слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.//В. И. Попадюк, И. А. Коршунова, И. И.

Бабиченко, К. А. Рогов // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России, Санкт - Петербург. 2011. - С. 252-255

3. Изучение пролиферативной активности инвертированных папиллом и рака слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.// И. А. Коршунова,В.И. Попадюк // Материалы I съезда оториноларингологов Казахстана, Астана, 2011. - С. 66-67.

4. Особенности пролиферативных процессов при гиперплазии, инвертированной папилломе, дисплазии и раке слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.// И. А. Коршунова, В. И. Попадюк, И. И. Бабиченко // Материалы IV научно - практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии», Москва, 2011.-С. 45-46.

5. Изучение особенностей пролиферативной активности клеток при гиперплазии, инвертированной папилломе, дисплазии и раке слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.// И. А. Коршунова, М. Ю. Тепсаева, В. И. Попадюк // Вестник оториноларингологии.-2011.-№5 (приложение). - С. 171-172.

6. Пролиферативная активность неопластической трансформации слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. // И. А. Коршунова, И. И. Бабиченко, В. И. Попадюк, М. Ю. Тепсаева // Материалы XII международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке; инновационные технологии, модернизация, качество, доступность и безопасность лекарственных средств в системе здравоохранения современной России», Москва, 2011. - С. 109.

7. Определение пролиферативной активности инвертированных папиллом и рака слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. // И. А. Коршунова, М. Ю. Тепсаева, А. В. Зализко // Сборник научных трудов украинско - российской конференции оториноларингологов «Инновации в диагностике и лечении JIOP-

заболеваний», посвященной 90- летию кафедры оториноларингологии Харьковского национального медицинского университета, Харьков, 2012,-С. 54-56.

8. Некоторые критерии диагностики и дифференциальной диагностики инвертированной папилломы и рака полости носа и околоносовых пазух. // И. А. Коршунова, В. И. Попадюк // Материалы I Петербургского Форума оториноларингологов России, Санкт -Петербург, 2012. - С. 167 - 170.

9. Особенности пролиферативных процессов при инвертированной папилломе и раке полости носа и околоносовых пазух.// И. А. Коршунова, В. И. Попадюк, И. И. Бабиченко, К. А. Рогов// Вестник РУДН.-2012.-№ 1 .-С. 88-92.

10. Некоторые аспекты дифференциальной диагностики при инвертированной папилломе и раке полости носа и околоносовых пазух. // И. А. Коршунова, В. И. Попадюк, И. И. Бабиченко, М. Ю. Тепсаева // Земский врач.-2012.-№2.-С. 15-17.

11. Клинико-морфологические особенности инвертированной папилломы и рака полости носа и околоносовых пазух. // В.И. Попадюк, И.А. Коршунова // Материалы X научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», Москва, 2012. — С. 59-60.

12. Диагностические критерии инвертированной папилломы и рака полости носа и околоносовых пазух. // И. А. Коршунова, В. И. Попадюк, И. И. Бабиченко, И. И. Матела // Российская оториноларингология.-2012.-№3.-С. 59-65.

Список сокращений:

ИП - инвертированная папиллома

ПН - полость носа

ОНП - околоносовые пазухи

ПВЧ - папилломавирус человека

Ki 67 - ядерный белок Ki-67

Ck 8 - цитокератин 8

Р 53 - ядерный белок Р53

РЭФР- 2 - рецепторы эпидермального фактора роста-2

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

U - переменная Манна - Уитни

Заказ № 49-П/09/2012 Подписано в печать 14.09.2012 Тираж 100 экз. Усл. п.л.1,4

"Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru

Оглавление диссертации Коршунова, Ирина Анатольевна :: 2012 :: Москва

Введение.

Глава 1. Состояние вопроса о этиологии, клинике, диагностике и лечении инвертированных папиллом и рака ПН и

1.1.Заболеваемость инвертированной папилломой и раком слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

1.2.Этиология,патогенез, клинические проявления.

1.3. Диагностика.

1.3.1. Клинический метод.

1.3.2. Эндоскопический метод.

1.3.3.Рентгенологические методы диагностики: рентгенография, компьютерная томография (КТ), магнитно - резонансная томография (МРТ).

1.3.4. Гистологическая диагностика.

1.3.5. Иммуногистохимическая диагностика.

1.4. Лечение.

Глава 2. Характеристика собственных клинических наблюдений.

2.1. Методы обследования больных.

2.1.1. Методика клинического обследования.

2.1.2. Методика эндоскопического исследования.

2.1.3. Методики лучевых исследований.

2.1.4. Гистологический метод.

2.1.5. Иммуногистохимический метод.

2.1.6. Статистический метод.

Глава 3. Характеристика проведенных морфологических исследований.

3.1. Гистологическая характеристика эпителия слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух при различных видах патологии.

3.2. Иммуногистохимическая характеристика пролиферации эпителия слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух при различных видах патологии.

3.3. Особенности пролиферативной активности клеток рецидивирующих инвертированных папиллом слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

3.4. Экспрессия белка Р53.

3.5. Экспрессия белка СК8.

3.6. Экспрессия рецепторов эпидермального фактора роста-2 (РЭФР-2).

Глава 4. Обсуждение результатов исследования.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Коршунова, Ирина Анатольевна, автореферат

Актуальность проблемы.

В настоящее время проблема опухолей ЛОР-органов достаточно актуальна, поскольку они часто встречаются в практике оториноларинголога. Поражение опухолевым процессом слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух занимает второе и третье места по частоте среди опухолей верхних дыхательных путей.

Специфика доброкачественных и злокачественных новообразований полости носа и околоносовых пазух представляет научно-практический интерес и требует пристального изучения.

Инвертированная папиллома относится к доброкачественным новообразованиям и, по данным ряда авторов, составляет от 0,4 до 4,7 % случаев по отношению ко всем опухолям полости носа и околоносовых пазух [140, 141, 147].

Большинство больных - это мужчины в возрасте 50 - 60 лет. Соотношение мужчин и женщин составляет в среднем 4:1 - 5:1, что соответствует данным большинства исследователей [95, 141].

Согласно данным литературы, злокачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух составляют 1 - 3% от злокачественных опухолей всех локализаций. Наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью полости носа и околоносовых пазух является плоскоклеточный рак - 60 - 98% [97]. В структуре онкологической заболеваемости рак слизистой оболочки ПН и ОНП составляет 0,2 - 5% [28, 39, 97]. У мужчин опухоль данной локализации встречается в 1,5 раза чаще, чем у женщин. Возраст больных, основном, составляет 55-65 лет [2, 28, 30].

Как видно из источников литературы, количество больных с обеими патологиями неуклонно растет, ранняя диагностика заболевания остается очень трудной, а помощь больным с распространенными формами опухолей малоэффективна. Так, например, несмотря на разработку и совершенствование новых методов хирургического лечения, химио-, и лучевой терапии пятилетняя выживаемость больных раком данной локализации составляет около 60% [1, 29].

Все это свидетельствует о необходимости изучения, уточнения и систематизации новых методов диагностики и лечения, последовательности их применения с целью профилактики возможных осложнений и возникновения рецидивов заболевания.

Для инвертированных папиллом характерна высокая склонность к рецидивам (в 3 - 19% случаев) и малигнизации (от 5 до 10%) [95, 141]. Трудности диагностики и лечения при рецидивах намного больше, чем при первичных опухолях и, как следствие, эффективность лечения резко падает [140].

Инвертированная папиллома, оставаясь гистологически доброкачественной опухолью, по клиническому течению нередко проявляет себя, как злокачественная, поскольку обладает деструирующим ростом. Она может разрушать костные структуры и, в результате экспансивно - узурирующего роста, прорастать стенки синусов, орбиты, черепа, смещая анатомические структуры и вызывая кровотечения [19].

Рак полости носа и околоносовых пазух относится к числу наиболее тяжело протекающих заболеваний. Характеризуется длительным бессимптомным течением, быстрым распространением на соседние органы, значительными трудностями диагностики. Из - за скрытого течения начальных стадий заболевания, распространенные процессы (3-4 ст.) выявляются более чем у 90% больных [3, 38, 54]. Особенностью опухолей является распространение путем инфильтрации соседних структур, а не метастазированием, что является основанием для совершенствования методов диагностики и лечения первичного очага [31]. Прорастание в полость черепа наблюдается у 21% больных [56, 80].

Лечение больных с поражением полости носа и околоносовых пазух инвертированной папилломой и раком представляет клинический интерес для оториноларингологии. Раннее выявление доброкачественных опухолей и начальных стадий злокачественного процесса и своевременное их удаление необходимо расценивать не только как сохранение или восстановление функционального состояния органа, но и как эффективную борьбу с распространением процесса и возможностью возникновения рецидива.

Ранняя диагностика опухолей полости носа и околоносовых пазух на начальных стадиях развития заболевания представляет большие трудности. Почти у 60% больных первичные признаки заболевания расцениваются неправильно. Особенно это касается опухолей околоносовых пазух. В этих случаях одним из диагностических этапов при наличии опухолей полости носа и околоносовых пазух является эндоскопическое исследование с помощью фиброскопа [10, 35 61, 77, 90, 127, 185].

Значение эндоскопического метода в ранней диагностике как доброкачественных, так и злокачественных опухолей, несомненно, велико еще и по той причине, что при проведении исследования возможно одновременное взятие биопсии для выяснения морфологического строения новообразования.

В настоящее время возможности компьютерной томографии для предоперационного обследования больных с заболеваниями околоносовых пазух в ряде случаев позволяют отказаться от стандартной рентгенографии. Диагностическая ценность компьютерной томографии составляет до 93% [9, 10, 50, 74].

КТ и МРТ являются взаимно дополняющими методами диагностики опухолей полости носа и ОНП. При КТ лучше диагностируются костно-деструктивные изменения. При МРТ лучше дифференцируется опухоль, реактивный выпот и отек слизистой, что позволяет точнее определить размеры опухоли и ее распространенность. Применение контрастирования при КТ и МРТ улучшает оценку размеров опухоли, визуализацию структуры и границ, а также размеров внутричерепного компонента [22, 33, 67, 68, 74, 126, 127, 128, 151, 157, 167, 169].

Диагноз злокачественной опухоли в настоящее время основывается на комплексном клинико-морфологическом анализе с привлечением, при необходимости, результатов дополнительных методов исследования, в том числе иммуногистохимии.

Широкое развитие методов иммуногистохимической диагностики опухолевого роста в настоящее время позволяет провести дифференциальную диагностику различных новообразований [8, 65].

Иммуногистохимия - это метод идентификации и определения локализации в клетке и тканях структур, имеющих антигенные свойства, основанный на реакции антиген-антитело. Преимуществом иммуногистохимического исследования является возможность определения характера патологического процесса в плохо сохранившихся биоптатах или биоптатах с недостаточным объемом материала. Принципиальным отличием иммуногистохимии от других методов иммунологической диагностики является структурная специфичность исследования: возможность оценить не только наличие исследуемого антигена в образце, но и его количество, распределение в гистологическом препарате [8,65,146].

Именно всестороннее изучение особенностей клиники, диагностики и лечения доброкачественных и злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух является чрезвычайно актуальной проблемой, имеющей важное социальное значение.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования явилось улучшение ранней диагностики неопластических процессов и обнаружение источника малигнизации слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух с помощью детального изучения особенностей клиники заболевания, а также использования современных методов морфологической диагностики опухолей и, в конечном итоге -повышение эффективности лечения больных.

Задачи исследования.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

2) Определить значимость современных методов исследования в комплексной диагностике инвертированных папиллом и рака полости нос и околоносовых пазух.

4) Изучить возможности перерождения дисплазированного эпителия полости носа и околоносовых пазух в раковую опухоль, используя иммуногистохимическую методику.

Научная новизна.

Практическая значимость.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику ЛОР-отделения ГКБ №4 и городской поликлиники № 51 города Москвы. Материалы работы используются в учебном процессе при проведении практических занятий со студентами, интернами, ординаторами и аспирантами кафедр оториноларингологии и патологической анатомии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Апробация работы.

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на:

XI международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке: научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни» (г. Москва 8-12 декабря 2010 г.);

XVIII съезде оториноларингологов (г. Санкт - Петербург 26 - 28 апреля 2011 г.); I съезде оториноларингологов Казахстана (г. Астана 09-11 июня 2011 г.); IV Научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии» (г. Москва 5-6 октября 2011 г.); X конгрессе оториноларингологов (г. Москва 8-9 ноября 2011 г.);

XII международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке: инновационные технологии, модернизация, качество, доступность и безопасность лекарственных средств в системе здравоохранения современной России» (г. Москва 7-10 декабря 2011 г.); Украинско - российской конференции оториноларингологов «Инновации в диагностике и лечении ЛОР- органов», посвященной 90 - летию кафедры оториноларингологии Харьковского национального медицинского университета (г. Харьков 5-6 апреля 2012 г.); I Петербургском Форуме оториноларингологов России (г. Санкт -Петербург 17-18 апреля 2012 г.);

X научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (г. Москва, 2012г.); Ежегодной конференции Российского Общества ринологов и Научно-практической конференции оториноларингологов Сибири с международным участием «Проблемы современной оториноларингологии: научные и практические аспекты» (г. Красноярск, 2012 г.).

Апробация работы прошла на заседании совместной научно - практической конференции кафедр оториноларингологии и патологической анатомии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» и сотрудников ЛОР-отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница №4» Департамента здравоохранения г. Москвы, протокол № 5 от 26.01.2012 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 - в журналах, входящих в список ВАК.

Положения, выносимые на защиту.

2) При развитии инвертированной папилломы эпителиальные клетки обладают слабой пролиферативной активностью, содержат в цитоплазме характерный для нормального эпителия цитокератин 8 и не экспрессируют на поверхности цитоплазматической мембраны патологический рецепториый белок. Все это свидетельствует о том, что инвертированная папиллома является доброкачественным образованием.

Структура и объем диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя источников отечественной и зарубежной научной литературы.

Объем диссертации - 140 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 28 рисунками, выписками из историй болезни. Список литературы включает 187 источников, из них 86 работ отечественных и 101 работа иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико морфологические особенности инвертированной папилломы и рака полости носа и околоносовых пазух"

Выводы:

1. Наличие одностороннего характера затруднения носового дыхания (в 50,4% случаев), нарушения обоняния (в 30,6% случаев), носовых кровотечений, зачастую рецидивирующих (в 23,5% случаев), выделений из полости носа (21,9% случаев), ощущения инородного тела в полости носа, тяжести, давления (в 20,5% случаев) позволяет врачу-оториноларингологу заподозрить наличие неопластического процесса полости носа или околоносовых пазух. При этом, по данным клинического материала рак отличается от инвертированной папилломы более агрессивным течением, быстрым распространением и разрушением анатомических структур, выявленных при проведении КТ и МРТ. Окончательная постановка диагноза возможна только при проведении морфологических исследований тканей, взятых при биопсии.

Практические рекомендации

1. Для уточнения границ опухоли при определении объема предполагаемого хирургического вмешательства по поводу инвертированных папиллом и рака полости носа и околоносовых пазух больным необходимо проведение КТ- и МРТ-исследований.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Коршунова, Ирина Анатольевна

1. Аксель Е. М., Горбачева И. А. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них в Москве и Санкт-Петербурге в 2005г. М., т.18.- при л. 1.- С. 1-15.

2. Аксель Е. М., Двойрин В. В. Статистика злокачественных новообразований. М., 1992. - 308 с.

3. Андреев А. С. Некоторые особенности клинического течения и диагностики злокачественных опухолей придаточных пазух и полости носа в республике Молдова // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ (Минск, 25-28 мая, 2004 г.). Минск, 2004. - С. 5.

4. Аничков Н. М. О патогенезе опухолевого процесса // Архив патологии.-1988.-Вып. 1.-С. 3-11.

5. Аничков Н. М. Биомеханизмы прогрессии злокачественных опухолей //Архив патологии,- 1989. Вып. 7 . - С . 3 - 10.

6. Антонив В. Ф., Рабкин И. X., Машарипов Р. Р. Компьютерная томография при заболеваниях лобных пазух // Вестник оторинол. 1990. - № 3. -С. 7-11.

7. Ашуров 3. М. Респираторный папилломатоз у детей (патогенез, клиника и комплексное лечение): автореф. дис. .док. мед. наук.-М.,1999.-49с.

8. Бабиченко И. И., Ковязин В. А. Новые методы иммуногистохимической диагностики опухолевого роста. М.: РУДН, 2008. - 109 с.

9. Балин В. Н., Кузнецов С. В., Иорданишвили А. К. Компьютерная томография в распознавании заболеваний верхнечелюстных пазух // Здравоохр. Беларуси. 1994. - № 3. - С. 46-48.

10. Балин В. Н., Кузнецов СВ., Иорданишвили А. К. Опыт использования компьютерной томографии в диагностике заболеваний челюстно-лицевойобласти // Стоматология. 1994. - № 1. - С. 30-32.

11. Белоусова Н. В., Винокуров Б. К., Макарова И. С. Эндоскопическая диагностика опухолей носоглотки у детей // Злокачественные опухоли головы и шеи у детей: Мат. симп. М., 1993. - С. 14.

12. Бессонов О. В. Оценка состояния костных стенок околоносовых пазух с помощью компьютерной томографии // Вестник рентгенологии и радиологии. 1996. -№ 4. - С. 124.

13. Блинов Н. Н. TNM Классификация злокачественных опухолей. СПб.: Эскулап, 1998. -45с.

14. Бойко Н.В., Панченко С.Н., Кириченко Ю.Г. К вопросу о морфогенезе инвертированной папилломы носа // Рос. Ринология. 2008 - №3.- с. 23-28.

15. Быстренин В. А., Петрова JL Г. Редкая опухоль клиновидной пазухи // Вестник оторинол. 1994. - № 5. - С. 50-51.

16. Васильев А. Ю. Компьютерная и магнитно-резонансная томография заболеваний околоносовых пазух // Второй ART семинар (EAR): Сборник лекций. СПб. - 1999. - С. 16-21.

17. Васильев В. В. Инвертированная папиллома носа и околоносовых пазух // Рос. Ринология. 1994.-№1,- С.32-44.

18. Винников А. К. Доброкачественные опухоли решётчатого лабиринта: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2000. - 22с.

19. Вознесенская И. А. Папилломы верхних дыхательных путей. М.: Медицина, 1974.-239с.

20. Воробьев Ю. И. Мегавольтная лучевая терапия злокачественных опухолей верхней челюсти: дис. .докт. мед. наук. М., 1972.- 42с.

21. Воробьев Ю. И., Корниенко В. Н., Лесняк В. Н., Туркин А. М. Магнитно-резонансная томография злокачественных опухолей верхней челюсти // Вестник рентгенологии и радиологии. 1991. - № 4. - С. 49-54.

22. Воробьев Ю. И., Лесняк В. Н. Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов лучевой терапии злокачественных опухолей верхней челюсти // Мед. Радиология и радиац. безопасность.1994.-№ 2.-С. 21-28.

23. Ворошина А. Е. Общая иммунологическая реактивность больных с хронической пневмонией и гайморитом: тез. докл. межобл. конф. стоматологов Смоленской, Брянской, Калужской и Орловской обл. -Смоленск, 1973. С. 64-65.

24. Габуния Р. И., Колесникова Е. К. Компьютерная томография в клинической диагностике. М.: Медицина, 1995. - 190 с.

25. Гинзбург В. Г. Основы рентгенологического исследования черепа. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1962. - 180 с.

26. Громов Г. Б. Пункционная биопсия и трепанобиопсия при опухолях головы и шеи у детей // Злокачественные опухоли головы и шеи у детей: Мат. симп. -М., 1993. С. 24.

27. Гунчиков М. В. Объёмные процессы решётчатого лабиринта: автореф. дис. .докт. мед. наук. М., 1998. - 17 с.

28. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2005г. М., т. 18.-прил.1.- 38 с.

29. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Смертность населения России и стран СНГ от злокачественных новообразований в 2005г. М., т. 18.- прил.1.- 31с.

30. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2004г. М., т. 17.-прил.1.- 47с.

31. Дарьялова С. Д., Чиссов В. И. Диагностика и лечение злокачественных опухолей. М.: Медицина, 1993. - С.40.

32. Демидов В. П., Стиоп JI. Д., Волкова М. А., Коротких Н. Г. Химиолучевое лечение распространенных злокачественных опухолей верхней челюсти: метод, рекоменд. МНИОИ им. П. А. Герцена М., 1982.-90с.

33. Дударев А. Д., Яковенко Л. Л., Зубарева А. А. Диагностические возможности магнитной резонансной томографии при заболеваниях околоносовых пазух // Вестник рентгенологии и радиологии. 1996. - № 4.-С. 124-125.

34. Ермекбаева Б. Е. Дифференциальный диагноз новообразований носа и придаточных пазух носа // Здравоохранение Казахстана. -1977. -№ 8. -С.29-31.

35. Захарченко А. Н. Современные методы неинвазивной диагностики доброкачественных новообразований полости носа, околоносовых пазух и носоглотки// Новости оториноларингологии и логопатологии. 2001. -№1. - С.51-55.

36. Зубарева А. А. Возможности и перспективы использования магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике заболеваний околоносовых пазух // Новости оториноларингологии и логопатологии. -1999. -№1. -С.92-94.

37. Исаков В. Ф. Диагностика и лечение злокачественных опухолей полости носа // Опухоли головы и шеи: сб. науч. трудов. М., 1993. - С. 4750.

38. Каримова Ф. С. Микрохирургия и индукторы интерферона в комплексном лечении папилломатоза гортани у взрослых: автореф. дис. док. мед. наук,- М., 2003.-39с.

39. Козлова А. В., Калина В. О., Гамбург Ю. Л. Опухоли ЛОР органов. -М.: Медицина, 1979,- 69 с.

40. Коробкина Е. С. Комплексная лучевая диагностика новообразований придаточных пазух носа и прилежащих анатомических областей: дис. .докт. мед наук. М., 2000. - 236 с.

41. Коссовой А. Л. Ядерная магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний Лор-органов // Вестник оторинол. 1987. - № 4. - 76-79.

42. Кузнецов С. В., Накатис Я. И., Конеченкова Н. Е. Возможности компьютерной томографии при остром воспалении околоносовых пазух // ЖУНГБ. 1990. - № 2. - С. 52-55.

43. Кузнецов СВ. Возможности компьютерной томографии в распознавании заболеваний и повреждений ЛОР-органов: автореф. дис. . докт.мед. наук. СПб., 1992. - 41 с.

44. Лебенсбаум Д. И. Случай рака носовой перегородки // Журн. ушн., нос. и горл. болезней.-1928.-Т.5, № 5-6.- С. 364-365.

45. Лесняк В. Н. Магнитно-резонансная и компьютерная томография в диагностике злокачественных опухолей верхней челюсти и смежных областей: автореф. дис . .канд. мед. наук,- М., 1992. 19 с.

46. Лихтенштейн Е. А. Рентгенодиагностика злокачественных опухолей полости носа, гайморовых пазух и носоглотки. М.: Медицина, 1962.-183с.

47. Лопатин А. С, Арцыбашева М. В. МРТ в исследовании полости носа и околоносовых пазух // Российская ринология. 1996. - № 5. - С. 3-17.

48. Лопатин А. С, Пискунов Г. 3., Арцебашева М. В. Компьютерная томография в планировании эндоназальных хирургических вмешательств на околоносовых пазухах // Клинический вестник. 1997. - №2 - С.23.

49. Лопатин А. С., Тарасова Е. П., Шишмарёва Е. Ф., Арцебашева М. В. Частота выявления патологии околоносовых пазух по данным магнитно-резонансной и компьютерной томографии // Вестник оториноларин.- 1996. №6. - С.11-13.

50. Мисконас Алексеюсю. Папилломатоз гортани-клиника, диагностика и лечение: автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 2003.-24с.

51. Молдавская А. А., Храппо Н. С., Левитан Б. Н. Особенности организации слизистой оболочки и сосудистой системы полости носа: морфо-функциональные и клинические аспекты (обзор) // Успехи современного естествознания. 2005. - №5. - С. 18-22

52. Молоткова Н. Г. Лучевое и комбинированное лечение злокачественных опухолей верхней челюсти и полости носа: автореф. дис. . канд. мед.наук. Обнинск, 1995.-17с.

53. Морохоев В. И. Ошибки в ранней диагностике злокачественных опухолей решетчатой кости // Вестник оториноларин. 1990. - № 5. - С. 60-64.

54. Новрузов Г. Д. Клиника, диагностика и лечение папилломатоза ЛОР-органов: автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 1989.-15с.

55. Огольцова Е. С. Злокачественные опухоли верхних дыхательных путей. М.: Медицина, 1984. - 117 с.

56. Ольшанский В. О., Габибов Г. А., Сдвижков А. М., и соавт. Комбинированные и краниофациальные резекции при злокачественных опухолях верхней челюсти: Метод, рекоменд. МНИОИ им. П. А. Герцена М., 1991. -С. 3-9.

57. Ольшанский В. О., Корниенко В. Н., Кицманюк 3. Д., Сдвижков А. М. Компьютерная томография при злокачественных опухолях верхней челюсти и полости носа. Томск: Изд-во Томск, ун-та, 1985. - 144 с.

58. Ольшанский В. О., Решетов И. В., Сдвижков А. М., Черекаев В. А. Лечение распространенных злокачественных опухолей носа, околоносовых пазух и верхней челюсти // Российский онкологический журнал. 1998. -№3.-С.63-67.

59. Ольшанский В. О., Сдвижков А. М., Черекаев В. А., Решетов И. В. Краниоорбитальные резекции при распространенных злокачественных опухолях носа, околоносовых пазух и верхней челюсти: Метод, рекоменд. МНИОИ им. П. А. Герцена. М., 1997. - С. 3-10.

60. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи М.: «ДЕ-ЮРЕ», 1996. - 479с.

61. Пачес А. И. Статистические сведения и эпидемиологический анализ. В кн.: Опухоли головы и шеи. М.: Медицина, 1971. - С. 23-41.

62. Пеньковский Г. М., Пионтковская М. Б. Выбор объема хирургических вмешательств при злокачественных опухолях околоносовых пазух на основе алгоритма лучевой диагностики // Журнал ушн., носов, и горл, болезней. 1996. - № 4. - С. 39-45.

63. Пеньковский Г. М., Соколов В. Н., Пионтковская М. Б. Диагностические возможности КТ при объемных поражениях околоносовых пазух различной этиологии // Журнал ушн., носов, и горл, болезней. 1995. -№4.-С. 59-64.

64. Петрова С. В., Райхлина Н. Т. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека.- Казань, 2000.354 с.

65. Минск, 25-28 мая, 2004 г.). Минск, 2004. - С. 16.

66. Плужников М. С., Меркулов В. Г., Зубарева А. А. Дифференциальная МРТ диагностика поражений слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух // Рос. Ринология. - 1998. - № 2. - С. 22-23.

67. Плужников М. С, Рябова М. А., Розенгауз Е. В., Ицкович И. Э., Кос-совой A. JI., Каленов В. Е., Меркулов В. Г. Компьютерная томография в диагностике послеоперационных изменений в околоносовых пазухах // Вестник оторинол. 1994. -№ 1. -С. 33-36.

68. Плужников М. С., Зубарева А. А., Меркулов В. Т. Возможности магнитно-резонансной томографии в динамике опухолевых и воспалительных заболеваний околоносовых пазух // Рос. Ринология.-1996. -№2. -С.60-61.

69. Погосов В. С., Корниенко В. И., Акопян Р. Г. и др. ЯМР-томография в диагностике новообразований полости носа и околоносовых пазух // Вестник оторинол. 1989. - №5. - С. 38-40.

70. Погосов В. С, Санжаровская Н. К., Сквирская А. А. Лечение злокачественных опухолей решетчатого лабиринта // Вестник оторинол. -1992.-№4,- С. 11-14.

71. Подвязников С. О., Матякин Е. Г., Федотенко С. П., Уваров А. А. исоавт. Диагностика и лечение неэпителиальных опухолей головы и шеи: тезисы докл. I съезда онкологов стран СНГ (Москва, 3-6 декабря 1996г.).-М.,1996.-С. 259-285.

72. Преображенский H.A., Рабкин Н.Х., Добротин В.Е. Компьютерная томография в оториноларингологии // Вестник оторинол. 1987. - №3. - С. 3-8.

73. Приходько А. Г., Ефимцев Ю. П. Компьютерная томография в диагностике заболеваний околоносовых пазух и носоглотки: метод, рекоменд. Кубанский медицинский институт. - Краснодар, 1992.-22с.

74. Процык В. С, Черниченко В. А., Гапоненко Е. Д. Комбинированное лечение рака верхней челюсти: метод, рекоменд. Киевский НИРРиОИ. -Киев, 1982.-30с.

75. Пфистер Г. Молекулярные механизмы канцерогенеза и биологические основы терапии онкологических заболеваний // Современные достижения генетических исследований: клинические аспекты. Ростов-на-Дону, 2004. - С. 147-149.

76. Санжаровская Н. К. Злокачественные и доброкачественные опухоли решётчатого лабиринта (клиника, диагностика и лечение) : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1988. - 24с.

77. Сдвижков А. М. Хирургические аспекты лечения распространенных злокачественных опухолей носа, околоносовых пазух и верхней челюсти: автореф. дис. .докт. мед. наук. М., 1997. - 32 с.

78. Талалаев В. Н. Клиника, диагностика и лечение доброкачественных опухолей полости носа : автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 1988. - С.18.

79. Талалаев В. Н. Магнитно-резонансная томография в диагностике новообразований полости носа и околоносовых пазух // Рос. Ринология. -1996. -№2. -С.64-65.

80. Фейгин Г. А., Шалабаев Б. Д., Миненков Г. О. Компьютерная томография в диагностике и лечении объемных образований челюстно-лицевой области.-Бишкек: Изд-во КРСУ, 2008.-237с.

81. Чиссов В. И., Решетов И. В., Сдвижков А. М., Черекаев В. А., Поляков А. П., Таняшин С. В. Пластические операции при лечении злокачественных опухолей краниофациальной локализации // Анналы пластической и эстетической хирургии. 1997. - № 3. - С. 11-23.

82. Чиссов В. И., Старинский В. В., Ковалев Б. Н., Ременник В. И. Состояние онкологической помощи населению Российской Федерации. М.: Медицина, 2000,-129с.

83. Alberico S., Pinzano R., Comar M., et al. Maternal-fetal transmission of human papillomavirus // Minerva. Ginecol. 1996. - Vol.48. - №5. - P. 199-204.

84. Barakos J. A., Dillon W. R, Chew W. M. Orbit, skull base, and pharynx: contrast enhanced fat suppression MR imaging // Radiology. - 1991. -№71. -P.191.

85. Barnes L., Eveson J. W., Reichart P. et al. Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours. IARC. - 2005. - P. 430.

86. Baruah P, Deka RC. Endoscopic management of inverted papillomas of the nose and paranasal sinuses // Ear, Nose and Throat J. 2003.-№82.-P. 317-321.

87. Beck J. C., Mc Clatchey K. D., Lesperance M. M., Esclamado R. M., Carey T. E., Bradford C. R. Presence of human papillovirus predicts recurrence of inverted papilloma // Otolaryngol. Head Neck Surg.- 1995.-№113.-P.49-55.

88. Benjamin B., Parsons D. S. Reccurent respiratory papillomatosis: a 10-year study//J. Laryngol. -1988. Vol. 102. -№ 11.-P.1022-1028.

89. Brandwein M., Steiberg B., Thung S., Biller H., Dilorenzo T., Galli R. Human papillomavirus 6/11 and 16/18 in Scheiderian inverted papillomas. In situ hybridization with human papillomavirus RNA probes// Cancer. 1989.-№63.-P.1708-13.

90. Brock W. Papillom der nasi // Arch. Laringologie.-1912.-Bd. 26.-№l. S. 49-56.

91. Brors D. and Draf W. The treatment of inverted papilloma // Current Opinion in Otolaryngology & Head & Neck Surgery. 1999.-№7.-P.33.

92. Buchwald C., Lindeberg H., Pedersen B. L. et al. Human papilloma virus and p53 expression in carcinomas associated with sinonasal papillomas: a Danish Epidemiological study 1980-1998 // Laryngoscope.- 2001. Vol. 111. -N6. - P. 1104-1110.

93. Bush S. E., Bagskaw M. A. Carcinoma of the paranasal sinuses // Cancer (Philad.).-1982.-Vol. 50.-№ l.-P. 154-158.

94. Bykov V. J., Issaeva N., Shilov A. et al. Restoration of the tumor suppressor function to mutant p53 by a low-molecular-weight compound // Nat. Med.-2002.-Vol. 8, Issue 3.-P. 282-288.

95. Casalini P., Iorio M. V., Galmozzi E. et al. Role of HER receptors family in development and differentiation // J. Cell Physiol.-2004.-Vol. 200, Issue 3.-P. 343-350.

96. Chen J., Hu C. F., Hou J. H. et al. Epstein-Barr virus encoded latent membrane protein 1 regulates mTOR signaling pathway genes which predictpoor prognosis of nasopharyngeal carcinoma // J. Transl. Med.- 2010. Vol. 8. -N 1. - P. 1-9.

97. Chipps B. E., McClurg F. L. Jr, Freidman E. M. Respiratory papillomatosis: presentation before six months // Pediatr. Pulmonol.-1990.-№9.-P.125-130.

98. Christensen W. N., Smith R. R. L. Shneiderian papillomas: a clinicopathological study of 67 cases // Hum. Pathol.-1986. Vol. 17.-№4.-P. 393-400.

99. Clayman G. L., Stewart M. G., Weber R. S. Human papillomavirus in laryngeal and hypolaryngeal carcinomas. Relationship to survival //Arch. Otolaryngol. Head and Neck Surg. -1994.-Vol.l20.-№7.-P.743-748.

100. Cody C. C. Inverting papilloma of the nose and sinuses // Laryngoscope.-1967.-Vol.-№4.-P. 584-598.

101. Dawson R. S., Horton J. A. MR imaging of mucoceles of the sphenoidal sinus // Am. Journ. Neuroradiol. 1989. - Vol. 10. - P. 613-614.

102. Derkay C., Darrow D. Recurrent respiratory papillomatosis of the larynx. Current Diaagnosis and Treatment // Otolaryngologic Clinics of North America.-2000.-Vol.33,- №5.-P.400-410.

103. Dillon W. P., Som P. M., Fullerton G. D. et al. Hypointensive MR signal in chronically inspissated sinonasal secretions // Rinology. 1990. - Vol.174. - P. 73-78.

104. Eggers G. et al. Inverted papilloma of paranasal sinuses // J. Craniomaxillofac. Surg.-2007.-V01.35.-№l. P. 21-9.

105. Erlemann R., Sciuk J., Wuisman P., Bene D., Edel G., Ritter J., Peters P. E. Dynamische MR-Tomographie in der Diagnostic enzundlicher und tumoroser Raumforderungen des muskuloskelettalen Systems // Fortschr. Rontgenstr.1992.-№156.-P.353.

106. Ferlito A., Shaha A. R., Silver C.E. et al. Incidence and sites of distant metastases from head and neck cancer // ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec.-2001.-№63.-P.202-7.

107. Flinn J., Chapman M. E., Wightman A. J., Maran A. G. A prospective analysis of incidental paranasal sinus abnormalities on CT head scans // Clin Otolaryngol. 1994. - № 19. -P. 287-289.

108. Green G., Bauman N., Smith R. Pathogenesis and treatment of yuvenile onset recurrent respiratory papillomatosis // Otolaryngologic Clinics of North America.-2000.-Vol.33.-№1.-P. 137-139.(137K)

109. Harris R.C., Chung E., Coffey R. J. EGF receptor ligands // Exp. Cell Res.-2003.-Vol. 284.-№1.-P. 2-13.

110. Havas T. E., Motbey J. A., Gullane R J. Prevalence of incidental abnormalities on computed tomographic scans of the paranasal sinuses // Arch Otolaryngol. Head Neck Surg. 1988. - № 114. -P. 956-969.

111. Heffner P., Kashima H. Carcinoma ex papilloma: histologic and viriligic studies in whole-organ sections of the larynx//Laryngoscope.-1988.-Vol.98.-№6.-P.619-624.

112. Hoffman M. et al. Detection of papillomavirus DNA in benign and malignant sinonasal neoplasms // Cancer. Lett.-2006.-№l.-P. 64-70.

113. Hyams V. J. Papillomas of the nasal cavity and paranasal sinuses // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.-1971.-Vol.80.-№2.-P. 192-206.

114. Ingle R. R., Setzen G., Koltai P. J. et al. P 53 protein expression in benign lessions of the upper respiratory tract // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.-1997.-Vol.l23.-№3.-P.297-300.

115. Iwasaka T, Sata T, Sugase M, et al. Detection of capsid antigen of human papillomavirus (HPV) in benign lesions of female genital tract using anti-HPV monoclonal antibody // J. Pathol. -1992. -Vol. 168. P. 293-300.

116. Ishibashi T., Tsunokawa Y., Matsushima S., Normura Y., Sugimura T., Terada M. Presence of human papillomavirus type-6-related sequences in inverted nasal papillomas // Eur. Arch. Otorhinolaryngol.- 1990.-№247.-P.296-9.

117. Jeans W. D., Gilani S., Bullimore J. Effect of CT scanning on staging of tumours of the paranasal sinuses // Clin. Radiol. 1982. -№ 33. - P. 173.

118. John R., Ralph J. Computed Tomography of the Whole Body // Europ. Radiol 1988. -Vol.l.-№2.-P.445-488.

119. Jorissen M. Recent trends in the diagnosis and treatment of sinusitis // Europ. Radiol 1996. - Vol.6. - №2. -P. 170-176.

120. Kaiser W. A., Zeitler E. MR imaging of the breast: fast imaging sequences with and without Gd-DTPA // Radiology. 1989. - № 170. - P. 681.

121. Kashima H. K., Kessis T., Hruban R. H., Wu T. C., Zinreich S. J., Shah K. V. Human papillovirus in sinonasal papillomas and squamous cell carcinoma // Laryngoscope.- 1992.-№ 102.-P.973-6.

122. Kattenkamp D., Stiller D., Kuttner K. Inverted papillomas of nasal cavity and paranasal sinuses // Virch. Archiv Pathol. Anat.-1982.-Vol. 397.-№2.-P. 215-226.

123. Kiricuta I. C et al. Cancer Research // Laryngoscope. 1975. - Vol.35. - № 5. - P.1164-1167.

124. Klim J. Y., Yoon J. K., Citardi M. J., Batra P. S., Roh H. J. The prevalence of human papilloma virus infection in sinonasal inverted papilloma specimens classified by histological grade // Am. J. Rhinol. 2007. - №21.-P.664-9.

125. Koichi M. S. M., Kunio N., Satoyuki K. Bone marrow metastasis and direct bone invasion in autopsy cases of head and neck tumors // Japanese Journal of Cancer Clinics.- 2001.№47.-P.759-69.

126. Kraft M., Simmen D., Casas R. et al. Significance of human papillomavirus in sinonasal papillomas // J. Laryngol.Otol.- 2001. Vol. 115. - N 9. - P. 709714.

127. Krouse J. H. Development of a staging system for inverted papilloma // Laryngoscope.-2000.-№110.-P.965-8.

128. Laimans L. A. The biology of human papillomaviruses: from warts to cancer//Infect. Agents. Dis. -1993.-Vol.2.-№2.-P.74-86.

129. Lasval A., Steinberg B. M., Stamberg J., Lin Y. J., Abramson A. L. Chromosomal analysis of recurrent laryngeal papillomas // Arch. Otolaryngology Head Neck Surg.-1988,-Vol. 114.-№10.-P.1170-1174.

130. Lawson W, Kaufman M. and Biller H. F. Treatment outcomes in the management of inverted papilloma: an analysis of 160 Cases // Laryngoscope. -2003.-Vol. 113.-№9.-P.1548-1556.

131. Lawson W. The intranasal ethmoidectomy: an experience with 1077 procedures //Laryngoscope. 1991.-№ 101. - P. 367-371.

132. Lee T. J., Huang S. F., Lee L. A., et al. Endoscopic surgery for recurrent inverted papilloma // Laryngoscope. 2004. - Vol. 114.-№1.-P. 106-112.

133. Lele S. M., Pou A. M., Ventura K., Gatalica Z., Payne D. Molecular events in the progression of recurrent respiratory papillomatosis to carcinoma //Arch. Pathol. Lab. Med. -2002. Vol.126. -№10. - P. 1184-1188.

134. Lioret M. T., Arana E., Ricart V, Martinez 1., Fortune J. R., Revert A.; Valencia E. S. Anatomic variants in sinonasal CT: A surgeon"s perspective // ECR'2000 12th Europ. Congr. Radiol. - Vienna. - 2000. - P. 369.

135. Lloyd G. A. CT of the paranasal sinuses: study of control series in relationto endoscopic sinus surgery // J. Laryngol. Otol. 1990. - № 104. - P. 477-481.

136. Lo E. J., Bell D., Woo J., Li G., Hanna E. Y., El-Naggar A. K., Sturgis E. M. Human papillomavirus & WHO type I nasopharyngeal carcinoma// Laryngoscope.- 2010,- №120,- P. 185.

137. Long Y. T., Sani A. Recurrent respiratory papillomatosis //Asian J. Surg.-2003.-Vol.2. №26. - P.l 12-116.

138. Loro L. L., Vintermyr O. K., Johannessen A. C. Apoptosis in normal and diseased oral tissues // Oral Diseases. 2005. -V. 11. - P. 274-287.

139. Lu S. S., Xu J. W., Huang K. T., Liao Q. H. Relationship between the biological behavior of nasal cavity or sinonasal inverted papilloma and infection of human papillomavirus // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2007.-№87.-P. 1342-4.

140. Luhn J. P., Hermann K. Das papilloma inversum eine pathologische und klinische analyse //HNO.-1987.-Bd.35-№4.-S. 167-171.

141. Lusar B., Gale N., Kambic V., et al. Human papillomaviruses infection and expression of 53 and c-erbB-2 protein in laryngeal papillomas // Acta. Otolaryngol. Suppl. (Stockh).-1997.-Vol.527.-P. 120-124.

142. Malats N., Bustos A., Nascimento C. M. et al. P53 as a prognostic marker for bladder cancer: a meta-analysis and review // Lancet Oncol.-2005.-Vol. 6. -№9. P. 678-686.

143. Mantoni M., Larsen P., Hansen H., Tos M., Bemer B., Orntoft S. Coronal CT of paranasal sinuses before and after functional endoscopic sinus surgery // Europ. Radiol- 1996.-Vol. 6.-№6.-P.920-924.

144. Maurer J., Rausch M., Richter W. S., Bock J. C, Steinkamp H. J., Vogl T. J., Felix R. Dynamic MRI of tumors in head and neck with a contrast-enhanced FLASH-2D sequence // Europ. Radiol. 1995. - Vol. 5.-№ 5. - P. 504-510.

145. McCary W.S., Gross C. W., Reibel J.F., Cantrell R.W. Preliminary report: endoscopic versus external surgery in the management of inverting papilloma // Laryngoscope. 1994.-№104.-P.415 - 419.

146. Mendenhall W. M., Hinerman R. W. et al. Inverted papilloma of the nasal cavity and paranasal sinuses // Am. J. Clin. Oncol. 2007.-Vol.35.-№5. - P. 560-3.

147. Mirzamani N., Salehian P., Farhadi M., Tehran E. A. Detection of EBV and HPV in nasopharyngeal carcinoma by in situ hybridization//Exp. Mol. Pathol. 2006.-№82. - P.231-4.

148. Moller T. B., Reif E. Rocket Atlas of Cross-Sectional Anatomy CT and MRI // Germany: Thieme Medical Publishers.- 1994. Vol.l.-№3. - P.40-117.

149. Morra A., Cioffi V., Ukmar M., Tirielli G., Pozzi-Mucelti R. S., Trieste IT Virtual endoscopy in head and neck pathology: Correlation with real endoscopy // ECR'2000 12th Europ. Congr. Radiol. - Vienna. - 2000. -№2.-P. 366.

150. Nicolaidis E. T., Trast D. C., Bucholz C. L. The Relationship of histological and clinical factors in Laryngeal Papillomatosis // Arch.-Pathol. Lab. Med.-1985.-Vol.l09.-№l.-P.24-29.

151. Ohverio P. J., Benson M. L., Zimeich S. J. Update on imaging for functional endoscopic sinus surgery // Otolaryngol. Clin. North. Am. 1995. - № 28. -P.585-608.

152. Pantel K., Cote R. J. New strategies in minimal residual cancer // Inpharma Weekly Suppl.- 1998.-№l.-P.3-6.

153. Pantel K., Schlimok G., Braun S. et al. Differential expression of proliferation associated molecules in individual micrometastatic carcinoma cells // J. Natl. Cancer Inst. 1993.-№85. - P. 1419-24.

154. Pou A. M., Rimell F. L., Jordan Ja., et al. Adult respiratory papillomatosis: human papillomavirus type and viral coinfections as predictors of prognosis // Ann Otolaryngol.-1995,-Vol. 104. P.758-762.

155. Prasad U., Rajamani R. Papillomas of the nose and paranasal sinuses // Sing. Med. J.-1972.-Vol.l3.-№5.-P. 239-244.

156. Prinkert P. K. et al. Inverted papilloma of the nose and paranasal sunuses -diagnosis, surgical procedure and studies of cytokeratin profile // Laryngorhinootologie.-1997. Vol. 76. - № 4. - P. 216-24.

157. Rak K. M., Newell J. D. II, Yakes W. F. et al. Paranasal sinuses on MR images of the brain: significance of mucosal thickening // Am. Journ. Neuroradiol. -I990.-Vol. 11.-P. 1211-1214.

158. Rao V. M., Flanders A. E., Tom B. M. MRI and CT atlas of correlative imaging in otolaryngology. London: Martin Dunitz, 1992.-543p.

159. Regezi J. A., Zarbo R. J., Regev E. et al. p53 protein expression in sequencial biopsis of oral dysplasias and in situ carcinomas // J Oral Pathol Med. 1995. - V. 24. - № 1. - P. 18-22.

160. Roitmann R., Shankar L., Hazwke M., Kassel E., Noyek A. CT imaging in the diagnosis and treatment of sinus disease: a partnership between the radiologist and the otolaringologist // J. Otolaryngol. 1993. - № 22. - P. 253-260.

161. Salvolini U., Nicoa M.De., Salvolini L., AnkonaT I. Nasal cavity and paranasal sinuses // ECR'2000 12th Europ. Congr. Radiol. - Vienna. - 2000. -P.64.

162. Shingaki S., Suzuki I., Kobayashi T. et al. Predicting factors for distant metastases in head and neck carcinomas: ab analysis of 103 patients with locoregional control // J. Oral Maxillofac. Surg.- 1996.-№54.- P.853-7.

163. Stammberger H. Functional endoscopic nasal and paranasal sinus surgery. The Messerklinger technique // Ann. Otolaryngol. Head Neck Surg.- 1991.-№6.-P.143.

164. Steinberg B. M., Auborn K. J. Papillomaviruses in head and diseas: pathophisiology and possible regulation // J. Cell. Biochem. Suppl. -1993.-Vol. 17.-P.155-164.

165. Steinberg B. M., Gallogher Y., Abramson A. G. Persistence and expression of human papillomavirus during interferon therapy //Ann. Otolaryngol. Head Neck Surg.-1988.-Vol.ll4.-№l.-P.27-32.

166. Syrjanen K., Syrjanen S., Pyrhonen S. Human papilloma virus (HPV) antigens in lesions of laryngesl squamous cell carcinomas// ORL Otorhinolaryngol. Relat. Spec. 1982.-№44.-P.323-34.

167. Syrjanen S. Human papillomavirus (HPV) in head and neck cancer // J. Clin. Virol.-2005.-№1. P. 59-66.

168. Tomenzoli D, Castelnuovo P, Pagella F, et al. Different endoscopic surgical strategies in the management of inverted papilloma of the sinonasal tract: experience with 47 patients // Laryngoscope. 2004. - Vol.114.-№2.-P.193-200.

169. Tsusumi K., Nakajima T., Gotoh M., Ono I. In situ hybridization and immunohystochemical study of human papillomavirus infection in adult laryngeal papillomas // Laryngoscope.-1989.-Vol.99.-№l.-P.80-85.

170. Unger E. R., Duarte-Franco E. Human papillomaviruses. Into the New Millenium // Obstetrics and Gynecology Clinics.-200 l.-Vol.28.-№4.-P.214-220.

171. Van Tassel R, Lee Y. Y, Jin B. S. et al. Mucoceles of the paranasal sinuses; MR imaging with CT correlation // Am. Journ. Neuroradiol. 1989. -Vol. 10. -P.607-612.

172. Vega L. G., Dipasquale J., Gutta R. Head and neck manifestations of distant carcinomas // Oral Maxillofac. Surg. Clin. North Am. 2008.-№20.-P.609-23.

173. Weber R. S., Shillitoe E. J., Robbins K. T., Luna M. A., Batsakis J. G., Donovan D. T., Adler-Storthz K. Prevalence of human papillomavirus ininverted nasal papillomas // Arch. Oyolaryngol. Head Neck Surg. 1988.-№114. -P.23-6.

174. Wormald PJ, Ooi E, van Hasselt CA, et al. Endoscopic removal of sinonasal inverted papilloma including endoscopic medial maxillectomy // Laryngoscope. 2003. - Vol.113.-№5.-P. 867-873.

175. Yoon JH., Kim CH., Choi EC. Treatment outcomes of primary and recurrent inverted papilloma: An analysis of 96 cases // Journal of Laryngology and Otology. 2002. - Vol.116.-№9.-P. 699-703.

176. Zorod A. P., Rutherford J. Dand., Corbitt G. Malignant progression of laryngeal papilloma associated with human papillomavirus type 6 DNA // J. Clin. Pathol.-1988.-Vol.41.-№3.-P.280-283.