Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Маркеры воспаления и немедикаментозная коррекция в оптимизации лечения острой пневмонии у детей

Актуальность темы. В настоящее время, несмотря на высокий уровень развития медицинской науки и практики, отмечается высокий уровень заболеваемости острой пневмонией (ОП) у детей (В.Ф. Антонкина, А.И. Бондаренко, В.Ф. Стрелецкий, 2000; Г.А. Самсыгина, Т.А. Дудина, А.Г. Талалаев, М.А. Корнюшин, 2005; J.F. Guest, A. Morris, 1997; A. Perez, P. Sala, M. Gimenez et al., 2004). Острая пневмония остается тяжелым и серьезным заболеванием, что выражается не только в тяжести течения, возможности летальных исходов и осложнений, но и в длительности периода выздоровления, который затягивается до года и более (E.H. Бачинская, 2000; Ю.К. Новиков, 2002; J.F. Guest, A. Morris, 1997, J.L. Myers, 1998; S. Ewig, H. Schafer, A. Torres, 2000). У детей Приморья уровень распространения болезней органов дыхания на 5% выше, чем в среднем по России. В структуре заболеваемости у детей преобладают (56,9%) болезни органов дыхания (Н.С. Журавская, Е.М. Иванов, 2000; Е.В. Павлущенко, 2003).

Патогенетическую сущность ОП у детей представляет инфекционно-воспалительный процесс, на который по-новому обращают внимание многие исследователи (В.П. Сильвестров, 2001; И.О. Скугаревский, 2001; М.Н. Зубков, 2005). Отсюда непосредственно возникает необходимость разностороннего изучения активности воспаления. Однако, до сих пор еще не существует объективных критериев оценки активности инфекционно-воспалительного процесса, доступных для применения в практике врача. Активность воспалительного процесса при ОП оценивают по клиническим, цитологическим, биохимическим, иммунологическим, функциональным показателям (В.К. Таточенко, A.M. Федоров, 1997; A.JI. Черняев, 1997; В.В. Семененко, 2000). Лабораторные методы исследования биологических жидкостей у детей, больных ОП, также используются для оценки активности воспалительного процесса в бронхолегочном аппарате (Н.М. Шавази, И.Н. Володин, A.B. Картелишев, 1995; B.C. Кожевников, C.B. Киселев, Л.П. Коненкова, И.В. Крючкова, 2001).

Большое значение в качестве маркеров воспаления в последнее время придается уровню оксида азота (NO) и щ-кислого гликопротеина (агКГП) в конденсате паров выдыхаемого воздуха (КПВВ) (В .В. Долгов, К. А. Щетникович, Т.И. Лукичева, И.М. Прудник, 2001; В.П. Реутов, Е.Г. Сорокина, Н.С. Косицын, В.Е. Охотин, 2003; Н.И. Рябченко, А.Г. Коноплянников, Б.П. Иванник и др., 2005; А.Т. Dinh-Xuan, J. Texereau, 1998; J.-L. Vincent, H. Zhang, С. Szabo, J.-C. Preizer, 2000; M.P. Fink, 2002; V. Ven-Kiterman, M.T. Talane, Y.K. Dayaram et al., 2003). NO предназначен для неспецифической защиты организма и имеет антимикробную активность, участвует в местной защите органа (Т.А. Шуматова, Н.Г. Приходченко, Ю.А. Шастун, О.В. Кравчук, 2002). агКГП является белком острой фазы воспаления при бактериальных инфекциях, неспецифическим маркером (A.B. Емельянов, 1998; H.H. Володин, ВВ. Долгов, Д.Н. Дегтярев и др., 2000; П.Г. Назаров, 2001; Х.М. Марков, 2005; G. Hoffken, M. Halank, A. Gillissen, 2004).

Приоритетную значимость в решении терапевтических проблем ОП приобретает коррекция активности воспаления. Во избежание возможных осложнений лекарственной терапии у детей, все большее значение имеют немедикаментозные технологии лечения. Вопросы ранней реабилитации и восстановительного лечения детей, больных ОП, еще недостаточно изучены (Г.А. Забродина, Т.Г. Авдеева, В.М, Олейникова, 2001; A.B. Никитин, A.B. Кашин, Я.М. Полянская, И.Г. Москаленко, 2002; Н.С. Юбицкая, 2003). Отсюда следует, что актуальность настоящей проблемы заключается в комплексном подходе к изучению инфекционно-воспалительного процесса при ОП у детей с целью оценки его активности и обоснования способов контроля воспаления.

В фазе клинической стабилизации особое внимание должно уделяться физиолечению (JI.M. Клячкин, 1997; В.П. Сильвестров, 1997). Значительное влияние на воспалительный процесс оказывает квантовая терапия (Н.С. Журавская, Е.М. Иванов, 2000; Г.А. Забродина, Т.Г. Авдеева, В.М. Олейникова, 2001; Т.М. Модестова, 2003; Г.Е. Брилль, И.О. Бугаева, 2005; Т. Каш, 1997; Т. Ohshiro, R.G. Calderhead, 1998). В основе биостимулирующего действия низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) лежит его фотобиологический эффект, обусловленный поглощением квантов света различными внутриклеточными компонентами (В.А. Осин, А.Я. Осин, О.В. Карпук и др., 2002; М.А. Козлова, А.Я. Осин, 2003; C.B. Москвин, Г.А. Азизов, 2004; Н.В. Леонтьева, В.Т. Ефименко, 2005). На сегодняшний день относительно малоиспользуемым и малоизученным является пелоидотерапия (Ш.И. Шаменова, 2000). Пелоиды оказывают выраженное терапевтическое влияние благодаря теплофизическим свойствам и органоминеральному их составу (Е.М. Иванов, Э.А. Эндакова, М.В. Антонюк, 2000; А.Д. Юцковский, Я.А. Юцковская, Б.В. Окунь, Е.В. Новикова, 2002; O.A. Карелина, Н.К. Джабарова, Т.М. Тронова, Е.Ф. Левицкий, 2005). Пелоидотерапия в виде грязевых аппликаций способствует более быстрому и полному разрешению инфильтрации, восстановлению функций легких (Е.М. Иванов, Э.А. Эндакова, М.В. Антонюк, 2000; Т.Н. Зарипова, И.И. Антипова, И.Н.Смирнова, 2001; Е.М. Иванов, 2001; H.J. Bindszus, 1990).

Практическая медицина традиционно отошла от продолжительной поэтапной терапии воспаления легочной ткани, заменив длительное лечение очага воспаления на антибактериальную терапию, оказывающую лишь противомикробный эффект (В.К. Таточенко, Л.К. Катосова, 1997; Т.Л. Черницкая, О.Ч. Мин, Е.Р. Рязапова, 2002; M. De La Lus, 1997; Kanra Guler, Geyhan Mehmet, 1998). Проблема же противовоспалительной терапии становится наиболее актуальной.

Цель работы: изучение информативости клинико-лабораторных маркеров инфекционно-воспалительного процесса и разработка на этой основе немедикаментозной его коррекции у больных острой пневмонией детей.

Задачи исследования:

1. Исследовать активность воспаления при острой пневмонии у детей.

2. Изучить комплекс клинических, гематологических, цитологических, биохимических показателей и выявить информативные маркеры воспалительного процесса при острой пневмонии у детей.

3. Выделить степени активности инфекционно-воспалительного процесса на основе предложенных критериев при острой пневмонии у детей.

4. Разработать дифференцированную технологию противовоспалительного действия в зависимости от степени активности воспалительного процесса в комплексе лечения острой пневмонии у детей.

5. Оценить эффективность корригирующего действия немедикаментозной лазеропелоидной терапии на активность инфекционно-воспалительного процесса при острой пневмонии у детей.

Научная новизна. В результате проведенных исследований получены новые сведения о состоянии воспалительного процесса и клинико-лабораторных маркерах инфекционно-воспалительного процесса при острой пневмонии у детей. Показана значимость впервые предложенных интегративного индекса активности воспаления (ИАВ), интегративного индекса интоксикации (ИИИ), степеней активности (0-й, 1-й, П-й, Ш-й) воспаления, средней степени активности (ССА) воспаления при острой пневмонии у детей. На их основе представляется возможным осуществлять мониторирование инфекционно-воспалительного процесса. Научно обоснованы новые подходы к лечебному воздействию на процесс воспаления немедикаментозными средствами и дифференцированный их выбор. Доказана возможность ранней реабилитации детей с острой пневмонией на госпитальном этапе лечения.

Анализ проведенной работы позволил разработать и впервые сформулировать концепцию оценки активности инфекционно-воспалительного процесса и немедикаментозной его коррекции при острой пневмонии у детей. Сущность данной концепции заключается в патогенетическом обосновании немедикаментозной коррекции, проводимой дифференцированно на принципиально новом подходе в зависимости от степени активности инфекционно-воспалительного процесса.

Практическая значимость. Доказано, что диагностику активности инфекционно-воспалительного процесса при острой пневмонии у детей необходимо осуществлять на основе комплекса информативных клиниколабораторных маркеров. Используемые маркеры воспаления в практике врача могут служить надежными ориентирами в оценке характера инфекционно-воспалительного процесса и в определении лечебной тактики. Оценка активности инфекционно-воспалительного процесса осуществляется по предложенным степеням: 0-я (отсутствие), 1-я (минимальная), П-я (средняя) и Ш-я (максимальная) степени. При этом степени активности воспаления выделяются на основании рассчитанных величин индекса активности воспаления (ИАВ). Для этого в практической работе врача целесообразно пользоваться разработанными критериями активности инфекционного воспаления при острой пневмонии у детей и шкалой интегральной оценки степени интоксикации у детей, больных острой пневмонией. Показана эффективность дифференцированной немедикаментозной лазеропелоидной терапии в коррекции инфекционно-воспалительного процесса при острой пневмонии у детей. Разработана и рекомендована для внедрения в практику технология последовательного использования низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) и нативной лечебной грязи при острой пневмонии у детей. Показана эффективность ранней реабилитации детей с ОП на этапе стационарного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Инфекционно-воспалительный процесс при острой пневмонии у детей имеет четыре степени активности (0-я, 1-я, Н-я, Ш-я). Клинические, гематологические, цитологические, биохимические маркеры активности воспаления коррелируют со степенью активности инфекционно-воспалительного процесса.

2. Патогенетически важным звеном при острой пневмонии у детей являются изменения метаболической функции легких, сопровождающиеся избыточной генерацией оксида азота (N0) и о^-кислого гликопротеина (аг КГП).

3. Немедикаментозная лазеропелоидная коррекция (ЛПК) в комплексной терапии острой пневмонии у детей осуществляется дифференцированно в зависимости от степени активности воспаления и обладает выраженным противовоспалительным эффектом.

Апробация работы. Основные положения и фрагменты диссертации были обсуждены на V-й региональной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии на Дальнем Востоке» (г. Хабаровск, 2002), на Ш-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток, 2002), на 1-й Всероссийской научно-практической конференции (г. Пермь, 2002), на Всероссийской конференции (г. Новосибирск, 2002), на IV-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток, 2003), на заседаниях краевого общества педиатров Приморского края (г. Владивосток, 2003, 2004, 2005), на заседаниях краевого общества физиотерапевтов Приморского края (г. Владивосток, 2003, 2004, 2005), на заседаниях кафедры детских болезней №1 ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» и проблемной комиссии «Материнство и детство» ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» (г. Владивосток, 2002, 2003, 2004, 2005).

Внедрение результатов исследования. В работе детских ЛПУ г. Владивостока и Приморского края используются методические рекомендации (2), основанные на результатах собственных исследований (Интегративная оценка интоксикации у детей. - Владивосток, 2004. - 7 е.; Диагностика степени активности инфекционно - воспалительного процесса при бронхолегочных заболеваниях у детей. - Владивосток, 2004. — 6 е.). Разработаны и используются в практике 5 рационализаторских предложений. Полученные данные применяются в учебном процессе студентов 4, 5, 6-го курсов по педиатрии, клинических интернов, ординаторов, аспирантов ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» и в практической работе врачей г. Владивостока и Приморского края. По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ.

Структура и объем диссертации. Работа (текстовая ее часть) изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов,

187 ВЫВОДЫ

1. Течение острой пневмонии у детей сопровождается активностью инфекционно-воспалительного процесса различной интенсивности. Градация активности воспаления осуществляется по 4 степеням (0-я, 1-я, П-я, Ш-я) на основе значений интегративного индекса активности воспаления (ИАВ). Величины интегративного ИАВ в пределах от 0 до 0,1 указывают на 0-ю степень, в пределах 0,1-1,0 - на 1-ю (минимальную) степень активности инфекционно-воспалительного процесса, значения в пределах от 1,1 до 2,0 — на П-ю (среднюю) степень и показатели интегративного ИАВ в пределах 2,1-3,0 -на Ш-ю (максимальную) степень активности инфекционно-воспалительного процесса при острой пневмонии у детей.

2. Информативными маркерами активности воспаления при острой пневмонии у детей являются клинические - значения интегративного индекса активности воспаления (ИАВ, баллы), интегративного индекса интоксикации (ИИИ, баллы), степени активности воспалительного процесса (0-я, 1-я, П-я, III-я), показатель средней степени активности (ССА) воспаления, гематологические - количество лейкоцитов (Лц), юных нейтрофилов (ЮН) ( %, абс. ч.), палочкоядерных нейтрофилов (ПН, %, абс. ч.), сегментоядерных нейтрофилов (СН, %, абс. ч.), моноцитов (Мн, %, абс. ч.), показатель ядерного сдвига нейтрофилов (ПЯС), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (ИСНЛ), цитологические — содержание нейтрофилов (Н), лимфицитов (Лф), альвеолярных макрофагов (АМ) в трахеобронхиальном секрете (относительные величины), значение соотношения эпителиоцитов и лейкоцитов (Эц/Лц), эпителиоцитов и альвеолярных макрофагов (Эц/АМ) и биохимические показатели - уровень оксида азота (N0) и сц-кислого гликопротеина (сц-КГП) в конденсате паров выдыхаемого воздуха. Значения этих маркеров находятся в прямой зависимости от степени активности инфекционно-воспалительного процесса.

3. В патогенезе острой пневмонии у детей имеют значение изменения метаболической функции легких, выражающиеся гиперпродукцией метаболитов N0 и aj-КГП. У детей с острой пневмонией содержание метаболитов N0 повышается в 1,8 раза, а уровень оц-КГП - в 2,9 раза. Значения биохимических показателей конденсата паров выдыхаемого воздуха коррелируют со степенью активности воспаления.

4. Немедикаментозная лазеропелоидная коррекция (ЛПК) активного инфекционно-воспалительного процесса в комплексном лечении детей с острой пневмонией осуществляется дифференцированно в зависимости от степени активности патологического процесса. Лазеропелоидная коррекция осуществляется путем последовательного применения низкоинтенсивного лазерного излучения (БИЛИ) и нативных пелоидов. Курс лазеропелоидной коррекции при 1-й степени активности воспаления продолжается в течение 1416 дней, при П-й степени - 16-18 дней и при Ш-й - 18-20 дней. Предшествующее воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения расширяет возможности назначения пелоидов в более ранние сроки течения острой пневмонии.

5. Немедикаментозная лазеропелоидная коррекция, обладая противовоспалительным эффектом, оказывает благоприятное действие на течение острой пневмонии у детей. Под влиянием лазеропелоидной коррекции происходит снижение значений клинико-лабораторных маркеров воспаления до полной или частичной их нормализации. В динамике патологического процесса изменяется структура степеней активности - определяются 0-я (10,2-36,8%) и I-я (63,2-89,8 %) степени активности, величина средней степени активности воспаления уменьшается в 1,4-2,1 раза. Технология лазеропелоидной коррекции не имеет осложнений и побочных эффектов.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ И НАУКУ 1. Диагностику активности инфекционно-воспалительного процесса при острой пневмонии у детей необходимо осуществлять на основе комплекса информативных клинико-лабораторных маркеров, включающих:

- клинические - значения интегративного индекса активности воспаления (ИАВ, баллы), интегративного индекса интоксикации (ИИИ, баллы), степени активности воспалительного процесса (0-я, 1-я, П-я, Ш-я), показатель средней степени активности (ССА) воспаления;

- гематологические - количество лейкоцитов (Лц), юных нейтрофилов (ЮН) (%, абс. ч.), палочкоядерных нейтрофилов (ПН) (%, абс. ч.), сегментоядерных нейтрофилов (СН) (%, абс. ч.), моноцитов (Мн) (%, абс. ч.), показатель ядерного сдвига нейтрофилов (ПЯС), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (ИСНЛ);

- цитологические - содержание нейтрофилов (Н), лимфицитов (Лф), альвеолярных макрофагов (АМ), (относительные величины), значение соотношения эпителиоцитов и лейкоцитов (Эц/Лц), эпителиоцитов и альвеолярных макрофагов (Эц/АМ).

- биохимические - уровень оксида азота (N0) и (Х]-кислого гликопротеина (<Х]— КГП) в конденсате паров выдыхаемого воздуха (КПВВ).

При этом диагностику активности инфекционно-воспалительного процесса следует осуществлять по предложенным степеням: 0-я (отсутствие), I-я (минимальная), П-я (средняя) и Ш-я (максимальная) степени. Они выделяются на основании рассчитанных величин интегративного индекса активности воспаления (ИАВ): величины интегративного ИАВ в пределах 0,1-1,0 указывают на 1-ю (минимальную) степень активности инфекционно-воспалительного процесса, значения интегративного ИАВ в пределах 1,1-2,0 -на П-ю (среднюю) степень и показатели интегративного ИАВ в пределах 2,1-3,0

- на Ш-ю (максимальную) степень активности инфекционно-воспалительного процесса при острой пневмонии у детей. Для этого практически целесообразно пользоваться разработанными критериями активности инфекционного воспаления при острой пневмонии у детей и шкалой интегративной оценки степени интоксикации у детей, больных острой пневмонией.

2. Для коррекции инфекционно-воспалительного процесса при острой пневмонии у детей целесообразно использовать дифференцированную немедикаментозную лазеропелоидную коррекцию (ЛПК) в комплексе лечения. С этой целью рекомендуется последовательное использование низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) и нативных пелоидов. Методика воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) при пневмонии включает воздействие на слизистые оболочки верхних дыхательных путей излучением гелий-неоновым лазером от аппарата «ЛА-2», воздействие на проекцию бронхов в подключичной и межлопаточной областях, на проекцию очага поражения в легких, воздействие на паравертебральную рефлексогенную зону инфракрасным лазерным излучением от аппаратов «МАГИК», «УЗОР -2К». Воздействие на слизистые оболочки проводится дистанционно-расфокусированным способом, при плотности потока мощности (ППМ) 4-5 мВт/см от 45 до 60 секунд на объект, при поверхностной плотности энергии (ППЭ) от 0,18 до 0,6 Дж/см . Воздействие инфракрасным лазерным излучением проводится контактно-сфокусированным способом при плотности потока мощности 10,0 мВт/см в течение 20-30 секунд на объект паравертебральной рефлексогенной зоны, по 90-120 секунд на объекты грудной клетки. Поверхностная плотность энергии режима инфракрасного лазерного излучения л составляет 1,6-2,4 Дж/см . Общая продолжительность воздействия — 655 - 900 секунд (11-15 минут) соответственно возрасту.

Пелоидотерапия проводится с использованием местной лечебной грязи бухты Угловой мелководного бассейна Амурского залива Японского моря, грязевого месторождения курорта «Садгород». Лечение пелоидами осуществляется салфетно-аппликационным способом на грудную клетку при толщине грязевой лепешки - 3,0 - 4,0 см, при температуре грязи 39° С. Процедуры выполняются один раз в сутки при продолжительности воздействия 10-15 минут детям 3-7 лет и 15-20 детям 7-15 лет. Продолжительность курса пелоидотерапии составляет 8-10 дней.

Схема лазеропелоидной коррекции зависит от степени активности воспаления острой пневмонии у детей. При 1-й (минимальной) степени воспаления лазеротерапия назначается с 1-го дня пребывания больного в стационаре курсом 5-7 дней, пелоидотерапия — с 7-го дня стационарного лечения продолжительностью 8-10 дней. При П-й (умеренной) степени воспаления НИЛИ назначается с 1-го дня пребывания больного в стационаре курсом 7-10 дней, пелоидотерапия - с 9-го дня стационарного лечения продолжительностью 8-10 дней. При III-й (максимальной) степени воспаления лазеротерапия назначается с 1-го дня пребывания больного в стационаре курсом 10-12 дней, пелоидотерапия - с 11-го дня стационарного лечения продолжительностью 8-10 дней.

Для оценки эффективности лазеропелоидной коррекции необходимо использовать комплекс предложенных клинико-лабораторных маркеров активности инфекционно-воспалительного процесса при острой пневмонии у детей.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ВЫПОЛНЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ состоит в следующем: проведение клинического обследования 143 детей (100%), больных ОП; получение КПВВ для определения уровня NO у 101 больного ОП ребенка (240 исследований); получение КПВВ для определения уровня сц-КГП у 101 больного ОП ребенка (240 исследований); проведение цитологического исследования мокроты у 73 больных ОП детей (150 исследований); проведение ЛПК 72 больным ОП детям; статистический анализ полученных результатов в 143 случаях (100 %).

192

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время, несмотря на высокий уровень развития медицинской науки и практики, отмечается высокий уровень заболеваемости острой пневмонией (ОП) у детей (Л.А. Вишнякова, Т.Л. Сологуб, С.Л. Акимова, 1998; В.Ф. Антонкина, А.И. Бондаренко, В.Ф. Стрелецкий, 2000; М.Н. Зубков, 2005; J.F. Guest, A. Morris, 1997 ).

В патогенезе ОП ведущее место занимает воспалительный процесс (В.П. Сильвестров, 2001; И.О. Скугаревский, 2001). Причем степень выраженности его у пациентов с ОП различна, и это определяет активность воспаления. Для диагностики активности воспаления предложены соответствующие методы и маркеры. При этом активность воспалительного процесса при ОП оценивают по многим показателям: анамнестическим, клиническим, цитологическим, биохимическим, иммунологическим, функциональным (В.К. Таточенко, A.M. Федоров, 1997; Е.В. Никонова, А.Г. Чучалин, А. Л. Черняев, 1997). Лабораторные методы исследования биохимических жидкостей у детей, больных ОП, также используются для оценки активности воспалительного процесса в бронхолегочном аппарате (Н.М. Шавази, И.Н. Володин, A.B. Картелишев, 1995; B.C. Кожевников, C.B. Киселев, Л.П. Коненкова, И.В. Крючкова, 2001). Большое значение в качестве маркеров воспаления в последнее время придается уровню оксида азота (NO) и ai-кислого гликопротеина (сц-КГП) в конденсате паров выдыхаемого воздуха (КПВВ) (В.В. Долгов, К.А. Щетникович, Т.И. Лукичева, И.М. Прудник, 2001; Л.В. Ковальчук, З.Ф. Хараева, 2003; Э.Х. Анаев, С.Н. Авдеев, А.Г. Чучалин, 2005; J.-L. Vincent, H. Zhang, С. Szabo, J.-C. Preizer, 2000).

Несмотря на достигнутые успехи в изучении патогенеза ОП патогенетическое противовоспалительное лечение все еще недостаточно разработано. Практическая медицина традиционно отошла от продолжительной терапии воспаления легочной ткани, заменив длительное лечение очага воспаления на антибактериальную терапию, оказывающую лишь противомикробный эффект (В.К. Таточенко, Л.К. Катосова, 1997; Т.Л.

Черницкая, О.Ч. Мин, Е.Р. Рязапова, 2002; M. De La Lus, 1997; Kanra Guler, Geyhan Mehmet, 1998). Последние годы многими авторами рассматривается этапность лечения ОП (JI.M. Клячкин, 1997; В.П. Сильвестров, 1997). Лечение ОП обычно начинается немедленно после установления диагноза. В фазе клинической стабилизации, как правило, подключается физиолечение, требуется комбинирование физических факторов. Значительное влияние на воспалительный процесс оказывает квантовая терапия - лазерное облучение (Н.С. Журавская, Е.М. Иванов, 2000; Г.А. Забродина, Т.Г. Авдеева, В.М. Олейникова, 2001; О.Г. Бондаренко, 2004; Л.А. Марсагашвили, 2004; T.I. Karu, 1997; T. Ohshiro, R.G. Calderhead, 1998). В основе как противовоспалительного, так и биостимулирующего низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) лежит его фотобиологическое действие, обусловленное поглощением квантов света различными внутриклеточными компонентами, которые меняют при этом свое состояние. В итоге возникает физико-химическая перестройка белковых полимеров, в частности, изменение активности ферментов и структурно-функциональных свойств клеточных мембран, повышается редокс-потенциал митохондрий. Один из главных результатов всех этих эффектов - повышение концентрации Са2+ внутри клеток. Увеличение концентрации ионов кальция под воздействием лазерного облучения в суспензии лимфоцитов приводит к активации клеток и их пролиферации. Воздействие НИЛИ на гемоглобин обеспечивает его перевод в более выгодное конформационное состояние для транспорта кислорода, а также повышает образование АТФ и энергообразование в клетках (В.А. Буйлин, Е.И. Брехов, В.И. Брыков, 2004; C.B. Москвин, Г.А. Азизов, 2004, В.О. Козодаев, 2005).

На сегодняшний день относительно малоиспользуемой и малоизученной является пелоидотерапия (Ш.И. Шаменова, 2000; Н.С. Журавская, О.В. Шакирова, Л.Н. Деркачева, О.Г. Кобзарь, 2005). Пелоиды оказывают выраженное противовоспалительное терапевтическое действие благодаря теплофизическим свойствам и органоминеральному составу (Е.М. Иванов, Э.А. Эндакова, М.В. Антонюк, 2000; А.Д. Юцковский, Я.А. Юцковская, Б.В. Окунь,

Е.В. Новикова, 2002; Т.А. Золотарева, А.Я. Олешко, 2004). Пелоидотерапия в виде грязевых аппликаций способствует более быстрому и полному регрессу инфильтрации, восстановлению иммунной функции легких (Е.М. Иванов, 2001; И.О. Радченко, В.П. Боряк, Е.А. Шляпак, 2004; НЛ. Вик^гиБ, 1990).

В связи с этим особенно актуальным становится изучение информативности клинико-лабораторных маркеров инфекционно-воспалительного процесса и разработка на этой основе немедикаментозной его коррекции у больных ОП детей.

Для решения данной проблемы требуется: исследовать активность воспаления при ОП у детей; изучить комплекс клинических, гематологических, цитологических, биохимических показателей и выявить информативные маркеры воспалительного процесса при ОП у детей; выделить степени активности инфекционно-воспалительного процесса на основе предложенных критериев при ОП у детей; разработать дифференцированную технологию противовоспалительного действия в зависимости от степени активности воспалительного процесса в комплексе лечения ОП у детей; оценить эффективность корригирующего действия немедикаментозной лазеропелоидной терапии на активность инфекционно-воспалительного процесса при ОП у детей.

В объем нашего исследования было включено 143 ребенка, госпитализированных по поводу ОП в пульмонологическое отделение МУЗ «Детская городская клиническая больница» г. Владивостока. Возраст детей колебался от 3 до 15 лет. В возрасте 3-7 лет было 77 человек (53,8%), 7-15 лет -66 пациентов (46,2%). Соотношение мужского и женского пола составило 77 и 66 человек (53,8 и 46,2%). По форме заболевания осложненная пневмония регистрировалась у 21 человека (14,7%), неосложненная пневмония - у 122 больных (85,3%). Среди осложнений диагностировались плеврит (6,3%), бронхообструктивный синдром (4,2%), ателектазы легкого (3,5%), пневмотоксикоз (0,7%). В зависимости от формы заболевания очаговая пневмония была диагностирована в 73 случаях (51,0%), сегментарная пневмония отмечалась у 68 больных (47,6%), лобарная пневмония - у двух детей (1,4%). Правосторонняя пневмония регистрировалась в 56,6% случаев, левосторонняя пневмония - в 35,0%, двусторонняя пневмония - в 8,4%.

Сопутствующие заболевания диагностировались у 81 больного (56,6%). Они чаще всего представлены патологией ЛОР-органов (аденоиды 1-Н степени, хронический тонзиллит, острый ринофарингит, хронический аденоидит и другие заболевания), которая составила 32,2% от всех сопутствующих заболеваний. Заболевания сердечно-сосудистой системы диагностировались в 15,4% случаев. К ним относились синусовая аритмия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, брадикардия и прочие заболевания. Реже встречалась сопутствующая патология органов дыхания, пищеварительной системы, нервной системы. Сопутствующие заболевания системы крови, мочевыделительной системы встречаются менее чем в 3,0% процентах случаев.

Жалобы имелись у 100% поступивших на стационарное лечение детей. Наиболее часто регистрировались жалобы на кашель (89,5%). Слабость отмечалась у 67,8% больных. Жалобы на влажный кашель отмечались у 63,6% пациентов. Повышение температуры до фебрильных цифр регистрировалось в 35,0% случаев. Снижение аппетита имелось у 38,5% детей. Остальные жалобы отмечались реже. Острое начало заболевания имело место у 42,0% пациентов.

В анамнезе имеет место связь развития ОП с неблагоприятными факторами. К их числу были отнесены перенесенная респираторно-вирусная инфекция, физический фактор (переохлаждение), обострение хронических заболеваний. Отмечается отягощение генеалогического анамнеза у 76,2% больных. Изменения со стороны здоровья родителей детей, больных ОП, имели место в 49,0% случаев. Наличие вредных привычек у родителей было выявлено в 42,0% случаев. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез выявлялся у 42,7% матерей обследуемых детей. Изменения со стороны здоровья в неонатальном периоде отмечались у 27,3%) пациентов. В анамнезе регистрировался высокий уровень заболеваемости органов дыхания у обследуемых больных. Острые респираторные заболевания отмечались у 97,2% детей, острые и обструктивные бронхиты - у 27,3% пациентов, острые пневмонии - у 22,4% больных. Отягощение аллергологического анамнеза отмечено в 92,3% случаев, эпидемиологического - у 78,5% детей.

Состояние детей, больных ОП, при поступлении чаще расценивалось как средней тяжести (95,8%), только в 4,2% случаев было расценено как тяжелое. Наличие интоксикации при поступлении было отмечено у 95,8% больных, дыхательной недостаточности — у 88,8% детей. Фебрильная темепература при поступлении регистрировалась у 39,2% больных. При осмотре кожных покровов бледно-розовый цвет был выявлен у 61,5% пациентов, бледность кожных покровов была отмечена в 24,5% детей. Влажный кашель отмечался в 65,5% случаев, сухой кашель — в 21,7%. При перкуссии коробочный звук выявлялся у 17,5% больных, укорочение перкуторного звука регистрировалось в 63,6% случаев. При аускультации жесткое дыхание отмечалось у 100,0% больных. Наличие хрипов регистрировалось у 93,7% детей. Сухие хрипы выслушивались у 32,9% пациентов. Влажные хрипы выявлялись у 84,6% больных, в том числе мелкопузырчатые хрипы — в 84,6% случаев, среднепузырчатые — в 11,9%. Систолический шум I-II степени при аускультации сердца выслушивался у 89,5% больных. Увеличение размеров печени было отмечено в 13,3% случаев.

Изменения при проведении рентгенологического обследования выявлены у 100,0% детей. При исследовании функции внешнего дыхания изменения были отмечены у 92,9% обследованных пациентов. У 31,2% обследованных детей при бактериологическом обследовании был выделен Streptococcus pneumoniae.

Всем больным ОП была проведена комплексная терапия в зависимости от формы заболевания, назначались соответствующие возрасту и состоянию режим, диета. Медикаментозное лечение на госпитальном этапе проводилось в 100,0% случаев. Антибактериальное лечение начиналось со стартовой эмпирически выбранной терапии, корригирующейся в динамике на основании данных бактериологического обследования. Цефалоспорины 1-го поколения цефазолин - кефзол, оризолин, нацеф; цефамезин, цефалексин, цеклор) были назначены в 25,7% случаев. Цефалоспорины П-го поколения (цефуроксин — цефурабол, аксетин) пациенты получали в 4,9%. Цефалоспорины Ш-го поколения (цефтазидим, цефотаксим, цефоперазон) регистрировались в 32,5% случаев. Макролиды (азитромицин, ровамицин, амидокамицин) использовались в 31,4%, аминогликозиды - в 18,2%. Препараты защищенных аминопенициллинов (амоксиклав) были назначены в 17,8%, группы пенициллина (ампиокс) - в 12,1%, фторхинолонов (ципрофлоксацин) - в 0,7% случаев. Комбинированная антибактериальная терапия (одновременный прием двух антибактериальных препаратов разных групп) была отмечена в 7,7%. Больным ОП назначались в процессе лечения секретолитики и стимуляторы моторной функции дыхательных путей (100,0%), имуномодуляторы (22,5%), противовоспалительные препараты (28,7%). Реже назначались антигистаминные, противоаллергические средства, препараты, нормализующие микрофлору кишечника. Немедикаментозное лечение проводилось в 100,0%) случаев. Назначались высокочастотная терапия (86,7%), ингаляционная терапия (99,3%), низкочастотная терапия (10,5%). Кинезитерапия назначалась в 100,0%) случаев, массаж и вибромассаж получили 100,0%) больных.

В соответствие с поставленной целью все больные были разделены на основную и контрольную группы. В состав основной группы вошли 72 пациента (50,3%), контрольной - 71 ребенок (49,1%). В лечении детей основной группы была назначена комплексная терапия, в состав которой входила лазеропелоидная коррекция (Леонова И.А., Осин А .Я. Способ немедикаментозной коррекции инфекционно-воспалительного процесса при острой пневмонии у детей. - Удостоверение на рационализаторское предложение №2599/51 от 19 ноября 2004. - Патентный отдел ГОУ ВПО «ВГМУ МЗ РФ»). Контрольная группа детей получала комплексное лечение без лазеропелоидной коррекции (ЛПК). Методика воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) включала воздействие на слизистые оболочки верхних дыхательных путей, воздействие на проекцию бронхов, на проекцию очага поражения в легких, на паравертебральную рефлексогенную зону. Пелоидотерапия выполнялась с использованием местной лечебной грязи грязевого месторождения курорта «Садгород», проводилась салфетно-аппликационным способом. Схема ЛПК зависела от степени воспаления. При I-й (минимальной) степени воспаления лазеротерапия назначалась с 1-го дня пребывания больного в стационаре курсом 5-7 дней, пелоидотерапия — с 7-го дня стационарного лечения продолжительностью 8-10 дней. При П-й (умеренной) степени воспаления НИЛИ назначалось с 1-го дня пребывания больного в стационаре курсом 7-10 дней, пелоидотерапия - с 9-го дня стационарного лечения продолжительностью 8-10 дней. При Ш-й (максимальной) степени воспаления лазеротерапия назначалась с 1-го дня пребывания больного в стационаре курсом 10-12 дней, пелоидотерапия — с 11-го дня стационарного лечения продолжительностью 8-10 дней. Проведенные исследования позволили верифицировать диагноз ОП, построить две идентичные группы для проведения специальных исследований по изучению эффективности применения немедикаментозной ЛПК ОП у детей.

При проведении настоящей работы были использованы диагностические и специальные научные методы исследования. В объем диагностических исследований были включены клинические исследования больных (классические методы клинического обследования больных ОП детей в динамике, оценка физического развития больных ОП детей, оформление собственных научных карт по результатам клинического обследования), инструментальные (рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях по общепринятой методике, компьютерная спирография) и лабораторные (клинический анализ периферической крови, бактериоскопическое и бактериологическое исследование мазков из носа, зева, мокроты). Специальные научные методы исследования предполагали исследование состава и функционального состояния лейкоцитов периферической крови (общее количество лейкоцитов, лейкоцитограмма в относительных и абсолютных величинах, показатель ядерного сдвига — ПЯС, лейкоцитарный индекс интоксикации - ЛИИ, индексы соотношения нейтрофилов и лимфоцитов - ИСНЛ, нейтрофилов и моноцитов - ИСНМ, лимфоцитов и моноцитов - ИСЛМ), общий цитологический анализ мокроты (общая цитограмма в относительных величинах), определение суммарного содержания метаболитов оксида азота в конденсате паров выдыхаемого воздуха (КПВВ) с помощью реактива Грейса (1988), определение уровня ai-кислого гликопротеина (ai-КГП) в конденсате паров выдыхаемого воздуха (КПВВ) методом иммуноферментного анализа по методике Е. Engvall (1980). КПВВ для проведения специальных исследований по определению уровня NO и содержания агКГП получали по методу Г.И. Сидоренко (1980). Сбор КПВВ проводился в стеклянной трубке, окруженной емкостью с мелкой ледяной крошкой (индивидуальный заказ в стеклодувной мастерской). В ходе исследования было получено 240 результатов по определению суммарного содержания метаболитов NO и 240 результатов исследований уровня агКГП в КПВВ у больных ОП детей.

Активность воспалительного процесса определялась по собственному методу (Леонова И.А., Осин А.Я. Способ диагностики активности воспаления при острой пневмонии у детей. - Удостоверение на рационализаторское предложение №2600/52 от 19 ноября 2004. - Патентный отдел ГОУ ВПО «ВГМУ МЗ РФ»).

Способ количественной оценки клинических признаков осуществлялся следующим образом. В ходе диагностического поиска использовались наиболее информативные признаки ОП, которые оценивались по трем параметрам: частоте (от лат. «frequens» - F, %), интенсивности («intensio» - I, балл, условные единицы) и продолжительности («tempus» - Т, дни). При этом для оценки интенсивности признака использовалась четырехбалльная шкала: 0 баллов - отсутствие признака или признак не выражен, 1 балл - слабо выраженный, 2 балла - умеренно выраженный и 3 балла - резко выраженный признак. Эти параметры были объединены в единую систему количественной оценки клинических признаков заболевания или «FIT - sistema» (от первых букв латинских терминов. Способ осуществлялся следующим образом. При клиническом обследовании больного ОП оценивали активность воспаления по 11 наиболее информативным клиническим признакам (фебрильная температура тела, продуктивный кашель, отделение мокроты, интоксикация, острая дыхательная недостаточность, укорочение перкуторного звука над легкими, жесткое дыхание, ослабленное дыхание, сухие хрипы, влажные разнокалиберные хрипы, крепитация). Каждый признак оценивали по 4-балльной шкале. Величину интегративного индекса активности воспаления (ИАВ) выражали частным от деления суммы баллов (X баллов), полученных при оценке 11 признаков, на число оцениваемых признаков активности воспаления (п), равное 11, и рассчитывали по следующей формуле:

Интегративный ИАВ = £ баллов : п. Значения интегративного ИАВ колебались в пределах от 0 до 3,0 баллов. Величины интегративного ИАВ в пределах 0,1-1,0 указывали на 1-ю (минимальную) степень активности инфекционно-воспалительного процесса, значения интегративного ИАВ в пределах 1,1-2,0 - на П-ю (среднюю) степень и показатели интегративного ИАВ в пределах 2,1-3,0 - на Ш-ю (максимальную) степень активности инфекционно-воспалительного процесса при ОП у детей.

Способ оценки интоксикации у детей при острой пневмонии осуществлялся следующим образом. При клиническом обследовании больного выявляли признаки интоксикации (их одиннадцать) и оценивали степень их выраженности у каждого больного. К числу выявляемых признаков относили общее поведение, эмоциональный тонус, раздражительность, двигательную активность, сон, аппетит, окраску кожных покровов, наличие параорбитального цианоза, влажность кожных покровов, признаки нарушения микроциркуляции, мышечный тонус. Каждый признак интоксикации оценивали по четырехбалльной шкале: 0 баллов - отсутствие признака, 1 балл - слабо выраженный, 2 балла - умеренно выраженный и 3 балла - резко выраженный признак. Общая оценка признаков интоксикации осуществлялась с помощью интегративного индекса интоксикации (ИИИ). Величину ИИИ выражали частным от деления суммы баллов Q] баллов), полученных при оценке 11 признаков, на число оцениваемых признаков активности воспаления (п), равное 11, и рассчитывали по следующей формуле:

ИИИ = £ баллов : п.

Значения ИИИ колебались в пределах от 0 до 3,0 баллов.

Статистические материалы были обработаны методами вариационной статистики и корреляционного анализа по общепринятым правилам биометрического анализа. Для статистичекой характеристики полученных данных определялись средняя арифметическая величина (X), среднее квадратическое отклонение (S), ошибка средней арифметической величины (тх). Информативность признаков изучалась путем вычисления коэффициента информативности (Ki).

Таким образом, для решения поставленной цели были использованы диагностические и специальные методы исследования. Диагностические методы были направлены на верификацию диагноза ОП в соответствии с современными требованиями. При помощи специальных методов исследования проводилось изучение активности инфекционно-воспалительного процесса в разгар ОП и на фоне ее течения у детей.

При анализе частоты клинических признаков (F, %) к числу наиболее значимых признаков (F>50%) у детей 3-7 лет относились жесткое дыхание в легких, острая дыхательная недостаточность (ОДН), продуктивный кашель, интоксикация, влажные мелкопузырчатые хрипы (локально), укорочение перкуторного звука над легкими (локально), ослабленное дыхание в легких (локально), фебрильная температура тела (°С), а у детей 7-15 лет - жесткое дыхание в легких, интоксикация, продуктивный кашель, ОДН, влажные мелкопузырчатые хрипы (локально), укорочение перкуторного звука над легкими (локально), ослабленное дыхание в легких (локально), фебрильная температура тела (°С).

Анализ интенсивности клинических признаков позволил построить следующий их рейтинговый ряд. Наиболее значимыми клиническими признаками по интенсивности (1>1,5 баллов) у детей 3-7 лет являются жесткое дыхание в легких, интоксикация, влажные мелкопузырчатые хрипы (локально) и у больных 7-15 лет - продуктивный кашель, жесткое дыхание в легких, интоксикация, влажные мелкопузырчатые хрипы (локально).

К числу наиболее значимых признаков по продолжительности (первые 5 в рейтинговом ряду) у детей 3-7 лет относились жесткое дыхание в легких, интоксикация, влажные мелкопузырчатые хрипы (локально), продуктивный кашель, ОДН, а у детей 7-15 лет - жесткое дыхание в легких, интоксикация, продуктивный кашель, влажные мелкопузырчатые хрипы (локально), ОДН.

Клинические признаки ОП по интенсивности (I, баллы) были проанализированы в каждом отдельном случае. Оценка этих показателей позволила рассчитать интегративные индексы активности воспаления (ИАВ), установить степень активности воспаления у каждого больного. Интегративные ИАВ составили 1,15±0,09 и 1,17±0,10 баллов соответственно в группах детей 3-7 и 7-15 лет и достоверно не отличались (р>0,5).

Были установлены 1-я (0,1-1,0 балл), П-я (1,1-2,0 балла) и 111-я (2,1-3,0 балла) степени активности воспаления. 0-я степень (от 0 до 0,1 балла) не регистрировалась. У детей 3-7 лет чаще определялись И-я степеньх(50,6%) и 1-я степень (41,6%), III-я степень диагностировалась реже (7,8%), а 0-я степень не регистрировалась. У больных 7-15 лет чаще определялась 1-я степень (51,5%), реже - И-я степень (33,3%), III-я степень диагностировалась у небольшого числа детей этой возрастной группы (15,2%), 0-я степень не выявлялась. Следовательно, у детей 3-7 лет чаще выявлялась П-я степень активности воспалительного процесса при ОП, у больных 7 — 15 лет - 1-я степень. Величина средней степени активности (ССА) воспаления составила 1,66±0,05 условных единиц у детей 3-7 лет и 1,64±0,05 условных единиц у детей 7-15 лет и достоверно не отличались (р>0,5).

Выявлено, что изученные клинические признаки ОП по частоте, интенсивности и продолжительности имеют прямую зависимость от степени активности воспаления: их величины прямо пропорциональны степени активности воспаления.

Проведенные исследования по изучению клинических признаков интоксикации у больных ОП детей показывают, что наиболее значимыми по частоте признаками (Р>50%) у детей 3-7 и 7-15 лет являются все выявляемые нами вышеуказанные признаки интоксикации. Наиболее значимыми клиническими признаками интоксикации по продолжительности (1>1,5 баллов) при ОП у детей 3-7 и 7-15 лет являются параорбитальный цианоз, аппетит и общее поведение. К числу наиболее значимых клинических признаков интоксикации при ОП по продолжительности (первые 5 в рейтинговом ряду) у детей 3-7 лет являются параорбитальный цианоз, общее поведение, окраска кожных покровов, аппетит, сон, а у детей 7-15 лет - параорбитальный цианоз, общее поведение, окраска кожных покровов, аппетит, двигательная активность.

Клинические признаки интоксикации были проанализированы в каждом индивидуальном случае, в результате были получены интегративные индексы интоксикации (ИИИ). Они составили у больных 3-7 лет 1,24±0,06 баллов и у детей 7-15 лет - 1,25±0,10 баллов. Прямая зависимость интенсивности интоксикации от степени активности воспалительного процесса была выявлена при ОП у детей.

Следовательно, к клиническим маркерам ОП по частоте, интенсивности, продолжительности клинических признаков у детей 3-7 лет следует отнести жесткое дыхание в легких, ОДН, продуктивный кашель, интоксикацию, влажные мелкопузырчатые хрипы (локально), укорочение перкуторного звука над легкими (локально), ослабленное дыхание в легких (локально), фебрильную температуру тела (°С). К клиническим маркерам активности воспаления у детей 7-15 лет можно отнести жесткое дыхание в легких, интоксикацию, продуктивный кашель, ОДН, влажные мелкопузырчатые хрипы (локально), укорочение перкуторного звука над легкими (локально), ослабленное дыхание в легких (локально), фебрильную температуру тела (°С).

Исследования по установлению гематологических критериев активности воспаления были проведены у детей, больных ОП. Выполненные исследования позволили выявить ряд особенностей ответной реакции периферической крови на процесс неспецифического воспаления. Характерным явилось достоверное повышение содержания в периферической крови лейкоцитов (Лц), юных нейтрофилов (ЮН) (%, абс. ч.), палочкоядерных нейтрофилов (ПН) (%, абс. ч.), сегментоядерных нейтрофилов (СН) (%, абс. ч.), моноцитов (Мн) (%, абс. ч.), базофилов (Б) (абс. ч.). На этом фоне отмечалось достоверное снижение уровня лимфоцитов (Лф) (%). Величины средних значений показателя ядерного сдвига (ПЯС), лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), индекса соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (ИСНЛ), индекса соотношения нейтрофилов и моноцитов (ИСНМ), увеличивались, а значения индекса соотношения лимфоцитов и моноцитов (ИСНЛ) уменьшались. Гематологические показатели у больных ОП детей изменялись в зависимости от степени активности воспалительного процесса. В прямой зависимости от степени воспаления были Лц, относительные и абсолютные количества ЮН, ПН, СН, Мн, Б, величины ПЯС, ЛИИ, ИСНЛ, ИСНМ, в обратной зависимости - относительные показатели Лф и ИСЛМ. К числу наиболее информативных показателей в двух возрастных группах при ОП у детей относятся ЮН (абс. ч.), ПН (абс. ч.), Мн (абс. ч.), Б (абс. ч.), ПЯС. Ряд гематологических показателей средней информативности составили Лц, ЮН (%), ПН (%), СН (абс. ч.), Лф (%), Б (%), ЛИИ, ИСНЛ. Представителями малой информативности явились СН (%), Мн (%), Лф (абс. ч.), ИСНМ, ИСЛМ.

Итак, проведенные комплексные гематологические исследования позволяют считать количество Лц, ЮН (%, абс. ч.), ПН (%, абс. ч.), СН (%, абс. ч.), Мн (%, абс. ч.), значение соотношений ПЯС, ЛИИ, ИСНЛ значимыми маркерами активности инфекционно-воспалительного процесса у больных ОП детей.

С целью разработки цитологических критериев активности воспаления были проведены комплексные исследования цитологических показателей ТБС у 35 больных ОП детей 3-7 лет и у 38 больных в возрасте 7-15 лет. Выявлено, что у детей, больных ОП, развивается местное воспаление на слизистой оболочке трахеобронхиального дерева. Местное воспаление характеризуется миграцией клеток воспаления (эозинофилов (Э), нейтрофилов (Н), лимфоцитов (Лф), альвеолярных макрофагов (АМ) на поверхность слизистой оболочки с увеличением их относительных показателей, процессами деэпитализации со снижением числа клеток цилиарного эпителия и дисбалансом их соотношений. Местные клеточные реакции зависят от степени активности воспалительного процесса. В прямой зависимости от степени активности воспаления находились относительное содержание клеток воспаления (Э, Н, Лф, АМ) и в обратной зависимости — число опорных клеток слизистой оболочки трахеобронхиального дерева (цилиарный эпителий (ЦЭ) и значения их соотношений (эпителиоциты/лейкоциты (Эц/Лц), эпителиоциты/альвеолярные макрофаги (Эц/АМ). Цитологическими показателями среднего уровня информативности являлись соотношения Эц/Лц, Эц/АМ у детей 3-7 лет и Лф, соотношения Эц/Лц, Эц/АМ у детей 7-15 лет.

Следовательно, комплексный анализ проведенных цитологических исследований позволил считать содержание Н, Лф, АМ, соотношения Эц/Лц, Эц/АМ значимыми маркерами местного воспалительного процесса при ОП у детей.

В ходе работы были проведены комплексные биохимические исследования КПВВ у 51 ребенка 3-7 лет и 50 детей 7-15 лет. Из числа биохимических маркеров использовали определение суммарного содержания метаболитов оксида азота (N0) в конденсате паров выдыхаемого воздуха (КПВВ) и определение уровня сц-кислого гликопротеина (а1-КГП) методом иммуноферментного анализа. Характерным явилось достоверное повышение уровней N0 и сц-КГП в КПВВ у больных ОП детей в возрастных группах 3-7 и 7-15 лет. Выявлена прямая зависимость исследуемых биохимических показателей в зависимости от степени воспалительного процесса. Данные биохимические показатели обладали средней степенью информативности.

Полученные данные можно объяснить несколькими механизмами. Оксид азота (NO) является растворимым в воде и жирах газом. Повышение содержания NO в выдыхаемом воздухе зависит от уровня воспалительных изменений в бронхах, легких, которые влияют на активность NO-синтетазы (NOS). Активизированные бактериальными эндотоксинами NO-продуцирующие клетки (макрофаги, нейтрофилы, тучные клетки, эндотелиоциты, миоциты, гладкие эпителиальные клетки) усиливают синтез NOS, следовательно, концентрация NO увеличивается. Продукция NO в физиологических условиях обеспечивает адекватную бронходилятацию, регулируя прохождение воздуха в альвеолы. В полости носа образуется свыше 90% NO, обеспечивая противомикробную защиту, активируя работу ресничатого эпителия. NO проникает в бактерии, грибы, где ингибирует три жизненно важные группы ферментов: Н" - электронтранспортирующие, цикла Кребса, синтеза ДНК. В результате энергопродукция и деление клеток становится невозможным, и клетки бактерий, грибов погибают (П.А. Мотавкин, Б.И. Гельцер, 1998; Н.М. Кондрашова, Б.И. Гельцер, JI.B. Куколь, Д.В. Каневская, 2002; Х.М. Марков, 2005; S.A. Kharitonov, A.U. Wells, BJ. Oconnor et al., 1995; J. Okamoto, M. Abe, К. Shibata et al., 2000; J.-L. Vincent, H. Zhang, С. Szabo, J.-C. Preiser, 2000; J.L. Zhou, G.N. Jin, Y.L. Yi et al., 2003). aj-КГП - белок острой фазы воспаления, является членом семейства транспортных белков, переносящих малые гидрофобные молекулы. Уровень его содержания повышается при воспалительных процессах, гипертермии. К механизмам действия а^-КГП относят коррекцию клеточного и гуморального иммунитета, повышение фагоцитарной активности сыворотки крови, повышение бактерицидной активности макрофагов, повышение концентрации Jg A, M, J в сыворотке крови, улучшение реологических свойств крови, микроциркуляции. Источником синтеза ai-КГП являются альвеолоциты П-го порядка (В.А. Невзорова, 1997; Е.В. Маркелова, 2000; П.Г. Назаров, 2001; Н.М. Кондрашова, Б.И. Гельцер, JI.B. Куколь, Д.В. Каневская, 2002).

Таким образом, проведенные исследования позволили считать уровень N0 и (Х1-КГП в КПВВ значимыми маркерами инфекционно-воспалительного процесса у больных ОП детей.

На основании результатов корреляционного анализа установлена зависимость между интегративным ИАВ, основным клиническим параметром активности воспаления, и показателями защитных реакций периферической крови (ПЯС, ЛИИ, ИСНЛ), трахеобронхиального секрета (Эц/Лц, Эц/АМ), метаболической функции легких (N0, с^-КГП) (рисунок 1.). Между значениями ИАВ и величинами ПЯС, ЛИИ, ИСНЛ установлена прямая средней силы корреляционная связь: г = 0,45, г = 0,55, г = 0,50 (р < 0,05, р < 0,01, р < 0,02). Значения величины интегративного ИАВ находятся в обратной зависимости от значений Эц/Лц (г = 0,55, р < 0,02) и Эц/АМ , г = 0,65, р < 0,01). Прямая сильная корреляционная связь выявлена между интегративным ИАВ и содержанием N0 (г = 0,75, р < 0,02) и о^-КГП (г = 0,80, р < 0,01) в КПВВ. Наиболее сильная прямая связь определяется между интегративным ИАВ и важнейшим клиническим маркером - ИИИ (г = 0,90, р < 0,001). Следовательно, маркеры активности воспаления тесно коррелируют с ИАВ, что отражает взаимосвязь местных и общих реакций организма в развитии инфекционно-воспалительного процесса при ОП у детей.

Для решения задачи по коррекции инфекционно-воспалительного процесса нами было проведено комплексное обследование 143 детей, больных ОП. У пациентов 3-7 лет основную группу составило 38 больных и контрольную группу (или группу сравнения) - 39 человек. У детей 7-15 лет в основную группу включалось 34 больных и в контрольную - 32 пациента.

Основные группы характеризовались комплексным лечением, в составе которого использовалась ЛПК. В контрольных группах пациентов (группах сравнения) 3-7 и 7-15 лет использовалось комплексное лечение без ЛПК.

Нами были поведены исследования по изучению влияния ЛПК на клинические маркеры активности воспаления. Влияние ЛПК на клинические маркеры воспаления исследовалось с помощью предложенных нами

Рисунок 1. КОРРЕЛЯЦИОННЫЕ СВЯЗИ ИНТЕГРАТИВНОГО ИНДЕКСА С МАРКЕРАМИ АКТИВНОСТИ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

Обозначения: корреляционные связи:----обратная связь, 1 линия - слабая связь, 2 линии - средней силы связь, 3 линии - сильная связь, ИАВ - интегративный индекс активности воспаления, N0 - оксид азота, агКГП - агкислый гликопротеин, ПЯС - показатель ядерного сдвига, ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации, ИСНЛ - индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов, ИИИ - интегративный индекс интоксикации, Эц/Лц - соотношение эпителиоцитов и лейкоцитов, Эц/АМ - соотношение эпителиоцитов и альвеолярных макрофагов интегративного индекса активности воспаления (ИАВ, баллы) и интегративного индекса интоксикации (ИИИ, баллы), разработанных степеней (0-я, 1-я, П-я, III-я, %) и средней степени активности (ССА) воспаления (условные единицы). Эти исследования выполнялись в динамике: до начала комплексного лечения и после его окончания. На основании выявленных различий в вышеуказанных показателях делали вывод о терапевтическом действии ЛПК на клинические маркеры инфекционно-воспалительного процесса.

Результаты исследований в возрастных группах сравнения отражали положительную динамику клинических маркеров активности воспаления у больных ОП детей. Это выражалось в снижении средних величин интегративного ИАВ у детей основной группы 3-7 и 7-15 лет в 3,2-3,4 раза по сравнению с контролем. Отмечалось уменьшение средних значений ИИИ у детей 3-7 и 7-15 в 1,8-2,3 раза в основной группе по сравнению с контрольной. После лечения изменялась структура степеней активности в положительную сторону. У 1/3 и 1/2 больных ОП детей в основной группе 3-7 и 7-15 лет была диагностирована 0-я степень активности воспаления, а П-я и III-я степень активности воспаления не определялись вообще. В результате немедикаментозной ЛПК 0-я степень активности воспаления определялась по окончании комплексного лечения у больных детей основной группы 3-7 и 7-15 лет в 3,6-5,9 раза чаще по сравнению с контролем. Под влиянием ЛПК ССА воспаления у больных детей основной группы 3-7 и 7-15 лет снижалась в 1,42,1 раза по сравнении) с контрольной группой.

Следовательно, дифференцированное использование ЛПК в зависимости от степени активности воспаления обладает достаточно высоким противовоспалительным эффектом у больных ОП детей, что доказано на основании положительных изменений интегративного ИАВ, ИИИ, структуры степеней активности и ССА воспаления.

Нами были проведены исследования по изучению влияния немедикаментозной ЛПК на клинико-лабораторные показатели инфекционно-воспалительного процесса у всех обследуемых детей 3-7 и 7-15 лет основной и контрольной групп. В качестве маркеров воспаления использовались гематологические, цитологические, биохимические показатели активности воспаления.

Влияние ЛПК на гематологические маркеры воспаления изучалось с помощью установленных нами ранее гематологических маркеров (Лц, ЮН (%, абс. ч.), ПН (%, абс. ч.), СН (%, абс. ч.), Мн (%, абс. ч.), ПЯС, ЛИИ, ИСНЛ) активности инфекционно-воспалительного процесса при ОП у детей. Исследования выполнялись до начала комплексного лечения и после его окончания. Результаты исследований в возрастных группах сравнения отражают положительную динамику гематологических маркеров активности воспаления у детей, больных ОП. Доказано достоверное снижение средних величин гематологических маркеров активности воспаления в основной группе детей 3-7 лет в 1,2-2,8 раза по сравнению с контрольной группой. Количество Лц (МО9/л) уменьшилось в 1,2 раза, ЮН (%) - в 1,4 раза, ЮН (1-Ю9/л) - в 2,0 раза, ПН (%) - в 1,8 раза, ПН (1-Ю9/л) - в 2,4 раза, СН (%) - в 1,6 раза, СН (МО9 /л) - в 1,8 раза, значения ПЯС - в 1,3 раза, ЛИИ - в 2,8 раза, ИСНЛ - в 2,6 раза. У больных 7-15 лет отмечается достоверное уменьшение средних величин гематологических маркеров активности воспаления в 1,1-2,1 раза по сравнению с контролем. Количество Лц (1-Ю9/л) снизилось в 1,1 раза, ЮН (%) - в 1,9 раза, ЮН (МО9/л) - в 2 раза, ПН (%)- в 1,5 раза, ПН (МО9/л) - в 1,6 раза, СН (%) - в 1,4 раза, СН (МО9/л) - в 1,5 раза, Мн (%) - в 1,2 раза, Мн (1-Ю9/л) - в 1,3 раза, значение ПЯС - в 1,3 раза, ЛИИ - в 1,6 раза, ИСНЛ - в 2,1 раза. В основной группе детей 3-7 лет нормализация гематологических маркеров достигалась по количеству ЮН (%), ЮН (1-109/л), ПН (%), Мн (%), Мн (М09/л), значению ЛИИ, в контрольной группе того же возраста — по количеству Лц (1-109/л), ЮН (М09/л), значениям ПЯС, ИСНЛ. В основной группе детей 7-15 лет нормализация гематологических маркеров достигалась по показателям количества ЮН (%), ЮН (1-109/л), ПН (%), значению ЛИИ, в контрольной группе - по числу СН (1-10%), Мн (%).

Следовательно, нормализация гематологических показателей в основной группе на фоне проведенной ЛПК наступает по большему количеству гематологических маркеров по сравнению с контролем.

Исследования по изучению влияния ЛПК на цитологические показатели трахеобронхиального секрета (ТБС), являющимися значимыми маркерами местного воспалительного процесса при ОП у детей (Н, Лф, АМ, %; соотношения Эц/Лц, Эц/АМ) были проведены у 73 больных. Основная группа детей 3-7 лет состояла из 18 детей, контрольная группа — из 17 пациентов. У больных 7-15 лет в основную группу входило 19 детей, в контрольную группу -19 пациентов. Исследования выполнялись до начала проведения комплексного лечения и после его окончания. Результаты исследования в возрастных группах сравнения отражают положительную динамику цитологических маркеров активности воспаления при ОП у детей 3-7 и 7-15 лет. Достоверно снижалось количество Н в 1,3 раза, достоверно повышалось количество Лф в 1,6 раза и значение соотношения Эц/АМ в 1,3 раза у детей 3-7 лет в основной группе по сравнению с контролем. Достоверно снижалось количество Н и АМ в 1,3 раза, достоверно увеличилось число Лф в 1,7 раза и значение соотношения Эц/АМ в 1,4 раза у детей 7-15 лет в группах сравнения. Нормализация цитологических маркеров ТБС в основной группе детей 3-7 достигалась по числу Н, АМ, значениям соотношений Эц/Лц, Эц/АМ, в контрольной группе -по количеству Лф и АМ. Нормализация цитологических маркеров в основной группе детей 7-15 лет достигалась по количеству Н, АМ, значению соотношения Эц/АМ, в контрольной группе - по числу Лф.

Таким образом, нормализация цитологических показателей в основной группе по окончании проведенной ЛПК наступает по большему количеству цитологических маркеров по сравнению с контрольной группой.

Нами были проведены исследования по изучению влияния ЛПК на биохимические показатели конденсата паров выдыхаемого воздуха (N0, щ— КГП), являющихся значимыми маркерами активности воспалительного процесса при ОП у детей. Основную группу 3-7 лет составило 30 больных и в контрольную группу входил 21 пациент. У детей 7-15 лет в основную группу включался 31 больной и в состав контрольной группы входило 19 пациентов. Исследования выполнялись в динамике. Определялось содержание биохимических маркеров (N0, (Х1-КГП) в КПВВ до начала проведения комплексного лечения и после его окончания. Результаты исследования в возрастных группах сравнения отражают положительную динамику биохимических маркеров активности воспаления при ОП у детей 3-7 и 7-15 лет. Отмечается достоверное снижение содержания уровня N0 в КПВВ в 1,2-1,3 раза у детей основной группы 3-7 и 7-15 лет по сравнению с контролем. Достоверно уменьшалось содержание уровня оп-КГП в КПВВ в 1,6 раза у детей основной группы 3-7 лет и 7-15 лет по сравнению с контролем. Нормализация биохимических маркеров в основной группе детей 3-7 лет достигалась по уровню содержания N0 в КПВВ и уровню с^-КГП. В контрольной группе нормализации биохимических маркеров не отмечалось. Нормализация биохимических маркеров в основной группе детей 7-15 лет достигалась по уровню содержания N0 в КПВВ и уровню о^-КГП. Нормализация показателей в контрольной группе осуществлялась только по уровню содержания N0 в КПВВ.

Следовательно, нормализация биохимических показателей в основной группе на фоне проведенной ЛПК наступает по двум исследуемым биохимическим маркерам в отличие от группы сравнения.

Механизмы противовоспалительного действия пелоидов, как полагают многие исследователи, связаны с их составом. Кароноиды, фосфолипиды, гуминовые и фульвовые кислоты, ароматические углеводороды, аминокислоты и другие компоненты иловых лечебных грязей реализуют различные эффекты при воспалении. Важной особенностью этих природных факторов является способность гуминовых и фульвовых кислот снижать активный транспорт ионов натрия в клеточных мембранах, препятствуя утрате калий-натриевого градиента, гипергидрации клетки, деполяризации клеточной мембраны, повреждению клеточных элементов. Зарегистрировано также антибактериальное действие природных фосфолипидов, выражающееся в подавлении роста микрофлоры. Наряду с обогащением и восстановлением фосфолиподного состава клеточных мембран, природные фосфолипиды участвуют в реализации передачи сигнала от рецептора к эффекторной части клеток через последовательные звенья вторичных месенджеров (арахидоновая кислота — простагландины — цАМФ-простагландины - ионы кальция и других элементов — синтез белка). Фосфолипиды (фосфатидилхолин и фосфатидилэтаноламин) оказывают антиоксидантное действие путем ингибиции свободно-радикального окисления. Фосфатидилэтаноламины активны в восстановлении и стабилизации клеточных мембран и в комплексе с аминокислотами участвуют в формировании белково-липидного слоя биомембран и реконструкции рецепторного аппарата клетки. Нормализация процессов жизнедеятельности клетки приводит к восстановлению гистоструктуры, гематогистиоцитарных барьеров, к снижению экссудативных процессов, активизации нейротрофической регуляции и корпоративных взаимоотношений в системах клеточной защиты (Е.М. Иванов, Э.А. Эндакова, М.В. Антонюк, 2000; O.A. Тихоновская, 2000; Т.Н. Зарипова. И.И. Антипова, И.Н. Смирнова, 2001; Т.А. Золотарева, А.Я. Олешко, 2004).

К механизмам действия НИЛИ современные авторы относят коррекцию нарушений клеточного и гуморального иммунитета, повышение фагоцитарной активности макрофагов, усиление бактерицидной активности сыворотки крови и системы комплемента, снижение уровня С-реактивного белка, уровня средних молекул и токсичности плазмы, возрастание в сыворотке крови содержания иммуноглобулинов IgA, IgM, IgJ, а также изменение уровня циркулирующих иммунных комплексов, увеличение количества лимфоцитов и изменение их функциональной активности, увеличение способности Т-лимфоцитов к розеткообразованию и ДНК-синтетической активности лимфоцитов, стабилизацию отношения субпопуляции Т-хелперов/Т-супрессоров. Кроме того, происходит также повышение неспецифической резистентности организма, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, противовоспалительное действие, регуляция гемостатического потенциала крови, нормализация ионного состава крови, повышение кислородотранспортной функции крови, а также уменьшение парциального напряжения углекислого газа, нормализация тканевого метаболизма и протеолитической активности крови, повышение антиоксидантной активности крови, нормализация обменных процессов (белкового, липидного, углеводного, внутриклеточного энергетического баланса), нормализация и стимуляция регенераторных процессов (В.А. Осин, А .Я. Осин, О.В. Карпук и др., 2002; C.B. Москвин, Г.А. Азизов, 2004).

Воздействие лазером на организм связано не столько с прямыми трансформациями его функциональных систем, сколько с восстановлением саморегуляции и контролированием поврежденных функций и структур биосистемы на различных уровнях (В.А. Осин, А.Я. Осин, О.В. Карпук и др:, 2002; Н.В. Леонтьева, В.Т. Ефименко, 2005; T. Ohshiro, R.G. Calderhead, 1998).

В основе разработаной нами ЛПК лежат механизмы сочетанного действия НИЛИ и нативных пелоидов. По нашему мнению, к ним следует отнести нормализацию метаболической функции легких (снижение уровня NO и щ-КГП в КПВВ), восстановление местной клеточной защиты (снижение числа Лц, АМ, повышение количества клеток цилиарного эпителия, нормализация соотношений Эц/Лц, Эц/АМ), выражающееся нормализующим действием на миграционную активность Лц, восстановление межклеточных соотношений (Эц/Лц, Эц/АМ), репаративно-регенераторным действием, стимуляцией пролиферации клеток ЦЭ, восстановлением эпителиального покрова, а также улучшением функционального состояния Лц периферической крови и их резервов (ПЯС), клеточной кооперации (ИСНЛ, ЛИИ).

Анализ результатов проведенных исследований позволил разработать и впервые сформулировать концепцию оценки активности инфекционно-воспалительного процесса и немедикаметозной его коррекции при острой пневмонии у детей (рисунок 2.). Сущность данной концепции заключается в патогенетическом обосновании немедикаментозной коррекции, проводимой

Рисунок 2. СХЕМА ОЦЕНКИ АКТИВНОСТИ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ЕГО КОРРЕКЦИИ ПРИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ дифференцированно на принципиально новом подходе в зависимости от степени активности инфекционно-воспалительного процесса. В исследованиях доказано, что течение ОП у детей сопровождается развитием различной интенсивности воспаления, градация которого позволяет выделить соответственно степени активности (0-я, 1-я, П-я, Ш-я). Патогенетически они обусловлены как местными, так и общими реакциями организма. Местные (интрапульмональные) реакции ассоциированы с изменениями метаболической функции и клеточного барьера защиты легких, а общие (экстрапульмональные) реакции - с клеточными защитными механизмами крови. Клинические проявления заболевания тесно коррелируют с активностью инфекционно-воспалительного процесса. Динамический процесс ОП характеризуется закономерной сменой степеней активности. Патогенетически обоснованная коррекция воспаления возможна с помощью последовательного применения низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) и нативных пелоидов в комплексной терапии ОП у детей. Именно последовательное использование немедикаментозных факторов дает возможность назначать эффективную и безопасную местную пелоидотерапию в более ранние сроки течения ОП у детей. Лазеропелоидная коррекция (ЛПК) обладает выраженным противовоспалительным эффектом и благоприятно влияет на течение патологического процесса. В результате ЛПК снижается активность воспаления, обусловленная местными (интрапульмональными) и общими (экстрапульмональными) защитными реакциями организма, изменяется структура степеней активности. При этом восстанавливается метаболическая функция легких, местный клеточный барьер защиты, функциональное состояние лейкоцитов крови.

Итак, анализ полученных результатов исследования позволил решить поставленные задачи и достичь основную цель.