Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Маркеры воспаления, эндотелиальной и миокардиальной дисфункции при инфекционном эндокардите

На правах рукописи

СТЕФАНЕНКО НАТАЛЬЯ ИГОРЕВНА

МАРКЕРЫ ВОСПАЛЕНИЯ, ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ И МИОКАРДИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ

ЭНДОКАРДИТЕ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 АПР 2015

005567830

Москва-2015

005567830

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских Фёдорова Татьяна

наук, профессор Алексеевна

Официальные оппоненты:

Тюрин Владимир Петрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней ИУВ ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова Минздрава России».

Чипигина Наталья Семеновна - кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры факультетской терапии им. академика А.И. Нестерова лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России».

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева».

Защита состоится ¿¿-¿^¿¿У 2015 года в/^часов на заседании

диссертационного совета Д.208.040.13 при ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8., стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (117218, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49) и на сайте организации: www.mma.ru.

Автореферат разослан _2015 года

Учёный секретарь диссертационного совета

Кандидат медицинских наук Архипова Дарья Евгеньевна

Актуальность

В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости инфекционным эндокардитом (ИЭ) во всем мире. В России ИЭ диагностируется в 0,4-0,5 случаев на 1000 госпитализаций в многопрофильный стационар (Тюрин В.П., 2013). Несмотря на совершенствование диагностических методик, разработку современных антибактериальных препаратов и интенсивное развитие кардиохирургии, смертность остается высокой, сохраняясь на уровне 15-20%, а при определенных этиологических вариантах достигает 7080% (Виноградова Т. Л., 2011, Cabell .С.Н., 2002).

Вариабельность клинической картины затрудняет своевременную диагностику ИЭ. Зачастую заболевание протекает атипично: отсутствует высокая лихорадка, скудны и малоинформативны лабораторные данные, трудна интерпретация результатов эхокардиографии. У пожилых пациентов со стертой картиной заболевания, а также при отрицательной гемокультуре возможности диагностики и мониторирования эффективности проводимого лечения ограничены. Все это способствует поздней диагностике ИЭ и несвоевременному проведению адекватной терапии.

На сегодняшний день не вызывает сомнения и подтверждается в многочисленных исследованиях ценность определения С-реактивного белка (СРВ), являющегося маркером воспаления, в том числе при ИЭ. Перспективы в расширении возможностей диагностики воспаления, выраженность которого во многом определяет тяжесть течения и прогноз при ИЭ, связаны с исследованием динамики цитокинового профиля. Работы, посвященные изучению уровней фактора некроза опухоли альфа (ФНОа), провоспалительных цитокинов: интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина-ip (ИЛ-ip), а также прокальцитонина (РСТ) при ИЭ немногочисленны, данные нередко противоречивы (Watkin R. W., 2007, Verhagen D. W., 2008, Семененко H., 2009, Yu C.W., 2013, Bustamante J., 2013).

Одной из причин смерти при ИЭ является резистентная сердечная недостаточность (СН). Нередко она диагностируется даже при незначительных клапанных дефектах и может быть обусловлена поражением миокарда вследствие воспаления или дистрофии на фоне повреждающего действия цитокинов. Роль факторов воспаления в развитии повреждения и дисфункции миокарда при ИЭ не изучена. Исследования последних лет свидетельствуют о закономерном увеличении уровня тропонинов I и Т и предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) у больных с сепсисом

(Mentha N. J., 2004, Maeder M., 2006, Kandil E., 2008). Доказано, что повышение уровня тропонинов наблюдается при диастолической дисфункции миокарда (ver Eist К. M., 2000), а нарастание BNP при сепсисе определяется даже при сохранной ФВ, достоверно коррелируя с летальным исходом. Результаты единичных зарубежных исследований последних лет указывают на повышение уровня высокочувствительного тропонина I (hsTnl) и у больных ИЭ (Watkin R., 2004, Purcell J., 2008, Tsenovoy P., 2009, Stancoven A., 2011, Burton M., 2013). Однако, подобные работы малочисленны, недостаточно изучены прогностическая значимость изменений этого показателя, характер динамики на фоне терапии, не проанализирована взаимосвязь с активностью инфекционно-воспалительного процесса.

Центральную роль в патогенезе системного ответа на воспаление, в том числе при ИЭ играет эндотелиальная дисфункция (ЭД). Одним из ее биомаркеров является сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF). Этот белок регулирует процессы пролиферации, миграции и дифференциации эндотелиальных клеток, повышает сосудистую проницаемость, участвует в каскаде воспалительных реакций, прокоагулянтной активности (Yen Ph., 2011, Maharaj A.S.L., 2007, Kim I., 2001, Reinders M.E., 2003). Этот ростовой ангиогенный фактор, являющийся медиатором воспалительных процессов, способен поддерживать жизнеспособность эндотелиоцитов, защищая клетки от апоптоза, индуцированного ФНОа. Закономерности изменений VEGF и его взаимосвязь с клинико-лабораторными данными при ИЭ не изучены.

Цель исследования

Изучить динамику показателей воспаления, сосудистого эндотелиального фактора роста, маркеров повреждения и дисфункции миокарда для уточнения их диагностического и прогностического значения у больных ИЭ.

Задачи исследования

1. Определить количественные характеристики и особенности динамики СРВ, ФНОа, ИЛ-lß и ИЛ-6 у больных с первичным (ПИЭ) и вторичным (ВИЭ) ИЭ в госпитальном периоде.

2. Оценить характер изменения концентрации VEGF в динамике у больных с ИЭ.

3. Изучить динамику изменений hsTnl, NT-proBNP у больных с различным течением ИЭ.

4. Выявить в динамике взаимосвязь клинико-лабораторных проявлений, показателей воспаления, повреждения и дисфункции миокарда, его морфо-функциональных изменений, а также УЕвР при ИЭ.

5. Оценить диагностическое и прогностическое значение изменений маркеров воспаления, повреждения и дисфункции миокарда и возможность их использования для мониторинга эффективности терапии.

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное исследование показателей воспаления (СРБ, ФНОа, ИЛ-6), эндотелиального сосудистого фактора роста (УБвР), маркеров повреждения и дисфункции миокарда (ЬзТп1, МТ-ргоЕШР) у больных ИЭ.

На основании динамического клинико-лабораторного и инструментального исследования установлены особенности и закономерности изменений показателей у больных с различным течением ИЭ.

Доказано повышение концентрации ЬзТп1, свидетельствующее о повреждении кардиомиоцитов при ИЭ. Обнаружена связь возрастания показателя с клинической выраженностью инфекционно-токсического синдрома, изменениями маркеров воспаления, уровнем КТ-ргоВКР, морфо-функциональными изменениями миокарда и ФК СН.

Определена диагностическая и прогностическая значимость изменений биомаркеров воспаления и повреждения миокарда в различные периоды течения ИЭ.

Практическая значимость. Динамическое определение содержания СРБ, ФНОа, ИЛ-6 у больных ИЭ может быть использовано для уточнения активности воспалительного процесса, своевременной диагностики осложнений заболевания, позволяет объективизировать эффективность проводимой терапии. Исследование изменений уровня ЬзТп1 представляет дополнительные возможности в оценке тяжести инфекционно-токсического процесса, повреждения миокарда и прогноза у больных ИЭ. Сочетание высоких значений ФНОа, ИЛ-6, ЬбТп1 с низкими показателями УЕвР в инфекционно-токсической фазе ИЭ является прогностически неблагоприятным.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования включены в материалы лекций по ИЭ для врачей терапевтов на сертификационных циклах кафедры терапии ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Полученные научные данные используются в практической работе терапевтических отделений ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Комплексное динамическое исследование факторов воспаления (СРБ, ФНОа, ИЛ-6) позволяет выявить инфекционно-воспалительный процесс, оценить выраженность активности на различных этапах ИЭ, своевременно диагностировать осложнения, объективизировать эффективность проводимой терапии.

2. Динамическое определение ЬяТЫ представляет дополнительные возможности в оценке тяжести инфекционно-токсического процесса, повреждения миокарда и прогноза при ИЭ.

3. Степень повреждения миокарда у больных ИЭ в значительной мере обусловлена активностью воспалительного процесса. Сочетание высоких значений ФНОа, ИЛ-6, ЬзТп1 с низкими показателями УЕОИ в инфекционно-токсической фазе ИЭ является прогностически неблагоприятным.

Апробация работы. Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании сотрудников кафедры терапии ИПО ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минздрава России и кафедры клинической лабораторной диагностики ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. Материалы исследования доложены и обсуждены на Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2013), XIX Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2014).

База проведения исследования. Кафедра терапии ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрав России, ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы.

Личный вклад автора. Автор принимала непосредственное участие в реализации данной работы на всех ее этапах. При планировании исследования автором самостоятельно проведен поиск и анализ отечественных и зарубежных литературных источников по изучаемой проблеме, аналитический обзор отобранных работ, их критическое осмысление, обоснование цели и разработка дизайна собственного исследования. В процессе выполнения работы автор самостоятельно проводила поиск и отбор пациентов в группы наблюдения, выполняла клиническое обследование, участвовала в выполнении лабораторных методов исследования, выборе тактики лечения пациентов. Автором самостоятельно проведен анализ

полученных результатов, статистическая обработка данных, формулировка выводов, практических рекомендаций. Оформление текста диссертации выполнено лично автором. Все научные публикации и доклады также подготовлены при непосредственном участии автора.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 6 - в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на 140 страницах машинописного текста; состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 221 источник, в том числе 37 на русском и 184 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 47 рисунками и клиническим наблюдением.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.04 — внутренние болезни; формуле специальности: внутренние болезни -область медицинской науки, изучающая этиологию, патогенез, семиотику, диагностику, прогноз и профилактику заболеваний внутренних органов; области исследований согласно пунктам 2 и 3.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования. Обследовано 62 больных с различными формами ИЭ, находившихся на лечении в ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина и наблюдавшихся в последующем амбулаторно в период с 2011 по 2014 год. Клинический диагноз ИЭ основывался на модифицированных критериях DUKE. Из исследования были исключены больные с острой коронарной патологией.

Среди обследованных было 39 (62,9%) мужчин и 23 (37,1%) женщины в возрасте от 19 до 87 лет (средний возраст пациентов составил 51,5±18,8 лет). ПИЭ был диагностирован у 33 больных (53,2%). Доля ВИЭ составила 46,8% (29 больных). Фоном для развития ВИЭ служили ревматические (4 больных) и атеросклеротические (8 больных) пороки сердца, пролапс митрального клапана (1 больной) и миксоматозная дегенерация митрального клапана (4 больных), двустворчатый аортальный клапан (5 больных). В 6 случаях диагностирован ИЭ протезированного клапана, у 1 больного наблюдался повторный ИЭ.

12,3% случаев ИЭ были связаны с оказанием инвазивных медицинских вмешательств, 24,2% больных были инъекционными наркоманами, 14,5% злоупотребляли алкоголем. У 6,5% больных источником инфекции явились заболевания бронхолегочной системы, в 8% случаев — инфекция мочеполовой системы и урологические вмешательства, в 6,5% случаев - стоматологические операции и гнойно-воспалительные заболевания ротовой полости, в 4,8% случаев -инфекция мягких тканей.

Всем больным назначалась комбинированная антибактериальная терапия. 93,5% пациентов получали полусинтетические и защищенные пенициллины или цефалоспорины III поколения в сочетании с аминогликозидами или фторхинолонами. У 13 пациентов (21%) был получен положительный эффект при добавлении рифампицина. Ванкомицин и карбапенемы в составе комбинированной терапии получали 14 пациентов (22,6%). У 6 пациентов с резистентными штаммами стафилококка эффективным оказалось применение даптомицина.

Общая летальность составила 27,4%: в госпитальном периоде погибли 12 пациентов (19,4%), половина из них - в течение первых трех недель. В ближайшие полгода умерли еще 5 пациентов (8,1%). За время стационарного лечения было прооперировано 19,4% больных, в последующем - еще 12,9%.

Методы исследования. Всем больным ИЭ было проведено комплексное обследование, включающее клинический и биохимический анализы крови, анализы мочи, электрокардиографию (ЭКГ), рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек. При необходимости выполнялись суточное мониторирование ЭКГ, компьютерная и магнитно-резонансная томография, доплеровское сканирование артерий, спинномозговая пункция.

Специальная программа исследования:

- Исследование гемокультуры с определением чувствительности к антибиотикам на автоматизированных бактериологических анализаторах BD ВАСТЕС FX с использованием питательных сред.

- Эхокардиографическое исследование проводилось на кафедре ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО РМАПО, д.м.н., профессором Рыбаковой М.К. на ультразвуковом приборе Technos mpx (ESAOTE, Италия). Всем больным выполнялась трансторакальная ЭХО-КГ, при наличии показаний - чрезпищеводная ЭХО-КГ. В динамике

оценивались размеры камер сердца, ФВ ЛЖ, толщина МЖП и ЗСЛЖ, степень клапанной регургитации, легочной гипертензии, размеры и локализация вегетаций, наличие фистул, абсцессов клапанных структур, отрыва хорд;

- Определение концентрации СРБ в сыворотке крови методом иммунотурбидиметрии «CRP hs FS» («Diasys Diagnostic Systems») на автоматическом биохимическом анализаторе KoneLab 20 (Финляндия). Нормальные значения СРБ составляли 0-5мг/л.

- Измерение концентрации ФНОав сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-системы альфа-ФНО-ИФА-Бест (ЗАО «Вектор-Бест», Россия). Нормальные значения ФНОа составляли 0-6 пг/мл.

- Исследование концентрации ИЛ-ip и ИЛ-6 в плазме крови иммуноферментным методом при помощи наборов для количественного определения человеческого ИЛ-ip и ИЛ-6 в биологических жидкостях человека и культуральных средах интерлейкин-1бета-ИФА-Бест и интерлейкин-6-ИФА-Бест (ЗАО «Вектор-Бест», Россия). Нормальные значения ИЛ-ip составляли от 0 до 11 пг/мл, ИЛ-6 - от 0 до 10 пг/мл.

- Изучение концентрации VEGF в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа при помощи набора реагентов VEGF-ИФА-Бест (ЗАО «Вектор-Бест», Россия). Нормальные значения VEGF находились в диапазоне от 0 до 246 пг/мл.

- Определение концентрации hsTnl в сыворотке крови методом хемилюминесцентного анализа на микрочастицах (CMIA) на автоматическом анализаторе ARCHITECT i2000SR (Abbott Laboratories, США). В качестве верхней границы нормы hsTnl использовалось значение 99-й процентили для данного метода - 12 пг/мл.

- Измерение концентрации NT-proBNP в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов NTproBNP-ИФА-Бест (ЗАО «Вектор-Бест», Россия). Нормальные значения NT-proBNP находились в диапазоне от 0 до 200 пг/мл.

Все показатели определялись в динамике при включении пациентов в исследование и через 3 недели на фоне комплексной терапии.

Все лабораторные исследования выполнены на кафедре клинической лабораторной диагностики ГБОУ ДПО РМАПО (заведующий кафедрой д.м.н., профессор Долгов В.В) под

руководством профессора кафедры, д. м. н., профессора Ройтмана А. П.

Статистический анализ полученных данных осуществлялся с использованием пакета программ SPSS v 17.0 (SPSS Inc., США). Описание количественных признаков проводили с помощью среднего арифметического значения (М) ± стандартная ошибка среднего (т) или медианы (Ме) с указанием интерквартильного размаха (25-й; 75-й процентили) в зависимости от типа распределения данных. Для оценки достоверности различий качественных переменных в двух независимых группах использовался тест Хи-квадрат, различий нормально распределенных количественных переменных - t-критерий Стьюдента, различий двух зависимых количественных переменных непараметрическими методами - критерий Вилкоксона, двух независимых переменных - U-тест по методу Манна и Уитни. Корреляционный анализ данных проведен с определением коэффициента корреляции (г). В качестве критического уровня статистической значимости различий был принят уровень при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная характеристика больных с первичным и вторичным ИЭ. ПИЭ диагностирован у 33 больных в возрасте от 24 до 77 лет. Средний возраст составил 46,4±2,6 лет. У подавляющего большинства больных регистрировались клинические и лабораторно-инструментальные признаки высокой активности инфекционно-токсического процесса: фебрильная и гектическая лихорадка с ознобами и проливными потами (81,8%), лейкоцитоз (78,8%), анемия (77,4%), повышение СОЭ (93,5%), спленомегалия (66,7%). Гемокультура в 40% случаев была представлена Staphylococcus aureus в виде моноинфекции или в сочетании со Streptococcus spp, Pseudomonas aurogenosa.

У 45,5% выявляли поражение трикуспидального клапана, что обусловлено значительной долей наркоманов (80%) среди этих больных. Нередко в патологический процесс вовлекались несколько клапанов сердца (27,6%). У большинства пациентов (80%) регистрировались крупные, более 15 мм, и подвижные вегетации, у 36,4% - внутрисердечные осложнения (абсцессы, фистулы, отрыв хорд).

Почти у половины больных ПИЭ отмечалось тяжелое течение заболевания, требующее длительного нахождения в условиях реанимационного отделения. Достоверно чаще, чем при ВИЭ наблюдалось развитие септического шока (24,2% и 6,9%,

соответственно), (р<0,05), тромбоэмболических осложнений (69,7% и 37,9%, соответственно), (р<0,05), в том числе в головной мозг (21,3%), иммунокомплексной патологии (60,6% и 34,5%, соответственно), (р<0,05) (рис. 1).

Через 3 недели терапии у 65,6% больных нормализовалась температура, отмечалось достоверное снижение уровня лейкоцитов (р<0,001), СОЭ (р=0,05), увеличение числа тромбоцитов (р<0,05). Сохранение или нарастание лейкоцитоза, величины СОЭ, прогрессирование тромбоцитопении свидетельствовало о высоком риске летального исхода в течение первых 3 недель наблюдения (р<0,05).

ВИЭ преимущественно развивался у лиц пожилого возраста (55,2%), при этом половина из них была старше 70 лет. Чаще, чем при ПИЭ наблюдалась стертая картина заболевания: субфебрильная лихорадка (34,4%), отсутствие выраженного лейкоцитоза (82,8%), увеличения СОЭ (35,5%), тромбоцитопении (58,1%) (рис. 1).

Возраст до 45

Возраст старше 45 лет ^шмшшимнимшмЬй^иии» 59* Субфебрильная лихорадка яяншям^иШямв 34.4 Фебрильная лихорадка | | 1 чжг"ггтгЬтШ 37.9 Гектическая лихорадка '"щшяшяшшшшшш-ттъ ' ' 51,5 СН 1-11 ФК Ц^дшижиш ,: 1=3 515 СНИМУ ФК Ьннн^Шн 69 Лейкоцитоз 1идииииииииииииииии»^ 1 78В*

Тромбоцитопения ^мииимиимииииин^^ 51,5

Спленомегалия ршштшшш^ 65,5

Эмболические осложнения жвавманвянм^^ 69,7*

Иммунокомплексные осложнения Ьшиши^ Щ -' 60,6'

Длительное нахождение в ОРИТ ]иииииг"иц -' 42,4 * - р<0,05

Летальный исход в течение первых 1 1щ|иии I " ' 24,2 □ ПИЭ ■ ВИЭ

Летальный исход в поздние сроки рДя!и ю,з_

0 20 . 40 . 60 „, 80 100

Количество больных, %

Рисунок 1. Основные клнннко-лабораторные характеристики больных с ПИЭ и

ВИЭ.

МАРКЕРЫ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ИЭ

Исследование концентрации ЬзСРБ при ПИЭ выявило повышение ее значений у 96,7% больных, в среднем, до 90,8±12,9 мг/л. Более высокие концентрации маркера, в 15-20 раз превышающие норму, регистрировались у пациентов моложе 40 лет с фебрильной

лихорадкой (114,3±22,4 мг/л), лейкоцитозом (100Д±15,8 мг/л), тромбоцитопенией (87,5±17,6 мг/л), спленомегалией (96,3±16 мг/л). Максимальные значения hsCPB наблюдались при ПИЭ, вызванном St.aureus и Str. bovis (107,4±22,3 мг/л и 128,7±20,2 мг/л, соответственно). Уровень цитокина достоверно коррелировал с длиной и шириной правого предсердия (г=0,410 и г=0,405, соответственно) и наличием легочной гипертензии (г=0,358), (р<0,05).

При развитии тромбоэмболических и иммунокомплексных осложнений, внутрисердечных абсцессов, фистул, септического шока концентрация протеина достоверно превышала показатели при неосложненном течении заболевания (р<0,05).

У пациентов, погибших в первые недели госпитализации, уровень маркера при поступлении превышал нормальные значения более, чем в 20 раз (127,1±26,2 мг/л).

Через 3 недели терапии отмечалось снижение концентрации hsCPB, в среднем в 2 раза, у 58,8 % больных. Осложненное течение заболевания, необходимость длительного наблюдения в условиях реанимационного отделения, низкая эффективность проводимой антибактериальной терапии сопровождались достоверно менее выраженным уменьшением величины маркера (75,6±22,6), (р<0,05). (рис. 2).

о. s Ё и

и еь,

3 У

120 100 80 60 40 20

□ При

поступлении Ш Через 3 недели

*-р< 0,05

И

о. S

Неосложненнос Осложненное течение ПИЭ течение ПИЭ

120 100 80 60 40 20 0

42,2 43,3

Неосложненное Осложненное

течение ВИЭ

течение ВИЭ

ИЭ.

Рис. 2 Динамика концентрации hsCPB при осложненном и неосложненном течении

При ВИЭ повышение уровня ЬэСРБ наблюдалось у 95,7% больных, его средние показатели были достоверно ниже, чем при ПИЭ и составили 32,6±4,9 мг/л (р<0,05).

Максимальные значения маркера наблюдались при гектической лихорадке (45,4±6,5 мг/л), лейкоцитозе более 15х109/л (49,9±13,7 мг/л), повышении СОЭ (40,8±7,2 мг/л). Достоверно более высокие показатели пептида регистрировались при энтерококковой этиологии ИЭ (75,4±3,2

мг/л), развитии тромбоэмболических и внутрисердечных осложнений (45,8±7,5 мг/л и 55,6± 12,5 мг/л, соответственно).

Через 3 недели терапии концентрация ЬбСРБ составила 30,4±6,3 мг/л. Снижение величины маркера, в среднем, на 40% отмечалось у больных моложе 55 лет и соответствовало стойкому регрессу инфекционно-токсических проявлений. Нарастание уровня ЬзСРБ соответствовало осложненному течению заболевания и неблагоприятному прогнозу (рис. 2).

Уровень провоспалительного цитокина ФНОа при ПИЭ был повышен у всех больных и составил, в среднем, 32,9±3,4 пг/мл. Наиболее высокие концентрации цитокина наблюдались у молодых пациентов с фебрильной лихорадкой (33,5±5,1 пг/мл), лейкоцитозом (34,1±4,3 пг/мл), тромбоцитопенией (37,4±5,3 пг/мл), спленомегалией (37,2±4,4 пг/мл). Значительное повышение уровня ФНОа отмечено при стафилококковой и энтерококковой этиологии ИЭ (33,6±5,7 пг/мл и 37,8±3,2 пг/мл, соответственно). При тромбоэмболических и иммунокомплексных осложнениях, длительном лечении в условиях реанимационного отделения уровень цитокина был выше, чем при неосложненном течении (34,1±4,2 пг/мл, 34,6±4,6 пг/мл, 36,6±5,1 пг/мл и 30,95±10,8 пг/мл, соответственно).

Через 3 недели терапии отмечалось закономерное снижение концентрации ФНОа у больных с неосложненным течением ИЭ, в 20%. У этой категории пациентов наблюдались температуры, уменьшение показателей лейкоцитов и СОЭ, отсутствие повторных тромбоэмболий, уменьшение размеров вегетаций. У больных с рецидивами лихорадки, МЯ8А этиологией заболевания, нуждающихся в наблюдении в условиях реанимационного отделения, отмечалось нарастание уровня цитокина (рис. 3).

О При поступлении !Через 3 недели

среднем на нормализация

Неосложненное течение ПИЭ

Осложненное течение ПИЭ

Неосложненное течение ВИЭ

Осложненное течение ВИЭ

Рис. 3 Динамика концентрации ФНОа при осложненном и неосложненном течении ИЭ.

Наибольшие концентрации ФНОа в этот период регистрировались при развитии внутрисердечных абсцессов и фистул (70,5±16,4 пг/мл), а также повторных эмболических осложнениях (71,3±5,5 пг/мл).

При ВИЭ уровень ФНОа повышался у 96,6% пациентов и, в среднем, составлял 30,4±3,2 пг/мл.

Концентрация ФНОа достоверно коррелировала с лейкоцитозом (г=0,358), повышением СОЭ (г=0,324), длиной селезенки (г=0,505), (р<0,01). Максимальные концентрации цитокина наблюдались при стафилококковой этиологии ИЭ (33,4±5,4 пг/мл). Более высокий уровень маркера определялся у пациентов с тромбоэмболией селезенки, легочных артерий (46,5±16,2 пг/мл и 43,4±2,6 пг/мл, соответственно) и иммунокомплексным нефритом (38,6±10,2 пг/мл).

Через 3 недели терапии при неосложненном течении заболевания уровень ФНОа снизился и, в среднем, составил 25,5±9,6 пг/мл (рис. 3). В этот период уровень цитокина коррелировал с длиной и шириной селезенки (г=0,750 и г=0,615), размерами вегетаций (г=0,561), величиной давления в легочной артерии (г=0,855), (р<0,01) и размерами ПЖ (г=0,453). Нарастание концентрации маркера соответствовало повторным тромбоэмболическим и внутрисердечным осложнениям, прогрессированию СН, неблагоприятному прогнозу заболевания.

Значения ИЛ-ip при поступлении у больных ПИЭ и ВИЭ находились в пределах нормы и составляли, в среднем, 1,89±1,53 пг/мл (норма 0-11 пг/мл). Через 3 недели терапии величина цитокина также оставалась в пределах пороговых значений и составляла 1,76±1,15 пг/мл.

Уровень ИЛ-6 при ПИЭ был повышен у 80% пациентов и составил, в среднем, 30,5 (17,2; 79,5) пг/мл. Более высокие значения маркера определялись у пациентов с фебрильной лихорадкой - 31,9 (19,4; 80,9) пг/мл, лейкоцитозом более 15х109/л- 38,1 (7,7; 133,6) пг/мл, тромбоцитопенией - 35,4 (18,4; 112,3) пг/мл и спленомегалией - 37 (20,4; 92,8) пг/мл. При ПИЭ, вызванном Staphylococcus spp. концентрация ИЛ-6 превышала показатели при другой этиологии заболевания - 47,2 (21,3; 127,4) пг/мл. Максимальные значения маркера регистрировались у пациентов с септическим шоком - 68,1 (22,4; 130,5) пг/мл, тромбоэмболией ветвей легочной артерии - 47,2 (23,3; 210,4) пг/мл, (р<0,05) и геморрагическим васкулитом - 41,1 (27,9; 127,4) пг/мл. У погибших больных уровень ИЛ-6 при поступлении более чем в 6 раз превышал нормальные значения.

Через 3 недели терапии достоверное снижение уровня ИЛ-6 наблюдалось у 66,1%, нормализация маркера-у 33% больных (р<0,05). При осложненном течении заболевания уровень цитокина почти в 2 раза превышал показатели при неосложненном течении (рис. 4). Незначительная положительная динамика или повышение ИЛ-6 на фоне терапии соответствовали развитию септического шока, рецидивам лихорадки, повторным тромбоэмболиям, прогрессированию СН.

□ При

45 Ё 40 >о 35

Ез 30

Я 25 1 20 I I5 Ё

= 2 § 0

•х

поступлении ■ Через 3 недели

I

16,7

. -—щ

Неосложненное Осложненное течение ПИЭ течение ПИЭ

45 40 35 I 30 ; 25

I 20

' 15 10 5 0

. 1

т

Неосложненное течение ВИЭ

Осложненное течение ВИЭ

Рисунок 4. Динамика концентрации ИЛ-6 при осложненном и неосложненном течении ИЭ.

При ВИЭ повышение концентрации ИЛ-6 наблюдалось у 68% больных, средний уровень белка был достоверно ниже, чем при ПИЭ и составил 15,3 (8,2; 25,7) пг/мл (р<0,05).

Более высокие показатели ИЛ-6 регистрировались у пациентов с гектической лихорадкой - 25,4 (14,4; 100,7) пг/мл, (р<0,05). При энтерококковой и полимикробной этиологии ИЭ уровень цитокина в 2,5 раза превышал нормальные значения. У больных с тромбоэмболическими осложнениями регистрировались максимальные концентрации ИЛ-6 - 38,3 (25,4; 51,1) пг/мл.

Через 3 недели терапии уровень цитокина составил, в среднем, 14,8 (6,3; 51,1) пг/мл. Стойкое снижение концентрации маркера в 54,5% и его нормализация в 45,5% случаев соответствовали регрессу инфекционно-токсических проявлений и благоприятному исходу заболевания.

У больных с осложненным течением ВИЭ отмечалось нарастание концентрации ИЛ-6 почти в 2 раза (рис. 4). Высокие значения цитокина в этот период достоверно коррелировали с уровнем лейкоцитов (г=0,710), (р<0,05), ФВ и ФК СН (г=-0,635 и 1=0,671), (р<0,05).

Результаты исследования показывают, что динамическое определение СРБ, ФНОа, ИЛ-6 расширяет возможности ранней диагностики воспаления, оценки его активности, своевременного

выявления осложнений, прогнозирования при ИЭ. Установлена высокая информативность ИЛ-6 для мониторирования эффективности антибактериальной терапии.

СОСУДИСТЫЙ ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫЙ ФАКТОР РОСТА У БОЛЬНЫХ ИЭ

Повышение концентрации VEGF, медиатора, участвующего в регуляции процессов воспаления, наблюдалось у 67,9% больных ИЭ, в среднем, ее значения составили 632±85,4 пг/мл (норма - до 246 пг/мл). При ПИЭ уровень маркера был выше, чем при ВИЭ (958,8±138 пг/мл и 787,3±151,2 пг/мл, соответственно). В обеих группах максимальные уровни VEGF регистрировались у пациентов с гектической лихорадкой (717,7±133,7 пг/мл) и лейкоцитозом (878,9±152 пг/мл). Высокие значения маркера определялись при стафилококковой этиологии ИЭ (739,2±166,6 пг/мл). Следует отметить, что у наиболее тяжелых больных, нуждающихся в лечении в условиях реанимационного отделения, погибших впоследствии, при высоких уровнях провоспалительных цитокинов отмечались относительно низкие показатели VEGF при поступлении, в среднем, они составили 383±169,3 пг/мл (рис. 66).

□ ПрИ . 664

I § 700 -,632 6,0 по ении § 700

I -с 600 - —ш 600 -

|°5оо- ■ "Через 3 недели > 5оо -

So«o - В 1 5«'«' ' |—i

!>™-_|- r:;----Р-

11X1 - ■ I 100 "

„ ___Щ_,_, й „ 11 4J—'-'--1—1-1

Выжившие Погибшие

6а 66

Рисунок 6. Концентрация VEGF при ИЭ; а - в динамике; б - при поступлении у выживших и погибших.

Через 3 недели терапии концентрация VEGF снижалась и, в среднем, составила 609,7±109,8 пг/мл (рис. 6а). У погибших больных при исходно низких показателях наблюдалась разнонаправленная динамика VEGF: от небольшого снижения до резкого возрастания концентрации.

Таким образом, ИЭ характеризуется повышением концентрации VEGF. Низкие показатели маркера при поступлении или его резкое возрастание в динамике отражали тяжелое течение заболевания и его неблагоприятный исход.

МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДИСФУНКЦИИ МИОКАРДА

Уровень hsTnl при ПИЭ превышал норму у 39,4%, и составил, в среднем, 8,5 (4,2; 82,8) пг/мл. Более высокие концентрации протеина регистрировались у пациентов с лейкопенией - 24,7 (11; 141) пг/мл и тромбоцитопенией - 12,9 (4,3; 104,6) пг/мл. Уровень hsTnl коррелировал с размерами ЛЖ (г=0,369), (р<0,05), длиной и шириной ЛП (г=0,436 и г=0,541, соответственно), (р<0,05), многоклапанным поражением (г=0,449), (р<0,05) и наличием внутрисердечных осложнений (г=0,381), (р<0,05). Показатели маркера были в 2-3 раза выше у больных с СН III-IV ФК. У 75% пациентов с различными нарушениями ритма и проводимости отмечалось повышение уровня hsTnl до 21,2 (10,65;88,75) пг/мл, что в 3 раза превышало показатели у пациентов без аритмии. Максимальные концентрации протеина регистрировались у пациентов с септическим шоком, погибших в первые дни госпитализации - 83,1 (8,2; 752,2) пг/мл.

Через 3 недели терапии уровень hsTnl составил в, среднем, 5,1 (1,95; 14,2) пг/мл. Положительная динамика снижения маркера коррелировала с неосложненным течением заболевания (г=0,555, р<0,05), нормализацией СОЭ (г=0,455). Сохранение высоких показателей hsTnl на фоне терапии соответствовало прогрессированию

СН, низкой эффективности антибактериальной неблагоприятному исходу ИЭ (рис. 5).

терапии и

□ При поступлении ■ Через 3 недели

- р< 0,05 Ü22.

т

Неосложненное течение ПИЭ

Осложненное течение ПИЭ

Неосложненное течение ВИЭ

Осложненное течение ВИЭ

Рисунок 5. Динамика концентрации Ь$Тп1 при осложненном и неосложненном течении ИЭ.

При ВИЭ концентрация ЬзТп1 при поступлении составляла, в среднем, 39,5 (20,4; 147,9) пг/мл, достоверно больше, чем при ПИЭ (р<0,05). Наиболее высокое содержание протеина наблюдалось при гектической лихорадке - 45,1 (34,9; 211,6) пг/мл, спленомегалии - 45,1 (17,8; 84,2) пг/мл и тромбоцитопении - 45,1 (14,3; 602,3) пг/мл.

Концентрация hsTnl значительно превышала норму при стафилококковой этиологии заболевания - 40 (16,7; 309,3) пг/мл.

У 94% пациентов с повышенным уровнем маркера наблюдалась дилатация левых камер сердца, в 3 раза чаще регистрировалось снижение ФВ, в 2 раза чаще - различные нарушения ритма и проводимости. Как и при ПИЭ, более высокие значения hsTnl регистрировались при СН III-IV ФК - 32,2 (18,43; 74,6) пг/мл, (р>0,05). Максимальные уровни маркера наблюдались у пациентов с септическим шоком - 406,95 (211,6; 602,3) пг/мл.

Через 3 недели терапии у больных с неосложненным течением заболевания концентрация hsTnl достоверно снизилась (рис.5), при этом у 67% отмечалось уменьшение явлений СН, у 56% - регресс активности инфекционно-токсического процесса.

Возрастание уровней маркера на фоне терапии почти в 2 раза соответствовало прогрессированию септического процесса, развитию внутрисердечных осложнений, нарастанию СН (рис. 5).

Концентрация NT-pro-BNP при поступлении была повышена у 78,2% больных ИЭ. При ПИЭ уровень пептида был достоверно ниже, чем при ВИЭ (492,2 (203,5; 1818,1 пг/мл и 1053,5 (229,3; 2844,6) пг/мл) (р<0,05). В 5-7 раз более высокие концентрации маркера регистрировались при многоклапанном поражении (р<0,001), развитии внутрисердечных осложнений, различных нарушений ритма. У пациентов с СН III-IV ФК уровень пептида был в 9 раз выше, чем при НК I-II ФК (р<0,05). У больных, длительно находящихся в реанимационном отделении, с септическим шоком, почечной недостаточностью уровень NT-pro-BNP был в 3-4 раза выше, чем при неосложненном течении заболевания (р<0,05). В обеих группах выявлены прямые корреляции уровня пептида с ФК СН (г=0,480), величиной давления в легочной артерии (г=0,512), размерами ЛП (1=0,512) и ЛЖ (1=0,391) и обратная - с ФВ (-0,597), (р<0,05). У погибших больных в обеих группах уровни пептида при поступлении были в 3-3,5 раза выше, чем у выживших.

Через 3 недели терапии снижение концентрации NT-pro-BNP практически вдвое наблюдалось у 69% выживших пациентов, что коррелировало с уменьшением выраженности симптомов недостаточности кровообращения (р<0,05). Возрастанию или сохранению высоких концентраций пептида соответствовало развитие повторных тромбоэмболических осложнений и/или нарастание тяжести СН.

Таким образом, уровни ЬэТаГ и ЭТ-рго-ВИР коррелировали с выраженностью морфо-функциональных изменений миокарда по данным ЭХО-КГ и ФК СН.

Мы сопоставили результаты исследования факторов воспаления, УЕОР, повреждения и дисфункции миокарда.

Отмечены достоверные корреляционные связи между СРБ и ИЛ-6 (г=0,700), СРБ и ФНОа (г=0,240), ИЛ-6 и ФНО-а (г=0,451), (р<0,05).

У наиболее тяжелых больных с высокой активностью инфекционного процесса, прогрессирующей сердечной недостаточностью, многоклапанным поражением выявлены прямые корреляции уровня ЬзТпТ с СРБ (г=0,650), (р<0,05), ИзТпТ с ИЛ-6 (г=0,583), (р<0,05), («Тп! с ФНОа (г=0,700), (р<0,05), а также ТМТ-рго-В№ с ФНОа (г=0,483) (рис. 7а).

во-

50"

^20-

1СГ о-.

1 О _ ° о

о 0°0

—I-1-1-1-Г"

10 20 30 40 50

ФПО-альфя, рант

г=0,700, р <0,05 Рис 7а.

п—Г"

Т"

10 15 20 25 30

ФНО-альфа, ранг

г=0,688, р <0,05

Рис. 76.

1-1-1-г

15 20 25 30

ИЛ-6, ранг

г=0,429, р <0,05

Рис. 7в

Рисунок 7. Взаимосвязь уровней провоспалительных цитокипов с Ь$Тп1 (7а) и УКСГ (7 б,в) у больных с осложненным течением ИЭ.

Установлена взаимосвязь УЕОБ с нарастанием провоспалительных цитокинов (рис. 7 б, в). Сочетание высоких уровней факторов воспаления, ЬвТп! с исходно низкими или резко возрастающими показателями УЕОР определялось у наиболее тяжелых и погибших больных и являлось прогностически неблагоприятным (рис. 8).

Рисунок 8. Уровни ЬвТЫ, ИЛ-6, ФНО-а, СРБ и \'ЕСР при поступлении у больных с осложненным течением ИЭ и неблагоприятным исходом.

♦ЬэТи!

ш л

Х Х А А »-ФИО

Я

О*:*« ж чхог

Это может быть обусловлено недостаточной защитной функцией УЕСР, поддерживающего жизнеспособность эндотелиоцитов в условиях апоптоза, индуцированного ФНОа.

Результаты исследования свидетельствуют о закономерном повышении уровня маркеров повреждения и дисфункции миокарда у больных ИЭ. Установлены высокие показатели ЬбТп1 у больных ИЭ с незначительным клапанным поражением, выявлены прямые корреляционные связи возрастания уровня бежа и маркеров воспаления. Все это свидетельствует о существенной роли провоспалительных цитокинов и, прежде всего, ФНОа, оказывающего цитотоксическое действие и являющегося мощным медиатором деструкции ткани, в повреждении кардиомиоцитов, что становится одним из важнейших факторов нарушения гемодинамики, прогрессирования СН и ухудшения прогноза при ИЭ.

Выводы

1. ИЭ характеризуется повышением концентраций факторов воспаления (ФНОа, СРБ, ИЛ-6), сосудистого эндотелиального фактора роста (УЕСР), маркеров повреждения и дисфункции миокарда (ЬзТп1, МТ-ргоВИР). Установлены особенности изменений показателей у больных ПИЭ и ВИЭ, оценены их динамика при разном течении ИЭ, развитии осложнений. Обнаружена связь активности воспаления, возрастания уровней провоспалительных биокомпонентов с повреждением миокарда и нарушением его функции.

2. Инфекционно-токсическая стадия ИЭ сопровождается увеличением уровня СРБ у 94,5% больных. Наиболее высокие показатели, в 5-10 раз превышающие норму определяются при ПИЭ, выделении высокопатогенной флоры, у инъекционных наркоманов, присоединении осложнений. Мониторирование концентрации белка в сопоставлении с динамикой клинических проявлений позволяет диагностировать активность инфекционного процесса, своевременно провести коррекцию терапии.

3. Исследование концентрации ФНОа и ИЛ-6 у больных ИЭ выявляет высокую информативность динамического определения этих биомаркеров в комплексной оценке активности инфекционно-воспалительного процесса, тяжести течения заболевания. ИЛ-6 является наиболее чувствительным показателем мониторирования эффективности антибактериальной терапии. Резкое возрастание

уровней цитокинов или низкие показатели в инфекционно-токсической фазе болезни без адекватной динамики на фоне лечения являются прогностически неблагоприятными факторами.

4. У 67,9% больных ИЭ установлено повышение уровня УЕОР. Показатели пептида в 3 раза превышали норму при ПИЭ и в 2 раза -при ВИЭ. Степень изменений коррелировала с выраженностью инфекционно-токсического процесса, показателями маркеров воспаления.

5. Развитие ИЭ сопровождается повышением концентрации ЬзТп1 у 54,5% больных. При ПИЭ наиболее высокие показатели, в 8 и более раз превышающие норму, определяются при максимальной активности инфекционно-токсических проявлений, многоклапанном поражении, наличии грубых внутрисердечных осложнений (фистулы, абсцессы, отрывы хорд и др.). При ВИЭ значительное повышение тропонина установлено при длительной предшествующей кардиальной патологии (ревматические и атеросклеротические пороки, протезированные клапаны и др.) Повышение концентрации ЬзТп1 коррелирует с выраженностью морфо-функциональных изменений миокарда по данным ЭХО-КГ (снижение ФВ и увеличение камер сердца) и ФК СН. Отсутствие динамики ЬзТп1 на фоне терапии при исходно высоком его уровне является прогностически неблагоприятным признаком и увеличивает риск летального исхода.

6. Установлены прямые корреляционные связи концентрации ЬзТп1 с уровнем ФНОа (г=0,700), (р<0,05) нарастания уровней СРБ и ИЛ-6 с ЬэТиГ (г=0,309 и г=0,782), (р<0,05), ЬзТп1 и ОТ-рго-ВОТ (г=0,595) (р<0,001), что отражает важную роль активности воспаления в повреждении миокарда, его дисфункции и прогрессировании СН.

7. Сочетание высоких значений ФНОа, ИЛ-6, СРБ, ЬзТп! с низкими показателями УЕОР в инфекционно-токсической фазе ИЭ является прогностически неблагоприятным и характерно для наиболее тяжелых и погибших больных.

Практические рекомендации

1. Комплексное исследование маркеров воспаления (СРБ, ФНОа, ИЛ-6) рекомендовано для диагностики инфекционно-воспалительного процесса, определения его активности, своевременного выявления осложнений, коррекции терапии.

2. Определение уровня ИЛ-6, являющегося высокочувствительным показателем активности воспалительного

процесса, целесообразно использовать в комплексной оценке эффективности терапии при ИЭ.

3. Динамическое определение hsTnl представляет дополнительные возможности в оценке тяжести инфекционно-токсического процесса, повреждения миокарда и прогноза при ИЭ.

4. Резкое повышение уровней цитокинов или низкие показатели в инфекционно-токсической фазе ИЭ без адекватной динамики в течение двух недель антибактериальной терапии являются прогностически неблагоприятными факторами и должны учитываться в комплексной оценке показаний к хирургическому вмешательству.

5. Сочетание высоких значений ФНОа, ИЛ-6 и hsTnl с низкими показателями VEGF в инфекционно-токсической фазе ИЭ предопределяет осложненное течение и риск летального исхода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Федорова Т.А., Семененко H.A., Ройтман А.П., Стефаненко Н.И. Длительное мониторирование показателей дисфункции миокарда и воспаления при инфекционном эндокардите // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Специальный выпуск. - 2013. - №12 (3). -С. 171.

2. Федорова Т.А., Семененко H.A., Ройтман А.П., Стефаненко Н.И. Диагностическое значение динамики маркеров воспаления и прокальцитонина при инфекционном эндокардите // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Специальный выпуск. -2013.-№12(3).-С. 171-172.

3. Федорова Т.А., Яковлев В.Н., Кактурский Л.В., Тазина С.Я., Канарейцева Т.Д., Русанов Н.И., Стефаненко Н.И. Инфекционный эндокардит: современное состояние проблемы // IX Ежегодная всероссийская конференция с международным участием «Гнойно-септические заболевания и инфекционные осложнения при критических состояниях». Сборник публикаций. - 2013. - С. 223225.

4. Федорова Т.А., Кактурский Л.В., Тазина С.Я., Канарейцева Т.Д., Бурцев В.И., Русанов Н.И., Стефаненко Н.И. Особенности поражения миокарда при инфекционном эндокардите // Клиническая медицина. - 2013. - №7. - С. 70-73.

5. Семененко H.A., Федорова Т.А., Тазина СЛ., Ройтман А.П., Рыбакова М. К., Стефаненко Н.И. Диагностика дисфункции

миокарда при инфекционном эндокардите // Клиническая геронтология. - 2013. - № 9-10. - С. 78.

6. Федорова Т.А., Семененко H.A., Тазина С .Я., Ройтман А.П., Стефаненко Н.И. Биомаркеры воспаления при инфекционном эндокардите // Клиническая геронтология. - 2013. - № 9-10. - С. 87.

7. Федорова Т.А., Тазина С.Я., Стефаненко Н.И., Семененко H.A., Сотникова Т.Н. Принципы антибактериальной терапии современного инфекционного эндокардита // XXI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса (тезисы докладов). - 2014. С. 155.

8. Fedorova Т.А., Tazina S.Y, Stefanenko N.I., Reutmann A.P., High sensitive troponin I in diagnostics of myocardial dysfunction among patients with infective endocarditis // Euro Medica Hannover. — 2014. - P. 54-55.

9. Федорова T.A., Тазина С.Я., Семененко H.A., Сотникова Т.П., Стефаненко Н.И. Актуальные проблемы инфекционного эндокардита // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2014. - т. 9, №1. - С. 130-132.

10. Федорова Т.А., Тазина С.Я., Семененко H.A., Ройтман А.П., Сотникова Т.И., Стефаненко Н.И. Роль маркеров воспаления и дисфункции миокарда в диагностике, оценке течения и прогноза при инфекционном эндокардите // Клиническая геронтология. - 2014. -№ 9-10. - С. 12 - 17.

11. Федорова Т.А., Тазина С.Я., Стефаненко Н.И., Ройтман А.П., Рыбакова М.К., Сотникова Т.Н. Значение изменений высокочувствительного тропонина I в оценке повреждения и дисфункции миокарда при инфекционном эндокардите // Клиническая геронтология. - 2014. - № 9-10. - С. 111.

12. Федорова Т.А., Тазина С.Я., Стефаненко Н.И., Ройтман А.П., Рыбакова М.К., Сотникова Т.И. Активность воспаления и повреждения миокарда у больных инфекционным эндокардитом // Клиническая геронтология. - 2014. - № 9-10. - С. 112.

13. Федорова Т.А., Тазина С.Я., Стефаненко Н.И., Ройтман А.П., Рыбакова М.К., Семененко H.A., Сотникова Т.И. Роль воспаления и повреждения миокарда в развитии сердечной недостаточности при инфекционном эндокардите // Конгресс «Сердечная недостаточность'2014». Сборник тезисов. - 2014.- С. 43-44.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВИЭ - вторичный инфекционный эндокардит

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИЛ-1 р - интерлейкин-1 бета

ИЛ-6 - интерлейкин-6

ИЭ - инфекционный эндокардит

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

ПИЭ - первичный инфекционный эндокардит

СН - сердечная недостаточность

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФНОа - фактор некроза опухоли альфа

ЭД - эндотелиальная дисфункция

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО-КГ - эхокардиография

BNP - мозговой натрийуретический пептид

hsCPB - высокочувствительный СРБ

hsTnl - высокочувствительный тропонин I

NT-pro-BNP - N-концевой фрагмент предшественника

натрийуретического пептида

РСТ - прокальцитонин

VEGF — сосудистый эндотелиальный фактор роста

Подписано в печать: 10.04.2015

Объем: 1,4 усл.пл. Тираж 100 экз. Заказ № 1032 Отпечатано в типографии «Реглет» 107031, г. Москва, ул. Рождественка, д. 5/7, стр. 1 (495) 623 93 06; www.reglet.ru