Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Маркеры пролиферативной активности и ангиогенеза у больных с гиперпластическими процессами эндометрия

004612583

На правах рукописи

МАРКЕРЫ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ АКТИВНОСТИ И АНГИОГЕНЕЗА У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИМИ ПРОЦЕССАМИ ЭНДОМЕТРИЯ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 НОЯ 2010

Ростов-на-Дону 2010 г.

004612583

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Дубровина Светлана Олеговна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Татарова Нина Александровна доктор медицинских наук, профессор

Федорович Олег Казимирович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия

Защита состоится « 16 » ноября 2010 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»

2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В.А.Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Доброкачественные гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) относятся к одной из основных форм пролиферативных заболеваний эндометрия и считаются наиболее распространенной патологией слизистой тела матки. Это заболевание представляет собой гетерогенную группу патологических процессов, включающих в себя изменения, распределяющиеся от доброкачественных эстрогензависимых пролифераций желез до моноклональных разрастаний генетически измененной ткани (Чепик О.Ф., 2004).

Истинную распространенность гиперпластических процессов эндометрия оценить очень сложно, в лучшем случае статистика касается тех женщин, которые обратились по различным поводам в гинекологический стационар и, следовательно, в большинстве своем имели нарушения репродуктивного здоровья. Например, по данным И.В. Кузнецовой (2007), железистая гиперплазия эндометрия среди женщин в возрасте до 45 лет с различными нарушениями репродуктивной функции выявляется у 6,5%, а в менопаузальный период этот показатель возрастает до 17%.

Актуальность проблемы гиперпластических процессов эндометрия у больных репродуктивного возраста не теряет своего значения как с позиций профилактики рака эндометрия, так и с позиций восстановления и сохранения репродуктивной функции.

Различные классификации ГПЭ основаны на морфологическом принципе. В Международном классификаторе болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) представлены следующие нозологии гиперпластических процессов эндометрия:

N84.0 Полип тела матки

N85.0 Железистая гиперплазия эндометрия

N85.1 Аденоматозная гиперплазия эндометрия

Однако данная классификация не отражает многообразия гистотипов

ГПЭ.

В настоящее время в мире наиболее широко используется классификация, предложенная ВОЗ в 1994 году (Silverberg S.G. et al., 1994). Согласно этой классификации выделяют простую и сложную гиперплазии в зависимости от степени структурного изменения слизистой оболочки тела матки, а также учитывают наличие или отсутствие клеточной атипии. Полипы эндометрия выносятся за рамки данной классификации и рассматриваются как опухолевидные образования слизистой тела матки, не имеющие признаков истинного пролиферативного процесса. Исключение составляет аденоматозный полип, который представляет собой, по сути, очаговую форму сложной гиперплазии с наличием или отсутствием атипии.

В настоящее время существует несколько теорий развития ГПЭ и рака эндометрия. Концепция, выдвинутая A. Ferenczy и М. Gelfand (2002), подразумевает наличие «двух путей» для эндометрия: путь гиперплазии или

неоплазии. Эта концепция не признает постепенного нарастания гиперпластических изменений, а постулирует, что единственным морфологическим дискретным фактором, отличающим доброкачественные повреждения эндометрия от потенциально злокачественных, является цитологическая атипия.

Другая же теория определяет постадийное развитие злокачественной трансформации эндометрия от простой гиперплазии без атипии до сложной атипической гиперплазии и аденокарциномы эндометрия через различные варианты гиперплазии эндометрия. Согласно этой концепции, степень выраженности пролиферации всех структурных компонентов эндометрия, которая развивается в ответ на гормональный дисбаланс, и определяет морфологический тип гиперпластического процесса, а развитие процесса идет по пути «утяжеления» (Ожиганова И.Н., 2007).

Вопросы микроскопической диагностики гиперпластических процессов эндометрия остаются дискуссионными из-за нередких случаев гипер- и гиподиагностики вследствие значительной вариабельности изменений в пределах препарата, частой скудности и фрагментации полученного материала, неполного удаления функционального слоя эндометрия при выскабливании слизистой полости матки «вслепую» (Zaino R.J., Kauderer J., Trimble C.L., Silverberg S. et al., 2006). Поэтому многие клиницисты и патоморфологи указывают на необходимость поиска дополнительных (биомолекулярных) критериев каждого морфологического варианта гиперплазии эндометрия (Карселадзе А.И., 2006; Станоевич И.В., 2007).

В связи с этим, существует необходимость усовершенствования имеющегося «золотого стандарта» исследования пациенток при гиперпластических процессах эндометрия (трансвагинальная эхография + гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание + морфологическое исследование тотальных соскобов) добавлением маркеров пролиферативной активности эндометрия.

На современном этапе гиперпластические процессы эндометрия необходимо рассматривать как сложный биологический процесс, включая генетические факторы. На основании такого подхода следует разрабатывать единые рекомендации по тактике ведения, выбору лечения и профилактике различных вариантов данной патологии.

Одним из главных ангиогенных факторов является сосудисто-эндотелиальный фактор роста (СЭФР), который обеспечивает непрерывное ремоделирование эндометрия (Risau V., 1997). По мере нарастания тканевой и клеточной атипии в эндометрии усиливается неоангиогенез с вовлечением в процесс качественно новых механизмов стимуляции образования сосудов (Станоевич И.В. и др., 2008). Поэтому, на наш взгляд, важно исследовать активноегь ангиогенеза при различных вариантах гиперпластических процессов эндометрия путем изучения роли СЭФР в этом процессе.

Еще одним маркером, отражающим активность пролиферативных процессов, является лиганд, индуцирующий пролиферацию, (APRIL). Он

способен стимулировать пролиферацию опухолевых клеток in vitro и может принимать участие в регуляции опухолевого роста in vivo (Hanhe et al., 1998). Изучена роль APRIL в патогенезе различных заболеваний (Не В. et al., 2004; Moreaux J. et al., 2004; Seyler T.M. et al, 2005; Schwaller J. et al., 2007; Thangarajh M. et al., 2007), нам же представляется актуальным изучение его влияния на развитие ГПЭ.

Исследования последних лет показывают, что в основе злокачественного перерождения клеток и развития опухолей лежат мутационные повреждения генов, контролирующих рост, пролиферацию, дифференцировку и апоптоз соматических клеток (Копнин Б.П., 2003). Одной из задач современной онкологии является поиск генетических маркеров рака эндометрия, позволяющих не только распознавать опухолевый процесс, но и выявлять пациентов, предрасположенных к возникновению злокачественной трансформации эндометрия.

Представляется актуальным изучение полиморфизма гена, катализирующего превращение эстрогенов из андрогенов, CYP19 (ароматаза) суперсемейства цитохромов Р450, поскольку влияние повышенных концентраций эстрогенов на развитие гиперпластических процессов эндометрия подтверждено во многих исследованиях (Бохман Я.В., 1989; Бреусенко В.Г. и др., 2003; Arends M.J., 1999).

Таким образом, для определения интенсивности пролиферативных процессов эндометрия и усовершенствования тактики ведения больных не только на основании гистологического анализа, а также для прогнозирования течения заболевания, показано исследование маркеров ангиогенеза, пролиферации и проведение генетического скрининга.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать критерии дифференциальной диагностики гиперпластических процессов эндометрия без атипии на основании изучения маркеров активности пролиферации и ангиогенеза.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Сравнить уровни гипофизарных (лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов), стероидных гормонов (эстрадиол, прогестерон) и глобулина, связывающего половые стероиды, в сыворотке крови больных с гиперпластическими процессами эндометрия без атипии и женщин группы контроля.

2. Определить концентрации сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР) и рецептора СЭФР (СЭФР-Р1) в сыворотке крови больных с гиперпластическими процессами эндометрия без атипии с целью изучения активности ангиогенеза.

3. Изучить активность пролиферации при гиперпластических процессах эндометрия без атипии путем исследования и сравнения уровней лиганда,

индуцирующего пролиферацию, (APRIL) в сыворотке крови женщин с гиперпластическими процессами без атипии и группы контроля.

4. Определить значимость генотипов гена CYP19 в развитии различных вариантов гиперпластических процессов эндометрия без атипии.

5. Разработать новые критерии диагностики сложной гиперплазии эндометрия без атипии на основании изучения роли лиганда, индуцирующего пролиферацию, и факторов ангиогенеза в патогенезе формирования гиперпластических процессов эндометрия.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучена связь лиганда, индуцирующего пролиферацию, (APRIL) с гиперпластическими процессами эндометрия. Доказано, что степень повышение APRIL коррелирует с тяжестью гиперпластического процесса без атипии.

Впервые на основании изучения сосудисто-эндотелиального фактора роста и лиганда, индуцирующего пролиферацию, подтверждена последовательность развития стадий гиперпластических процессов эндометрия.

Впервые изучена роль генотипов гена CYP19 в развитии различных вариантов гиперпластических процессов эндометрия.

Впервые разработаны дополнительные критерии диагностики сложной гиперплазии эндометрия без атипии на основании оценки активности процессов пролиферации и ангиогенеза (СЭФР и APRIL).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании изучения сосудисто-эндотелиального фактора роста и лиганда, индуцирующего пролиферацию, как маркеров пролиферации и ангиогенеза, разработаны критерии дифференциальной диагностики гиперпластических процессов эндометрия без атипии. При уровне APRIL > 18,9 нг/мл, СЭФР > 2226 пг/мл, соотношения СЭФР/APRIL < 106,7 и гистологическом заключении «простая гиперплазия эндометрия без атипии» необходимо выбрать тактику ведения как при сложной гиперплазии эндометрия без атипии в связи с высокой активностью процессов пролиферации и ангиогенеза.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Развитие гиперпластических процессов эндометрия без атипии происходит на фоне относительной гиперэстрогении при снижении концентрации глобулина, связывающего половые стероиды.

Формирование полипов эндометрия связано с абсолютной гипоэстрогенемией и гипопрогестеронемией при стимулирующем влиянии СЭФР в ответ на локальную ишемию в эндометрии.

APRIL и СЭФР являются маркерами, позволяющими оценить степень активности пролиферативных процессов в эндометрии. Гиперпластические

процессы эндометрия без атипии развиваются постадийно на фоне постепенного возрастания концентрации СЭФР и APRIL.

Для больных с гиперпластическими процессами эндометрия без атипии нехарактерно изменение гена ароматазы (CYP19).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Полученные результаты внедрены в работу отделения гинекологического клиники ГОУ В ПО «Ростовского Государственного Медицинского Университета Росздрава», гинекологического отделения ФГУ «Ростовского НИИ акушерства и педиатрии Росмедтехнологий», отделения гинекологии НУЗ «Дорожная клиническая больница» на станции «Ростов -главный» ОАО РЖД.

Материалы диссертации используются в соответствующих разделах лекционного курса для врачей Южного федерального округа, на студенческих семинарах, конференциях.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения доложены и обсуждены:

на III Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы биологии, нанотехнологий и медицины» (г. Ростов-на-Дону, 2009);

- на семинарах акушеров - гинекологов Южного федерального округа (г. Ростов - на - Дону, 2009).

ПУБЛИКАЦИИ

Материалы диссертации изложены автором в 6 печатных работах, из них в изданиях, рекомендуемых перечнем ВАК МО и науки РФ, - 2.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы. Работа представлена на 154 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает 210 работ, из них 92 отечественных и 118 зарубежных источников.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для изучения патогенетических механизмов развития и совершенствования методов диагностики больных с гиперпластическими процессами эндометрия было обследовано 93 женщины в возрасте от 18 до 46 лет в период с 2007 по 2009 годы.

Работа выполнена на базе гинекологических отделений клиники ГОУ В ПО «РостГМУ Росздрава» и ФГУ «РНИИАП Росмедтехнолошй». Клинические и иммунологические исследования проводились в клинико-диагностической лаборатории ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологий». Гистологические исследования проводились в морфологическом отделе ЦНИЛ ГОУ ВПО «РостГМУ Росздрава». Генетическое исследование выполнялось в лаборатории генетики ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологий». Консультант - к.м.н. Н.В. Кревенцова.

Критерии включения пациенток в обследование:

- репродуктивный возраст;

- гистологическое подтверждение наличия гиперпластического процесса эндометрия;

- согласие пациентки на участие в исследовании.

Критерии исключения пациенток из обследования:

- наличие острых инфекционно-воспалительных заболеваний, в том числе органов малого таза;

- наличие сведений о приёме гормональных препаратов в течение 6 месяцев до начала исследования;

- наличие атипической формы гиперплазии эндометрия;

- наличие каких-либо онкологических заболеваний;

- отказ женщины от участия в исследовании.

После получения гистологического заключения, подтверждающего гиперпластический процесс эндометрия, пациентки были разделены на четыре группы в зависимости от выявленных морфологических изменений:

- 27 женщин с подтвержденными гистологически полипами эндометрия (1-ягруппа),

- 21 женщина с простой гиперплазией эндометрия, подтвержденной гистологически (2-я группа),

- 31 женщина со сложной гиперплазией эндометрия, подтвержденной гистологически (3-я группа),

- 14 женщины без патологии эндометрия (цуг эндометрия проводился при оперативных вмешательствах на шейке матки по поводу фолликулярно-мышечной гипертрофии шейки матки и рубцовой деформации шейки матки) (0-я группа, группа контроля).

Для изучения анамнеза были собраны жалобы, данные о перенесенных заболеваниях, существующей патологии на момент обследования, наличии наследственных заболеваний, аллергии, выполненных лечебно-диагностических манипуляция. У пациенток подробно изучалась менструальная функция (возраст наступления менархе, период становления менструальной функции, регулярность менструации, их длительность, болезненность, нарушения менструального цикла и методы коррекции). Выяснялась информация о ранее проводимой гормональной терапии. Половая

жизнь оценивалась по времени её наступления, регулярности, количеству половых партнеров, браков.

С помощью гинекологического осмотра определяли состояние наружных и внутренних половых органов. Проводился забор мазков на флору и цитологическое исследование с целью исключения инфекционно-воспалительных заболеваний и диспластических процессов эндо- и экзоцервикса.

Всем больным проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) на 24-25 дни менструального цикла при наличии регулярных менструаций или в любой день при их отсутствии. Ультразвуковое исследование проводили на аппарате экспертного класса «Aloka SSP-1400» (Toshiba) с трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками 3,5 и 5,0 МГц. Для оценки ультразвуковых критериев гиперплазии эндометрия использовано изобретение, разработанное сотрудниками ГОУ ВПО Красноярской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения РФ (Лыспак Е.В., 2006).

С целью уточнения состояния слизистой полости матки и выявления патологии эндометрия производилась гистероскопия по стандартной методике с использованием гистероскопа и оборудования фирмы Karl Storz (Германия). Гистологическое исследование соскобов, полученных при диагностическом выскабливании стенок полости матки, проводилось по общепринятой методике. Гистологические срезы делались серийно, гистохимическими окрасками (гематоксилином-эозином, исследование гликогена по методу Беста и Шабадаш). Полученные препараты изучались при 300-х кратном увеличении простой микроскопии (микроскоп «Micros» Австрия).

Эстрадиол, ЛГ, ФСГ и ПССГ определяли методом иммуноферментного анализа в сыворотке крови пациенток на 3-7 дни менструального цикла, а прогестерон - на 20-22 дни менструального цикла при наличии регулярных менструаций или в любой день при их отсутствии с использованием наборов фирмы DRG (США) для прогестерона и эстрадиола и «Алкор Био» (Россия) для ЛГ, ФСГ и ПССГ. Уровень гормонов выражали в следующих единицах: прогестерона и ПССГ в нмоль/л, эстрадиол в пг/мл, ЛГ и ФСГ - в мМЕ/мл.

Уровень СЭФР в сыворотке крови определяли наборами фирмы CYTIMMUNE SCIENCES INC (Дания), СЭФР-Р1 и APRIL - BENDER MEDSYSTEMS (Европа) методом иммуноферментного анализа. Выражали уровень СЭФР в пг/мл, СЭФР-Р1 и APRIL в нг/мл. Обсчет всех перечисленных результатов проводили на фотометре MULTILABEL COUNTER 1420 (Финляндия).

При генетическом исследовании значимых различий между подгруппами пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия выявлено не было, поэтому они были объединены в одну общую группу. Таким образом, сравнение проводилось между группой больных с гиперпластическими процессами эндометрия (без атипии) и группой

контроля. Однако численность полученных групп оказалась несопоставимой, поэтому контрольная группа была расширена до 81 пациентки за счет 70 недавно родивших женщин, у которых не было патологии эндометрия в анамнезе. В группе с патологией эндометрия анализ проводился только для 55 женщин русской национальности, поскольку национальность расценивается как генетически значимый показатель вследствие существования межэтнических различий по частотам аллелей многих полиморфных локусов.

Выделение ДНК из лимфоцитов венозной крови проводили набором DIAtom™ DNA PreplOO по рекомендации фирмы производителя («Центр Молекулярной генетики» Россия). Определение аллельных вариантов гена CYP19 проводили методом ПЦР с последующим рестрикционным анализом тест-системами для молекулярно-генетического анализа, разработанными фирмой «ГосНИИгенетика» (Москва). Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) проводили при помощи программируемых термоциклеров «ДНК-Технология» (Москва) и «РТС-220» (MJ Research, США) по программе, рекомендованной производителем набора. Продукты амплификации и рестрикции просматривали в ультрафиолетовом свете на трансиллюминаторе «UltraLum» (США) с использованием видео-гель-документации («FlyVideo»),

Статистическая обработка исходных рядов признаков осуществлялась с использованием лицензионных пакетов Attestât 7.3, MedCalc, Microsoft Excel 2003, Statistica 6.0. Анализ полученных данных предусматривал последовательное выполнение нескольких этапов.

1. Проверка распределения исходных переменных на нормальность критерием Колмогорова-Смирнова.

2. Рассчитывались дескриптивные статистики - медиана, 1-й и 3-й квартили (Me; 25,75 %о).

3. Статистическую значимость различий между группами определяли по показателю Спирмена, различия считали статистически значимыми при р<0,05.

4. Для измерения тесноты связи между показателями были рассчитаны коэффициенты корреляции (г).

5. Для сравнения межгрупповых различий использовали парный критерий Вилкоксона.

6. Использовался графический метод анализа корреляций 3-х признаков - карты линий уровня (проекция трехмерного пространства на плоскость).

7. С целью определения диагностической чувствительности и специфичности анализируемых параметров анализировались Roc-кривые.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст больных в первой группе составил 26,0±2,64, во 2 группе - 29,0±1,42, в третьей группе - 24,0±0,42, в группе контроля -29,0± 1,85.

и

Нарушения менструального цикла по типу меноррагии наблюдались у больных с полипами эндометрия в 92,6% случаев (25 женщин), у больных с простой гиперплазией эндометрия в 57,1% случаев (12 женщин) и у больных со сложной гиперплазией эндометрия - в 83,9% (26 женщин).

Нарушения менструального цикла по типу ациклических маточных кровотечений (метроррагии) наблюдались у больных с полипами эндометрия у 2 женщин (7,4%), у больных с простой гиперплазией эндометрия - у 18 женщин (85,7%), в группе со сложной гиперплазией эндометрия - у 20 женщин (64,5%), в группе контроля нарушения отсутствовали.

Роды в срок были у 21 (77,8%) женщины с полипами эндометрия, у 15 (71,4%) женщин с простой гиперплазией эндометрия и у 16 (51,6%) со сложной гиперплазией эндометрия, в группе контроля родов в срок - у 10 женщин (71,4%). Аборты и самопроизвольные аборты в анамнезе отмечены у 20 (74%) женщин с полипами эндометрия, у 13 (61,9%) больных с простой гиперплазией эндометрия и у 24 (77,4%) больных со сложной гиперплазией эндометрия, в группе контроля у 6 (42,9%) женщин. Во второй группе обследованных нами пациенток 2 (9,5%) имели в анамнезе неразвивающуюся беременность, в третьей группе 8 пациенток (25,8%), а в группе контроля - 1 женщина (7,1%). Искусственное прерывание беременности наиболее часто отмечено у женщин с полипами эндометрия и со сложной гиперплазией эндометрия. Наименьшее количество беременностей, закончившихся родами, было у женщин третьей группы. Проведенный анализ полученных данных позволяет сделать вывод о превалировании неблагоприятных исходов беременности, в том числе и невынашивания беременности, у женщин со сложной гиперплазией эндометрия.

Бесплодие у женщин с полипами эндометрия констатировано у 7,4% (2) пациенток, у 28,6% (6) пациенток с простой гиперплазией эндометрия, у 35,5% (11) пациенток со сложной гиперплазией эндометрия и отсутствовало в группе контроля.

Синдром гиперандрогении имел место у одной пациентки группы с полипами эндометрия (3,7%), в то время как среди женщин с простой гиперплазией эндометрия данный показатель находится на уровне 9,5% (2 пациентки), а в группе со сложной гиперплазией эндометрия - 9,7% (3 пациентки). Синдром полшшстозных яичников и метаболический синдром были диагностированы только у женщин с эндометриальными гиперплазиями эндометриями: СПКЯ выявлен у 9,5% (2) пациенток второй группы и у 9,7% (3) пациенток третьей группы. Метаболический синдром отмечен у 14,3% (3) пациенток с простой гиперплазией эндометрия и у 19,4%

(6) пациенток со сложной гиперплазией эндометрия. В группе контроля таких больных не было. Таким образом, различные эндокринно-обменные нарушения чаще встречались у женщин второй и третьей групп, то есть у пациенток с эндометриальными гиперплазиями.

Анализ длительности заболевания от начала клинических проявлений до 1-ой госпитализации позволил установить, что этот период составил от 3 месяцев до 2 лет. Наиболее частой причиной обращения больных были различные нарушения менструального цикла в виде длительных и обильных менструаций, а также длительные задержки, сменяющиеся маточными кровотечениями. Кроме того, женщин беспокоили боли внизу живота, значительно усиливающиеся в период менструаций.

При проведении ультразвукового исследования органов малого таза во всех трех группах женщин с патологией эндометрия получены данные, свидетельствующие о необходимости гистероскопии и диагностического выскабливания стенок полости матки. При проведении гистероскопического исследования в первой группе нами обнаружены признаки гиперпластического процесса эндометрия в виде полиповидных разрастаний бледно-розового цвета, с гладкой поверхностью и тонким основанием («ножка»). Преимущественная локализация подобных разрастаний - дно матки и трубные углы. У женщин второй группы гиперплазия эндометрия характеризовалась неровной поверхностью слизистой оболочки, многочисленными складками, бледно-розовым, реже - ярко-красным цветом. Высота эндометрия достигала 10-15 мм, сосудистый рисунок был хорошо выражен, устья маточных труб в 85% случаев свободны. В третьей группе гистероскопическое исследование выявило неровную поверхность слизистой оболочки, ее выраженную складчатость, а также резко выраженную сосудистую сеть. Протоки желез хорошо визуализировались, а в проекции поверхностных сосудов слизистой оболочки имелись множественные кистозные полости (феномен «ловушки»). Высота эндометрия была в пределах 13 -16 мм.

У женщин четвертой группы, выбранной как группа контроля, патологии эндометрия по клиническим проявлениям и данным ультразвукового исследования не было. С целью верификации отсутствия гистологической патологии у этих больных был взят цуг эндометрия.

При гистологическом исследовании в первой группе были обнаружены железисто-фиброзные полипы на фоне эндометрия в фазе секреции менструального цикла (рисунок I).

Рис. 1 Железисто-фиброзный полип эндометрия (верхушка и ножка с окружающим эндометрием в фазе секреции). Окраска гемагоксилин-эозином, х 50.

Вторую группу сформировали женщины, имеющие гистологические признаки простой гиперплазии эндометрия, (рисунок 2).

Рис. 2 Простая гиперплазия эндометрия. Окраска гематоксилин-эозином, хЮО, 400.

В третью группу вошли женщины с гистологическими признаками сложной гиперплазии эндометрия без атипии (рисунок 3).

Рис. 3 Сложная гиперплазия эндометрия. Окраска гематоксилин-эозином, х200, 400.

При оценке состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы статистически значимых различий уровня ЛГ и ФСГ в сыворотке крови пациенток исследуемых групп в сравнении с группой контроля выявлено не было (р>0,05). Уровень ЛГ в сыворотке крови женщин группы контроля составил 5,25 [3,8; 6,0] мМЕ/мл, у женщин первой группы - 6,2 [3,6; 8,9] мМЕ/мл, у женщин второй группы - 3,1[2,7; 5,8] мМЕ/мл, у женщин третьей группы - 6,2 [4,6; 9,0] мМЕ/мл. Уровень ФСГ в сыворотке крови женщин контрольной группы был выявлен на уровне 5,85 [4,2; 8,8] мМЕ/мл, у женщин первой группы - 7,6 [4,7; 10,0] мМЕ/мл, у женщин второй группы - 7,60 [5,8; 9,4] мМЕ/мл, у женщин третьей группы - 6,4[3,9; 8,9] мМЕ/мл.

Уровень глобулина, связывающего половые стероиды, в контрольной группе составил 100,5 [55,0; 116,0] нмоль/л, в первой - 56,0 [24,0; 100,0] нмоль/л, во второй - 91,0 [32,0; 121,0] нмоль/л, в третьей - 38,0 [25,0; 98,0] нмоль/л (таблица 1). При сравнении концентраций ПССГ статистически значимые различия выявлены только между показателями контрольной и третьей группы (р<0,05), а также между первой и третьей, второй и третьей группами (р<0,05).

Уровень эстрадиола в сыворотке женщин контрольной группы составил 78,5 [33,0; 127,0] пг/мл, у женщин первой группы - 34,0 [17,0; 102,0] пг/мл, у женщин второй группы - 66,0 [23,0; 131,0] пг/мл, у женщин третьей группы -51,0 [29,0; 77,0] пг/мл (таблица 1).

Прогестерон в сыворотке женщин контрольной группы определялся на уровне 10,2 [4,2; 21,2] нмоль/л, у женщин первой группы - 8,4 [2,5; 18,6] нмоль/л, у женщин второй группы - 6,0 [3,2; 11,6] нмоль/л, в третьей группе -4,8 [2,6; 10,0] нмоль/л (таблица 1).

Таблица 1

Уровень содержания эстрадиола, прогестерона и ПССГ в сыворотке крови женщин исследуемых групп.

Параметр Группа Уа1Ш N МесИап 25 75 Ш

1 27 34,0 17,0 102,0

Эстрадиол 2 21 66,0 23,0 131,0

пг/мл 3 31 51,0 29,0 77,0

0 14 78,5 33,0 127,0

1 27 8,4 2,5 18,6

Прогестерон 2 21 6,0 3,2 11,6

нмоль/л 3 31 4,8 2,6 10,0

0 14 10,2 4,2 21,2

1 27 56,0 24,0 100,0

ПССГ 2 21 91,0 32,0 121,0

нмоль/л 3 31 38,0 25,0 98,0

0 14 100,5 55,0 116,0

При сравнении концентраций яичниковых гормонов во всех группах с гиперпластическими процессами эндометрия была отмечена тенденция к снижению эстрадиола и прогестерона по отношению к показателям

контрольной группы, однако статистически значимых различий выявлено не было (р>0,05).

Несмотря на то, что ведущее значение в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия отводится воздействию повышенных концентраций эстрогенов, существует точка зрения о возможности формирования ГПЭ даже на фоне выраженной гипоэстрогении (Пашков В.М. и др., 2006).

Для оценки роли стероидных гормонов был рассчитан коэффициент соотношения эстрадиола и прогестерона в каждой исследуемой группе. На основании полученных показателей (1 группа - 6,73; 2 группа - 7,19; 3 группа - 9,21; группа контроля - 5,21) сделан вывод об относительной гиперэстрогении во всех группах с патологией эндометрия по сравнению с контрольной группой (рисунок 4).

Э2/Прогестерон (медианы)

1 группа

■ 2 группа

■ 3 группа

■ 0 группа

Рис. 4 Коэффициент соотношения эстрадиол/прогестерон в исследуемых группах.

Следует также отметить статистически достоверное снижение уровня глобулина, связывающего половые стероиды, в группе женщин со сложной гиперплазией эндометрия, а также статистически достоверную разницу в уровне ПССГ у женщин первой и третьей, второй и третьей групп. Полученные данные свидетельствуют о влиянии уровня ПССГ на активность эстрадиола у женщин исследуемых групп. Можно полагать, что, несмотря на низкие абсолютные цифры эстрадиола, достоверное снижение уровня ПССГ в третьей группе, приводит к тому, что концентрация активного, не связанного с ПССГ, эстрадиола в сыворотке крови у этих женщин достаточно высока для активизации пролиферативных процессов в эндометрии. А отсутствие адекватного антиэстрогенного влияния прогестерона, ввиду низкого его содержания в сыворотке крови, лишь усугубляет процесс и приводит к развитию гиперплазии эндометрия.

В группе контроля уровень СЭФР был 424,3 [332,8; 536,4] пг/мл, в 1-й группе - 822,4 [720,8; 1395,6] пг/мл, во 2-й группе - 1499,6 [1310,4; 1903,6] пг/мл, в группе со сложной гиперплазией эндометрия - 2460,0 [1773,2; 3210,0] пг/мл (таблица 2, рисунок 5).

Уровень СЭФР-Р1 в группе контроля составил 1,705 [1,03; 3,65] нг/мл, в первой группе - 1,48 [0,67; 2,65] нг/мл, во второй - 0,69 [0,28; 1,3] нг/мл, в третьей группе- 1,36 [0,31; 2,31] нг/мл (таблица 2).

Статистически значимые различия в показателях уровня СЭФР в сыворотке крови определялись между всеми группами (р<0,01 и р<0,05). В то же время, при сравнении значений СЭФР-Р1 между группами статистически значимые различия не были выявлены (р>0,05) (таблица 3).

Таблица 2

Уровень содержания СЭФР и СЭФР-Р1 в сыворотке крови женщин исследуемых групп.

Параметр Группа УаМ N МесИап 25 «1 75 Й1

1 27 822,4 720,8 1395,6

СЭФР 2 21 1499,6 1310,4 1903,6

пг/мл 3 31 2460,0 1773,2 3210,0

0 14 424,3 332,8 536,4

1 27 1,48 0,67 2,65

СЭФР-Р 1 2 21 0,69 0,28 1,3

нг/мл 3 31 1,36 0,31 2,31

0 14 1,705 1,03 3,65

Таблица 3

Различия между группами по уровню содержания СЭФР и СЭФР-Р 1 в сыворотке крови пациенток.

0-1 0-2 0-3 1-2 1-3 2-3

СЭФР р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,05

СЭФР-Р 1 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

СЭФР (медианы)

2460,0 ■

1499,6 ■

_

822,4 1 424,3

1 группа

2 группа 13 группа

■ 0 группа

Рис. 5 Уровень СЭФР у женщин исследуемых групп.

По данным И.В. Станоевич с соавторами (2008), неоангиогенез усиливается от нормального эндометрия к раку эндометрия с вовлечением в

процесс качественно новых механизмов стимуляции образования сосудов по мере нарастания тканевой и клеточной атипии. В нашем исследовании в первой группе женщин с полипами эндометрия концентрация СЭФР увеличилась практически в 2 раза. В группе женщин с простой гиперплазией эндометрия данный показатель увеличивается уже в 3,5 раза по сравнению с группой контроля, у женщин со сложной гиперплазией - в 5,7 раз. Эти данные можно рассматривать как подтверждение активности ангиогенеза при развитии эндометриальных гиперплазий без атипии и нарастание его активности по мере «утяжеления» патологии эндометрия.

СЭФР осуществляет свои эффекты через рецепторы эндотелиальных клеток, такие как СЭФР-Р1, СЭФР-Р2. СЭФР-Р1 имеет наибольшее сродство к СЭФР и функционирует таким образом, чтобы ограничить СЭФР-Р2 регулируемый ангиогенез, инактивируя СЭФР-Р2 (Пашков В.М. и др., 2006). При оценке концентрации СЭФР-Р1 в нашем исследовании мы отмечаем снижение абсолютных показателей изучаемого рецептора во всех группах, но статистически достоверно это не было подтверждено. Однако даже на основании полученных данных можно сделать вывод о том, что в организме не срабатывают защитные механизмы в ответ на пролиферацию, и в условиях низких концентраций СЭФР-Р1 как антагониста СЭФР развиваются гиперпластические процессы эндометрия. Безусловно, степень снижения СЭФР-Р1 в зависимости от варианта гиперпластического процесса эндометрия представляет интерес для дальнейшего изучения и анализа.

В настоящее время гиперплазия эндометрия трактуется как нефизиологическая пролиферация эндометрия (Чернуха Г.Е. и др., 2004), в этой связи в работе изучен новый маркер пролиферации - лиганд, индуцирующий пролиферацию, APRIL. В группе контроля значение APRIL составило 3,54 [3,0; 4,18] нг/мл, в первой группе - 4,26 [2,58; 5,13] нг/мл, во второй группе - 13,95 [12,45; 15,29] нг/мл, а в третьей 32,06 [24,5; 35,34] нг/мл (таблица 4, рисунок 6).

Таблица 4

Уровень содержания APRIL в сыворотке крови женщин исследуемых групп.

Параметр Группа Valid N Median 25 th 75 th

1 27 4,26 2,58 5,13

APRIL 2 21 13,95 12,45 15,29

3 31 32,06 .24,5 35,34

0 14 3,545 3,0 4,18

Отмечено статистически достоверное повышение уровня APRIL во второй и третьей группах по сравнению с группой контроля, а также статистически значимые различия между первой и второй, первой и третьей, второй и третьей группами, р<0,01 (таблица 5).

Таблица 5

Различия между группами по уровню содержания APRIL в сыворотке крови

пациенток.

0-1 0-2 0-3 1-2 1-3 2-3

APRIL р>0,05 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01

APRIL (медианы)

иг/мл

32,06

13,95

«,гв 3,545

Г" '1 и

1 группа

■ 2 группа

■ 3 группа

■ 0 группа

Рис. 6 Уровень APRIL у женщин исследуемых групп.

Исходя из полученных в ходе наших исследований данных, можно сделать вывод о важности APRIL как маркера активности пролиферации в эндометрии. У женщин, сформировавших первую группу в нашей работе, изменения в эндометрии характеризовались наличием железисто-фиброзных полипов на фоне фазы секреции эндометрия. Поскольку полипы являются локальным «поражением» эндометрия, следовательно, степень активности пролиферации при данном процессе находится на низком уровне. Тем более не приходится ожидать появления каких-либо маркеров пролиферации в сыворотке крови. А мнение о том, что полипы являются «доброкачественными образованиями» и крайне редко подвергаются озлокачествлению, напрямую коррелирует с полученными нами данными, так как уровень APRIL в первой группе максимально приближен к показателям этого маркера пролиферации у женщин группы контроля. Во второй группе, гистологической характеристикой которой является развитие простой гиперплазии эндометрия, ситуация меняется. Уровень APRIL у этих женщин увеличивается по сравнению с группой контроля практически в 4 раза. Эти данные можно расценить как активность пролиферативных процессов, развивающихся в эндометрии под действием эстрогенов и на фоне отсутствия уравновешивающего влияния прогестерона. В третьей группе женщин со сложной гиперплазией эндометрия уровень APRIL превышает уровень в контрольной группе уже в 9 раз, что отражает «тяжесть» исследуемого процесса.

На гормональный дисбаланс эндометрий отвечает диффузной пролиферацией всех структурных компонентов, степень выраженности которой может быть весьма различной. Согласно одной из теорий канцерогенеза, различные формы эндометриальной гиперплазии рассматриваются как стадии одного процесса: простая гиперплазия без атипии—»сложная гиперплазия без атипии—»простая атипическая гиперплазия—»сложная атипическая гиперплазия—»эндометриальная карцинома (Ожиганова И.Н., 2007). Полученные нами данные подтверждают эту теорию, поскольку отмечено статистически достоверное постепенное увеличение APRIL и СЭФР в третьей группе по сравнению со второй, что позволяет нам действительно рассматривать эти виды гиперплазий как стадии развития гиперпластических процессов эндометрия.

На основании изучения различных вариантов гиперплазии эндометрия мы вправе сделать вывод об участии СЭФР и APRIL в развитии патологии эндометрия. Увеличение концентраций СЭФР и APRIL в группах женщин с простой и сложной гиперплазией эндометрия подтверждает последовательность развития стадий гиперплазии без атипии. Тем не менее, для того, чтобы сделать окончательные выводы в этом направлении, необходимо исследование указанных параметров у больных с атипическими вариантами гиперплазии эндометрия, а также раком эндометрия.

Известно, что эстрадиол, связываясь со специфическим рецептором, является позитивным регулятором пролиферации клеток эндометрия на протяжении менструального цикла (Чернуха Г.Е. и др., 2004). В последние годы доказана роль таких форм цитохрома Р450, как CYP1A1, CYP1A2, CYP1B1, которые окисляют эстрогены с образованием субстратов для 2-й фазы метаболизма ксенобиотиков. Любые нарушения в одной из этой систем вызывают изменения в содержании эстрогенов, что может быть одной из причин возникновения гиперпластических изменений в эндометрии. Именно поэтому полиморфные варианты генов, кодирующих ферменты метаболизма эстрогенов, могут увеличивать риск развития ГПЭ и переход их в неопластические формы (Гуляева Л.Ф. и др., 2004).

В результате проведенного исследования для гена ароматазы (CYP19) нами не было найдено достоверных различий в распределении генотипов между группой контроля и группой больных с гиперпластическими процессами эндометрия без атипии. Данные первичного анализа частот генотипов гена CYP19 у пациенток, в группе контроля и в группе больных гиперпластическими процессами эндометрия приведены ниже в таблице 6.

Таблица 6

Частота встречаемости аллелей С и Т гена СУР 19 у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия и в группе контроля.

CYP19 Группа контроля % Группа с гиперпластические процессы эндометрия, %

Частота аллелей С 93,6 94,3

Т 6,4 6,7

Частота генотипов С/С 87,7 89,0

С/Т 12,3 5,5

т/т 0,0 5,5

Полученные нами данные подтверждают стадийность развития доброкачественных эндометриальных гиперплазий. Безусловно, в этом процессе участвует множество факторов как уже хорошо изученных, так и совершенно неизвестных. В нашу задачу не входило исследование всего многообразия канцерогенных влияний и углубленное изучение патогенеза перехода гиперплазии без атипии в атипическую гиперплазию и карциному эндометрия. Наша цель заключалась в разработке критериев тяжести эндометриальных гиперплазий без атипии, что послужило бы дополнением к уже существующим методам диагностики, в частности, морфологическому исследованию. В настоящее время не существует единых рекомендаций по ведению больных с ГПЭ. Гистологический метод исследования до сих пор используется как основной для диагностики патологических процессов в эндометрии, выбора метода лечения и определения дальнейшего прогноза. Однако гистологическое заключение зависит от очень многих факторов, начиная от качества забора материала при выскабливании полости матки и заканчивая квалификацией и опытом патоморфолога. А расхождение мнений морфологов в оценке различной патологии эндометрия составляет от 11% до 25% случаев. В связи с этим, в ходе нашего исследования мы попытались разработать новые критерии прогнозирования течения гиперпластических процессов эндометрия на основании изучения маркеров пролиферации и ангиогенеза.

При выявлении на этапе гистологического исследования у женщин железисто-фиброзных полипов эндометрия (на фоне эндометрия в фазе секреции) можно рекомендовать только динамическое наблюдение за данной категорией больных. Эти рекомендации основываются на анализе активности процессов пролиферации и ангиогенеза, которые характеризуются незначительным увеличением уровня СЭФР и нормальными значениями APRIL. Следует также отметить выявленное нами снижение абсолютных показателей эстрадиола и прогестерона в этой группе женщин, что позволяет рекомендовать назначение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) с целью восстановления нормальной работы яичников.

Женщины с гистологически подтвержденным диагнозом «простая гиперплазия» эндометрия должны пройти курс гормональной терапии с учетом этиологического фактора, вызвавшего гиперпластический процесс.

Также необходима оценка активности пролиферации и ангиогенеза. В ходе нашего исследования мы получили данные, свидетельствующие о повышении пролиферативной активности у женщин с простой гиперплазией эндометрия. Это диктует необходимость повторного диагностического выскабливания и исследования СЭФР и APRIL после курса гормональной терапии с целью контроля эффективности лечения.

Особое внимание следует уделять пациенткам со сложной гиперплазией в связи с высокой активностью пролиферации и ангиогенеза, подтвержденной проведенным исследованием СЭФР и APRIL. Эти женщины должны находиться под динамическим наблюдением. Полученные результаты делают понятной настороженность онкогинекологов в отношении сложной гиперплазии, трактующих ее как переходный этап к простой атипической гиперплазии эндометрия.

«Идеальным» маркером в выявлении активности пролиферации при сложной гиперплазии эндометрия следует признать уровень APRIL >18,9 нг/мл. Обладая 100% специфичностью и чувствительностью 96,77%, он также имеет высокую прогностическую ценностью положительного и отрицательного тестов. Указанный уровень APRIL выше 3 квартиля 2-й группы (15,29 нг/мл) и ниже 1 квартиля 3-й группы (24,5 нг/мл).

Уровень СЭФР >2226 пг/мл, соответствующий гистологической картине сложной гиперплазии эндометрия, также обладает высокой специфичностью (95,24%), но низкой чувствительностью (54,84%), в связи с чем прогностическая ценность положительного и отрицательного тестов заметно ниже (94,4% и 58,8%, соответственно), но тоже достаточно высокая. При этом точка отсечения больше 3-го квартиля (1903,6 пг/мл) 2-й группы и меньше медианы 3-й группы (2460,0 пг/мл).

Для исследования трехсторонней взаимосвязи анализируемых параметров и принадлежности к группе с определенным вариантом гиперпластического процесса эндометрия мы использовали графический метод анализа данных - карты линий уровня (БрНпе-распределение). Выявлено, что баланс APRIL/СЭФР четко определял принадлежность к группе (рисунок 7).

Причем, если для 3-й группы определяющим фактором являлся в большей степени уровень APRIL, чем СЭФР, то для 1-й и 2-й групп - именно определенное соотношение указанных параметров.

Данный график может эффективно использоваться в практическом здравоохранении для выявления пациенток со сложной гиперплазией эндометрия.

Высокие уровни СЭФР и APRIL требуют повышенного внимания врача и активной тактики ведения пациентки. В том случае, когда заключение морфолога говорит о наличии у больной простой гиперплазии эндометрия, а концентрации СЭФР и APRIL свидетельствуют о высокой активности пролиферативных процессов и ангиогенеза, характерной для сложной гиперплазии эндометрии, необходимо расценивать этот процесс как сложную гиперплазию, требующую соответствующего лечения.

Рис. 7 Карта линий уровня.

Снижение концентраций маркеров пролиферации и ангиогенеза, а также отсутствие гиперпластической трансформации эндометрия после лечения может трактоваться как положительная динамика.

Сохраняющиеся стабильно высокие концентрации маркеров пролиферации и ангиогенеза, несмотря на проводимое лечение, дают возможность расценивать данную ситуацию как прогностически неблагоприятную и даже рекомендовать оперативное лечение.

Однако для определения конкретных уровней СЭФР и APRIL, характеризующих положительную динамику лечения или, напротив, сохраняющуюся настороженность в отношении пролиферации и активного ангиогенеза, необходимо дополнительное исследование с сопоставлением динамики исследуемых маркеров и контрольного гистологического заключения после лечения. Кроме того, подобное наблюдение при различных вариантах терапии позволит оценить эффективность применяемых схем лечения и выбрать наиболее оптимальные для разных типов гиперпластических процессов эндометрия. Тем не менее, задачей нашего исследования явился только поиск маркеров пролиферации и ангиогенеза, что было осуществлено в ходе работы.

ВЫВОДЫ

1. Доброкачественным гиперпластическим процессам эндометрия соответствует состояние относительной гиперзстрогении. При гиперпластических процессах эндометрия без атипии отмечается снижение уровня глобулина, связывающего половые стероиды, что увеличивает концентрацию активного эстрадиола в крови женщин исследуемых групп.

2. Развитие гиперпластических процессов эндометрия без атипии характеризуется усилением ангиогенеза, о чем свидетельствует повышение уровня СЭФР в сыворотке крови пациенток как с гиперплазией эндометрия без атипии, так с полипами эндометрия по сравнению с группой женщин без патологии эндометрия при отсутствии подавляющего действия СЭФР-Р1. Увеличение концентрации СЭФР сопоставимо с тяжестью гиперпластического процесса эндометрия. Повышение уровня сосудисто-эндотелиального фактора роста при развитии полипов эндометрия связано со стимуляцией механизмов неоангиогенеза в ответ на развитие гипоксии в эндометрии.

3. Отсутствие изменений концентраций APRIL у женщин с полипами эндометрия по сравнению с контрольной группой свидетельствует о низкой пролиферативной активности при развитии полипов эндометрия. Для эндометриальной гиперплазии без атипии характерно усиление пролиферативных процессов, о чем свидетельствует повышение концентрации APRIL в сыворотке крови пациенток с гиперплазией эндометрия. Активность пролиферативных процессов более выражена при сложной гиперплазии по сравнению с простой гиперплазией эндометрия.

4. При исследовании генотипов гена СYP19 значимых различий между разными вариантами гиперпластических процессов эндометрия выявлено не было. Для больных с гиперпластическими процессами эндометрия без атипии не характерно изменение гена ароматазы (CYP19).

5. СЭФР и APRIL являются маркерами активности пролиферации и тяжести эндометриальной гиперплазии, что позволяет рекомендовать их исследование у больных с гиперпластическими процессами эндометрия до начала лечения и как контроль эффективности терапии. Сопоставимость увеличения концентрации СЭФР и APRIL с тяжестью гиперпластического процесса эндометрия подтверждает теорию стадийности развития гиперпластических процессов эндометрия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенткам с железисто-фиброзными полипами эндометрия рекомендуется назначать комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с целью восстановления нормального функционирования яичников.

2. Рекомендуется проводить исследование сосудисто-эндотелиального фактора роста и лиганда, индуцирующего пролиферацию, как маркеров, определяющих наличие сложной эндометриальной гиперплазии без атипии, являющейся предшественницей атипических изменений в эндометрии.

3. При уровне APRIL > 18,9 нг/мл, СЭФР > 2226 пг/мл, соотношения СЭФР/APRIL < 106,7 и гистологическом заключении «простая гиперплазия эндометрия без атипии» необходимо выбрать тактику ведения как при сложной гиперплазии эндометрия без атипии в связи с высокой активностью процессов пролиферации и ангиогенеза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дубровина С.О., Скачков H.H., Берлим Ю.Д., Зинкин В.И., Зинкина Е.В., Маклюк A.M. Патогенетические аспекты гиперпластических процессов в эндометрии у женщин с метаболическим синдромом. Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - Т. 8, №3.-С. 41-44.

2. Клочкова Н.Е., Кривенцова Н.В., Шокарев P.A.. Берлим Ю.Д. Анализ ассоциации гиперплазии эндометрия с полиморфизмом гена Сур19(ТТТА)п среди русских женщин ростовской области. Материалы III Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы биологии, нанотехнологий и медицины». - Ростов-на-Дону. - 2009. - С. 164.

3. Дубровина С.О., Скачков H.H., Берлим Ю.Д., Ермоленко E.H., Тодоров С.С. Новый подход к лечению гиперпластических процессов эндометрия у больных с метаболическим синдромом. Проблемы репродукции. Спец. выпуск. IV международный конгресс по репродуктивной медицине. - 2010. -С. 178.

4. Берлим Ю.Д., Орлов В.И., Линде В.А., Дубровина С.О., Скачков H.H. Роль сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР) и лиганда, индуцирующего пролиферацию, (APRIL) в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия. XXIII Международный конгресс с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - Москва. - 2010. - С. 173-174.

5. Берлим Ю.Д., Дубровина С.О., Орлов В.И., Линде В.А. Значение лиганда, индуцирующего пролиферацию, (APRIL) в диагностике эндометриальных гиперплазии без атипии. Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва. - 2010. - С. 312-313.

6. Берлим Ю.Д., Дубровина С.О., Орлов В.И., Линде В.А., Ермоленко E.H. Значение сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР) и лиганда, индуцирующего пролиферацию, (APRIL) в диагностике гиперпластических процессов эндометрия. Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва. - 2010. - С. 313-314.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

гпэ гиперпластический процесс эндометрия

ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота

КОК комбинированные оральные контрацептивы

лг лютеинизирующий гормон

МКБ-10 Международный классификатор болезней 10-го пересмотра

ПССГ половые стероиды связывающий глобулин

СЭФР сосудисто-эндотелиальный фактор роста

СЭФР-Р1 рецептор СЭФР

УЗИ ультразвуковое исследование

ФСГ фолликулостимулирующий гормон

Формат 60х84'/|6. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Зак. 21.

Отпечатано в учебной типографии ГОУ ВПО «РостГМУ Росздрава». 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29

Доброкачественные гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) относятся к одной из основных форм пролиферативных заболеваний эндометрия и считаются наиболее распространенной патологией слизистой тела матки. Это заболевание представляет собой гетерогенную группу патологических процессов, включающих в себя изменения, распределяющиеся от доброкачественных эстрогензависимых пролифераций желез до моноклональных разрастаний генетически измененной ткани (Чепик О.Ф., 2004).

Истинную распространенность гиперпластических процессов эндометрия оценить очень сложно, в лучшем случае статистика касается тех женщин, которые обратились по различным поводам в гинекологический стационар и, следовательно, в большинстве своем имели нарушения репродуктивного здоровья. Например, по данным И.В. Кузнецовой (2007), железистая гиперплазия эндометрия среди женщин в возрасте до 45 лет с различными нарушениями репродуктивной функции выявляется у 6,5%, а в менопаузальный период этот показатель возрастает до 17%.

Актуальность проблемы гиперпластических процессов эндометрия у больных репродуктивного возраста не теряет своего значения как с позиций профилактики рака эндометрия, так и с позиций восстановления и сохранения репродуктивной функции.

Различные классификации ГПЭ основаны на морфологическом принципе. В Международном классификаторе болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) представлены следующие нозологии гиперпластических процессов эндометрия:

- N84.0 Полип тела матки

- N85.0 Железистая гиперплазия эндометрия

- N85.1 Аденоматозная гиперплазия эндометрия

Однако данная классификация не отражает многообразия гистотипов

ГПЭ.

В настоящее время в мире наиболее широко используется классификация, предложенная ВОЗ в 1994 году (Silverberg S.G., Mutter G.L. et al., 1994). Согласно этой классификации выделяют простую и сложную гиперплазии в зависимости от степени структурного изменения слизистой оболочки тела матки, а также учитывают наличие или отсутствие клеточной атипии. Полипы эндометрия выносятся за рамки данной классификации и рассматриваются как опухолевидные образования слизистой тела матки, не имеющие признаков истинного пролиферативного процесса. Исключение составляет аденоматозный полип, который представляет собой, по сути, очаговую форму сложной гиперплазии с наличием или отсутствием атипии.

В настоящее время существует несколько теорий развития ГПЭ и рака эндометрия. Концепция, выдвинутая A. Ferenczy и М. Gelfand (2002), подразумевает наличие «двух путей» для эндометрия: путь гиперплазии или неоплазии. Эта концепция не признает постепенного нарастания гиперпластических изменений, а постулирует, что единственным морфологическим дискретным фактором, отличающим доброкачественные повреждения эндометрия от потенциально злокачественных, является цитологическая атипия.

Другая же теория определяет постадийное развитие злокачественной трансформации эндометрия от простой гиперплазии без атипии до сложной атипической гиперплазии и аденокарциномы эндометрия через различные варианты гиперплазии эндометрия. Согласно этой концепции, степень выраженности пролиферации всех структурных компонентов эндометрия, которая развивается в ответ на гормональный дисбаланс, и определяет морфологический тип гиперпластического процесса, а развитие процесса идет по пути «утяжеления» (Ожиганова И.Н., 2007).

Вопросы микроскопической диагностики гиперпластических процессов эндометрия остаются дискуссионными из-за нередких случаев гипер- и гиподиагностики вследствие значительной вариабельности изменений в пределах препарата, частой скудности и фрагментации полученного материала, неполного удаления функционального слоя эндометрия при выскабливании слизистой полости матки «вслепую» (Zaino R.J., Kauderer J. et al., 2006). Поэтому многие клиницисты и патоморфологи указывают на необходимость поиска дополнительных (биомолекулярных) критериев каждого морфологического варианта гиперплазии эндометрия (Карселадзе А.И., 2006; Станоевич И.В., 2007).

В связи с этим, существует необходимость усовершенствования имеющегося «золотого стандарта» исследования пациенток при гиперпластических процессах эндометрия (трансвагинальная эхография + гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание + морфологическое исследование тотальных соскобов) добавлением маркеров пролиферативной активности эндометрия.

На современном этапе гиперпластические процессы эндометрия необходимо рассматривать как сложный биологический процесс, включая генетические факторы. На основании такого подхода следует разрабатывать единые рекомендации по тактике ведения, выбору лечения и профилактике различных вариантов данной патологии.

Одним из главных ангиогенных факторов является сосудисто-эндотелиальный фактор роста (СЭФР), который обеспечивает непрерывное ремоделирование эндометрия (Risau V., 1997). По мере нарастания тканевой и клеточной атипии в эндометрии усиливается неоангиогенез с вовлечением в процесс качественно новых механизмов стимуляции образования сосудов (Станоевич И.В. и др., 2008). Поэтому, на наш взгляд, важно исследовать активность ангиогенеза при различных вариантах гиперпластических процессов эндометрия путем изучения роли СЭФР в этом процессе.

Еще одним маркером, отражающим активность пролиферативных процессов, является лиганд, индуцирующий пролиферацию, (APRIL). Он способен стимулировать пролиферацию опухолевых клеток in vitro и может принимать участие в регуляции опухолевого роста т у1уо (НапЬе М. е1 а1., 1998). Измена роль АРШЬ в патогенезе различных заболеваний (Не В. е1 а1., 2004; Могеаих I <А а1., 2004; Беукг Т.М. ег а1, 2005; 8с1™а11ег X е1 а1., 2007; ТЪагщага^ М. е! а1., 2007), нам же представляется актуальным изучение его влияния на развитие ГПЭ.

Исследования последних лет показывают, что в основе злокачественного перерождения клеток и развития опухолей лежат мутационные повреждения генов, контролирующих рост, пролиферацию, дифференцировку и апоптоз соматических клеток (Копнин Б.П., 2003). Одной из задач современной онкологии является поиск генетических маркеров рака эндометрия, позволяющих не только распознавать опухолевый процесс, но и выявлять пациентов, предрасположенных к возникновению злокачественной трансформации эндометрия.

Представляется актуальным изучение полиморфизма гена, катализирующего превращение эстрогенов из андрогенов, СУР 19 (ароматаза) суперсемейства цитохромов Р450, поскольку влияние повышенных концентраций эстрогенов на развитие гиперпластических процессов эндометрия подтверждено во многих исследованиях (Бохман Я.В., 1989; Бреусенко В.Г., Голова Ю.А. и др., 2003; Агепск М.1, 1999).

Таким образом, для определения интенсивности пролиферативных процессов эндометрия и усовершенствования тактики ведения больных не только на основании гистологического анализа, а также для прогнозирования течения заболевания, показано исследование маркеров ангиогенеза, пролиферации и проведение генетического скрининга.

Цель исследования

Разработать критерии дифференциальной диагностики гиперпластических процессов эндометрия без атипии на основании изучения маркеров активности пролиферации и ангиогенеза.

Задачи исследования

1. Сравнить уровни стероидных гормонов (эстрадиол, прогестерон), гипофизарных (лютеинизирующего и фолликулостимулирующего) гормонов и глобулина, связывающего половые стероиды, в сыворотке крови больных с гиперпластическими процессами эндометрия без атипии и женщин группы контроля.

2. Определить концентрации сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР) и рецептора СЭФР (СЭФР-Р1) в сыворотке крови больных с гиперпластическими процессами эндометрия без атипии с целью изучения активности ангиогенеза.

3. Изучить активность пролиферации при гиперпластических процессах эндометрия без атипии путем исследования и сравнения уровней лиганда, индуцирующего пролиферацию, (APRIL) в сыворотке крови женщин с гиперпластическими процессами без атипии и группы контроля.

4. Определить значимость генотипов гена CYP19 в развитии различных вариантов гиперпластических процессов эндометрия без атипии.

5. Разработать новые критерии диагностики сложной гиперплазии эндометрия без атипии на основании изучения роли лиганда, индуцирующего пролиферацию, и факторов ангиогенеза в патогенезе формирования гиперпластических процессов эндометрия.

Научная новизна

Впервые изучена связь лиганда, индуцирующего пролиферацию, (APRIL) с гиперпластическими процессами эндометрия. Доказано, что степень повышение APRIL коррелирует с тяжестью гиперпластического процесса без атипии.

Впервые на основании изучения сосудисто-эндотелиального фактора роста и лиганда, индуцирующего пролиферацию, подтверждена последовательность развития стадий гиперпластических процессов эндометрия.

Впервые изучена роль генотипов гена CYP19 в развитии различных вариантов гиперпластических процессов эндометрия.

Впервые разработаны дополнительные критерии диагностики сложной гиперплазии эндометрия без атипии на основании оценки активности процессов пролиферации и ангиогенеза (СЭФР и APRIL).

Практическая значимость

На основании изучения сосудисто-эндотелиального фактора роста и лиганда, индуцирующего пролиферацию, как маркеров пролиферации и ангиогенеза, разработаны критерии дифференциальной диагностики гиперпластических процессов эндометрия без атипии. При уровне APRIL > 18,9 нг/мл, СЭФР > 2226 пг/мл, соотношения СЭФР/APRIL < 106,7 и гистологическом заключении «простая гиперплазия эндометрия без атипии» необходимо выбрать тактику ведения как при сложной гиперплазии эндометрия без атипии в связи с высокой активностью процессов пролиферации и ангиогенеза.

Положения, выносимые на защиту

Развитие гиперпластических процессов эндометрия без атипии происходит на фоне относительной гиперэстрогении при снижении концентрации глобулина, связывающего половые стероиды.

Формирование полипов эндометрия связано с абсолютной гипоэстрогенемией и гипопрогестеронемией при стимулирующем влиянии СЭФР в ответ на локальную ишемию в эндометрии.

APRIL и СЭФР являются маркерами, позволяющими оценить степень активности пролиферативных процессов в эндометрии. Гиперпластические процессы эндометрия без атипии развиваются постадийно на фоне постепенного возрастания концентрации СЭФР и APRIL.

Для больных с гиперпластическими процессами эндометрия без атипии нехарактерно изменение гена ароматазы (CYP19).

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты внедрены в работу отделения гинекологического клиники ГОУ ВПО «Ростовского Государственного Медицинского Университета Росздрава», гинекологического отделения ФГУ «Ростовского НИИ акушерства и педиатрии Росмедтехнологий», отделения гинекологии НУЗ «Дорожная клиническая больница» на станции «Ростов -главный» ОАО РЖД.

Материалы диссертации используются в соответствующих разделах лекционного курса для врачей Южного федерального округа, на студенческих семинарах, конференциях.

Апробация работы и личное участие автора

Материалы диссертации изложены автором в 6 печатных работах, из них в изданиях, рекомендуемых перечнем ВАК МО и науки РФ, - 2. Основные положения доложены и обсуждены:

- на III Международной научно-практической конференции

Актуальные проблемы биологии, нанотехнологий и медицины» (г.

Ростов-на-Дону, 2009);

- на семинарах акушеров - гинекологов Южного федерального округа (г.

Ростов - на - Дону, 2009).

Автор лично проводил анализ состояния вопроса по данным современной литературы. Задачи исследования были сформированы автором на основании нерешенных проблем практической гинекологии. Автор, принимая непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении больных, лично формировал группы больных для исследования, проводил систематическую обработку и анализ собранных анамнестических, клинических и лабораторных данных, внесенных в созданный реестр.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы

ВЫВОДЫ

1. Доброкачественным гиперпластическим процессам эндометрия соответствует состояние относительной гиперэстрогении. При гиперпластических процессах эндометрия без атипии отмечается снижение уровня глобулина, связывающего половые стероиды, что увеличивает концентрацию активного эстрадиола в крови женщин исследуемых групп.

2. Развитие гиперпластических процессов эндометрия без атипии характеризуется усилением ангиогенеза, о чем свидетельствует повышение уровня СЭФР в сыворотке крови пациенток как с гиперплазией эндометрия без атипии, так с полипами эндометрия по сравнению с группой женщин без патологии эндометрия при отсутствии подавляющего действия СЭФР-Р1. Увеличение концентрации СЭФР сопоставимо с тяжестью гиперпластического процесса эндометрия. Повышение уровня сосудисто-эндотелиального фактора роста при развитии полипов эндометрия связано со стимуляцией механизмов неоангиогенеза в ответ на развитие гипоксии в эндометрии.

3. Отсутствие изменений концентраций APRIL у женщин с полипами эндометрия по сравнению с контрольной группой свидетельствует о низкой пролиферативной активности при развитии полипов эндометрия. Для эндометриальной гиперплазии без атипии характерно усиление пролиферативных процессов, о чем свидетельствует повышение концентрации APRIL в сыворотке крови пациенток с гиперплазией эндометрия. Активность пролиферативных процессов более выражена при сложной гиперплазии по сравнению с простой гиперплазией эндометрия.

4. При исследовании генотипов гена CYP19 значимых различий между разными вариантами гиперпластических процессов эндометрия выявлено не было. Для больных с гиперпластическими процессами эндометрия без атипии не характерно изменение гена ароматазы (CYP19).

5. СЭФР и APRIL являются маркерами активности пролиферации и тяжести эндометриальной гиперплазии, что позволяет рекомендовать их исследование у больных с гиперпластическими процессами эндометрия до начала лечения и как контроль эффективности терапии. Сопоставимость увеличения концентрации СЭФР и APRIL с тяжестью гиперпластического процесса эндометрия подтверждает теорию стадийности развития гиперпластических процессов эндометрия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенткам с железисто-фиброзными полипами эндометрия рекомендуется назначать комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с целью восстановления нормального функционирования яичников.

2. Рекомендуется проводить исследование сосудисто-эндотелиального фактора роста и лиганда, индуцирующего пролиферацию, как маркеров, определяющих наличие сложной эндометриальной гиперплазии без атипии, являющейся предшественницей атипических изменений в эндометрии.

3. При уровне APRIL >18,9 нг/мл, СЭФР > 2226 пг/мл, соотношения СЭФР/APRIL < 106,7 и гистологическом заключении «простая гиперплазия эндометрия без атипии» необходимо выбрать тактику ведения как при сложной гиперплазии эндометрия без атипии в связи с высокой активностью процессов пролиферации и ангиогенеза.