Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Маркеры прогноза индивидуального реагирования детей и подростков на курсовую лазерную терапию для оптимизации ее режимов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-КЛИНИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ, ОНКОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ

На правах рукописи

МАЛИНОВСКИЙ Евгений Леонидович

МАРКЕРЫ ПРОГНОЗА ИНДИВИДУАЛЬНОГО РЕАГИРОВАНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ НА КУРСОВУЮ ЛАЗЕРНУЮ ТЕРАПИЮ ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ ЕЕ РЕЖИМОВ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2007

003159172

Работа выполнена в ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» (директор - член-корр, РАМН, проф. А.Г, Румянцев) Росздрава.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Картелишев А.В. Официальные оппоненты;

доктор медицинских наук, профессор Зайцева О.В. доктор медицинских наук, профессор Делягин В,М.

Ведущая организации:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет« Росздрава

Защита диссертации состоится «<£> ^ 2007 г. в час, на заседании диссертационного совета Д.208,050.01 в ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава (117513, Москва, Ленинский проспект, д. П7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ. Автореферат диссертации разослан « -/>> г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Чернов В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Конец прошлого и начало нынешнего века характеризуются все более активным внедрением в широкую медицинскую практику, в том числе педиатрическую, технологий низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛТ) в ее различных клинических вариантах которая особенно значима для достижения высокой эффективности при реабилитации больных с хроническим течением патологических процессов, ранее не достигаемой с помощью общепринятой комплексной терапии [Корочкин И М и соавт 1995-2004 Капустина Г М и соавт 1995-2005, Картелишев А В и соавт 1996-2007, Бабушкина Г М, 1998 и др, Козлов В И, Буйлин В А, 1998-2003 и др ] И в данном аспекте следует отметить, что именно в последнее десятилетие по результатам проведения весьма широких и разноплановых программ клинико-экспериментальных исследований убедительно доказана высокая лечебная эффективность воздействия на патологически измененные системы больного организма многофакторного комплекса лечебно-биологических механизмов низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ), реализуемых в технологиях лазерной и магнитолазерной терапии (НИЛТ и НИМЛТ) В многопрофильном спектре этих лечебных факторов следует особо выделить такие, как ликвидация клеточного энергодефицита за счет прямой «поставки» фотонами НИЛИ порций свободной энергии коррекция и восстановление в гомеостатических системах кислородного баланса в виде антигипоксического эффекта, протекторное и стабилизационное щгго-мембранное влияние иммуномодулирующее действие, коррекция' гормонально* метаболических и гемостазиологических сдвигов активация системы микроциркуляции и др [Корочкин И М и соавт 1995-2004, Капустина Г М и соавт 1995-2005, Картелишев А.В и соавт, 1996-2007, Бабушкина Г М 1998 и др ], то есть наличие выраженных позитивных влияний на базисные звенья патогенеза, свойственные, как известно, любому патологическому процессу особенно рецидивирующему или хронически текущему [Зайцева О В, Картелишев А.В Елисеенко В И , Козлов В И ] Именно поэтому наблюдается строго обоснованное и неуклонное расширение списка заболеваний при которых лечебные факторы НИЛТ дают выраженный положительный эффект, ранее отсутствовавший при использовании традиционных методов терапии [Корочкин ИМ, и соавт, 1980-2006, Капустина Г М исоавт 1981-2006, Картелишев А В и соавт, 1984-2007, Козлов В И , Буйлин В А. 1993-2005, Елнсеенко В И и соавт, 1996-2006, Евстигнеев А.Р и соавт, 1995-2007 Москвин С В , Буйлин В А, 2000-2006, Буйлин В А., Наседкин А Н 2000, Барабадзе К А, Чурадзе Т А Цулукидзе М Б , Папава М А, 2001, Ахмедова М М , Хакбердыев М М , 2002 и др ]

Вместе с тем следует отметить два ведущих проблемных момента современной лазерной терапии С одной стороны, понятно, что, несмотря на использование высокоточных лазерных технологий, позволяющих дозировать воздействие НИЛИ с точностью, превосходящей фармакологическое в разы, невозможно, в силу хотя бы генетически детерминированных причин, при использовании стандартизованных методик НИЛТ получить однотипные ответные реакции у различных пациентов Более того, в группе больных, имеющих схожие заболевания и относящихся к одной возрастной группе, можно получить любой исход лечения положительный, отрицательный или отсутствие динамики на проведенные манипуляции Вполне очевидно что каждый пациент имеет индивидуальную реакцию на одинаковые дозы лазерного воздействия Отсутствие динамики после полученного лечения, за исключением случаев некурабельности заболевания, рассматривается как неэффективное вследствие недостаг точной дозы воздействия отрицательные же реакции рассматриваются как передозировка воздействия [Сивков И И и соавт 1990, Илларионов В Е 1992, Леонтьева Г В , Красова С Д, 1994] А, с другой, не менее важной стороны проблемы, при проведении НИЛТ по нозологии ее ки стандартизованным методикам у больных, наряду с ее высокой лечебной эффективностью нередко (по разным данным, в 10-20% случаев и более) выявляются так называемые «отрицательные реакции» («ранние» или «отсроченные»), которые обычно расцениваются в качестве «вторичных осложнений» лазерной терапии [Козлов В И , Буйлин В А. 1993, 2002, Сивков И И и соавт, 1990 Капустина Г М и соавт, 2004, Картелишев А В и соавт 2005 и др ] Их возникновение обычно связывают с передозировкой и запуском в ответ на чрезмерное действие физического фактора НИЛТ механизма компенсаторных реакций [Леонтьева Г В Красова С Д 2002] Но, как правило специалисты стараются «не заострять внимания» на данных фактах и практически умалчивают их Вместе с тем следует подчеркнуть, что развитие подобных «отрицательных» реакции (ОР), обозначаемых как вторичные осложнения (или обострения), часто служит поводом к отказу у таких больных от дальнейшего проведения лечебных процедур НИЛТ или даже к утверждению о наличии у них индивидуальных противопоказаний вследствие непереносимости либо нечувствительности к лазерному воздействию [Грунина Е А., Зверева К В , Гладкова Н Д, 1993, Капустина Г М и соавт, 2004] На практике лазерные терапевты зачастую сталкиваются с непредсказуемостью появления отрицательных реакций больных при проведении НИЛТ что вносит в действия лечащего врача неуверенность а также приводит к недоверию со стороны пациентов к методикам лечения с помощью НИЛТ

Научным базисом целевых исследований данного научного направления с выяснением причин и разработкой способов предупреждения негативных реакций в ходе НИЛТ могут стать объективно регистрируемые особенности индивидуального реагирования пациентов на ее лечебно-биологические биофизические по сути своей эффекты И следует заметить, что попытки подобного прогнозирования ранее уже предпринимались При этом большинство таких методик базируется на количественном определении у больных исходных величин и динамики ряда биохимических показателей [Картелишев А.В и соавт, 1992-2003, Ос но вина И П, 1996, Бабушкина Г В, Картелишев А В, 2000, Капустина Г М и соавт, 2004} Однако ни одна из предложенных методцк'не нашла широкого применения в клинической практике Причиной, на наш взгляд, послужили с одной стороны определенная избирательность их выбора (например, применительно только к внутривенной методике 1^ИЛТ),

/

статичность без учета динамики индивидуальной адаптации больного на воздействие биофизических факторов НИЛТ (например, регистрируется общая направленность ответной реакции адаптации, а не ее состояние в данный момент времени) Еще одним фактором, определяющим не полную эффективность на практике используемых методик прогнозирования, является их кнвазивность и технологическая сложность

Нерешенность данных аспектов лазерной терапии, сужающая рамки {фактического использования ее высокоэффективных лечебных технологий в клиническом и амбулаторном звеньях, и определила базовую направленности собственных разработок При этом необходимо особо подчеркнуть ту, теоретически и практически весьма важную позицию лазерной терапии, что многофакторные лечебно-биологические эффекты НИЛИ, во-первых, имеют уникальный и универсальный адалтогенный характер, во-вторых, что вероятно имеет решающее значение базисные механизмы данных эффектов являются нозология ее ки независимыми (Картелишев А. В и соавт, 1995, 2000, 2005] Эту позицию НИЛТ следует обязательно учитывать при подборе основной и контрольной групп исследования для проведения тестовых научно-прикладных разработок с целью поиска общих и индивидуальных закономерностей влияния НИЛИ в частности у детей и подростков

Следует указать также и на то, что в отношении режимов НИЛТ в педиатрии сложилась вообще, не вполне ясная ситуация, ибо принципы их назначения без какого-то внятного научного обоснования приравнивают к тем которые используются в фармакотерапии Кроме того, существующий методический подход к выбору режимов НИЛТ, базирующийся на нозологическом принципе, противоречит главному медицинскому постулату -лечить больного а не болезнь

Целью исследовании была разработка и внедрение способа прогнозирования и профилактики негативных реакций больных детей и подростков на курсовую методику НИЛТ с использованием специальных тест-маркерных критериев и с индивидуализацией режимов лазерной терапии

Для достижения цели предстояло решить следующие задачи исследования*

1 Уточнить по данным ретроспективного исследования в контрольной группе больных частоту встречаемости «отрицательных» реакций (ОР) на НИЛТ при использовании нозологически стандартизованных ее режимов, а также проанализировать наличие или отсутствие различий между взрослыми и детьми

2 Провести у наблюдаемых больных различных нозологических и возрастных групп в сериях «слепых и «двойных слепых» испытаний этапный анализ общих и индивидуальных закономерностей реагирования на курсовую методику НИЛТ с помощью комбинации тестов, моделирующих воздействие на организм излучения красного диапазона

3 На первом этапе определить у больных перед началом курсовой лазерной терапии исходные типы адаптационных реакций организма (по тестовой методике Л X Гаркави и соавт 1999), типы индивидуальной чувствительности пациентов к НИЛИ с использованием модифицированного (по методике Собчюс Л Н , 2001) цветового теста Люшера (выбор больным места красного цвета в 8-цветном спектре) и оригинального теста оптической нагрузки ярким красным светом (определение степени толерантности пациента к (фасному цвету в секундах - ТКЦ) в рамках проведения оригинального визуального вегетативного теста (ВВТ), а также исходные состояния вегетативной нервной системы и периферического кровотока (по известным особенностям артериального давления - АД, частоты сердечных сокращений - ЧСС и параметров пульсовой волны -ППВ, определяемых фото плетизмография ее ки - ФПГ) Провести сопоставление особенностей этих тестов между взрослыми и детьми

4 На втором этапе проанализировать индивидуальную динамику -типов реагирования больных, в том числе м икроцир куля тор ного русла, по данным сочетанно го контроля показателей ТКЦ и параметров пальцевой ФПГ при проведении ВВТ в процессе выполнения сеансов курсовой лазерной терапии (с помощью оригинальной компьютерной программы)

5 На третьем этапе провести у наблюдаемых больных основной группы динамическую тестовую оценку состояния адаптационных систем организма и состояния вегетативной нервной системы с определением наличия или отсутствия негативных реакций больных на лечение по завершению курсовой НИЛТ

6 Сопоставить полученные результаты с типами реагирования больных до проведения и в процессе мониторинга на фоне курсовой НИЛТ, определив в соответствие с индивидуальными особенностями реагирования наблюдаемых пациентов необходимость и характер коррекции стандартизированных режимов лазерной терапии и разработав для этого специализированный алгоритм и решающее правило

7 Создать на базе полученных результатов профильные Пособия для врачей с целью оптимизации режимов НИЛТ

Научная новизна исследований

Впервые выявлен, научно обоснован и охарактеризован информативный комплекс маркерных критериев позволяющий надежно типировать индивидуальный характер реагирования пациентов и объективно прогнозировать степень риска развития у них отрицательных реакций (ОР) больных разных нозологических и возрастных групп, подвергаемых курсовой низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛТ) по стандартизованным режимам Также впервые разработан и охарактеризован алгоритм для индивидуализации такого прогнозирования и оптимизации режимов НИЛТ (на лечебную процедуру и курс терапии) с помощью оригинального визуального вегетативного теста (ВВТ) и программы компьютеризованной пальцевой фотоплетизмографии (ФПГ) Впервые установлен и описан феномен возрастной зависимости частоты снижения (вплоть до непереносимости) толерантности к тесту оптической нагрузки красным светом (ТКЦ), модулирующим ннзкоинтенсивное лазерное излучение

(НИЛИ), свойственный часто болеющим детям и подросткам, в том числе с рецидивирующей и хронической бронх олегочной патологией, что имеет большое теоретическое и прикладное значение для педиатрии и лазерной медицины в целом На базе полученных результатов доказана ошибочность сложившегося, но не доказанного фактами, мнения о необходимости применять при назначении режимов лазерной терапии больным детям и под* росткам дифференцированный принцип, который, аналогично фармакотераптическому, предусматривает необходимость снижения у них дозировок НИЛТ Научно обоснованные позиции по надежному прогнозированию ОР и оптимизации курсовой НИЛТ дня их протекции положены в основу создания трех профильных пособии для врачей лазерной медицины Впервые в лазерной медицине на базе научного обоснования и формулирования положений решающего правила для прогнозирования и оценки эффективности лечебных сеансов НИЛТ разработан система и внедрен способ выбора строго индивидуальных, а не нозологически опосредованных режимов курсовой лазерной терапии, что на практике реализует главный постулат - лечить не болезнь, а больного Практическое значение полученных результатов

Доказана высокая надежность решающего правила для прогнозирования индивидуального типа реагирования больных на проведение курсовой НИЛТ впервые созданного на базе комплекса информативных параклинических маркерных признаков, выявляемых в ходе предварительной тестовой оценки по результатам ВВТ и ФПГ исходного состояния адаптационных систем организма, периферической гемодинамики и мнкроциркуля-торного русла, позволяющих оценить степень риска развития ОР и оптимизировать режимы лазерной терапии каждого пациента Дано описание этих типов технологии и позиции алгоритма их практического применения Установлено, что применение оригинальной технологии полностью предотвращает развитие у больных «отрицательных» реакций и оптимизирует эффективность НИЛТ Кроме того, по материалам разработок созданы и опубликованы три специализированных профильных Пособия для врачей «Оптимизация курсовой НИЛТ с использованием модификации теста Люшера», «Оптимизация режимов НИЛТ по данным мониторного фотоплетизмогра-фического тестирования» и «Повышение эффективности лазерной терапии с использованием метода пальцевой фотоплетизмографии»

Положения, выносимые на защиту

С помощью ранее не проводившегося комплексного клинико-инструментального исследования, включившего комбинации оригинальных и модифицированных методик тест-систем много мониторирования, впервые выявлены, научно обоснованы и сформулированы информативные маркерные признаки, дающие возможность надежно определять индивидуальный тип реагирования больных разных нозологических и возрастных групп на курсовую методику низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛТ) и прогнозировать риск развития у них «отрицательных» реакций (ОР) на этот метод лечения По результатам ретроспективных и презентативных исследований уточнена частота развития у больных, получающих курсовую методику НИЛТ по нозологически стандартизированным методикам первичных и вторичных форм ОР

Разработан (совместно с Р Д. Актовым) и внедрен в практику оснащенный специальной компьютерной программой оригинальный цифровой фотоплетизмограф, использование которого позволяет по мониторно отслеживаемым результатам также оригинального визуального вегетативного теста (ВВТ) и особенностям изменений параметров фотоплетизмограмм (ФПГ) с высокой точностью типировать у каждого подвергаемого НИЛТ больного характер индивидуальной реакции и динамику состояния вегетативной нервной системы периферической гемодинамики и микроциркуляторного русла в процессе лечебных сеансов и курсовой лазерной терапии а также прогнозировать риск развития ОР Устройство адаптировано для контроля эффективности выполнения лечебных процедур и курса в целом для своевременности внесения индивидуально необходимых корректив Установлены точные критерии и параметры такой коррекции режимов для оптимизации курсовой НИЛТ, преследующие целью значительное снижение риска ОР и полное предупреждение их развития

На базе научного обоснования и формулирования положений вытекающего из полученных результатов решающего правила для прогнозирования и оценки эффективности лечебных сеансов и курса НИЛТ впервые в лазерной медицине разработана система выбора и внедрен способ определения строго индивидуальных, а не нозологически опосредованных, режимов лазерной терапии, что на практике реализует главный терапевтический постулат - лечить не болезнь, а больного

Внедрение полученных результатов в практику

Комбинированное тестирование больных дня определения типа реагирования, прогнозирования возможности развития у них негативных и реакции на курсовую НИЛТ и оптимизации ее режимов, в том числе компьютеризированная программа фотоплетизмографического мониторирования, внедрены в амбулатор но-клиническую практику на базах специализированного детского оздоровительно-образовательного санатория «Гверстянец» (д. Долгий Бор, Новгородской области) и поликлиники «Центр реабилитации» (г Обнинск, Калужской области) На базе полученных результатов созданы и опубликованы три профильных Пособия для врачей «Оптимизация курсовой НИЛТ с использованием модификации теста Люшера» «Оптимизация режимов НИЛТ по данным мониторного фотоплетизмографического тестирования» и «Повышение эффективности лазерной терапии с использованием методики пальцевой фотоплетизмографии» Кроме того, полученные данные используются в педагогическом процессе при подготовке специалистов лазерной медицины, а также повышения квалификации врачей-педиатров

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на XI Международной конференции «Новые медицинские технологии и квантовая медицина» (Москва, январь 2005 г ), XV и XVI Научно-практических конференциях с междуна-

родным участием «Современные возможности лазерной медицины и биологии» (г Великий Новгород, ноябрь 2005 и декабрь 2006 г г), Научно-пракют конф ГВКГ им акад Н Н Бурденко «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь» (Москва, декабрь 2006), Научно-практич конф «Применение полупроводниковых лазеров в медицине» - СПб, март 2006), XIV Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель, 2007 г ), а также представлены в материалах этих форумов ученых Кроме того работа апробирована на Объединенной научной конференции отдела координации и планирования научных исследований и лаборатории лазерной диагностики и терапии Государственного научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии росздрава совместно с сотрудниками кафедры клинической гематологии, онкологии, иммунопатологии с курсом поликлинической и социальной педиатрии ФУВ и кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, а также членами Медико-биологического отделения Лазерной академии наук РФ (Протокол № 4 от 05 09 2007 г) Кроме того, основные положения диссертации опубликованы в 18 научных работах (включая Пособия для врачей «Оптимизация курсовой низкоинтенсивной лазерной терапии с использованием модификации теста Люшера», «Оптимизация режимов курсовой низкоингеисивной лазерной терапии по данным мониторной фотоплетизмографни» и «Повышение эффективности лазерной терапии с использованием методики пальцевой фотоплетизмографии» утвержденные Научным Советом по лазерной медицине РАМН и Росздрава (Протоколы № 05/07-1, -2 -3 от 03 05 2007 г) в том числе 8 в центральных изданиях, рекомендованных ВАК РФ

Структура н объем диссертации

Работа написана по обычному плану состоит из введения, двух глав обзора литературы, пяти глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографии, изложена на 217 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 105 таблицами и 122 рисунками Библиография включает 214 профильных источников литературы

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинический материал и методы исследования.

Для решения поставленных задач и достижения основной цели собственных разработок автором проводился комплексный многофакторный анализ результатов, полученных в ходе динамических клинических и специальных тестовых исследований не выборочной группы наблюдаемых больных различного возраста (8-77 лет) и также разной нозологической принадлежности (всего 727 пациентов, 159 из которых - дета и подростки) единственными критериями явились необходимость и согласие на проведение НИЛТ и обследования а также возможность получения объективных результатов комбинированного тестирования Для этого все пациенты были распределены в специальные подгруппы исследования и контроля

В качестве основной подгруппы клинико-катамнестическях наблюдений (табл 1) исследовались 71 больной из контингента часто болеющих детей и подростков (ЧБД), находившихся на санаторном этапе оздоровления (специализированный детский санаторий «Гверстянец», Новгородской обл , гл врач - Церковная Ю Е ), с различными вариантами рецидивирующей и хронической бронхолегочной патологии и обычно сопутствующими ей заболеваниями (практически у каждого из этих больных имелась комбинация рецидивирующих и хронических «вторичных» заболеваний воспалительного и соматического характера в виде аденоидигов тонзиллитов, вариантов дискинезий гастритов и др)

Таблица 1

Структура патологии в основной, клнннко-катамнестической подгруппе наблюдаемы» детей _

Нозологическая форма* Исследуемые группы Всего

Основная Контрольная

Бронхиальная астма 36 8 44

Рецидивирующий обструктивный бронхит и трахеоб-рокхиг 33 га 53

Аллергический бронхит и реслфаториый адлергоз 2 б 8

Итого 71 34 105

*- у каждого из больных имелась комбинация рецидивирующих и хронических сопутствуют« заболеваний воспалительного я соматического характера (аденоид иты, тонзиллиты, днскннезнн, гастриты и др ) Характеристика основной группы исследования.

В основную группу исследования вошли дети и подростки в возрасте от 6 до 18 лет Долевое количество мальчиков и девочек составляет примерно равное соотношение 47,8% мальчиков и 52,2% девочек. Распределе-

ние детей и подростков по возрастным группам и нозологическим формам представлено в табл 1а,б

Таблица 1а

_Количественное и долевое распределение детей и подростков по возрастным группам__

Возрастная группа Количество больных Долевое распределение, %

6-8 8 11,3

9-10 12 169

11-12 19 26 8

13-15 22 30 9

16-18 10 141

Всего 71 1000

Таблица 16

Частота встречаемости заболеваний в группе исследования

Заболевание Количество больных Долевое распределение, %

Частые ОРВИ 13 19,4

Хронический трахеоброихит 14 20 9

Хронический адснокдит 9 13 4

Хронический тонзиллит 15 22,3

Бронхиальная астма 5 75

Перенесенная острая пневмония 2 30

Хронический гайморит б 90

ОРВИ 2 30

Острый ларингит 1 1 5

Таблица 1в

Распределение в исследуемой группе методик НИМЛТ_

Инфракрасные лазеры, % Красные лазеры % Комбинированная терапия, %

31,3 9,0 59,7

Курсовая лазерная терапия проводилась и в этой группе наблюдения по тем же технологиям что и в контрольной группе Распределение методов лазерной терапии с использованием различных длин волн у пациентов в исследуемой группе указано в таблице 1в

На начальном этапе исследований было важно, в первую очередь, провести целенаправленный анализ частоты встречаемости у наблюдаемых больных разного возраста и нозологической принадлежности ОР при НИЛТ, выполненной по стандартизованной методике, без привлечения методов прогнозирования результатов НИЛТ При этом изучение результатов курсовой лазерной терапии выполнялось как ретроспективно, так и в текущих испытаниях с использованием «двойного слепого» метода Оценка реакций больных на проведение НИЛТ осуществлялась с использованием физикальных методов исследования и ориентацией на ведущие жалобы больных и симптоматику отражающую развитие ОР При этом учитывалось, что на местном уровне ОР со стороны того или иного органа или системы органов, подвергнутых воздействию НИЛТ, проявляются синдромом «вторичного обострения» патологического процесса ОР же общего плана, как правило, проявляются характерной симптоматикой изменений состояния вегетативного отдела нервной системы и психического статуса больных в виде нестабильности артериального давления, пониженного фона настроения, повышенной или неадекватной возбудимости, беспричинного беспокойства, бессонницы и других нарушений сна, а также обострения хронических заболеваний тех органов и систем, которые не подвергались лазерному воздействию

В связи с тем, что по ходу характеристики подгрупп исследования даются ссылки на методические аспекты лазерной терапии включенных в них больных, было сочтено необходимым вначале дать описание технологии НИЛТ, применявшиеся у наблюдаемых пациентов

И только в подгруппе клинических испытаний надежности выявленных маркеров для прогнозирования ОР и оптимизации эффективности лазерной терапии больные дети получали индивидуально назначаемые режимы НИЛТ которые определялись по данным предварительного тестирования, с учетом посеансного мониториро-вания результативности лечения и на его курс При этом выбор регионов воздействия НИЛИ осуществлялся в соответствие с оригинальной методикой А В Картелишева Характеристика первой контрольной подгруппы

Вначале в сравнительном аспекте был выполнен анализ результатов по этим параметрам у взрослых пациентов с целью проведения сравнительного анализа в группе детей и взрослых и выявления общих закономерностей распределения реакций на воздействие нозологически регламентированных методик НИЛТ В эту, как сказано выше произвольно подобранную подгруппу вошли 84 пациента в возрасте от 19 до 73 лет (27 мужчин и 57 женщин) широкого нозологического спектра, что диктовалось именно целью определения общих закономерностей распределения результатов НИЛТ (табл 2)

Таблица 2

Нозологическая карактеристнка подгруппы взрослых больны»_

Нозология Количество бальных Доля от общего количества, %

Туннельный синдром 2 24

Реабилитация после гинекологических операций 3 36

Вегетативная дисфункция 2 24

Дорсалгня Во всех отделах позвоночника Шейная область Грудная область Поясничная область 1 и

б 7,1

3 36

7 83

Периартркт 3 3,6

Артриты 12 14,3

Синуситы 8 95

Бронхиальная астма 2 24

Варикозное расширение вен 2 2,4

Фурункулез 2 2,4

Аллергический ринит 4 48

Сальпингоофорит 3 36

Хронический бронхит 5 60

Хронический тонзиллит 2 2,4

Нейродермит 1 12

Мигрень 2 2,4

Полиартрит 1 1,2

Острый ларингит 2 2.4

Фибромиалгический синдром 1 1Д

Гипертоническая болезнь 2 2,4

Стенокардия 2 24

Масгат 2 24

Хронический цистит 1 1,2

Остаточные явления ишеми-ческого инсульта 2 2,4

Хронический ринит 2 24

Наблюдаемые больные первой контрольной подгруппы получили курсовую НИЛТ с использованием либо только инфракрасного лазера (67 человек — 79 8%) или только красного (2 - 2,4%), либо комбинации инфракрасного (арсенид-галлиевого) и красного (гелий-неонового) диапазона излучений (15 - 17,8%) Характеристика второй контрольной подгруппы

Во вторую контрольную группу были включены 36 детей и подростков в возрасте от 3 до 16 лет, относящихся к диспансерной подгруппе часто болеющих детей (ЧДБ) на основании критериев (табл 2) предложенных В Ю Альбицким и А А. Барановым (1986) [В В Малиновская и соавт, 2003] с частыми острыми респираторными вирусными инфеющями, рецидивирующими заболеваниями ЛОР-органов, рецидивирующей и хронической бронхолегочной патологией Особо подчеркнем при этом что подгруппа ЧДБ была также намеренно проанализирована с целью выявления общих закономерностей реакции на НИЛТ больных различной нозологической принадлежности в рамках рецидивирующего или хронически текущего патологического процесса, которые первоочередно нуждаются в курсовой НИЛТ, и, как выше сказано, у которых именно использование методик лазерной терапии высоко эффективно как в период острых проявлений заболеваний, так и при проведении оздоровительной программы детей, входящих в группу ЧДБ [Пагава 1С И, 1989 Псахис Г Б ,1989, Слепцова Т Г, 1989 Никитин А. В , 2006, Ицкович А_ И, 1993, Кушнир Н М 1993, Осин В А, 1994, Блохина Н П, 1994 Кусельман А И 1997, Пекли Ф Ф, 1998, Картелишев А. В И соавт 2000 2006, 2007, Любимова И П 2000, Душкин И Ф, 2001, Гветадзе П Р, 2002, Черноусенхо Ю Е 2002, Маккаев X М, 2003, Иллек Я Ю, 2005) Поэтому для них особенно нежелательно развитие на фоне такого лечения различных проявлений ОР

Мальчиков в данной подгруппе было 21, девочек - 15 Распределение их по возрасту представлено в табл 3, а характер нозологии — в табл 4

Таблица 3

Возрастное распределение наблюдаемых детей и подростков_

Возраст, лет Количество больных Доля от количества, %

1-3 4 11 I

4-6 12 33 4

7-11 10 27 7

12-15 4 11 1

16-18 6 16 7

Таблица 4

Нозологический состав в исследуемой группе больны! детей н подростков_

Нозология Количество больных Доля от количества, %

Синусит 6 16 6

Аденонаит 20 55 5

Хронический ринит 1 2,7

Средний отит 2 5,5

Острый ларингит 1 2,7

Хронический тонзиллит 2 5,5

Острая респираторная вирусная инфекиия 4 110

На втором этапе исследования» преследующем задачи определения маркеров для определения характера общих и индивидуальных типов реагирования больных на курсовую лазерную терапию, а также прогнозирования риска и выявления больных с «отрицательными» реакциями с использованием модифицированного теста Люшера, выполнявшегося перед началом курсовой терапии НИЛИ, была обследована самостоятельная подгруппа больных

Характеристика третьей контрольной подгруппы исследования.

В данную подгруппу вошли 404 взрослых больных различного возраста (от 18 до 78 лет, с долевым количеством мужчин в 31,4% и женщин - 68,6%) и разной нозологической принадлежности, не имевших противопоказаний для проведения НИЛТ (табл 5 и 6)

Таблица 5

Распределение пациентов по полу и возрасту_

Возрастная п>уппа, лет МУЖЧИНЫ, % Женщины, %

18-29 6,2 77

30-39 6,4 12,9

40-49 6 Л 22

50-59 5,7 12,6

60-69 V 116

Старше 70

2,5

Таблица 6

Нозология Доля от общего количества, %

Дорсалшя в различных отделах позвоночника 36

Хронический гастриг 5Д

Аллергический дерматит 0,5

Пищевая аллергия 0,5

Бронхиальная астма 10

Хронический бронхит 17

Вегетативная дисфункция 3,6

Сахарный диабет 0,5

Синуситы 1Д

Хронический простатит 20

Язвенная болезнь желудка и 12-лерстаой кишки 45

Трофические язвы длительно незаживающие раны 07

Эпиконднлигы 06

Мигрень 15

Неврит слухового нерва 0,5

Хронический аднексиг 2,0

Хронический колкг 0,5

Пяточные шпоры 1,5

Артрозоартрито 47

Хронический холецистит 45

Полиартриг 1,7

Хроннческий тонзиллит 1Д

Красный плоский тишай ОД

Средний отит 02

Активная форма легочного туберкулеза 1,5

Аденома предстательной железы 16

Острая пневмония 05

Вазомоторный ринит 0,2

Гипертоническая болезнь 20

Хронический панкреатит 0,5

Хронический пиелонефрит 3,0

Неврит лучевого нерва ОД

Хроническая недостаточность мозгового кровообращения V

Хронический фарингит ОД

Ожирение 07

Мочекаменная болезнь 15

Невралгия тройничного нерва 10

Болезнь Рейно 0,2

Маниакально-депрессивный синдром 06

Стенокардия 1,5

Дерматочиозиг 0,2

Хронический холецнетопанкреатит 1Д

Псориаз 04

Хронический цистит 0,2

Женский климакс ОД

Нейродермит 06

Остаточные явления ишемического инсульта ОД

Склеродермия од

Острый орхит 0,2

Диффузный эутиреоидный зоб 04

Сепсис, сетшщемическая форма од

Варикозное расширение вен 05

Нарушение сердечного ритма ОД

Астеноневротический синдром ОД

Дискинеэии желчевыводящих путей 07

Неспецифический язвенный колит ОД

Рожистое воспаление ОД

Стандартизованная методика курсовой НИЛТ данной подгруппы наблюдаемых больных осуществлялась по названному выше способу Результаты цветового выбора не влияли на методику выполнения НИЛТ Характеристика четвертой контрольной подгруппы

В эту подгруппу вошло 56 детей и подростков в возрасте от 7 до 1$ лет, также относящихся к диспансерной группе ЧДБ Количество мальчиков в наблюдаемой группе составило 26 человек (46,4%), девочек - 30 (53,6%) Распределение по возрасту и нозологии представлено в табл 7 и 8

Таблица 7

Возрастное распределение детей и подростков_

Возраст, лег Количество больных Доля от количества, %

7- 11 18 32 1

12-15 22 39 3

16-18 16 286

Таблица 8

Нозологический состав исследуемой группы детей и подростков_

Нозология Количество больных Доля от количества, %

Синуситы 4 71

Аденондиг 8 14 3

Хронический ринит 5 89

Средний отит 3 54

Острый ларингит 3 54

Хронический тонзиллит 11 19,6

Перенесенная острая пневмония 2 3,6

Хронический бронхит 20 35 7

Курсовая лазерная терапия осуществлялась по той же технологии, что и в других подгруппах исследова-

Характеристика пятой контрольной подгруппы

В группу исследования вошли 80 взрослых больных в возрасте от 18 до 77 лет с долевым распределением по полу - 40% мужчин и 60% женщин и широким нозологическим диапазоном (табл 9 и 10)

Таблица 9

Возраст, лег Пациентов, человек Доля от количества %

18-29 10 12,5

30-39 10 12,5

40-49 20 25 0

50-59 13 16,3

60-69 17 21,2

>70 10 12,5

Таблица 10

Нозология Количество больных Доля от количества, %

Синуситы 7 8,8

Лактационный маспгт 5 63

Экземы 2 2,5

Хронический простатит 3 38

Хронический аднексиг 2 2,5

Острый панкреатит 2 2$

Остеохондроз позвоночника 19 23,5

Хронический гастрит 6 7,5

Язвенная болезнь желудка 3 3,8

Хронический бронхит 4 50

Неврит тройничного нерва 2 2,5

Системный атеросклероз 8 10,0

Артриты суставов 10 12,5

Варикозное расширение вен 2 2,5

Фиброзно-кистозная мастопатия 2 2,5

Гипертензия 1

Сахарный диабет 2 2,5

Всем пациентам на предварительном этапе исследования проводились анализ исходного типа адаптации по тест-системе Гаркави, тестирование по модифицированной методике М Люшера, а также визуальный вегетативный тест Во время выполнения процедур НИЛТ велось мониторинговое сопровождение сеансов с использованием пальцевой фото плетизмографии Магнитолазерная терапия осуществлялась с теми же условиями, что и в первой контрольной группе (табл 11)

Таблица 11

_Распределение методик НИЛТ в зависимости от длины волны излучения_

1 Инфракрасные лазеры, % 1 Красные лазеры, % | Комбинированная терапия, %

57,5 5,0 37 5

Подобный вкенозологический принцип группировки наблюдаемых больных (с достаточно «равномерным» распределением отдельных форм патологии) разного возраста диктовался, в первую очередь, приведенным в обзоре литературы уникальным и, что главное, универсальным комплексом лечебно-биологических механизмов низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛТ) на патологически измененные системы любого биообъекта, а также необходимостью объективизации выявления общих закономерностей и индивидуальных особенностей и типов реагирования больных на НИЛТ Кроме того, был важен сравнительный аспект изучения результатов у взрослых пациентов и больных детей и подростков В технологическом аспекте различие между группами больных состояло в способе профилактического лечения в контрольной их оздоровление соответствовало стандартной программе а в основной - в нее включалась курсовая методика КМЛТ Кроме того ряду больных (примерно половине) контрольной группы на фоне стандартной схемы реабилитации также назначали фальш-лазерную терапию, сеанс которой проходил без включения выходной мощности аппарата Это было необходимо как в качестве плацебо-контроля, так и для определения вклада в эффективность КМЛТ психотерапевтического фактора.

Курсовая лазерная терапия наблюдаемых больных осуществлялась с использованием серийных сертифицированных терапевтических полупроводниковых импульсных арсенид-галлиевых инфракрасных лазеров дли-

ной волны лазерного излучения 0,89 мкм, импульсная мощностью 4-5 Вт (АЛТ «Узор-2К» и его модификации или аналоги, с методическим обеспечением в соответствии с действующими рекомендациями МЗ РФ Кг 1011/14) Курсовое лечение выполнялась по стандартизованной методике, предложенной В И Козловым, В А Буй* линым, при которой оптимальной дозе излучения соответствовал диапазон 0 02 - 0,05 Дж/см2 [4] Расчет дозовой нагрузки производился по методике, предложенной Козловым В И, Буйлиным В А [4] Рср==(Р1 х Р х I), W={Pcp х /Б), Е=(>У х Б), где - Р1 - импульсная мощность (Вт), Рср - средняя мощность (Вт) I - длительность импульса (сек) Т - экспозиция (сек) Б - частота импульсов (Гц) в - площадь облучаемой поверхности (см2) W - интенсивность (Вт/см2) Е -доза (Вт/см2 х сек или Дж/см2) При этом количество лечебных сеансов и общая доза лазерного воздействия на курс терапии для каждого пациента были нозологически регламентированными в соответствие с имеющимся заболеванием [Козлов В И Буйлин В А,1994, Буйлин В А т Москвин С В 2000, Москвин С В Буй-лин В А, 2006]

Специальные методы обследования. Ведущими позициями обследования пациентов в каждой клинической подгруппе были 1 подбор таких параклинических параметров, которые бы надежно маркировали степень влияния лечебных сеансов и курса НИЛТ на определенные показатели функционального состояния систем больного организма (в частности исходный вегетативный статус и его динамика, кинетика периферической гемодинамики и микроциркуляции, изменения характера адагггационных реакций, толерантность к световому и цветовому воздействиям) и 2 оценка по общим и индивидуальным позициям степени информативности каждого из маркерных признаков в аспектах возможности прогнозирования развития «отрицательных» реакций (ОР) на НИЛТ, а также оптимальности ее режимов и эффективности курсового лечения В соответствии со стоящими перед собственными исследованиями задачами в первую очередь мы провели анализ возможности оценки характера индивидуального реагирования наблюдаемых больных на стандартизованную курсовую методику НИЛТ согласно тестовому способу АХ Гаркави и соавт (1999), который предусматривает дифференцированное определение типа адаптогеиной реакции по особенностям количественных показателей лейкограммы При этом авторы предлагают подразделять эти типы на две группы физиологические в которые включают 3 подтипа (реакции тренировки, реакции спокойной и повышенной активации) и патологические, также 3 подтипа (реакции переактивации, острого и хронического стресса Мониторный контроль динамики типов и подтипов АР в процессе лазерной терапии, с нашей точки зрения мог дать определенный ответ на возможность выявления характера индивидуального ответа больных на лечебные сеансы НИЛТ и ее курс, либо послужить тест-критерием эффективности лечения

Параллельно, применялся цветовой тест Люшера в модификации Л Н Собчик (2001), в виде восьмицвет-ного субтеста, более удобного для практического использования, в результате которого больные группируются по характеру выбора красного цвета (КЦ) 1-я группа - у данного испытуемого наиболее предпочитаемые цвета в гамме теста Люшера находятся на 1-м и 2-м местах (что символически рассматривается как стремление человека к какой-либо цели), 2-я группа - предпочитаемые цвета занимают 3-е и 4-е места (базовые цвета, которые, по Люшеру, указывают на основное состояние психики), 3-я группа - предпочитаемые цвета гаммы находятся на 5-м и 6-м местах («безразличные индифферентные» цвета), 4-я группа - предпочитаемые испытуемым цвета занимают в гамме 7-е и 8-е места («неприятные, отрицаемые», согласно Люшеру, цвета, раздражение которыми вызывает неприятные последствия)

Тестирование исходного тонуса вегетативной нервной системы

Для исследования тонуса надсегментарного отдела вегетативной нервной системы был использован вегетативный индекс Кердо и относительный показатель минутого объема крови Расчет вегетативного индекса Кердо (ВИК) велся по формуле ВИК = (1 - АДд/ЧСС)х100, где АДд - величина диастолического давления ЧСС - частота сердечных сокращений в минуту При этом трактовка полученных результатов производится следующим образом при полном вегетативном равновесии (эйтония) ВИК=0, при преобладании симпатического влияния ВИК больше 0 а при превалировании тонуса парасимпатической нервной системы ВИК меньше О [Вознесенская Т Г Голубев В Л Вейн А М Алимова Е. Я, 1991] Исследование минутного объема крови (МОК) оценивается по относительным показателям (непрямые способы Лиллье-Штрандера и Цандера) согласно формуле МОК=АДред х ЧСС У здоровых взрослых людей в эйтоническом состоянии МОК — 4,4 литра. При повышении тонуса симпатической нервной системы МОК превышает это значение, при преимущественных парасимпатических влияниях значение МОК уменьшается Нормативные значения минутного объема крови в детском возрасте по данным АВ Мазурина, ИМ Воронцова (1985)

Для оценки исходного состояния параметров, характеризующих функциональное состояние вегетативного отдела ЦНС, а также периферической гемодинамики и микроциркуляции, использовалась также и пальцевая фотоплетизмография (ФПГ) - известный диагностический метод графического изучения кровенаполнения тканей посредством регистрации динамических изменений объемного пульса (рис 8) оцениваемых по динамике количественных параметров и качественным особенностям пульсовых волн [Мошкевич В С 1991 Александров МТ, 1991]

При записи фотоплетизмограммы (ФПГ) в медленном темпе визуализируются пульсовые волны (ПВ) первого порядка, являющиеся основным предметом изучения при выполнении диагностических процедур (рис 9, 10), с акцентом на характеристики анакротической (амплитуда п>льсовой волны соответствует ударному объему крови при сердечной выбросе с информацией о величине янотроттого эффекта) и дикротнческой (отражение объема крови от аорты и крупных магистральных сосудов частично соответствует диастол ическому периоду сер-

дечного цикла) фаз, их изучение в динамике предоставляет ценную информацию о сипе сосудистой и инотропной реакции

/ >..|,t ff-À с j

Ч1-*w/^

-///-

Рис. 8 Фотоплетазмограмма, отражающая волны первого порядка или объемный пульс (I), воляы второго порядка (II), совпадающие с дыхательными волнами и волны третьего порядка (Ш), имеющие период нескольких дыхательных волн

-Ч V \.J

|\

'■S fv 4

Рис. 9 Фотоплетизмограмма, записанная с дистальной фаланги пальца кисти

Рис 10 Основные кодирующие тонки объемного пульса

Точка «В1» соответствует началу периода изгнания систолического периода, точка «В2» соответствует моменту максимального расширения сосуда в фазу форсированного изгнания, точка «ВЗ» соответствует началу протодиастолнческого периода, точка «В4» соответствует началу диастолы, точка «В5» соответствует наступлению конца диастолы и указывает на завершение сердечного цикла. Кроме того, оценивались амплитудные значения ПВ, амплитуда дикротической волны, высоты инцнзуры, длительность анакротической и дикротической фазы и фазы изгнания а также длительность пульсовой волны, время наполнения, продолжительность систолической и диастолической фазы сердечного цикла, время отражения пульсовой волны, частота сердечных сокращений, индексы дикротической и восходящей волны, отношение длительности анакротической и дикротической фазы пульсовой волны, ритмоинотропный показатель, представляющий собой интегральный показатель, величина которого определяется суммированием долевых изменения частоты сердечных сокращений и амплитуды пульсовой волны в динамике относительно исходных значений, определяемых по одноименным параметрам до начала проведения исследования Результаты сравнения записываются в виде цифрового ряда, отражающего общее количество зарегистрированных положительных и отрицательных значений РИП При анализе формы пульсовых волн привлекаются также термины, заимствованные из клинической практики, такие, как pulsus tardus pulsus celer, в том числе отражающие состояние периферического сопротивления и микроциркуляции, а также известные патологические признаки пульсовых волн, указывающие на отклонения общей или локальной гемодинамики (например, симптом «петушиного гребня», ступенька на анакротическом подъеме, высоко поднятый дикро-тический зубец зубце и др особенности)

Запись ФПГ, расчет показателей пульсовых волн с дальнейшей их компьютерной математической обработкой и графическим представлением осуществлялся с помощью созданного нами оригинального программно-

аппаратного комплекса «Акутест-ФПГ», созданного на базе цифрового фотоплетизмографа, и оценочных значении также оригинальной тест-системы «ТОАРО» (тестовое определение адаптационных резервов организма) осуществляющее этапную оценку фотоппетизмографического графика, получаемых во время проведения мониторингового сопровождения сеансов лазеротерапии в процессе курсовой НИЛТ

Оценка состояния адаптационных систем организма с использованием тест-системы «ТОАРО» проводится по значениям параметров пульсовых волн. Основным оценочным параметром является ритмоияотропный показатель предоставляющий не только оперативную, но и объективную информацию Ряд критериев тестовой системы призван выполнить объективную и точную оценку фотоплетизмограммы с позиций динамической оценки состояния вегетативной нервной системы и энергетических систем организма К ним относятся следующие критерии

• Время появления первичной реакции биоснстемы на лазерное воздействие

• Направленность первичной реакции после начала лазерного воздействия на организм пациента в форме либо «активации» (возбуждения) с повышением амплитуда волн в сравнении с их исходной величиной, либо «торможения» (ингибиции) в виде понижения амплитуды

• Общая продолжительность периодов «активации» (возбуждения) и «торможения» (ингибиции) во время исследовательской сессии

• Этапноеть распределения периодов «возбуждения» и «торможения» в течение измерительного периода, а также регистрация «атипичных» фотоплетизмограф ических реакций

Приводим в качестве примера одну из таких ФПГ исходная кривая - А, и ее динамические изменения в виде феноменов «активации (возбуждения)» - В и «ингибиции (торможения)» - С (рис И)

' - "О- /V л А \ ; > , 'V !\

С

Рис. 11. Примеры выявляемых на ФПГ феноменов «активации (возбуждения)» и «торможения»

Методика проведения оригинального визуального вегетативного теста.

С целью создания полностью объективной, а главное высокоинформативной методики прогнозирования результатов НИЛТ поддающихся цифровой обработке для сравнительного анализа, была разработана (совместно с проф А.В Картелишевым) методика визуального вегетативного теста (ВВТ) ВВТ базируется на моделировании НИЛИ оптическим раздражением красным цветом (светом), а также технологии пальцевой ФПГ, с оценкой мониторных отслеживаемых данных и выдачей решающего правила по специально разработанной компьютерной программе Патофизиологическая суть тестирования заключается в определении ответных реакций адаптационных систем организма, в частности вегетативного отдела ЦНС, на визуальное раздражение красным цветом (КЦ), в который окрашен монитор компьютера ВВТ выполняется с помощью аппаратно-программного комплекса (АПК) «ТОАЯО-РРС» с одновременной активацией модуля записи фотоплетизмограмм и модуля раздражения красным цветом Порядок выполнения методики заключается в следующем алгоритме действий, включающего несколько последовательных действии работы с АПК «ТОАЯО-РРО» Методика прямого мониторингового фото-плетизмографического сопровождения процедур НИЛТ состоит из трех этапов, предвариггельного этапа подготовка , непосредственно сеанса НИЛТ н этапа регистрации фотоплетизмографических показателей по завершении лазерного воздействия. Все они подробно прописаны в указанных Пособиях для врачей (см список работ по теме диссертации)

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Оценка частоты развития у исследованных больных «отрицательных» реакций на нозологически стандартизированные методики курсовой НИЛТ

В целом полученные результаты ретроспективного анализа в названных выше контрольных подгруппах наблюдаемых больных позволяют констатировать что, во-первых, при стандартизованной нозологически регламентированной методике назначения курсовой НИЛТ частота ветре чае мости развития явлений ОР в ходе ее проведения у наблюдаемых взрослых больных значительно выше (примерно в 1,5 раза) чем в подгруппе детей и подростков (15 4% против 10 5%) во-вторых, и курсовая дозовая нагрузка при лазерной терапии взрослых пациентов также существенно превышает (в 3-5 раз) значения дозовых нагрузок при лечении детей и подростков а, в-третькх, у детей и подростков яри развитии «первичных» отрицательных реакций фиксируются значительно большие величины переносимости дозовых нагрузок. Долевое распределение ОР в подгруппе взрослых пациентов у мужчин и женщин зарегистрировано соответственно 2 4% и 13% (всего 15 4%), с наибольшим количеством в возрастной группе от 40 до 59 лет В возрастной группе от 19 до 29 лет ОР не зафиксированы Во всех возрастных группах превалировали ОР «вторичного» типа. Установлено при этом что распределение «первичных» и «вторичных» ОР от общего количества пациентов составило соответственно 3,5% и 11,9% Вместе с тем при ДО-

левом значении «отрицательных» реакций у детей и подростков, составившим в целом 10,5%, имелось равномерное распределением этих типов ОР При этом, так же, как и у взрослых пациентов, четко выделяется возрастной диапазон у детей старше 12 лет, а сами ОР зафиксированы только у девочек.

Тестирование и динамический анализ состояния адаптационных систем у больных детей в подростков основной подгруппы наблюдения по методике Л X Гаркавн.

При индивидуальной оценке у тестированных детей и подростков исходных типов адаптационных реакций (АР) по системе Л X Гаркави выявлено, что наибольшее их количество приходится на типы стресса и напряженного типа реакции повышенной адаптации При анализе распределения типов АР в зависимости от пола и возраста больных выявлены преимущественно стрессовые реакции у девочек подросткового возраста Сравнительное тестовое исследование в наблюдаемых группах больных позволило установить, что исходные типы адаптационных реакций (АР) не отражают возможный риск развития ОР на НИЛТ, но могут служить надежным критерием оценки эффективности комплексного лечения, а также критерием необходимости внесения коррективов в индивидуальные режимы лазерной терапии, что продемонстрировано ниже при тестировании больных детей и подростков с рецидивирующей и хронической бронхолегочной патологией в основной клинико-катамнестической подгруппе Существенное значение данных фактов особенно очевидно в аспектах доказанности того, что в группе ЧБД не только чаще наблюдаются патологические (крайние) типы АР, отражающие пониженные адаптационные возможности организма, но их положительная динамика служит дополнительным критерием эффективности терапевтических мероприятий [12]

Типнрования реакций больных на НИЛТ по данным нх обследования с помощью модифицированного теста Люшера.

Итоговые результаты сравнительного ретроспективного и презентативного анализа показателей тестирования наблюдаемых больных по цветовому выбору в субтесте Лютера, с учетом их чувствительности к НИЛИ и клинической эффективности курсовой лазерной терапии по стандартизованным методикам, а также накопленный опыт клинических наблюдений, дал возможность дифференцировать, как у взрослых больных, так и у детей и подростков, вне зависимости от их пола и возраста 4 отчетливо различных типа реагирования а также дать по ним ряд практически рекомендаций

1 тип — условно «нормальная» реакция на лазерное воздействие Красный цвет находится при цветовом выборе на 3 и 4 месте В этой группе наиболее предсказуемый ответ организма на лазерное воздействие Продолжительность курса НИЛТ для получения клинического эффекта обычно составляет 8-12 (в среднем 10) сеансов Требуется стандартное обеспечение организма антиоксид антами и антиагрегангами (ежедневно 1-3 капсулы АЕ-ВИТ а или Виардо в 1-2 приема и не более 0,1-0 15 аспирина непосредственно перед процедурой)

2 тип — реакция «высокой» чувствительности к лазерному излучению При цветовом выборе (фасный цвет находится на I или 2 месте При проведении стандартизованных методик НИЛТ, достаточно высок риск развития «вторичных отрицательных» реакций Для достижения терапевтического эффекта необходима доза в 2 раза меньшая чем при 1-м типе чувствительности Оптимальная продолжительность курса лечения 7-10 (в среднем 8) сеансов. Желательно дополнительное обеспечение больного организма антиоксидантами в более высоких, чем обычно дозировках (на 30-40%), и антиагрегангами в обычных.

3 тип - чрезвычайно высокая чувствительность к лазерному воздействию Красный цвет при цветовом выборе в этой группе занимает 7 или 8 место При стандартных режимах НИЛТ чрезвычайно высокий риск развития первичных и вторичных по типу «отрицательных» реакций Этой группе пациентов рекомендуются иные режимы НИЛТ, чем при стандартизованной терапии Для достижения положительных результатов наиболее предпочтительны меньшие (30-50%), чем обычно дозы лазерного воздействия, особенно в первые 4-5 лечебных сеансов (до 0 01 Дж/см2) В течете всего курса необходимо более полное обеспечение больного организма анти-оксидантными препаратами (ежедневно 3-5-кратно, с началом их приема уже за 3-5 дней до проведения курса лазерного лечения), аспирин дается в обычной дозе Продолжительность курса НИЛТ циклично по 3- 5процедур с 1-2-недельным перерывом общим количеством не более 10 процедур

4 тип - низкая чувствительность к лазерному воздействию Красный цвет при цветовом выборе в этой группе чувствительности занимает 5 или 6 позицию Наименьшая вероятность развития «отрицательных» реакций Для получения положительного отклика на лазерное воздействие, как правило, необходимо повышать дозу лазерного воздействия в 1,5 — 2 раза по сравнению с 1-м типом чувствительности Продолжительность курса НИЛТ для получения хорошего клинического эффекта составляет 14—16 сеансов Было зарегистрировано 2 случая, когда продолжительность курса составила 25 сеансов У данной группы больных рекомендуется циклический режим НИЛТ предусматривающий проведение подкурсов продолжительностью 5-8 лечебных сеансов каждый с 1-2-недельным перерывом меду ними, общим количеством 10-12 процедур Обеспечение антиоксидантами и антиагрегангами проводят в обычных дозировках

Сравнительный анализ распределения этих типов выбора КЦ при проведении модифицированного теста Люшера в половых подгруппах у детей (основная группа) и взрослых (пятая контрольная группа) выявил наибольшую предпочтительность в его выборе у девочек и женщин Хотя и феномен «игнорирования» КЦ в наибольшей степени обнаружен также у девочек и женщин

Следует отметить и то, что конечно же метод цветовых выборов использованный в субтесте Люшера, является в определенной степени субъективной методикой в большей степени для качественной оценки психосоматической реакции организма на внешние раздражители При выполнении цветовых выборов пациентом нельзя избежать погрешностей, основанных на ложных оценках какого-либо цвета, включая и интересовавший нас крас-

ный цвет Ложные оценки бывают связаны с особенностями образования, воспитания или социального положения Нередко затруднения в цветовом выборе испытывают мужчины старше 60 лет, нередко ассоциируя цвета, предоставленные тестом, с цветом одежды, а также дети до 7 лет некоторые из которых не вполне четко осознают суть тестирования Общее количество ложных результатов цветового выбора с учетом типов чувствительности на лазерное воздействие в зависимости от реакции на НИЛТ составило 27,1%, а точность тестирования по Лютеру для выделения типов выбора КЦ составила в наших наблюдениях 72,9%, что достаточно велико но не может полностью удовлетворять требования индивидуализации и оптимизации режимов НИЛТ Вместе с тем нужно отметить, что какой-либо достоверной взаимосвязи между группами выбора по Люшеру и типами АР не обнаружено, подтверждая сделанный выше вывод о том, что типы АР по АХ Гаркави не могут служить достоверным прогностическим критерием индивидуального характера реагирования больных ыа НИЛТ

Тестовый анализ индивидуальных особенностей статуса вегетативной нервной системы, периферической гемодинамики, мнкроциркуляцни и кинетики их параметров в процессе курсовой лазерной терапии наблюдаемых больных.

При выполнении исследований учитывалось то, что одними из общепризнанных критериев объективной оценки исходного (текущего) состояния вегетативного отдела центральной нервной системы (ВНС) и характера его реагирования на различные раздражающие воздействия являются тестовые определения тонуса ВНС по результатам вычисления коэффициента вегетативного баланса (КВБ) по Шипошу, вегетативного индекса Кердо (ВИК) и минутного объема крови (МОК) При этом ВИК отражает ритмодиастолические процессы регуляции активности сердечно-сосудистой системы, а МОК отражает комплексную реакцию сердечно-сосудистой системы, включая и ритмоинотропные процессы Распределение исходного тонуса надсегментарного отдела ВНС по этим показателям выявило у большинства исследованных детей и подростков преимущественно симпатикотони-ческую ориентацию нервной системы вне зависимости от исходного типа их РА, но которая оказалась присущей в достоверно большей степени 1-й и Н-й группам выбора КЦ в тесте Лютера Исследование эффективности оценки реакции ВНС у пациентов основной группы по значениям индекса Кердо и минутного объема крови вызвало определенные трудности в интерпретации, так как в 82,7% случаев эти показатели принимали различные а подчас и противоположные значения На основании данного вывода принято решение вегетативный индекс Кердо и МОК в группах исследования далее не рассматривать как малоинформативный и не имеющий прогностической ценности Хотя выявлены информативные маркерные признаки, позволяющие с достаточно высокой точностью и объективностью определить у больных индивидуальный статус ВНС перед назначением режимов НИЛТ Подобный подход весьма важен, ибо именно на особенностях тонуса ВНС базируется выбор режимов НИЛТ Анализ типов реагирования наблюдаемых больных на курсовую методику НИЛТ по результатам визуального вегетативного теста (ВВГ) и мониторной фотоплетизмографии

Оценка состояния адаптационных систем и динамики функционального состояния ВНС организма наблюдаемых больных проводится с использованием тест-системы «ТОАРО» в разработанном нами оригинальном тесте В ВТ, результаты которого оцениваются по изменениям значений каждого из указанных выше параметров пульсовых волн, изучаемых в ходе мониторной фотоплетизмограммы (ФПГ) с помощью специального аппаратно-программного комплекса «Акутест-ФПГ», выполняющего компьютерный анализ параметров ФПГ в течение стандартной (180 сек.) экспозиции оптического воздействия КЦ (вся процедура по^гфобно описана в Пособиях для врачей-см список работ)

Итоговая оценка результатов обследования наблюдаемых больных с помощью В ВТ.

Определение качественного отношения к красному цвету при проведении у наблюдаемых больных ВВТ, проявляющееся в виде «положительной» или «отрицательной» со стороны исследуемого и толерантности к яркому красному цвету (ТКЦ) по времени, предоставляет возможность в конечном итоге оценивать реакцию организма к раздражающим систему гомеостазиса организма факторам внесшего воздействия, включая НИЛИ С позиций индивидуального состояния системы адаптации особенность такого реагирования является суммацион-ной и складывается из типа реакций функциональных систем участвующих в адаптационном ответе, и характера управляющего влияния надсегментарного отдела вегетативной нервной системы (ВНС)

С позиций результатов тестирования наблюдаемых больных по методам Люшера и А X Гаркави особый научный интерес представлял количественный анализ распределения негативного («отрицательного») их отношения к визуальному раздражению КЦ, которое трактуется как непереносимость (интолерантность), и характеризует функциональное состояние ВНС, обращает внимание, во-первых, существенно большая частота непереносимости (ингголерантности) оптического раздражения КЦ у девочек и женщин Кроме того, она чаще встречается у девочек препубертатного (11-12 лет) и подросткового возраста (13-15 лет), составляя соответственно 13,6% и 31 8%, а в целом - 45,4% от количества жешцин и - подавляющую долю всех больных. Тогда как у мальчиков до 11 лет непереносимость КЦ не была отмечена, а в целом выявлена почти в 2 раза реже, чем у девочек. Полагаем, что происхождение данного явления, имеющего большое научное и прикладное значение следует объяснять с позиции наличия именно в пре- и пубертатный период общих для детей и подростков особенностей психоз ндокрин-ной перестройки организма, требующей не только постоянно высокой энергопродукции, но и столь же высокого энергопотребления системами их адаптации [Жуковский М А., 1971] При определении возможной корреляции типов адаптационных реакций по А X Гаркави в зависимости от отношения больного к ВВТ в целом по всей группе исследованных пациентов, включая взрослых, нами была выявлена наибольшая склонность к адаптационной реакции повышенной активации (РПА) Это преобладание типа РПА в дифференцировке по А X Гаркави достаточно универсально н свойственно больным разных возрастных групп, во-вторых, что результаты тестеро-

вания по Люшеру и по результатам ВВТ во многом сопоставимы, а потому тест Люшера с успехом можно использовать в качестве сканирующей методики прогнозирования и определения индивидуальных режимов НИЛТ

Кроме того следует отметить, во-первых, что в целом по всей группе исследованных пациентов при нарушениях ТКЦ регистрируется укорочение продолжительности этого этапа ВВТ и фрагмента фотоплетизмо-граммы, отводящегося собственно на исследование При этом вываленная закономерность оказалась достаточно однотипной и характерной как для подгруппы больных взрослого возраста, так и детей и подростков Из материалов данной таблицы отчетливо видно, что этот феномен, как и непереносимость, выявлен у девочек всех возрастов, с наименьшим показателем в группе 13-15 лет; тогда как у мальчиков некоторое сокращение времени теста отмечено только в группе 11-12 лет, а наименьшая продолжительность также у 13-15-летних, что практически полностью соответствует приведенной выше общей тенденции

В целом же полученные результаты отражают примерную однотипность реагирования больного организма вне зависимости от возраста пациента на КЦ в виде выбора места в тесте Люшера, типов адаптационного ответа, феномена ТКЦ или ответной реакции на НИЛТ В подгруппе положительного отношения к тесту большее предпочтение КЦ отдают пациенты П-го и 1-го типов его выбора (КЦ ставится ими соответственно на 1-2-е или 34-е место), рассматриваемым как реакция «высокой» или «нормальной» чувствительности больного к лазерному воздействию, тогда как в подгруппе негативного отношения предпочтение имеет Н-й тип выбора (соответственно 5-6-е место «низкая» чувствительность), а при отказе больного от оптической нагрузки КЦ - к 1У-у («чрезмерно высокая» и 7-8 место) типу

Вместе с тем, согласно полученным данным собственных исследований, при выборе больным в модифицированном тесте Люшера места КС по И-у или 1У-у типам существует большая вероятность развития «отрицательных» реакций на проведении им курса НИЛТ А это значит что негативное отношение исследуемого больного к оптической нагрузке КЦ свидетельствует о высоком риске развития у данных больных таких «отрицательных» реакции, что нужно предвидеть при назначении индивидуального курса НИЛТ и, следовательно, принять соответствующие профилактические меры (антиоксиданты в виде Аевита или Виардо аспирина), а также, вероятно, уменьшить дозировку (разовую и курсовую) самого лазерного воздействия Весьма сходные качественные и количественные реакции организма наблюдаемых больных на визуальное раздражение КЦ, а также на воздействие факторов НИЛИ с использованием инфракрасных и «красных» лазеров выявлены также и в процессе изучения у них характера мониторно отслеживаемых особенностей фотоплетизмограмм в динамике проведения ВВТ и процедур НИЛТ

Об этом можно судить по результатам следующего этапа ВВТ, который дает анализ исходного состояния ВНС по фактору скорости наступления у больных первичной реакции, а затем и других ее особенностей, регистрируемых при ФПГ-тесте

Итоговые данные проведения у наблюдаемых больных монетарного ФПГ-тестирования

Вся процедура методики проведения ФПГ-теста так же, как этапов ВВТ, детально описана в специальных методах исследования При этом еще раз подчеркнем, что наиболее информативным маркерным критерием является величина ритмоинотропного показателя (РИП), предоставляющего специалисту или лечащему врачу не только оперативную качественную, но и объективную количественную информацию Ряд других изложенных ниже критериев тестовой системы «ТОАРО» призван выполнить объективную и точную оценку особенностей ФПГ с позиции динамической оценки состояния вегетативной нервной системы и энергетических систем организма

Направленность первичной фотоплетизмографнческой реакции после начала лазерного воздействия, которая на кривых ФПГ проявляется в виде феноменов «активации (возбуждения)» или «торможения (ингиби-ции)» и отражает исходное состояние ВНС (рис, базирующееся на индивидуальном уровне энергоресурсов клеточных систем больного организма При развитии первичной реакции по типу «активации» исходное состояние вегетативной нервной системы расценивается как эрготропное, развивающееся на основе положительного энергетического баланса. Развитие первичной фото плетизмограф ической реакции по «тормозному» типу указывает на исходное состояние ВНС по трофотропному типу и соответствует отрицательному энергетическому балансу биосистемы В качестве «нормативной», как показали результаты собственных исследований, должна расцениваться первичная реакция по типу «активации» Кстати, особенности «хода» кривых ФПГ, амплитудная и частотная характеристики пульсовых волн, а, главное, динамика показателя РИП, дают как наглядное, так и количественное представление о состоянии периферической гемодинамики и, в конечном итоге, о м икр о циркуляции А кинетика этих параметров является весьма важным маркерным признаком оценки верности режимов НИЛТ и ее лечебной эффективности

При изучении долевого распределения направленности первичных реакций фотоплетизмографических при различных типах реакций адаптации выявлено существенное превалирование первичных реакций по типу «возбуждения» при адаптационных реакциях повышенной активации и наибольшее количество первичных реакции по типу «торможения» при адаптационных реакциях стрессового характера. Эти закономерности весьма важны, ибо позволяют определять индивидуальную эффективность лечебного воздействия НИЛТ по динамике состояния адаптационных систем у каждого больного Кроме того, установлено, что при «положительном» отношении больных к ВВТ в наибольшем количестве регистрируются первичные реакции на ФПГ по типу «возбуждения» выявлены при адаптационных реакциях «активации» При «отрицательном» же отношении к ВВТ первичные реакции ФПГ по типу «возбуждения» встречаются в наибольшем количестве при адаптационной стрессовой реакции Анализ направленности первичной реакции в группах выбора красного цвета в модифици-

ронянном тесте Люшера при «отрицательном» отношении к ВВТ выявил преимущественное количество первичных реакций, реализованных биосистемой по типу «возбуждения» в 3-й группе выбора красного цвета.

Анализ распределения первичных ФПГ реакций по типу «возбуждения» в группах выбора красного цвета в модифицированном тестс Люшера у детей и взрослых при «отрицательном» отношении к ВВТ выявило у детей превалирование реакций по типу «возбуждения» в 1-й группе выбора красного цвета, У взрослых наибольшее количество реакций то типу «возбуждения» выявлено в 3-й группе выбора ¡фасного цвета (рис, 12).

1 группа 2 группа 3 группа Л группа

Рнс. 12. Распределение первичны! реакций по типу «воэбужленнц» в группах выбора КЦ у детей н щ рослых, Исследование распределения первичных реакций по типу «торможения» у детей и взрослых при «отрицательном» отношении к ВВТ у детей выявлено превалирование реакций «торможения» в 1-й группе выбора КЦ, У взрослых превалирование реакций торможения выявлено во 2-й группе его выбора (рис, 13),

1 группа 1 группа 3 группа 4 группа

□ Дети

□ Взрослые

Рис. 13. Распределение первичных реакций по типу «торможение» в группах выбора КЦ у детей н взрослых.

1 группа 2 группа 3 групп* 4. группа

Рнс. 14. Распределение первичных реакций по типу «возбуждении» к группах выбора КЦ у детей и взрослых.

Изучение характера распределения первичных ФПГ реакций по тиггу «возбуждения» в группах выбора красного цвета в модифицированном тесте Люшера у детей и взрослых при «положительном» отношении к ВВТ выявило у них превалирование реакций «возбуждения» в 1-й группе выбора {рис. Н). Исследование распределения первичных реакции по типу торможения у детей и взрослых при «положительном» отношении к ВВТ выявлено превалирование реакций торможения во 2-й группе выбора красного цвета (рис. 15). Приведенный иллюстративный материал указывает на то весьма важное с научных и прикладных позиций положение, что принципиальной разницы в реагировании больных взрослых и детей по данному параметру нет,

В ремы появления первичной фотоплетизмографической реакции, указывает на исходную реактивность веготативнон нервной системы. При выполнении анализа временных аспектов появления первичной реакции при регистрации фотоплетизмограммы выявлено 3 типа реакций, так называемые «гиперреактивный», «промежуточный» н «гн по ре активный» типы Вышеперечисленные типы были поименованы в соответствии со временем наступления первичной фотоплетизмографической реакции:

• Гиперреактнвнь(й тип - реакция наступает в ближайшие 2 секунды после начала лазерного воздействия.

• 11ромежуточный тип - через 3-6 секунд после качала лазерного воздействия

• Гипорсактивный тип - появление первичной реакции позже 6 секунд после начала лазерного воздействия.

ад».*.

OevwiK»

рис. 15, Первичные реакции по типу «торможения» в группах выбор» красного цвета у детей н втрослых.

Анализ результатов, полученных при анализе 1250 фотоплетизмограмм, записанных при мониторинговом сопровождении сеансов лазеротерапии наблюдаемых больных, выявил преимущественно^ распределение перанчиых реакции по гнпсрреактивному типу и наименьшее - по гнпореактнвному типу (табл, 12).

Таблица

Общее распределение типов первичищ реакций ФПГ при выполнении сеансов НИЛ Т.

j Гипер|

Гнперрсактивиый тип, %

¿8.2

Промежуточный тип, %

Гииореактивный тип, ё/

4,5

Причем сравнение распределения типов первичных реакций на ФПГ-кривых по времени их наступления при проведении ВВТ у исследованных больных детей и взрослых выявил такое же выраженное превалирование гиперреактив1и4Х реакций в обеих исследуемых группа* (рис. 16). Причем такое качественное распределение отмечено вне зависимости От пола обследованных детей и взрослых (рис. 16а). Изучение направленности первичных ФПГ реакций в зависимости от их временного типа в подгруппе «положительного» отношения к ВВТ обнаружил превалирование реакций по типу «возбуждения» при гиперреактнвном чипе первичных ФИГ реакций. Анализ аналогичных параметров в подгруппе «отрицательного» отношения к ВВТ также выявил превалирование реакций «возбуждения» при гиперреактнвном типе первичных реакций.

□ Дети

□ Взрослы«

Гиперреактивный тип

Гипо ре активный тип

Рис. 16. Распределение типов первичных редкини при проведении ВВТ у детей н подростков, 6<Wf—

Я Гипер ре активный гип О Промежуточный тип □ Гипореактивный тип

Мужчины

Рис. 16а. Распределение типов реакций в половых группах у детей и ырослых.

С генных позтщн можно было поя&ъть, что скорость наступления первичной реакции в ответ m оптическое воздействие КЦ вполне определенным образом связана с индивидуальными особенностями исходного состояния адаптационной Системы больных, косвенно отражающего уровень энергетического ресурса клеточных систем больного организма. !>гот постулат нашел подтверждение при анализе фазных реакций адаптации по Л,Х. Гаркав и Так, у наблюдаемых больных выявлено не только преобладание (65,8%) патологических типов реакции (у 47,6% - по типу стресса и еще у tS,2% повышенной активации), но и наибольшее их количество по типу стресса как раз при гнлерреажтивном типе реагирования на оптическую нагрузку КЦ. Вместе с -п;м при гкпореах-тивном и промежуточном типе такого реагирования преобладали реакции адаптации спокойной и повышенной активации - физиологические по типу

понятно, что представленные закономерности в большей мере сориентированы «а качественные характеристики межгрупповых различий Именно потгому была необходима в их проверка и объективизации с помощью

18

четко регистрируемых количественных данных Этой цели и служили результаты 2-го этапа ВВТ в виде монитор ной записи параметров ФПГ объективно выявляющих, наряду с оценкой динамики показателей периферического кровообращения и микроциркуляции, также и особенности вегетативных изменений. Программный компьютерный анализ особенностей ФПГ начинается также и с определения индивидуального времени появления первой реакции в виде сдвига относительно исходных величин указанных выше параметров пульсовых волн, указывающей на особенности и скорость реагирования центральных отделов вегетативной нервной системы, наглядно представленный выше на ФПГ как феномены «активации (возбуждения)» и «ингибиции (торможения)» При этом регистрация первым феномена «активации» расценивалось как характеристика эрготропной фазы адаптационной реакции, а - «ингибиции» — трофотропной

При анализе характера динамики параметров пульсовых волн на фоне первичных реакций по эрготроп-ному или трофотропному типу выявлены наиболее явные отличия значений РИП, который, как указано выше, служит наиболее информативным интегральным параметром, характеризующим особенности ФПГ

Немаловажным фактором является направленность первичной реакции по эрготропному или трофотропному варианту, которая свидетельствует о реальном состоянии биосистемы на момент исследования При этом выявление тенденции к превалированию реакций «активации (возбуждения)», проявляющиеся в увеличении амплитудных значений пульсовых волн и укорочении их временных параметров, свидетельствуют о выраженном эрготропном влиянии возмущающего фактора НИЛТ за счет достаточной энергоемкости биосистемы на данный период регистрации ФПГ И, наоборот, преобладание периодов «ингибиции (торможения)», обусловленных тро-фотропными влияниями надсегментарного отдела вегетативной нервной системы, может указывать на низкоэнергетическое состояние биосистемы с возможностью активной утилизации поступающих порций энергии квантов НИЛТ О достоверности этого свидетельствуют данные табл 13,14

Таблица 13

Распределения у больных вро должительвостн эрготропныж и трофотропных периодов фотоплетнэмограммы при «по-

ложительном» отношении больны» к ВВТ

Тип первичной реакции Первичная реакции по эргогрол-иому варианту Первичная реакция по трофотропному варианту

ПВ, % ПТ,% ПВ, % пт,%

Гиперреактавный 612 38 8 37 6 62 4

Промежуточный 891 116 667 319

Гипореакгнвный 82,2 18,3 13,3 68 9

Здесь и далее ГШ - период возбуждения, ПТ- период торможении

В целом же, как показал анализ полученных результатов, долевые соотношения периодов «возбуждения» и «торможения» являются ведущим фактором, определяющим направленность и фазность реакций первичной реакции по эрготропному или трофотропному варианту Именно такие фазные сдвиги типов адаптации и регистрируются количественно при анализе соотношения периодов «торможения» и «возбуждения» в отдельные отрезки времени в течение всего измеряемого периода ФПГ

Таблица 14

Распределения у больных продолжительности эрготропных и трофотропных периодов фотоплетизмограммы при не-

переносимости оптического раздражения при ВВТ

Тип первичной реакции Варианты первичной реакции

Эш сиропный Трофот ропнын

ПВ, % пт,% ПВ,% ПТ,%

Гшерреэктовный 65,4 346 48 0 52 0

Промежуточный 46,0 54 0 10,2 89,2

Гипореаюнвный - - 46,2 57 8

Общая продолжительность периодов «активации» н «торможения», отмечаемые на кривых ФПГ во время выполнения процедуры лазерной терапии, как следует полагать с позиции физиологических процессов регулирования пульсовых волн, отражает возможности клеточных энергетических систем к саморегуляции на основе восстановления потерь аденозинтрифосфата в процессе биоактивации организма при реализации ответных реакций на внешнее физическое воздействие фактора НИЛИ При изучении временных и долевых соотношений периодов «возбуждения (активации)» и «торможения (ингибиции)» на ФПГ у наблюдаемых больных определены следующие позиции при положительном отношении больных к 1-у этапу системы ВВТ отмечено превалирование продолжительности периодов «возбуждения» как при проведении самого ВВТ, так и сеансов НИЛТ, а при негативной их реакции выявлена примерно равная продолжительность периодов «возбуждения» и «торможения» на фоне ВВТ и значительное превалирование периодов возбуждения при проведении сеансов лазерной терапии (табл 15) А сравнительный анализ долевого соотношения длительности периодов «возбуждения» и «торможения» биосистемы в процессе выполнения ФПГ исследования при проведении ВВТ при «положительном» отношении пациентов к красному цвету показывает примерное равное соотношение этих периодов у детей и взрослых (рис 17) А при «отрицательном» отношении — у детей обнаружено выравнивание долевой продолжительности периодов возбуждения и торможения, а взрослых выраженное превалирование долевой продолжительности периода возбуждения (рис 18)

Таблица 15

Соотношение периодов возбуждения н торможения при различном отношении к ВВТ_

Отношение к ВВТ ФПГ ВВТ ФПГ сеансов

ПВ. секГ/. ПТ, сек/% ПВ. сек/% ПТ, сек/%

Положительное 99,0/54,2 77 7/43 4 656 4/58 0 508 7/408

рОтрнцгальное { 60,3/51,8 | 33,5/45,6 | 992.2/68,1 | 3*6,6/29,3 |

Ф(1Г-ф(гп>плеП|}ибГ|»ф>я; ВВТ- (н^альный вегетатмтыЙ тест,

Дети Взрослые

рис. П. Сравнительный анализ соотношения длительности периодов «возбуждения» и «торможения» При «положительнои» отношении к ВВТ у детей и взрослых.

Дети Взрослые

Рнг, 18, Сравнительный анализ соотношения длительности периодов «возбуждения» и «торможения» при «отрицательном» отношении к ВВТ у детей и взрослых.

А продолжительность периодов «возбужденид» и «торможения» при различных адаптационных возможностях организма при «положительном» отношении к ВВТ выявило превалирование стри всех фазах адаптации продолжительности периода возбуждения (рис, 19).

РСА РИА РС

Рис- 19, Долевое распределение продолжительности периодов возбуждения н торможении в различные фазы ■ляптаинм при положительном отношении к ВВТ.

Следующим пунктом анализа особенностей ФПГ рассматривается этапность появления периодов «возбуждения» и «торможения» во время фотоплетизмофафичсского исследования Анализ фотоплетюмограмм, выполненных ггри положительном отношении к ВВТ выявил разнообразные реакции с умеренным превалированием циклических реакций, завершающихся наступлением периода возбуждения (табл. 16).

Таблица !6

Распределение схем реакции ФПГ при положительном отношении к ВВТ _____

НТВ, % В, V. ВТ, % втвт. % твт, % ГВ, V. твт в,

мд 13.6 Я! 1Э.Й 4,1 14.1

Зассь * далее; В - вогбтвдение; Т -торможение.

Пример циклической ФПГ-реакции по типу «возбуждение» - «торможение» - «возбуждение».

Вольной А-ф, 10 лет, диагноз: Рецидивирующий обструктинный бронхит (рис. 2©а,б,ь,г*д)- Результатом проведения лазерной терапии по индивидуально определенным режимам явилось быстрое достижение значительного улучшения состояния (после 4-5 сеанса НИЛТ) без регистрации отрицательных реакций.

а, Исходный фрагмент перед началом исследовании.

6. Появления л«ршчиой рмкинн по гнпу возбуждении на 9-Й секунде исследования. Значение РИИ = 63%. и. Появление реакции гор* ожени я на 98-й секунде нгследованнн. Значение РИИ = -14%.

г. Попори»* реакции побуждения на 115-й секунде ксмсловання. Значение РИП а 61%.

д. Фрагмент фотоплетизмограммы в ближайшие 20 секунд после окончания исследования. Отмечается постепенное гагу каине реакции возбуждения, вызванной красным цветом.

При анализе фотоплетизмограмм, выполненных при «отрицательном» отношении к ВВТ выявлено наибольшее предпочтение к развитию «возбуждения» Пример ФПГ-резкцни по типу возбуждения при «отрицательном» отношении к ВВТ Продолжительность исследования составила 5 секунд (рис. 21а,б,в).

Больная С-ва, 15 лет. Диагноз: Хронический тонзиллит, стадия обострения. Результатом лазерной терапии по шшивндуалькой ир01рамме была оперативная {в течение двух дней) ликвидация симптоматики обострения без регистрации отрицательных реакции.

. Ы сходный фрагмент такие к ФПГ перед исследованием

(V а

б. Первичная реакция возбуждении на 2-й секу нде исследования, РИП т 86%,

я. Фрагмент тапнен ФПГ через 30 секунд после завершения исследования. Отмечается увеличение возбуждения. РИП = 98%.

Сравнительный ачализ этапное™ распределения периодов возбуждения и торможения в процессе ФПГ исследования при проведении ВВТ у детей и взрослых при «положительном» отношении к ВВТ выявил явное превалирование у детей циклической реакции «возбуждения-тор можекия-возбужде кия >> и полное отсутствие «непрерывной реакции возбуждения», а у взрослых отмечено наибольшее разнообразие различных типов реакций (рис 22)

-Г

1 1

■ в § -м [1 *

Е Ш ч .1 л

3 X 1 [ в

□ Дети ■ Взрос:

а, %

ВТ8, %

ТВ, %

твтв, %

Рис. 22. Этапного распределения периодов возбуждения н торможения у детей и взрослых при «положительном» отношении к ВВТ.

При «отрицательном» же отношении к ВВТ имелось явное превалирование у детей циклической реакции «возбуждения» и полное отсутствие «непрерывной реакции возбуждения»- У взрослых отмечено меньшее разво-

образие типов распределения периодов «возбуждения» и «торможения» с явным превалированием «непрерывного возбуждения» (рис 23).

□ Дети

□ Взрослы«

Рис. 23. Сравнительный пиалы пяпности распределении периодов «возбуждения» н «торможения» в процесс« ФПГ исследования при проведении ВВТу дет*н и нзрослыж при «отрицательном» отношении к ВВТ.

Однако, как показали результаты дальнейших исследовании, и эти различия между наблюдаемыми больными детьми и взрослыми не носят принципиального характера для определения стратегии и тактики при назначении им индивидуальна режимов отдельных процедур и курсов НИЛТ.

Завершающим пунктом в ряду критериев опенки особенностей фотоштетизмограмм является выявление «атипичных» ФПГ-реакций, которые обозначены как реакции «псрсактнвации» и «устойчивого торможения». Реакция переактивлцни регистрируется при значениях РИП более 130% продолжительностью более 25-30 секунд. Реакция устойчивого торможения выявляется также по значениям РИП, которая регистрируется по устойчивым отрицательным значениям, продолжительностью более 15-20 секунд. Все эти значения при развитии атипичных фотоплетизмографических реакций были установлены эмпирическим путем на основании коррелятивного анализа особенностей реакций пациентов на оптическое раздражение красным цветом и динамики ППВ, разработанных в процессе анализа полученных фотоплстизмограмм, При анализе фотоплетизмофамм при «отрицательном» отношении к ВВТ выявлено наименьшее количество реакций «устойчивого торможения» Распределение «атипичных» реакций в половых подгруппах у взрослых больных указывает на большее количества атипичных реакций у женщин с многократным превалированием реакций «устойчивого торможения». А в различных возрастных подгруппах у наблюдаемых больных детей и подростков их наибольшее долевое количество, так же как нарушения ТКЦ и феномен «непереносимости», в пре- и пубертатном периоде.

В целом же, приведенные материалы свидетельствуют о том, что наибольшей информацией при анализе особенностей ФПГ-крн&ых обладают, ь первую очередь, названные выше параметры первичной реакции, распределения периодов «активации» и ««торможения», а также характер отношения больных к оптическому раздражению КЦ при ВВТ, Тогда как исходный тип адаптационной реакции по А.Х- Г аркави определяющего значения в данном аспекте не имеет.

Этапность распределении периодов «возбуждения» и «торможения» при мониторинговом фэтопде-тнзмофафическом контроле ходе ответных реакций биосистемы конкретных больных во время сеансов лазерной терапии является также важным критерием прогнозирования характера развития у них ответных реакций. Так, при «нормативном» их варианте на кривых ФПГ отмечается последовательная смена данных периодов в соотношении примерно 5/1, а длительность периодов «торможения», как пришило, не превышает 15 секунднсго промежутка времени Вместе с тем при «атипичных (ненормативных)» вариантах фотоплетизмофафических кривых, случаи которых регистрируются нередко, наблюдаются «реакция устойчивого торможения» или «реакция переактивации» В соответствие с нашими данными, такие «атипичные» реакции следует расце*сивать в качестве информативных критериев немедленного окончания лечебного сеанса лазерного воздействия Реакция «устойчивого торможения» регистрируете*, как правило, на завершающих этапах выполнения лечебного сеанса НИЛТ и проявляется в виде длительного периода торможения, намного (в 2-3 раза) превышающего 15-секундныЙ промежуток Подобного рода реакция интерпретируется нами как вероятное насыщение энергоресурсов биосистемы в условиях продолжающегося увеличения дозы воздействующего фактора НИЛИ, что, с позиций типа адаптационных реакций, соответствует усугублению сопутствующего хронического стрессового состояния больного организма,

Итоговым результатом данного подраздела является доказательство возможности того, что программный анализ свойственных каждому больному особенностей ФПГ и выдача компьютерным алгоритмом соответствующего им решения (с возможной распечаткой данных), как относительно характера выявленных закономерностей, так и рекомендаций по инднвкдуальному режиму курсовой НИЛТ. Кроме того, компьютерная система может при необходимости осуществлять посеансный контроль эффективности лазерной терапии.

Маркерные критерии ФПГ для определения оптимальной продолжительности процедур лазерной терапии.

Маркерные критерии, определяющие вероятность развития у больного отрицательной реакции (ОР) организма на лечебные процедуры лазерного воздействия, подразделяются, по данным ФПГ-кривых на качественные и количественные характеристики. Ведущая роль принадлежит ко л ичеетвенным крш-ермям. В то же время критерии качественного характера также могут нести информацию о напряженности работы сердечно-сосудистой системы во время реализации периодов активации При использовании качественных критериев выполняется оценка цифровых значений РИП. а также соотношений периодов «возбуждения» и «торможения».

Анализ вышеперечисленных критериев в динамике выполнения сеансов НИЛТ позволил определить различие их функциональных возможностей

• Критерий «1» (тип временной реакции) отражает реактивность вегетативной нервной системы* гиперреактивный тип указывает на высокую реактивность, гнпореактнвный тип — на заниженную реактивность центральных отделов нервной системы

• Критерии «2» (направленность первичной ФПГ реакции по «эрготропному» или «грофотропному типам) указывает на исходное состояние нервной системы и ее реакцию на нагрузку НИЛИ реализация реакции по эрготропному типу дает основание утверждать о наличии положительного энергетического баланса, развитие ответной реакции по трофотропному варианту - об отрицательном энергетическом балансе клеточных систем.

• Критерий «3» (продолжительность периодов «возбуждения» и «торможения») является отражением основных внутриклеточных процессов* энергетической активности клеточных систем в процессе активации и качества восстановления энергетических потерь при развитии тормозных процессов

• Критерий «4» (этапность распределения периодов «возбуждения» и «торможения» в процессе ФПГ исследования) является качественным выражением энергетической активности клеточных систем при контролирующем участии надсегментарного отдела вегетативной нервной системы, отражая различные варианты ответных реакций

• Критерий «5» (наступление атипичных реакции по типу «реакции переактивации» или «реакции устойчивого торможения») является отражением ненормативной реакции организма (и в первую очередь вегетативной нервной системы) на избыточное действие фактора НИЛИ, определяемое организмом каждого пациента в собственной индивидуальной шкале оценок внешних энергетических воздействий

• Критерий «б» выступает в качестве признака напряженности реакции сердечно-сосудистой системы на воздействие фактора НИЛИ.

Оценка воздействия фактора НИЛИ на организм пациентов с позиций динамики ППВ по значениям РИП выполняется динамически в режиме реального времени С учетом этих условии названные критерии расценены следующим образом

• «1» и «2» как факторы, определяющие исходное состояние вегетативной нервной системы и, таким образом, стратегию каждой лечебной процедуры

• «3» н «4», отражающие характер энергетических процессов в клеточных системах рассматриваются в качестве ведущих при оценке качественной реакции вегетативной нервной системы в процессе воздействия на биологические ткани организма энергетической нагрузки фактора НИЛИ Своевременная оценка количественных значений суммарной длительности периодов возбуждения и торможения в процессе выполнения процедуры НИЛТ предоставляет возможность правильного планирования процедуры и определения тактики лечения

• «5» н «6» несут информацию об уже начавшейся отрицательной реакции организма на повреждающее воздействие избыточной силы фактора НИЛИ

При анализе ФПГ исследований по критериям «3» и «4» было выделено три основных типа реагирования организма при воздействии на него фактора НИЛИ

• Так называемая «нормативная реакция», заключающаяся в последовательной смене периодов возбуждения и торможения в процессе выполнения процедуры. Суммарно долевые значения длительности периодов возбуждения и торможения соотносятся по крайним значениям как 70/30.

• Так называемая «реакция преимущественного возбуждения», при развитии которой регистрируются периоды возбужденна долевой продолжительностью более 95% При этом типе реакции биосистемы наибольшая вероятность регистрации атипичной реакции переактнвацнн

• Так называемая «реакция преимущественного торможения», при развитии которой долевая продолжительность периодов торможения составляет более 50% При этом типе реакции существует большая вероятность появления атипичной реакции устойчивого торможення.

Последними в ряду критериев, определяющих необходимость прекращения лечебного сеанса лазерного воздействия, являются качественные показатели, определяемые при визуальной оценке пульсовых волн К ним относятся симптом «петушиного гребня» «ступенька» на анакротическом подъеме или на вершине пульсовой волны дополнительные волны на вершине пульсовой волны, признаки экстрасистолии (рис 24аДв,г)

а Симптом «петушиного гребня»

б Слабо выраженный дикротнческнй зубец, пологая нисходящая часть пульсовой волны у больной с лара-симпатнкотоннческим вариантом вегето-сосуд истой днстонни.

г Слабо выраженный и высоко поднятый дикротнческнй зубец

Появление вышеперечисленных показателей отмечается, как правило, во время реализации периода «активации» и указывают на «напряженность» реакции сердечно-сосудистой системы на текущем этапе исследования Подобного рода явления рассматриваются как второстепенные критерии для прекращения лазерного воздействия в случае, если со стороны количественных признаков отсутствуют какие-либо отклонения На основании поэтапного анализа ФПГ исследований были разработаны критерии, позволяющие планировать оптимальные режимы лазерного воздействия при выполнении, как отдельных сеансов лазерной терапии, так н курсового воздействия

Критерии окончания курсового лазерного воздействия.

При определении длительности курсового лазерного воздействия ведущую роль играют количественные фотоплетизмографическне критерии Из них основными критериями является более раннее наступление на сеансах лазеротерапии атипичных реакций после начала лазерного воздействия и сопровождающее ах значительное увеличение периода активации или торможения в процессе выполнения процедуры Наиболее часто регистрируется увеличение продолжительности периода «торможения», свидетельствующее об угнетении функциональной активности организма избыточной дозой физиотерапевтического фактора

Опытным путем установлено оптимальное соотношение периодов «активации» и «торможения» к исходу курсовой НИЛТ, не сопровождаемые развитием каких-либо явлений ОР

• Длительность периодов «активации» в конце курса НИЛТ составляет 70 — 95%

• На долю «тормозных» реакций приходится соответственно 5 — 30%

• Несколько завышенная доля периодов «активации» после проведенного курса лазерной терапии не должна вызывать опасений» ибо объясняется стимулирующим действием НИЛИ

• По завершении курсовой лазеротерапии в течение ближайших 10 дней соотношение периодов «активации» и «торможения» восстанавливается до оптимальных значений.

С учетом вышеперечисленного в процессе выполнения сеансов НИЛТ под контролем ФПГ было выделено три основных варианта лазерной терапии с определенной тактикой выполнения процедур

• При выборе базового варианта терапии временной промежуток между ВВТ и первым сеансом лечения (НИЛТ, НИМЛТ) допускается не менее 15 минут При этом варианте лазерной терапии значения дозовых нагрузок имеют промежуточное значение однако, исходя из принципов индивидуализации режимов при выполнении процедур не следует соотносить этот вариант НИЛТ со стандартизованными, нозологически регламентированными режимами Поэтому все процедуры лазерной терапии осуществляются под обязательным мониторинговым контролем ФПГ При наблюдении ФПГ исследования долевая продолжительность пульсовых волн, реализованных по «эрготропному» типу должна составлять 70-95% и, соответственно, доля пульсовых волн, реализованных по «трофотропному» типу лежит в интервале 5-30% Превышение крайних значений продолжительности того или иного типа влияния нервной системы в течении ФПГ исследования на процедурах НИЛТ является сигналом для прекращения процедуры При курсовой лазерной терапии допускается на последнем сеансе достижение значения долевой продолжительности эрготропного периода 100% Первостепенное значение показаний ФПГ и второстепенное - выбираемых параметров лазерного воздействия объясняется четко прослеживаемой дозовой зависимостью реакций организма, носящей выраженный индивидуальный характер В процессе анализа на ФПГ исследованиях ППВ системного плана выявлен непредсказуемый характер изменений величин дозовых нагрузок на процедурах. Динамика значений доз при курсовой лазерной терапии также носит непрогнозируемый характер Значения дозовой нагрузки имеют строго индивидуальный характер и зависят от ряда как известных, так и не учитываемых параметров (магнитной и солнечной активности, циркаднанных индивидуальных ритмов итд.) поэтому наибольшее предпочтение было отдано методике определения конечных реакций организма на лазерное возд ействие по значениям ППВ, в частности РИП

• Тактика при варианте «перепланировки избьгточной активации» биосистемы включает в себя следующие моменты Промежуток времени между окончанием ВВТ и процедурой НИЛТ должен составлять

в. Ступенька на вершине пульсовой волны

минимальное значение Значения выбираемых параметров лазерного воздействия должны быть максимальными (в пределах требований патогенетического плана для различных заболеваний и органов) Подобного рода меры направлены на создание феномена «энергетического прессинга» эрготропной зоны вегетативной нервной системы с целью подавления ее высокой активности и восстановления активности трофотропной зоны, обеспечивающей в организме тормозные процессы Для повышения активности парасимпатического отдела периферической вегетативной нервной системы можно добавить лазерное воздействие в биостимулирующих режимах на паравертебральные зоны в шейной (С1-С7) и поясничной (Ьр Ь$) области позвоночника Безусловно, все процедуры должны выполняться под контролем ФПГ, учитывая тот факт, что каждый сеанс лазерной терапии несет собственную энергетическую нагрузку Сеанс считается завершенным при регистрации долевой продолжительности периодов трофотропных реакций в интервале от 5 до 30% По достижении этих значений можно перейти к тактическим правилам базового варианта терапии Придерживаться первоначально избранной тактики не рекомендуется во избежание избыточного подавления активности организма на регионарном уровне (клеточных систем в зоне облучения) и на системном уровне (ВНС) При курсовой лазерной терапии в случае выбора этого варианта лечения возможны отрицательные реакции, обусловленные в большей степени системным уровнем реагирования организма за счет феноменов переактивации нервной системы В тех случаях, когда заболевания пациентов обусловлены нарушением вегетативной регуляции и требуется восстановления нормального функционирования ВНС, существует большая возможность появления отрицательной реакции в ответ на избыточную силу воздействующего фактора лазерного излучения Возможность возникновения отрицатель ной реакции в данном случае воспринимается как «необходимое зло» С целью снижения интенсивности проявлений отрицательных реакций рекомендуется назначение пациентам седативных препаратов, направленных на понижение активности эрготропной зоны вегетативной нервной системы и ан-тиоксидантов - препаратов, содержащих витамины А, Е (предпочтительны капсулы Аевит или Виардо) • Вариант терапии, направленной на «перепланировку избыточного торможения биосистемы», обусловлен наличием превалирования активности трофотропной зоны ВНС связанной с низкоэнергетическим состоянием, как отдельных клеточных систем, так и в целом всего организма. Основной целью в этом случае является восстановление активности энергетических внутриклеточных процессов с последующей ликвидацией энергетической задолженности больного организма При этом варианте НИЛТ необходимо придерживаться следующих тактических мероприятий После проведения ВВТ промежуток времени до выполнения сеанса лазерной терапии составляет более 15 минут На основании анализа курсового лечения больных, получавших терапию по этому варианту, был установлен наиболее оптимальный промежуток времени между ВВТ и сеансом НИЛТ в пределах 40-120 минут При определении режимов лазерной терапии наиболее предпочтительны минимальные значения выбираемых параметров с увеличением площади воздействия при облучении проблемных зон. Для повышения активности симпатического отдела периферической вегетативной нервной системы рекомендуется дополнительное воздействие на область грудных симпатических ганглиев (в проекции ТЪ-рТЬ^) На ФПГ исследованиях основным критерием эффективности проведенной процедуры рассматривается увеличение долевой продолжительности эрготропных реакции В отличие от предыдущих вариантов терапии достижение нормативных значений продолжительности периодов активации в течении курсовой лазерной терапии реализу- -ется постепенно, с плавным повышением дозовой нагрузки Такого рода тактика необходима потому, что при длительном низкоэнергетическом состоянии, характерном для большинства хронических заболеваний, значительно снижается функциональная активность органов и систем, принимающих участие в адаптационных реакциях ответного плана и избыточное действие фактора НИЛИ способно привести к срыву адаптационного ответа Только по мере увеличения функциональной активности реагирующих систем организма и отдельных органов можно увеличивать и дозовую нагрузку Анализ дозовых нагрузок на курсовую НИЛТ показал, что ликвидация избыточного торможения обусловленного низкоэнергетическим состоянием организма, как правило, происходит к 5-му сеансу Попытка проигнорировать это правило может привести к развитию отрицательных реакций и ухудшению состояния пациента как на общем, системном, так и на регионарном уровне, в зоне лазерного воздействия вследствие угнетения функциональной активности органов избыточным воздействием фактора НИЛИ, приобретающим в этом случае повреждающий характер

Опытным путем в процессе сравнительного анализа средних значений дозовой нагрузки при выполнении новой технологии НИЛТ установлено, что, как у взрослых пациентов, так в подгруппе больных детей и подростков «базовый» вариант лазерной терапии применяется реже (соответственно 41,3% и 54,3%), чем варианты «перепланировки» Однако если у взрослых в тактике НИЛТ чаще приходится прибегать к «перепланировке сверхактивации» то в детско-подростковом возрасте больных - к «перепланировке сверхторможения» Подобное заключение практически важно при прогнозировании индивидуального назначения вариантов курсовой НИЛТ в каждом конкретном случае

Кроме того установлено, что при комбинированном использовании в комбинированной НИЛТ лазеров излучающих в красном (гелий-неоновое излучение) и инфракрасном (арсенид-галлиевое) диапазонах длин волн, по представленным тактическим ее вариантам имели достаточно значимые различия между ними как в аспектах посеансных (процедурных), так и курсовых дозовых нагрузок, что отчетливо видно на представленных табл 17,

18 А такая закономерность указывает на необходимость коренного пересмотра сложившегося, но не доказанного фактами, мнения о том тго больным детского возраста следует уменьшать дозировки НИЛТ

Таблица 17

Средняя лозовая нагрузка Варианты лечебной тактики

«Базовый» Дж/см2 «Перепланировка сверхактивацин» Дж/см2 «Перепланировка сверхторможения» Дж/см2

Курсовая 7 34±0 10 12,54±0 16 9 1±0 13

Процедурная 0 67*002 1,56±0 04 14±0,03

Таблица 18

Средняя дозовая нагрузка Варианты лечебной тактики

«Базовый» Дж/см2 «Перепланировка сверхакт иваци и » Дж/см2 «Перепланировка сверхторможения» Дж/см2

Курсовая 16 2±0 15 13,9±0 12 14,1±0,14

Процедурная 2,7±0 06 2¿±0,06 2,2±0,07

Большой научный интерес представ ля ют также и сравнительные данные о средней продолжительности курсовой НИЛТ при различной стратегии и тактике проведения лазерной терапии у взрослых пациентов и больных детского и подросткового возраста, которые выявили достоверно большее количество (р<0 05) процедур НИЛТ, требуемых для достижения выраженного эффекта лазерной терапии по всем ее вариантам, у взрослых, тогда как сама продолжительность курсов лазерной терапии оказалась и у тех и других большей при варианте лечения с «перепланировкой избыточной активности» биосистемы что с патогенетических позиций и факта уникальности и универсальности механизмов действия НИЛЙ вполне понятно (табл 19,20)

Таблица 19

Средняя продолжительность курсовой лазерной терапии при различной тактике НИЛТ_

«Базовый» вариант, сеансов «Перепланировка избыточной активации)», сеансов «Перепланировка избыточного торможения», сеансов

74±0 8 90±0 7 7,2±0 6

Таблица 20

Средняя продолжительность курсовой НИЛТ при различной тактике лазерной терапии_

«Базовый вариант», шансов «Переплаакровкя избыточной активация», сеансов «Перепланировка избыточного торможения», сеансов

5 8*04 70±0,4 6 0±0 3

8 диссертации приведены клинические примеры использования разных вариантов НИЛТ на практике Катамнестически й анализ эффективности новой технологии прогнозирования индивидуального реагирования на курсовую НИЛТ и оптимизации ее режимов при комплексном лечении часто болеющих детей и подростков с хронической бронхолегочной патологией. Для достижения поставленной цели нами, в соответствии с принципами доказательной медицины, проведено ретро- и презентативное плацебо-контролируемое и рандомизированное «двойным слепым» методом исследование, в котором выше обозначенная основная группа клиник катамнестических испытаний, включившая 105 наблюдаемых больных детей и подростков, была подразделены в 2 сопоставимые для сравнения подгруппы Обследование велось на базе детского специализированного санатория «Гверстянец» Новгородской области Критериями включения в данную программу больных возраста от 5 до 15 лет включительно были 1 Наличие хронического заболевания дыхательной системы, 2 Перенесение эпизодов ОРЗ в течение последнего календарного года не реже б раз для детей до 6 лет и не реже 5 раз - старше 6 лет Исследуемые больные находились в фазе ремиссии и неполной ремиссии ХБЛП и были распределены в две группы основную (71 ребенок) и контрольную (34) Вместе с тем нужно подчеркнуть и то, что в состав основной группы нами намеренно отбирались дети с более выраженными клиническими проявлениями имеющейся у них нозопатологии, которые на протяжении длительного времени (нередко месяцы и годы) не подвергались на фоне применяемой фармакотерапии (зачастую высокодозной) сколько-нибудь заметной редукции, более того, у ряда из них имелась резистентность к лекарственным препаратам и аллергические реакции или осложнения Такой целевой отбор делался для более полной объективизации наличия или отсутствия у исследованных детей различий в эффективности между двумя использованными вариантами их оздоровления, а также какими объективными маркерными критериями можно судить о верности индивидуального подбора режимов курсовой НИЛТ и о ее эффективности В период санаторного оздоровления больные получали стандартную реабилитационную терапию, разработанную по известным критериям ССЛ которая применяется на базе данного санатория с 2004 года В схему ее программы входят 1) витаминно-минеральная комплекс (Витрум и кальций-актив в дозировке согласно возрасту в течение 10 дней), 2) иммуномодулятор ликопид в дозе I мг/сутки сублингвально в течение 10 дней, 3) антиоксидантная терапия препаратом аевит по 1 капсуле 2 раза в день в течение 12 дней, 4) спелеотерапия (гало камера) по 30 минут ежедневно в течение 14 дней, 4) ионизация отрицательными ионами в дозе 300 единиц ежедневно в течение 14 дней, 5) кислородный коктейль ежедневно в течение 10 дней; 6) раствор амброгексала через небулайзер в возрастной дозировке ежедневно в течение 8 дней 7) фитотерапия - лекарственные сборы, включающие соцветия липы, плоды шиповника, корень солодки, лист подорожника, мать-и-мачехи, соцветия ромашки, почечный и успокоительный чан, 8) лечебная дыхательная гимнастика, 9) массаж грудной клетки 10) сеансы психотерапии Кроме того, каждый ребенок, больной бронхиальной астмой (БА), получал профилактическую базисную терапию в соответствии с положениями Глобальной стратегии лечения и профилактики БА [Баранов А А , 2003, Зайцева О В , 2004] индивидуально (8 детей в базисной терапии получали инггал х 3 раза в день

2 - фликсотид 125 х 2 раза в день, 2 - серетид мультидиск 125, 1 - тайлед х 2 раза в день, I - альдецин 2 толчка х 2 раза в день) А больным хроническим бронхитом назначали системные антибиотики согласно индивидуальной карте лечения и по показаниям

Следовательно, в технологическом аспекте различие между группами больных состояло только в способе профилактического лечения в контрольной их оздоровление соответствовало стандартной программе, а в основной - в нее включалась курсовая методика НИЛТ Кроме того ряду больных (примерно половине) контрольной группы на фоне стандартной схемы реабилитации также назначали фальш-лазерную терапию сеанс которой проходил без включения выходной мощности аппарата Это было необходимо как в качестве плацебо-контроля, так и для определения вклада в эффективность НИЛТ психотерапевтического фактора

Как уже отмечено основная группа больных дополнительно получала курсы низкоинтенсивной магнито-лазерной терапии (НИМЛТ по оригинальной методике А В Картелишева [Картелишев А В и соавт, 2000], которая предусматривает проведение лечебно-профилактических сеансов лазерной терапии комбинированным способом с использованием красного (А.=0,63 мкм, непрерывный режим) и инфракрасного диапазона (¿-0,85-0,89 мкм, импульсный режим) длин волн НИЛИ в сочетании с воздействием постоянного магнитного поля мощностью 25 мТл у детей до 7 лет и 50 мТл — старше 7 лет (в той же работе дано обоснование необходимости проведения именно НИМЛТ) Необходимость такого сочетания определяется повышением под влиянием магнитного поля «биологической прозрачности» подвергаемых воздействию НИЛИ тканей для обеспечения полноценной доставки его энергетической и электромагнитной составляющей эффектов «по месту» Базисными зонами воздействия НИЛИ при этом методе служат* I проекция кубитальной вены для облучение тока крови надвенным методом непрерывным красным светом мощностью на конце световода 1,5-2,0 мВт, экспозицией 20-15 минут, курсом 7-10 лечебных процедур - в режиме обратной зависимости от длительности и тяжести патологического процесса, а также II проекции - 1 орбитальных, 2 височных областей, 3 затылочного отверстая, 4 вилочковой железы, 5 печени, б поджелудочной железы 7 надпочечников 8 паравертебральные области в грудном и верхнепоясничном отделах для детей с нормотонией и преобладанием с импатикотонии или паравертебрально в области крестца для детей с преобладанием ваготонин воздействие импульсным инфракрасным излучением - контактным накожным путем сканирующей методикой при частотах излучения последовательно 80 и1500 Гц, мощностью в импульсе 4-5 Вт, экспозицией по 15-45 секунд на каждую область, общим временем экспозиции 6-12 минут и дозой облучения за сеанс от 5 до 30 Дж/см2, курсом 7-10 сеансов - также в режиме обратной зависимости от длительности и тяжести патологического процесса Помимо этих базисных зон в режимы НИЛИ-воздействия индивидуально включаются проекции проблемных органов, которые патогенетически наиболее значимы при патологии данного ребенка, то есть в нашем случае - i проекции бронхиального дерева и 2 самих легких, спереди и сзади

- в сканирующем режиме, частотой следования импульсов S0 и 1500 Гц, мощностью в импульсе 4-5 Вт, общей экспозицией 4-6 минут, в том же режиме обратной связи и курсом той же длительности Кроме того, при наличии у наблюдаемых больных очагов хронической инфекции носоглотки одновременно со специальным лечением воздействовали НИЛИ на зоны ее поражения [Чернышова Л А., Хан М А 1998,Картелишев АВ и соавт, 2000, Буйлин В А., Наседкин А Н 2000]

В конечном же итоге следует особо подчеркнуть, что обязательным требованием явилось то, что noce-ансные и курсовые дозировки в режимах НИЛТ определялись у всех больных данной группы строго индивидуально в соответствие с результатами их предварительного тестирования по Люшеру, Гаркави, а также с использованием методик ВВТ и мониторинга названных выше особенностей ВНС, выявляемых на кривых ФПГ В связи с тем что результаты такого тестирования данных больных уже были описаны в соответствующих разделах собственных исследований, было сочтено возможным подробности этих деталей здесь не приводить

Для объективизации оценки результатов сравнительной оценки эффективности разных способов оздоровления наблюдаемых детей на санаторном этапе реабилитации, в комплексе их динамического обследования был использован ряд дополнительных методов обследования В частности, изучалась кинетика параметров функции внешнего дыхания (ОВД) с помощью анализа кривой поток-объем на компьютерном спироанализаторе СпироПро фирмы «Ягер» Германия (показатели форсированной жизненной емкости легких - ФЖЕЛ, объема форсированного выдоха за 1-ю секунду - ОФВи пиковой скорости выдоха - ПСВ максимальных объемных скоростей потока кривой в точках, соответствующих 25%, 50% и 75% ФЖЭЛ - МОС25 МОС50, МОС75, средних значений максимальных объемных скоростей потока кривой в интервалах от 25% до 75% и от 75% до 85% ФЖЭЛ ~ СМОС25-75, СМОС7Г85 , а результаты флоуметрических показателей выражали в % от должных значений Кроме того, использовались другие параклинические критерии в частности изменение в крови параметров, характеризующих исходное состояние и динамику некоторых гематологических показателей (лейкоцитемия и уровни ее основных составляющих), параметров неспецифнческой защиты (показатели фагоцитарной активности

- ФАК, показатели фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН), фагоцитарного индекса (ФИ) и НСТ-теста (с использованием частиц латекса) гуморального и клеточного звеньев иммунологического статуса Для этого у всех наблюдаемых больных в периферической крови анализировалось содержание Т- и В-лимфоцитов (методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана), субпопуляций (по тесту розеткообразования с теофил-лином) Т-хелперов и Т-супрессоров (CD3 CD4, CD8, CD16, CD20), иммуноглобулинов (в реакции иммунной диффузии по Манчини) классов A,G М,£ (IgA, IgG IgM IgE), а также концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке (унифицированный метод преципитации с раствором полиэтиле Нглнкол я) Полученные в группах результаты сравнивались с известными нормативными величинами

Наряду с этим целенаправленно анализировались результаты развернутого клинического исследования крови с акцентом на показатели лейкограммы для определения по Гаркави Г X и соавт [Гаркави, Квакина] индивидуального характера адаптационной реакции у каждого ребенка до и после проведение разных вариантов терапии Идентификация типов адаптационных реакций (АР), достаточно точно характеризующих исходное состояние неспецифической резистентности организма, велась по данным общего содержания в крови лейкоцитов и особенностей лейкоцитарной формулы, на основании которых у каждого ребенка и определялась свойственная ему реакция адаптации Авторами теста АР подразделяются на [Гаркави] 1 физиологические (реакции тренировки и спокойной или повышенной активации) и 2 патологические (реакции переактивации и острого или хронического стресса) Эти параклинические параметры особенно активно используются в настоящее время для оценки эффективности НИЛТ, ибо они надежны и в то же время достаточно просты технологически, что позволяет успешно использовать их в условиях санатория И, кроме того, данные критерии оценки эффективности НИЛТ являются тем более актуальными что комплексная оценка как раз и выявила у ЧБД [Кантимирова] важную патогенетическую роль существенного снижения адаптационных возможностей уже в дошкольном возрасте

В связи с изложенной информацией следует подчеркнуть, что, во-первых, применение НИ ЛИ при лечении ХБЛП оказалось достаточно эффективным [Барабадзе К А и соавт, 2001, Ахмедова М М , 2002 Илек Я Ю и соавт, 2005, Кантимирова Е А, 2005 и др ], но, как правило, ограничивается только одним курсом нет комбинированной терапии (либо К или ИК, без сочетания), а, во-вторых, в педиатрической литературе отсутствуют сведения об использовании НИЛТ на санаторном этапе оздоровления этого контингента больных детей

Задачей этого раздела собственных исследования был сравнительный анализ эффективности стандартного метода реабилитационной терапии детей с ХБПЛ и ее модифицированного способа путем включения в лечебный комплекс комбинированной низкоинтенсивной лазерной терапии (КНИЛТ) При изложении полученных результатов следует в первую очередь констатировать тот факт что уже примерно через неделю после начала проведения комплексного реабилитационного лечения в его разных вариантах у всех наблюдаемых больных с ХБЛП как основной (включение в комплекс курсовой НИЛТ), так и контрольной (традиционное оздоровление) групп, отмечались положительные клинические подвижки в виде улучшения самочувствия, уменьшения количества жалоб, в том числе на кашель, одышку, обструктивный синдром и другие клинических проявлений заболевания из ведущего синдромокомплекса основного патологического процесса (таб 21)

Таблица 21

Динамика клинических показателей в контрольной и основной подгруппах наблюдаемых больных

Изученные Исследованные больные %

параметры Контрольная подгруппа Основная подгруппа

До лечения После курса До лечения После курса

Кашею. 35 3 5,9» 42,25 4,2**

Затруднение носового дыхания 55 9 26,5« 60,5 56«»

Одышка 88 О* 1Ц6 0

Обструктивный сивдром 35,3 5,9* 42,25 2,8*»

С убф ейР и л итст 14 7 2 9» 18,3 0

Проявления сопутствующей патологии 23 5 2,9» 479 14»»

* - р<0,05 - достоверность по отношению к показателям до лечения, ** - р<0,005 - различие межау группами

Вместе с тем следует заметать, что как демонстрируют данные табл 16 в основной группе это улучшение наступало существенно более оперативно и фиксировалось уже после первых 3-4 лечебных сеансов НИЛТ достаточно быстро нарастая в дальнейшем курсе лазерной терапии. Это было особенно заметно у больных БА, у которых прямо во время одной из первых таких процедур «без лекарств» (на удивление самих детей и медперсонала) резко уменьшался, а порою исчезал обструктивный синдром Более того, зачастую он полностью ликвидировался на все последующее время пребывания детей в санатории. Из представленных данных также хорошо видно, что, несмотря на достоверность положительной динамики клинической симптоматики (р< от 0,05 до 0,005) по основным присущим больным ХБЛП синдромологическим параметрам практически у всех обследованных детей, в подгруппе больных, получивших курс НИЛТ, имеются существенные преимущества перед стандартным способом оздоровления по наиболее значимым параметрам (р<0,005) Немаловажно подчеркнуть также и то что уже после 3-5 лечебных сеансов НИЛТ у большинства наблюдаемых детей, состояние которых не изменялось столь радикально уже многие месяцы и даже годы, появлялась надежда на реальность выздоровления вследствие чего они становились «доступными» психотерапевтической коррекции.

Нужно отметить, что такой же направленности, как и клинические позитивные сдвиги по характеру динамики я разнице сравниваемых между подгруппами параклинических показателей были выявлены нами и в отношении параметров ФВ Д (табл 22)

Таблица 22

Динамика показателен функции внешнего дыхания у детей контрольной и основной групп с рецидивирующей и

хронической бронхолегочной патологией после санаторного оздоровления

ФЖЕЛОФВ, 103,90*045 !04 0*061 85 32*5,23 83 11*4 90 93,27*5 05« 100 87*6 34 «•

пев 105 00*0 92 78 10±5 85 74 45*5 65 8966Ы73 99 75*4 89«

МОСи 106 00±103 106 80*0 89 68,5046 1171 34*5,32 84 41*4 12« 97 80*4 75*«

мое» 106,101:1 14 11100*1 09 74,33*698 68,35*4,90 80,2814 93« 100 67*6 67**

мое,, 11040*2 17 77,51*4 75* 99 50*5 75**

СМОСя-и 78,27*648« 101,23*4 65«*

СМОСл-ю 81 36*5 74* 104,50*3 95»*

76,23*5 66« 102,61*4,56*»

* - р <0,05 оо отношению величин до терапии ** - р <0,05 с группой контроля

Как отчетливо видно из данных таблицы 91, применение стандартного лечебного комплекса оказывает существенное оздоровительное влияние на контрольную группы наблюдаемых больных (р<0,05 практически по всем изученным параметрам ФВД) Однако такая эффективность несопоставима с основной группой детей, в реабилитацию которых включались курсы НИЛТ (р<0,05 между подгруппами также практически по всем изученным параметрам ФВД) При этом очень важно отметить, что в исследованных подгруппах детей оказались в целом однонаправленными с клиническими и функциональными подвижками такие же положительные сдвиги и в отношении динамики типов адаптационных реакций (АР) И как наглядно видно из материалов таблицы 23, если в целом по группе наблюдаемых детей исходные величины физиологических и патологических типов АР в основной и контрольной подгруппах больных распределились примерно поровну (соответственно физиологических и патологических АР - 60,57% и 39 43% против 58,81% и 41,19%), то после разных вариантов их лечебного оздоровления разница между ними стала весьма существенной в пользу больных, получивших курс НИЛТ (соответственно - 88,72% и 11 28% против 73,53% и 26,47%, при р<0 05)

Таблица 23

Характер динамики в группах сравнения типа адаптационных реакций по ЛЛ Гаркави

Типы адаптационных реакций Основная группа Контрольная группа

До лечения После курса До лечения После курса

Кол-во детей % Кол-во детей % Кол-во детей % Кол-во детей %

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ

Реакция тренировки 8 U27 27 3802 0 0 4 1177

Реакция спокойной активации 12 16,90 8 11,27 9 2648 11 32,35

Реакция повышенной активации 23 32 40 28 3943 11 32,35 10 2941

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ

Реакция переактивацин 1 21 29 57 8 1126 8 32,35 5 14 70

Реакция стресс | 7 9 86 0 0 6 8,82 4 11 77

Существенное значение данных фактов особенно очевидно в аспектах доказанности того, что в группе ЧБД не только чаще наблюдаются патологические (крайние) типы АР, отражающие пониженные адаптационные возможности организма, но их положительная динамика служит дополнительным критерием эффективности терапевтических мероприятий [Кантимирова Е А., 2005] Кроме того, относительно выявленной у наблюдаемых детей динамики характера АР на фоне разных вариантов их оздоровления необходимо обратить внимание на следующие обстоятельства Как известно детский организм, в связи с ростом развитием, гормональной перестройкой и неустойчивостью системы адаптации, постоянно находится в состоянии относительного стресса [Вельти-щев Ю Е, 1994] Именно поэтому болезнь можно определить как особую реакцию организма на вредный фактор, при котором у ребенка велик риск неадекватной выраженности ответной реакции адаптационно- компенсаторной системы на «новое» стрессор ное воздействие и срыва защитно-приспособигельных возможностей [Вельтизцев ЮЕ, 1994, Гаркави Л X 1998]

Результаты параллельного исследования комплекса изученных лабораторных параметров характеризующих состояние иммунологического статуса наблюдаемых групп детей, также показали, что модифицированный курса санаторного оздоровления, включивший НИЛТ имеет достоверные (р<0,05) преимущества перед стандартной терапией (табл 24)

Таблица 24

Динамика в сравниваемых подгруппах наблюдаемых больных показателен состояния иммунной системы няблю-

даемых больных

Показатели Практически здоровые дети Исходные величины по группе в целом Динамика показателей после вариантов курсового сана- тпипгя тклпЛппмна

Стандартный курс Курс, модифицированный лазерной терапией

CD4 % 4S 90*085 45 Э4±|,96 436811 67 47 7111 17"

cm ю'/л 0 6110 02 0,55Ю 03 055Ю01 0,5910 И

CD8, % 25 4710 96 21 7111,31 22,26*1,05 284811 05»*

CD8 Ю'/л 0,331001 0,261001 0,2710 03 0,37« 01»»

CD4/CD8 отпет 2,0410 06 2,1 1Ю 09 1,8910 06» 195Ю04"

IgG г/л 9 6110 07 10,3310 23 10 28Ю 17 9,6410,21'*

IgA г/л 1 15±0 03 1,5210,10 1,5410 18 1,29*007*«

IgM, г/л 1 18*0 04 1 8910,17 2,0910 19» 1,3 2±0 17««

IgE МК'мл J59±28 8451167 634176" 320135»»

ЦИК,ед опт гш 0 075Ю001 0 07810,006 008310004 007510 009*»

ФАН, % 68,3210 98 5449i2.Il 61 0811 87« 66.3711,54«*

ФИ 10 591006 8.58Ю 43 8 36ЮД4 9 9610 23**

НСТ-тсст % 19 19Ю 68 13 5110 86 16 83Ю 52" 18 811047»*

* - (кФДО по отношению к исходным величинам ** - р<0,05 между показателями подгруоп

Как следует из данных таблицы 24, является вполне очевидным факт того, что модифицированный КМЛТ курс оздоровления детей с ХБЛП на санаторном этапе их реабилитации способствует существенно более выраженной, чем стандартный способ коррекции показателей функционального состояния иммунной системы по всем изученным параметрам И, наконец, весьма важно подчеркнуть, что как в контрольной, так и в основной подгруппах наблюдения после курса санаторного оздоровления сократилась потребность больных в предписанных им ранее дозах лекарственных препаратов Но межгрупповая разница оказалась весьма значительной Для объективизации расчета этого показателя динамика дозировок, вследствие понятного разброса величин и определенного различия видов фармакологических средств, оценивалась в процентном выражении по отношению к исходному уровню, принятому за 100% И, как видно из материалов таблицы 25, по рассматриваемому параметру модифицированный КМЛТ курс оздоровления детей с ХБЛП на санаторном этапе также имеет неоспоримые и высоко достоверные (р<0,05) преимущества перед стандартным способом

Таблица 25

Динамика потребности наблюдаемых больных в лекарственных препаратах_

Динамика потребности, % Основная подгруппа Контрольная подгруппа

До лечения 100% 100%

После курса оздоровления Колебания 65-42 | 47±1 34 Колебания 95-78 | 84,3*3,51

Результаты катамнестической оценки эффективности курсовой НИЛТ по общепринятым критериям представлены в таблицах 26,27, которые наглядно демонстрируют выявленные закономерности

Таблица 26

Эффективность курсовой НИЛТ по всей группе и в подгруппе группе с 5-11 случаями РВЗДП в год

Показатели Все пациенты 5-11 РВЗДП в год

п-71 п=29

Количество случаев обострений РБПЛ** до лечения 5,3±1 7 6,2±1 3

Количество случаев обострений РБПЛ после лечения 2,2+1 9* 2,7±2 0*

Индекс снижения, % - 69 (±3,2) - 58 (±3,0)

Количество курсов антабиотикотерапии до лазерной терапии 2 7+1 6 3,2±1 5

Количество курсов антибиошкотерапии после лазерной терапии 0,8+1 0* 0,9±1,1*

Индекс снижения, % - 68 (+4,4) - 57 (±3,2)

* - р<0,001 —различия по сравнению с исходными данными, **• РБПЛ - рецидивирующая бронхояегочная патология

Таблица 27

Показатели Значения

5-6 лег п=7

Количество случаев РБЛП ** до лечения 5 6±1 7

Количество случаев РБЛП после лечения 2,5±2 0*

Индекс снижения, % - 55 (±3,4)

Количество курсов антибиотикотерапии до лечения 2 7±1,5

Количество курсов ангабиотикогерапни после лечения 0,9±1,1*

Индекс снижения % -«8 (±4,0)

7-10 лег п=33

Количество случаев РБЛП до лечения 5,2±1,7

Количество случаев РБЛП после лечения 2,0±1,8*

Индекс снижения % -бз(±ад

Количество курсов антибиогикотерапиидо лечения 2,8±1,7

Количество курсов антнбиотнкотерапин после лечения 0 7±0,8*

Индекс снижения, % - 65 (±5,2)

11-15 лет и=33

Количество случаев РБЛП до лечения 5 1±16

Количество случаев РБЛП после течения 2,0±1,6*

Индекс снижения, % -61 (±31)

Количество курсов антибиогикотерапиидо лечения 2,5±1 7

Количество курсов акгабиотикотерапии после лечения 0 8±1 1*

Индекс снижения, % -71(13,7)

Из этих материалов видно, что после завершения курсового применения НИЛТ у наблюдаемых больных достоверно (р<0,001) и весьма существенно (примерно в 2- 2 5 раза сокращается количество случаев рецидиви-рования бронхолегочной патологии (РБЛП), что наглядно демонстрирует преимущества новой технологии их оздоровления При этом столь же достоверно (р<0,001) сокращается количество курсов ангибиотикотерапи (более чем в 3 раза) И что вероятно, самое главное, полученные результаты имеют общую тенденцию и «распространяются» не только на все возрастные категории прослеженных больных, но также и на пациентов с рецидивами в количестве 5-11 в год, у которых ранее другие лечебные мероприятия, в том числе физиотерапевтические не давали заметного эффекта. При оценке эффективности индивидуализации режимов НИЛТ особенно важно подчеркнуть, что ни в одном из случаев катамнестических наблюдений у исследованных больных детей и подростков с РБЛП, получивших индивидуально регламентированные режимы курсовой НИЛТ, не было зарегистрировано какой-либо «отрицательной реакции» («первичной» либо «вторичной») на лазерную терапию ни в ближайшем ни в отдаленном катамнезе Вместе с тем как было упомянуто выше ранее при назначении подобным больным нозологически определяемых стандартных методиках НИЛТ подобные ОР выявлялись достаточно нередко,

осложняя течение основного процесса, нередко заставляя прекратить лазерную терапию и снижая тем самым, качество жизни больных детей и подростков В целом же, приведенные в таблицах результаты вряд ли нуждаются в комментариях относительно высокой эффективности курсовой НИЛТ при включении в комплексное лечение рецидивирующих заболеваний дыхательной системы детей разного возраста на санаторном этапе их оздоровления

Таким образом« полученные результаты отражают наличие у всех исследованных больных практически однотипной реакции организма (в первую очередь, вегетативного отдела регуляторных систем) на раздражающие факторы - будь то оптическое воздействие красным цветом в тесте Люшера либо с монитора компьютера при проведении ВВТ, или лечебное воздействие лазерного излучения красного или инфракрасного диапазона на определенные регионы, зоны и проекций органов на соответствующей кожной поверхности испытуемых больного В научном плане подобный вывод играет определяющую роль в обосновании объективности и достоверности тестирования по способу ВВТ или по системе «Акутест-ФПГ» Следует подчеркнуть также и то что результаты сравнительного анализа полученных результатов при исследовании больных взрослых, детей и подростков свидетельствуют о том, что, несмотря на существование некоторых нюансов в данных их тестирования по модифицированному методу М Люшера, по А.Х Гаркави и соавт а также ВВТ, принципиальных отличий в особенностях реагирования наблюдаемых пациентов на оптическое раздражение КЦ и факторы НИЛТ не обнаружено Это свидетельствует о необходимости принципиального пересмотра имеющихся в профильной литературе рекомендаций относительно так называемых «детских» дозировок в режимах НИЛТ Важно отметить и то, что для выбора индивидуальных посеансных и курсовых режимов НИЛТ не имеют существенного значения выявляемые у больных любого возраста особенности исходных (до назначения терапии) типов адаптационных реакций при тестирований по А X Гаркави (реакции активации, пере активации или стресса)

Вместе с тем именно в ходе разработанного нами способа компьютеризированной оценки пульсовых кривых при монкгорной ФПГ выявлены устойчивые закономерности в виде характера динамики параметров РИП, периодов «возбуждения» и «торможения», а также «атипичных» типов реагирования, которые и могут дать исследователю и лечащему врачу наиболее информативную и объективную картину базисного состояния ВИС, периферической гемодинамики и микроциркуляции и посеансной динамики их параметров для надежного определения индивидуальных режимов НИЛТ Кроме того, появилась уникальная возможность проводить с их помощью посеансный контроль эффективности процедур лазерной терапии и необходимости внесения в ее режимы конкретных корректив Именно на этой объективной научной базе впервые в лазерной медицине дано обоснование, сформулированы положения, разработан способ и внедрена система применения в терапии и оздоровлении больных, в том числе часто болеющих детей и подростков, строго индивидуальных, а не нозологически опосредованных режимов НИЛТ

Применение разработанного и внедренного нами в практику принципиально нового методического подхода к решению одного из ведущих аспектов проблемы лазерной терапии, обусловленного точностью дозировок курсовой НИЛТ с недопущением или минимизацией развития у больных различных проявлений ОР, коренным образом меняет всю ее стратегию и также впервые обеспечивает реализацию на практике главного постулата медицины - лечить больного, а не болезнь С этих позиций полагаем, что на базе достигнутых результатов следует рекомендовать широкое внедрение в практику лазерной медицины компьютерной системы тестирования («ТО А-РО» и «ТОАРО-ФПГ») больных по методу Мапиновского-Картелишева (ТМК)

Данное заключение обосновано двумя научно-прикладными позициями Во-первых, тем, что с помощью новой технологии вся стратегия лечебных сеансов и курса НИЛТ переориентируется с практически неконтролируемого врачом проведения нозологически регламентированных режимов лазерного воздействия и оценки эффективности по завершению назначенного курса НИЛТ на посеансный врачебно-инструментальный контроль Во-вторых, тем что главной задачей и целевым ориентиром каждого лечебного сеанса и курсовой терапии служит достижение определенной сбалансированности функционирования между активностью симпатического и парасимпатического звеньев ВНС А подобный контроль как раз и достигается путем монитор но го отслеживания особенностей ФПГ-кривых со своевременных и адекватным внесением в режимы НИЛТ соответствующих этой задачи коррективов

ВЫВОДЫ

1 Сравнительный анализ позволил уточнить в популяции больных разного возраста (от 8 до 77

лет), пола (примерно поровну мужского и женского) и нозологической принадлежности частоту развития «первичных» (ближайших) и «вторичных» (отдаленных) форм «отрицательных» реакций (ОР) на лечебно-биологические факторы низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) при стандартизированных методиках курсовой лазерной терапии (НИЛТ) Показано, что она варьируется по отдельным подгруппам в пределах от 5,7 до 43,25%, составляя в среднем 15,4% (11,9% - «вторичные») и, следовательно встречаясь у каждого 56 больного При этом основная доля ОР (15 1%) в наблюдаемой группе больных отмечена в возрастной группе 36-60 лет («первичных» - 10,7% и «вторичных» - 60,7%), тогда как в группе детей и подростков 8-16 лет их частота оказалась почти в 1,5 раза ниже, составив 10,5% (соответственно «первичных» и «вторичных» - 5,0% и 5,5%) что представляет самостоятельно важный научный и прикладной интерес В первую очередь, с позиций правоты существующего мнения о необходимости снижения у больных детского и подросткового возраста дозировок лазерного воздействия именно вследствие возможности передозировки и возникновения ОР

2 Комплексное клинико-ннструментальное исследование, с использованием в наблюдаемых группах больных модифицированных и оригинальных тест-систем (типы адаптационных реакций по А X Гарка-ви и соавт субтест Люшера, толерантность к оптической нагрузке ярким красным светом - ТКЦ и особенности параметров фотоплетизмограмм - ФПГ в рамках проведения визуального вегетативного теста - ВВТ) выявило наличие у детей и подростков комбинации информативных критериев, надежно маркирующих отдельные типы индивидуального реагирования и определяющих степень риска развития у пациентов ОР на лечебные сеансы лазерной терапии Дана подробная характеристика этих типов, разработаны методики для внесения необходимых корректив в индивидуальные режимы курсовой НИЛ?

3 Сравнительное тестовое исследование в наблюдаемых группах больных позволило установить, что исходные типы адаптационных реакций (АР) не отражают возможный риск развития ОР на НИЛТ, но могут служить надежным критерием оценки эффективности комплексного лечения а также критерием необходимости внесения коррективов в индивидуальные режимы лазерной терапии. Так, если в целом по группе больных детей и подростков исходные величины физиологических и патологических типов АР в основной и контрольной подгруппах испытания распределились примерно поровну (соответственно физиологических и патологических АР - 60,6% и 39,4% против 58,8% и 41 2%), то после разных вариантов их лечебного оздоровления разница между ними стала весьма существенной в пользу получивших в комплексном лечении курс НИЛТ, не только по динамике клинико-синдромологических и параклинических характеристик, но и типов АР (соответственно - 88,7% и 11,3% прошв 73,5% и 26 5%, при р<0,05)

4 По результатам ретроспективного анализа прогностической надежности модифицированного субтеста Люшера в ходе обследования наблюдаемых больных перед проведением стандартизованной методики НИЛТ (с использованием «двойного слепого» метода) выявлены и охарактеризованы 4 группы, различные по типам индивидуального реагирования пациентов на НИЛТ при достаточно высокой точности разработанной методики тестирования (72 9% совпадений прогноза) Долевое распределение этих групп составило 1-я (условно «нормальная» чувствительность к НИЛ И) - 35,7%, 2-я («высокая») - 35,4%, 3-я («чрезвычайно высокая») - 10,0%, 4-я («низкая») - 18,9%, то есть в целом более 3/4 пациентов либо отдают наибольшее предпочтение красному цвету, либо помещают его в базовую группу Установлена прямая связь между типами реагирования и степенью риска развития у больных ОР на НИЛТ

5 По данным тестирования красным цветом (ТКЦ), моделирующему возмущающее действие на больной организм лечебно-биологических факторов НИЛИ обнаружен свойственный часто болеющим детям и подросткам с рецидивирующей и хронической бронхолегочнои патологией феномен зависимости частоты снижения (вплоть до непереносимости) толерантности к ТКЦ в возрастном (существенно чаще в пре- и пубертатном периоде) и половом (преимущественно у девочек и девушек) аспектах, что имеет большое теоретическое и прикладное значение для педиатрии и лазерной медицины в целом

6 Монигорное исследование в рамках оригинального ВВТ данных сравнительной оценки исходных параметров пальцевой фотоплетизмографии (ФПГ) и особенностей их динамики в ходе проведения процедур лазерной терапии показало, что именно такой динамический контроль показателей дает наиболее объективную информацию о кинетике состояния вегетативной нервной системы, периферической гемодинамики и микроциркуляции в процессе курсовой НИЛТ Индивидуальный мониторинг обеспечивает достоверность определения у больного степени риска ОР а также необходимости и правильности внесения корректив в назначенный режим НИЛТ для их предупреждения Ведущими критериям в алгоритме индивидуального прогноза ОР определения должной продолжительности лечебной процедуры и оценки эффективности курса НИЛТ являются следующие маркерные особенности кривых ФПГ

• Направленность первичной реакции организма пациента после начала лазерного воздействия проявляющейся на фотоплетазмографической кривой в виде феноменов «активации (возбуждения)» или «торможения (ннгибнцни)» амплитудных значений пульсовых волн,

• Время появления того или иного варианта первичной реакции биосистемы на лазерное воздействие,

• Общая продолжительность периодов «активации (возбуждения)» и «торможения (ингибиции)» во время исследовательской сессии,

• Нарушение этапности появления и/или долевого распределения периодов «торможения» и «возбуждения», а также развитие «атипичных» фотоплетизмографических реакций («реакция устойчивого торможения» или «реакция переактивацни»)

Дана подробная характеристика этих составляющих алгоритма для индивидуального выбора лечебных режимов НИЛИ и НИЛТ

7 Комплексный анализ полученных результатов позволил установить ошибочность сложившегося, но не доказанного фактами мнения о необходимости применять при назначении режимов НИЛТ у больных детей и подростков аналогичный фармакотераптическому дифференцированный принцип, предусматривающий возрастное снижение дозировок НИЛИ на лечебный сеанс н курс терапии Оптимизация режимов НИЛТ достигается с помощью индивидуального их программирования и контроля эффективности в соответствии с монитор но отслеживаемыми данными визуального вегетативного теста (ВВТ) и особенностями параметров фотоплетизмографии (ФПГ) при каждой лечебной процедуре

8 Катамнестическая оценка в испытательной группе часто болеющих детей и подростков с хронической и рецидивирующей бронхолегочнои патологией эффективности включения в комплексную реабилитацию на санаторном этапе их оздоровления курсовой НИЛТ по индивидуально программируемым режимам,

определяемым по результатам анализа ВВТ и ФПГ, выявил, по данным динамики клинико-синдромологических, иммунологических и функциональных параметров, не только существенные преимущества новой технологии перед традиционным способом, но и полную протекцию развития у больных ОР

9 Совокупность полученных результатов клинико-амбулаторная апробация и внедрение в практику оригинальной компьютеризированной системы индивидуального определения необходимых модификаций в режимы курсовой НИЛТ и посеансного контроля их эффективности послужили научной базой для создания специализированных Пособий для врачей (см ) и осуществления на практике принципа лечения больного, а не болезни

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В соответствии с предпочтительностью выбора больным и установкой на определенное место (фасного цвета при тестировании по субтесту Люшера следует выделять 4 самостоятельные группы 1-я -наибольшее предпочтение красного цвета (1 и 2 места в тесте Люшера), 2-я - красный цвет в базовой группе (3 н 4 место), 3-я - негативное отношение к красному цвету (7 и 8), 4-я - безразличное отношение к нему (5 и 6) Степень риска развития «первичных» и «вторичных» ОР на курсовую лазерную терапию при каждом типе составляет 1-я- 15 9%, 2-я - 11,5%, 3-я-5,7%, 4-я-43,25% С учетом точности группировки, составляющей 72,9%, но чрезвычайной технологической простоты, этот вид тестирования следует использовать в качестве с кр ини нго во го исследования, адаптированного к амбулаторным условиям Для протекции в этих группах больных ОР разработаны практические рекомендации, предусматривающие индивидуальную коррекцию стандартных режимов НИЛТ, соответствующую типированню больных по субтесту Люшера (см Пособие для врачей)

2 Для повышения надежности при выборе правильных индивидуальных дозовых режимов НИЛТ и эффективности терапии больных в условиях некрупных лечебных учреждений может быть рекомендовано скрининговое тестирование динамики реакций адаптации по АХ Гаркави

3 Практически абсолютная точность прогноза индивидуального реагирования больных на НИРТ (более 95% совпадений) может быть достигнута при исследовании больных с использованием визуального вегетативного теста (ВВТ) включающего компьютеризированный анализ ТКЦ и ФПГ Кроме того, данные ВВТ дают возможность оптимизировать индивидуальные курсовые режимы НИЛТ и обеспечить посеансный контроль их верности и эффективности комплексной терапии, а также определить необходимость внесения соответствующей коррекции

4 Подробная характеристика наиболее информативных маркерных признаков и полного алгоритма определения риска и оптимизации режимов НИЛТ с целью протекции ОР по одному из трех вариантов приведена в специализированных Пособиях для врачей «Оптимизация курсовой низкоинтенсивной лазерной терапии с использованием модификации теста Люшера», «Оптимизация режимов курсовой низкоинтенсивной лазерной терапии по данным мониторной фотоплетизмографии» и «Повышение эффективности лазерной терапии с использованием методики пальцевой фотоплетизмографии», утвержденные Научным Советом по лазерной медицине РАМН и Росздрава (Протоколы № 05/07-1, -2 и -3 от 03 05 2007 г)

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Возможности тонирования ответной реакции организма больных на курсовую лазерную терапио для иняиводуашва-ции ее режимов // Мат V Росс Конгр «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Раздел 2 Педиатрия с 302 (соавт Картелншев А В , Коколнна В Ф , Церковная Ю Е )

2 Фармаколазерная профилактика на санаторном этапе реабилитации детей с хронической бронхолеточной патологией // Мат V Росс Конгр «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Раздел 2 Педиатрия с 277 (соавт Картелишев А В , Коколина В Ф , Церковная Ю Е )

3 Тест-прогнозирование индивидуальной реакции больных на курсовую низкоинтенсивную лазерную терапию // Ж Лазерная мед. 2006 Т 10, вып 2 с 14-21 (соавт Картелишев АВ , Евстигнеев АР)

4 Индивидуальное прогнозирование и типирование реакции больных на курсовую лазерную терапию по тесту Люшера// ВМЖ. 2006 Октябрь Т 10, № 10 с. 32-39(соавт Картелишев АВ., КолупаевГП идр).

5 Типирование реакций больных на курсовую ЛТ по тесту Люшера // Мат научно-пракгич конф «Высоко-технол спец. мед помощь» М ГВКГ им Н Н Бурденко 2006 с 288-289 (соавт Картелишев А В , Колу-паев Г П и др)

6 Возможности прогнозирования индивидуальной реакции больных на курсовую низкоинтенсивную лазерную терапию // Современные возможности лазерной медицины и биологии / Под ред проф АВ Картелишев а, проф А Р Евстигнеева, д.м н В Н Уральского В Новгород-Калуга Изд. АКФ «Политоп» 2006 с 146-161 (соавт Картелишев А В Евстигнеев АР)

7 Возможности прогнозирования индивидуальной реакции больных на курсовую низкоинтенсивную лазерную терапию// Актуальн пробл лазерн мед. Сб научи тр /Под ред. НН Петрищева СПб 2006 с 160173 (соавт Картелишев А В Евстигнеев АР )

8 Индивидуальная характеристика типов реагирования больных на НИЛВ по результатам фотоплетизмогра-фического мониторироваиия // Совр возм лаз мед и биол. / Под ред А Р Евстигнеева, В Н Уральского

А.В Картелишева В Новгород-Калуга Изд АКФ «Политоп», 2007 с 156-174 (соавт Картелишев А. В, Церковная Ю Е)

9 Возможности топической диагностики заболеваний позвоночника по данным анализа экстеро рецептивной зоны кисти для оптимизации целевой лазерной терапии // Там же с 146« 156 (соавт Картелишев)

10 Курсовая НИЛТ на санаторном этапе реабилитации детей с бронхолегочной патологией // Там же с 210222 (соавт Картелишев А.В Церковная Ю Е, Евстигнеев А.Р)

11 Тестовое типированием индивидуальных реакций больных на курровую низкоинтенсивную лазерную терапию // Мат XIV Нац. конгр «Чел и лек.» М , 16-20 апреля, 2007 с 699 (соавт Картелишев А.В Церковная Ю Е , Чеботков А А )

12 Курсовая низкоинтенснвная лазерная терапия в комплексе мероприятий санаторного оздоровления детей с хронической патологией бронхолегочной системы II Ж «Лазерная мед» 2007 Т 11 выл 3 с 35-37 (соавт Церковная Ю Е, Картелишев А В, Румянцев А Г, Уральский В Н )

13 Анализ типов реагирования больных на НИЛТ по результатам визуального вегетативного теста // Ж «Лазерная мед.» 2007 Т 11 вып 3 с 17-21 (соавт Картелишев А В , Церковная Ю Е )

14 Эффективность курсовой низкоинтенсивной лазерной терапии на санаторном этапе реабилитации детей с бронхолегочной патологией // Ж «Педиатрия» 2007 - № 4 с 34-36 (соавт Церковная Ю Е Картелишев А В , Румянцев А Г, Уральский В Н )

15 Визуальный вегетативный тест в прогнозировании индивидуального типа реагирования больных на низкоинтенсивную лазерную терапию // Ж «Педиатрия» 2007 №4 с 41-43 (соавт Картелишев А В , Церковная ЮЕ)

16 Оптимизация курсовой низкоинтенсивной лазерной терапии с использованием модификации теста Люше-ра_ Пособие для врачей 23 с Утверждено Научным Советом РАМН и Росздрава (Протокол № 05/07-1 от 03 05 2007 г )

17 Оптимизация режимов курсовой низкоинтенсивной лазерной терапии по данным мониторного фотопле-тизмографического тестирования Пособие для врачей 29 с Утверждено Научным Советом по лазерной медицине РАМН и Росздрава (Протокол № 05/07-2 от 03 05 2007 г )

18 Повышение эффективности лазерной терапии с использованием методики пальцевой фотоплетизмографии Пособие для врачей 46 с Утверждено Научным Советом по лазерной медицине РАМН и Росздрава (Протокол № 05/07-3 от 03 05 2007 г)

Список сокращений

АД - артериальное давление

АЛТ - аппарат лазерный терапевтический

АКТГ - адренокортикотропный гормон

АР - адаптационные реакции

АТФ - аденозинтр ифосфорная кислота

БА - бронхиальная астма

ВВТ - визуальный вегетативный тест

ГНЛ - гелий-неоновый лазер

КС - оптическая нагрузка ярким красным цветом

НИЛ И - низкоинтенсивное лазерное излучение

НИЛТ - низкоинтенсивная лазерная терапия

НИМЛТ - низ ко интенсивная магнитолазерная терапия

ОР - отрицательные реакции на НИЛТ

ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции

ППВ - параметры пульсовой волны

РОБ - рецидивирующий обструктквнын бронхит

СТГ - соматотропный гормон

ТТГ - тиреотропный гормон

ТКЦ - толерантность к оптической нагрузке красным светом

ФПГ - фотоплетизмография

ХБЛП - хроническая бронхолегочная патология

ФЗ - фармакозависимостъ

ФР - фарм акорезистентность

ФТ - фармакотерапия

ЧБД - часто болеющие дети

ЧСС - частота сердечных сокращений

Отпечатано ■ ООО «Компакта Спутник*» Г[Д Ni 1-00007 от 25 09.2000 г ПрдпнсжкС! ■ печать U& 07 ТнражЗОэю. Ус,г п.л 2.12 Псч«т> авторефератов (495) 7Э0-41-1КTÎ8-45-60

Актуальность проблемы. Конец прошлого и начало нынешнего века характеризуются все более активным внедрением в широкую медицинскую практику, в том числе педиатрическую, технологий низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛТ) в ее различных клинических вариантах, которая особенно значима для достижения высокой эффективности при реабилитации больных с хроническим течением патологических процессов, ранее не достигаемой с помощью общепринятой комплексной терапии [10, 17, 18, 20, 21, 32, 64, 81, 82, 98, 105, 106, 107, 114, 116, 117, 126, 165, 168, 192, 193, 197, 198, 201]. И в данном аспекте следует отметить, что именно в последнее десятилетие по результатам проведения весьма широких и разноплановых программ клинико-экспериментальных исследований убедительно доказана высокая лечебная эффективность воздействия на патологически измененные системы больного организма многофакторно-' го комплекса лечебно-биологических механизмов низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ), реализуемых в технологиях лазерной и магнитолазерной терапии (НИЛТ и НИМЛТ). В многопрофильном спектре этих лечебных факторов следует особо выделить такие, как: ликвидация клеточного энергодефицита за счет прямой «поставки» фотонами НИЛИ порций свободной энергии; коррекция' и восстановление в гомеостатических системах кислородного баланса в виде ан-тигипоксического эффекта; протекторное и стабилизационное цито-мембранное влияние; иммуномодулирующее действие; коррекция гормонально-метаболических и гемостазиологических сдвигов; активация системы микроциркуляции и др. [6, 8, 76, 82, 84, 113, 115, 128], то есть наличие выраженных позитивных влияний на базисные звенья патогенеза, свойственные, как известно, любому патологическому процессу, особенно, рецидивирующему или хронически текущему [54, 59, 82, 83, 105, 106, 107]. Именно поэтому наблюдается строго обоснованное и неуклонное расширение списка заболеваний, при которых лечебные факторы НИЛТ дают выраженный положительный эффект, ранее отсутствовавший при использовании традиционных методов терапии [5, 6, 7, 8,

10, 18, 50, 51, 52, 53, 54, 76, 77, 82, 83, 84, 85, 90, 98, 105, 106, 107, 114, 116, 117, 141, 144, 145, 162].

Вместе с тем следует отметить два ведущих проблемных момента современной лазерной терапии. С одной стороны, понятно, что, несмотря на использование высокоточных лазерных технологий, позволяющих дозировать воздействие НИЛИ с точностью, превосходящей фармакологическое в разы, невозможно, в силу хотя бы генетически детерминированных причин, при использовании стандартизованных методик НИЛТ получить однотипные ответные реакции у различных пациентов. Более того, в группе больных, имеющих схожие заболевания и относящихся к одной возрастной группе, можно получить любой исход лечения: положительный, отрицательный или отсутствие динамики на проведенные манипуляции. Вполне очевидно, что каждый пациент имеет индивидуальную реакцию на одинаковые дозы лазерного воздействия. Отсутствие1, динамики после полученного лечения, за исключением случаев некурабельности заболевания, рассматривается как неэффективное вследствие недостаточной дозы воздействия, отрицательные же реакции рассматриваются как передозировка воздействия [129]. А, с другой, не менее важной стороны проблемы, при проведении НИЛТ по нозологически стандартизованным методикам, у больных, наряду с ее высокой лечебной эффективностью, нередко (по разным данным, в 1020% случаев и более) выявляются так называемые «отрицательные реакции» («ранние» или «отсроченные»), которые обычно расцениваются в качестве «вторичных осложнений» лазерной терапии [8, 31, 64, 82, 86, 87, 88, 89, 90, 92, 93, 94, 95, 129]. Их возникновение обычно связывают с передозировкой и запуском в ответ на чрезмерное действие физического фактора НИЛТ механизма компенсаторных реакций [77]. Но, как правило, специалисты стараются «не заострять внимания» на данных фактах и практически умалчивают их. Вместе с тем следует подчеркнуть, что развитие подобных «отрицательных» реакций (ОР), обозначаемых как вторичные осложнения (или обострения), часто служит поводом к отказу у таких больных от дальнейшего проведения лечебных процедур НИЛТ или даже к утверждению о наличии у них индивидуальных противопоказаний вследствие непереносимости либо нечувствительности к лазерному воздействию. На практике лазерные терапевты зачастую сталкиваются с непредсказуемостью появления отрицательных реакций больных при проведении НИЛТ, что вносит в действия лечащего врача неуверенность, а также приводит к недоверию со стороны пациентов к методикам лечения с помощью НИЛТ.

Научным базисом целевых исследований данного научного направления, с выяснением причин и разработкой способов предупреждения негативных реакций в ходе НИЛТ, могут стать объективно регистрируемые особенности индивидуального реагирования пациентов на ее лечебно-биологические, биофизические по сути своей эффекты. И следует заметить, что попытки подобного прогнозирования ранее уже предпринимались. При этом большинство таких методик базируется на количественном определении у больных исходных величин и динамики ряда биохимических показателей [64, 140]. Однако ни одна из предложенных методик не нашла широкого применения в клинической практике. Причиной, на наш взгляд, послужили, с одной стороны, определенная избирательность их выбора (например, применительно только к внутривенной методике НИЛТ), статичность без учета динамики индивидуальной адаптации больного на воздействие биофизических факторов НИЛТ (например, регистрируется общая направленность ответной реакции адаптации, а не ее состояние в данный момент времени). Еще одним фактором, определяющим не полную эффективность на практике используемых методик прогнозирования, является их инва-зивность и технологическая сложность.

Нерешенность данных аспектов лазерной терапии, сужающая рамки практического использования ее высокоэффективных лечебных технологий в клиническом и амбулаторном звеньях, и определила базовую направленности собственных разработок. При этом необходимо особо подчеркнуть ту, теоретически и практически весьма важную позицию лазерной терапии, что многофакторные лечебно-биологические эффекты НИЛИ, во-первых, имеют уникальный и универсальный адаптогенный характер, во-вторых, что, вероятно, имеет решающее значение, базисные механизмы данных эффектов являются нозологически независимыми [82, 83, 84, 86, 87, 88, 89, 92, 93, 94]. Эту позицию НИЛТ следует обязательно учитывать при подборе основной и контрольной групп исследования для проведения тестовых научно-прикладных разработок с целью поиска общих и индивидуальных закономерностей влияния НИЛИ, в частности у детей и подростков.

Следует указать также и на то, что в отношении режимов НИЛТ в педиатрии сложилась, вообще, не вполне ясная ситуация, ибо принципы их назначения без какого-то внятного научного обоснования зачастую приравнивают к тем, которые используются в фармакотерапии. Кроме того, существующий методический подход к выбору режимов НИЛТ, базирующийся на нозологическом принципе, противоречит главному медицинскому постулату - лечить больного, а не болезнь.

Целью исследований была разработка и внедрение способа прогнозирова-/ ния и профилактики негативных реакций больных детей и подростков на курсовую методику НИЛТ с использованием специальных тест-маркерных критериев и с индивидуализацией режимов лазерной терапии.

Для достижения цели предстояло решить следующие задачи исследования:

1. Уточнить по данным ретроспективного исследования в контрольной группе больных частоту встречаемости «отрицательных» реакций (ОР) на НИЛТ при использовании нозологически стандартизованных ее режимов, а также проанализировать наличие или отсутствие различий между взрослыми и детьми.

2. Провести у наблюдаемых больных различных нозологических и возрастных групп в сериях «слепых и «двойных слепых» испытаний этапный анализ общих и индивидуальных закономерностей реагирования на курсовую методику НИЛТ с помощью комбинации тестов, моделирующих воздействие на организм излучения красного диапазона.

3. На первом этапе определить у больных перед началом курсовой лазерной терапии: исходные типы адаптационных реакций организма (по тестовой методике Л.Х. Гаркави и соавт., 1999); типы индивидуальной чувствительности пациентов к НИЛИ с использованием модифицированного (по методике Собчик Л.Н., 2001) цветового теста Люшера (выбор больным места красного цвета в 8-цветном спектре) и оригинального теста оптической нагрузки ярким красным светом (определение степени толерантности пациента к красному цвету в секундах - ТКЦ) в рамках проведения оригинального визуального вегетативного теста (ВВТ); а также исходные состояния вегетативной нервной системы и периферического кровотока (по известным особенностям артериального давления - АД, частоты сердечных сокращений - ЧСС и параметров пульсовой волны - ППВ, определяемых фотоплетизмографически - ФПГ). Провести сопоставление особенностей этих тестов между взрослыми и детьми.

4. На втором этапе проанализировать индивидуальную динамику типов реагирования больных, в том числе микроциркуляторного русла, по данным со-четанного контроля показателей ТКЦ и параметров пальцевой ФПГ при проведении ВВТ в процессе выполнения сеансов курсовой лазерной терапии (с помощью оригинальной компьютерной программы).

5. На третьем этапе провести у наблюдаемых больных основной группы динамическую тестовую оценку состояния адаптационных систем организма и состояния вегетативной нервной системы, с определением наличия или отсутствия негативных реакций больных на лечение по завершению курсовой НИЛТ.

6. Сопоставить полученные результаты с типами реагирования больных до проведения и в процессе мониторинга на фоне курсовой НИЛТ, определив в соответствие с индивидуальными особенностями реагирования наблюдаемых пациентов необходимость и характер коррекции стандартизированных режимов лазерной терапии и разработав для этого специализированный алгоритм и решающее правило.

7. Создать на базе полученных результатов профильные Пособия для врачей с целью оптимизации режимов НИЛТ.

Научная новизна исследований. Впервые выявлен, научно обоснован и охарактеризован информативный комплекс маркерных критериев, позволяющий надежно типировать индивидуальный характер реагирования пациентов и объективно прогнозировать степень риска развития у них отрицательных реакций (ОР) больных разных нозологических и возрастных групп, подвергаемых курсовой низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛТ) по стандартизованным режимам. Также впервые разработан и охарактеризован алгоритм для индивидуализации такого прогнозирования и оптимизации режимов НИЛТ (на лечебную процедуру и курс терапии) с помощью оригинального визуального вегетативного теста (ВВТ) и программы компьютеризованной пальцевой фотоплетизмографии (ФПГ). Впервые установлен и описан феномен возрастной зависимости частоты снижения (вплоть до непереносимости) толерантности к тесту оптической нагрузки красным светом (ТКЦ), модулирующим низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ), свойственный часто болеющим детям и подросткам, в том числе с рецидивирующей и хронической бронхолегочной патологией, что имеет большое теоретическое и прикладное значение для педиатрии и лазерной медицины в целом. На базе полученных результатов доказана ошибочность сложившегося, но не доказанного фактами, мнения о необходимости применять при назначении режимов лазерной терапии больным детям и подросткам дифференцированный принцип, который, аналогично фармакотераптическому, предусматривает необходимость снижения у них дозировок НИЛТ. Научно обоснованные позиции по надежному прогнозированию ОР и оптимизации курсовой НИЛТ для их протекции положены в основу создания трех профильных пособий для врачей лазерной медицины.

Впервые в лазерной медицине на базе научного обоснования и формулирования положений решающего правила для прогнозирования и оценки эффективности лечебных сеансов НИЛТ разработан система и внедрен способ выбора строго индивидуальных, а не нозологически опосредованных режимов курсовой лазерной терапии, что на практике реализует главный постулат - лечить не болезнь, а больного.

Практическое значение полученных результатов. Впервые объективно доказана высокая надежность созданного на базе полученных результатов решающего правила для прогнозирования индивидуального типа реагирования и больных на проведение курсовой НИЛТ, впервые созданного на базе комплекса информативных параклинических маркерных признаков, выявляемых в ходе предварительной тестовой оценки по результатам ВВТ и ФПГ исходного состояния адаптационных систем организма, периферической гемодинамики и микроциркуляторного русла, позволяющих оценить степень риска развития ОР и оптимизировать режимы лазерной терапии каждого пациента. Дано описание этих типов, технологии и позиции алгоритма их практического применения. Установлено, что применение оригинальной технологии полностью предотвращает развитие у больных «отрицательных» реакций и оптимизирует эффективность НИЛТ.

По материалам разработок созданы и опубликованы три специализированных профильных Пособия для врачей «Оптимизация курсовой НИЛТ с использованием модификации теста Люшера», «Оптимизация режимов НИЛТ по данным мониторного фотоплетизмографического тестирования» и «Повышение эффективности лазерной терапии с использованием метода пальцевой фотоплетизмографии».

Положения, выносимые на защиту. С помощью ранее не проводившегося комплекса динамических клинико-инструментальных и компьютеризированных исследований, включившего комбинации оригинальных и модифицированных методик тест-системмного мониторирования, впервые выявлены, научно обоснованы и сформулированы информативные маркерные признаки, дающие возможность надежно определять индивидуальный тип реагирования больных разных нозологических и возрастных групп на курсовую методику низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛТ) и прогнозировать риск развития у них «отрицательных» реакций (ОР) на этот метод лечения. По результатам ретроспективных и презентативных исследований уточнена частота развития у больных, получающих курсовую методику НИЛТ по нозологически стандартизированным методикам, первичных и вторичных форм ОР.

Разработан и внедрен в практику оригинальный цифровой фотоплетизмограф, совмещенный со специальной компьютерной программой ( «ТОАРО» и и

Тоаро-ФПГ»), использование комбинации которых позволяет по мониторно отслеживаемым результатам также оригинального визуального вегетативного теста (ВВТ) и особенностям изменений параметров фотоплетизмограмм (ФПГ) с высокой точностью типировать у каждого подвергаемого НИЛТ больного характер индивидуальной реакции и динамику состояния вегетативной нервной системы, периферической гемодинамики и микроциркуляторного русла в процессе лечебных сеансов и курсовой лазерной терапии, а также прогнозировать риск развития ОР. Устройство адаптировано для контроля эффективности выполнения лечебных процедур и курса в целом для своевременности внесения индивидуально необходимых корректив. Установлены точные критерии и параметры такой коррекции режимов для оптимизации курсовой НИЛТ, преследующие целью значительное снижение риска ОР и полное предупреждение их развития.

На базе научного обоснования и формулирования положений, вытекаю-^ щих из полученных результатов, сформулировано решающее правило для оптимизации прогнозирования и оценки эффективности лечебных сеансов и курса НИЛТ, базирующихся на принципиально новом алгоритме выявления названного комплекса оригинальных маркерных критериев.

Впервые в лазерной медицине разработана система выбора и внедрен спо-' соб определения строго индивидуальных режимов лазерной терапии, основанный на стратегии коррекции и нормализации статуса ВНС и дающий возможность реализовать на практике ранее не осуществимый при стандартизованных режимах НИЛТ главный терапевтический принцип, постулат которого - лечить не болезнь, а конкретного больного.

Внедрение полученных результатов в практику. Комбинированное тестирование больных для определения типа реагирования, прогнозирования возможности развития у них негативных и реакции на курсовую НИЛТ и оптимизации ее режимов, в том числе компьютеризированная программа фотоплетизмо-графического мониторирования, внедрены в амбулаторно-клиническую практику на базах специализированного детского оздоровительно-образовательного санатория «Гверстянец» (д. Долгий Бор, Новгородской области), Новгородского центра лазерной медицины, Калужского медико-технического лазерного центра и поликлиники ООО «Центр реабилитации» (г. Обнинск, Калужской области). Созданы и опубликованы три профильных Пособия для врачей «Оптимизация курсовой НИЛТ с использованием модификации теста Люшера», «Оптимизация режимов НИЛТ по данным мониторного фотоплетизмографического тестирования» и «Повышение эффективности лазерной терапии с использованием методики пальцевой фотоплетизмографии», утвержденные Научным Советом по лазерной медицине РАМН и Росздрава (Протоколы № 05/07-1, -2, -3 от 03.05.2007 г.). Кроме того, полученные данные используются в педагогическом процессе при подготовке специалистов лазерной терапии на педиатрических кафедрах учебных медицинских ВУЗ'ов и на профильных факультетах повышения квалификации врачей.

Апробация работы и публикация материалов.

Материалы диссертации доложены на: XI Международной конференции «Новые медицинские технологии и квантовая медицина» (Москва, январь 2005 г.); XV и XVI Научно-практических конференциях с международным участием «Современные возможности лазерной медицины и биологии» (г. Великий Новгород, ноябрь 2005 и декабрь 2006 г.г.); Научно-практич. конф. ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь» (Москва, декабрь 2006); Научно-практич. конф. «Применение полупроводниковых лазеров в медицине». - СПб, март 2006); XIV Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель, 2007 г.); Пленарном заседании членов Лазерной академии наук РФ (май, 2007 г.), а также представлены в материалах этих форумов ученых. Кроме того, работа апробирована на Объединенной научно-практической конференции отдела координации и планирования научных исследований и лаборатории лазерной диагностики и терапии ФГУ «ГНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава совместно с сотрудниками кафедры клинической гематологии, онкологии, иммунопатологии с курсом поликлинической и социальной педиатрии ФУВ и кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «РГМУ» Росздрава, сотрудниками Калужского медико-технического лазерного центра и ООО «Центр реабилитации», г. Обнинска, а также членами Медико-биологического отделения Лазерной академии наук РФ (Протокол № 4 от 05.09:2007 г.). Кроме того, основные положения диссертации опубликованы в 18 научных работах (включая Пособия для врачей: «Оптимизация курсовой низкоинтенсивной лазерной терапии с использованием модификации теста Люшера», «Оптимизация режимов курсовой низкоинтенсивной лазерной терапии по данным мониторной фотоплетизмографии» и «Повышение эффективности лазерной терапии с использованием методики пальцевой фотоплетизмографии», утвержденные Научным Советом по лазерной медицине РАМН и Росздрава (Протоколы № 05/07-1, -2, -3 от 03.05.2007 г.), в том числе 8 в центральных изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

I. Возможности нитрования ответной реакции органюма больных на курсовую лазерную терапию дня in шивнцуалтащм ее режимов //Мат V Росс. Конгр. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Раздел 2 Педиатрия, с. 302. (соавт. Картслишсв Л.В., Ко-колина В.Ф., Церковная Ю Е.).

- 2. Фармаколазсрная профилактика на санаторном этапе реабилитации детей с хронической бронхолегочной патологией // Мат V Росс. Конгр. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Раздел 2 Педиатрия, с. 277. (соавт. Картелишев А.В., Ко-колина В.Ф., Церковная Ю.Е.).

3. Тест-прогнозирование индивидуальной реакиии больных на курсовую низкоинтенсивную лазерную терапию //Ж.'Лазерная мед 2006. Т. 10, вып2. с. 14-21 (соавт. Картелишев А.В., Евстигнеев А.Р.).

4. Индивидуальное прогнозирование и типирование реакции больных на курсовую лазерную терапию по тесту Лютера // ВМЖ, 2006. ОшябрьТ 10,№ 10. с. 32-39 (соавт. Картелишев АВ, КолупаевГЛ,ияр).

5. Типирование реакций больных на курсовую ЛТ по тесту Люшера// Мат. научно-пракгич. конф. «Высокотехнол. спец. мед помощь». М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2006. с. 288-289 (соавт. Картелишев А.В., Колупаев Г.П. и др.).

6. Возможности прогнозирования индивидуальной реакции больных на курсовую низкоинтенсивную лазерную терапию // Современные возможности лазерной медицины и биологии / Под ред. проф. А.В. Картелишева, проф. А.Р. Евстигнеева, д.м н. В.Н. Уральского. В. Новгород-Калуга: Изд. АКФ «Политоп», 2006.С. 146-161 (соавт. Картелишев А.В., Евстигнеев А.Р.).

7. Возможности прогнозирования индивидуальной реакции больных на курсовую низкошпенсивную лазерную терапию // Актуальн. пробл. лазера мед.: Сб. научи, тр. / Под ред. Н.Н. Петрищева. СПб., 2006. с. 160-173 (соавт. Картелишев А.В., Евстигнеев А.Р.).

8. Индивидуальная характеристика типов реагирования больных на НИЛВ по результатам фотоплетизмографического мониторирова-ния //Совр. возм. лаз. мед и биол. / Под ред. А.Р. Евстигнеева, В.Н. Уральского, А.В. Картелишева. В.Новгород-Калуга: Изд. АКФ «Политоп», 2007. с. 156-174 (соавт. Картелишев А.В, Церковная Ю.Е.).

9. Возможности топической диагностики заболеваний позвоночника по данным анализа экстерорецептивной зоны кисти для оптимизации целевой лазерной терапии //Там же. с. 146-156 (соавт. Картелишев).

10. Курсовая НИЛТ на санаторном этапе реабилитации детей с бронхолегочной патологией//Там же. с. 210-222 (соавт. Картелишев А.В., Церковная Ю.Е., Евстигнеев А.Р.).

II. Тестовое типированием индивидуальных реакций больных на курсовую ннзкоинтенсивную лазерную терапию //Мат. XIV Нац. конгр. «Чел. и лек.». М., 16-20 апреля, 2007. с. 699 (соавт. Картелишев А.В., Церковная Ю.Е., Чеботков А.А.).

12. Курсовая низкошпенсивная лазерная терапия в комплексе мероприятий санаторного оздоровления детей с, хронической патологией бронхолегочной системы //Ж «Лазерная мед». 2007. Т. 11. вып. 3. с. 35-37 (соавт. Церковная Ю.Е., Картелишев А.В., Румянцев А.Г., Уральский В.Н.).

13. Анализ типов реагирования больных на НИЛТ по результатам визуального вегетативного теста //Ж. «Лазерная мед.». 2007. Т. 11. вып. 3. с. 17-21 (соавт. Картелишев А.В., Церковная Ю.Е.).

14. Эффективность курсовой ннзкоинтенсивной лазерной терапии на санаторном этапе реабилитации детей с бронхолегочной патологией //Ж. «Педиатрия». 2007. - Л1» 4. с. 34-36 (соавт. Церковная Ю.Е., Картелишев А., Румянцев А.Г., Уральский В.Н.).

15. Визуальный вегетативный тест в прогнозировании индивидуального типа реагирования больных на низкоинтенсивную лазерную терапию//Ж. «Педиатрия». 2007. № 4. с. 41-43 (соавт. Картелишев А.В., Церковная Ю.Е.).

16. Оптимизация курсовой низкоинтенсивной лазерной терапии с использованием модификации теста Люшера: Пособие для врачей. 23 с. Утверждено Научным Советом РАМН и Росздрава (Протокол № 05/07-1 от 03.05.2007 г.).

17. Оптимизация режимов курсовой низкоинтенсивной лазерной терапии по данным мониторного фотоплетизмографического тестирования: Пособие для врачей. 29 с. Утверждено Научным Советом по лазерной медицине РАМН и Росздрава (Протокол № 05/07-2 от 03.05.2007 г.).

18. Повышение эффеетивности лазернэй терапии с использованием методики пальцевой фотоплетизмографии: Пособие для врачей. 46 с. Утверждено Научным Советом по лазерной медицине РАМН и Росздрава (Протокол № 05/07-3 от 03.05.2007 г.).

Структура и объем работы. Диссертация написана по обычному плану, состоит из введения, двух глав обзора литературы, пяти глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографии, изложена на 216 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 105 таблицами и 122 рисунками. Библиография включает 214 профильных источников литературы.

ВЫВОДЫ:

1. Сравнительный анализ позволил уточнить в популяции больных разного возраста (от 8 до 77 лет), пола (примерно поровну мужского и женского) и нозологической принадлежности частоту развития «первичных» (ближайших) и «вторичных» (отдаленных) форм «отрицательных» реакций (ОР) на лечебно-биологические факторы низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) при стандартизированных методиках курсовой лазерной терапии (НИЛТ). Показано, что она варьируется по отдельным подгруппам в пределах от 5,7 до 43,25%, составляя в среднем 15,4% (11,9% - «вторичные») и, следовательно, встречаясь у каждого 5-6 больного. При этом основная доля ОР (15,1%) в наблюдаемой группе больных отмечена в возрастной группе 36-60 лет («первичных» - 10,7% и «вторичных» - 60,7%), тогда как в группе детей и подростков 8-16 лет их частота оказалась почти в 1,5 раза ниже, составив 10,5% (соответственно «первичных» и «вторичных» - 5,0% и 5,5%), что представляет самостоятельно важный научный и прикладной интерес. В первую очередь, с позиций правоты существующего мнения о необходимости снижения у больных детского и подросткового возраста дозировок лазерного воздействия именно вследствие возможности передозировки и возникновения ОР.

2. Комплексное клинико-инструментальное исследование, с использованием в наблюдаемых группах больных модифицированных и оригинальных тест-систем (типы адаптационных реакций по Л. X. Гаркави и соавт.; субтест Люшера; толерантность к оптической нагрузке ярким красным светом - ТКЦ и особенности параметров фотоплетизмограмм - ФПГ в рамках проведения визуального вегетативного теста - ВВТ), выявило наличие у детей и подростков комбинации информативных критериев, надежно маркирующих отдельные типы индивидуального реагирования и определяющих степень риска развития у пациентов ОР на лечебные сеансы лазерной терапии. Дана подробная характеристика этих типов, разработаны методики для внесения необходимых корректив в индивидуальные режимы курсовой НИЛТ.

3. Сравнительное тестовое исследование в наблюдаемых группах больных позволило установить, что исходные типы адаптационных реакций (АР) не отражают возможный риск развития ОР па НИЛТ, но могут служить надежным критерием оценки эффективности комплексного лечения, а также критерием необходимости внесения коррективов в индивидуальные режимы лазерной терапии. Так, если в целом по группе больных детей и подростков исходные величины физиологических и патологических типов АР в основной и контрольной подгруппах испытания распределились примерно поровну (соответственно физиологических и патологических АР - 60,6% и 39,4% против 58,8% и 41,2%), то после разных вариантов их лечебного оздоровления разница между ними стала весьма существенной в пользу получивших в комплексном лечении курс НИЛТ; не только по динамике клинико-синдромологических и параклинических характеристик, но и типов АР (соответственно - 88,7% и 11,3% против 73,5% и 26,5%, при р<0,05).

4. По результатам ретроспективного анализа прогностической надежности модифицированного субтеста Люшера в ходе обследования наблюдаемых больных перед проведением стандартизованной методики НИЛТ (с использованием «двойного слепого» метода) выявлены и охарактеризованы 4 группы, различные по типам индивидуального реагирования пациентов на НИЛТ, при достаточно высокой точности разработанной методики тестирования (72,9% совпадений прогноза). Долевое распределение этих групп составило: 1-я (условно «нормальная» чувствительность к НИЛИ) - 35,7%; 2-я («высокая») - 35,4%; 3-я («чрезвычайно высокая») - 10,0%; 4-я низкая») - 18,9%, то есть в целом более 3/4 пациентов либо отдают наибольшее предпочтение красному цвету, либо помещают его в базовую группу. Установлена прямая связь между типами реагирования и степенью риска развития у больных ОР на НИЛТ.

5. По данным тестирования красным цветом (ТКЦ), моделирующему возмущающее действие на больной организм лечебно-биологических факторов НИЛИ, обнаружен свойственный часто болеющим детям и подросткам с рецидивирующей и хронической бронхолегочной патологией феномен зависимости частоты снижения (вплоть до непереносимости) толерантности к ТКЦ в возрастном (существенно чаще в пре- и пубертатном периоде) и половом (преимущественно у девочек и девушек) аспектах, что имеет большое теоретическое и прикладное значение для педиатрии и лазерной медицины в целом.

6. Мониторное исследование в рамках оригинального ВВТ данных сравнительной оценки исходных параметров пальцевой фотоплетизмографии (ФПГ) и особенностей их динамики в ходе проведения процедур лазерной терапии показало, что именно такой динамический контроль показателей дает наиболее объективную информацию о кинетике состояния вегетативной нервной системы, периферической гемодинамики и микроциркуляции в процессе курсовой НИЛТ. Индивидуальный мониторинг обеспечивает достоверность определения у больного степени риска ОР, а также необходимости и правильности внесения корректив в назначенный режим НИЛТ для их предупреждения. Ведущими критериям в алгоритме индивидуального прогноза ОР, определения должной продолжительности лечебной процедуры и оцен- „ ки эффективности курса НИЛТ являются следующие маркерные особенности кривых ФПГ:

• Направленность первичной реакции организма пациента после начала лазерного воздействия, проявляющейся на фотоплетизмографической кривой в виде феноменов «активации (возбуждения)» или «торможения (ингибиции)» амплитудных значений пульсовых волн;

• Время появления того или иного варианта первичной реакции биосистемы на лазерное воздействие;

• Общая продолжительность периодов «активации (возбуждения)» и «торможения (ингибиции)» во время исследовательской сессии;

• Нарушение этапности появления и/или долевого распределения периодов «торможения» и «возбуждения», а также развитие «атипичных» фотоплетизмографиче-ских реакций («реакция устойчивого торможения» или «реакция переактивации»).

Дана подробная характеристика этих составляющих алгоритма для индивидуального выбора лечебных режимов НИЛИ и НИЛТ.

7. Комплексный анализ полученных результатов позволил установить ошибочность сложившегося, но не доказанного фактами, мнения о необходимости применять при назначении режимов НИЛТ у больных детей и подростков аналогичный фармако-тераптическому дифференцированный принцип, предусматривающий возрастное снижение дозировок НИЛИ на лечебный сеанс и курс терапии. Оптимизация режимов НИЛТ достигается с помощью индивидуального их программирования и контроля эффективности в соответствии с мониторно отслеживаемыми данными визуального вегетативного теста (ВВТ) и особенностями параметров фотоплетизмографии (ФПГ) при каждой лечебной процедуре.

8. Катамнестическая оценка в испытательной группе часто болеющих детей и подростков с хронической и рецидивирующей бронхолегочной патологией эффективности включения в комплексную реабилитацию на санаторном этапе их оздоровления курсовой НИЛТ по индивидуально программируемым режимам, определяемым по результатам анализа ВВТ и ФПГ, выявил, по данным динамики клинико-синдромологических, иммунологических и функциональных параметров, не только существенные преимущества новой технологии перед традиционным способом, но и полную протекцию развития у больных ОР.

9. Совокупность полученных результатов, клинико-амбулаторная апробация и внедрение в практику оригинальной компьютеризированной системы индивидуального определения необходимых модификаций в режимы курсовой НИЛТ и посеансно-го контроля их эффективности послужили научной базой для создания специализированных Пособий для врачей (см.) и осуществления на практике принципа лечения больного, а не болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В соответствии с предпочтительностью выбора больным и установкой на определенное место красного цвета при тестировании по субтесту Люшера следует выделять 4 самостоятельные группы: 1-я — наибольшее предпочтение красного цвета (1 и 2 места в тесте Люшера); 2-я — красный цвет в базовой группе (3 и 4 место); 3-я - негативное отношение к красному цвету (7 и 8); 4-я - безразличное отношение к нему (5 и 6). Степень риска развития «первичных» и «вторичных» ОР на курсовую лазерную терапию при каждом типе составляет: 1-я - 15,9%; 2-я - 11,5%; 3-я - 5,7%; 4-я - 43,25%. С учетом точности группировки, составляющей 72,9%, но чрезвычайной технологической простоты, этот вид тестирования следует использовать в качестве скринингового исследования, адаптированного к амбулаторным условиям. Для протекции в этих группах больных ОР разработаны практические рекомендации, предусматривающие индивидуальную коррекцию стандартных режимов НИЛТ, соответствующую типиро-ванию больных по субтесту Люшера (см. Пособие для врачей).

2. Для повышения надежности при выборе правильных индивидуальных дозовых режимов НИЛТ и эффективности терапии больных в условиях некрупных лечебных учреждений может быть рекомендовано скрининговое тестирование динамики реакций адаптации по Л.Х Гаркави.

3. Практически абсолютная точность прогноза индивидуального реагирования больных на НИРТ (более 95% совпадений) может быть достигнута при исследовании больных с использованием визуального вегетативного теста (ВВТ), включающего компьютеризированный анализ ТКЦ и ФПГ. Кроме того, данные ВВТ дают возможность оптимизировать индивидуальные курсовые режимы НИЛТ и обеспечить посе-ансный контроль их верности и эффективности комплексной терапии, а также определить необходимость внесения соответствующей коррекции.

4. Подробная характеристика наиболее информативных маркерных признаков и полного алгоритма определения риска и оптимизации режимов НИЛТ с целью протекции ОР по одному из трех вариантов приведена в специализированных Пособиях для врачей: «Оптимизация курсовой низкоинтснсивной лазерной терапии с использованием модификации теста Люшера», «Оптимизация режимов курсовой низкоинтенсивной лазерной терапии по данным мониторной фотоплетизмографии» и «Повышение эффективности лазерной терапии е использованием методики пальцевой фотоплетизмографии», утвержденные Научным Советом по лазерной медицине РАМН и Росз-драва (Протоколы № 05/07-1, -2 и -3 от 03.05.2007 г.).