Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Возможности повышения эффективности лечения детей больных бронхиальной астмой в условиях санатория

На правах рукописи

Церковная Юлия Евгеньевна

ВОЗМОЖНОСТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА -

003169329

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» (директор - член-корр РАМН, проф А Г Румянцев) Росздрава г Москва

Научный руководитель.

доктор медицинских наук Анатолий Васильевич Картелишев Официальные оппоненты

доктор медицинских наук Василий Михайлович Делягин доктор медицинских наук Вера Афанасьевна Ревякина Ведущая организация

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава

Защита диссертации состоится « 30 » мая 2008 г в_час на заседании диссертационного совета Д 208 050 01 в ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава (И7997, Москва, Ленинский проспект, д 117 корп 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ и на сайте info@nndg ru

Автореферат диссертации разослан « 30 » апреля 2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Чернов В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Несмотря на возросший уровень знаний об этио-патогенезе и методах лечения бронхиальной астмы (БА), это заболевание продолжает представлять глобальную медико - социальную проблему (С M Гавалов,1989, И M Воронцов и со-авт, 1991, H H Ильина, 1995, А А Баранов, 2003,2007, H А Геппе, 2002, Ю Л Мизерницкий и соавт, 2003, 2004, Г А Самсыгина и соавт, 2000, 2005, А Д Царегородцев, В А Таболин, 2002) Распространенность БА в детской популяции колеблется от 5% до 10%, и эта цифра с каждым годом увеличивается (И И Балаболкин, 2000, 2003, О В Зайцева, 2001, 2004, С В Ра-чинский, В К Таточенко, 2000, В А Ревякина и соавт, 2000, Е В Середа, 2000)

Особого внимания заслуживают больные БА, подверженные частым острым респираторным заболеваниям (ОРЗ), вследствие утяжеления течения основной патологии и высокой частоты развития у них, на фоне снижения иммунореактивности, сопутствующих морфо-функциональных нарушений и хронических заболеваний, число которых лавинообразно увеличивается с возрастом, обуславливая ежегодный прирост значительных экономических потерь (ЛЛНисевич, Л А Романова, 1987, H А Коровина и соавт, 1996,2000,2001, О В Куликов, 2000, В ЮАльбицкий, А А Баранов, 2003,2007, ЕЕ Шугурина, КГ Каграманова, В M Делягин, 2004, C-YLin Et al, 1988, SMBrugman, GL Larsen, 1995, S L Johnston et al, 1995, R С Welhver, 1995)

Несмотря на достаточно большой арсенал лекарственных средств, терапия повторных инфекций дыхательных путей и БА не только не всегда эффективна, но и сама может вызвать серьезные осложнения аллергические, токсические реакции, развитие дисбиозов, фармакорези-стентности и фармакозависимости (И M Воронцов и соавт, 1991, А В Картелишев, 1999, Э H Симованьян и соавт, 2007)

Сложившаяся ситуация диктует необходимость оперативного поиска новых методов реабилитации детей с БА, клинически более эффективных, чем существующие, и, в то же время, безвредных для растущего организма (НА Геппе, 1993, 2002, Л А Чернышева, M А Хан, 1998, H В Болотова и соавт, 2005, 2008, А В Смирнов, 2005, M А Гришан, 2006, В А Иванов, 2007) Полагаем, что в данном аспекте наиболее перспективным может стать использование на всех этапах оздоровления детей с БА комбинированной магнитолазерной терапии (КМЛТ)

В спектре терапевтического воздействия КМЛТ можно выделить противовоспалительный и антиаллергический эффекты, в частности, за счет наличия мощного мембранностабили-зационного, протекторного и антиоксидантного эффектов, иммуномодулирующее действие, повышение толерантности к хроническому кислородному «голоданию» и воздействиям хронических стрессорных факторов, активация системы микроциркуляции (И M Корочкин и соавт, 1995 - 2004, А В Картелишев и соавт, 1996 - 2007, Г M Капустина и соавт 1995 - 2005, Г M Бабушкина,1998, В H Уральский,1999, С В Москвин, А В Буйлин, 2006), то есть наличие выраженных позитивных влияний на базисные звенья патогенеза, свойственные любому патологи-

ческому процессу, особенно, рецидивирующему или хронически текущему (В И Козлов, В А Буйлин, А Р Евстигнеев, 1997, В И Елисеенко, 2006)

Уже накоплен материал, свидетельствующий о высокой эффективности применения низкоинтенсивного лазерного излучения на стационарном и неотложном этапах лечения детей с БА (Э А Гайдышев, 1991, А Я Осинисоавт, 1991,1999, И П Любимова, 2000, М М Ахмедова и соавт, 2002, Ю Л Мизерницкий и соавт ,2003, Т М Модестова, 2003, Ю Е Орлова, 2003, Т Н Данилина, 2004, С ВЗахарченко, 2005, ЯЮ Иллек и соавт, 2005, ЕИ Короткова, 2005, А В Смирнов, 2005, А В Никитин, 2006, А Г Малявин, О А Ермолаева, 2007, О Л Шаталова, 2007), но отсутствуют сведения об использовании КМЛТ на санаторном этапе оздоровления, одного из ключевых звеньев в системе оздоровления этого контингента детей, с результатами комплексного исследования Эти обстоятельства послужили основанием для определения цели и задач собственных научно-прикладных разработок

Цель1 повышение эффективности лечения детей больных бронхиальной астмой, подверженных частым острым респираторным заболеваниям, в условиях санатория Задачи исследования

1 Оценить исходные особенности клинико-анамнестических и лабораторно-инструмен-тальных показателей у больных БА, подверженных частым ОРЗ

2 Проанализировать результаты оздоровления у обследуемых детей, получавших традиционный санаторный комплекс

3 Провести сравнительный анализ эффективности традиционного и модифицированного, с добавлением фальш-магнито-лазерной терапии, комплексов оздоровления больных БА, предрасположенных к частым ОРЗ

4 Оценить результаты оздоровления у детей, получавших модифицированный комплекс оздоровления с включением КМЛТ по клинико-лабораторным показателям

5 Провести сравнительный анализ эффективности традиционного метода реабилитационной терапии и ее модифицированного варианта с включением в лечебный комплекс КМЛТ

6 Проанализировать результаты индивидуализации режимов КМЛТ по выявлению отрицательных и побочных реакций, осложнений на магнито-лазерную терапию

7 Провести катамнестический анализ полученных результатов на постсанаторном этапе наблюдения и разработать соответствующие практические рекомендации

Научная новизна исследования У детей с бронхиальной астмой, часто болеющих ОРЗ, выявляется сопутствующая полиорганная патология с клиническими патофизиологическими изменениями (92,6%), функциональные нарушения в виде снижение бронхиальной проходимости дыхательных путей (29,7%), изменения рентгенологической картины легких с деформацией сосудистого рисунка и вздутием легочной ткани разной степени выраженности (88,24 %), в гемоиммунограмме выявляются при-

знаки дисбаланса и вторичной недостаточности клеточного и гуморального иммунитета дефицит CD3+ (33,74%), CD4+ (74,07%), CD8* (19,34%), CD2(T (23,86%), иммуноглобулинов (8,6%), гиперпродукция иммунопобулинов (88,5%) CD3+ (33,74%), CD4+ (2%), CD8+ (62,55%), CD20+ (21,8%), преобладание патологических исходных типов адаптации (72,6%), что не соответствует состоянию клинико-лабораторной ремиссии и свидетельствует об активном течении воспалительного процесса и в период относительного благополучия

Впервые на санаторном этапе проведено реабилитационное лечение детей с БА, подверженных частым ОРЗ, с включением в традиционный комплекс индивидуализированной комбинированной магнито-лазерной терапии (КМЛТ)

Впервые проведен анализ результатов санаторного реабилитационного лечения детей с БА, подверженных частым ОРЗ, получивших модифицированный КМЛТ метод оздоровления по комплексу клинико-лабораторных показателей Опредепена оценка отдаленного (годового) влияния КМЛТ на течение заболевания

По результатам сравнительного анализа динамических кпинико-лабораторных и ка-тамнестических показателей, изученных в процессе применения разных способов реабилитационного лечения, показано существенное преимущество новой технологии более оперативное на 2-5 дней наступление клинической ремиссии, достоверное улучшение всех показателей ФВД, практически всех исследуемых показателей иммунного статуса (CD3+,CD4+, CD8\ CD16+,CD20+, IgA, Ig G, IgM), достоверное увеличение числа детей с нормальной рентгенологической картиной и физиологическими типами АР, снижение потребности в медикаментозной терапии на 35-58%, по катамнестическим данным - уменьшение количества случаев обострений в 3 раза и в 3,7 раза уменьшение потребности в антибиотикотерапии Таким образом, достигнуто повышение эффективности лечения детей с БА, подверженных частым ОРЗ, и научно обосновано включение в традиционную методику КМЛТ в условиях санатория Практическое значение результатов

На основании проведенных исследований научно обоснована и доказана значимость комплексного клинико-лабораторного и иммунологического обследования детей с БА, подверженных частым ОРЗ, для исходной адекватной оценки состояния их здоровья и дифференцированного выбора методов оздоровления, что определяет повышение эффективности санаторного лечения Выявляемые изменения иммунного статуса могут являться основой для реализации различного рода осчожнений и требуют дифференцированного подхода к проведению реабилитационных мероприятий с включением иммунокоррекционной терапии

При применении КМЛТ на санаторном этапе достигается более высокая лечебная эффективность и стабильность показателей реабилитации, проявляющаяся в виде достоверного наступления клинико-лабораторного улучшения и существенного сокращения у больных частоты и длительности обострения основного патологического процесса и сопутствующих заболеваний, уменьшения потребности в медикаментозной терапии, что снижает риск полипрагмазии

Высокая эффективность, доступность новой технологии, отсутствие при ее применении осложнений или побочных реакций, позволяют рекомендовать модифицированный метод КМЛТ реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания для широкого использования в профильных лечебно-профилактических учреждениях

Положения, выносимые на защиту

Применение комбинированной магнито-лазерной терапии совместно с традиционной схемой санаторного оздоровления детей с БА, подверженных частым ОРЗ, повышает эффективность лечебных мероприятий, приводит к исчезновению или уменьшению симптомов основного и сопутствующих заболеваний, достоверно улучшает показатели ФВД, способствует нормализации вегетативной регуляции нервной системы и уровня иммунных показателей, приводит к снижению количества применяемых медикаментозных средств, удлинению ремиссии и уменьшению частоты ОРЗ и обострений основного заболевания

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность детского санатория «Гверстянец», Новгородского центра лазерной медицины, г Великий Новгород, Новгородской Областной Детской Клинической Больницы (НОДКБ) и ЛПУ Новгородской области, а также ФГУЗ Центральной медико-санитарной части№38 ФМБА, г Сосновый Бор, Ленинградской области На базе полученных результатов созданы и опубликованы три профильных Пособия для врачей «Оптимизация курсовой НИЛТ с использованием модификации теста Люшера», «Оптимизация режимов НИЛТ по данным мониторного фотоплетизмографического тестирования» и «Курсовая магнитолазерная терапия на санаторном этапе реабилитации детей с рецидивирующей и хронической бронхолегочной патологией», утвержденные Научным советом по лазерной медицине РАМН и Росздрава (2007, 2008) Также, полученные данные используются в педагогическом процессе при подготовке специалистов на курсах повышения квалификации врачей в Калужском медико-техническом лазерном центре Лазерной академии наук РФ и ИМО Новгородского Государственного Университета им Я Мудрого

Апробация диссертационного материала

Материалы диссертации доложены, а также представлены в материалах XI Международной конференции «Новые медицинские технологии и квантовая медицина» (Москва, январь 2005 г), XV и XVI Научно-практической конференции «Современные возможности лазерной медицины и биологии» (г Великий Новгород, ноябрь 2005 и декабрь 2006 г г), Научно-практической конференции ГВКГ им акад Н Н Бурденко «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь» (Москва, декабрь 2006), Научно-практической конференции «Применение полупроводниковых лазеров в медицине» - СПб, март 2006), XIV Национальном конгрессе «Человек и текарство» (Москва, апрель, 2007 г), Пленарном заседании членов Лазерной академии наук РФ (сентябрь 2007 г) Работа апробирована на Объединенной научно-практической конференции кафедр педиатрии, микробиологии, инфекционных заболеваний и

иммунологии, общей патологии Новгородского государственного университета им Я Мудрого и медико-биологического отделения Лазерной академии наук РФ (протокол №1 от 28 01 2008 г), на Областной Конференции НОДКБ и ЛПУ Новгородской области (15 апреля, 2008г)

Публикации По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 4 - в центральных изданиях, рекомендованных ВАК РФ Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, включая специальные, данные собственных исследований, главы обсуждения полученных результатов, а также выводы, практические рекомендации и указателя использованной литературы Материал диссертации изложен на 164 листах машинописи, содержит 26 таблиц, 17 рисунков, 2 клинических примера из числа собственных наблюдений и специальных исследований Библиографический список включает 317 источников титературы 236 отечественных и 81 зарубежных авторов

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа выпочнена по плановой тематике НИР ФГУ «ФГНКЦ детской гематологии, иммунологии и онкологии» Росздрава, Москва (директор член-корр РАМН, д м н А Г Румянцев) Комплекс динамических клинико-лабораторных исследований при разных вариантах оздоровления наблюдаемых детей с РБ и БА, проводился в специализированном детском санаторий «Гверстянец», г Великий Новгород (директор - Бычков Г П) Для достижения поставленной цели было проведено сравнительное четырехлетнее (2004 - 2007 г г) плацебо-контролируемое исследование, в котором 243 наблюдаемых ребенка были подразделены в три сопоставимые для анализа группы сравнения основная группа (ОГ) - 141 ребенок, контрольная группа 1(КГ1) -51 и контрольная группа 2 (КГ 2) - 51 ребенок

Критерии включения в программу исследования 1 заболеваемость бронхиальной астмой (БА) (табл 1), 2 возраст от 5 до 15 лет (табл 2), 3 перенесение эпизодов острого респираторного заболевания (ОРЗ) в течение последнего календарного года не реже 5 раз для детей до 6 лет и не реже 4 раз для детей старше 6 лет В программу не включались дети с аспириновой триадой

Таблица I

Структура основной патологии наблюдаемых детей

Персистирующая атоническая бронхиальная астма Исследуемые группы п=243

ОГ п =141 КГ 1 п=51 КГ 2 п=51

- легкой степени тяжести 116 (82,27%) 45 (88,23%) 43 (84,3 %)

- средней степени тяжести 20(14,18%) 5 (9,8%) 6(11,76%)

- тяжелой степени тяжести 5 (3,54%) 1 (1,96%) 2 (3,92%)

Итого 141 51 51

Таблица 2

Характеристика наблюдаемых больных по полу и возрасту

Возраст, лет Пол 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Всего

Основная группа М 10 3 б 10 10 11 12 5 1 1 3 72(51%)

д 6 4 4 10 6 10 9 11 3 5 1 69(49%)

Контрольная группа 1 м 2 1 5 5 2 3 1 2 1 1 1 24(47%)

д 1 1 1 2 5 5 4 3 3 1 1 27(53%)

Контрольная группа 2 м 2 1 2 3 3 5 5 1 1 1 1 25(49%

д 3 1 1 3 2 5 5 3 1 1 1 26(51%)

Итого м/д г 14/9 23 5/6 11 13/6 19 18/15 33 15/13 28 19/20 39 18/18 36 8/17 25 3/7 10 3/7 10 5/3 8 121/122 243

В период санаторного оздоровления все дети получали традиционную реабилитационную терапию, разработанную по Стандартам санаторного лечения МЗ РФ (1999), которая применяется на нашей базе с 2003 года (табл 3)

Таблица 3

Традиционный реабилитационный комплекс_

Составляющие традиционного комплекса Дозировка Длительность

Витаминно-минеральный комплекс «Витрум» Возрастная 10 дней

Антиоксидантная терапия препаратом «аевит» 1 капе 2 р 12 дней

Иммуномодулятор ликопид сублингвально 1 мг/сутки 10 дней

Спелеотерапия (галокамера) 30 минут 14 дней

Ионизация отрицательными ионами 300 единиц 14 дней

Кислородный коктейль 1 раз/сут 10 дней

Небулизация амброгексалом Возрастная 10 дней

Фитотерапия фиточай (соцветия липы, плоды шиповника, корень солодки, лист подорожника, мать-и-мачехи, соцветия ромашки, «почечный» и «успокоительный» сборы) и аромофитотерапия (эфирные масла чайного дерева, лаванды, шалфея, эвкалипта) 1раз/сут 10 минут 16 дней 10 дней

Лечебная дыхательная гимнастика 30 минут 16 дней

Массаж грудной клетки 20 минут 10 дней

Психотерапия индивидуальная и групповая 60 минут 7 дней

Различие между группами больных состояло в комплексе реабилитационного лечения в контрольной фуппе 1 (КГ1 - 51 ребенок), оздоровление соответствовало традиционно используемой в санатории программе, без КМЛТ, в контрольной группе 2 (КГ 2-51 ребенок), дополнительно к традиционной добавляли фальш-лазерную терапию, сеанс которой проходил без включения выходной мощности аппарата, (это было необходимо как в качестве плацебо-контроля, так и для определения вклада в эффективность КМЛТ психотерапевтического фактора), дети основной группы (ОГ - 141 ребенок) дополнительно к традиционной терапии получали индивидуализированную курсовую комбинированную магнито-лазерную терапию

Кроме того, практически все наблюдаемые больные (91%) на момент поступления получали соответствующую имеющимся у них заболеваниям, амбулаторно назначенную медика-

ментозную терапию, которая, по показаниям, была продочжена в санатории Так, противовоспалительную базисную терапию получали 44,7% детей ОГ, 43,1% детей КГ1 и 47% детей КГ2 (в соответствие с положениями Глобальной стратегии лечения и профилактики БА), бронхочи-тики принимали 24% детей ОГ, 21,6% детей КГ1 и 23,5% детей КГ2, пациенты с хроническим гнойным синуситом, бронхоэктазами, аденоидиточ, тонзиллитом, получали антибактериальную терапию (11,35% детей ОГ и по 11,76% детей КГ1 и КГ2)

Методика комбинированной магнито-лазерной терапии (KMJIT) основная группа больных дополнительно получала курсы КМЛТ по оригинальной методике А В Картелишева (1996), которая предусматривает проведение лечебно-профилактических сеансов лазерной терапии комбинированным способом с использованием красного (Х=0,63 мкм, непрерывный режим) и инфракрасного диапазона (^.=0,85-0,89 мкм, импульсный режим) длин both НИЛИ в сочетании с воздействием постоянного магнитного поля мощностью 25 мТл у детей до 7 чет и 50 мТл - старше 7 лет Сочетанное воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения и постоянного магнитного поля является более энергоемким, расщепление спектральных линий вещества под действием постоянного магнитного поля расширяет диапозон и глубину восприятия квантов света Базисные зоны воздействия КМЛТ I проекция кубитальной вены дчя облучение тока крови надвенным методом, непрерывным красным светом мощностью на конце световода 1,5-2,0 мВт, экспозицией 10 минут, курсом 7-10 лечебных, а также II проекции - 1 орбитальных, 2 височных областей, 3 затылочного отверстия, 4 вилочковой жечезы, 5 печени, 6 поджелудочной железы 7 надпочечников, 8 паравертебральные области в грудном и верхнепоясничном отделах для детей с нормотонией и преобладанием симпатикотонии или паравертеб-рально в области крестца для детей с преобладанием ваготонии воздействие импульсным инфракрасным излучением - контактным накожным путем сканирующей методикой при частотах излучения последовательно от 80 до 1500 Гц, мощностью в импульсе 2- 4 Вт, экспозицией по 845 секунд на каждую область, общим временем экспозиции 6-10 минут и дозой облучения за сеанс составляет от 5 до 30 Дж/см2, курсом 7-10 сеансов Помимо этих базисных зон в режимы НИЛИ-воздействия индивидуально вкчгочаются проекции проблемных органов, которые патогенетически наиболее значимы при патологии данного ребенка, то есть в нашем счучае - 1 проекции бронхиального дерева и легких, в сканирующем режиме, частотой следования импульсов 80 и 1500 Гц, мощностью в импульсе 2-4 Вт, общей экспозицией 2-4 минуты, 2 при наличии у наблюдаемых больных очагов хронической инфекции носоглотки магнитолазерную терапию осуществляли сочетанным способом воздействие от 64 до 128 секунд изчучением красного диапозона эндоназально и/или через полость рта на миндалины, параллельное воздействие импульсным инфракрасным излучением контактным накожным путем на зоны небных миндалин и/или проекции решетчатого лабиринта (скаты носа)

Длительность курса и доза лазерного воздействия опредечялись индивидуально Доза лазерного воздействия уменьшалась в два раза при выявление одного из следующих признаков

тяжелое течение заболевания, реакция адаптации организма на уровне переактивации или стресса (Л X Гаркави, 1990), второй тип реакции цветового теста Люшера (М Люшер, 2002, А В Картелишев, Е Л Малиновский, 2006) При третьем типе реакции цветового теста Люшера уменьшалась в два раза доза лазерного воздействия, и курс состоял из 10 сеансов по 5 дней с недельным перерывом При первом и четвертом типах реакции цветового теста Люшера (2002) курс проводили без изменений основного алгоритма КМЛТ Для профилактики побочных, отрицательных реакций («синдром обострения»), во время проведения КМЛТ, назначалась анти-оксидантная терапия («Аевит» 1 капсула 2 раза в день) и антиагреганты (ацетилсалициловая кислота 0,25 по 1/4 таб однократно) Противопоказания для проведения КМЛТ лихорадочное состояние, заболевания с нарушением свертывающей системы крови, заболевания в стадии декомпенсации Все остальные противопоказания, указанные в ранее изданных пособиях по лазерному лечению, отменены (А В Картелишев, 1999)

Для решения поставленных задач была разработана схема обследования Состояние здоровья детей основной и контрольных групп оценивали на основании анамнестического и клинического обследования, а также результатов лабораторно - инструментальных исследований Эффективность оздоровительных программ определяли на основании сопоставительного анализа результатов лечения в группах по отношению к исходному состоянию Критериями эффективности оздоровительных программ являлись медико-статистические критерии (уровень заболеваемости, частота возникновения обострения, осложнения, длительность заболевания и др) и динамика состояния больного (скорость обратного развития клинических симптомов, сроки и степень нормализации показателей лабораторных и инструментальных методов исследования) Общую и сравнительную оценку эффективности оздоровления обследуемых групп проводили на всех этапах исследования во время курса реабилитации, в момент выписки из санатория и в катамнезе (год) Для объективизации сравнительной оценки эффективности разных способов санаторного оздоровления использовали следующие методы исследования

Функция внешнего дыхания (ФВД) с помощью анализа кривой поток-объем на компьютерном спироанализаторе СпироПро фирмы «Ягер» Германия (показатели форсированной жизненной емкости легких - ФЖЕЛ, объема форсированного выдоха за 1-ю секунду - ОФВ|, пиковой скорости выдоха - ПСВ, максимальных объемных скоростей потока кривой в точках, соответствующих 25%, 50% и 75% ФЖЭЛ - МОС25, МОС50, МОС75, средних значений максимальных объемных скоростей потока кривой в интервалах от 25% до 75% и от 75% до 85% ФЖЭЛ - СМОС25-75, СМОС75-85 , а результаты флоуметрических показателей выражали в % от должных значений

- Пикфлоуметриия (ПФМ) путем мониторинга индивидуальных показателей пикового потока выдыхаемого воздуха и его суточных отклонений в динамике с помощью портативных пик-

флоуметров фирм Clement (Великобритания) и Jaeger(repMamw) Измеряли пиковую скорость выдоха (ПСВ) и среднесуточное изменение проходимости бронхов - СПБ

- Рентгенологическое обследование органов грудной клетки проводилось на аппарате «Diag-nost-56» фирмы «Philips», оценивали изменения прозрачности легочной ткани, сосудистого и бронхиального рисунка и другие рентгенологические симптомы в динамике

- Иммунологическое исследование Состояние иммунной системы рассматривали по результатам некоторых параметров неспецифической защиты (показатели фагоцитарной активности -ФАК, показатети фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН), фагоцитарного индекса (ФИ) и НСТ-теста (с использованием частиц латекса), гуморального и клеточного звеньев иммунологического статуса Для этого у всех наблюдаемых больных в периферической крови анатизиро-валось содержание Т- и В-личфоцитов (методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана), субпопуляций (по тесту розеткообразования с теофиллином) Т-\елперов и Т-супрессоров (CD3+, CD4+, CD8\ CD16+, CD20+), иммунопобутинов (в реакции иммунной диффузии по Манчшш) ктассов A,G, М,Е (IgA, IgG, IgM, IgE), а также концентрацию циркути-рующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке (унифицированный метод преципитации с раствором полиэтиленпиколя)

-Клинический анализ крови с акцентом на показатели лейкограчмы для опредетения по Гар-кави JI X (1990) индивидуального характера адаптационной реакции (АР) у каждого ребенка до и после проведение разных вариантов терапии

- Модифицированный теста Люшера (МТЛ) в интерпретации Картелишева AB и Малиновского Е Л (2006), согласно которому исследовалась позиция в цветовом выборе только красного цвета, который на физиологическом уровне является отражением симпатического отдела вегетативной нервной системы (Г В Бабушкина, И М Корочкин,1986, Н И Бабакова 1996) для определения характера общих и индивидуальных типов реагирования больных на курсовую лазерную терапию, для прогнозирования результатов, риска и выявления больных с «отрицательными» реакциями, перед началом КМЛТ

- Данные пульсоксиметрии и артериального давления использовались в оценке состояния над-сегментарного отдета вегетативной нервной системы (Вейн AM и соавт, 1991) при расчете индекса Кердо и относительного показателя минутного объема крови, опредетяемого по относительным показателям (непрямые способы Лиллье-Штрандера и Цандера) Итоговые данные сравнивали с нормативными значениями минутного объема крови в детском возрасте по данным А В Мазурина, И М Воронцова (1985)

Полученные результаты обрабатывали методами вариационной статистики с учетом количества параметров и их опредетения (тестов Стьюдента и Вткоксона) с использованием компьютерной программы Statistica for Windows

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У обследованных детей число ОРЗ за последний год регистрировалось в пределах от 4 до 12 раз В среднем на одного ребенка приходилось 6,64±0,15 заболеваний ОРЗ, длительностью 74,43±3,06 дня Длительность основного заболевания у детей колебалась от 2 до 8 лет, средняя частота обострений 7,98±0,9 в год Средняя продолжительность болезни составила 12,26±0,13 дней Общее число дней болезни у детей за последний год колебалось от 24 до 350

У всех 243 (100%) детей отмечался отягощенный анамнез Наиболее выражены следующие неблагоприятные факторы наличие токсикоза во время беременности у матерей (44,8%), угроза прерывания (38,6%), заболевания матери во время беременности (53,08%), родовая травма (34,9%), 17,7% детей были переведены из роддома в больницу с заболеваниями бронхо-легочной системы, в т ч 6,2% в отделение реанимации, дефицит или избыток веса (33,7%), перенесенная пневмония (58,8%), перинатальная энцефалопатия (49,8%) 84,7% детей перенесли ОРЗ и 38,6% детей перенесли бронхолегочное заболевание на первом году жизни У 87,2% детей отягощенный аллергоанамнез

При поступлении преобладали жалобы на затруднение носового дыхания (58,8%) и длительный кашель (39,06%) Состояние детей оценивалось как удовлетворительное (82,81%) и относительно удовлетворительное (17,19%) Выявлялись изменения общего характера субфебрилитет (17,19%), астенизация (39,58%), высокий уровень стигматизации (92,18%) и аллергически измененной реактивности организма (87,5%), в т ч в 27,08% - лекарственная аллергия У большинства исследованных детей (94,79%) определялся симпатикотонический исходный тонус надсегментарного отдела ВНС Патофизиологические признаки выявлены во всех системах организма Наиболее часто определялись чрезмерная сухость кожных покровов (18,23%), кожные признаки гипокортицизма (27,08%), гранулезные аденоидные вегетации (53,64%), гипертрофия лимфоглоточного кольца глотки (64,58%), увеличение лимфатических узлов (61,46%), перку-торно выявлялись участки с «коробочным» оттенком (31,77%), аускультативно выслушивались рассеянные сухие хрипы (12,61%), выслушивался постоянный и непостоянный систолический шум (33,85%), в 23,43% обусловленный малыми аномалия сердца, выраженная тахикардия (45%), периодические боли в животе (26,56%) У всех детей была выявлена сопутствующая патология Наиболее часто отмечались следующие заболевания хронический аденоидит (53,64%), хронический тонзиллит (23,44%), аллергический ринит и аллергическая риносинусопатия (45,31%), атопический дерматит (61,45%), пищевая аллергия (33,85%), лекарственная аллергия (27,08%), анемия (90,1%), невротические реакции детского возраста (34,89%), ВСД (20,83%), дисбактериоз (43,23%) и патология опорной системы(86,98%), в т ч деформация грудной клетки

Иммунологические особенности характеризовались дисбалансом и клеточного и гуморального иммунитета (88,54%) Только у 11,5% детей изучаемые параметры в пределах нормы Преимущественно отмечалась гиперпродукция иммуноглобулинов всех классов ^Е

(54,17%), 1&А (29,17%), 1ёМ (34,89%), ДО (11,98%) В 4,69% отмечался дефицит иммуноглобулинов Клеточный дисбаланс проявлялся как снижением (Т-хелперы -18,23%, В-лимфоциты -20,31%, натуральные киллеры- 15,1%, факторы неспецифической защиты-20,3%), так и повышением активности (цитотоксические лимфоциты -17,19%, натуральные киллеры -14,58%) У детей с БА легкой степени тяжести преимущественно (58%) выявлялось снижение уровня С04+ и повышение С08*, при БА средней и тяжелой степени тяжести эти показатети были снижены Порченные изменения демонстрируют как повышенную активность иммунной системы и в период клинического благополучия, связанную с наличием очагов хронической инфекции, аллергически измененной реактивностью организма, с повышением антигенных нагрузок, так и сниженную активность (признаки вторичной относитетьной иммунопогической недостаточности) Полученные результаты позволяют предполагать, что у наблюдавшихся боть-ных развитие рецидивов ОРЗ обустовлено признаками депрессии иммунной системы - дисбалансом иммунорегуляторных клеток, дисиммуноглобулиниемией, угнетением фагоцитарной активности нейтрофилов Выявленные изменения иммунного статуса могут являться основой дчя реализации различного рода осложнений и требуют дифференцированного подхода к проведению реабилитационных мероприятий с включением иммунокоррекционной терапии

При поступлении нормальная рентгенологическая картина была обнаружена только у 11 (5,72%) детей Были отмечены следующие рентгенологические симптомы рентгенологические признаки обструкции (89,06%), нарушения структурности корня (25%), усиление и/или деформация сосудистого и легочного рисунка (80,2%), плосковидные, дисковидные ателектазы (21,35%) Данные изменения свидетельствуют о хроническом течении воспалительного процесса, неполной ремиссии основного заболевания на момент обследования

При исследовании функции внешнего дыхания в период относительного благополучия выявлено значительное снижение показателей ФЖЕЛ, ОФВ|, МОС25, МОС5о, МОС75 у 2,08% детей умеренное снижение у 8,33% и легкое снижение у 19,27% детей, что указывает на нарушение бронхиальной проходимости дыхатетьных путей Данные изменения также свидетечьст-вуют об активности воспалитетьного процесса и неполной ремиссии заболевания

При проведении модифицированного теста Люшера выявлено следующее долевое распределение групп выбора красного цвета высокая чувствительность (1 тип) - 41,84%, нормальная чувствительность (2 тип) - 45,4%, чрезвычайно высокая чувствительность^ тип) выявлена только у 7 детей (4,9%) и низкая чувствительность к лазерному воздействию (4 тип) выявлена у 11 детей (7,8%)

Следует констатировать, что уже примерно через недено после начала проведения реабилитационного лечения у всех больных как основной, так и контрольных групп отмечалось утучшение самочувствия, уменьшалось количество жалоб и клинических проявлений заботева-ния (табл 4)

Таблица 4

_Динамика клинических показателей в контрольной и основной группах_

Клинические проявления болезни Жалобы КГ 2 п=51 КГ 1 п=51 ОГ п=141

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

Субфебрилитет 15 5,9 17,6 3,9* 18,4 3,5**

Длительный кашель 35,3 9,8* 35,3 9,8* 42,55 4,2**

Одышка 7,8 1,96 9,8 1,96 11,35 0**

Обструктивный синдром 33,3 5,9* 35,3 5,9* 42,55 2,8**

Ринорея 54,9 7,8* 54,9 11,8* 56,0

Затруднение носового дыхания 56,8 29,4* 54,9 29,4* 60,3 5,6**

Увеличение региональных лимфатических желез 54,9 19,6* 60,7 21,5* 62,4 У ] **

Признаки астенизации 35,3 19,6* 37,2 19,6* 41,1 4 2**

Вегетососудистая дистония 60,7 29,4* 60,7 29,4* 64,5 9 2**

Обострение сопутствующей патологии (хронические аденоидиты, тонзиллиты, атопический дерматит и др ) 35,3 5,9* 25,4 3,9* 48,2 1 4**

*-р<0,05 - разница до и после лечебния; ** - /><0,05 - межгрупповые различия

Вместе с тем следует заметить, что в основной группе это улучшение наступало существенно более оперативно на 2-5 дней (р<0,05) и фиксировалось уже посзе первых 3-4 лечебных сеансов КМЛТ, достаточно быстро нарастая в дальнейшем У всех детей, получавших КМЛТ, была купирована ринорея, одышка, практически у всех (90%) восстановзено носовое дыхание и ликвидировано (95,8%) обострение сопутствующей патологии К моменту окончания курса лечения, полноценная клиническая реабилитация (исчезновение кашля, хрипов и признаков обострения сопутствующей патологии) достигнута у 62% детей ОГ Это существенно отличается от эффективности контрольных групп (35,3% в КГ1 и 37,3% в КГ2) Между контрольными группами достоверной разницы не выявлено

Нужно отметить, что такой же направленности, как и клинические позитивные сдвиги, по характеру динамики и разнице межгрупповых показателей, были выявлены нами и в отношении параметров ФВД (табл 5) На фоне применения традиционного и традиционного с фальш-лазерной терапией лечебного комплекса отмечается увеличение практически всех изучаемых параметрам ФВД Достоверный прирост- жизненной емкости и форсированного выдоха за 1 секунду (р<0,05) Однако такая эффективность несопоставима с данными основной группы детей (р<0,05 между группами практически по всем изученным параметрам ФВД) Отчетливо улучшилась бронхиальная проводимость не только на уровне крупных и средних бронхов, но и на уровне мелких дыхательных путей, что наибозее тяжело поддается восстановлению Достоверной разницы между контрольными группами не выявлено

Гад ища J

Динамика показателей функции внешнего дыхания у детей контрольных и основном групп

Показатели Практически Исследованные больные N=243

здоровые % от новмативоп

дети Исходные После курса оздоровления

N=100 величины

в целом по КГ 2 КГ 1 ОГ

группе п=51 п=51 п=141

ФЖЕЛ 103,90±0,45 85,32±5,23 94,07±4,05* 93,27±5,05* 100,87±6,34 *

ОФВ, 104,0±0,61 83,11 ±4,90 89,88±1,73* 89,66±4,73* 99,75±4,89**

ПСВ 105,00±0,92 78,10±5,85 83,22±3,12 84,41 ±4,12 97,80±4,75**

МОС25 10б,00±1,03 74,45±5,65 80,0±5,93 80,28±4,93 100 67±6,67**

МОС50 10б,80±0,89 68,50±6,11 75,54±3,74 77,51±4,75 99,50±5,75**

МОС75 106,10± 1,14 71,34±5,32 78,29±5,47 78,27±6,48 101,23±4,65**

СМОС25-75 111,00± 1,09 74,33±6,98 80,86±5,0) 81,16±5,74 104 50±3,95**

СМОС75-83 110,40±2,17 68,35±4,90 74,89±4,86 76,23±5,66 102,61±4,56**

* -р <0,05 по отношению ветчин до терапии, ** -р <0,05 с группой контроля

Однонаправленными с клиническими и функциональными изменениями оказались в исцелованных группах детей так же сдвиги и в отношении динамики типов адаптационных реакций (табт б )

Табпща 6

Характер динамики в грлппах сравнения типа адаптационных реакций

__(поЛХ Гаркави исоавт ,1990)__

Типы адаптационных реакций Основная группа п=141 Контрольная группа 1 п=51 Контрольная rpjnna 2 п=51

До лечения После курса До лечения После лечения До лечения После | лечения

п % п % п % п % п % п % 1

Реакция тренировки 9 6,38 30** 21,3* 3 5,88 6* 11,76 4 7,8 6 11,8

Реакция спокойной активации 24 17,0 39** 27,7* 12 23,53 12 23,53 11 21,6 14 27,4

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ

ВСЕГО 33 23,4 69** 48 9* 15 29,4 18 32 3 15 29,4 20* 39 2

Реакция повышенной активации 36 25.5 35 24,8 14 27,45 15 29,4 14 27,45 13 25,5 1

Реакция переактивации 53 37,6 36** 25,5* 16 31,37 14 27,45 15 29,4 13 25,5

Реакция стресс 19 13,5 1 *# 0,71* 6 11.76 4 7,8 7 13 7 5 198

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ

ВСЕГО | 108 | 76 6 | 72** | 51,1* | 36 | 70,6 | 33 | 64,7 | 36 | 70 6 ¡ 31 | 60 8

*-р <0,05 по отношению величин до терапии, ** -р <0,05 с группой контроля

Как видно из материалов представленной таблицы исходное количественно-процентное распределение физиологических и патологических типов АР практически не отличается в об-

следуемых группах детей Отмечается отчетливое преобладание патологических типов АР в 2,4 - 3,2 раза После разных вариантов лечебного оздоровления разница распределения АР стала весьма существенной между группами в пользу больных, получивших курс КМЛТ (р<0,05), где физиологические и патологические АР распределились поровну В контрольных группах сохраняется преобладание числа детей с патологическими типами АР на фоне отчетливого прироста физиологических АР Выявленная положительная динамика является дополнительным критерием эффективности терапевтических мероприятий (Е А Кантемирова, 2005)

При анализе иммунологических показателей (табл 8) достоверной разницы между контрольными группами не выявлено Если в контрольных группах процент детей с нормальными параметрами показателей иммунной системы достоверно увеличился только по С04+, С08+, СЭ20+ и ^М, то в основной группе (табл 7, рис 1) процент увеличения достоверен по всем изученным показателям, кроме ^Е

Таблица 7

Количественная характеристика выявленных изменений некоторых _показателей иммунной системы в основной группе детей_

Показатели Пределы нормальных колебаний Основная группа п=141

Среднее значение, % Количество детей со сниженными показателями Количество детей с повышенными показателями

ДоРТ После РТ До РТ После РТ ДоРТ После РТ

созт 60-70% 643*1 65,47*0,64 51(36.17%) 18С12.76%) 46(32.62%) 23(1631%)

51,7810,86 57,43*0,64 7824*124 71,78*1,1»

ах+ 40-58% 36,0«),71 41,89±0,7в 97(68,79%) 48(34%) 2(1,42%) 1(0,71%)

С08+ 19-23% 2б,зз*о,бб 23,71*0,4** 26(18,4%) 13(922%) 89(63,12%) 58(41,1%)

15,5*0,32 2034*0,7« 30,63*0,54 25,06403**

ст+ со8+ 1,0-2,0% 1,65*0,1 1,4&0,03 20(14.18%) 7(456%) 16(1135%) 4^8%)

0,72*0,05 1*0,07** 3,17*007 1,82*0,15**

амб' 6-25% 15,6*0,6 1532*0,4 7(4,96%) 1(0.71%) 15(10,64%) 2933*056 2(1,42%) 18,73±1,64м

5*0 9,14±1,03*

шю+ 1020% 15,02*0,6 15,69*0,4 39(27.66%) 12(8,51%) 36(2533%) 16(1135%)

689*027 1152*036** 24,88±037 1837±1**

ы 0,5-1,6г/л 1,7*0,2 1,4*02 7(4,96%) 1(0.7%) 49(34,75%) 18(12.76%)

02Ю0.7 053*02** 2,47*0,13 ОбЩОби

гём 0,4-1,8г/л 15&Ю,09 137*0,1* 1(0,7%) 0 0,5 53(3739%) 20(14.18%)

02 гшод 136±0.1»

5>143г/л 15,54*0,42 10,27*0,4** 4(2М%) 1(0,71%) 36(2533%) 8(5,67%)

425*0,07 7,07*026« 1837*0,44 1104*048«

1ЕЕ 10-80Кеб1 596±283,7 240461,74 2(1,41%) 1(0.7%) 77(54,6%) 67(473%)

83*03 11*2 1068*383 399,43±77,4

Примечания * -р<0,05, **-/><0,01; ■ -р<0,001.

Так, в ОТ количество детей с нормальным количеством недифференцированных Т-лимфоцитов (СБЗ+), являющихся ранним прогностическим признаком, т к отличаются высокой чувствительностью к неблагоприятным воздействиям (в т ч к приему нестероидных противо-

воспалительных веществ, гормональных препаратов, антибиотиков, цитостатиков), а также характеризуют тяжесть воспалительного процесса, после лечения на 28% больше, чем в КГ1н КГ2 (¿><0,001). Ещё большей чувствительностью отличается популяция клеток-исполнителей (С04*), Т-хелперы - клетка - «генералиссимус» иммунной системы, через систему цитокинов контролирующая как клеточный так и гуморальный иммунный ответ.

Рис. 1. Межгрупповая разница эффективности разных вариантов оздоровления наблюдаемых больных с БА по данным динамики параметров клеточного и гуморального иммунного статуса.

В ОГ количество детей с нормальным содержанием после лечения Т-лимфоцитов (CD4~) на 26-28% больше (р<0,05), (CD16T) на 5 % больше, В-лимфоиитов (CD20~) на 4% больше, чем в контрольных группах. Важно отметить, что в ОГ достоверно нормализовался сниженный им-мунорегуляторный индекс (р<0,05), являющийся прогностическим признаком, соответствующим тяжести заболевания, возможности наслоения дополнительной инфекции и риска полиорганной патологии. Межгрупповое отличие по проценту нормализации количества цитотоксиче-ских лимфоцитов (CD8") в ОГ и КГ после лечения не достоверно. Отмечено, что если IgM, характеризующий преимущественно острый этап воспаления, отчётливо нормализовался и в ОГ и в КГ (межгрупповая разница не достоверная), то IgA и IgG, более тяжело поддающиеся восстановлению, достоверно нормализовались в ОГ. IgE нормализовался у небольшого количества детей, но при этом значительные изменения выявились у детей ОГ с гиперпродукцией IgE -произошло снижение с уровня 17334±348 до 10022±204 (в КГ с 16880±304до 15976±288).

Положительные изменения клеточных и гуморальных параметров иммунного статуса являются наиболее ценными показателями, так как отражают активность воспаления, являющегося патогенетической основой заболеваний органов дыхания.

CD3+

—»—Основная группа -а- Контрольная группа 1 -..г-Контрольная группа 2

CD2CT

Табчица 8

Количественная характеристика выявленных изменений некоторых показателей состояния иммунной системы в контрольных группах_

По- Пре- Контрольная группа 2 п=51

казатели делы нормаль- Среднее значение, % Количество детей со сниженными показателями Количество детей с повышенными показателями

ных колебаний ДоРТ После РТ ДоРТ После РТ До РТ После РТ

CD3* 60-70% 62,82±2,1 63,71±1,4 16(31,37%) 45,5±1,55 13(25,49%) 48,2±1,0 18(35,29%) 77,7±2,5 16(31.37%) 74,7±1,9

CD4* 40-58% 33,06±1,7 39,8±1,2* 41(80,3%) 31(60,7%) 2(3,9%) 1(1,96%)

CD8* 19-23% 26,3±1,0 23,7±1,0 10(19,6%) 1б,67±0,6 7(13.72%,) 21±1,0** 31(60,7%) 31,3±1,0 18(35.29%) 27,7±1**

СШ+ CD8+ 1,0-2,0% 1,25±0,8 1,59±0,7 5(9,8%) 0,7±1,1 3(5.88%) 0,92±0,19 5(9,8%) 2,8±0,08 2(3,92%) 2,3±0,3

CD16" 6-25% 18,1510,1 18,16Я),8 3(5,88%) 45И),1 2(156%) 559±03 7(13,7%) 295Й5 3(5.88%) 25,612,6

CD20+ 10-20% 1359Ю59 152ШЛ 15(29,4%) 6,7*0,5 5(9.8%)** 12,(ЫЗ 8(15,7%) 24,4±1,0 7(13,72%) 225Ю5

IgA 0,5-1,бгУл Ul±025 1,4Ю,1 2(352%) 0,4±0 2(352%) 0,4±0 10(19,6%) 35Щ1 9(17,64%)) 25Ю2

m 0,4-Шл 1,71±0,05* 0 0 19(372%) 3,ОЮ,56 8(15.7%) 1,8±0,06»

feG 5,5-143г/л 1524Ю28 1035±1,18* 1(156%) 0 7(13,7%) 3(5,88%)

IgE 10-80Ке/л 235161,4 18055133,5 1(156%) 52 1(156%) 8,1 25(49,01%) 444,4±722 25(49.01%) 377,7153,8

Контрольная группа 1 п = 51

CD3+ 60-70% 63,92±2 64,31±1,84 15(29.4%) 46,5±1,67 13(25,49%) 48,92±1,96 18(35.29%") 77,67±2,53 16(31.37%) 75,69±1,87

CD4+ 40-58% 33,76±1, 34 38,9±1,12* 42(82,35%) 30(58,8%) 1(1,96%) 1(1,96%)

CD8+ 19-23% 25,63±1, 13 23,72±0,79 11(21,57%1 15,77±0,59 7(13.72%) 20±1,2** 32(62,74%) 30,31±1,08 18(35.29%1 28,84±1**

CD4+ CD8+ 1,0-2,0% 1,55±0,1 1,49±0,07 5(9,8%) 0,7±1,12 2(3.92%) 0,94±1,19 4(7.8%) 2,82±0,07 2(3,92%) 2,27±0,32

CD16* 6-25% 1625il 16,16Ю,68 3(5,88%) 5±0 1(156%) 5,66±ДЗЗ 5(9,8%) 30,4±2,46 1(156%) 2521224

CD20" 10-20% 14,19±0,8 8 16,21±0,73 14(27,45%) 7±0,6 4(7.8%)** 1153±122 9(17,65%) 24±1,01 8(7,8%) 22,83±0,85

IgA 05-1,бг/л 1,47±015 138±0,09 2(352%) 0,4±0 2(352%) 04±0 12(23,53%) 25Й.4 9(17,64%) 22±0,19

IgM 0,4-1,8гУл 15&±0,18 1,41±0,05* 0 0 20(392%) 259±0,19 10(19,6%) 15710,05«

W 53-143Й1 14,44±0,5 1035±1,18 1(156%) 0 6(11,76%) 3(5,88%)

IgE Ю-вОКе/л 228±58,4 180,55±33,5 1(156%) 5 1(156%) 7 27(5254%) 400,74±72 6 25(49,01%) 30737±43,6

Примечания * - /><0,05, **-/><0,01; ■ - р<0,001.

При выписке нормальная рентгенологическая картина достоверно чаще фиксируется у детей, получавших КМЛТ Не выявлено патологических рентгенологических симптомов у 50

(34,46%) детей основной группы, у 12 (23,35%) контрольной группы 1 и у 11 (21,56%) контрольной группы 2 Достоверно реле отмечаются рентгенологические обструктивные признаки (вздутие, повышение прозрачности легочной ткани, глубокие синусы, уменьшение КТИ) в ОГ (89,36% при поступление - 63,83% при выписке) В КГ1 соответственно 88,24% - 74,51% и в КГ2 88,24% - 78,44% Во всех группах уменьшается выраженность нарушения структурности корня и усиление и/или деформация сосудистого и чегочного рисунка Важно подчеркнуть, что только в ОГ отмечалось отчетливое уменьшение теней пластинчатых (дисковидных) ателектазов (21,35% при поступлении - 14,18% при выписке, в КГ1 -19,9% - 15,68%, в КГ2 -21 57% - 19,6%), возможно, за счет наличия у чазерного излучения мощного мембранностаби-лизационного, протекторного, антиоксидантного эффектов и активации системы микроциркуляции

Для объективизации расчета потребность бочьных в предписанных им ранее дозах лекарственных препаратов в динамике, вследствие понятного разброса доз и различия видов фармакологических средств, оценивалась в процентном выражении по отношению к исходному уровню, принятому за 100% Межгрупповая разница оказалась весьма значительной (табл 9) Выявлено, что проведение на санаторном этапе оздоровления наблюдаемых детей с БА курсовой KMJIT способствует не только достоверному уменьшению (на 47±1,34%) объема традиционно используемых средств лекарственной терапии (системных антибиотиков, мукочитиков, интраназальных деконгестантов), но также и снижению курсовых доз базисного чечения больных ичи полной его отмене (Рис 2)

Таб чица 9

Динамика потребности наблюдаемых больных в лекарственных препаратах

Динамика потребности, % Основная группа п=141 Контрольная группа 1 п=51 Контрольная группа 2 п=51

До лечения 100% 100% 100%

После курса оз-доровчения Колебания 65-42 47±1,34 Колебания 95-78 84,3 ±3,51 Колебания 95-80 87,5±1,2

150

100 50 0 ÜLÍ.2 цщд V п '¡au-fta ■"¿ГЬ яд «.И*!.* Г,',73 1 J35ES3 Щ22Д

ОГ до РТ ОГ nocie РТ ОГ мере!12 Mi'L КГ1 до РТ КГ1 после РТ КГ1 чере»12 мес КГ2 до РТ КГ2 nocie РТ

яПНГКС ИГКО з Не почающие бл «ист ю терапию

Рис 2 Потребность в базисной противовоспалительной терапии в динамике

В процессе дальнейшего наблюдения за детьми в катамнезе через один год (табл 10,11,12), было зарегистрировано снижение забочеваемости, наиболее значимое среди детей почучавших КМЛТ Установлено, что у пациентов, почучавших общепринятую терапию

длительность ремиссии была существенно (р<0,05) короче (5±0,5 мес), чем у получавших РТ с КМЛТ (8±0,4 мес)

Таблица 10

_Эффективность разных вариантов санаторного оздоровления_

Показатели Основная группа Контрольная группа 1 Контрольная группа 2

п=71 п=23 п=20

Количество случаев обострений до лечения 6,7+0,18 6,49±0,29 6,39±0,5

Количество случаев обострений после лечения 2,2+1,9* 3,7±2,0 3,61 ±2,2

Индекс снижения, % 67,2±1,3* 43,0±1,5 42,9±1,7

Количество курсов антибиотикоте-рапии до терапии 3,7±1,б 3,2±1,5 3,3±1,4

Количество курсов антибиотикоте-рапии после терапии 0,8±1,0* 1,9±1,1* 1,9±1,2*

Индекс снижения, % - 78,3±4,4 - 40,6±3,2 -40,8±3,0

* -/><0,05 - достоверные различия по сравнению с исходными данными

В первые 6 месяцев наблюдалось достоверное уменьшение выраженности дневных и ночных симптомов заболевания и в ОГ и в КГ, что позволяло также значительно (в 1,7-3 раза) сократить потребность в бронхолитиках короткого действия Но через 12 месяцев достоверное уменьшение выраженности дневных и ночных симптомов и потребности в бронхолитиках сохранилось только у детей ОГ, что указывает на пролонгированность терапевтического действия комплекса оздоровления, включающего КМЛТ

Табчица 11

Клиническая эффективность курсовой КМЛТ у наблюдаемых детей С БА, по данным ближайших и отдаленных результатов (М±ш)

Период наблюдения Дневные симптомы, баллы Ночные симптомы, баллы Суточная потребность в аго-ннстах короткого действия, доз

До лечения 3,6±0,12 2,8±0,16 3,6±0,4

Через 6 мес 2,3±0,14* 1,7±0,23* 1,2±0,08*

Через 1 год 1,2±0,09** 0,7±0,06** 0,6±0,004**

*- р<0,05 в сравнении с исходной величиной,** -/?<0,05 в сравнении с КГ

Табчица 12

Клиническая эффективность традиционной терапии у наблюдаемых детей С БА, по данным ближайших и отдаленных результатов (М±ш)

Период наблюдения Дневные симптомы, баллы Ночные симптомы, баллы Суточная потребность в аго-нистах короткого действия, доз

До лечения 3,2±0,1 2,2±0,1 3,0±0,3

Через 6 мес 2,4±0,4* 1,9±0,3* 1,8±0,9*

Через 1 год 2,9±0,9 1,9±0,9 2,6±0,4

*- р<0,05 в сравнении с исходной величиной

ВЫВОДЫ

1 У всех наблюдаемых детей с БА, подверженных частым ОРЗ, исходный комплекс клинических и лабораторных показателей характеризует состояние неполной ремиссии основного и сопутствующих заболеваний и в период относительного благополучия Имеет место полиорганная патология, регистрируются признаки хронической интоксикации, лимфопролифератив-ный синдром, патология со стороны органов дыхания, центральной и вегетативной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и костно-мышечной систем Выявлены патологические изменения рентгенологических и функциональных (ФВД, ПФМ) показателей, отмечены признаки депрессии иммунной системы (дисбаланс иммунорегуляторных клеток и фагоцитарной активности нейтрофилов, дисиммуноглобулиниемия, высокий процент патологических типов РА), что характеризует течение активного воспалительного процесса в организме

2 У детей, получавших традиционный комплекс, через 7,0±0,7 дней после начала лечения отмечалось улучшение самочувствия, уменьшалось количество жалоб и клинических проявлений заболевания При выписке зафиксирован достоверный прирост (р<0,05) следующих показателей жизненной емкости и форсированного выдоха за 1 секунду, CD4+, CD8+, CD20+ и IgM Выявлена положительная динамика рентгенологической симптоматики, уменьшилось чисто детей с патологическими типами АР, на 5-22% снизилась потребность в медикаментозной терапии По результатам годового катачнеза - количество случаев обострений уменьшилось в 2 раза, в 2,5 раза уменьшилась потребность в антибиотикотерапии

3 При проведение сравнительного анализа эффективности традиционного и модифицированного, с добавлением фальш-магнито-лазерной терапии (плацебо- контроль), комплексов оздоровления, достоверной разницы не выявлено

4 У детей, получавших КМЛТ, через 3,0±0,9 дней после начала лечения отмечалось улучшение самочувствия, уменьшалось количество жалоб и клинических проявлений забопевания При выписке зафиксирован достоверный прирост (р<0,05) всех показателей ФВД с ростом жизненной емкости легких, объема форсированного выдоха за 1 секунду, а также прироста скоростных показателей на всех уровнях бронхов, практически всех исследуемых показатетей иммунного статуса (CD3+,CD4\ CD8+, CD16+,CD20+, IgA, Ig G, IgM) Достоверно увеличилось число детей с нормальной рентгенологической картиной и физиопогическими типами АР На 35-58% снизилась потребность в медикаментозной терапии По результатам годового катамнеза - количество случаев обострений уменьшилось в 3 раза, в 3,7 раза уменьшилась потребность в антибиотикотерапии

5 Сравнительный анализ межгрупповых различий показал, что в основной группе наблюдаемых больных при использовании в их оздоровлении модифицированной схемы реабилитации с включением в комплекс курсовой комбинированной магнитолазерной терапии (КМЛТ) имелась достоверно (р<0,05) более выраженная, чем при традиционном методе лечения, поло-

жительная динамика клинических, иммунологических, рентгенологических и функциональных (ФВД, ПФМ) показателей

6 При индивидуализации режимов КМЛТ отрицательные и побочные реакции, осложнения на магнито-лазерную терапию не выявляются

7 Данные анализа годового катамнестического наблюдения исследованных детей на постсанаторном этапе их реабилитации доказал существенно большую, чем при традиционном оздоровлении, эффективность и стабильность результатов (длительность ремиссии, частота и продолжительность обострений, потребность в лекарственной терапии и ее дозировки), достигнутых на фоне применения курсовой КМЛТ (р< 0,05)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С диагностической и прогностической целью, а также для выбора адекватного метода лечения детей с бронхиальной астмой, подверженных частым острым респираторным заболеваниям, показано исследование иммунного статуса, рентгенологическое обследование и постоянный функциональный контроль (ФВД, ПФМ), в том числе и в период относительного благополучия

2 Высокая терапевтическая эффективность, практическое отсутствие побочных реакций, экономическая выгодность обосновывают необходимость включения КМЛТ в комплексную реабилитацию на санаторном этапе оздоровления детей с рецидивирующими и хроническими заболеваниями органов дыхания

3 Индивидуализацию режимов КМЛТ осуществлять с помощью модифицированного теста Люшера (А В Картелишев, Е Л Малиновский, 2007) с определением одного из 4-х типов чувствительности к лазерному излучению, с оценкой исходного адаптационного (Гаркави Л X , 2000) и вегетативного статуса

4 Анализ эффективности курсовой КМЛТ рекомендуется оценивать с помощью тестового обследования по методу Л X Гаркави (2000), проведенного до и после терапии Критерий повышения эффективности - переход исходного типа АР на физиологический тип

Список работ, опубликованных по теме днссертацшг

1 Картелишев А В , Коколина В Ф , Малиновский Е JI Церковная Ю E Возможности титрования ответной реакции организма больных на курсовую лазерную терапию для индивидуализации ее режимов // Мат V Росс Конгр «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - 2006 - с 302

2 Картелишев А В , Церковная Ю Е , Коколина В Ф , Малиновский E JI Фармаколазерная профилактика на санаторном этапе реабилитации детей с хронической бронхолегочной патологией // Мат V Росс Конгр «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» -2006-с 277

3 Уральский В Н , Супрун О В , Картелишев А В , Церковная Ю Е Низкоэнергетическая маг-нитолазерная коррекция речевых нарушений и психосоматических состояний у детей с минимальными мозговыми дисфункциями // Мат Научно-практ конф СПбГМУ им Павлова «Применение полупроводниковых лазеров в медицине» 2006 -с 58

4 Картелишев А В , Малиновский Е J1, Церковная Ю E Индивидуальная характеристика типов реагирования бочьных на НИЛВ по результатам фотоплетизмографического мониториро-вания // Современные возможности лазерной медицины и биологии / Под ред А Р Евстигнеева, В Н Уральского, А В Картелишева Калуга Изд АКФ «Политоп» - 2007 -с 156-174

5 Церковная Ю Е , Картелишев А В , Малиновский Е Л , Евстигнеев А Р Курсовая НИЛТ на санаторном этапе реабилитации детей с бронхолегочной патологией // Современные возможности лазерной медицины и биологии / Под ред А Р Евстигнеева, В Н Уральского, А В Картелишева Калуга Изд АКФ «Политоп» - 2007 - с 210-222

6 Картелишев А В , Малиновский Е Л , Церковная Ю Е , Чеботков А А Тестовое типи-рованием индивидуальных реакций больных на курсовую низкоинтенсивную лазерную терапию//Мат XIV Нац конф «Человек и лекарство» М, 16-20 апречя - 2007 -с 699

7 Малиновский Е Л , Картелишев А В , Церковная Ю Е Анхчиз типов реагирования бочьных на низкоинтенсивную лазерную терапию по результатам визуального вегетативного теста //Ж «Лазерная мед » -2007 - jYs 4 -с 4-12

8 Малиновский Е Л , Картелишев А В , Церковная Ю Е Визуальный вегетативный тест в прогнозировании индивидуального типа реагирования больных на низкоинтенсивную лазерную терапию //Ж «Педиатрия» -2007-№ 4 -с 51-62

9 Церковная Ю Е , Картечишев А , Малиновский Е Л , Румянцев А Г, Уральский В Н Эффективность курсовой низкоинтенсивной лазерной терапии на санаторном этапе реабилитации детей с бронхолегочной патологией // Ж «Педиатрия» -2007 - № 4 -с 85-93

10 Церковная ЮЕ, Картелишев АВ, Малиновский ЕЛ, Румянцев А Г, Уральский ВН Курсовая низкоинтенсивная лазерная терапия в комплексе мероприятий санаторного оздоровления детей с хронической патологией бронхолегочной системы //Ж «Лазерная мед» -2007 -№ 5-е 4-10

11 Церковная Ю Е , Картелишев А В , Уральский В Н Курсовая низкоинтенсивная магни-толазерная терапия на санаторном этапе реабилитации детей с рецидивирующей и хронической бронхолегочной патологией //Мат I Регион Конфер с междунар участием «Реабилитация медицинские, социальные и психо-педагогические аспекты», 2008 - С 56-64 Методические пособия

1 Картелишев А В , Малиновский Е Л , Румянцев А Г, Церковная Ю Е и др Оптимизация курсовой низкоинтенсивной лазерной терапии с использованием модификации теста Люшера Пособие для врачей 23 с Утверждено Научным Советом РАМН и Росздрава (Пр № 05/07-1 от 03 05 2007 г )

2 Картелишев А В , Малиновский Е Л, Румянцев А Г, Церковная Ю Е и др Оптимизация режимов курсовой низкоинтенсивной лазерной терапии по данным мониторного фотоплетиз-мографического тестирования Пособие для врачей 29 с Утверждено Научным Советом по лазерной медицине РАМН и Росздрава (Пр № 05/07-2 от 03 05 2007 г )

3 Картелишев А В , Церковная Ю Е , Румянцев А Г и др Курсовая магнитолазерная терапия на санаторном этапе оздоровления детей с рецидивирующей и хронической бронхолегочной патологией Пособие для врачей, 32 с Утверждено Научным Советом по лазерной медицине РАМН и Росздрава (2008 г )

Список сокращений

БА - бронхиальная астма

ВНС - вегетативная нервная система

КГ - контрольная группа

МОС - максимальная объемная скорость

МТЛ - модифицированный тест Люшера

НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

ОГ - основная группа

ОРВИ - острая респираторная инфекция

ОРЗ - острые респираторные заболевания

ОФВ] - Объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПСВ - пиковая скорость выдоха

ПФМ - пикфлоуметрия

РА - реакция адаптации

РТ - реабилитационная терапия

ФАН - фагоцитарная активность нейтрофилов

ФГ - фагоцитарное число

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - формированная жизненная емкость легких

КМЛТ - комбинированная магнито -лазеротерапия

IgA- иммуноглобулины класса А

IgM - иммуноглобулины класса М

IgG - иммуноглобулины класса G

IgE - иммуноглобулины класса Е

CD4+ - Т-лимфоциты с хелперной активность

CD16+ - натуральные киллеры

CD8+ - Т-лимфоциты с цитотоксической активностью CD20+ - В - лимфоциты

Актуальность исследования. Несмотря на возросший уровень знаний об этиопатогенезе и методах лечения бронхиальной астмы (БА), это заболевание продолжает представлять глобальную медико - социальную проблему (С. М. Гавалов,1989; И. М. Воронцов и соавт., 1991; Н.Н.Ильина, 1995;

A.А.Баранов, 2003,2007; Н.А. Геппе, 2002; Ю. JI. Мизерницкий и соавт., 2003, 2004; Г.А. Самсыгина и соавт., 2000, 2005; А.Д: Царегородцев, В.А. Таболин, 2002). Распространённость БА в детской популяции колеблется от 5% до 10%, и эта цифра с каждым годом увеличивается (И.И. Балаболкин, 2000, 2003; О.В. Зайцева, 2001, 2004; C.B. Рачинский, В.К. Таточенко, 2000;

B.А. Ревякина» и соавт., 2000; Е.В. Середа, 2000).

Особого внимания заслуживают больные БА, подверженные рецидивирующим острым респираторным заболеваниям (ОРЗ). Известно, что острые респираторные инфекции. (ОРИ) становятся частой причиной обострения'БА у детей, являясь как триггером, приступа бронхоспазма, так, и причинно-значимым аллергеном (Каганов С.Ю., 1999; Рыбальченко Я.Н., 2002; Чучалин А.Г., 2000; Rylander Е., 1993; Martinez F.Dï, 1995). С другой стороны, особенность иммунного реагирования детей с аллергопатологией - преобладание Т2 иммунного ответа с выбросом провоспалительных цитокинов и, соответственно, с уменьшением выработки основного противовирусного фактора - интерферрона (Шабашова Н.В., 2002; Хаитов P.M., 1999), в свою очередь, является одной из ведущих причин рецидивирования ОРИ (Балаболкин И.И., 2001, 2002, 2003).Таким образом, на фоне снижения, иммуноре-активности формируются сопутствующие морфофункциональные нарушения и хронические заболевания, число которых лавинообразно увеличивается с возрастом, обуславливая ежегодный прирост значительных экономических потерь (Л.Л.Нисевич, Л.А.Романова, 1987; Н.А.Коровина и соавт., 1996,2000,2001; О.В.Куликов, 2000; В.Ю.Альбицкий, А.А.Баранов, 2003,2007; Е.Е. Шугурина, К.Г. Каграманова, В.М. Делягин., 2004; C.-Y.Lin

Et al., 1988; S.M.Brugman, G.L. Larsen, 1995; S.L.Johnston et al., 1995; R.C.Welliver, 1995).

Несмотря на достаточно большой арсенал лекарственных средств, терапия повторных инфекций дыхательных путей и БА не только не всегда эффективна, но и сама может вызвать серьёзные осложнения: аллергические, токсические реакции, развитие дисбиозов, фармакорезистентности и фарма-козависимости (И.М.Воронцов и соавт., 1991; А.В. Картелишев, 1999; Э.Н.Симованьян и соавт., 2007).

Сложившаяся ситуация диктует необходимость оперативного поиска новых методов реабилитации детей с БА, клинически более эффективных, чем существующие, и, в то же время, безвредных для растущего организма (Н.А.Геппе, 1993, 2002; Л.А.Чернышева, М.А.Хан, 1998; Н.В.Болотова и соавт., 2005, 2008; А.В.Смирнов, 2005; М.А.Рришан, 2006; В.А.Иванов, 2007). Полагаем, что в данном аспекте наиболее перспективным может стать использование на всех этапах оздоровления детей с БА комбинированной маг-нитолазерной терапии (KMJIT).

В спектре терапевтического воздействия KMJIT можно выделить: противовоспалительный и антиаллергический эффекты, в частности, за счет наличия мощного мембранностабилизационного, протекторного и антиокси-дантного эффектов; иммуномодулирующее действие; повышение толерантности к хроническому кислородному «голоданию» и воздействиям хронических стрессорных факторов; активация системы микроциркуляции (И. М. Корочкин и соавт., 1995 - 2004; А. В. Картелишев и соавт, 1996 - 2007; Г.М. Капустина и соавт. 1995 - 2005; Г.М. Бабушкина, 1998; В.Н.Уральский,1999; С.В.Москвин, А.В.Буйлин, 2006), то есть наличие выраженных позитивных влияний на базисные звенья патогенеза, свойственные любому патологическому процессу, особенно, рецидивирующему или хронически текущему (В.И. Козлов, В.А. Буйлин, А.Р. Евстигнеев, 1997; В.И. Елисеенко, 2006).

Уже накоплен материал, свидетельствующий о высокой эффективности применения низкоинтенсивного лазерного излучения на стационарном, и неотложном этапах лечения детей с БА (Э.А. Гайдышев,1991; А .Я. Осин и со-авт., 1991,1999; И.П. Любимова, 2000; М.М. Ахмедова и соавт., 2002; Ю.Л. Мизерницкий и соавт.,2003; Т.М. Модестова, 2003; Ю.Е.Орлова, 2003; Т.Н. Данилина, 2004; С.В.Захарченко, 2005; Я.Ю. Иллек и соавт., 2005; Е.И. Ко-роткова, 2005; А.В.Смирнов, 2005; А.В'.Никитин, 2006; А.Г.Малявин,

0.А.Ермолаева, 2007; О.Л: Шаталова, 2007), но отсутствуют сведения об использовании КМЛТ на санаторном этапе оздоровления, одного из ключевых звеньев * в системе оздоровления этого контингента детей, с результатами комплексного* исследования. Эти обстоятельства послужили основанием для определения цели и задач собственных научно-прикладных разработок.

Цель: повышение эффективности лечения детей с бронхиальной астмой, подверженных частым острым,респираторным заболеваниям, на санаторном этапе.

Задачи исследования:

1. Оценить исходные особенности клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных показателей у больных Б А, подверженных частым ОРЗ.

2. Проанализировать результаты оздоровления у обследуемых детей, получавших традиционный санаторный комплекс.

3. Провести сравнительный анализ эффективности традиционного и моди-фицирован-ного, с добавлением фальш-магнито-лазерной терапии, комплексов оздоровления.

4. Оценить эффективность новой методики с включением КМЛТ в терапии обследуемых детей с БА по клинико-лабораторным показателям.

5. Провести сравнительный анализ эффективности традиционного метода реабилитационной терапии и ее модифицированного варианта с включением в лечебный комплекс КМЛТ.

6. Проанализировать результаты индивидуализации режимов КМЛТ по выявлению отрицательных и побочных реакций, осложнений на магнито-лазерную терапию.

7. Провести катамнестинеский анализшолученных результатов на постсанаторном: этапе наблюдения* и разработать соответствующие практические рекомендации.

Научная новизна исследования

У детей с бронхиальной астмой, часто болеющих ОРЗ, выявляется сопутствующая; полиорганная:: патология с клиническими патофизиологическими;; изменениями (92,6%); функциональные нарушения; в виде снижение бронхиальной! проходимости дыхательных путей; (29,7%); изменения рентгенологической- картины лёгких с деформацией сосудистого рисунка и вздутием лёгочной: ткани; разной степени выраженности (88^24; %); в гемоиммуно-грамме выявляются признаки дисбаланса и вторичной недостаточности клеточного и гуморального иммунитета: дефицит СБЗ1 (33,74%), СЮ4+ (74,07%), С08" (19;34%);.СБ20+ (23,86%), иммуноглобулинов (8,6%),.гиперпродукция: иммуноглобулинов (88,5%) (Ш3+ (33,74%), С04(" (2%), С08" (62,55%), С020''' (21,8%); преобладание патологических исходных типов адаптации (72,6%), что не соответствует состоянию клинико-лабораторной ремиссии и свидетельствует об активном течении1 воспалительного процесса- и в период относительного благополучия; .

Впервые на. санаторном этапе проведено реабилитационное лечение-детей с Б А, подверженных частым, ОРЗ, с. включением в традиционный комплекс индивидуализированной комбинированной магнито-лазерной терапии (КМЛТ). : ; '

Впервые проведён анализ клинических и лабораторных результатов; санаторного реабилитационного < лечения^ детей с БА, подверженных частым ОРЗ, включающего комбинированную магнито-лазерную терапию (КМЛТ).Определена оценка отдалённого влияния КМЛТ на течение заболевания.

По результатам сравнительного анализа динамических клинико-лабораторных и катамнестических показателей, изученных в процессе применения разных способов реабилитационного лечения, показано существенное преимущество новой технологии: более оперативное на 2-5 дней наступление клинической ремиссии, достоверное улучшение всех показателей ФВД, практически всех исследуемых показателей иммунного статуса (СБЗ+,СБ4+, СБ8+, СБ16+,СБ20+, ^А, ^ в, ^М), достоверное увеличение числа детей с нормальной рентгенологической картиной и физиологическими типами АР, снижение потребности в медикаментозной терапии на 3558%, по катамнестическим данным - уменьшение количества случаев4обострений в 3 раза и в 3,7 раза уменьшение потребности в антибиотикотерапии. Таким образом, достигнуто повышение эффективности лечения детей с БА, подверженных частым ОРЗ, и научно обосновано включение в традиционную методику КМЛТ в условиях санатория« Практическое значение результатов

1.На основании проведённых исследований научно обоснована и доказана значимость комплексного клинико-лабораторного и иммунологического обследования детей с БА, подверженных частым ОРЗ, для исходной адекватной оценки состояния их здоровья и дифференцированного выбора методов оздоровления, что определяет повышение эффективности санаторного лечения. Выявляемые изменения иммунного статуса могут являться« основой для реализации различного рода осложнений и требуют дифференцированного подхода к проведению реабилитационных мероприятий с включением иммуно-коррекционной терапии.

2.При применении КМЛТ на санаторном этапе достигается более высокая лечебная эффективность и стабильность показателей реабилитации, проявляющаяся в виде достоверного наступления клинико-лабораторного улучшения и существенного сокращения у больных частоты и длительности обострения основного патологического процесса и сопутствующих заболеваний, и уменьшения потребности в медикаментозной терапии, что снижает риск по-липрагмазии.

3.Высокая эффективность, доступность новой технологии, отсутствие при ее применении осложнений или побочных реакций, позволяют рекомендовать модифицированный метод реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания для широкого использования в профильных лечебно-профилактических учреждениях.

Положения; выносимые на защиту Применение комбинированной магнито-лазерной терапии, совместно с традиционной схемой санаторного оздоровления детей с БА, подверженных частым ОРЗ, повышает эффективность лечебных мероприятий, приводит к исчезновению или уменьшению- симптомов основного и сопутствующих заболеваний, достоверно улучшает показатели ФВД, способствует нормализации вегетативной регуляции1 нервной системы и уровня иммунных показателей,, приводит к снижению количества применяемых медикаментозных средств,, удлинению ремиссии и уменьшению частоты ОРЗ и обострений основного заболевания.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность» врачей детского санатория «Гверстянец», Новгородского центра лазерной медицины, г. Великий Новгород, врачей Новгородской Областной Детской Клинической Больницы (НОДКБ)-и ЛПУ Новгородской области, а также ФГУЗ Центральной медико-санитарной части№38 ФМБА, г. Сосновый.Бор, Ленинградской области. На базе полученных результатов созданы и опубликованы три профильных-Пособия/для врачей «Оптимизация курсовой НИЛТ с использованием модификации теста Люшера», «Оптимизация режимов НИЛТ по данным мониторного фотоплетизмографического тестирования» и «Курсовая магнитолазерная терапия на санаторном этапе реабилитации детей с рецидивирующей и хронической бронхолёгочной патологией», утвержденные Научным советом по лазерной медицине РАМН и Росздрава (2007,

2008). Кроме того, полученные данные используются в педагогическом процессе при подготовке специалистов на курсах повышения квалификации врачей-педиатров в Калужском медико-техническом лазерном центре Лазерной академии наук РФ и ИМО Новгородского Государственного Университета им. Ярослава Мудрого.

Апробация диссертационного материала

Материалы диссертации доложены, а также представлены в материа- • лах ряда представительных форумов ученых на: XI Международной конференции «Новые медицинские технологии и квантовая медицина» (Москва, январь 2005 г.); XV и XVI Научно-практических конференциях с международным участием «Современные возможности лазерной медицины и биологии» (г. Великий Новгород, ноябрь 2005 и декабрь 2006 г.г.); Научног практич. конф. ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко «Высокотехнологичная специализированная медицинская t помощь» (Москва, декабрь 2Ö06); Научно-практич. конф. «Применение полупроводниковых лазеров в медицине». -СПб, март 2006); XIV Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель, 2007 г.); Пленарном заседании членов Лазерной академии наук РФ (сентябрь 2007 г.). Кроме того, работа апробирована на Объединенной научно-практической конференции кафедр педиатрии, микробиологии, инфекционных заболеваний и иммунологии, общей патологии Новгородского государственного университета им. Я. Мудрого совместно с представителями медико-биологического отделения Лазерной академии наук РФ' (протокол №1 от 28.01.2008 г.), на дне педиатра врачей НОДКБ и Новгородской области (15 апреля, 2008г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 4 - в центральных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объём работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, включая специальные, данные собственных исследований, главы обсуждения полученных результатов, а также выводы, практические

ВЫВОДЫ.

1. У всех наблюдаемых детей с БА, подверженных частым ОРЗ, исходный комплекс клинических и лабораторных показателей характеризует состояние неполной ремиссии основного и сопутствующих заболеваний и в период относительного благополучия. Имеет место полиорганная патология, регистрируются признаки хронической интоксикации, лимфопролиферативный синдром, патология со стороны органов дыхания, центральной и вегетативной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и костно-мышечной систем. Выявлены патологические изменения рентгенологических и функциональных (ФВД, ПФМ) показателей, отмечены признаки депрессии иммунной системы (дисбаланс иммунорегуляторных клеток и фагоцитарной активности нейтрофилов, дисиммуноглобулиниемия, высокий процент патологических типов РА), что характеризует активное течение вос

- палительного процесса.

2.У детей, получавших традиционный комплекс, через 7,0±0,7 дней после начала лечения отмечалось улучшение самочувствия, уменьшалось количество жалоб и клинических проявлений заболевания. При выписке зафиксирован достоверный прирост (р<0,05) следующих показателей: жизненной ёмкости и форсированного выдоха за 1 секунду; СБ4+, СБ8+, СБ20+ и ^М. Выявлена положительная динамика рентгенологической симптоматики, уменьшилось число детей с патологическими типами АР; на 5-22% снизилась потребность в медикаментозной терапии. По результатам годового катамнеза - количество случаев обострений уменьшилось в 2 раза, в 2,5 раза уменьшилась потребность в антибиотикотерапии.

3.При проведение сравнительного анализа эффективности традиционного и модифицированного, с добавлением фалын-магнито-лазерной терапии (плацебо- контроль), комплексов оздоровления, достоверной разницы не выявлено.

4.У детей, получавших КМЛТ, через 3,0±0,9 дней после начала лечения отмечалось улучшение самочувствия, уменьшалось количество жалоб и клинических проявлений заболевания. При выписке зафиксирован достоверный прирост (р<0,05) всех показателей ФВД с ростом жизненной ёмкости лёгких, объёма форсированного выдоха за 1 секунду, а также прироста скоростных показателей на всех уровнях бронхов; практически всех исследуемых показателей иммунного статуса (СВЗ+,СБ4+, СБ8+, СБ16+,СБ20+, ^А, Ц в, ^М). Достоверно увеличилось число детей с нормальной рентгенологической картиной и физиологическими типами АР. На 35-58% снизилась потребность в медикаментозной терапии. По результатам годового катамнеза - количество случаев обострений уменьшилось в 3 раза, в 3,7 раза уменьшилась потребность в антибиотикотерапии.

5. Сравнительный анализ межгрупповых различий показал, что в основной группе наблюдаемых больных при использовании в их оздоровлении модифицированной схемы реабилитации с включением в комплекс курсовой комбинированной магнитолазерной терапии (КМЛТ) имелась достоверно (р<0,05) более выраженная, чем при традиционном методе лечения, положительная динамика клинических, иммунологических, рентгенологических и функциональных (ФВД, ПФМ) показателей.

6. При индивидуализации режимов КМЛТ отрицательные и побочные реакции, осложнения на магнито-лазерную терапию не выявляются.

7.Данные анализа годового катамнестического наблюдения исследованных детей на постсанаторном этапе их реабилитации доказал существенно большую, чем при традиционном оздоровлении, эффективность и стабильность результатов (длительность ремиссии, частота и продолжительность обострений, потребность в лекарственной терапии и ее дозировки), достигнутых на фоне применения курсовой КМЛТ (р< 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .С диагностической и прогностической целью, а также для выбора адекватного метода лечения детей с бронхиальной астмой, подверженных частым острым респираторным заболеваниям, показано исследование иммунного статуса, рентгенологическое обследование и постоянный функциональный контроль (ФВД, ПФМ), в том числе и в период относительного благополучия.

2. Высокая терапевтическая эффективность, практическое отсутствие побочных реакций, экономическая выгодность обосновывают необходимость включения KMJIT в комплексную реабилитацию на санаторном этапе оздоровления детей с рецидивирующими и хроническими заболеваниями органов дыхания.

3. Индивидуализацию режимов KMJIT осуществлять с помощью модифицированного теста-Люшера (A.B. Картелишев, Е.Л. Малиновский, 2007) с определением одного из 4-х типов чувствительности к лазерному излучению, с оценкой исходного адаптационного (Гаркави Л.Х., 2000) и вегетативного статуса.

4.Анализ эффективности курсовой КМЛТ рекомендуется оценивать с помощью тестового обследования по методу Л.Х Гаркави (2000), проведённого до и после терапии. Критерий повышения эффективности - переход исходного типа АР на физиологический тип.