Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Маркеры коагулянтной, антикоагулянтной и фибринолитической функций эндотелия у больных с различной локализацией и распространенностью атеросклероза

РГ8 ОД

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ имени А.Л.МЯСПИКОВА КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

, На правах рукописи

ДАВЛЕТОВ КАЙРАТ КНгГИЗВАЕВИЧ

МАРКЁРЫ КОАГУЛЯНТНОЙ, АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ И ФИБРИ ПОЛИТИЧЕСКОЙ ФУНКЦИЙ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬЮ АТЕРОСКЛЕРОЗА

14.00.0& - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА — 1993

Работа выполнена в НИИ кардиологии имен» А.Л.Мясиикова Кардиологического Научного Центра Российской академии медицинских наук.

Научный рухэБОдитель -академик Чазов Евгений Иаамо&ич.

Официальные оппоненты:

доктор медизшехих наук, профессор Сумароков Александр Васипмл;.ч. доктор медилшехих наук Л уланов Владимир Павлович.

Ведущая организация—Московский медицинский стоматологический институт имени Н.Л.Сокашко Минздрава РФ

.__________________. . рисуждению ученой

степени кандидата наук в Институте кардиологии им. А.Л.Мяснидова Кардиологичгского Научного Центра Российской АМН ( 121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, дЛ5а).

С диссертацией можно ознахомитьез; в библиотеке Хардиолсгичесхого Научного Центра РАМН

Автореферат разослан "'_"_

к ' "ч. на

Ученый секретари специализированного совета, кандидат мезииинекмх наук

Т.Ю.Полевая

ОШЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуел ьяосгь проблема. Атеросклероз является серьезнейшей проблемой современной медицины и кардиологии. Ослсжне;шя атеросклероза, как известно, являются самой частой причиной смерти и стойкой нетрудоспособности в разЕигых странах wipa. В патогенезе атеросклероза, наряду с нарушениями липмдного обмена, большое значение принадлежит нарушениям сзергаваюшей. противосвертывакшей ü фибриколитическей систем, спосзбствугшы тромбообразованию

( Boss R, JS3S, 31nl A. 1S39. Sslth E.B. . 1990).

В настоящее время иозко считать доказанным по д&шьм морфологических исследований ( Falk е. 19ss) , ангиографии и

ангиоскопки ( DeUood К. А. 1980; Shtrnan С. Т. 1986). ЧТО ТрОМбОЗ Не

только тесно связан с патогенезом атеросклероза, но и является непосредственной причиной больстастпз грозных клинических проявлений заболевания, таких как инфаркт шокаряа, инсульт, тромботические окклюзии сосудов швщ конечностей.

Экспериментальные данные, указывапдае на связь процессов атеросклероза и тромбообразования, отмечают, что оба процесса тесно связаны с эндотелием. Именно в эндотелиальшх клетках происходит накопление холестерина, жиров, а кроме того в эндотелии образуются основные компоненты системы фибринолиза /тканевой активатор плазманогена и его ингибитор/. На поверхности эндотелиальшх клеток при помощи экспонированных молекул тромбомодуигаа также происходит связывание появляющегося в крови тромбина. Комплекс тромбин -тромбомодулин активирует один из основных кошонентов протавосвертавающей системы - протеин С.

Имеется большое количество работ, посвященных поиску маркеров претромботического и тромботического состояния при коронарном атеросклерозе, что понятно, учитывая актуальность данной проблемы. Вместе с тем, достаточно противоречивые результаты приносят попытки оценки зависимости коагулологических показателей и показателей липщдаого обмена от протяженности атеросклероза, основанные на степени вырзавнности коронарного атеросклероза. Принимая во гниение большое значение нарушения целостности и нормального функционирования эндотелия в атерогенезе и тромбогенезе, предстазляется актуальным сравнительное изучение нарушений гемостаза, фибринолиза. мсшдного обмена у больных с различной протяженностью атеросклероза.

Развитие методов сосудистой техкахи е настоящее вреда позволяет

оценивать ггеросклеротаческие поражения в ряде крупных сосудист, бассетов. тских как брахгацефалькьй отдел зкстракрак'лльн системы, пожзлошно-бедренныЯ сегмент и аргерли нижних ко1:а"-иосга которые часто поражаются атеросклерозом.

По даяньм Фрамингемского исследования {1эзз), частот; атеросклероза киют конечностей составляет от 0,2% у ^-аташ возрасте 45-й лет до 0.5'/, у мужчин в возрасте 55-65 лет. В той : популяции чатгота ииекнческой болезни мозга и ИБС была сотвегстгзн вдвое к в 4 раза Еше. Около 5(Т/. больных с перкфзричесю атеросклерозом ишвг признаки ИБС и примерю у 15% из них и 5-летнем найлюдении развивается инфаркт шокарда. По дгкньм г»! с.о., шее веремежааааяся хромота независима связана с увеличена смертность». В США за один год (1987). болы им с атеросклерозе нижних конечностей проводится 88 тысяч ангиографий и 31 тыс» операций аорто-подвздошо-Лалрешйго шунтирования.

В настоящее время установлено. что физический стрес сопровождается активацией фибрянолиза. Показано. что степег фибринолитическогс ответа на физическую нагрузку зависят от ргзнь факторов, в том числе возможно я от распространенности и локапиззця атеросклероза.

Цель иеследоваая. Изучить показатели гемостаза и фиОринолиза покое и в условиях физиологического стресса у больных с различно локализацией и протяженюстьс атеросклзроткческого поражения сопоставить их с показателями лишэтранспортной системы крови. Задами исследования:

1. Изучить показатели свертывающей системы крови у больных различной протяженностью атеросклэротического пораже?:ня.

2. Изучать компоненты протавосвёрггыважжай систеш крови у больных различной протяженностью атеросклеротачсекого поражения.

3. Изучить показатели фабринолитяческой систеш крови у больных различной протяженшетью агеросклероткчсского поражения.

4. Оценить влияние физической нагрузки на показатели гемостаза фибрикслиза у больных с различной протяженность; атеросклероямеского поражения.

5. Изучить показатели лишдвого обмена у больных с различно: протяженностью агеросклароткческого поражения.

6. Изучать взаимосвязь между исслздуемы« показателями гемостаза фибршюяиза и лигащюго обг.:ка.

7. Опредеаггь связь между показателями гемостаза, фкбринолиза

г

ггпмдтраяспортаой системы крови и гротяхснкостью

ai сросклеротического поражения.

Показаио, что гяуттэтсзсудкстос фибршэобразазаше связано с протяженноегыо гт^росклеротичзского поражения, мкдболыиее отаогение фкбрака сп."счгет:я у вольных с сочетакгом чзрахекаем коронарных гргерий а сосудов тл;::?. кокечзостеа, что отрази-ет взаимосвязь процессов l'poittjiyou^-j.oraxL-] я рагзитяя атзросклерсза.

Покгзэна ьзат-:осзях, етбриножза и внутрисосудистого фибриноо^разовашн, сакявчапаяся £ наличии пюжоа зависимости ркбрсса ткашього актаватора влазююоши и обюатной зависимости активности инп:?«тора тканевого активатора плаамшогена от содершгия Л-дамзра, являющегося маркером внутрнсосудкстого фгбркпообразования.

Устаьоглено, что содержание палевого активатора плазманогена и его ингибитора на связаны с протяженностью атеросклеротического поражения.

Практическая значимость.

Обнаруженная прямая зависимость уровня Д-дашра от распростракеностк атеросклеротического поражэиая обуславливает нзобхоюмссть изучен:« возможности включения средств, прэпятствуюцих фкбршообрасовакия (гепарин), с кошлекс лечейаи мероприятий у больных периферическим и сочетании» {не менее двух сосудистых бассейнов поражения) атерослерсзом.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу отдела ангиологии Института кардкологш га. А. Л.Мясникога.

Обсуждение результатов рсботы. Апробация диссертации сос-оягась £9 июля 1990 г. на мвтотлеленческой конференция! Института ИзкиескоЕ Кардаолэпот ик_ А.Л.Мяснккова КШ РАМН. teTep.'Lwv диссертация были представлеян m 14-м Конгрессе Международного Общества по Тромбозу л Гемостазу, Йью-Воря, 4-9 имя IS'Jb г., гл I5-I.; Конгрессе Европейского Збяэства Кардиологов, Нища, 29 ангуста - 2 сентября 1993 г.

Публкгции. По теи-.э эдсссртацки опубликовало 4 печатные работа.

Структура и «чссертсцки. Диссертация состоит из Езедзния,

четырех глзе, ешояов, практических рекояездшшй и списка использовагтой лтггерггура, хоторьй вклэчает источников. Работа

излогвьд на отгазаах ласшопис::огс текста, сядсригг 12 табжщ.

з

25 рисунков.

йатерим и непйы иссвдовдаа.

В исследование были включена 89 мужчян в возрасте от 34 до 6 лет (средний зосраст 50,9*0,3 лгт), имеикх клишчзскес- прчзнак атеросклэротического поражения коронарное сосудов и/или потери экстракрашальшго отдела брахиоиефалькай систем, ветвей бранно аорты и артерий таших конечностей, а тахке льда Сзз ирлзшкс атеросклероза в указанных сосудистых бассейяах (контрольная груша}. Все больные прошли тщательное обследование, которое включало, помта оценки клинического состояния, общепринятые лабораторные биохиадчсские анализы, ЭКГ, ЭхоКГ. рентгенологическое последовали органов гр/шой клетки, исследование глазного дна велоэргометркческий тест.

С целы» выявления атеросклеротического поражения сосудов доступных обследована», проводился скриннинг атеросклеротеческог порахення сосудов злстракраниального отдела брахшзцефалькой систем и сосудов подкадиш-бедренного сегмента методом ультразвуково; допплерографен, дуплексного и цветного дошлеровского скавирования.

У 26 больных с цель» верификации диагноза проведена бряпва аоргографю- с ангиографией сосудов шшвс конечностей. Ли верификации коронарного атеросклероза, у 57 больных проведен; селективная корсвароангиографм по методике .

рудной отдел аорта исследовался при поаоаи ЭхоКГ ) рентгенография органов грудкой клетки. Атеросклеротическое порзженж сосудов глазнаго два верифицировалось окулистом.

По результатам шшнако-инструмеатальшго ~ обследования больпьи были разделены на 4 вдта (рисЛ)' :

1-группа (контрольная). В группу были включены 16 обследования без клинических, коронароангиогра^нческшс и ультразвуковых признаки атеросклеротического поражения обследованных сосудистых Сассейноз.

Во 2-ю группу включены 27 больных со стабильной стенокардией I изолированный гекодакажчесда значишь', _ атероскперотически порахением коронашых артерий , и без клинических и инструменгальны пржзааков пер^рячесзсого атеросклероза.

'Третью группу составили 19 больных с клиникой перекехапаейс: хромоты и кзолнроаанЕьга гешдинашчески значили атеросклеротически: поражением артерий еияяюс конечностей. У этих больных диагноз бы подтвержден даянии ультразвукового . обследования и апгаографга

нижние консчностея. провэдеиюй у 15 сбслмозаншх. У больных это£ группы ИБС быта исключена на основами:; отсутствие клинической картины и отрицательного результата чрссшдаводноп элекгрокардиостимуляции (ЧПЗС) бо всех случаях.

В 4-у клинтмес'.сую грушу включены 27 пациентов с сочвтзншм гемодгшяшчески значимым атеросклеротачэским поражением сссуяов двух и более оЗластей. У 10 Сольных было сочетание коронарного атеросклероз* с атеросклерозом кккга конечностей (АПК), у 4 больных было сочетание ИБС к ишешческой болезни мозга (ЮЛ). У 5 больных отеечено наличие АНК и ИБМ, а у 8 пациентов имелось атеросклеротическое поражение всех трех обследованная сосудистых бассейнов.

¡ОБЩЕЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ¡ОбСПЕДОВЯКИЕ: п-39

—оснотр.анатзы крови и ночи, биохимические анализы. ЭКГ. Э<оКГ. Рентген гр.клетки

узяг . дуплексное и

ЦВЕТНОЕ ООППЛЕРОВСКОЕ СКЯЫИРОВЯНИЕ а=В9

—инутрснняя и наруунйя

сонмыс артерии -подклвчичтЕ артерии —позвоночные артгриы —лртсрич ньскник конечностей

В9 МУЖЧИН

КОРОМЯРибИГИЗГРАФИЙ г57

¡ЧПЭС »1=321

[вам п=яэ |

АНГИОГРАФИЯ нижних КОНЕЧНОСТЕЙ «1=26

ТЕСТ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ: ВЗЯТИЕ КРОВИ исходно и ПОСЛЕ НАГРУЗКИ п=89 I

[ГРУППА I - КОНТРОЛЬ

&сз клииичсс*их. КАГ и УЗ признаков атеро— скасрот. пордяемня

ГРУППА 2-КОРОНЯРНЫЙ

ЯГСРОСКЛСРОЗ

п=27 <49±2> стабильная стенокардия малрякснип, КЙГ докумен— тйров&нмый «явроиариый атеросклерозу без признаков атеросклероза других локализаций

ГРУППА 3-ЯПЕР0СКЛЕР03

СОСУДОВ НИЖНИХ) _КПНЕЧНОСТЕЙ I

п=19 <49£2> подтвержден данными УЗ и ЯГ исследования

ГРУППА СОЧЕТЙННЫЙ

ДТУРОСКПЕРОЗ

п=27 С5в±3» поражение дсигх и более сосудистых бассейнов (И&С+АНК илк/и ИБМ)

Рис.1. СХЕМГ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ.

Следует отметать, что ш поймаем условность даленхя больных согласно протяженности атеросклеротического поражения, принятого в насей работе. Исходя иа целей вашего исследования, назальным методом выявления протяженности атгросклеротического поражения было бы проведение тотальной ангиографии, что конечно не представлялось возможным по отеческим соображениям. Поэтому мы выяеиши группы по

з

результатам обследссагая нескольких сосудистых бассейнов, наиболее часто поражаемых атеросклерозом и наиболее католически доступных.

Для одавки связи иэучаешх показателей г-ешстаза. фиЗряколнза и лияиднгго обмена от степгш протяженности атзросклеротичесяого поражения вами введен количественный индекс атеросклеротического порахения - НАЛ. Он расчитывался для каждого Сольного по результатам обследования всех сосудистых бассейнов.

I балл начислялся при:

-наличии прсшаксв атеросклероза сосудов глазного дна по данным окулиста:

-наличка признаков атеросклероза грудного отдела аорта по данным ЭхоКГ и/или роятгеяологического исследования грудной ¡слетки; -наличии атеросклеротического поражакга коронарных артерий;

Учитываа бсльзуз площадь атеросклеротического порахения пр;: периферическом атеросклерозе. за каждую пораженную артерию начислялся I балл.

Методы специального обследования.

Взятие срови яроЕОДшюсь в утренние часы, после 14 часового голодная. Б предаесггукщую забору крови недоле не допускалось назначение каких-либо лекарственных препаратов, за исключением нитроглицерина для купирования Приступов стенокардии.

Кровь из вены локтевого сгиба брали при помощи силикошзирсаашш: вакугейнеров. с минимальной венозной окклшкей (давление в манжете тонометра не йог.ее 90 т рг ст. менее 30 секунд).

Первое взятие проводили в покое пссле 5-10 кеш. отдыха в положении сияя. Повторный забор крови производился из локтевой вены другой руки сразу не после выполнения дозирозгнной физической нагрузки, псавздовательно Z v-i ьнн, 50 w-4 шн., 75 v-4 мин..

Фибриноген определяй! кинетическим фотоьгетрическиы методом Becker et al. 1934-

JJ-дшер определяли юя<унс$ермантнш методом с использованием набора реактааов fEpta "Boehringsr tfcr.itfwiB".

Ингибитор тжангеого аютватора плазминогена (ИТАП) определяли мзди^ишрованзьы методом chaaditr et ai, 1989, с использованием стандарта Т/Л "fabi".

ТкаяеЕоЗ активатор плазмшсгека (ТАП) определяли в плазаэ крови, которая закалялась для кнакпсадак ингибиторов немедленно после взятия го юдифздировгнноггу методу "'¡пал ot ai, 1983.

Б

Протек! С определяли кинетическим методом vtra.zzer н. IS87.

Антитромбин т. а2-антиплазмин. плазшнзгек определяли на анализаторе fp-sio с гошэоью стандартных наборов реактивов фирш

Behring Werke.

Определение лгагапрогеша (г) проводилось методок рагкальной иммунояиффуэии (n&ncms, 1970) на пластинах с 0,5% гелем агарозы, содержащим полигональные шяоспещфиеские антитела барана против Лп(а) человека (Адамова и соав., 1990).

Содержание обшего холестерина (ХС), триглэдеридоз (ТГ). холестерина липопротевдов высокой потности (ХС ЛЖ1) определяли па автоанализаторе AA-ii сЕирмы "Теткиксн АА-п".

Содержание холестерина липопротеидов низкой плотности (ХСЛПНП) В ГЛГ/ДЛ высчитывали по фор,где Friedwald H.T.: ХСЯШП = Обаий ХС - ТГ/5 - ХС ЛПВП.

Содержание лшопротсиюв В и AI в плазме кроаи определяли методом количественного иммунозлектрофореза в молистании Curry et al.

Статистическая обработка результатов.

Результаты обработаны при помощи пакета. прикладных программ css/PC. При оценке достоверности различий средних величин применялся дисперсионный анализ ( метод Scheffe ) И метод Kruskal-ValUs В зависимости от вида распределения переменных. Статистачесот достоверны?.! считала значения p<o,os. В таблицах и рисунках, приведенных в диссертации, указаны средние значения и их ошибки (м+в) полученных данник.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Из исследованных показателей гемостаза и фибржожтза фибриноген определяли в покое. ТАЛ изучался на высоте физической нагрузки (ожидаемая максимальный выброс ТАГ!), остальные показатели исследовали в покое и после йгокческой нагрузки (физиологический стресс). Исходные показатели обозначена индексом I. а показатели, Езятые после физической нагрузки - индексом 2. Разница между показателем после нагрузки (2) и исходным уровнем (I) обозначена кяк ■л (дельта).

Показатели свертывающей системы крови у больных с различной прогягегшостью атеросклеротического поражения.

Содержание фибриногена было опрзделено у 71 больного.

Средний уровень фибриногена, возрастал пропорционально

распространенности атеросклеротичеосого поражения (таблица I). Прч атом стаеченэ статистически значимое повышение содержания ФГ у больных 4-й труппы в сравнении с 1-й группой (р<0.05).

Уровень Д-дяыора определен у 88 больных!

Средний уровень ДД с покое (ДД1) возрастал пропорционально распространенности атеросклероза, средние значения представлены з таблице I и рис.2, и был достоверно вше у больных с распространенным атеросклерозом (3-я я 4-я группы) в сравнении с 1-й и 2-й группам!.

иг/мл

SOO

300'

1D0

*-р<О,05 в СРЙ8ПЕИИИ С 1 Г-р<0,05 В СРЯБНЕМИИ С 2

I I-КОНТРОЛЬ СП ИбС <2>

КЯ-янк <з>

Щ- ИБС+ЯНК <4>

в=16 11=18 »=2?

Рто.2 fl-аИМЕР у ОБСЛЕДОВДНИЫХ.

п=27

У лиц контрольной группы содержание Д-димера в покое (ДД1) находилось в пределах от 39 до 485 ; у больных ИБС - от 84 до 610 ; у больных с АНК - от 65 до 3000 и у больных с сочатаннш поражением - от III до 2029 нг/ш.

После физической нагрузки уравекь Д-дамера (ДД2) достоверно не отличался от показателей в .»кое. Средние значения ДД2. представленные в таблице I, возрастали в зависимости от степени протяженности атеросклеросклеротических изменений. Статистически достоверно выве бйя уровень ДЛ2 в 4-й груше в сравнении с 1-й и 2-й группами, а у Сольных 3-й группы в сравнении с группой 1.

Таблкз ¡.Показатели свергыващеП систеш краги в исследуемых

группах.

I группа 2 груша S группа 4 группа

контроль коронашШ атеросклероз атеросклероз сосудов н/к сочетакшй атеросклероз

ДД1 НГД'Л 163125 182±22 4324164** •и 422ÍBB

ДД2 нг/га п 157119 1С 253454 27 344410В 18 3424147** 27

Фибриноген (г/л) 2,7440, 15 3,0240,16 3,240,20 3,SíO.lo

п 12 21 14 24

• - р < о,о5 в сравнения с группой I.

* - р < о.о5 в сравнения с группой 2.

Таким образом уровень фибриногена был статистически достоверно вше у больных сочетании* атеросклерозом в сравнении с контролем. Отсутствие достоверного увеличения уровня ФГ в группе больных ИБС в сразнении с контролем в нашей •работе, по-видимому, связано с небольшим количеством больных в группах.

Маркером активации свергываюшей систеш, свидетельствующим о повшиеннсм $ибринообраэовазлш является Д-димер, который появляется в результате ювзкизовой деградации поперечносштого ^брана. Следует стаетить, что изучение уровня ДД чаше всего проводилось при состояниях, сопровоадавдихся повышенна« ьдутрисосудистам ^¿бринообргзоганием - нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда, пр'л которых выявлялось повышенное содержание Д-димера. Имеются единичные- работы, в которых изучался уровень ДД у больных, с периферическим атеросклерозом (Пиргег ег а1, 1991, РеПопеп «г а1. 1992). Результаты этих исследований совпадает с полученными нами данными. Поаьюеше уровня ДД у больных атеросклерозом нипих конечностей и в группе .с сочетании* атероекдероютеекда поражением нескольких сосудистых бассейнов. выявленное в вайей работе, по-вютмому, отражает участие тромбообразования в прогрессироваяии атеросклероза. Можно предполагать. что при большей плошади атеросклзротически измененной поверхности зндотелия имеется боль же количество пржетево'-гных 'Тромбоз, свидетельствуксш об аггтипахжи свертьшггсцей системы крозк и постоянно протекающем фибрмнообразозашл. Вместе с тем. повышение уровня Л" в систвдяок

s

кровотоке, кая продукта плаздановой деградации фибрина, является я несоишекным признаке!.: аотЕздаи фиОришлштчес::оЯ систеш крови.

Таким образом, повышенное содержание ЛД - маркера внутрисосугкстого отложения фибрина нарастает с увеличением протяженности атерэсклеротаческсго поражения, что свидетельствует о наличии сшш между процесса}.® развитая атеросклероза я тромбообразоваяия.

Показатели прошаосвергьваичгй сиспз« краен у больных с различной расвространеяностьа атеросклероза.

Средние значения содержания протегаа С в покое (ПрС1) к посла физической нагрузки (ПрС2), не различались по сравниваемом группа*.? (таблица 2).

Обращает на себя внимание факт достоверного повышения урезня ПрС после физической нагрузки по сракшоз> с исходнш уровнем с р1_2=0.001 по всей группе обследованных, при этом у больных ИБС (2-я группа) р£_2<3.009 и у пациентов 4-й хруша р^_2=0,011 (см. табл.2).

Таблица 2. Показатели прсшБогвертьваюцей систеш крови в исследуешх группах.

I груша 2 группа 3 группа 4 группа

п»16 п«27 п=1Э ь—27

ПрС1 112,914,3 114.2i4.9T 110.815.В 112,014,4-1

ПрСг 117,214,0 120,215,3-1 118,Ü6,4 117.814,8-!

дПрс 3.344,4 6,012.1 7,715.5 5.Р12,1

ati 111.613,0 119.Si2.3T 111.313,4, 113,112,6-j

• • • •

Атг 113,3+3,1-* -125,612,5-) 120,512,3-1 . 122,912,9J

¿at 2.312,6 Б,1±2.3 8,713, S 9,812,2

'-р< 0,05 - р < 0,01

Уровень другого кошокента протазосвергывавдеа систем! ашитромбина ш (AT) з покоа (АЛ) тахга не различался по группам. При сразнеягн средних значений AT посге улжческой нагрузки (АТ2) отмечено знача*» повьавние его уровня во 2-й группе в сраавсгзд с 1-й (р=0.04).

Как н в вши от-зочекном случае с протеином С, сравнение средних ATI и АТ2 вахтою еакт позыгггвк уровни AT после §;я:геаской нагрузчи

ю

сравнении с исходным уровнем (гаОл.2). При этом статистическая гговершстъ по всем обслг^сзагеад.; была равна пулю (р=0,С00), а во 5, 3-й и 4-й группах достоверность соответственно равнялось 0.13: 23; 0.000.

Тамад образом, при изучении компонентов противосвергывэкаей ;темы у " Зольных с различной протяженностью атеросклеротического жжения мы не выявили различи!! средний значений в покос по дам. Наш отмечено . повышение уровней ПрС и АТ после физической грузки в сравнении с исходными значениями.

Показатели фкбркноякэа у больных с различной ^ростргнбнностью атеросклероза.

Срегае значения ТАП, представленные в таблице 3. жгли здзьщю к позыше-.дпо пропоргптонзлъкэ степени рзспространенкости зросклерогс., однако достоверно нг различались.

И в покое, и после физической нагрузки активность 1ГГАП :товерно не различалась в сравниваем« группах, средние величины ¡¡зелены в таблице 3. Физическая нагрузка не приводила к «ественным изменениям активности ИТАП. В то хе время выявлена яденция к увеличении дИТАЛ (разница между активность» ИГЛЕ и МП) по мере увеличения обьема атеросклеротического поражения ;удов (р1_4=0,053; р2_4=0,065).

Таблица 3. Показатели фибринолиза в исследуежк группах.

I группа п=16 2 группа п-27 3 группа г=!9 4 группа 11=27

1 (МЕ/мл) 2,1610,29 2,0810,23 3,0410,41 3,2810,66

Ч7Г (МЕ/мл) lCil.es 12,311,2 1С,411,73 10,111,2

АП2 (МЕ/мл) 9,011,34 1111,15 10,611,82 12,311,12

ГАЛ (МЕ/мл) -1.1410,74 -1,351 0,6 0.2110.93 2,2511, 1

1 105,313,3 114.713,2т 110,713,7 108.912,9-,

г 102,5*3,0-* -120, 013, «-1 1)0,013,0 115,013,0-1

Г -4,214,5 5.412,4 0,212,Э . 3.112,7

I 101,013,5 1X0,411.9 100,413,^ 108,312,9

2 107,512,7 ИЗ.612.0 106,413,2 109.212,6

1 5,313,8 3,212,3 3,013,2 0,212,3

р < о.оа

п

Средииз значения содержания атазминогена в покое (ПГ1) и поол< физической • нагрузки (ПГ2) представлены в таблице 3. Неходки показатели достоверна не различались. а после физической нагрузи выявлено статистически значимое повыиение уровня ПГ2 во 2-й группе i сравнении с 1-й (р=1).0Э5).

Фкзичэская нагрузка вызывала достоверное увеличение уровня ПП в сравнений с ПГ1 во 2-й группе (=0,034) и з 4-й груше (p=0,C30).

Уровень «2-ан1иплаздана í АП5 и в покое и после физической нагрузки не различался в ерзвгаваешх группах. Физическая нахрузкг приводила к некоторому повышнив уровня АП, достоверное различие nps этом получено при анализе всех обследованных больных (р=0,018), тогда как по отдельным группам достоверности ке выявлено.

Учитывая, что ранее Сько показана зависимость "выброса" ТАЛ от объема выполненной нагрузки, ш провели анализ уровня ТАП от временя непрерывной нагрузки при ВЗМ: керрзляционной. связи между показателями не ойварухено.

Таким ойразом наш не выявлено каких-либо различий показателей фиоринолиза как у больных ИБС в сравнении с контролем, так и у больных с распространенным атеросклерозом. Физическая нагрузка на зелоэргометре не вызывала существенных изжзнзний активности ЙТАП.

Липидньзн спектр крез» у больных с различной протяженность« атеросхдгротического поражения.

Цель» дзнн&го раздела работы было изучение показателей липкдного обмана у больных ИБС, атеросклерозом нигиих конечностей и у больных с сочетанием атеросклеротичзекпм поражением.

Сравнительная оценка изучаешх показателей в исследуемчх группах представлена в таблице 4.

Рассматриваемое каш группы больиьх различались по содержанию Лп(а) (р=С,029) (рис.3). Нами не выявлены различия шзду контрольной группой и группой с ИБС. 8 то же время отмечено значил&зе увеличении уровня jfa(a) у больных 3-й группы (атеросклероз сосудов к/к) в сравнении со 2-й группой (большз ИБС). Превыазние уровня Дп(а) более 20 мг/дл (ворхнля граница нормальных величин) отмечено у 3-х обследованных кояггрольиой хрупш (19%), у 6 больных ИБС (22%), у 9 больных 3-й группа (47%) и у 10 Сольных 4-й группы (37%).

Как видно £3 таблицы 4, рис. 4 уровень общего холестерина возрастает пропорционально распространенности атеросклероза, при этом его наикзпьимй уровень отмечен в контрольной группе , а наиболее высокий - в группе с наибольшей распространенностью

атеросклероза. Различие между эти группами близко к дос

(p=G,05).

Таблица А. Показатели ячпшшога обмена в исследуемых группах.

I группа г=16 2 группа г,=27 3 группа п=19 4 группа 'п=27

ЛП{ а) 16,7*6,1 1.-3,0+4,2 31,0+6,4* 22,0+4.5

ХС 212111,3 224,717,1 - 224,4+12, 0 251.1+12,8

ХС ЛШП 132,3115,7 157,Oifi.0 150,5+13,0 180,0+12,5

ХС ЛЕЯ 40,1+1,В 38.0+2.1 41.0+2,5 10.8+3.2

хсдслтвп 5.5*0,4 6,310,4 5,3+0,5 7,310,9

ТГ 125,4+14,2 118,2113,5 163,8+22,2 151,2112.0

anoAI 135,5+4,0 117,614,6 125,614,8 118,7+4,7

лпоВ 123,4+7,2 14*.115.5 134.318,5 152,316.2

апоВ/апоА 0,9610,07 1,26+0,07 1,1110,09 1,2+0.07

• р<о.о5 в сравнении с 1-й группой

s р<о,оз в сравнении со 2-й группой

Более значимая достоверность обнаружена при сравнении уровня ХСЛШП. При сохраняющейся тенденции к увеличении уровня 7СЛПНП по мере возрастания п-дпщ.-.т атерегклеротического поражения, отмечено статистически значимое отличие 4-й группы от 1-й группы (р=0,027). Уровень ХСЛПВЛ не различался по сразкиваемш группам.

При анализе распределения уровня обаего ХС выявлено, что превышение уровня 240 >!г/дл отмечалось у 5 обследованных кс:ггроль:юй группы (31%), у II пациентов второй группы (41%). у 9 -в третью груше (47У,) и 13 человек в четвертой группе (48%). Рассматриваема по результатам <?решнгамского исследования з качестве фактора ряска ИБС уровень ХС./ШШ гапз 35 иг/дл ( ), отмечен у 4-х обследованных в контрольной группе (3%), у 10 - во 2-й группе (37%). у 6 - в 3-й группе (33%) и у 12 патентов 4-й группы (33%)

Не выявлено значимых различий в уровне тригаицеридов (ТГ). нос?»тря на поЕШкние его урезня в группах больных с атеросклерозом по сравнении с кенгролегд. Уровень ТГ выю 150 мт/дл выявлен у 4-х пациентов коотрольной грушч (25%). у II больных ИБС (41%). у 8 больных 3-й групш (42%) и 13 патентов 4-й группы (4В7.).

мг/drt

*-р<0,05 Э СРАВНЕНИИ С 2-й ГРУППОЙ Рис.3. ПИПОПРОТЕИН <а) V ОбСЛЕаОВЯННЫХ.

ркси. шгмаа крови у авслЕяосяннах.

(Три анализе распределении содерхатш аполипопротеикоз отмечено возрастание уровня апо В пропорционально распространенности атеросклероза, с достоверны« отличием 4-й груптм от 1-й (р=0,023). Уровень anoAI был са&им высоким в контроле и уменьшался в группах больных с атеросклерозом, при этом 1-я группа достоверно отличалась от 4-й (p=0,G24).

Е немногочисленных публикациях, посзяшеишх изучению уровня Лп(а) у больных с периферическим атеросклерозом выявлены «олее высокие щ'Фру Лп(а) по сравнении с группой здоровых лиц . Эти результаты совпадают с полугеяаая наш данными. Кроме того, в нашей работе выявлена корреляционная зависимость мезду уровнем Дп(а) к распространенностью атеросклероза, по результатам анализа с количественны« индексом атяросклерсгпксс;;сго шраяения сосудов.

В нашей работе» несмотря яа увеличение средних значений ХС, ТГ, ХСЛПШТ, апоВ и уменьшение anoAI, не отмечалось достоверных различий мехду коетролем и группой больных ИЕС. что, по-ашгамому, связано с недостаточным количеством больных в грушах. Но и на этих немногочисленных грушах при сравнении показателей лжшдного обмена коетрольной группы л группы больных о сочкганньм атеросхлеротическим поражением зыявлево достоверное различие в уровне ТГ, ЖЖИТ, апоЗ, anoAI. различие в урозне ХП было близкое к достоверному (р=0,05).

Следует отметить, vro по данным литература (senti et ai, 1592} у больных с периферическим атеросклерозом выявляются отличные от болытх ИБС "агерогеяныз" сдвига лшкдов. Как правило, не отмечают повышения уровней сбпюго ХС. ХСДГКП и апоВ, при увеличенном содержании ТГ и более низких значениях ХСЛП31. Нами не получено достоверных различий мэзду содержанием лигшдов у больншс изолированным периферическим атеросклерозом по сравнению с другими группами, в отличия от группы с сочетании атеросклерозом.

Н.В.Перовой било показано (1385), что величина отпотевая anoB/sncAI большая или равная 1.0 позволяет отличить больных коронарная атеросклерозом от больных кардиалгиями в 90% случаев. Аналогичные данные получены в навей работе. Величина отнопкния апоВ/апоА1 в наией контрольной группе была 0.96, тогда как в груше Сольных с ИБС оза равнялась 1,26 и наиболее высокой была в группе больных с сочетаызш! атеросклерозом с достоверным отличием от контрольной группы.

Распределите коагулояогических и лкпидаых показателей в завчокости от уровяя Д-/уг«ра - нгрхера епутрисосудысгого

фг15ринообразс5анпя.

Учитывая обнаруженную достоверную связь содергании ДД с большинством показателей хеиостагза - корреляция меяду ЛП1 и ТАП (г-0.29; p=0,C03j. мезду /Ши ЧТАП1 (г=-С,£С. р=0,С02). возрастом бсльнык (корреляция мезду М и возрастал ( г=--о.гз: p<c,os), a таете с распространенностью атерокшерозг (позыиенкс Л-Д у больных 3-й и 4-й клинических групп), мы - сочли целесообразна: проанализировать обследованных Сольных в зазисяксзти от исходного урзгня ДД - как показателя, отражающего степень внутрисосудистого отдохеиия фибрина.

В зависимости от уровня ДД пациенты были разделены на следующие три примерно разные и значимо различающиеся по уровя» ДД группы: i группа - уровень ДД до 150 кг/мл ; п группа - 150-220 нг/ыл; ni группа - > 220 нг/мл.

При анализе распределения больак по группам выявлено, что больные с более распространений.; атеросклерозом (третья и четвертая клинические группы) составляют 27% в 1-Е группе, сформированной по уровню ДД (уровень ДД от 0 до 149), тогда как в п-й и ш-й группах - соответственно 41"/, и 84%. Статистическая достоверность различий р<0.OCoi.(см. рис.5).

Сравиггяльная ог'внка показателей rew стаза и фкбринолиза в зависимости от уровня ДД представлена в таблчцз 5, рис.6.

Таблица 5. Зависимость компонентов йкбринолгза от уровня ДД.

ЗШГяг/мл

ДД2 кг/га ИТАЛ1 (МЕ/ш) ИТАП2 (МЕ/мл) дИТАП (UE/rn) ТАЛ

Фк5ркаоген(г/л)

Содержание ДД в покое (нг/мл)

0-149 150-220 >220

I гр. II гр. III Гр.

Г1-30 п=27 п=31

111,01 4.9 164,01 43,8 13,411,2 12.211.2 -1.310,5 1,910,2 3,010,2

180,613,7 203,7119,8 10.611,2 11,711,2 1.110,9 2,910,5* 3,110,2

6024115 6*31.132 8,711,1*

9.311.1 0,611,0 3.210,4

3.310.2

• - р < о,os в сравнении с 1-й группой

•• - р < 0,001 в сравнении с 1-й группой

Как видно из таблицы, оточено снижение активности ИТАП в группах с более высоким уровнем Ш. с достоверным отличием 1-й от ш-й группы. Кроме того отмечено возрастание активности ТАЛ з группах с более высокими уровнями ДЯ. при этом I группа достоверно различалась от п-й и ш-й групп. Еьивлена тенденция к уве-шчекию уровня фибриногена у больных с более высоким уровнем ЛШ. однако по группам различие не было статистически достоверным.

50%

33%

23%

30%

40%

ДД < 150 нг/мл п=30

ДД 150-200 нг/мп п=27

р < 0,0001

84%

ДД > 220 нг/лал п=31

ш

группа 1 группа 2 группа 3+4

?ис. 5. Протяженность атсроскпероти-еского поражения и содержание Д-димерэ

Другое гаученные показатели не различались по группам, разделенным по уровню ДД.

Нам представляется, что возможно уровень активности ИТАП определяется особенностями функшгонировагая фибринолиза, чем больше вырабатывается ТАЛ, тем меньшие значения ИТАП (как следствие его потребления на инактивацию ТАП). Это предположение основано на результатах, полученных глш при группировке больных по уровню ДД.

Как показано наш, при разделении больных соответственно возрастанию уровня ДД. происходило увеличение активности ТАП (1,9 -2.9 - 3,2 МЕ/мл) и параллельно снижалась активность ЭТАП (13,4 -10.6 - 8.7 МЕ/мл). Не исключено, что выброс ТАП при этом определялся содерганием фибрина в организме, иллюстрируя образное выражение саГпеу - "фибрин собственноручно дирижирует своим разрушением".

к с/ил

нс/пл

ЁшЗаа 0-149 мг/нл п=зо | Е22 ДО 150-220 нг/кл п=27 I ¡ЯД >220 нг/ип п=31 |

ИТАП

ТАП

с-р<0,05 в срдвнснии с группой i в«-р<0,001 а сравксиин с группой I

Рис. 6. Д-ЙИМЕР И ФИ5РИЫ0ЛИЗ.

Корреляционный анализ, проведенный между изученными показателями фибринолиза также подтверждает наличие зависимости между ДД, ТАИ и КГАП. Наш выявлены положительная корреляционная связь мегду уровнем ДЛ и активностью ТАЛ (г=о,34;р=0,002) и отрицательные корреляционные связи между уровнем ДЦ и КГАП (г»-0,29; ИЗ,007), между активностью ТАП к ИТАП {г=-0,30; р=0,0Сб).

Связь изучаемых показателей гемостаза, фибринолкза, липидаого оЗмена с протяженность* атерсскйероткческого поражен:^.

Как показано ъ глаье "Материалы и метода" для оценки сзйш изучаег«х показателей от степени распро-транеглгасти атероа^ергза нами введен услозкьй колкчзивекныа шщзкс распространенности атеросклеротического порагенкя - КАП. Он рэсчкпзался для кахдого больного по результатам обследования сосудистых бассейнов.

Ииде::с атероааеротечвского порахения артерии с учетом всех пораженных артерий обозначен 'как ИАП-1, крс;«е того, отдельно изучался КАП с учетом только гемздкналмчески значкам стенозов, которой !.« обозначили как М1-2.

Средние значения ИАП-I и !1АЛ-2 в клинических группах . предстазлеаы в тябтзще 6.

Таблша 6. Индекс атеросклеротического поражения у обследованных.

I группа 2 группа 3 группа 4 груша

ИА.Т-1 Г.&0.4 3,2±ö.3 8,2±0,6 8.3±0,4

ИАТ-2 0,6t0.2 I,8iO.I 4.2±0,5 6.9±0.4

Как видно из таблицы индексы увеличиваясь по клиническим группам, все группы достоверно различались между собой (p<o,oooi).

При однефакторном анализе выявлены высокие яоррелянионнне свяот iiAIT-I с уровнем фибрипсгенз (г=0,33: р=0.005) . с уровнем Jfri(a) (г-0,35; р=0,001). с уровнем Д-димера (г=0,43; г=0,00С03). слабая отрицательная корралятзта с содержащим ХСЛППП (г=-0,25: р=0,04).

При корреляционном анализе ИАП-2 выявлены его связи с уровнем фибриногена (г=0,28; 0,02), с содержанием Ж (г=0.51; ¡Ю.0000), с уровнем Ля(а) сзязь бала слабее {г=0,21; р=0,05) .

При изучении корреляционной зависимости между ИАП и показателям;; отдельно то грушам обследования выявлено следующее.

В ксягрольноЯ группе корреляций не отмечалось.

В группе больных ИБС выявлены корреляции между ИАТ-I и Лп(а)' (г=0,40; р=0,04). й лИТАП (г=-0.43: р=0,03). между ИАТ-2 и Ж (г=Ю,44; р=0,02).

В группе больных с атеросклерозом ншмх конечностей отмечена только слабая корреляция между ИАП-I и Лп(а) (г=0,51; ¡>=0,04).

В группе больных с сочетании.! атеросклерозом выявлены корреляционные связи между ИАП-I и тканевым активатором плазманогена (г~0,40; ИЗ. 04). между ИАП-2 и уровнем ДД (г=0.40; р-0,04).

Таким образом, прчыененвкй наш количественный индекс атеросклеротического пзрагенкя сосудов, как и ожидалось нарастал с 1-й по 4-у клнняческяа грушш. Корраляционвый анализ выявил высокие корреляции ИАТ с уровнями Д-димера, фибриногена, лкпопрстеина (а).

Взаимосвязь изучаемых показателей саертьззаздей, проткаосзертьзаячей, фчбрияо/атгичеасса систем, показателей липидпсго обмена.

Был»! расчигаш коэффициенты хорреляшя меаду возрастом больных и всеми изучаемыми показателя!«. По всем обследованным отмечалась

положительная корреляция «езду возрастом и ДД1 (г=0,29; р=0,006) , ТАЛ (г=0,26 : р=0.015), дИТАП (г=0.33; ИЗ, 002). С показателями липишого обмена корреляций не отмечалось.

При корреляционном анализе мазлу показателям! свертывавшей, протиэосвергывгкыей и йибринэлитическоЯ систем крови по всем обследованным были выявлены корреляционные связи между ДД1 к ТАЛ (г=34; р=002) . ЛЛ1 и ЙТАГП (г-=-о,29; Ю.007), ТАП и ЬТАЛ (г—0,30; г=0,(ХБ), ТАП и ¿ДД (г=-0,23; г»0.03). а татсге между исходными уровклш ПрС к АТ (г=0,2Г. р=0.047). ПрС и АП (г=0,35; р=0,0009) , А7 и АП (г=0.28: р=0,007), АТ и ПГ (г-0.28; р-0.003).

При корреляционном анализе показателей гемостаза и фиЗринолиза с лишдным спектром крови, среди всех обследованных больных отмечались корреляции между ТГ и ФГ (г=0,31; р=0,008), апоВ и ФГ (г=0,34; ИЗ.008). Лп(а) и АТ1 (г—0.23; р-0,04), АП1 и ХС (г=0.22; р=0,04), А1П и ХС ЯТНП (г=0,23; р=0.007), АШ и апоА1 (г=-0,25; р=0.03).

Наш проведен корреляционный анализ между изучаемыми показателями и индексом Кетле. Выявлены коррэляционные связи между индексом Кетле и ТАП (г=-0,28; р=0.008). ИТАШ (г=0.25; р=0,02), ТГ (г=0,28; р=0,007). Время непрерывной нагрузки при ВЗМ било связано с возрастом (г=0,25; р0,017), 1п(а) (г=-0,30; р=0,С06), Ш (г=-0,21; р=0,047), АП (г=0,26; р=0,01).

Таким образом, корреляционный анализ подтвердил наличие

зависимости между ДД, ТАП и ШЖ Мы не получили отмечаемой многими исследователями корреляции между 1Г и ИГАП. Наиболее значимые корреляционные связи между показателями гемостаза и липидвого обмена отмечены между ФГ и ТГ. а также ФГ и апоВ.

ВЫВОДЫ:

1. Содержание Д-диыера - маркера внутрисосуячстого отложения фибрина нарастает с увеличением протяженности атеросклеротического поражения и в наибольшей степени увеличено у больны;: с сочетавшем атеросклеротического поражения коронарных артерий и артерий нижних конечностей, что свидетельствует о халнчик связи между процессами развития атеросклероза и •¡ромОообразовашем.

2. Содержание фибршогега гласда крови - известного как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается по мере

распространенности атеросклеротического псрапенил, отмечено дсстоьерше различие- у Зольных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных я артерий яшмх конечностей по сравнению с контрольной группа?..

3. Имеется связь ме.тду системой фибришлиза и внутрисосудястым $ибршмобразозанкам.

Еыброс тканевого активатора шизмкногена во время фенологического стресса находится в прямой зависимости ' от содерханкл Д-дииера, отразаящего степень внутриеосудистоло фибринообразовзния.

Содергаше ингибитора тканевого активатора плазишогека второго вазяейшего компонента систеш ф!5ршюлжза находится в обратной зависимости от столона внутрясосудистого фйбрияообраэования, что связано с поЕьшением содержания тканевого активатора плазмягогена.

4. Дозирования физическая нагрузка вызывает активацию фибрянолиза, выражаэдуэся е появлении' б кровотоке тканевого активатора плазмтаэгена. Не обнаружено прямой связи между величиной фибринолгаического ответа ка физическуо нагрузку и протяженностью атеросклеротического поражения.

5. Содержание ингибитора тканевого агашатора плазминогена -одного яз вазнейшх компонентов систеш фк5ринолиза не связано с протяженностью атеросклеротического поражения.

6. Величина липопротеина. (а) связана с , протяженностью атеросклеротического поражения. Уровень лшопротеина (а) у больных с поражением сосудов нищих конечностей статистически значима вьюе, чем. у больных с изолированным атеросклеротическим почразеяяем коронарных артерий.

7. У больных с сочетавши атеросклеротическим поражением коронарных артерий и артерий кдаих конечностей в отличии от больных с изолированньм атеросклеротическим поражением коронарного русла при сравнении с лицами контрольной группы обнаружено статистически значимее повшение ХСЛПНЯ, снижение ало липопротеина А-1, повыаение аполипопротеяяа Б и величины отноившм апо-В/Апо-А1, что свидетельствует об "атерогенном" сдвиге в показателях липаягранспоргной систеш крови . у этих больных, а ' также о взаимосвязи нарушений лишшного обмена с протяженностью атеросклеротического поражения.

ПРАКГгШЗСИЕ PSWIEMAUW. *

Выявление повышенного внутрисооудоггого отлог?нич фибрина у больных с пгрвферичзскчм и сочетании.! (не мен^е двух сосудистых бассейнов поражения) атеросклерозом оиуслхажэггст необходимость включения средств, препхтствулшс фибрикооОрачоььиао (гепарин). ; комплекс лечебных мероприятий у этой группа Солыг-и.

Список печатных работ по теме диссертации.

1. Ваутрисосуиистое фкбркооЗразоЕЛНие, система фибранолиза у большх с различной распространенность:!) атеросклероза, 2-я научно-практическая конференция "Человек. Общество. Наука", Москва, февраль 1993 г. Тезисы докладов, (в соавторстве с Панченко Е.П.. Добровольским А. Б., Карповым Ю.А., 'Алаевой Е.В., Кравец A.M.)

2. Внутрисосудистое фибршообразоЕЭЯие, нарушения $ибрга:ол1тза у больных с различной распространенностью атеросклероза. 1-й Конгресс кардиологов Центральной Азии, сентябрь 1993 г., Бишкек.

(в соавторстве с Панченко Е.П., Добровольским А.Б., Карповым Ю.А., Титаевой Е.В., Кравец A.M., Хрусталзвой О.П.. Скворцовым А.В.)

3. D-di»er алd fibrinolytic syst-м» in patier.t.s with different extent of atherosclerosis. XlVth Congress of the International fcciety cn Thrombosis and Kaenostasis, New York, 1993. Abstr., p.80S.

(в соавторстве с Панченко Е.П., Добровольским А.5., Карповым Ю.А , Тэтаевкй Е.В., Кравец A.M., Хрусталевол О.П., йсвсрцоз:?,! А.В,)

4. D-d! str and fibrinolytic systes in patients vlth dilfersnt extent of atherosclerosis. XVth Conarass ' of tbe European Society of Cardiology, Nice, 19S3. Abstr., p.70.

(в соавторстве с Банчекно Е.П.. ЪОроъольошл А.Е., Карповым Ю.А., Титаевой Е.В., Кравец A.M., ХрусталевоЗ О.П., Скворцовом Л.В.)